Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Влияние реваскуляризации миокарда на желудочковые аритмии высоких градаций и показатели электрической нестабильности миокарда у больных ишемической болезнью сердца

ТАТАРИНОВА АННА АНДРЕЕВНА

ВЛИЯНИЕ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА НА ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ АРИТМИИ ВЫСОКИХ ГРАДАЦИЙ И ПОКАЗАТЕЛИ ЭЛЕКТРИЧЕСКОЙ НЕСТАБИЛЬНОСТИ МИОКАРДА У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА

14.01.05 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 СЕН 2011

Санкт-Петербург - 2011

4852629

Работа выполнена в ФГУ «Федеральный Центр сердца, крови и эндокринологии имени В.А. Алмазова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:

кандидат медицинских наук Трешкур Татьяна Васильевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Кулешова Эльвира Владимировна доктор медицинских наук, профессор Болдуева Светлана Афанасьевна

Ведущая организация:

Институт физиологии имени И.П.Павлова РАН

Защита состоится ^ 2011 года в /У на заседании диссертационного

совета Д208.054.01 при ФГУ «Федеральный Центр сердца, крови и эндокринологии имени В.А. Алмазова» Минздравсоцразвития России (197341, Санкт-Петербург, ул. Аккуратова, 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Федеральный Центр сердца, крови и эндокринологии имени В.А. Алмазова» Минздравсоцразвития России.

Автореферат разослан « оь 2011 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

А.О. Недошивин

Актуальность проблемы

Несмотря на значительный прогресс в медикаментозном и хирургическом лечении, ишемическая болезнь сердца (ИБС) остается ведущей причиной внезапной аритмической смерти (ВАС). Это обусловлено тем, что одним из наиболее опасных осложнений ИБС являются нарушения сердечного ритма и проводимости. Именно поэтому большинство исследовательских работ направлено на выявление риска развития, изучение этиопатогенеза, способов лечения и профилактики жизнеопасных желудочковых аритмий (ЖА) (парных желудочковых эктопических комплексов (ЖЭК), неустойчивой и устойчивой желудочковой тахикардии (ЖТ) и фибрилляции желудочков (ФЖ)) у больных с данным заболеванием [Zipes D.P., 2006]. Почти у всех больных ИБС регистрируется одиночная желудочковая эктопия различной степени выраженности, а у 20-30% - ЖА высоких градаций. Вероятность развития ВАС в общей популяции составляет 0,1-0,2%, однако при сопровождающей ЖА ишемии миокарда риск ВАС возрастает в десятки раз [Myerburg RJ., 2001]. ЖА представляют собой важнейший маркер (и проявление) электрической нестабильности миокарда (ЭНМ) [Дощицин В.Л., 1999; Кушаковский М.С., 2004; Гришаев С.Л., 2006].

Для возникновения ЖА требуется сочетание нескольких факторов, предрасполагающих к ЭНМ: наличие субстрата (очаги гибернирующего миокарда, рубцовые изменения, диффузный кардиосклероз) и триггерного фактора (дисфункция автономной нервной системы (НС), транзиторная ишемия миокарда). К показателям ЭНМ относятся турбулентность и вариабельность сердечного ритма (TCP и ВСР), микровольтная альтернация зубца Т (мвАЗТ), циркадный индекс (ЦИ), поздние потенциалы желудочков, дисперсия интервала QT, степень восстановления частоты сердечных сокращений (ЧСС) после физической нагрузки (ФН). Патологические параметры перечисленных показателей могут являться маркерами как субстрата, так и триггерного фактора. Судя по данным литературы, изменения показателей ЭНМ и их прогностическое значение не рассматривались во взаимосвязи с выраженностью и динамикой коронарогенных желудочковых нарушений ритма на фоне патогенетического лечения лежащего в основе аритмии заболевания - хирургического лечения ИБС.

Самым распространенным неинвазивным методом выявления ЖА с оценкой их количества, морфологии и комплексности является холтеровское мониторирование (ХМ) электрокардиограммы (ЭКГ). Но у 20-30% пациентов ЖА, в том числе высоких градаций, удается зарегистрировать только при пробе с ФН [Кушаковский М.С., 1998]. В литературе представлены различные классификации, в большинстве которых ЖА оцениваются по морфо-количественным признакам вне временной связи с текущей фоновой клинической ситуацией. Так сложилось, что преобладающее число исследователей все ЖА при ИБС относят к «ишемическим», несмотря на то, что этиопатогенез аритмии при поражении коронарного русла носит многофакторный характер. Т.В. Трешкур с соавт. и независимо от них R. Peters выделили понятие «истинно ишемических ЖА», к которым относятся ЖЭК, сопровождающие ангинозный синдром и ишемические изменения сегмента ST, причем эктопическая активность, как правило, имеет четкую тенденцию к нарастанию, вплоть до возникновения ЖТ. Важной характеристикой «ишемических» ЖА является воспроизводимость, парасистолическая природа, высокая эффективность антиангинальной терапии и, возможно, реваскуляризации миокарда (РМ) при отсутствии значимого эффекта от антиаритмических (АА) препаратов. Доказательством того, что именно эти аритмии

ч

ч

прогностически неблагоприятны, служит почти 20% внезапная смертность в группе пациентов ИБС с ишемическими ЖА, не получающих адекватной терапии [Мазур H.A.,1985; Кушаковский М.С., Трешкур Т.В., 1996, 2002]. Несмотря на большое число проведенных ретро- и проспективных исследований у больных ИБС, вопрос о прогностическом значении ЖА, возникающих при ФН, особенно на фоне ишемии миокарда, их взаимосвязи с сократительной способностью миокарда и обширностью поражения коронарного русла, остается и по настоящее время не вполне ясным.

Современные принципы лечения пациентов с ЖА при ИБС включают в себя медикаментозную, в том числе, АА терапию, хирургическую РМ, радиочастотную катетерную аблацию (РЧКА) и имплантацию кардиовертера-дефибриллятора (КД). Ведущую роль в медикаментозной терапии играют препараты без прямого воздействия на электрофизиологические свойства миокарда (бета-блокаторы, статины, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), антагонисты альдостерона, дезагреганты, гиполипидемические препараты, цитопротекторы, препараты, содержащие полиненасыщенные незаменимые жирные кислоты класса омега-3). При необходимости проведения все же специфической АА терапии применяются амиодарон и соталол. При этом наряду с проведением адекватной медикаментозной терапии, вполне обосновано ожидать, что РМ (чрескожные коронарные вмешательства (4KB) или коронарное шунтирование (КШ)) посредством улучшения коронарного кровотока, уменьшения или устранения миокардиальной ишемии и восстановления функции левого желудочка (ЛЖ) может иметь благоприятный АА эффект (снижение частоты и комплексности ЖА вплоть до их исчезновения) [Guiraudon G.M., 1992; Zipes D.P., 2006]. Однако результаты проведенных исследований не столь однозначны: РМ способна как полностью устранить эктопическую активность, так и усиливать или вовсе не влиять на нее [Holmes D.R., 2007; Rotraan В., 1990; Huikuri H.V., 1990; Natale А., 1994; Hillis L.D., 1999; Geelen P., 1999; Carnendran L., 2000; Brugada J., Aguinaga L.,2001; Manolis A.S., 1993; Brockers C., 2002; Nolan J.P., 2005]. На противоречия результатов могут оказывать влияние и способ определения эффективности метода лечения (по динамике объективных данных в ходе нагрузочных проб, ХМ ЭКГ или по индуцируемости ЖА различных градаций при электрофизиологическом исследовании), и длительность периода наблюдения, и категория включенных в исследование больных. Кроме того, крайне редко анализировалась зависимость АА эффективности РМ от степени полноты РМ. Таким образом, роль РМ в модификации электрофизиологического субстрата и триггерных факторов, динамика ЖА после РМ и факторы, на нее влияющие, до сих пор дискутабельны.

Несмотря на рекомендации ACC/AHA/ESC по лечению ЖА и профилактике ВАС 2006 г. [Zipes D.P. et al., 2006], в настоящее время нет стандартизованной тактики ведения пациентов с коронарогенными ЖА высоких градаций, особенно до и после РМ у больных с сохранной или умеренно сниженной фракцией выброса (ФВ) ЛЖ. Не определены сроки и четкие показания к выполнению ХМ ЭКГ и нагрузочных проб с целью своевременной диагностики рецидива как ишемии миокарда, так и ЖА после хирургического лечения ИБС.

Таким образом, проведение исследования, направленного на изучение особенностей ЖА в комбинации с показателями ЭНМ у больных ИБС до и после хирургического лечения ИБС, а также выявление возможных предикторов АА эффективности РМ, в совокупности влияющих на рекомендации ведения больных ИБС и ЖА в раннем и отдаленном послеоперационном периоде, представляется весьма актуальным.

Цель исследования

Изучить особенности желудочковых аритмий и показатели электрической нестабильности миокарда у больных ишемической болезнью сердца до и после реваскуляризации миокарда и на основании этого провести оценку ее антиаритмической эффективности.

Задачи исследования

1. Провести анализ желудочковых аритмий высоких градаций с определением их ишемического и неишемического генеза и оценить показатели электрической нестабильности миокарда у больных ИБС.

2. Определить взаимосвязь между показателями электрической нестабильности миокарда, признаками ишемии миокарда, дисфункции левого желудочка и различными видами, количеством желудочковых аритмий ишемического и неишемического генеза.

3. Оценить динамику показателей электрической нестабильности миокарда и желудочковых аритмий до и после хирургического лечения ИБС с учетом ишемического и неишемического генеза аритмии и вида хирургического вмешательства (ангиопластика со стентированием коронарных артерий, коронарное шунтирование).

4. Проанализировать антиишемическую и антиаритмическую эффективность реваскуляризации миокарда и определить ее предикторы.

Основные положения, выносимые на защиту

Для больных ИБС с желудочковыми аритмиями ишемического генеза характерны частая желудочковая эктопия высокой комплексности с признаками парасистолии, изменения показателей электрической нестабильности миокарда, указывающих на гетерогенность процессов реполяризации в миокарде желудочков, признаки сочетанной систолической и диастолической дисфункции левого желудочка.

Среди больных ИБС с желудочковыми аритмиями высоких градаций неишемического генеза преобладают пациенты с перенесенным инфарктом миокарда и сниженной толерантностью к физической нагрузке, у которых, по сравнению с больными с ишемическими желудочковыми аритмиями, регистрируется желудочковая эктопия меньшей комплексности и частоты, а патологические показатели электрической нестабильности миокарда ассоциированы с признаками гиперсимпатикотонии.

Антиаритмическая эффективность реваскуляризации миокарда у больных ИБС с желудочковыми аритмиями высоких градаций наиболее выражена в ранние сроки после операции и составляет 83,6%, однако затем в течение 12 месяцев постепенно снижается до 62,3%.

Динамика количественных и качественных изменений желудочковых аритмий при холтеровском мониторировании ЭКГ и в ходе нагрузочной пробы после реваскуляризации миокарда зависит от генеза желудочковой эктопии (ишемического/неишемического) и степени полноты реваскуляризации миокарда.

Предикторами антиаритмической эффективности реваскуляризации миокарда являются: длительность анамнеза ИБС и аритмического анамнеза, индекс массы тела; индекс Дюка, двойное произведение, длительность выполнения нагрузки и достигнутая частота сердечных сокращений на высоте нагрузочной пробы, выполненной на дооперационном этапе; среднесуточное количество пароксизмов желудочковой тахикардии, парных и одиночных желудочковых эктопических комплексов, циркадный индекс, средняя частота сердечных сокращений в дневное время (по данным

холтеровского мониторирования ЭКГ до операции), а также степень поражения коронарного русла по данным коронароангиографии.

Научная новизна

Выявлено, что у больных ИБС желудочковые аритмии могут носить как ишемический, так и неишемический генез, при этом основным триггерным фактором желудочковых аритмий ишемического генеза служит транзиторная ишемия миокарда, а желудочковых аритмий неишемического генеза - гиперсимпатикотония.

Показано, что для больных ИБС и желудочковыми аритмиями ишемического генеза характерна парасистолия высокой комплексности, динамика количественных изменений которой после реваскуляризации миокарда ассоциирована с изменением дисперсии интервала 0>Т и параметров теста на микровольтную альтернацию зубца Т.

Показано, что у больных ИБС и желудочковыми аритмиями неишемического генеза чаще встречается частая одиночная экстрасистолия, количественные изменения которой ассоциированы с изменением параметров турбулентности и вариабельности сердечного ритма после реваскуляризации миокарда.

Установлено, что у больных ИБС для уменьшения количества и комплексности желудочковой эктопии высоких градаций эффективна реваскуляризация миокарда вне зависимости от вида хирургического вмешательства, при этом генез нарушений ритма и степень полноты реваскуляризации миокарда оказывают влияние на динамику количественных изменений аритмии и ее индуцируемость физической нагрузкой.

По данным клинико-инструментального обследования на дооперационном этапе определена комбинация показателей, позволяющих прогнозировать антиаритмическую эффективность реваскуляризации миокарда, среди которых длительность анамнеза ИБС и аритмического анамнеза, индекс массы тела; индекс Дюка, двойное произведение, длительность выполнения нагрузки и достигнутая частота сердечных сокращений на высоте нагрузочной пробы; среднесуточное количество пароксизмов желудочковой тахикардии, парных и одиночных желудочковых эктопических комплексов, циркадный индекс, средняя частота сердечных сокращений в дневное время, а также степень поражения коронарного русла по данным коронароангиографии.

Практическая значимость

Обосновано проведение холтеровского мониторирования ЭКГ с комбинированным анализом показателей электрической нестабильности миокарда, а также нагрузочной пробы с определением генеза желудочковой эктопии, ее качественных и количественных характеристик у больных ИБС и желудочковыми аритмиями высоких градаций как до, так и через 6-12 месяцев после операции с целью прогнозирования антиаритмической эффективности реваскуляризации миокарда и своевременной диагностики рецидива желудочковых аритмий.

Разработан метод прогнозирования антиаритмической эффективности реваскуляризации миокарда в раннем и позднем послеоперационном периоде с учетом данных клинико-инструментальных обследований, выполненных на дооперационном этапе, а также результатов коронароангиографии.

Предложены рекомендации по срокам оценки показателей электрической нестабильности миокарда после реваскуляризации миокарда методом ангиопластики со стентированием и коронарного шунтирования с целью корректного их применения в риск-стратификации больных ИБС с желудочковыми аритмиями высоких градаций.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практическую работу кардиологических отделений и отделения функциональной диагностики ФГУ «Федерального центра сердца, крови и эндокринологии имени В.А. Алмазова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, кардиологического отделения клиники факультетской терапии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова.

Апробация работы

Результаты исследования и основные положения работы были представлены в виде докладов на XXXV International Congress on Electrocardiology (Санкт-Петербург, 2008);

10-м Конгрессе Российского Общества холтеровского мониторирования и неинвазивной электрофизиологии, 3-м Всероссийском Конгрессе «Клиническая электрокардиология» (Санкт-Петербург, 2009); 11-м Конгрессе Российского Общества холтеровского мониторирования и неинвазивной электрофизиологии, 4-м Российском конгрессе «Клиническая электрокардиология» (Великий Новгород, 2010); The 37th International Congress on Electrocardiology (Лунд, Швеция, 2010); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «От фундаментальных исследований - к инновационным медицинским технологиям» (Санкт-Петербург, 2010); 14th Congress of the International Society for Holter and Noninvasive Electrocardiology (Москва, 2011). По теме диссертации опубликовано 27 печатных работ.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики обследованных пациентов и методов исследования, 3-х глав результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 41 отечественный и 266 зарубежных источников. Диссертация изложена на 241 странице машинописного текста, содержит 18 таблиц, 8 диаграмм и 30 рисунков.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Клиническая характеристика пациентов

В исследование было включено 84 пациента с ИБС: со стенокардией напряжения

11-III функционального класса (ф.к.), безболевой ишемией, постинфарктным атеросклерозом. У всех пациентов были зарегистрированы желудочковые нарушения ритма высоких градаций (частые одиночные ЖЭК (более 30/час), полиморфные, парные ЖЭК, эпизоды ускоренного идиовентрикулярного ритма (УИР), ЖТ) (по классификации В. Lown, в модификации Ryan, 1975, Myerburg, 1984, 2001). По классификации J.T.Bigger (1984) эти аритмии относились к потенциально опасным формам.

На основании результатов исследований, освещенных в литературе, мы выдвинули гипотезу о том, что у пациентов с ишемическими и неишемическими ЖА антиаритмический эффект РМ будет различным. Поэтому на дооперационном этапе все пациенты были разделены на 2 группы в соответствии с результатами пробы с ФН и ХМ ЭКГ.

В 1-ю группу вошли больные с нарастанием количества и/или градаций ЖА, сопровождающих ангинозный синдром и ишемические изменения сегмента ST в ходе нагрузки или/и в раннем восстановительном периоде (ВП); с положительной пробой с нитроглицерином в случае, если отсутствовали депрессия сегмента ST и болевой синдром. У всех пациентов, у которых нарушения ритма являлись единственным

критерием прекращения нагрузки и проводилась проба с нитроглицерином, был положителен стрессэхокардиографический тест по эхокардиографическим критериям.

П-ю группу составили пациенты с возникновением и/или прогрессированием ЖА, а также с исчезновением ЖА или отсутствием их динамики в ходе нагрузки или/и в ВП, вне зависимости от изменений сегмента ST и выраженности ангинозного синдрома. Кроме того, в эту группу вошли пациенты с отрицательной нитроглицериновой пробой.

Возраст больных составил от 36 до 72 лет (57,4 ± 8,5 года). Пациенты в исследуемых группах были сопоставимы по полу и возрасту. В обеих группах значительно преобладали мужчины. Во II группе, по сравнению с 1-й, преобладали пациенты с перенесенным ИМ (67,6%), в том числе с зубцом Q. В I группе длительность аритмического анамнеза была выше и составила от 1 месяца до 26 лет, а во II-й - от 1 месяца до 10 лет. В обеих группах преобладали пациенты со стенокардией напряжения II ф.к. и хронической сердечной недостаточностью (ХСН) II ф.к. (по NYHA).

Критерии исключения пациентов из исследования: стенокардия напряжения 4 ф.к., нестабильная стенокардия, острая стадия ИМ перед оперативным вмешательством, аневризма ЛЖ, ХСН 4 ф.к. (NYHA), ФВ ЛЖ < 35%, сахарный диабет 1 и 2 типа, персистирующая и постоянная форма фибрилляции предсердий, синдром слабости синусового узла или дисфункция синусового узла в анамнезе, гемодинамически значимые врожденные и приобретенные пороки сердца.

Всем включенным в исследование пациентам была выполнена коронароангиграфия (КАГ) в отделении рентгенэндоваскулярной хирургии. С учетом данных анамнеза, результатов объективных методов обследования, особенностей коронарного кровоснабжения и атеросклеротического поражения КА 61 пациенту было выполнено оперативное вмешательство, а у 23 человек на момент обследований решено было от него воздержаться. При этом из группы прооперированных 34 больным проводилась 4KB, а 27 - КШ. Пациенты с ЖА ишемического генеза в перечисленных трех группах были представлены в практически в равном соотношении (59%/52%/56%, соответственно, перенесших ЧКВ/КШ/неоперированные).

Всем больным проводилась комплексная медикаментозная терапия, включающая Р-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов к ангиотензину-2, нитраты, блокаторы медленных кальциевых каналов, статины, антиагреганты. АА препараты (III класс) до операции получали в I группе 7 человек (13,2%), а во II группе -3 человека (9,6%).

Период наблюдения за пациентами после хирургического вмешательства - 1 год и 1-3 месяца.

Инструментально-лабораторные методы исследования

Протокол исследования. Плановые визиты осуществлялись до КАГ и РМ, а затем в послеоперационном периоде: через 2-3 недели, 6 и 12 месяцев. Обследование включало общеклинический осмотр, оценку биохимических показателей крови и липидпого спектра, оценку тиреоидного статуса (анализа крови на ТТГ, Т4), ЭКГ, ХМ ЭКГ с ортостатической пробой и пробой с глубоким дыханием, нагрузочную пробу, эхокардиографию, радионуклидные методы обследования в покое и при ФН (однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ) или позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ)) для подтверждения диагноза ИБС и определения генеза ЖА.

Методы электрокардиографического обследования

1. Стандартная запись ЭКГ выполнялась па аппарате Esaote 4220 всем больным в положении лежа в 12-ти отведениях. Проводилась оценка интервалов PQ, QT, ширины комплексов QRS, изучение фазы реполяризации, а также измерение дисперсии интервала QT (d QT =QTmax-QTmin).

2. Холтеровское мониторирование ЭКГ выполнялось с использованием комплекса аппаратно-программного носимого с цифровой записью односуточного мониторирования ЭКГ и артериального давления (АД) «Кардиотехника - КТ-04-8М»; программное обеспечение - «KTResult» и «KTResult2 (Эксперт)» (ЗАО «Инкарт»), Анализировалась выраженность ЖА в течение суток как в покое, так и на фоне нагрузок, а также в зависимости от ЧСС. Определялось количество одиночных, парных ЖЭК, в том числе, полиморфных, эпизодов УИР/ЖТ, а также суправентрикулярных нарушений ритма, нарушений миокардиальной проводимости. Для выявления признаков электрофизиологической неоднородности миокарда и оценки их в динамике проводился расчет и анализ дисперсии интервала QT, количественных параметров теста на мвАЗТ. С целью косвенной оценки активности различных отделов автономной НС и выявления вегетативного дисбаланса определялись и анализировались ЧСС в течение суток, ЦИ, параметры TCP и ВСР, результаты вегетативных тестов (проба с глубоким дыханием, активный ортостатический тест).

ЦИ рассчитывался как отношение средней дневной к средней ночной ЧСС [Макаров JI.M., 2003]. По общепринятым нормативам ЦИ варьирует от 1,24-1,40.

Альтернация зубца Т - это электрокардиографический показатель изменений формы, амплитуды, длительности или полярности зубца Т, возникающих с определенной регулярностью, обычно в каждом втором комплексе QRST [Rosembaum D.S. et al, 1994]. МвАЗТ можно обнаружить только с помощью сигнал-усредняющих методик [Adam D.R.,1984], Анализ мвАЗТ был основан на спектральном методе (при соблюдении всех требований по пороговой ЧСС, уровню шума и особенностям расчета). Анализировались следующие количественные параметры: амплитуда альтернации (Valt) (максимальное и среднее значение), коэффициент альтернации (к), а также период времени, в течение которого выявлялся положительный результат оценки мвАЗТ. Положительный, сомнительный и отрицательный тесты на мвАЗТ определялись в соответствии с критериями D.M. Bloomfield и R.J. Cohen (2002).

TCP представляет собой краткосрочные колебания продолжительности синусового цикла после ЖЭК в виде первоначального учащения синусового ритма с последующим его постепенным замедлением до максимума в пределах 10-20 RR интервалов [Schmidt G. et al, 1999]. TCP характеризуется двумя числовыми параметрами: ТО (начало турбулентности) - степень учащения синусового ритма вслед за ЖЭК, TS (наклон турбулентности) - интенсивность замедления синусового ритма, следующего за его учащением. За пороговое значение для ТО было принято 0%, а для TS - 2,5mc/RR, то есть значения Т0>0% и TS<2.5 мс/RR считались патологическими.

Расчет ВСР проводился на базе последовательности синусовых RR интервалов по всей записи ХМ ЭКГ в последовательно взятых окнах длительностью 5 мин с вычислением стандартных временных и спектральных характеристик. При частой экстрасистолии и значительно зашумленной записи (артефакты) из анализа исключался весь участок записи. Из показателей анализа во временной области рассчитывались: SDNN (мс) - квадратный корень из разброса интервалов RR, SDANN (мс) - стандартное отклонение средних RR, усредненных за каждые 5 минут записи, rMSSD (мс) -квадратный корень из среднего значения квадратов разницы между смежными RR,

pNN50 - процент смежных RR с отклонением от предшествующего более 50 мс. При частотном анализе рассчитывались спектральная плотность мощности колебаний по следующим частотным диапазонам: VLF - мощность в диапазоне очень низких частот (<0,04Гц), LF - мощность в диапазоне низких частот (0,04Гц - 0,15Гц), HF - мощность в диапазоне высоких частот (0,15Гц - 0,40Гц). Оценка нормальных значений показателей ВСР проводилась согласно данным Bigger J.T. (1998) и Демидовой М.М., Тихоненко В.М. (2001).

При пробе с глубоким дыханием в выделенном эпизоде (1 мин) определялось соотношение максимально удлиненного интервала RR во время вдоха к максимально укороченному - во время выдоха. У здоровых людей за счет синусовой аритмии, обусловленной влиянием вагуса, это отношение всегда > 1,21 [Ewing D.J., 1986]. Активная ортостатическая проба расценивалась как патологическая в случае чрезмерного возрастания систолического АД на 3-й минуте ортостаза (более 25 мм рт.ст.) и отсутствие его нормализации к 5-й или 7-й минуте ортостаза. Считается, что патологическая активная ортостатическая проба свидетельствует об избыточном симпатическом влиянии на сердечно-сосудистую систему [Ewing D.J., 1986; Земцовский Э.В. и др. 2004].

3. Нагрузочная проба (тредмил-тест и стресс-эхокардиография с ФН на тредмиле или велоэргометре) выполнялась с учетом общепринятых противопоказаний (абсолютные и большинство относительных противопоказаний уже вошли в критерии исключения).

Нагрузочная проба выполнялась до оперативного вмешательства, через 6 и 12 месяцев после операции или КАГ, в одни и те же утренние часы до приема бета-блокаторов, блокаторов медленных кальциевых каналов, нитратов. Тредмил-тест проводился с использованием аппаратно-программного комплекса Welch Allyn Cardio perfect (США) по протоколу Bruce. Эхокардиографическое исследование выполнялось на аппарате iE33 («Philips Ultrasound Inc.», США). Критерии прекращения пробы соответствовали общепринятым [Аронов Д.М., Лупанов В.П., 2003; Gibbons R.J., 2002].

При проведении нагрузочной пробы сравнивались количественные и морфологические характеристики ЖА в покое, на фоне ФН и в ВП. Прогрессирование ЖА во время проведения пробы являлось критерием для прекращения ФН даже при отсутствии ишемических изменений сегмента ST. Однако такой результат теста еще не давал оснований о заключении, что проба с ФН положительная. Исследование повторялось на следующий день (в те же часы и при тех же условиях). При получении воспроизводимых результатов проводилась нагрузочная проба на фоне приема нитрата короткого действия (нитроглицерина).

Оценивалось нарастание ЧСС в течение пробы и восстановление ЧСС после нагрузки (снижение ЧСС через 1-ю минуту после прекращения нагрузки (оценка в вертикальном положении) в сравнении с ЧСС на пике нагрузки). Замедление восстановления ЧСС (< 12 уд/мин) рассматривалось с точки зрения возможной гиперсимпатикотонии и неблагоприятного прогноза.

По результатам нагрузочной пробы рассчитывался прогностический индекс Дюка. Тредмил-индекс Дюка = время нагрузки в минутах - (5 х величина отклонения сегмента ST в мм) - (4 х индекс стенокардии, где индекс стенокардии: 0 - стенокардии не было, 1 - появился ангинозный синдром, 2 - болевой синдром явился причиной прекращения теста). Степень риска низкая при индексе Дюка > +5, средняя - -10 до +4, высокая - < -10.

Проба с нитроглицерином (патент на изобретение № 2280402 Трешкур Т.В., Пармой Е.В., Новикова И.В., Демидова М..М., Березина A.B. «Способ диагностики ишемических желудочковых нарушений ритма у больных ишемической болезнью сердца» от 27/07/2006 г.). Проба проводилась всем пациентам, у которых в ходе тредмил-теста не регистрировались достоверная депрессия сегмента ST и ангинозный синдром, однако наблюдалось возникновение или прогрессирование ЖА. Ни у одного из пациентов не было абсолютных противопоказаний для приема нитроглицерина. Проба проводилась не ранее, чем через 30 минут после окончания пробы на воспроизведение результатов при полном восстановлении самочувствия, ЧСС, АД, ЭКГ. Пациент до нагрузки сублингвально принимал 0,5 мг нитроглицерина, после чего осуществлялся мониторинг ЧСС и АД. Нагрузочную пробу начинали при первых признаках действия нитроглицерина, в среднем через 1-3 минуты, с тем, чтобы пик эффекта препарата был на высоте ФН. ЖА считались ишемическими, если на фоне антиангинального действия препарата ЖА стала менее выраженной: количество одиночных ЖЭК уменьшилось не менее, чем на 50%; парных ЖЭК - не менее, чем на 80%, а ЖТ— исчезли совсем (100%). Отсутствие эффекта на нитроглицерин (количество желудочковых нарушений ритма не менялось или даже увеличивалось) служило дифференциально-диагностическим критерием в пользу неишемического генеза ЖА.

Эхокардиографическое исследование выполнялось на аппарате Vivid 7 Dimension (GE). Оценивались размеры камер сердца, конечно-диастолический объем и конечно-систолический объем ЛЖ, ударный объем ЛЖ, глобальная сократительная способность миокарда (по Simpson), зоны асинергий. Оценка диастолической функции ЛЖ производилась при помощи исследования трансмитрального кровотока в импульсном допплеровском режиме.

Коронароангиография проводилась всем пациентам по стандартной методике Judkins трансфеморальным доступом в рентгенооперационной. Критерием гемодинамически значимого поражения являлось сужение коронарного сосуда более 75% по диаметру, при поражении ствола левой коронарной артерии (ЛКА) - более 50% по диаметру. Стеноз КА 20% по диаметру и менее расценивался как «отсутствие признаков атеросклеротического поражения КА». Степень поражения коронарного русла оценивалась в баллах: 25-49% - 1 балл, 50-74% - 2 балла, 75-89% - 3 балла, субокклюзия - 4 балла, окклюзия - 5 баллов, поражение ствола ЛКА - 4 балла [Fitzgibbon GM, 1971].

Радионуклидные методы обследования выполнялись больным с интактными КА для оценки перфузии миокарда и определения генеза ЖА: ОФЭКТ с 99шТс-технетрилом и ПЭТ с 13N-aMMOHneM (в том числе, с пробой с нитроглицерином) в ФГУ «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» д.м.н. Рыжковой Д.В.

Методы статистической обработки результатов. Статистическая обработка данных, полученных в ходе исследования, проведена с использованием Statistica for Windows ver 7.0 и Mat Lab 7.0. Результаты представлены в виде среднего арифметического значения (М), стандартного отклонения (SD) и количества признаков в группе (п). Были применены непараметрические тесты, построение таблиц сопряженности, корреляционный, дисперсионный и дискриминатный анализы. Математический анализ выполнялся совместно с научным сотрудником Л.А. Беляковой и ведущим научным сотрудником Н.П. Алексеевой (НИЛ математического моделирования).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Характеристика желудочковых аритмий и показатели электрической нестабильности миокарда у больных ИБС до хирургического лечения

По данным ХМ ЭКГ в I группе у большего числа больных регистрировались парные ЖЭК (в 31,9% случаев против 24,3%) и пароксизмы УИР/ЖТ (в 48,9% случаев против 35,2%), в то время как во II группе чаще встречались одиночные ЖЭК (в 40,5% против 19,2% (р=0,040)). В 1-й группе во время ФН при ХМ ЭКГ одиночные ЖЭК регистрировались у 25,5% больных, парные ЖЭК - у 60,9%, УИР/ЖТ - у трети пациентов. А во И-й группе в ходе ФН при ХМЭКГ частые одиночные ЖЭК регистрировались у 10,8% больных, парные ЖЭК - у 14,3%, пароксизмов УИР/ЖТ не было ни у одного пациента. В 1-й группе по сравнению со Н-й, было выше среднесуточное количество как одиночных, так и парных ЖЭК, и эпизодов УИР/ЖТ (2668,3±500,7/ 18,8±6,2*/ 0,3±0,2/ 1,4±0,4# против 2223,5±467,0/ 9,4±3,2*/ 0,1±0,03/ 0,1±0,03*, соответственно; *,#-р<0,05). В I группе преобладали больные с ЖЭК, имеющими признаки парасистолии (76,6%), а во П-й группе у больных в 2 раза чаще регистрировалась экстрасистолия (в 64,9%). У половины больных I группы и у трети II группы регистрировались полиморфные ЖЭК, но с явным преобладанием одной морфологии. Коэффициент, рассчитанный при пробе с глубоким дыханием, был снижен у 16,7% пациентов в I группе и у 80% пациентов во II группе. Результаты ортостатической пробы находились в пределах пограничных значений (то есть не укладывались в норму) у 2/3 пациентов как в 1-й, так и во П-й группе.

Таблица 1

Сравнительная характеристика показателей ЭНМ до оперативного лечения

Показатель I группа («=47) II группа (п=37) Р

Циркадный индекс 123,6±10,2 117,6 ±10,6 >0,05

Дисперсия интервала QT, мс 23,4± 14,9 18,8±13,7 <0,05

SDNN, мс 144,2±31,9 118,0±29,1 <0,01

rMSSD, мс 32,7±18,6 29,4±15,7 >0,05

SDANN, мс 129,6±28,1 99,4±27,8 <0,01

VLF, мс2 1796,2±547,2 1549,7±872,9 <0,05

LF, мс2 709,9±507,0 702,7±501,6 >0,05

HF, мс2 249,9± 109,4 171, 1± 105,0 <0,05

Тест на мвАЗТ положителен, % 63,8 54,1 >0,05

ТО одиночные ЖЭ, % -2,4±2,2 -2,8±1,9 >0,05

TS одиночные ЖЭ mc/RR 9,1±6,3 7,2±4,6 <0,05

ТО шах, % -2,4 ±0,6 -1,2 ±0,9 <0,05

TS min, mc/RR 7,9 ±4,7 6,1±5,8 >0,05

Максимальная длительность участков ЭКГ с положительным тестом на мвАЗТ, мин 2,5±1,2 1,3±0,2 >0,05

Максимальное значение амплитуды мвАЗТ, мкВ 13,1±4,7 5,9±3,1 <0,05

Из представленных в таблице 1 исходных данных по показателям ЭНМ у пациентов в 1-й и П-й группе следует, что циркадный индекс был снижен в обеих группах, при этом в большей степени - во II группе; дисперсия интервала С)Т находилась в пределах нормальных значений, однако выше была в I группе", во II группе наблюдалось статистически значимое снижение ВСР: параметров ЭОММ, ЗОАКЫ, У1Л% ОТ. Ни у одного из больных не было отрицательного теста на мвАЗТ. В I группе были выше максимальная длительность участков ЭКГ с положительной

альтернацией зубца Т и максимальное значение амплитуды мвАЗТ. Во II группе несколько выше была доля больных с нормальной TCP (87,5% против 67,6%), однако встречались пациенты с патологической TCP (8,3%), которая не наблюдалась в I группе. Что касается абсолютных значений числовых параметров TCP, то параметр TS был ниже, а ТО шах выше во II группе (р<0,05).

Показатели гемодинамики, толерантности к физической нагрузке, признаки ишемии миокарда и особенности желудочковых аритмий по данным нагрузочных проб

При подробном анализе поведения ЖА в I и II группе больных были выявлены следующие особенности.

В 1-й группе (п=44) во время нагрузочной пробы желудочковые нарушения ритма

• появлялись и прогрессировали у 34 пациентов (77,3%),

• нарастали по сравнению с исходным уровнем у 10 человек (22,7%),

при этом у 32 больных ЖА была связана с ишемическими изменениями ST и ангинозным синдромом, а у 12 больных с отсутствием этой связи для оценки характера аритмии мы ориентировались на результат пробы с нитроглицерином - у них она была положительна.

Во П-й группе (п=35) было отмечено значительно больше вариантов поведения ЖА во время нагрузочной пробы:

• ЖА появлялись и прогрессировали у 8 пациентов (22,9%),

• ЖА нарастали по сравнению с исходным уровнем у 3 человек (8,6%),

при этом, из 11 человек у 9 не прослеживалось четкой связи ЖА с возникновением депрессии сегмента ST и ангинозным синдромом, а у 2-х пациентов в связи с отсутствием ишсмических изменений ST была выполнена проба с нитроглицерином -результат был отрицательным;

• отсутствовала динамика ЖА по сравнению с исходным уровнем у 7 человек (20,0%),

• ЖА уменьшались и/или исчезали с возобновлением в ВП в количестве, сопоставимом претестовому периоду, у 5 человек (14,3%),

• ЖА появлялись только в позднем ВП у 3 человек (8,6%),

• ЖА отсутствовали в ходе всего периода ФН у 9 человек (25,7%).

Что касается видов ЖА, то в 1-й группе у 50% больных встречались только одиночные ЖЭК, у 38,6% - одиночные в сочетании с парными ЖЭК, а у 11,4% регистрировались и пароксизмы неустойчивой ЖТ. Во П-й группе наблюдались только одиночные ЖЭК.

В обеих группах преобладали пациенты со сниженной толерантностью к ФН (в 54,5% в I группе и в 74,3% - во П-й). Не было существенных различий между группами в средних показателях исходной и достигнутой ЧСС на пике ФН, длительности выполненного теста и реакции АД на нагрузку. В соответствии с индексом Дюка в обеих группах преобладали пациенты среднего риска. В 1-й группе чаще, чем во П-й встречалась безболевая ишемия миокарда. Урежение синусового ритма за 1-ю минуту ВП было менее выражено во II группе (14,2±7,2 уд/мин против 24,Ш 1,2, р< 0,05).

Структурные и функциональные изменения миокарда по данным зхокардиографии

Средние по группам значения параметров, оцененных с помощью зхокардиографии, были в пределах нормальных значений. В 1-й группе, по сравнению со П-й, была несколько выше доля больных со сниженной ФВ ЛЖ (42,6% против 37,8%) и с диастолической дисфункцией ЛЖ (14,9% против 8,1%). ФВ ЛЖ в I группе составила 55,0±7,1%, во П-й - 57,1±9,0%.

Клиническая характеристика больных в зависимости от данных коронароангиографии и способа хирургического лечения ИБС

По данным КАГ атеросклеротическое поражение КА было выявлено у 89,4% больных I группы и 91,9% - 11-й группы, у остальных же пациентов КА оказались ангиографически интактными. Группы были сопоставимы по уровню и степени поражения КА. Преобладали больные с многососудистым поражением (40,4% в I группе и 35,1%-во П-й).

Принимая во внимание клинические данные и результаты КАГ, были определены показания к проведению того или иного вида хирургического лечения ИБС (п=61). 20 пациентам из 34 (58,8%) в 1-й группе и 14 пациентам из 27 (51,8%) во П-й была выполнена РМ методом ангиопластики и стентирования КА; 14 пациентам (41,2%) в I группе и 13 (48,2%) во II группе - КШ в условиях искусственного кровообращения. Стенты без лекарственного покрытия использовались у 22 больных. В соответствии с клиническими данными, спецификой поражения и структуры коронарного русла, а также техническими особенностями полная РМ была достигнута в 1-й группе у 61,8% больных, а во П-й группе - у 77,8% (р>0,05).

РМ методом ЧКВ выполнялась преимущественно у пациентов с давностью анамнеза ИБС менее 1 года (64,7%). КШ в 37,0% случаев было проведено у больных с длительностью ИБС не более 1 года, в 44,4% - от 1 до 5 лет. Аритмический анамнез у пациентов, которые перенесли ЧКВ был короче (1,3±0,9 лет), чем у пациентов, перенесших КШ (4,5±2,8 лет) (р<0,05). Среди направленных на РМ преобладали больные с ХСН II ф.к. (ЛУНА) (60-84,6%), но у 7,7% больных, направленных на КШ наблюдались признаки ХСН III ф.к. (ОТНА). У больных с последующим КШ ФВ ЛЖ исходно была ниже, по сравнению с пациентами в других группах (55,1±Ю,2%).

При изучении исходной степени комплексности ЖА (определялась по максимально зарегистрированной комплексности при ХМ ЭКГ и нагрузочному тесту) у больных, направленных и на ЧКВ, и на КШ преобладали больные с пароксизмами УИР/ЖТ (44,547,1%).

Учитывая клинические данные, результаты ЭКГ в динамике и тропониновый тест (выполненный по показаниям) ни один из прооперированных пациентов не переносил интра- или послеоперационного инфаркта миокарда. Среди неоперированных больных также в течение периода наблюдения не было острых коронарных событий.

Ангиографические особенности в группе пациентов с признаками атероскперотического поражения КА, но с отсутствием показаний к РМ (п=15)

Средний возраст составил 57,6±9,0 лет, преобладали мужчины (94%). По данным КАГ поражение ствола ЛКА (стеноз 20-40%) в сочетании с поражением других КА наблюдался у 3 (20%) пациентов; однососудистое поражение - у 6 человек (40%), в том числе у 4 - окклюзия правой КА с хорошим коллатеральным заполнением ретроградно из ЛКА; двухсосудистое поражение - у 4 пациентов (27%); трехсосудистое поражение -у 2 пациентов (13%). Стенозирование КА составляло от 30 до 60%.

Клиническая характеристика группы пациентов без признаков атероскперотического поражения КА по данным КАГ (п=8)

Средний возраст составил 59,6±8,2 года, преобладали женщины (62%). Все пациенты были направлены на КАГ в соответствии с клиническими данными (одышка, дискомфорт или ангинозные боли за грудиной при ФН), обнаружением ишемических изменений сегмента БТ при ХМ ЭКГ и/или в ходе тредмил-теста, положительным

результатом стрессэхокардиографии. С учетом вышеописанных критериев по определению генеза ЖА 5 человек были включены в I группу, а 3 - во П-ю. При КАГ КА оказались интактными. Для уточнения природы ЖА всем пациентам было выполнено исследование перфузии миокарда в покое и при ФН с использованием ПЭТ сердца с '^-аммонием и ОФЭКТ сердца с 99тТс-технетрилом. У всех пациентов были выявлены небольшие по площади стресс-индуцированные дефекты перфузии. Однако при пробе с нитроглицерином у всех 5 пациентов I группы полностью исчезали как эти изменения, так и ЖА, а у 3 пациентов II группы - на фоне нормализации перфузии при приеме нитроглицерина ЖА сохранялись. Опираясь на данные литературы, исчезновение гипоперфузии миокарда свидетельствует в пользу сосудодвигательной дисфункции КА как причины нарушения микроциркуляции (динамическая обструкция) [Klocke J. et al., 2003; Hesse В. et al., 2008]. Таким образом, мы подтверждаем, что ЖА, имеющие четкую временную связь с депрессией сегмента ST, стенокардией и исчезающие наряду с гипоперфузией миокарда при пробе с нитроглицерином, действительно могут быть отнесены к ишемическим даже у больных с ангиографически интактными КА. Отсутствие же динамики ЖА при проведении нагрузочного теста или их уменьшение в ходе пробы с ФН, их сохранение или нарастание на фоне приема нитроглицерина (в отличие от зон гипоперфузии миокарда) - свидетельствует о расположении очага аритмогенеза вне зоны ишемии.

Взаимосвязь между показателями ЭНМ, характеристиками ЖА, признаками ишемии миокарда, дисфункцией ЛЖ, анамнестическими данными и показателями поражения коронарного русла

Была выявлена корреляция средней силы между параметрами TS и ВСР (связь прямая) и среднесуточным количеством одиночных ЖЭК (связь обратная). С количеством парных ЖЭК и количеством эпизодов ЖТ коррелировало максимальное значение амплитуды мвАЗТ (г=0,569 и г=0,640, соответственно) и дисперсия QT (г=0,499 и г=0,564, соответственно).

Прямая связь слабой силы наблюдалась между степенью стеноза ствола JIKA, передней межжелудочковой артерии и количеством парных ЖЭК (г=0,371 и г=0,477, соответственно). Была выявлена корреляция средней силы (связь прямая) между величиной дисперсии QT, максимальным значением амплитуды мвАЗТ и количеством пораженных КА (г=0,404 и 0,579, соответственно).

Динамика показателей ЭНМ и ЖА до и после реваскуляризации миокарда

Изучение изменений количества и комплексности ЖА, численных значений показателей ЭНМ проводилось в сравнении исходных данных с результатами исследований в раннем (через 2-3 недели) и отдаленном (6 и 12 месяцев) послеоперационном периоде, а также в сравнении послеоперационных данных в указанных временных точках между собой.

Оценка изменений комплексности желудочковых аритмий после РМ

В раннем послеоперационном периоде при анализе результатов ХМ ЭКГ было выявлено снижение числа больных с ЖА высокой комплексности, причем в большей степени это было выражено среди больных, перенесших ЧКВ. К 12 месяцам наблюдения по сравнению с исходным уровнем было выявлено уменьшение в 2,5 раза доли больных с пароксизмами УИР/ЖТ (при ХМ ЭКГ и нагрузочных пробах). При этом у некоторых больных наблюдалось полное подавление желудочковой эктопической активности в

раннем (после ЧКВ) (в 14,7% случаев) или отдаленном (после КШ) послеоперационном периоде (в 3,7%).

В группе пациентов, имеющих атеросклеротическое поражение КА, но находящихся на консервативной терапии, доля больных с пароксизмами УИР/ЖТ была на 10% выше, чем в группе прооперированных (к 12 месяцам). У пациентов с интактными КА к 12 месяцам наблюдения на фоне коррекции терапии удалось полностью подавить желудочковую эктопическую активность у 37,5%, а у 62,5% сохранялись только одиночные ЖЭК.

Динамика количества различных видов ЖА по данным ХМ ЭКГ до и после реваскуляризации миокарда

С использованием дисперсионного анализа для повторных наблюдений в отношении одиночных ЖЭК было выявлено статистически значимое (р=0,01) снижение их количества при выполнении РМ. При этом после ЧКВ значимое их снижение регистрировалось в раннем послеоперационном периоде, а после КШ - к 12 месяцам (р=0,05). Наибольшее снижение количества одиночной эктопии наблюдалось у больных с ЖА ишемического генеза после полной РМ (р=0,059).

Особенность изменений парных ЖЭК заключалась в резком нарастании их количества в раннем послеоперационном периоде у больных с ЖА неишемического генеза и неполной РМ (р=0,003). В дальнейшем именно у них количество парных ЖЭК оставалось более высоким, чем у других категорий пациентов. Наименьшее число парных ЖЭК после РМ (и ЧКВ и КШ) наблюдалось через 12 месяцев после операции, причем более выраженное снижение наблюдалось в группе с ишемическими ЖА (р<0,05). У больных же, получающих консервативную терапию, среднее количество парных ЖЭК значимо не менялось.

Сходная картина касалась и изменений количества эпизодов ЖТ после операции, но в данном случае значение имела только степень полноты РМ: так при неполной РМ среднее число пароксизмов ЖТ во всех временных точках после операции было выше, чем при полной РМ вне зависимости от генеза ЖА (р=0,05).

Динамика ЖА, показателей гемодинамики и ишемии миокарда, толерантности к ФН по данным тредмил-теста в зависимости от степени полноты РМ и генеза ЖА

При анализе поведения ЖА в ходе тредмил-теста в послеоперационном периоде в сравнении с исходными данными, оказалось, что только в группе пациентов с ишемическими ЖА после РМ (особенно при полной РМ) имело место статистически значимое снижение числа больных с индуцируемыми нагрузкой ЖА (р=0,0001) и увеличение числа больных с отсутствием ЖА в ходе нагрузки (р=0,001). Кроме этого, именно в 1-й группе больных после операции при нагрузке чаще индуцировались редкие одиночные ЖЭК, чем частые (р=0,02). В отличие от вышесказанного, во П-й группе больных изменения в количестве человек с индуцируемыми ЖА на нагрузке были незначимы.

В ходе нагрузочных проб в послеоперационном периоде по сравнению с исходными данными особенно у больных, перенесших полную РМ, отмечалось значимое повышение толерантности к ФН, увеличение длительности выполненной нагрузки, достигнутой ЧСС в % от предустановленной, двойного произведения (ДП) и снижение числа больных с ишемическими изменениями 8Т и болевым синдромом в

ходе нагрузочной пробы (до 11,9% после полной РМ и 36,8% после неполной РМ (к 12 месяцам)).

Таким образом, обобщая все вышесказанное, мы все же, скорее, подтверждаем, чем отклоняем нашу первоначальную гипотезу о различном влиянии РМ на ЖА ишемического и неишемического генеза: положительная динамика количества и комплексности ЖА, наблюдаемая в отдельности в ходе ХМ ЭКГ и нагрузочных проб, была более выражена при ишемическом их генезе.

Динамика показателей ЭНМ до и послереваскуляризации миокарда

Изменения показателей дисфункции автономной НС и электрофизиологической неоднородности миокарда после РМ значимо зависели только от вида хирургического вмешательства, не зависели от генеза ЖА и соответствовали динамике ЖА различной комплексности. У больных, перенесших 4KB, отмечалось улучшение параметров TCP (р=0,04), в том время как у больных после КШ отмечалось резкое ухудшение TCP в раннем послеоперационном периоде (р=0,008) с восстановлением значений ТО, близких к предоперационным, к 12 месяцам, а значений TS - к 6 месяцам. Что касается параметров ВСР, то у больных, перенесших 4KB, наблюдалось снижение значений SDNN, SDANN и LF в раннем послеоперационном периоде, а затем повышение к 6 месяцам после операции выше исходного уровня (р=0,03). У больных, перенесших КШ, отмечалось снижение значений всех параметров ВСР в раннем послеоперационном периоде: SDNN (р=0,019), rMSSD (р=0,013), SDANN (р=0,05), VLF (р=0,005), LF (р=0,05), HF (р=0,038) с восстановлением (кроме SDNN) к 6 месяцам после КШ. В раннем послеоперационном периоде и через 6 месяцев после 4KB наблюдалось увеличение, как суммарной, так и максимальной и средней длительности участков ЭКГ с положительным тестом на мвАЗТ, а также увеличение амплитуды альтернации Т (максимального и среднего значения) с постепенным снижением к 12 месяцам к исходному уровню (р<0,05). Сходная динамика были обнаружены и при анализе изменений дисперсии QT. Несколько иная динамика параметров теста на мвАЗТ была у пациентов после КШ: в раннем послеоперационном периоде и в течение полугода после операции регистрировалось снижение всех параметров, по сравнению с исходными значениями (р<0,05).

Антиаритмическая эффективность реваскуляризации миокарда

АА эффективность РМ в 3-х временных точках наблюдения оценивалась строго по сочетанию критериев при ХМ ЭКГ и нагрузочных пробах без учета особенностей количественных и качественных изменений аритмий. Принималось в учет уменьшение количества одиночных ЖЭК более, чем на 75% от исходного, парных ЖЭК - на 90% и отсутствие эпизодов УИР/ЖТ при ХМЭКГ, а также снижение количества одиночных ЖЭК и предотвращение индуцирования ЖА высокой комплексности (парных ЖЭК, эпизодов УИР/ЖТ) в ходе тредмил-тсета [Чирейкин Л.В. и соавт., 2001; Schmidt G.1991].

Под антиишемической эффективностью РМ подразумевалось повышение толерантности к ФН, отсутствие ангинозного синдрома и ишемических изменений сегмента ST при ХМ ЭКГ и в ходе тредмил-теста после хирургического вмешательства.

АА эффективность была высока (83,6%) в ранние сроки после операции и постепенно снижалась к 6 месяцам до 67,2%, а к 12 месяцам - до 62,3%, не зависела от вида операции, степени полноты РМ и генеза ЖА (несмотря на то, что она была несколько выше у больных после КШ и при неишемическом генезе ЖА). АА

эффективность хирургического лечения ИБС была ниже антиишемической эффективности на 16,4-24,6% (в различные временные периоды). При этом только у 2025% больных с отсутствием АА эффективности РМ наблюдались клинико-электрокардиографические признаки возобновления ишемии миокарда. У 42,9-66,7% пациентов, у которых не был достигнут АА эффект, РМ была неполной.

Влияние различных факторов на антиаритмическую эффективность реваскуляризации миокарда

С помощью процедуры пошагового дискриминатного анализа были выделены наиболее значимые факторы при обследовании пациентов на дооперационном этапе, с помощью которых можно спрогнозировать АА эффективность РМ в каждой временной точке (через 2-3 недели, 6 месяцев и 12 месяцев после операции).

В частности, на период 12 месяцев после операции были выделены следующие значимые факторы (по степени значимости): длительность анамнеза ИБС (годы), индекс массы тела (ИМТ) (кг/м2), ДП, ЧСС на пике ФН (по нагрузочному тесту), средняя ЧСС в дневное время (по ХМ ЭКГ), количество парных ЖЭК за сутки (по ХМ ЭКГ), длительность выполнения нагрузки (мин) (по нагрузочному тесту), длительность аритмического анамнеза (годы). Рассчитываем дискриминанты по формулам:

с11 (для вычисления АА эффективности РМ) = (длительность анамнеза ИБС (годы) х -2,1 + ИМТ х 8,1 + ДП х 0,026 + ЧСС на пике ФН х -0,175 + ЧСС дн. х 2,243 + парные ЖЭК (за сутки) х -0,143 + длительность тредмил-теста (мин) х 8,313 + длительность аритмического анамнеза (годы) х-3,035)-203,218;

й2 (для вычисления АА неэффективности РМ) = (длительность анамнеза ИБС (годы) х -1,319 + ИМТ х 7,319 + ДП х -0,041 + ЧСС на пике ФН х 0,033 + ЧСС дн. х 1,916 + парные ЖЭК (за сутки) х -0,112 + длительность тредмил-теста (мин) х 7,454 + длительность аритмического анамнеза (годы) х -2,594) -171,355.

Далее, сравниваем полученные значения с!1 и (12: если с11 > <12, то у пациента РМ будет эффективна в лечении ЖА, если (11 < <12 - неэффективна.

Чувствительность метода прогнозирования АА эффективности РМ с учетом указанных показателей через 12 месяцев после операции составила - 91,3%, специфичность - 83,3%, прогностическая ценность положительного результата - 91,3%, а прогностическая ценность отрицательного результата - 83,5%.

Результаты нашего проспективного исследования свидетельствуют о том, что у всех больных ИБС и ЖА высоких градаций вне зависимости от их генеза, должна первоначально рассматриваться рациональность хирургической РМ. При наличии у больных показаний к РМ целесообразно как можно раннее ее выполнение, и только впоследствии должен решаться вопрос о назначении специфической АА терапии или выполнении РЧКА. Своевременно проведенная РМ у пациентов с прогностически неблагоприятными ЖА высоких градаций, особенно ишемического генеза, может выступать как в качестве первичной профилактики ВАС (в нашем исследовании за период наблюдения не было ни одного летального случая), так и уменьшить группу больных, которым показан пожизненный прием АА препаратов (с их нередким проаритмогенным эффектом и эффектом «ускользания»), проведение РЧКА. Необходимо заметить, что, несмотря на то, что РМ направлена на устранение лежащей в основе ЖА ишемии миокарда на макро- и микрососудистом уровне, ИБС все же со временем неуклонно прогрессирует как с возобновлением прежних очагов аритмогенеза, так и с формированием новых. Вероятно, именно это прогрессирование заболевания, особенно на микроваскулярном уровне, может лежать в основе

постепенного снижения эффекта РМ как в лечении ишемии миокарда, так и ЖА. Кроме того, и само оперативное вмешательство способно оказывать неблагоприятное влияние на микроциркуляторное русло и предрасполагать к аритмогенезу [Аронов Д.М., Лупанов В.П., 2003; №еп Яа, 1993; Оге§опш I.., 1998; Сапны Р., 2007]. Это свидетельствует о необходимости длительного динамического наблюдения за больными ИБС с ЖА высоких градаций как ишемического, так и неишемического генеза после хирургической РМ для своевременной диагностики рецидива ЖА и определения дальнейшей тактики лечения.

ВЫВОДЫ

1. У больных ИБС ЖА высоких градаций могут носить ишемический (в 56% случаев) и неишемический генез, при этом, атеросклеротическое поражение коронарных артерий по данным коронароангиографии наблюдается в 90% случаев вне зависимости от генеза ЖА.

2. Среди больных ИБС с ЖА высоких градаций ишемического генеза преобладают больные с частой парасистолией высокой комплексности и показателями электрической нестабильности миокарда, свидетельствующими о повышенной гетерогенности процессов реполяризации в миокарде желудочков.

3. Среди больных ИБС с ЖА высоких градаций неишемического генеза преобладают больные с частыми одиночными эктопическими комплексами и патологическими показателями электрической нестабильности миокарда, ассоциированными с выраженной гиперсимпатикотонией.

4. Показатели состояния автономной нервной системы, такие как вариабельность и турбулентность сердечного ритма, коррелируют с числом одиночных желудочковых эктопических комплексов, а также длительностью ИБС и давностью инфаркта миокарда, фракцией выброса левого желудочка, индексом Дюка. Показатели электрофизиологической неоднородности миокарда коррелируют с количеством ЖА высокой комплексности, со степенью ишемических изменений сегмента БТ, а также с количеством пораженных коронарных артерий.

5. Коронарное шунтирование в ранние сроки после операции вызывает отрицательную динамику параметров турбулентности и вариабельности сердечного ритма, циркадного индекса с восстановлением показателей не ранее, чем через 6 месяцев, в то время как реваскуляризация миокарда методом ангиопластики со стентированием способствует улучшению этих показателей.

6. Антиаритмическая эффективность реваскуляризации миокарда у больных ИБС с ЖА высоких градаций ниже антиишемической эффективности, высока в ранние сроки после операции (83,6%) и постепенно снижается в течение 12 месяцев до 62,3%. При этом она не зависит от вида хирургического вмешательства, степени полноты реваскуляризации миокарда, генеза (ишемического/неишемического) и разновидности ЖА (парасистолия/ экстрасистолия).

7. К предикторам антиаритмической эффективности реваскуляризации миокарда по результатам клинико-инструментальных обследований на дооперационном этапе относятся: длительность анамнеза ИБС и аритмического анамнеза, индекс массы тела, индекс Дюка, длительность выполнения нагрузки, достигнутая частота сердечных сокращений на пике нагрузки, двойное произведение, количество пароксизмов желудочковой тахикардии, парных и одиночных желудочковых эктопических комплексов за сутки, циркадный индекс, средняя частота сердечных сокращений в

дневное время, а также степень поражения коронарного русла по данным коронароангиографии.

Практические рекомендации

1. У больных ИБС и ЖА высоких градаций показано проведение холтеровского мониторирования ЭКГ в 12 отведениях с комплексным анализом циркадного индекса, параметров TCP и ВСР, мвАЗТ, дисперсии QT, а также нагрузочной пробы как до, так и в динамике после реваскуляризации миокарда (через 6 и 12 месяцев), что позволит, с одной стороны, спрогнозировать АА эффект операции, а с другой стороны, определить дальнейшую тактику ведения больного.

2. Больным ИБС с целью уменьшения количества и комплексности ЖА вне зависимости от их генеза показана реваскуляризация миокарда с учетом результатов коронароангиографии. В ином случае рекомендована коррекция комплексной терапии ИБС с последующим определением показаний к выполнению РЧКА аритмогенного очага или имплантации КД.

3. Для прогнозирования АА эффективности реваскуляризации миокарда в раннем и позднем послеоперационном периоде предлагается метод математического моделирования на основе данных клинико-инструментальных обследований, выполненных на дооперационном этапе, а также результатов коронароангиографии.

4. Оценка параметров TCP и ВСР, циркадного индекса у больных, перенесших КШ, должна проводиться не ранее, чем через 6 месяцев после вмешательства.

5. Неишемические ЖА высокой комплексности - парные ЖЭК и неустойчивая ЖТ, -возникающие и/или прогрессирующие в раннем послеоперационном периоде по сравнению с исходным уровнем в случае выполнения неполной РМ (при отсутствии признаков дестабилизации течения ИБС), не требуют назначения специфической антиаритмической терапии, так как они исчезают к 6 месяцам после операции.

6. Назначение специфической АА терапии, определение показаний к РЧКА или имплантации КД у больных ИБС с ЖА высоких градаций с отсутствием в раннем послеоперационном периоде АА эффекта реваскуляризации миокарда целесообразно рассматривать не ранее 6 месяцев после хирургического лечения ИБС.

СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Цветникова A.A., Бернгардт Э.Р., Пармон Е.В., Ананьева Н.И. Особенности параметров турбулентности сердечного ритма при коронарогенной полиморфной желудочковой экстрасистолии // Вестник аритмологии. Тезисы VIII Международного славянского конгресса по электростимуляции и электрофизиологии сердца «Кардиостим». - 2008. - № 150. - С. 74.

2. Бернгардт Э.Р., Пармон Е.В., Цветникова A.A., Шляхто Е.В. Турбулентность сердечного ритма - новый маркер риска внезапной смерти // Артериальная гипертензия.- 2008. - том 14, №1, приложение №2. - С.54-60.

3. Цветникова A.A., Бернгардт Э.Р., Пармон Е.В., Асеев A.B., Трешкур Т.В. Турбулентность сердечного ритма: методические аспекты. - СПб: Инкарт. - 2008. - С.1-32.

4. Tsvetnikova A., Berngardt Е., Parmon Е., Treshkur Т. Heart Rate Turbulence in Patients with Ischemic Polymorphic Ventricular Ectopia // Abstracts XXXVth International Congress on Electrocardiology. - St.Petersburg. - 2008. - P. 116.

5. Tsvetnikova A., Berngardt E., Parmon E. Is Heart Rate Turbulence Observed after Double Ventricular Premature Complex and Ventricular Tachycardia? // Program and Abastacts The 9-th International Dead Sea Symposium on Cardiac Arrhythmias and Device Therapy. - Tel-Aviv. - 2008. - P.141.

6. Tsvetnikova A., Berngardt E., Parmon E.. Impact of Various RR Intervals on Heart Rate Turbulence in case of Double Ventricular Premature Complex and Ventricular Tachycardia // Program and Abstacts The 9-th International Dead Sea Symposium on Cardiac Arrhythmias and Device Therapy. - Tel-Aviv. - 2008. - P. 134

7. Цветиикова A.A., Бернгардт Э.Р., Пармон E.B. Турбулентность сердечного ритма при парной желудочковой экстрасистолии и желудочковой тахикардии // Сборник тезисов 10-го юбилейного конгресса российского общества холтеровского мониторирования и неинвазивной электрофизиологии, 3-го всероссийского конгресса «Клиническая электрокардиология». - Санкт-Петербург. - 2009. - С. 144.

8. Цветникова А.А., Пармон Е.В., Бернгардт Э.Р. Взаимосвязь различных RR интервалов и параметров турбулентности сердечного ритма при парной желудочковой экстрасистолии и желудочковой тахикардии // Сборник тезисов 10-го юбилейного конгресса российского общества холтеровского мониторирования и неинвазивной электрофизиологии, 3-го всероссийского Конгресса «Клиническая электрокардиология». - Санкт-Петербург. - 2009. - С. 144.

9. Трешкур Т.В., Цветникова А.А. Особенности турбулентности сердечного ритма при желудочковой экстрасистолии с ретроградным проведением на предсердия // Анналы аритмологии. Материалы III всероссийского съезда аритмологов. - 2009. - № 2 (приложение). - С. 22.

10. Татаринова А.А., Пармон Е.В., Трешкур Т.В. Антиаритмическая эффективность различных способов реваскуляризации миокарда // Вестник аритмологии. - 2010. -Приложение А. - С.53.

11. Татаринова А.А., Трешкур Т.В., Пармон Е.В. Влияние различных способов реваскуляризации миокарда на показатели электрической нестабильности миокарда // Вестник аритмологии - 2010. - Приложение А. - С.75.

12. Трешкур Т.В., Татаринова А.А., Пармон Е.В. Альтернация зубца Т: способна ли предсказывать непредсказуемое? // Вестник аритмологии. 2009. -№58. - С. 42-51.

13. Татаринова А.А., Бернгардт Э.Р. Анализ микровольтной альтернации зубца Т при холтеровском мониторировании ЭКГ у пациентов желудочковыми аритмиями высоких градаций // Вестник аритмологии. - 2010. - Приложение Б. - С. 23.

14. Татаринова А.А., Трешкур Т.В., Пармон Е.В. Особенности влияния способа реваскуляризации миокарда на желудочковую эктопическую активность и показатели электрической нестабильности // Вестник аритмологии. - 2010. - Приложение Б. - С. 77.

15. Шляхто Е.В., Татаринова А.А., Трешкур Т.В., Пармон Е.В. Альтернация зубца Т как отражение пространственной гетерогенности желудочковой реполяризации // Функциональная диагностика. - 2009. - №4. - С. 7-22.

16. Parmon Е., Tsvetnikova A., Berngardt Е., Treshkur Т., Ananyeva N„ Shlyakhto Е. Gender Influences on the Autonomic Nervous System in Patients with Sudden Cardiac Death // Abstracts The 37th International Congress on Electrocardiology. - Lund. - 2010. - P-46, P. 118.

17. Татаринова А.А. Антиаритмическая эффективность реваскуляризации миокарда у пациентов с ишемической болезнью сердца в зависимости от генеза желудочковых аритмий // Бюллетень Федерального центра сердца, крови и эндокринологии им.В.А.Алмазова. Тезисы всероссийской научно-практической конференции с

международным участием «От фундаментальных исследований - к инновационным медицинским технологиям». - 2010. - №4. - С. 100

18. Татаринова А.А., Трешкур Т.В. Особенности желудочковых аритмий у пациентов с ИБС в ходе нагрузочных проб и их динамика на фоне оперативного и консервативного лечения ИБС // Бюллетень Федерального центра сердца, крови и эндокринологии им.В.А.Алмазова. Тезисы всероссийской научно-практической конференции с международным участием «От фундаментальных исследований - к инновационным медицинским технологиям». - 2010. - №4. - С. 101

19. Татаринова А.А. Как влияет реваскуляризация миокарда на показатели электрической нестабильности миокарда? // Бюллетень Федерального центра сердца, крови и эндокринологии им.В.А.Алмазова. Тезисы всероссийской научно-практической конференции с международным участием «От фундаментальных исследований - к инновационным медицинским технологиям». - 2010. - №4. - С. 102.

20. Tatarinova А.А., Treshkur T.V. Antiarrhythmic efficacy of coronary revascularization in patients with ischemic heart disease, ischemic and nonischemic ventricular arrhythmias // Book of abstracts 14th Congress of the International Society for Holter and Noninvasive Electrocardiology (ISHNE 2011). - Moscow. -2011. - P. 191.

21. Tatarinova A.A., Treshkur T.V. Impact of coronary revascularization on parameters of myocardial electrical instability in patients with ischemic heart disease and ventricular arrhythmias // Book of abstracts 14' Congress of the International Society for Holter and Noninvasive Electrocardiology (ISHNE 2011). - Moscow. - 2011. - P. 192.

22. Татаринова A.A. Антиаритмическая эффективность реваскуляризации миокарда у больных ишемической болезнью сердца и желудочковыми аритмиями высоких градаций // Сборник тезисов III ежегодной научной конференции совета молодых ученых и специалистов. - Санкт-Петербург. - 2011. - С.59.

23. Алексеева Н.П., Белякова JI.A., Грачева П.В., Гурщенков А.В., Кутузова А.Э., Татаринова А.А., Шлемов А.Ю., Бондаренко Б.Б. Исследование неполных кардиологических данных в динамике на основе восстановления эргодичности системы // Бюллетень Федерального центра сердца, крови и эндокринологии. Тезисы всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Алмазовские чтения», посвященной 80-летию со дня рождения академика РАМН В.А.Алмазова. -2011.-С. 9.

24. Татаринова А.А., Трешкур Т.В. Антиаритмическая эффективность хирургического лечения ИБС у больных с желудочковыми аритмиями высоких градаций различного генеза // Анналы аритмологии. Материалы IV всероссийского съезда аритмологов. - 2011. - № 2 (приложение). - С. 187.

25. Татаринова А.А., Трешкур Т.В. Предикторы антиаритмической эффективности реваскуляризации миокарда у больных ИБС и желудочковыми аритмиями высоких градаций // Анналы аритмологии. Материалы IV всероссийского съезда аритмологов. -2011. - № 2 (приложение). - С. 187.

26. Татаринова А.А., Трешкур Т.В., Пармон Е.В. Микровольтная альтернация зубца Т как новый метод анализа изменений фазы реполяризации и выявления латентной электрической нестабильности миокарда // Кардиология. - 2011. - № 6. - С. 66-82.

27. Трешкур Т.В., Татаринова А.А., Пармон Е.В., Рыжкова Д.В., Шляхто Е.В. Роль восстановления коронарного кровотока и оптимизации метаболизма кардиомиоцитов в лечении желудочковых аритмий высоких градаций ишемического генеза // Российский кардиологический журнал. - 2011. - № 4 (90). - С. 67-74.

Подписано в печать 16.08.11 Формат 60х84'/,6 Цифровая Печ. л. 1.5 Уч.-изд.л. 1.5 Тираж 100 Заказ 04/08 печать

Отпечатано в типографии «Фалкон Принт» (197101, г. Санкт-Петербург, ул. Большая Пушкарская, д. 54, офис 8)

Несмотря на значительный прогресс в медикаментозном и хирургическом лечении, ишемическая болезнь сердца (ИБС) остается ведущей причиной внезапной аритмической смерти (ВАС). Это обусловлено тем, что одним из наиболее опасных осложнений ИБС являются нарушения сердечного ритма и проводимости. Именно поэтому большинство исследовательских работ направлено на выявление риска развития, изучение этиопатогенеза, способов лечения и профилактики жизнеопасных желудочковых аритмий (ЖА) (парных желудочковых эктопических комплексов (ЖЭК), неустойчивой и устойчивой желудочковой тахикардии (ЖТ) и фибрилляции желудочков (ФЖ)) у больных с данным заболеванием [Zipes D.P., 2006]. Почти у всех больных ИБС регистрируется одиночная желудочковая эктопия различной степени выраженности, а у 20-30% — ЖА высоких градаций. Вероятность развития ВАС в общей популяции составляет 0,1-0,2%, однако при сопровождающей ЖА ишемии миокарда риск ВАС возрастает в десятки раз [Myerburg RJ., 2001]. ЖА представляют собой важнейший маркер (и проявление) электрической нестабильности миокарда (ЭНМ) [Дощицин В.Л., 1999; Кушаковский М.С., 2004; Гришаев С.Л., 2006].

Для возникновения ЖА требуется сочетание нескольких факторов, предрасполагающих к ЭНМ: наличие субстрата (очаги гибернирующего миокарда, рубцовые изменения, диффузный кардиосклероз) и триггерного фактора (дисфункция автономной нервной системы (НС), транзиторная ишемия миокарда). К показателям ЭНМ относятся турбулентность и вариабельность сердечного ритма (TCP и ВСР), микровольтная альтернация зубца Т (мвАЗТ), циркадный индекс (ЦИ), поздние потенциалы желудочков, дисперсия интервала QT, степень восстановления частоты сердечных сокращений (ЧСС) после физической нагрузки (ФН). Патологические параметры перечисленных показателей могут являться маркерами как субстрата, так и триггерного фактора. Судя по данным литературы, изменения показателей ЭНМ и их прогностическое значение не рассматривались во взаимосвязи с выраженностью и динамикой коронарогенных желудочковых нарушений ритма на фоне патогенетического лечения лежащего в основе аритмии заболевания — хирургического лечения ЖС.

Самым распространенным неинвазивным методом выявления ЖА с оценкой их количества, морфологии и комплексности является холтеровское мониторирование (ХМ) электрокардиограммы (ЭКГ). Но у 20-30% пациентов

ЖА, в том числе высоких градаций, удается зарегистрировать только при пробе с ФН [Кушаковский М.С., 1998]. В литературе представлены различные классификации,, в большинстве которых ЖА оцениваются по морфо-количественным признакам вне временной связи с текущей фоновой клинической ситуацией. Так сложилось, что преобладающее число исследователей все ЖА при ИБС относят к «ишемическим», несмотря на то, что этиопатогенез аритмии при поражении коронарного русла носит многофакторный характер. Т.В. Трешкур с соавт. и независимо от них R. Peters выделили понятие «истинно ишемических ЖА», к которым относятся ЖЭК, сопровождающие ангинозный синдром и ишемические изменения сегмента ST, причем эктопическая активность, как правило, имеет четкую тенденцию к нарастанию, вплоть до возникновения ЖТ. Важной характеристикой «ишемических» ЖА является воспроизводимость, парасистолическая природа, высокая эффективность антиангинальной терапии и, возможно, реваскуляризации миокарда (РМ) при отсутствии значимого эффекта от антиаритмических (АА) препаратов. Доказательством того, что именно эти аритмии прогностически неблагоприятны, служит почти 20% внезапная смертность в группе пациентов ИБС с ишемическими ЖА, не получающих адекватной терапии [Мазур Н.А.,1985; Кушаковский М.С., Трешкур Т.В., 1996, 2002]. Несмотря на большое число проведенных ретро- и проспективных исследований у больных ИБС, вопрос о прогностическом значении ЖА, возникающих при ФН, особенно на фоне ишемии миокарда, их взаимосвязи с сократительной способностью миокарда и обширностью поражения коронарного русла, остается и по настоящее время не вполне ясным.

Современные принципы лечения пациентов с ЖА при ИБС включают в себя медикаментозную, в том числе, АА терапию, хирургическую РМ, радиочастотную катетерную аблацию (РЧКА) и имплантацию кардиовертера-дефибриллятора (КД). Ведущую роль в медикаментозной терапии играют препараты без прямого воздействия на электрофизиологические свойства миокарда (бета-блокаторы, статины, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), антагонисты альдостерона, дезагреганты, гиполипидемические препараты, цитопротекторы, препараты, содержащие полиненасыщенные незаменимые жирные кислоты класса омега-3). При необходимости проведения все же специфической АА терапии применяются амиодарон и соталол. При этом наряду с проведением адекватной медикаментозной терапии, вполне обосновано ожидать, что РМ (чрескожные коронарные вмешательства (4KB) или коронарное шунтирование (КШ)) посредством улучшения коронарного кровотока, уменьшения или устранения миокардиальной ишемии и восстановления функции левого желудочка (ЛЖ) может иметь благоприятный АА эффект (снижение частоты и комплексности ЖА вплоть до их исчезновения) [Guiraudon G.M., 1992; Zipes D.P., 2006]. Однако результаты проведенных исследований не столь однозначны: РМ способна как полностью устранить эктопическую активность, так и усиливать или вовсе не влиять на нее [Holmes D.R., 2007; Rotman В., 1990; Huikuri H.V., 1990; Natale А., 1994; Hillis L.D., 1999; Geelen P., 1999; Carnendran L., 2000; Brugada J., Aguinaga L.,2001; Manolis A.S., 1993; Brockers C., 2002; Nolan J.P., 2005]. На противоречия результатов могут оказывать влияние и способ определения эффективности метода лечения (по динамике объективных данных в ходе нагрузочных проб, ХМ ЭКГ или по индуцируемости ЖА различных градаций при электрофизиологическом исследовании), и длительность периода наблюдения, и категория включенных в исследование больных. Кроме того, крайне редко анализировалась зависимость АА эффективности РМ от степени полноты РМ. Таким образом, роль РМ в модификации электрофизиологического субстрата и триггерных факторов, динамика ЖА после РМ и факторы, на нее влияющие, до сих пор дискутабельны.

Несмотря на рекомендации АСС/АНА/Е8С по лечению ЖА и профилактике ВАС 2006 г. [^реБ О.Р. е1 а1., 2006], в настоящее время нет стандартизованной тактики ведения пациентов с коронарогенными ЖА высоких градаций, особенно до и после РМ у больных с сохранной или умеренно сниженной фракцией выброса (ФВ) ЛЖ. Не определены сроки и четкие показания к выполнению ХМ ЭКГ и нагрузочных проб с целью своевременной диагностики рецидива как ишемии миокарда, так и ЖА после хирургического лечения ИБС.

Таким образом, проведение исследования, направленного на изучение особенностей ЖА в комбинации с показателями ЭНМ у больных ИБС до и после хирургического лечения ИБС, а также выявление возможных предикторов АА эффективности РМ, в совокупности влияющих на рекомендации ведения больных ИБС и ЖА в раннем и отдаленном послеоперационном периоде, представляется весьма актуальным.

Цель исследования Изучить особенности желудочковых аритмий и показатели электрической нестабильности миокарда у больных ишемической болезнью сердца до и после реваскуляризации миокарда и на основании этого провести оценку ее антиаритмической эффективности.

Задачи исследования

1. Провести анализ желудочковых аритмий высоких градаций с определением их ишемического и неишемического генеза и оценить показатели электрической нестабильности миокарда у больных ИБС.

2. Определить взаимосвязь между показателями электрофизиологической неоднородности миокарда и состояния автономной нервной системы, признаками ишемии миокарда, дисфункции левого желудочка и различными видами, количеством желудочковых аритмий ишемического и неишемического генеза.

3. Оценить динамику показателей электрической нестабильности миокарда и желудочковых аритмий ишемического и неишемического генеза до и после хирургического лечения ИБС с учетом вида хирургического вмешательства (ангиопластика со стентированием коронарных артерий, коронарное шунтирование).

4. Проанализировать антиишемическую и антиаритмическую эффективность реваскуляризации миокарда и определить ее предикторы.

Основные положения, выносимые на защиту

Для больных ИБС с желудочковыми аритмиями ишемического генеза характерны частая желудочковая эктопия высокой комплексности с признаками парасистолии, изменения показателей электрической нестабильности миокарда, указывающих на гетерогенность процессов реполяризации в миокарде желудочков, признаки сочетанной систолической и диастолической дисфункции левого желудочка.

Среди больных ИБС с желудочковыми аритмиями высоких градаций неишемического генеза преобладают пациенты с перенесенным инфарктом миокарда и сниженной толерантностью к физической нагрузке, у которых, по сравнению с больными с ишемическими желудочковыми аритмиями, регистрируется желудочковая эктопия меньшей комплексности и частоты, а патологические показатели электрической нестабильности миокарда ассоциированы с признаками гиперсимпатикотонии.

Антиаритмическая эффективность реваскуляризации миокарда у больных ИБС с желудочковыми аритмиями высоких градаций наиболее выражена в ранние сроки после операции и составляет 83,6%, однако затем в течение 12 месяцев постепенно снижается до 62,3%.

Динамика количественных и качественных изменений желудочковых аритмий при холтеровском мониторировании ЭКГ и в ходе нагрузочной пробы после реваскуляризации миокарда зависит от генеза желудочковой эктопии (ишемического/неишемического) и степени полноты реваскуляризации миокарда.

Предикторами антиаритмической эффективности реваскуляризации миокарда являются: длительность анамнеза ИБС и аритмического анамнеза, индекс массы тела; индекс Дюка, двойное произведение, длительность выполнения нагрузки и достигнутая частота сердечных сокращений на высоте нагрузочной пробы, выполненной на дооперационном этапе; среднесуточное количество пароксизмов желудочковой тахикардии, парных и одиночных желудочковых эктопических комплексов, циркадный индекс, средняя частота сердечных сокращений в дневное время (по данным холтеровского мониторирования ЭКГ до операции), а также степень поражения коронарного русла по данным коронароангиографии.

Научная новизна

Выявлено, что у больных ИБС желудочковые аритмии могут носить как ишемический, так и неишемический генез, при этом основным триггерным фактором желудочковых аритмий ишемического генеза служит транзиторная ишемия миокарда, а желудочковых аритмий неишемического генеза - гиперсимпатикотонии.

Показано, что для больных ИБС и желудочковыми аритмиями ишемического генеза характерна парасистолия высокой комплексности, динамика количественных изменений которой после реваскуляризации миокарда ассоциирована с изменением дисперсии интервала С^Т и параметров теста на микровольтную альтернацию зубца Т.

Показано, что у больных ИБС и желудочковыми аритмиями неишемического генеза чаще встречается частая одиночная экстрасистолия, количественные изменения которой ассоциированы с изменением параметров турбулентности и вариабельности сердечного ритма после реваскуляризации миокарда.

Установлено, что у больных ИБС для уменьшения количества и комплексности желудочковой эктопии высоких градаций эффективна реваскуляризация миокарда вне зависимости от вида хирургического вмешательства, при этом генез нарушений ритма и степень полноты реваскуляризации миокарда оказывают влияние на динамику количественных изменений аритмии и ее индуцируемость физической нагрузкой.

По данным клинико-инструментального обследования на дооперационном этапе определена комбинация показателей, позволяющих прогнозировать антиаритмическую эффективность реваскуляризации миокарда, среди которых длительность анамнеза ИБС и аритмического анамнеза, индекс массы тела; индекс Дюка, двойное произведение, длительность выполнения нагрузки и достигнутая частота сердечных сокращений на высоте нагрузочной пробы; среднесуточное количество пароксизмов желудочковой тахикардии, парных и одиночных желудочковых эктопических комплексов, циркадный индекс, средняя частота сердечных сокращений в дневное время, а также степень поражения коронарного русла по данным коронароангиографии.

Практическая значимость

Обосновано проведение холтеровского мониторирования ЭКГ с комбинированным анализом показателей электрической нестабильности миокарда, а также нагрузочной пробы с определением генеза желудочковой эктопии, ее качественных и количественных характеристик у больных ИБС и желудочковыми аритмиями высоких градаций как до, так и через 6-12 месяцев после операции с целью прогнозирования антиаритмической эффективности реваскуляризации миокарда и своевременной диагностики рецидива желудочковых аритмий.

Разработан метод прогнозирования антиаритмической эффективности реваскуляризации миокарда в раннем и позднем послеоперационном периоде с учетом данных клинико-инструментальных обследований, выполненных на дооперационном этапе, а также результатов коронароангиографии.

Предложены рекомендации по срокам оценки показателей электрической нестабильности миокарда после реваскуляризации миокарда методом ангиопластики со стентированием и коронарного шунтирования с целью корректного их применения в риск-стратификации больных ИБС с желудочковыми аритмиями высоких градаций.

Внедрение результатов исследования Результаты исследования внедрены в практическую работу кардиологических отделений и отделения функциональной диагностики ФГУ «Федерального центра сердца, крови и эндокринологии имени В.А. Алмазова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, кардиологического отделения клиники факультетской терапии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова.

Апробация работы Результаты исследования и основные положения работы были представлены в виде докладов на XXXVth International Congress on

Electrocardiology (St-Petersburg, 2008); 10-м Конгрессе Российского Общества холтеровского мониторирования и неинвазивной электрофизиологии

РОХМИНЭ), 3-м Всероссийском Конгрессе «Клиническая электрокардиология» (Санкт-Петербург, 2009); 11-м Конгрессе Российского

Общества холтеровского мониторирования и неинвазивной электрофизиологии (РОХМИНЭ), 4-м Российском конгрессе «Клиническая электрокардиология» (Великий Новгород, 2010); The 37th International

Congress on Electrocardiology (Lund, 2010); Всероссийской научнопрактической конференции с международным участием «От фундаментальных исследований — к инновационным медицинским th технологиям» (Санкт-Петербург, 2010); 14 Congress of the International Society for Holter and Noninvasive Electrocardiology (ISHNE2011, Moscow).

По теме диссертации опубликовано 27 печатных работ.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики обследованных пациентов и методов исследования, 3-х глав результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 41 отечественный и 266 зарубежных источников.

Выводы

1. У больных ИБС ЖА высоких градаций могут носить ишемический (в 56% случаев) и неишемический генез, при этом, атеросклеротическое поражение коронарных артерий по данным коронароангиографии наблюдается в 90% случаев вне зависимости от генеза ЖА.

2. Среди больных ИБС с ЖА высоких градаций ишемического генеза преобладают больные с частой парасистолией высокой комплексности и показателями электрической нестабильности миокарда, свидетельствующими о повышенной гетерогенности процессов реполяризации в миокарде желудочков.

3. Среди больных ИБС с ЖА высоких градаций неишемического генеза преобладают больные с частыми одиночными эктопическими комплексами и патологическими показателями электрической нестабильности миокарда, 1 ассоциированными с выраженной гиперсимпатикотонией.

4. Показатели состояния автономной нервной системы, такие как вариабельность и турбулентность сердечного ритма, коррелируют с числом одиночных желудочковых эктопических комплексов, а также длительностью ИБС и давностью инфаркта миокарда, фракцией выброса левого желудочка, индексом Дюка. Показатели электрофизиологической неоднородности миокарда коррелируют с количеством ЖА высокой комплексности, со степенью ишемических изменений сегмента 8Т, а также с количеством пораженных коронарных артерий.

5. Коронарное шунтирование в ранние сроки после операции вызывает отрицательную динамику параметров турбулентности и вариабельности сердечного ритма, циркадного индекса с восстановлением показателей не ранее, чем через 6 месяцев, в то время как реваскуляризация миокарда методом ангиопластики со стентированием способствует улучшению этих показателей.

6. Антиаритмическая эффективность реваскуляризации миокарда у больных ИБС с ЖА высоких градаций ниже антиишемической эффективности, высока в ранние сроки после операции (83,6%) и постепенно снижается в течение 12 месяцев до 62,3%. При этом она не зависит от вида хирургического вмешательства, степени полноты реваскуляризации миокарда, генеза (ишемического/неишемического) и разновидности ЖА (парасистолия/ экстрасистолия).

7. К предикторам антиаритмической эффективности реваскуляризации миокарда по результатам клинико-инструментальных обследований на дооперационном этапе относятся: длительность анамнеза ИБС и аритмического анамнеза, индекс массы тела, индекс Дюка, длительность выполнения нагрузки, достигнутая частота сердечных сокращений на пике нагрузки, двойное произведение, количество пароксизмов желудочковой тахикардии, парных и одиночных желудочковых эктопических комплексов за сутки, циркадный индекс, средняя частота сердечных сокращений в дневное время, а также степень поражения коронарного русла по данным коронароангиографии.

Практические рекомендации

1. У больных ИБС и ЖА высоких градаций показано проведение холтеровского мониторирования ЭКГ в 12 отведениях с комплексным анализом циркадного индекса, параметров TCP и ВСР, мвАЗТ, дисперсии QT, а также нагрузочной пробы как до, так и в динамике после реваскуляризации миокарда (через 6 и 12 месяцев), что позволит, с одной стороны, спрогнозировать АА эффект операции, а с другой стороны, определить дальнейшую тактику ведения больного.

2. Больным ИБС с целью уменьшения количества,и комплексности ЖА вне зависимости от их генеза показана реваскуляризация миокарда с учетом результатов коронароангиографии. В ином случае рекомендована коррекция комплексной терапии ИБС с последующим определением показаний к выполнению РЧКА аритмогенного очага или имплантации КД.

3. Для прогнозирования АА эффективности реваскуляризации миокарда в раннем и позднем послеоперационном периоде предлагается метод математического моделирования на основе данных клинико-инструментальных обследований, выполненных на дооперационном этапе, а также результатов коронароангиографии.

4. Оценка параметров TCP и ВСР, циркадного индекса у больных, перенесших КШ, должна проводиться не ранее, чем через 6 месяцев после вмешательства.

5. Неишемические ЖА высокой комплексности — парные ЖЭК и неустойчивая ЖТ, — возникающие и/или прогрессирующие в раннем послеоперационном периоде по сравнению с исходным уровнем в случае выполнения неполной РМ (при отсутствии признаков дестабилизации течения ИБС), не требуют назначения специфической антиаритмической терапии, так как они исчезают к 6 месяцам после операции. < 6. Назначение специфической АА терапии, определение показаний к РЧКА или имплантации КД у больных ИБС с ЖА высоких градаций с отсутствием в раннем послеоперационном периоде АА эффекта реваскуляризации миокарда целесообразно рассматривать не ранее 6 месяцев после хирургического лечения ИБС.