Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Влияние расстройств дыхания во сне на показатели суточного мониторинга артериального давления у пожилых больных гипертонической болезнью

На правах рукописи

Мельников Олег Анатольевич

ВЛИЯНИЕ РАССТРОЙСТВ ДЫХАНИЯ ВО СНЕ НА ПОКАЗАТЕЛИ СУТОЧНОГО МОНИТОРИНГА АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ У ПОЖИЛЫХ БОЛЬНЫХ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ

14.00.06 - «Кардиология» 14.00.13 - «Нервные болезни»

АВТОРЕФЕРАТ ДИССЕРТАЦИИ

НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ КАНДИДАТА МЕДИЦИНСКИХ НАУК

Москва - 2004

Работа выполнена в Государственном Образовательном Учреждении Высшего Профессионального Образования «Московский государственный медико-стоматологический университет»

Министерства Здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

академик РАМН, доктор медицинских наук,

профессор Мартынов Анатолий Иванович

Научный руководитель:

академик РАМН,

доктор медицинских наук,

профессор

Вейн Александр Моисеевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Миметов Керим Абдулаевич

доктор медицинских наук,

профессор Соловьева Альбина Дмитриевна

Ведущая организация: Российский государственный

медицинский университет

Защита состоится в

диссертационного совета Д 208.041.01 при ГОУ ВПО МГМСУ МЗ РФ ( по адресу: 127473, г. Москва, ул.Делегатская д. 20/1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО МГМСУ МЗ РФ (125206, г. Москва, ул. Вучетича, д.ЮА)

часов на заседании

& Я/

Автореферат разослан <£ Н>_2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук,

профессор

Балуда М.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Гипертоническая болезнь (ГБ) является одной из наиболее распространенных неинфекционных пандемий, определяющей структуру сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. Эпидемиологические исследования, проведенные в различных регионах России в течение последних 20 лет, показали, что распространенность ГБ среди мужчин составляет 39,2%, среди женщин - 41,1% (Первый доклад экспертов научного общества по изучению артериальной гипертонии Всероссийского научного общества кардиологов и межведомственного совета по сердечнососудистым заболеваниям. Профилактика, диагностика и лечение первичной артериальной гипертонии в Российской Федерации, 2000).

Несмотря на успехи в понимании патогенеза ГБ и ее лечении, многие вопросы требуют уточнения. Так в ряде отечественных и зарубежных исследований выявлена четкая взаимосвязь между расстройствами дыхания во сне (РДВС), ведущим из которых является синдром обструктивных апноэ во сне (СОАС) и ГБ. Доказано, что распространенность СОАС у пациентов с ГБ очень высока и составляет 26-49% (P.Lavie, 1984, E.Fletcher, 1985). По другим данным, от 40 до 90 % больных СОАС имеют ГБ (J. Shepard 1992, J. Shepard 1994). Было установлено, что СОАС способствует возникновению ГБ, ее прогрессированию, и приводит к развитию ранних осложнений (А. Калинкин 1997, П.3елвеян 1999, Т/Young 1997). Кроме того, СОАС может повышать риск развития инфаркта миокарда, стойкой легочной гипертензии, опасных нарушений ритма, острого нарушения мозгового кровообращения (А. Пальман 1997, С Guilleminault 1994).

Однако, имеющиеся результаты были получены при исследовании групп больных молодого и среднего возраста. Взаимосвязь СОАС и ГБ у лиц пожилого возраста в настоящее время изучена мало. В единичных работах приведены данные больных с СОАС старше 60 лет и показано, что в этой возрастной группе взаимосвязь расстройств дыхания во сне с ГБ утрачивается (M.Littner 1987; D.McGinty 1988), что- треб

сегодняшний день понимания четких

дыхания во сне на показатели СМАД у пожилых больных с ГБ и определило цель и задачи данного исследования. Цель исследования

Целью настоящей работы является изучение влияния расстройств дыхания во сне на характеристики СМАД у пожилых больных, страдающих ГБ иинсомнией.

Задачи исследования

1. Изучить частоту встречаемости проявлений расстройств дыхания во сне среди больных гипертонической болезнью и инсомнией.

2. Выявить влияние расстройств дыхания во сне на показатели СМАД у пожилых больных ГБ и инсомнией.

3. Определить характер изменения показателей СМАД при коррекции СО АС методом создания непрерывного положительного давления воздуха в дыхательных путях- СиПАП-терапии. (англ. - СРАР)

Научная новизна

У пожилых больных ГБ и инсомнией распространенность РДВС составила 16%, при этом чаще они встречались у мужчин. РДВС обуславливают нарушение структуры ночного сна и вызывают ночную гипоксемию, что приводило к повышению как дневных, так и ночных уровней АД, изменению соотношения этих показателей, а также нарушению типов суточного профиля АД. Было показано, что пациенты с наличием систолодиастолической АГ имеют большие нарушения параметров сна, чем больные с другими подтипами ГБ.

Впервые показано повышение эффективности гипотензивной монотерапии при коррекции СОАС методом СиПАП-терапии у пожилых больных ГБ, страдающих РДВС и инсомнией. Практическая значимость

Показано, что коррекция СОАС методом СиПАП-терапии у пожилых больных ГБ и повышенным значением средненочного АД повышает эффективность - гипотензивной монотерапии (способствует достоверному снижению среднедневного диастолического АД (ДАД), а также

5 :

средненочного как систолического (САД) так и диастолического АД (ДАД).

Положения, выносимые на защиту

Установлено влияние расстройств дыхания во сне у пожилых больных ГБ и инсомнией на показатели СМАД и их взаимосвязь с особенностями профиля ночного АД. Коррекция СОАС методом СиПАП-терапии повышает эффективность стандартной гипотензивной монотерапии у пожилых больных ГБ и инсомнией.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 работ. Материалы диссертации доложены на 2-й Всероссийской конференции «Актуальные вопросы сомнологии» - Москва 2000 г., Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» - Москва, 2002 г., Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» - Москва, 2003 г.

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практику работы терапевтических и кардиологического отделений ГКБ № 33 им. проф. Остроумова А. А. г. Москвы.

Апробация работы.

Материалы работы доложены на совместном совещании сотрудников кафедры госпитальной терапии № 1 Московского государственного медико -стоматологического университета МЗ РФ, кафедры нервных болезней с курсом сомнологии ФПДО Московской медицинской академии им И.М. Сеченова, кафедры неотложных состояний в клинике внутренних болезней ФПДО Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова и врачей ГКБ № 33 им, проф. А.А. Остроумова г. Москвы.

Структура и объём диссертации. Диссертации изложена на ПО страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 29 отечественных и 140 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 20 таблицами, 11 рисунками и 2 клиническими примерами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика больных. В исследовании было включено 115 больных пожилого возраста (60-74 года) с ГБ 2 стадии, получавших гипотензивную терапию на момент включения в исследование. Пациенты получали следующие гипотензивные препараты в виде монотерапии: ингибитор ангиотензин-превращающего фермента фозиноприл (моноприл, фирма "Bristol-Myers Squibb", США) в дозе 10-40 мг/сут. (30 человек), антагонист кальция амлодипин (норваск, фирма "Pfizer",CIIIA) в дозе 2,5-10 мг/сут. (25 больных) диуретик индапамид ретард (арифон ретард, фирма "Servier", Франция) в дозе 1,5-3,0 мг/сут. (30 человек), Р-блокатор метопролол сукцинат (беталок ЗОК, фирма "Astra Zeneca", Швеция) в дозе 25-200 мг/сут. (30 человек).

Характеристика включенных в исследование больных представлена в таблице 1. Среди обследованных пациентов преобладали женщины (77.8%) и больные с изолированной систолической артериальной гипертензией (ИСГ) (2/3 случаев). У подавляющего большинства больных (67%) была артериальная гипертензия (АГ) 1 степени по классификации ВОЗ (1999г.). У абсолютного большинства больных стабильное повышение АД впервые было отмечено в среднем возрасте (40-59 лет) (табл. 1).

Таблица 1

Характеристика обследованных больных ГБ пожилого возраста

Характеристика больных Всего (п=115) абс. (отн. %)

Средний возраст, лет (М±ш) 66±4,7

Пол Мужской 21 (22,2%)

Женский 81 (77,8%)

Длительность ГБ, лет (М±т) 8,3±4,1

Систоло-диастолическая АГ Изолированная систолическая АГ 38 (33,05%) 68 (66,95%)

Начало ГБ - в молодом возрасте (до 40 лет) - в среднем возрасте (40-59 лет) - в пожилом возрасте (60 лет и старше) 11 (9,6%)

98 (85,2%)

6 (5,2%)

Из сопутствующих заболеваний чаще всего у обследованных больных встречались хронические заболевания желудочно-кишечного тракта (хронический холецистит, хронический панкреатит, хронический гастрит -28,7%), преходящие нарушения мозгового кровообращения (16,5%), хронические заболевания легких (хронический бронхит - 12,2%), ишемическая болезнь сердца (стенокардия напряжения I-II функционального класса - 11,3%). Реже наблюдались заболевания щитовидной железы (4,3%) и сахарный диабет (3,5%).

Методы исследования. Клиническое исследование, анкетирование по анкете для скрининга синдрома обструктивных апноэ во сне (СОАС) и анкете субъективной оценки характеристик сна (А.М.Вейн, Я.И.Левин, 1998), суточное мониторирование артериального давления (СМАД) проводили всем пациентам; 50 пациентам проводили стандартную полисомнографию в сочетании с кардиореспираторным мониторингом и СМАД.

Использовали критерии диагноза инсомнии и СОАС по анкете субъективной оценки характеристик сна и анкете для скрининга СОАС, соответственно (А.М.Вейн, Я.И.Левин, 1998).

СМАД проводили с использованием комплекса АВРМ-04 фирмы «Meditech» (Венгрия) в течение 24-х часов с 15-минутными интервалами в дневное время и с 20-минутными интервалами в ночные часы.

Полисомнографическое обследование ночного сна проводили при параллельной регистрации электроэнцефалограммы, электроокулограммы, электромиограммы, электрокардиограммы, и определении частоты дыхательных движений на полиграфическом компьютерном комплексе «Somnostar» фирмы Sensormedic (США). Одномоментно проводилась ночная оксиметрия прибором «MESAM - 4» фирмы MAP (Германия) для, регистрации процента насыщения гемоглобина крови кислородом (сатурацию, SaO2) методом непрямой фотометрии. Группе из 5 больных ГБ с ночным АД выше нормальных цифр (125/80 мм.рт.ст.) на фоне гипотензивной терапии и доказанным СОАС, верифицированным по данным анкеты, полисомнографии и кардиореспираторного мониторинга подбиралось лечебное давление на

аппарате для СиПАП-терапии под контролем полисомнографии и кардиореспираторного мониторинга в течении 1 или нескольких ночей. После подбора пациентам проводился заключительный сеанс СиПАП-терапии с одновременным СМАД, полисомнографией и кардиореспираторным мониторингом с последующим анкетированием анкетой сна.

Статистическую обработку данных проводили с помощью пакета программ STATISTIC A 5,0 на компьютере IBM Pentium И. Рассчитывали средние величины, их средние стандартные ошибки и доверительный 95% интервал. Гипотезу о равенстве средних оценивали по F-критерию (дисперсионный анализ) или по t-критерию Стьюдента. Попарную взаимосвязь между двумя и более непрерывными признаками определяли методом корреляционного анализа. Корреляционную связь между выборками данных оценивали с уровнем значимости 95%. Для изучения распределения дискретных признаков в различных группах применяли стандартный метод анализа таблиц сопряженности Х-квадрат по Пирсону и метод ранговых корреляций по Спирману. Для анализа малых выборок (до 30 наблюдений) применяли непараметрические методы статистической обработки данных. Вероятность того, что статистические выборки отличались друг от друга, существовала при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

У обследованных больных (115 чел.), по результатам проведенного опроса по анкетам скрининга СОАС и оценки субъективных характеристик сна диссомнию диагносцировали у 94% (108 чел.) пожилых больных ГБ 2 ст. У 6% (7 чел) больных ни по анкете апноэ, ни по анкете сна нарушений сна не обнаружено (рис. 1). Частота диссомнии у мужчин (94% случаев) и женщин (92% случаев) достоверно не отличалась. Диссомния включала в себя такие нарушения сна, как инсомния и расстройства дыхания во сне. Сочетание СОАС + инсомния (менее 21 балла по анкете сна и более 4 баллов по анкете апноэ) составило 51% (55 чел), инсомния (менее 21 балла по анкете сна и менее 4

баллов по анкете апноэ) - 45% (49 чел), проявления СОАС без инсомнии (более 21 балла по анкете сна и более 4 баллов по анкете апноэ) отмечены у 4% (4 чел.) обследованных (рис. 2):

Рис.1. Распространенность нарушений сна (диссомнии) среди пожилых больных ГБ

Рис. 2. Структура нарушений сна у больных с диссомнией

Наиболее часто обследованные больные предъявляли выраженные (1-3 балла по анкете скрининга СОАС) жалобы на дневную сонливость в расслабленном состоянии, после еды - 75% (81 чел.) опрошенных, на утренние головные боли - 48% (52 чел.) и на повышение АД преимущественно по утрам -30,6% (33 чел.) больных. На храп во время сна жаловались - 26% (28 чел.) обследованных.

При анализе, по данным СМАД, типов суточного профиля в группе из 108 человек были наиболее распространены «нон-дипперы» - 52,8% (57 чел), «диппер» тип встретился в 24,1% (26 чел) случаев. «Овер-диппер» тип был отмечен у 8,3% (9 чел) больных, а «найт-пикер» тип был зафиксирован у 14,8% (16 чел) обследованных.

При изучении представленности проявлений СОАС в зависимости от пола выяснилось, что у обследованных нами мужчин проявления СОАС выявляются достоверно чаще - в 75% случаев, чем у женщин - 49%, (рис.1):

Рис. 3. Частота СОАС у пожилых больных ГБ в зависимости от пола (по данным анкеты апноэ)

Таким образом, у пожилых больных ГБ часто встречаются проявления СОАС, в основном, в сочетании с инсомнией. У больных с наличием высокой распространенности проявлений СОАС отмечены нарушения типов суточного профиля АД, при этом у мужчин клиника СОАС встречается достоверно чаще,. чем у женщин.

Для дальнейшего анализа больные с выявленной диссомнией были разделены по данным анкетирования на две группы:, лица, имеющие клинические признаки СОАС изолированно или в сочетании с инсомнией - 55% (59 чел.) и лица, имеющие инсомнические нарушения, но без проявлений СОАС-45% (49 чел.).

С целью оценки связи расстройств дыхания во сне с показателями СМАД мы провели изучение связи: клиники СОАС с некоторыми характеристиками АД у пожилых больных. Было показано, что лица, имеющие такую клинику во время, сна на фоне проводившейся гипотензивной - терапии одним из. препаратов (фозиноприл,. амлодипин, индапамид ретард, метопролол сукцинат), имели достоверно более низкие показатели степени ночного снижения как систолического (5,8±7,6 мм.рт.ст., против 9,2+5,8 мм.рт.ст соответственно), так и диастолического АД (8,4±9,5 мм.рт.ст., против 13,3±8,0 мм.рт.ст соответственно),- а также скорости утреннего подъема как САД (4,9±5,8 мм.рт.ст., против 8,4±9,4 мм.рт.ст соответственно) так и ДАД (3,7±3,2 мм.рт.ст., против-5,6±5,1 мм.рт.ст

соответственно), чем пациенты с инсомнией, у которых СОАС клинически не обнаруживался.

Учитывая возможность неверной интерпретации данных СМАД, в особенности, его ночного периода, следующим этапом нашей работы было объективизировать жалобы на нарушения сна, имевшихся у наших больных, и уточнение связи этих объективно подтверждённых нарушений- с особенностями АД по данным СМАД. Отобранные с этой целью 50 больных достоверно не отличались от оставшихся по возрастным характеристикам, половому составу, характеру и тяжести ГБ, а также по частоте сопутствующих патологических состояний. Им проводились СМАД в сочетании с полисомнографией и кадиореспираторным мониторингом в во время ночного сна. По результатам фонового исследования мы смогли разделить больных на подгруппы с объективно верифицированным СОАС (8 человек) и его отсутствием (42 человека). При сравнении этих подгрупп между собой по показателям СМАД выяснилось, что пациенты с наличием СОАС имели достоверно более высокие средненочные показатели САД (152,8+20,7 мм.рт.ст., против 134,4+17,7 мм.рт.ст.) и ДАД. (80,7+17,2 мм.рт.ст., против 71,3+10,1 мм.рт.ст.), отличались по суточному индексу как САД (1,0+0,1, против 1,1+0,1 в группе с инсомнией, но без СОАС), так и ДАД (1,0+0,1, против 1,1 +0,1 в группе с инсомнией, но без СОАС), а также как и при субъективном обследовании имели меньшую скорость утреннего подъема САД (2,2+1,9 мм.рт.стУч., а у больных инсомнией без СОАС -10,1+10,3 мм.рт.стУч.).

Сравнение особенностей суточного профиля АД также подтвердило полученные при субъективном обследовании данные. Выяснилось, что среди больных с СОАС степень ночного снижения как САД, так и ДАД была достоверно меньше и составили 0,4+9,0% и 1,2+12,8% соответственно, в то время как у больных с инсомнией без СОАС они были 7,7+6,6 и 7,7+6,6 соответственно. Эти параметры АД, в свою очередь, определили типы суточного профиля наших больных, анализ которых, по субъективным

данным, показал, что среди больных с проявлениями СОАС, преобладали типы «нон-диппер» и «найт-пикер», причем «найт-пикер» тип в группе с проявлениями СОАС был представлен достоверно чаще - в 22% случаев, в то время как среди больных инсомнией, но без проявлений СОАС - только у 6,1% больных. «Диппер» тип при отсутствии клиники синдрома был отмечен у 30,6% больных, а при наличии - лишь у 18,6%. А при сопоставлении групп с объективно верифицированным СОАС и его отсутствием вообще оказалось, что у больных с наличием синдрома встретились только типы «нон-диппер» в 50%, и «найт-пикер» - также у 50% больных, а при отсутствии СОАС «найт-пикер» тип определялся достоверно реже - у 11,9% больных, в то время как нормальный «диппер» тип был обнаружен у 26,2% больных.

Взаимосвязи объективных характеристик сна с показателями СМДЦ были уточнены с помощью корреляционного анализа (табл. 2):

Таблица2

Корреляционная зависимость объективных характеристик сна и показателей СМАД (50 пожилых больных ГБ)_

Объективные; характеристики. сна(п=50) САД днем САД ночь ю ДАД днем. ДАД ночь ю Величина утреннего подъема САД Скорость утреннего подъема САД Скорость утреннего подъема ДАД

Стадия 1 отн (%) 0,49 0,46 0,47 0,49

Стадия 2 абс 0,38

Стадия 4 абс 0,39

Стадия 4 отн(%) 0,39

ФБС абс -0,45

Количество пробуждений -0,40 -0,38

Количество завершенных циклов -0,43

Примечание. Представлены только достоверные данные (р<0,05).

Как видно из табл. 2, абсолютные величины средних дневного и ночного АД прямо пропорционально связаны с представленностью 1 ст. сна и обратно пропорционально с представленностью быстрого сна и количеством циклов сна. Таким образом, увеличение активационных показателей ночью

(бодрствования во время сна, 1 стадии сна, количества пробуждений) и связанная с этим недостаточность глубоких фаз сна, может способствовать повышению АД в дневное и ночное время.- При дальнейшем анализе корелляционных параметров выяснилось, что показа1ели величины и скорости утреннего подъема АД - прямо пропорциональны 2, 3 и 4 стадиям сна и обратно пропорциональны количеству пробуждений. То есть, можно резюмировать, что чем качественнее сон человека, чем больше у него глубоких стадий сна, тем, как мы показали выше, будут наблюдаться: большее снижение АД во время сна и большая величина и скорость утреннего подъема АД. И наоборот, чем поверхностнее сон, чем больше в нем активационных показателей - тем меньше снижается АД и, следовательно, показатели утреннего подъема АД будут меньше. Степень тесноты корелляции средняя.

При анализе связи уровня насыщения крови кислородом с показателями СМАД выяснилось, что показатели суточного индекса как САД, так и ДАД, а также степени снижения АД, как систолического, так и диастолического в ночное время обратно пропорциональны величине ИД. Чем выше ИД, тем меньше снижение АД. (табл 3).

ТаблицаЗ

Корреляционная зависимость показателей сатурации и СМАД

Примечание. Представлены только достоверные данные (р<0,05).

Таким образом, как клиническое так и объективное обследование подтвердили наличие взаимосвязи РДВС с параметрами АД у пожилых больных ГБ. Было установлено, что больные с СОАС и его проявлениями имели достоверно более высокие средненочные показатели САД и ДАД, отличались по суточным индексам как систолического, так и диастолического АД, имели меньшие степени ночного снижения как САД, так и ДАД, а также меньшую скорость утреннего подъема САД. Кроме того у всех этих больных был нарушен тип суточного профиля. Корреляционный

анализ также подтвердил установленные взаимосвязи СОАС и параметров СМАД и показал, что РДВС вызывают повышение АД посредством двух основных механизмов: фрагментации сна и гипоксемии.

Одномоментно со СМАД и кардиореспираторным мониторингом пациентам с наличием и отсутствием СОАС нами проводилась ночная полисомнография, в ходе которой выяснилось, что у пациентов, имеющих СОАС характеристики сна были хуже. У них отмечалось меньшее количество 2 стадии сна (150,4+83,7 против 172,2+71,1 в группе инсомнии), большая представленность стадии бодрствования (27,1+18,2% против 21,2+18,8% в группе инсомнии), достоверно большее число пробуждений (26,9+16,6 против 14,0+9,3 в группе инсомнии).

При выделении клинических форм ГБ по данным СМАД и полисомнографии нами было установлено, что пациенты с наличием систолодиастолической ГБ имели достоверно худшие показатели ночного сна, чем больные с ИСАГ. Так у пациентов с наличием систолодиастолической ГБ были достоверно больше: 1 стадия сна, латентный период дельта сна, меньше 2 стадия сна, фаза быстрого сна, а также общая длительность сна и количество завершенных циклов.

Таким образом, по данным полисомнографического обследования у пожилых пациентов ГБ и СОАС было зафиксировано достоверно большее количество пробуждений, по сравнению с инсомнической группой. Кроме того, пациенты с систолодиастолической формой ГБ имели достоверно большие нарушения параметров сна, чем пациенты с ИСГ.

В связи с тем, что удалось выявить наличие связи между субъективными и объективными характеристиками сна и показателями СМАД, у части больных мы провели коррекцию СОАС методом СиПАП-терапии. Из группы больных с наличием СОАС, верифицированного по данным клинического обследования (балл по АА<4), а также объективно, с помощью кардиореспираторного мониторинга методом случайной выборки была выделена группа из 5 человек, которым проводилась коррекция СОАС методом СиПАП-терапии после

подбора соответствующего лечебного давления воздуха в течении- 1 или нескольких ночей. На подобранном давлении больным проводили заключительный сеанс СиПАП-терапии с одновременным СМАД и кардиореспираторным мониторингом/Проанализировав изменения показателей СМАД при лечении СО АС с помощью СиПАП-терапии, методами непараметрической статистики, мы выявили наличие достоверных изменений следующих показателей: произошло уменьшение средненочного САД (в среднем на 18 мм рт.ст., со 154,3+23,3 до 135,8+17,6 мм.рт.ст.), а также ДАД, как в дневное (в среднем на 11 мм рт.ст., с 89,5+19,3 до 77,9+16,0 мм.рт.ст.), так и в ночное время (в среднем на 10 мм рт.ст., с 85,3 +20,8 до 75,1 +17,2 мм.рт.ст.) (рис.4)

Рис. 4. Изменение параметров СМАД при коррекции СОАС методом СиПАП-терапии у пожилых больных ГБ.

Обобщая полученное нами в результате применения метода СиПАП-терапии улучшение показателей СМАД у пожилых больных можно констатировать, что они соответствуют данным, обнаруженным у лиц более молодого возраста (Мтешига Н. и соавт., 1999, Калинкин А.Л. и соавт. 1998).

Таким образом, в результате проведенного исследования выяснилось,, что у лиц пожилого возраста, страдающих ГБ и инсомнией распространенность расстройств дыхания во сне составила -16%, при этом чаще они встречались у мужчин. Расстройства-дыхания во сне нарушали структуру ночного сна и вызывали ночную гипоксемию, что приводило к повышению как дневных, так и ночных уровней АД, изменению

соотношения этих показателей, а также нарушению типов суточного профиля АД. Было показано, что пациенты с наличием систолодиастолической АГ имели большие нарушения параметров сна, чем больные с другими подтипами ГБ. При коррекции расстройств дыхания во сне методом СиПАП-терапии у пожилых больных ГБ и инсомнией происходило достоверное снижение средненочного САД, а также среднедневных и средненочных показателей ДАД.

ВЫВОДЫ

1. Распространенность расстройств дыхания во сне среди лиц пожилого возраста, страдающих гипертонической болезнью и инсомнией составляет 16%, при этом у мужчин эти расстройства встречаются чаще, чем у женщин.

2. Расстройства дыхания во сне влияют на показатели суточного мониторинга артериального давления, приводя к повышению как дневных, так и ночных уровней артериального давления, а также изменению соотношения этих показателей. У больных с наличием расстройств дыхания во сне чаще встречаются нарушения типов суточного профиля артериального давления.

3. Существует связь показателей ночного сна с характеристиками дневного и ночного артериального давления. Выявлено, что абсолютные величины средних дневного и ночного артериального давления прямо пропорциональны представленности 1 стадии сна и обратно пропорциональны представленности быстрого сна, а также количеству циклов сна. Показатели, характеризующие утренний подъем артериального давления прямо пропорциональны более глубоким стадиям сна и обратно пропорциональны количеству пробуждений. Показатели степени снижения артериального давления в ночное время обратно пропорциональны величине индекса десатурации. Чем выше индекс десатурации, тем меньше снижение артериального давления.

4. Основными патогенетическими факторами воздействия расстройств дыхания во сне на показатели суточного мониторинга артериального давления пожилых больных являются нарушения структуры ночного сна и ночная гипоксемия.

5. Пациенты с наличием систолодиастолической артериальной гипертонии имеют более плохой сон, чем больные с другими подтипами гипертонической болезни. Это проявляется увеличением представленности 1 стадия сна, латентного периода дельта сна, уменьшением представленности 2 стадия сна, фазы быстрого сна, а также общей длительности сна и количества завершенных циклов сна.

6. У пожилых больных гипертонической болезнью и инсомнией при сочетании их с синдромом обструктивных апноэ во сне применение СиПАП-терапии может быть методом выбора дополнительного лечения, поскольку коррекция синдрома обструктивных апноэ во сне методом СиПАП-терапии приводит к достоверному снижению средненочного систолического артериального давления, а также среднедневного и средненочного диастолического артериального давления.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У пожилых больных гипертонической болезнью следует проводить поиск расстройств дыхания во сне. В качестве возможного алгоритма для выявления проявлений синдрома апноэ во сне можно рекомендовать использование анкеты для скрининга синдрома апноэ во сне, предложенной АМ.Вейном и Т.С. Елигулашвили (1998г). Оценивать качество ночного сна следует с помощью анкеты «субъективной оценки характеристик сна», предложенной A.M. Вейном- и Я.И.. Левиным (1998г.) для выявления инсомнии: При обнаружении клиники синдрома апноэ во сне, его наличие: рекомендуется уточнять с помощью полисомнографии и кардиореспираторного мониторинга.

2. Пожилым больным гипертонической болезнью, страдающим расстройствами дыхания во сне и инсомнией в целях оптимизации лечения и повышения эффективности гипотензивной терапии рекомендуется проводить коррекцию синдрома апноэ во сне с помощью аппарата для проведения СиПАП-терапии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Распространенность синдрома обструктивных апноэ во сне у больных гипертонической болезнью в пожилом возрасте. // Материалы Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - 2002. - С. 293. (Остроумова О.Д., Полуэктов М.Г., Мельников О.А., Новинский А.А.).

2. Связь нарушений сна с особенностями клинической картины артериальной гипертензии пожилых // Материалы Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - 2003. - С. 295. (Мартынов А.И., Мельников О.А., Новинский А.А.).

3. Особенности колебаний артериального давления у пожилых больных с эссенциальной артериальной гипертензией и инсомнией в цикле сон-бодрствование. // Материалы 2-й Всероссийской конференции «Актуальные вопросы сомнологии». - М., 2000. - С. 61. (Мартынов А.И., Вейн A.M., Елигулашвили Т.С., Остроумова О.Д., Полуэктов М.Г., Мельников О.А., Новинский А.А.).

4. Вариабельность артериального давления при артериальной гипертензии и влияние антигипертензивной терапии. // Клиническая медицина. - 2002. - № 6. - С.4-5. (Мартынов А.И., Остроумова О.Д., Мамаев В.И., Мельников О.А., Рыбкина Т.Е., Новинский А.А.).

5. Синдром апноэ во сне // Клиническая медицина. - 2002. - №11. - С. 14-16. (Мартынов А.И., Вейн A.M., Елигулашвили Т.С., Остроумова О.Д., Мамаев В.И., Мельников О.А., Новинский А.А.).

6. Синдром апноэ во сне: клинические проявления диагностика' и лечение. // Российские медицинские вести. - 2002. - Том № 7. - №1. - С. 24-30. (Мартынов А.И., Вейн A.M., Елигулашвили Т.С., Остроумова О.Д., Мамаев В.И., Мельников О.А., Новинский А.А.).

7. Синдром апноэ во сне в гериатрической практике. Часть 1. Причины, распространенность, основные патогенетические и клинические особенности.// Клиническая геронтология. - 2001. - Том № 7. - №7. - С. 2933. (Мартынов А.И., Вейн А.М., Елигулашвили Т.С., Полуэктов М.Г.,

Остроумова О.Д., Мельников ОА, Мамаев В.И., Новинский А.А.). 8. Синдром апноэ во сне в гериатрической практике. Часть 2. Основные методы лечения. // Клиническая геронтология. - 2002. - Том № 8. - № 10. -С. 28-32. (Мартынов А.И., Вейн A.M., Елигулашвили Т.С., Полуэктов М.Г., Мельников О.А., Остроумова О.Д., Мамаев В.И., Новинский А.А.).

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гапертензия

АД - артериальное давление

ДАД - диастолическое артериальное давление

ГБ - гипертоническая болезнь

ИД - индекс десатурации

ИСГ - изолированная систолическая гипертензия САД - систолическое артериальное давление

СиПАП - терапия (англ. - СРАР - continuous positive airway pressure, "СиПАП" в русской транскрипции) - метод создания непрерывного положительного давления воздуха в дыхательных путях СМАД - суточное мониторирование артериального давления СОАС — синдром обструктивных апноэ во сне РДВС - расстройства дыхания во сне

Заказ №784. Объем 1 пл. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06

»-&ÔÔI

Актуальность темы исследования. Гипертоническая болезнь (ГБ) является одной из наиболее распространенных неинфекционных пандемий, определяющей структуру сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. Эпидемиологические исследования, проведенные в различных регионах России в течение последних 20 лет, показали, что распространенность ГБ среди мужчин составляет 39,2%, среди женщин - 41,1% .

Но несмотря на успехи в понимании патогенеза ГБ и ее лечении, многие вопросы требуют уточнения. Так в ряде отечественных и зарубежных исследований выявлена четкая взаимосвязь между расстройствами дыхания во сне (РДВС), ведущим из которых является синдром обструктивных апноэ во сне (СОАС) и ГБ. Доказано, что распространенность СОАС у пациентов с ГБ очень высока и составляет 26-49% (100, 60). По другим данным, от 40 до 90 % больных СОАС имеют ГБ (145, 146). Было показано, что СОАС способствует возникновению ГБ, ее прогрессированию, и приводит к развитию ранних осложнений (17, 168). Кроме того, СОАС может повышать риск развития инфаркта миокарда, стойкой легочной гипертензии, опасных нарушений ритма, острого нарушения мозгового кровообращения (24,71).

Однако, цитируемые результаты были получены при исследовании групп больных молодого и среднего возраста. Взаимосвязь СОАС и ГБ у лиц пожилого возраста в настоящее время изучена мало. Ряд авторов обследовали группу больных с СОАС старше 60 лет и выявили, что в этой возрастной группе взаимосвязь расстройств дыхания во сне с ГБ утрачивается (103, 111), но это нельзя считать окончательно доказанным фактом. Отсутствие на сегодняшний день понимания четких закономерностей влияния расстройств дыхания во сне на показатели СМАД у пожилых больных ГБ и определило цель и задачи данного исследования.

Цель исследования

Целью настоящей работы является изучение влияния расстройств дыхания во сне на характеристики СМАД у пожилых больных, страдающих ГБ и инсомнией. Задачи исследования

1. Изучить частоту встречаемости проявлений расстройств дыхания во сне среди больных ГБ и инсомнией.

2. Выявить влияние расстройств дыхания во сне на показатели СМАД у пожилых больных ГБ и инсомнией.

3. Определить характер изменения показателей СМАД при коррекции СОАС методом создания непрерывного положительного давления воздуха в дыхательных путях -СиПАП-тералии. (англ. - CP АР)

Научная новизна

У пожилых больных ГБ и инсомнией распространенность РДВС составила 16%, при этом чаще они встречались у мужчин. РДВС обуславливают нарушение структуры ночного сна и вызывают ночную гипоксемию, что приводило к повышению как дневных, так и ночных уровней АД, изменению соотношения этих показателей, а также нарушению типов суточного профиля АД. Было показано, что пациенты с наличием систолодиастолической АГ имеют большие нарушения параметров сна, чем больные с другими подтипами ГБ.

Впервые показано повышение эффективности гипотензивной монотерапии при коррекции СОАС методом СиПАП-терапии. Практическая значимость

Показано, что коррекция СОАС методом СиПАП-терапии у пожилых больных ГБ и повышенным значением средненочного АД повышает эффективность гипотензивной монотерапии (способствует достоверному снижению среднедневного диастолического АД (ДАД), а также средненочного как систолического (САД) так и диастолического АД (ДАД).

Положения, выносимые на защиту

1. Установлено влияние расстройств дыхания во сне у пожилых больных ГБ и инсомнией на показатели СМАД и их взаимосвязь с особенностями профиля ночного АД.

2. Коррекция СОАС методом СиПАП-терапии повышает эффективность стандартной гипотензивной монотерапии у пожилых больных ГБ и инсомнией.

Внедрение в практику.

Результаты исследования внедрены в практику работы терапевтических и кардиологического отделений ГКБ № 33 им. проф. Остроумова А.А. г. Москвы.

ВЫВОДЫ

1. Распространенность расстройств дыхания во сне среди лиц пожилого возраста, страдающих гипертонической болезнью и инсомнией составляет 16%, при этом у мужчин эти расстройства встречаются чаще, чем у женщин.

2. Расстройства дыхания во сне влияют на показатели суточного мониторинга артериального давления, приводя к повышению как дневных, так и ночных уровней артериального давления, а также изменению соотношения этих показателей. У больных с наличием расстройств дыхания во сне чаще встречаются нарушения типов суточного профиля артериального давления.

3. Существует связь показателей ночного сна с характеристиками дневного и ночного артериального давления. Выявлено, что абсолютные величины средних дневного и ночного артериального давления прямо пропорциональны представленности 1 стадии сна и обратно пропорциональны представленности быстрого сна, а также количеству циклов сна. Показатели, характеризующие утренний подъем артериального давления прямо пропорциональны более глубоким стадиям сна и обратно пропорциональны количеству пробуждений. Показатели степени снижения артериального давления в ночное время обратно пропорциональны величине индекса десатурации. Чем выше индекс десатурации, тем меньше снижение артериального давления.

4. Основными патогенетическими факторами воздействия расстройств дыхания во сне на показатели суточного мониторинга артериального давления пожилых больных являются нарушения структуры ночного сна и ночная гипоксемия.

5. Пациенты с наличием систол о диастолической артериальной гипертонии имеют более плохой сон, чем больные с другими подтипами гипертонической болезни. Это проявляется увеличением представленности 1 стадия сна, латентного периода дельта сна, уменьшением представленности 2 стадия сна, фазы быстрого сна, а также общей длительности сна и количества завершенных циклов сна.

6. У пожилых больных гипертонической болезнью и инсомнией при сочетании их с синдромом обструктивных апноэ во сне применение СиПАП-терапии может быть методом выбора дополнительного лечения, поскольку коррекция синдрома обструктивных апноэ во сне методом СиПАП-терапии приводит к достоверному снижению средненочного систолического артериального давления, а также среднедневного и средненочного диастолического артериального давления

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1- У пожилых больных гипертонической болезнью следует проводить поиск расстройств дыхания во сне. В качестве возможного алгоритма для выявления проявлений синдрома апноэ во сне можно рекомендовать использование анкеты для скрининга синдрома апноэ во сне, предложенной А.М.Вейном и Т.С. Елигулашвили (1998г). Оценивать качество ночного сна следует с помощью анкеты «субъективной оценки характеристик сна», предложенной A.M. Вейном и Я.И. Левиным (1998г.) для выявления инсомнии. При обнаружении клиники синдрома апноэ во сне, его наличие рекомендуется уточнять с помощью полисомнографии и кардиореспираторного мониторинга.

2. Пожилым больным гипертонической болезнью, страдающим расстройствами дыхания во сне и инсомнией в целях оптимизации лечения и повышения эффективности гипотензивной терапии рекомендуется проводить коррекцию синдрома апноэ во сне с помощью аппарата для проведения СиПАП-терапии.