Автореферат и диссертация по медицине (14.01.29) на тему:Влияние режимов гемодиализа на динамику артериальной гипертензии у больных с хронической почечной недостаточностью

005002361

ЛЯШЕНКО Оксана Анатольевна

ВЛИЯНИЕ РЕЖИМОВ ГЕМОДИАЛИЗА НА ДИНАМИКУ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У БОЛЬНЫХ

С ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

14.01.29 - нефрология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 7 НОЯ 2011

Санкт-Петербург 2011 г

005002361

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», а также в Муниципальном учреждении здравоохранения «Центральная городская клиническая больница города Липецка».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Гурсвич Константин Яковлевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Добронравов Владимир Александрович доктор медицинских наук, профессор Горелов Александр Игоревич

Ведущее учреждение:

Федеральное государственное военное

образовательное учреждение высшего

профессионального образования «Военно-медицинская Академия имени С. М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации

Защита диссертации состоится р&К&ХумРЬ' 2011 г в часов на

заседании Диссертационного Совета Д. ¿d8.090.0l при ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого 6/8).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова».

Автореферат разослан «¿.» ноября 2011 года.

Учёный секретарь

диссертационного Совета

доктор медицинских наук, профессор

Т.В.Антонова

Актуальность темы. В структуре смертности от сердечно-сосудистых осложнений у больных с утраченной функцией почек, получающих программный гемодиализ, основная роль отводится артериальной гипертензии (Charra В. et al., 1996; Cohen Е.Р., 2000; Zoccali С. et al., 2002; Fernandez L.M. et al., 2005).

В современной диализной практике принято, что достижение «сухого веса» является первым и самым важным шагом на пути к нормализации артериального давления у диализных больных (K/DOQ1 Workgroup, 2005; Charra В., 2007). В исследовании R. Agarwal et al. (2009) определено, что уменьшение постдиализного веса сопровождалось снижением как систолического, так и диастолического артериального давления. Ключевыми факторами регуляции артериального давления у гемодиализных пациентов являются контроль внеклеточного объёма и баланса натрия (Santos S.F. et al., 2005; Agarwal R., 2006; Tomson Ch.R.V. et al., 2007). При применении гемодиализа с низкой концентрацией натрия, даже, несмотря на минимальные изменения внеклеточной жидкости, измеренные с помощью биоимпеданса (0,01 л/кг), выявлена тенденция к снижению на 6 - 8 мм.рт.ст для систолического и на 3 - 5 мм.рт.ст для диастолического артериального давления (Donohoe P. et al., 2000). Кроме того, многочисленные исследования показали, что, даже независимо от степени контроля объёма, длительность диализа сама по себе оказывает положительный эффект на коррекцию артериальной гипертензии (Nesrallah G. et al., 2003; Weinreich Т. et al., 2006; Fagugli R.M. et al., 2006). Увеличение продолжительности сеансов гемодиализа сопровождается лучшей коррекцией артериальной гипертензии и ассоциируется с большей продолжительностью и качеством жизни пациентов (Fagugli R.M. et al., 2006; Weinreich Т. et al., 2006: Chazot C. et al, 2008).

В научной литературе практически не встречаются работы, носвящённые изучению влияния на степень коррекции артериальной гипертензии различных сочетаний диализных методик, а также чётких показаний к их использованию. Принимая во внимание вышеизложенные факты, остро стоит вопрос получения новых данных об основных факторах немедикаментозной коррекции кардиоваскулярных осложнений гемодиализа, позволяющих разработать оптимальные принципы коррекции артериальной гипертензии, профилактики и лечения сердечно-сосудистых осложнений.

Цель исследования - оценка влияния режимов гемодиализа на течение синдрома артериальной гипертензии у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности для её оптимальной коррекции.

'Задачи исследования:

1. Определить степень тяжести артериальной гипертензии у больных, получающих программный гемодиализ.

2. Оценить влияние коррекции гипергидратации с помощью достижения «сухого веса» на течение синдрома артериальной гипертешии у пациентов на программном гемодиализе.

3. Изучить влияние диапизируюшего раствора с пониженным содержанием натрия на течение синдрома артериальной гипертензии у больных на программном гемодиализе.

4. Определить влияние диализного времени на течение синдрома артериальной гипертензии у пациентов на программном гемодиализе.

5. Установить влияние коррекции анемии на течение синдрома артериальной гипертензии у больных, получающих программный гемодиализ.

6. Изучить влияние диализной коррекции артериальной гипертензии на потребность и эффективность гипотензивной медикаментозной терапии.

7. Разработать рекомендации проведения программного i-емодиализа для коррекции артериальной гипертензии у больных, находящихся на гемодиализе.

Научная новизна исследования.

Впервые установлено, что применение тщательной коррекции «сухого веса» позволяет корригировать по большей части артериальную гипертензию I и, реже, II степени у больных с корригированной анемией, без гипергидратации, гипернатриемии и кардиомиопатии.

Комбинация методов коррекции «сухого веса» и снижения содержания натрия в диализном растворе до 132 - 136 ммоль/л позволяет корригировать артериальную гипертензию II степени и, в части случаев, III степени. Применение данной методики показано пациентам, длительно находящимся на программном гемодиализе, с корригированной анемией, не имеющим выраженной кардиомиопатии.

Сочетание коррекции «сухого веса», снижения содержания натрия в диализном растворе и увеличения времени диализных сессий до 18 часов (по 6 часов 3 раза) в неделю позволяет корригировать артериальную гипертензию III степени у пациентов, имеющих ожирение, выраженную гипергидратацию, проявления белково-энергетической недостаточности, синдром системной воспалительной реакции, анемию, дислипидемию и кардиомиопатию.

Впервые показано, что только коррекция «сухого веса» и снижение содержания натрия в диализном растворе не замедляет прогрессирование кардиомиопатии, а увеличение диализного времени на фоне вышеперечисленных методик способствует регрессу кардиомиопатии.

Установлено, что нормализация артериального давления на фоне применения вышеперечисленных методик, в особенности при удлинении диализных сессий, позволяет уменьшить число и дозы гипотензивных препаратов.

Практическая значимость работы. Разработанная методика диализной коррекции артериальной гипертензии позволяет значительно уменьшить число и дозы гипотензивных препаратов. Применение методики корригирует

дисэлектролиемию, нормализует белково-энергетическую недостаточность, дислипидемию, проявления системной воспалительной реакции, улучшает коррекцию анемии и позволяет предотвратить прогрессирование кардиомиопатии.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У больных, получающих программный гемодиализ, имеющих артериальную гипертензию I, II и III степени, при отсутствии выраженной гипергидратации, гипернатриемии, дислипидемии, белково-энергетической недостаточности, кардиомиопатии и синдрома системной воспалительной реакции, нормализовать артериальное давление возможно посредством тщательной коррекции «сухого веса».

2. С целью коррекции артериальной гипертензии I, III, и в большей части, II степени у пациентов, имеющих гипернатриемшо и большой диализный стаж, нормализовать артериальное давление возможно при применении сочетания методик коррекции «сухого веса» и использования диализного раствора с пониженным до 132 - 136 ммоль/л содержанием натрия.

3. Для коррекции артериальной гипертензии II и III степеней у больных с ожирением, гипергидратацией, гипернатриемией, дислилидемией, белково-энергетической недостаточностью, имеющих синдром системной воспалительной реакции и явления кардиомиопатии, помимо тщательной коррекции «сухого веса», снижения содержания натрия в диализном растворе рекомендуется увеличивать диализное время до ! 8 часов (по 6 часов три раза) в неделю.

Апробация и реализация работы. Материалы диссертации доложены на заседании научного общества терапевтов (Липецк, 2009), на научно-практических конференциях «Актуальные вопросы клинической медицины» (Липецк, 2007, 2008), «Состояние заместительной почечной терапии в городе Липецке» (2009, 2010), на XIX Санкт-Петербургской нефрологической конференции (Санкт-Петербург, 201 I).

Основные положения диссертации внедрены в практическую работу отделений гемодиализа МУЗ Елецкая городская больница № I им. H.A. Семашко, МУЗ «ЦГКБ города Липецка», ГУЗ Липецкая областная клиническая больница, ГУЗ Липецкая областная детская клиническая больница.

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 167 страницах машинописного текста, иллюстрирована 18 рисунками и 29 таблицами. Работа состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, а также из списка цитируемой литературы, включаюшего 38 отечественных и 227 зарубежных источников.

Материалы и методы исследования

Проведён ретроспективный анализ карт динамического наблюдения больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности (ТХПН), находящихся на программном гемодиализе (ПГД). Критериями включения в исследование были: хроническая болезнь почек 5 стадии, проведение адекватного (eKt/V по уточнённому уравнению Даугирдаса не менее 1,2) ПГД 12 часов (3 раза в неделю по 4 часа) в неделю, сосудистый доступ - артериовенозная фистула, а также получение медикаментозной гипотензивной терапии. Критериями исключения из исследования являлось наличие у пациентов тяжелой застойной сердечной недостаточности (IV класс по классификации NYHA, 1964г), злокачественных новообразований, тяжелой анемии с уровнем гемоглобина менее 80 г/л, психических заболеваний, а также отказ больного от исследования.

В исследование включено 75 пациентов с артериальной гипертензией (АГ), из которых мужчин было 56% (п=42) и женщин 44% (п=33). Возраст пациентов составил 49 +11 (доверительный интервал (ДИ) 95% - 46; 51) года.

Пациенты разделены на группы в зависимости от последовательных действий по коррекции АГ диализными методами:

В группу 1 вошел 21 (28%) человек, у которых артериальное давление (АД) нормализовано только тщательной коррекцией «сухого веса». «Сухой вес» определяли на основании клинических данных: наименьший вес, переносимый больным без появления гипотонии, мышечных судорог, тошноты и рвоты (Земченков А.Ю., 2001; Daugirdas J.T. , 1995; Jaeger J.Q., Mebta R.L., 1998).

Группу 2 составили 15 (20%) пациентов, у которых АД не было нормализовано только снижением «сухого веса» и которым через 5 месяцев была дополнительно проведена коррекция содержания натрия в диализном растворе путем его снижения до 132 - 136 ммоль/л.

В группу 3 вошли 31 (41%) человек, которым не удалось нормализовать АД тщательной коррекцией «сухого веса», снижением содержания натрия в диализном растворе и которым, через семь месяцев после начала исследования на фоне продолжения применения вышеперечисленных методик, применено удлинение времени ПГД до 18 часов (по 6 часов 3 раза) в неделю. В группу 4 вошли 8 (11%) больных, которым, несмотря на комбинацию вышеперечисленных методик, не удалось нормализовать АД.

Для определения степени тяжести АГ использовали классификацию Европейского Общества Гипертензии и Европейского Общества Кардиологов 2003 года. Частоту сердечных сокращений и АД измеряли автоматическим методом, в положении лежа, за 5 минут до начала каждого сеанса гемодиализа (ГД). За уровень АД приняли среднее АД (АДср.), которое вычисляли но формуле: АДср.=(АД систолическое+(2 АД диастолическое)/3.

Таблица I

Степень тяжести артериальной гипертензии у пациентов, впоследствии включенных в различные исследуемые группы _

Артериальная гинертензия Процент (число) больных, вошедших в группу Все больные

Группа 1 Группа 2 Группа 3 Группа 4

I степень 5%(1) 7%(1) 0 0 3% (2)

11 степень 90% (19) 60% (9) 42% (13) 0 54% (41)

III степень 5% (1) 33% (5) 58% (18) 100% (8) 43% (32)

Практически все больные (97%). вошедшие с исследование, имели АГ II и III степени (табл. 1). Два пациента, с АГ I степени, вошли в группы 1 и 2. От исходного АД зависела необходимость применения различных по сложности методик коррекции АГ. В группе 1 АД было ниже, чем в группе 2 (р=0,04), в группе 2 ниже, чем в группе 3 (р=0,008), а в группе 3 ниже, чем в группе 4 (р=0,002) (табл. 1).

Среди нозологических форм, которые послужили причиной развития ТХПН у пациентов, включенных в исследование, 52% пришлось на хронический гломерулонефрит, 11% на аутосомно-рециссивную поликистозную болезнь взрослых, по 9% на гипертоническую болезнь и хронический тубулоинтерстициальный нефрит, 4% на хронический пиелонефрит. Системные заболевания привели к развитию ТХПН в 8%, диабетический нефросклероз в 7%, причем все пациенты с сахарным диабетом вошли в группу неудачной коррекции АГ, что составило 63% больных, вошедших в группу 4 (р<0,001). В группе 3 преобладали пациенты с ожирением: индекс массы тела (ИМТ) составил - 29 +6 (ДИ 95% 26; 31) и был больше, чем в группе 1-26+3 (ДИ 95% 25; 28) (р=0,01), чем в группе 2-25+4 (ДИ 95% 23; 27) (р-0.003) и чем в группе 4 - 28 +2,0 (ДИ. 95% 26; 29) (р=0,03).

Диализный стаж в группах 1 и 3 не отличался (р=0,2), составил 65 +42 (ДИ 95% 47; 83) и 3 - 62 +47 (ДИ 95% 45; 78) месяцев соответственно, и был достоверно меньше, чем в группе 2 - 78 +34 (ДИ 95% 61; 96) месяцев (р=0,04). Больные, вошедшие в группу 4, находились на ПГД значительно меньшее время: 26 +19 (ДИ 95% 13; 39) месяцев, чем пациенты, у которых удалось нормализовать АД (р=0,002).

Взвешивание пациентов осуществлялось до и после сеансов ГД на автоматических весах SECA 767, рост измеряли с помощью ростомера один раз в месяц. ИМТ вычисляли по формуле А. Кетле: ИМТ=Вес/рост (кг/м"). Электрокардиографию (ЭКГ), эхокардиографию, допплерографическое исследование состояния артериовенозной фистулы выполняли до первого в неделю сеанса ГД. Величину сброса по артериовенозной фистуле измеряли с помощью линейного датчика 7,5 МГц ультразвукового аппарата ACUSON-128ХР. ЭКГ выполняли аппаратом Burdick elite фирмы Siemens. Эхокардиографию проводили в М-режиме импульсным датчиком 3,5 МГц в положении на левом боку, аппаратами ACUSON 128/ХР10 по стандартной методике. Оценка состояния правого предсердия и правого желудочка

проводилась в В-режиме. Измеряли величину выпота в полость перикарда (см), толщину межжелудочковой перегородки (МЖП, мм) и задней стенки левого желудочка (ЗСЛЖ, мм) в диастолу. Определяли конечный диастолический размер (КДР, мм) и конечный систолический размер (КСР, мм) левого желудочка (ЛЖ), размер левого и правого предсердий (мм), правого желудочка (мм), диаметр аорты (мм), давление в легочной артерии (мм. рт.ст). Массу миокарда ЛЖ (ММЛЖ) рассчитывали по формуле R. Devcreux (1977): ММЛЖ=1,04 [(КДР+МЖП+ЗСЛЖ)3-КДР1]-13,6. Индекс ММЛЖ (ИММЛЖ) определяли по формуле: ИММЛЖ=ММЛЖ/S, где S - площадь поверхности тела человека (м~), которую определяли по формуле Дюбуа (Покровский, 2001): S=\y0-42- н0,725 71,84 , где W - вес (кг), Н - рост (см). За критерии диагностики гипертрофии миокарда левого желудочка принимали Фрамингемские критерии: ИММЛЖ для мужчин более 131г/м2 и для женщин более 100г/м2 (Levy D., 1987).

Кровь для лабораторных исследований забирали до и после первого в неделю сеанса ГД. Уровень мочевины определяли фотометрическим тестом на аппарате Hitachi-917. Величину эквшшбрированного Kt/V (eKt/V) вычисляли по уточнённому уравнению Даугирдаса (1995): eKt/V=spK.t/V-0,6 (spKt/V)/t+0,03 (артериальный доступ), где t - время процедуры гемодиализа в часах. Величину spKt/V рассчитывали по формуле: spKt/V--In(R-0,00S t)+((4-3,5 R) (UF/W)), где R рассчитывали по формуле: R=1-URR; URR рассчитывали по формуле: URR=0TH0Uieirae последиализной мочевины к преддиализной мочевине плазмы крови, UF - объём ультрафильтрации за сеанс ГД (л), W - вес больного по окончании ГД (кг).

Плазменный уровень натрия, калия, и общего кальция (Ca0ou„,B) определяли ионоселективным методом на анализаторе электролитов AVL 9180. Коррекция кальция (Сакор) на альбумин проводилась по формуле: Сакор=Са1«-)1Шн1+0,02 (40-Альбумин). Уровень фосфора определяли УФ-тестом на биохимическом анализаторе Hitachi-917. Интактный паратгормон определяли методом иммуноферментного анализа. Общий белок - биуретовым методом, альбумин - методом с бромкрезоловым зелёным на биохимическом анализаторе Hitachi-917. Исследовались гемограммы с определением показателей уровня гемоглобина (г/л), числа эритроцитов (х10!~/л), среднего объёма эритроцитов (MCV, мкм3), средней концентрации гемоглобина в эритроцитах (МСНС, г/л), среднего содержания гемоглобина в эритроцитах (МСН, пг), гистограммы популяции эритроцитов (RDW, %), гематокрита (%) и числа тромбоцитов (тыс/л) на гематологическом анализаторе «КХ-21» фирмы Ruche. Запасы железа оценивали по уровням ферритина, проценту насыщения трансферрина (%ТФ) и по цветному показателю. Ферритин определяли иммунотурбодиметрическим тестом на аппарате Hitachi-917. %ТФ рассчитывали по формуле (Европейские рекомендации по коррекции анемии, 1999) %ТФ=(Ре/ОЖСС) 100%, где Fe - уровень сывороточного железа, определяли фотометрическим тестом, с использованием серена, ОЖСС -общую железосвязывающую способность сыворотки, определяли

фотометрическим тестом, с использованием серена методом с депротеинизацией карбонатом магния на биохимическом анализаторе Hitachi-917. Воспалительная реакция организма оценивалась по уровню С-реактивного белка (СРВ), который определяли ультрачувствительным методом, усиленным латексом на аппарате Hitachi-917, а также косвенно по уровню ферритина. Оценка кошулогического статуса производилась по числу тромбоцитов, скорости оседания эритроцитов (СОЭ) - определяли по методу Панченкова и по международному нормализованному отношению (MHO) - определяли клоттинговым методом на анализаторе гемостаза Miailab 701. Общий холестерин и холестерин липоцротеидов высокой плотности (ЛПВП, ммоль/л) определяли ферментативным методом на аппарате Hitachi-917. Триглицериды (ммоль/л) - ферментативным фотометрическим тестом с глицерол-3-фосфатоксидазой на аппарате Hitachi-917. Холестерин липопротеидов низкой плотности (ЛПНП, ммоль/л) и холестерин липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП, ммоль/л) рассчитывали по формулам Rifkind (Климов А.Н., 1985): ЛПНП=Общий холестерин-(Триглицериды/2,18)+ЛПВП) и ЛПОНПЮбщий холестерин-ЛПВП-ЛТТНП. Индекс атерогенносги рассчитывали по формуле А.Н. Климова (Климов А.Н., 1977; Никульчева Н.Г. с соавт., 1984): Индекс атерогенности=(Общий холестерин-ЛПВП)/ЛЛВП.

Статистическое исследование проведено с помощью программ, разработанных кандидатом технических наук, доцентом кафедры АСУ Липецкого государственного технического университета Корнеевым A.M. Методы статистического анализа включали в себя регрессионный и множественный корреляционный анализы. Для описательной статистики использовали среднее и стандартное отклонение (X±SD), с 95%-доверительным интервалом (ДИ) (далее указано в скобках). Критическим уровнем достоверности нулевой гипотезы об отсутствии различий и влияний считали значение р<0,05. Для проверки значимости корреляции использовали критерий Фишера (F), который показывает, во сколько раз. модель предсказывает результаты опыта лучше, чем среднее, достоверно значимым считали значение F> 1,00.

Результаты исследования

У больных, которым для коррекции АГ не потребовалось увеличить время диализных сессии (группы 1 и 2), были меньше выпот в перикард (р=0,01), ИММЛЖ (р=0,02), КСР ЛЖ (р=0,02), давление в лёгочной артерии (р=0,04), СРБ (р=0,02) и индекс атерогенности (р=0,001).

У пациентов, которым для коррекции АГ не потребовалось увеличить диализное время, вошедших в группы I и 2, до начала исследования анемия была корригирована, тогда как в ipyimax 3 и 4 у 74% больных гемоглобин был менее 100 г/л (р=0,02). Ввиду того, что в группе неудачной коррекции АГ гемоглобин был самым низким (рО.ОО!) и наиболее выражены проявления системной воспалительной реакции по уровню СРБ (р=ШЮ5), дозы

стимулирующих эритропоэз препаратов были достоверно выше, чем в группах удачной коррекции АГ (р<0,001).

У больных групп удачной коррекции АГ (1, 2 и 3), в отличие от пациентов, которым не удалось нормализовать АД, были выше креатинин (р"0,04), ниже триглицериды (р=0,01), меньше MHO (р=0,001) и размер правого предсердия (р=0,05). Среди групп удачной коррекции АГ у пациентов группы 3 было достоверно выше давление в легочной артерии (р=0,001) большие размер правого желудочка (р=0,04) и КСР ЛЖ (р=0,02), выше ИММЛЖ (р=0,03), СРБ (р=0,001), индекс атерогенности (р=0,002) и концентрация триглицеридов (р=0,001).

У больных, которым для коррекции АГ не потребовалось увеличить диализное время, исходные цифры АД были ниже: АДср. в группе I - 125 ¿5 (ДИ 95% 123; 127) и в группе 2 - 128 ±6 (ДИ 95% 125; 131), чем у пациентов, которым время диализных сессий было увеличено: АДср. в группе 3-134+7 (ДИ 95% 131; 136) - р<0,008. В группе 4 - 146 ±7 (ДИ 95% 141; 151) АДср. было самым высоким (р=0,002).

В процессе исследования во всех исследуемых группах АД снизилось, при этом самый низкий уровень был в группе 1, а самый высокий в группе 4 (р<0,04) (рис. 1).

о. g

а.

О

150 140 -130 ■ 120 ПО 100 90 80

I II III

IV V VI VII VIII IX

Месяцы исследования

X XI XII

Рис. 1. Динамика изменения среднего уровня среднего артериального давления

У всех пациентов, включенных в исследование, уменьшение АД ассоциировано со снижением «сухого веса» (г-0,53; Р=1,40), уменьшением частоты сердечных сокращений (г=0,54; Р=1,41), частоты дыхательных движений (р=0,66; Р=1,77), СОЭ (г=0,26; Р=1,07), давления в лёгочной артерии

(r=0,34; F=l,12), с исчезновением выпота в перикард (г=0,73; F=2,10). Увеличение фракции выброса (r=-0,32; F=l,10), концентрации общего белка и альбумина (п=-0,44; F=l,23), уменьшение размера правого предсердия (г=0,21; 1,04) также ассоциированы с нормализацией АД. На фоне снижения АД выявлена тенденция к уменьшению сброса по артериовенозной фистуле (г=0,12; F=1,00) и к сокращению размера левого предсердия (г=0,16; F=l,02). Коррекция анемии (по уровню гемоглобина: r=-0,57; F=l,47) с нормализацией запасов железа (по %ТФ: r=-0,34; F=1,15) также связаны со снижением АД.

Помимо вышеперечисленного, у больных, вошедших в группы удачной коррекции АГ, нормализация АД коррелировала с изменением аускультативной картины от жёсткого к везикулярному дыханию (г=0,44; F=l,25), с сокращением размера правого желудочка (r=0,20; F=l,02), с уменьшением сывороточного калия (r=0,43; F=I ,30), с увеличением MHO (r=-0,23; F=1,06).

В группах I и 2 на фоне коррекции АГ определена тенденция к увеличению ИММЛЖ (г—0,10; F= 1,00). Нормализация АД в группе 1 ассоциирована с увеличением КСР ЛЖ (г=-0,39; F=l,15), а в группе 2 с тенденцией к его уменьшению (г=0,19; F=1,00). У пациентов, вошедших в группу 3, на фоне коррекции АГ определена тенденция к уменьшению ИММЛЖ (r=0,10; F=1,00).

В фуппах, в которых для коррекции АГ было увеличено время диализных сессий (3 и 4), снижение уровня АД коррелировало с уменьшением СРБ (r=0,32; F=i,09), индекса атерогенности (r=0,35; F=l,12) и паратгормона (г=0,23; F=l,02).

У пациентов, которые вошли в группу неудачной коррекции АГ, в отличие от больных, которым удалось нормализовать АД, на фоне применения всех диализных методов коррекции АГ при снижении уровня АД уменьшился ИМТ (r=0,34; F=l,12). Последнее можно объяснить тем, что на фоне исходно более выраженной гииергидратации, больные имели явления питательной недостаточности, о чем свидетельствует положительная корреляция между альбумином и креатинином (r=0,13; F=l,01), альбумином и мочевиной (г=0,18; F=l,02), а также, отрицательная корреляция между альбумином и калием (г=-0,13; F=l,01) плазмы крови.

Влияние коррекции «сухого веса», снижения содержания натрия в диализном растворе и увеличения времени диализных сессий на потребность н эффективность гипотензивной медикаментозной терапии

Пациенты, имеющие более высокий уровень АД, получали более агрессивную медикаментозную гипотензивную терапию. До начала исследования монотерапию - ингибитор ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), либо антагонист кальция (из групп производных феиилалкиламина или дигидропиридина по показаниям), либо бета-блокатор получали 13 (17%) больных. Антагонист кальция с иАПФ получали 24 (32%) пациента, бета-блокагор с иАПФ - 19 (25%) человек. Комбинация из иАПФ с антагонистом кальция и с бета-блокатором была у 11 (15%) пациентов. Антагонист кальция с

иАПФ и с антагонистом АТгрсцепторов получали 5 (7%) пациентов - все вошли в группу неудачной коррекции АГ. К окончанию исследования у 44 пациентов удалось полностью отменить медикаментозную гипотензивную терапию, что составило 59% от общего числа больных, включенных в исследование или 66% пациентов, вошедших в группы удачной коррекции АГ (рис. 2). На ионотерапию переведены 18 больных, что составило 24%. Антагонист кальция с иАГТФ оставлены у 3 (4%) пациентов. Бета-блокатор с иАПФ - у одного больного (1%). Антагонист кальция с иАПФ и с бета-блокатором продолжил принимать также один человек (1%) (рис. 2).

Среди пациентов, вошедших в труппу I до начала исследования ионотерапию и комбинацию из иАПФ с антагонистом кальция получали по восемь больных, что составило по 38% от числа больных группы 1. К окончанию исследования на монотерапии оставлены четверо (19%) пациентов, а иАПФ с антагонистом кальция продолжил принимать один (7%) человек. Бета-блокатор с иАПФ получали четверо (19%) больных, а к окончанию исследования пациенты группы 1 перестали нуждаться в данной комбинации препаратов. Антагонист кальция с иАГТФ и с бета-блокатором получал один больной, а к окончанию исследования пациенты группы перестали нуждаться в комбинации из трёх гипотензивных препаратов (рис. 2). К окончанию исследования удалось полностью отменить гипотензивные средства у 76% больных (рис. 2). Дозы препаратов у пациентов, которые продолжили их прием, уменьшены в среднем на 93%.

В группе 2 на начало исследования монотерапию получали два (13%) пациента. К окончанию исследования на один гипотензивный препарат переведены пять (33%) больных. Антагонист кальция с иАПФ на начало исследования получали три (20%) пациента, а к окончанию исследования данная комбинация оставлена только одному (7%) больному. Бета-блокатор с иАПФ исходно получали шесть (40%), а к окончанию исследования вышеуказанная комбинация у пациентов группы 2 отменена. Комбинацию из иАПФ с антагонистом кальция и с бета-блокатором исходно получали четверо (27%) больных, а к окончанию исследования указанная комбинация из трёх гипотензивных препаратов потребовалась только одному (7%) больному (рис. 2). На фоне немедикаментозной коррекции АГ к окончанию исследования гипотензивные препараты отменены у 53% больных группы 2 (рис. 2). Дозы препаратов у пациентов, которые продолжили их прием, снижены в среднем на 86%."'

На начало исследования монотерапию получали три (10%) пациента группы 3, а к окончанию исследования на один гипотензивный препарат переведено уже девять (29%) больных. Антагонист кальция с иАПФ исходно получали 13 (42%) пациентов, отнесённых к группе 3, к окончанию исследования данная комбинация потребовалась только одному (3%) больному. Комбинацию из иАПФ с бета-блокатором исходно получали девять (29%) пациентов, а к окончанию исследования вышеперечисленные препараты оставлены у одного (3%) больного группы. Антагонист кальция с иАПФ и с

бета-бдокатором получали шесть (19%) больных, а к окончанию исследования вышеуказанная комбинация из трёх гипотензивных препаратов у пациентов группы 3 отменена (рис. 2). На фоне диализной коррекции АГ к окончанию исследования удалось полностью отменить гипотензивные препараты у двадцати (65%) больных (рис. 2). Дозы препаратов у тех пациентов, которые продолжили их прием, снижены в среднем на 90%.

Все больные, вошедшие в группу неудачной коррекции АГ, исходно получающие комбинацию из трёх гипотензивных препаратов, продолжили их приём, но на фоне диализной коррекции АГ при снижении АД удалось уменьшить дозы медикаментов на 17%.

Коэффициенты множественной корреляции в группах 1 (г-0,75; Р=2,22), 2 (г=0,73; Р=2,08) и 3 (г=0,86; Р=3,38) показывают, что наибольшим влиянием на АД имеет увеличение диализного времени (р<0,04)

100% ч

£

х 80%

3

60%

40% «

я

Е. 20% с

0%

Л

ч о ю

на

1 месяц Группа 1

□ Отмена препаратов

П Три препарата

□ Два препарата Один препарат

ХП месяц

I месяц

XII месяц

Группа!

I месяц

XII

месяц

Группа;

Рис. 2. Потребность в гипотензивных препаратах у пациентов, которым к окончанию исследования удалось нормализовать артериальное давление

Таким образом, установлено, что у большей части пациентов с АГ при достижении нормогидратации, снижении запасов натрия, на фоне хорошего детоксикационного эффекта при длительном, диализе, удалось не только значительно снизить дозы, но и полностью отменить прием гипотензивных препаратов.

Выводы

I. Артериальная гипертензия у больных, получающих программный гемодиализ, выявлена в 68% случаев. У большинства - 54% пациентов была гипертензия 11 степени, у 43% - 113 степени и только у 3% -1 степени.

2. Диализная коррекция гипергидратации с помощью достижения «сухого веса» позволила корригировать артериальную гипертензию I степени в 50%, II степени в 46% и в 3% при III степени тяжести.

3. Проведение диализа с пониженным до 132 - 134 ммоль/л содержанием натрия в диализном растворе на фоне коррекции «сухого веса» позволила нормализовать артериальное давление больным с артериальной гипертензией 1 степени в 50%, в 22% с гипертензией II степени и в 16% с Ш степенью тяжести.

4. Увеличение времени диализных сессий до 18 часов (по 6 часов три раза) в неделю на фоне продолжения тщательной коррекции «сухого веса» и применения диализного раствора с пониженным содержанием натрия позволило нормализовать артериальное давление у 32% пациентов с II степени и у 56% больных с Ш степенью тяжести артериальной гипертензии.

5. У больных с достигнутыми целевыми значениями коррекции анемии нормализация артериального давления диализными методами достигалась с применением меньшего числа методов по сравнению с больными, у которых анемия не была корригирована.

6. Пациентам, имеющим более высокое артериальное давление и получающим большее количество гипотензивных препаратов, потребовалось усложнение диализных технологий с присоединением к коррекции «сухого веса» снижение содержания натрия в диализном растворе и увеличение времени диализных сессий. Наибольшее влияние на уровень артериального давления и уменьшение потребности в гипотензивной терапии оказало увеличение диализного времени.

Практические рекомендации

1. Коррекция «сухого веса»: рекомендуется плавно снижать постдиализный вес пациента на 0,8 - 1,5% в неделю от «сухого веса» предыдущей недели. Оценку эффективности в отношении коррекции артериальной гипертензии осуществлять в течение не менее чем пяти месяцев после достижения «сухого веса». При этом наиболее вероятно нормализовать артериальное давление у пациентов с артериальной гипертензией I либо И степени, без ожирения, при отсутствии тяжёлой анемии, гипернатриемии, воспалительной реакции, дислипидемии и нарушений питания.

2. Через пять месяцев ступенчатого снижения «сухого веса» при неэффективности коррекции артериальной гипертензии следуюшим этапом предлагается понизить содержание натрия в диализном растворе до 132 - 136 ммоль/л на фоне продолжения коррекции «сухого веса». Уровень натрия в диализном растворе рекомендуется выставлять индивидуально перед началом каждой процедуры гемодиализа в зависимости от концентрации натрия плазмы крови с разницей в 4 - 8 ммоль/л. Критерием для снижения содержания натрия в диализате является уровень систолического артериального давления выше 160 мм.рт.ст, диастолического выше 100 мм.рт.ст, либо среднего артериального давления выше 120 мм.рт.ст. Данная методика может быть эффективна, если у пациентов артериальная гипертензия I, И, либо III степени, больные находятся на стандартной диализной терапии более 50 месяцев, имеют нормальные

показатели индекса массы тела, С-реакгивного белка, скорости оседания эритроцитов и альбумина, а также, если у пациентов нет тяжелой анемии. 3. При неэффективности применения вышеперечисленных методик коррекции артериальной гипертензии в течение семи месяцев для нормализации артериального давления на фоне продолжения коррекции «сухого веса» и снихсения содержания до 132 - 136 ммоль/л натрия в диализном растворе рекомендуется увеличить время диализных сессий до 18 часов (по 6 часов три раза) в неделю. Критерием удлинения диализного времени можно считать уровень систолического артериального давления выше 160 мм.рт.ст, диастолического выше 100 мм.рт.ст, либо среднего артериального давления выше 120 мм.рт.ст. Данная методика может быть эффективна в случае, если у пациентов артериальная гипертензия II, либо III степени, сахарный диабет, ожирение, кардиомиопатня с индексом массы миокарда левого желудочка более 145 г/м2, фракцией выброса менее 60%, давлением в легочной артерии выше 30 мм.рт.ст, а также при наличии выпота в перикард. Комбинация трёх диализных методов, может быть показана при проявлениях питательной недостаточности с низкими индексом массы тела и альбумина (ниже 35 г/л), при гинерфосфатемии выше 2,0 ммоль/л, при проявлениях системной воспалительной реакции с уровнями С-реактивного белка выше 10 мг/л и альбумина ниже 35 г/л, при дислилидемии с индексом атерогенности более 3,5 и триглицеридах более 2,0 ммоль/л.

Во всех случаях адекватная коррекция анемии способствует успешной коррекции артериальной гипертензии.

Синеок сокращений

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

АДср. - среднее артериальное давление

ГД - гемодиализ

ДИ - доверительный интервал

иАПФ - ингибитор ангиотензинпревращающего фермента

ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка

ИМТ - индекс массы тела

КСР - конечный систолический размер

ЛЖ - левый желудочек

ПГД- программный гемодиализ

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

СРВ - С-реактивный белок

ТХПН - терминальная стадия хронической почечной недостаточности

ЭКГ - электрокардиография

%ТФ - процент насыщения трансферрина

eKt/V - эффективность процедуры по уточненному уравнению Даугирдаса

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Ляшенко O.A. Влияние режимов гемодиализа на течение послеоперационного периода. // Сборник трудов XIV ежегодного Санкт-Петербургского нефрологического семинара. - СПб., 2006. - С. 109-111.

2. Ляшенко O.A., Коломыцев A.M. Режимы гемодиализа у больных с терминальной ХПН при проведении плановых оперативных вмешательств. // Актуальные вопросы и современные медицинские технологии в хирургии. Материалы третьей научно-практической конференции молодых хирургов Липецкой области. - Липецк, 2006. - С. 50-52.

3. Ляшенко O.A., Коломыцев A.M., Бунина Г.И., Плотникова Н.Ф. Значение лабораторных данных для коррекции анемии у пациентов с терминальной ХПН на программном гемодиализе. // Состояние здоровья населения центрального федерального округа. Актуальные вопросы неврологии. - Липецк, 2007. -Материалы XX межрегиональной научно-практической конференции, 26 октября 2007г. - С. 136-137.

4. Ляшенко O.A., Провоторов A.C. Немедикаментозные методы лечения у пациентов с синдромом боли в нижней части спины. // Состояние здоровья населения центрального федерального округа. Актуальные вопросы неврологии. - Липецк, 2007. - Материалы XX межрегиональной научно-практической конференции, 26 октября 2007г. - С. 134-136.

5. Ляшенко O.A., Коломыцев A.M. Принципы коррекции артериальной гипертензии у больных, находящихся на программном гемодиализе. // Современные медицинские технологии в терапии: терапевтическая служба города в реализации Национального проекта. Материалы первой научно-практической конференции терапевтов города Липецка. - Липецк, 28 марта 2007. - С. 67-68.

6. Ляшенко О., Корнеев А., Г'уревич К. Коррекция артериальной гипертензии у больных на программном гемодиализе. // Врач. - 2011. - № 2. - С. 63-66 (из списка ВАК РФ).

7. Ляшенко O.A., Коломыцев A.M., Дериенко С.П., Сопов В.Н., Палкина О.Я. Влияние диализных методов коррекции артериальной гипертензии на течение синдрома кардиомиопатии. II Сборник трудов XIX ежегодного Санкт-Петербургского нефрологического семинара. - СПб, ФОЛИАНТ. 2011. - С. 2729.

8. Ляшенко O.A. Влияние диализной коррекции артериальной гипертензии на потребность в медикаментозной гипотензивной терапии. Сборник трудов XIX ежегодного Санкт-Петербургского нефрологического семинара. - СПб, ФОЛИАНТ. 2011.- С. 30-31.

9. Ляшенко O.A., Гуревнч К.Я., Корнеев A.M. Клинические, лабораторные и инструментальные характеристик»!, ассоциированные с артериальной гинертензией у больных, находящихся на программном гемодиализе. // Нефрология. - 2011. - №2 (15). - С. 49-56 (из списка ВАК РФ).

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

В начале XXI века в мире на программном гемодиализе находилось более полутора миллионов человек, годовой прирост гемодиализных пациентов в развитых странах составляет около 7% (Moeller S. et al., 2002), а в Российской Федерации 13,6% (Бикбов Б.Т., Томилина Н.А., 2009). В нашей стране по данным регистра Российского Диализного Общества за период с 31.12.1998г по 31.12.2007г число больных, получающих программный гемодиализ, возросло практически в три раза с 5740 до 13966 человек (Бикбов Б.Т., Томилина Н.А., 2009). Протезирование утраченной функции почек посредством программного гемодиализа в Российской Федерации (Бикбов Б.Т. и Томилина Н.А., 2009) осуществляется у 91,5% больных с утраченной функцией почек, а в мире у 68,7% (Maduell F., Navarro V., 2001).

Смертность пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, несмотря на постоянное усовершенствование технологий гемодиализа и расширение спектра лекарственных препаратов, остаётся тревожно высокой и составляет от 10 до 22% в год (Ruschitzka F.T. et al, 2000; Staessen J.A. et al., 2001; Zoccali C., 2003; Krasniak A. et al., 2007; Basile C. et al., 2008). По России уровень смертности в зависимости от региона варьирует до 37,5% (Бибков Б.Т., Томилина Н.А., 2007), а шестилетняя выживаемость всех гемодиализных пациентов составила 53,2% (Бибков Б.Т., Томилина Н.А., 2009).

В гемодиализной популяции сердечно-сосудистые заболевания являются главной причиной летальности и составляют от 50 до 70% (Бибков Б.Т., Томилина Н.А., 2009; Foley R.N. et al., 1998; Zoccali С. et al., 2000). У больных с терминальной стадий хронической почечной недостаточности риск преждевременной смерти от кардиоваскулярной патологии в молодом возрасте более чем в 100 раз выше, чем в общей популяции, а с увеличением возраста разница сокращается до 20 раз (Levey A. et al, 1998). Диализные пациенты в возрасте 25 - 44 лет имеют такой же риск развития сердечнососудистых осложнений, как и люди в возрасте 75 лет, не имеющие почечной недостаточности (Locatelli F. et al., 2004). На протяжении более чем десяти лет в структуре смертности от сердечно-сосудистых осложнений основная роль отводится артериальной гипертензии, которая прямо влияет на увеличение риска развития кардиомиопатии у пациентов, находящихся на программном гемодиализе (Tomita J. et al., 1995; Charra В. et al., 1996; Cohén E.P., 2000; Zoccali C. et al., 2002; Fernandez L.M. et al., 2005).

По данным различных авторов распространённость артериальной гипертензии у пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, находящихся на программном гемодиализе, колется от 50 до 95% (Cohén Е.Р., 2000; Mazzuchi N. et al., 2000; Rocco M.V. et al., 2001; Horl M.P. et al., 2002). Артериальная гипертензия присутствует от 72,7% (Goodkin D.A. et al., 2003) до 89% (Pérez-García R., 2009) гемодиализных пациентов Европы, у 55,9% больных Японии и среди гемодиализной популяции США в 83,2% (Goodkin D.A. et al., 2003). По данным регистра Российского Диализного Общества артериальная гипертензия определена у 63% больных (Бибков Б.Т., Томилина Н.А., 2009). По России в условиях программного гемодиализа на декабрь 2005г только у 40,2% систолическое артериальное давление было менее 140 мм.рт.ст и у 56,2% диастолическое артериальное давление менее 90 мм.рт.ст. (Бибков Б.Т., Томилина Н.А., 2009).

Неудовлетворительный контроль артериального давления у диализных пациентов является одной из главных причин, объясняющих тот факт, что в отличие от общей популяции, где достигнуты значительные успехи в снижении заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, среди гемодиализных пациентов, несмотря на технологические усовершенствования самой процедуры, отмечается прогрессивный рост этих показателей (Levey S.A. et al., 1999; Scribner B.H., 1999; Dhakal M.P. et al., 2000; Rocco M.V.,2001).

Следует отметить, что в научной литературе практически не встречаются работы, посвященные изучению влияния на степень коррекции артериальной гипертензии различных сочетаний диализных методик, а также чётких показаний к их использованию.

Принимая во внимание вышеизложенные факты, остро стоит вопрос получения новых данных об основных факторах немедикаментозной коррекции кардиоваскулярных осложнений гемодиализа, позволяющих разработать оптимальные принципы коррекции артериальной гипертензии, профилактики и лечения сердечно-сосудистых осложнений. Таким образом, всё более актуальным становится повышение общего уровня заместительной почечной терапии у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, что позволит улучшить качество жизни и прогноз.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Оценить влияние режимов гемодиализа на течение синдрома артериальной гипертензии у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточностью для её оптимальной коррекции.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Определить степень тяжести артериальной гипертензии у больных, получающих программный гемодиализ.

2. Оценить влияние степени коррекции гипергидратации с помощью достижения «сухого веса» на течение синдрома артериальной гипертензии у пациентов на программном гемодиализе.

3. Изучить влияние диализирующего раствора с пониженным содержанием натрия на течение синдрома артериальной гипертензии у больных на программном гемодиализе.

4. Определить влияние диализного времени на течение синдрома артериальной гипертензии у пациентов на программном гемодиализе.

5. Установить влияние коррекции анемии на течение синдрома артериальной гипертензии у больных, получающих программный гемодиализ.

6. Изучить влияние диализной коррекции артериальной гипертензии на потребность и эффективность гипотензивной медикаментозной терапии.

7. Разработать рекомендации проведения программного гемодиализа для коррекции артериальной гипертензии у больных, находящихся на гемодиализе.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые установлено, что применение тщательной коррекции «сухого веса» позволяет корригировать по большей части артериальную гипертензию I и, реже, II степени у больных с корригированной анемией, без гипергидратации, гипернатриемии и кардиомиопатии.

Комбинация методов коррекции «сухого веса» и снижения содержания натрия в диализном растворе до 132 - 136 ммоль/л позволяет корригировать артериальную гипертензию II и, в части случаев, III степени. Применение данной методики показано пациентам, с корригированной анемией, длительно находящимся на программном гемодиализе, не имеющим выраженной кардиомиопатии.

Сочетание коррекции «сухого веса», снижения содержания натрия в диализном растворе и увеличения времени диализных сессий до 18 часов (по 6 часов 3 раза) в неделю позволяет корригировать артериальную гипертензию III степени у пациентов, имеющих ожирение, выраженную гипергидратацию, проявления белково-энергетической недостаточности, синдром системной воспалительной реакции, анемию, дислипидемию и кардиомиопатию.

Впервые показано, что только коррекция «сухого веса» и снижение содержания натрия в диализном растворе не замедляет прогрессирование кардиомиопатии, а увеличение диализного времени на фоне вышеперечисленных методик способствует регрессу кардиомиопатии.

Установлено, что нормализация артериального давления на фоне применения вышеперечисленных методик, в особенности при удлинении диализных сессий, позволяет уменьшить число и дозы гипотензивных препаратов.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ Разработанная методика диализной коррекции артериальной гипертензии позволяет значительно уменьшить число и дозы гипотензивных препаратов. Применение методики корригирует дисэлектролиемию, нормализует белково-энергетическую недостаточность, дислипидемию, проявления системной воспалительной реакции, улучшает коррекцию анемии и позволяет предотвратить прогрессирование кардиомиопатии.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. У больных, получающих программный гемодиализ, имеющих артериальную гипертензию I, II и III степени, при отсутствии выраженной гипергидратации, гипернатриемии, дислипидемии, белково-энергетической недостаточности, кардиомиопатии и синдрома системной воспалительной реакции, нормализовать артериальное давление возможно посредством тщательной коррекции «сухого веса».

2. С целью коррекции артериальной гипертензии I, III, и в большей степени, II степени у пациентов, имеющих гипернатриемию и большой диализный стаж, требуется применения сочетания методик коррекции «сухого веса» и использования диализного раствора с пониженным до 132 - 136 ммоль/л содержанием натрия.

3. Для коррекции артериальной гипертензии II и III степени у больных с ожирением, гипергидратацией, гипернатриемией, дислипидемией, проявлениями белково-энергетической недостаточности, имеющих синдром системной воспалительной реакции и явления кардиомиопатии, помимо тщательной коррекции «сухого веса», снижения содержания натрия в диализном растворе необходимо увеличить диализное время до 18 часов (по 6 часов три раза) в неделю.

СТРУКТУРА И ОБЪЁМ РАБОТЫ Диссертация изложена на 167 страницах машинописного текста, иллюстрирована 18 рисунками и 29 таблицами. Работа состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы включающего 38 отечественных и 227 зарубежных источников.

ВЫВОДЫ

1. Артериальная гипертензия у больных, получающих программный гемодиализ, выявлена в 68% случаев. У большинства - 54% пациентов была гипертензия II степени, у 43% - III степени и только у 3% -1 степени.

2. Диализная коррекция гипергидратации с помощью достижения «сухого веса» позволила коррегировать артериальную гипертензию I степени в 50%, II степени в 46% и в 3% III степени.

3. Проведение диализа с пониженным до 132 - 134 ммоль/л содержанием натрия в диализном растворе на фоне коррекции «сухого веса» позволила нормализовать артериальное давление больным с артериальной гипертензией I степени в 50%, в 22% с гипертензией II степени и в 16% с III степенью.

4. Увеличение времени диализных сессий до 18 часов (по 6 часов три раза) в неделю на фоне продолжения тщательной коррекции «сухого веса» и применения диализного раствора с пониженным содержанием натрия позволило нормализовать артериальное давление у 32% пациентов с артериальной гипертензией II степени и у 56% больных с III степенью.

5. У больных с достигнутыми целевыми значениями коррекции анемии нормализация артериального давления диализными методами достигалась с применением меньшего числа методов по сравнению с больными, у которых анемия не была корригирована.

6. Пациентам, имеющим более высокое артериальное давление и получающим большее количество гипотензивных препаратов, потребовалось усложнение диализных технологий с присоединением к коррекции «сухого веса» снижения содержания натрия в диализном растворе увеличения времени диализных сессий. Наибольшее влияние на уровень артериального давления и уменьшение потребности в гипотензивной терапии оказало увеличение диализного времени.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Алгоритмы проведения гемодиализа для больных с синдромом артериальной гипертензии

1. Коррекция «сухого веса»: в течение не менее чем пяти месяцев рекомендуется плавно снижать постдиализный вес пациента на 0,8 - 1,5% в неделю от «сухого веса» предыдущей недели. При этом наиболее вероятно нормализовать артериальное давление у пациентов с артериальной гипертензией I либо II степени, без ожирения, при отсутствии тяжёлой анемии, гипернатриемии, воспалительной реакции, дислипидемии и нарушений питания.

2. Через пять месяцев ступенчатого снижения «сухого веса» при неэффективности коррекции артериальной гипертензии следующим этапом предлагается понизить содержание натрия в диализном растворе до 132 -136 ммоль/л на фоне продолжения коррекции «сухого веса». Уровень натрия в диализном растворе рекомендуется выставлять индивидуально перед началом каждой процедуры гемодиализа в зависимости от концентрации натрия плазмы крови с разницей в 4 - 8 ммоль/л. Критерием для снижения содержания натрия в диализате является уровень систолического артериального давления выше 160 мм.рт.ст, диастолического выше 100 мм.рт.ст, либо среднего артериального давления выше 120 мм.рт.ст. Данная методика может быть эффективна, если у пациентов артериальная гипертензия I, II, либо III степени, больные находятся на стандартной диализной терапии более 50 месяцев, имеют нормальные показатели индекса массы тела, С-реактивного белка, скорости оседания эритроцитов и альбумина, а также, если у пациентов нет тяжёлой анемии.

3. При неэффективности применения вышеперечисленных методик коррекции артериальной гипертензии в течение семи месяцев для нормализации артериального давления на фоне продолжения коррекции «сухого веса», снижения содержания до 132 - 136 ммоль/л натрия в диализном растворе рекомендуется увеличить время диализных сессий до 18 часов (по 6 часов три раза) в неделю. Критерием удлинения диализного времени можно считать уровень систолического артериального давления выше 160 мм.рт.ст, диастолического выше 100 мм.рт.ст, либо среднего артериального давления выше 120 мм.рт.ст. Данная методика может быть эффективна в случае, если у пациентов артериальная гипертензия II, либо III степени, сахарный диабет, ожирение, кардиомиопатия с индексом массы миокарда левого желудочка более 145 г/м2, фракцией выброса менее 60%, давлением в легочной артерии выше 30 мм.рт.ст, а также при наличии выпота в перикард. Комбинация трёх диализных методов, особенно увеличение времени диализных сессий, также может быть показана при проявлениях питательной недостаточности с низкими индексом массы тела и альбумина (ниже 35 г/л), при гиперфосфатемии выше 2,0 ммоль/л, при проявлениях системной воспалительной реакции с уровнями С-реактивного белка выше 10 мг/л и альбумина ниже 35 г/л, при дислипидемии с индексом атерогенности более 3,5 и триглицеридах более 2,0 ммоль/л.

Во всех случаях адекватная коррекция анемии способствует успешной коррекции артериальной гипертензии.

Методика коррекции «сухого веса» может состоять из достижения «сухого веса» до судорог, применения метода биоимпедансной спектроскопии, измерения диаметра нижней полой вены.

Критерием для снижения уровня натрия в диализате является уровень систолического артериального давления выше 160 мм.рт.ст, диастолического выше 100 мм.рт.ст, либо среднего артериального давления выше 120 мм.рт.ст на фоне уровня плазменного натрия выше 140 ммоль/л.

Критерием удлинения времени диализных сессий можно считать уровень систолического артериального давления выше 160 мм.рт.ст, диастолического выше 100 мм.рт.ст, либо среднего артериального давления выше 120 мм.рт.ст на фоне наличия у пациента повышенной массы тела, сахарного диабета, сопутствующей кардиальной патологии, синдрома системной воспалительной реакции и белково-энергетической недостаточности.