Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Динамика электрофизиологических показателей на фоне лечения пароксизмальных наджелудочковых тахикардий методом радиочастотной аблации в раннем послеоперациооном периоде и в ходе проспективного наблюдения

На правах рукописи

ХОРЬКОВА Наталья Юрьевна

ДИНАМИКА ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ

ПОКАЗАТЕЛЕЙ НА ФОНЕ ЛЕЧЕНИЯ ПАРОКСИЗМАЛЬНЫХ НАДЖЕЛУДОЧКОВЫХ ТАХИКАРДИЙ МЕТОДОМ РАДИОЧАСТОТНОЙ АБЛАЦИИ В РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ И В ХОДЕ ПРОСПЕКТИВНОГО НАБЛЮДЕНИЯ

14.00 06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□031Т4028

Тюмень - 2007

003174028

Работа выполнена в Филиале Государственного учреждения Научно-исследовательского института кардиологии Томского научного центра Сибирского отделения Российской академии медицинских наук «Тюменский кардиологический центр»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Рынков Александр Юрьевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Малишевский Михаил Владимирович доктор медицинских наук Миронов Владимир Александрович

Ведущая организация: Федеральное государственное учреждение «Новосибирский Научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени Е Н Мешалкина Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится "12"ноября 2007 года в_часов на заседании диссертационного совета Д 208 101 01 в зале ученого совета при ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу 625023, г Тюмень, ул Одесская, 54

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан "_"_2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Фролова О И

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Пароксизмальные тахиаритмии, возникая как в идиопатическом варианте, так и при различных заболеваниях, часто в молодом возрасте, осложняют течение имеющихся патологических состояний и снижают качество жизни пациентов (Кушаковский М С , 1999, Миклашевич М И , 2004) Несмотря на относительно благоприятный витальный прогноз, ПНЖТ остаются одной из важных проблем клинической кардиологии (Campbell RWF, 1996, Hauer RN W et al, 1998) В структуре обращаемости за экстренной медицинской помощью они занимают одно из первых мест среди всех нарушений ритма и проводимости (Штейнгардт Ю Н и др , 1984, Orejarena L et al, 1998) ПНЖТ нередко сопровождаются расстройствами гемодинамики и обморочными состояниями (Кофаль J1 А , 1997, Миклашевич МИ и др , 2004, Brembilla-Perrot В et al, 2001), особенно при возникновении на фоне физического или эмоционального напряжения (Drago F et al, 1996) Помимо этого, со временем ПНЖТ, вероятно, могут способствовать формированию других аритмий с менее благоприятным прогнозом (Попов С В и др, 2003, Miyamoto К J et al, 2001), а при длительных пароксизмах - к развитию аритмогенной кардиомиопатии (Ибрагимова ЕИ и др, 1995, Миклашевич МИ и др , 2005, Nakao Т et al, 1993, GabaD et al, 2004, Khasms A et al, 2005)

Несмотря на успехи интервенционных методов лечения, и, в частности, катетерной РЧА, медикаментозная терапия сохраняет определенное значение как метод терапии ПНЖТ К препаратам выбора при АВУТ относятся антагонисты кальция и p-блокаторы При их неэффективности или непереносимое ги применяют ААП других классов, в частности, пропафенон и сотапол (ACC/AHA/ESC, 2003) У пациентов с WPW-синдромом препаратами выбора являются антиаритмические средства классов 1с и III (Ардашев В Н и др , 2005, ACC/AHA/ESC, 2003, Delacretaz Е , 2006) Острые лекарственные пробы с использованием ЧпЭФИ применяются для оценки эффективности ААП, позволяя предположить отдаленные результаты терапии (Рычков А Ю , 1994, Харац В Е , 1998, Татарский Б А и др , 1999, Сулимов В А и др , 2001, Чирейкин Л В идр, 1999)

Метод ЧпЭФИ позволяет оценить и эффективность проведенной катетерной РЧА аритмогенного субстрата в различные сроки после операции (Кузнецов АС и др , 1999) В ряде работ проведена оценка изменений электрофизиологических характеристик с помощью ЧпЭФИ и ВСЭФИ до, после выполнения РЧА АВУТ и в отдаленные сроки после оперативного вмешательства (Выгов-ский А Б и др , 1999, Кузнецов АС и др , 1999, Kose S et al, 2004) При этом необходимо отметить широкий разброс по срокам оценки отдаленных результатов, даже в рамках каждого отдельного исследования

Публикаций по изучению динамики электрофизиологических показателей до и после выполнения аблации при синдроме WPW практически не встречается в современной литературе Большинство исследований посвящено оценке эффективности РЧА (Castaneda-Mendoza R et al, 2004) в зависимости от количества и локализации дополнительных путей проведения (Бокерия Л А и др ,

2004, Васюг В et al, 2003, Van Hare G F et al, 2004, Atienza F et al, 2004, Gat-zouhs К et al, 2004)

Таким образом, изучение динамики электрофизиологических параметров с помощью неинвазивных методов в послеоперационном периоде при АВУТ и скрытом синдроме WPW требует дальнейшего исследования Представляет особый интерес оценка этих изменений в отдаленные сроки, с учетом длительности периода времени после РЧА

Цель исследования: Изучить изменения электрокардиографических и электрофизиологических показателей, определяемых в ходе проведения неин-вазивного ЧпЭФИ, у пациентов с ПНЖТ в ранние и отдаленные сроки после проведения операции катетерной РЧА, а также на фоне приема ААП

Задачи исследования:

1 Оценить значение дифференциально-диагностических критериев различных механизмов ПНЖТ, выявляемых в ходе проведения ЧпЭФИ

2 Изучить антиаритмическую эффективность пропафенона и соталола у пациентов с частыми пароксизмами ПНЖТ

3 Сопоставить изменения электрокардиографических и электрофизиологических показателей у пациентов с ПНЖТ, полученных в ходе тестирования ААП (сотапол, пропафенон)

4 С помощью неинвазивных методов изучить изменения электрокардиографических и электрофизиологических показателей у пациентов с ПНЖТ до операции и в ранние сроки после проведения РЧА

5 Оценить изменения электрокардиографических и электрофизиологических показателей у пациентов с ПНЖТ после проведения РЧА в ходе динамического наблюдения (до 1 года)

Научная новизна:

Уточнены дифференциально-диагностические критерии ПНЖТ при выполнении ЧпЭФИ, полученные в сопоставлении с результатами ВСЭФИ и РЧА

Проведено перекрестное сравнительное исследование эффективности и влияния на электрофизиологические показатели сердца основных групп ААП -пропафенона и соталола у пациентов с ПНЖТ Установлено, что ЧпЭФИ позволяет не только подобрать эффективный ААП у больных с ПНЖТ, нуждающихся в медикаментозной профилактике приступов, но также выявить аритмо-генное действие ААП и его варианты, определить различия в электрофизиологическом влиянии ААП одной группы на различные отделы проводящей системы сердца, оценить эффективность терапии

С помощью ЧпЭФИ изучены изменения электрокардиографических и электрофизиологических показателей у пациентов с ПНЖТ в ранние сроки после проведения РЧА и в ходе проспективного наблюдения (до 1 года) Показано, что операция РЧА у больных с ПНЖТ сопровождается изменениями функционального состояния не только АВ соединения, но и СУ в период от суток до 1 месяца, с последующей стабилизацией показателей через 1 год

Практическая значимость:

Проанализированы изменения в лечебно-диагностической тактике ведения больных с ПНЖТ в специализированном центре за последние десятилетия Проведена дополнительная оценка роли ЧпЭФИ в обследовании и контроле эффективности лечения как ААП, так и в ранние и отдаленные сроки после проведения РЧА Определено место ААТ, которая применяется в настоящее время на период ожидания операции, при отказе пациента от оперативного вмешательства или его неэффективности

Показано, что катетерная РЧА - основной метод лечения ПНЖТ, сопровождается динамическими изменениями электрокардиографических и электрофизиологических показателей с характерными особенностями в зависимости от типа ПНЖТ

Положения, выносимые на защиту:

1 При неинвазивном обследовании методом ЧпЭФИ пароксизмы ОТ на фоне скрытого синдрома \VP\V в сравнении с АВУТ индуцируются менее агрессивными режимами стимуляции, без необходимости применения атропина

2 Пропафенон и соталол являются эффективными препаратами с близкой антиаритмической активностью Пропафенон в большей степени влияет на внутрипредсердное и внутрижелудочковое проведение, а соталол - на функцию СУ и АВ проводимое! ь

3 Операция РЧА у больных с АВУТ сопровождается изменениями функционального состояния не только АВ соединения, но и СУ, при этом снижение частоты синусового ритма и изменение интервала ОТ наблюдается в период от суток до месяца после операции Эти показатели стабилизируются через 1 месяц после оперативного вмешательства и без существенной динамики в дальнейшем

4 У пациентов с ОТ на фоне скрытого синдрома \VP\V через 1 год после РЧА отмечается достоверное увеличение ЭРП АВ соединения в сравнении с послеоперационными данными Функциональное состояние СУ меняется в период от суток до месяца после операции, что проявляется повышением и последующим снижением частоты сердечных сокращений, а также изменениями интервала ОТ с дальнейшей стабилизацией через год

Внедрение в практику:

Результаты исследования внедрены в практику диагностики и лечения больных с нарушениями сердечного ритма в отделении хирургического лечения сложных нарушений ритма сердца и электрокардиостимуляции Филиала ГУ НИИК ТНЦ СО РАМН «Тюменский кардиологический центр», используются в педагогическом процессе на кафедре терапии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Публикации и апробация работы:

По теме диссертации опубликовано 27 печатных работ, в том числе 2 статьи в рецензируемых центральных медицинских журналах Результаты ис-

следований были представлены на Российском Национальном конгрессе кардиологов (Томск, 2004г), на XII научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии» (Тюмень, 2005г), Первом Всероссийском съезде аритмологов (Москва, 2005 г), VII Международном конгрессе «Кардиостим 2006» (Санкт-Петербург, 2006 г) Работа апробирована на заседании ученого совета филиала ГУ НИИК ТНЦ СО РАМН «Тюменский кардиологический центр» 10 мая 2007 года

Структура и объем диссертации:

Работа изложена на 118 страницах машинописного текста, иллюстрирована 9 таблицами, 15 рисунками, 2 клиническими примерами Состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, собственных результатов и обсуждения, выводов, практических рекомендаций Список использованной литературы включает 161 источников, в том числе 65 на русском языке

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клиническая часть исследования включает анализ данных о 94 пациентах (34 мужчинах и 60 женщинах в возрасте от 17 до 69 лет, средний возраст 42,9±12,4 лет), находившихся на обследовании и лечении в отделении хирургического лечения сложных нарушений ритма сердца и электрокардиостимуляции филиала ГУ НИИК ТНЦ СО РАМН «Тюменский кардиологический центр» в период с января 2003 г по январь 2006 г Из них 12 больных были на амбулаторном обследовании и подборе профилактической терапии, 82 пациента получали стационарное лечение Критерии включения: пациенты обоего пола, независимо от возраста, с частыми (более 1 раза в месяц) и/или гемодинамически значимыми, субъективно плохо переносимыми ПНЖТ Критерии исключения: острый коронарный синдром, стенокардия III-1V ФК, хроническая сердечная недостаточность 1II-IV ФК по NYHA, острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе, выраженная дисфункция левого желудочка, врожденные и приобретенные пороки сердца, дыхательная недостаточность II-III степени

У 66 больных (19 мужчин и 47 женщин, средний возраст - 43,8+11,6 лет) диагностирована АВУТ, у 28 (15 мужчин и 13 женщин, средний возраст -41 ±14,1 лет) - ОТ на фоне скрытого синдрома WPW Всем пациентам в дальнейшем выполнялось оперативное вмешательство - ВСЭФИ и РЧА аритмоген-ного субстрата и/или проводился подбор ААП

Длительность заболевания колебалась от 1 года до 50 лет Аритмический анамнез составил 12,2±9,8 лет Частота спонтанных приступов - от непрерывно-рецидивирующего течения до 1-2 раза в год, длительность пароксизма от нескольких минут до нескольких часов Всем пациентам проводилось тщательное клиническое обследование, электрокардиографическое, ультразвуковое исследование, ЧпЭФИ, общепринятые лабораторные тесты Всем стационарным больным проводились велоэргометрическая проба и суточное электрокардиографическое мониторирование Клиническая характеристика больных по виду ПНЖТ и диагнозу основного заболевания представлена в таблице 1.

Таблица 1

Распределение больных с ПНЖТ по виду аритмии и диагнозу основного заболевания

Основной диагноз АВУТ Скрытые ДПП Всего

Артериальная гипертония 25 16 41

Сочетание ишемической болезни сердца с артериальной гипертонией 7 3 10

Нейроциркуляторная дистония 30 9 39

Гипертрофическая кардиомиопатия 1 - 1

Постмиокардитический кардиосклероз 1 - 1

Идиопатическое нарушение ритма 2 - 2

Исследование эффективности и электрофизиологического действия ААП

- пропафенона и соталола проводилось на группе из 28 пациентов (6 мужчин и 22 женщины) в возрасте 24 - 69 лет (средний возраст 48,4+12,8 лет) с индуцируемой при проведении ЧпЭФИ стойкой ПНЖТ У 21 пациента была АВУТ, у 7

- ОТ с участием скрытых ДПП В дальнейшем часть больных включалась в группу, которым проводилось ВСЭФИ и РЧА аритмогенного субстрата

Группу пациентов, которым было проведено ВСЭФИ с последующей РЧА аритмогенного очага, составили 79 человек (29 мужчин и 50 женщин) в возрасте 17-64 лет (средний возраст 41,1+11,6 лет) У 56 пациентов при проведении ВСЭФИ была подтверждена АВУТ, у 23 - ОТ с участием скрытых ДПП

В качестве основных методов исследования использовались электрокардиограмма покоя в 12 стандартных отведениях с параллельной записью биполярной ЧпЭГ, ЧпЭФИ Определялись следующие электрокардиографические и электрофизиологические показатели при исходном синусовом ритме длительность средних интервалов РР, PQ, QT, длительность комплекса QRS, при ЧпЭФИ ВВФСУ, КВВФСУ, ТВ, ЭРП АВ соединения, дискретность АВ проведения В случае индуцирования ПНЖТ оценивались следующие показатели длительность интервала RR индуцированного пароксизма, интервал VA ЧпЭГ во время приступа, зона ТК Также оценивались такие качественные показатели, как методы стимуляции, индуцирующие пароксизм ТК, различаемые степенью их «агрессивности» программная, асинхронная (частая, сверхчастая ЧпЭС), методы купирования пароксизма ТК спонтанно, рефлекторно (вагусными пробами), различными режимами ЧпЭС или, при неэффективности этих методик, медикаментозно

Для оценки эффективности и электрофизиологического действия антиаритмических лекарственных средств ЧпЭФИ проводили на «чистом фоне»,

на 3 сутки во время усредненного максимума концентрации ААП в крови после перорального приема ААП, что составило для пропафенона 2-3 часа, соталола 2-4 часа Тестирование проводилось не более одного ААП в день и не ранее 5 периодов полувыведения предшествующего препарата Протекторный эффект препарата оценивался как полный, частичный, отсутствие эффекта и аритмо-генное действие по градациям, предложенным Б А Татарским (2004)

Подобранный ААП у части больных назначался на период ожидания оперативного вмешательства - РЧА аритмогенного субстрата

Для оценки эффективности оперативного лечения и динамики электрофизиологических показателей проводилось ЧпЭФИ на следующий день после операции, через 1 месяц и через 1 год после РЧА Через 1 месяц обследовано 55 человек (22 мужчин и 33 женщины, средний возраст 42,8+12,2 лет), из них 39 пациентов с АВУТ, 16 - со скрытыми ДПП Через 1 год обследовано 30 больных (13 мужчин и 17 женщин, средний возраст 40,3±13,5 лет), в том числе 21 человек с АВУТ и 9 человек со скрытым синдромом \VP\V

Статистическая обработка полученного материала проводилась с использованием пакета прикладных программ «8ТАТ18Т1СА 6 0 » в соответствии с правилами вариационной статистики Результаты исследований представлены как средняя величина вариационного ряда [М] и стандартное отклонение [БЭ]

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Организационно-тактические подходы к лечению ПНЖТ До начала решения основных задач работы с целью анализа изменений лечебно-диагностической тактики при ПНЖТ в исследование дополнительно включено 59 пациентов (30 мужчин и 29 женщин, средний возраст 43,8+13,7 лет), находившихся на лечении в клинике Тюменского кардиологического центра в 1990-1991 годах (Рычков А Ю и др, 1995), и 66 пациентов (38 мужчин и 28 женщин, средний возраст 42,3+12,4 лет) - в 2001-2002 годах

Изменение лечебной тактики в специализированном центре характеризовалось увеличением частоты применения РЧА и снижением частоты использования постоянной ААТ (таблица 2)

Таблица 2

Тактические подходы к лечению ПНЖТ

1990 ■1991 2001-2002

В активном лечении не нуждались 9 15,3% 4 6,1%

Периодическая ААТ 19 32,2% 4 6,1%

Постоянная ААТ 28 47,4% 16 24,2%

РЧА 3 5,1% 42 63,6%

Анализ таблиц сопряженности Хи-квадрат = 48,5, р<0,001

Состояние электрофизиологических свойств сердца по данным

неиивазивных методов исследования ПНЖТ При изучении электрофизиологических механизмов ПНЖТ в основных группах больных нами были выявлены различия в протоколах ЧпЭФИ при индукции и купировании ТК в зависимости от формы ПНЖТ Методом ЧпЭФИ оценивались такие параметры, как провокация ТК на чистом фоне или после введения атропина, вид стимуляции, индуцирующий ТК, наличие зоны уязвимости, методы купирования пароксизма Механизм ПНЖТ в дальнейшем был верифицирован при проведении ВСЭФИ, данные ЧпЭС были сопоставимы в 100% случаев

В подгруппе пациентов с АВУ'Г пароксизмы тахикардии индуцировались на чистом фоне у 46 пациентов (87%), в 7 случаях (13%) для провокации приступа потребовалось внутривенное введение атропина В подгруппе с ОТ у всех больных пароксизмы тахикардии легко провоцировались на чистом фоне Наиболее частыми видами стимуляции, индуцирующими АВУТ, явились у 30 человек (56,6%) - программная ЧпЭС на базовом артифициальном ритме с одним экстрастимулом и у 19 (35,9%) - асинхронная стимуляция на ТВ В подгруппе с ОТ программная ЧпЭС на базовом артифициальном ритме с одним экстрастимулом составила 9 случаев (39,1%), у 11 пациентов (47,8%) ТК индуцировалась программной ЧпЭС на базовом синусовом ритме с одним экстрастимулом (причем у 5 из них практически любой экстрастимул легко индуцировал тахикардию) и только у 3 (13%)- асинхронной стимуляцией на ТВ

Наличие зоны уязвимости отмечалось у 13 пациентов (24,5%) с АВУТ, данный критерий отсутствовал у больных с ОТ При оценке методов купирования пароксизма не было получено никаких различий между подгруппами у 37 пациентов с АВУТ (69,8%) и у 16 с ОТ (69,6%) приступ купировался частой ЧпЭС Доля спонтанного восстановления синусового ритма или купирования пароксизма с помощью вагусных приемов составила, соответственно, 16 (30,2%) и в 7 (30,4%) в обеих подгруппах

Таким образом, по нашим данным пароксизмы ОТ в сравнении с АВУТ значительно легче индуцируются ЧпЭС, не требуют агрессивных режимов стимуляции, не имеют «зоны уязвимости», а также практически не нуждаются для возникновения во введении атропина, хотя и не отличаются между собой в методах купирования пароксизмов

Сравнительное исследование эффективности и влияния на электрофизиологические свойства пропафенона и соталола по результатам острых лекарственных пробу пациентов с АВУТ По результатам острых лекарственных проб пропафенон оказывал полный протекторный эффект у 8 пациентов (38%), аритмогенное действие - у 3 больных (14%), 4 (19%) - ТК имела меньшую ЧСС, прекращалась спонтанно или купировалась вагусными приемами (частичный протекторный эффект) У 6 больных (29%) эффекта от приема пропафенона не отмечено На фоне приема соталола полный протекторный эффект отмечался у 12 пациентов (57%), частичный протекторный эффект - у 4 больных (19%) и у 4 (19%) - препарат был не эффективен У 1 пациентки (5%) наблюдалось появление зоны ТК, чего не регистрировалось исходно, и что было расценено как аритмогенный эффект

В подгруппе пациентов с АВУТ, индуцируемой без применения атропина (п=17) пропафенон оказывал полный протекторный эффект у 7 больных (41%), у 4 - частичный протекторный эффект (24%), у 2 - аритмогенное действие (12%), у 4 - отмечено отсутствие эффективности препарата (23%) В подгруппе пациентов с АВУТ, индуцируемой только на фоне ведения атропина (п=4) эффект пропафенона отсутствовал у 2 пациентов, у 1 - отмечался полный протекторный эффект, у 1 - аритмогенное действие На фоне приема соталола в подгруппе без атропина у 9 пациентов зарегистрирован полный протекторный эффект (53%), у 3 -частичный протекторный эффект (18%), у 4 - препарат был не эффективен (23%) и у 1 - аритмогенный эффект (6%) В подгруппе больных с введением атропина на фоне приема соталола у 3 пациентов отмечался полный эффект, у 1 - частичный протекторный эффект препарата

Оба препарата оказывали полный или частичный протекторный эффект у 8 больных, у 9 - антиаритмическое действие проявлял только один из препаратов У 3 пациентов один из препаратов вызывал протекторный, другой - аритмогенный эффеп У 1 больной эффекта от приема соталола не отмечено, а прием пропафенона оказывал аритмогенное действие

На фоне приема пропафенона и соталола выявлено достоверное увеличение интервала РО (в большей степени под влиянием соталола, чем пропафенона) в сравнении с исходными данными, но без значимых различий величины показателя при перекрестном сравнении (таблица 3) Соталол в большей степени, чем пропафенон, увеличивал рефрактерность АВ соединения, что проявилось более выраженным уменьшением ТВ, а также достоверным увеличением величины ЭРП АВ соединения (на фоне приема пропафенона ЭРП достоверно не изменялся)

Соталол в большей степени, чем пропафенон угнетал функцию СУ, что проявилось достоверным увеличением интервала РР и ВВФСУ При оценке изменений КВВФСУ достоверных различий не выявлено

На фоне приема пропафенона выявлено увеличение продолжительности зубца Р Этот показатель не менялся на фоне применения соталола Оба препарата достоверно увеличивали продолжительность комплекса 0К5 (пропафенон в большей степени, чем соталол) Соталол в большей степени, чем пропафенон увеличивал интервал ОТ Это явление, вероятно, связано с изменением ЧСС, поскольку при оценке интервала ОТс достоверных различий не выявлено Сравнительное исследование пропафенона и соталоча по результатам острых лекарственных пробу пациентов с ОТ на фоне скрытого синдрома 1УР1У По результатам острых лекарственных проб пропафенон оказывал полный протекторный эффект у 3 пациентов (43%), у 4 - протекторный эффект отсутствовал (57%) На фоне приема соталола не индуцировались пароксизмы тахикардии у 3 пациентов (43%), у 3 - препарат был не эффективен (43%) и у 1 -зарегистрирован частичный протекторный эффект (синусовый ритм восстанавливался спонтанно) (14%) Оба препарата оказывали полный протекторный эффект у 2 больных, у 2 - они были не эффективны, еще у 2 - эффект оказывал только один из препаратов

Изменения электрокардиографических и электрофизиологических показателей на фоне приема пропафенона и согалола у пациентов с АВУТ

Показатель Исходно (1) Пропафенон (2) Соталол (3) Р 1-2 Р 1-3 Р2-3 |

Интервал РР, мс 699+131 777±101 942+151 <0,001 <0,001 <0,001! 1

ЧСС, имп/мин 89±17 78±11 65+10 <0,001 <0,001 <0,001

ВВФСУ, мс 1008+146 1078+157 1253+182 <0,01 <0,001 <0,001

КВВФСУ, мс 308±87 301+111 311+118 н д 1 11 д н д

Зубец Р, мс 98±9 105+9 103+10 <0,01 | н д н д

Интервал РО, мс 134±31 158+18 157+17 <0,01 <0,001 н д

ТВ, в мин 177±16 159+19 145+21 <0,001 1 <0,001 1 <0,01

ЭРП АВ соединения, мс 277±44 299+42 351+64 н Д <0,001 <0,01

Комплекс мс 95±8 101+7 99+6 <0,001 <0,01 н д

Интервал ОТ, мс 364+37 387+29 441±25 424+36 438+25 <0,001 н Д <0,001 н Д <0,001 нд

Интервал С?Тс, мс 438±30

На фоне приема пропафенона и соталола выявлено (таблица 4) увеличение интервала Р<3 и уменьшение ТВ в сравнении с исходными данными, но без значимых различий величины показателей при перекрестном сравнении Сота-лол в большей степени, чем пропафенон, увеличивал рефрактерность АВ соединения, что проявилось увеличением величины ЭРП АВ соединения, при этом на фоне приема пропафенона ЭРП существенно не изменялся

Соталол в большей степени, чем пропафенон угнетал функцию СУ, что проявилось возрастанием интервала РР, оба препарата увеличивали ВВФСУ При перекрестном сравнении изменения величины показателей РР и ВВФСУ были выражены в большей степени на фоне приема соталола При оценке изменений КВВФСУ различий не выявлено

На фоне приема пропафенона выявлено увеличение продолжительности зубца Р Этот показатель не изменялся на фоне применения соталола, что, вероятно, связано с иным влиянием на внутрипредсердное проведение Кроме того, в сравнении с соталолом пропафенон несколько сильнее и более стабильно

Изменения электрокардиографических и электрофизиологических показателей на фоне приема пропафенона и соталола у пациентов с ОТ

Показатель Исходно 0) Пропафенон (2) Соталол (3) Р1-2 Р1-3 Р 2-3

Интервал РР, мс 8141117 8361118 10491124 н д <0,05 <0,05

ВВФСУ, мс 1165±134 12381166 14541185 <0,05 <0,05 <0,05

КВВФСУ, мс 351±109 401194 4051127 н д н д н д

Зубец Р, мс 98+9 110111 103111 <0,05 н д Н Д

Интервал Р<3, мс 143±20 170123 160123 <0,05 <0,05 н д

ЭРП АВ соединения мс 297+33 311137 363186 н д <0,05 н д

ТВ, в мин 183±21 155120 146123 <0,05 <0,05 н д

Комплекс мс 100±6 108110 102110 <0,05 н д н д

Интервал С>Т, мс 389136 385125 437136 н д <0,05 <0,05

Интервал ОТс, мс 432123 423132 428137 н д н д н д

увеличивал продолжительность комплекса ОЯБ, но без значимых различий при перекрестном сравнении Соталол в сравнении с пропафеноном вызывал увеличение интервала (}Т, но без достоверных различий интервала С>Тс

Таким образом, по нашим данным у пациентов с ПНЖТ пропафенон и соталол обладали примерно одинаковой антиаритмической эффективностью Эффективность препаратов у больных АВУТ была выше, чем у пациентов со скрытыми ДПП При АВУТ в подгруппе с использованием атропина сохранялся стойкий протекторный эффект соталола, в сравнении с которым антиаритмическая активность пропафенона была низкой На фоне приема пропафенона чаще наблюдался аритмогенный эффект

Оба антиаритмических препарата по-разному влияют на показатели проводящей системы сердца у пациентов с АВУТ и ОТ на фоне скрытого синдрома \VP\V Пропафенон в большей степени влияет на внутрипредсердное проведение, а также увеличивает продолжительность комплекса СЖБ, что, вероятно, связано с влиянием препарата на скорость быстрой деполяризации потенциала действия через блокаду трансмембранных натриевых каналов Соталол, блокируя калиевые каналы, в большей степени влияет на процесс реполяризации потенциала действия, увеличивая продолжительность интервала рт. Соталол об-

ладает более выраженным неселективным бета-адреноблокирующим действием, соответственно, он в большей степени, чем пропафенон угнетает функцию СУ и увеличивает рефрактерность АВ соединения Полученные изменения были более выражены у пациентов с АВУТ, что связано с разницей в количестве наблюдений

Таким образом, проведение острых лекарственных тестов с ЧпЭФИ позволяет не только подобрать эффективный ААП у больных с ПНЖТ, выявить аритмогенное действие препарата, но также определить различия в электрофизиологическом влиянии ААП разных групп на различные отделы проводящей системы сердца

Изменения злектрокардиографических и электрофизиологических показателей у пациентов с АВУТ в ранний послеоперационный период и в отдаленные сроки после РИА Всем больным с АВУТ проводилась РЧА «медленных» путей АВ соединения в задне-септальной зоне правого предсердия При выполнении РЧ аппликаций у 2 больных (3,6%) отмечалась транзиторная АВ блокада I степени (удлинение интервала РО до 290 мсек) У 2 пациентов (3,6%) возникла полная АВ блокада У 1 пациентки (2 %) имело место формирование ложной аневризмы правой бедренной артерии, разрешившееся консервативным путем Эффективность РЧ модификации «медленных» проводящих путей составила 98,1%

Изменения электрокардиографических и электрофизиологических показателей в различные сроки после проведения РЧА у пациентов с АВУТ представлены в таблице 5

После РЧА наблюдалось удлинение интервала РО через сутки и через месяц после операции Через 1 год величина интервала РО приблизилась к доопе-рационным значениям Отмечено изменение электрофизиологических свойств в виде значительного снижения ТВ и увеличения ЭРП АВ соединения на всех базовых частотах стимуляции после операции и в отдаленном периоде Динамики АВ рефрактерности в отдаленном периоде в сравнении с послеоперационными данными не выявлено Динамика ЭРП и ТВ у 19 больных представлена на графике (рис 1)

Отмечена и динамика дискретности АВ проведения в разные сроки после операции исходно дискретность АВ проведения наблюдалась у 44 пациентов (81,5%), через сутки после РЧА скачок в АВ проведении сохранился у 14 больных (25,9%) Через 1 месяц скачок выявлялся у 9 пациентов (16,7%), причем у одного из них только на фоне внутривенного введения атропина, у оставшихся 5 больных регистрировалась непрерывная кривая АВ проведения Через 1 год после РЧА из 9 человек с дискретностью АВ проведения обследованы 4 пациента, у которых сохранилась прерывистая кривая АВ проведения Достоверных изменений величины скачка в АВ проведении не выявлено

Таким образом, РЧА «медленных» проводящих путей является высокоэффективным методом лечения больных с пароксизмами АВУТ Среди электрокардиографических показателей отмечено умеренное удлинение интервала РО сразу после операции и через 1 месяц после РЧА что, можно объяснить час-

Средние изменения электрокардиографических и электрофизиологических показателей в различные сроки после проведения РЧА у пациентов с АВУТ

Показатель После операции Через 1 месяц Через 1 год После операции -1 месяц После операции — / год 1

Количество пациентов 53 38 21 38 21

Интервал РР, мс -18,3+117,6 37,2+149,1 44,8± 139,6 56,9+128,8** 57,5±99,5*

ВВФСУ, мс 2,2± 162,3 35,7±159,2 -17,8+105,3 37,1±141,5 5,9± 121,6

КВВФСУ, мс 20,5±134,4 -1,6±116,7 -62,6± 146,9 -19,8±121,2 -51,6+151,2

Зубец Р, мс -0,1+6,7 -0,7±7,7 1,6±6,5 0,4±6,3 1,7+5,8

Интервал Р(3, мс 7,9+28,9* 5,6+17,4* 4±12,8 -4,0±28,5 1,7±14,9

ТВ, в мин 23,8±22,9*** -21+22,3*** 21 7+22 5*** 4,0+15,0 -1,0+15,5

Интервал ОТ, мс -3,7±27,7 11,8±32,2* 5,5±25,7 14,9±27,0** 15,2+16,4***1 1

Интервал С}Тс, мс 1,4±32,4 4,8+26,3 -5,2±23,4 2,1 ±38,6 1,2±28,1

Комплекс (да, мс -0,1 ±4,3 0,9±6,6 0,8+2,7 1,1+5,2 0,1 ±4,1

ЭРП АВ соединения, мс, 100 85,6±77,2*** 94,4±79,1*** 103±91,4*** 10,7±62,6 37,1±80,4

ЭРП АВ соединения, мс, 120 56,3±67,8*** 56,0+65,9*** 40,9±58,4* 17,1+55,2 10,0+45,1

ЭРП АВ соединения, мс, 140 50,4±58,2*** 40,0±47,0** 50,0±58,1 * 8,8±45,7 16,7±33,2

* - при сравнении показателей, зарегистрированных во время исследования, достоверность различий (р<0,05)

** - при сравнении показателей, зарегистрированных во время исследования, достоверность различий (р<0,01)

*** - при сравнении показателей, зарегистрированных во время исследования, достоверность различий (р<0,001)

460 440 420 400

зао

м-

340 320

дао 260 >~

им и hi hü

- 170 ■

105 160 j-155' 150 's 1« 140

■I VSS

----Мао-

I

12 3 4 "" 1 ; з

Л. Б.

Рис. 1. Динамика ЭР! 7 AB сое о nut: ни я па базовом ритме 100 импульсов а минуту (А) и тачки Ik'и кебах а (!>) у 19 пациентов с ЛВУТ в разные сроки после РЧА: 1 — исходное значение, 2 через сутки, 3 через месяц, 4 через соо после Дачные н/к'Ослкжче »ы как среднее знячйН!и? - сикпккфшлда оншбга cpetUieco-

тичным РЧ воздействием в верхних точках треугольника Коха, вблизи «быстрых» путей проведения в ходе операции. Через t год после оперативного вмешательства наблюдается нормализация этого показателя, возвращение к исходным данным.

Изменение показателей, характеризующих рефрактерное!ъ Д)3 соединения (ТВ, ЭРП на всех базовых частотах), в раннем послеоперационном периоде и и отдаленные сроки после операции, обусловлено эффективным РЧ воздействием в области «медленных» проводящих путей, формирующих круг re-entry. После РЧА отмечается достоверное уменьшение доли больных с прерывистой кривой AB проведения, данная тенденция имеет место н в течение I месяца после операции, что соответствует данным литературы (Выговский Л,Б. и др., 1999; Татарский Б.А. и др., 2001; Kose S. et al., 2004).

Через 1 месяц и через 1 год после РЧА отмечается увеличение интервала РР {Рисунок 2а) в сравнении с послеоперационными данными. При сопоставлении с исходными показателями различия менее выражены и недостоверны. Исследования вариабельности синусового ритма у пациентов с АЙУТ пока шш наличие изменений вегетативной регуляции в послеоперационном периоде, проявляющиеся синусовой тахикардией. Возможный механизм этого явления связан с подавлением влияния парасимпатической нервной системы на функцию синусового узла (Friedman P.L. et ai., 1996; Fmkanjoo Z. et al., 2005; Markowitz S.M. et al., 2004). Однако, учитывая отсутствий существенных различий РР до РЧА и через сутки после операции можно предположить, что кроме РЧ воздействия на состояние вегетативной регуляции влияет и иеихо-эмоционалмплй фактор. При оценке показателей ВВФСУ и КВВФСУ в разные периоды после оперативного вмешательства достоверных изменений не выявлено.

£В0 МО

его

МО 780 760 740 730

А Б

Рис. 2. Динамика интервалов РР (Л} а ОТ (Б) у 19 пациентов с АВУ 'Г в разные сроки после РЧЛ: / - исходное значение, 2 через сутки, 3 через месяц, 4 через гой после операции. Данные представлены как среднее значение ± стандартная ошибка среднего.

После РЧА «медленных» путей выявлено достоверное увеличение интервала рТ через ! месяц после РЧА в сравнении с исходными данными и с данными в ранний послеоперационный период (Рис. 26). Эта же динамика интервала ОТ отмечается и через I год после операции относительно показателя, полученного сразу после РЧА. При оценке интервала Г)Тс различий не выявлено.

Таким образом, динамика интервалов РР и О'Г через месяц и год в сравнении с послеоперационными показателями, вероятно, Связана с нейро-вегетативнымн влияниями, возникающими сразу после операции с последующей их нормализацией в течение ! месяца.

Ишежыия электрокардиографических и электрофизиологических показателей у пациентов С ОТ на фоне скрытого синдрома }¥Р', У и ранний послеоперационный период и в отдаленные сроки после РЧА Общая эффективность выполненных РЧА ДПП составила 95,7%. При выполнении оперативного вмешательства осложнении, обусловленных РЧ воздействием, не наблюдалось.

! 1ри проведении ВСЭФИ в 78,3% случаев (18 человек) регистрировалась левосторонняя локализация ретро [-радио функционирующего ДПП с преимущественным расположением в верхней и нижне-задней областях колы ¡а митрального клапана. В 21,7% (5 человек) определялось правостороннее расположение к подавляющем числе случаев нижней нарасептальной локализации,

У пациентов с правосторонним расположением ДПП достоверных изменений электрофИзиШогилеских показателей СУ и АВ соединения выявлено не было, что, вероятно, обусловлено небольшим количеством наблюдений. Средние изменения электрокардиографических и электрофизиологических показателей в различные сроки после РЧА левосторонних ДПП представлены в Таблице 6.

Таблица 6

Средние изменения электрокардиографических и электрофизиологических показателей в различные сроки после проведения РЧА левосторонних ДПП

Показатель После операции Через 1 месяц Через 1 год После операции -1 месяц После операции - ¡год

Количество пациентов 16 13 8 12 7

Интервал РР, мс -55±162,3 42,2+180,6 112,4+51,4* 103,2+181,5 195,6+172,6*

ВВФСУ, мс -20,4±201 61,3±164,7 159,3±127,5* 79,9±175,9 -23,3± 132,6 174,9± 126,2* -20,7±144,5

КВВФСУ, мс 34,6± 145,4 19,1+146,9 46,9± 137,7

Зубец Р, мс -1,5+4,1 -0 2±4,8 0,5+5,8 0,3+3,1 1,0±2,5

Интервал РО, мс 0,3±14,9 1,2+18,1 -2,3±10,7 1,5+10,5 2,3±9,9

ТВ, в мин ЭРП АВ соединения, мс, 100 2,0±17,6 -5,5+53,4 -0,4±13,5 -6,3±13,6 -1,8+15,0 -7,1±9,1

5,5±39,3 28,6146,7 9±27,7 17,3+31,7 31,7+23,2* 28,6+8,9*

ЭРП АВ соединения, мс, 120 2,5+50,7 10,8+27,5 38,3±40,7

ЭРП АВ соединения, мс, 140 -10,0+42,7 -0,8+33,9 8,0+54,0 6,4±29,4 11,7±9,8*

Комплекс ОЯБ, мс -0,1±2,1 -0,8±4,1 1,3+3,2 -1,2+2,2 0,6±1,9

Интервал 0>Т, мс -11,7±24,8 4,9±31,1 17,6±30,2 20±21,8* 31,9±26,0*

Интервал (¡>Тс, мс 2,4+27,5 -2,6+36,2 I -7,7±24,9 _ _] -3,9±27,4 -15,2±32,7

* - при сравнении показателей, зарегистрированных во время исследования, достоверность различий (р<0,05)

При выполнении РЧА левосторонних ДПП вьивлена тенденция к увеличению ЭРП AB соединения через 1 месяц после РЧА левых ДПП, достигающая достоверных различий через 1 год в сравнении с послеоперационными данными Полученные изменения нельзя объяснить точкой приложения РЧ воздействий Возможно, сами ДПП или частые пароксизмы ОТ оказывают опосредованное влияние на функциональное состояние AB соединения Отсутствие однозначной интерпретации динамики AB рефрактерности и небольшое количество наблюдений определяют необходимость дальнейших исследований в этом направлении

После проведения РЧА отмечалось уменьшение интервала РР с последующим увеличением через 1 месяц, достигающее достоверного уровня через 1 год от исходных и послеоперационных значений Через 1 год выявлено также увеличение ВВФСУ в сравнении с исходными и послеоперационными данными При оценке КВВФСУ в разные периоды после РЧА различий не отмечено

После выполнения РЧА левых ДПП отмечалось увеличение интервала QT через 1 месяц и через 1 год в сравнении с данными в ранний послеоперационный период При оценке интервала QTc различий не выявлено Динамику интервалов РР, QT, ВВФСУ через месяц и год в сравнении с исходными и послеоперационными показателями, можно объяснить изменениями нейро-вегетативной регуляции (Friedman Р L et al, 1996, Z Emkanjoo et al, 2005), возникающими сразу после РЧА с последующей нормализацией их в течение года Сравнительная электрофизиологическая характеристика пациентов сЛВУТи ОТ на фоне скрытого синдрома WPW до операции и в ранний послеоперационный период Методом ЧпЭФИ изучались вышеперечисленные электрокардиографические и электрофизиологические показатели до операции и на следующий день после операции

При сравнительном анализе достоверные различия выявлены только в электрофизиологических параметрах, характеризующих AB проведение До операции при оценке ТВ наблюдалось достоверное ее увеличение у пациентов с ОТ (р<0,01) в сравнении с АВУТ

После проведения эффективной РЧА достоверно изменились такие показатели, как ТВ и ЭРП AB соединения В группе с АВУТ выявлены увеличение ЭРП AB соединения и снижение ТВ в сравнении с ОТ

Таким образом, у пациентов с ОТ в сравнении с АВУТ исходно наблюдалась более высокая AB проводимость После выполнения РЧ аппликаций в «медленных» путях AB узла при АВУТ проводимость в AB проведении замедляется, что сопровождается уменьшением ТВ и увеличением ЭРП AB соединения При ОТ РЧ-воздействия наносятся непосредственно на добавочный путь, соединяющий предсердия и желудочки, при этом существенного влияния на AB узел не оказывают

ВЫВОДЫ

1 При неинвазивном обследовании методом ЧпЭФИ пароксизмы ОТ в сравнении с АВУТ индуцируются менее агрессивными режимами стимуляции без необходимости применения атропина

2 Пропафенон и соталол являются эффективными препаратами с примерно одинаковой антиаритмической активностью у пациентов с частыми пароксизмами АВУТ или ОТ при скрытом синдроме

3 В сравнении с пропафеноном соталол в большей степени угнетает функцию СУ и АВ проводимость Пропафенон же изменяет внутрипредсердное и внутрижелудочковое проведение, что можно объяснить различными механизмами действия препаратов

4 По результатам ЧпЭФИ операция РЧА у больных с АВУТ сопровождается изменениями функционального состояния не только АВ соединения, но и СУ, при этом снижение частоты синусового ритма, сопровождающееся изменениями ОТ, наблюдается в период от суток до месяца после операции Функциональное состояние и АВ соединения, и СУ стабилизируется через месяц после РЧА без существенной динамики в последующем

5 У пациентов с ОТ на фоне скрытого синдрома \VP\V при проведении ЧпЭФИ через 1 год после РЧА выявлено достоверное увеличение ЭРП АВ соединения в сравнении с послеоперационными данными Функциональное состояние СУ меняется в период от суток до месяца после операции и проявляется снижением частоты сердечных сокращений с последующей стабилизацией через год

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Неинвазивная методика ЧпЭФИ позволяет с высокой точностью проводить дифференциальную диагностику вариантов тахиаритмий и рекомендуется как первоначальный этап обследования больных с ПНЖТ для выбора тактики проведения катетерной РЧА или оценки функционального состояния СУ и АВ проведения перед назначением ААТ

2 Основным методом лечения ПНЖТ является катетерная РЧА ААТ показана в период ожидания операции, при отказе пациента от оперативного лечения или его неэффективности

3 Терапия пропафеноном или соталолом, назначенная с учетом особенностей их электрофизиологического действия и подобранная под контролем ЧпЭФИ может быть рекомендована как метод выбора при консервативном ведении больного ПНЖТ

4 Учитывая высокую эффективность, ВСЭФИ с операцией РЧА рассматривается как метод выбора в лечении ПНЖТ, ЧпЭФИ сохраняет свое значение в качестве метода диагностики аритмии на первоначальном этапе обследования и контроля эффективности РЧА как в ближайшие сроки, так и в отдаленном периоде после операции

5 При оценке электрофизиологических свойств СУ и АВ соединения у больных АВУТ и ОТ на фоне скрытого синдрома \VP\V после операции РЧА необходимо учитывать влияние интервенционного воздействия на эти показатели

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 1 актина ведения больных с пароксизмальными наджелудочковыми тахикардия-ми в специализированном центре XX и XXI столетия [Текст]/ А Ю Рынков, В Е Харац, Г Г Шахов, Г В Колушш, И А Ярцева, Н Ю Хорькова // Актуальные проблемы элек-

трокардиостимуляции тезисы докладов Региональной научно-практической конференции.-2003 - С 109-111

2 Динамика электрофизиотогических показателей у пациентов с пароксизмаль-ными наджелудочковыми тахикарднями после проведения катетерной радиочастотной аблации [Текст]/ В Е Харац, Н Ю Хорькова, Г В Колу нин, А Ю Рынков // Вестник аритмологии тезисы докладов VI Международного конгресса "Кардноегим 2004" - 2004 -Т 35 - С 107

3 Электрофизиологические показатечи атриовентрику пярного соединения j пациентов с пароксизмальными наджетудочковыми тахикарднями посте проведения катетер-ной радиочастотной абпации [Текст]/ ВЕ Харац, НЮ Хорькова, Г В Колунин, АЮ Рынков // Кардиоваскулярная терапия и профилактика материалы Российского национального конгресса кардиотогов Томск - 2004 -1 3 №4 (приложение 2) - С 505

4 Влияние соталола и пропафенона на электрофизиологические показатели сердца [Текст]/ А Ю Рынков, Н Ю Хорькова, В Е Харац О В Колычева, И А Ярцева // Кар-диоваскулярная терапия и профилактика материалы Российского национального конгресса кардиологов, íomck -2004 -Т 3, №4 (приложение 2) - С 425

5 Влияние антиаритмическнх препаратов с бета-блокирующич действием на электрофизиологические показатели сердца при лечении пароксизмальных наджелудоч-ковых тахикардии [Текст]/ А Ю Рынков, Н Ю Хорькова, В Е Харац О В Колычева, И А Ярцева // Тезисы докладов научно-практической конференции «Диш ностика и лечение нарушении сердечного ритма» -Тюмень —2005 -С 59-60

6 Характеристика изменений этектрокардиографинеских и эчектрофизиологиче-ских показателей у пациенюв с пароксизмальными наджелудочковыми тахикарднями после проведения катетерной радиочастотной аблации [Текст]' В Е Харац, Н Ю Хорькова, А Ю Рынков, Г В Ко чу нин // Гезисы докладов научно-практической конференции «Диагностика и лечение нарушений сердечного ритма» -Тюмень —2005 —С 65-66

7 Чреспищеводное электрофизиологическое исследование возможности диагностики пароксизмальных наджелудочковыч тахикардий [Текст]/ А Ю Рынков В Е Харац, Н Ю Хорькова, И А Ярцева // Вестник аритмологии тезисы докладов Всероссийского кардиологического клинико-диагностического форума - 2005 - Т 39 - Приложение А -С 87-88

8 К вопросу о диагностических критериях пароксизмальных наджелудочковых тахикардии при проведении чреспишеводного ЭФИ [Текст]/ А Ю Рынков, В Ь Харац, НЮ Хорькова, И А Ярцева // Анналы аритмологии материалы I Всероссийского съезда аритмологов - 2005 - № 2, приложение - С 50

9 Неинвазивная оценка эффективности радиочастотной аблации и изменений электрофизиологических характеристик атриовентрикулярного соединения у пациентов с пароксизмальными наджелудочковыми тахикарднями в раннем и отдаленном периоде [Текст]/ В Ь Харац, А Ю Рынков, Н Ю Хорькова, Г В Колунин // Анналы аритмологии материалы 1 Всероссийского съезда аритмологов - 2005 - № 2, приложение - С 50

10 Эффективность и влияние на электрофизиологические показатели сердца сога-лола, пропафенона и надолола при пароксизмальных наджелудочковых тахикардиях по результатам острых лекарственных тестов [Текст]/ А Ю Рынков, Н Ю Хорькова, В Е Харац, О В Колычева И А Ярцева // Анналы аритмологии материалы I Всероссийского съезда аритмологов -2005 -№ 2, приложение - С 134

11 Дискретность атриовентрикулярного проведения как критерий безопасности выполнения радиочастотных вмешательств при атриовентрикулярных реципрокных узловых тахикардиях [Текст]/ В Е Харац Е В Колунин, Н Ю Хорькова, А Ю Рынков // Сибирский медицинский журнал материалы первого съезда кардиологов Сибирского федерального округа - 2005 - Г 20 - № 2 (приложение) - С 225

12 Динамика электрофизиологическнх показателей у пациентов с пароксизмаль-ными наджелудочковыми тахикардиями в раннем и отдаленном периодах после проведения радиочастотной аблации [Текст]/ Н Ю Хорькова, В F. Харац, Г В Колунин, А Ю Рычков // Вестник аритмолопш тезисы докладов VII Международного конгресса "Кар-лиостим 2006" -2006 - приложение А - С 121

13 Электрофшиоло! ичесние предикторы бе ¡опасности выполнения радиочас-тогных вмешатетыл» при атриовентрикулярных реципрокных узловых гахикардияч [Текст]/ В Е Харац, Г В Колунин, А Ю Рычков, Н Ю Хорькова // Вестник аритмолопш тезисы докладов VII Международного конгресса "Кардиостим 2006" - 2006 - приложение А -С 113

14 Функциональное состояние синусового ухта и атриовентрикулярного соединения у пациентов с пароксизмальными наджелудочковыми тахикардиями в отдаленном периоде после РЧА [Текст]/ Н Ю Хорькова, В Е Харац, Г В Колунин, А Ю Рычков // Первый съезч кардиологов Уральского Федерального Округа сборник тезисов докладов - Челябинск - 2006 - С 87

15 Рычков А Ю Влияние соталола и пропафенона на электрофизиологические показатели сердца при лечении атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардии [Текст]/ А 10 Рычков АЮ, НЮ Хорькова, ВЕ Харац //Первый съезд кардиолоюв Уральского Федерального Округ а сборник гезисов докладов - Челябинск - 2006 - С 168-169

16 Хорькова H Ю Эффективность и эпектрофизиологическое действие пропафенона и соталола у больных с ортодромной тахикардией на фоне скрытого WPW-синдрома [Текст]/ H Ю Хорькова, А Ю Рычков ВЕ Харац // Т езисы докладов V peí ио-нальной научно-практической конференции с международным участием «Клиническая электрофизиология и интервенционная аритмология» -Томск - 2006 - С 78-79

17 Показатели функции синусового узла и атриовентрикулярного соединения у пациентов с пароксизмальными ортодромными тахикардиями на фоне скрытого синдрома WPW в отдаленном периоде после РЧА [Текст]/ Н Ю Хорькова, В Е Харац, Г В Колунин, А Ю Рычков// Тезисы докладов V репюналыюй научио-практической конференции с международным участием «Клиническая электрофизиология и интервенционная аритмология» -Томск -2006 - С 79-80

18 Хорькова НЮ Взаимосвязь между чреспищеводными методами индукции и купирования пароксизмальных реципрокных наджелудочковых тахикардии и их элек-трофииючогическимн механизмами [Текст]/ Н Ю Хорькова, В Е Харац, А Ю Рычков// Тетисы докладов V рсгионатьной научно-практической конференции с международным участием «Клиническая электрофизиология и интервенционная аритмология» - Томск -2006 - С 80-81

19 Хорькова НЮ Пропафенон и соталол сравнительное исследование у больных с ортодромной тахикардией на фоне скрытого WPW-синдрома [Теист]/ H Ю Хорькова // Материалы Российского национального конгресса кардиологов - Москва -2006 - С 412

20 Рычков А Ю Пропафенон и соталол сравнительное исследование у больных с атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардией [Гекст]/ АЮ Рычков, НЮ Хорькова, В Е Харац // Сибирское медицинское обозрение - 2006 - №6 (43) - С 23-26

21 Рычков А Ю Влияние пропафенона, соталола и радиочастотной аблации на электрофизиологическле показатели сердца при лечении атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардии [Текст]/ А Ю Рычков, Н Ю Хорькова, В Е Харац // Вестник аритмолопш -2006 -№46 - С 46-50

22 Динамика электрофизиологнческих показателей синусового узла и атриовентрикулярного соединения у больных с пароксизмалыюй АВ-узловой тахикардией в отдаленном периоде после РЧА [Текст]/ Н Ю Хорькова, В Е Харац, Г В Колунин, А Ю

Рынков // Материалы Российского национального конгресса кардиологов - Москва -2006 -С 412

23 Вл!мние радиочастотной аблации на функциональное состояние атриовентрикулярного соединения и синусового узла при лечении атриовентрикулярной узловой ре-ципрокной тахикардии [Текст]/ А Ю Рынков, Н Ю Хорькова, В Е Харац, Г В Колунин // Патология кровообращения и кардиохирург ия - 2006 - №4 - С 63-67

24 Влияние радиочастотной аблации на функциональное состояние атриовентри-кулярною соединения и синусового у ¡ла при лечении скрытого ШРХУ-синдрома [Текст]' Н Ю Хорькова, А Ю Рынков, В Е Харац, Г В Кол уши [ // IV Всероссийская конференция по профилактической кардиологии «Жизнесохраняющие технологии в профилактике и лечении сердечно-сосудистых заболеваний» - Тюмень - 2006 - С 85-86

25 Динамика функционального состояния атриовентрикулярного соединения на фоне лечения пароксизмалыюй наджелудочковой реципрокной тахикардии методом радиочастотной аблации в ходе проспективного наблюдения [Текст]/ А Ю Рынков, Н Ю Хорькова, В Е Харац, Е В Котунин // XIII научно-практическая конференция с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии» - Тюмень -2006 - С 124-125

26 Хорькова Н Ю Пропафенон и соталол эффективность и влияние на электрофизиологические показатели сердца при лечении пароксизмалыюй наджелудочковой реципрокной тахикардии [Текст]/ Н Ю Хорькова, А Ю Рынков, В Е Харац // XIII научно-практическая конференция с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии» - Тюмень - 2006 - С 171

27 Функциональное состояние атриовентрикулярного соединения и синусовою узла при лечении атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардии методом радиочастотной аблации [Текст]/ А Ю Рынков Н Ю Хорькова, В Е Харац, Е В Котунин // Материалы Региональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы сердечно-сосудистой патологии» - Кемерово - 2006 - С 76-77

Список сокращений

ААГ1 - антиаритмический препарат ААТ - антиаритмическая герапия АВ - атриовентрикулярный

АВУТ - атриовентрикулярная узловая тахикардия ВВФСУ - время восстановления функции синусового узла ВСЭФИ - внутрисердечное электрофизиологическое исследование ДПП - дополнительный путь проведения К ВВФСУ - коррш ироваиное ВВФСУ ОТ - ортодромная тахикардия

ГТНЖГ - пароксизмальная наджелудочковая тахикардия

РЧ - радиочастотный

РЧА - радиочастотная аблация

С У - синусовый узел

1В - точка Венкебаха

ТК - тахикардия

ЧпЭГ - чреспищеводная электрограмма

ЧпЭС - чреспищеводная элекгрокардиостимуляция

ЧпЭФИ - чреспищеводное электрофизиологическое исследование

ЧСС - частота сердечных сокращений

ФК - функциональны!) класс

ТРИ - эффективный рефрактерный период

N¥11^4 - Нью-Йоркская Кардиологическая Ассоциация

\VPVV -Вольфа-Паркинсона-Уайта (синдром)

Хорькова Наталья Юрьевна

ДИНАМИКА ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ НА ФОНЕ ЛЕЧЕНИЯ ПАРОКСИЗМАЛЬНЫХ НАДЖЕЛУДОЧКОВЫХ ТАХИКАРДИЙ МЕТОДОМ РАДИОЧАСТОТНОЙ АБЛАЦИИ В РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ И В ХОДЕ ПРОСПЕКТИВНОГО НАБЛЮДЕНИЯ

14 00 Об - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 03 10 2007 Формат 60x84/16 Печ л 1,4 Печать ризограф Тираж 100 Зак № 1325

Типография «Печатник» Тюмень, ул Республики, 148 корп 1/2 Тел (3452) 20-51-13, тел /факс (3452) 32-13-86

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Пароксизмальные тахиаритмии, возникая как в идиопатическом варианте, так и при различных заболеваниях, часто в молодом возрасте, осложняют течение имеющихся патологических состояний и снижают качество жизни пациентов [19, 30]. Несмотря на относительно благоприятный витальный прогноз, ПНЖТ остаются одной из важных проблем клинической кардиологии [76, 105]. В структуре обращаемости за экстренной медицинской помощью они занимают одно из первых мест среди всех нарушений ритма и проводимости [63, 126]. ПНЖТ нередко сопровождаются расстройствами гемодинамики и обморочными состояниями [18, 30, 108], особенно при возникновении на фоне физического или эмоционального напряжения [134]. Помимо этого, со временем ПНЖТ, вероятно, могут способствовать формированию других аритмий с менее благоприятным прогнозом [36, 140]. У пациентов в возрасте до 18 лет ПНЖТ являются одними из наиболее частых и клинически значимых аритмий, приводящих к сердечной недостаточности и аритмогенному коллапсу, а при длительных пароксизмах ТК - к развитию аритмогенной кардиомиопатии [13,31,92, 135, 142].

Достижения в последние годы в изучении и лечении ПНЖТ обусловлены внедрением в широкую практику инвазивных и неинвазивных ЭФИ, появлением ряда новых ААП, различных методов их индивидуального подбора, а также развитием хирургических методов лечения ПНЖТ. Несмотря на успехи кардиохирургических методов лечения, и, в частности, катетерной РЧА аритмогенного очага, медикаментозная терапия сохраняет определенное значение как метод терапии ПНЖТ. К препаратам выбора при АВУТ относятся антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем) и Р-блокаторы. При их неэффективности или непереносимости применяют ААП других классов, в частности, флекаинид, этацизин, пропафенон, соталол, реже кордарон [66]. У пациентов с синдромом WPW препаратами выбора являются антиаритмические средства, способные подавлять проведение по ДПП, такие как ААП 1с (пропафенон, этацизин) и III (соталол, кордарон) классов по классификации Vaughan-Williams [2, 66, 89]. Острые лекарственные пробы с использованием ЧпЭФИ широко применяются для оценки эффективности ААП, позволяя предположить отдаленные результаты терапии [42, 57, 51, 59, 60].

Метод ЧпЭФИ позволяет оценить и эффективность проведенного оперативного вмешательства - катетерной РЧА аритмогенного субстрата в различные сроки после операции [32]. В ряде работ проведена оценка изменений электрофизиологических характеристик с помощью ЧпЭФИ и ВСЭФИ до, после выполнения РЧА АВУТ и в отдаленные сроки после оперативного вмешательства [16, 32, 72]. При этом необходимо отметить широкий разброс по срокам оценки отдаленных результатов, даже в рамках каждого отдельного исследования.

После оперативного вмешательства показаны динамические изменения таких показателей, как интервала PQ, АН электрограммы, ЭРП АВ соединения, ТВ, кривых АВ проведения [72, 83, 138]. В ряде работ отмечена тенденция интервалов PQ и АН к пролонгации либо достоверное увеличение, сохраняющееся и в отдаленном периоде после РЧ модификации «медленного» пути [16, 32, 83]. В результате успешной аблации области «медленных» путей АВ соединения достоверно увеличивается ЭРП АВ проведения, снижается ТВ [83, 138] с сохранением этих изменений в отдаленном периоде после операции [16, 72]. Показано, что выполнение РЧА «медленного» пути приводит к частичной трансформации кривых прерывистого типа в непрерывные [10, 16, 53, 58, 72].

Публикаций по изучению динамики электрофизиологических показателей до и после выполнения аблации при синдроме WPW практически не встречается в современной литературе. Большинство исследований посвящено оценке эффективности РЧА [115] в зависимости от количества и локализации ДПП [131, 132, 145]. Так, худшие результаты получены при аблации нижнепарасептальных ДПП, что, вероятно, обусловлено сложной топографической локализацией [35, 68, 127]. Таким образом, изучение динамики электрофизиологических параметров с помощью неинвазивных методов в послеоперационном периоде при синдроме WPW требует дальнейшего исследования. Представляет особый интерес оценка этих изменений в отдаленные сроки, с учетом длительности периода времени после РЧА.

Итак, в настоящее время появилась необходимость комплексно оценить эффективность катетерных методов лечения реципрокных АВ тахикардий с помощью неинвазивного вмешательства - ЧпЭФИ, изучить сравнительные аспекты ААТ и РЧА при основных вариантах ПНЖТ.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучить изменения электрокардиографических и электрофизиологических показателей, определяемых в ходе проведения неинвазивного ЧпЭФИ, у пациентов с ПНЖТ в ранние и отдаленные сроки после проведения операции катетерной РЧА, а также на фоне приема ААП.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Оценить значение дифференциально-диагностических критериев различных механизмов ПНЖТ, выявляемых в ходе проведения ЧпЭФИ.

2. Изучить антиаритмическую эффективность пропафенона и соталола у пациентов с частыми пароксизмами ПНЖТ.

3. Сопоставить изменения электрокардиографических и электрофизиологических показателей у пациентов с ПНЖТ, полученных в ходе тестирования ААП (соталол, пропафенон).

4. С помощью неинвазивных методов изучить изменения электрокардиографических и электрофизиологических показателей у пациентов с ПНЖТ до операции и в ранние сроки после проведения РЧА.

5. Оценить изменения электрокардиографических и электрофизиологических показателей у пациентов с ПНЖТ после проведения РЧА в ходе динамического наблюдения (до 1 года).

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Уточнены дифференциально-диагностические критерии ПНЖТ при выполнении ЧпЭФИ, полученные в сопоставлении с результатами ВСЭФИ и РЧА.

Проведено перекрестное сравнительное исследование эффективности и влияния на электрофизиологические показатели сердца основных групп ААП - пропафенона и соталола у пациентов с ПНЖТ. Установлено, что ЧпЭФИ позволяет не только подобрать эффективный ААП у больных с ПНЖТ, нуждающихся в медикаментозной профилактике приступов, но также: выявить аритмогенное действие ААП и его варианты, определить различия в электрофизиологическом влиянии ААП одной группы на различные отделы проводящей системы сердца, оценить эффективность терапии.

С помощью ЧпЭФИ изучены изменения электрокардиографических и электрофизиологических показателей у пациентов с ПНЖТ в ранние сроки после проведения РЧА и в ходе проспективного наблюдения (до 1 года). Показано, что операция РЧА у больных с ПНЖТ сопровождается изменениями функционального состояния не только АВ соединения, но и СУ в период от суток до 1 месяца, с последующей стабилизацией показателей через 1 год.

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Проанализированы изменения в лечебно-диагностической тактике ведения больных с ПНЖТ в специализированном центре за последние десятилетия. Проведена дополнительная оценка роли ЧпЭФИ в обследовании и контроле эффективности лечения как ААП, так и в ранние и отдаленные сроки после проведения РЧА. Определено место ААТ, которая применяется в настоящее время на период ожидания операции, при отказе пациента от оперативного вмешательства или его неэффективности.

Показано, что катетерная РЧА - основной метод лечения ПНЖТ, сопровождается динамическими изменениями электрокардиографических и электрофизиологических показателей с характерными особенностями в зависимости от типа ПНЖТ.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. При неинвазивном обследовании методом ЧпЭФИ пароксизмы ОТ на фоне скрытого синдрома WPW в сравнении с АВУТ индуцируются менее агрессивными режимами стимуляции, без необходимости применения атропина.

2. Пропафенон и соталол являются эффективными препаратами с близкой антиаритмической активностью. Пропафенон в большей степени влияет на внутрипредсердное и внутрижелудочковое проведение, а соталол -на функцию СУ и АВ проводимость.

3. Операция РЧА у больных с АВУТ сопровождается изменениями функционального состояния не только АВ соединения, но и СУ, при этом снижение частоты синусового ритма и изменение интервала QT наблюдается в период от суток до месяца после операции. Эти показатели стабилизируются через 1 месяц после оперативного вмешательства и без существенной динамики в дальнейшем.

4. У пациентов с ОТ на фоне скрытого синдрома WPW через 1 год после РЧА отмечается достоверное увеличение ЭРП АВ соединения в сравнении с послеоперационными данными. Функциональное состояние СУ меняется в период от суток до месяца после операции, что проявляется повышением и последующим снижением ЧСС, а также изменениями интервала QT с дальнейшей стабилизацией через год.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Результаты исследования внедрены в практику диагностики и лечения больных с нарушениями сердечного ритма в отделении хирургического лечения сложных нарушений ритма и электрокардиостимуляции Филиала ГУ НИИК ТНЦ СО РАМН «Тюменский кардиологический центр», используются в педагогическом процессе на кафедре терапии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

ЛИЧНЫЙ ВКЛАД

Автор лично проводила обследование и отбор больных с ПНЖТ для процедуры катетерной РЧА, занималась предоперационной подготовкой и послеоперационным ведением больных, осуществляла диспансерное обследование и лечение в отдаленном послеоперационном периоде, выполняла всем пациентам ЧпЭФИ.

ПУБЛИКАЦИИ И АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

По теме диссертации опубликовано 27 печатных работ, в том числе 2 статьи в рецензируемых центральных медицинских журналах.

Результаты исследований были представлены на Российском Национальном конгрессе кардиологов (Томск, 2004г), на XII научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии» (Тюмень, 2005г), Первом Всероссийском съезде аритмологов (Москва, 2005 г), VII Международном конгрессе «Кардиостим 2006» (Санкт-Петербург, 2006 г).

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Работа изложена на 118 страницах машинописного текста, иллюстрирована 9 таблицами, 15 рисунками, 2 клиническими примерами. Состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, собственных результатов и обсуждения, выводов, практических рекомендаций.

Список использованной литературы включает 161 источников, в том числе 65 на русском языке.

Работа выполнена на базе Филиала Государственного учреждения Научно-исследовательского института кардиологии Томского научного центра Сибирского отделения Российской академии медицинских наук «Тюменский кардиологический центр».

Директор - доктор медицинских наук, профессор В.А.Кузнецов.

выводы

1. При неинвазивном обследовании методом ЧпЭФИ пароксизмы ОТ в сравнении с АВУТ индуцируются менее агрессивными режимами стимуляции без необходимости применения атропина.

2. Пропафенон и соталол являются эффективными препаратами с примерно одинаковой антиаритмической активностью у пациентов с частыми пароксизмами АВУТ или ОТ при скрытом синдроме WPW.

3. В сравнении с пропафеноном соталол в большей степени угнетает функцию СУ и АВ проводимость. Пропафенон же изменяет внутрипредсердное и внутрижелудочковое проведение, что можно объяснить различными механизмами действия препаратов.

4. По результатам ЧпЭФИ операция РЧА у больных с АВУТ сопровождается изменениями функционального состояния не только АВ соединения, но и СУ, при этом снижение частоты синусового ритма, сопровождающееся изменениями QT, наблюдается в период от суток до месяца после операции. Функциональное состояние и АВ соединения, и СУ стабилизируется через месяц после РЧА без существенной динамики в последующем.

5. У пациентов с ОТ на фоне скрытого синдрома WPW при проведении ЧпЭФИ через 1 год после РЧА выявлено достоверное увеличение ЭРП АВ соединения в сравнении с послеоперационными данными. Функциональное состояние СУ меняется в период от суток до месяца после операции и проявляется снижением ЧСС с последующей стабилизацией через год.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Неинвазивная методика ЧпЭФИ позволяет с высокой точностью проводить дифференциальную диагностику вариантов тахиаритмий и рекомендуется как первоначальный этап обследования больных с ПНЖТ для выбора тактики проведения катетерной РЧА или оценки функционального состояния СУ и АВ проведения перед назначением ААТ.

2. Основным методом лечения ПНЖТ является катетерная РЧА. ААТ показана на период ожидания операции, при отказе пациента от оперативного лечения или его неэффективности.

3. Терапия пропафеноном или соталолом, назначенная с учетом особенностей их электрофизиологического действия и подобранная под контролем ЧпЭФИ, может быть рекомендована как метод выбора при консервативном ведении больного ПНЖТ.

4. Учитывая высокую эффективность, ВСЭФИ с операцией РЧА рассматривается как метод выбора в лечении ПНЖТ, ЧпЭФИ сохраняет свое значение в качестве метода диагностики аритмии на первоначальном этапе обследования и контроля эффективности РЧА как в ближайшие сроки, так и в отдаленном периоде после операции.

5. При оценке электрофизиологических свойств СУ и АВ соединения у больных АВУТ и ОТ на фоне скрытого синдрома WPW после операции РЧА необходимо учитывать влияние интервенционного воздействия на эти показатели.