Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Влияние регуляторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и системы матриксных металлопротеиназ на формирование клинических вариантов течения гипертрофической кардиомиопатии

На правах рукописи

КОЖЕВНИКОВА Мария Владимировна

ВЛИЯНИЕ РЕГУЛЯТОРОВ РЕНИН-АНГИОТЕНЗИН- / АЛЬДОСТЕРОНОВОЙ СИСТЕМЫ И СИСТЕМЫ/ МАТРИКСНЫХ МЕТАЛЛОПРОТЕИНАЗ НА ФОРМИРОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКИХ ВАРИАНТОВ ТЕЧЕНИЯ ГИПЕРТРОФИЧЕСКОЙ КАРДИОМИОПАТИИ

14.01.05 - Кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

25 СЕН 2014

Москва-2014

005552717

005552717

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Минздрава России.

Научный руководитель: академик РАН, доктор медицинских

наук, профессор Беленков Юрий Никитич

Официальные оппоненты:

Гендлин Геннадий Ефимович — доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры госпитальной терапии №2 лечебного факультета ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им Н.И. Пирогова» Минздрава России

Габрусенко Сергей Анатольевич — доктор медицинских наук, старший научный сотрудник, старший научный сотрудник отдела проблем атеросклероза института клинической кардиологии имени А.Л. Мясникова ФГБУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» Минздрава России

Ведущая организация: Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Московской области «Московский областной научно-исследовательский клинический институт имени М.Ф. Владимирского»

Защита диссертации состоится «11» ноября 2014 г. в ¡Кч ас на заседании диссертационного совета Д208.040.05 при ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М.Сеченова» Минздрава России по адресу: 119991, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр.2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М.Сеченова» Минздрава России (117998, Москва, Нахимовский проспект, дом 49) и на сайте ГБОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России www.mma.ru

Автореферат разослан «

/О » 2014г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент

Брагина Анна Евгеньевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются одной из важнейших социально-экономических проблем здравоохранения в мире, по-прежнему лидируя в списке причин смертности населения. Одним из наиболее острых нерешенных вопросов современной кардиологии остается внезапная сердечная смерть (ВСС). По расчетным данным, составленным с учетом коэффициентов, в ходе эпидемиологических исследований стран Европы и США, возможная частота ВСС в России составляет 141-460 тысяч в год (Шляхто Е.В 2013). Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП), единственным проявлением которой может быть ВСС, вносит существенный вклад в структуру ранней сердечно-сосудистой смертности. В то же время такие осложнения ГКМП, как фибрилляция предсердий (ФП), хроническая сердечная недостаточность (ХСН), острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) обуславливают развитие инвалидизации людей молодого возраста (Efthimiadis G.K., 2011). Поэтому, поиск методов и способов ранней диагностики ГКМП, а также прогнозирования течения этого заболевания с целью предотвращения развития неблагоприятных клинических исходов является одним из наиболее актуальных вопросов кардиологии.

Для решения этих задач необходимо более глубокое изучение патогенетических аспектов развития ГКМП. Доказано, что в процессах тканевого ремоделирования и фиброобразования, определяющих характер течения ГКМП, важную роль играют ренин-ангиотензин-альдостероновая система (РААС), а также система матриксных металлопротеиназ (Carey R.M., 2003; Danser А.Н.J., 1997; Hidenori U., 2000; Roldán R., 2008). Гены, кодирующие различные компоненты этих систем, рассматриваются как гены-модификаторы, т.е. как факторы, которые могут усиливать, или ослаблять действие «основного» мутирующего гена. Эти гены не являются причиной развития заболевания, но могут оказывать значительное влияние на его фенотипические проявления. Поэтому, весьма важным представляется изучение роли различных генов-модификаторов в формировании тяжести течения и прогноза этого заболевания.

Другим аспектом, интересующим клиницистов, является поиск новых методов оценки характера течения заболевания. К разряду приоритетных направлений относится изучение различных

биологических маркеров, что позволяет не только определить возможные предикторы тяжести течения ГКМП, но и достичь большего понимания значений отдельных патофизиологических звеньев при этом заболевании. Таким образом, исследование генов-модификаторов РААС и системы матриксных металлопротеиназ, а также биомаркеров этих систем является актуальной задачей современной кардиологии.

Цель исследования — изучить роль регуляторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и системы матриксных металлопротеиназ в формировании клинических вариантов течения гипертрофической кардиомиопатии.

Задачи исследования

1. Изучить основные показатели клинического статуса и морфофункциональные параметры сердца у больных с различными вариантами течения ГКМП.

2. Определить уровень маркеров характеризующих РААС (ангиотензин-превращающий фермент — АПФ, ангиотензин II — АТ И) и систему матриксных металлопротеиназ (матриксная металлопротеиназа-3, тканевые ингибиторы металлопротеиназ — Т1МР-1, Т1МР-2 и коллаген IV) у больных с различными вариантами течения ГКМП и сопоставить его с уровнем данных маркеров в контрольной группе.

3. Выявить частоту полиморфных вариантов генов-модификаторов, участвующих в регуляции РААС: ангиотензиногена (АСГ, М235Т; гб699), рецептора ангиотензина II первого типа (ЛОТЫ, 1166А/С; г« 5186), альдостеронсинтазы (СУР11В2, -344 Т/С, гя1799998), химазы (СМА-1 А(-1903)0, ге1800875); и системы матриксных металлопротеиназ — матриксной металлопротеиназы-3 (ММРЗ, -1171 5А/6А, п>3025058) у больных ГКМП.

4. Изучить взаимосвязь между уровнем маркеров нейрогуморальных систем (РААС и системы матриксных металлопротеиназ) и полиморфизмами генов-модификаторов у больных с разными клиническими вариантами течения ГКМП.

5. Оценить влияние изучаемых полиморфных вариантов генов-модификаторов на формирование гипертрофии миокарда, а также определить корреляционную связь между уровнем маркеров РААС и маркеров фиброобразования и степенью гипертрофии у больных ГКМП.

Научная новизна

Впервые в рамках одного исследования был оценен уровень маркеров нейрогуморальных систем, участвующих в процессах фиброобразования и гипертрофии миокарда (РААС и системы матриксных металлопротеиназ) в крови у больных ГКМП. Впервые показана связь маркеров, характеризующих РААС и систему матриксных металлопротеиназ, с вариантами течения гипертрофической кардиомиопатии. Установлено, что у больных ГКМП концентрация ангиотензина II в кровяном русле снижена в 30 раз по сравнению с уровнем маркера у здоровых добровольцев. Продемонстрировано изменение соотношения уровней ММР-3 и Т1МР-1 у больных с различными вариантами течения ГКМП.

Впервые изучено влияние генотипов полиморфизма генов-модификаторов на уровень маркеров РААС и системы матриксных металлопротеиназ, а также на формирование варианта клинического течения и прогноз ГКМП. Показано, что изучаемый полиморфизм гена химазы оказывал значимое влияние на уровень биологических маркеров в крови.

Научно-практическая значимость

Результаты проведенного исследования позволяют выделить полиморфные варианты генов модификаторов нейрогуморальных систем ассоциированные с неблагоприятными вариантами течения ГКМП. Впервые показано снижение активности циркулирующих компонентов РААС. Обнаружено значимое влияние полиморфизма гена химазы и на уровень маркеров РААС и системы матриксных металлопротеиназ. Определение маркеров РААС и системы матриксных металлопротеиназ может быть использовано для ранней диагностики ГКМП и оценки прогноза течения этого заболевания.

Внедрение в практику результатов исследования

Разработанные методы прогнозирования течения ГКМП внедрены в практику кардиологического отделения №1 У КБ №1 ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Минздрава России.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Для больных ГКМП характерно тридцатикратное снижение плазменной концентрации ангиотензина II, что может быть связано с активацией тканевого звена РААС.

2. Нарушение соотношения концентраций тканевого ингибитора металлопротеиназ-1 и матриксной металлопротеиназы-3

свидетельствует об усилении фиброобразования у больных ГКМП, которое в значительной степени определяет вариант клинического течения этого заболевания.

3. Наибольшее влияние на уровень нейрогуморальных маркеров оказывает полиморфизм гена химазы СМА1 A(-1903)G rs 1800875.

4. Неблагоприятный аллельный вариант полиморфизма AGT М235Т ассоциирован с выраженной гипертрофией миокарда у больных ГКМП.

Личный вклад автора

Автору принадлежит основная роль в выборе направления исследования, планировании работы, поиске и анализе литературы по теме диссертации. Лично автором проведен набор пациентов, клиническое обследование и наблюдение за больными, формирование базы данных, статистическая обработка и анализ полученных результатов, а также формулировка выводов, написание статей и диссертации и оформление работы. В публикациях, выполненных в соавторстве, соискателю принадлежит постановка задач, обоснование методов исследования, сбор и обработка материала, анализ полученных результатов. Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: от определения цели и постановки задач до клинической реализации исследования, анализа результатов и внедрения их в клиническую практику.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности

Научные положения диссертации соответствуют формуле специальности 14.01.05 - «Кардиология», охватывающей проблемы изучения этиологии и патогенеза болезней миокарда, фундаментальные аспекты развития, роста и функционирования миокарда, разработки и применения генетических методов диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы. В диссертационном исследовании показано влияние РААС и системы матриксных металлопротеиназ на формирование клинических вариантов течения ГКМП, предложено проведение генотипирования по полиморфизму генов-модификаторов, регулирующих работу РААС и системы матриксных металлопротеиназ, для определения характера течения заболевания. Результаты проведенного исследования соответствуют области исследования специальности, конкретно - пунктам 4, 10 и 11 паспорта кардиологии.

Апробация работы

Апробация диссертации состоялась 26 февраля 2014 г. на заседании кафедры Госпитальной терапии №1 лечебного факультета ГБОУ ВПО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова Минздрава России.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ в отечественных и зарубежных изданиях, из которых — 3 статьи в журналах, входящих в перечень рецензируемых научных журналов, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста. Состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 163 источника, из которых 12 отечественных и 151 иностранных. Иллюстрирована 26 рисунками и 18 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Исследование проводилось на базе отделения кардиологии №1 УКБ № 1 ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России с 2012 по 2013 гг. Протокол исследования был одобрен межвузовским комитетом по этике при Ассоциации медицинских и фармацевтических ВУЗов.

В исследование было включено 112 человек: из них 54 — здоровые добровольцы (группа сравнения), 58 — больные ГКМП. В основную группу вошли 24 мужчины (41,4%) и 34 женщины (58,6%). Средний возраст больных в исследуемой группе ГКМП составил -48,36±13,63 лет. Критериями включения явились: возраст старше 18 лет; наличие ГКМП, подтвержденное данными ЭХОКГ (гипертрофия миокарда левого желудочка с толщиной стенки более 13 мм, при отсутствии артериальной гипертонии, аортального стеноза, постинфарктного кардиосклероза нижней стенки ЛЖ на момент установления диагноза); наличие гистологических признаков гипертрофической кардиомиопатии (в случае проведения миоэктомии). Критериями не включения явилось наличие: острых форм ишемической болезни сердца (ИБС), декомпенсации ХСН, клапанных пороков сердца, воспалительных заболеваний миокарда, ОНМК давностью менее 3 месяцев, сахарного диабета I типа или II

типа в стадии декомпенсации, тяжелых заболеваний печени и почек, онкологических заболеваний, аутоиммунных заболеваний, хронических вирусных и бактериальных инфекций.

В соответствии с современной классификацией ГКМП по клиническому принципу, все больные были разделены на 3 группы по вариантам течения ГКМП: стабильное течение (СТ) п = 21 (36,2%), вариант с фибрилляцией предсердий (ФП) п = 10 (17,2%) и прогрессирующее течения (ПТ) п = 27 (46,6%). У 32 (55,17%) больных выявлена обструкция выходного тракта левого желудочка (ВТЛЖ). Необструктивная форма ГКМП установлена у 26 (44,83%) больных. Стоит отметить, что среди наблюдаемых больных ассиметричные варианты гипертрофии миокарда (п=48, 82,7%) превалировали над симметричными (п= 10, 17,3%).

Таблица 1 — Клиническая характеристика больных исследуемых групп

Группы ПоказательЧ Сравнения Основная Статиста ческая значимость (Р)

Стабильное течение Фибрилляция предсердий Прогрессиру ющее течение

0 1 2 3

п = 54 п = 21 п = 10 п =27

Средний возраст, годы 49,34 ±13,5 47,9±3 52,4±4,3 47,2±2,4 р>0,05

Пол: М/Ж,п (%) 24/30 (44,4%/55,6%) 9/13 (40,9/59,1%) 6/4 (60/40%) 10/17 (37/63%) р>0,05*

ИМТ, кг/м2 27,5±5,7 29,2±0,93 27±1,4 27±0,8 р>0,05

Форма Семейная/Спора дическая п (%) — 5/16 (23,8/76,2%) 1/8 (11,1/88,9%) 13/14 (48/52%) р=0,05*

Септальная миоэктомия в анамнезе п (%) — 1 (5%) 2 (20%) 6 (22%) р>0,05*

Обструкция ВТЛЖ норма/обструкци я п (%) — 20/1 (95,2 %/4,8%) 6/4 (60%/40%) 6/21 (22,2%/77,8) Р = 0,00008*

Ассиметричная гипертрофия п (%) — 15 (71,4%) 8 (88,9%) 24 (88,9%) р>0,05*

р — статистическая значимость межгрупповых различий оценена с применением критерия Манна-Уитни; р* — статистическая значимость межгрупповых различий оценена с применением критерия /2.

Подбор группы сравнения (контрольной) был осуществлен по принципу случай-контроль (каждому больному из основной группы был подобран здоровый доброволец из группы контроля такого же возраста и пола). А потому различий по полу и возрасту не наблюдалось (г=-0,06; р=0,95). В группу сравнения были включены лица, у которых отсутствовали клинические и лабораторные признаки поражения сердечно-сосудистой системы.

Работа выполнена в рамках проспективного сравнительного нерандомизированное исследования.

Методы исследования

Все пациенты проходили стандартное клиническое обследование, включающее: сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни (включая информацию о ближайших родственниках); физикальный осмотр; стандартные лабораторные исследования; ЭКГ; эхокардиграфию (ЭХОКГ); суточное мониторирование ЭКГ и АД; рентгенографию органов грудной клетки; УЗИ органов брюшной полости. Оценку морфофункциональных параметров сердца проводили методом ЭХОКГ с оценкой: размеров камер сердца, толщины межжелудочковой перегородки (ТМЖП) и задней стенки левого желудочка (ТЗС), показателей диастолической дисфункции, а также нарушений глобальной и локальной сократимости миокарда. На основании полученных данных (по стандартизованным математическим формулам) производили вычисление следующих параметров: массы и индекса массы миокарда ЛЖ (ММЛЖ и ИММ соответственно), отношения между наполнением ЛЖ в диастолу (пик Е) и систолу предсердий (пик А) — (Е/А), индекса объем — масса (ИОМ), предсердно-желудочкового отношения (ПЖО).

Всем участникам исследования (п=112) определяли полиморфизмы генов-модификаторов: химазы (СМА1 А(-1903)С, гэ 1800875), ангиотензиногена (АОТ М235Т, ге699), рецепторов ангиотензина II 1 типа (АОТШ А1166С ге5186), альдостеронсинтазы (СУР11В2 -344 Т/С п> 1799998), матриксной металлопротеиназы-3 (ММР-3 -1171 5А/6А пз3025058). У 40 больных ГКМП и 39 контрольной группы проведено определение уровня нейрогуморальных маркеров сердечно-сосудистой системы (ММР-3 -металлопротеиназы-3; Т1МР-1, Т1МР-2 — тканевых ингибиторов металлопротеиназ; коллагена IV; АПФ - ангиотензинпревращающего фермента; ангиотензина II.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Оценка клинических и морфометрнческих показателей у больных с различными вариантами течения гипертрофической

кардиомиопатии

Основными жалобами больных ГКМП были одышка п=49 (84,5%) и синкопальные состояния (СС) п=20 (34,5%). Одышка достоверно чаще (р=0,008) встречалась у больных с клиническим вариантом прогрессирующее течение (пациенты этой группы отмечали ее наличие в 100 % случаев). Так же при ПТ чаще, чем при других вариантах ГКМП развивались СС (17,24%, п=10).

Оценка морфометрических показателей гипертрофии миокарда, выявила, что ТМЖП была достоверно меньше в группе больных с вариантом СТ (1,661 ±0,118 мм) по сравнению с группой ФП (2,08±0,71 мм; р=0,032) и ПТ (2,231±0,104 мм; р=0,011), (рис. 1).

Рисунок 1 —Распределение толщины межжелудочковой перегородки в зависимости от варианта течения гипертрофической кардиомиопатии: 1 — стабильное течение, 2 — фибрилляция предсердий, 3 — прогрессирующее течение

р — статистическая значимость различий, оценена с использованием критерия Ньюмана-Кейсла.

Обнаружено достоверное увеличение ММЛЖ и тенденция к увеличению ИММ в группе больных ПТ по сравнению с группой СТ (р=0,043;р=0,09), (рис. 2).

Pi-3=0,043 237,57 рю = 0,09

01 02 НЗ □! □ 2 ИЗ

Рисунок 2 — Распределение значений массы и индекса массы миокарда левого желудочка по вариантам течения гипертрофической кардиомиопатии: 1 — стабильное течение, 2 — фибрилляция предсердий, 3 — прогрессирующее течение

р — статистическая значимость различий оценена с использованием критерия Ньюмана-Кейсла

Особенностью ремоделирования миокарда у больных ГКМП является развитие выраженной диастолической дисфункции, во многом определяющей тяжесть течения заболевания. Нами выявлены значимые различия показателя E/A у больных ГКМП в зависимости от варианта течения (р= 0,042) (табл. 2).

Таблица 2 — Соотношение E/A у больных с различными вариантами течения гипертрофической кардиомиопатии

Вариант течения E/A

Меап 25% 75%

Стабильное течение 0,881 0,62 0,86

Фибрилляция предсердий 0,804 0,48 0,9

Прогрессирующее течение 1,053 0,5 0,9

Достоверность различий р = 0,042

р — статистическая значимость межгрупповых различий оценена с применением критерия Краксела-Уоллиса.

Оценка диастолической дисфункции на основе анализа ПЖО и ИОМ показала (рис. 3), что в группах больных ПТ и ФП ПЖО было достоверно повышено (pi.2=0,0004; р1.3=0,016), при этом значительное снижение ИОМ наблюдалось в группе ПТ (р2.3=0,043). В то же время у пациентов со CT средние значения изучаемых показателей оставались в пределах нормы. Таким образом, для больных с вариантом ПТ, характерен гипертрофический морфофункциональный тип поражения с рестриктивным компонентом по классификации A.B. Сумарокова и В.Ю. Стяжкина.

р=0,01б

I р=о,ооо4

С""..... ™1

Р=о,043

0,467 0,463

□1 Q2 П3

□ ' Q2 CS3

1

Рисунок 3 — Распределение значений предсердно-желудочкового

отношения и индекса объем/массы по вариантам течения гипертрофической кардиомиопатии: 1 — стабильное течение, 2 — фибрилляция предсердий, 3 — прогрессирующее течение

р — статистическая значимость различий, оценена с использованием критерия Ньюмана-Кейсла

Аналогичные изменения были обнаружены по уровню систолического градиента выходного тракта ЛЖ (ВТЛЖ). Так, выраженная обструкция ВТЛЖ (46,5±4,8 мм рт. ст.) была характерна для больных с прогрессирующим вариантом течения. В то время как у больных со СТ градиент ВТЛЖ был в пределах нормальных значений (10,3±5,3 мм рт. ст.) (р,.2 = 0,007, р,_3=0,0004).

Эти данные могут свидетельствовать о том, что выраженная диастолическая дисфункция и обструкция ВТЛЖ, наблюдаемые у больных ПТ, являются следствием неуклонного прогрессирования гипертрофического ремоделирования миокарда.

Пароксизмы неустойчивой желудочковой тахикардии (НЖТ), являющиеся жизнеугрожающими нарушениями ритма, были зафиксированы у 15,3% (п=9) больных ГКМП. Однако значимых статистических отличий (р=0,404) частоты НЖТ при различных вариантах течения заболевания не выявлено.

Для стабильного течения ГКМП было характерно отсутствие синдрома стенокардии (преходящей ишемии) — п = 16 (53,3%), либо стенокардия 1-2 ФК по ЫУНА — п = 3 (15%), в то время как при ПТ достоверно чаще встречалась стенокардия 2-3 ФК п=20 (76,9%), р=0,0074, (рис. 4).

■ Стабильное течение ■ Фибрилляция предсердий

■ Прогрессирующее течение

2ФК

100,00* 90,00% 80,00% 70,00% 6о,оо% 50,00*

40,оо% 30,00% 20,00* 10,00% О.ОО*

нет стенокардии

1ФК

Рисунок 4 — Синдром стенокардии у больных с различными вариантами течения гипертрофической кардиомиопатии

р — статистическая значимость различий оценена с использованием критерия у2

Таким образом, анализ клинического статуса и морфометрических параметров сердца у больных ГКМП указывает на то, что вариант течения заболевания определяется степенью выраженности гипертрофического ремоделирования миокарда.

Анализ маркеров, характеризующих ренин-ангиотензин-альдостероновую систему и систему матриксных металлопротеиназ у больных с различными вариантами течения гипертрофической кардиомиопатии

Вместо ожидаемой активации циркулирующих компонентов РААС, нами было выявлено 30-ти кратное снижение концентраций АТ И в кровяном русле в группе больных ГКМП по сравнению с контрольной группой (р=0,000). Вероятно, в патогенезе ремоделирования миокарда у больных ГКМП основную роль играет тканевой АТ II, который в большей степени участвует в процессах фиброобразования и гипертрофии миокарда, чем циркулирующий АТ II — главным образом вовлеченный в поддержание физиологического кровяного давления.

При сравнении уровня АПФ между группами больных ГКМП и контрольной, а также между подгруппами по вариантами течения достоверных различий не обнаружено (р>0,05).

Наше исследование показало, что средний уровень тканевого ингибитора металлопротеиназы-1 (Т1МР-1) в группе больных ГКМП был ниже, чем в контрольной группе. Наиболее низкие значения этого показателя отмечались при клиническом варианте ФП. При этом в данной группе больных была значительно повышена концентрация ММР-3. Нарушение соотношения ММР-3 и Т1МР-1, наблюдаемое нами у больных с ФП, приводит к дисбалансу процессов синтеза и распада коллагена и усилению деградации внеклеточного матрикса, а, следовательно, к дилатации полостей сердца и индукции фиброобразования. Выраженная дилатация полости левого предсердия и интерстициальный фиброз лежат в основе развития такого нарушения ритма как фибрилляция предсердий.

При варианте — ПТ, напротив, наблюдалось повышение концентрации Т1МР-1 при снижении концентрации ММР-3, что может свидетельствовать об активации процессов коллагенообразования у этих больных (рис. 5). Повышенный фиброз приводит к развитию выраженной диастолической дисфункции, обуславливающей хроническую сердечную недостаточность у больных с вариантом ПТ.

ММР-3 нг/мл

Прогрессирующее течение Фибрилляция предсердий Стабильное течение Контрольная группа

Контрольная группа Стабильное течение

Фибрилляция предсердий

Прогрессирующее течение

25,86 1 р=0,024

■■:! 37,61

■ : ■ 111 : 19

- р=0,028

ШШШШШШШШШШШШШШШШШШ 32,05

Т1МР-1 нг/мл *р=0,0001

■УИ>У»У>У>%%1 804,1

683

3 566,1

635,7

Рисунок 5 — Концентрация тканевого ингибитора металлопротеиназ-1 и матриксной металлопротеиназы-3 у больных с различными вариантами течения гипертрофической кардиомиопатии

р — статистическая значимость различий, оценена с использованием критерия Ньюмана-Кейсла, р* — статистическая значимость различий между группой сравнения и основной группой

Проведенный статистический анализ данных маркера Т1МР-2 и коллагена IV у больных ГКМП с различными вариантами течения и контрольной группы не выявил значимых изменений исследуемых параметров (р=0,15) (табл. 3).

Таблица 3 — Распределение значений маркеров ренин-ангиотензин-алъдостероновой системы и системы матриксных металлопротеиназ в контрольной группе и группах больных по вариантам течения гипертрофической кардиомиопатии

Маркеры фиброобра-зоваиня Контрольная группа ГКМП Р1-2 Рьз Р2-3 Р*

Стабильное течение Фибрилляция предсердий Прогрессирующее течение

Меап ±

Ангиотен-зин II нг/мл 33,36±8,27 2,27±1,39 0,7±0,47 1,12±1,12 0,63 0,99 0,37 0,0001

АПФ иг/мл 179,46±6,98 182,22±19,3 157,29±24,5 191,42±15,4 0,9 0,7 0,86 0,61

Т1МР-1 нг/мл 804,1±28,1 683±90 566,8=49,3 635,7±33,1 0,59 0,52 0,73 0,001

Т1МР-2 нг/мл 75,74±2,5 74,5±6,9 69,14±11,8 66,06 ±6,4 0,71 0,58 0,82 0,78

ММР-Знг/мл 32,05±5,8 19±5,47 37,61±21,2 25,86±4,4 0,02 0,74 0,016 0,2

Коллаген нг/мл 141,6±5, 8 147,6±7,7 143,1±10,4 141,9±7,4 0,92 0,36 0,21 0,97

Р)_2 — сравнение групп стабильного течения и фибрилляции предсердий, рьз — стабильного течения и прогрессирующего течения, р2.з — фибрилляции предсердий и прогрессирующего течения, р* — сравнение группы ГКМП и контрольной группы

Анализ распределения полиморфных вариантов генов модификаторов у больных гипертрофической кардиомиопатией и контрольной группы

Анализ частоты распределения аллельных вариантов изучаемых полиморфизмов выявил, что для больных ГКМП характерны генотип ТС гена ангиотензиногена, Ав генотип гена химазы и 5А/6А генотип гена матриксной металлопротеиназы-3 (рис. 6), которые по проведенным ранее нами исследованиям были определены, как неблагоприятные. Однако достоверных различий между частотой встречаемости этих полиморфных вариантов генов-модификаторов в основной группе и контрольной не получено (р>0,05).

CMAl AG

60%^-т-^

MMP-3 6A/6A,

MMP-3 6A/5A

ГКМП

Контроль

MMP-3 5A/5A

AGT CC

"AGT TT

Рисунок 6 — Частота изучаемых полиморфных аллелей генов: матриксной металлопротеиназы-3, химазы и ангиотензиногена у больных гипертрофической кардиомиопатией

В структуре распространенности полиморфизма СУР11В2 -344 Т/С преобладали СС и СТ генотипы, причем неблагоприятный аллельный вариант СС был в большей степени свойственен больным ГКМП (рис. 7.). Генотип СС изучаемого полиморфизма АОТШ встречается реже, как в основной, так и в контрольной группе.

CYP11B2 СС

AGTR1 АС

AGTR1 СС

CYP1IB2 TT

CYP11B2 СТ

ГКМП

Контроль

AGTR1АА

Рисунок 7 — Частота изучаемых полиморфных аллелей гена алъдостеронсинтазы и гена рецепторов к ангиотензину II первого типа у больных гипертрофической кардиомиопатией

Анализ взаимосвязи маркеров ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и системы матриксных

металлопротеиназ с изучаемыми полиморфизмами генов модификаторов

Исследование ассоциации уровня маркера АТ II с изучаемыми полиморфными вариантами гено-модификаторов выявило наличие тенденции к связи с генами-модификаторами ММРЗ и А ОТ (р=0,073 и 0,09 соответственно).

При анализе распределения значений АТ II в зависимости от генотипа полиморфизма генов модификаторов ММРЗ и АСГ, отмечено, что уровень исследуемого маркера был наиболее высоким у носителей генотипа 6А/6А гена ММРЗ (средние значения: генотип 5 А/5 А — 0,152 нг/мл, генотип 6А/5А — 0,625 нг/мл, генотип 6А/6А— 1,037 нг/мл), однако эти различия лежат в пределах случайных колебаний (р>0,05).

Уровень маркера АПФ зависел от сочетанного влияния полиморфизмов СУР11В2, СМА1 и клинического варианта течения, что было продемонстрировано при проведении двухфакторного анализа (р=0,055 и р=0,07).

Носители генотипа ТТ гена СУР11В2, характеризовались чуть более высоким содержанием АПФ (144± 15 нг/мл), по сравнению с носителями С аллеля (СТ генотип — 105±30 нг/мл; СС генотип — 134,5 нг/мл). Однако при этом следует учесть, что генотип ТТ найден всего у 3-х больных с известным значением АПФ. Распределение средних значений АПФ по вариантам ГКМП в общем не противоречит закономерностям, выявленным по всем вариантам. Для носителей генотипа СТ свойственно увеличение содержание АПФ по мере нарастания тяжести заболевания, (вариант СТ: 105±30 нг/мл, ФП: 157,3±17,86 нг/мл, ПТ: 219,5±1,5 нг/мл). Отмечено, снижение показателя АПФ у носителей Ой генотипа гена СМА-1 в группе больных с вариантом ПТ (188±8 нг/мл), по сравнению с больными с вариантом ФП (346±12 нг/мл). В то время как, для носителей АА генотипа характерно увеличение АПФ при нарастании тяжести заболевания (стабильное течение 122±18,5 нг/мл, фибрилляция предсердий 170,5±38,5 нг/мл, прогрессирующее течение 218±1,5 нг/мл).

Обнаружено влияние полиморфизма гена ММРЗ на уровень 'Г1МР-1 (р=0,026). В целом, для полиморфизма ММРЗ наблюдалось

значимое уменьшение значения Т1МР-1. Однако, никакой закономерности в динамике значений Т1МР-1 у носителей разных генотипов отметить не удалось.

Двухфакторный дисперсионный анализ, проведенный с целью оценки совместного воздействия на содержание Т1МР-1 как варианта течения ГКМП, так и различных генотипов полиморфных вариантов генов модификаторов, показал статистически значимое влияние клинического варианта и изучаемых полиморфизмов генов АСТЮ (р=0,008), СМА1 (р=0,075).

Для генотипа АС гена АОТИЛ характерно снижение средних значений Т1МР-1 по мере роста тяжести заболевания, что соответствует результатам по всей выборке в целом (СТ — 1071 ±20 нг/мл, ФП — 645,6±52,7 нг/мл, ПТ — 459,5±31,5 нг/мл). Очевидно, генотип АА оказывает стабилизирующее действие уровень Т1МР-1 в крови, так как при разных вариантах течения средние величины не имеют существенных отличий (СТ — 632,2±47,67 нг/мл, ФП — 699,0±90,57 нг/мл, ПТ — 640,5±12,5 нг/мл).

Для гомозигот по АА и вв аллелям гена химазы характерно резкое различие показателей Т1МР-1 в группах больных с вариантом ФП (для генотипа АА 786,5±40,5 нг/мл; для генотипа Св 820±30 нг/мл) и вариантом ПТ (для генотипа АА 428±11 нг/мл; для генотипа Ов 562,5±71,5 нг/мл). Гетерозиготы вне зависимости от варианта течения имели сходные по своему значению средние величины Т1МР-1 (ФП: 586,4±33,5 нг/мл, ПТ: 640,5 ± 12,4 нг/мл).

Выявлена тенденция к совместному влиянию изучаемого полиморфизма СМА1 и варианта течения на средние значения Т1МР-2 (р = 0,074). Для всех вариантов изучаемого полиморфизма было характерно увеличение содержания Т1МР -2 у больных с ПТ (Ав генотип 105±12 нг/ мл, вв 93,5±0,5 нг/мл, АА 75±2 нг/мл).

Из всех генов-модификаторов на величину ММР-3 значимое влияние оказывал только СМА1 (р=0,04). При этом для носителей генотипа АА полиморфизма СМА1 А(-1903)0 характерны более высокие показатели ММР-3, чем, для носителей О аллели (Ав и ОС генотипы).

Связи значений маркера коллагена IV с изучаемыми полиморфизмами генов модификаторов не выявлено (р>0,05).

Резюмируя полученные данные, можно заключить, что полиморфизм СМА1 А(-1903)С оказывает наибольшее влияние на уровень нейрогуморальных маркеров и маркеров фиброобразования.

При этом АА генотип изучаемого полиморфизма гена СМА1 является определяющим генетическим фактором в увеличении концентрации ММР-3 и снижение уровня Т1МР-1 у больных с клиническим вариантом фибрилляции предсердий.

Анализ влияния полиморфизма генов модификаторов на степень гипертрофии миокарда у больных гипертрофической кардиомиопатией

При анализе показателей массы миокарда левого желудочка, выявлено (рис. 8), что для носителей неблагоприятного генотипа СС полиморфизма ЛОТ М235Т характерно значимое увеличение ММЛЖ (263,51±16,7 г.; р=0,017) и тенденция к увеличению ИММ (138,53±11,28 г/м2; р=0,07).

Зоо

280

г о 2бО

со

о ч а и 240

я « с. « и Г 220

я й о 200

о

я 1 18о

« о * 160

и

се 3 140

120

ЮО

Р=0,017

Р=0,975

Р=0,639

СС СГ,ТТ

СС сг.тт

АА,

сж

АС, СС

Р-0,175 I I

6А/5А 5/5, 6/6

ММР-з

А ОТ— полиморфизм гена ангиотензиногена АСТ М235Т, СУР11В2 — полиморфизм алъдостеронсинтазы СУР 11132 -344 Т/С, СМА1 — полиморфизм гена химазы СМА1 А(-1903)С, АОТЯ1 — полиморфизм рецепторов ангиотензина II 1 типа АСТК1 А1166С, ММР-3 — полиморфизм матриксной металлопротеиназы-3, ММР-3 -1171 5А/6А, р — статистическая значимость оценена с применением критерия Ньюмена—Кейсла

I Р=0,307~]

I ' 1

II

5А/5Й/5, 6/> ММР-3

АвТ— полиморфизм гена ангиотензиногена АСТ М235Т, СУР11В2 — полиморфизм альдостеронсинтазы СУР11В2 -344 Т/С, СМА1 — полиморфизм гена химазы СМА1 А(-1903)0, АОТШ - полиморфизм рецепторов ангиотензина II 1 типа АСТК1 А1166С, ММР-3 — полиморфизм матриксной металлопротеиназы-3 ММР-3 -1171 5А/6А., р — статистическая значимость оценена с применением критерия Нъюмена-Кейсла.

Рисунок 8 — Масса и индекс массы миокарда левого желудочка в зависимости от генотипа изучаемых полиморфизмов генов-модификаторов у больных ГКМП

Таким образом, полученные данные позволяют сделать вывод о том, что СС генотип полиморфизма АОТ М235Т является фактором, ассоциированным с развитием выраженной гипертрофии миокарда у больных ГКМП.

ВЫВОДЫ

1. Выраженная гипертрофия миокарда с формированием обструкции выходного тракта левого желудочка и диастолической дисфункции, приводящая к развитию желудочковых нарушений ритма сердца и синдрома стенокардии, являются характерными клиническими

признаками варианта прогрессирующего течения, в отличие от вариантов стабильного течения и фибрилляции предсердий.

2. Установлено достоверное снижение концентрации ангиотензина II и тканевого ингибитора матриксных металлопротеиназ-1 в крови у больных ГКМП по сравнению с контрольной группой (здоровыми добровольцами), а также повышение концентрации матриксной металлопротеиназы-3 у больных ГКМП с фибрилляцией предсердий.

3. Для больных ГКМП характерно наличие следующих генотипов полиморфизма генов-модификаторов: ТС полиморфизма гена ангиотензиногена (АйТ М235Т); СС полиморфизма гена рецепторов к ангиотензину II 1-го типа (АвТЮ А1166С); Ав полиморфизма гена химазы (СМА1 А(-1903)0); СТ полиморфизма гена альдостеронсинтазы (СУР11В2 -344 Т/С), 6А/5А полиморфизма гена матриксной металлопротеиназы -3 (ММРЗ-1171 5 А/6 А).

4. Выявлены ассоциации полиморфных вариантов генов-модификаторов с изучаемыми маркерами: СМА1 А(-1903)0 с уровнем ангиотензинпревращающего фермента, тканевого ингибитора металлопротеиназ-1 и -2, матриксной металлопротеиназы-3; АСТ М235Т с уровнем ангиотензина И; АСТШ А1166С с уровнем тканевого ингибитора металлопротеиназ-1; СУР11В2 -344 Т/С с уровнем АПФ и коллагена IV; ММРЗ -1171 5 А/6 А с уровнем ангиотензина II и тканевого ингибитора металлопротеиназ - 1.

5. Неблагоприятный аллельный вариант полиморфизма АвТ М235Т, ассоциирован с выраженной гипертрофией миокарда у больных ГКМП.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для прогнозирования течения ГКМП может быть использовано определение маркеров матриксной металлопротеиназы-3 и тканевого ингибитора матриксных металлопротеиназ-1.

2. Учитывая значимое влияние полиморфизма гена химазы СМА1 А(-1903)С на уровень нейрогуморальных маркеров, характеризующих клинические варианты течения ГКМП,

генотипирование по этому полиморфизму может быть использовано для оценки и прогнозирования тяжести течения заболевания.

3. Генотипирование по полиморфизму гена ангиотензинагена AGT М235Т может быть рекомендовано для прогнозирования степени гипертрофии миокарда.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Каплунова В.Ю., Беленков Ю.Н., Привалова Е.В., Хабарова Н.В., Шакарьянц Г.А., Кожевникова М.В. Вопросы этиологии, патофизиологии и вариантов течения гипертрофической кардиомиопатии // Сердечная недостаточность. — 2013. — Том 14. — №3.—С. 141-148.

2. Беленков Ю.Н., Привалова Е.В., Каплунова В.Ю., Хабарова Н.В., Шакарьянц Г.А., Кожевникова М.В. Полиморфизмы генов-модификаторов и маркеры нейрогуморальных систем у больных с различными вариантами течения гипертрофической кардиомиопатии // Сборник тезисов XIII Конгресса «Сердечная недостаточность». — 2013. — С. 38.

3. Кожевникова М.В., Каплунова В.Ю., Привалова Е.В., Хабарова Н.В., Беленков Ю.Н. Ренин-ангиотензин-альдостероновая система у больных с различными вариантами течения ГКМП // Кардиология. — 2014. — Т. 54. — №3. — С. 23-28.

4. Kozhevnikova M.V., Shakaryants G.A., Belenkov Yu.N., Privalova E.V., Kaplunova V.Yu., Khabarova N.V. Renin-angiotensin aldosterone system role in developing of heart failure in patients with hypertrophic cardiomyopathy // Heart Failure Congress Abstract.European Journal of Heart Failure. — 2014. — Vol. 16 (S2). — P. 278.

5. Привалова E.B., Каплунова В.Ю., Кожевникова M.B., Хабарова H.B., Шакарьянц Г.А., Беленков Ю.Н. Матриксные металлопротеиназы и гипертрофическая кардиомиопатия // Кардиология. — 2014. — Т. 54. — №5. — С. 4-7.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АТII ангиотензин II

АПФ ангиотензин превращающий фермент

ВСС внезапная сердечная смерть

ВТЛЖ выносной тракт левого желудочка

ГКМП гипертрофическая кардиомиопатия

ЛЖ левый желудочек

ИБС ишемическая болезнь сердца

ИОМ индекс объем/масса

ИММ индекс массы миокарда левого желудочка

ИМТ индекс массы тела

ММЛЖ масса миокарда левого желудочка

НЖТ неустойчивая желудочковая тахикардия

ОНМК острое нарушение мозгового кровообращения

ПЖО предсердно-желудочковое отношение

ПТ прогрессирующее течение

РААС ренин-ангиотензин-альдостероновая система

СС синкопальные состояния

ССЗ сердечно-сосудистые заболевания

СТ стабильное течение

ТЗС толщина задней стенки ЛЖ

ТМЖП толщина межжелудочковой перегородки

УЗИ ультразвуковое исследование

ФК функциональный класс

ФП фибрилляция предсердий

ХСН хроническая сердечная недостаточность

ЧСС частота сердечных сокращений

ЭКГ электрокардиография

ЭХОКГ эхокардиография

АвТ ген ангиотензиноген

АОТШ ген рецепторов к ангиотензину II 1-го типа

СМА-1 генхимазы

СУР 11В2 ген альдостеронсинтазы

отношение между наполнением ЛЖ в диастолу (пик Е) и систолу предсердий (пик А) матриксная металлопротеиназа -3 Нью-Йорская классификация хронической сердечной недостаточности

тканевой ингибитор металлопротеиназы -1 тканевой ингибитор металлопротеиназы -2

Е/А

ММР-3

ЫУНА

Т1МР-1 Т1МР-2

Подписано в печать: 04.09.2014 г. Объем 1,0 п.л. Тираж 100 экз. Заказ №752. Отпечатано в типографии «Реглет» 119526, Москва, Ленинградский пр-т, д. 74/1 (495) 790-47-77, www.reglet.ru