Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Оценка проаритмических факторов при постинфарктной систолической дисфункции миокарда и эффективности их фармакологической коррекции

На правах рукописи

МАЛЮТА ЕЛЕНА БОРИСОВНА

ОЦЕНКА ПРОАРИТМИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ ПРИ

ПОСТИНФАРКТНОЙ СИСТОЛИЧЕСКОЙ ДИСФУНКЦИИ МИОКАРДА И ЭФФЕКТИВНОСТИ ИХ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ

14.00.16 - патологическая физиология 14.00.06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Кемерово - 2004

Работа выполнена в Кемеровской государственной медицинской академии

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук

Барбараш Ольга Леонидовна

Лисаченко Геннадий Васильевич Сумин Алексей Николаевич

Ведущая организация:

НИИ кардиологии Томского научного центра СО РАМН

Зашита состои гея_2004 г. в «_» часов на заседании

диссертационного совета К 208.035.02 при Кемеровской государственной

медицинской академии по адресу:

650029, г. Кемерово, ул. Ворошилова, д. 22 А.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Кемеровской государственной медицинской академии

Автореферат диссертации разослан 10 декабря 2003 г.

Ученый секретарь диссертационного совета: доктор медицинских наук, профессор

Разумов А. С.

2004-4 22564

-f PATHS'

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

Злокачественные желудочковые нарушения ритма (ЖНР) являются одним из наиболее часто возникающих осложнений и причиной внезапной смерти (ВС) у больных ишемической болезнью сердца в течение первого года после перенесенного инфаркта миокарда (ИМ) (Барбараш ОЛ., 2000; Мазур НА., 2003; Hurwitz J.L., 1992).

Распространенность хронической сердечной недостаточности (СН) в общей популяции России составляет 1,5-2% (Арутюнов Г.П., 1998; Ольбинская Л.И., 2001; Благодар В.Н., 2003). Известно, что риск смерти у пациентов с СН составляет от 10 до 50 % в течение года, причем, более 50% летальных исходов у этих больных развивается внезапно и обусловлено в основном желудочковой тахикардией, генерирующей фибрилляцию желудочков (Бойцов С. А., 2001; Tedesco С. 2000). Однако до сих пор нет данных о частоте выявления ЖНР у пациентов с латентной СН, а также не определены наиболее значимые маркеры аритмогенности у пациентов с различной клинической выраженностью СН.

За последнее время достигнуты определенные успехи в терапии ЖНР (Вишневский В.И., 1998; Шубик Ю.В., 1999). Вместе с тем резистентность к антиаритмическим препаратам и возникновение аритмогенных эффектов на фоне их приема обусловливают углубленное изучение механизмов развития желудочковых аритмий и поиск новых антиаритмических препаратов (Голицин СП., 1998; Камалов Г.М..1999). Особенно актуален этот вопрос для пациентов с СН, так как многие антиаритмические препараты способны усугублять течение СН (Мазур Н.А., 1995; Кушаковский М.С., 1998; Нестеренко Л. Ю., 1998).

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) за короткое время заняли одно из ведущих мест в лечении больных с хронической СН (Вишневский В.И., 1998; Задионченко B.C., 1998). Однако, несмотря на то, что эффект ИАПФ в отношении влияния на риск развития смертельных исходов у пациентов с

ишемической СН доказан, до сих пор активно дискутируются механизмы развития данного эффекта.

Цель исследования

Выявление различий в выраженности проаритмических факторов, а также оценка антиаритмической эффективности ингибитора ангиотензинпревращающего фермента - периндоприла у пациентов в различные сроки инфаркта миокарда в зависимости от наличия и проявлений сердечной недостаточности.

Задачи исследования

1. Оценить различия в частоте развития злокачественных желудочковых нарушений ритма у пациентов с клинически выраженной, асимптомной постинфарктной дисфункцией, а также с сохраненной функцией левого желудочка (ЛЖ).

2. Выявить различия в годовой динамике неинвазивных маркеров аритмоге-неза у больных инфарктом миокарда с различной степенью выраженности сердечной недостаточности.

3. Оценить влияние ингибитора ангиотензинпревращающего фермента - пе-риндоприла на частоту развития желудочковых нарушений ритма, толерантность к физической нагрузке у больных с постинфарктной дисфункцией и с сохраненной функцией левого желудочка

4. Оценить влияние ингибитора ангиотензинпревращающего фермента - периндоприла на проаритмический статус пациентов с инфарктом миокарда: вариабельность ритма сердца, сигнал-усредненную ЭКГ, продолжительность и дисперсию интервала рТ в зависимости о г показателей сократительной функции левого желудочка.

Научная новизна

Впервые проведена комплексная оценка клинико-диагностической значимости факторов, определяющих вероятность развития злокачественных желудочковых нарушений ритма и внезапной смерти у пациентов с инфарктом миокарда в зависимости от наличия и проявлений сердечной недостаточности. Показано, что наличие систолической дисфункции миокарда, в том числе и асимптомной, в совокупности с

нарушениями вегетативной регуляции ритма сердца и процессов реполяризации желудочков, значительно повышает у данной категории пациентов риск аритмических событий.

Доказано, что периндоприл проявляет антиаритмическую эффективность только у пациентов с систолической дисфункцией миокарда, тогда как при сохраненной функции левого желудочка антиаритмические эффекты препарата не выражены.

Практическая значимость Разработаны критерии выделения групп пациентов с повышенным риском развития злокачественных желудочковых нарушений ритма на основании определения клинической значимости замедленной желудочковой активности, нарушения процессов реполяризации желудочков, вариабельности ритма сердца у больных с инфарктом миокарда в зависимости от натичия и выраженности сердечной недостаточности.

Патогенетически обоснована и клинически апробирована возможность уменьшения частоты развития желудочковых нарушений ритма с помощью включения в комплекс реабилитационных мероприятий ингибитора ангиотензинпревра-щающего фермента периндоприла, который также оптимизирует такие проаритми-ческие показатели, как замедленная желудочковая активность, дисбаланс вегетативной регуляции и процессы негомогенной реполяризации миокарда.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Наличие систолической дисфункции левого желудочка, как латентной, так и клинически выраженной, повышает в течение первого года после инфаркта миокарда частоту развития злокачественных желудочковых нарушений ритма.

2. При постинфарктной систолической дисфункции левого желудочка выявляется вегетативная дисфункция регуляции ритма сердца и негомогенность процессов реполяризации желудочков.

3. Применение периндоприла приводит к нормализации проаритмических показателей у больных инфарктом миокарда и снижает риск развития аритмических со-

бытии при наличии дисфункции левого желудочка. Антиаритмическая эффективность периндоприла реализуется через гемодинамические эффекты.

Внедрение результатов исследования Результаты используются в учебном процессе на кафедре факультетской терапии; профессиональных болезней, клинической иммунологии и эндокринологии и на кафедре кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии Кем ГМА. Основные положения и выводы диссертации внедрены в клиническую практику ГКБ № 3 им М. А. Подгорбунского г. Кемерово, Городского госпиталя ветеранов войн г. Кемерово, Кемеровского кардиологического диспансера.

Апробация диссертации • Основные положения диссертации доложены: на I ежегодной конференции «Актуальные вопросы сердечной недостаточности» (г. Москва, 2000); Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы эпидемиологии сердечно-сосудистых заболеваний и организации кардиологической помощи населению» (г. Кемерово, 2003); IV ежегодной конференции «Спорные и нерешенные вопросы сердечной недостаточности» (г. Москва, 2003); на расширенном заседании кафедр факультетской терапии, профессиональных болезней, клинической иммунологии и эндокринологии, а также кафедры госпитальной терапии, клинической фармакологии и кафедры кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии КГМА. 12.11.03 года.

Публикации*

По теме диссертации опубликовано 12 работ, из них 8 - в центральной печати.

Объем и структура диссертации Диссертация состоит из введения, трех глав, включающих обзор литературы, материал и методы исследования, результаты собственных исследований и их обсуждение, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Список литературы включает 262 источника, из них 117 отечественных и 145 зарубежных авторов. Работа изложена на 163 страницах машинописного текста, иллюстрирована 20 таблицами и 10 рисунками.

Весь материал диссертации собран и проанализирован лично автором.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования.

Обследовано 105 больных (17 женщин и 88 мужчин, средний возраст 51,7 ± 1,1 лет), госпитализированных в первые 24 часа от развития Q-образующего ИМ. В зависимости от значений фракции выброса (ФВ) и клинических проявлений СН на 15-е сутки ИМ все пациенты были разделены на 3 группы: в группу I включено 32 пациента с ФВ ниже 40% и клиникой СН, в группу II - 30 пациентов с ФВ менее 40% без клиники СН, в III группу - 43 пациента с нормальными значениями ФВ без клиники СН. В зависимости от проводимой терапии к моменту выписки из стационара (после 15-х суток) первая группа делилась на 2 подгруппы: в IA подгруппу вошло 20 пациентов, получавших ИАПФ, в 1Б подгруппу - 12 пациентов, не получавших ИАПФ. II группа также разделена на 2 подгруппы больных: IIA — получавших и 1ГБ — не получавших ИАПФ в количестве 16 и 14 человек соответственно. В подгруппу ША включено 23, Н1Б - 20 больных.

В качестве ИАПФ пациентам назначался периндоприл в суточной дозе 4 мг.

Течение ИМ закончилось летальным исходом у семи больных.

Обследование больных после развития ИМ проводили последовательно на трёх этапах: I - первые 24 часа от развития ИМ; II - на 14-15-е сутки ИМ; III - через 10-12 месяцев от развития ИМ.

На каждом этапе оценивали клиническое состояние пациента, проводили запись электрокардиограммы (ЭКГ), сигнал-усредненной ЭКГ (СУ-ЭКГ), суточное мониторирование ЭКГ с оценкой вариабельности ритма сердца (ВРС), определение продолжительности интервала QT, дисперсии интервала QT (QTd), дисперсии корригированного интервала QT (QTcd), эхо кардиография. Суточное мониторирование ЭКГ проводилось с помощью мониторных систем «Кардио-

техника - 4000» ЗЛО «Инкарт» (Санкт-Петербург) и «Medilog - 4500» фирмы «Oxford» (Англия).

Выявление поздних желудочковых потенциалов (ПЖП) производили с помощью прибора "Megacart-400" Siemens по методике MSimson (Simson M.B., 1992) с применением системы трёх ортогональных отведений по Франку. Определялись. значения трёх показателей: 1) продолжительность фрагментированного комплекса QRS (QRSdur) более 120 мс; 2) среднеквадратичная амплитуда последних 40 мс комплекса QRS (RMS 40) менее 20 мкВ; 3) продолжительность низкоамплитудных (менее 40 мкВ) сигналов в конце комплекса QRS (LAS 40) более 38 мс Регистрация по крайней мере двух патологических показателей позволяла констатировать наличие ПЖП.

Для оценки ВРС проводился анализ ритмограмм во временной (временной анализ) и частотной (спектральный анализ) областях с использованием компьютерных программ, входящих в математическое обеспечение приборов для суточного мониторирования ЭКГ. «Кардиотехника - 4000» ЗАО «Инкарт» (Санкт-Петербург) и «Medilog- 4500» фирмы «Oxford» (Англия).

Определяли временные коэффициенты ВРС: SDNN (мс), SDANN (мс), SDNNindex (мс), rMSSD (мс), pNN50 (%), а также показатели спектрального анализа: LF (мс2), HF (мс2), LF/HF.

Оценку вариабельности процессов реполяризации осуществляли на основании показателей временного анализа (Степура О.Б., 1997), к которым относили: QT (мс), QTd (мс), QTc (мс), QTcd (мс).

Эхокардиографическое исследование с оценкой ФВ ЛЖ проводили с помощью аппарата "Sonos 2500" (Hewlett Packard) эхоимпульсным методом.в одно- и двухмерном режимах с частотой ультразвука 3 Мгц по общепринятой методике.

Статистическая обработка материала выполнена при помощи программы Microsoft Excell. В качестве группового показателя суммарной статистики рассчитывали среднюю арифметическую величину (М) и ошибку средней величины (т). Для определения достоверности различий между двумя средними величинами рассчиты-

вали доверительный коэффициент. В последующем коэффициент достоверности р определяли по Стьюденту. Нулевую гипотезу отвергали в случае р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ 1. Частота выявления злокачественных желудочковых нарушений ритма на различных стадиях ИМ в зависимости от наличия и выраженности СН Выяснилось, что во всех группах пациентов максимальное число ЖНР регистрируется в первые сутки заболевания (табл.1). По мере увеличения сроков от развития инфаркта частота выявления у больных ЖНР уменьшалась, причём в большей степени у пациентов с нормальной систолической функцией. Вместе с тем во все сроки ИМ самыми угрожаемыми в отношении возникновения злокачественных ЖНР и, соответственно, внезапной смерти являлись пациенты с клинически выраженной СН и ФВ менее 40%, у которых частота регистрация ЖНР на 15 сутки ИМ и через год составляла 45, 2 и 34, 6% соответственно.

Таблица 1

Частота регистрации злокачественных ЖНР в различные сроки у пациентов с ИМ в зависимости от наличия и выраженности СН

Сроки I группа п = 32 абс. (%) II группа п = 30 абс. (%) III группа п = 43 абс. (%)

1 сутки 17 (53,1) 15 (50,0) *"'"' 11(25,6)

15 сутки п = 31 п = 30 п = 43

14 (45,2) 10(33,3) 8 (18,6)

1 ГОД п = 26 п = 27 п = 40

9 (34,6) "'•,и 7 (25,9) 3 (7,5)

Самая благоприятная ситуация выявлялась у пациентов с нормальными значениями ФВ без клиники СН, частота выявления ЖНР у данной группы составляла 18,6 и 7,5% соответственно. Пациенты без клиники СН, но с ФВ менее 40% занимали промежуточное положение, пропет выявления ЖНР у них на 15 сутки ИМ составил 33,3%, а через'год после развития ИМ был также высок и составил 25,9%. Статистически достоверные различия в частоте регистрации ЖНР между группами с клинически выраженной СН и без СН отмечены на всех этапах исследования, между группами с асимптомной дисфункцией миокарда и сохраненной систолической функцией - в 1-е сутки ИМ и через год после развития ИМ.

Исходя из приведённых результатов, можно сделать вывод о том, что уменьшение ФВ ЛЖ ассоциируется с большей частотой регистрации ЖНР.

2. Оценка маркеров аркгмогенеза на различных стадиях инфаркта миокарда у пациентов с систолической дисфункцией и сохраненной функцией левого желудочка

Установлено, что наиболее часто ПЖП регистрировались на 15 сутки ИМ, наименьший процент их выявления - в первые сутки заболевания (табл.2) и чаще всего ПЖП регистрировались у пациентов с клиническими проявлениями СН. Однако если в первые сутки заболевания различия в частоте регистрации ПЖП между обследованными группами были незначимы, то начиная с 15-х суток ИМ, частота регистрации ПЖП у пациентов со сниженной ФВ оказалась достоверно выше по сравнению с пациентами без СН, причем в группе с клиническими проявлениями СН степень достоверности различий была максимальна.

При анализе отдельных показателей СУ-ЭКГ в зависимости от степени СН (табл. 2) установлено, что у больных с клинически выраженной СН все три показателя СУ-ЭКГ характеризуются более "патологическими" значениями по сравнению с соответствующими показателями больных без СН на всех этапах заболевания, достоверные различия к году отмечены для показателей рКЗёиг и ИМ8-40. При

сравнении I и II групп на 15-е сутки ИМ и через год наблюдалась тенденция к незначительному уменьшению QRSdur, увеличению RMS 40 и уменьшению LAS 40 у больных с латентной СН; статистическая достоверность различий отсутствует.

Таким образом, во всех стадиях заболевания у больных с клинически выраженной СН показатели СУ-ЭКГ демонстрировали большую продолжительность комплекса QRS, его последних 40 ms и большую фрагментацию конечной части желудочкового комплекса. К фактором риска развития ЖНР при ИМ относят именно низкоамплитудную активность и низкий вольтаж комплекса QRS dur (Стражеско И.Д., 1995; Татарченко И.П., 2001; Pedretti R., 1993).

Следовательно, пациенты с наличием низкой ФВ и клиническими проявлениями СН (I группа) являются наименее благоприятной группой пациентов как в отношении регистрации злокачественных ЖНР, так и в отношении выявления феномена замедленной желудочковой активности, эквивалентом которой являются ПЖП. Наиболее благоприятная проаритмическая характеристика выявляется у пациентов с неосложненным течением ИМ, пациенты с латентной СН занимают промежуточное положение.

Таблица 2

Динамика показателей СУ- ЭКГ и частота выявления ПЖП (%) на различных эта-

пах ИМ в зависимости от наличия и выраженности СН

Сроки Показатели I группа N=32 II группа п=30 III группа N=43

1сутки п=105 ПЖП абс (%) 9(26,1%) 7 (23,3%) 8(18,6%)

QRS dur, мс 101,9 ±5,1 102,4 ±4,0 100,1 ±4,3

RMS 40, м кв 31,1 ±2,7 30,8 ±2,9 32,9 ±2,1

15 сутки п=104 ПЖП 19 (61,3%) ,"ми 14 (46,7%) 9 (20,9%)

QRS dur, мс 113,3 ± 6,2 •н" 110,8 ±5,0 97,5 ±5,1

RMS 40, мкв 27,9 ±2,4 28,7 ±2,5 31,8 ±2,1

1 год п=93 ПЖП 13(50,0%) 12(44,4%) "И'111 5 (12,5%)

QRS dur, мс 119,3 ±5,4 111,7* 5,0 96,9 ±5,2

RMS 40, мкв 25,6 ± 1,9 25,1 ± 1,6 *и-ш 32,5 ±2,0

При анализе показателей ВРС у больных со сниженной ФВ в сочетании с клиническими проявлениями СН (I группа) в первые сутки ИМ отмечены признаки повышения активности СНС с одновременным снижением парасимпатического компонента регуляции; у пациентов с асимптомной дисфункцией миокарда также регистрировались показатели, характеризующих повышение симпатических влияний на ритм сердца, в то время как значимых изменений показателей, характеризующих парасимпатический профиль, не было. Наиболее благоприятный вегетативный профиль выявлен у пациентов без проявлений СН с нормальными значениями ФВ (табл. 3).

Суммируя анализ показателей ВРС, определяемый на 15 сутки ИМ и через год после развития заболевания, можно видеть, что пациенты с наличием СН и низкой ФВ демонстрируют наименьшие значения SDNN, которые не превышают 90 мс на всех этапах заболевания, что свидетельствует о выраженной симпатикотоиии, сохраняющейся на протяжении года наблюдения. К годовому этапу наличие клинически выраженной СН ассоциируется с более низкими значениями SDNN, SDANN и SDNNi, различия для всех показателей, характеризующих симпатический тонус, статистически достоверны в I и III группах.

При анализе RMSSD и pNN50 к году прослеживается значительное уменьшение этих показателей у пациентов I группы, максимальное же снижение pNN50 отмечено в группе пациентов с латентной СН.

Данная динамика у больных с систолической дисфункцией расценена как снижение парасимпатического компонента регуляции сердечного ритма на эгапе постинфарктного кардиосклероза вне зависимости от клинических проявлений СН.

Другим способом описания ВРС является ее анализ в частотной области, использование показателей которого для прогноза также дает положительный результат (Соколов С. Ф., 2002; Bigger J.T.,1992).

В 1-е сутки достоверные различия значений HF - компонента выявляются в I и III группах (табл. 3), что указывает на значительное снижение парасимпатических

влияний в острую фазу ИМ у больных с клинически выраженной СН и, по данным ряда авторов, является прогностически неблагоприятным (Murray К, 1996, Roden D., 1996).

Симпато-вагальный индекс был достоверно выше у пациентов I группы (табл. 3), что указывает на значительное преобладание у них симпатических влияний.

На 15-е сутки ИМ преобладание значений показателя ТР в III группе пациентов становится статистически достоверным в сравнении с I группой. Снижение HF-компонента наиболее выражено в группах с дисфункцией миокарда, причём в большей степени - клинически выраженной, разница статистически значима. Отношение LF/HF свидетельствовало о максимальном преобладании симпатических и снижении парасимпатических влияний у пациентов с клинически выраженной СН по сравнению с больными с отсутствием признаков СН (различия статистически значимы).

К году в исследуемых группах отмечается значительное возрастание всех частотных показателей в абсолютных единицах.

HF - компонент имел наименьшие абсолютные значения и долю участия в общей спектральной мощности у пациентов с клиникой СН ( 9,7%, 14,4% и 22,2% соответственно в I, II и III группах). Увеличение LF - компонента по доле участия в ТР в большей степени произошло у больных с асимптомной дисфункцией (42,5% в сравнении с 29,3% в I группе). Величина симпато-вагального индекса в группах с дисфункцией была значительно повышена (табл. 3).

Статистически достоверные различия между группами с дисфункцией миокарда и нормальной ФВ к году были отмечены для показателей HF, LF и LF/HF, степень достоверности различий была максимальна для HF и LF/HF, на основании чего сделан вывод, что ведущим в формировании вегетативного дисбаланса у больных со сниженной ФВ к году является снижение парасимпатических влияний на ритм сердца и, в меньшей степени, усиление симпатических воздействий (преобладающих в данных группах на 15-е сутки).

Таким образом, данные проведённого исследования позволяют считать снижение ФВ ЛЖ прогностически неблагоприятным в плане развития аритмических

событий и ВС, поскольку зависимость частоты возникновения опасных для жизни аритмий от повышения активности симпатического или угнетения парасимпатического звеньев ВНС в.настоящее время считается доказанной (Задионченко B.C., 2001;AlgraA., 1991).

Таблица 3

Средние значения показателей временного и спектрального анализа ВРС в у боль-

ных с ИМ в зависимости от наличия и выраженности СН

Сроки Показатели 1 группа- 2 группа 3 группа

ИМ ВРС n = 32 n = 30 n = 43

1 сутки SDNN 87,41 ±5,73 87,66 ±6,42 100,57 ±8,56

PNN50- 6,91 ± 1,76 8,12 ±2,02 9,70 ± 1,47

HF 63 ±1 Г'"1 98 ±18 119 ± 19

LF 209 ± 39 250 ±51 279 ± 48

LF/HF 3,3 ± 0,4 *l'1" 2,6 ± 0,3 2,3 ±0,3

15 сутки SDNN ■ 88,91 ±6,80 *lm 102,37 ±8,42 108,30 ± 6,4

PNN50 7,34 ± 1,96 7,45 ±2,21 6,37 ± 1,86

HF 81 ± 15 "•' w 122 ± 19 185 ±26

LF 208 ± 39 "w" 261 ±38 374 ±43

LF/HF 2,6 ± 0,4 " 2,1 ±0,3 2,0 ±0,3

1 год SDNN 89,12 ± 6,25"wu 103,60 ± 10,20 111,57 ±5,81

PNN50 6,52 ±2,41 5,92 ± 1,48 9,86 ±2,39

HF 116 ±24 199 ±39 "lw" 436 ±68

LF 351 ±73 "l m 587 ± 91*""' 693±107

LF/HF 3,0 ±0,5 ,"i m 2,9 ± 0,4 1,6 ±0,2

Примечание: * - статистически значимые различия при р < 0,05; ** - при р < 0,01; *** -при р< 0,001.

Известно, что ещё одним неинвазивным маркером нестабильности электрофизиологических свойств миокарда и предрасположенности к нарушениям ритма сердца яатяется рТё, в том числе рТсё (Макарычева О. В., 1998; Пархоменко А. Н., 2001;ВшяяешаппТ., 1996;ОаИшегМ, 1997).

При анализе динамики QTc, QTd и QTcd у больных с отсутствием и наличием СН видно, что на всех этапах постинфарктного периода величина интервала QTc была выше у больных с ИМ, осложнённым СН, однако статистическая достоверность этих различий отсутствовала (табл. 4).

При анализе же динамики QTd и QTcd на различных этапах течения ИМ обнаружено, что у больных с ИМ и дисфункцией миокарда, начиная с 15-х суток заболевания, величина QTd и QTcd была достоверно выше, чем у больных без явлений СН. Сравнивая больных I и II групп, можно видеть, что на всех этапах заболевания величины QTd и QTcd статистически не различаются, что позволяет сделать вывод о независимости увеличения QTd и QTcd от клинических проявлений сердечной недостаточности, при наличии связи увеличения QTcd с наличием систолической дисфункции ЛЖ.

Таблица 4

Величины (М±т) показателей QTc и QTd у больных с различной выраженностью сердечной недостаточности

Сроки Показатель 1 сутки 15 сутки 1 ГОД

III группа п = 43 п = 43 п = 40

<ЗТ<1,т5 42,3+3,0 44,1 +3,2 "ш-и 41,2+ 2,9 '"ш"11

(}Тс<1,т8 45,2 ±3,5 46,7 ±3,3 -ш-и 43,4 ± 2,7

II группа (Липк 49,7± 3,5 62,3 ±4,6 62,8 ±4,7

(}Тс<],т8 52,4 ± 3,8 66,1 + 4,3 66,5 + 4,5

I группа (}Т(1,т8 51,2 ±4,0 66,2+4,1 •"и" 62,2+3,9 ■"н"

(}Тс(1,т5 54,1 ±3,9 70,2 + 4,0 ~нц 65,8 + 3,7 •"ы"

Примечание: здесь и далее: * - статистически значимые различия при р < 0,05; ** - при р < 0,01; ♦♦♦ - при р< 0,001.

3. Оценка действия ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента на клиническое состояние и проаритмический статус больных инфарктом миокарда В подгруппе больных, принимавших периндоприл через год после перенесенного ИМ отмечено уменьшение количества пациентов с СН с 32 до 27 (на 2,3%) за счет сокращения числа пациентов со ПФК (на 11 %) тогда как подгруппе без ИАПФ

количество больных с СН возросло на 30% за счет увеличения количества пациентов, преимущественно III и IV ФК СН (на 13,8 и 9,8% соответственно).

Увеличение ФК стенокардии и СН к годовому этапу происходило за счет пациентов, не принимающих ИАПФ (табл.5). В подгруппе А ФК стенокардии и СН к году превышает таковые в подгруппе Б в 1,4 и 1,7 раз соответственно. Положительная динамика степени коронарной недостаточности на фоне приема ИАПФ отмечена многими авторами (Рябинин ВА, 1997; Сидоренко БА., 1998; Чукаева И.И., 2000).

Существенных различий в частоте регистрации ЖНР в зависимости от приема ИАПФ без учета проявлений СН выявлено не было (табл. 5).

Таблица 5

Динамика клинико-функциональных показателей в течение года после перенесенного ИМ на фоне приема ИАПФ (подгруппа А) и без ИАПФ (подгруппа Б)

Сроки ИМ Параметры Подгруппа А Подруппа Б

15 сутки п = 59 1 год п = 52 15 сутки п=45 1 год п = 41

ФК стенокардии 1,13 1,15 1,10 1,62

ФКСН 1,14 1,25 1,23 2,13

ЖНР 17(28,8) 10(19,2) 15 (33,3) 9(21,9)

При анализе динамики частоты выявления ЖНР в зависимости от приема ИАПФ и проявлений СН, выяснилось, что в группе пациентов с нормальной ФВ и с отсутствием СН применение ИАПФ не изменило частоту регистрации ЖНР через год после развития ИМ. Однако у пациентов с клинически выраженной и латентной СН прием ИАПФ значимо изменил данный показатель. Так, к году процент выявления ЖНР в IA и ПА подгруппах был в 1,51 и 1,43 раза ниже, чем в 1Б и НБ подгруппах соответственно. У пациентов без явлений СН с нормальной систолической функцией зависимости частоты выявления злокачественных ЖНР от приёма ингибиторов АПФ на всех этапах заболевания не прослеживается.

В дальнейшем проведена оценка влияния периндоприла на проаритмические факторы (ППЖ, ВРС, QTd и QTcd).

Статистически значимых различий в частоте регистрации ПЖП, параметрах СУ-ЭКГ, ВРС, QTc и QTcd у принимавших и не принимавших ИАПФ больных выявлено не было, в связи с чем далее была проведена оценка действия периндоприла на показатели СУ-ЭКГ по группам в зависимости от наличия и выраженности СН.

Анализ динамики отдельных показателей СУ-ЭКГ на фоне приема периндоприла показал, что к годовому этапу ИМ у больных со сниженной ФВ (I и П группы) показатели СУ-ЭКГ демонстрировали меньшую продолжительность комплекса QRS и меньшую фрагментацию конечной части желудочкового комплекса по сравнению с пациентами не принимавшими ИАПФ; различия статистически значимы для QRSdur и RMS 40 (табл. 6).

Положение об «улучшении» показателей ВРС у пациентов с ИМ на фоне лечения ИАПФ находит подтверждение в работах ряда авторов (Баевский Р.М, 1999; Шериф М. и др., 1999). Однако у пациентов без СН периндоприл не изменил показатели ВРС

В группах пациентов со сниженной ФВ тенденция к «улучшению» временных показателей ВРС на фоне приема периндоприла прослеживается начиная с 15-х суток заболевания, однако, различия приобретают значимость лишь на годовом этапе, становясь статистически достоверными лишь для показателей SDNN и SDANN в группе с клинически выраженной СН и для RMSSD в группе с асимптомной дисфункцией ЛЖ (табл. 7). Следовательно, на фоне приема ИАПФ прослеживаются положительные сдвиги в показателях ВРС лишь у больных со сниженной ФВ, причем в большей степени в группе с клинически выраженной СН.

Анализируя показатели спектрального анализа ритмограмм можно видеть, что терапия периндоприлом с 1-х суток ИМ увеличивает показатели общей мощности спектра (табл. 7), ускоряет восстановление нарушенного в ранние сроки ИМ баланса между симпатическим и парасимпатическим компонентами ВНС, причем не только за счет снижения мощности LF, но и за счет повышения мощности HF.

Таилица б

Динамика показателей СУ- ЭКГ и ПЖП на различных этапах ИМ в зависимости от приёма ИАПФ и степени выраженности СН

Сроки Показатели 1 группа II группа Ш группа

А-20 Б-12 А-16 Б -14 А-23 Б-20

1 сутки п= 105 ОЯЭ диг, мс 103,4 ±5,0 101,1 ±4,6 102,2 ±3,6 104,9 ±3,8 993 ±4,0 100,4 ±4,2

ЯМБ 40, мкв 27,9 ±2,1 33,2 ±2,5 .32,7 ±2,6 28,6 ±2,3 30,5 ±1,9 33,1 ±2,0

ПЖП,абс.(%) 6(30%) 3(25%) 3(18%) 4(28,6%) 4(17,4%) 4(20%)

15 сутки п=104 А-20 Б-11 А-16 Б-14 А-23 Б-20

(31« ¿иг, мс 112,5 ± 5^2 115,1 ±5,9 108,1 ±43 112,9 ±4,6 98,4 ±4,0 96,9 ±4,5

ЯМБ 40, мкв 28,0 ±2,1 26,3 ± 1,5 30,3 ±2,1 26,5 ±1,7 1,3 ±1,8 31,9± 1,7

ПЖП, абс. (%) 12(60,0%) 7(63,6%) 7(43,8%) 7(50,0%) 5(21,7%) 4(20,0%)

1 год п=93 А-17 Б-9 А-14 Б-13 А-21 Б-19

дЯЭ dur, мс 112,1 ±4,3 128,7±5,1 *АС 106,4±4,2 118,7 ±4,6 *АБ 95,8 ±5,1 98,2 ±4,9

ЯМБ 40, мкв 28,5 ±1,5 23,1 ± 1,8*аб 27,1 ± 1,4 22,9±1,2*АБ 33,7 ±1,6 32,1 ±1,5

ПЖП, абс. (%) 7(41,2%) 6(66,7%) 5(35,7%) 7(53,8%) 3(14,3%) 2 (10,5%)

Примечание: здесь и далее: * - различия статистически значимы при р < 0,05.

Таблица7

Средние значения показателей временного и спектрального анализа ВРС по подгруппам в зависимости от степени выраженности СН в рагшчные сроки ИМ

Сроки ИМ Показатели ВРС 1 группа(п=32) 2 группа (п=30) 3 группа (п=43)

А-20 Б-12 А-16 Б-14 А-23 Б-20

1 сутки ЗОМ^мс 8644 ±6,78 88,67 ±8,05 88,92 ±7,28 87,12 ±7,62 98,86 ±9^6 103,14±1042

["NN50, мс 6,85 ±1,98 747 ±244 8,25 ±248 8,07 ±2,72 9,82 ±1,89 9,17 ±2,04

Щмс' 66±1б 61 ±19 91 ±21 104±22 122±23 116±27

и.мс' 212 ±45 204 ±53 236 ±62 283 ±71 289 ±52 264 ±61

ШМ? 3,2 ±0,6 3,3 ±0,7 2,6 ±0,4 2,7 ±0,4 2,4 ±0,4 2^ ±04

15 сутки А-20 Б-И А-16 Б-14 А-23 Б-20

ЖЖ,мс 90,1б±7,21 87,65 ±8,75 102,98 ±9,25 102,11 ±8,75 10745 ±7,89 110,15±6,96

РЫЫ50,мс 7,85 ±244 7,10 ±246 6,98 ±2,87 7,76 ±3,12 733 ±242 6,11 ±1,98

№,мс' 79±18 82 ±21 138±26 104±41 182±39 189±41

и.мс* 190±4б 217 ±69 245 ±51 283 ±86 401 ±57 362 ±58

ЬГ/НР 2,4 ±04 2,6 ±0,6 1,8 ±0,4 2,7 ±04 2^±0,4 14>±0,4

1 год А-17 Б-9 А-14 Б—13 А-21 Б-19

БОМЫ.мс Ш5,90±7,68*а£ 78,91 ±8,76 108,42±11Д7 89,80± 10,13 И245±6Д8 109,87 ±5,94

РЖ50,мс 7,43 ±245 531 ±3.05 6,85 ±1,74 5,12 ±1,85 Ю44±2,65 9,21 ± 2,78

НР.мс' 188±33 97 ±28 'А'ь 247 ±54 181 ±62 445 ± 87 413 ±91

и.мс' 429 ± 96 256 ±89 543 ±104 596±112 624 ±143 706±152

24 ±0.5 2,6 ±0,6 22 ±0,4 3,3±0,4'ЛБ 1,4±03 1,7±04

Существенные различия спектрального анализа ритмограмм наблюдались у получавших периндоприл больных I группы - выявлялось достоверное увеличение величины ИР. Максимальная разница между подгруппами в показателях симпато-вагального индекса отмечена к году в группе с асимптомной дисфункцией ЛЖ - значения ЬР/ИР без приема ИАПФ были статистически достоверно выше таковых у леченных ИАПФ больных, что свидетельствовало о сохраняющейся в течение года выраженной гиперсимпатикотонии у пациентов контрольной группы. У больных же с нормальной ФВ без клиники СН не прослеживалось сколь - либо значимых различий ни для одного из компонентов спектра, индекс вагосимпатического баланса в обеих подгруппах был в пределах нормальных значений.

Учитывая более быстрое восстановление вагусного контроля и симпато-вагального индекса у принимавших периндоприл пациентов лишь в группах с дисфункцией ЛЖ, а также имея в виду антиаритмическую значимость этих показателей, можно говорить о наличии у данного препарата антиаритмического эффекта, проявляющегося лишь при снижении сократительной способности ЛЖ. Таким образом, проведенные исследования позволяют сделать заключение о том, что назначение в остром периоде ИМ ингибиторов АПФ приводит к ослаблению симпатических влияний на сердце и как следствие к уменьшению предрасположености к возникновению ЖИР.

При анализе влияния периндоприла на рТс, рТ(С и рТссС в зависимости от наличия и выраженности СН начиная с 15 суток и к году отмечено увеличение рТсС, рТссС у пациентов, не принимающих ИАПФ в группах со сниженной ФВ, в большей степени -при асимптомной дисфункции ЛЖ, статистическая достоверность отсутствовала

Таким образом, у принимающих периндоприл пациентов в постинфарктном периоде прослеживается уменьшение количества злокачественных ЖнР и выраженности проаритмических факторов: замедленной желудочковой активности и вегетативной дисрегуляции ритма сердца.

ВЫВОДЫ

1. Частота развитая злокачественных желудочковых нарушений ритма во все сроки инфаркта миокарда увеличивается с нарастанием тяжести сердечной недостаточности. Максимальная частота развития желудочковых нарушений ритма в течение года после перенесенного инфаркта миокарда выявляется у пациентов с дисфункцией миокарда в сочетании с клиническими проявлениями сердечной недостаточности (34,6%).

2. Наличие клинически выраженной и асимптомной сердечной недостаточности в течение года после перенесенного ИМ проявляется ухудшением показателей сигнал-усредненной ЭКГ, увеличением симпатических и снижением парасимпатических влияний, а также негомогенностью процессов реполяризации желудочков, отражением которой являются поздние желудочковые потенциалы, увеличение QTd и QTcd

3. Прием периндоприла в суточной дозе 4 мг в течение года после перенесенного инфаркта миокарда независимо от наличия сердечной недостаточности обеспечивает повышение толерантности пациентов к физической нагрузке, однако частоту возникновения злокачественных нарушений ритма уменьшает только у пациентов с систолической дисфункцией миокарда.

4. Применение периндоприла у пациентов как с наличием, так и с отсутствием постинфарктной систолической дисфункции не изменяет показатели QTd, QTcd, частоту регистрации ПЖП. Через год после перенесенного ИМ у пациентов с ФВ менее 40% на фоне приема периндоприла показатели СУ-ЭКГ демонстрируют меньшие продолжительность комплекса QRS и фрагментацию конечной части желудочкового комплекса, а также снижение симпатических влияний на ритм сердца по сравнению с пациентами, не принимавшими ИАПФ; при наличии клинически выраженной СН-увеличиваются и парасимпатические влияния на ритм сердца.

5. При отсутствии дисфункции миокарда перивдоприл не проявляет антиаритмического действия, тогда как при дисфункции миокарда антиаритмическос действие его реализуется опосредованно - через гемодинамические факторы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У всех пациентов после перенесенного ИМ для оценки риска развития ЖНР необходимо оценивать выраженность проаритмических маркеров - ВРС, СУ-ЭКГ и дисперсию интервала р -Т.

2. Наличие у пациентов с ИМ ФВ менее 40% независимо от выраженности клинических проявлений СН, а также регистрация ПЖП, ниже 90 мс, рТё более 60 мс и рТеё более 65 мс повышают вероятность развития злокачественных нарушений ритма и внезапной смерти.

3. Для оптимизации клинического и проаритмического статуса всем пациентам с постинфарктной систолической дисфункцией миокарда, независимо от наличия клинических проявлений СН следует назначать ингибиторы АПФ в течение года после развития ИМ.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Взаимосвязь показателей замедленной желудочковой активности и процессов ремо-делирования сердца на различных стадиях инфаркта миокарда / СА Берне, Б.Я Каретникова, М Б. Сорокина и др. // Материалы Ш ежегодной научной сессии Кемеровского кардиологического центра СО РАМН. - Кемерово, 1999.- С 49.

2. Вариабельность ритма сердца ^БШ) у больных с посшнфарктной дисфункцией левого желудочка / СА Берне, ВЛ. Каретникова, ИГ. Монингер и др. // Сборник тезисов IV ежегодной научной сессии Кемеровского кардиологического центра СО РАМН. - Кемерово, 2000.-С 51

3. Проаритмический статус у больных с постинфарктной асимптомной дисфункцией левого желудочка / ОЛ Барбараш, С А Берне, В Л Каретникова и др. // Актуальные вопросы

сердечной недостаточности: Материалы I ежегодной конф. об-ва специалистов по сердечной недостаточности. - М., 2000. - СЗЗ.

4. Взаимосвязь проаритмических факторов с систолической и диастолической дисфункцией миокарда у больных ИБС/СА Берне, ИГ. Монингер, КВ. Беляковаи др. //Огар-териальной гипертонии к сердечной недостаточности: Материалы ежегодной конф. - МЛ 2001. -С53-54.

5. Особенности аритмогенного статуса пациентов с постинфарктной дисфункцией левого желудочка/ СА Берне, ИР. Монингер, Т.С Кузьмина идр. // Кардиология: эффективность и безопасность диагностики и лечения: Материалы Российского национального конгресса кардиолопж - М, 2001. - С. 4647."

6. Динамика ВРС и показателей СУ-ЭКГ у больных ИБС во время психоэмоциональн-го стресса /САСмакотина,СА Берне, СШБарбараш идр.// Вестник аритмологии. - 2002 -№ 25. - приложение А - С. 125.

7. Влияние типа коронарного поведения на аритмогенный статус у больных ИБС, подвергшихся прямой реваскуляризации миокарда / СА Берне, Т.С Кузьмина, АВ. Соловьева и др. // От исследований к клинической практике: Материалы Российского национального конгресса кардиологов. - СПб, 2002. - С. 46.

8. Динамика ПЖП и злокачественных аритмий у больных с систолической дисфункцией наразличных этапах ИМ/СА Берне, АВ. Ромасюк,ОЛ.Барбараш идр.// Кардиология-2003: Материалы УРоссийского науч. форума-Я, 2003.-С. 111-112

9. Рискчггоатификация злокачественных аритмий у больных инфарктом миокарда в в зависимости от выраженности сердечной недостатоадюсти / СА Берне, АВ. Ромасюк, ОМ Поликутина и др. // Актуальные вопросы эпидемиологии сердечночхюудистых заболеваний и организации кардиологической помощи населению: Сб. тез. Всероссийской науч-пракг. конф. -Кемерово,2003.- С. 99-100.

10. Динамика показателей вариабельности ритма сердца в зависимости от выраженности сердечной недостаточности при инфаркте миокарда / С А Берне, ОII Барбараш, В И Лит-

винснкоо и др. //Актуальные проблемшектрокардаосгомуляции: Сб. тех региональной науч.-практ. конференции. - Томск, 2003.- С. 66-68.

11. Ромасюк, А.В. Оценка атияния периндоприла на клинические показатели пациентов с инфарктом миокарда / ЛВ. Ромасюк, СА. Берне // Спорные и нерешенные вопросы сердечной недостаточности: Материалы ежегодной конф.- М, 2003.- С- 4546.

12 Анализ динамики маркеров аритмогенеза при инфаркте миокарда в зависимости от выраженности сердечной недостаточности / С А Берне, О Л. Барбараш, В.Ф. Губарева идр.// Спорные и нерешенные вопросы сердечной недостаточности: Материалы ежегодной конф. -М,2003.-С.5&-59/

Список сокращений ВРС - вариабельность ритма сердца ЖНР - желудочковые нарушения ритма ИМ - инфаркт миокарда

ИАПФ - ингибиторы ангиотензинпревращающего фермагга

ЛЖ - левый желудочек

ПЖП - поздние желудочковые потенциалы

СН - сердечная недостаточность

СУ-ЭКГ- сишал-усредненная электрокардиография

ФВ - фракция выброса

ФК - функциональный класс

ЭХО-КГ -эхокардиография

ЭКГ - электрокарджмрамма

- стандартное отклонение всех величин интервалов Я- Я в течение суток рМЫ50- процент Я- Я 50 от общего количества последовательных пар интервалов Я-Я ЫР - мощность в диапазоне высоких частот ЬР - мощность в диапазоне низких частот

ЬР/ЫР - симпато-вагальиый индекс (индекс вагосимпатического баланса)

Подписано к печати 05.12.2003. Формат 60x84 Vie. Бумага офсетная № 1. Печать офсетная. усл.печ.л. 1,4. Тираж 100 экз. Заказ № 6629.

Отпечатано в типографии «Оперативная полиграфия». 650099, г. Кемерово, ул. Дзержинского, 2. Тел. 25-58-98.

104 1

РНБ Русский фонд

2004-4 22564

Злокачественные желудочковые нарушения ритма (ЖНР) являются одним из наиболее часто возникающих осложнений и причиной внезапной смерти (ВС) у больных ишемической болезнью сердца (ИБС) в течение первого года после перенесенного инфаркта миокарда (ИМ) [38, 63, 81, 90, 94, 172].

Снижение смертности среди больных с острым ИМ в течение последних лет привело к значительному росту числа пациентов с застойной сердечной недостаточностью (СН). Среди ее причин ведущее место (95%) принадлежит ИБС, причём у 92% пациентов СН развивается после ИМ [12]. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) по-прежнему является одним из самых распространенных и прогностически неблагоприятных заболеваний сердечно-сосудистой системы [11, 14]. Распространенность ХСН в общей популяции в России составляет 1,5-2% [14, 23, 73]. Известно, что риск смерти у пациентов с СН составляет от 10 до 50 % в течение года. Причем, более 50% летальных исходов у этих больных развивается внезапно и обусловлены в основном желудочковой тахикардией (ЖТ), генерирующей фибрилляцию желудочков (ФЖ) [15, 240]. Вместе с тем до сих пор нет данных о частоте выявления ЖНР у пациентов с латентной СН, а также не определены наиболее значимые маркеры аритмогенности у пациентов с различной клинической выраженностью СН.

За последнее время достигнуты определенные успехи в терапии ЖНР [21,112]. Вместе с тем, резистентность к антиаритмическим препаратам (ААП) и возникновение аритмогенных эффектов на фоне их приема обуславливают углубленное изучение механизмов развития желудочковых аритмий (ЖА) и поиск новых ААП [31, 49]. Особенно актуален этот вопрос у пациентов с СН, так как многие ААП способны усугублять течение СН [47,61, 65, 85].

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) за короткое время заняли одно из ведущих мест в лечении больных с ХСН [21, 43]. На сегодняшний день в серии контролируемых исследований более чем у 100000 пациентов доказана эффективность этой группы препаратов у больных с острым ИМ. Анализ данных, полученных на основании более тридцати многоцентровых исследований с применением ИАПФ у пациентов с СН, показал значительное снижение смертности и повторных госпитализаций у больных с этой патологией [46,121].

Такие свойства ИАПФ, как уменьшение гемодинамической нагрузки, замедление процессов ремоделирования сердца, предотвращение электролитного дисбаланса, антиишемический эффект, могут прямо или косвенно повышать электрическую стабильность сердца при СН. Несмотря на то, что эффект ИАПФ в отношении влияния на риск развития смертельных исходов у пациентов с ишемической СН доказан [237], до сих пор активно дискутируются механизмы данного эффекта.

В связи с этим целью настоящего исследования явилось выявление различий в выраженности проаритмических факторов, а также оценка антиаритмической эффективности ингибитора ангиотензинпревращающего фермента - периндоприла у пациентов в различные сроки инфаркта миокарда в зависимости от наличия и проявлений сердечной недостаточности.

Задачи исследования:

1. Оценить различия в частоте развития злокачественных желудочковых нарушений ритма у пациентов с клинически выраженной, асимптомной постинфарктной дисфункцией, а также с сохраненной функцией левого желудочка

2. Выявить различия в годовой динамике неинвазивных маркеров аритмогенеза у больных инфарктом миокарда с различной степенью выраженности сердечной недостаточности.

3. Оценить влияние ингибитора ангиотензинпревращающего фермента -периндоприла на частоту развития желудочковых нарушений ритма, толерантность к физической нагрузке у больных с постинфарктной дисфункцией и с сохраненной функцией левого желудочка.

4. Оценить влияние ингибитора ангиотензинпревращающего фермента -периндоприла на проаритмический статус пациентов с инфарктом миокарда: вариабельность ритма сердца, сигнал-усредненную ЭКГ, продолжительность и дисперсию интервала QT в зависимости от показателей сократительной функции левого желудочка

Научная новизна исследования:

Впервые проведена комплексная оценка клинико-диагностической значимости факторов, определяющих вероятность развития злокачественных желудочковых нарушений ритма и внезапной смерти у пациентов с инфарктом миокарда в зависимости от наличия и проявлений сердечной недостаточности. Показано, что наличие систолической дисфункции миокарда, в том числе и асимптомной, в совокупности с нарушениями вегетативной регуляции ритма сердца и процессов реполяризации желудочков, значительно повышает у данной категории пациентов риск аритмических событий.

Доказано, что периндоприл проявляет антиаритмическую эффективность только у пациентов с систолической дисфункцией миокарда, тогда как при сохраненной функции левого желудочка антиаритмические эффекты препарата не выражены.

Практическая значимость работы:

Разработаны критерии выделения групп пациентов с повышенным риском развития злокачественных желудочковых нарушений ритма на основании определения клинической значимости замедленной желудочковой активности, нарушения процессов реполяризации желудочков, вариабельности ритма сердца у больных с инфарктом миокарда в зависимости от наличия и выраженности сердечной недостаточности.

Патогенетически обоснована и клинически апробирована возможность уменьшения частоты развития желудочковых нарушений ритма с помощью включения в комплекс реабилитационных мероприятий ингибитора ангиотензинпревращающего фермента периндоприла, который также оптимизирует такие проаритмические показатели, как замедленная желудочковая активность, дисбаланс вегетативной регуляции и процессы негомогенной реполяризации миокарда

ВЫВОДЫ

1. Частота развития злокачественных желудочковых нарушений ритма во все сроки инфаркта миокарда увеличивается с нарастанием тяжести сердечной недостаточности. Максимальная частота развития желудочковых нарушений ритма в течение года после перенесенного инфаркта миокарда выявляется у пациентов с дисфункцией миокарда в сочетании с клиническими проявлениями сердечной недостаточности (34,6%).

2. Наличие клинически выраженной и асимптомной сердечной недостаточности в течение года после перенесенного ИМ проявляется ухудшением показателей сигнал-усредненной ЭКГ, увеличением симпатических и снижением парасимпатических влияний, а также негомогенностью процессов реполяризации желудочков, отражением которой являются поздние желудочковые потенциалы, увеличение QTd и QTcd.

3. Прием периндоприла в суточной дозе 4 мг в течение года после перенесенного инфаркта миокарда независимо от наличия сердечной недостаточности обеспечивает повышение толерантности пациентов к физической нагрузке, однако частоту возникновения злокачественных нарушений ритма уменьшает только у пациентов с систолической дисфункцией миокарда.

4. Применение периндоприла у пациентов как с наличием, так и с отсутствием постинфарктной систолической дисфункции не изменяет показатели QTd, QTcd, частоту регистрации ПЖП. Через год после перенесенного ИМ у пациентов с ФВ менее 40% на фоне приема периндоприла показатели СУ-ЭКГ демонстрируют меньшие продолжительность комплекса QRS и фрагментацию конечной части желудочкового комплекса, а также снижение симпатических влияний на ритм сердца по сравнению с пациентами, не принимавшими ИАПФ; при наличии клинически выраженной СН -увеличиваются и парасимпатические влияния на ритм сердца.

5. При отсутствии дисфункции миокарда периндоприл не проявляет антиаритмического действия, тогда как при дисфункции миокарда антиаритмическое действие его реализуется опосредованно - через гемодинамические факторы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У всех пациентов после перенесенного ИМ для оценки риска развития ЖНР необходимо оценивать выраженность проаритмических маркеров — ВРС, СУ-ЭКГ и дисперсию интервала Q -Т.

2. Наличие у пациентов с ИМ ФВ менее 40% независимо от выраженности клинических проявлений СН, а также регистрация ПЖП, SDNN ниже 90 мс, QTd более 60 мс и QTcd более 65 мс повышают вероятность развития злокачественных нарушений ритма и внезапной смерти.

3. Для оптимизации клинического и проаритмического статуса всем пациентам с постинфарктной систолической дисфункцией миокарда, независимо от наличия клинических проявлений СН следует назначать ингибиторы АПФ в течение года после развития ИМ.