Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Морфо-функциональные изменения почек при дистанционном ударно-волновом разрушении камней на аппаратах с различными генераторами ударных волн (клинико-экспериментальное исследование)

о да ^35

ВОЕННО-МЕДИЦИНСКИЙ ФАКУЛЬТЕТ ПРИ РОССИЙСКОЙ МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

На правах рукописи

ШАПЛЫГИН Леонид Васильевич

МОРФО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПОЧЕК ПРИ ДИСТАНЦИОННОМ УДАРНО - ВОЛНОВОМ РАЗРУШЕНИИ КАМНЕЙ НА АППАРАТАХ С РАЗЛИЧНЫМИ ГЕНЕРАТОРАМИ УДАРНЫХ ВОЛН (кг/:'..............тсриментальное исследование)

14.00.40 - урология 14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1995

Работа выполнена на базе Главного военного клинического госпиталя имени академика Н. Н.Бурденко ( начальник - В. М. Клюжев)

Научные руководители:

заслуженный врач России, доктор медицинских наук, профессор СЕРГИЕНКО Н.Ф.,

заслуженный деятель науки, лауреат Государственной премии России, доктор медицинских наук, профессор БРЮСОВ П. Г.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Бойцовский Е.А. доктор медицинских наук Мартов А.Г.

Ведущее учреждение - 3 Центральный военный клинический госпиталь имени А.В.Вишневского.

Защита состоится 12 сентября 1995 года в 14 часов на заседании диссертационного совета Военно-медицинского факультета при Российской медицинской академии последипломного образования по адресу: 107392, г.Москва, ул.Малая Черкизовская, д.7.

С диссертацией мокно ознакомиться в библиотеке Военно-медицинского факультета при РМАПО.

Автореферат разослан "_" июля 1995 года.

Ученый секретарь

Диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

В. И. Хрупкий

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы. Проблема лечения мочекаменной болезни является одной из наиболее актуальных в современной урологии. Как свидетельствуют последние данные, представленные на четвертом Всероссийском съезде урологов (Лопаткин Н.А., Мартов А. Г., Дзера-нов Н. К.,1990, Дзеранов Н.К. ,1994), заболеваемость при мочекаменной болезни имеет тенденцию к росту с 0.92 на 100 тысяч населения до 1.3, т.е. в 1.4 раза. По некоторым прогнозам к 2000г. заболеваемость увеличится в 1.8-2.0 раза (Дзеранов Н.К.,1994). В странах СНГ насчитывается более 9 миллионов больных нефролитиа-зом(Тиктинский 0.Л.,1992). В структуре причин смерти больных урологического профиля мочекаменная болезнь занимает третье место после опухолей мочеполовой системы и воспалительных заболеваний (Карпенко В.С..Павлова Л.П. ,1982). У больных с рецидивирующим двухсторонним коралловидным нефролигиазом исходом является почечная недостаточность и инвалидность (Лопаткин Н.А.. Яненко Э.К., 1994).

С 1980 г. находит успешное клиническое применение принципиально новый метод лечения мочекаменной болезни - дистанционная ударноволновая литотрипсия (ДУВЛ), быстрое и широкое распространение метод получил за счет неинвазивности и эффективности разрушения мочевых камней до частиц, способных к спонтанному отхожде-нию(Авдейчук Ю.И.,Гарилевич Б.А., Олефир Ю.В.,1995, Бешлиев Д.А., Дзеранов Н.К.,1992, Трапезникова М. Ф. с соавт., 1994. Selli С. et al., 1988, Thierry А., 1988).

Однако, несмотря на несомненную прогрессивность метода, литотрипсия в отдельных случаях сопровождалась такими грозными осложнениями, как травматическое повреждение почек, печени, легких и других органов, острой почечной недостаточностью(Кривенко А.Е. с соавт.,1995, Мичелите С.А.с соавт.,1992, Marberger M. ,1994).

■ Однако, до настоящего времени, в литературе не нашли достаточного освещения вопросы применения различных типов литотрипто-ров в зависимости от клинической ситуации, массы конкремента и его химического состава, отсутствуют критерии сравнительной оценки эффективности разных генераторов ударных волн (Степанов В.Н., Перельман В.М., Кадыров 3.А.,1995, Ситников Н.В., Оболенский В. А.,1995).

Остается недостаточно изученной проблема функциональных и

морфологических изменений, возникающих в почках и окружающих тканях после воздействия ударными волнами(Захматов Ю.М. с соавт., 1993, Петров С.Б. с соавт.,1995, Chaussy C.G..1993). Не определены наиболее информативные способы оценки функции почек после литотрипсии и соответствия ее определенным морфологическим изменениям (Marberger М.,1989, Muller S.С.,1986, Rassweiler J. et al.,1992). Это послужило основанием для проведения настоящего исследования.

Цель работы. Определить влияние сфокусированных ударных волн различных способов генерации на морфо-функциональное состояние почек после литотрипсии.

Задачи исследования:

1. Выявление основных факторов, влияющих на эффективность разрушения мочевых камней в искусственной лоханке сфокусированными ударными волнами различных способов генерации.

2. Изучение повреждающего действия сфокусированных ударных волн различных способов генерации на почки лабораторных животных.

3. Изучение влияния ударных волн при дистанционной литотрипсии на функциональное состояние почек у больных мочекаменной болезнью.

4. Определение в эксперименте и в клинике наиболее информативных методов оценки функционального состояния почек после дистанционной литотрипсии.

5. Определение критериев оценки функционального состояния почек для установления оптимальных сроков проведения повторных дистанционных литотрипсий у больных с камнями почек.

Научная новизна исследования.

1. Впервые проведены сравнительные экспериментальные исследования по дистанционной литотрипсии мочевых конкрементов сфокусированными ударными волнами на литотрипторах с электрогидравлическим, электромагнитным и пьезоэлектрическим способами генерации ударных волн.

2. Впервые разработана технология и оптимизированы режимы дробления мочевых конкрементов при различных формах мочекаменной болезни с учетом исходного функционального состояния почек.

3. Исследованы морфологические изменения в почках после выполнения дистанционной литотрипсии на аппаратах с электрогидравлическим, электромагнитным и пьезоэлектрическим способами генера-

ции ударных волн.

4. Проведено сравнительное исследование функционального состояния почек у больных мочекаменной болезнью в ближайшем периоде после дробления конкрементов на аппаратах с электрогидравлическим, электромагнитным и пьезоэлектрическим способами генерации ударных волн.

Практическая значимость.

В результате проведенного клинико-экспериментального исследования создана безопасная для почек и окружающих тканей технология разрушения мочевых камней сфокусированными ударными волнами.

Разработаны показания к выполнению дистанционной литотрипсии на аппаратах с различными способами генерации ударной волны.

Разработаны критерии оценки функционального состояния почек для проведения повторных дистанционных литотрипсий у больных с камнями почек.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Дистанционная ударноволновая литотрипсия является высокоэффективным методом разрушения камней в почках.

2. Эффективность дистанционной литотрипсии определяется правильностью выбора параметров ударно-волнового воздействия и не зависит от способа их генерации.

3. Выбор оптимальных параметров ударноволнового воздействия должен определяться с учетом как положения, размеров, формы и химического состава конкремента, так и степени возможного повреждения почечной ткани ударными волнами различной генерации.

4. При правильно выбранных параметрах ударно-волнового воздействия функциональные изменения сохраняются не более 14-21 суток, а морфологические изменения в почках носят обратимый характер.

6. Выполнение повторных дистанционных литотрипсий камней почек должно проводиться после восстановления исходных параметров их функционального состояния, что позволяет осуществлять повторные литотрипсии без развития необратимых изменений ткани почек.

7. Наиболее информативными методами оценки функционального состояния почек являются цветное дуплексное сканирование и динамическая нефросцинтиграфия.

Внедрение в практику.

1. Разработаны методические рекомендации: "Организация лече-

ния больных с мочекаменной болезнью методом дистанционной лито-трипсии" ГВМУ МО РФ, 1995, 9 с.

2. По материалам исследования проведена Всероссийская конференция "Современные методы лечения нефролитиаза" апрель 1994г., Москва, ГВКГ им.H.H.Бурденко.

3. Оформлены 2 рационализаторских предложения N 1307/21 и . К 1308/22 от 8.12.94г. в ГВКГ им.Н.Н.Бурденко.

4. Результаты работы внедрены в практику следующих военно-лечебных учреждений:

- ГВКГ им.H.H.Бурденко, г.Москва

- 3 ЦВКГ им.А.В.Вишневского, г.Красногорск

- 7 ЦВНИАГ г.Москва

- 32 ЦВМГ, пос. Купавна Московской области

- Военно-медицинская академия, г.Санкт-Петербург

5. Результаты работы используются в последипломном обучении врачей военно-лечебных учреждений МО РФ по циклу "Урология" на кафедре хирургии с циклом кардиохирургии и урологии Военно-медицинского факультета Российской медицинской академии последипломного образования и на кафедре урологии Военно-медицинской академии.

6. Результаты исследований используются при выработке инженерных решений в целях создания новой и совершенствования уже имеющейся отечественной аппаратуры для литотрипсии.

7. По материалам работы опубликовано 26 печатных работ.

Апробация работы.

1. Пленум Всероссийского научного общества урологов "Диагностика и лечение нефролитиаза", г.Ростов-на-Дону, 1992г.

2. Научно-практическая конференция "Возможности и перспективы диагностики и лечения в клинической практике", г.Москва, 1992г.

3. Научно-практическая конференция "Специализированная мед. помощь в многопрофильном лечебном учреждении", г.Москва, 1993г.

4. Научно-практическая конференция "Клиническая ангиология. Современные достижения, перспективы диагностики и лечения", г.Москва, 1994г.

5. Всероссийская конференция "Современные методы лечения нефролитиаза" апрель 1994г., Москва, ГВКГ им.H.H.Бурденко.

6. Научно-практическая конференция "Диагностика, лечение и экспертиза больных с уролитиазом", г.Москва, 1995г.

7. Научно-методический совет ГВКГ им.Н.Н.Бурденко с участием сотрудников кафедры хирургии с курсом урологии военно-медицинского факультета РМАПО 11.05.95г., протокол N 3.

Объем и структура диссерации. Работа изложена на 140 страницах машинописного текста, включая 31 таблицу и 28 рисунков; состоит из введения, обзора литературы. 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы включает 194 источника (70 отечественных и 124 зарубежных).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

С целью решения задач, поставленных в данном исследовании, нами были изучены результаты ударноволнового воздействия в условиях эксперимента и в клинике.

Нами проанализированы результаты 3196 дистанционных литот-рипсий, выполненных у 2481 больного мочекаменной болезнью в ГВКГ им.Н.Н.Бурденко и в эксперименте за период с 1990 по 1994 год. Из них у 275 больных с одиночными камнями почек без нарушения оттока мочи выполнено 419 дистанционных литотрипсии ( дважды - у 144 больных), в искусственной лоханке проведено 97 дистанционных ли-тотрипсий, в трупных почках - 22 литотрипсии и 51 - в почках лабораторных животных.

Из общего числа дистанционных литотрипсии (3196) на аппарате "Урат-П" (Россия) - 302. на аппарате ЬТ.01(Франция) выполнено 2851 .на аппарате "Эдилит-У"(Россия) - 58.

Для изучения воздействия дистанционных ударных волн при литотрипсии на конкременты в искусственной лоханке, лоханке трупной почки и в почках лабораторных животных использовались конкременты, удаленные оперативным путем из почек и мочеточников больных нефролитиазом, находившихся на лечении в урологическом центре ГВКГ им.Н.Н.Бурденко в 1990-1994 годах. Всего в экспериментах использовано 170 конкрементов. Подвергнуты воздействию ударных волн 157 мочевых камней, из них уратов -38, фосфатов - 30, оксалатов -51, смешанного состава - 38.

В искусственной лоханке выполнено разрушение 97 конкрементов, имевших размеры от 0.7 х 0.8см до 2 х 2.5см различного химическо-

го состава. Воздействие ударных волн на ткань трупной почки изучалось на 44 почках, забранных у 22 умерших от заболеваний, не связанных в патологией органов мочевыводящей системы ( опухоли головного мозга, нарушение мозгового кровообращения, инфаркт миокарда и т.п.). В лоханке трупной почки проведено разрушение 22 конкрементов размерами от 0.7 х 0.8см до 1.8 х 2.0см.

Изучение динамики лабораторных и функциональных показателей, а также морфологических изменений в тканях почек лабораторных животных после воздействия ударными волнами проводилось на 32 беспородных собаках. У 19 собак эксперименты по имплантации камней и их последующей литотрипсии осуществлены последовательно в обеих почках. У 13 собак камни имплантированы в почку с одной стороны, контрлатеральные почки у них были исследованы как контрольная группа после воздействия на них ударными волнами. После нефрэкто-мии с одной стороны, эксперимент с другой стороны проводился после полного заживления операционной раны и нормализации лабораторных показателей.

За 3-5 суток до литотрипсии в 64 случаях проводили обследование в объеме: общий анализ крови, исследование сыворотки крови на креатинин и азот мочевины, обзорная и выделительная урографии, динамическая нефросцинтиграфия, ультразвуковая допплерометрия сосудов почек.

Общий анализ крови, исследование сыворотки крови на креатинин и азот мочевины выполнены повторно в 64 случаях на 4-7 -14-21 сутки после литотрипсии или имплантации конкремента. Обзорная и выделительная урографии выполнены повторно на 7 сутки после литотрипсии в 19 случаях.

При проведении ударно-волнового воздействия в экспериментах выполнено 212 исследований функционального состояния почек лабораторных животных, включающих в себя динамическую нефросцинтигра-фию и цветное дуплексное сканирование. Динамическая нефросцинтиграфия и ультразвуковая допплерометрия сосудов почек собак проведены повторно через 1, 4, 7, 14, 21, 60 и 120 суток после ударно-волнового воздействия, всего выполнено 212 исследований, из них 49 исследований почек собак после имплантации без последующего воздействия ударными волнами.

Морфологическое исследование почек лабораторных животных проводилось в те же сроки, что и функциональные.

После воздействия ударных волн морфологическому изучению подвергнуты 44 трупные почки и 64 почки лабораторных животных.

Среди 2196 больных, которым проводилась дистанционная литот-рипсия, нами изучены результаты лечения 275 пациентов с мочекаменной болезнью и локализацией конкремента в чашечно-лоханочной системе при отсутствии нарушения оттока мочи. Мужчин было 238, женщин - 37. Все пациенты были в возрасте от 18 до 87 лет, средний возраст составил 52+7,4 года.

Дистанционная литотрипсия выполнялась на аппарате "Урат-П" и на аппарате LT.01. Из общего числа большинство (55.6%) составили больные с камнями лоханки почки.

Всем больным перед литотрипсией проводили обследование в объеме: общий анализ крови, исследование сыворотки крови на креа-тинин и азот мочевины, коагулограмма, общий анализ мочи, посев мочи на флору и чувствительность к антибиотикам, обзорная и выделительная урографии. электрокардиография, флюорография.

Динамическая нефросвднтиграфия и ультразвуковая допплеромет-рия сосудов почек выполнены перед дистанционной литотрипсией у 47 больных.

Перед дистанционной литотрипсией 12 пациентам выполнена компьютерная томография с денситометрией плотности камня и,14 больным - ядерно-магнитная резонансная томография (ЯМР). После литотрипсии на 5-8 сутки компьютерная томография выполнена у 6 больных, а ЯМР - у 5 больных.

После дистанционной литотрипсии всем больным через 1 сутки проводили повторное обследование в объеме: общий анализ крови, исследование сыворотки крови на креатинин и азот мочевины, общий анализ мочи. В дальнейшем эти исследования проводились у 24 пациентов на 4 - 14 сутки после литотрипсии, а у 23 больных - на 7 и 21 сутки, что было связано с необходимостью ограничения объема исследований на одного больного. Через 60 суток данные исследования выполнены у 27 больных и через 120 суток - у 20.

Посев мочи на флору и чувствительность к антибиотикам выполнен на 1 сутки после литотрипсии у 14 больных и на 7 сутки - у 8.

Обзорная урография выполнена на 1 сутки после литотрипсии у 146 больных, а выделительная урография - у 42 пациентов на 7 сутки и у 27 - на 10-20 сутки после дистанционной литотрипсии для оценки результатов лечения.

Динамическая нефросцинтиграфия и ультразвуковая допплеромет-рия сосудов почек выполнены повторно после дистанционной литот-рипсии через 1-4-7-14-21-60-120 суток. После однократной литот-рипсии эти функциональные исследования выполнены у 47 пациентов.

В ходе выполнения нашего исследования воздействие на ткань почки и конкременты осушествлялось аппаратами с различными способами генерации ударной волны:

- электрогидравлический способ - аппарат "Урат-П"(Россия),

- электромагнитный способ - аппарат "Эдилит-У"(Россия),

- пьезоэлектрический способ - аппарат LT.01 (Франция).

Под термином "сеанс дистанционной литотрипсии" понималось воздействие на объект (камень, почка) серией ударных волн независимо от способа их генерации. Дистанционная литотрипсия выполнялась на каждом из аппаратов в трех различных режимах, скоррегиро-ванных между аппаратами по среднему количеству поглощенной объектом энергии.

Для сравнения разрушающего действия литотрипгоров с различными способами генерации ударной волны нами применен специальный показатель - среднее количество поглощенной камнем энергии ("сто-ридж"), разработанный для аппаратов с пьезоэлектрическим способом генерации ударной волны. Данный показатель позволяет определить оптимальные безопасные параметры дробления при разрушении аналогичных по химическому составу, форме, размеру и положению в полостной системе почек мочевых конкрементов в случае применения различных типов литотрипторов.

Этот показатель рассчитывается по формуле:

Power х Time х Puls rate сторидж (условные единицы) = 180 х 160 где: Power - мощность воздействия в %,

Time - время воздействия в секундах,

Puis rate - частота импульсов в Герцах.

Необходимость этого была обусловлена неуточненным до настоящего времени в научной литературе понятием - "сеанс литотрипсии". В связи с использованием аппаратов с различными способами генерации ударной волны понятие "сеанс", "операция" либо количество ударно-волновых импульсов не могут быть единицей учета поглощенной камнем при дроблении энергии.

Клинические исследования как у больных, так и у лабораторных

животных, выполнялись по единой методике. Полученные результаты фиксировались в специально разработанной карте для последующей компьютерной обработки.

Количество зритрицитов и лейкоцитов в периферической крови, лейкоцитарная формула, общий анализ мочи, анализ мочи по Зимниц-кому и Нечипоренко, проба Реберга выполнялись по общепринятым методикам. Исследовние сыворотки крови на содержание креатинина, азота мочевины выполнялось на автоанализаторах "Спектрум"(фирма "Эббот" - США) и БМА 12/60 ("Техникон" - США). Исследование свертывающей системы крови включало определение содержания фибриногена, протромбинового индекса, тромбинового времени, активированного времени рекальцификации, активированного частичного тромбопас-тинового времени, фибринолитческой активности.

Бактериологическое исследование мочи проводилось секторальным методом посева на кровяной агар петлей с определением количества микробных тел в 1 миллилитре. За истинную бактериурию принимали наличие более 100000 микробных тел в 1 мл мочи. Чувствительность к антибиотикам определялась методом дисков с учетом ко-еффициента: чем выше коеффициент, тем выше чувствительность данного возбудителя к антибиотику. Чувствительность к уроантисепти-кам определялась методом серийных разведений: 1 - слабо чувствительные, 2 - чувствительные, 3 - нечувствительные.

Химический состав камней определяли по следующей методике: измельчали камень и добавляли 1-2 капли концентрированной азотной кислоты, затем раствор выпаривали. Для уратов характерно появление осадка красного цвета при добавлении аммиака и фиолетового при добавлении щелочи, в случае образования осадка белого цвета добавляли соляную кислоту и производили кипячение с добавлением аммиака. В полученный раствор добавляли уксусную кислоту, при наличии фосфатов осадок исчезал, при наличии оксалатов осадок сохранялся.

При проведении исследований применяли следующие рентгенологические методики:

- обзорная рентгенография почек и мочевых путей, которая выполнялась до литотрипсии и через 1 сутки после нее с целью оценки степени разрушения конкрементов;

- выделительная урография с внутривенным введением 35.0-40.0 омнипака, ультрависта 300 или 60% раствора триомбраста под визу-

альным контролем электронно-оптического преобразователя и выполнением рентгенограмм на 5 минуте и далее по необходимости. При этом анализировались степень расширения чашечно-лоханочной системы и время начала выделения контрастного вещества почками;

- рентгеновская томография с шириной шага 0.6 см и выполнением нефрозонограмм при толщине слоя 7.5-8.5 см и угле более 12 градусов.

Исследования выполнялись на рентгенурологическом комплексе "Сименс"(Германия) с использоваием томографической приставки и спот-камеры для выполнения флюороурограмм.

Ультразвуковые исследования выполнялись на аппаратах "Алока" - 260 и 630 (Япония), "Ультрамарк-4"(США) с конвексными датчиками с частотой 3.5 МГц (рац.предложение N 1308/22 от 8.12.94г.).

Ультразвуковая допплерометрия ( цветное дуплексное сканирование) проводилась на аппарате "Ультрмарк-9"(США).

Ядерно-магнитные резонансные томографические исследования выполнялись на аппарате "Гироскан Т-5" (фирма Филлипс, Германия) с использованием катушки для брюшной полости при толщине среза 0.6-0.8 см, в программах Т-1 и Т-2.

Аксиальная компьютерная томография с компьютерной денсито-метрией плотности камня выполнялась на аппаратах "Somaton-2" и "Somaton-CR" (фирма Сименс, Германия) при использовании режима "брюшная полость" и толщине среза 0.8 см.

Динамическая нефросцинтиграфия проводилась на гамма-камере "ФО-ГАММА" (США). Для проведения исследования внутривенно вводилось 185 МБк ЭЭмтс-ДТПА. Лучевая нагрузка (в миллидиверттах) составляла: на мочевой пузырь - 17.4, на почки - 4.4, на все тело -0.4. Обработка полученных данных проводилась на компьютере IBM РС/АТ-386 с визуализацией почек и мочеточников в период всего исследования, построением ренограмм с выбранных зон интереса и определением скорости клубочковой фильтрации. Зонами интереса были области почек, в которых локализовались конкременты. Оценка функционального состояния почек осуществлялась по следующим критериям: васкуляризация почек (в процентном соотношении), время наступления секреции (Тшах), период полувыведения индикатора почками (Т 1/2), скорость клубочковой фильтрации (СКФ) в каждой почке отдельно и суммарно.

Морфологическое исследование проводилось в центральной пато-

- и -

лого-анатомической лаборатории МО РФ.

Световая микроскопия проводилась на микроскопах Йеномед, Йе-новал, Лабовал - 2,3,4 (Германия) с объективами 3.2, 16, 20, 40 и 100, с окуляром 16 после окраски препаратов гематоксилин-эозином, пикрофуксином. Срезы выполнялись на роторном (парафиновые) и сан-ном-МС (универсальные) с толщиной среза 5-10 микрон. При этом оценивались полнокровие капилляров, наличие экстравазатов, степень механического повреждения ткани почек.

Электронномикроскопическое исследование проводилось на микроскопе IEM - 100 СХ ( IEOI, Япония).Для исследования ткань почки фиксировали 4% раствором глутаральдегида, 1% раствором четырехо-киси осмия и заливали в эпонаралдит (Б.Уикли, 1975). Изучались полутонкие срезы, окрашенные метиленовым синим. После выбора объекта электронномикроскопического исследования полутонкие и ультратонкие срезы получали на ультратоме фирмы ZKB тип Ultracat и Nova. Срезы для электронной микроскопии контрастировали 1% раствором цитрата свинца и 0.5% раствором уранилацетата (Г.Гайер, 1974). При этом оценивалось повреждающее действие ударных волн на клеточные мембраны и органеллы клеток паренхимы почек путем анализа следующих показателей: отека цитоплазмы, наличия кавитацион-ных полостей, перинуклеарного отека, распределения хроматина в ядрах, деструкции цитоплазматических мембран, состояние межклеточных контактов, повреждение митохондрий.

Для оценки достоверности полученных результатов проводилось статистическое исследование с использованием критерия Стьюдента ( Г.Г.Автандилов,1978) на компьютере IBM PC с использованием программы STATGRAF. Уровень безошибочного суждения был принят равным 95%, что соответствовало требованиям, предъявляемым к статистическим исследованиям биологических систем.

Результаты исследования и их обсуждение

Дистанционное разрушение мочевых камней сфокусированными ударными волнами является сложным процессом, эффективность которого зависит от параметров ударной волны (прежде всего от давления в фокусе), от химического состава камня, его формы, размеров, а в клинической практике и от места его расположения в мочевых путях, длительности стояния, состояния окружающих тканей, функции почки, тяжести сопутствующих хронических воспалительных заболеваний почек (Захматов D.M. с соавт.,1992, Дзеранов Н.К.,1994, Гари-

левич Б. А., 1995).

Используя различные параметры ударных волн или аппараты с разными генераторами ударных волн, можно существенно влиять на эффективность дробления (Авдейчук Ю.И. с соавт.,1995, Петров С.Б. с соавт.,1995, Ситников Н.В., Оболенский В.А.,1995).

Однако до настоящего времени в литературе не нашли достаточного отражения такие принципиальные вопросы, как сравнение эффективности аппаратов с различными способами генерации ударной волны, выявление наиболее информативных и неинвазивных способов оценки состояния почки после литотрилсии, а также выбор оптимальных режимов ударно-волнового воздействия.

В ходе проведенных исследований нами была изучена эффективность разрушения конкрементов в почках аппаратами с разными способами генерации ударной волны при различных энергетических режимах работы как в экспериментальных, так и в клинических условиях, а также произведена оценка повреждающего действия ударных волн на паренхиму почки.

С целью сравнения разрушающей способности литотрипторов . с различными способами генерации ударной волны нами проведено сравнение количества поглощенной камнем энергии и определены режимы ударно-волнового воздействия различных литотрипторов, равные по своей разрушающей способности.

При анализе результатов дробления мочевых камней различного химического состава на аппаратах с электрогидравлическим, электромагнитным и пьезоэлектрическим способами генерации ударных волн в трех энергетических режимах нами отмечено, что разрушение конкрементов происходило наиболее эффективно во втором и третьем режимах независимо от типа литотриптора (таб.1).

Сравнение результатов литотрипсии в зависимости от химического состава камней не выявило существенных различий между эффективностью дробления конкрементов различного состава, однако несколько хуже разрушались струвиты и оксалаты независимо от типа аппарата.

Изучение результатов морфологических исследований трупных почек после воздействия ударных волн показало, что ультраструктурные признаки острого повреждения почечной паренхимы наиболее значительны при использовании высоких энергий ( третий режим

Таблица 1.

РЕЗУЛЬТАТЫ УДАРНО-ВОЛНОВОЙ ЛИТОТРИПСИИ НА РАЗЛИЧНЫХ ЛИТОГРИПТОРАХ

1 | УРОВНИ |ВОЗДЕЙСТВИЯ ЧИСЛО РАЗРУШЕННЫХ КОНКРЕМЕНТОВ 1

ЭДИЛИТ-У 1 I УРАТ -П ; IЕБАР 1 Ы. 01 1 1 I ОБЩЕЕ ЧИСЛО | | 1

1 ВСЕГО| 1 РАЗР 1 1 I ВСЕГО| 1 | РАЗР 1 I ВСЕГО 1 1 1 РАЗР 1 1 1 I ВСЕГО| 1 | РАЗР |

I ПЕРВЫЙ I ВТОРОЙ I ТРЕТИЙ 17 I 21 | 20 | 1 8 18 19 1 1 1 И 1 1 17 | 1 16 | 1 | 6 14 15 1 | 14 | 24 1 17 1 1 1 7 | 19 1 14 1 1 1 1 42 | 1 62 | 1 53 | 1 | 21 ' I 51 I 48 |

| ИТОГО 1 1 58 | | 45 1 1 1 44 | | | 35 1 | 55 | 1 [ 40 | 1 1 1 157 | > | 120 | |

ударно-волнового воздействия).

Анализ данных, полученных при ударноволновом воздействии на почки лабораторных животных (собак), показал, что эффективность разрушающего действия ударных волн от разных генераторов аналогична с результатами литотрипсии в искусственной лоханке и в трупной почке. Это позволило нам считать оптимальными по разрушающей способности конкрементов в живом организме второй и третий режимы ударно-волнового воздействия.

Для изучения степени повреждений почечной ткани в живом организме, в ходе выполнения данной работы нами проанализированы функциональные и морфологические изменения в почках собак, возникающие в сроки до 120 суток после ударно-волнового воздействия на аппаратах "Урат-П", "Эдилит-У" и ЬТ.01"ЕЮАР".

Оценка функционального состояния почек осуществлялась путем выполнения динамической нефросцинтиграфии и цветного дуплексного сканирования. При этом установлено, что наступающие функциональные изменения не зависят от способа генерации ударных волн, а определяются режимом ударно-волнового воздействия.

После воздействия в первом режиме, по данным динамической нефросцинтиграфии, отмечалось некоторое усиление секреторной и снижение экскреторной функций почки, исчезавшее к 4-7 суткам после литотрипсии. По данным допплерометрии в этом режиме отмечено незначительное повышение скорости кровотока в магистральной и

сегментарных артериях со снижением индекса резистентности в них при одновременном незначительном снижении скорости кровотока в капиллярах паренхимы с возрастанием индекса резистентности. Все показатели восстанавливались через 4-7 суток.

Воздействие во втором режиме сопровождалось аналогичными изменениями, однако выраженность их была более значительной, а возврат к исходным показателям происходил в течение 14-21 суток.

После литотрипсии, выполнявшейся в третьем режиме, в ближайшем периоде развивалось существенное усиление кровоснабжения почки со значительным снижением ее функции. В последующем кровоснабжение почки постепенно снижалось, однако к 120 суткам еще не достигало исходного уровня, при этом устойчиво сохранялось снижение функции почки.

Выявленная динамика показателей функциональных исследований позволяет сделать вывод о том, что воздействие ударных волн влечет за собой усиление общего кровообращения в почке при одновременном снижении кровоснабжения паренхимы и функции почки в зоне воздействия. Выполнение дистанционной литотрипсии в первом и втором режимах сопровождалось обратимыми функциональными изменениями. Литотрипсии в третьем режиме влекла за собой развитие выраженных и устойчивых (до 4 месяцев) функциональных изменений, что позволяет предположить появление органических изменений после литотрипсии в этом режиме.

При изучении результатов морфологических исследований установлено, что после воздействия ударными волнами в первом и втором режимах развиваются изменения в виде отека, набухания и дезорганизации органелл клеток, исчезающих через 7 суток. После литотрипсии в третьем режиме в почечной ткани развиваются тяжелые повреждения клеток в виде разрывов подоцитов и клеток канальцев, появления устойчивых кавитационных полостей, что влечет за собой снижение числа функционирующих нефронов в зоне, подвергшейся воздействию, ударных волн. Нами выявлено соответствие результатов функциональных исследований морфологической картине изменений в почечной ткани после дистанционной литотрипсии.

На основании сопоставления результатов дробления мочевых конкрементов, а также функциональных и морфологических исследований в эксперименте, мы считаем, что результаты дистанционной литотрипсии на аппаратах с любым способом генерации ударной волны

могут быть сопоставлены между собой и оценены по клинической эффективности и повреждающему действию на ткань почки. При этом полагаем. что выполнение литотрипсии в первом режиме, несмотря на минимальную травматичность не оправдано из-за низкой эффективности. В третьем режиме литотрипсия выполняться не может в связи с развитием необратимых изменений в почечной паренхиме. Оптимальным для применения дистанционной литотрипсии в клинической практике мы полагаем второй энергетический режим, обладающий достаточно высокими разрушающими свойствами и не влекущий за собой необратимых морфологических и функциональных изменений в почечной ткани. Особенно важное значение имеет определение режима литотрипсии в свете рецидивного течения мочекаменной болезни и часто возникающей необходимости выполнения повторных литотрипсий у этой категории больных.

Основываясь на приведенных выше данных,литотрипсия у больных выполнялась преимущественно с соблюдением паратметров, близких ко второму режиму. Это позволило избежать большинства описанных в литературе осложнений, таких как разрывы почек и околопочечные гематомы (Vaneursen Н. et al.,1991), а также значительно уменьшить число таких осложнений, как острый пиелонефрит, обструкция мочеточников фрагментами конкрементов, длительная гематурия. Число таких осложнений в анализируемой группе больных не превысило 6.2%, хотя в других центрах литотрипсии эта цифра доходит до 20% (Wilson W.T., Morris J.S., Husmann D.A. et al. .1992).

Лабораторные показатели, изученные у анализируемой категории больных в сроки до 21 суток, не имели значимых отклонений от исходных значений и не могли быть применены как критерии оценки функциональных нарушений, последовавших после ударно-волнового воздействия на ткань почки.

При выделительной урографии, компьютерной томографии и ядерно-магнитной резонансной томографии полученные данные позволили оценить степень разрушения конкремента. Отмеченные у 9.5% больных незначительное расширение чашечно-лоханочной системы и задержка выделения на 3-4 минуты контрастного вещества были обусловлены отхождением фрагментов по мочеточнику, т.е. не были следствием ударно-волнового воздействия на почку.

Учитывая то, что изучение динамики лабораторных показателей и результатов рентгенологических и ультразвуковых методов иссле-

довани до и после литотрипсии не выявило критериев, имеющих клиническое значение для оценки изменений, развивающихся в почке после дистанционной литотрипсии, нами была проанализирована диагностическая ценность таких функциональных методов исследования, как динамическая нефросцинтиграфия и цветное дуплексное сканирование.

Исследование функции почек у больных в динамике после ударно-волнового воздействия на аппаратах "Урат-П" и и. 01 позволило получить достаточно полную информацию о степени изменения кровоснабжения, секреции и экскреции почки в сроки до 4 месяцев.

При динамической нефросцинтиграфии нами в первые сутки после литотрипсии отмечено увеличение эффективного почечного кровотока на 10-20%, ускорение времени наступления секреции на 20-30%, замедление периода полувыведения на 30-60, снижение скорости клу-бочковой фильтрации на 10-30%. Указанные изменения были более выражены после дробления конкрементов на аппарате "Урат-П", а восстановление анализируемых показателей до исходных величин происходило после воздействия на аппарате П. 01 к 4-7 суткам и на аппарате "Урат-П" - к 7-14 суткам. Приведенные данные позволяют считать, что дистанционная ударно-волновая литотрипсия в рекомендованных режимах сопровождается кратковременным усилением эффективного почечного кровотока, усилением секреторной и снижением экскреторной функции почки. Отмеченное в отдаленном периоде (через 4 месяца)' незначительное, на 10-20%, возрастание скорости клубочко-вой фильтрации, по нашему мнению, обусловлено улучшением уродина-мики вследствие удаления конкремента и снижением активности хронического воспалительного процесса в почке. Выполнение повторных литотрипсий в анализируемой группе больных также не повлекло за собой устойчивых нарушений функции почек.

На основании изученных результатов динамической нефросцинтиграфии можно сделать вывод о том, что дистанционная литотрипсия в рекомендованных режимах не вызывает грубых необратимых нарушений функции почки, подвергшейся ударно-волновому воздействию.

Изучение динамики почечного кровотока в магистральных, сегментарных и паренхиматозных сосудах почек после дистанционной литотрипсии, определявшегося методом цветного дуплексного сканирования, показало, что развивающиеся изменения носят обратимый характер. Непосредственно после ударно-волнового воздействия нами

отмечено ускорение кровотока в крупных сосудах (почечная артерия, сегментарные артерии) и снижение индекса резистентности в них с одновременным снижением кровотока в мелких артериях паренхимы и возрастанием индекса резистентности в этой зоне. Указанные изменения обусловлены, по нашему мнению, травмой паренхимы почки ударными волнами. Восстановление анализируемых показателей до исходных значений происходило к 4-14 суткам. Повторные литотрипсии сопровождались аналогичными изменениями.

Анализ полученных данных цветного дуплексного сканирования позволяет говорить о том, что литотрипсия в рекомендованном режиме сопровождается травмой почечной паренхимы в области воздействия ударных волн. При этом изменения носят обратимый характер и не влекут за собой грубых нарушений почечного кровотока.

Сопоставление результатов динамической нефросцинтиграфии и цветного дуплексного сканирования после воздействия ударных волн на почки лабораторных животных и человека выявило практически полную корреляцию в динамике показателей соответственно применявшимся аппаратам во втором режиме.

Учитывая совпадение результатов исследования функции почек и почечного кровотока у лабраторных животных и больных, мы полагаем, что и морфологические изменения, развивающиеся в почке больного после дистанционной литотрипсии, были аналогичными.

Это позволило нам сделать вывод о том, что дистанционная литотрипсия. выполняемая во втором режиме, является безопасным и эффективным методом лечения больных с мочекаменной болезнью. Развивающиеся при этом морфо-функциональные изменения носят обратимый характер и не влекут за собой тяжелых отдаленных нарушений функции почек.

Наиболее информативными и неинвазивными методами мониторинга функционального состояния почек после дистанционной литотрипсии мы считаем не лабораторные и рентгенологические данные, а цветное дуплексное сканирование и динамическую нефросцинтиграфию. При этом цветное дуплексное сканирование является методом выбора из-за возможности многократных повторных исследований и получения немедленной объективной информации.

В случаях необходимости выполнения повторной литотрипсии на основании сравнения результатов цветного дуплексного сканирования нами составлена таблица определения степени повреждения почечной

паренхимы при дистанционной литотрипсии (таб 2).

Таблица 2.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ СТЕПЕНИ ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЧЕЧНОЙ ПАРЕНХИМЫ ПРИ ДИСТАНЦИОННОЙ ЛИТОТРИПСИИ

г

1 СУТКИ I ПОСЛЕ IЛИТОТРИ-1ПСИИ СТЕПЕНЬ ПОВРЕЖДЕНИЯ ПАРЕНХИМЫ

ЛЕГКАЯ СРЕДНЯЯ 1 ТЯЖЕЛАЯ I

линейная скорость кровотока индекс резистент 1 линейная 1 индекс скорость |резистент кровотока! | линейная скорость кровотока 1 индекс | резистент|

1 1 1 сутки снижен на 15% увеличен на 15% снижен на 25% 1 увеличен I на 25% 1 снижен на 40% увеличен | на 30% |

1 4 I суток вернулся к исходи. вернулся к исходи. снижен на 15% 1 1увеличен 1 на 10% снижен на 30% увеличен 1 на 20% |

I_\_I_1_I_I

В случае выявления повреждения почечной паренхимы легкой степени повторная литотрипсия может выполняться уже на 4-5 сутки. Диагностика повреждения средней степени делает повторную литот-рипсию возможной только через 10-14 суток. Обнаружение тяжелой степени повреждения почечной паренхимы требует перед повторной литотрипсией перерыва не менее 21-30 суток ( рац.предложение N 1307/21 от 8. 12.94Г. ).

Таким образом, дистанционная литотрипсия является основным и наиболее щадящим методом лечения мочекаменной болезни, который может применяться повторно и при адекватно выбранном режиме ударно-волнового воздействия не влечет за собой грубых морфологических и функциональных изменений почек.

ВЫВОДЫ

1. Эффективность разрушения мочевых камней сфокусированными ударными волнами не зависит от способа генерации ударной волны, а определяется давлением в фокусе, длиной импульса, частотой посылки пакетов ударных волн, химическим составом камня и его положением в чашечно-лоханочной системе.

2. Морфологические и функциональные изменения в почках лабораторных животных определяются параметрами ударно-волнового воздействия и не зависят от способа их генерации.

3. Наличие функциональных изменений почек через 21 сутки после дистанционной литотрипсии свидетельствует о развитии необратимых морфологических изменений паренхимы почки.

4. Выбор оптимальных параметров ударноволнового воздействия должен определяться максимальным разрушением камня с учетом его положения, размеров, формы и химического состава, а также степенью возможного повреждения почечной ткани ударными волнами.

5. При оптимально выбранных параметрах ударно-волнового воздействия необратимые морфологические изменения в почках не развиваются, и функциональные изменения сохраняются до 14-21 суток.

6. Наиболее информативными методами оценки функционального состояния почек после ударно-волнового воздействия являются цветное дуплексное сканирование и динамическая нефросцинтиграфия.

7. Точное определение параметров воздействия ударными волнами позволяет, при необходимости, выполнять повторные дистанционные литотрипсии без необратимого повреждения ткани почки.

8. Критериями возможности выполнения повторной дистанционной литотрипсии являются восстановление линейной скорости кровотока и индекса резистентности капилляров паренхимы в зоне воздействия ударных волн.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Дистанционная литотрипсия, как метод лечения, должна применяться у больных с мочекаменной болезнью при наличии одиночного или множественных конкрементов размерами до 25 мм независимо от химического состава конкремента.

2. При дистанционной литотрипсии камней в чашечках и лоханке почки размером более 25 мм необходимо предварительное дренирование чашечно-лоханочной системы путем внутреннего дренирования или пункционной нефростомии.

3. Перед началом дистанционной литотрипсии показана оценка функционального состояния почки методами динамической нефросцинтиграфии и цветного дуплексного сканирования.

4. Дистанционная литотрипсия должна выполняться в режиме, оптимальном для разрушения конкремента и минимально травмирующем ткань почки.

5. При выполнении повторной дистанционной литотрипсии показано предварительное изучение почечного кровотока методом цветного дуплексного сканирования с применением разработанной методики оценки степени травматизации почечной ткани.

6. Повторная дистанционная литотрипсия может выполняться только после восстановления функции почки и нормализации почечного кровотока.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Результаты применения пьезоэлектрического литотриптора "EDAP LT.01" в урологическом центре ГВКГ им.Н.Н.Бурденко // Материалы научно-практической конференции "Дистанционная ударно-волновая литотрипсия в урологии,- М.- 1992.- С.11-15. (соавт. Серги-енко Н. Ф. ).

2. Первые результаты литотрипсии, проводимой с помощью аппарата "EDAP LT.01" // Воен.-мед. журн.- 1992.- N9.- С.34-36. (соавт. Крылов Н.Л., Сергиенко Н.Ф., Винничук О.Ф.).

3. Терапия больных с почечной коликой на аппарате "EDAP LT.01" // Материалы научно-практической конференции,посвещенной 50-летию кафедры урологии ВМА, Санкт-Петербург.- 1992,- С.40. (соавт. Сергиенко Н. Ф., Долгополов C.B.).

4. Возможности дистанционной литотрипсии на аппарате "EDAP LT. 01" // Материалы научно-практической конференции,посвещенной 50- летию кафедры урологии ВМА.- Санкт-Петербург.- 1992.- С.42. (соавт. Крылов Н.Л., Сергиенко Н.Ф., Винничук О.Ф.).

5. Особенности ультраструктурных изменений паренхимы и опухоли почки после ультразвукового воздействия // Научно-практическая конфеенция ГВКГ им.Н.Н.Бурденко (Тезисы докладов).- М.-1992.-С.90-91. (соавт. Сергиенко Н.Ф., КалекоВ.Г., Кожухова 0.А.).

6. Дистанционная ударно-волновая уретеролитотрипсия // Научно-практическая конфеенция ГВКГ им.Н.Н.Бурденко (Тезисы докладов).- М.- 1992,- С.103-104. (соавт. Крылов Н.Л., Сергиенко Н.Ф., Будорагин Е.С., Винничук О.Ф.).

7. Дистанционная литотрипсия на аппарате "EDAP LT.01" // Научно-практическая конференция ГВКГ им.Н.Н.Бурденко (Тезисы докладов). - М,- 1992,- С.101-102. (соавт. Харитонов Г.И., Винничук О.Ф. ).

8. Рентгенологический контроль дробления конкрементов почек и мочеточников на пьезоэлектрическом литотрипторе "EDAP LT. 01" // Научно-практическая конфеенция ГВКГ им.H.H.Бурденко (Тезисы докладов).- М.- 1992,- С.173-174. (соавт. Моторин В.Н., Харитонов Г.И., Леонов Е.В.).

9. Дистанционная литотрипсия на аппарате "EDAP LT.01" // Научно-практическая конфеенция пленума общества урологов (Тезисы докладов).- Ростов-на-Дону. - 1992,- С. 156-157. (соавт. Сергиенко Н.Ф., Гнилорыбов В. Г.. Долгополов C.B.. Винничук О.Ф.).

10. Дистанционная пьезоэлектрическая уретеролитотрипсия по неотложным показаниям // Научно-практическая конференция ГВКГ им.H.H.Бурденко (Тезисы докладов). - М.- 1993,- С.272-273. (соавт. Зинченко А.А., Винничук О.Ф. ).

И. Рентгенологический контроль дробления конкрементов почек и мочеточников // Научно-практическая конфеенция ГВКГ им. H. Н.Бурденко (Тезисы докладов). - М.- 1993,- С.273. (соавт. Моторин В.Н., Харитонов Г.И., Беликов С.Ф.).

12. Возможности лечения нефролитиаза, камней мочеточников (экспериментальные исследования) // Научно-практическая конференция ГВКГ им.H.Н.Бурденко (Тезисы докладов).- М.- 1993.- С. 271-272. (соавт. Зинченко А.А., Винничук О.Ф.).

13. Комплексное лечение рака предстательной железы // Научно-практическая конференция ГВКГ им.Н.Н.Бурденко (Тезисы докладов).- м,- 1993.- С.302-304. (соавт. Калеко В.Г.).

14. Особенности нефролитотрипсии при сосудистых аномалиях мочеточников // Научно-практическая конференция ГВКГ им.H.H.Бурден ко (Тезисы докладов).- М.- 1994,- С.75. (соавт. Зинченко A.A., Кучиц С.Ф.).

15. Оценка функционального состояния и васкуляризации почек после дистанционной нефролитотрипсии методом динамической нефрос-цинтиографии // Научно-практическая конференция ГВКГ им.H.H.Бурденко (Тезисы докладов).- М.- 1994,- С.75-76. (соавт. Зинченко А. А., Кучиц С. Ф., Киреев C.B.).

16. Изменение почечной гемодинамики после дистанционной ударно-волновой литотрипсии // Научно-практическая конференция ГВКГ им. H.H.Бурденко (Тезисы докладов).- М. - 1994.- С. 77. ( соавт. Зинченко A.A., Кучиц С.Ф., Курлович М.В.).

17. Комплексное лечение больных хроническим простатитом // Научно- практическая конференция ГВКГ им.Н.Н.Бурденко (Тезисы докладов).- М.- 1994,- С.78. (соавт. Баглай Г.В.).

18. Современное лечение хронического пиелонефрита у больных с мочекаменной болезнью // Научно-практическая конференция ГВКГ им.Н.Н.Бурденко (Тезисы докладов). - М,- 1994,- С.80-81. (соавт. Каллаур Р.В., Зинченко А.А.).

19. Состояние и перспективы совершенствования оказания специализированной помощи больным с мочекаменной болезнью в военно-лечебных учереждениях // Научно-практическая конференция ГВКГ им.H.Н.Бурденко (Тезисы докладов). - М.- 1994.- С.1-2.

20. Дистанционная литотрипсия как альтернативный метод лечения нефролитиаза у больных с тяжелой сердечно-сосудистой недостаточностью // Научно-практическая конфеенция ГВКГ им.Н.Н.Бурденко (Тезисы докладов). - М. - 1994.- С.2-3, (соавт. Яковлев В.Б., Потехин Н.П.).

21. Морфологические изменения в почках после дистанционной литотрипсии // Научно-практическая конфеенция ГВКГ им.Н.Н.Бурденко (Тезисы докладов).- М.- 1994,- С.175-176. (соавт. Сергиенко Н.Ф., Зинченко A.A., Кучиц С.Ф. ).

22. Проблема нефролитиаза в Вооруженных силах России // Воен. -мед. журн.- 1994.- N10,- С.21-22. (соавт. Кучиц С.Ф., Зинченко A.A.).

23. Дистанционная и контактная литотрипсия в лечении нефролитиаза // Научно-практическая конференция ГВКГ им. Н. Н.Бурденко (Тезисы докладов).- М,- 1994.- С.176-177. (соавт. Кучиц С.Ф., Зинченко А.А.).

24. Изучение эффективности ДУВЛ в зависимости от химического состава конкремента // Научно-практическая конференция 7 ЦВНИАГ.-М,- 1995,- С.97-99. (соавт. Зинченко A.A., Кучиц С.Ф., Коленкин С.М.).

25. Метод балонной дилатации мочеточника дистальнее локализации конкремента с орошением при проведении уретеролитотрипсии // Научно-практическая конференция 7 ЦВНИАГ. - М.- 1995,- С. 100-102. (соавт. Кучиц С.Ф., Зинченко A.A.).

26. Антибиотикотерапия хронического пиелонефрита у больных с мочекаменной болезнью с учетом pH мочи // Научно-практическая конференция 7 ЦВНИАГ. - М. - 1995,- С.106-107. (соавт. Каллаур Р. В., Зинченко А. А.).

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Метод определения степени повреждения почечной ткани при дистанционной литотрипсии. Удостоверение N 1307/21 от 08.12.94г. ГВКГ им. акад.Н.Н.Бурденко, (соавт. Курлович М. В., Кучиц С.Ф.).

2. Способ дистанционной литотрипсии трудновизуализируемых камней почек и мочеточников.Удостоверение И 1308/22 от 08.12.94г. ГВКГ им. акад.Н.Н.Бурденко.(соавт.Зинченко А.А., Кучиц С.Ф.).