Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Влияние роботизированной механотерапии на улучшение двигательных функций в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.01.11
Автореферат диссертации по медицине на тему Влияние роботизированной механотерапии на улучшение двигательных функций в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта
005005726
На правах рукописи
КАНКУЛОВА ЕЛЕНА АНУАРОВНА
ВЛИЯНИЕ РОБОТИЗИРОВАННОЙ МЕХАНОТЕРАПИИ НА УЛУЧШЕНИЕ ДВИГАТЕЛЬНЫХ ФУНКЦИЙ В РАННЕМ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОМ ПЕРИОДЕ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА
14.01.11 - «Нервные болезни»
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
-8 ДЕК 2011
Москва-2011
005005726
Работа выполнена в ФГБУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И.Пирогова» Минздравсоцразвития России
Научный руководитель:
Доктор медицинских наук, профессор Кузнецов Алексей Николаевич
Научный консультант: Кандидат медицинских наук, доцент Даминов Вадим Дамирович
Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор Селезнев Александр Николаевич Доктор медицинских наук, профессор Турбина Лидия Григорьевна
Ведущая организация: Главный военный клинический госпиталь им. Н.Н.Бурденко
Защита состоится _2011 г. в " " часов на заседании
диссертационного совета ДМ208.041.04 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования « Московский государственный медико-стоматологический университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 127006, Москва, ул. Долгоруковская, д. 4, стр. 7.
Почтовый адрес: 127473, Москва, ул. Делегатская, д. 20/1
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).
Автореферат разослан .......2011
года.
Ученый секретарь Диссертационного Совета к.м.н., доцент
Т.Ю.Хохлова
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы
Сосудистые заболевания головного мозга представляют важнейшую медицинскую и социальную проблему в виду высокой смертности, значительных показателей инвалидизации и трудовых потерь [Стулин И.Д., 2004; Верещагин Н.В., 2006; Кузнецов А.Н., 2006;]. По данным ВОЗ ежегодно регистрируется 100-300 случаев инсульта на каждые 100 тыс. населения. В России ежегодно диагностируется около 400 случаев инсультов на каждые 100 тысяч населения в год [Виленский Б.С., 2006;]. Показатели смертности от цереброваскулярных заболеваний в России за последние годы постоянно увеличиваются [Гусев Е.И., 2003.; Федин А.И., 2004].
Инвалидность после перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения занимает первое место среди всех причин ее развития, при этом треть больных составляют лица трудоспособного возраста, к труду возвращается только каждый пятый пациент [Суслина З.А., 2008]. Наиболее частыми последствиями являются двигательные расстройства, значительно снижающие качество жизни больных. Ходьба оптимально реализуется только при условии нормального функционирования большого количества физиологических систем. Главными причинами, препятствующими восстановлению функции ходьбы у больных, перенесших инсульт, являются тяжесть пареза, изменение мышечного тонуса или контрактура мышц паретичной ноги, а так же нарушение мышечно-суставного чувства.
Особое значение методы реабилитации приобретают в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта, особенно при использовании роботизированных методов механотерапии [Даминов В.Д., Кузнецов А.Н., 2004; Johansson В.В., 2008]. Внедрение высокотехнологичных, компьютеризированных реабилитационных комплексов, работающих в режиме
биологической обратной связи [БОС] во всем мире является приоритетным направлением моторной реабилитации больных с поражением ЦНС [Кочетков А.В., 2008; Burridge J., 2009]. Одним из последних достижений в этом направлении является комплекс роботизированной механотерапии "Локомат", используемый у пациентов, перенесших ишемический инсульт [Schwartz I., Sajín А., 2009; Hidler J., Nichols D., 2009]. В то же время отсутствуют исследования по оценке влияния данного комплекса на гемодинамические и нейродинамические показатели пациентов в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта, что предопределило актуальность данного исследования.
Цель исследования
Оценить влияние метода роботизированной механотерапии на аппаратном комплексе "Локомат" на улучшение двигательных функций в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта с учетом воздействия на гемодинамические и нейродинамические показатели в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта.
Задачи исследования
1. Исследование эффективности курсового применения современных методов роботизированной механотерапии в зависимости от степени пареза, возраста пациентов и адаптации сердечно-сосудистой системы к динамическим нагрузкам в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта.
2. Определить степень увеличения активности пациентов в повседневной жизни после проведения комплекса методов роботизированной механотерапии.
3. Оценить влияние комплекса методов роботизированной механотерапии на нейродинамические показатели, полученные с помощью транскраниальной
магнитной стимуляции.
4. Выявить особенности влияния комплекса методов роботизированной механотерапии на центральную и церебральную гемодинамику пациентов в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта.
Научная новизна исследования
Впервые проведено исследование по оценке влияния роботизированного комплекса "Локомат" на гемодинамические и нейродинамические показатели с использованием импедансной кардиографии, транскраниальной допплерографии и транскраниальной магнитной стимуляции (ТМС). Доказана эффективность воздействия роботизированной механотерапии на регресс двигательных нарушений и восстановление активности в повседневной жизни пациентов в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта. По результатам проведения ТМС выявлено, что применение роботизированной механотерапии улучшает функциональное состояние моторной коры. Так же подтверждено, что применение комплекса "Локомат" в определенной степени положительно влияет на центральную и церебральную гемодинамику.
Практическая значимость работы
Показана эффективность современных методов роботизированной механотерапии, включая использование роботизированного комплекса "Локомат", в отношении не только восстановления двигательных функций у пациентов в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта, но и улучшения центральной и церебральной гемодинамики, что особенно важно для больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращение по ишемическому типу.
Основные положения, выносимые на защиту
1. В раннем восстановительном периоде ишемического инсульта использование комплекса "Локомат" дает больший эффект в отношении восстановления двигательных функций и повышения активности в повседневной жизни, чем стандартные методы восстановительного лечения.
2. Включение роботизированной механотерапии в комплекс реабилитационных мероприятий раннего восстановительного периода ишемического инсульта позволяет по данным ТМС увеличить количество активных двигательных нейронов в пораженном полушарии головного мозга.
3. Применение комплекса роботизированной механотерапии "Локомат" улучшает показатели системной и церебральной гемодинамики.
Личный вклад
Автором лично было проведено динамическое клинико-неврологическое обследование 100 больных в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта с использованием шкалы инсульта Национального института здоровья, индекса ходьбы Хаузера и бытовой активности по Бартел, импедансной кардиографии, транскраниальной допплерографии, транскраниальной магнитной стимуляции.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе 4 в журналах, рекомендованных ВАК Минобнауки РФ.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены и обсуждены на конференции: VII Международном Конгрессе «Восстановительная медицина и реабилитация 2010» (Москва, 2010) и на VIII Научно-практической конференции
«Современные технологии медицинской реабилитации больных и инвалидов» (Москва, 2010). Работа апробирована 23.06.2011г. на заседании кафедры нервных болезней с курсом нейрохирургии совместно с кафедрой внутренних болезней НМЦХ им. Н.И. Пирогова.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 123 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя работ состоящий из 66 отечественных и 81 иностранных авторов. Содержит 12 таблиц и 6 рисунка, а также приложения.
Содержание работы Материал и методы исследования Обследовано 100 больных (57 мужчин и 43 женщин) в возрасте от 45 до 75 лет, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу в бассейне средней мозговой артерии (СМА). Срок от дебюта инсульта до начала реабилитационных мероприятий составил 30±1 сут., что соответствует раннему восстановительному периоду ишемического инсульта на основании классификации НИИ Неврологии РАМН (Кадыков A.C., 1997). Курс восстановительного лечения продолжался 20 сут.
Критерием включения: центральный гемипарез различной степени выраженности.
Критерии исключения пациентов: гемиплегии, тяжелое общее состояние (NIHSS> 18 баллов); артериальная гипертензия (АД>180/110 мм.рт.ст. ) и гипотензия (АД< 90/60 мм.рт.ст.); тромбофлебит, тромбоз вен нижних конечностей; наличие тромбов в полости сердца по данным ЭхоКГ,
операция АКШ в анамнезе; выраженные контрактуры; пролежни.
Всем пациентам были проведены: клинический анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, ЭКГ, компьютерная томография головного мозга.
Методы лечения. Пациентам проводилось 3-х этапное восстановительное лечение:
- 1-ый этап: медикаментозная терапия (коррекция артериального давления, антиагрегантная, нейропротективная, ноотропная, антиоксидантная терапия, по показаниям - антиаритмические и сахароснижающие препараты.
- 2-ой этап: лечебная гимнастика, массаж, реабилитация с использованием роботизированной механотерапии на аппаратном комплексе "Эриго" и велотренажорах по показаниям - миоэлектростимуляция.
- 3-ий этап: роботизированная механотерапия на комплексе "Локомат".
В зависимости от содержания лечебного комплекса больные были разделены на однородные по возрасту, длительности заболевания, клиническим проявлениям группы: группа I (п=50), группа II (п=50). Пациентам группы I (основной) проводились: медикаментозная терапия, лечебная гимнастика, массаж, роботизированная механотерапия, по показаниям миоэлектростимуляция, одновременно использовался комплекс "Локомат". Пациенты группы II (контрольной) получали: ту же восстановительную терапию, но без использования комплекса "Локомат".
Режим использования роботизированного комплекса "Локомат" подбирался индивидуально, в зависимости от толерантности пациента к нагрузке и с учетом показателей центральной и церебральной гемодинамики и данных ЭКГ. Оценку состояния больных проводили:
- по индексу ходьбы Хаузера (Hauser Ambulation Index).
- по параметрам скорости ходьбы и степени участия пациента (по данным роботизированного комплекса "Локомат").
- по тяжести ишемического инсульта по Шкале инсульта Национального института здоровья (The National Institute of Health (NIH) Stroke Scale).
- по уровню бытовой активности по индексу Бартел (Barthel ADL index).
Кроме того, проводился неврологический осмотр с применением 6-ти балльной шкалы оценки мышечной силы.
Для оценки системной гемодинамики проводилась импедансная кардиография на аппарате CardioScreen 1000 фирмы Niccomo (USA). Регистрировались показатели систолического и диастолического артериального давления, а также ударного объема сердца.
Для количественной оценки параметров церебрального кровотока всем пациентам была проведена транскраниальная допплерография СМА. Исследование проводилось на аппарате Viasys фирмы Nicolet (USA) с зондирующей частотой датчика 2 МГц.
Клинико-неврологическое и нейрофизиологическое обследования проводились до и после проведения реабилитационных мероприятий. Гемодинамические показатели измерялись до, во время проведения сеанса на аппаратном комплексе "Локомат", после него.
Для оценки состояния моторной коры было проведено изучение динамики ее функции методом транскраниальной магнитной стимуляции (ТМС). Анализ проводился методом расчета межамплитудного коэффициента по Eisen et al., 1990.
Результаты проведенных исследований Результаты клинико-неврологического обследования пациентов У пациентов двух групп до начала восстановительной терапии не отмечалось различий в выраженности пареза в нижней конечности: у пациентов I группы она составила 2,5±1,1 балла, у пациентов II группы -2,4±1,3 балла.
4,5 4
3,5 3 2,5 2 1,5 1
0,5 0
2,5 2,4
3,5
□ I группа и II группа
1-й день 5-й день 10-й день 15-й день 20-й день
Рис.1 Динамика степени пареза в нижней конечности у пациентов I и И групп после проведения восстановительного лечения.
В результате проведения реабилитационного курса с применением роботизированного комплекса "Локомат" отмечалось достоверно значимое (р<0,05) снижение степени пареза в нижней конечности на 2,0±0,2 балла. У пациентов II группы снижение степени пареза в нижней конечности составило 1,3±0,2 балла. На 20-е сут. проведения реабилитационной терапии отмечалось достоверно значимое межгрупповое различие (р<0,05) (рис!.).
□ 4 категория
□ 5 категория
□ 6 категория Ш7 категория
1-ый день 20-ый день 1-ый день 20-ый день
I группа II группа
Рис. 2 Индекс ходьбы Хаузера у пациентов I и II группы на 1-ый и 20-ый день
восстановительной терапии.
Оценка индекса ходьбы Хаузера проводилась до начала и после окончания восстановительной терапии. Под влиянием роботизированной кинезотерапии у пациентов I группы отмечалась положительная динамика, в виде улучшения функции ходьбы. Таким образом, 4 (8%) больных относились к категории 7,11 (22%) больных - к категории 6,23 (46%) человек - к категории 5 , и 12 (24%) человек - категория 4. Пациенты II группы: 11 (30%) больных -категория 7, 20 (40%) больных - категория 6, 16 (32%) человек - к категории 5 и 3 (6%) пациента - отнеслись к категории 4.
У пациентов I группы отмечался значительный прирост абсолютных и процентных показателей индекса ходьбы Хаузера по сравнению с исходными показателями. Во II группе пациентов, проходивших тренировку на тредмиле с разгрузкой массы тела, было отмечено незначительное увеличение показателей индекса ходьбы Хаузера. Таким образом, при использовании
роботизированного комплекса "Локомат" в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта восстановление функции ходьбы происходит в большем объеме, чем при использовании только стандартных методов реабилитации.
Скорость ходьбы измерялась во время проведения тренировоки на роботизированном комплексе "Локомат" и на тредмиле с разгрузкой массы тела. Увеличение скорости ходьбы происходило постепенно: у пациентов I основной группы на 1-е сут. 1,1±0,3 км/ч; на 20-е сут. 2,2±0,2 км/ч; у пациентов II контрольной группы на 1-е сут. 1,1±0,2 км/ч; на 20-е сут. 1,5±0,4 км/ч.
Рис. 3. Динамика показателя скорости ходьбы.
□ I группа И И группа
Объективизация восстановления двигательной функции у больных основной и контрольной групп проводилась с использованием 6-бальной шкалы степени пареза, которая включалась в неврологический осмотр каждые 5 сут. При оценке степени пареза верхней конечности у пациентов двух групп в 1-ый день проведения двигательной реабилитации она составляла 2,5±1,2 балла у пациентов I группы (р<0,05) и 2,5±1,1 - II группы. В результате курса комплексной реабилитации отмечалось более выраженное снижение степени пареза в I группе больных на 20-е сут. по сравнению с контрольной.
□ 1 группа
□ 2 группа
Рис. 4. Динамика степени пареза верхней конечности у пациентов I и II групп после проведения восстановительного лечения.
Приведенные результаты позволяют сделать вывод о преимуществе роботизированной механотерапии, осуществляемой комплексом "Локомат", на восстановление двигательной функции верхней конечности у пациентов в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта.
Для оценки динамики изменения активности пациента в повседневной жизни применялся индекс Бартел (BartheLADL Index)
□ I группа
1-й день 5-й день 10-й 15-й 20-й день день день
Рис.5 Динамика средних величин Индекса Бартел (Barthel ADL Index) у пациентов I и II группы.
У пациентов двух групп в 1-е сут. проведения восстановительной терапии не было выявлено достоверных различий между показателями Индекса Бартел, что свидетельствует об однородности выборки. На 20-е сут. реабилитационных мероприятий показатели Индекса Бартел (Barthel ADL Index) увеличились у пациентов I группы - с 36,0±1,42 до 74,7±1,8 (р<=0,001), а у пациентов II группы в меньшей степени - с 36,0±1,4 до 40,4±0,6 (р<=0,05) балла, что подтверждает большую эффективность роботизированного комплекса "Локомат" в восстановлении активности в повседневной жизни в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта.
Показатели корковой нейродинамики по данным ТМС до начала и после окончания реабилитационных мероприятий.
Согласно теории «Пластичности корковых функций», при восстановлении движений в процесс возбуждения вовлекаются дополнительные моторные зоны коры. При исследовании межамплитудного коэффициента (%) отмечается
вовлечение дополнительных нейрональных структур при реализации движения.
О К———-----------^
1-ый день 20-ый день 1-ый день 20-ый день
Пораженное Здоровое
■ I группа ■ II группа
Примечание: * - различия между группами достоверны со значением р<0,05;
Рис.6 Изменение возбудимости коры.
Как видно из полученных данных, в процессе реабилитации в обеих группах отмечается увеличение количества моторных элементов коры, что соответствует признакам улучшения двигательной активности. При сравнении межамплитудного коэффициента (МАК) по пораженному полушарию в начале и в конце лечения в I группе отмечалось большая активация моторной коры (МАК=12,2±0,9), чем во II (МАК=8,4±1,2). Выявлены статистически достоверные различия (р<0,05).
После проведения реабилитационных мероприятий в пораженном полушарии головного мозга у пациентов двух групп отмечалось снижение межамплитудного коэффициента, что проявлялось увеличением количества функционирующих моторных элементов коры. Достоверно значимые различия были получены только у пациентов I группы.
Таким образом, включение роботизированного комплекса "Локомат" в программу реабилитационных мероприятий у пациентов в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта позволяет активизировать корковые процессы в большем объеме, чем применение только стандартных методов восстановительного лечения и повышает пластичность коры за счет переориентации мотонейронов ассоциативных полей.
Таблица 1.
Динамика средней ЛСК в пораженной СМА до и после применения роботизированного комплекса "Локомат".
Показатель: I группа II группа
1-ый день 20-е сут. 1-ый день 20-е сут.
Средняя ЛСК см/с 54,5±1,29 64,9±1,29** 55,0±1,42 57,1±1,28*
Примечание: ** - высокая степень достоверности -р<=0,001; * -р>0,05.
Проведение транскраниальной допплерографии пораженной СМА в 1-й группе после курса восстановительного лечения выявило более значительное повышение линейной скорости кровотока (р<=0,001) по сравнению с контрольной группой (р>0,05).
Для определения показателей системной гемодинамики всем пациентам выполнялась импедансная кардиография.
Таблица 2.
Динамика показателей центральной гемодинамики до и после применения роботизированного комплекса "Локомат".
Показатель: I группа II группа
1-ый день 20-е сут. 1-ый день 20-е сут.
АД систол, (мм.рт.ст.) 151,4±2,9 142,0±2,25** 154,0±2,25 148,5±2,71*
АД диастол, (мм.рт.ст.) 91,8±4,87 77,5±1,8** 93,5±2,4 88,5±2,0*
Удельное периферическое сопротивление (У-ед-) 37,9±0,63 28,5±1,04*** 36,4±0,96 30,9±1,54**
Примечание: *-р>0,05, ** -р<=0,05,***-р<=0,001.
При исследовании центральной гемодинамики до начала проведения восстановительной терапии учитывалось, что все пациенты принимали гипотензивные средства, и поэтому средние цифры АД у них были в пределах нормы для данных возрастных групп. Показатели удельного периферического сопротивления так же были в пределах нормальных значений в обеих группах.
На 20-й день восстановительной терапии у пациентов I группы зафиксировано снижение систолического и диастолического АД (р<=0,05), которое у пациентов II группы было выражено в меньшей степени (р<0,05).
Таким образом, у пациентов I группы после окончания курса восстановительного лечения наблюдалась улучшение центральной и церебральной гемодинамики, что свидетельствует не только о большем эффекте
при восстановлении двигательных функций по сравнению со стандартной восстановительной терапией, но и положительном влиянии роботизированного комплекса "Локомат" на гемодинамические показатели, что особенно важно для пациентов, перенесших ишемический инсульт.
Выводы.
1. Включение роботизированного комплекса "Локомат" в комплексную программу реабилитационных мероприятий у пациентов в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта позволяет в большей степени снизить выраженность пареза верхних и нижних конечностей и улучшить функцию ходьбы по данным индекса Хаузера по сравнению со стандартными методами восстановительной терапии.
2. Использование роботизированного комплекса "Локомат" более эффективно при восстановлении активности пациентов в повседневной жизни (р<=0,001) по сравнению со стандартной программой реабилитации (р<=0,05).
3. Программа реабилитационных мероприятий с использованием роботизированного комплекса "Локомат" в большей степени активирует корковые процессы и повышает пластичность двигательной коры, по данным диагностической ТМС (р<0,05), по сравнению со стандартной программой реабилитации.
4. Применение роботизированного комплекса "Локомат" в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта положительно влияет на показатели центральной (р<=0,05) и церебральной гемодинамики (р<=0,001) по сравнению со стандартной программой реабилитации.
Практические рекомендации.
1. Целесообразна разработка индивидуальной программы реабилитации на роботизированном комплексе "Локомат" для каждого пациента в зависимости от показателей центральной и церебральной гемодинамики.
2. Время проведения однократного сеанса зависит от исходных показателей центральной и церебральной гемодинамики, как и количество сеансов (не менее 20), что обеспечивает реабилитационные мероприятия в оптимальном объёме в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта.
3. Скорость ходьбы пациента и степень его разгрузки подбирается индивидуально в зависимости от выраженности пареза и тяжести состояния. Для пациентов с глубоким парезом рекомендована скорость ходьбы 1-1,5 км/час и степень разгрузки тела 80-100%, при парезе - 3-4 балла рекомендована скорость ходьбы 1,5-2 км/час и степень разгрузки тела 60-80%.
Список работ, опубликованных по материалам диссертации.
1. Даминов В.Д., Канкулова Е.А., Кузнецов А.Н. Роботизированные локомоторные технологии восстановления ходьбы//Материалы VIII Научно-практической конференции «Современные технологии медицинской реабилитации больных и инвалидов».- М., 2010. - С. 56-57.
2. Даминов В. Д., Зимина Е. В., Канкулова Е.А.. Кузнецов А.Н. Восстановление ходьбы методом стимуляции ствола мозга во время занятий на роботизированных комплексах//Вестник восстановительной медицины.-2010. - №6.-С. 55-59.
3. Канкулова Е. А., Даминов В. Д., Зимина Е. В., Кузнецов А. Н. Транскраниальная церебральная электростимуляция в сочетании с роботизированной механотерапией //Доктор. Ру.-2010. - №8 (59). - С. 48 - 50.
4. Кузнецов А.Н., Даминов В. Д., Канкулова Е.А.. Уварова О. А. Роботизированное восстановление функции ходьбы у больных с церебральным инсультом //Вестник восстановительной медицины. - 2011,- №1,- С.46 - 49.
5. Кузнецов А.Н., Даминов В. Д., Рыбалко Н. В., Канкулова Е.А. Роботизированная локоматорная терапия в реабилитации пациентов с поражением нервной системы- от научной теории в клиническую практику //Вестник восстановительной медицины. - 2011,- №2.- С.36 - 39.
6. Кузнецов А.Н., Даминов В. Д., Рыбалко Н. В., Уварова О. А., Канкулова Е.А. Контроль гемодинамики при сочетанном применении функциональной электростимуляции и роботизированной механотерапии у пациентов в остром периоде ишемического инсульта //Вестник восстановительной медицины. -2011.-№3,- С.27-31.
Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. Заказ № 1038. Тираж 100 экз.
Оглавление диссертации Канкулова, Елена Ануаровна :: 2011 :: Москва
Введение .5стр.
Глава I. Основные принципы восстановительного лечения ишемического инсульта и методы реабилитации наиболее значимых клинических постинсультных синдромов.11стр.
1.1 Основные принципы реабилитации постинсультных больных.11стр.
2. Основные клинические синдромы у пациентов, перенесших церебральный инсульт.17стр.
2.1 Пирамидный гемипарез.17стр.
2.2 Постуральные нарушения.19стр.
2.3 Нарушение ходьбы и походки.21стр.
2.4 Изменения мышечного тонуса.23стр.
2.5 Болевые синдромы.24стр.
2.6 Нарушения глотания.25стр.
2.7 Нарушения мочеиспускания.26стр.
2.8 Когнитивные нарушения.26стр.
3. Методы реабилитации основных клинических синдромов ишемического инсульта.28стр.
Глава II Материалы и методы исследования.50стр.
2.1 Клиническая характеристика обследованных больных.50стр.
2.2 Методы исследования.56стр.
2.3 Статистические методы обработки материала.60стр.
Глава III Результаты исследования.60стр.
3.1 Показатели клинико-неврологического обследования пациентов в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта до и после проведения реабилитационного курса.60стр.
3.2 Данные исследования индекса ходьбы Хаузера в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта у пациентов I и II групп при наблюдении в динамике.62стр.
3.3 Оценка снижения степени пареза в паретичной верхней конечности у пациентов I и II групп при наблюдении в динамике.64стр.
3.4 Динамика показателя скорости ходьбы у пациентов в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта после окончания реабилитационных мероприятий.66стр.
3.5 Оценка тяжести инсульта у пациентов двух групп проводилась с помощью шкалы инсульта национального института здоровья (NIHSS) во время проведения курса комплексных реабилитационных мероприятий.66стр.
3.6 Оценка изменения активности в повседневной жизни по индексу Бартел (Barthel ADL Index) во время проведения курса восстановительного лечения у пациентов I и II групп.69стр.
3.7 Показатели нейрофизиологического обследования пациентов в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта до начала и после окончания реабилитационных мероприятий.70стр.
3.8 Показатели инструментального обследования пациентов раннего восстановительного периода ишемического инсульта до и после проведения реабилитационного курса.73стр.
3.9 Оценка гемодинамических показателей в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта у пациентов двух групп в 1-е и на 20-е сутки курса комплексной реабилитации.75стр.
Введение диссертации по теме "Нервные болезни", Канкулова, Елена Ануаровна, автореферат
Сосудистые заболевания головного мозга из-за высокой распространенности и тяжелых последствий для состояния здоровья населения представляет важнейшую медицинскую и социальную проблему. На протяжении нескольких десятилетий проблема сосудистых заболеваний остается важнейшей в неврологии. Актуальность ее обусловлена высокой долей сосудистых заболеваний мозга в структуре заболеваемости и смертности населения, значительными показателями временных трудовых потерь и первичной инвалидности. По данным ВОЗ ежегодно регистрируется 100-300 случаев инсульта на каждые 100 тыс. населения. Распространенность инсультов в экономически развитых странах варьирует от 569 до 355-365 случаев на 100 тыс. населения в год. В России ежегодно диагностируется около 400000 инсультов в год. Только в Москве ежегодно регистрируется 35000 мозговых инсультов. Одновременно в России проживает более 1 млн. больных, перенесших инсульт, при этом ежегодно происходит более 400 тысяч новых случаев заболевания. Показатели смертности от цереброваскулярных заболеваний в России достигли за последние годы 339,9 на 100 тыс. населения в год, в то время как в экономически развитых странах эти цифры снижаются. В целом смертность в России в 5 раз выше, чем в Европе и в 8 раз выше чем в США.
Инвалидность после перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения занимает первое место среди всех причин инвалидности, при этом треть больных составляют лица трудоспособного возраста, к труду возвращается каждый пятый пациент. Наиболее частыми последствиями являются двигательные расстройства, значительно снижающие качество жизни больных. По данным Регистра инсульта НИИ неврологии РАМН, к концу острого периода заболевания гемипарезы наблюдаются у 81,2% выживших больных. Восстановление двигательной функции имеет длительный характер, 25,5% больных становятся тяжёлыми инвалидами по двигательному дефициту и нуждаются в постоянной посторонней помощи, 57,5% частично зависимы от окружающих.
Частота и тяжесть двигательных нарушений при ишемическом инсульте, высокий уровень инвалидизации пациентов, требующих постоянного постороннего ухода, является серьезной социальной проблемой и определяют поиск более эффективных методов восстановительного лечения.
Цель реабилитации больных, перенесших церебральный инсульт не только патонейрофизиологическое улучшение, но и улучшение их функциональных возможностей, возрастание их социально-бытовой активности, улучшение качества жизни. Нейрореабилитация больных после перенесенного ишемического инсульта не является самостоятельным, не связанным с острым заболеванием этап долечивания пациента, а непрерывное дальнейшее его лечение после острой мозговой катастрофы. Особое значение вопросы реабилитации имеют в раннем восстановительном периодах ишемического мозгового инсульта. Есть все основания считать, что патоморфологические и нейродинамические процессы, связанные с мозговой катастрофой, еще далеко не стабилизировались и на этом этапе заболевания можно достигнуть высокой степени восстановления под влиянием комплексных реабилитационных и адаптационных мер. Разработанные схемы медикаментозной терапии острого периода ишемического инсульта в последнее время не находят подтверждения в эффективности восстановления двигательных функций с точки зрения доказательной медицины а их влияние в дальнейшем на восстановление двигательных функции сомнительно. Все большее значение придается физическим методам воздействия (лечебная физкультура, физиотерапия, биологическая обратная связь, терапевтические тренажеры, миоэлектростимуляция).
От 22 октября 2003 года по решению президиума РАМН делается приоритет на поиск стратегически новых направлений восстановительной медицины. Внедрение высокотехнологичных, компьютеризированных реабилитационных комплексов, работающих в режиме биологической обратной связи (БОС) во всем мире является приоритетным направлением моторной реабилитации больных с поражением ЦНС (Кочетков А.В.2008; Вигпс^е1. 2009). Одним из последних достижений в этом направлении является методика роботизированной механотерапии. Швейцарской фирмой Нокоша был разработан современный реабилитационный комплекс "Локомат" который с помощью беговой дорожки может частично или полностью заменить мануальную локомоторную терапию. Он значительно облегчит работу с парализованными пациентами. "Локомат" - представляет собой роботизированное ортопедическое устройство для восстановления навыков ходьбы, оснащенное электрическим приводом. Оно состоит из пояса для бедер и двух ремней для ног, которые снабжены приводом для бедер и для колен. "Локомат" посредством параллелограмма установлен на беговой дорожке и используется в комбинации с беговой дорожкой. Управление устройством "Локомат" осуществляется через персональный компьютер.
Локомат" - обладает следующими преимуществами по сравнению с мануальной локомоторной терапией: возможность контролировать ходьбу и шаг; возможность проводить более длительные тренировки в ходьбе; не нужен поддерживающий инструктор; облегчается масса тела.
Роботизированный комплекс "Локомат" относится к высокотехнологичным методам восстановительного лечения и успешно применяется специалистами многих стран для коррекции двигательных нарушений пациентов перенесших инсульт, однако подходы к его применению изучены недостаточно хорошо. В настоящее время существует необходимость достаточной доказательной базы подтверждающей эффективность и безопасность применения аппаратного комплекса "Локомат" (Лутег \V.Z-2009).
Все выше изложенное определяет актуальность дальнейшего изучения функциональных возможностей роботизированного комплекса "Локомат", у больных перенесших ишемический инсульт в раннем восстановительном периоде.
Цель исследования
Оценить влияние метода роботизированной механотерапии на аппаратном комплексе "Локомат" на улучшение двигательных функций в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта с учетом воздействия на гемодинамические и нейродинамические показатели в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта.
Задачи исследования
1. Исследование эффективности курсового применения современных методов роботизированной механотерапии в зависимости от степени пареза, возраста пациентов и адаптации сердечно-сосудистой системы к динамическим нагрузкам в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта. А
2. Определить степень увеличения активности пациентов в повседневной жизни после проведения комплекса методов роботизированной механотерапии.
3. Оценить влияние комплекса методов роботизированной механотерапии на нейродинамические показатели, полученные с помощью транскраниальной магнитной стимуляции.
4. Выявить особенности влияния комплекса методов роботизированной механотерапии на центральную и церебральную гемодинамику пациентов в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта.
Научная новизна исследования
Впервые проведено исследование по оценке влияния роботизированного комплекса "Локомат" на гемодинамические и нейродинамические показатели с использованием импедансной кардиографии, транскраниальной допплерографии и транскраниальной магнитной стимуляции (ТМС). Доказана эффективность воздействия роботизированной механотерапии на регресс двигательных нарушений и восстановление активности в повседневной жизни пациентов в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта. По результатам проведения ТМС выявлено, что применение роботизированной кинезотерапии улучшает функциональное состояние моторной коры. Так же подтверждено, что применение комплекса "Локомат" в определенной степени положительно влияет на центральную и церебральную гемодинамику.
Практическая значимость работы
Показана эффективность современных методов роботизированной механотерапии, включая использование роботизированного комплекса "Локомат", в отношении не только восстановления двигательных функций у пациентов в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта, но и улучшения центральной и церебральной гемодинамики, что особенно важно для больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращение по ишемическому типу.
Основные положения, выносимые на защиту
1. В раннем восстановительном периоде ишемического инсульта использование комплекса "Локомат" дает больший эффект в отношении восстановления двигательных функций и повышения активности в повседневной жизни, чем стандартные методы восстановительного лечения.
2. Включение роботизированной механотерапии в комплекс реабилитационных мероприятий раннего восстановительного периода ишемического инсульта позволяет по данным ТМС увеличить количество активных двигательных нейронов в пораженном полушарии головного мозга.
3. Применение комплекса роботизированной механотерапии "Локомат" улучшает показатели системной и церебральной гемодинамики.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены и обсуждены на конференции: VII Международном Конгрессе «Восстановительная медицина и реабилитация 2010» (Москва, 2010).
Работа апробирована 23.06.2011г. на заседании кафедры нервных болезней с курсом нейрохирургии совместно с кафедрой внутренних болезней НМЦХ им. Н.И. Пирогова (протокол № 14 ).
Публикации
По результатам выполненных исследований опубликовано 6 печатных работ, в том числе 4 в журнале, рекомендованном ВАК.
Результаты работы внедрены в практику отделения восстановительного лечения НМХЦ им. Н.И.Пирогова Минздравсоцразвития России.
Структура и объем работы
Диссертация изложена на 123 страницах машинописного текста и состоит из введения, глав по материалам исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя работ [отечественных 66 и иностранных авторов 81]. Содержит 12 таблиц и 6 рисунок, а также приложения. Диссертация выполнена на базе кафедры неврологии и нейрохирургии Национального медико-хирургического центра им. Н.И.Пирогова.
Заключение диссертационного исследования на тему "Влияние роботизированной механотерапии на улучшение двигательных функций в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта"
Выводы.
1. Включение роботизированного комплекса "Локомат" в комплексную программу реабилитационных мероприятий у пациентов в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта позволяет в большей степени снизить выраженность пареза верхних и нижних конечностей и улучшить функцию ходьбы по данным индекса Хаузера по сравнению со стандартными методами восстановительной терапии.
2. Использование роботизированного комплекса "Локомат" более эффективно при восстановлении активности пациентов в повседневной жизни (р<=0,001) по сравнению со стандартной программой реабилитации (р<=0,05).
3. Программа реабилитационных мероприятий с использованием роботизированного комплекса "Локомат" в большей степени активирует корковые процессы и повышает пластичность двигательной коры, по данным диагностической ТМС (р<0,05), по сравнению со стандартной программой реабилитации.
4. Применение роботизированного комплекса "Локомат" в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта положительно влияет на показатели центральной (р<=0,05) и церебральной гемодинамики (р<=0,001) по сравнению со стандартной программой реабилитации.
Практические рекомендации.
1. Целесообразна разработка индивидуальной программы реабилитации на , ^ роботизированном комплексе "Локомат" для каждого пациента в зависимости от показателей центральной и церебральной гемодинамики.
2. Время проведения однократного сеанса зависит от исходных показателей центральной и церебральной гемодинамики, как и количество сеансов (не менее 20), что обеспечивает реабилитационные мероприятия в оптимальном объёме в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта.
3. Скорость ходьбы пациента и степень его разгрузки подбирается индивидуально в зависимости от выраженности пареза и тяжести состояния. Для пациентов с глубоким парезом рекомендована скорость ходьбы 1-1,5 км/час и степень разгрузки тела 80-100%, при парезе - 3-4 балла рекомендована скорость ходьбы 1,5-2 км/час и степень разгрузки тела 60-80%.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Канкулова, Елена Ануаровна
1. Алексеев В.В. Основные принципы лечения болевых синдромов.// Рус.мед.журн.-2003.^5.-с.250-257.
2. Анохин П. К. Очерки по физиологии функциональных систем.//.- М., Медицина. 1975. с.448 .
3. Артемьев Д.В., Орлова О.Р., Маренкова А.З. Использование ботокса в медицинской практике.//Журн.неврол. и психиатр. -2000.-N4.-c.46-51.
4. Валунов O.A., Демиденко Т.Д. (Ред.) Оптимизация реабилитационного процесса при церебральном инсульте.-JI.- 1990.-С.35-67.
5. Бернштейн Н. А. Очерки по физиологии движений и физиологии активности. -М. Медицина. 1966-с. 349.
6. Баролин Дж. С., Мештауб А. Основные принципы лекарственной терапии боли.//Рус.мед.журн.-2003.-Ш5.-с.825-830.
7. Белова H.A. Нейрореабилитация: руководство для врачей. -М.: Антидор.2000-с.568.
8. Бернштейн. H.A. Современные искания в физиологии нервного процесса. Под ред. И.М. Фейнгенберга, И.Е. Сироткиной.-М.: Смысл.2003.-с.330.
9. Болевые синдромы в неврологической практике. Под. Ред. А.М.Вейна.-М. :МЕДпресс-информ.2001 .-с.221-230.
10. Ю.Брыжахина В.Г., Дамулин И.В., Яхно H.H. Нарушения ходьбы и равновесия при дисциркуляторной энцефалопатии. // Неврол. Журн.-2004.-№.-с. 11-17.
11. П.Вейн A.M., Вознесенская Т.Г. Депрессии в неврологической практике.-М.1998.-С.56-70.
12. Витензон A.C., Миронов Е.М., Петрушанская К.А., Скоблин A.A. Искусственная коррекция движений при патологической ходьбе. М. Зеркало. 1999.-С.197.
13. Вознесенская Т.Г. Депрессии в неврологической практике.// Трудный пациент.-2003 .-Т. 1 .-N2.-C.26-30.
14. Герасименко Ю. П. Генераторы шагательных движений человека: спинальные механизмы их активации // Авиакосмическая и экологическая медицина. -2002.-№3. с. 14.
15. Гусев Е.И. Проблема инсульта в России. Журн. Неврологии и псих. Им. С.С.Корсакова.2003.-№9.-с.З-5.
16. Гусев Е.И., Бурд Г.С., Никифоров А.С. Неврологические симптомы, синдромы, симптомокомплексы и болезни. -М.: Медицина. 1999.-е. 467-469.
17. Гусев Е.И., Камчатнов П.Р. Пластичность нервной системы.// Журн. неврол. и психиатр. 2004.-N3.-C.73-78.
18. Гехт А.Б. Ишемический инсульт: вторичная профилактика и основные направления фармакотерапии в восстановительном периоде. // Consilium Medicum (Неврология).2000.-Т2.->Т12.
19. Гехт А.Б., Бурд Г.С., Селихова М.В. и др. Нарушения мышечного тонуса и их лечение сирдалудом у больных в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта.// Журн.неврол. и психиатр.Им.С.С.Корсакова-1998.-N3.-c.4-8.
20. Даминов В.Д., Лопатко Н.Е., Кузнецов А.Н. Организация и принципы ранней реабилитации пациентов с ишемическим инсультом. // Сб. тез. Первого международного конгресса конгресса "Восстановительная медицина и реабилитация ". Москва.2004.-с.6-11.
21. Дамулин И.В. Использование ботулинического токсина в неврологической практике. //Неврол. Журнал.-200(ШЗ.-с.39-47.
22. Дамулин И.В. Использование галантамина (реминила) в неврологической практике. //Неврол. Журнал.-2005.-Т.10.-К1.-с.ЗЗ-39.
23. Иванова Г.Е., Шкловский В.М., Петрова Е.А. и др. Принципы организации ранней реабилитации больных с инсультом.// Качество жизни.Медицина.-2006.-N2.-C.62-70.
24. Иващук Н.В., Орлова О.Р. Мемантин в лечении когнитивных расстройств и спастичности у больных с центральными парезами. // Лечение нервных болезней.-2005.-Т.6.-Ш.-с.30-33.
25. Инсульт: диагностика, лечение, профилактика.// Под ред. З.А. Суслиной. М.А.Пирадова, -М.: МЕДпресс-информ-2008.с.-288.
26. Иоффе М.Е., Черникова Л.А. Двигательное обучение с помощью зрительной обратной связи: нервные механизмы и роль в реабилитации больных с поражением структур мозга // Вестн. РГНФ.- 2006.- N4.-C. 148-160.
27. Кадыков A.C. Ранняя реабилитация больных с нарушениями мозгового кровообращения. //Журн.неврол. и психиатр. -1997.-N3.-C.24-27.
28. Кадыков A.C. Реабилитация после инсульта.- М.: Миклош. 2003. -с.176.
29. Кадыков A.C., Черникова Л.А., Калашникова Л.А., Шахпаронова Н.В. Ранняя реабилитация больных с нарушениями мозгового кровообращения// Неврол. Журн.-1997.->Т1.с.24-27.
30. Кадыков A.C., Черникова Л.А., Шахпаронова Н.В.Реабилитация после инсульта//Атмосфера.Нервные болезни. 2004.-N1.- с.21-24.
31. Кадыков A.C., Черникова Л. А., Шахпаронова Н.В. Реабилитация неврологических больных. М.: МЕД пресс-информ, 2008.-c.560.
32. Карлов В.А., Стулин И.Д., Бочин Ю.Н. Ультразвуковая и тепловизионная диагностика сосудистых поражений нервной системы. -М. 1986; -с. 174.
33. Концевой В.А., Скворцова В.И., Петрова Е.А. и др. О нозологической гетерогенности постинсультной депрессии// Качество жизни. Медицина. -2006.-N2.- с.58-61.
34. Кочетков A.B., Костив И.М. Высокотехнологичная реабилитация при патологии нервной системы. Материалы научно-практической конференции "Актуальные вопросы санаторно-курортного дела и медицинской реабилитации". Ессентуки. 2007.-С.22-34.
35. Крыжановский Г.Н. Пластичность в патологии нервной системы.// Журн. неврол. и психиатр.-2001.-Ш.-с.4-7.
36. Кузнецов А.Н. Следует ли использовать нейропротективные препараты в клинической практике? // Неврологический журнал.-2005.-М5-с.50-52.
37. Кузнецов А.Н. Лечение инсульта в Пироговском центре// Вестник Национального медико-хирургического центра имени Н.И.Пирогова.-2006.->11-с.63-65.
38. Кузнецов А.Н. Коррекция артериального давления в остром периоде инсульта // Актуальные вопросы болезней сердца и сосудов.-2006.-Т1-Ш.-с.14-16.
39. Кузнецов А.Н. Ультразвуковые методы исследования // Виленский Б.С. Неотложные состояния в неврологии. -Спб.: Фолиант. 2004.-е. 177-182.
40. Кузнецов А.Н., Даминов В.Д. Применение винпотропила в восстановительном лечении больных, перенесших церебральный инсульт.// Инсульт (приложение к журналу неврологии и психиатрии)- 2007.-Вып.21-с.52-56.
41. Лопаткин H.A., Толстова С.С. Императивное недержание мочи.// Пленум правления Всеросс. общества урологов, Ярославль: Тезисы докладов. -М.2001-с.5-18.
42. Леонтьев М.А., Малашенко М.М. Двигательная реабилитация инвалидов с нарушением локомоторной функции вследствие параличей и парезов // Методические рекомендации для врачей, методистов и инструкторов ЛФК, Новокузнецк. 2002.-С.ЗЗ-55.
43. Лоран О.Б., Пушкарь Д.Ю., Раснер П.И. Гиперактивность мочевого пузыря.// Рус.мед.журн.-2000.-Т.8-Ш-с. 135-137.
44. Лурия А.Р. Высшие корковые функции человека. М. 1969.-c.505.
45. Лядов К.В. Шаповаленко Т.В. Сидякина И.В. Исаева Т.В. и др. Влияние полирецепторного воздействия на двигательные и когнитивные функции в раннем периоде инсульта. Материалы I национального конгресса КАРДИОНЕВРОЛОГИЯ.М.2008. -с.3-4.
46. Мазо Е.Б., Кривобородов Г.Г., Школьников М.Е. Нейрогенный гиперактивный мочевой пузырь. //Трудный пациент. 2004.- N6.- с. 1-7.
47. Макарова М.Р., Преображенский В.Н., Программы опорно-двигательной активности у больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения, с применением новых медицинских технологий.// Вестник восстановительной медицины.-2008.-Ы4-с.41 -42.
48. Нечаев В., Трухманов А. Дисфагия и сложности диагностики// Врач.- 1992.-N7.-C.14-16
49. Парфенов В.А. Депрессия в неврологической практике и терапия паксилом. //Атмосфера. Нервные болезни.-2004.-№.-с.43-44.
50. Сашина М.Б., Кадыков А.С., Черникова Л.А. Постинсультные болевые синдромы. //Атмосфера.Нервные болезни. 2004.- N3.- с.25-27.
51. Селявко Л.Е., Цветкова Л.С. Компьютерные технологии в восстановительном обучении//Вест.Моск. ун-та. Серия 14. Психология.-2006.-Ш.-с.71-78.
52. Смулевич А.Б. Антидепрессанты в общемедицинской практике.// Consilium medicum.-2002.- Приложение.-с.З-7.
53. Суслина З.А., Варакин Ю.А., Верещагин Н.В. Сосудистые заболевания головного мозга: Эпидемиология. Основы профилактики, М.- МЕДпресс-информ. 2006.-е. 256.
54. Федин А.И., Румянцева С.А. Интенсивная терапия ишемического инсульта.-М.: Медицинская книга. 2004.-С.22-34.
55. Цветкова JI.C. Афазия и восстановительное обучение. М.: МПСИ; Воронеж: изд-во "Модек".2001.-с.256.
56. Цветкова Л.С. Нейропсихологическая реабилитация больных.-М. 2003.-c.424.бО.Черникова Л.А. Новые технологии в реабилитации больных, перенесшихинсульт.// Атмосвера. Нервные болезни. -2005.- N2.-C.32-35.
57. Черникова Л.А. Современное состояние проблемы физической нейрореабилитации и перспективы ее развития // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация.- 2003. N1.- с.3-6.
58. Черникова Л.А., Демидова А.Е., Домашенко М.А., Эффект применения роботизированных устройств ( "Эриго" и "Локомат") в ранние сроки после ишемического инсульта. Вестник Восстановительной медицины. 2008.-N5.-с.73-75.
59. Черникова Л.А., Авдюнина И.А., Савицкая Н.Г. и др. Внутриглоточная электростимуляция в реабилитации больных с постинсультной дисфагией // Журн. невропвтол. и психиатрии. Инсульт.- 2003.-Вып. 9.- с. 193-194.
60. Черникова Л.А., Кашина Е.М., Клинические, физиологические, и нейропсихологические аспекты баланс-тренинга у больных с последствиями инсульта. В кн.: "Биоуправление-3: теория и практика". Под ред. М.Б.Штарка.-Новосибирск. 1998.-C.80-87.
61. Шевченко Ю.Л., Кузнецов А.Н., Виноградов О.И. Высокотехнологичные методы лечения патологии мозгового кровообращения.// Сб. мат. Всероссийской научно-практической конференции "Высокие медицинские технологии". М., 2007-с. 135-136.
62. Adkins DL, Hsu JE, Jones TA. Motor cortical stimulation promotes synaptic plasticity and behavioral improvements following sensorimotor cortex lesions.//Exp Neurol.-2008,-V212,N7-p. 14-20.
63. Bach-y-Rita P. Brain plasticity as a basis of development of rehabilitation procedure for hemiplegia.// Scand. J. Rehabil. Med.-1981,-V13(Suppl.3).p.73-83.
64. Barker A.T., Jalinous R., Freeston I.L. Noninvasive magnetic stimulation of human motor cortex // Lancet. 1985. - Vol.1 - PI 106 -1107
65. Benecke R, Grade S, Sassin J. Clinical safety of xeomin: a meta-analysis. Posterpresentation at Distonia Europe 2008. Hamburg. Germany. October 17-19.
66. Betty L. McMicken, Cheryl L. Muzzy. Functional outcomes of standard dysphagia treatment in first time documented stroke patients.//Disability & Rehabilitation.-2008,- V26,-p.65-69.
67. Bhogal SK, Teasell R, Foley N, Speechley M. Heterocyclics and selective serotonin reuptake inhibitors in the treatment and prevention of poststroke depression. //J Am Geriatr Soc,-2005,-V53,-p. 1051-1057.
68. Bruce H. Dobkin. The Clinical Science of Neurologic Rehabilitation. Oxford University Press US, 2003 P. 325-335.
69. Bulow M, Speyer R, Baijens L, Woisard V. Neuromuscular electrical stimulation (NMES) in stroke patients with oral and pharyngeal dysfunction.//Dysphagia.-2008,-V23,-N3-p.302-9.
70. Catherine Haslam, Abigail Holme, S. Alexander Haslam, Aarti Iyer. Maintaining group memberships: Social identity continuity predicts well-being after stroke.// Neuropsychological Rehabilitation.-2008,-Vl 8,-p.671 -691.
71. Chang JJ, Tung WL, Wu WL, Huang MH. Effects of robot-aided bilateral force-induced isokinetic arm trainig combined with conventional rehabilitation on motor function in patient with chronic stroke.// Arch Phys Rehabil.-2007,-V88,-p.79-82.
72. Cheatwood JL, Emerick AJ, Kartje GL. Neuronal plasticity and functional recovery after ischemic stroke.// Topics in stroke rehabilitation.-2008,-V15,Nl-p.42-50.
73. Dahms S.E., Hohenfellner M., Thuroff J.W. Sacral neurostimulation and neuromodulation in urological practice // Current Opinion in Urology.-2000,- V10,-p.329-335.
74. DePippo KL, Holas MA, Reding MJ, Mandel FS. Dysphagia therapy following stroke: A controlled trial.//Neurology.-1994,-V44,-p. 1655-1660.
75. Dimyan MA, Cohen LG. Neuroplasticity in the context of motor rehabilitation after stroke // Nat. Rev. Neurol. -2011 .-№ 1. -P.46-51.
76. Diserens K., Michel P., Bogousslavsky J. Early mobilization after stroke: Review of the literature.// Cerebrovasc. Dis.-2006,-V22,-p. 1005-1009.
77. Engelter ST., Gostynki M, Papa S, Frei M, Born C. Epidemiology of aphasia attributable to first ischemic stroke: Incidence, severity, fluency, etiology and thrombolisis.// Stroke.-2006,- V37,-p. 1379-1384.j
78. Ersoz M, Tunc H, Akyuz M, Ozel S. Bladder storage and emptying disorder ,hfrequencies in hemorrhagic and ischemic stroke patients with bladder dysfunction.// Cerebrovasc Dis.-2005,-V20,-N5-p.395-9.
79. Eisen A., Shytbel W., Murphy K., Hoirch M. Cjrtical magnetic stimulation in amyotrophic lateral sclerosis.//Muscle&Nerve 1990; 13: 146-151
80. Ferrante S, Pedrocchi A, Ferringno G, Molteni F. Cycling induced by functional electrical stimulation improves the muscular strength and the motor control of individuals with post-acute stroke.// Eur J Phys Rehabil Med.-2008,-V44,-p.67-71.
81. Foley N, Teasell R, Salter K, Kruger E, Martino R. Dysphagia treatment post stroke: a systematic review of randomised controlled trials.//Age and Ageing.-2008,-V37,N3-p.258-64.
82. Gonzalez-Fernandez M, Kleinman JT, Ky PK, Palmer JB, Hillis AE. Supratentorial regions of acute ischemia associated with clinically important swallowing disorders: a pilot study.//Stroke.- 2008,- V39,-N1 l,-p.3022-8.
83. Hackett ML, Anderson CS. Predictors of depression after stroke: A systematic review of observational studies.// Stroke.-2005,-V36,-p.2296-2301.
84. Hesse S., Schmidt H., Werner C., Bardeleben A. Upper and lower extremity robotic devices for rehabilitation and for studying motor control // Curr. Opin. Neurol.- 2003.- №.12.-P.705-710.
85. Hachisuka K. Robot-aided training in rehabilitation // J. Brain Nerve -2010.- №2.- L P.133-140.
86. Hidler JM, Wall AE. Alterations in muscle activation patterns during robotic-assisted walking.// Clin Biomech (Bristol, Avon). 2005 Feb;20 (2): 184-93.
87. Hornby TG, Campbell DD, Kahn JH. Enhanced gait-related improvements after therapist- versus robotic-assisted locomotor training in subjects with chronic stroke: a randomized controlled study.// Stroke.-2008,-N39,-p.92-97.
88. Hornby TG, Zemon DH, Campbell DD. Robotic-assisted, body-weight-supported treadmill training in individuals following motor incomplete spinal cord injury. //Physical Therapy 2005; 85(l):52-66.
89. Hubert Vuagnat., Alex Chantraine. Sholder pain in hemiplegia revisitedxontribution of functional electrical stimulation and other therapies.//Journal of Rehabilitation Medicine.-2003,- V35,p.49 56.
90. Husemann B, Müller F, Krewer C, Heller S, Koenig E. Effects of Locomotion Training With Assistance of a Robot-Driven Gait Orthosis in Hemiparetic Patients After Stroke // Stroke. -2007.-№38.- P.349-354.
91. Johansson B.B. Brain plasticity and stroke rehabilitation. The will is lecture.// Stroke.-2000,-V31 ,-p.223-230.
92. Kanovsky P,Sassin I,Comes G,Gräfe S.Efficacy and safety of NT 201 (Xeomin) in the upper limb post-stroke spasticity in a double-blind, placebo-controlled, randomized, multi-center trial. // Restor Neurol Neurosci.-2008,-V15,-p.l0-16.
93. Kavashima R,Matsumura M, Sadato N, Naito E. Regional cerebral blood flow changes in human brain related to ipsilateral and contralateral complex hand movements- a PET study .//Eur JNeurosci.-1998,-V10,-p.2254-60.
94. Keijo Koivisto, Heimo Viinamaki, Paavo Riekkinen. Poststroke depression and rehabilitation outcome.//Nordic Journal of Psychiatry.-1993,-V47,-p.245-249.
95. Lam T, Anderschitz M, Dietz V. Contribution of Feedback and Feedforward Strategies to Locomotor Adaptations. J Neurophysiol 95; 766-773,2006.
96. Langhorae P. et. al. Medical complication after stroke // Stroke. -2000,- V31,-N6-p.l223-1229.
97. Lee HM, Chen JJ, Wu Yn, Wang YL. Time course analysis of effect of botulinum toxin type a on elbow spasticity based on biomechanic and electromyografic parameters.// Arch Med Rehabil.-2008,-V89,-p.615-619.
98. Lee MJ, Kilbreath SL, Singh MF, Zeman B. Comparison of effect of aerobic cycle training on walking ability after stroke: a randomized sham exercise-controlled study.// J Am Geriatr Soc.-2008,-V56,-p.85-89.
99. Levy R, Ruland S, Weinand M. Cortical stimulation for the rehabilitation of patients with hemiparetic stroke: a multicentre feasibility study of safety and efficacy.//J Neurosurg. -2008,-V108,N4-p. 14.
100. Liesbet De Wit, Koen Putman, Ilse Baert, Nadina Berrice Lincoln. Anxiety and depression in the first six months after stroke. A longitudinal multicentre study.// Disability & Rehabilitation.-2008,-V24,-p. 1858-1866.
101. Lin KC, Wu CY, Liu JS. A randomized controlled trial of constraint-induced movement therapy after stroke.// Acta Neurolochir Suppl.-2008,-V101.N4-p.61.
102. Linden T, Blomstrand C, Skoog I. Depressive disorders after 20 months in elderly stroke patients: A case-control study.// Stroke.-2007,-V38,-p. 1860-1863.
103. Lopez AD., Mathers CD., Ezzati M., Jamison DT. Global and regional burden of disease and risk factors. Systematic analysis of population health data.// Lancet.-2006,-V.367,-p. 1747-1757.
104. Lorrio S, Negredo P, Roda JM, Garcia AG. Effects of memantine and galantamine given separately or in association, on memory and hippocampal neuronal loss after transient global cerebral ischemia in gerbils.// Brain Res.-2008,- N12,-p.39-42.
105. Luft AR, Marko RF, Forrester LW, Villagra F, Ivey F, Sorkin JD. Treadmill Exercise Activates Subcortical Neural Networks and Improves Walking After Stroke. A Randomized Controlled Tria.// Stroke.-2008,-V28.-p.57-60.
106. Lum PS, Burgar CG, Shor PS, Majmundar M. Robot-assisted movement training compared with conventional therapy techniques for the rehabilitation of upper-limb motor function after stroke.// Arch Phys Rehabil.-2002,V83,-p.746-751.
107. Marita Widar, Lars Samuelsson, Susanne Karlsson-Tivenius, Gerd Ahlstr m. Long-term pain conditions after a stroke.//Journal of Rehabilitation Medicine.-2002,-V34,-p. 165-170.
108. Mayer A, Kofler M, Quirbach E, Matzak H. Prospective, blinded, randomize crossover study of gait rehabilitation in stroke patients using the Lokomat gait orthosis.//Neurorehabil Neural Repair.-2007,-V21,-p. 14-19.
109. Miller AJ. The neurobiology of swallowing and dysphagia./ZDevelopment Disability Resercher Reviu.-2008,-V14,-N2-p.77-86.
110. Mirbagheri MM, Tsao C, Pelosin E, Rymer WZ: Therapeutic Effects of Robotic-Assisted Locomotor Training on Neuromuscular Properties. Proceedings of the IEEE 9th International Conference on Rehabilitation Robotics (ICORR), Chicago USA, 2005:561-564.
111. Nakamura Y, Yokoyama O, Komatsu K, Mita E, Namiki M, Kontani H. Effects of nifedipine on bladder overactivity in rats with cerebral infarction.// The J of Urology.-1999,-Vl 62,-N4-p. 1502-7.
112. Nakayama H., Jorgensen H., Pedersen P. et all. Prevalence and risk factors of incontinence after stroke: The Copenhagen Stroke Study //Stroke.- 1997,-V28,-p.58-62.
113. Novak DA, Grefkes C, Dafotakes M. Effects of low-frequency repetitive transcranial magnetic stimulation of the contralesional primary motor cortex on movement kinematic and neural activity in subcortical stroke.//Arch Neurol.-2008,-V65,N6-p.7.
114. O'Brien JT., Erkinjuntti T., Reisberg B., Roman G.// Vascular cognitive impairment.// Lancet Neurol.-2003,-V2,-p.89-98.
115. Osvaldo P. Almeida, Jianguo Xiao. Mortality associated with incident mental health disorders after stroke.// Australian and New Zealand Journal of Psychiatry.-2007,-V41,-p.274-281.
116. Robbins J, Butler SG, Daniels SK, Diez Gross R. Swallowing and dysphagia rehabilitation: translating principles of neural plasticity into clinically oriented evidence.// J Speech Lang Hearing Res.-2008,-V51,-Nl-p.276-300.
117. Roth E., Harvey R. Rehabilitation of stroke syndromes.// Braddom R. (ed.) Physical medicine and rehabilitation,- USA: W.B. Saunders Company, 1996.-p.668-703.
118. Rothwell PM., Coull AJ., Silver LE., Fairhead JF. Population-based study of event-rate, incidence, case fatality, and mortality for all acute vascular events in all arterial territories ( oxford vascular study).// Lancet.-2005,-V366,-p. 1773-1783.
119. Sabel B.A., Matzke S., Prilloff S. Special issues in brain plasticity, repair and rehabilitation: 20 years of a publishing strategy // Restor. Neurol. Neurosci. -2010.-Vol.28, №6.-P.719-728.
120. Saeki S, Matsushima Y, Hachisuka K. Cortical activation during robotic therapy for a severely affected arm in a chronic stroke patient: a case report.// J UOEN.-2008,-V30,-p. 159-65.
121. Salter K., Jutai J., Hartley M., Foley N., Bhogal S. Impact of early vs delayed inpatient stroke rehabilitation: A matched comparison conducted in Italy.// Arch Phys Med Rehabilitation.-2000,-V3 8,-p. 113-117.
122. Savitskas RIu, Krishiunas AI.Dysphagia in patients with cerebral stroke during early inpatient rehabilitation.// Zh Nevrol Psikhiatr Im S S Korsakova.-2006,-V 17,-p.62-5.
123. Sayers SP, Krug J. Robotic-assisted therapy in patients with neurological injury.// Mo Med,-2008,-V105,-p.l35-142.
124. Schiemanch SK, Kwakkel G, Post MW, Kappelle LJ. Impact of internal capsule lesion on functional outcome of motor hand function at one year post-stroke.// J Rehabil Med.-2008,-V40,-p.96-101.
125. Song R, Tong KY, Hu X, Li L. Assistive control system using continuous myoelectric signal in robot-aided arm training for patients after stroke. // IEEE Trans Neural Syst Rehabil Eng.-2008,-V19,-p.9-14.
126. Stefano Masiero, Chiara Briani, Rosario Marchese-Ragona, Paola Giacometti. Successful treatment of long-standing post-stroke dysphagia with botulinum toxin and rehabilitation.// Journal of Rehabilitation Medicine.-2006,- V38,-p.201-203.
127. Suzuki M., Ohtake A., Yoshino T., Yuyama H.Effects of solifenacin succinate (YM905) on detrusor overactivity in conscious cerebral infarcted rats.// Europian J Pharmacology.-2005,-V512,-Nl-p.61-67.
128. Tarkka IM, Kononen M, Pitkanen K, Sivenius J. Alteration in cortical excitability in chronic stroke after constraint-induced movement therapy.// Neurol Res.-2008,-V15,-p.46-49.
129. The European Stroke Initiative Executive Committee and the EUSI Writing Committee: European stroke initiative recommendations for stroke management update 2003. Cerebrovascular Disease 2003; 16:311-337.
130. Van Peppen RP, Kwakkel G, Wood-Dauphinee S, Hendriks HJ, Van der Wees PJ, Dekker J: The impact of physical therapy on functional outcomes after stroke: What's the evidence? Clin Rehabil 2004; 18:833-862.
131. Vilayanur S. Ramachandran, Paul D. McGeoch, Lisa Williams. Rapid Relief of Thalamic Pain Syndrome Induced by Vestibular Caloric Stimulation.// Clinical Neuropsychology.-2007,- V13,-p. 185-188.
132. Waldner A., Tomelleri C., Hesse S. Transfer of scientific concepts to clinical practice: recent robot-assisted training studies // Funct. Neurol.- 2009.-.№10.- P. 173177.
133. Walsh T, Cotter S, Boland M, Greally T, O'Riordan R, Lyons D: Stroke unit care is superior to general rehabilitation unit care. Ir Med J 2006;99:300-302.
134. Westlake K.P., Patten C Pilot study of Lokomat versus manual-assisted treadmill training for locomotor recovery post-stroke // J. Neuroeng Rehabilitation .-2009.-№.6- P. 6-18.
135. Wolf SL., Winstein CJ., Miller JP., Taub E., Uswatte G. Effect of constraint-induced movement therapy on upper extremity function 3 to 9 months after stroke: The excite randomized clinical trial.// JAMA.-2006,-V296,-p.2095-2104.
136. Yong Huang, Jing Chen, Win Moe Htut, Xinsheng Lai. Acupunture increases cerebral glucose metabolism in human vascular dementia.// International Journal of Neuroscience.-2007,- VI 17,-p. 1029-1037.