Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Роль синдрома апноэ во сне в течении гипертонической болезни

На правах рукописи

¡^ УДК 616.12-008.331.1-039.3:616.24-008.444

^ 105

О»

I

КАЛИНКИН Александр Леонидович

РОЛЬ СИНДРОМА АПНОЭ ВО СНЕ В ТЕЧЕНИИ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ

14.00.06 - Кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1997

Работа выполнена в Центральной клинической больнице Медицинского центра Управления делами Президента Российской Федерации.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Е.Е. Гогин

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, член-корреспондент РАМН, академик РАЕН, засл. деятель науки РФ, профессор A.M. Вейн доктор медицинских наук, профессор Б.А. Сидоренко

Ведущее учреждение - НИИ кардиологии им. A.JI. Мясникова Российского кардиологического научно-производственного комплекса МЗ РФ

Защита диссертации состоится "_" июня 1997г. в "_" часов на

заседании диссертационного совета (Д 151.18.01) в Учебно-научном центре Медицинского Центра Управления делами Президента Российской Федерации по адресу: 103875, Москва, ул. Воздвиженка, 6.

С диссертацией , можно ознакомиться в библиотеке Медицинского Центра Управления делами Президента РФ.

Автореферат разослан "_"__ 1997г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук Н.К. РОЗОВА

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Гипертоническая болезнь (ГБ) по-прежнему остается одной из главных причин высокой летальности в средней возрастной группе всей популяции.

В Российской Федерации, согласно данным официальной статистики, (проект Федеральной про1раммы профилактики и лечения артериальной гипертонии, 1996), на долю болезней системы кровообращения приходится 53,5% всех случаев смерти и 49,8% инвалидности среди населения страны. Артериальной гипертонией (АГ) страдает в стране около 30 млн человек, ежегодно выявляется до 0,5 млн больных, а 30-40% больных АГ не знают о своем заболевании.

В развитых странах гипертонической болезнью страдают до 15-20% взрослого населения. В США гипертонической болезнью страдают около 20% всего населения с ежегодной выявляемостью до 3% (Fletcher Е., 1995). Однако в 1996г. заговорили о стратегическом отступлении гипертонии в западных странах. Особенно наглядно проявились изменения "гипертензивной панорамы", происшедшие за последние десятилетия в Швеции (Linijer Е., 1996).

Но несмотря на достижения в понимании патогенетических механизмов ГБ и успехи в ее лечении, широта проблемы и многофакторный механизм начала и развития ГБ не позволяют в настоящее время решить многие вопросы, связанные с патогенетическим лечением данной нозоологии.

В последнее время стали появляться данные, свидетельствующие о наличии связи между артериальной гипертензией и нарушениями дыхания во время сна, такими как, синдром апноэ во сне (САС), сильный храп и синдром повышенного сопротивления верхних дыхательных путей (СПС ВДП).

Является установленным фактом, что более 50% больных с САС имеют артериальную гипертензию (Guilleminault С., 1976; Tilkian А., 1976; Kales А., 1985), а среди больных гипертонической болезнью около 30% имеют САС (Lavie Р., 1985; Kales А., 1984; Fletcher Е„ 1985; Williams А., 1985).

Однако, несмотря на наличие такой высокой сочетаемости вышеописанных состояний, нет убедительных данных, доказывающих прямую зависимость между САС и артериальной гипертензией. Отчасти, это связано с наличием более значимой корреляции между АГ и возрастом,

а также ожирением О., 1989), делающей анализ данных

затруднительным.

Таким образом, из сказанного выше видно, что частая сочетаемость наряду с широкой распространенностью гипертонической болезни с одной стороны и нарушений дыхания с другой делают очевидным вывод о необходимости изучения всего комплекса респираторно-гемодинамической системы (Калинкин Л.А., 1975) в аспекте развития ГБ.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Изучить влияние нарушений дыхания во время сна на течение гипертонической болезни.

В соответствии с целью были поставлены следующие ЗАДАЧИ исследования:

1. Выявить изменения функции внешнего дыхания у больных ГБ в сочетании с САС;

2. Изучить состояние мозгового кровотока и состояние магистральных сосудов головы у больных ГБ в сочетании и без САС;

3. Изучить состояние красной крови и показателей холестеринового обмена у больных ГБ в сочетании и без САС;

4. Изучить динамику артериального давления при мониторировании АД у больных гипертонической болезнью с и без САС;

5. Изучить динамику артериального давления у больных гипертонической болезнью в сочетании с САС с использованием аппарата доя создания постоянного положительного давления в дыхательных путях;

6. Оценить влияние метода создания постоянного положительного давления в дыхательных путях на течение САС;

7. Оценить вариабельность ЧСС у больных ГБ в зависимости от степени тяжести САС;

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Впервые в отечественной практике комплексно изучалось течение гипертонической болезни у больных с синдромом апноэ во сне.

В результате обследования больных, включающего анкетный опрос, исследование функции внешнего дыхания, исследование мозгового кровотока в средней мозговой артерии методом транскраниальной допплерографии, а также трипплексное исследование магистральных сосудов головы, клинические и биохимические анализы крови, мониторирование АД и полисомнографическое исследование доказано, что САС существенно влияет на течение гипертонической болезни, вызывая ее ускоренное прогрессирование и более раннее развитие осложнений.

Показано, что суточный профиль АД у больных ГБ в сочетании с САС имеет существеное отличие от такового у больных ГБ без САС, с тенденцией повышения АД во время сна, что ведет к появлению факторов риска развития гипертрофии ЛЖ и более раннему поражению органов-мишеней.

Показано, что метод создания постоянного положительного давления в дыхательных путях значительно улучшает не только течение САС, но и оказывает лечебное воздействие на течение ГБ.

Впервые при исследовании вариабельности сердечного ритма установлено, что у больных ГБ в сочетании с САС отмечается увеличение вариабельности ЧСС во время сна. Возрастание вариабельности ЧСС непосредственно связано с эпизодами апноэ/гипопноэ, и ее увеличение происходит с возрастанием их частоты.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.

Результаты исследования указывают на необходимость учета нарушений дыхания во время сна при проведении диагностических и лечебных мероприятий у больных гипертонической болезнью.

Установлена необходимость скрининга больных ГБ с клинической симптоматикой нарушений дыхания во время сна (громкий храп, повышенная дневная сонливость, ожирение) на предмет выявления синдрома апноэ во сне.

В тех случаях, когда данные мониторирования АД показывают недостаточное снижение АД во время сна (больные "non-dippers") или превышение средних величин АД во время сна по сравнению с периодом бодрствования (больные "night-peakers"), доказана необходимость обследования больного на предмет выявления синдрома апноэ во сне.

Применение метода создания постоянного положительного давления в дыхательных путях у больных ГБ с синдромом апноэ во сне может значительно повлиять на тактику лечения гипертонической болезни. У больных, у которых на фоне лечения методом постоянного положительною давления в дыхательных путях происходит нормализация суточного или только ночного профиля АД, целесообразно уменьшить дозировку принимаемых антигипертензивных препаратов или отказаться от традиционной лекарственной антигипертензивной терапии.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ В ПРАКТИКУ.

В практике лечения больных гипертонической болезнью учитывается наличие САС и проводится соотвествующая диагностика и лечение больных

САС в сомнологаческом центре на базе городской клинической больницы N33, в кардиологических отделениях ЦКБ Медицинского центра Управления делами Президента РФ, отделении кардиореанимации клинической больницы N83.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ. Основные положения диссертации доложены на:

=> научно-практической конференции ЦКБ Медицинского центра

Управления делами Президента РФ (Москва 1993, 1994, 1995гг.) => Втором конгрессе российского общества ринологов, Сочи, 16-19 июня 1996г.

=> заседании Московского научного общества анестезиологов и

реаниматологов, Москва, 15 октября 1996г. => семинаре "Современные средства функциональной диагностики в кардиологии", Москва, 14 ноября 1996г. Медицинский центр Управления делами Президента РФ. =>1-ом Конгрессе кардиологов СНГ, Москва, 1997.

Апробация диссертации состоялась 17 января 1997г. на кафедральной научной конференции кафедры кардиологии и общей терапии УНЦ МЦ Управления делами Президента РФ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 10 таблицами и 16 рисунками. Указатель литературы включает отечественных и зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ На первом этапе исследования проводился анкетный опрос. Анкета состояла из 40 вопросов. Всего было опрошено 539 пациентов с различной сердечно-сосудистой патологией, которые поступили в отделение кардиореанимации, 3-е и 5-е терапевтические отделения ЦКБ Медицинского центра Управления делами Президента РФ и терапевтические отделения 6 ГКБ г.Москвы в период с 1992 г. по 1995г.

В дальнейшем была выделена группа состоявшая из 121 пациента, у которых основным заболеванием была гипертоническая болезнь II и III

стадий. В свою очередь, после проведения полисомнографического исследования, данная группа была разделена на две подгруппы в зависимости от наличия CA С.

Обследование больных было комплексным и включало анкетный опрос, клиническое наблюдение, физикальные, лабораторные и инструментальные методы исследования.

Диагноз гипертонической болезни устанавливался на основании анамнеза, клинических симптомов, данных исследования глазного дна, ЭКГ, данных мониторирования АД. Диагноз САС устанавливался на основании данных анкетного опроса и полисомнографического исследования во время сна.

Среди 539 опрошенных было 200 женщин и 339 мужчин в возрасте от 19 до 90 лет, средний возраст составил 60,43 ± 12,4 года. Распределение больных по возрастным группам было следующим: до 30 лет - 12 больных (2,23%),от 31 до 40 лет - 18 больных (3,34%), от 41 до 50 лет - 79 больных (14,66%), от 51 до 60 лет - 157 больных (29,13%), от 61 до 70 лет - 147 больных (27,27%), старше 71-126 больных (23,38%).

Индекс массы тела (ИМТ) всей исследуемой группы составил 27,78 кг/м2 (у мужчин 27,47 кг/м2, у женщин 28,32 кг/м2). Среди мужчин ИМТ <=26 встречался у 38,9%, >26 и <=30 у 38,3% и >30 у 22,8%. Среди женщин ИМТ распределился следующим образом <=26 у 33,5%, >26 и <=30 у 32,4% и >30 у 34,1%.

Больных гипертонической болезнью было 70,87%, больных ИБС -65,86%. В анамнезе инфаркт миокарда отмечался у 30,44%, инсульт у 8,79%. Сахарным диабетом страдали 11,6% больных.

Среди 121 пациента с гипертонической болезнью, у которых в дальнейшем проводилось мониторирование АД, было 62 женщины и 59 мужчин в возрасте от 36 до 73 лет, средний возраст составил 54,5 ± 8,07 года.

Распределение больных по возрастным группам было следующим: до 40 лет - 6 больных (4,96%), от 41 до 50 лет - 33 больных (27,27%), от 51 до 60 лег - 58 больных (47,93%), от 61 до 70 лет - 20 больных (16,53%), старше 71-4 больных (3,3%).

Больных гипертонической болезнью II ст. было 102 (84,3%), III ст. -19 больных (15,7%).

В анамнезе инфаркт миокарда отмечался у 8 больных (6,61%), инсульт у 11 больных (9,09%). Сочетанной патологии не отмечалось. Сахарным диабетом страдали 11 человек (9,09%).

В зависимости от наличия САС все больные были разделены на две подгруппы.

Основная и контрольная группы не различались по важнейшим клиническим характеристикам.

Исследование на предмет выявления САС проводилось с помощью аппарата "MESAM IV" фирмы MAP (Германия). По результатам исследования определяли следующие показатели: апноэ/гипопноэ индекс, индекс вариабельности ЧСС, индекс храпа и корреляцию данных показателей с Sa02, надир Sa02, общее количество эпизодов десатурации, средняя базальная сатурация, средняя продолжительность эпизодов десатурации, частота, общее количество и средняя продолжительность эпизодов десатурации в зависимости от положения больного во сне, время проведенное больным во сне с и без храпа, средняя величина увеличения ЧСС с/без храпа.

Эпизод апноэ/гипопноэ определяли как снижение насыщения гемоглобина кислородом на 4% и более в течении не менее 10с.

Исследование функции внешнего дыхания проводилось при положении больного сидя, в условиях основного обмена, как правило не ранее 2-3 часов после приема пищи при температуре воздуха 19-22 С. Регистрировали петлю поток/объем. При наличии зазубренности величиной от 1-2мм до 1/2-1/3 амплитуды петли на ее восходящем й/или нисходящем отрезке ставили диагноз трахеобронхиальной дискинезии (Чучалин А.Г., 1990).

Суточное мониторирование АД проводили с помощью монитора фирмы SpaceLabs Medical (USA), модель 90207. После окончания исследования полученные результаты обрабатывались с помощью специальной программы фирмы SpaceLabs Medical, которая позволяет получить следующие показатели: индекс времени гипертензии ("нагрузка давлением"), вариабельность систолического, диастолического, среднего давления. Производился также рассчет суточного индекса.

Транскраниальная допплерография (ТКД) выполнялась на аппарате ТС 2-64 фирмы EME (Германия). Для исследования внутричерепных отделов магистральных артерий головы использовался датчик 2 Мгц, соединенный с микропроцессором и рекодером для черно-белой записи спектра частот. Программное обеспечение предусматривало автоматический подсчет систолической, средней, диастолической и систоло/диастолического соотношения скоростей кровотока.

По результатам исследования проводился расчет следующих показателей: 1) индекс пульсационности (ИП) (Gosling R., 1974); 2) индекс сопротивления (R) (Pourcelot L., 1972).

Для определения состояния магистральных артерий головы использовали ультразвуковую допплерографию.

Исследование проводилось аппаратом Portadop 2 фирмы GMS (Франция) по общепринятой методике (Ю.М. Никитин, 1987). Для локации внечерепных сосудов использвали непрерывноволновые датчики с излучаемой частотой ультразвука 4 и 8 Мгц. Лоцировались общие и внутренние сонные, надблоковые, позвоночные артерии. Оценивались форма, направление и амплитуда допплерограммы, проводились пробы с компрессией общих сонных и ветвей наружных сонных артерий.

Для создания постоянного положительного давления в дыхательных путях использовали аппарат фирмы ResMed (Австралия), модель Sullivan III и Sullivan V Elite.

На первом этапе данного метода лечения САС проводился подбор назальной маски, которая выбиралась с учетом анатомического строения лицевого черепа, и специальной шапочки, которая используется для фиксации маски. Первоначально давление воздушного потока устанавливалось в пределах 5-6 см вод. ст. с последующим его титрованием с шагом 0,2 см вод. ст. до исчезновения эпизодов десатурации или симптомов неполной обструкции ВДП (храп, "шумное" дыхание и т. д.). Для удобства засыпания пациента устанавливался т.н. рамп - время в течении которого давление в аппарате нарастает постепенно от 4 см вод. ст. до предписанного врачом (5, 10 или 20 мин).

Статистическую обработку результатов проводили с помощью программы электронных таблиц Excel 5.0 фирмы Microsoft Corporation (1985-1993). Достоверность различий определяли по критериям Стыодента (t) и Фишера (F). При корреляционно-регрессионном анализе использовали коэффициент линейной корреляции Пирсона (г).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Результаты анкетного опроса

В настоящее время известно, что проблема нарушений дыхания во время сна имеет широкую распространенность среди больных с сердечнососудистыми заболеваниями. Поэтому, чтобы определить место и роль САС в формировании клинической симптоматики данной нозоологической

группы, на первом этапе, мы провели анкетный опрос 539 больных с различной сердечно-сосудистой патологией. Анкета состояла из 40 вопросов (см. Приложение 1 к тексту диссертации).

Высокий процент (70,21% у мужчин, 65% у женщин) ответов на вопрос "Вы храпите во сне?" свидетельствует об очень широкой распространенности проблемы храпа. На вопросы о наличии сильного храпа в сочетании с повышенной дневной сонливостью, т.е. патогномоничных симптомов САС утвердительно ответили 6,72% мужчин и 5,63% женщин.

Учитывая тесную связь храпа (неполная обструкция ВДП) и ОСАС (полная обструкция ВДП) мы обнаружили, что 12,68% мужчин и 12,5% женщин ответили положительно на вопрос "Бывают ли у Вас во сне остановки дыхания (со слов окружающих)"?. Среди мужчин ответивших утвердительно на данный вопрос (далее основная группа) ответы в зависимости от ИМТ распредились следующим образом: ИМТ <26 кг/м2 -27,9%, 26>=ИМТ<30 - 32,56%, ИМТ > 30 кг/м2 - 39,54% опрошенных. Т.е. существует явная зависимость клинического симптома от ИМТ.

У 46,51% и 11,63% больных с остановками дыхания во время сна, в анамнезе отмечено развитие инфаркта миокарда и инсульта, соответственно, тогда как у больных отрицательно ответивших на данный вопрос (далее контрольная группа) только 32,72% отметили ИМ в анамнезе и 8,46% инсульт. В основной группе жалобы на повышение АД в утренние часы отмечены у 55,8%, в контрольной - 32,8%, в ночные часы, соответственно, 34,8% и 17,27%.

Таким образом, данные анкетного опроса подтверждают широкую распространенность нарушений дыхания во время сна у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниямии и свидетельствуют о том, что даже при клиническом расспросе и первичном обследовании больного врач может заподозрить диагноз САС и направить больного в сомнологическую лабораторию, тем самым, увеличивая процент положительных результатов такого дорогостоящего исследования, как полисомнография.

Результаты мониторирования АД у больных ГБ в сочетании и без синдрома апноэ во сне

Учитывая высокую сочетаемость САС и гипертонической болезни, а также результаты ответов на вопросы анкеты о повышении системного артериального давления в утренние часы и ночью (35,1% мужчин и 58,5% женщин и 19,76% мужчин и 35,5% женщин отметили повышение АД

соответственно в утренние и ночные часы), мы провели монигорирование АД у 121 больного с гипертонической болезнью II и III стадий. При статистической обработке результатов не включались данные, которые не отвечали требованиям достаточно точного расчета всех показателей суточного профиля АД. Данные представлены в табл. N1.

Таблица 1

РЕЗУЛЬТАТЫ МОНИТОРИРОВАНИЯ АД У БОЛЬНЫХ С ДИАГНОЗОМ ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ С И БЕЗ СИНДРОМА АПНОЭ ВО СНЕ

Показатели Больные с САС Больные без САС

(АИ>20), (п=24) (п=64)

ш ш Р

Возраст 53,21 7,91 48,67 13,85 N8

Индекс массы тела 29,71 4,01 27,93 4,84 N8

ДЕНЬ

САД, мм рт.ст. 139,17 15,64 132,45 14,24 N8

Вариабельность САД 14,65 4,26 13,26 4,59 N8

ДАД, мм рт.ст. 87,00 10,64 82,59 8,31 N8

Вариабельность ДАД 11,79 3,03 10,58 2,47 N8

срАД, мм рт.ст. 105,33 12,06 99,95 10,28 N8

Вариабельность срАД 12,57 3,12 11,56 3,10 N8

Пульсовое АД 52,17 9,11 49,86 10,64 N8

ЧСС 72,92 8,94 73,00 7,83 N8

Вариабельность ЧСС 10,71 3,83 10,76 3,67 N8

ИВ САД, % 46,03 31,38 28,13 26,16 0,045

ИВ ДАД, % 38,58 29,45 26,21 21,45 N8

НОЧЬ

САД, мм рт.ст. 129,29 20,55 117,82 14,61 0,034

Вариабельность САД 11,18 4,33 10,00 4,51 N8

ДАД, мм рт.ст. 76,67 12,44 69,68 10,01 0,042

Вариабельность ДАД 9,73 3,02 8,16 3,51 N8

срАД, мм рт.ст. 95,50 15,38 86,86 11,06 0,035

Вариабельность срАД 10,11 4,04 8,76 4,25 N8

Пульсовое АД 52,63 11,59 48,14 9,40 N8

ЧСС 63,58 8,36 62,05 8,50 N8

Вариабельность ЧСС 5,52 2,30 5,11 3,14 N8

ИВ САД, % 61,74 37,65 38,65 34,78 0,034

ИВ ДАД, % 37,66 35,80 18,04 25,97 0,050

СИ (САД), % 6,03 6,98 10,99 6,10 0,015

СИ (ДАД), % 11,58 5,72 15,70 7,46 0,041

САД - систолическое АД, ДАД - диастолическое АД, срАД - среднее АД, ИВ САД - индекс времени гипертеюии ("нагрузка давлением") для САД, ИВ ДАД - индекс времени гипергензии ("нагрузка давлением") для ДАД, СИ - суточный индекс, НОЧЬ=СОН.

Результаты мониторирования АД выявили достоверно большее значение индекса "времени гипертензии" для САД в дневное время у больных ГЪ с САС (46,03+/-31,38 против 28,13+/-26,16, р=0,045), что приводит к увеличенной нагрузке на ЛЖ и, по всей видимости, является отражением повышенной симпатической активации у больных с САС, которая отмечается не только во время сна, но и сохраняется в период бодрствования [Somers V. et al., 1995].

В период сна абсолютные значения АД как для САД (129,29+/-20,55 против 117,82+/-14,61, р=0,034), так и для ДАД (76,67+/-12,44 против 69,68+/-10,01, р=0,042, соответственно) были достоверно выше у больных с САС. У больных с САС индекс "времени гипертензии" был достоверно увеличен не только для САД (61,74+/-37,65 против 38,65+/-34,78, р=0,034), но и для ДАД (37,66+/-35,80 против 18,04+/-25,97, р=0,050). Достоверно высокие значения АД и индекса "времени гипертензии" во время сна свидетельствуют о существовании фактора риска развития гипертрофии ЛЖ, так как по свидетельству (Staessen S. et al., 1994) развитие гипертрофии ЛЖ у больных ГБ происходит в случае недостаточного снижения АД во время сна. Подтверждением факта недостаточного снижения АД в ночное время, является достоверно меньшие значения суточного индекса у больных с САС как для САД (6,03+/-6,98 против 10,99+/-6,10, р=0,015), так и для ДАД (11.58+/-5.72 против 15,70+/-7,46, р=0,041).

Отсутствие предполагаемой достоверной разницы вариабельности АД у больных с САС по сравнению с контрольной группой во время сна (11,18+/- 4,33 против 10,00+/-4,51 для САД, 9,73+/-3,02 против 8,16+/-3,51 для ДАД) мы связываем с небольшой частотой квантования данных АД в этот период времени. В нашем случае мы измеряли АД с интервалом 20 минут - днем и 60 минут - ночью, предполагая, что частое измерение АД (т.е. компрессия плеча) может отрицательно сказаться на продолжительности и качестве сна. Аналогичные данные получены и (Davis et al., 1994). Однако по свидетельству (Mayer J. et al., 1987, Lavie P. et al., 1993), которые использовали более частое измерение АД, у больных с САС имеется достоверное повышение вариабельности АД во время сна, что оказывает влияние на развитие осложнений и более раннее поражение органов-мишеней.

Следующая таблица демонстрирует распределение больных по группам по результатам мониторирования АД у больных с диагнозом гипертоническая болезнь с и без синдрома апноэ во сне, см. табл. N2.

Таблица 2

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПО ГРУППАМ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ АМБУЛАТОРНОГО МОНИТОРИРОВАНИЯ АД У БОЛЬНЫХ С ДИАГНОЗОМ ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ С И БЕЗ СИНДРОМА

АПНОЭ ВО СНЕ

Больные с САС (АИ>20) Больные без САС

(п=24) (п=64)

САД ДАД САД ДАД

Dipper, % 20 60 45 55

Over-dipper, % 0 4 5 23

Non-dipper, % 64 36 50 22

Night-peaker, % 16 0 0 0

"Dipper" - пациенты с нормальным снижением АД в ночные часы, у которых СИ составляет 10 - 22%;

"Non-dipper" - пациенты с недостаточным ночным падением АД, у которых СИ менее

10%;

"Over-dipper" - пациенты с чрезмерным падением давления ночью, у которых СИ более

22%;

"Night-peaker" - лица с ночной гипертонией, у которых показатели АД в ночное время превышают дневные и СИ имеет отрицательные значения.

Циклические колебания сердечного ритма у больных с синдромом апноэ во сне

Для больных с САС характерно наличие специфического тренда ЧСС во время сна. ЧСС может колебаться в широких пределах от 45 до 100 уд/мин и обычно имеет тесную связь с ритмом дыхания и сатурацией, которая может изменяться в широких пределах - от 100% до 50% и ниже. Такие колебания ЧСС, которые могут наблюдаться практически в течении всего времени сна, ведут к увеличению вариабельности сердечного ритма. Используя имеющуюся у нас аппаратуру мы смогли оценить индекс вариабельности ЧСС у 3 групп больных ГБ с АГИ<5, с 5<АГИ<20 и АГИ>20. Ниже приводим результаты нашего исследования (см. табл. N3).

Как видно из полученных данных индекс вариабельности ЧСС составил в 1 группе (АГИ<5) 6,23+/-4,93, во второй группе (5<АГИ<20) 6,74+/-8,49 и в третьей группе (АГИ>20) 11,43+/-6,16 (р<0.05, группа 1/ группа 3) и (р=0.0б, группа 2/ группа 3). Таким образом, у больных ГБ в сочетании с САС при сравнении с больными ГБ без САС отмечается

ВАРИАБЕЛЬНОСТЬ ЧСС У БОЛЬНЫХ ГБ С И БЕЗ САС

Показатель АГИ<5 п=26 5<АГИ<20 11=24 АГИ>20 п=14 Р(С) (1/2) Р(С) (1/3) Р(С) (2/3) р(ф) (1/2) Р(Ф) (1/3) р(Ф) (2/3)

ш БО т т

Апноэ/гипопноэ индекс 3,12 1,70 11,71 4,55 32,79 17,12 р<0,001 р<0,001 р<0,001 р<0,001 р<0,001 р<0,001

Индекс вариабельности ЧСС 6,23 4,93 6,74 8,49 11,43 6,16 р<0.05 р=0.06 р<0.01

Надир десатурации 89,12 5,74 82,04 10,79 78,57 8,72 р<0.01 р<0,001 р<0.005

Средняя базальная сатурация 94,88 3,80 94,04 3,92 94,36 1,65 р<0.005 р<0.005

Средняя продолжительность эпизодов апноэ/гипопноэ 39,54 7,94 36,88 8,70 33,57 5,60 р<0.01

р (С) - достоверность различий показателей по Сгьюденту; р (Ф) - достоверность различий показателей по Фишеру;

достоверно большая вариабельность ЧСС. Наблюдается также и увеличение вариабельности ЧСС связанное со степенью тяжести САС, т.е. с АГИ.

Мы выявили достоверную средней степени корреляционную зависимость между индексом вариабельности ЧСС и апноэ/гипопноэ индексом (г=0,4; р<0,01), общим количеством эпизодов апноэ/гипопноэ за время б-часового сна (г=0,4; р<0,0001) и обратную корреляционную зависимость с надиром десатурации (г=-0,28; р<0,0001).

Вышеприведенные данные подтверждаются и спектральным анализом ЧСС. Нами показано, что эпизоды апноэ/гипопноэ сопровождаются достоверным увеличением как высокочастотного компонента - индикатора парасимпатической активности, так и низкочастотного компонента вариабельности ЧСС. За счет возрастания обеих гармоник увеличение отношения ЦТНР - индикатора симпатической активности не происходит.

Результаты статистической обработки вариабельности ЧСС у больных с САС показывают, во первых, что ранее утвердившееся мнение о том, что высокая вариабельность ЧСС является благоприятным симптомом, не является достаточно обоснованным. Во-вторых, наблюдающееся уменьшение вариабельности ЧСС с возрастом не характерно дня больных с САС, синдромом повышенного сопротивления ВДП и синдромом периодических движений конечностей. И, в-третьих, интерпретация данных о вариабельности ЧСС во время сна при проведении холтеровского мониторирования ЭКГ должна проводиться с учетом данных о нарушениях дыхания.

Так как мы старались достаточно комплексно оценить респираторно-гемодинамическую систему при проведении нашего исследования, мы исследовали функцию внешнего дыхания у больных ГБ с и без САС.

Данные исследования показали достоверно меньшие значения дыхательного объема (0.87+0.211 у больных с САС и 1.13Ю.53 у больных ГБ без САС, р<0.004), минутной вентиляции (10.38±2.55 у больных с САС и 14.74±7.12 у больных ГБ без САС, р<0.05). Данные изменения, по всей видимости, могут быть связаны с большей массой тела у больных с САС и могут наряду с другими факторами способствовать возникновению эпизодов апноэ во время сна.

Следующим этапом комплексной оценки больных стало исследование показателей мозговой гемодинамики. Результаты представлены в табл. N4.

ПОКАЗАТЕЛИ МОЗГОВОЙ ГЕМОДИНАМИКИ У БОЛЬНЫХ ГБ В СОЧЕТАНИИ И БЕЗ САС _(п=32)_

А. carotis communis A. carotis interna A. vertebralis A. supratrochlearis ТКД

Больные ГБ с САС (п=18) m SD m SD m SD m SD m SD

СКС 67,89 18,06 60,67 12,41 36,06 9,434 16,67 8,731 61,56 13,56

СКД 16,72* 7,668 22,61 7,188 11,39 5,135 4,5 3,468 21,72 7,193

ССК 33,61 11,11 35,06 8,149 19,94 5,816 8,389 5,089 33,69* 5,677

Vs/Vd 4,803* 1,833 2,916 0,93 3,501 1,086 3,774 2,269 2,973 0,634

PI 1,646* 0,296 1,128 0,306 1,274 0,291 1,678 0,702 1,179* 0,214

RI 0,776# 0,059 0,63 0,096 0,69 0,086 0,752 0,141 0,651 0,065

Больные ГБ без САС (п=14) m SD m SD m SD m SD m SD

СКС 76,71 14,33 59,14 13,23 36,5 10,3 15,79 5,591 67,43 17,53

СКД 22,43* 5,374 19,71 5,635 12,21 4,441 3,714 1,437 25,36 7,702

ССК 39,71 11,8 32,43 7,683 20,79 5,632 7,643 2,62 40,29* 9,949

Vs/Vd 3,494* 0,548 3,088 0,548 3,098 0,635 4,602 1,594 2,713 0,465

PI 1,428* 0,284 1,23 0,203 1,17 0,208 1,591 0,353 1,01* 0,132

RI 0,708# 0,039 0,667 0,058 0,664 0,069 0,756 0,086 0,623 0,054

СКС = Скорость кровотока в систолу; СКД = Скорость кровотока в конце диастолы; ССК = Средняя скорость кровотока; Vs/Vd = систоло-диастолическое отношение скоростей кровотока; Р1 = индекс пульсационности (индекс Gosling); RI = индекс Pourcelot; ТКД = транскраниальная допплерогафия * - р < 0.05; # - р < 0.001

Нами обнаружено, что у больных ГБ в сочетании с САС при сравнении с больными ГБ без САС происходит достоверное снижение кровотока в общей сонной артерии в конце диастолы (16,72±7,668 и 22,43±5,374 см/с, соответственно, р<0,05), увеличение систоло-диастолического индекса (4,803±1,833 и 3,494±0,548 усл. ед., соответственно, р<0,05), увеличение индекса пульсационности (1,646±0,29б и 1,428+0,248 усл. ед.. соответственно, р<0,05), увеличение индекса Роигсе1о1 (0,776±0,059 и 0,708±0,039, соответсвенно, р<0,001). При проведении транскраниальной допплерографии наблюдались также достоверные изменения и в средней мозговой артерии. У больных ГБ в сочетании с САС при сравнении с больными ГБ без САС отмечено уменьшение средней скорости кровотока (33.69±5.677 и 40.29±9.949 см/с, соответственно, р<0,05) и увеличение индекса пульсационности (1,179±0,214 и 1,01±0,132 усл.ед., соответственно, р<0,05).

Данные изменения свидетельствуют об увеличении сосудистого сопротивления и/или уменьшении диаметра сосуда.

При проведении трипплексного исследования магистральных сосудов головы нами обнаружено наличие более выраженного стеноза в общих сонных артериях у больных ГБ в сочетании с САС при сравнении с больными ГБ без САС (20±7,6% и 10±7,1%, соответственно, р=0,03) и внутренних сонных артериях (36,42±17,9% и 16±16,3%, соответственно, р>0,05). Учитывая отсутствие статистически достоверного различия по возрасту исследуемых групп мы пришли к заключению, что скорость развития атеросклероза у больных с САС выше.

Приведенные выше данные о более раннем развитии атеросклероза у больных ГБ с САС подтверждаются и результатами исследования холестеринового обмена. Ниже мы приводим данные клинического и биохимического анализов крови у больных ГБ и САС в зависимости от степени тяжести САС, см. табл. N5. Как видно, концентрация холестерина и триглицеридов в крови больше у больных ГБ в сочетании с САС при сравнении с больными ГБ без САС. Необходимо отметить, что с увеличением степени тяжести САС, т.е. при увеличении апноэ/гипопноэ индекса наблюдается возрастание концентраций как холестерина, так и триглицеридов. Связан ли данный факт непосредственно со степенью тяжести САС или является отражением какого-либо другого независимого фактора риска (общего как для САС, так и нарушений липидного состава крови) в настоящее время пока не ясно.

ПОКАЗАТЕЛИ КРАСНОЙ КРОВИ И ПОКАЗАТЕЛИ ХОЛЕСТЕРИНОВОГО ОБМЕНА У БОЛЬНЫХ ГБ С И БЕЗ

СИНДРОМА АПНОЭ ВО СНЕ (п=64)

Показатель АГИ<5 5>АГИ<20 АГИ>20 Р(С) Р(ф) Р(Ф) Р(ф)

п= 26 п= 24 п= 14 (1/3) (1/2) (1/3) (2/3)

ш БЭ ш БО ш ББ

Эритроциты 4,84 0,53 4,80 0,51 4,88 0,54

Гемоглобин 14,59 1,35 14,59 1,69 14,61 0,96

Гематокрит 42,00 3,24 40,99 4,51 43,34 3,58

Сахар 5,36 1,34 5,73 1,75 6,47 1,83

Холестерин 5,36 1,23 5,71 1,14 7,16 2,78 р<0.01 р<0.01

Триглицериды 2,23 0,88 2,67 1,63 4,59 3,25 р<0.02 р<0,001 р<0.05

р (С) - достоверность различий показателей по Стьюденту р (Ф) - достоверность различий показателей по Фишеру

Лечение больных ГБ в сочетании с САС методом постоянного положительного давления в дыхательных путях (пСРАР)

Самым распространенным и эффективным методом лечения САС в настоящее время является метод создания постоянного положительного давления в дыхательных путях (пСРАР). Основными результатами лечения являются: 1) восстановление адекватной вентиляции во время сна; 2) практически полное отсутствие храпа; 3) нормализация фазовой структуры сна; 4) снижение артериального давления как в ночное, так и в дневное время без назначения антигипертензивных препаратов; 5) исчезновение никтурии; 6) инициализация снижения веса.

Лечение САС методом пСРАР в значительной степени изменяет и качество жизни больных, которое они характеризуют как: 1) улучшение сна; 2) исчезновение дневной сонливости; 3) исчезновение утренних головных болей; 4) увеличение работоспособности; 5) уменьшение раздражительности; 5) повышение либидо.

Как уже отмечалось ранее у большинства больных ГБ в сочетании с САС на фоне лечения методом пСРАР наблюдается достоверное снижение АД. Ниже приводим данные, подтверждающие этот факт (табл. N6).

Таблица 6

ДИНАМИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ СУТОЧНОГО МОНИТОРИРОВАНИЯ АД У БОЛЬНЫХ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ И САС НА ФОНЕ ЛЕЧЕНИЯ МЕТОДОМ пСРАР (п=11)

ш 8Б ш Д,% Р(С) Р(Ф) .

ПЕНЬ

САД, мм рт.ст. 155,75 9,36 147,00 17,72 -5,62

Вариабельность САД 18,10 4,00 12,43 0,81 -31,32 р<0,03

ДАД, мм рт.ст. 96,00 11,02 92,75 12,72 -3,39

Вариабельность ДАД 13,51 1,49 10,14 0,79 -24,94 р<0,006

срАД, мм рт.ст. 117,25 10,03 111,50 14,99 -4,90

Вариабельность срАД 13,91 3,52 11,54 1,09 -17,06

Пульсовое АД 59,75 7,60 54,25 9,98 -9,21

чсс 73,00 15,94 72,00 11,58 -1,37

Вариабельность ЧСС 10,41 5,97 7,20 1,58 -30,80 р<0,05

ИВ САД, % 70,65 18,75 60,85 33,40 -13,87

ИВ ДАД, % 62,43 26,21 51,18 31,67 -18,02

НОЧЬ

САД, мм рт.ст. 151,00 17,59 132,25 12,54 -12,42

Вариабельность САД 12,74 3,88 7,76 1,29 -39,05

ДАД, мм рт.ст. 92,25 16,13 85,00 12,31 -7,86

Вариабельность ДАД 11,10 2,89 7,07 2,22 -36,34

срАД, мм рт.ст. 113,50 17,27 101,00 11,60 -11,01

Вариабельность срАД 10,24 0,94 5,43 2,32 -46,94 р<0,03

Пульсовое АД 58,75 3,63 47,25 7,29 -19,57 р<0,05

ЧСС 63,75 11,58 68,25 14,02 7,06 р<0,05

Вариабельность ЧСС 3,17 1,08 4,45 1,66 40,49

ИВ САД, % 99,50 0,87 79,18 21,65 -20,43 р<0,0003

ИВ ДАД, % 82,63 14,49 50,00 31,18 -39,49

СИ (САД) 3,36 5,65 9,74 3,14 190,02

СИ (ДАД) ^ 4,28 8,61 8,42 1,60 96,92 р<0,03

р (С) - достоверность различий показателей по Стьюденту р (Ф) - достоверность различий показателей по Фишеру Ночь=Сон

Как видно из полученных данных при использовании метода пСРАР у больных ГБ в сочетании с САС наблюдается антигипертензивный эффект. САД в дневное время снизилось со 155,75±9,36 до 147,00±17,72 мм рт.ст, ДАД с 96,00±11,02 до 92,75±12,72 мм рт.ст, произошло достоверное уменьшение вариабельности ДАД с 13,51±1,49 до 10,14 ± 0,79 (р<0,006). В ночное время, как и предполагалось, снижение АД было более выраженным. САД снизилось со 151,00±17,59 до 132,25+12,54, ДАД с 92,25±16,13 до 85,00±12,31. Отмечалось достоверное уменьшение вариабельности срАД с 10,24±0,94 до 5,43±2,32 (р<0,03), пульсового АД с 58,75±3,63 до 47,25±7,29 (р<0,05), увеличение ЧСС с 63,75±11,58 до 68,25+14,02. Также наблюдалось значительное уменьшение индекса "времени гипертензии" и возрастание суточного индекса. В некоторых случаях мы регистрировали снижение срАД за сутки на 25%.

Таким образом, полученные данные свидетельствуют, что нарушения дыхания во время сна влияют на развитие и течение гипертонической болезни, а их коррекция методом постоянного положительного давления в дыхательных путях оказывает лечебное воздействие на течение данного заболевания.

ВЫВОДЫ

1. При мониторировании АД у больных с синдромом апноэ во сне отмечается характеры?! паттерн АД с достоверным повышением систолического и диастолического артериального давления во время сна и увеличением индекса "времени гипертензии".

2. Лечение синдрома апноэ во сне у больных ГБ методом постоянного положительного давления в дыхательных путях сопровождается достоверным снижением артериального давления и уменьшением вариабельности АД без назначения антигипертензивных препаратов.

3. У больных гипертонической болезнью в сочетании с синдромом апноэ во сне при сравнении с больными без САС отмечается достоверное увеличение вариабельности сердечного ритма во время сна. Возрастание вариабельности ЧСС непосредственно связано с эпизодами апноэ/гипопноэ, и ее увеличение происходит с возрастанием их частоты.

4. У больных гипертонической болезнью в сочетании с синдромом апноэ во сне при сравнении с больными без САС отмечается достоверное снижение дыхательного объема и минутной вентиляции в покое; при исследовании отношения поток/объем отмечается высокая частота

проявлений трахеобронхиальной дискинезии (38,46%) и изолированной дистальной обструкции (53,85%).

5. У больных гипертонической болезнью в сочетании с синдромом апноэ во сне в период бодрствования, в покое отмечается достоверное снижение конечнодиастолического кровотока в общей сонной артерии и снижение среднего кровотока в средней мозговой артерии, а также повышение показателей, отражающих сопротивление сосудистого русла.

6. У больных гипертонической болезнью с синдромом апноэ во сне при сравнении с больными без САС отмечается достоверно большее стенозирование общей сонной артерии, что является одним из проявлений раннего развития атеросклероза.

7. Синдром апноэ во сне оказывает существенное влияние на течение гипертонической болезни, вызывая ее ускоренное прогрессирование и более раннее развитие осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных гипертонической болезнью с клинической симптоматикой нарушений дыхания во время сна (громкий храп, повышенная дневная сонливость, ожирение) рекомендуется проведение скрининга (анкетный опрос; мониторинг пульсоксиметрии, ЧСС, храпа прибором типа MESAM IV) на предмет выявления синдрома апноэ во сне.

2. При анализе данных мониторирования АД - в случае, если отмечается недостаточное снижение АД во время сна (больные "non-dippers") или превышение средних величин АД во время сна по сравнению с периодом бодрствования (больные "night-peakers"), рекомендуется проведение полисомнографического исследования с целью диагностики нарушений дыхания во время с на и, в частности, синдрома апноэ во сне.

3. У больных гипертонической болезнью в сочетании с синдромом апноэ во сне рекомендуется лечение методом постоянного положительного давления, которое позволит уменьшить дозировку антигипертензивных препаратов или, у некоторых больных, отказаться от медикаментозной антигипертензивной терапии.

4. Интерпретация данных о вариабельности сердечного ритма при проведении холтеровского мониторирования ЭКГ должна проводиться с учетом данных о нарушениях дыхания во время сна.

ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 5 работ.

1. Effects of quinapril in essential hypertension with sleep apnea syndrome // IV World Congress on sleep apnea. - San-Francisco, 1994. - N570 (соавт. Елигулашвили T.C., Гогин E.E.).

2. Ischemic heart disease of patients with sleep apnea syndrome (SAS). One year follow-up study // 2nd International Congress the Mystery of Sleep. -Nassau, The Bahamas, 1995. - P. 331 (соавт. Елшулашвили T.C., Гогин E.E.).

3. Роль синдрома ночного апноэ в течении ишемической болезни и гипертонической болезни // Материалы Московского научного общества анестезиологов и реаниматологов. - Москва, 1996. - С. 3-4. (соавт. Елигулашвили Т.С., Гогин Е.Е.).

4. Factors of unfitness (fitless factors) // In Current Research in Sports Sciences, Plenum Press, New York, 1996, P. 271-273. (соавт. Калинкин Л.А., Кузьмичева E.B., Кряжев В.Д.).

5. Суточное мониторирование артериального давления: методические аспекты и клиническое значение. Методические рекомендации под ред. Моисеева B.C. // Москва, 1997. (соавт. Кобалава Ж.Д., Терещенко С.Н.).

Типография ордена 'Знак Почета" издательства МГУ

119899, Москва, Воробьевы горы.

Закал N шо Тираж юо экз.