Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Влияние различных способов генерации ударной волны на результаты дистанционной литотрипсии у больных с мочекаменной болезнью

На правах рукописи

Гамеева Елена Владимировна.

Влияние различных способов генерации ударной волны на результаты дистанционной литотрипсии у больных с мочекаменной болезнью.

14.00.27 - хирургия, 14.00.40 - урология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Барнаул - 2005

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет» Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации.

Научный руководитель.

докт мед. наук, профессор Неймарк Александр Израилевич

Официальные оппоненты:

докт мед. наук, профессор Оскретков Владимир Иванович

докт мед. наук, профессор Исаенко Валентин Ильич

Ведущее учреждение:

ГОУ ДПО Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей

Защита состоится «_» 2005 г в_часов на заседании

диссертационного совета Д 208 002 02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет» Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации (656038, г Барнаул, пр Ленина, 40).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет» Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации (656031, г. Барнаул, ул Папанинцев, 126)

Автореферат разослан «_» апреля 2005 года.

Ученый секретарь диссертационного совета,

докт мед наук, профессор Цеймах Е. А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Мочекаменная болезнь - распространенное заболевание, занимающее одно из ведущих мест в хирургической патологии органов мочевой системы, приводящее к длительному снижению трудоспособности и иногда инвалидности Из-за заболеваемости нефролитиазом снижается производительность труда и трудоспособность, что является серьезной социальной проблемой Расходы на амбулаторное и стационарное лечение больных мочекаменной болезнью и связанных с ней осложнений (прежде всего почечной недостаточности) составляют значительную и ежегодно возрастающую часть бюджета многих стран Все это послужило мотивом к поиску принципиально новых подходов к лечению МКБ.

Мочекаменная болезнь (МКБ) в структуре урологических заболеваний составляет в среднем по России 34,2% (НА Лопаткин и соавт, 2003) Ежегодно в урологических стационарах Москвы проходят лечение более 200 тыс больных с нефролитиазом Последние данные Госкомстата и Минздрава России свидетельствуют, что заболеваемость МКБ за последние годы увеличилась Так, только за последние 4 года заболеваемость МКБ у взрослой части населения увеличилась - с 405,2 до 460,3 больных на 100000 населения Несмотря на рост заболеваемости, смертность при МКБ (в отличие от многих других урологических заболеваний) за последние десятилетия существенно снизилась, с 3,3% в 1992 году до 1,3% в 2000 году И в этом немалая заслуга внедрения дистанционной ударноволновой литотрипсии (ДУВЛ), при которой летальность сегодня сведена к нулю (Н А Лопаткин, Н.К. Дзеранов, 2003)

В первые годы ДУВЛ применялась в ограниченных случаях С развитием и усовершенствованием технологий, изучением результатов лечения, показания к применению литотрипсии расширились ДУВЛ, в настоящее время, рассматривается как монотерапия в лечении мочекаменной болезни, так и в сочетании с чрескожной пункционной

РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ библиотека «;.Петерви1С »•А пн

нефростомией, чрезкожной пункционной нефролитоэкстракцией с использованием мочеточникового стента (М Ф.Трапезникова, В.В Дутов, 1998) В последние годы накоплен опыт лечения больных с камнями единственной почки.

По прошествии пятнадцати лет успешного применения ДУВЛ важные вопросы остаются без ответа Какова судьба резидуальных камней после литотрипсии? Какими рамками ограничивается применение ДУВЛ? Какова степень травматизации почечной паренхимы' Каковы оптимальные сроки проведения повторных сеансов дистанционной литотрипсии и количество возможных сеансов''

Внедрение современных технологий привело к появлению новых методов диагностики и лечения, больных нефролитиазом Углубляется клинико-лабораторное обследование больных, внедрены и усовершенствованы ультразвуковые, рентгенологические, радиоизотопные методы Комплексное обследование позволяет оценить степень снижения функциональных показателей почек, определить место, размер, структуру и конфигурацию конкремента, степень дилатации чашечно-лоханочной системы, стадию воспалительного процесса, что позволяет выбрать оптимальный способ лечения МКБ

Широкое внедрение ДУВЛ сегодня обусловлено, прежде всего, рядом преимуществ перед традиционными операциями 1. Снижение травматичное™ операций

2 Уменьшение частоты и тяжести послеоперационных осложнений

3 Снижение общей стоимости лечения на 20-25% за счет уменьшения госпитального периода, расхода материалов

Несмотря на положительные качества дистанционной литотрипсии есть сообщения о повреждающем действии ударной волны на почечную паренхиму (А.И Неймаркисоавт,1997)

В то же время, работа современных литотрипторов основана на различных способах генерации ударной волны, и их влияние на почечную

ткань различно Существуют три основных способа генерации ударных воли, электрогидравлический, электромагнитный и пьезоэлектрический. В связи с этим назрела необходимость сравнения влияния различных способов дистанционной литотрипсии на функциональную способность почечной паренхимы для выбора оптимального метода лечения мочекаменной болезни. В контексте изложенного определились цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования. Повысить эффективность дистанционной литотрипсии на основе разработки новых подходов с учетом нарушений почечного кровотока и структурной плотности конкремента у пациентов с мочекаменной болезнью.

Задачи исследования.

1. Выявить характер нарушений почечного кровотока в ранние сроки после проведения дистанционной ударноволновой литотрипсии на аппаратах с различным способом генерации ударной волны (электрогидравлический, электромагнитный и пьезоэлектрический).

2 Изучить возможности определения структурной плотности конкремента с использованием спиральной и мульти спиральной компьютерной томографии

3. В зависимости от выявленных нарушений почечного кровотока, времени их нормализации, плотности и размеров конкремента разработать оптимальные сроки проведения повторных сеансов дистанционной литотрипсии с выбором наименее травматичного способа генерации ударной волны.

Научная новизна.

Впервые изучено влияние различных способов генерации ударной волны (электрогидравлический, электромагнитный и пьезоэлектрический) на состояние почечного кровотока у пациентов, перенесших дистанционную литотрипсию Выявлено нарушение внутрипочечной гемодинамики, выражающееся в снижении объемной скорости кровотока,

увеличении линейной скорости кровотока, повышении периферического сосудистого сопротивления, указывающие на ухудшения перфузии почки Максимальные нарушения внутрипочечной гемодинамики отмечаются после дистанционной литотрипсии с электрогидравлическим и электромагнитным способами генерации ударной волны Значимых нарушений внутрипочечного кровотока после проведения литотрипсии с пьезоэлектрическим способом генерации ударной волны не выявлено

Также в работе представлены данные, раскрывающие потенциал применения дистанционной литотрипсии у пациентов с мочекаменной болезнью, на основе выявленных возможностей мультиспиральной компьютерной томографии, компьютерной денситометрии При КТ практически все камни имеют высокую плотность (более 100 НЦ), что позволяет выявлять мельчайшие конкременты (от 0,1 см) и дифференцировать их с мягкотканными новообразованиями. Отмечено, что при размере конкремента (0,5-1,0 см) и структурной плотности (150800 НЦ), при любом способе генерации ударной волны потребовался 1 сеанс ДУВЛ для полной дезинтеграции конкремента При рассмотрении группы пациентов с конкрементом (1,0-2,0 см) и структурной плотностью (801-1500Ни) в 86,7% потребовалось выполнение 2 и более сеансов ДУВЛ Практическое значение.

Впервые разработан алгоритм проведения литотрипсии в зависимости от способов генерации ударной волны (электрогидравлический, электромагнитный и пьезоэлектрический)

С учетом нарушений внутрипочечной гемодинамики, возникающей на фоне дистанционной литотрипсии, а также размеров и структурной плотности конкремента, предложены оптимальные сроки повторных сеансов литотрипсии с прогнозированием их возможного количества

При наличии конкрементов небольших размеров (0,5-1,0 см) и низкой структурной плотности (500-800 НЦ), показана дистанционная литотрипсия на аппаратах с любым способом генерации ударной волны,

при высокой структурной плотности (801-1500 НИ) и больших размерах конкремента (1,0-2,0 см) показана пьезолитотрипсия

Промежуток между повторными сеансами дистанционной литотрипсии с электромагнитным и электрогидравлическим способами генерации ударной волны должен составлять не менее пяти суток А при использовании пьезоэлектрического способа генерации ударной волны достаточно трех суток.

Основные положения, выносимые на защит».

1. У больных мочекаменной болезнью, перенесших дистанционную ударноволновую литотрипсию выявлены нарушения внутрипочечной гемодинамики, выражающиеся в росте периферического сосудистого сопротивления Данные изменения происходят на фоне повреждения ударной волной почечной паренхимы с образованием отека, ведущего к сдавлению ткани почки (в том числе ее сосудов) воспалительным экссудатом

2 Различные способы генерации ударной волны при проведении дистанционной литотрипсии, оказывают различные влияния на внутрипочечный кровоток

• определяется недостоверное повышение систолической и диастолической скоростей кровотока, без изменения индексов периферического сопротивления после литотрипсии с пьезоэлектрическиим способом генерации ударной волны на первые сутки и полная нормализация на третьи сутки,

• определяется достоверное повышение систолической и снижение диастолической скоростей кровотока, с выраженным повышением индексов периферического сопротивления после литотрипсии с электромагнитным и электрогидравлическим способами генерации ударной волны на первые сутки и пятые сутки,

3 Выбор оптимального способа генерации ударной волны и количество повторных сеансов дистанционной литотрипсии, необходимо

проводить с учетом размера и структурной плотности конкремента, а также нарушений почечного кровотока.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Пленуме правления Российского общества урологов (Сочи, 2003), научной конференции «Актуальные вопросы клинической транспортной медицины» (Москва, 2003), на научно-практической конференции урологов Западной Сибири (Бийск 2004), пятой научно -практической конференции поликлинических хирургов Москвы и Московской области (Москва 2005), на межкафедральной научно-практической конференции Алтайского государственного медицинского университета (Барнаул, 2005)

Публикация результатов исследования.

По материалам исследования опубликовано 9 научных работ

Структура и объем диссертации.

Работа изложена на 145 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, двух глав с результатами собственных исследований, заключения, выводов, списка цитируемой литературы, содержащего 114 источников, в том числе 73 отечественных и 41 иностранных, приложения Работа иллюстрирована 29 таблицами и 49 рисунками

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования.

Работа выполнена на кафедре урологии и нефрологии АГМУ Клиническое, лабораторное, рентгенологическое обследование и наблюдение пациентов до и после литотрипсии на аппарате с пьезоэлектрическим эффектом проводилось на базе ЦКБ № 1 ОАО РЖД, комплексное ультразвуковое обследование, спиральная компьютерная томография на базе ЦКБ № 1 ОАО РЖД Мультаспиральная компьютерная томография в клинике ММА им И. М Сеченова

Литотрипсия с электромагнитной генерацией ударной волны, клиническое, лабораторное, комплексное ультразвуковое исследование, компьютерная томография проводились на базе АКДЦ г Барнаула

Литотрипсия с электрогидравлической генерацией ударной волны проводилось в урологической клинике АГМУ на базе клинической больницы №11, комплексное ультразвуковое исследование на базе ультразвукового отделения АККЦг Барнаула

Для решения поставленных задач нами обследовано 75 больных МКБ с локализацией конкремента в почке, лоханочно-мочеточниковом сегменте и верхней трети мочеточника до, и в различные сроки после дистанционной литотрипсии на аппаратах с различной генерацией ударной волны (электрогидравлической, электромагнитной, пьезоэлектрической)

Критериями включения больных в исследование являлись наличие у пациента одного или нескольких конкрементов, удаление которых было показано методом дистанционной литотрипсии; локализация конкремента внутри почки (чашечки, лоханка) и верхних мочевых путей (лоханочно-мочеточниковый сегмент, верхняя треть мочеточника), когда условия для непосредственного воздействия ударной волны на паренхиму почки наиболее выражены Также стойкое отсутствие активности сопутствующего хронического пиелонефрита на момент ДУВ Л, отсутствие других соматических или системных заболеваний в стадии декомпенсации на момент лечения, нормальные показатели гемостаза

План обследования пациентов включал общее клинико-лабораторное и рентгеноурологическое обследования. Комплекс лабораторных исследований состоял из исследования мочи (общий анализ мочи, посев мочи на флору и чувс твительность к антибактериальным препаратам), клинического и биохимического анализов крови, коагулограммы. Диагноз мочекаменной болезни устанавливался на основании рентгенологических (обзорная урография, внутривенная урография, компьютерная томография, спиральная компьютерная томография и мультисгпфальная компьютерная томография) и комплексного

ультразвукового методов исследования

В настоящей работе мы анализируем результаты комплексного ультразвукового исследования (ультразвуковая сонотрафия, цветовое допплеровское картирование, импульсноволновая допплерометрии), спиральной и мультиспиральной компьютерной томографии. При исследовании в В-режиме оценивали форму, размеры, контуры почек, размеры и строение срединного комплекса При ЦЦК проводилась качественная оценка гемодинамики в паренхиме почек За норму принимался кровоток, прослеживаемый до почечный капсулы, без признаков обеднения. Также проводилась количественная оценка почечного кровотока на уровне почечной, сегментарной и дуговой артерии По записям допплерограммы артериального кровотока проводили измерение пиковой систолической (Ушах), конечной диастолической (Утш) скорости кровотока, с вычислением индекса сосудистой резистентности (ЯТ), индекса пульсационности (Р1)

Оценивались, как минимум, по три сосуда каждого порядка, как в аффективной (почке, подвергшейся литотрипсии), так и в контралатеральной почках Затем прицельно выделялся сегмент почки, попадающий в зону ударной волны, где последовательно исследовались сегментарные и дуговые артерии, ориентируясь и на ультразвуковое изображение внутрипочечных структур в В-режиме

Также в нашей работе проводится определение размеров и структурной плотности конкремента методом компьютерной денситометрии

Результаты исследования. В нашем исследовании мы рассматриваем три группы исследуемых по 25 человек Принцип разделения по группам основан на различном принципе генерации ударной волны аппаратами ДУВЛ

Группа А - электрогидравлическая генерация ударной волны.

Группа Б - электромагнитная генерация ударной волны Группа В - пьезоэлектрическая генерация унарной волн

При исследовании в В-режиме после ДУВЛ выявляется статистически

значимое увеличение показателя объема аффективной почки в группе А на

21 % к исходному до ДУВЛ В группе Б показатель объема аффективной

почки статистически значимо увеличивается на 18% к исходному. В

группе В, где использовался пьезоэлектрический принцип генерации

ударной волны, наблюдается статистически незначимое повышение

показателя на 9% Принимая во внимания данные показатели мы можем с

уверенностью говорить об увеличении объема почки, вследствие влияния

ударной волны.

группа А

группа Б

группа В

Рис.1. Динамика объема аффективной почки.

Аффективная почка

Контралатаральная почка

□ ДО ДУВЛ 01 сутки

□ 5 сутки

Рис.2. Динамика средних арифметических индексов Р1 и Ш аффективной и контралатеральной почек до ДУВЛ, на 1 и 5 сутки Группа А.

Обозначения (рис. 2,3,4,5,6,7):

1. Ушах - пиковая систолическая скорость кровотока

2. Утт - максимальная конечная диастолическая скорость кровотока

3 р1 - пульсационный индекс

4 п - индекс резистентности

5 о с а п - основной ствол аффективной почки

6 с а а п - сегментарная артерия аффективной почки

7 д.а а.п. - дуговая артерия аффективной почки

8 о с к п - основной ствол контралатеральной почки

9. с а к п - сегментарная артерия контралатеральной почки 10 д а к п. - дуговая артерия контралатеральной почки * - статистически значимое различие с исходными данными на 1 сутки после ДУВЛр<0,05, Т >2,06

**- статистически значимое различие с исходными данными на 5 сутки после ДУВЛ р-^0,05, Т>2,06

Аффективная почка Коктролатеральная почка

аффективной и контралатеральной почек до ДУВЛ, на 1 и 5 сутки Группа А.

Полученные данные демонстрируют, что под влиянием дистанционной ударноволновой литотрипсии с электромагнитной генерацией ударной волны происходит достоверное повышение V шах кровотока, снижение Угшп кровотока, а также достоверное повышение М, Р1 основного ствола, сегментарной, дуговой артерии аффективной почки, в первые сутки после дистанционной литотрипсии (рис 2,3) Через пять

суток после проведения ДУВЛ также отмечается повышение пиковой систолической скорости кровотока (V шах), снижение максимальной конечной диастолической скорости кровотока (Утт), повышение индексов периферического сосудистого сопротивления (М, РТ), хотя прослеживается явная динамика к их нормализации (рис 2,3)

Аффективная почка

Коктрз латеральная почка

ПЧ-

□ до ДУВЛ 01 сутки

□ 5 сутки

Рис.4. Динамика средних арифметических индексов Р1 и Ш аффективной и контралатеральной почек до ДУВЛ, на 1 и 5 сутки Группа Б

Аффективная почка

Конгралатеральная почка

<<<<<<<<<<< 1|2|1|8|3|3|

оРлГй^оРоГй?

□ ДО ДУВЛ 01 сутки

□ 5 сутки

Рис.5. Динамика средних арифметических скоростей \'шах и Упип аффективной и контралатеральной почек до ДУВЛ, на 1 и 5 сутки Группа Б.

Аналогичные изменения интраренальной гемодинамики происходят после дистанционной литотрипсии с электромагнитным типом генерации ударной волны, отмечены достоверное повышение V max кровотока, снижение Vmin кровотока, повышение индексов резистентности (RI) и пульсации (PI) основного ствола, сегментарной, дуговой артерий аффективной почки в первые сутки после ДУВЛ (рис 4,5) На пятые сутки после литотрипсии с электромагнитным типом генерации ударной волны, данные показатели еще не соответствуют норме, но отмечается тенденция к их нормализации (рис 4,5)

Полученные результаты указывают, по нашему мнению, на травматизацию почечной паренхимы под воздействием ударных волн литотриптора Мы связываем это с повреждением ударной волной почечной ткани с образованием отека, при этом отмечается сдавление ткани почки воспалительным экссудатом Ригидная капсула почки плохо растяжима, вследствие этого даже небольшое количество экссудата, вызывает компрессию паренхимы Также в результате повреждающего воздействия ударной волны возникает отек паранефрия, который в свою очередь еще больше сдавливает почечную ткань и ухудшает микроциркуляцию.

Уменьшение суммарной площади поперечного сечения микрососудистого русла, его редукция, приводит к изменению гемодинамики не только на уровне мелких сосудов, но и в артериях более крупного калибра, участвующих в кровоснабжении исследуемого бассейна Повышение показателей периферического сопротивления в системе приносящих почечных сосудов является отражением физиологической компенсаторной реакции, направленной на снижение внутриклубочковой гипертензии и предотвращения повреждения почечных клубочков

Рост периферического сосудистого сопротивления (повышение RI, РГ) в контр алатеральной почке после дистанционной литотрипсии с

электрогидравлическим и электромагнитным типом генерации ударной волны на 1 -е сутки, определяется повышением V тах особенно основного ствола (рис 2,3,4,5) Данные изменения происходят как проявления общих компенсаторных реакций организма на травму, в результате проведения литотрипсии При этом происходит перераспределения регионарного кровотока в пользу поврежденной почки При ЦДК после литотрипсии с электрогидравлическим и электромагнитным типом генерации ударной волны отмечается сужение, деформация мелких интраренальных сосудов, сосудистый рисунок обеднен, особенно в зоне сегмента, подвергшегося наибольшему воздействию ударной волны

Аффективная почка _ _ Контралатеральная почка

□ дрДУВЛ 01 сутки

□ 3 сутки

Рис.б. Динамика средних арифметических индексов Р1 и К1 аффективной и контралатеральной почек до ДУВЛ, на 1 и 3 сутки Группа В

0,71 0,6'

Аффективная почка Контралатеральная почка

0,6'

□ доДУВЛ 01 сутки

□ 3 сутки

Рис.7. Динамика средних арифметических скоростей Ушах и Ушт аффективной и контралатеральной почек до ДУВЛ, на I и 3 сутки Группа

В результате проведения литотрипсии с пьезоэлектрическим способом генерации ударной волны на первые сутки статистически недостоверно повышаются V тах, V тш кровотока, также незначительно повышаются Р1 (пульсационный индекс), III (индекс резистентности) почечной артерии и сегментарных артерий аффективной почки Р1 (пульсационный индекс) дуговой артерии аффективной почки не изменяется, Ы (индекс резистентности) дуговой артерии аффективной почки незначительно снижен, что можно объяснить минимальным повреждением паренхимы, отсутствием отека и выраженной дилатации полостных элементов почки, при которых, включение компенсаторных механизмов не наступает (рис 6. 7). Это может свидетельствовать о перераспределении почечного кровотока, открытии шунтов и депонировании крови в расширенных приносящих артериолах почки

Подводя итог, можно сказать, что, при допплерографическом исследовании после дистанционной литотрипсии с электрогидравлическим и электромагнитным типом генерации ударной волны, выявлены изменения интраренального кровотока, что, по нашему мнению, указывает на травматизацию почечной паренхимы под воздействием ударных волн

В

литотриптора В нашем исследовании есть несомненные доказательства того, что почечный кровоток, являясь одним из важнейших участков системы кровообращения, зависит не только от общей циркуляции, но и от непосредственного влияния на почечную ткань В то же время тенденция к нормализации данных показателей на пятые сутки после дистанционной литотрипсии, свидетельствуют о минимальном объеме повреждения почечной ткани Эти выводы также подтверждаются неизменностью качественных характеристик допплеровского кровотока (ламинарный тип кровотока в сосудах с низким периферическим сопротивлением). Достоверных изменений почечного кровотока после дистанционной литотрипсии с пьезоэлектрическим типом генерации ударной волны получено не было.

Для определения показаний к дистанционной литотрипсии с различными способами генерации ударной волны был использован метод КТ, СКТ, МСК томографии, с определением структурной плотности конкремента У пациентов с почечной коликой МСКТ без контрастирования, является точным диагностическим методом, позволяющих выявить конкремент, независимо от содержания в нем солей кальция, точно определить уровень обструкции и оценить состояния мочевых путей выше этого уровня МСКТ выявила у всех больных нефролитиазом камни почек и мочеточников от 1-2 мм, независимо от их плотности, а также рентгеннегативные камни

Исследование плотности конкремента было проведено у 60 пациентов

Мы отметили вариации структурной плотности от 150 HU до 1500 HU Размеры конкрементов варьировали от 0,8 до 2,0 см

Таблица 1.

Зависимость кратности сеансов ДУВ Л, от плотности конкремента при электрогидравлическом принципе генерации ударной волны

Размер конкремента (см) КТ-гшотность конкремента

150-800 Ш | 801-1500Ни

До 1,0 5 2 3

1,0- 2,0 5 1 4

Один сеанс 1 дезинтеграцией ЛТ с полной конкрементов два и более сеанса ДЛТ с полной дезинтеграцией конкрементов

Таблица 2.

Зависимость кратности сеансов ДУВЛ, от плотности конкремента при электромагнитном принципе генерации ударной волны

Размер КТ-плотность конкремента

конкремента (см) 150-800 Ни 801-1500Ш

До 1,0 5 1 4

1,0- 2,0 5 1 4

Один сеанс / дезинтеграции ДТ с полной конкрементов два и более сеанса ДЛТ с полной дезинтеграцией конкрементов

Таблица 3.

Зависимость кратности сеансов ДУВЛ, от плотности конкремента при пьезоэлектрическом принципе генерации ударной волны

Размер конкремента (см)

КТ-плотность конкремента

150-800 HU

801-1500HU

До 1,0

5

1

4

1,0- 2,0

5

0

5

Один сеанс ДЛТ с полной два и более

дезинтеграцией конкрементов сеанса ДЛТ с

полной дезинтеграцией конкрементов

В 100% наблюдений (30 человек) пациентов (таб 1,2,3) с размером конкремента до 2,0 см и плотностью до 800HU при любом способе генерации ударной волны потребовался 1 сеанс для полной дезинтеграции конкремента. Что в свою очередь позволяет с 95% достоверностью предполагать необходимость одного сеанса ДУВЛ в подобных случаях

При рассмотрении группы пациентов (таб 1,2,3) с конкрементом 1,02,0см и плотностью 801-1500HU, лишь у двух пациентов из пятнадцати (независимо от типа генерации ударной волны) полной дезинтеграции удалось добиться выполнением одного сеанса ДУВЛ В свою очередь, у 13 потребовалось выполнение 2 и более сеансов, доля данных пациентов составила 86,7% Таким образом, при наличии конкремента размером более 1,0см и плотностью более 801HU, с высокой степенью вероятности можно прогнозировать необходимость выполнения 2 сеансов и более

Несомненно, эффективность дезинтеграции конкремента и кратность сеансов литотрипсии зависит от плотности, но при этом необходимо учитывать вид литотрипсии (уретеролитотрипсия, нефролитотрипсия),

колебания денситометрических показателей (процентная составляющая), объем конкремента Следовательно, структурная плотность (показатели компьютерной денситометрии) являются достаточно значимым прогностическим фактором эффективности дезинтеграции конкремента

Таким образом, размеры, структурная плотность конкремента (показатели компьютерной денситометрии), нарушения почечного кровотока (показатели ультразвуковой допплерографии), являются значимыми прогностическими факторами повторных сеансов дистанционной ударноволновой литотрипсии с различной генерацией ударной волны и эффективности дезинтеграции конкремента

ВЫВОДЫ.

1 Использование дистанционной ударноволновой литотрипсии с пьезоэлектрическим способом генерации ударной волны, оказывает минимальное влияние на внутрипочечную гемодинамику, выражающуюся в незначительном повышении систолической и диастолической скоростей кровотока, без изменения индексов периферического сопротивления на первые сутки и полная нормализация кровотока на третьи сутки

2 Применение дистанционной ударноволновой литогрипсии с электрогидравлическим и электромагнитным способом генерации ударной волны, вызывает стойкое нарушение внутрипочечной гемодинамики, выражающееся в значительном повышении систолической и снижении диастолической скоростей кровотока, с повышением индексов периферического на первые сутки и пятые сутки

3. Выраженность развивающихся нарушений внутрипочечного кровотока необходимо учитывать при проведении повторных сеансов дистанционной ударноволновой литотрипсии В данном случае оптимальным способом лечения является дистанционная литотрипсия с пьезоэлектрической генерацией ударной волны

4 Использование спиральной и мультиспиральной компьютерной томографии позволяет оценить анатомо-функциональные особенности мочевых путей и окружающих тканей, точно дифференцировать конкремент и определить его структурную плотность, визуализировать особенности почечной ангиоархитектоники, появилась возможность получить трехмерные реконструкции, превосходящие по информативности и зрительному восприятию нативные снимки Также при данной методике значительно снижается лучевая нагрузка и время проведения исследования

5 Проведение дистанционной ударноволновой литотрипсии с учетом структурной плотности конкремента и влияния на почечную гемодинамику, позволяет выбрать оптимальный способ генерации ударной волны

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 В зависимости от влияния на внутрипочечный кровоток дистанционной литотрипсии с различными способами генерации ударной волны, проведение повторного сеанса пьезолитотрипсии возможно на третьи сутки, Промежуток между сеансами литотрипсии с электромагнитным и электрогидравлическим способами генерации ударной волны должен составлять не менее пяти суток

2 Для диагностики мочекаменной болезни, определения состояния мочевых путей, прогнозирования эффективности дезинтеграции конкремента и кратности сеансов литотрипсии в зависимости от плотности и размера конкремента необходимо использовать спиральную или мультиспиральную компьютерную томографию почек с денситометрией конкремента

3 При наличии конкремента больших размеров (1,0-2,Осм) с высокой структурной плотностью (801-1500 НЦ) прогнозируются

повторные сеансы ДУВ Л, показана пьезолитотрипсия, как наименее травматичный метод фрагментации конкремента

4 При наличии конкремента небольших размеров (0,5-1,0 см) с низкой структурной плотностью (150-800 НЦ) обычно прогнозируется один сеанс литотрипсии В этом случае возможно проведение ДУВЛ с любым принципом генерации ударной волны.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 ГамееваЕ В Опыт лечения мочекаменной болезни методом ДУВЛ на литотриптореР1Е50ЫТН-3000(Гер мания). /О В Теодорович, Г Г Борисенко, Е В Гамеева // Научные труды сотрудников ЦКБ 1 ОАО «Российские железные дороги» Актуальные вопросы клинической транспортной медицины,- Москва, 2003 - С 77-78

2 Гамеева Е В Дистанционная ударноволновая литотрипсия у пожилых людей / О. В. Теодорович, Г. Г Борисенко, Е. В Гамеева // Сборник материалов Пленума правления Российского общества урологов -Москва, 2003,- С.290-291

3 Гамеева Е В Современный подход к лечению резидуальных камней / Н Б Забродина, Г Г Борисенко, Е В Гамеева, Г В Кузнецов // Сборник материалов Пленума правления Российского общества урологов -Москва, 2003 - С.291-292

4 Гамеева ЕВ Компьютерная денситометрия с целью прогнозирования результатов ДУВЛ / Г Г Борисенко, А В Левшакова, Е В. Гамеева // Научные труды сотрудников ЦКБ 1 ОАО «Российские железные дороги» Актуальные вопросы клинической транспортной медицины.- Москва, 2003 - С. 62-63.

5 Гамеева Е В Ультразвуковая допплерография в прогнозировании сроков повторных сеансов ДУВЛ почек / А И Неймарк, А Н Плутницкий, Е В Гамеева // Физиология и патология иммунной системы Труды IX Международного конгресса по клинической патологии. -Бангкок - Тайланд, 2004 - С -129.

6 Гамеева Е В , Ультразвуковая допплерография как метод прогнозирования сроков повторных сеансов дистанционной литотрипсии. /

Е В Гамеева // Сборник материалов научно-практической конференции урологов Западной Сибири - Бийск, 2004 -С.4-5.

7 Гамеева Е В Эндоскопическое лечение камней внутрипочечной лоханки / О В Теодорович, Н Б Забродина, Е В. Гамеева, В В Кириленко // Проблемы амбулаторной хирургии Материалы пятой научно - практической конференции поликлинических хирургов Москвы и Московской области.- Москва, 2005 - С 204-205

8 Гамеева Е В. Ультразвуковая допплерография в оценке почечной гемодинамики до и после повторных сеансов дистанционной литотрипсии / А И Неймарк, Е В Гамеева // Сборник материалов Пленума правления Российского общества урологов - Москва, 2005 -

С 230-231.

9 Гамеева ЕВ Структурная плотность конкремента как фактор, определяющий количество сеансов дистанционной литотрипсии с различным способом генерации ударной волны / А И Неймарк, А.Н. Плутни цкий, ЕВ Гамеева // Сборник материалов IV Межрегиональной конференции урологов Западной Сибири -Новокузнецк, 2005,- С 45-47.

\

Подписано в печать 11.04. 2005 г. зак. 32. тир 100. объем 1,3 п.л. Москва, Нахимовский проспект,32.

PHB PyccKHii $0HJX

2005-4 45368

19 M/, a 2005

1028

Актуальность темы:

Лечение мочекаменной болезни (МКБ) является важной задачей современной урологии в связи с высокой распространенностью этого . заболевания, составляющего 30-45% от числа всех урологических заболеваний. По данным ВОЗ уролитиаз в мире достигает 1-2%, получив название "народной" или ещё одной болезни цивилизации (H.A.Schneider. 1989) и поражает чаще людей трудоспособного возраста (В.А. Голубчиков и соавт., 1993).

Тяжесть осложнений, злокачественное течение, быстрое рецидивирование, преимущественное поражение лиц молодого и наиболее трудоспособного возраста, выдвигают вопросы лечения нефролитиаза в ряд важнейших проблем в урологии.

Внедрение современных технологий внесло новые методы диагностики и лечения больных нефролитиазом. Углубляется клинико-лабораторное обследование больных, внедрены и усовершенствованы ультразвуковые, рентгенологические, радиоизотопные методы. Комплексное обследование позволяет оценить степень снижения функциональных показателей почек, определить место, размер, структуру и конфигурацию конкремента, степень дилатации чашечно-лоханочной системы, стадию воспалительного процесса, что позволяет выбрать оптимальный способ лечения МКБ.

Несмотря на определенные достижения в области консервативной терапии нефролитиаза остается большая группа больных, которым показано хирургическое лечение. Выбор наименее травматичного пособия при МКБ считается одной из самых сложных задач в урологической практике.

Высокая травматичность традиционных оперативных методов лечения (пиелолитотомия, пиелонефролитотомия), частая непредсказуемость функциональных исходов, явилось предпосылкой для поиска новых способов удаления конкремента.

Внедрение в клиническую практику методов дистанционной литотрипсии существенно увеличило возможности клиницистов по удалению конкрементов, изменило показания к открытому оперативному лечению.

Широкое внедрение ДУВЛ сегодня обусловлено, прежде всего, рядом преимуществ перед традиционными операциями:

1. Снижение травматичности операций;

2. Уменьшение частоты и тяжести послеоперационных осложнений;

3. Снижение общей стоимости лечения на 20-25% за счет уменьшения госпитального периода, расхода материалов.

Но, несмотря на положительные качества дистанционной литотрипсии есть сообщения о повреждающем действии ударной волны на почечную паренхиму (А.И. Неймарк и соавт., 1997). В то же время, работа современных литотригггоров основана на различных способах генерации ударной волны, и их влияние на почечную ткань различно. Существуют три основных способа генерации ударных волн: электрогидравлический, электромагнитный и пьезоэлектрический. В связи с этим назрела необходимость сравнения влияния различных способов дистанционной литотрипсии на функциональную способность почечной паренхимы для выбора оптимального метода лечения мочекаменной болезни.

Цель:

Повысить эффективность дистанционной литотрипсии на основе разработки новых подходов с учетом нарушений почечного кровотока и структурной плотности конкремента у пациентов с мочекаменной болезнью.

Задачи:

1. Выявить характер нарушений почечного кровотока в ранние сроки после проведения дистанционной ударноволновой литотрипсии на аппаратах с различным способом генерации ударной волны (электрогидравлический, электромагнитный и пьезоэлектрический).

2. Изучить возможности определения структурной плотности конкремента с использованием спиральной и мультиспиральной компьютерной томографии.

3. В зависимости от выявленных нарушений почечного кровотока, времени их нормализации, плотности и размеров конкремента разработать оптимальные сроки проведения повторных сеансов дистанционной литотрипсии, с выбором наименее травматичного способа генерации ударной волны.

Научная новизна:

Впервые изучено влияние различных способов генерации ударной волны (электрогидравлический, электромагнитный и пьезоэлектрический) на состояние почечного кровотока у пациентов, перенесших дистанционную литотрипсию. Выявлено нарушение внутрипочечной гемодинамики, выражающееся в снижении объемной скорости кровотока, увеличении линейной скорости кровотока, повышении периферического сосудистого' сопротивления, указывающие на ухудшения перфузии почки. Максимальные нарушения внутрипочечной гемодинамики отмечаются после дистанционной литотрипсии с электрогидравлическим и электромагнитным способами генерации ударной волны. Значимых нарушений внутрипочечного кровотока после проведения литотрипсии с пьезоэлектрическим способом генерации ударной волны не выявлено.

Также в работе представлены данные, раскрывающие потенциал применения дистанционной литотрипсии у пациентов с мочекаменной болезнью, на основе выявленных возможностей мультиспиральной компьютерной томографии, компьютерной денситометрии. При КТ практически все камни имеют высокую плотность (более 100 НЦ), что позволяет выявлять мельчайшие конкременты (от 0,1 см) и дифференцировать их с мягкотканными новообразованиями. Отмечено, что при размере конкремента (0,5-1,0 см) и структурной плотности (150-800 НИ), при любом способе генерации ударной волны потребовался 1 сеанс ДУВЛ для полной дезинтеграции конкремента. При рассмотрении группы пациентов с конкрементом (1,0-2,0 см) и структурной плотностью (801-1500Н1Г) в 86,7% потребовалось выполнение 2 и более сеансов ДУВЛ.

Практическая значимость:

Впервые разработан алгоритм проведения литотрипсии в зависимости от способов генерации ударной волны (электрогидравлический, электромагнитный и пьезоэлектрический).

С учетом нарушений внутрипочечной гемодинамики, возникающей на фоне дистанционной литотрипсии, а также размеров и структурной плотности конкремента, предложены оптимальные сроки повторных сеансов литотрипсии с прогнозированием их возможного количества.

При наличии конкрементов небольших размеров (0,5-1,0 см) и низкой структурной плотности (500-800 Н1Г), показана дистанционная литотрипсия на аппаратах с любым способом генерации ударной волны; при высокой структурной плотности (801-1500 Ни) и больших размерах конкремента (1,0-2,0 см) показана пьезолитотрипсия.

Промежуток между повторными сеансами дистанционной литотрипсии с электромагнитным и электрогидравлическим способами генерации ударной волны должен составлять не менее пяти суток. А при использовании пьезоэлектрического способа генерации ударной волны достаточно трех суток.

Положения диссертации, выносимые на защиту:

1. У больных мочекаменной болезнью, перенесших дистанционную ударноволновую литотрипсию выявлены нарушения внутрипочечной гемодинамики, выражающиеся в росте периферического сосудистого сопротивления. Данные изменения происходят на фоне повреждения ударной волной почечной паренхимы с образованием отека, ведущего к сдавлению ткани почки (в том числе ее сосудов) воспалительным экссудатом.

2. Различные способы генерации ударной волны при проведении дистанционной литотрипсии, оказывают различные влияния на внутрипочечный кровоток:

• определяется недостоверное повышение систолической и диастолической скоростей кровотока, без изменения индексов периферического сопротивления после литотрипсии с пьезоэлектрическиим способом генерации ударной волны на первые сутки и полная нормализация на третьи сутки;

• определяется достоверное повышение систолической и снижение диастолической скоростей кровотока, с выраженным повышением индексов периферического сопротивления после литотрипсии с электромагнитным и электрогидравлическим способами генерации ударной волны на первые сутки и пятые сутки;

3. Выбор оптимального способа генерации ударной волны и количество повторных сеансов дистанционной литотрипсии, необходимо проводить с учетом размера и структурной плотности конкремента, а также нарушений почечного кровотока.

Апробация работы: Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Пленуме правления Российского общества урологов (Сочи, 2003), научной конференции «Актуальные вопросы клинической транспортной медицины» (Москва, 2003), на научно-практической конференции урологов Западной Сибири (Бийск 2004), пятой научно - практической конференции поликлинических хирургов Москвы и Московской области (Москва 2005), на межкафедральной научно-практической конференции Алтайского государственного медицинского университета (Барнаул, 2005).

Структура и объем диссертации: Работа изложена на 139 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, двух глав с результатами собственных исследований, заключения, выводов, списка цитируемой литературы, содержащего 114 источников, в том числе 73 отечественных и 41 иностранных, приложения. Работа иллюстрирована 29 таблицами и 51 рисунками.

Выводы:

1. Использование дистанционной ударноволновой литотрипсии с пьезоэлектрическим способом генерации ударной волны оказывает минимальное влияние на внутрипочечную гемодинамику, выражающуюся в незначительном повышении систолической и диастолической скоростей кровотока без изменения индексов периферического сопротивления на первые сутки и полная нормализация кровотока на третьи сутки.

2. Применение дистанционной ударноволновой литотрипсии с электрогидравлическим и электромагнитным способом генерации ударной волны вызывает стойкое нарушение внутрипочечной гемодинамики, выражающееся в значительном повышении систолической и снижении диастолической скоростей кровотока, с повышением индексов периферического сопротивления на первые и пятые сутки после ДУВЛ.

3. Выраженность развивающихся нарушений внутрипочечного кровотока необходимо учитывать при проведении повторных сеансов дистанционной ударноволновой литотрипсии. В данном случае оптимальным способом лечения является дистанционная литотрипсия с пьезоэлектрической генерацией ударной волны

4. Использование спиральной и мультиспиральной компьютерной томографии позволяет оценить анатомо-функциональные особенности мочевых путей и окружающих тканей, точно дифференцировать конкремент и определить его структурную плотность, визуализировать особенности почечной ангиоархитектоники, появилась возможность получить трехмерные реконструкции, превосходящие по информативности и зрительному восприятию нативные снимки. Также при данной методике значительно снижается лучевая нагрузка и время проведения исследования.

5. Проведение дистанционной ударноволновой литотрипсии с учетом структурной плотности конкремента и влияния на почечную гемодинамику, позволяет выбрать оптимальный способ генерации ударной волны.

Практические рекомендации:

1. В зависимости от влияния на внутрипочечный кровоток дистанционной литотрипсии с различными способами генерации ударной волны, проведение повторного сеанса пьезолитотрипсии возможно на третьи сутки; Промежуток между сеансами литотрипсии с электромагнитным и электрогидравлическим способами генерации ударной волны должен составлять не менее пяти суток.

2. Для диагностики мочекаменной болезни, определения состояния мочевых путей, прогнозирования эффективности дезинтеграции конкремента и кратности сеансов литотрипсии в зависимости от плотности и размера конкремента, необходимо использовать спиральную или мультиспиральную компьютерную томографию почек с денситометрией конкремента.

3. При наличии конкремента больших размеров (1,0-2,Осм) с высокой структурной плотностью (801-1500 НЦ) прогнозируются повторные сеансы ДУВЛ, показана пьезолитотрипсия, как наименее травматичный метод фрагментации конкремента.

4. При наличии конкремента небольших размеров (0,5-1,0 см) с низкой структурной плотностью (150-800 НЦ) обычно прогнозируется один сеанс литотрипсии. В этом случае возможно проведение ДУВЛ с любым принципом генерации ударной волны.