Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Влияние размеров и функционального состояния сердца на выбор терапии хронической сердечной недостаточности β-адреноблокаторами, дигоксином, эналаприлом малеата и их комбинациями

На правах рукописи

Сопина Наталия Васильевна

ВЛИЯНИЕ РАЗМЕРОВ И ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ СЕРДЦА НА ВЫБОР ТЕРАПИИ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ В-АДРЕНОБЛОКАТОРАМИ, ДИГОКСИНОМ, ЭНАЛАПРИЛОМ МАЛЕАТА И ИХ КОМБИНАЦИЯМИ

14.00.06 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

isiss

На правах рукописи

Сопина Наталия Васильевна

ВЛИЯНИЕ РАЗМЕРОВ И ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ СЕРДЦА НА ВЫБОР ТЕРАПИИ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ В-АДРЕНОБЛОКАТОР АМ И, ДИГОКСИНОМ, ЭНАЛАПРИЛОМ МАЛЕАТА И ИХ КОМБИНАЦИЯМИ

14.00.06 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в ГОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: - доктор медицинских наук, профессор

Бартош Леонид Федорович

Официальные оппоненты: -доктор медицинских наук,профессор

Симаков Александр Анатольевич -доктор медицинских наук, профессор Павлов Василий Васильевич

Ведущая организация: Московский государственный медико-стоматологический университет

Защита диссертации состоится« 12 » октября 2005 года в 11 часов на заседании диссертационного Совета Д 208.085.03 при ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» по адресу: 443079, г.Самара, Московское шоссе, 2а

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» по адресу:443001, г.Самара, ул. Арцыбушевская, 171

Автореферат разослан «_»

2005 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета доктор медицинских наук, п

мнЬе<

ЦИОНАЛЬИАЯ

нотекА

СП. 09

Кельцев В. А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. В последние годы отмечается прогрессирующий рост распространенности хронической сердечной недостаточности (ХСН). Ю.Н. Беленков, В.Ю. Мареев, Ф.Т.Агеев, 2002 предсказывают "надвижение" эпидемической катастрофы через 10-20 лет. Это связано с демографической ситуацией - общим постарением населения, совершенствованием ранней диагностики, а также с улучшением методов лечения ишемической болезни сердца (ИБС) и другой патологии, приводящей к развитию ХСН. Сердечная недостаточность (СН) является наиболее частым осложнением практически всех заболеваний сердечно-сосудистой системы, а также других органов и систем. В США 4,8 млн. человек страдают хронической сердечной недостаточностью и около 400-700 тысяч регистрируется ежегодно новых случаев (American Heart Association. 1998 Heart and Stroke Statistical Update. Dallas, TX: American Heart Association; 1997; Massie B.M., 1997; O'Connell J.B. 1994). Возможно, еще около 20 миллионов человек имеют бессимптомное нарушение, и каждые три года погибает около 800 тысяч человек ( Но К. et al. 1993, Jard R. et al., 1993), что требует более 8 миллиардов долларов ежегодных расходов ( Kalon К., 1993).

По данным эпидемиологического исследования «ЭПОХА - ХСН-2002» распространенность ХСН в Российской популяции выше, чем на Западе и составляет 5,6%. При этом общая распространенность достигает 11,7% взрослого населения (Мареев В.Ю. 2004 г.).

При наличии сердечной недостаточности основным прогностическим фактором является нарушение сократительной функции левого желудочка, что приводит к плохому прогнозу с показателем смертности около 50% в год (Беленков Ю.Н., 1993; Sans G. et al., 1982; Wilson J.R. et al. 1983; Parker M., 1988; Schwarts F. et al. 1991). Другим важнейшим прогностическим фактором является число сердечных сокращений, о чём свидетельствует достоверное снижение случаев внезапной сердечно-сосудистой смерти, а также частоты повторных инфарктов миокарда под влиянием ß-адреноблокаторов у больных, перенесших эпизод острой коронарной недостаточности (Кулешова Э.В.,1999).

На первом этапе лечения больных хронической сердечной недостаточностью ведущее место занимает гемодинамичес кая разгрузка сердца (Мареев В.Ю. 1995), для достижения чего используются ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента. В исследованиях CONSENSUS (1987), SOLVD (1991), SOLVD (1992), G1SSI - 3 (1994), ISIS - 4 (1995) подчеркивается положительный эффект ингибиторов АПФ у больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы как с сердечной недостаточностью, так и без нее. По мнению Л.Г. Воронкова и соавт (1993), В.А.Орлова, И.И. Синицы-ной (1993), Ж.А. Эрматова, Б.Ж. Жумабековой (1993), KChatteijee, LRouleau, W.Parmley (1982), Е.А. Amsterdam (1987) и других, ИАПФ облада-

ют целым рядом преимуществ, позволяющих говорить о них, как о наиболее приемлемых средствах для лечения ХСН. Вместе с тем они не оказывают влияния на САС и не снижают ЧСС. Кроме того в литературе содержится недостаточное количество информации о продолжительности и степени ге-модинамической эффективности ИАПФ в зависимости от исходных кардио-метрических параметров сердца, а также полностью отсутствуют сведения о влиянии ингибиторов АПФ на внутрисердечную гемодинамику. Не получила достаточного освещения эффективность комбинации ИАПФ с сердечными гликозидами и В-адреноблокаторами. Кроме того, не выработаны критерии выбора комбинаций названных препаратов для лечения больных сердечной недостаточностью.

Таким образом большая распространенность сердечной недостаточности, ее последствия, нерешенные вопросы использования эналаприла малеата, эналаприла малеата с В-адреноблокаторами и эналаприла малеата с дигокси-ном, а также отсутствие критериев выбора препаратов в зависимости от исходного функционального состояния сердца делают тему исследования актуальной.

Цель исследования

Повысить эффективность лечения больных хронической сердечной недостаточностью гликозидами блокаторами В-адренэргических рецепторов и ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента путем оптимизации выбора лекарственных препаратов и их комбинаций в зависимости от размеров и функциональных параметров сердца.

Задачи исследования

1. Оценить взаимосвязь между размерами левых камер сердца, систолической и диастолической функцией миокарда у больных хронической сердечной недостаточностью.

2. Определить систолическую и диастолическую эффективность пропрано-лола, дигоксина и эналаприла малеата в зависимости от кардиомет-рических и функциональных параметров сердца.

3. Установить зависимость влияния комбинации эналаприла малеата с адреноблокаторами на гемодинамическую эффективность от величины исходных размеров и функциональных показателей миокарда.

4. Изучить эффективность комбинации эналаприла малеата с дигоксином в зависимости от размеров левых камер сердца и параметров центральной гемодинамики.

5. Сравнить гемодинамическую эффективность комбинаций эналаприла малеата с пропранололом и эналаприла малеата с дигоксином у больных с одинаковым исходным состоянием кардиогемодинамики.

Научная новизна результатов исследования

Новизна исследования состоит в выявлении взаимосвязи между кардио-метрическими, функциональными параметрами сердца и эффективностью препаратов, используемых для лечения больных хронической сердечной недостаточностью. При этом установлена зависимость гемодинамического эффекта пропранолола, дигоксина и энама от функционального класса хронической сердечной недостаточности, от состояния центральной гемодинамики и от кардиометрических параметров сердца. Так, дигоксин, при известной стимуляции сократительной способности миокарда, у больных хронической сердечной недостаточностью I - III функционального класса (ФК) вызывает увеличение фракции выброса, а у больных с IV ФК - практически не изменяет. В то же время у больных всех групп он вызывал ухудшение расслабления миокарда, о чем свидетельствует увеличение времени изоволюметрического расслабления миокарда и периода полуспада градиента давления между левыми камерами сердца при отсутствии изменений максимального градиента давления (G max) и интеграла линейной скорости трансмитрального диастоличе-ского кровотока. Кроме того, показано, что пропранолол у больных с тяжёлой сердечной недостаточностью III-IV ФК и выраженной кардиомегалией (КДР>55) вызывает уменьшение размеров левого желудочка с увеличением сократительной способности миокарда без существенного ухудшения диасто-лической функции сердца.

Установлено, что комбинированное применение энама с пропранололом и энама с дигоксином может привести к нивелировке отрицательных эффектов, возникающих при монотерапии названными препаратами. Вместе с тем выявлены чёткие различия в эффективности указанных комбинаций в зависимости от величины кардиометрических параметров в исходном состоянии, а также от функционального класса хронической сердечной недостаточности. У больных с КТИ до 50% комбинация эналаприла малеата с ß-ад-реноблокатором оказывает положительное влияние на показатели гемодинамики в остром лекарственном тесте, тогда как при КТИ большем, чем 60% эффект не только не положительный, но имеется тенденция к отрицательному действию на гемодинамическую эффективность. Установлены различия и в гемодинамической эффективности комбинации эналаприла малеата с дигоксином в зависимости от исходных величин КТИ. При КТИ больше 60% действие комбинации на гемодинамику было более эффективным по сравнению с больными, у которых КТИ был меньше 50 %.

Обнаружено, что у больных сердечной недостаточностью комбинации эналаприла малеата с ß-адреноблокатором и эналаприла малеата с дигоксином вызывают различную гемодинамическую реакцию в подгруппах с одинаковыми кардиометрическими параметрами, что и определяет выбор комбинации для длительной терапии.

Практическая значимость исследования:

1. Доказана необходимость учета клинических, кардиометрических показателей и других параметров при выборе терапии хронической сердечной недостаточности.

2. Выявлено, что гемодинамическая эффективность определенной дозы эналаприла малеата индивидуальна у каждого больного и может быть установлена в остром лекарственном тесте.

3. Установлено, что гемодинамические эффекты пропранолола, дигоксина и энама зависят от величины исходных размеров сердца, от состояния систолической и диастолической функции миокарда.

4. Определена группа больных в зависимости от величины кардиотора-кального индекса, размеров левого предсердия и параметров гемодинамики, которым назначение комбинации эналаприла малеата с В-ад-реноблокаторами является наиболее оптимальным.

5. Даны рекомендации по отбору больных для комбинированного лечения эналаприлом малеата с дигоксином и эналаприлом малеата с пропрано-лолом в зависимости от исходных кардиометрических показателей и кардиогемодинамики.

Положения, выносимые на защиту:

1. Гемодинамический эффект пропранолола, дигоксина и энама зависит от состояния систолической функции миокарда, а также от величины кардиометрических показателей сердца.

2. Выбор дозы и кратность приема эналаприла малеата могут быть установлены в остром лекарственном тесте.

3. Исходные величины кардиометрических показателей и состояния кардиогемодинамики определяют выбор комбинации эналаприла малеата с дигоксином или эналаприла малеата с пропранололом при лечении больных хронической сердечной недостаточностью.

Внедрения

Выделение групп больных, которым показана определенная комбинация препаратов, внедрено в лечебную практику Областной клинической больницы им. Н.Н.Бурденко, городской клинической больницы №4, городской больницы №3. Основные положения диссертации используются в учебном процессе кафедры терапии №2 ГОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Публикации и апробация работы

По теме диссертации опубликованы 10 печатных работ, из них 7- в центральных изданиях, в том числе 1 в журнале «Кардиоваскулярная терапия и профилактика». Основные результаты доложены на научно-практической конференции, посвященной двадцатипятилетию Пензенского института усовершенствования врачей (2002 г.), на научных чтениях, посвященных памяти Н.Н.Бурденко (2000 г.), терапевтическом обществе Пензенской области (20022003 гг.)

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 138 страницах машинописного текста, иллюстрирована 8 рисунками и содержит 20 таблиц. В ней процитировано 228 литературных источника, в том числе 104 отечественных и 124 иностранных авторов. Значительная часть литературы 90-х годов XX и начала XXI века.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика обследованных больных

Для достижения поставленной цели было обследовано 169 больных (91 женщина и 78 мужчин) с хронической сердечной недостаточностью в возрасте от 31 года до 79 лет.

У всех больных было получено согласие на участие в исследовании в рамках стандартного протокола, с содержанием которого они были ознакомлены. Протокол утвержден этической комиссией. Перед исследованиями пациенты давали письменное информированное согласие, форма которого была также утверждена комиссией.

Критерии включения пациентов в исследование:

1 - наличие хронической сердечной недостаточности того

или иного функционального класса;

2 - возраст (от 31 до 79 лет);

3 - наличие заболевания, приведшего к возникновению

хронической сердечной недостаточности;

4 - адекватная оценка своего состояния.

Критерии исключения:

В исследование не включались больные с диагнозом:

1 - клапанные пороки сердца;

2 - ХСН не кардиологического происхождения:

легочное сердце тиреотоксическое сердце анемическое сердце

3 - хронические заболевания почек, печени;

4 -другие заболевания и состояние, препятствующие проведению

инструментальных методов исследования и адекватного лечения;

5 - отказ больных от участия в исследовании.

Среди обследованных лиц большинство страдают ишемической болезнью сердца. Это 142 пациента (84%). У 15 (9%) - постмиокардический кардиосклероз; 12 больных (7%) страдали дилатационный кардиомиопатией.

Для постановки диагноза всем больным проводилось общеклиническое исследование, а также ЭКГ, ЭХОКГ, рентгенография грудной клетки.

Диагноз ИБС ставился больным на основании клинических признаков стенокардии, ЭКГ признаков (гипертрофия левого желудочка, аритмия, нарушение проводимости, рубцовые изменения в миокарде, перегрузка левого предсердия), ЭХОКГ - признаки нарушения локальной сократимости миокарда.

Если у больного отмечался миокардит в анамнезе (наличие частых респираторных заболеваний, связь кардиологической симптоматики с обострениями воспалительного процесса, положительные результаты лабораторных воспалительных тестов в анамнезе), ему выставлялся диагноз постмиокарди-тического кардиосклероза.

При рентгенологических и эхокардиографических признаках расширения сердца (без связи с поражением клапанного аппарата сердца, внутрисердеч-ными шунтами, различными органическими заболеваниями сердечнососудистой системы или системными заболеваниями) мы диагностировали дилатационную кардиомиопатию.

Из всех больных, включенных в исследование, для оценки взаимосвязи между кардиометрическими параметрами, показателями систолической и диастолической функции миокарда, а также выраженностью хронической сердечной недостаточности обследован 101 человек с застойной сердечной недостаточностью. Из них женщин - 56 (55,4%), мужчин - 45 (44,6%).

Влияние В-адреноблокаторов (БАБ) на показатели кардиогемодинамики изучено у 47 пациентов. Из них женщин - 20 (42,6%), мужчин -27 (57,4%). Доза пропранолола назначалась индивидуально от 10 до 40 мг в зависимости от исходного уровня артериального давления, числа сердечных сокращений и тяжести сердечной недостаточности.

В группу пациентов, получавших дигоксин в дозе 0,25 мг, вошло 42 человека: женщин -23 (54,8%); мужчин -19 (45,2%).

Действие энама на гемодинамику в остром лекарственном тесте изучено у 68 больных: мужчин среди них было 26 (38,2%); женщин - 42 (61,8%). У этих больных параметры гемодинамики регистрировались исходно и через 1, 3, 6 и 18 часов после приема препарата. Доза препарата подбиралась в зависимости от исходной величины систолического артериального давления. Больным с АД=110 мм рт.ст. или меньше назначалось 5 мг энама, при САД=

111-129 мм рт.ст. назначалось 10 мг энама. При САД 129-149 мм рт.ст. назначалось 15 мг препарата. Средняя доза эналаприла малеата составила 12,5 мг.

У 59 больных изучалось влияние на гемодинамику сочетание энама с пропранололом (среди них мужчин - 21(35,6%); женщин - 38 (64,4%); возраст от 31 года до 67 лет). Для этого исследовали параметры гемодинамики в исходном состоянии, затем они принимали эналаприл малеат от 5 до 15 мг ( в зависимости от САД), а через 4,5 часа больным давали пропранолол в дозе 20-40 мг. Повторная регистрация гемодинамики проводилась через 1,5 часа после приема пропранолола.

Влияние на гемодинамику у больных с ХСН такого сочетания препаратов, как дигоксин и знам, оценено у 53 человек (мужчин - 12 (22,6%), женщин -41(77,4%)), возраст от 21 года до 63 лет. Исследование проводилось до приема препаратов и на фоне их максимального действия. Для этого больные принимали сначала энам от 5 до 15 мг, а через 4,5 часа после регистрации исходной реоплетизмограммы внутривенно вводился дигоксин в дозе 0,25 мг. Повторное определение показателей гемодинамики проводилось через 1,5 часа после введения дигоксина.

Объект и методы исследования

Для изучения систолической и диастолической функции сердца, определения исходных размеров левых камер сердца, изучения фракции выброса нами использовались аппараты ультразвуковой диагностики ALOKA SSD - 500 фирмы «ALOKA CO. LTD» ( Japan) и SIM 5000 D PLUS фирмы "Poc-Биомедика" (Россия-Италия) с допплеровской приставкой. Фракция выброса рассчитывалась по формуле: ФВ % = ЮОх(КДО-КСО/ДДО), где КДО - конечный диастолический объем левого желудочка, КСО - конечный систолический объем левого желудочка (Шиллер Н., Осипов М., 1993 г.).

Для определения величины сердца проводилось измерение поперечного размера его на рентгенограмме в прямой проекции по отношению к внутреннему размеру грудной клетки на уровне правого купола диафрагмы, так называемый кардиоторакальный индекс (КТИ), выраженный в процентах.

Для оценки изменения ударного и минутного объема крови под влиянием эналаприла малеата в течение суток нами использовался реограф Р4-02 с ленточными электродами. Регистрацию реоплетизмограммы (РПГ) осуществляли через аналого-цифровой преобразователь на компьютер с последующей обработкой кривых с помощью комплекса компьютерной диагностики состояния кровообращения «Версия 3.1, 1995 год» (АО «Медсервис» г.Пенза). Рассчитывались такие показатели, как: ударный объем (УО), минутный объем крови (МОК), общее периферическое сопротивление (ОПС), среднее гемодинами-ческое давление (СГД), число сердечных сокращений (ЧСС). Для динамического наблюдения за размерами левого предсердия и величиной фракции выброса параллельно проводилось ультразвуковое исследование сердца.

Методы статистической обработки данных

Паспортные данные пациентов, полученные результаты исследования и необходимая медицинская документация хранились в виде электронной базы с использованием стандартного пакета прикладных программ Microsoft Excel 7.0. Все параметры были представлены в виде среднего арифметического ± стандартное отклонение (М±5) при нормальном распределении и в виде медианы (Me) при асимметричном распределении. Предварительно выборки подвергались проверке на нормальность распределения с помощью вычисления мер асимметрии и эксцесса.

Для проверки гипотезы о различии средних величин показателей между двумя группами использовался критерий Стьюдента t. В случае асимметричного распределения вычислялся критерий Уилкоксона (метод Манна-Уитни). Различия считались достоверными при р<0,05.

Если исследуемых групп было больше двух, при многократном применении критерия вероятность найти различия там, где их нет, возрастала. Поэтому мы применяли методы множественного сравнения - тест ANOVA при нормальном распределении и метод Крускала-Уоллиса в случае асимметричного распределения.

Для описания линейной связи количественных признаков при нормальном распределении использовался корреляционный анализ с вычислением коэффициента корреляции г по формуле Пирсона. Вероятность того, что связь достоверна, с доверительной вероятностью 95% определялось значением р<0,05. Если распределение было асимметричным, использовался коэффициент ранговой корреляции Спирмена.

Компьютерная обработка полученных данных, составление графиков и диаграмм производились с помощью программного продукта STATGRAPH ICS PLUS for Windows 3.0 (Statistic Graphics, США, 1994-1997) и стандартного пакета прикладных программ Microsoft Excel 7.0.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Взаимосвязь между выраженностью хронической сердечной недостаточности, кардиометрическими и функциональными параметрами

сердца

У больных хронической сердечной недостаточностью по мере повышения её функционального класса наблюдается расширение левых камер сердца (Таблица 1). Так, конечнодиастолический размер левого желудочка изменился (от 51,2 ±3,5 мм у пациентов с Т ФК до 65,5 ±2,7 мм - у больных с IV ФК ХСН) р < 0,05. У больных при наличии III и IV ФК ХСН передне-задний размер левого предсердия достоверно нарастает: 49,4 ±6.6 мм (III ФК) и 51,7±4,8 мм (1УФК) по сравнению с больными I, II ФК

ХСН. Коэффициент ранговой корреляции Спирмена между КДР и ФК ХСН составил 0,43, р=0,004.

Таблица I

Зависимость показателей кардиогемодинамики от функционального класса хронической сердечной недостаточности (М±5)_

Показатели гемодинамики Функциональный класс ХСН

I П III IV

КДР, мм 51,2 ±3,5 53,2±3,9 59,9±7,6'1 65,5±2,71Z

ФВ,% 52,2±2,1 52,0±4,2 40,6±9,6и:г 31,l±7,3IZi

ЛП, мм 45,8±2,1 43,7±5,1 49,4±6,6'г 51,7±4,812

ммлж 281±67,6 272,0±64,8 353,5±114,4Z 383,6±88,9

ЧСС, уд/мин 93,6±10,7 90,1±15,0 93,7±13,2 103,5±16,8

СГД, mm Hg 102,1±7,9 106,6±14,0 104,5±10,4 97,6±5,9Ш

FVI, м 0,11±0,015 0,090±0,030 0,081±0,021" 0,074±0,018ш

РНТ, с 0,059±0,006 0,065±0,015 0,055±0,0112 0,045±0,0112

IVRT, с 0,073±0,008ZI 0,084±0,016 0,080±0,016 0,090±0,00б'

Gmax, mmHg 2,6±0,8 20,±0,9 2,0±0,б' 2.Ш.31

V max? м/с 0,9±0,1 0,8±0,1 0,77^,1' 0,79±0,07

ОПСС, дин/с/см"5 1229±247 1462±427 1259±340 883±510z

УО, мл 67,5±13,1 66,5±13,1 59,1±14,81:г 55,8±5,81Z

МОК, л 6,4±0,7 6,3±1,3 5,5±2,01>2 5,7±1,7"

Примечание: - р<0.05 по сравнению с I функциональным классом;

2- р< 0,05 по сравнению с II функциональным классом; 3 - р < 0,05 по сравнению с III функциональным классом

Фракция выброса закономерно снижалась от 52,2 ±2,1 до 31,72 ±7,3 с I по IV ФК ( коэффициент корреляции - 0,43, р=0,004). Зависимость между ФК и ЧСС не была выявлена. СГД оказалось самым низким при IV ФК = 97,6 ± 5,9 мм рт.ст. по сравнению с 106,6 ± 14,0 мм рт.ст. П ФК. У этих же пациентов отмечалось самое низкое ОПС (883 ±510 дин/с/см 5 . Оно достоверно различалось со II ФК - 1462 ± 427 дин/с/см "5.

Зарегистрировано ухудшение диастолической функции левого желудочка в зависимости от ФК. Так объем диастолического наполнения JDK, характеризующийся FVI, изменяется с 0,11 ± 0,015 м (I ФК) до 0,74 ± 0,18 м (IV ФК). При этом коэффициент Спирмена составил 0,51 р=0,0001. Отмечено удлинение времени изоволюметрического наполнения левого желудочка от 0,073± 0,008 ( I ФК) до 0,090 ± 0,006 ( IV ФК). Показатели изменения градиента давления между левыми камерами сердца и максимальная скорость кровотока менялись несущественно.

Параллельно нарушениям FVI уменьшался и У О от 67,5 ±13,1 мл в первой

подгруппе до 55,8 ± 14,8 мл - в четвёртой подгруппе (р<0,05). МОК максимальный при IV и Ш ФК - 5,7±1,7 и 5,5 ±2,0 л и достоверно отличается от II ФК (р<0,05). Нарастает ММЛЖ до 383,6 ±88,9 г при IV ФК.

Таким образом, по мере прогрессирования ХСН наблюдаются взаимосвязанные изменения размеров левых камер сердца, массы миокарда левого желудочка, дилатация левых камер сердца, снижение сократимости и нарастание диастолической дисфункции ЛЖ.

Влияние пропранолола на показатели систолической и диастолической функции миокарда в остром лекарственном тесте в зависимости от размеров сердца и его функциональных параметров

В настоящее время блокаторы В-адренэргических рецепторов нашли широкое применение у больных сердечной недостаточностью, подавляя активность симпатоадреналовой системы, уменьшая число сердечных сокращений, снижая уровень артериального давления и систолического напряжения миокарда, тем самым облегчая работу сердца. Вместе с тем влияние В-ад-реноблокаторов на диастолическую функцию миокарда у больных ХСН, а также зависимость их эффективности от исходного состояния кардиометри-ческих и функциональных параметров сердца изучено недостаточно.

Пропранолол вызывал (таблица 2) достоверное увеличение конечнодиа-столического размера левого желудочка на 5,6 мм только у больных с 1 ФК ХСН. В четвёртой подгруппе (больные с 4 ФК СН) КДР ЛЖ под влиянием пропранолола даже уменьшился на 4,8 мм р<0,05. Размеры левого предсердия существенно не изменялись, но коррелировали с изменениями размеров левого желудочка (+2,1; +1,9; -1,3 и -3,8 мм в четырех подгруппах соответственно).

Практически, у всех пациентов пропранолол урежал число сердечных сокращений и снижал среднее гемодинамическое давление. Исключением явилась лишь группа с IV ФК, где ЧСС и СГД не изменились. Это может быть объяснено малыми дозами препарата (14,5±0,8 мг), применявшимися у этих больных из-за низкого артериального давления (СГД 97,6±5,9 мм рт. ст.). Фракция выброса при этом не изменилась у больных первых трёх подгрупп и только у пациентов с четвертым функциональным классом она увеличилась на 5,8% (р<0,05).

Под влиянием пропранолола выявлено достоверное увеличение времени полуспада градиента давления между левыми камерами сердца. Время изоволюметрического расслабления увеличилось у пациентов с I ФК - на 0,014 с (р=0,01) и с IV ФК - на 0,010 с (р=0,01). Такие показатели ДФЛЖ, как максимальная скорость трансмитрального кровотока и градиент давления между левыми камерами сердца, не менялись.

Динамика изменений функциональных параметров сердца под влиянием пропранолола в зависимости от исходных размеров левого предсердия не вы-

Таблица 5

Величина и направленность изменений центральной гемодинамики под влиянием энама через 3 и 8 часов у больных с различной величиной кар-

диоторакального индекса (М±т)

Показатели гемодинамики Группы больных

КТИ < 50% | 50%<КТИ<60% | КТИ>60%

Через 3 часа Через 8 часов Через 3 часа Через 8 часов Через 3 часа Через 8 часов

сгд, мм рт.ст. -12* -И» -12» -18*** -13** -14**

чех:, уд/мин -4 -7* +3 -3 -3 -4

УО.мл +2 +5 +8 +9 -3 +4

МО, л/мин -0,04 -0,004 +0,8 +0,67 - -0,49 -Ю,18

ОПС, дин/с/см"5 -171 -244 -731» -782** -1087* -1376**

ФВ, % +6 +16" +8* +9» +9* +10*

Примечания: * р<0.05 по сравнению с исходом;

** р<0,01 по сравнению с исходом; *** р <0,001 по сравнению с исходом

Влияние комбинаций эналаприла малеата с пропранололом и энала-прила малеата с дигоксином на кардиогемодинамические параметры

Изменения параметров центральной и периферической гемодинамики под влиянием комбинации эналаприла малеата с пропранололом представлены в таблице 6. Как и следовало ожидать, на прием препаратов получена положительная реакция, как среднего гемодинамического давления, так и числа сердечных сокращений. Среднее гемодинамическое давление снизилось на 12,9 мм рт. ст. (р<0,001), а число сердечных сокращений уменьшилось на 15,4 ударов в минуту (р<0,001). Ударный объем, как видно из данных таблицы, в целом по группе увеличился на 5,4 мл, хотя статистически это и не достоверно, но, по крайней мере, не отмечается его снижения, что в соответствии с литературными данными наблюдается у больных после приема только пропранолола.

Изменения минутного объема крови соответствовали колебаниям ударного объема и числа сердечных сокращений. Выявлено, что благоприятная реакция периферического сопротивления на комбинацию эналаприла малеата с пропранололом отразилась в его снижении на 676 дин/с/см"5 (р<0,01) (смотри таблицу 6). Фракция выброса, в целом по группе, не изменилась. Так, в исходе она составила 35,5+2,16%, а после приема препаратов - на максимуме их действия - 37+2,64% (р>0,05).

Таким образом, комбинация эналаприла малеата с пропранололом не ухудшала показатели центральной и периферической гемодинамики у больных сердечной недостаточностью в остром лекарственном тесте.

Таблица 6

Изменения показателей гемодинамики под влиянием эналаприла с пропра-

нололом у больных хронической сердечной недостаточностью (М+т)

Показатели гемодинамики Время исследования

До приёма препаратов На фоне приема препаратов

СГД, мм.рт.ст. 101+1,64 88+1,72***

ЧСС, уд\мин 84+2,24 68,6±1,86***

У0, мл 48,6+3,0 54+3,1

МО, л\мин 4,08+0,22 3,7+0,19

ОПС, дин/с/см'5 2426+224 1750+210*

ФВ, % 35,5+2,16 37+2,64

Примечание: *** р<0,001 по сравнению с исходом;

Как только что было изложено, комбинация эналаприла малеата с про-пранололом, в целом, по группе обследованных больных вызывала положительные сдвиги среднего гемодинамического давления и общего периферического сопротивления. Однако, ударный объем и фракция выброса, которые считаются более достоверными критериями сократительной способности миокарда, практически не изменялись, что в какой-то мере может зависеть и от исходных размеров сердца. Поэтому, мы решили провести анализ изменений показателей гемодинамики под влиянием комбинации эналаприла мале-ат с пропранололом у больных хронической сердечной недостаточностью с различной величиной кардиоторакального индекса.

Выраженность и направленность изменений параметров гемодинамики под влиянием комбинации энама и пропранолола в зависимости от величины КТИ приведены в таблице 7.

Как видно из данных таблицы, степень уменьшения среднего гемодинамического давления и ЧСС одинаковы во всех группах. Выявляются различия в динамике ударного объема и МОК, общего периферического сопротивления и ФВ. В первой подгруппе ударный объем достоверно вырос на 15 мл; во второй подгруппе ударный объем уменьшился незначительно, а в третьей - практически не изменился. МОК у больных первой и второй подгрупп практически не изменился, а в третьей - отмечается его достоверное снижение на 0,75 л/мин, что, вероятно, связано с ЧСС. То есть при КТИ > 60% гемодинамическая разгрузка значительно меньше, чем в первых двух подгруппах. Снижается и ФВ.

Таким образом, выявлены существенные различия действия комбинации энама и пропранолола у больных с различной величиной кардиоторакального индекса. Это позволяет подходить к лечению больных сердечной недостаточностью в зависимости от исходных размеров сердца.

Таблица 7

Выраженность и направленность изменений показателей гемодинамики под влиянием эналаприла малеата с пропранололом у больных хрониче-

ской сердечной недостаточностью с различной величиной КТИ

Показатели Группы больных

гемодинамики КТИ <50% 18 50%< КТИ<60% КТИ>60%

22 19

СГД, мм рт.ст. -9*** -10* -13***

ЧСС, уд/мин -15* -12* -16*

УО, мл +15* +7 -1,3

МО, л/мин +0,2 +0,04 -0,75***

ОПС, дин/с/см"5 -724* -526* -179

ФВ, % +3 +5 -3

Примечание: р<0,05 по сравнению с исходом.

Действие комбинации энама с дигоксином на гемодинамику оценено у 53 больных (12 мужчин и 41 женщина). Возраст от 21 до 63 лет.

Как видно из данных таблицы 8 происходило достоверное урежение ритма на 9 сокращений в минуту.

Таблица 8

Изменения показателей гемодинамики под влиянием эналаприла малеата с дигоксином у больных хронической сердечной недостаточностью _(М±т)_

Показатели Время исследования

До приема препаратов На фойе приема

СГД, мм рт.ст. 97,5±2,86 82±1,9***

ЧСС, уд/мин 84±2,55 75±1,93***

УО, мл 52±3,66 63±2,2***

МО, л/мин 4,36±0,32 4,7±4,24***

ОПС, дин/с/см"5 2160±169 1579±158**

ФВ, % 33±2,42 42±2,07*

Примечание: *р<0,05 по сравнению с исходом;

♦*р<0,01 по сравнению с исходом; *** р<0,001 по сравнению с исходом Среднее гемодинамическое давление снизилось, в среднем, на 15,5 мм рт.ст. (р <0,001). Отмечается достоверное снижение общего периферического сопротивления на 581 дин/с/см'5 (р<0,01). Ударный объем увеличился на 10,85 мл, а минутный объем - на 0,4 л/мин. С одной стороны при комбинации энама с дигоксином отмечаются благоприятные изменения в гемодинамике, од-

нако, эта группа неоднородна по размерам сердца. Измерения гемодинамики под влиянием названной комбинации в зависимости от исходных размеров сердца приведены в таблице 9.

Таблица 9

Величина и направленность изменений гемодинамики под влиянием эналаприла малеата с дигоксином у больных с различной величиной КТИ

Показатели гемодинамики Группы больных

КТИ < 50% 50%< КТИ<60% КТИ>60%

СГД, мм рт.ст. -13* -19* -14*

ЧСС, уд/мин -10* -11* -11*

УО, мл +5 +6 +17,9***

МО, л/мин +0,3 +0,14 +0,99*

ОПС, дин/с/см'5 -552* -862** -1294***

ФВ, % +1 +10*** 13*

Примечание: * р<0,05 по сравнению с исходом, ** р<0,01 по сравнению с исходом; *** р<0,001 по сравнению с исходом.

Из данных таблицы видно, что динамика среднего гемодинамического давления и числа сердечных сокращений во всех подгруппах не зависит от кардиоторакального индекса. Однако, степень их выраженности при КТИ > 60% максимальна. Ударный объем мало изменился при КТИ меньше 50% и от 50% до 60 % и достоверно возрос у больных с кардиоторакальным индексом 60% и более (третья подгруппа). Минутный объем в первой подгруппе снижался (на 0,3л/мин), во второй, практически, не менялся (0,14 л/мин) и достоверно возрос в третьей подгруппе (0,99 л/мин) при кардиоторакальном индексе более 60%. Общее периферическое сопротивление при КТИ <50% уменьшилось на 552 дин/с/см , при КТИ от 50% до 60% уменьшилось на 862 дин/с/см'3 (р<0,01), у больных с КТИ 60% и более - снижалось на 1294 дин/с/см"5 (р<0,01). Фракция выброса, практически, не изменялась в первой подгруппе и достоверно выросла в подгруппах с КТИ от 50% до 60% и 60% и более. Это позволяет сделать вывод, что комбинация энама с дигоксином наиболее эффективна при больших размерах сердца. Так как величина левого предсердия является одним из показателей выраженности хронической сердечной недостаточности, была предпринята попытка изучения этого фактора. Данные представлены в таблице 10.

Из приведенных в таблице данных видно, что у больных с размерами левого предсердия до 45 мм ( первая подгруппа) среднее гемодинамическое давление составило 17 мм рт. ст. (р<0,01) - величина достоверная. Во второй подгруппе при размерах левого предсердия 45 мм и более, снижение среднего гемодинамического давления было достоверным и изменилось на 15,5

Таблица 10

Изменение показателей гемодинамики под влиянием эналаприла ма-леата с дигоксином у больных хронической сердечной недостаточностью в зависимости от исходного размера левого предсердия

(М±ш)

Показатели гемодинамики Группы больных

ЛП<45 ЛП>45

До приема препарата На фоне приема До приема препарата На фоне приема

сгд, мм рт.ст. 99±4,05 82±2,63*» 100*2,47 84,5± 1,90*

ЧСС, уд/мин 82±3,75 70±2,76* 85±1,73 75±1,И***

УО, мл 56±2,73 61±3,82 44,5±2,51 54,6±2,83*

МО, л/мин 4,70±0,70 4,27±0,42 3,84±0,14 4,05*0,23

ОПС, дин/с/см"5 2009*178 1692±179 2598±186 1617±98""»*

ФВ, % 42±2,30 52±2,86* 36±3,12 51±2,12**

Примечание:: * р<0,05 по сравнению с исходом, р<0,01 по сравнению с исходом; *** р<0,001 по сравнению с исходом.

мм рт.ст. (р<0,05). Число сердечных сокращений снизилось на 12 и 10 уд/мин. Минутный объем крови в первой подгруппе незначительно уменьшился на 0,33 л/мин, во второй подгруппе незначительно возрос на 0,21 л/мин.

Общее периферическое сопротивление у больных с меньшими размерами левого предсердия снижалось на 317 дин/с/см'5.

Во второй подгруппе снижение общего периферического сопротивления составило 981 дин/с/см"5 (р <0,001), хотя дозы дигоксина и энама в обеих подгруппах были одинаковыми.

выводы

1. Между размерами левых камер сердца, массой миокарда левого желудочка, систолической и диастолической функцией миокарда у больных хронической сердечной недостаточностью существует различной степени выраженности связь. По мере увеличения функционального класса сердечной недостаточности, нарастания размеров и массы левых камер сердца происходит снижение фракции выброса. Объемный диастоличе-ский трансмитральный поток крови и период полуспада градиента давления между левыми камерами сердца слабо связаны с кардиометриче-скими параметрами сердца.

2. У больных с начальными проявлениями хронической сердечной недостаточности пропранолол снижает ударный объем и фракцию выброса при увеличении размера левого желудочка, а у больных с IV ФК сердечной недостаточности уменьшает размеры левого желудочка и увеличивает фракцию выброса. Влияние препарата на диастолическую функцию во всех случаях было однонаправленным. Дигоксин, улучшая систолическую функцию миокарда у больных ХСНI, II и Ш ФК и не изменяя ее у пациентов с IV ФК, приводит к ухудшению диастолической функции миокарда. Реакция систолической и диастолической функции миокарда на пропранолол и дигоксин в определенной степени зависит от исходных кардиометрических параметров сердца.

3. Энам - ингибитор ангиотензинпревращающего фермента пролонгированного действия оказывает существенную гемодинамическую разгрузку путем увеличения трансмитрального диастолического потока крови, а также вследствие снижения среднего гемодинамического давления, общего периферического сопротивления и увеличения фракции выброса продолжительностью не более восемнадцати часов при некотором ухудшении эластических свойств миокарда. Выраженность гемодинамического эффекта энама у больных сердечной недостаточностью зависит от исходной величины размеров сердца. Наиболее оптимальный эффект отмечался при умеренной кардиомегалии.

4. Комбинированная терапия эналаприла малеата с пропранололом вызывает более выраженный гемодинамический эффект, чем монотерапия эналаприла малеата и ее эффективность зависит от исходных размеров сердца. У больных с кардиоторакальным индексом до 50% эналаприл малеат с пропранололом вызывает достоверное снижение среднего гемодинамического давления, общего периферического сопротивления и увеличение ударного объема, тогда как в подгруппе больных с кардиоторакальным индексом 60% и более наблюдалось уменьшение минутного объема крови, а общее периферическое сопротивление не изменялось.

5. Комбинация энама с дигоксином вызывает более выраженный гемодинамический эффект, чем монотерапия энамом и ее эффективность зависит

от исходных размеров сердца. У больных с кардиоторакальным индексом до 50% достоверно снижалось среднее гемодинамическое давление, число сердечных сокращений и общее периферическое сопротивление. В подгруппе больных с кардиоторакальным индексом от 50% до 60% дополнительно выросла фракция выброса, а у больных с кардиоторакальным индексом 60% и более улучшались практически все показатели гемодинамики.

6. У больных хронической сердечной недостаточностью комбинации энама с пропранололом и энама с дигоксином вызывают различную гемодинами-ческую реакцию в подгруппах больных с одинаковыми размерами сердца. В подгруппе больных с кардиоторакальным индексом до 50% энам с пропранололом вызывает более выраженные изменения, чем энам с дигоксином. В подгруппе больных с кардиоторакальным индексом 60% и более энам с дигоксином вызывет улучшение показателей, а энам с пропранололом даже некоторое ухудшение.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для поддержания гемодинамического эффекта эналаприла малеата у больным с ХСН необходим его двукратный прием в течение суток. Разовая доза подбирается с учетом исходного уровня артериального давления.

2. С целью гемодинамической разгрузки у больных с ХСН эналаприл ма-леат может применяться у больных с кардиоторакальным индексом более 50%.

3. Для объективизации выбора между пропранололом и дигоксином необходимо учитывать, при прочих равных условиях, влияние препаратов на диастолическую функцию миокарда, которое необходимо оценивать при проведении фармакологической пробы. Особенно это касается больных с тяжелой сердечной недостаточностью и с исходным нарушением расслабления миокарда.

4. Для дифференциального выбора препарата при лечении больных хронической сердечной недостаточностью необходимо определять размеры левого предсердия и левого желудочка.

5. В группе больных с кардиоторакальным индексом до 60% с целью гемодинамической разгрузки следует применять комбинацию эналаприла малеата с пропранололом, тогда как у больных с кардиоторакальным индексом 60% и более с этой целью лучше использовать комбинацию эналаприла малеата с дигоксином.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Гемодинамическая эффективность комбинации анаприлина с ингибитором

ангиотензинпревращающего фермента - энамом у больных сердечной недостаточностью // От исследований к клинической практике: Тезисы Российского Национального Конгресса кардиологов. г.Санкт-Петербург октябрь 2002г. С.37 (соав. ФЛ.Бартош, Н.В.Сопина, Бартош Л.Ф).

2. Влияние р-адренергических рецепторов пропранолола и сердечного глико-

зида дигоксина на изменения внутрисердечной гемодинамики у больных с постоянной формой фибриляции предсердий // Тезисы ежегодной Всероссийской конференции Общества специалистов по сердечной недостаточности. - Москва, декабрь 2002.-С. 154-155 (соав. Л.В.Мельникова, Л.Ф. Бартош, Н.В.Сопина, Н.П.Березина).

3. Зависимость некоторых показателей кардиогемодинамики у больных с постоянной формой фибриляции предсердий от среднего числа сокращений. // От исследований к стандартам лечения: Тезисы Российского Национального конгресса кардиологов.- Москва, 2003. - С.26 (соав. Ф.Л.Бартош, Л.Ф.Бартош, Л.В.Мельникова, Н.В.Сопина, Н.П.Березина).

4. Влияние ингибитора антиотензинпревращающего фермента - энаприла на показатели гемодинамики у больных сердечной недостаточностью //Научно-практический рецензируемый журнал "Кардиоваскулярная терапия и профилактика" №3. Москва, 2002. С.63-67. (соав. Л.Ф.Бартош, Н.В.Сопина, Л.В .Мельникова, Н.П.Березина, Е.Е.Гришаева)

5. Влияние комбинации ингибитора ангиотензинпревращающего фермента энама с дигоксином на показатели гемодинамики у больных сердечной недостаточностью //Доказательная медицина в кардиологии, сборник статей IV Межрегионального кардиологического форума. - Нижний Новгород, 2002. - С. 111-113 (соав. Н.В.Сопина, ФЛ.Бартош, Л.Ф.Бартош).

6. Влияние энама на состояние кардиогемодинамики у больных артериальной гипертензией с нарушенной диастолической функцией // Материалы юбилейной IX научно-практической конференции Пензенского института усовершенствования врачей МЗ РФ с участием регионов России. -Пенза, июнь 2002.- С.49-52 (соав. Ф.Л.Бартош, Н.В.Сопина, Л.В.Мельникова, Л.Ф.Бартош, В.Н.Белинский, Е.В.Коннова, И.Ш.Яфаров).

7. Влияние ингибитора АПФ - ЭНАМА на показатели гемодинамики у боль-

ных сердечной недостаточностью // Материалы юбилейной IX научно-практической конференции Пензенского института усовершенствования врачей МЗ РФ с участием регионов России.- Пенза, июнь 2002. - С.512-514. (Н.В.Сопина).

8. Влияние р-блокатора пропранолола на кардиогемодинамику больных с фибриляцией предсердий в зависимости от размеров левого желудочка //Научные труды IV Международной научно-практической конференции « Здоровье и образование в XXI веке. - Москва, 2003. - С.422-423 ( соав. Л.В.Мельникова, Л.Ф.Бартош, Ф.Л.Бартош, Н.В.Сопина, Н.П.Березина).

9. Изменения внутрисердечной гемодинамики у больных с постоянной формой фибриляции предсердий под влиянием сердечного гликозида дигок-сина // Научные труды IV Международной научно-практической конференции « Здоровье и образование в XXI веке. - Москва, 2003. - С.78 (соав. Ф.Л.Бартош, Л.Ф.Бартош Л.В.Мельникова, Н.В.Сопина, Н.П.Березина).

10. Влияние атропина на центральную, внутрисердечную гемодинамику у больных с брадикардической формой фибрилляции предсердий // «Реаби-литология» сборник научных трудов. - Москва, 2003.- С.206-208 (соав. Л.Ф.Бартош, Ф.Л..Бартош Л.В.Мельникова, Н.В.Сопина, Н.П.Березина).

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АПФ - ангиотензин-превращающий фермент

БАБ - В-адреноблокаторы

ДДЛЖ - диастолическая дисфункция левого желудочка

ИАПФ - ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента

ИБС - ишемическая болезнь сердца

кдо - конечно-диастолический объем

КСО - конечно-систолический объем

КТИ - кардиоторакальный индекс

ЛП - левое предсердие

МОК - минутный объем крови

опс - общее периферическое сопротивление

РПГ - реоплетизмограмма

сгд - среднее гемодинамическое давление

сн - сердечная недостаточность

УО - ударный объем

ФВ - фракция выброса

ФК - функциональный класс

хсн - хроническая сердечная недостаточность

чсс - число сердечных сокращений

ЭКГ - электрокардиография

ЭХОКГ - эхокардиография

РУ1 - интеграл линейной скорости кровотока

О тах - максимальный градиент давления между

левыми камерами сердца

1УЯТ - время изоволюметрического расслабления

левого желудочка

РНТ - время полуспада градиента между левыми

камерами сердца

Ушах - максимальная скорость трансмитрального кровотока

Сопина Наталия Васильевна

ВЛИЯНИЕ РАЗМЕРОВ И ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ СЕРДЦА НА ВЫБОР ТЕРАПИИ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ О-АДРЕНОБЛОКАТОРАМИ, ДИГОКСИНОМ, ЭНАЛАПРИЛОМ МАЛЕАТА И ИХ КОМБИНАЦИЯМИ

14.00.06 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 2 09 05 Формат 60x84 1/16 Печ. Л. 5,31. Тираж 100 Бумага ксероксн Заказ 549

Отпечатано' ИП Резник, типография «Профессионал», 440009, г Пенза, ул. Злобина 51А

»15669

РНБ Русский фонд

2006-4 12366