Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Влияние ранней физической реабилитации больных с постинфарктной систолической дисфункцией миокарда на проаритмические факторы

На правах рукописи

ПОМЕШКИНА СВЕТЛАНА АЛЕКСАНДРОВНА

ВЛИЯНИЕ РАННЕЙ ФИЗИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ С ПОСТИНФАРКТНОЙ СИСТОЛИЧЕСКОЙ ДИСФУНКЦИЕЙ МИОКАРДА НА ПРО АРИТМИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ

АВТОРЕФЕРАТ Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

14.00.06 - кардиология

Барнаул - 2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кемеровской государственной медицинской академии Министерства Здравоохранения Российской

Федерации»

и Кемеровском кардиологическом диспансере МЗ РФ

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

доктор медицинских наук, профессор Ольга Леонидовна Барбараш ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор Герман Георгиевич Ефремушкин, кандидат медицинских наук Людмила Андреевна Старкова

Везущая организация:

Новосибирская государственная медицинская академия

Защита состоится « 3 » марта 2004 г. в 10 час. на заседании диссертационного совета Д 208.002.01 при ГОУ ВПО Алтайском государственном медицинском университете МЗ РФ по адресу: 656038, г. Барнаул, проспект Ленива, 40.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Алтайского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан «_»_2004 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук,

профессор

Е.И. Буевнч

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) и связанная с ней внезапная сердечная смертность остаются одной из важных проблем современной кардиологии. Как известно, причиной внезапной смерти (ВС) у больных инфарктом миокарда (ИМ) являются злокачественные желудочковые нарушения ритма (ЖНР) (Hohnloser et al, 1998; Andersen D. et al., 1999; Бокерия Л.А. и др., 2002; Голухова Е.З., 2002; Голицын СП. и др., 2003; Katritsis D. et al., 2003). В настоящее время доказано, что риск ВС наиболее высок при наличии у пациента постинфарктной систолической дисфункции миокарда (Raggi P. et al., 1998; Podesser B.K. et al., 2002).

Долгие годы выделение группы повышенного риска возникновения ВС было ограничено, поскольку применяемые методы диагностики не всегда отражали степень риска возникновения злокачественных ЖНР. На сегодняшний день доказано, что такие критерии, как снижение фракции выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) до уровня менее, чем 40%, низкие значения вариабельности ритма сердца (ВРС) (Рябыкина Г.В., 1998), в частности, показателя SDNN, наличие поздних потенциалов желудочков (ПЖП) при анализе сигнал-усредненной ЭКГ (СУ-ЭКГ) (Барбараш О. Л., Берне С.А., 1997; Якушин С.С., 1999; Меркулова ИЛ. и др., 2001; Голухова Е.З., 2002), а также увеличение дисперсии QT позволяют выделить группу больных с повышенным риском развития ВС и могут выступать в качестве критериев эффективности проводимых реабилитационных мероприятий (Савельева И.В., Бакалов С.А., 1997; Макарычева О. В., Васильева Е.Ю., 1998; Geron A. et al., 2001; Епанчицева О.А. и др., 2002; Сулимов В.А. и др., 2002).

Вопрос о выборе наиболее эффективного и безопасного способа профилактики и лечения жизнеопасных аритмий у данной категории больных до сих пор остается открытым (Нестеренко Л.Ю. и др., 2001).

Физические тренировки (ФТ) традиционно считаются важнейшим аспектом реабилитации больных, перенесших ИМ. Благоприятное влияние ФТ на сердечно-сосудистую систему (ССС) этой категории больных описано многократно (Николаева Л.Ф. и др., 1988; Ефремушкин Г.Г. и др., 1991; Dura F., 2000; Чумакова Г.А. и др., 2002). В последние годы наблюдается тенденция ко все более ранней и интенсивной физической

реабилитации таких больных, а максимальный

к

ЬИБЛИОТСКА I

физической нагрузке (ТФН) является целью любой реабилитационной программы и главным критерием ее высокой эффективности (Арутюнов Г.П. и др., 1997; Алекперов Э.З. и др., 1999; Кутузова А.Э. и др., 2000; Аронов Д.М. и др., 2001; Осипова И.В. и др., 2001; Uchida J. et al., 2002).

Вместе с тем, применение ФТ у пациентов в раннем постинфарктном периоде не стало общепринятым. До сих пор существуют сомнения в отношении контингента пациентов, подлежащих физической реабилитации, не определены оптимальные сроки и продолжительность ее проведения (Gohlke H. et al., 1998; Бородина Л.М. и др., 1999; Беленков Ю.Н., 1999; Heldal M., Sire S., 2000; Арутюнов ГЛ., Рылова А.К., 2001).

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: оценка эффективности ранней физической реабилитации в снижении риска внезапной смерти у больных с постипфарктной систолической дисфункцией миокарда, используя маркеры аритмогенности.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Оценить эффективность и безопасность ранней физической реабилитации велотренировками в отношении снижения степени коронарной и сердечной недостаточности, а также частоты регистрации желудочковых нарушений ритма сердца у пациентов с постинфарктной систолической дисфункцией миокарда.

2. Оценить влияние ранней физической реабилитации велотренировками на процессы ремоделирования сердца у больных с постинфарктной систолической дисфункцией миокарда.

3. Оценить влияние ранней физической реабилитации велотренировками на показатели вариабельности ритма сердца, полученные при анализе суточной записи и коротких отрезков ЭКГ.

4. Определить динамику показателей реполяризации миокарда (поздних желудочковых потенциалов и дисперсии интервала QT) у пациентов, использующих ведотренировки и традиционные методы реабилитации.

5. Уточнить эффективность различных по продолжительности курсов физической реабилитации у пациентов с постинфарктной систолической дисфункцией миокарда.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА настоящего исследования заключается в том, что в нем впервые проведен комплексный анализ влияния метода ранней

физической реабилитации пациентов с постинфарктной систолической дисфункцией миокарда на проаритмические показатели.

Показано, что применение ранней физической реабилитации, помимо безопасности для пациентов с латентной и/или умеренно выраженной постинфарктной сердечной недостаточностью (СН), способно повысить устойчивость миокарда к возникновению злокачественных ЖНР за счет увеличения толерантности к физической нагрузке (ТФН), снижения симпатических и повышения парасимпатических влияний на ритм сердца, оптимизации показателей реполяризации миокарда.

С учетом известной прогностической значимости изучаемых проаритмических показателей в отношении развития ВС обоснована необходимость использования ранней физической реабилитации для снижения риска ВС у больных с постинфарктной систолической дисфункцией.

Обоснован выбор клинико-функциональных критериев, позволяющих оценивать эффективность реабилитационных мероприятий, в том числе физической реабилитации, у пациентов с постинфарктной систолической дисфункцией миокарда.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ: Доказано, что ВТ, проводимые пациентам с постинфарктной систолической дисфункцией миокарда в ранние сроки заболевания (начиная с 15-17 суток ИМ) в течение 3 недель повышают ТФН, снижают выраженность проаритмических факторов и оптимизируют показатели качества жизни (КЖ). Данный режим ФТ является безопасным, однако эффективность трехнедельного курса ВТ кратковременна.

Соблюдение пациентами с постинфарктной дисфункцией миокарда режима ФТ в течение года после развития ИМ сохраняет положительные эффекты короткого курса ВТ в течение года наблюдения.

Включение метода ВТ в санаторный этап реабилитации пациентов с постинфарктной дисфункцией миокарда сопровождается оптимизацией вегетативной регуляции ритма сердца. Так, у пациентов с ВТ на 40-е сутки и через год после развития ИМ регистрируются достоверно более высокие показатели парасимпатических влияний на ритм сердца ^NN50) в отличие от пациентов с традиционной реабилитацией.

Показанная в настоящем исследовании эффективность ФТ у больных с дисфункцией миокарда ЛЖ позволяет рассматривать эти тренировки как действенное средство профилактики ВС у больных с ИМ. АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ: Результаты исследования были доложены на «Конференции общества специалистов по сердечной недостаточности» (Москва, 2000; 2003); на Российском национальном конгрессе кардиологов «От исследований к клинической практике», (Санкт-Петербург, 2002; Москва, 2003).

Апробация работы состоялась 17 июля 2003 года на совместном заседании сотрудников Кемеровского кардиологического диспансера, кафедр факультетской терапии, госпитальной терапии, поликлинической терапии, кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии КГМА.

ПУБЛИКАЦИИ По теме диссертации опубликовано 7 научных работ. Основные положения, выносимые на защиту:

1. Включение в комплекс реабилитационных мероприятий пациентам с постинфаркгной СН преимущественно II ФК трехнедельного курса ВТ с 15 суток ИМ является безопасным и позволяет к 40-м суткам заболевания повысить ТФН и КЖ.

2. Трехнедельный курс ВТ у пациентов с постинфарктной дисфункцией миокарда способствуют снижению частоты регистрации ЖНР, оптимизации показателей сигналусредненной ЭКГ (СУ-ЭКГ) и вегетативной регуляции ритма сердца к 40-м суткам ИМ.

3. Благоприятные эффекты трехнедельного курса ВТ, проводимого на санаторном этапе реабилитации, являются кратковременными и нивелируются через год после развития ИМ. Сохранение режима ФТ в течение года после ИМ позволяет более эффективно повысить ТФН и ОС, оптимизировать проаритмический статус у пациентов с постинфарктной дисфункцией миокарда к году наблюдения.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, главы, посвященной результатам собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Общий объем работы 130 страниц, она

содержит 14 таблиц и 14 рисунков. Библиографический указатель включает 251 источник, из них 129 - отечественных и 122 - иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Обследовано 94 мужчины с Q-образующим. ИМ, осложнившимся постинфарктной систолической дисфункцией миокарда ЛЖ (ФВ ЛЖ менее или равна 45%), преимущественно II ФК СН. Больные были переведены из отделения острой коронарной патологии Кемеровского кардиологического диспансера в кардиологический санаторий «Меркурий» на 15±0,5 сутки, заболевания. Средний возраст больных составил - 51,5+ 1,2 лет.

Протокол исследования одобрен Этическим комитетом Кемеровского кардиологического диспансера. Пациенты перед включением в исследование подписывали информированное согласие.

В условиях стационара, на санаторном и амбулаторном этапах все пациенты принимали традиционную коронароактивную терапию, включавшую b-адреноблокаторы, дезагреганты, по показаниям — нитраты, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и диуретики, занимались лечебной гимнастикой, дозированной ходьбой (Николаева Л.Ф., Аронов Д.М., 1988).

Формирование групп воздействия происходило, методом случайной выборки. Достоверных различий в исходной клинико-функциональной характеристике больных обследуемых групп не было. В группу занимающихся ВТ вошли 54, в группу не занимающихся ВТ—40 пациентов. Всем пациентам, составившим основную группу (ВТ) настоящего исследования, при выписке из санатория было рекомендовано продолжить ФТ в виде ходьбы в течение года. Однако соблюдали данную рекомендацию > всего лишь 15 пациентов.

Пациентов, включенных в работу, обследовали трижды:

I этап: 15-17 сутки ИМ (при поступлении в санаторий);..

П этап: 40-43 сутки ИМ ( перед выпиской из санатория);

III этап: 10-12 месяцев от развития ИМ (отдаленный постинфарктный

период).

На каждом этапе оценивали клиническое состояние пациента, проводили CM-ЭКГ, оценку ВРС, СУ-ЭКГ, ВЭМ, ЭХО-КГ, определение

продолжительности интервала QT и дисперсии интервала QT(QTd) на ЭКГ, ТШХ,КЖ.

Суточное мониторирование ЭКГ (по Holter) с оценкой суточной ВРС выполняли на аппарате «Oxford» Medilog 4500-3 (США). Проводили оценку ВРС в короткий период времени (вариационная пульсометрия) и делали суточный анализ временных характеристик ВРС.

Кратковременный анализ ВРС осуществляли с использованием аппаратно-программного комплекса "Ритмокард". Математический анализ ритма сердца (128 последовательных интервалов RR ЭКГ) проводили с использованием метода Р.М. Баевского (Баевский Р.М., Кириллов О.И., 1984).

Выявление ПЖП производили с помощью прибора "Meracart-400". Siemens по методике M.Simson (Simson M, 1981) с применением системы трёх ортогональных отведений по Франку. Критериями ПЖП являлись: 1) продолжительность фрагментированного комплекса QRS (QRSdur) более 120 мс; 2)среднеквадратичная амплитуда последних 40 мс комплекса QRS (RMS 40) менее 20 мкВ; 3) продолжительность низкоамплитудных (менее 40 мкВ) сигналов в конце комплекса QRS (LAS 40) более 38 мс. Замедленную желудочковую активность выявляли при наличии двух указанных критериев из трёх.

Оценку вариабельности процессов реполяризации миокарда осуществляли на основании данных временного анализа ЭКГ: средней продолжительности интервала QT и дисперсии интервала QT (Степура О.Б. и др., 1997). Данный анализ проводили в грудном отведении V5 в 100 регистрируемых друг за другом синусовых комплексах (Tom J.M. et al., 1994).

Велоэргометрию (ВЭМ) проводили с помощью оборудования «Sicard-440» (Siemens) после отмены за 1-1,5 суток коронароактивных препаратов, при наличия стабильных гемодинамичеких показателей, признаков формирования подострого периода ИМ по ЭКГ, при отсутствии приступов стенокардии. ВЭМ на 15-17-е сутки ИМ проводили по методике ранних нагрузочных тестов (директива АСС/АНА) (JACC, 1986).

Критерии прекращения пробы являлись общепринятыми (Николаева А.Ф., 1988), но ЧСС не доводили до уровня более 120 ударов в минуту. В

дальнейшем ВЭМ проводили ступенеобразно и непрерывно, по методике нарастающих нагрузок, способом, рекомендованным КНЦ РАН.

ЭхоКГ проводили с помощью эхокардиографа «Sonos 2500» фирмы (Hewlett Packard) методом двухмерной ЭхоКГ, допплер-ЭхоКГ в соответствии с рекомендациями комитета стандартизации Американского общества специалистов по ЭхоКГ (Henry W et al., 1980). Оценивали геометрические, структурно-геометрические и функциональные характеристики желудочков, а также параметры, характеризующие диастолическую функцию ЛЖ.

КЖ оценивали с помощью анкеты — «Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire» (MLHFQ) (Ni H., Toy W., 2000).

Определяли дистанцию шестиминутной ходьбы, т.е. расстояние, которое пациент в состоянии пройти в течение 6 минут, для оценки ТФН.

Статистическая обработка данных проводилась при помощи программного пакета "Startgraf с использованием стандартных методов статистики, включая корреляционный анализ, а также вычисление непарного критерия t Стьюдента для оценки достоверности различий между группами. Статистически достоверными считали различия при р < 0,05. Сравнение групп по клиническим признакам производили с помощью критерия Пирсона.

Реабилитацию пациентов после перенесенного ИМ в условиях санатория проводили в течение 24 дней, она включала традиционную медикаментозную терапию, лечебную физкультуру, дозированную ходьбу, соблюдение диеты и ФТ на велотренажере. Исходные результаты пробы с физической нагрузкой служили ориентиром для определения интенсивности ВТ. Тренировки проводили на велотренажере в положении сидя. Их начинали на следующий день после исходной пробы с физической нагрузкой и проводили 5-6 раз в неделю в течение 3-х недель в утренние часы, не ранее, чем через 2 часа после еды. ВТ осуществлялись с нагрузкой 50 % от индивидуальной пороговой мощности с постоянной частотой педалирования 60 об/мин в течение 5-30 мин. Продолжительность каждой тренировки увеличивали на 5 мин. Указанную схему корректировали в зависимости от самочувствия пациента, а также показателей артериального давления и ЧСС. При непереносимости тренировочную нагрузку уменьшали, при повышении ЧСС более, чем на 76 % от пороговой ЧСС,

уменьшали частоту педалирования. ВТ проводились под контролем АД и ЧСС. Прирост ЧСС составлял 31-76% от пороговой величины (Набиулин М.С. и др., 1990). В последние 5 минут ВТ пациент постепенно снижал частоту педалирования до полной остановки.

В дни, когда ВТ не проводились (выходные дни), больным предлагались самостоятельные тренировки дозированной ходьбой с той же тренирующей мощностью, чтобы после завершения санаторного этапа реабилитации больные переходили на самостоятельные тренировки с намерением осуществлять их и в дальнейшем после выписки из санатория (таблица 1).

Таблица № 1.

Значения МЕТ и Вт, соответствующие различным скоростям естественной ходьбы ( Д.М, Аронов, 1988; Г.А. Чумакова, 2000)_

Скорость, Угол наклона, Величина Метаболическая

км/ч % нагрузки, стоимость

Вт нагрузки,

МЕТ

2,2 5 25 3,0

за 5 35 4,0

4,3 5 50 5,0

4,9 5 60 ■ 5,5

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

При анализе эффективности ВТ у пациентов двух групп достоверных различий в частоте развития основных сердечно-сосудистых событий в течение года после ИМ не было. Так, в основной группе у двух (3,7%) пациентов развился повторный ИМ, повторные госпитализации были у шести (11,1%) пациентов, в то время как у пациентов контрольной группы эти события имели место у двоих (5%) и у пяти (12,5%) пациентов, соответственно. В течение года у двоих (3,7%) пациентов основной группы заболевание закончилось летальным исходом, в контрольной группе это имело место также у двоих (5%) пациентов. Причиной летального исхода являлись повторные инфаркты миокарда.

Вместе с тем, к окончанию санаторного этапа реабилитации у пациентов основной группы регистрировалось достоверно меньшее среднесуточное

количество ЖЭ по сравнению с пациентами, без ВТ (44,90+3,21 и 90,01+9,34, соответственно, р<0,001). К сожалению, через год после перенесенного ИМ у всех пациентов регистрировалось достоверно более высокое количество ЖНР (по данным Holter) по сравнению с 40-ми сутками заболевания (624,41+35,9 и 681,14132,83, соответственно), кроме того, нивелировались различия в обследуемых группах. Таким образом, использование 21-дневного курса физической реабилитации позволило снизить частоту возникновения ЖНР у пациентов ИМ к концу санаторного этапа, однако эффект короткого курса ВТ оказался недостаточным для сохранения «антиаритмического» преимущества этой труппы пациентов через год после развития ИМ.

Оценивая эффективность использования ВТ у обследованных пациентов в отношении ТФН, необходимо отметить, что переносимость нагрузок на 40-е сутки заболевания у пациентов основной группы была достоверно выше по сравнению с пациентами контрольной группы. Это проявилось и в более высоких показателях, оцененных ТШХ (520,00+13,64 и 474,03+10,80 м, соотвественно, р<0,01), достоверном увеличении показателя ТФН на 40-ые сутки, оцененной с помощью ВЭМ (с 63,85+5,23 до 79,63+6,11 Вт, соответственно, р<0,05), а также в динамике ФК СН у обследованных пациентов.

Так, выяснилось, что в группе пациентов, занимавшихся ВТ, на 40-е сутки уменьшилось количество больных II ФК СН на 18,5% и больных III ФК - на 7,4%, при этом увеличилось количество больных I ФК на 25,9%. У больных же контрольной группы на 40-е сутки также количество больных II ФК уменьшилось на 2,5%, больных III ФК - на 12,5%, количество больных I ФК увеличилось лишь на 15%, т.е. в меньшей степени, чем в основной группе.

Кроме того, выяснено, что средний ФК СН у пациентов основной группы к 40-м суткам ИМ достоверно уменьшился по сравнению с 15 сутками ИМ на 26,5% и составил 1,19+0,08 , в то время как у пациентов контрольной группы он уменьшился только на 6,3% и составил 1,49+0,09, что достоверно (р<0,01) превышало показатель основной группы. Приведенные факты свидетельствуют о том, что у пациентов с ИМ ранние ВТ способствуют более оптимальной динамике ФК СН на санаторном этапе реабилитации по сравнению с пациентами, реабилитация которых не

включала программу ВТ. Однако к году наблюдения различий в процентном распределении пациентов по ФК СН среди двух сравниваемых групп не обнаружено.

При анализе параметров, характеризующих степень коронарной недостаточности, выяснено, что на 40-е сутки ИМ более оптимальные показатели отмечены также в основной группе. Так, к концу санаторного этапа реабилитации у пациентов основной группы произошло достоверное снижение (на 87%) суточной продолжительности ишемии миокарда, в то время как в контрольной группе продолжительность ишемии также достоверно уменьшилась, но в меньшей степени (на 67%). При этом к концу санаторного этапа реабилитации суточная продолжительность ЭКГ-признаков ишемии миокарда была статистически значимо больше у пациентов без ВТ (1,69+0,09 мин. и 0,61+0,07 мин., соответственно, р<0,001). Данная закономерность сохранялась и через год после перенесенного ИМ (15,21+2,11 и 22,00+2,84 мин., соответственно, р<0,05).

Однако достоверных различий в выявлении с помощью ВЭМ ЭКГ-признаков скрытой коронарной недостаточности у пациентов сравниваемых групп на 40 сутки ИМ не наблюдалось.

Имеются лишь единичные сообщения (Coats A. et al., 1998; Бородина Л.М. и др., 1999, Чумакова ГА, Киселева Е.В., 2002) о влиянии физических нагрузок, в том числе регулярных тренировок, на процесс постинфарктного ремоделирования ЛЖ.

В настоящем исследовании у пациентов основной группы не наблюдалось достоверных изменений показателей внутрисердечной гемодинамики на санаторном этапе реабилитации, что, по-видимому, связано с непродолжительностью курса ВТ. Считается, что для достижения значимого эффекта ФТ курс занятий должен составлять не менее трех месяцев (Недошивин А.О. и др., 2000). Вместе с тем, следует отметить, что у пациентов основной группы имелась тенденция к выявлению более высоких показателей ФВ ЛЖ (43,2+34 и 41,6+3,3 %, соответственно), КСР (5,1+0,3 и 5,5+0,4 см, соответственно), КДР (6,6+0,4 и 6,8+0,4 см, соответственно), КСО ЛЖ (124,6+7,6 и 144,4+8,3 мл, соответственно), КДО ЛЖ (219,5+13,6 и 243,1+13,9 мл, соответственно).

Результаты анализа параметров диастолической функции, проведенного в настоящем исследовании, указывают на то, что в контрольной группе в

течение года наблюдения диастолическая дисфункция миокарда прогрессировала. Так, к 40-ым суткам от развития ИМ, по сравнению с 15-ми, у данной группы пациентов наметилась тенденция к снижению максимальной скорости потока в период раннего наполнения (Е) (68,08+3,12 и 58,21+2,43 см/с, соответственно, р<0,05). В то же время отмечалось увеличение скорости предсердного пика (А) (49,90+1,89 и 61,27+2,34 см/с, соответственно, р<0,001), что свидетельствует об увеличении вклада предсердия в наполнение ЛЖ. Увеличение роли периода раннего наполнения и компенсаторное увеличение вклада систолы предсердии в наполнение желудочка нашло отражение в расчетном показателе Е/А, величина которого прогрессивно снижалась, достигая минимальных значений к 40-м суткам заболевания (1,36+0,09 и 0,95+0,06 усл.ед., соответственно, р<0,001). Кроме того, именно для этих сроков было характерно максимальное увеличение ВИР ЛЖ (89,55+7,86 и 114,46+9,42 мс, соответственно, р<0,05) и БТ (165,53+9,41 и 211,54+13,26 мс, соответственно, р<0,01) в контрольной группе пациентов. Вышеуказанные изменения свидетельствовали о развитии к 40-м суткам ИМ у пациентов контрольной группы нарушений релаксации ЛЖ (гипертрофический тип ДД). В основной группе трехнедельные ВТ достоверно не улучшили у обследованных пациентов диастолическую функцию левого желудочка, что, возможно, связано с непродолжительностью курса ВТ. Однако по сравнению с пациентами контрольной группы прогрессирование диастолической недостаточности при ВТ не происходило.

Таким образом, ВТ, проводимые в течение 3 недель в ранние сроки ИМ, достоверно не изменили показатели постинфарктного ремоделирования, вместе с тем замедлили закономерное усугубление диастолической дисфункции миокарда.

Современная модель патогенеза хронической сердечной недостаточности рассматривает данное состояние, прежде всего, как патологию нейро-гуморальных механизмов регуляции кровообращения. В ходе настоящего исследования выяснилось, что с увеличением сроков наблюдения как в основной, так и в контрольной группах происходило снижение симпатических влияний на ритм сердца, проявляющееся повышением показателей 8БАК№, и увеличение

парасимпатических влияний на ритм сердца (показателей рКШ0, гМ^Б).

Однако если во все сроки заболевания значения SDNN у пациентов основной и контрольной групп не различались, то парасимпатические влияния на ритм сердца преобладали у пациентов с ВТ. Важно и то, что достоверные различия в значениях pNN50 в сравниваемых группах сохранялись и через год после проведения трехнедельного курса ВТ (таблица 2).

Таблица 2.

Динамика показателей суточного анализа ВРС у больных, перенесших ИМ, проходивших реабилитацию с использованием ВТ (группа 1) и без ВТ

(группа 2)

Этапы 15-е сутки 40-е сутки. Через год

после после после

Показатели ИМ ИМ ИМ

(1) (2) 0) (2) СО (2)

А В С Б Е ' Р

п = 54 п = 40 п = 54 N = 40 п = 49 п = 35

БОШ, гш 132,9± 135,2± 147,6± 144,1± 167,9+ 163,9±

11Д 11,5 12,1 12,4 13,7 13,4

БОГ-М, га 71,9± 72,9± 107,4± 75Д± 92,1± 71,4±

8,1 10,0 А-С** 8,4 С-Б* 9,5 8,2

ЗОЛИМ, те 85,4± 83,3± 130,3± 95,3± 134,5± 104,4±

9,7 9,4 11,9 А-С»* 10,4 СХ>* 12,2 1и

11М880,тз 56,3± 53,4± 114,8± 55,б± 104,1± 50,1±

7,9 6,5 11,8 А-С*** 7,4 С-О»»» 11,1 8,5 Е-Р***

РШ50% 13,3± 12,3± 21,1± 13,6± 15,2± 9,0±

1,5 1,4 1,9 14 1,8 1,3

А-С»** С-Б*** С-Е** М** Е-Р***

-* достоверные различия показателей при р<0,05 -** достоверные различия показателей при р<0,01 -*** достоверные различия показателей при р<0,001

Можно думать, что периодически повторяющиеся ВТ меняют не только степень симпатических влияний на ритм сердца, но и повышают парасимпатический контроль за ритмом, что, в конечном итоге, снижает вероятность развития ЖНР и других неблагоприятных событий у пациентов с ИМ, т.е. улучшает прогноз этих пациентов.

Для анализа динамики показателей вегетативной регуляции ритма сердца в процессе ВТ, помимо анализа суточной ВРС, оценивали короткие записи ЭКГ по 128 интервалам ЭКГ у больных ИМ в зависимости от вида реабилитации. Так, на 15-е сутки, по сравнению с 40-ми сутками, и через год после развития ИМ в обеих группах регистрировались наибольшие значения индекса напряжения регуляторных систем (ИНРС) (15 сутки -47б,61±17,76 и 481,32118,21 усл.ед.; 40-е сутки - 279,36114,35 и 396,47116,51 усл.ед., р<0,001; 1 год - 207,56±15,11 и 341,54116,26 усл.ед., р<0,001) и наименьшие значения вариационного размаха (ДХ) (15-е сутки -0,11±0,02 и 0,1110,03 мс; 40-е сутки - 0,1210,02 и 0,1110,02 мс; через год -и мс) по сравнению с соответствующими показателями

других этапов заболевания, что свидетельствует, по-видимому, о наличии умеренного функционального напряжения, адренергических механизмов регуляции и централизации управления ритмом сердца.

В основной группе на 40-е сутки отмечалось достоверное снижение ИНРС и недостоверное увеличение значений ДХ по сравнению с 15-ми сутками, что свидетельствует о снижении симпатических и повышении парасимпатических влияний на ритм сердца. У пациентов контрольной группы также отмечалось достоверное снижение значений ИНРС, в то время как показатель к 40-м суткам заболевания остался неизменным.

На рисунках 1 и 2 представлены изменения показателей ВПМ у обследованных пациентов до и после проведения сеансов ВТ. Так, на 15 сутки при проведении первой ВТ продолжительностью 5 минут ИНРС увеличился всего на 7%. Столь несущественное изменение показателя ВРС связано, по-видимому, с непродолжительностью нагрузки. Однако в последующем - через неделю после начала ВТ (на 21 сутки ИМ), когда продолжительность ВТ достигла уже 30 минут, ИНРС у обследованных пациентов увеличился в среднем на 40% по сравнению с исходным уровнем, что косвенно указывает на выраженность стресс-реакции в ответ на физическую нагрузку.

15 сутки 21 сутки 40 сутки год

р 1-7 < 0,001; р 4-7 < 0,001; р 7-9 < 0,001; р з 9 < 0,001; р 2-8 < 0,001; р 3-9 < 0,001; р 7-ю < 0,01; р 9-11 < 0,05; р ю-п < 0,001

Рисунок 1. Изменения показателей ИНРС до и после проведения ВТ у пациентов ИМ

На 40-е сутки ИМ, схожая по интенсивности, велотренировка изменила ИНРС только на 32%. При этом обращает на себя внимание тот факт, что перед проведением ВТ на 40 сутки значения ИНРС (279,4± 14,4 усл. ед) были достоверно более низкими по сравнению с соответствующими значениями на 15 и 21 сутки ИМ (476,6± 17,8 усл. ед. и 442,1± 16,9 усл. ед., соответственно) (рисунок 1). Данный факт может быть объяснен с позиции теории адаптации, согласно которой степень ответа организма на стимул уменьшается с увеличением времени и кратности воздействия раздражителя.

Можно думать, что периодически повторяющиеся ВТ меняют не только степень симпатических влияний на ритм сердца, но и повышают парасимпатический контроль за ритмом, что, в конечном итоге, снижает вероятность развития ЖНР и других неблагоприятных событий у пациентов ИМ, т.е. улучшает прогноз этих пациентов. Через год после развития ИМ в обеих группах пациентов отмечалось достоверное снижение значений ИНРС, в то время как АХ на протяжении всего наблюдения не менялся (рисунок 2). Вместе с тем, установлено, что у пациентов основной группы ИНРС через год после ИМ оказался достоверно меньшим, чем в контрольной.

Различия между группами статистически не достоверны Рисунок 2. Изменение показателей ДХ до и после проведения ВТ

Таким образом, включение в комплекс реабилитационных мероприятий после ИМ ранних ВТ позволило оптимизировать показатели вегетативной регуляции ритма сердца - снизить симпатические и повысить парасимпатические влияния. Несмотря на кратковременность ВТ, их эффект оптимизации показателей ВРС сохранялся и через год после развития ИМ.

ПЖП традиционно рассматриваются как маркер так называемого аритмогенного субстрата, т.е. неоднородных по скорости проведения возбуждения участков сердечной мышцы, вызывающих фрагментацию проведения импульса по миокарду и предрасполагающих к развитию reentry (Жалюнас Р., 1991; Жаринов О.И., 1992). В связи с этим одним из критериев влияния физических мер реабилитации на вероятность развития злокачественных ЖНР в настоящем исследовании были использованы данные СУ-ЭКГ, позволяющей регистрировать ПЖП.

Достоверных различий в частоте регистрац ии ПЖП у пациентов с различными видами реабилитации не отмечалось как на 40-е сутки заболевания, так и через год после ИМ.

При анализе отдельных показателей СУ-ЭКГ в динамике ИМ у пациентов с различными видами реабилитации оказалось, что несмотря на отсутствие достоверных различий в значении основного критерия ПЖП -продолжительности фильтрованного желудочкового комплекса (QRSduг) у пациентов с различными видами реабилитации, у пациентов контрольной группы отмечено достоверное увеличение данного показателя к году наблюдения, в то время как у пациентов основной группы данный показатель достоверно не увеличился.

Таблица 3.

Динамика показателей СУ-ЭКГ у больных, перенесших ИМ и проходивших

реабилитацию с использованием ВТ (группа 1) и без ВТ (грушш 2)

Этапы-Показатели' 15 сутки после ИМ' 40 сутки после ИМ Через год после ИМ

(1) А N=54 (2) В п= 40 (1) С п = 54 (2) О п = 40 (1) Е п = 49 (2) Р п = 35

О^ит (мс) 109,4± 5,6 106,0± 5а ' 111,6± 6,3 109,5± 5,2 118,0± 6,8 -1'1г 125,0± 7,9 В-Р*

ЬАЯ 40 (мс) 33,3± 2,2 32,1± 2,1 35,7± '2,5 30,2± 2,0 Х4± 2,6 ззз± 2,2

ИМ840 (мкВ) 30,4± 2,5 30,8± 2,5 27,8± 1,4 28,6± 1,4 38,2± зд С-Е** 21,4± 2,0 1>Р** Е-Р«**

т

достоверные различия показателей при р<0,05 -** достоверные различия показателей при р<0,01 -**♦ достоверные различия показателей при р<0,001

Кроме того, в основной группе среднеквадратичная амплитуда последних 40 мс желудочкового комплекса (RMS40) достоверно повысилась к концу года наблюдения, в то время как у пациентов

контрольной группы через год после развития ИМ отмечалось достоверное уменьшение RMS40. При этом на годовом этапе ИМ значения RMS40 у пациентов основной группы оказались достоверно выше, чем у пациентов контрольной группы. Продолжительность низкоамплитудных (менее 40 мкВ) сигналов в конце комплекса QRS (LAS 40) достоверно не изменялась в течение года в обеих группах (таблица 3).

Таким образом, ВТ способствуют оптимизации показателей СУ-ЭКГ, что свидетельствует о повышении на фоне ВТ электрической стабильности миокарда. Приведенные факты указывают на то, что даже кратковременные ВТ, проводимые в ранние сроки ИМ, способны изменить электрофизиологические характеристики миокарда пациентов с СН.

Еще одним феноменом, отражающим негомогенность процессов реполяризации, является увеличение дисперсии интервала Q-T (Епанчицева О.А. и др., 2000; Geron A. et al, 2001). В настоящем исследовании максимальные значения интервала QTc в обеих группах зарегистрированы на 15-е сутки ИМ (0,42+0,03 и 0,40+0,02 сек., соответственно), различия в группах отсутствовали. На более поздних стадиях ИМ отмечалось недостоверное снижение этого показателя как в основной, так и в контрольной группах (0,40+0,03 и 0,38+0,02 сек., соответственно). Отсутствие достоверных различий в данных группах, возможно, связано с непродолжительностью курса ВТ. На годовом этапе также отмечается недостоверное снижение этого показателя в обеих группах (0,37+0,02 и 0,37+0,02 сек., соответственно).

При анализе дисперсии интервала QT у больных основной группы отмечено недостоверное уменьшение этого показателя на 40-е сутки и через год от ИМ (52,08+3,21, 48,33+3,11, 45,00+3,01 мс). В контрольной же группе этот показатель на 40-е сутки и на годовом этапе не менялся (50,04+3,19, 50,79+3,38, 50,16+2,86 мс). Между группами достоверных отличий на трех этапах наблюдения не отмечено.

Таким образом, применение в ранние сроки ИМ ВТ позволило оптимизировать показатели электрофизиологической негомогенности миокарда, оцененные методом СУ-ЭКГ, но при этом не изменило величину и дисперсию интервала QT.

КЖ можно рассматривать как самостоятельную характеристику самочувствия больного и эффективности терапии СН, дополняющую

объективные клинические и инструментальные данные. Исследования, посвященные проблеме изучения КЖ у пациентов с СН, свидетельствуют о том, что ограничение физической активности вносит наиболее существенный вклад в снижение КЖ у пациентов с СН (Недошивин А.О., ' 2000). Динамика показателя КЖ, полученного в настоящем исследовании во все сроки заболевания, значительно коррелировала с результатами нагрузочного ТШХ ( от г=-0,45; р<0,01 — на 15 сутки заболевания до г= -0,67; р<0,001 - через год после развития ИМ), что подтверждает значимость данного критерия для оценки эффективности проводимой реабилитации.

Результаты настоящего исследования свидетельствуют о том, что ВТ значимо изменяют показатель КЖ к окончанию санаторного этапа реабилитации (к 40-м суткам заболевания). Однако к году наблюдения различия в показателях КЖ между пациентами основной и контрольной групп нивелировались (таблица 4).

Таблица 4.

' Влияние физических тренировок на качество жизни больных, перенесших ИМ и проходивших реабилитацию с использованием ВТ (группа 1) и без

ВТ (группа 2)

Сроки 15-е сутки 40-е сутки Через год

после после после

• ИМ ИМ ИМ

- 0) (2) (1) (2) О) (2)

" А ■ В С О Е

Миннесотский 28,7±* эЗО,2± ' 1б,05± 25,9± 12Д± 15, Н?

опросник, ' 4Д' 4,8 2,8' 3,1 2,6 3,6

баллы >. /I. А-С* С-Б* ь * О-Р*

-* достоверные различия показателей при р<0,05

В целом, результаты исследования свидетельствуют о кратковременном эффекте непродолжительных ВТ как на основные клинико-функциональные характеристики пациентов с постинфарктной СН, так и на показатели КЖ.

Всем пациентам, составившим основную группу настоящего исследования, при выписке из санатория было рекомендовано продолжить

ФТ в виде ходьбы. Однако соблюдали в течение года после ИМ данную рекомендацию всего лишь 15 пациентов. В последующем в настоящей работе оценены различия в динамике показателей систолической функции левого желудочка, проаримтического статуса, КЖ у пациентов, занимавшихся физической реабилитацией в течение года после ИМ, и группы пациентов, которые прекратили эти занятия после выписки из санатория, а также у больных контрольной группы.

Результаты, представленные в таблице 5, показывают, что в обеих группах пациентов исходно и на 40-е сутки достоверных различий в изучаемых показателях не отмечалось. Через год наблюдения за пациентами, соблюдавшими и не соблюдавшими рекомендации по физической реабилитации выяснилось, что в группе пациентов, занимавшихся физической реабилитацией в течение года, показатели, характеризующие парасимпатические влияния на ритм сердца (pNN50) и КЖ, достоверно различаются и более благоприятны, по сравнению с пациентами, не занимавшимися ФТ после выписки из стационара. Также выявлены достоверные различия между анализируемыми подгруппами по величине ФВ ЛЖ. Различия по количеству ЖНР в сравниваемых группах имеют тенденцию к достоверности. Однако не выявлено достоверных различий между данными подгруппами по частоте выявления ПЖП.

В связи с этим в дальнейшем был проведен анализ различий основных характеристик у пациентов, соблюдавших рекомендации по физической активности и пациентов контрольной группы. Выяснилось, что подгруппа пациентов, соблюдавших рекомендации по ФТ, демонстрировали даже через год после развития ИМ более высокие показатели ФВ (48,83±2,81 и 41,44±2,28 %, соответственно, р<0,05), большую ТФН, определенную с помощью ТШХ (548,12± 16,94 и 480,37±14,13 м, соответственно, р<0,05), более оптимальные показатели вегетативной регуляции ритма сердца (PNN50 - 16,43± 1,76 % и 9,01± 1,3 %, соответственно, р<0,001) и более низкие показатели КЖ (10,93± 1,56 и 16,1±2,1 бал., соответственно, р<0,05), меньшее количество ЖНР по данным Holter (589,07±33,34 и 681,14±32,83, соответственно, р<0,05).

Таблица 5.

Динамика ФВ ЛЖ, ЖНР, проаритмического статуса и качества жизни у пациентов, перенесших ИМ и занимавшихся физической реабилитацией в

течение года, и группой пациентов, не занимавшихся физической -__реабилитацией после 40-х суток_

Сроки 15 сутки 40 сутки 1 Год ,

Показатели после ИМ* после ИМ после ИМ-

(1а) (16) (1а) Об)' (1а) (16)

А. В С Б Е Р

N=15 N=26 N=15 N=26 N=15 N=26

ФВлж,% 39,72± 40,44± 43,13± 43,32± 48,83± 41,19±

2,34 2,58 2,55 2,32 2,81 . Л68

Е-Р*

БОШ; пв 132,2± 133,0+ 147,61± 147,45± 174г35± 159,62±

9,23 9,46 11,24 11^37 12,8 11,9

РШ50, % 13,21± 13,44± 21,17+ 21,10± 16,43± 11,17±

1,43 1,41 1,84 1,91 1,76 1,55

А-С*** В-И*** С-Е*

Е-Р*

ППЖ, п (%) 3 (20%) 6 (23%) 2(13%) 3 (12%) 4 (27%) 8(31%)

КЖ 28,19+ 28,76± 16,27± 17,38+ 10,93± 15,71±

(Миннесоте кий 3,13 3,64 1,72 1,78 1,56 1,62

опросник),балл. А-С*** В-Б** С-Е* Е-Р*

ЖНР 340,7± 344Д± 42,96± 44,35± 589,07± 659Д6±

15,11 14,26 4,23 4,02 33,34 37,52

»- различия достоверны при р<0,05 ■ ** - различия достоверны при р<0,01 *** -различия достоверны при р<0,001

Обозначения: 1а - подгруппа, занимавшаяся физической реабилитацией в течение года;

16 — подгруппа, не занимавшаяся реабилитацией в течение года

Таким образом, для сохранения и увеличения эффекта ВТ курс занятий должен быть более длительным. Для этого необходимо на санаторном этапе обучить больных ИМ основным принципам тренировочных занятий естественной ходьбой, научить контролировать свое состояние для оценки безопасности тренировок, сформулировать необходимые мотивации для изменения образа жизни, чтобы переход на самостоятельные тренировки естественной ходьбой сопровождался высокой степенью приверженности (комплайенса) к регулярным тренировкам. Все это позволит пациентам избежать трудностей на амбулаторном этапе реабилитации, на котором врачебный контроль осуществляется реже.

Таким образом, оценивая основные механизмы возникновения злокачественных нарушений ритма у пациентов с СН (функциональный класс НК и коронарной недостаточности, ТФН, нарушения вегетативной регуляции ритма сердца и нарушения процессов реполяризации, отражением которых явились ПЖП и изменения дисперсии интервала рТ), настоящее исследование доказало, что ФТ, проводимые в ранние сроки ИМ пациентами с латентной и умеренно выраженной СН, позволяют «улучшить» проаритмические показатели, повысить ТФН и КЖ, что, в конечном итоге, является основой для оптимизации прогноза данной группы пациентов.

ВЫВОДЫ

1. Использование у пациентов с постинфарктной латентной и умеренно выраженной СН (ФВ левого желудочка менее 45%) в ранние сроки р - ИМ (начиная с 15 суток) трехнедельного курса ВТ является безопасным и позволяет к 40-м суткам ИМ эффективно (в среднем на 25%) повышать ТФН, значимо снижать функциональный класс сердечной и коронарной недостаточности, среднесуточную продолжительность ишемии миокарда (на 87%) и желудочковые нарушения ритма (на 86%), а также повышать КЖ пациентов (на 44%) по сравнению с соответствующими пациентами группы без ВТ.

2. Применение трехнедельного курса ВТ у пациентов с постинфарктной дисфункцией миокарда не оказывает влияния на показатели систолической дисфункции миокарда, однако препятствует прогрессированию диастолической дисфункции в течение года после развития ИМ.

3. Включение метода ВТ в санаторный этап реабилитации пациентов с постинфарктной дисфункцией миокарда сопровождается оптимизацией вегетативной регуляции ритма сердца. Так, у пациентов с ВТ на 40-е сутки и через год после развития ИМ регистрируются достоверно более высокие показатели парасимпатических влияний на ритм сердца ^NN50) в отличие от пациентов с традиционной реабилитацией.

4. Использование ВТ в комплексе ранних реабилитационных мероприятий у пациентов с постинфарктной дисфункцией миокарда не изменяет в течение года после развития инфаркта количество регистрируемых ПЖП, однако оптимизирует показатели СУ-ЭКГ (рЯ8ёиг и ЯМ840). Так, через год после перенесенного ИМ у пациентов, использовавших трехнедельный курс ВТ, в отличие от пациентов без ВТ, не наблюдается достоверного увеличения продолжительности фильтрованного желудочкового комплекса (рЯ8ёиг), но регистрируется достоверное увеличение среднеквадратичной амплитуды последних 40 мс желудочкового комплекса (ЯМ840). Вместе с тем, ВТ не способствуют изменениям показателя дисперсии интервала рТ.

5. Трехнедельный курс ВТ, проводимый на санаторном этапе, является недостаточным для оптимизации проаритмических факторов пациентов с постинфарктной систолической дисфункцией миокарда через год после развития ИМ. Сохранение режима ФТ в течение года после развития заболевания позволяет достоверно более эффективно повышать ТФН, оптимизировать вегетативную регуляцию ритма сердца (парасимпатический контроль), КЖ пациентов и уменьшить количество ЖНР.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНАЦИИ

1. Наличие у пациентов с р-образующим ИМ низкой (менее 45%) ФВ ЛЖ, а также латентной или умеренно выраженной СН (преимущественно 1-11 ФК), при отсутствии других осложнений ИМ, является показанием к включению в комплекс реабилитационных мер ВТ с 15-17 суток заболевания.

2. Эффективным режимом физической реабилитации пациентов с постинфарктной систолической дисфункцией миокарда являются ВТ мощностью 50% от ТФН, продолжительностью от 5 до 30 минут и кратностью 5-6 раз в неделю.

3. Для сохранения эффектов ФТ необходим длительный (в течение 1 года) курс тренировок, включающий ВТ и дозированную ходьбу из расчета мощности, соответствующей мощности ВТ, и кратностью 3-4 раза в неделю.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Взаимосвязь проаритмических факторов с систолической и диастолической дисфункцией миокарда у больных ИБС / С.А. Бернс, И.Г. Монингер, ИВ. Белякова, Е.Б. Малюта // Тез. докл. первой ежегодной конференции общества специалистов по сердечной недостаточности «Актуальные вопросы сердечной недостаточности».- Москва, 2000. - С. 5354.

2. Влиянии физических тренировок на аритмогенный статус пациентов с постинфарктной асимптомной дисфункцией левого желудочка / Соавт. С.А. Бернс, С.А. Смакотина, О.Л. Барбараш // Тез. докл. Российского национального конгресса кардиологов «От исследовании клинической практике».- Санкт-Петербург, 2002. - С. 328.

3. Влиянии велотренировок на проаритмические показатели пациентов с постинфарктной асимптомной дисфункцией левого желудочка на санаторном этапе реабилитации / Соавт. С.А. Берне, С.А. Смакотина, О.Л. Барбараш // Тез. докл. Российского национального конгресса кардиологов «От исследований к стандартам лечения». — Москва, 2003. — С. 33.

4. Роль дисбаланса системы перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты в генезе сердечной недостаточности у больных острым инфарктом миокарда / Соавт. С.А. Бернс, А.В. Соловьева, В.В. Кашталап, ОЛ. Барбараш // Тез. докл. ежегодной всероссийской конференции общества специалистов по сердечной недостаточности «Спорные и нерешенные вопросу сердечной недостаточности». - Москва, 2003.-С. 36-37.

5. Эффективность ранних физических нагрузок в снижении риска внезапной смерти у пациентов с постинфарктной систолической дисфункцией миокарда / Соавт. О.Л. Барбараш, С.А. Бернс // Тез. докл, ежегодной всероссийской конференции общества специалистов по сердечной недостаточности «Спорные и нерешенные вопросу сердечной недостаточности». - Москва, 2003. - С. 134.

6. Взаимосвязь депрессии и сердечной недостаточности при инфаркте миокарда / Соавт. О.В. Лебедев, Н.А. Лебедева, О.Л. Барбараш // Тез. докл. ежегодной всероссийской конференции общества специалистов по сердечной недостаточности «Спорные и нерешенные вопросу сердечной недостаточности». — Москва, 2003. — С. 118-119.

7. Влияние ранней физической реабилитации на проаритмические факторы у пациентов с постинфарктной дисфункцией миокарда / Соавт. О.Л. Барбараш, С.А. Берне, 3.П. Крикунова, Л.С. Барбараш // Патология кровообращения и кардиохирургия. - 2003. - № 4.- С. 58-63.

€3213

Заказ № 173. Тираж 100 экз. Отпечатано в ФГУИПП "Кузбасс" 650066, г. Кемерово, пр-т Октябрьский, 28.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) и связанная с ней внезапная сердечная смертность остаются одной из важных проблем современной кардиологии. Как известно, причиной внезапной смерти (ВС) у больных инфарктом миокарда (ИМ) являются злокачественные желудочковые нарушения ритма (ЖНР) [71, 138, 196, 223]. В настоящее время доказано, что риск ВС наиболее высок при наличии у пациента постинфарктной систолической дисфункции миокарда [33, 197, 248].

Долгие годы выделение группы повышенного риска возникновения ВС было ограничено, поскольку применяемые методы диагностики не всегда отражали степень риска возникновения злокачественных ЖИР [2]. На сегодняшний день доказано, что такие критерии, как снижение фракции выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) до уровня менее, чем 40%, низкие значения вариабельности ритма сердца (ВРС) [93], в частности, показателя SDNN, наличие поздних потенциалов желудочков (ПЖП) при анализе сигнал-усредненной ЭКГ (СУ-ЭКГ) [82, 86], а также увеличение дисперсии QT позволяют выделить группу больных с повышенным риском развития ВС и могут выступать в качестве критериев эффективности проводимых реабилитационных мероприятий [62, 93,107, 185, 197, 208, 210].

Вопрос о выборе наиболее эффективного и безопасного способа профилактики и лечения жизнеопасных аритмий у данной категории больных до сих пор остается открытым [8, 34, 48, 101, 203].

Физические тренировки (ФТ) традиционно считаются важнейшим аспектом реабилитации больных, перенесших ИМ. Благоприятное влияние ФТ на сердечно-сосудистую систему (ССС) этой категории больных описано в многочисленной литературе [31, 76, 120, 136, 153]. В последние годы наблюдается тенденция к все более ранней и интенсивной физической реабилитации таких больных, а максимальный прирост толерантности к физической нагрузке (ТФН) является целью любой реабилитационной программы и главным критерием ее высокой эффективности [4, 10, 66, 87, 245].

Вместе с тем, применение ФТ у пациентов в раннем постинфарктном периоде не стало общепринятым. До сих пор существуют сомнения в отношении контингента пациентов, подлежащих физической реабилитации, не определены оптимальные сроки и продолжительность ее проведения [10, 57, 64, 78, 115,144, 181].

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: оценка эффективности ранней физической реабилитации в снижении риска внезапной смерти у больных с постинфарктной систолической дисфункцией миокарда, используя маркеры аритмогенности.

ЗАДАЧИ ИССЕДОВ АНИЯ

1. Оценить эффективность и безопасность ранней физической реабилитации велотренировками в отношении снижения степени коронарной и сердечной недостаточности, а также частоты регистрации желудочковых нарушений ритма сердца у пациентов с постинфарктной систолической дисфункцией миокарда.

2. Оценить влияние ранней физической реабилитации велотренировками на процессы ремоделирования сердца у больных с постинфарктной систолической дисфункцей миокарда.

3. Оценить влияние ранней физической реабилитации велотренировками на показатели вариабельности ритма сердца, полученные при анализе суточной записи и коротких отрезков ЭКГ.

4. Определить динамику показателей реполяризации миокарда (поздних желудочковых потенциалов и дисперсии интервала QT) у пациентов, использующих велотренировки и традиционные методы реабилитации.

5. Уточнить эффективность различных по продолжительности курсов физической реабилитации у пациентов с постинфарктной систолической дисфункцией миокарда.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Впервые проведен комплексный анализ влияния метода ранней физической реабилитации пациентов с постинфарктной систолической дисфункцией миокарда на проаритмические показатели.

Показано, что применение ранней физической реабилитации, помимо безопасности для пациентов с латентной и/или умеренно выраженной постинфарктной сердечной недостаточностью (СН), способно повысить устойчивость миокарда к возникновению злокачественных ЖНР за счет увеличения ТФН, снижения симпатических и повышения парасимпатических влияний на ритм сердца, оптимизации показателей реполяризации миокарда.

С учетом известной прогностической значимости изучаемых проаритмических показателей в отношении развития ВС обоснована необходимость использования ранней физической реабилитации для снижения риска ВС у больных с постинфарктной систолической дисфункцией.

Обоснован выбор клинико-функциональных критериев, позволяющих оценивать эффективность реабилитационных мероприятий, в том числе физической реабилитации, у пациентов с постинфарктной систолической дисфункцией миокарда.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Доказано, что ВТ, проводимые пациентам с постинфарктной систолической дисфункцией миокарда в ранние сроки заболевания (начиная с 15-17 суток ИМ) в течение 3 недель, повышают ТФН, снижают выраженность проаритмических факторов и оптимизируют показатели качества жизни (КЖ). Данный режим ФТ является безопасным, однако эффективность трехнедельного курса ВТ кратковременна.

Соблюдение пациентами с постинфарктной дисфункцией миокарда режима ФТ в течение года после развития ИМ сохраняет положительные эффекты короткого курса ВТ в течение года наблюдения.

Включение метода ВТ в санаторный этап реабилитации пациентов с постинфарктной дисфункцией миокарда сопровождается оптимизацией вегетативной регуляции ритма сердца. Так, у пациентов с ВТ на 40-е сутки и через год после развития ИМ регистрируются достоверно более высокие показатели парасимпатических влияний на ритм сердца (pNN50) в отличие от пациентов с традиционной реабилитацией.

Показанная в настоящем исследовании эффективность ФТ у больных с дисфункцией миокарда ЛЖ позволяет рассматривать эти тренировки как действенное средство профилактики ВС у больных с ИМ.

АПРОБАЦИЯ

Результаты исследования были доложены на «Конференции общества специалистов по сердечной недостаточности» (Москва, 2000; 2003); на Российском национальном конгрессе кардиологов «От исследований к клинической практике», (Санкт-Петербург, 2002; Москва, 2003).

Апробация работы состоялась 17 июля 2003 года на совместном заседании сотрудников Кемеровского кардиологического диспансера, кафедр факультетской терапии, госпитальной терапии, поликлинической терапии, кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии КГМА.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Включение в комплекс реабилитационных мероприятий пациентам с постинфарктной СН преимущественно II ФК трехнедельного курса ВТ с 15 суток ИМ является безопасным и позволяет к 40-м суткам заболевания повысить ТФН и КЖ.

2. Трехнедельный курс ВТ у пациентов с постинфарктной дисфункцией миокарда способствуют снижению частоты регистрации ЖНР, оптимизации показателей СУ-ЭКГ и вегетативной регуляции ритма сердца к 40-м суткам ИМ.

3. Благоприятные эффекты трехнедельного курса ВТ, проводимого на санаторном этапе реабилитации, являются кратковременными и нивелируются через год после развития ИМ. Сохранение режима ФТ в течение года после ИМ позволяет более эффективно повысить ТФН и КЖ, оптимизировать проаритмический статус у пациентов с постинфарктной дисфункцией миокарда к году наблюдения.

ВЫВОДЫ

1. Использование у пациентов с постинфарктной латентной и умеренно выраженной СН (ФВ ЛЖ менее 45%) в ранние сроки Q - инфаркта миокарда (начиная с 15 суток) трехнедельного курса ВТ является безопасным и позволяет к 40-м суткам ИМ эффективно (в среднем на 25%) повышать ТФН, значимо снижать функциональный класс сердечной и коронарной недостаточности, среднесуточную продолжительность ишемии миокарда (на 87%) и ЖНР (86%), а также повышать КЖ пациентов (на 44%) по сравнению с соответствующими пациентами группы без ВТ.

2. Применение трехнедельного курса ВТ у пациентов с постинфарктной дисфункцией миокарда не оказывает влияния на показатели систолической дисфункции миокарда, однако препятствует прогрессированию диастолической дисфункции в течение года после развития ИМ.

3. Включение метода ВТ в санаторный этап реабилитации пациентов с постинфарктной дисфункцией миокарда сопровождается оптимизацией вегетативной регуляции ритма сердца. Так, у пациентов с ВТ на 40-е сутки и через год после развития ИМ регистрируются достоверно более высокие показатели парасимпатических влияний на ритм сердца (pNN50) в отличие от пациентов с традиционной реабилитацией.

4. Использование ВТ в комплексе ранних реабилитационных мероприятий у пациентов с постинфарктной дисфункцией миокарда не изменяет в течение года после развития ИМ количество регистрируемых ПЖП, однако оптимизирует показатели СУ-ЭКГ (QRSdur и RMS40). Так, через год после перенесенного ИМ у пациентов, использующих трехнедельный курс ВТ, в отличие от пациентов без ВТ, не наблюдается достоверного увеличения продолжительности фильтрованного желудочкового комплекса (QRSdur), но регистрируются достоверное увеличение среднеквадратичной амплитуды последних 40 мс желудочкового комплекса (RMS40). Вместе с тем, ВТ не способствуют изменениям показателя дисперсии интервала QT.

5. Трехнедельный курс ВТ, проводимый на санаторном этапе, является недостаточным для оптимизации проаритмических факторов пациентов с постинфарктной систолической дисфункцией миокарда через год после развития ИМ. Сохранение режима ФТ в течение года после развития заболевания позволяет достоверно более эффективно повышать ТФН, оптимизировать вегетативную регуляцию ритма сердца (парасимпатический контроль), КЖ пациентов и уменьшать количество ЖНР.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНАЦИИ

1. Наличие у пациентов с Q-образующим ИМ низкой (менее 45%) ФВ ЛЖ, а также латентной или умеренно выраженной СН (преимущественно I-II ФК), при отсутствии других осложнений ИМ, является показанием к включению в комплекс реабилитационных мер ВТ с 15-17 суток заболевания.

2. Эффективным режимом физической реабилитации пациентов с постинфарктной систолической дисфункцией миокарда являются ВТ мощностью 50% от ТФН, продолжительностью от 5 до 30 минут и кратностью 5-6 раз в неделю.

3. Для сохранения эффектов ФТ необходим длительный (в течение 1 года) курс тренировок, включающий ВТ и дозированную ходьбу из расчета мощности, соответствующей мощности ВТ, и кратностью 3-4 раза в неделю.