Автореферат и диссертация по медицине (14.01.23) на тему:Профилактика осложнений дистанционной ударно-волновой литотрипсии у больных нефролитиазом

На правах рукописи

Аммо Ризан

Профилактика осложнений дистанционной ударно-волновой литотрипсии у больных нефролитиазом.

14.01.23 - урология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 - ИлП ¿014

Санкт-Петербург - 2014

)

О

005549669

Работа выполнена на кафедре урологии ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Аль-Шукри Сальман Хасунович. Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Петров Сергей Борисович, заведующий отделением урологии ФГБУ«Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины имени А.М Никифорова МЧС России»

доктор медицинских наук, профессор Горелов Андрей Игоревич заведующий курсом урологии медицинского факультета Санкт-Петербургского государственного университета.

Ведущее учреждение:

ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита диссертации состоится «_»_ 2014 г.в_часов на заседании

диссертационного совета Д. 208.090.05 при ГБОУ ВПО «ПСПБГМУ им. акад. И.П.Павлова» (197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д 6/8), зал заседаний ученого совета.

2'

С диссертаций можно ознакомиться в библиотеке «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, и на сайте www.spb-gmu.ru.

Автореферат разослан «_»_ 2014 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, доцент

Мясникова М.О.

Общая характеристика работы

Актуальность темы исследования

Актуальность проблемы лечения мочекаменной болезни определяется наличием многочисленных способов её лечения и частым рецидивом заболевания после проведенной терапии. В современной урологии эта проблема до сих пор вызывает широкую дискуссию (Аляев Ю.Г. и соавт., 2001; Лопаткин H.A. и соавт., 2007; Ткачук В.Н. и соавт., 2011; Павлов В.Н. и соавт., 2012; Коган М.И. и соавт., 2013; Seitz Ch. et al., 2006; Dong E. et al., 2012; Moon К. et al.2012; Park В. et al., 2012 и др.). В современных условиях имеется возможность использовать более 10 способов лечения больных нефролитиазом (Тиктинский O.JI. и Александров В.П., 2000). Однако среди этих методов лечения больных нефролитиазом наибольшее распространение получила дистанционная ударно-волновая литотрипсия (Аляев Ю.Г. и соавт.,2009; Ткачук В.Н. и соавт.,2011; Коган М.И. и соавт.,2013; Ceban Е., 2012; Dong Е. at al.,2012 и др.).Первое успешное разрушение камня с помощью дистанционной ударно-волновой литотрипсии (ДУВЛ) было выполнено 7 февраля 1980 г. в урологической клинике Мюнхенского университета профессором Ch. Chaussy. Быстрое и широкое распространение этот метод лечения получил из-за его неинвазивности и высокой эффективности, особенно на литрипторах последнего поколения.Однако обладая высокой клинической эффективностью, ДУВЛ имеет целый ряд осложнений: повреждение почечной паренкимы ударной волной с образованием внутрипочечных и субкапсулярных гематом во время выполнения процедуры, обострение хронического пилонефрита и обструкция мочевыводящих путей фрагментами разрушенного камня в ближайшем послеоперационном периоде, склероз почечной ткани и рецидивы мочекаменной болезни в отдаленном послеоперационном периоде и др. (Назаров Т.Н. и соавт., 2007; Lingeman J. et al. 1989; Kim Т. et al.,2010 и др.).

Большинство авторов сходятся во мнении, что основными причинами развития осложнений во время и после ДУВЛ являются отсутствие должной предоперационной подготовки, а также неадекватное ведение больных в послеоперационном периоде. Однако в литературе отсутствуют работы о степени выраженности повреждения почечной паренхимы ударными волнами при выполнении ДУВЛ, и других осложнениях в зависимости от метода предоперационной подготовки больных к ДУВЛ. В связи с этим остается актуальным поиск новых методов профилактики осложнений, развивающихся во время и после дистанционной ударно-волновой литотрипсии.

Целью настоящего исследования являлось улучшение результатов дистанционной ударно-волновой литотрипсии у больных нефролитиазом на основании анализа факторов риска развития осложнений этого метода лечения и совершенствования методов их профилактики.

Задачи исследования:

1. Провести детальный анализ частоты и вида интраоперационных, ранних и поздних послеоперационных осложнений дистанционной ударно-волновой литотрипсии у больных нефролитиазом в зависимости от метода предоперационной подготовки больных к этому методу лечения.

2. Уточнить факторы, влияющие на развитие интраоперационных, ранних и поздних послеоперационных осложнений дистанционной ударно-волновой литотрипсии у больных нефролитиазом.

3. Разработать комплекс профилактических мероприятий, направленных на снижение частоты и тяжести осложнений дистанционной ударно-волновой литотрипсии у больных нефролитиазом.

4. Сравнить эффективность дистанционной ударно-волновой литотрипсии у больных нефролитиазом в зависимости от метода подготовки больных.

Научная новизна исследования

Впервые на большом клиническом материале проведен анализ частоты и вида интраоперационных, ранних и поздних послеоперационных осложнений дистанционной ударно-волновой литотрипсии у больных нефролитиазом в зависимости от метода подготовки больных к этому методу лечения. Уточнены особенности внутрипочечного кровотока после выполнения дистанционной ударно-волновой литотрипсии в зависимости от метода подготовки больных. Для профилактики обострения хронического пиелонефрита после ДУВЛ впервые в составе комбинированной терапии применен фитопрепарат «Пролит-септо». Доказана целесообразность применения средств с мембраностабилизирующим и антигипоксантным действием для уменьшения повреждающего действия ударной волны на почечную ткань. Дана сравнительная оценка эффективности ДУВЛ у больных нефролитиазом в зависимости от различных методов подготовки больных к этому методу лечения.

Практическая значимость работы

Выполненное исследование позволило уточнить факторы, способствующие развитию осложнений дистанционно ударно-волновой литотрипсии у больных нефролитиазом, и обосновать меры по их предупреждению.

Основные положения, выносимые на защиту

1 .Дистанционная ударно-волновая литотрипсия является эффективным и наименее травматичным методом лечения больных, имеющих камни почек размером до 2 см. Этот метод лечения при соблюдении правила отбора больных и подготовки пациентов к проведению литотрипсии позволяет у всех больных полностью разрушить камни до частиц, способных к спонтанному отхождению.

2. Для уменьшения повреждающего действия ударной волны на почечную ткань необходимо перед ДУВЛ назначать препараты с мембраностабилизирующим и антигипоксантным действием.

3. Проведение предоперационной подготовки, направленной на снижение повреждающего действия ударной волны на почечную ткань, значительно снижает частоту морфологических изменений почечной паренхимы.

4. При назначении фитопрепарата «Пролит-септо» в составе комбинированной терапии для профилактики осложнений ДУВЛ в послеоперационном периоде ускоряется время отхождения всех фрагментов разрушенного камня, снижается частота возникновения почечной колики и уменьшается частота обострения воспалительного процесса в почке.

Связь с планом научных исследований

Диссертация выполнена по плану НИР ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова» по проблеме «Разработка новых и усовершенствование существующих методов профилактики, диагностики и лечения урологических заболеваний», утвержденной Министерством здравоохранения РФ, номер государственной регистрации 01200212891.

Личный вклад автора

Личное участие автора было осуществлено на всех этапах работы. Автор принимал участие в обследовании больных нефролитиазом перед ДУВЛ, в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах. Лично выполнил ДУВЛ у 98 (36,7%) из 267 больных. Лично выполнил статистическую обработку результатов исследования и проанализировал полученные данные.

Апробация работы

Материал диссертации доложен и обсужден на заседании проблемной комиссии по нефрологии и урологии Первого Санкт-

Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова (Санкт-Петербург, 2011, 2012,2013), на 927 заседании Санкт-Петербургского научного общества урологов им. С.П. Федорова (Санкт-Петербург, 2013) и на 23-ей научно-практической конференции «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической медицины» (Санкт-Петербург, 2012).

Внедрение полученных результатов в практику Результаты исследования внедрены в практику работы урологической клиники Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова (Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 17), урологического отделения Ленинградской областной клинической больницы (Санкт-Петербург, проспект Луначарского, 45) и урологического отделения Мурманской областной больницы, Мурманск, ул. Клиническая, 6).

Публикации

По теме диссертации опубликованы 3 статьи, из них 2- в центральных периодических журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 155 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, выводов, практических рекомендации и списка литературы, в котором приведены 215 источников, в том числе 117 работ на русском языке и 98- на иностранных языках. Работа иллюстрирована 28 таблицами и 11 рисунками.

Содержание работы Общая харастеристика и методы обследования больных Под нашим наблюдением находились 267 больных нефролитиазом, которым в 2009-2012 гг. в урологической клинике Санкт-Петербургского медицинского университета имени акад. И.П. Павлова была выполнена дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДУВЛ).Больные в зависимости от метода подготовки к ДУВЛ с целью

профилактики возможных осложнений были разделены на три группы.Больным первой группы (95 чел.) была назначена общепризнанная стандартная методика предупреждений осложнений ДУВЛ, включающая тщательную подготовку желудочно-кишечного тракта, проведение антибактериальной терапии, проведение инфузионной терапии, назначение спазмолитических препаратов.Больным второй группы (52 чел.) стандартная методика предупреждения осложнений ДУВЛ была проведена в сочетании с фитотерапией. Больным третьей группы (120 чел.) стандартная методика предупреждения осложнений была проведена в сочетании с медикаментозной терапией, направленной в первую очередь на защиту почечной паренхимы от воздействия ударных волн при выполнении ДУВЛ и включающей мембраностабилизирующее и антигипоксическое действие (витамины Е, С и РР, цитохром С), а также маннитол, иммуностимуляторы и инфузионную терапию.

У всех 267 наблюдаемых нами больных камни располагались только в почечной лоханке, были одиночными, а их размеры не превышали 2 см. В настоящее исследование не были включены больные нефролитиазом с размерами камня в почечной лоханке более 2 см., с камнями почки в сочетании с хроническими пиелонефритом в активной фазе воспаления, с локализацией камней в чашечках почки, с коралловидными и множественными камнями почки, так как камни этих клинических форм требуют не только специальной подготовки больных к ДУВЛ, но и применения дополнительных технологий лечения, что может отразиться на частоте и видах осложнений, непосредственно не связанных с проведением ДУВЛ ( Петров С.Б. и соавт., 2003; Ткачук В.Н., 2006; Яненко Э.К. и соавт., 2012 и др.). Противопоказанием к ДУВЛ камней почек размерами до 2 см. у наблюдаемых нами больных были: 1) активная фаза хронического пиелонефрита; 2) обструкция мочевыводящих путей ниже места локализации камня; 3) снижение функции почки на 50% и более; 4) декомпенсированное нарушение уродинамики верхних мочевых

путей; 5) плотность камня более 1200 ед. Хоунсфельда. Дистанционная ударно-волновая литотрипсия у всех наблюдаемых нами больных была выполнена на литотрипторе «Дорньс-Р» (Германия), работающем на принципе электрогидравлической генерации ударных волн с ультразвуковой и рентгеновским способами локализации камня. Среди наблюдаемых нами больных мужчин было 147 (55,1%), женщин - 120 (44,9%). В возрасте до 20 лет было 2 (0,7%) больных, от 21 до 30 лет - 41 (15,4%), от 31 до 40 лет - 88 (33,0%), от 41 до 50 лет - 74 (27,7%), от 51 до 60 - 38 (14,2%), старше 60 лет - 24 (9,0%) больных. Частоту различной методики подготовки больных к ДУВЛ в зависимости от размеров камня иллюстрирует рисунок 1. При оценке состояния уродинамики верхних мочевых путей, оказалось, что у всех больных она была нарушенной. При этом у 201 (75,2%) больного нарушение уродинамики носило компенсированный характер, то есть было первой и второй стадии. Мы не выполняли ДУВЛ у больных нефролитиазом при нарушении уродинамики верхних мочевых путей четвертой и пятой стадии.

60,8%

Стандартная методика Стандартная методика + Стандартная методика +

фитотерапия защита почечной паренхимы

Примечание: (размеры камня: - до 10 мм.

Рисунок 1.Частота различной подготовки больных к ДУВЛ в зависимости от размеров камня (в %%).

1от

до 15 мм

от 16 до 20 мм.

Наблюдаемые нами больные были подвергнуты комплексному обследованию в динамике: до проведенного лечения при их госпитализации, в ближайшем периоде после выполнения ДУВЛ (на 1-е, 3-и, 7-е и 15-е сутки), через 3 месяца и через 1, 2 и 3 года после выписки. Изучение функционального состояния почек проводилось на основании комплекса исследований, включающих определение содержания мочевины и креатинина в сыворотке крови, измерение суточного диуреза, определение величины клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции воды по пробе Реберга в модификации Е.М. Тареева, определение в крови уровня калия и натрия (методом плазменной фотометрии), кальция (комплекснометрическим методом), фосфора, радиоизотопную рснографию. У больных определяли осмоляльность мочи (криоскопическим методом). Оценка функционального состояния печени производилась на основании изучения: белковообразовательной функции -по определению содержания общего белка и белковых фракций, белковоосадочных проб (тимоловая, сулемовая пробы); пигментной функции - по определению уровня общего и непрямого билирубина в сыворотке крови; функции печени, связанной с процессом свертывания крови - по определению протромбинового индекса и содержания фибриногена в плазме крови; ферментативной функции - по определению активности в сыворотке крови аланин-аминотрансферазы (2.6.1.2.) и аспартатаминотрансферазы (2.6.1.1.). Общий белок сыворотки крови определяли по биуретовой реакции, белковые фракции — методом электрофореза на бумаге. Активность процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) оценивали по уровню первичных (диеновые конъюгаты -ДК) и вторичных (малоновый диальдегид - МДА) продуктов липидной пероксидации в сыворотке крови. Метод описан в справочнике B.C. Камышникова в 2004 г. Селективную протеинурию определяли методом электрофореза белков мочи (Меньшиков В.В., 1982). Для определения иммунологических показателей были использованы следующие методы:

уровень Т- и В-лимфоцитов в периферической крови определяли методом розеткообразования лимфоцитов (Р.В. Петров, 1984). Оценку функциональной активности лимфоцитов производили в реакции бласттрансформации (РБТЛ) с митогеном. Концентрацию сывороточных иммуноглобулинов классов А, Б и М определяли методом радиальной иммунодиффузии в геле по Манчини в модификации Е.В. Чернохвостовой (1975) с использованием моноспецифических сывороток против иммуноглобулинов человека. Фагоцитарную активность нейтрофилов периферической крови изучали с использованием латекса (1=1,1 цт по методике, предложенной С.Г. Потаповой и соавт. (1977). Комплексное ультразвуковое исследование, включающее ультразвуковую сонографию и цветное допплеровское картирование, проводили на аппаратах «А1ока-4000» (Япония) и «Ушс1-4» (США).Исследовали пульсационный индекс (РЬ), индекс резистентности (Ш), пиковую систапическую скорость кровотока (V), максимальную конечную диастолическую скорость кровотока (Ушах) основного ствола почечной артерии, сегментарных и дуговых артерий. Эти показатели измеряли за 1 час до начала и на 1-е и 5-е сутки после проведения сеанса ДУВЛ. Компьютерную томографию (КТ) выполняли на томографе «8оша1оп С11» фирмы «Сименс» (Германия) по общепринятой методике. С помощью рентгенокомпьютерной томографии у 85 больных определяли рентгеновскую плотность камней в единицах НоипвйеМ («Н»). Были также обследованы 20 практически здоровых лиц, которые составили контрольную группу. С целью проверки достоверности полученных результатов весь материал был подвергнут статистической обработке. Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы (об отсутствии различий) принимали равным 0,05. Если значения вероятности находились в диапазоне от 0,05 до 0,10, то их расценивали как имеющие тенденцию к существованию различий.

Подготовка больных к ДУВЛ

Больным первой группы (95 человек) была назначена общепризнанная стандартная методика предупреждения осложнений ДУВЛ, включающая тщательную подготовку желудочно-кишечного тракта; проведение антибиотикопрофилактики за 1-2 дня до ДУВЛ и в течение 5 дней после ДУВЛ препаратами фторхинолонового ряда; назначение иммунокорригирующего лечения (препарат декарис в течение 3 дней до ДУВЛ и еще по 150 мг 1 раз в неделю в течение 2 недель после процедуры, или тималин в дозе 10 мг 1 раз в сутки в течение 3 дней до ДУВЛ и в течение 3-5 дней после процедуры); проведение инфузионной терапии перед ДУВЛ, для чего больному вводили 500 мл изотонического раствора натрия хлорида. Больным второй группы (52 человека ) стандартная методика была проведена в сочетании с фитотерапией. Больные дополнительно получали новый фитопрепарат «Пролит-септо» фирмы «П.Т. Иконг Фармацевтикал Индастри Ко» (Индонезия). Больным третьей группы (120 человек) стандартная методика предупреждения осложнений, была проведена в сочетании с медикаментозной терапией, направленной в первую очередь на защиту почечной паренхимы от повреждающего воздействия ударных волн при выполнении ДУВЛ. Она включала назначение препаратов с мембраностабилизирующим и антигипоксидантным действием: витамины Е, С и РР, цитохром С, маннитол. За 5 дней до ДУВЛ больным ежедневно назначали витамин Е (альфа-токоферол) по 0,05 2 раза в день, витамин С по 0,1 г 4 раза в день, витамин РР (никотиновую кислоту) по 2 раза в день, цитихром С 4 мл 1 раз в день внутримышечно. В течение 10 дней после ДУВЛ продолжали вводить витамины Е,С, РР, цитохром С ежедневно в тех же дозах продолжали также вводить маннитол, антибиотики и иммуностимулирующие препараты.

Результаты дистанционной ударно-волновой литотрипсии

Критериями оценки эффективности дистанционной ударно-волновой литотрипсии мы считали: а) полное разрушение камня до фрагментов менее 3 мм с отхождением всех фрагментов в течение трех месяцев; б) частичное разрушение камня, если камень был разрушен до фрагментов более 3 мм, которые в течение трех месяцев самостоятельно не отошли; в) у больных, несмотря на выполнение двух сеансов дистанционной ударно-волновой литотрипсии, камень разрушить не удавалось. Среди наблюдаемых нами 267 больных полностью удалось разрушить камни у всех из них.( таблица 1).

Таблица 1— Эффективность ДУВ Л у больных нефролитиазом с размерами камня не более 2 см.

Критерии оценки ДУВЛ Больные первой группы (п=95) Больные второй группы (п=52) Больные третьей группы (п=120)

1.Полное разрушение камня 95 (100%) 52 (100%) 120 (100%)

1.Удалось разрушить камень а) за 1 сеанс ДУВЛ б) за 2 сеанса ДУВЛ в) за 3 сеанса ДУВЛ 86(90,5%) 6(6,3%) 3(3,1%) 48(92,3%) 4(7,7%) 113(94,2%) 5(4,2%) 2 (1,7%)

1.Фрагменты разрушенного камня отошли в течение 3 мес 92 (96,8%) 51 (98,1%) 119(99,2%)

1 .Средние сроки отхождения фрагментов камня (дни) 34,4 ±6,5 14,3 ±2,2 24,0 ±3,2

1.Среднее количество сеансов ДУВЛ 1,3 ±0,1 1,2 ±0,2 1,1 ±0,1

Осложнения дистанционной ударно-волновой литотринсии во время

процедуры

Проанализировав 287 сеансов дистанционной ударно-волновой литотрипсии у 267 больных, мы ни в одном случае не наблюдали интра-

или послеоперационной летальности. Во время дистанционной ударно-волновой литотрипсии на аппарате «Дорнье-Р» у наблюдаемых нами больных на 287 сеансов 42 (14,6%) раза было зарегистрировано урежение частоты сердечных сокращений на 8-10% от исходного уровня, и 80 (27,8%) раз отмечено учащение сердечного ритма на 6-11% от исходного уровня. Обычно изменения частоты сердечных сокращений наблюдали в первые 10-15 минут от начала процедуры и, как правило, во время первого, а не повторных сеансов ДУВЛ. При регистрации по данным ЭКГ во время ДУВЛ ритма сердечных сокращений экстрасистола была выявлена только 1 (0,3%) раз на 287 процедур, но она не препятствовала проведению литотрипсии. Во время ДУВЛ не было выявлено и существенных колебаний артериального давления. Оно повысилось 16 ( 5,6%) раз, но это повышение было незначительным: систологическое — на 12,3±8,9 мм. рт.ст., диастолическое - на 15,2±8,8 мм рт. ст.

Для подтверждения наличия и степени выраженности повреждения почечной ткани во время ДУВЛ мы изучили активацию перекисного окисления липидов, уровень фермента лейцинаримидазы в моче и уровень селективной протеинурии. Состояние перекисного окисления липидов (ПОЛ) оценивали в динамике по уровню первичных (диеновых конъюгатов - ДК) и вторичных (малоновый диальдегид - МДЛ) продуктов липидной пероксидации сыворотки крови. Показатели ПОЛ были определены у всех больных многократно: при первичном обращении больных в клинику, за 24 часа перед выполнением ДУВЛ и в течение 2-х и 8-х суток после проведения ДУВЛ. Уровень перекисного окисления липидов определяли в зависимости от метода профилактики осложнений. Оказалось, что у всех больных до выполнения ДУВЛ было отмечено повышение уровня ПОЛ. Так, уровень ДК до начала подготовки к ДУВЛ у больных составил 1,82±0,14 ед. опт. пл./мл, тогда как у здоровых людей он был равным 1,03±0,01 ед. опт.пл./мл (р<0,01). Повышение уровня ПОЛ зависело от наличия у обследуемых нами больных хронического

воспалительного процесса в почке как осложнения нефролитиаза. Аналогичные изменения имели место и при изучении уровня МДА: до начала подготовки этот показатель составил у больных 4,66±0,28 нмоль/мл, а у здоровых людей - 2,24±0,01 (р<0.01). После проведения подготовки больных за 24 часа до выполнения ДУВЛ показатель ДК у больных первой группы при проведении стандартной проверки остался на прежнем уровне. (1,80±0,19 ед.опт.пл./мл), р=0,04, у больных второй группы снизился минимально и без статистической достоверности (Р=0,03),а у больных третьей группы снизился до 1,46±0,16 ед.опт.пл./мл. (р<0,05). После выполнения ДУВЛ на 2-е сутки только у больных третьей группы, у которых перед ДУВЛ была проведена подготовка, направленная на защиту почечной паренхимы от повреждающего действия ударных волн, уровень ДК повысился минимально и статически недостоверно: с 1,46±0,16 ед.опт.пл./мл. до 1,53±0,24 ед.опт.пл./мл. (р=0,4). Однако у больных первой группы при проведенных стандартной подготовки уровень ДК повысился с 1,80±0,19 ед.опт.пл./мл. до 3,12±0,36 ед.опт.пл./мл. (р<0,001) а у больных второй группы - до 2,89±0,39 ед.опт.пл./мл. (р<0,01). Аналогичные изменения имели место и при изучении МДА: только у больных третьей группы этот показатель почти не изменился, тогда как у больных первой группы возрос до 6,39±0,29 нмоль/мл (р<0,01), а у больных второй группы - до 5,99±0,41 нмоль/мл (р<0,01). На 8-е сутки после ДУВЛ показатели ПОЛ у наблюдаемых нами больных снизились, но не достигали нормальных величин. Следовательно, изучение уровня перекисного окисления липидов (ДК и МДА) подтверждают повреждающее действие ударной волны на почечную ткань и необходимость проведения профилактической медикаментозной терапии для снижения этого повреждения.

Перед выполнением ДУВЛ альбуминурия была выявлена у каждого второго пациента (61,1%; 44,2%; 54,2% соответственно). Однако на 2-е сутки после выполнения ДУВЛ альбумин в моче был выявлен у

94,7% больных первой группы и у 92,3% больных второй группы, но только у 24,2% больных третьей группы (р<0,01), у которых была проведена соответствующая подготовка, направленная на снижение повреждающего действия ударной волны. Аналогичные данные были получены на 7-е сутки после ДУВЛ (75,8%; 54,9%; 13,3%) и на 15-е сутки после ДУВЛ (46,3%, 19,2% и 7,5%).

Мы изучили в динамике состояние внутрипочечного кровотока у 42 больных нефролитиазом первой группы при проведении у них стандартной подготовки к ДУВЛ, и у 64 больных нефролитиазом третьей группы, у которых была проведена соответствующая подготовка к ДУВЛ, направленная на снижение повреждающего действия ударной волны.Оказалось,что пульсационный индекс у больных первой группы на 1-е сутки после ДУВЛ возрос на 14,6% (с 0,82±0,05 до 0,96±0,05 (р<0,05), тогда как у больных третьей группы — только на 4,8% (с 0,80±0,04 до 0,84±0,06 р=0,3). Разница статически достоверна, р<0,05. Более существенные изменения внутрипочечного кровотока были выявлены при изучении индекса резистентности (Ш). В сегментарных почечных артериях у больных первой группы на 1-е сутки после ДУВЛ этот показатель снизился на 24,3% (с 0,70±0,03 до 0,53±0,06) (р<0,05), а в капиллярах вопрос на 27,3% (с 0,64±0,04 до 0,88±0,09), р<0,05, тогда как у больных третьей группы этот показатель почти не изменился (0,66±0,03 и 0,67±70,05 - в сегментарных почечных артериях и 0,62±0,05 и 0,64±0,05 -в капиллярах) разница статистически недостоверна. Пиковая систомическая скорость кровотока в сегментарных почечных артериях на 1-е сутки после ДУВЛ у больных первой группы возросла на 27,8% (с 65,8±9,1 см/сек до 91,1±8,8 см/сек) (р<0,01) тогда как у больных третьей группы - только на 7,6% (с 66,3±7,1 см/сек до 71,0±5,8 см/сек), р=0,5. Пиковая систомическая скорость кровотока в капиллярах снизилась на 1-е сутки после ДУВЛ у больных первой группы на 48,5% (с 67,5±8,8 см/сек до 34,8±9,6 см/сек), р<0,01 а больных третьей группы только на 2,5% (с

68,0±5,9 см/сек до 66,0±6,7 см/сек) р=0,1. Максимальная диастолическая скорость кровотока в сегментарных почечных артериях на 1-е сутки после ДУВЛ у больных первой группы возросла на 35,7% (с 20,5±2,0 см/сек до 30,9±1,7 см/сек) р<0,01, а у больных третьей группы - только на 5,2% (с19,9±1,9 см/сек до 21,0±1,8 см/сек), р=0,2. Максимальная диастолическая скорость кровотока в капиллярах у больных первой группы на 1-е сутки после ДУВЛ замедлилась на 49,1% (с 22,4±1,1) см/сек до 11,4±1,2 см/сек), а у больных третьей группы - только на 3,4% (с 20,4±1,0 см/сек до 18,9±0,7 см/сек), р=0,3. Полученные результаты допплерографии указывают, что под влиянием ударной волны во время ДУВЛ у больных нефролитиазом происходит нарушение внутрипочечного кровотока, которое значительно менее выражено, если у больных была проведена предоперационная подготовка, направленная на снижение повреждающего действия ударной волны.

По данным ультразвукового исследования наиболее выраженные изменения почечной ткани были отмечены на 2-е сутки после проведения ДУВЛ. Нарушения дифференцировки коркового и мозгового слоя почки по данным УЗИ на 2-е сутки после ДУВЛ были отмечены у 80% больных первой группы, у 75% больных второй группы, но только у 10% больных третьей группы, утолщение паренхиматозного слоя почки - у 56,8%; 48,1% и 1,7% больных снижение плотности паренхимы почки и еще отек - у 72,6%, 73,1% и 5% больных, уплотнение окружающей почку клетчатки — у 38,9%, 30,8% и 6,7% больных соответственно. Следовательно, поведение предоперационной подготовки, направленной на снижение повреждающего действия ударной волны на почечную ткань, значительно снижает частоту изменений почечной паренхимы по данным УЗИ.

Макрогематурия после ДУВЛ была выявлена у 244 (91,4%) из 267 наблюдаемых нами больных при этом у большинства из них — у 228 пациентов (85,4%) она была однократной и отмечена при первом мочеиспускании после выполнения ДУВЛ. Только у 8 (3,0%) больных

макрогематурия имела место в течение первых суток 2 раза, а у 4(1,5%) -более двух раз за первые сутки. И лишь у 4 (1,5%) больных макрогематурия была отмечена на вторые сутки после ДУВЛ.

Осложнения ДУВЛ в раннем послеоперационном периоде

В раннем послеоперационном периоде обструкция мочеточника фрагментами разрушенного камня в сочетании с почечной коликой была выявлена у 21 (7,8%) из 267 наблюдаемых нами больных. При этом почечная колика была отмечена у 9 (9,4%) из 95 больных первой группы, которым была назначена стандартная методика предупреждения осложнений, и у 10 (8,3%) из 120 больных третьей группы, у которых стандартная методика предупреждения осложнений была проведена в сочетании с медикаментозной терапией, направленной на защиту почечной паренхимы от повреждаюего действия ударных волн. Однако почечная колика была диагностирована только у 2 (3,8%) из 52 больных второй группы, у которых стандартная методика предупреждения осложнений была проведена в сочетании с фитопрепарататом «Пролит-септо», обладающим спазмолитическим, мочегонным и противовоспалительным действием.(таблица 2).

Таблица 2 - Частота почечной колики у больных нефролитиазом после ДУВЛ в зависимости от метода предоперационной подготовки.

Группы Число больных Почечная колика после ДУВЛ Средние сроки отхождения фрагментов камня (дни)

абс. число %%

Первая 95 9 9,4 34,4±6,5

Вторая 52 2 3,8 14,3±2,2

Третья 120 10 8,3 24,0±3,2

Всего 267 21 7,8 24,2±3,6

Оказалось, что у больных второй группы не только почечная колика после ДУВЛ была отмечена более чем в 2 раза реже, но и средние сроки отхождения всех фрагментов разрушенного камня после ДУВЛ

были существенно меньшими (14,3±2,2 дня) чем у больных первой группы (34,4±6,5 дня) и у больных третьей группы (24,0±3,2 дня), р<0,01. Обструкция мочевыводящих путей и повреждающее действие ударной волны на ткань почки способствуют после выполнения дистанционной ударно-волновой литотрипсии обострению хронического или развитию острого пиелонефрита. Для предупреждения этого осложнения мы у больных второй группы (52 чел.) наряду с проведением стандартной подготовки к ДУВЛ использовали фитопрепарат «Пролит-септо». Оказалось,что обострение хронического пиелонефрита после ДУВЛ было выявлено только у 2 (1,9%) из 52 больных основной группы, получающих фитопрепарат «Пролит-септо», но у 8 (8,4%) больных первой группы сравнения (р<0,05) и у 9 (7,5%) больных третьей группы сравнения (р<0,05). Кроме того, было установлено, что все фрагменты разрушенного во время ДУВЛ камня у больных основной группы отошли значительно раньше (14,3±2,2 дня), чем у больных первой группы (34,4±6,5 дня) и у больных третьей группы (24,0±3,2 дня).

Из-за повреждающего действия ударной волны на почечную ткань во время ДУВЛ, нарушения внутрипочечной гемодинамики, ухудшения оттока мочи из почки в связи с обструкцией мочеточника фрагментами разрушенного камня и обострения хронического пиелонефрита после выполнения ДУВЛ может нарушаться функциональное состояние как оперированной почки, так и суммарная функция почек. Оказалось,что после дистанционной ударно-волновой литотрипсии в течение первой недели, особенно спустя трое суток, все показатели, характеризующие суммарную функцию почек, несколько (на 12-14%) ухудшались по сравнению с исходными данными. Разница показателей суммарной функции почек по сравнению с данными до ДУВЛ у больных первой группы была более выраженной. Так, уровень креатинина сыворотки крови у больных этой группы повысился с 0,08 до 0,11 ммоль/л, клубочковая фильтрация снизилась с 78,6 до 60,3 мл/мин (р<0,05), осмоляльность мочи

- с 396,5 до 312,4 мосм/л (р<0,05), а концентрационный индекс - с 1,1 до 0,7 (р<0,05). При оценке данных радиоизотопаной ренографии оказалось,что время максимального накопления изотопа почкой, содержащей конкремент, у больных первой группы перед ДУВЛ составило 3,26±0,21 мин, на третьи сутки после ДУВЛ - 4,02±0,16 мин (р<0,05), а на 10-е сутки - 3,14±0,25 мин, т.е. соответствовало показателю, полученному у здоровых людей (3,12±0,15 мин). Такие же данные были получены у больных второй группы (3,22±0,19 мин; 3,66±0,32 мин и 3,10±0,16 мин соответственно).только через 3-е суток после ДУВЛ этот показатель был ниже (3,66±0,32 мин), чем у больных первой группы (4,02±0,16 мин), что мы связываем с проведением подготовки больных этой группы к ДУВЛ, включающей фитотерапию.

Поздние осложнения ДУВЛ Кроме ближайших, мы у 192 (71,9%) из 267 больных изучили и отдаленные результаты и частоту поздних осложнений ДУВЛ в течение 3 лет после литотрипсии (у 75 из 95 больных первой группы, у 40 из 52 больных второй группы и у 77 из 120 больных третьей группы).При оценке отдаленных результатов ДУВЛ учитывали динамику артериального давления; рецидивы мочекаменной болезни; функциональные состояние пораженной почки после ДУВЛ в динамике; фазу активности хронического пиелонефрита после ДУВЛ в динамике; необходимость повторного оперативного вмешательства. Ни у одного из 192 больных после дистанционной ударно-волновой литотрипсии не удалось выявить повышения артериального давления в течение 3 лет наблюдения. При выполнении УЗИ почек в отдаленном периоде после ДУВЛ в течение второго и третьего года наблюдения патологические изменения почечной ткани были выявлены только у 16 (8,3%) из 192 больных. Выраженность склеротических процессов в ткани почки характеризовалась у них наличием мелких фокусов склероза, тогда как формирования массивных очагов соединительной ткани не было выявлено ни у одного пациента.

Склерозирование почечной ткани в отдаленные сроки после ДУВЛ мы наблюдали только после использования высокоэнергетических импульсов ударной волны во время литотрипсии и частого обострения хронического пиелонефрита в послеоперационном периоде. Рецидивы нефролитиаза после ДУВЛ в течение 3 лет наблюдения были выявлены у 7 (3,6%) из 192 пациентов, в том числе у 4 (5,3%) из 75 больных первой группы, но только у 1 (2,5%) из 40 больных второй группы и у 2 (2,6%) из 77 больных третьей группы, и у 2 (2,6 %) из 77 больных третьей группы. Разницу в частоте выявления рецидива нефролитиаза после ДУВЛ следует объяснить проводимой специальной подготовкой больных второй и третьей групп к ДУВЛ, направленной на снижение повреждающего действия ударной волны и профилактику обострения хронического пиелонефрита. У 6 из 7 больных с рецидивным камнем почки была выполнена дистанционная ударно-волновая литотрипсия (у 2 больных — на втором году наблюдения и у 4 - на третьем году наблюдения), а у 1 больного с рецидивным камнем почки и обострением хронического пиелонефрита - открытое оперативное вмешательство - пиелолитотомия с нефростомией. Мы изучили функциональное состояние пораженной почки через 3 года после ДУВЛ у 192 наблюдаемых нами больных. Оказалось, что у 184 (95,8%) больных функция пораженной почки через 3 года после ДУВЛ оставалась нормальной, а ухудшение функции почки было выявлено только у 8 (4,2%) из 192 больных. При этом у 7 из 8 больных ухудшение функции почки в отдаленном периоде после ДУВЛ имели место рецидивы нефролитиаза, а у 1 - частые обострения хронического пиелонефрита. Ухудшение функции пораженной почки в отдаленном периоде после ДУВЛ выявлено у 5 (6,7%) из 75 больных первой группы, но только у 1 (2,5%) из 40 больных второй группы и у 2 (2,6%) из 77 больных третьей группы. Фаза активного воспалительного процесса в почке через 3 года после ДУВЛ была диагностирована только у 1 (0,5%) из 192 обследованных в эти сроки больных. При этом следует отметить, что активная фаза хронического

пиелонефрита была выявлена у больного первой группы, пациенты которой перед ДУВЛ подвергались только стандартной подготовке. Повторное оперативное вмешательство было выполнено у 7 (3,6%) больных с рецидивным камнеобразованием. В таблице 3 приведены сравнительные данные об отдаленных результатах ДУВЛ в зависимости от методов предоперационной подготовки больных.

Таблица 3- Сравнительные данные об отдаленных результатах ДУВЛ у больных нефролитиазом в зависимости от методов предоперационной подготовки больных

Показатели 1 группа 2 группа 3 группа

Рецидивы камнеобразования 5,3% 2,5% 2,6%

Ухудшение функции почки 6,7% 2,5% 2,6%

Фаза стойкой ремиссии хронического пиелонефрита 85,3% 95,0% 96,1%

Выводы

1. Дистанционная ударно-волновая литотрипсия является эффективным и наименее травматичным методом лечения больных, имеющих камни почек размерами до 2 см, позволяющим при соблюдении правил отбора и подготовки пациентов к проведению литотрипсии полностью разрушить камни до частиц, способных к спонтанному отхождению.

2. При оценке эффективности дистанционной ударно-волновой литотрипсии необходимо учитывать не только дезинтеграцию камня, но и возможные осложнения этого метода лечения, обусловленные как прямым воздействием ударной волны на почечную ткань, так и окклюзией мочевыводящих путей и обострением воспалительного процесса в почке.

3. Для предупреждения осложнений дистанционной ударно-волновой литотрипсии необходимо с целью уменьшения повреждающего действия ударной волны перед процедурой назначать препараты с мембраностабилизирующим и антигипосантным действием, а для снижения частоты обострений хронического пиелонефрита — средства, обладающие противовоспалительным, спазмолитическим и мочегонным действиями.

4. Проведение предоперационной подготовки, направленной на снижение повреждающего действия ударной волны на почечную ткань, значительно снижает частоту морфологических изменений почечной паренхимы в ближайшем послеоперационном периоде.

5. Нарушения внутрипочечного кровотока в первые дни после ДУВЛ значительно менее выражено у больных с проведенной подготовкой, направленной на снижение повреждающего действия ударной волны на почечную ткань.

6. При назначении фитопрепарата «Пролит-септо» в составе комбинированной терапии для профилактики осложнений ДУВЛ у больных нефролитиазом в послеоперационном периоде в 2,4 раза сокращается время отхождения всех фрагментов разрушенного камня из мочевыводящих путей, почти в 14 раз снижается частота возникновения почечной колики и в 5 раз уменьшается частота обострения воспалительного процесса в почке.

7. Склерозирование почечной ткани в отдаленные сроки после ДУВЛ у больных нефролитиазом значительно чаще наблюдается после использования высокоэнергетичных импульсов ударной волны во время литотрипсии и частого обострения хронического пиелонефрита в послеоперационном периоде.

8. Отдаленные результаты дистанционной ударно-волновой литотрипсии у больных нефролитиазом подтверждают положение о высокой эффективности этого метода лечения. При проведении

соответствующей подготовки больных к ДУВЛ рецидив мочекаменной болезни и ухудшение функции почки через 3 года имеют место только у 2,5% больных, стойкая ремиссия хронического пиелонефрита - у 96,1% больных, а повторное оперативное вмешательство потребовалось выполнить у 3,6% больных.

Практические рекомендации

1. Основными направлениями комплексной подготовки больных к дистанционной ударно-волновой литотрипсии должны быть: 1) создание психологического настроя больного к предстоящему лечению; 2) проведение антибиотикопрофилактики; 3) назначение препаратов, защищающих почечную паренхиму от воздействия ударных волн и обладающих мембраностабилизирующим, антигипоксантным и общеукрепляющим действием (витамины Е,С и РР, цитохром С, маннитол, триметилгидразиния пропионат, пентоксифиллин, иммуностимуляторы); 4) назначение фитопрепарата «Пролит-септо», обладающего противовоспалительным, спазмолитическим и диуретическим действиями и ускоряющим эпителизацию слизистой оболочки мочевыводящих путей.

2. Для предупреждения осложнений ДУВЛ перед выполнением этого метода лечения необходимо учитывать наличие и фазу активнсти воспалительного процесса в почке, состояние уродинамики верхних мочевыводящих путей, плотность камня по шкале Хоунсфильда, функциональное состояние пораженной почки.

3. Для профилактики рецидивного камнеобразования необходимо максимально снижать повреждающее действие ударной волны во время ДУВЛ и предупреждать обострение воспалительного процесса в почке после литотрипсии.

4. Повторные сеансы ДУВЛ могут быть выполнены только после ликвидации морфологических изменений почечной ткани,

наступивших после первого сеанса литотрипсии, нормализации внутрипочечного кровотока, восстановления функции почек и отсутствия обострения воспалительного процесса в почке.

5. Профилактику осложнений ДУВЛ необходимо проводить не только в предоперационном периоде, но и во время проведения литотрипсии и в раннем послеоперационном периоде.

Список работ,опубликованных по теме диссертации

1.Ткачук В.Н., Аль-Шукри С.Х., Аммо Ризап. Опыт применения фитотерапии у больных нефролитиазом после дистанционной ударноволновой литотрипсии. //Урология. - 2011.-N 5.-С.8-10 (из списка ВАК РФ).

2. Аль-Шукри С.Х., Аммо Ризан, В. Н. Ткачук Повреждающее действие ударной волны при выполнении дистанционной ударно-волновой литотрипсии у больных нефролитиазом // Нефрология. -2013. - Том 17, N 1. - С. 78 - 83. (из списка ВАК РФ).

3. Ткачук В.Н., Аммо Ризан. Профилактика осложнений дистанционной ударно-волновой литотрипсии у больных нефролитиазом // Урологические ведомости. - 2012. - №4. - С. 8-11.

Подписано в печать 30.03.14 Формат 60x84'/i6 Цифровая Печ. л. 1.0 Тираж 150 Заказ 27/04 печать

Типография «Фалкон Принт» (197101, г. Санкт-Петербург, ул. Большая Пушкарская, д. 54, офис 2)