Автореферат и диссертация по медицине (14.01.26) на тему:Сравнение результатов катетерной и торакоскопической аблации фибрилляции предсердий после неэффективной эндокардиальной изоляции легочных вен

На правах рукописи

Елесин Дмитрий Анатольевич

Сравнение результатов катетерной и торакоскопической

аблацин фибрилляции предсердий после неэффективной эндокардиальной изоляции легочных вен

15ЯНВ 2015

14.01.26 - сердечно-сосудистая хирургия;

005557699

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск - 2015

005557699

Работа выполнена в Центре интервенционной кардиологии ФГБУ «Новосибирский научно — исследовательский институт патологии кровообращения им.акад. E.H. Мешалкина» Минздрава России

Научный руководитель:

доктор мед. наук, профессор Покушалов Евгений Анатольевич

Официальные оппоненты:

доктор мед. наук Зенин Сергей Анатольевич

(отделение хирургического лечения сложных нарушений ритма сердца и электрокардиостимуляции ГБУЗ НСО «Новосибирский областной клинический кардиологический диспансер»

доктор мед. наук Михайлов Евгений Николаевич

(НИЛ нейромодуляции ФБГУ «ФМИЦ им. В.А. Алмазова», г. Санкт -Петербург)

Ведущая организация:

ФГБУ «НИИ кардиологии», г. Томск

Защита состоится 28.01.2015 года в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.063.01 при ФГБУ «Новосибирский научно — исследовательский институт патологии кровообращения имени академика E.H. Мешалкина».

Адрес: 630055, Новосибирск, ул. Речкуновская, 15; e-mail: ds-meshalkin@yandex.ru; http://www.meshalkin.ru

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «ННИИПК им. акад. E.H. Мешалкина» Минздрава России и на сайте www.meshalkin.ru

Автореферат разослан 26.12.2014 года

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций доктор мед. наук, профессор

Ленько Е.В.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ААТ антиаритмическая терапия

ААП антиаритмические препараты

АВК атрио-венозный контакт

АВС атриовентрикулярное соединение

АНС автономная нервная система

вне вегетативная нервная система

ВПВ верхняя полая вена

ВСЭФИ внутрисердечное электрофизиологическое исследование

ВЧС высокочастотная стимуляция

ГС ганглионарные сплетения

ИКМ имплантируемый кардиомонитор

КС коронарный синус

лв легочные вены

лж левый желудочек

лп левое предсердие

мк митральный клапан

мпп межпредсердная перегородка

нпв нижняя полая вена

пп правое предсердие

РЧА радиочастотная аблация

тк трикуспидальный клапан

тп трепетание предсердий

УЛВ устья легочных вен

ФВ лж фракция выброса левого желудочка

ФК функциональный класс

ФП фибрилляция предсердий

ХА хирургическая аблация

хм холтеровское мониторирование

чсс частота сердечных сокращений

эг электрограмма

ЭКГ электрокардиография

экс электрокардиостимуляция

ЭФИ электрофизиологическое исследование

эхокг эхокардиография

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования

Фибрилляция предсердий (ФП) считается одной из самых распространенных аритмий в мире (до 34 % всех нарушений ритма), которая приводит к ухудшению гемодинамики, снижению толерантности к физической нагрузке, ухудшает качество жизни человека. По данным Фрамингемского исследования, распространенность ФП достигает 0,5 % у пациентов в возрасте 50 — 59 лет, 4 % у пациентов старше 60 лет и до 15 % - у пациентов старше 70 лет [Moreira W. et al., 2007].

Наиболее частыми последствиями фибрилляции предсердий являются инсульты, в результате тромбоэмболии с типичной локализацией источника тромбоза в ушке левого предсердия. Частота развития инсульта достигает 5 - 9,6 % в год среди пациентов группы риска, принимающих аспирин [Gage BF, Waterman AD. et al., 2001 ].

Наличие ФП увеличивает риск развития ХСН с 3,2 % до 20,6 % у мужчин и с 2,9 % до 26,0 % у женщин. ФП может появиться и на поздних стадиях развития ХСН, и является одним из проявлений тяжести поражения сердца. В настоящее время лечение фибрилляции предсердий включает: радиочастотную катетерную аблацию, использование антиаритмических препаратов, имплантацию ЭКС с антитахикардитическими режимами и классическую хирургическую процедуру «Лабиринт» с ее модификациями [Ревишвили А.Ш, Ардашев А.В. и др., 2009; 2011].

Однако, в лечении пациентов с фибрилляцией предсердий на первое место часто выходит медикаментозная терапия. Все антиаритмические препараты обладают проаритмогенной активностью даже в средних терапевтических дозах (примерно 10 % для каждого препарата, из которых

2 % составляют тахиаритмии типа torsades de pointes). С целью профилактики риска тромбоэмболических осложнений всем пациентам необходим прием антикоагулянтной терапии, которая снижает его в среднем на 68 %, но связана с риском развития жизнеугрожающих кровотечений (примерно, 1 - 2 % в год) [Moreira W. et al., 2007].

В настоящее время разработаны методики радикального лечения ФП с использованием радиочастотной катетерной аблации. Тем не менее, средняя эффективность операции, по данным ряда авторов, составляет от 45 % до 75 % с учетом большого количества повторных процедур от 25 % до 40 % [Бокерия J1.A., Ревишвили А.Ш и др., 2009; Ревишвили А.Ш., Рзаев Ф.Г и др., 2006; Ревишвили А.Ш., Серов Р.А и др., 2005; Haissaguerre M. et al., 1994; Haissaguerre M. et al., 1998; Oral H. Et al., 2003; Oral H. Et al., 2006; Pachon M J.C. et al 2004].

Электрическая реконнекция одной или более легочных вен (ЛВ) является частой находкой среди пациентов, которые возвращаются на повторную процедуру аблации после первичной катетерной (КА) или торакоскопической аблации ФП [Hugh Calkins, et al., 2012]. На сегодняшний день существуют два подхода в лечении рецидивов ФП после неэффективной катетерной аблации: это применение антиаритмических препаратов и повторные катетерные воздействия. Ряд исследований продемонстрировал, что эффективность антиаритмических препаратов по сравнению с повторной аблацией у пациентов после неэффективной аблации в течении первого года наблюдения по данным имплантированного кардиомонитора составляет 27 % и 58 %, соответственно.

Значение торакоскопической аблации в этой ситуации не было оценено. Кроме того, существует только одно исследование сравнивающее катетерную и торакоскопическую аблацию в качестве первичной процедуры аблации ФП с эффективностью 36,5 % и 65,6 % соответственно [Boersma LV,

Castella M. et al., 2012]. Данная совокупность причин, определяя актуальность проблемы и сформировала цель, которая легла в основу настоящего исследования.

Цель исследования

Сравнить эффективность и безопасность торакоскопической и катетерной аблации в лечении пароксизмальной и персистирующей формы фибрилляции предсердий после неэффективной изоляции легочных вен.

Задачи исследования:

1. Разработать методологический подход к торакоскопической аблации (изоляция правых и левых легочных вен одним коллектором, анатомическая аблация ганглионарных сплетений в области устьев легочных вен, создание радиочастотных линий по крыше и нижней стенке левого предсердия (Box lesion)) у пациентов с пароксизмальной и персистирующей формой фибрилляции предсердий после неэффективной катетерной аблации.

2. Провести оценку эффективности торакоскопического метода радиочастотной аблации в сравнении с катетерной аблацией (реизоляция легочных вен, анатомическая радиочастотная аблация ганглионарных сплетений левого предсердия) фибрилляции предсердий после неэффективной катетерной аблации.

3. Провести оценку безопасности торакоскопического метода радиочастотной аблации в сравнении с катетерной аблацией фибрилляции предсердий после неэффективной катетерной аблации.

4. Оценить количество эпизодов фибрилляции предсердий (AF Burden) в послеоперационном периоде у пациентов из групп торакоскопической и катетерной аблации.

5. Оценить риск аритмогенных эффектов торакоскопического метода аблации по сравнению с катетерным методом аблации фибрилляции предсердий (левопредсердные ТП, ПТ).

Научная новизна

• Будет разработан методологический подход к торакоскопической аблации (изоляция правых и левых легочных вен одним коллектором, анатомическая аблация ганглионарных сплетений в области устьев легочных вен, создание радиочастотных линий по крыше и нижней стенке левого предсердия (Box lesion)) фибрилляции предсердий у пациентов с пароксизмапьной и персистирующей формой фибрилляции предсердий после неэффективной катетерной аблации.

• Будет проведена оценка эффективности торакоскопического метода радиочастотной аблации в сравнении с катетерной аблацией (реизоляция легочных вен, анатомическая радиочастотная аблация ганглионарных сплетений левого предсердия) фибрилляции предсердий после неэффективной катетерной аблации.

• Будет проведена оценка безопасности торакоскопического метода радиочастотной аблации в сравнении с катетерной аблацией фибрилляции предсердий после неэффективной катетерной аблации.

• Будет оценено количество эпизодов ФП (AF Burden) в послеоперационном периоде у пациентов из групп торакоскопической и катетерной аблации.

• Будет оценен риск аритмогенных эффектов торакоскопического метода аблации по сравнению с катетерным методом аблации фибрилляции предсердий (левопредсердные ТП, ПТ).

Практическая значимость работы и внедрение результатов в практику

На основе выполненного исследования выявлено, что методика торакоскопической аблации фибрилляции предсердий безопасна, легковыполнима и более эффективна по сравнению с традиционной катетерной аблацией у пациентов после неэффективной эндокардиальной процедуры. Данная методика обеспечивает сохранение синусового ритма у большинства пациентов с пароксизмальной и персистирующей формами ФП. Всё это позволяет расширить показания и увеличить объём успешных торакоскопических вмешательств по поводу фибрилляции предсердий, что в свою очередь, будет способствовать повышению качества жизни пациентов, профилактике развития хронической сердечной недостаточности и тромбоэмболических осложнений.

Достоверность выводов и рекомендаций:

Достаточное для обработки число клинических наблюдений, проведение подробного научного анализа данных с применением современного программного компьютерного обеспечения, свидетельствуют о высокой достоверности результатов, выводов и рекомендаций, сформулированных в диссертационной работе.

Краткая характеристика клинического материала (объекта исследования) и научных методов исследования:

В основе диссертационной работы лежит материал исследования 64 пациентов с пароксизмальной и персистирующей формами ФП, которым за период с 2011 по 2012 год выполнена торакоскопическая аблация или радиочастотная катетерная аблация ФП после первой неэффективной

катетерной аблации. Все пациенты были рандомизированы на 2 группы: первой группе пациентов (п = 32) была выполнена торакоскопическая аблация, второй группе пациентов была выполнена радиочастотная катетерная реизоляция легочных вен с аблацией ганглионарных сплетений (п = 32).

Критериями включения были следующие: пациенты с симптоматичной пароксизмальной или персистирующей формами фибрилляции предсердий после первичной неэффективной катетерной аблации. Возраст больных составил в среднем 56 ± 7 лет.

Большинство пациентов предъявляли жалобы на перебои в работе сердца (п = 46;71,8 %) и одышку при физической нагрузке (п = 38; 59,3 %).

С пароксизмальной формой фибрилляции предсердий было 38 пациентов (59,3 %), 26 пациентов с персистирующей ФП (40,7 %). Полный аритмологический анамнез составил 5,2 ±2,1 лет. У пациентов с пароксизмальной ФП длительность пароксизмов была 7,1 ± 1,7 часов (от 4 минут до 5 суток), с персистирующей ФП — 17,9 ± 2,1 (от 7 до 30) суток. Насыщенность ФП (% существования ФП в течение месяца) составила от 3,47 % у пациентов с пароксизмальной до 66,7 % у пациентов с непрерывно — рецидивирующей ФП. Периоды синусового ритма между пароксизмами составили 6,1 ± 0,7 часов (от 2 до 22 часов) при непрерывно-рецидивирующей ФП, 4,2 ± 1,5 (от 2 до 9) суток при пароксизмальной ФП, 7,9 ± 3,7 (от 2 до 55 суток) при персистирующей ФП.

До операции всем пациентам выполнялись электрокардиография, рентгенография органов грудной клетки, трансторакальная ЭХОКГ, суточное мониторирование ЭКГ, гормональный анализ тиреоидной функции (с ультразвуковым исследованием щитовидной железы и консультацией эндокринолога). Чреспищеводная эхокардиография проводилась

для исключения тромбоза левого предсердия. Коронароангиография выполнялась всем пациентам старше 45 лет для исключения асимптомного атеросклероза коронарных артерий, либо при предъявлении жалоб на характерные стенокардитические боли.

Операции проводились торакоскопическим способом в условиях эндоскопической стойки Karl Storz (Германия)(1 группа) или электроанатомическим способом в условиях системы CARTO3 с картированием путём автоматического «наслоения» эндокардиальной электрической активации на 3 D-анатомическую реконструкцию соответствующей камеры (II группа).

В группе торакоскопической аблации пациентам выполнялась биторакальная аблация с использованием видео — ассистента под общим наркозом. ИЛВ была проведена с эпикардиальной стороны с помощью биполярного зажима, (AtriCure, Inc., West Chester, Ohio). Как минимум по 3 линейных радиочастотных воздействий были сделаны вокруг правых и левых ЛВ одним коллектором, изоляция ЛВ была подтверждена отсутствием предсердных потенциалов в месте воздействий (блок входа) и стимуляционно (блок выхода). В дополнении к ИЛВ выполнялась аблация монополярным электродом ганглионарных сплетений в области устьев правых и левых легочных вен. Кроме того, были выполнены дополнительные линии по крыше и нижней стенке левого предсердия для создания «коробки» по задней стенки ЛП (box lesion).

В группе КА, доступ к ЛП и ЛВ был осуществлен через межпредсердную перегородку. ИЛВ оценивается с помощью катетера Lasso (Biosense - Webster Inc, Diamond Bar, CA). Реизоляция ЛВ проводилась с помощью катетера NaviStar ThermoCool (Biosense - Webster Inc., Diamond Bar, CA). Радиочастотное воздействие выполнялось в области передней

стенки ЛП при параметрах 43 С, 35. Вт и в области задней стенки ЛП при параметрах 43С, 30 Вт со скоростью орошения 17 мл/минуту. Радиочастотное воздействие выполнялось непрерывно до снижения предсердной амплитуды более чем на 80% от исходных значений с продолжительностью каждой аппликации 40 секунд. Конечной точкой циркулярной ИЛВ вен явилось отсутствие электрической активности внутри изолированных вен, подтвержденное с помощью катетера Lasso (блох входа) и стимуляционно (блок выхода). В дополнении к ИЛВ выполнялась анатомическая аблация ганглионарных сплетений ЛП. Аблация каватрикуспидального перешейка была выполнена в случае регистрации или индукции типичного трепетания. Двусторонний блок проведения оценивался стимуляционно у всех пациентов.

Эффективность оперативного вмешательства оценивалась по данным ИКМ, который был имплантирован всем пациентам под кожу в левой парастернальной области после первой катетерной процедуры. Пациенты с процентом ФП < 0,5 % по данным ИКМ считались ответившими на терапию (респондеры). Данный процент ФП (0,5 %) соответствует максимальному времени ФП в течение 3,6 часов за период 1 месяца или 99.5 % времени нахождения с синусовым ритмом [2,10]. Пациенты с процентом ФП > 0,5 % по данным ИКМ считались не ответившими на терапию (нереспондеры).

Использованное оснащение, оборудование и аппаратура

При обследовании пациентов использовалась следующая аппаратура: аппарат для записи ЭКГ «Schiller АТ-6». Эхокардиография проводилась на аппарате «Vivid 7D» (GE, US) из стандартных позиций, суточное

мониторирование — на комплексе холтеровского мониторирования «Кардиотехника-4000» (ИНКАРТ, Санкт-Петербург).

Оперативные вмешательства проводились в условиях эндоскопической стойки Karl Storz (Германия). И на электрофизиологическом комплексе CardioLab Version 6.0 (Pruka Engeneering, Inc). Для диагностической стимуляции использовали электростимулятор Bloom Electrophysiology (США). Электроанатомическое картирование осуществляли в условиях навигационной системы CARTO 3 (Biosense Webster, США).

Личный вклад автора в полученных новых результатов данного исследования

Автор лично проводил обследование и отбор больных с фибрилляцией предсердий для процедуры торакоскопической аблации, принимал непосредственное участие в операциях, занимался предоперационной подготовкой и послеоперационным лечением больных, осуществлял диспансерное обследование и лечение в отдаленном послеоперационном периоде. Провел анализ клинических, лабораторных, инструментальных, электрофизиологических данных 64 пациентов. Лично провёл статистический анализ и интерпретацию данных, опубликовал эти результаты в центральной печати.

Апробация работы и публикации по теме диссертации

По теме диссертации опубликовано 5 работ в центральных медицинских журналах и сборниках научных работ России, а также зарубежных журналах, входящих в систему цитирования Web of Science, Pub Med. Основные положения диссертации доложены на:

■ X международном славянском конгрессе по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца «Каридиостим», Санкт - Петербург, 2012.

I Российском конгрессе с международным участием по миниинвазивной и робот - ассистированной хирургии , Новосибирск, 2013.

XI международном славянском конгрессе по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца «Каридиостим», Санкт - Петербург, 2014.

постерный доклад на ежегодном съезде торакальных хирургов, Бостон (США).

В рамках образовательного цикла «Восходящие звезды», проходящего на базе ННИИПК им. акад. E.H. Мешалкина, в июне 2014 г. произведено ознакомление молодых специалистов кардиохирургического профиля регионов Сибири и Дальнего Востока с современным состоянием проблемы хирургического лечения фибрилляции предсердий.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием клинического материала и методов исследования, главы собственных исследований и обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Диссертация изложена на 117 страницах машинописного текста. Указатель литературы содержит 10 отечественных и 173 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 6 таблицами и 33 рисунками.

Основные положения выносимые на защиту

1. Торакоскопическая аблация может быть методом выбора у пациентов с фибрилляцией предсердий после неэффективной катетерной аблации.

2. Эффективность торакоскопической аблации фибрилляции предсердий превышает таковую у катетерной после безуспешной эндокардиальной процедуры.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Из 77 пациентов, рассмотренных на предмет соответствия критериям включения в исследование, 32 были рандомизированы для включения в группу торакоскопической аблации и 32 пациента в группу катетерной аблации (рисунок 1). Общая характеристика пациентов двух групп и анализ сопутствующей патологии представлены в таблице 1.

(Не соответствуют критериям I „ включения (п=13) 1

(-\

192 пациента с симптоматической I ПФП/ПерсФП после первичной ИЛВ )

\

I 77 пациентов с рецидивирующей | I формой ФП I

64 пациента с симптоматической ПФП/ПерсФП, после неэффективной ИЛВ

Рандомизация \

Группа ХА(п=32) Группа КА (п=32)

-20ПФП -18ПФП

-12 ПерсФП ) I -14 ПерсФП

Рисунок 1. Дизайн исследования.

Достоверных отличий в дооперационных характеристиках пациентов двух групп не выявлено. Среднее время от первичной аблации до рандомизации составило 7,2 ±2,4 месяца (медиана = 7) и 7,1 ±2,1 месяц (медиана =7) в группах ХА и КА, соответственно (р = 0,18). Подкожный кардиомонитор был имплантирован до рандомизации в день первичной процедуры аблации.

Таблица 1

Общая характеристика пациентов двух групп и анализ сопутствующей патологии.

ХА КА Р

Возраст, лет 56 ±7 57 ±7 0.58

Пол (М/Ж), п 23/9 25/7 0.60

ПФП/ПерсФП 20/12 18/14 0.18

Гипертензия, п (%) 13(40%) 11 (34 %) 0.32

Сахарный диабет, п (%) 3 (9 %) 4 (12 %) 0.60

Перенесенный инсульт, п (%) 3 (9 %) 2 (6 %) 0.52

ФВ ЛЖ, % 55 ±5 57 ±6 0.36

ДЛП,мм 46 ±5 45 ±7 0.48

Продолжительность ФП, лет 5.2 ±2.1 4.9 ± 1.9 0.12

Количество принимаемых ААП, п 1.7 ±0.9 1.6 ±0.8 0.62

ИМТ,кг/м2 28 ±6 28 ±5 0.83

Процент ФП (AF burden), % 35.1 ±33.7 39.1 ±32.1 0.62

CHADS2 score 0.6 ±0.8 0.6 ±0.9 0.58

Торакоскопическая аблация ФП (I группа)

Критерии электрической изоляции устьев J1B были достигнуты у всех пациентов. Изоляция ЛВ была подтверждена отсутствием предсердных потенциалов в месте воздействий (блок входа) и стимуляционно (блок выхода). Как минимум по 3 линейных радиочастотных воздействий было сделано вокруг правых и левых ЛВ одним коллектором. Изоляция задней стенки левого предсердия также подтверждалась стимуляционно (блок выхода). В дополнении к ИЛВ выполнялась анатомическая аблация ганглионарных сплетений в области правых и левых легочных вен. Эффективность аблации ГС была подтверждена отсутствием предсердных потенциалов в месте воздействий (рисунок 2). На момент аблации

15

у 15 пациенотв (46,9 %) из 32 регистрировалась ФП. Из них синусовый ритм был восстановлен у десяти (66,7 %) пациентов во время аблации. У одного пациента (6,6 %) отмечена трансформация ФП в типичное трепетание. По поводу чего выполнена катетерная аблация вторым этапом в раннем послеоперационном периоде. Для восстановления синусового ритма после завершения аблации 4 (26,6 %) пациентам потребовалась электрическая кардиоверсия. Остальные пациенты изначально были с синусовым ритмом Средняя продолжительность процедуры 181 ±21 минут.

Oct 2012 Dec 2012 Feb2013 Арг2013 Jun 2013 Aug2013 0ct2013 _I_I_I_I_I_I_I_I_1__I_J_I__I_L__

III I I s s s

ifl_j_

Рисунок 2. Видео изображение с эндоскопа у пациента, которому выполнялась торакоскопическая изоляция ИЛВ (А - обход правых легочных вен с помощью диссектора (AtriCure Lumitip, Inc., West Chester, Ohio, USA), В - радиочастотная изоляция правых легочных с помощью биполярного зажима (AtriCure, Inc, West Chester, Ohio, USA) передняя проекция) C,D - создание двух аблационных линии от правых верхней и нижней J1B, по куполу и нижней стенке ЛП достигая левых легочных вен с анатомической аблацией ГС. На эндограме показано: в первый месяц после операции зарегистрированы ежедневные пароксизмы ФП, что соответствует «слепому периоду». Последующие десять месяцев ФП не регистрировалась.

Катетерная реизоляция легочных вен с аблацией ГС (I! группа) Потенциалы были зарегистрированы по меньшей мере в одной из ЛВ

у всех пациентов (2,2 ± 0,9 на пациента). Все ЛВ были успешно повторно

изолированы. ИЛВ с подтверждением блока входа и выхода также была

достигнута у всех пациентов. В общей сложности, количество

радиочастотных воздействий, необходимых для реизоляции легочных вен

и аблации 4-х областей ГС составило 102,7 ± 12,4 аппликаций (рисунок 3).

На момент аблации у 15 пациентов (46,9%) из 32 регистрировалась ФП.

Из них синусовый ритмом во время операции был восстановлен у 8 (53,2 %)

пациентов. У двух пациента (13,4%) отмечена трансформация ФП

в типичное трепетания. По поводу чего была выполнена аблация

каватрикуспидального перешейка. Для восстановления синусового ритма

после завершения аблации электрическая кардиоверсия потребовалась

5 (33,4 %) пациентам. Остальные пациенты изначально были с синусовым

ритмом. Среднее время процедуры было короче чем в группе ХА и составило

142 ± 28 минут (Р<0, 001). Время рентгеноскопии составило 19 ± 13 минут.

с

Рисунок 3. 3D - изображение левого предсердия. Реизоляция устьев легочных вен. Представлено электроанатомическое 3D - изображение ЛП в задней (А), передней (В) проекциях. На обеих картах красным цветом отмечены низковольтажные зоны после первой процедуры. У данного пациента имеются прорывы в области всех четырех устьев легочных вен. Аппликации радиочастотной энергии окружают левые и правые легочные вены. С - момент восстановления синусового ритма.

Средний период наблюдения трех групп составил 12,5 ±2,2 месяцев. Первые 3 месяца после операции явились "слепым" периодом и качество ритма в этот период не оценивалось. Для профилактики тромбоэмболических осложнений все пациенты получали до операции варфарин с целевым значением MHO от 2 до 3 и продолжали принимать его на протяжении трёх месяцев после процедуры. Антиаритмические препараты, а именно кордарон (п = 45; 70,3%), соталол (п = 17; 26,5%) и пропанорм (п = 2; 3,2%) назначались всем пациентам в течение трёх месяцев после процедуры с целью профилактики ятрогенных аритмий и обеспечения наилучших условий для обратного электрического ремоделирования.

Схема последующего наблюдения включала осмотр через каждые три месяца после процедуры с оценкой клинического статуса пациента, оценки данных с подкожного монитора и проведением суточного мониторирования ЭКГ и эхокардиографии. В случае положительной динамики (отсутствие предсердных тахиаритмий) через три месяца после аблации производилась отмена антикоагулянтов и антиаритмических препаратов.

Оценка свободы от ФП проводилась по методу Kaplan - Meier, согласно международным рекомендациям, по которым рецидив фибрилляции предсердий расценивался как любой приступ предсердной тахиаритмии, продолжающийся более 30 секунд и возникший через 3 месяца после оперативного лечения. Через 12 месяцев наблюдения, у 26 (81 %) из 32 пациентов в группе ХА отсутствовали пароксизмы ФП/ТП/ПТ по сравнению с 15 (47%) из 32 пациентов в группе КА (р = 0,004, Log - rank test; рисунок 4).

&.

Пациекты с риском

КА 32 ХА 32

Месяцы после операции

32 22 20

32 28 27

15 26

Рисунок 4. Общая свобода от фибрилляции предсердий.

Примечание: КА - группа пациентов с катетерной аблацией ФП. ХА - группа пациентов с хирургической аблацией ФП. Верхняя кривая - эффективность лечения в группе ХА (черный цвет). Нижняя кривая - эффективность лечения в группе КА (серый цвет; лог-ранговый тест; р = 0.004).

При пароксизмальной форме ФП синусовый ритм сохранялся без приступов аритмии у 17 (85 %) из 20 пациентов I группы, у 10 (56 %) из 18 пациентов II группы (р = 0,04 рисунок 5).

Пациенты с риском

КА 18 ХА 20

3 6 9

Месяцы после операции

18

20

13 18

12 18

10 17

Рисунок 5. Свобода от фибрилляции предсердий у пациентов с пароксизмальной формой. Примечание: КА - группа пациентов с катетерной аблацией ФП. ХА - группа пациентов с хирургической аблацией ФП. Верхняя кривая - эффективность лечения в группе ХА (черный цвет). Нижняя кривая - эффективность лечения в группе КА (серый цвет; лог - ранговый тест; р = 0.04).

В I группе пациентов с персистирующей ФП синусовый ритм сохранялся в отдаленный период у 9 (75 %) из 12 пациентов, во II группе — у 5 (36 %) из 14 пациентов (р = 0,04; рисунок 6).

8.

о 3 6 Месяцы после операции 9 12

Пациенты с риском

КА 14 14 9 7 5

ХА 12 12 12 10 9

Рисунок 6. Свобода от фибрилляции предсердий у пациентов с персистирующей формой.

Примечание: КА - группа пациентов с катетерной аблацией ФП. ХА - группа пациентов с хирургической аблацией ФП. Верхняя кривая - эффективность лечения в группе ХА (черный цвет). Нижняя кривая - эффективность лечения в группе КА (серый цвет; лог - ранговый тест; р = 0.04).

В конце наблюдения 8 пациентам потребовалась третья процедура аблации. 1 (3 %) пациенту из группы ХА (катетерная аблация) и 7 (22 %) пациентам из группы КА (двум пациентам - катетерная аблация и пяти хирургическая аблация, (р = 0,001, Log-rank test).

Пациенты в группе ХА и КА на момент рандомизации имели схожий процент ФП (AF burden) по данным ИКМ (35,1 ±33,7% и 39,1 ±32,1%, соответственно (р = 0,62; Рисунок 7). Через 3 месяца после операции, процент ФП резко снизился в обеих группах, тем не менее процент ФП был несколько выше в группе КА, чем в группе с ХА и составил 6,8 ± 24,5 % и 0 %, соответственно (р = 0,06). В конце периода наблюдения процент ФП в группе ХА и КА составил 8,4 ±24,6% и 19,1 ±35,7, соответственно (Р = 0,08).

50

40

ч? о4

§ 30 -О ь, 3

U. < 20

10

0

3 6 9 12

До рандомизации

месяцы

Рисунок 7. Процент ФП через 12 месяцев после оперативного лечения (AF Burden). Примечание: КА - группа пациентов с катетерной аблацией ФП. ХА - группа пациентов с хирургической аблацией ФП.

Левопредсердное трепетание было зафиксировано по данным длительного суточного мониторинга у 1(3 %) пациента в группе ХА и 3 (9 %) пациентов в группе КА (р = 0,3). Всем пациентам с левопредсердными тахикардиями было выполнено успешное эндокардиальное вмешательство. Во всех случаях механизмом тахикардий явилось макро ре-ентри в области прорывов линий аблации.

У пациента I группы левопредсердная циркуляция проходила по крыше левого предсердия в месте прорыва зоны аблации. У трех пациентов второй группы циркуляция трепетания была во круг митральнорго клапана.

Послеоперационные ТП были устранены дополнительными аппликациями в области левопредсердного перешейка (п = 3), по крыше ЛП (п = 1). Эффективность аблаций ТП составила - 100 %.

Средняя продолжительность госпитализации составила 2,4 ± 0,7 дня в группе КА, по сравнению с 5,2 ± 1,3 дня в группе ХА (Р < 0,001). Общее количество неблагоприятных событий не отличалось между группами (таблица 2, р = 0,5). Периоперационная и отдаленная смертность составила 0 %. В группе торакоскопической аблации, одному пациенту потребовалось выполнение срединной торакотомии из — за выраженных плевральных спаек и в связи с кровотечением из правой нижней ЛВ. Другие осложнения в группе торакоскопической включали в себя: пневмоторакс (п=3), трепетание предсердий $1=1), позднее развитие гидроторакса (п = 3), требующее установки дренажа. В группе КА, 1 пациент имел транзиторную ишемическую атаку и 3 пациента — трепетание предсердий.

У 2 пациентов были выявлены незначительные осложнения в виде гематомы в области пункции бедренной вены, не требующие оперативное вмешательство. Общее количество серьезных неблагоприятных событий (за исключением трепетания предсердий и гематом в месте пункций) было значимо выше в группе торакоскопической аблации (1 осложнение в группе

КА по сравнению с 7 осложнениями в группе торакоскопической аблации; р = 0,02).

Таблица 2

Неблагоприятные события в группе КА и ХА.

КА ХА Р

Эксудативный перикардит/тампонада 0 1 0.32

ТИА/инсульт 1 0 0.32

Пневматоракс 0 3 0.08

Гематоракс/гидроторакс 0 3 0.08

Бедренная гематома 2 0 0.08

Левопредсердные тахикардии 3 1 0.30

Всего 6 8 0.5

Примечание: ФП = фибрилляция предсердий; ХА - группа пациентов с хирургической аблацией ФП, КА - группа пациентов с катетерной аблацией ФП.

Таким образом, предложенная процедура торакоскопической аблации является высокоэффективной и безопасной процедурой, показывая более высокий антиаритмический эффект по сравнению с катетерной аблацией у пациентов после неэффективной катетерной аблации. Так же доказано снижение аритмогенного эффекта в 3 раза и уменьшение риска повторных вмешательств на 19% при использовании торакоскопического метода по сравнению с катетерной методикой аблации у пациентов после первой неэффективной эндокардиальной процедуры.

Выводы

1. Определен методологический подход для безопасной торакоскопической изоляции правых и левых легочных вен одним коллектором, анатомической радиочастотной аблации ганглионарных сплетений с созданием линий по крыше и нижней стенке левого предсердия (Box lesion) у пациентов после неэффективной катетерной аблации.

2. Общее количество неблагоприятных событий не отличалось между группами, хотя количество серьезных осложнений (тампонада сердца, пневмоторакс, гидроторакс) было в семь раз выше в группе торакоскопической аблации.

3. Общая эффективность торакоскопической аблации превышает эндокардиальную процедуру на 34 %. Эффективность торакоскопической аблации при пароксизмальной форме ФП превышает эндокардиальной на 29 %, при персистирующей ФП на 39 % к 12 - ти месяцам наблюдения.

4. Количество эпизодов фибрилляции предсердий к 12 —ти месяцам наблюдения в группе торакоскопической аблации было ниже на 11 % чем в группе катетерной аблации.

5. Торакоскопическая аблация имела меньший проаритмогенный эффект в сравнении с катетерной аблацией. Количество левопредсердных трепетаний было в 3 раза меньше в группе торакоскопической аблации по сравнению с группой катетерной аблации.

Практические рекомендации

1. Торакоскопическую аблацию необходимо выполнять в условиях раздельной вентиляции легких (интубация двупросветной трубкой).

2. Необходимо выполнять бигоракальную пункционную торакотомию. Сначала осуществляется правосторонняя пункционная торакотомия, затем левосторонняя. Доступ осуществляется с помощью трех портов. Два порта устанавливаются в четвертое и шестое межреберье по средней подмышечной линии. Третий порт находится на 5 см кпереди от средней подмышечной линии в третьем межреберном пространстве. Эндоскоп вводится через порт, расположенный в четвертом межреберье. Оставшиеся два порта используются для двух торакоскопических инструметов.

3. Необходимо обеспечить постоянную инсуфляцию С02 в плевральную полость для адекватного коллабирования легкого. Скорость подачи и давления С02 нужно регулировать в зависимости от состояния гемодинамических показателей пациента.

4. Для предотвращения пареза диафрагмального нерва, нужно визуализировать нерв и открывать перикард с правой стороны на 2,5 - 3 см выше него, с левой стороны - максимально низко к корню легкого.

5. Для беспрепятственного обхода правых легочных вен диссектором необходимо провести «тупое» рассечение пространства вокруг ЛВ с последовательным прохождением в поперечный, а затем косой синус полости перикарда.

6. Изоляцию следует выполнять биполярным зажимом не менее трех раз в области правых и левых JIB; блок входа подтверждать с помощью биполярного картирующего электрода; блок входа подтвержден, если отсутствуют потенциалы в месте воздействия. Блок выхода следует подтверждать стимуляционно во время синусового ритма. При необходимости производить дополнительную изоляцию JIB.

7. Заключительным этапом нужно создать две аблационные линии от правых верхней и нижней JIB, по куполу и нижней стенке ЛП достигая левых легочных вен биполярным линейным электродом. Аналогичную процедуру выполнить с левой стороны. Кроме того связку Маршала рассечь электрокоагулятором.

8. Для предотвращения пневмо - и гемоторакса в раннем послеоперационном периоде необходимо установить по одному дренажу в правую и левую плевральную полость через один из торакоскопических доступов.

ПУБЛИКАЦИИ, СОДЕРЖАЩИЕ ОСНОВНЫЕ НАУЧНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ДИССЕРТАЦИИ

Публикации в ведущих рецензируемых изданиях, рекомендованных в действующем перечне ВАК

1. Елесин Д.А., Романов А.Б., Туров А.Н., Шабанов В.В., Стенин И.Г., Якубов А.А., Лосик Д.В., Артеменко С.Н., Покушалов Е.А., Панфилов С.В. Радиочастотная аблация пароксизмальной и длительно персистирующей форм фибрилляции предсердий: 1-летний период наблюдения с помощью непрерывного подкожного мониторирования. // Вестник аритмологии. 2011. №63 С. 5 - 11

2. С.Н.Артеменко, А.Б.Романов, А.Н.Туров, В.В.Шабанов, Д.А.Елесин, А.А.Якубов, А.Г.Стрельников, Р.Т.Камиев, Д.В.Лосик, Е.А.Покушалов. Сравнительная оценка радиочастотной остиальной, антральной изоляции устьев легочных вен и аблации ганглионарных сплетений у пациентов с фибрилляцией предсердий. // Вестник аритмологи. 2012. №68 С. 14 - 20

3. Елесин Д.А., Богачев-Прокофьев А.В., Романов А.Б., Лосик Д.В., Байрамова С.А., Шабанов В.В., Покушалов Е.А., Караськов A.M. Торакоскопический подход в лечении пациентов с фибрилляцией предсердий. // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2013;4:37-40

4. Елесин Д.А., Романов А.Б., Богачев-Прокофьев А.В. Лосик Д.В., Байрамова С.А., Якубов А.А., Стрельников А.Г., Покушалов Е.А. Сравнение результатов катетерной и хирургической аблации фибрилляции предсердий после неэффективной эндокардиальной изоляции легочных вен. // Вестник аритмологии. 2013. №74 С. 5 - 11

Прочие публикации

5. Evgeny Pokushalov, MD, PhD*, Alexander Romanov, MD*, Dmitry Elesin, MD*, Alexander Bogachev-Prokophiev, MD*, Denis Losik, MD*, Sevda Bairamova, MD*, Alexander Karaskov, MD, PhD*, and Jonathan S. Steinberg, MD. Catheter Versus Surgical Ablation of Atrial Fibrillation After a Failed Initial Pulmonary Vein Isolation Procedure: A Randomized Controlled Trial. //J Cardiovask Electrophysiol. 2013;24(12): 1338-1343

27

6. E. Pokushalov, P. Shugaev, S. Artemenko, A. Turov, D. Elesin, I. Stenin, V. Shabanov, N. Shirokova, A. Abaskalova. Catheter ablation of left atrial ganglionate plexi: long-term results. // Eur Heart J. 2008: 22 - 24

7. E. Pokuschalov, P. Shugaev, S. Artemenko, A. Turov, D. Elesin, I. Stenin, V. Shabanov, N. Shirokova, A. Abaskalova. // Eur Heart J. 2008: 32 - 32

8. Стенин И.Г., Шабанов B.B., Туров A.H., Елесин Д.А., Якубов А.А., Лосик Д.В., Прохорова Д., Сырцева Я.В., ПокушаловЕ.А. Шестилетний опыт использования кардиоресинхронизирующей терапии у пациентов с застойной сердечной недостаточностью. // Вестник аритмологии. - 2010. -№ 61. С. 68 - 74

9. Corbucci G, Prohorova D, Shabanov V, Artemenko S, Stenin I, Elesin D,Losik D. Cardiac resynchronization therapy and bone marrow cell transplantation in patients with ischemic heart failure and electro-mechanical dyssynchrony. A randomized pilot study. // Pacing and Clinical Electrophysiology, Volume 34, Issue 11: 1329- 1329

10. Лосик Д.В., Туров A.H., Широкова H.B., Шабанов В.В., Елесин Д.А., Якубов А.А., Стенин И.Г., Покушалов Е.А. Первый опыт применения имплантируемого аппарата длительного мониторирования ЭКГ для контроля эффективности процедуры радиочастотной аблации ганглионарных сплетений при пароксизмальной форме фибрилляции предсердий. //Вестникаритмологии. — 2010. -№ 61. С. 52 — 56

11. Шабанов В.В., Туров А.Н., Елесин Д.А., Стенин И.Г., Якубов А.А., Лосик Д.В., Покушалов Е.А., Артеменко С.Н., Баранова В.В. Пятилетний опыт использования радиочастотной аблации ганглионарных сплетений левого предсердия у пациентов с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий. // Вестник аритмологии. - 2010. -№61. С. 5-10

12. Якубов A.A., Артеменко С.Н., Туров А.Н., Шабанов В.В., Стенин И.Г., Елеси Д.А.,

Лосик Д.В., Покушалов Е.А. Эпикардиальная аблация желудочковой тахикардии у детей с

28

аритмогенной кардиомиопатией правого желудочка. // Вестник аритмологии. - 2011. -№64. С. 29-33

13. Стенин И.Г., Шабанов В.В., Елесин Д.А., Якубов A.A., Лосик Д.В., Туров А.Н., Старосотникова, Покушалов Е.А. Радиочастотная аблация ганглионарных сплетений левого предсердия у пациентов с хронической формой фибрилляции предсердий. // Вестник аритмологии. - 2011. - № 65. С. 19-24

14. Покушалов Е.А., Чернявский A.M., Туров А.Н., Артеменко С.Н., Елесин Д.В., Стенин И.Г., Шабанов В.В., Лосик Д.В. Возможности ресинхронизирующей терапии у пациентов с ишемической сердечной недостаточностью. // Вестник аритмологии. - 2012. - № 68. С. 28 - 33

15. А.Б.Романов, И.Г.Стенин, Д.С.Прохорова, Я.В.Сырцева, В.В.Шабанов, А.Н.Туров, Д.А.Елесин, С.Н.Артеменко, Д.ВЛосик, Е.А.Покушалов. Ресинхронизирующая терапия в сочетании с интрамиокардиальной имплантацией стволовых клеток костного мозга у пациентов с ишемической сердечной недостаточностью и электромеханической диссинхронией левого желудочка. // Вестник аритмологии. - 2013. - № 72. С. 5 - 10

16. А.Б.Романов, И.Г.Стенин, Д.С.Прохорова, Я.В.Сырцева, В.В.Шабанов, А.Н.Туров, Д.А.Елесин, С.Н.Артеменко, Д.В.Лосик, Е.А.Покушалов. Результаты эпикардиальной имплантации ресинхронизируюших устройств в сочетании с аортокоронарным шунтированием у пациентов с ишемической сердечной недостаточностью. // Вестник аритмологии. - 2012. - № 70. С. 14 - 20

Выполнена кандидатская диссертация.

Соискатель

Елесин Д.А.

Подписано в печать 26.11.2014 г. Печать цифровая. Бумага офсетная. Формат 60x84/16. Усл. печ. л. 1 Тираж 120 экз. Заказ № 243

Отпечатано в типографии «Срочная полиграфия» ИП Малыгин Алексей Михайлович 630090, Новосибирск, пр-т Академика Лаврентьева, 6/1, оф.104 Тел. (383) 217-43-46, 8-913-922-19-07