Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Влияние радиочастотной катетерной аблации на показатели вариабельности ритма сердца у больных с пароксизмальными наджелудочными тахикардиями

На правах рукописи

ЧИХИРЕВ Олег Александрович

ВЛИЯНИЕ РАДИОЧАСТОТНОЙ КАТЕТЕРНОЙ АБЛАЦИИ НА ПОКАЗАТЕЛИ ВАРИАБЕЛЬНОСТИ РИТМА СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ С ПАРОКСИЗМАЛЬНЫМИ НАДЖЕЛУДОЧКОВЫМИ ТАХИКАРДИЯМИ

14.00.06 - Кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ООЗ1В280Э

Москва 2007

003162809

Работа выполнена в НИИ кардиологии им АЛ Мясникова ФГУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» Росмедтехнологий

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Голицын Сергей Павлович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Рябыкина Галина Владимировна

доктор медицинских наук,

профессор Сулимов Виталий Андреевич

Ведущая организация. ГОУ ВПО Российский Государственный Медицинский Университет Росздрава

Защита диссертации состоится «15» ноября 2007г в 13 часов 30 минут на заседании диссертационного совета К 208 073 01 по присуждению ученой степени кандидата наук в ФГУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» Росмедтехнологий (Москва, 121552, 3-я Черепковская ул, дом 15А)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ РКНПК Росмедтехнологий Автореферат разослан «15» октября 2007г

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Т.Ю. Полевая

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Радиочастотная аблация (РЧА) стала методом выбора в лечении пациентов с пароксизмальными наджелудочковыми тахикардиями (ПНЖТ) [Zipes DP, 1995, Fenelon G, 1996] Это связано с высокой эффективностью данной процедуры и низкой частотой возникновения осложнений при ее проведении [Domanski M J, 2001] Известно, что аппликации радиочастотной (РЧ) энергии приводят к субэндокардиальному повреждению миокарда и формированию коагуляционного некроза [Haines DE, 1995] Однородность зоны некроза и ее четкая отграниченность от окружающих тканей позволяют считать повреждения, вызываемые РЧА, неаритмогенными или минимально аритмогенными [Akhtar M, Jazayen M R, 1993]

Тем не менее, по данным литературы, у некоторых пациентов после РЧА наблюдалась стойкая синусовая тахикардия [Ehlert FA, 1992, Рарропе С., 1997, Geller С, 1998], описаны случаи увеличения количественных проявлений предсердной и желудочковой эктопической активности [Chiang С Е, 1993, Jmbo Y, 1998], появления пробежек предсердной тахикардии [Chiang СЕ, 1993], возникновения устойчивой и неустойчивой желудочковой тахикардии [Ramirez Zambrano L , 2000], зарегистрированы единичные случаи внезапной смерти [Geelen Р, Brugada J, 1997] Согласно публикациям ряда авторов, непосредственно во время аппликаций РЧ энергии у некоторых больных наблюдалось появление эпизодов выраженной синусовой брадикардии, асистолии желудочков, бесследно исчезающих после прекращения воздействия [Friedman Р L , 1996, Duru F , 2000] Возможной причиной описанных выше феноменов, наблюдающихся после аблации и непосредственно во время вмешательства, являются сдвиги в нейро-вегетативной регуляции функций сердца

В качестве одного из методов оценки автономной регуляции сердца может быть использован простой, неинвазивный и легко доступный метод клинического исследования - анализ вариабельности ритма сердца [Рябыкина Г В , Соболев А В , 1998]

По данным проведенных исследований, снижение показателей

вариабельности ритма сердца (ВРС) у больных, перенесших инфаркт миокарда, является одним из факторов неблагоприятного прогноза [Bigger JT, 1992, Camm A J, 1995] В то же время, рядом авторов [Kocovic D Z, 1993, Jinbo Y, 1998, Kullar К , 1999] было выявлено снижение как спектральных, так и временных показателей ВРС у пациентов без признаков органического поражения сердца, подвергнувшихся РЧА по поводу ПНЖТ До настоящего момента неясно, могут ли выявленные изменения показателей ВРС у данной категории больных являться предикторами неблагоприятного прогноза

Результаты ранее выполненных исследований, посвященных оценке влияния аблации на показатели ВРС, противоречивы Одни авторы обнаружили достоверное снижение временных и спектральных показателей ВРС у пациентов с ПНЖТ после РЧА [Kocovic DZ, 1993, Jinbo Y, 1998, Kullar К, 1999] Другие исследователи не выявили каких-либо достоверных изменений показателей ВРС после аблации у больных с ПНЖТ [Purerfellner Н, 1998, Kawamura Y, 2000] В свою очередь, в одном исследовании [Frey В, 1993] показатели ВРС увеличивались у пациентов с ПНЖТ после РЧА

Следует отметить, что в ранее выполненных работах анализ показателей ВРС проводился на основе записей холтеровского мониторирования электрокардиограммы (ХМ-ЭКГ) при отсутствии стандартизированных условий проведения исследования [Frey В, 1993, Uchida F , 1998, Purerfellner Н, 1998], что существенно затрудняет физиологическую интерпретацию полученных результатов

Кроме того, недостаточно изучен вопрос о том, как долго могут наблюдаться выявленные изменения показателей ВРС [Jmbo Y, 1998, Zarse М, 2002] Также мало известно о взаимосвязи места аппликации РЧ энергии, ее продолжительности и интенсивности с выраженностью сдвигов в хронотропной регуляции сердца у пациентов с различными формами тахиаритмий [Soejima К, 1997, Hamdan М Н, 2000]

Все это послужило основанием для проведения настоящего исследования

Цель исследования

Оценить влияние радиочастотной аблации на показатели вариабельности ритма сердца у больных с пароксизмальными наджелудочковыми тахиаритмиями

Задачи исследования

1. Изучить показатели вариабельности ритма сердца у больных с пароксизмальными наджелудочковыми тахиаритмиями до проведения РЧА и после выполнения оперативного вмешательства

2. Оценить динамику показателей ВРС в различные сроки после РЧА (2-ые сутки, 1 неделя, 1 месяц)

3. Сравнить показатели ВРС до проведения РЧА и после выполнения вмешательства в зависимости от места аппликации РЧ энергии у лиц с различными формами наджелудочковых тахиаритмий (пароксизмальной атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардией, пароксизмальной атриовентрикулярной реципрокной тахикардией и дополнительными проводящими путями различной локализации), используя методы временного и спектрального анализа электрокардиограммы (ЭКГ)

4. Сопоставить временные и спектральные показатели ВРС до проведения РЧА и после выполнения процедуры в зависимости от интенсивности РЧ энергии у пациентов с ПНЖТ

Научная новизна

Впервые оценены показатели ВРС у больных с ПНЖТ до РЧА и в различные сроки после вмешательства как по данным суточного мониторирования ЭКГ (СМ-ЭКГ), так и 5-минутных регистрации ЭКГ Также впервые параметры ВРС у этих пациентов исследованы в стандартизированных условиях на фоне ритма дыхания, задаваемого с помощью метронома Впервые получены данные об изменении показателей ВРС как до РЧА, так и после вмешательства в ответ на проведение активной ортостатической пробы Впервые у пациентов, подвергнувшихся РЧА, применен и изучен новый показатель НР-Яевр (истинная мощность дыхательных колебаний частоты сердечных сокращений), который позволяет избирательно выделить из общего спектра колебания, строго связанные с дыхательной аритмией,

а, следовательно, с влиянием парасимпатической нервной системы на синусовый узел Также впервые оценено влияние не только эффективной, но и неэффективной РЧА на показатели ВРС у больных с ПНЖТ

Практическая значимость

Показана возможность использования не только СМ-ЭКГ, но и 5-ти минутных регистрации ЭКГ на фоне контролируемого дыхания для изучения влияния РЧА на нейровегетативную регуляцию хронотропной функции сердца у больных с ПНЖТ Обнаружено, что частота возникновения синусовой тахикардии у пациентов с ПНЖТ после РЧА составляет 9,4% Тем не менее, это клинически значимое явление, которое может наблюдаться до одного месяца после вмешательства, способно создавать ложное впечатление о рецидиве ПНЖТ и требовать, в ряде случаев, назначения препаратов с отрицательным хронотропным действием Выявлено достоверное увеличение минимальной и средней частоты сердечных сокращений (ЧСС), а также уменьшение временных и спектральных показателей ВРС после выполненной РЧА у пациентов с ПНЖТ на 2-ые сутки и через 1 неделю после вмешательства Показано, что через 1 месяц после РЧ воздействий эти показатели возвращаются к исходным значениям Таким образом, выявленный преходящий характер нарушений автономной регуляции хронотропной функции сердца, с одной стороны, свидетельствует о безопасности применения РЧА у пациентов с ПНЖТ, с точки зрения отдаленного прогноза С друюй стороны, он подчеркивает необходимость пристального наблюдения за пациентами после выполненной РЧА в течение всего периода наблюдающейся автономной дисфункции с возможным назначением бета-блокаторов на этот период времени

Апробация диссертации состоялась 20 июля 2007г на межотделенческой конференции Института клинической кардиологии им АЛ Мясникова ФГУ РКНПК Росмедтехнологий

Основные положения работы были представлены на:

1 Шестой ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им А Н Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых, Москва, май 2002 г

2 VI Международном славянском конгрессе по элекгростимуляции и клинической электрофизиологии сердца, VIII Всероссийской конференции по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца, Санкт-Петербург, февраль 2004 г

3 Всероссийской научно-практической конференции «Перспективы кардиологии в свете достижений медицинской науки» (ежегодной сессии ФГУ РКНПК Росмедтехнологий), Москва, май 2007 г

Публикации. По теме диссертации опубликовано 4 печатных работы Внедрение в практику. Результаты исследования используются в практической работе отдела клинической электрофизиологии Института клинической кардиологии им A JI Мясникова ФГУ РКНПК Росмедтехнологий Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на страницах печатного текста, состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов исследования, главы собственных результатов, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы Работа иллюстрирована таблицами и рисунком Список литературы состоит из 194 работ, из них 14 отечественных и 180 зарубежных авторов

Материал и методы исследования

Характеристика пациентов, включенных в исследование

В исследование включено 32 пациента с ПНЖТ без органической патологии сердца, которым выполнена процедура РЧА Среди них 19 мужчин и 13 женщин в возрасте от 17 до 66 лет Средний возраст обследуемых составил 37,8±14,6 лет По данным внутрисердечного электрофизиологического исследования (ЭФИ) у 12 пациентов диагностирована пароксизмальная атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия (АВУРТ), у 19 - дополнительные пути проведения (ДПП), у 1 - истмусзависимое трепетание предсердий

Среди пациентов с наличием ДПП у 4 диагностирован манифестирующий синдром Wolf-Parkinson-White (WPW), у 2 - преходящий синдром WPW, у 1 -латентный синдром WPW, у 11 - скрытый ДПП Кроме того, в исследование включена 1 пациентка с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий на фоне синдрома WPW без признаков проведения по пучку Кента в ретроградном направлении При проведении эндокардиального картирования во время ЭФИ у пациентов с наличием ДПП в 18 случаях из 19 была выявлена их левосторонняя локализация

В исследование не включались пациенты

1) с дисфункцией синусового узла,

2) с постоянной атриовентрикулярной блокадой II и III степеней,

3) с постоянной формой фибрилляции или трепетания предсердий,

4) с искусственным водителем ритма сердца,

5) с сахарным диабетом, тиреотоксикозом, язвенной болезнью желудка или (и) двенадцатиперстной кишки в стадии обострения и другими заболеваниями, при которых имеет место вторичная дисфункция вегетативной нервной системы (ВНС),

6) нуждающиеся на момент проведения обследования в приеме лекарственных средств, влияющих на функцию ВНС седативных, психотропных средств, ß-блокаторов, сердечных гликозидов и других антиаритмических препаратов, а-блокаторов, гипотензивных препаратов центрального действия,

7) с признаками недостаточности кровообращения,

8) с инфарктом миокарда в анамнезе,

9) отказавшиеся от участия в исследовании

Всем больным для уточнения диагноза проводилось общеклиническое обследование, включающее осмотр, физикальное исследование, общий анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, ЭКГ в 12-ти отведениях, эхокардиографию, рентгенографию органов грудной клетки, СМ-ЭКГ, чреспищеводную электростимуляцию сердца, ЭФИ При необходимости определяли уровень гормонов щитовидной железы и тиреотропного гормона

Методика регистрации и анализа вариабельности ритма сердца

Для изучения состояния вегетативной регуляции хронотропной функции сердца применяли спектральный анализ мощности колебаний ЧСС по данным 5-ти минутных записей ЭКГ [Хаютин В М, Лукошкова Е В , 1999, Лукошкова Е В с соавт 2000], а также проводили оценку временных и спектральных показателей ВРС по данным СМ-ЭКГ по Холтеру [Рябыкина Г В , Соболев А В , 1998, Соколов С Ф , 2002] Оба исследования выполняли как до проведения РЧА, так и на вторые сутки, через 1 неделю и через 1 месяц после РЧ вмешательства

Условиями включения записи ЭКГ больного в анализ ВРС были 1) безмедикаментозный фон, 2) наличие синусового ритма, 3) наличие артефактов и эктопических комплексов не более 10% от общего количества комплексов (¿ЛБ всей записи ЭКГ

Регистрацию ЭКГ при анализе ВРС на основании 5-ти минутных записей ЭКГ проводили в утренние часы, натощак, после 10-и минутного отдыха, в положении лежа и во время активной ортостатической пробы на фоне задаваемого с помощью метронома ритма дыхания - 15 дыхательных движений в минуту Длительность записи ЭКГ в каждом из этих положений не должна была быть менее 5 минут Перед исследованием исключалось курение Для спектрального анализа мощности колебаний ЧСС была использована система регистрации и обработки сигналов ЭКГ с пакетом прикладных программ, разработанных ведущим научным сотрудником лаборатории регуляции сердечно-сосудистой системы Института экспериментальной кардиологии РКНПК Росмедтехнологий Лукошковой Е В

СМ-ЭКГ проводилось с использованием оборудования фирмы «Авй-осагс!®»

ЗАО «Медитек», Россия

Условиями включения записи ЭКГ больного в анализ ВРС по данным ХМ-ЭКГ были 1) длительность записи ЭКГ не менее 22 часов, включающая целую ночь, 2) продолжительность ночного сна с 23 часов до 7-8 30 утра

В ходе исследования при ХМ-ЭКГ изучались минимальная, средняя и максимальная ЧСС за сутки, а также спектральные и временные показатели ВРС

Анализ ВРС проводился в соответствии с рекомендациями Европейского общества кардиологов и Североамериканского общества стимуляции и электрофизиологии по вариабельности ритма сердца «Стандарты измерения, физиологическая интерпретация и клиническое применение»

Оцениваемые показатели вариабельности ритма сердца

При анализе ВРС по данным 5-ти минутных записей ЭКГ оценивались следующие спектральные показатели

1 I ot Р [мс2] - общая мощность колебаний ЧСС в диапазоне 0,0-0,4 Гц

2 LF [мс2] - мощность колебаний ЧСС в низкочастотном диапазоне 0,05-0,15 Гц

3 HF [мс2] - мощность колебаний ЧСС в высокочастотном диапазоне 0,15-0,4 Гц

4 HF-Resp [мс2] - мощность дыхательных колебаний ЧСС, определенная в диапазоне частот, соответствующем дыхательной волне в спектре амплитуд комплексов QRS Этот показатель разработан в лаборатории регуляции кровообращения Института экспериментальной кардиологии РКНПК Росмедтехнологий [Хаютин В М, Лукошкова Е В , 1999, Лукошкова Е В с соавт 2000]

При анализе ВРС по данным ХМ-ЭЮГ оценивались следующие спектральные показатели

1 Tot Р [мс2] - общая мощность колебаний ЧСС в диапазоне 0 - 0,4 Гц

2 ULF [мс2] - мощность колебаний ЧСС в сверхнизком диапазоне частот < 0,003 Гц

3 VLF [мс2] - мощность колебаний ЧСС в очень низком диапазоне частот 0,003 - 0,04 Гц

4 LF [мс2] - мощность колебаний ЧСС в низкочастотном диапазоне 0,04 - 0,15 Гц

5 HF [мс2] - мощность колебаний ЧСС в высокочастотном диапазоне 0,15 - 0 4 Гц

При ХМ-ЭКГ изучались временные показатели ВРС, полученные как на основе прямых измерений NN интервалов, так и вычисленные на основе разницы между NN интервалами

1 SDNN [мс] - стандартное отклонение всех NN интервалов

2 SDANN [мс] - стандартное отклонение средних значений NN интервалов, вычисленных по 5-минутным промежуткам в течение всей записи

3 SDNN index [мс] - среднее значение стандартных отклонений NN интервалов, вычисленных по 5-минутным промежуткам в течение всей записи

4 NN50 - количество пар соседних NN интервалов, различающихся более, чем на 50 мс, в течение всей записи

5 pNN50 [%] - отношение NN50 и к общему числу NN интервалов, выраженное в процентах

6 RMSSD [мс] - корень квадратный из средней суммы квадратов разностей между последовательными интервалами NN

Методы статистической обработки результатов исследования

Обработка полученных данных проводилась на персональном IBM совместимом компьютере с процессором Intel® Pentium® М 740 с использованием пакета статистических программ «Sigma Stat» версия 3 1 и «Statistica» версия 6,0 Для оценки количественных показателей применяли непараметрические (Уилкоксона, Фридмана, Ньюмена-Кейлса) и параметрические (Стьюдента) критерии При проведении корреляционного анализа использовали критерии Спирмена и Пирсона Результаты анализа ВРС представлены в виде медиана (25 процентиль - 75 процентиль) Другие данные представлены в виде среднее по группе значение ± стандартное отклонение измеренных значений Различия считали достоверными при р<0,05

Результаты исследования и их обсуждение

При анализе 5-минутных записей ЭКГ на вторые сутки после РЧА у больных с ПНЖТ выявлено достоверное снижение всех спектральных показателей ВРС по сравнению с данными, полученными до вмешательства (Рис. 1).

лежа ортопроба

TotP HF HF- LF Resp

TotP HF HF- LF Resp

* - р <0,05 ■ До РЧА □ 2-е сутки после РЧА

Рисунок 1. Изменение спектральных показателей ВРС по данным 5-ти минутных записей ЭКГ в положении лежа и стоя на 2-ые сутки после РЧА у всей совокупности больных с ПНЖТ.

Так, общая мощность спекгра (Tot Р) и мощность низкочастотной составляющей спектра (LF) после аблации в положении лежа снизились в 1,7 раза, а в положении стоя - в 2 раза (р<0,05) (Рис.1).

В высокочастотном диапазоне колебаний ЧСС на 2-ые сутки после аблации наблюдались еще более значимые изменения показателей ВРС, чем в низкочастотном диапазоне. Значение мощности высокочастотных колебаний ЧСС (HF) и мощности в диапазоне дыхательных колебаний (HF-Resp) после РЧА снизились как в положении лежа, так и в положении стоя - в 3,3 раза (р<0,05) (Рис.1).

По данным ХМ-ЭКГ у всех пациентов с ПНЖТ на 2-ые сутки после РЧ воздействия отмечено достоверное (р<0,05) увеличение как минимальной, так и средней ЧСС (на 6% и на 8%, соответственно) (Рис.2). Максимальная ЧСС также увеличилась после вмешательства, однако это различие не достигло статистического значения (Рис.2).

Появление синусовой тахикардии после РЧА было отмечено у грех из 32 обследованных пациентов (9,4%). Все они подверглись РЧА быстрого проводящего пути АВУРТ.

уд/мин

уд/мин

145

Минимальная ЧСС

Ш

Максимальная ЧСС

■ До РЧА □ 2-е сутки после РЧА

Рисунок 2. Изменение показателей ЧСС по данным ХМ-ЭКГ на 2-ые сутки после РЧА у всей совокупности больных с ПНЖТ.

При анализе ВРС на основе ХМ-ЭКГ на 2-ые сутки после аблации у пациентов с ПНЖТ все изучаемые спектральные и почти все временные показатели ВРС (за исключением показателя SDANN) имели достоверно меньшие значения rio сравнению с исходными данными (Рис.3).

Так, после РЧА статистически достоверно уменьшились следующие временные показатели ВРС: SDNN на 15%, SDNNi и RMSSD на 30%, NN50 в 2,5 раза, a pNN50 в 3 раза (р<0,05) (Рис.3).

Также достоверно уменьшились все спектральные показатели ВРС: Tot Р -на 30%, ULF - на 20%, VLF - в 1,5 раза, a LF и HF - в 2 раза (р<0,05) (Рис.3).

При анализе ВРС на основе 5-ти минутных записей ЭКГ через 1 неделю после РЧА в положении лежа у больных с ПНЖТ сохраняется достоверное (р<0,05) снижение общей мощности спектра колебаний ЧСС (Tot Р) в 1,5 раза, мощности высокочастотных колебаний ЧСС (HF) в 3 раза, мощности в диапазоне дыхательных колебаний (HF-Resp) в 2,5 раза rio сравнению с исходными величинами.

В то же время, в низкочастотном диапазоне в горизонтальном положении через 1 неделю после РЧА наблюдается уже недостоверное снижение мощности

колебаний.

и

■ До РЧА □ 2-е сутки после

Рисунок 3. Изменение показателей ВРС по данным ХМ-ЭКГ на 2-ые сутки после РЧА у всей совокупности больных с ПНЖТ.

В свою очередь, в вертикальном положении изменения всех изучаемых показателей ВРС через неделю после аблации уже не достигают статистического значения по сравнению с данными до вмешательства.

По данным ХМ-ЭКГ у всех пациентов с ПНЖТ через 1 неделю после РЧ воздействия сохраняется только достоверное увеличение средней ЧСС на 4% (р<0,05). В то время как, минимальная и максимальная ЧСС достоверно не отличаются от исходных данных.

При анализе ВРС на основе ХМ-ЭКГ через 1 неделю после аблации у больных с ПНЖТ также отмечалось снижение исследуемых временных и спектральных показателей ВРС по сравнению с исходными данными.

Так, сохраняется статистически достоверное (р<0,05) снижение временных показателей ВРС: SDNN, NN50, pNN50, RMSSD и спектральных показателей ВРС (VLF, LFhHF-b 1,7 раза).

Однако изменения показателей SDNN и SDANN, Tot Р и ULF уже не достигают уровня статистической значимости.

При анализе ВРС на основе 5-ти минутных записей ЭКГ через 1 месяц после РЧА у пациентов с ПНЖТ как в горизонтальном положении, так и при проведении активной ортостатической пробы все изучаемые спектральные показатели ВРС достоверно не отличались от данных, полученных до вмешательства.

При ХМ-ЭКГ через 1 месяц после выполнения аблации у всех больных с ПНЖТ показатели минимальной, средней и максимальной ЧСС достоверно не отличались от данных, полученных до вмешательства.

При анализе ВРС на основе ХМ-ЭКГ через 1 месяц после аблации у пациентов с ПНЖТ также не было выявлено достоверных изменений временных и спекгральных показателей ВРС по сравнению с исходными данными.

Динамику показателей ВРС по данным 5-минутных записей ЭКГ в положениях лежа и стоя у пациентов с ПНЖТ в различные сроки после РЧА оценили у 17 пациентов (Рис. 4, 5).

-Тсц р —я—цт - №----НР-Ргевр

Рисунок 4. Динамика спектральных показателей ВРС по данным 5-минутных записей ЭКГ у всей совокупности пациентов с ПНЖТ в различные сроки после РЧА в положении лежа

Как в положении лежа, гак и в ортостазе на 2 сутки после РЧА обнаружено снижение всех изучаемых спектральных показателей ВРС по сравнению со значениями этих показателей, полученных до вмешательства (Рис. 4, 5).

В наибольшей степени на 2 сутки после аблации достоверно снизились показатели высокочастотной составляющей спектра (НР и НР-Кевр).

150

/

100-----

50

—4

До РЧА На 2-е сутхи Через 1 неделю Через 1 месяц

* та Р —и -|_Р - НР —88 -НР-Кезр

Рисунок 5. Динамика спектральных показателей ВРС по данным 5-минутных записей ЭКГ у всей совокупности пациентов с ПНЖТ в различные сроки после РЧА во время активной ортостатической пробы

Через 1 неделю после РЧ воздействия сохранялось снижение всех спектральных показателей ВРС в горизонтальном положении (Рис.4). В ортостазе показатели Тм Р, Ш7 и НР-Яезр также имели меньшие значения, чем аналогичные показатели, полученные до РЧА. Однако, мощность низкочастотных колебаний (ЬР) в положении стоя через неделю после РЧА уже достоверно не отличалась от исходных данных (Рис.5). Через 1 месяц после процедуры в горизонтальном положении и при проведении активной ортостатической пробы наблюдалось восстановление исходных значений всех изучаемых показателей ВРС (Рис.4, 5). Кроме того, наблюдалась тенденция к увеличению показателей НР и НР-Яевр через 1 месяц после воздействия по сравнению с данными до вмешательства. Однако эти различия не достигли статистического значения.

Таким образом, анализ ВРС на основе 5-минутных записей ЭКГ свидетельствует о существенном влиянии РЧА на вегетативную регуляцию хронотропной функции сердца, что проявляется достоверным снижением всех изучаемых спектральных показателей ВРС после вмешательства. Наблюдаемая автономная дисфункция носит преходящий характер, что подтверждается достоверным снижением спектральных показателей ВРС в течение 1 недели после вмешательства с последующим восстановлением исходных значений показателей

через 1 месяц после аблации.

Динамика показателей ЧСС при ХМ-ЭКГ у пациентов с ПНЖТ в различные сроки после РЧА отражена на рисунке 6. В анализ динамики ЧСС включены данные тех 19 пациентов, у которых СМ-ЭКГ удалось провести на всех этапах наблюдения.

•—* -Мин. ЧСС - * -Сред. ЧСС—*—Макс.ЧСС

Рисунок 6. Динамика показателей ЧСС при суточном мониторировании ЭКГ у всей совокупности пациентов с ПНЖТ в различные сроки после РЧА.

На 2 сутки после РЧА у пациентов с ПНЖТ при СМ-ЭКГ обнаружено достоверное (р<0,05) увеличение минимальной и средней ЧСС по сравнению со значениями, полученными до вмешательства (Рис. 6). Через 1 неделю после аблации по данным ХМ-ЭКГ сохранялось статистически значимое (р<0,05) увеличение средней ЧСС. Однако минимальная ЧСС через неделю после РЧА уже достоверно не отличалась от исходных данных. Через 1 месяц после процедуры наблюдалось восстановление исходных значений минимальной, средней и максимальной ЧСС (Рис. 6).

Динамика временных и спектральных показателей ВРС по данным ХМ-ЭКГ у пациентов с ПНЖТ в различные сроки после РЧА представлена на рисунках 7 и 8, соответственно. Ее удалось оценить у 19 пациентов.

При анализе ВРС по данным СМ-ЭКГ на 2 сутки после РЧА у пациентов с ПНЖТ обнаружено снижение всех изучаемых временных и спектральных показателей ВРС по сравнению со значениями этих показателей, полученных до вмешательства (Рис. 7, 8).

|4И - » ЭР^ ■ * ЧВЛ\\

б)

%

\ \ /У

Ч к—* / у

\ V // у

До РЧА На 2 сутки после РЧА Через 1 нед после РЧА Через 1 мес после РЧА

-NN50 —• (>NN50

Рисунок 7. Динамика временных показателей ВРС при ХМ-ЭКГ у всей совокупности пациентов с ПНЖТ в различные сроки после РЧА.

На 2 сутки после РЧЛ Через 1 вел после РЧА Через I мее после РЧА

—О иЦ! —* У1.Р -» и нр

Рисунок 8. Динамика спектральных показателей ВРС при ХМ-ЭКГ у всей совокупности пациентов с ГТНЖТ в различные сроки после РЧА.

В наибольшей степени на 2 сутки после аблации достоверно снизились (р<0,05) показатели SDNNi, RMSSD, NN50, pNN50, VLF, LF и HF. Через 1 неделю после РЧ воздействия также сохранялось снижение всех изучаемых временных и спектральных показателей ВРС, за исключением SDANN (Рис. 7, 8). Через 1 месяц после процедуры наблюдалось восстановление исходных значений всех изучаемых временных и спектральных показателей ВРС (Рис. 7, 8). Кроме того, наблюдалась тенденция к увеличению показателей SDNN, SDANN, Tot Р и ULF через 1 месяц после воздействия по сравнению с данными до вмешательства. Однако, эти различия не достигли статистического значения.

Таким образом, анализ ВРС на основе данных ХМ-ЭКГ свидетельствует о существенном влиянии РЧА на вегетативную рефляцию хронотропной функции сердца. Это проявляется достоверным снижением всех изучаемых спектральных, и, за редким исключением, временных показателей ВРС при ХМ-ЭКГ у всех без исключения пациентов с ПНЖТ после РЧА. Наиболее значимые изменения были отмечены в динамике показателей: NN50, pNN50, RMSSD и HF, что может свидетельствовать о снижении влияния парасимпатической нервной системы на

хронотропную функцию сердца Наблюдаемая автономная дисфункция носит преходящий характер, что подтверждается достоверным снижением всех спектральных и почти всех временных показателей ВРС в течение 1 недели после вмешательства с последующим восстановлением исходных значений этих показателей через 1 месяц после аблации

Для оценки влияния места аппликации РЧ энергии на показатели ВРС мы разделили всех пациентов с ННЖТ на 2 группы больных с ДПП, у которых аппликации РЧ энергии наносились в подклапанном пространстве левого желудочка вдоль фиброзного кольца митрального клапана, в зависимости локализации пучка Кента, и пациентов с АВУРТ, у которых воздействия РЧ энергии выполнялись в правом предсердии - вдоль септальной части кольца трикуспидального клапана в непосредственной близости к устью коронарного синуса, при аблации медленного пути проведения, либо в передне-верхней части трикуспидального кольца рядом с местом регистрации электрограммы пучка Гиса, при аблации быстрого пути проведения

Все спектральные показатели ВРС по данным 5-ти минутных записей ЭКГ, полученные как в положении лежа, так и стоя, до проведения РЧА у пациентов с ДПП имели большие значения по сравнению с аналогичными показателями больных с АВУРТ По-видимому, это обусловлено влиянием возраста (больные с ДПП были в среднем статистически достоверно (р<0,05) на 16 лет моложе, чем пациенты с АВУРТ)

Однако достоверные различия по показателям ВРС у больных с ДПП и АВУРТ были выявлены только в горизонтальном положении

Так, общая мощность колебаний ЧСС (Tot Р) у пациентов с ДПП была достоверно выше в 2,5 раза, а мощность низкочастотных колебаний (LF) - в 2 раза выше аналогичных показателей больных с АВУРТ (р<0,05)

На 2-ые сутки после РЧ воздействия у пациентов с ДПП все спектральные показатели ВРС по данным 5-минутных записей ЭКГ как в положении лежа, так и при проведении активной ортостатической пробы также имели большие значения при сопоставлении с аналогичными параметрами ВРС больных АВУРТ Однако необходимо отметить, что никаких достоверных различий этих показателей ВРС у больных с АВУРТ и ДПП после РЧА уже не было обнаружено

У пациентов с ДПП на вторые сутки после вмешательства в положении лежа выявлено достоверное снижение общей мощности колебаний ЧСС (То! Р) в 1,5 раза и мощности низкочастотной составляющей спектра (Ы<) на 40% (р<0,05)

В то же время, в группе АВУРТ на 2-ые сутки после аблации эти показатели достоверно не изменились

В обеих группах пациентов в высокочастотной составляющей спектра колебаний после проведения РЧА наблюдались схожие изменения Так, значение мощности высокочастотных колебаний ЧСС (Щ) у больных с АВУРТ и ДПП достоверно снизилось в 2,5 раза (р<0,05)

При анализе показателей ВРС по данным 5-ти минутных записей ЭКГ, полученных в положении стоя, на 2 сутки после РЧА в обеих группах пациентов наблюдались схожие изменения Достоверные различия после проведения РЧА были выявлены только по показателям высокочастотной составляющей спектра Так, значение мощности высокочастотных колебаний ЧСС (№) у больных с АВУРТ достоверно снизилось в 2 раза, а в группе ДПП - в 4,5 раза (р<0,05)

Все изучаемые временные и спектральные показатели ВРС по данным СМ-ЭКГ до проведения РЧА у больных с ДПП имели большие значения по сравнению с аналогичными показателями пациентов с АВУРТ Однако достоверное различие было обнаружено только по показателям ЗБМЫтёех, УЦ7 и ЬГ- (р<0,05)

После аблации достоверного различия по показателю БОЫЫтёех у пациентов с АВУРТ и ДПП уже не было найдено

При этом, после аппликаций РЧ энергии у больных с ДПП были выявлены статистически значимые более высокие значения показателей ЯМвВО (в 1,5 раза), NN50 (в 3,5 раза) и рЫ№0 (в 2,5 раза) по сравнению с аналогичными показателями в группе АВУРТ (р<0,05)

На 2-ые сутки после вмешательства показатель УТТ уже достоверно не отличался в группах больных с АВУРТ и ДПП

В то же время, сохранялось статистически значимое увеличение мощности колебаний в низкочастотном диапазоне (1Л0 у пациентов с ДПП по сравнению с аналогичным показателем в группе АВУРТ (р<0,05)

Кроме того, после аблации мощность высокочастотных колебаний у больных с ДПП стала в 2,5 раза достоверно выше показателя НГ в группе АВУРТ (р<0,05)

У пациентов с АВУРТ на 2-ые сутки после вмешательства обнаружено достоверное снижение временных 8БЫ№, NN50, рИЫбО, ЯМБвБ и спектральных показателей ВРС УЫ1, и и НР, по сравнению с данными, полученными до аблации (р<0,05)

После РЧ воздействия у больных с ДПП выявлено достоверное снижение всех спектральных и почти всех временных показателей ВРС, за исключением показателя 8ВА№4, по сравнению с данными, полученными до вмешательства (р<0,05)

Для оценки влияния места аппликации РЧ энергии в правом предсердии на показатели ВРС мы разделили группу пациентов АВУРТ на подгруппу больных, которым выполнена аблация медленного пути, и подгруппу пациентов, которым проведена РЧА быстрого пути

Специально проведенный анализ показателей ВРС, как по данным 5-ти минутных записей ЭКГ, так и СМ-ЭКГ, а также сопоставление минимальной, средней и максимальной ЧСС при ХМ-ЭКГ у больных с АВУРТ до РЧ вмешательства и после воздействия не выявили достоверных различий исследуемых параметров в подгруппах пациентов, подвергнувшихся аблации медленного и быстрого проводящих путей

Для оценки влияния места аппликации РЧ энергии в подклапанном пространстве левого желудочка вдоль фиброзного кольца митрального клапана на показатели ВРС группу пациентов с ДПП разделили на две подгруппы, в одну из которых вошли больные с ДПП левой задней и септальной локализации (шадруппа I), в другую - пациенты с ДПП левой задне-боковой, левой боковой и левой передне-боковой локализации (подгруппа И)

Специальной проведенный анализ показателей ВРС, как по данным 5-ти минутных записей ЭКГ, так и СМ-ЭКГ, а также сопоставление минимальной, средней и максимальной ЧСС при ХМ-ЭКГ у больных с ДПП до РЧ вмешательства и после аблации не выявили достоверных различий исследуемых параметров в I и II подгруппах

Для изучения влияния интенсивности РЧ энергии на показатели ВРС оценивали взаимосвязь количества и общего времени РЧ аппликаций с изменением показателей ВРС на 2-ые сутки после аблации по сравнению с параметрами ВРС до

вмешательства

При обследовании 27 пациентов с ПНЖТ, зависимости изменения параметров ВРС по данным 5-ти минутных записей ЭКГ после РЧА от количества и общего времени аппликаций РЧ энергии не обнаружено Количество аппликаций РЧ энергии у этих пациентов было равным 26,4±18,4 Общее время РЧ аппликаций составило 632,2±575,6 с

При обследовании 25 пациентов с ПНЖТ, зависимости изменения параметров ВРС при ХМ-ЭКГ после РЧА от количества аппликаций РЧ энергии не обнаружено (Табл 1,2) Количество РЧ аппликаций у этих пациентов было равным 24,6±18,4 Общее время аппликаций РЧ энергии составило 617,2±586,8 с Однако, выявлены слабая и средняя корреляционная связи между длительностью РЧ воздействий и величиной снижения следующих показателей ВРС при ХМ-ЭКГ NN50, рШ50, УЬР, ЬР и НБ (Табл 1,2)

Таблица 1

Зависимость изменения временных показателей ВРС по данным Холтеровского мониторирования ЭКГ на 2-ые сутки после вмешательства от длительности и интенсивности воздействия у пациентов с ПНЖТ

Изменение изучаемого показателя ВРС Зависимость от количества аппликаций РЧ энергии Зависимость от длительности воздействий

Коэффициент корреляции Спирмена Величина р Коэффициент корреляции Спирмена Величина р

ARR - 0,0528 р=0,798 -0,184 р=0,375

ASDNN' -0,177 р=0,391 -0,312 р=0,128

ASDANN -0,00154 р=0,993 - 0,142 р=0,493

ASDNN index - 0,343 р=0,0912 - 0,447 р=0,0249

ANN50 -0,196 р=0,343 - 0,396 р=0,0496

ApNN50 - 0,208 р=0,315 - 0,422 р=0,0354

ARMSSD -0,163 р=0,434 - 0,355 р=0,0803

Таблица 2

Зависимость изменения спектральных показателей ВРС по данным Холтеровского мониторирования ЭКГ на 2-ые сутки после вмешательства от длительности и интенсивности воздействия у пациентов с ПНЖТ

Изменение изучаемого показателя ВРС Зависимость от количества аппликаций РЧ энергии Зависимость от длительности воздействия

Коэффициент корреляции Спирмена Величина р Коэффициент корреляции Спирмена Величинар

ЛТй Р -0,183 р=0,377 - 0,355 р=0,0810

Ди1Т -0,0481 р=0,8)5 - 0,228 р=0,269

ДУЫ -0,411 р=0,0412 - 0,536 р=0,00592

МЛ? - 0,377 р=0,0627 - 0,502 р=0,0109

ЛНР - 0,296 р=0,150 - 0,450 р=0,0241

В качестве клинического примера на рисунке 9а представлены спектры колебаний ЧСС больной М, 41 года с АВУРТ, полученные в положении лежа до и после проведения РЧА После выполнения вмешательства определяется снижение мощности высокочастотных колебаний ЧСС в 25,5 раз и снижение мощности низкочастотных колебаний - в 3,7 раза Обращает на себя внимание, значительное снижение мощности высокочастотных колебаний после РЧА у данной пациентки, практически до полного исчезновения этой составляющей спектра

На рисунке 96 показаны спектры колебаний ЧСС той же больной, но полученные в положении стоя до и после проведения РЧА После вмешательства определяется снижение мощности колебаний высокочастотной (НБ) составляющей спектра в 19 раз, а в низкочастотном (ЦР) диапазоне - в 1,6 раза

а)

Мощность колебаний

чес. мс2

I | До РЧА Частота, Ги

Рисунок 9 (а, б). Спектры колебаний ЧСС у больной М., 41 года с пароксизмальной АВ-узловой реципрокной тахикардией до РЧА и после проведения вмешательства, полученные в положении лежа (рисунок а) и в положении стоя (рисунок б).

выводы

1 Частота возникновения синусовой тахикардии у пациентов с ПНЖТ после РЧА составляет 9,4% Она наблюдается у больных с АВУРТ, подвергнувшихся аблации быстрого проводящего пути

2 РЧА у пациентов с ПНЖТ приводит к статистически значимому увеличению минимальной и средней ЧСС по данным ХМ-ЭКГ без возникновения синусовой тахикардии у большинства пациентов

3 РЧА у больных с ПНЖ1 вызывает достоверное снижение временных и спектральных показателей ВРС как по данным ХМ-ЭКГ, так и 5-минутных регистрации ЭКГ

4 У пациентов с ПНЖТ после РЧА снижено влияние парасимпатической нервной системы на хронотропную функцию сердца, что проявляется статистически значимым уменьшением спектральных (НР, НР-кезр) и временных (NN50, рШ50, Ю^Б) показателей ВРС

5 У больных с ПНЖТ после РЧА обнаружено достоверное снижение спектрального показателя 1Т ВРС как в положении лежа, так и при проведении ортостатической пробы, а также отсутствие увеличения мощности этого показателя после РЧА при переходе из горизонтального положения в вертикальное, что может указывать на ослабление влияния симпатической нервной системы на хронотропную функцию сердца

6 Снижение параметров ВРС после проведения РЧА у пациентов с ПНЖТ не зависит от места аппликации радиочастотной энергии и эффективности выполненной процедуры

7 У больных с ПНЖТ выявляется слабая и средняя степени корреляционной связи между величиной снижения ряда показателей ВРС (80№Л, pNN50, NN50, УЦ% IТ, НР) при ХМ-ЭКГ после РЧА и интенсивностью радиочастотных воздействий (общим временем аппликаций энергии)

8 Наблюдаемая у пациентов с ПНЖТ после процедуры РЧА автономная дисфункция носит преходящий характер, что подтверждается достоверным снижением временных и спектральных показателей ВРС при ХМ-ЭКГ в течение 1 недели после вмешательства с последующим восстановлением исходных значений данных показателей через 1 месяц после аблации

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Анализ ВРС по данным суточного мониторирования ЭКГ и с помощью 5-ти минутных регистрации ЭКГ на фоне контролируемого дыхания могут быть использованы для динамической оценки влияния радиочастотной аблации на нейровегетативную регуляцию хронотропной функции сердца у больных с ПНЖТ

2 Синусовая тахикардия, как осложнение РЧА у больных с ПНЖТ, наблюдается в 9,4% случаев Развитие этого состояния потенциально может имитировать рецидив ПНЖТ, что требует объективной оценки и контроля у всех пациентов, которым выполнена РЧА

3 Автономная дисфункция, проявляющаяся уменьшением временных и спектральных показателей ВРС после выполненной РЧА у пациентов с ПНЖТ, сохраняется на протяжении 1 недели и исчезает через 1 месяц после вмешательства Выявленный преходящий характер нарушений автономной регуляции хронотропной функции сердца, с одной стороны, свидетельствует о безопасности применения РЧА у пациентов с ПНЖТ, с точки зрения отдаленного прогноза С другой стороны, подчеркивает необходимость пристального наблюдения за больными после выполненной РЧА на протяжении всего периода автономной дисфункции с возможным назначением бета-блокаторов в течение 1 месяца после вмешательства

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Влияние радиочастотной катетерной аблации на спектральные показатели вариабельности ритма сердца у больных с пароксизмальными наджелудочковыми тахиаритмиями / O.A. Чихирев, НИ Таджиева, ЕП Мазыгула, Е В Лукошкова, А В Свешников, Е Б Майков, С П Голицын // Шестая ежегодная сессия Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им А Н Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых Тезисы докладов и сообщений - Бюллетень НЦССХ им АН Бакулева РАМН -2002 -№5 -С 233

2 Показатели вариабельности ритма сердца до и после радиочастотной аблации / O.A. Чихирев, Е П Мазыгула, А В Свешников, Е Б Майков, С П Голицын // VI Международный славянский конгресс по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца, VIII Всероссийская конференция по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца, VI Всероссийский симпозиум «Диагностика и лечение нарушений ритма и проводимости сердца у детей», IV Международный симпозиум «Электроника в медицине Мониторинг, диагностика, терапия» Тезисы докладов - Вестник аритмологии - 2004 - том 35, приложение А,В - С 111

3 Влияние радиочастотной катетерной аблации на спектральные показатели вариабельности ритма сердца у больных с пароксизмальными наджелудочковыми тахиаритмиями / O.A. Чихирев, Н И Таджиева, Е П Мазыгула, Е В Лукошкова, А В Свешников, Е Б Майков, С П Голицын // Кардиология -2003 -№12 -С 59-64

4 Динамика показателей вариабельности ритма сердца после радиочастотной аблации у больных с пароксизмальными наджелудочковыми тахикардиями по данным Холтеровского мониторирования электрокардиограммы / O.A. Чихирев, ЕП Мазыгула, AB Свешников, ЕБ Майков, СП Голицын // Кардиология -2007 - № 8 - С 21-28

Список основных обозначений и сокращений

АВУРТ атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия

ВНС вегетативная нервная система

ВРС вариабельность ритма сердца

ДПП дополнительный путь проведения

ПНЖТ пароксизмальная наджелудочковая тахикардия

РЧА радиочастотная аблация

РЧ радиочастотный

CM-ЭКГ суточное мониторирование электрокардиограммы

ХМ-ЭКГ холтеровское мониторирование электрокардиограммы

ЧСС частота сердечных сокращений

ЭКГ электрокардиограмма

ЭФИ электрофизиологическое исследование

HF мощность колебаний ЧСС в высокочастотном диапазоне

HF-Resp истинная мощность дыхательных колебаний ЧСС

LF мощность колебаний ЧСС в низкочастотном диапазоне

NN интервал на электрокардиограмме, измеряемый между последовательными

комплексами QRS синусового ритма NN50 количество пар соседних NN интервалов, различающихся более, чем на 50

мс, в течение всей записи pNN50 отношение NN50 и к общему числу NN интервалов, выраженное в

процентах

rMSSD корень квадратный из средней суммы квадратов разностей между

последовательными интервалами NN SDANN стандартное отклонение средних значений NN интервалов вычисленных

по 5-минутным промежуткам в течение всей записи SDNN стандартное отклонение всех NN интервалов

SDNNindex среднее значение стандартных отклонений NN интервалов, вычисленных

по 5-минутным промежуткам в течение всей записи Tot Р общая мощность колебаний ЧСС

ULF мощность колебаний ЧСС в сверхнизком диапазоне частот

VLF мощность очень низкочастотных колебаний ЧСС

WPW синдром Wolff-Parkinson-White

Напечатано с готового оригинал-макета

Издательство ООО "МАКС Пресс" Лицензия ИД1<Ю0510от01 1299г Подписано к печати 12 10 2007 г Формат 60x90 1/16 Уел печл 1,5 Тираж 100 экз Заказ 524 Тел 939-3890 Тел /Факс 939-3891 119992, ГСП-2, Москва, Ленинские горы, МГУ им М.В Ломоносова, 2-й учебный корпус, 627 к

Внедрение в клиническую практику радиочастотной аблации (РЧА) полностью изменило подход к ведению пациентов с разнообразными суправентрикулярными тахиаритмиями [1-2]. Благодаря высокой эффективности (71-97%) [3-4] и небольшому числу осложнений (0,7 - 3,7%) [5] РЧА стала методом выбора в лечении пациентов, страдающих различными наджелудочковыми и некоторыми желудочковыми тахиаритмиями, являясь реальной альтернативой длительной пожизненной медикаментозной терапии и операциям на открытом сердце [1,6-7].

Вместе с тем, в последние годы в зарубежной периодической печати появились сообщения о наблюдавшейся после выполнения РЧА синусовой тахикардии [8-12]. Было высказано предположение о влиянии радиочастотной (РЧ) энергии на вагосимпатическую регуляцию хронотропной функции сердца [8,12-20]. Для подтверждения этой гипотезы был использован анализ вариабельности ритма сердца (ВРС). В большинстве проведенных исследований [13,16,18-19,21-23] после РЧА было выявлено снижение как спектральных (HF), так и временных показателей ВРС (pNN50, NN50, rMSSD), отражающих влияние парасимпатической нервной системы на вегетативную регуляцию хронотропной функции сердца. Однако в других исследованиях [9,24-27] угнетения парасимпатических влияний на сердце обнаружено не было.

Следует отметить, что в ранее выполненных работах анализ показателей ВРС проводился на основе записей холтеровского мониторирования электрокардиограммы при отсутствии стандартизированных условий проведения исследования [9,15,16,21-25], что существенно затрудняет физиологическую интерпретацию полученных результатов.

Таким образом, в настоящее время сведения о влиянии РЧ вмешательств на показатели ВРС остаются достаточно противоречивыми. Недостаточно изучен вопрос о том, как долго могут наблюдаться выявленные изменения показателей ВРС [13,15,21,28]. Является ли снижение показателей ВРС, обнаруженное во многих исследованиях у пациентов после РЧА, маркером неблагоприятного прогноза, как у больных, перенесших инфаркт миокарда, остается неясным. Кроме того, мало известно о взаимосвязи места аппликации РЧ энергии, ее продолжительности и интенсивности с выраженностью сдвигов в хронотропной регуляции сердца у пациентов с различными формами тахиаритмий [13,16,20-22].

Цель работы

Оценить влияние радиочастотной аблации на показатели вариабельности ритма сердца у больных с пароксизмальными наджелудочковыми тахиаритмиями.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи.

Задачи исследования

1) Изучить показатели вариабельности ритма сердца у больных с пароксизмальными наджелудочковыми тахиаритмиями (ПНЖТ) до проведения РЧА и после оперативного вмешательства.

2) Оценить динамику показателей ВРС в различные сроки после РЧА (2-ые сутки, 1 неделя, 1 месяц).

3) Сравнить показатели ВРС до проведения РЧА и после выполнения вмешательства в зависимости от места аппликации РЧ энергии у лиц с различными формами наджелудочковых тахиаритмий (пароксизмальной АВ-узловой реципрокной тахикардией, пароксизмальной атрио-вентрикулярной реципрокной тахикардией и дополнительными проводящими путями различной локализации), используя методы временного и спектрального анализа электрокардиограммы (ЭКГ).

4) Сопоставить временные и спектральные показатели ВРС до проведения РЧА и после выполнения процедуры в зависимости от интенсивности РЧ энергии у пациентов с ПНЖТ.

Научная новизна

Впервые показатели ВРС у больных с ПНЖТ до РЧА и в различные сроки после вмешательства оценены как по данным суточного мониторирования ЭКГ (CM-ЭКГ), так и 5-минутных ЭКГ. Также впервые параметры ВРС у этих пациентов исследованы в стандартизированных условиях на фоне ритма дыхания, задаваемого с помощью метронома. Впервые получены данные об изменении показателей ВРС как до РЧА, так и после вмешательства в ответ на проведение активной ортостатической пробы. Впервые у пациентов, подвергнувшихся РЧА, применен и изучен новый показатель HF-Resp (истинная мощность дыхательных колебаний частоты сердечных сокращений), который позволяет избирательно выделить из общего спектра колебания, строго связанные с дыхательной аритмией, а, следовательно, с влиянием парасимпатической нервной системы на синусовый узел. Также впервые оценено влияние не только эффективной, но и неэффективной РЧА на показатели ВРС у больных с ПНЖТ.

Практическая значимость

Показана возможность использования не только суточного мониторирования ЭКГ, но и 5-ти минутных ЭКГ на фоне контролируемого дыхания для изучения влияния РЧА на нейровегетативную регуляцию хронотропной функции сердца у больных с ПНЖТ.

Обнаружено, что частота возникновения синусовой тахикардии у пациентов с ПНЖТ после РЧА составляет 9,4%. Тем не менее, это клинически значимое явление, которое может наблюдаться до одного месяца после вмешательства, способно создавать ложное впечатление о рецидиве ПНЖТ и требовать, в ряде случаев, назначения препаратов с отрицательным хронотропным действием.

Выявлено достоверное увеличение минимальной и средней частоты сердечных сокращений (ЧСС), а также уменьшение временных и спектральных показателей ВРС после выполненной радиочастотной аблации у пациентов с ПНЖТ на 2-ые сутки и через 1 неделю после вмешательства. Показано, что через 1 месяц после РЧ воздействий эти показатели возвращаются к исходным значениям.

Таким образом, выявленный преходящий характер нарушений автономной регуляции хронотропной функции сердца, с одной стороны, свидетельствует о безопасности применения РЧА у пациентов с ПНЖТ, с точки зрения отдаленного прогноза. С другой стороны, он подчеркивает необходимость пристального наблюдения за пациентами после выполненной РЧА в течение всего периода наблюдающейся автономной дисфункции с возможным назначением бета-блокаторов на этот период времени.

ВЫВОДЫ

1. Частота возникновения синусовой тахикардии у пациентов с пароксизмальными наджелудочковыми тахикардиями после радиочастотной аблации составляет 9,4%. Она наблюдается у больных с атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардией, подвергнувшихся аблации быстрого проводящего пути.

2. Радиочастотная аблация у пациентов с пароксизмальными наджелудочковыми тахикардиями приводит к статистически значимому увеличению минимальной и средней частоты сердечных сокращений по данным суточного мониторирования электрокардиограммы без возникновения синусовой тахикардии у большинства пациентов.

3. Радиочастотная аблация у больных с пароксизмальными наджелудочковыми тахикардиями вызывает достоверное снижение временных и спектральных показателей вариабельности ритма сердца как по данным суточного мониторирования, так и 5-минутных регистраций электрокардиограммы.

4. У пациентов с пароксизмальными наджелудочковыми тахикардиями после радиочастотной аблации снижено влияние парасимпатической нервной системы на хронотропную функцию сердца, что проявляется статистически значимым уменьшением спектральных (HF, HF-Resp) и временных (NN50, pNN50, RMSSD) показателей вариабельности ритма сердца.

5. У больных с пароксизмальными наджелудочковыми тахикардиями после радиочастотной аблации обнаружено достоверное снижение спектрального показателя LF вариабельности ритма сердца как в положении лежа, так и при проведении ортостатической пробы, а также отсутствие увеличения мощности этого показателя после аблации при переходе из горизонтального положения в вертикальное, что может указывать на ослабление влияния симпатической нервной системы на хронотропную функцию сердца.

6. Снижение параметров вариабельности ритма сердца после проведения радиочастотной аблации у пациентов с пароксизмальными наджелудочковыми тахикардиями не зависит от места аппликации радиочастотной энергии и эффективности выполненной процедуры.

7. У больных с пароксизмальными наджелудочковыми тахикардиями выявляется слабая и средняя степени корреляционной связи между величиной снижения ряда показателей вариабельности ритма сердца (SDNNi, pNN50, NN50, VLF, LF, HF) при суточном мониторировании электрокардиограммы после радиочастотной аблации и интенсивностью радиочастотных воздействий (общим временем аппликаций энергии).

8. Наблюдаемая у пациентов с пароксизмальными наджелудочковыми тахикардиями после процедуры радиочастотной аблации автономная дисфункция носит преходящий характер, что подтверждается достоверным снижением временных и спектральных показателей вариабельности ритма сердца при суточном мониторировании электрокардиограммы в течение 1 недели после вмешательства с последующим восстановлением исходных значений данных показателей через 1 месяц после аблации

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Анализ вариабельности ритма сердца по данным суточного мониторирования электрокардиограммы и с помощью 5-ти минутных регистраций электрокардиограммы на фоне контролируемого дыхания могут быть использованы для динамической оценки влияния радиочастотной аблации на нейровегетативную регуляцию хронотропной функции сердца у больных с пароксизмальными наджелудочковыми тахикардиями.

2. Синусовая тахикардия, как осложнение радиочастотной аблации у больных с пароксизмальными наджелудочковыми тахикардиями, наблюдается в 9,4% случаев. Развитие этого состояния потенциально может имитировать рецидив пароксизмальной наджелудочковой тахикардии, что требует объективной оценки и контроля у всех пациентов, которым выполнена радиочастотная аблация.

3. Автономная дисфункция, возникающая после радиочастотной аблации у пациентов с пароксизмальными наджелудочковыми тахикардиями и проявляющаяся уменьшением временных и спектральных показателей вариабельности ритма сердца, сохраняется на протяжении 1 недели и исчезает через 1 месяц после вмешательства. Выявленный преходящий характер нарушений автономной регуляции хронотропной функции сердца, с одной стороны, свидетельствует о безопасности применения радиочастотной аблации у пациентов с пароксизмальными наджелудочковыми тахикардиями, с точки зрения отдаленного прогноза. С другой стороны, подчеркивает необходимость пристального наблюдения за больными после выполненной радиочастотной аблации на протяжении всего периода автономной дисфункции с возможным назначением бета-блокаторов в течение 1 месяца после вмешательства.

160