Автореферат и диссертация по медицине (14.03.03) на тему:Влияние радиоактивного йода на состояние иммунитета у больных диффузным токсическим зобом с рецидивирующим течением тиреотоксикоза

На правах рукописи

Захарова Наталия Алексеевна

ВЛИЯНИЕ РАДИОАКТИВНОГО ЙОДА НА СОСТОЯНИЕ ИММУНИТЕТА У БОЛЬНЫХ ДИФФУЗНЫМ ТОКСИЧЕСКИМ ЗОБОМ С РЕЦИДИВИРУЮЩИМ ТЕЧЕНИЕМ ТИРЕОТОКСИКОЗА

14.03.03. - патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Чита - 2015

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Читинская государственная медицинская академия" Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, доцент Серебрякова Ольга Владимировна Официальные оппоненты:

Савченко Андрей Анатольевич - доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ "Научно-исследовательский институт медицинских проблем Севера" СО РАМН, г. Красноярск, лаборатория клеточно-молекулярной физиологии и патологии, руководитель лаборатории

Гергесова Екатерина Евгеньевна - кандидат медицинских наук, ГУЗ "Краевой детский консультативно-диагностический центр" Министерства здравоохранения Забайкальского края, клинико-диагностическая лаборатория, врач лабораторной диагностики

Ведущая организация ГБОУ ВПО "Иркутский государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения Российской Федерации, г.Иркутск

Защита диссертации состоится "17" апреля 2015 г в 12-00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.118.01 при ГБОУ ВПО "Читинская государственная медицинская академия" Министерства здравоохранения Российской Федерации (672090, г. Чита, ул. Горького, 39а).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО "Читинская государственная медицинская академия" Министерства здравоохранения Российской Федерации и на сайте http://chitgma.ru/ nauka/zashchita-dissertatsij?taslc=item.view&id=18

Автореферат разослан

2015г.

Ученый секретарь

Диссертационного совета Д 208.118.01

д.м.н., профессор (^1/И.Н. Гаймоленко

РОССИЙСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ

БИБЛИОТЕКА ___2015_

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Диффузный токсический зоб (ДТЗ) является одним из самых распространенных заболеваний щитовидной железы (ЩЖ) (Дедов И.И. 2010). В экономически развитых странах этим заболеванием страдают до 2% населения (Дедов И.И., 2010; Фадеев В.В., 2012; Valmori D., 2005). За последнее десятилетие отмечается рост заболеваемости щитовидной железы (Петунина H.A., 2011; Дедов И.И., 2012).

Степень разработанности темы. ДТЗ относится к органоспецн-фическим аутоиммунным заболеваниям, для которых характерны лим-фоцитарная инфильтрация ЩЖ и активация иммунной системы (Сап-рина Т.В., 2013). Важную роль в патогенезе ДТЗ играет нарушение клеточного и гуморального иммунитета (Калдымова В.А, 2013). Рядом исследователей (Гвоздева О.В., 2010; Зуева А. А., 2010) обнаружено, что при ДТЗ снижается абсолютное и относительное содержание лимфоцитов, несущих маркеры CD3+, CD4+ и незначительно CD8+, что свидетельствует о преимущественном поражении Т-клеточного звена иммунитета (Кадричева С.Г., 2012; Fillatreau S., 2012; Maloy K.J., 2010). Кроме того, при ДТЗ выявляется увеличение уровня CD 16+ (Ба-лаболкин М.И, 2010).

До сих пор у пациентов с ДТЗ недостаточно используются методы терапии, которые направлены на коррекцию состояния иммунитета, хотя рядом авторов подтверждена эффективность иммуномодулирующей терапии (Гвоздева О.В., 2010; Зуева A.A., 2010).

Радиойодтерапия (РЙТ) основана на избирательном поглощении I131 щитовидной железой. Это позволяет минимизировать риск повреждения окружающих тканей и уменьшить лучевую нагрузку на организм (Фадеев В.В., 2011; Дедов И.И., 2012; Калдымова В.А,, 2013, Howarth D., 2011).

Несмотря на большой мировой опыт лечения ДТЗ, в терапии I131 остается много неясных и спорных вопросов.

Наиболее радиочувствительными клетками иммунной системы считаются Т и B-лимфоциты, гибель которых происходит в течение суток после лучевого воздействия. Гибель клеток, обусловлена индукцией апоптоза или нарушениями митоза (Болотская J1.A., 2010; Гриневич Ю.А.,2010).

Изучение механизмов развития иммунодефицитных состояний является актуальным вопросом для современной медицины. Широкое

использование РЙТ в медицине аргументирует высокую актуальность исследований, направленных на уточнение патогенетических механизмов пострадиационных расстройств и разработку способов их профилактики и коррекции в дальнейшем.

Таким образом, комплексное изучение состояния клеточного и гуморального иммунитета, уровня некоторых цитокинов (провоспали-тельных и противовоспалительных) после лечения I13' больных ДТЗ, является актуальной проблемой патологической физиологии.

Цель исследования:

Выявить закономерности влияния радиоактивного йода на динамику показателей клеточного и гуморального иммунитета, уровня цитокинов (1Ь-2, 1Ь-4, 1Ь-6, 1Ь-8, 1Ь-10; 1Ь-12; 1Ь-13; Т^-а, ИТО-у) при рецидивирующем течении тиреотоксикоза у больных диффузным токсическим зобом.

Задачи:

1. Исследовать влияние радиоактивного йода на состояние клеточного и гуморального иммунитета у пациентов с диффузным токсическим зобом, с рецидивирующим тиреотоксикозом.

2. Выявить особенности динамики концентрации зСО-4С>, зСО-40Ь, а также ССЬ5 (ЯАЫТЕ8) у данной категории больных, при различных формах тиреотоксикоза.

3. Оценить влияние радиоактивного йода на концентрацию провоспа-лительных цитокинов (1Ь-2,1Ь-6,1Ь-8, \L-12,1Ь-13, ТЫР-а, 1РЫ-у) и противовоспалительных цитокинов (11.-4,1Ь-10) у больных рецидивирующим течением диффузного токсического зоба.

Научная новизна

Впервые установлено, что у больных ДТЗ с рецидивирующим течением тиреотоксикоза отмечаются разнонаправленные изменения изученных показателей клеточного иммунитета. У пациентов с ДТЗ при рецидиве тиреотоксикоза выявлена тенденция к повышению количества В-клеток (СЭЗ+,С019+) в крови, одновременно отмечалось снижение содержания Т-клеток (С03+,С019-); Т-цитотоксических (С03+,С08+); Ж-клеток (С03-,С056+); Т-Ык-клеток (СОЗн ,С016+, С056»); Т-хелперов (СОЗ+,СБ4+).

Впервые выявлено, что после лечения радиоактивным йодом у пациентов с рецидивом тиреотоксикоза уменьшается количество Т-кле-ток (СОЗ+, СЭ19-) на 46,7 %, увеличивается абсолютное содержание Т-цитотоксических лимфоцитов (СОЗ+, СР8+), Т-Ык -клеток (СЭЗ 4-,

CD16+, CD56+). Применение радиоактивного йода не оказывало значимого влияния на концентрации Т- лимфоцитов (CD3+, CD4+) и Nk-клеток (CD3-, CD16+, CD56+).

Впервые установлено, что у больных ДТЗ с рецидивирующим течением тиреотоксикоза отмечается повышение в крови уровня провос-палительных цитокинов: IL-8, TNF-a, IFN-y, IL-2, противовоспалительного IL-4.

Впервые показано, что после применения радиоактивного йода наблюдается снижение концентрации IL-2, IL-4, IL-6. IL-8 и увеличение уровней IL-10, IL-12, IL-13.

Теоретическая и практическая значимость.

В результате проведенного исследования получены новые сведения об изменениях в системе клеточного и гуморального иммунитета при рецидивирующем течение тиреотоксикоза у больных диффузным токсическим зобом, в зависимости от стадии заболевания и влияния применения радиоактивного йода.

В исследуемой группе больных установлены закономерности изменений концентрации цитокинов под влиянием терапии радиоактивным йодом, свидетельствующие о нормализации цитокинового статуса.

Полученные данные расширяют представление о патогенезе ДТЗ с рецидивирующим характером тиреотоксикоза при воздействии радиоактивного йода. Обнаруженный у пациентов с ДТЗ дисбаланс в клеточном и гуморальном иммунитете, нивелируется при проведении ра-диойодтерапии. Воздействие I131 у лиц с ДТЗ возможно расценивать в качестве меры иммуномодулирующей терапии.

Методология и методы исследования:

В работе с обследуемыми лицами соблюдались этические принципы, предъявляемые Хельсинкской Декларацией Всемирной Медицинской Ассоциации (1964, 2011 гг.) и "Правилами клиническойпрактики в Российской Федерации, исследование одобрено локальным этическим комитетом ГВОУ ВПО ЧГМА. В данной работе использовались клинические, лабораторные (гормональные, иммунологические) и статистические методы исследования. Объектом для исследования являлась цельная кровь и ее сыворотка/плазма; забор материала осуществляли утром натощак.

Внедрение в практику.

Результаты исследования внедрены в работу эндокринологического отделения ГЬУЗ "Краевая клиническая больница" г. Чита, нсфро-?ндокри-

нологического отделения НУЗ "Дорожная клиническая больница" станции Чита-2 ОАО "РЖД". Также результаты исследования используются в учебном процессе на кафедрах патологической физиологии, госпитальной терапии и эндокринологии, терапии ФПК и Г1ПС, внутренних болезней стоматологического и педиатрического факультетов ГБОУ ВПО ЧГМА.

Степень достоверности и апробация результатов.

Результаты исследования доложены на IX Всероссийской научно-практической конференции (Санкт-Петербург, 2009); IX региональной международной научно-практической конференции молодых ученых, (Чита, 2010); II международной научно - практической конференции (Чита, 2010); 45-й Всероссийской научной конференции с международным участием студентов и молодых ученых (Тюмень, 2011); X региональной межвузовской научно-практической конференции молодых ученых (Чита, 2011); 44-й научно-практической конференции, посвященной 70-летию образования Курганского областного госпиталя для ветеранов войн (Курган, 2011); научно-практической конференции к 30-летнему юбилею открытия краевой (областной) клинической больницы (Чита, 2011); X региональной межвузовской научно-практической конференции молодых ученых (Чита, 2012); XIX Российский национальный конгресс "Человек и лекарство" (Москва, 2012г); I съезда терапевтов Забайкальского края. (Чига, 2013).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, из них 3 статьи ы ведущих научных рецензируемых журналах, определенных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации для публикации результатов диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Работа поддержана грантом Президента Российской Федерации МД-64495.2010.7.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 110 страницах машинописного текста, иллюстрирована 16 таблицами. Состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования и клинической характеристики больных, главы собственных исследований, обсуждения полученных данных, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, состоящего из 104 отечественных и 78 зарубежных источников.

Основные положения, выносимые на защиту 1. У больных диффузным токсическим зобом с рецидивирующим течением тиреотоксикоза происходят значимые сдвиги в параметрах

клеточного иммунитета: уменьшается содержание Т-клеток (CD3+, CD 19-), T-NK-клеток (CD3+, CD16+, CD56+), цитотоксических лимфоцитов; sCD-40, sCD 40L и CCL5 (RANTES). В зависимости от степени тяжести заболевания применение радиоактивного йода сопровождается повышением общего числа Т-клеток, T-NK-клеток.

2. При диффузном токсическом зобе с рецидивом тиреотоксикоза увеличивается содержание В-клеток, снижается концентрация иммуноглобулинов М, общего Ig G, Ig G1. При использовании радиоактивного йода снижается количество В - клеток, уровень Ig G1.

3. У пациентов с рецидивирующим тиреотоксикозом при диффузном токсическом зобе развивается дисбаланс в цитокиновом статусе: увеличивается концентрация IL-2, IL-4, IL-6, IL-8, TNFa- и IFN-y в крови. При терапии радиоактивным йодом снижается содержание IL-2, IL-8, TNF-a.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Клиническая характеристика обследованных больных

Обследовано 73 пациента, среди них было мужчин - 10, женщин -63 с ДТЗ (средний возраст 37 ±10 лет). У 57 пациентов, была диагностирована манифестная форма тиреотоксикоза, у 16-ти человек - осложненная. Группу контроля составили 18 здоровых лиц, сопоставимых с группой исследованных по полу и возрасту.

Критерии включения в исследование: больные ДТЗ с манифестной или осложненной формой рецидивирующего тиреотоксикоза, которым планировалось проведение терапии радиоактивным йодом.

Критерии исключения из исследования: беременность и лактация, острые психические заболевания, злокачественные новообразования, другие эндокрипопатии, обострение хронических заболеваний, ост рые заболевания, болезни крови, инфекционные и аутоиммунные заболевания.

Всем больным проводилось клиническое и параклиническое обследование, включавшее общий осмотр, проведение ультразвукового исследования щитовидной железы, электрокардиографию, сцинтигра-фию ШЖ. Для подтверждения диагноза использовались данные исследования тиреоидного спектра (повышение содержания Т3 св, Т4 св, снижение уровня ТТГ; увеличение концентрации ауто AT к R TIT).

Всем пациентам перед терапией 1П| проводилось тиреостатическос лечение (Тирозол 30-40 мг/сут) и р- адреноблокагорами (Метопролол 50-100 мг/сут) до устранения симптомов тиреотоксикоза. О достижении эутиреоза судили по регрессу клинической картины и подтвержда-

ли лабораторно по нормализации уровня Т4 св в сыворотке крови. За 10 дней до радиойодтерапии тиреостатики отменялись всем пациентам.

Исследования выполнялись в лаборатории биохимии НИИ Молекулярной медицины ЧГМА. Забор крови у больных проводился при поступлении в стационар и на 14 день после терапии радиоактивным йодом.

Методы изучения показателей гуморального иммунитета. Использовали наборы реагентов для иммуноферментного определения концентрации иммуноглобулина А (1§А); иммуноглобулина М (^М); иммуноглобулина в (^в) и его фракций в сыворотке крови. Исследование проводили тест-системами фирмы "Вектор-Бест" г. Новосибирск. Определение концентрации проводили методом твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА).

Метод исследования цитокинов (1Ь-2,1Ь-4,11,-6,1Ь-8,1Ь-10, 1Ь-12,1Ь-13, TNF-a, №N-7).

При исследовании использовали наборы реагентов для иммуноферментного определения концентрации 1Ь-2,1Ь-4,1Ь-6,1Ь-8,1Ь-10,1Ь-12, 1Ь-13, Т№-а, №N-7 в сьшоротке крови. Исследование данных цитокинов проводилось методом твердофазного иммуноферментного анализа набором реагентов фирмы "Вектор-Бест". Россия г. Новосибирск.

Определение показателей клеточного иммунитета проводилось на базе ГУЗ "Краевой консультативно-диагностический центр" г. Читы. Все показатели иммунограммы определялись абсолютным количеством в мкл основных субпопуляций лимфоцитов на световом микроскопе с использованием реагентов фирмы ОУЫАЬ (Норвегия). Методом магнитной сепарации: В-сеПБ (СОЗ-, С019+) - В - лимфоциты; Т-сеПэ (СОЗ+, СБ 19-) - Т - лимфоциты; Т-Ьфеге (СОЗ+, СЭ4+) - Т -хеитперы; Т-суКЛох. (СБЗ+, С08+) - цитогоксичсские иммунорегуляторы Т-лимфоциты; ТЖ-сеПя (С016+, С056+) - естественные киллеры; Т-ЫК-сеНв (СОЗ+, СР16+, СЭ56+) - цитотоксическис иммуноре1уляторы Т-лимфоциты (Т-киллеры); моноциты (СО 14); рассчитывалось соотношение Т-се115(С03+)/В-се115(С019+); 5С040, яС0401,; Е1А1ЧТЕ8(ССЬ5).

Характеристика контрольной группы.

Контрольная группа представлена 18 здоровыми лицами обоего пола (13 женщин и 5 мужчин) в возрасте от 18 до 60 лет, средний возраст составил (30±10) лет. В эту группу входили лица, у которых при клиническом, лабораторном и инструментальном обследовании не выявлено патологических отклонений от принятых в регионе нормативов, в анамнезе не было заболеваний щитовидной железы.

Статистическая обработка полученных данных проводилась при помощи пакета статистических программ 81аи$1к;а 6,0. Вариационные ряды тестировались на нормальность при помощи критерия Колмогорова-Смирнова. При анализе распределение всех вариационных рядов не подчинялось критериям нормальности, поэтому в дальнейшем применялись методы непараметрической статистики. При сравнении двух групп вычислялся критерий Манна-Уитни, при числе групп более 2 - критерий Крускала-Уоллиса. При сравнении показателей полученных до и после лечения, применялся коэффициент Уилкоксона. Статистически значимыми считали различия при р<0,05. Результаты представлены Ме - медианой и 25-й; 75-й перцентилем.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Исследование тнреоидного статуса у больных ДТЗ с рецидивирующим тиреотоксикозом.

Исследование тиреоидного статуса при манифестом и осложненном тиреотоксикозе выявило значительное изменение лабораторных показателей. При тиреотоксикозе до лечения тиреостатиками, как при манифестном, так и при осложненном, отмечалось значительное повышение показателей свободного тироксина и трийодтиронина. Содержание антител к рецептору ТТГ до лечения тиреостатиками было повышено в 2,6 раза при манифесте и в 5,4 раза (р<0,05)при осложненном течение тиреотоксикоза по сравнению со средними показателями контрольной группы. Тиреотропный гормон был снижен до терапии тиреостатиками в обеих группах больных. Всем пациентам была назначенатиреостатическая терапия, как подготовка к применению радиоактивного йода. Через 1 -1,5 мес от начала терапии при контрольных исследованиях тиреоидной панели установлено нормализация уровней свободных фракций тиреоидных гормонов и повышение содержания тиреотропного гормона у всех пациентов. Содержание антител к рецептору ТТГ снизилось, но превышала показатели контрольной группы в 2 раза и 5 раза(р<0,05) при манифестном и осложненном течение заболевания соответственно. После проведенной терапии радиоактивным йодом выявлена нормализация показателей свободного тироксина и трийодтиронина в обеих группах больных, что являлась ожидаемым результатом приданном виде лечения. Наиболее значимым результатом явилось снижение содержания антител к рецептору тиреотропного гормона - на 44% при манифесте и в 2 раза при осложненном тиреотоксикозе (р<0,05).

Исследование показателей клеточного иммунигега у больных ДТЗ были

проведены у 18 здоровых и 37 больных ДТЗ, результаты представлены в таблице 2. До лечения у пациентов с ДТЗ отмечается снижение содержания Т - клеток (СЭЗ+, СБ 19-) на 3 7,5 %; Т-цитотоксических лимфоцитов (СОЗ+, С08+), участвующих в регуляции иммунного ответа на 45,4 %; Т- Ик -клеток (СБЗ+, СО 16+, СЭ56+) на 55,2 % (р<0,05). Полученные данные свидетельствуют о значительном изменении в иммунном статусе больных ДТЗ с рецидивирующим тиреотоксикозом и сопровождаются нарушением соотношения Т-лимфоцитов. Считается, что снижение показателей иммунного статуса указывает на иммунодефицитное состояние у обследуемого, в данном случае можно говорить о клеточном иммунодефиците, который сопровождался дефицитом Т-хелперов (С04+) до терапии

Таблица 1

Показатели иммунитета у больных ДТЗ с рецидивирующим тиреотоксикозом (Ме [25-й; 75-й перцентили])

Показатель Контроль (п=18) До терапии I"1 (п=37) После терапии I"1 на 14 е сутки (п=37)

Г- клетки (CD3+, CD19-)/ MKJI 1787,5 [1261,5; 1962,75] 1116,0 * [1107,5; 1376,75] 1638,0 # [1389,75; 1961,25]

Т - цитотоксические (CD3+, CD8+)/MKJI 902,5 [597; 1013,75] 492,5 * [400; 665] 605,0 # [504; 731]

Nk-клетки (CD3-, CD16+, СП56+)/мкп 249,0 [209,5; 287] 145,0 [125; 343] 140,0 * [102; 186]

Т- Nk -клеток (CD3+, CDI6+, CD56+)/mki 100,5 [89; 116,5] 45,0 * [34; 75,75] 82,0 # [48,75; 122,75]

Т- лимфоциты (CD3+, CD4+)/mkji 909,0 [706,25; 1193] 884,0 [759; 985] 900,0 [716; 1063]

В-клетки (CD3-.CD19+)/ мкл 204,5 [158,7; 250] 345,5 * [154,75; 476,25] 275,0 # [242; 340]

Примечание: * - статистическая значимость различий по сравнению группой контроля, р<0,05; # - статистическая значимость различий между группами больных до и после лечения радиоактивным йодом, р<0,05.

Всем пациентам было проведено лечение радиоактивным йодом. У больных, получивших лечение I131, отмечается разнонаправленное изменение изученных показателей клеточного иммунитета (табл. 1). Так, было установлено повышение показателей Т клеток (СПЗ+, СО 19-) на 46,7 % по сравнению с данными до лечения, практически не отличаясь от контроля; абсолютное содержание Т - цитотоксических лимфоцитов

(CD3+, CD8+) повысилось на 22,8 %, Т- Nk -клеток (CD3+, CD16+-, CD56+) повысился на 82,2% (р<0,05); содержаниеТ- лимфоцитов (CD3+, CD4+) после терапии I111 практически не отличалось от контроля.

В группе больных манифестным тиреотоксикозом до лечения радиоактивным йодом установлено снижение почти всех изученных показателей Т -клеточного звена иммунитета (табл. 2). После проведенной терапии радиоактивным йодом выявлено повышение уровня Т - цитотокси-ческих лимфоцитов (CD3+, CD8+) на 23%, Nk-клеток (CD3-, CD 16+, CD56+) на 14%, по сравнению с результатами дотерапии. Статистически значимо возрастало содержание Т- клеток (CD3+, CD19-), Т- Nk -клеток (CD3+, CDi6+, CD56+) на 18% и 54% соответственно (р<0,05).

У пациентов с осложненной формой рецидивирующего тиреоток-сикозадо лечения радиоактивным йодом отмечены схожие изменения в показателях Т - клеточного иммунитета, как и у больных манифестной формой. Так, установлено снижение Т- клеток (CD3+, CD 19-), Т - цитотоксических (CD3+, CD8+), Nk-клеток (CD3-, CDI 6+, CD56+), Т- Nk -клеток (CD3+, CD 16+, CD56+) на 26%, 48%, 47% и 49% соответственно. После терапии I131 у пациентов с осложненным тиреотоксикозом содержание Т- клеток (CD3+, CD19-) увеличивается на 24%, Т - цитотоксических (CD3+, CD8+) на 8% (р<0,01).

У больных ДТЗ с рецидивирующим тиреотоксикозом до лечения I131 установлено повышение содержания В-клеток как в группе с манифестным, так и у пациентов с осложненным течением заболевания. После терапии радиоактивным йодом отмечается статистически значимое снижение содержания клеток (CD3-, CD 19+), но их показатели оставались выше таковых в контрольной группе.

Ионизирующее излучение оказывает выраженное влияние на состояние иммунитета. Наиболее радиочувствительными клетками иммунной системы считают Т- и В-лимфоциты (Хаитов P.M., 2006). В условиях локального облучения активные Т-клетки подвергаются наибольшему поражению, по сравнению с В-лимфоцитами. У пациентов с диффузным токсическим зобом и рецидивом тиреотоксикоза определяется снижение показателей Т - клеточного иммунитета до начала радиойодтерапии. После проведенного лечения радиоактивным йодом, у всех больных установлена тенденция к нормализации изученных параметров клеточного иммунитета, однако содержаниеNk-клегок статистически значимо отличалось от контроля, что может свидетельствовать о вторичном иммунодефиците и требующим проведения терапии иммунорегупяторами.

Показатели иммунограмм у больных ДТЗ с рецидивирующим тиреотоксикозом

(Ме [25-й; 75-й перцентили])

Показатели Контроль (п=18) Манифестная стадия (п=21) Осложненная стадия (п=16)

До терапии Г31 После терапии Г31 До терапии Г31 После терапии Г"

Т- клетки (CD3+. CD19-)/мкл 1787,5 [1261,5: 1962,75] 1276,5 * [1230,75; 1435,75] 1505 # [1276,5; 1918] 1324,5 * [1168,5; 1453] 1638 # [1389,75:196J ,25]

"Г - цитслоксические (CD3+, СЕВ+Умкл 902,5 [597; 1013.75] 572 * [527; 605] 703,5 # [501; 781,5] 468,5 * [368,5; 597,5] 508 # [465,75; 736,75]

Nk-K.iieTKii (CD3-,CD1 6+.CD56+)/MKJI 249,0 [209,5; 287] 131,5 * [107,25; 191] 149.5 # [112,5; 175,5] ! 32.5 * [114,25;235,25] 136,5 [92,5; 337,5]

Т- N"k -клетки (CÜ3+. CD16+, 0056+)/мкл 100,5 [89: 116,5] 61,5 * [49; 73,5] 94,5 # [55,5; 136,75] 51 * [28; 61] 38,5 * [34; 81,5]

Т- .шмфоии гы (CD3+. СЕМ+Умкл 909,0 [706,25; 1193] 881 [712; 1082.75] 872,5 [715.75; 1033] 946,5 [867,5; 1021.5] 821,5 [730; 973,25]

В-клетки (CD3-.CD19+)/мкл 204,5 [158,7; 250] 492 * [455,5; 601,25] 260 # [220; 227] 371 * [310; 397] 230 # [200; 240]

Нами были изучены показатели вС040, вС040Ь, ССЬ5(ЯАМТЕ8). Установлено, что до лечения повышалось содержания зСБ40 на 59 % (р<0,05), зС040Ь на 79,3 % (р<0,05), ЯЛЫТЕБ на 64,3 % (р<0,05) по сравнению с показателями контрольной группы. После проведенной терапии радиоактивным йодом выявлялось снижение концентрации яСШО на 20,7 %, вСЕМОЬ на 8,84 %, 11А}ЧТЕ8 на 3,76 % по сравнению с показателями до лечения.

При анализе изученных данных в зависимости от стадии тиреотоксикоза установлено, что при манифестном тиреотоксикозе до лечения отмечалось повышение показателей бС040, 5СБ40Ь, ССЕ5 (ИАКТЕБ) в 1,4 раза по сравнению с показателями контроля. После проведенной терапии 1П| выявлялось снижение бС040 на 10%, при повышении показателей бС040Ь на 25,58% (р<0,05), ССЬ5 (11АМТЕ8) в 1,7 раза (р<0,05) по сравнению с показателями до лечения.

При осложненной форме тиреотоксикоза до терапии I131 выявлялось повышение показателей эСШО в 1,9 раз (р<0,05), бС040Ь в 2,2 раза (рО,05), ССЬ5 (ЯАКТЕБ) в 1,7 раза (р<0,05) но сравнению с группой контроля. После терапии радиоактивным йодом отмечалось снижение показателей эСЕМО в 1,6 раза, 5СЭ40Ь в 2,2 раза, ССЬ5 (ЯАКГЕЗ) в 1,4 раз соответственно.

Важную роль в патогенезе ДТЗ играют нарушения иммунного статуса (Трошина Е.А., 2012; Ярилин, А.А., 1999). Рецидивирующее течение тиреотоксикоза и длительное применение тиреостатической терапии, вероятно, способствуют подавлению гуморального и клеточного звеньев иммунитета. Полученные результаты могут быть следствием, как длительного аутоиммунного процесса, так непосредственным влиянием ионизирующего излучения на иммунитет при диффузном токсическом зобе. При анализе данных полученных после терапии I131 выявлена положительная динамика, характеризующаяся нормализацией практически всех изученных показателей клеточного иммунитета. Данные результаты, могут быть связаны с нормализацией тиреоидного статуса. Параметры гуморального иммунитета свидетельствуют о развитии иммунодефицитного состояния.

При исследовании содержания иммуноглобулинов у больных ДТЗ с рецидивирующим течением т иреотоксикоза до лечения радиоактивным йодом отмечалось статистически значимое снижение А на 20%; ^ М на 72 % (р<0,05); в на 16 % (р<0,05); 1§ в, на 32 %, показатели ^ С, 1ц ^ в4 практически не отличались от показателей группы контроля. Послетера-пии 1П| отмечалось снижение^ А на 35 %; 1ц М на 67 %(р<0,05), а также ^ в на 23 % (р<0,05); ^ О! на 40 % (р<0,05) по сравнению с группой контроля. Как видно из данных таблицы 3 при манифестной форметирео-токсикоза отмечалось снижение большинства изученных показателей.

Показатели иммуноглобулинов у больных ДТЗ с рецидивирующим тиреотоксикозом

(Ме [25-й; 75-й перцентили])

Показатели Контроль (п=18) Манифестная стадия (п=37) Осложненная стадия (п=16)

До терапии Г" После терапии I13' До терапии I131 После терапии I131

1§А(г/л) 2,0 [1,66; 2.15] 1,85 [1.5; 2,2] 1,35 * [1,07; 2] 1.3 * [0,87; 1,57] 1.5 #[1,15; 2,22]

(г/л) 1,82 [1.48; 2,06] 0.65 * [0,52; 0,85] 0,55 * [0,42; 0,9] 0,5 * [0,42; 0,57] 0,45 * [0,3; 0,6]

1еС (г/л) 13,3 [10.01; 16,77] 8,95 * [8,22; 9,6] 10,85 #[9,32; 12,22] 9,65 * [7.17; 11,9] 8,85 * [7,6; 10,1]

I? О, (г/л) 8,2 [5.94; 10,18] 6 * [3,03; 8,39] 5,36 * [1,71; 8,99] 6,76 [3,12; 10,16] 3,92 [3,21; 7,32]

О. (г/л) 5,63 [3.13; 9.44] 5,33 [3,33: 6,94] 5,89 [3,49; 8,49] 4,69 [2,87; 10,63] 5,43 [2,59; 7.62]

О. .(г/л) 4 [3,0: 4,4] 4,26 [3,43; 4,93] 4,50 [3,49; 5,58] 4,0 [3,23; 6,48] 4,3 [3,12; 5,22]

I? О, (Г/л) 1,75 [1.35: 2.45] 1.78 [1,49; 2,06] 1.88 [1,46; 2,33] 1,67 [1,35; 2,70] ¡,8 [1.30; 2,18]

Обнаружено значимое снижение содержания ^М на 64 %; ^ в на 33 %; ^ С1 на 27 % по сравнению с контролем (р<0,05). После лечения радиоактивным йодом обнаружено повышение концентрации ^ О на 21% (р<0,05).

При осложненной форме тиреотоксикоза до воздействия I131 выявлялось снижение показателей 1(*А на 35 %, ^М на 70 % (р<0,05), на 27 % (р<0,05). Содержание ^М, было ниже контрольных значений после лечения радиоактивным йодом, как при манифестном, так и при осложненном тиреотоксикозе. После лечения I131 у пациентов с осложненной формой тиреотоксикоза зафиксировано нарастание концентрации ^А на 15% (р<0,05).

Проведено исследование некоторых показателей провоспалитель-ных и противовоспалительных цитокинов до и после лечения I'3' у 57 больных.

До лечения у больных ДТЗ установлено, повышение большинства показателей провоспалигельных цитокинов: ГЬ-8 на 77 % (р<0,05), ФИО-ос на 26 % (р<0,05), ШЫ-у на 75 % (р<0,05), при одновременном увеличении содержания противовоспалительного 1Ь-4 в 4,9 раза (р<0,05), 1Ь-2 на 57 %, 1Ь-6 на 67 %, а уровень 1Ь-10 был ниже контроля на 67 % (р>0,05), 1Ь-12 на 24 %, 11,-13 на 29 % (р<0,05).

После терапии I'31 выявлено незначительное увеличение содержания 1Ь-12 на 29 %, и 1Ь-13 на 23 %. Концентрации некоторых цитокинов после терапии радиоактивным йодом статистически значимо снизились: ЕЬ-2 на 28 %, 1Ь-4 на 63 %, 1Ь-6 на 14 %, 1Ь-8 на 30 %, ТОТ-а на 19 %, №N-7 на 68 % (р<0,05) по сравнению с показателями до лечения.

Данные о характере изменения цитокинового профиля в зависимости от степени тяжести тиреотоксикоза и воздействия радиоактивного йода представлены в таблице 4.

При манифестной форме тиреотоксикоза отмечались разнонаправленные изменения всех показателей цитокинового статуса. До лечения установлена тенденция к повышению показателей 1Ь-2,1Ь-6,1Ь-8, при снижении 1Ь-12 на 27 %(р<0,05), 1Ь-13 на 31 %(р<0,05). Было значимо повышено содержание 1Ь-4 в 5 раз (р<0,05), Т№-а в 1,9 раз, 1Р1^-у в 2,1 раза, по сравнению с группой контроля. После терапии радиоактивным йодом отмечено повышение показателей провоспали-тельных цитокинов: 1Ь-6 на 37,5 %, 1Ь-13 на 4 %, снижение 11„-2 на 35%, "ШР'-у на 45 %, и повышение 1Ь-10 в 8,1 раза, по сравнению с результатами до лечения.

Показатели цитокинов у больных ДТЗ с рецидивирующим тиреотоксикозом (Ме [25-й; 75-й перцентшш])

Показатели Контроль (п=18) Маннфесгная стадия (п=57) Осложненная стадия (п=16)

До терапии Г31 После терапии F31 До терапии Iй1 После терапии Г"

EL-2, п кг/мл 2.16 [1,81; 3.16] 4,30 [2,98; 5,11] 2.80 #[2,25; 3,79] 3,17 [2,56; 3,46] 3.25 [2,09; 4,81]

IL-4, пкхУмл 0,21 [0,19; 0,36] 1,08 * [0.38; 2.46] 0,71 [0,28; 2,38] 0,67 * [0,26; 3,42] 0,60 [0,27; 1,99]

IL-6, пкг/мл 2,63 [2,10: 3,00] 3.49 [2,66; 4.64] 4,80 * #[3,41:6,10] 4,79 * [3,37; 5,54] 3,76#[2,96; 7,40]

IL-8, пкг/мл 5,01 [4.05; 5,84] 10,99 [7,62; 13,04] 7,13 * [5,74; 8.62] 8,08 * [6,54; 8,84] 5,37 #[4,69; 8,39]

IL-10, пкг/мл 1.71 [0.58; 2,48] 0,25 * [0,15; 1,25] 2,03 #[0.38; 3,55] 0,37 * [0,16; 0,61] 2,13 #[0,4; 4,06]

П.-12, пкг/мл 10,49 [8.43:13.55] 7,67* [5,14; 11,89] 10,22 [7.02: 12,82] 8,56 * [5,03; 10,99] 10,48 [7,43; 13,55]

IL-13, пкг/мл 2,14 [1.71; 2,88] 1.48* [1,0; 2,3] 1,54# [0,81: 2,58] 1,5 * [0.67; 1,0] 2,14 #[1,41; 2,72]

TNF-а, пкг/мл 4,61 [4,03; 6,45] 8,74 * [6,05; 10.39] 4,83 #[3.82; 6,52] 6,42 * [5,16; 7,01] 4,27 #[3.82; 6,83]

IFN-y. нкг/мл 3,29 [2,62; 3.81] 6,92 * [4,79; 8,22] 3,82 [3,02; 5.16] 5,08 * [4,08; 5,55] 4,16#[3,36; 6,91]

При осложненной форме тиреотоксикоза до терапии I151 выявлено повышение показателей провоспалительных цитокинов: 1Ь-6 на 82 %, 1Ь-8 на 61 %, Т№'-ос на 39 %, на 54 %, снижение 1И2 на 18 %. Наиболее значимым бьшо снижение 1Ь-10 на 78 %, 1Ь-13 на 30 %, по сравнению с группой контроля. После терапии I131 была выявлена тенденция к нормализации изученных показателей. Лечение I131 способствует устранению тиреотоксикоза, но о восстановлении иммунитета у больных, вероятнее всего можно будет судить только через 3-6 месяцев, после проведенного лечения.

На основании полученных данных нами предложена следующая схема патогенеза диффузного токсического зоба (Рис. 1). Под влиянием провоцирующих факторов (стрессы, беременности и роды, инфекционные заболевания), генетической предрасположенности (НЬА-В8, HLA-CWЗ, НЬА-ОЯЗ, полиморфизмов СТЬА4) происходит срыв иммунологической толерантности с появлением аутоантигенных свойств у рецепторов к ТТГ, экспрессированных на фолликулах щитовидной железы. Антигенные свойства рецепторов к ТТГ приводят к активации Т-хелперов и макрофагов, с последующим запуском гуморального звена иммунитета посредством действия 1Е-2,11.-6,1Ь-12,1Ь-13. Ауторе-активные лимфоците (СБ4+ и СБ8+) посредством адгезивных молекул (1САМ-1, 1САМ-2, СТ)44, Е-селектин) инфильтрируют паренхиму щитовидной железы, где распознают ряд антигенов, которые презенти-руются макрофагами и НЬА-ОК-экспримирующими фолликулярными клетками. Цитокины инициируют антигенспецифическую стимуляцию В-лимфоцитов, которые трансформируются в плазматические клетки и начинают продуцировать специфические различным структурам тиреоцитов. Антитела связываются с рецептором к ТТГ, приводя его в активное состояние, и запускают внутриклеточные системы синтеза тиреодных гормонов и пролиферацию тиреоцитов.

Активация Т-хелперов посредством 1Ь-2 приводит к подавлению системы натуральных киллеров клеточного звена иммунитета со снижение концентрации ЫК-, 'Г-ЫК-клеток и Т-цитотоксических лимфоцитов. Снижение деятельности МК - клеток при болезнях щитовидной железы сопровождается увеличением соотношения Т и В-лимфоцитов, что, в итоге, приводит к усилению продукции аутоантител.

Провоцирующие факторы

Нарушение толерантн ости к своим антигенам

Экспрессия рецепторов к ТТГ

•А

Щитовидная желем

Антиген- рецепторы кТТГ

•11-12

^Т-хелперы

Активированные \ — Я1Нг Т-хелперы

/Г Стим к у нейтр

11-8

._____

пгмуляцня трофилое

\ — н-гч-7 ---

]<- Ц-1 —Л Макрофаги К

--^тмР-а

11-2

1

-а,

мк

)

Тиреотоксикоз

11-е

11.-12

^ гСО-"Ю ---( Т-х<?Л. I

♦ я:с>-401

N

|ГГч|-у -

Т-МК клетки

Т-хел II

»и-2

и

Т-цнтоток

ЧГ-о И.-13

->) | В-лммфоциты )-

Продукция аутоантюгел к рецепторам ТТГ

4 н 'г ч «1. >ч

<

клетки

В процессе активации гуморального звена иммунитета при ДТЗ регуляцию этого механизма обеспечивает интенсивное функционирование СЭ4+ лимфоцитов, о чем свидетельствует повышение концентраций бС040 и бС040Ь. Связываясь с СЭ40 на эндотелии, С040Ь инициирует воспалительный процесс С040Ь экспрессируется на активированных Т-клетках, в большей степени на СЭ4+, но также на некоторых С08+ клетках, на базофилах и тучных клетках.

На сегодняшний день, в большинстве стран мира наиболее часто используемым методом лечения диффузного токсического зоба является терапия радиоактивным йодом, данный метод является эффективным, безопасным и экономически выгодным [Фадеев В.В., 2010]. РЙТ основана на избирательном поглощении I13' щитовидной железой, накапливаясь в клетках, приводит к их гибели и замещению соединительной тканью - это позволяет минимизировать риск повреждения нормальных тканей и уменьшить лучевую нагрузку на организм.

Влияние ионизирующего излучения невозможно связать лишь с гибелью Т-лимфоцитов. Важную роль играют также нарушение процесса лимфопоэза и прямое действие радиации на выжившие клетки, в результате которых нарушается способность Т- и В-лимфоцитов к кооперативному взаимодействию. Что приводит к нормализации нарушенного иммунного статуса у пациентов с ДТЗ после РЙТ. Таким образом, РИТ для больных ДТЗ является не только синдромальной, но и патогенетической.

ВЫВОДЫ

1. У больных с рецидивирующим течением диффузного токсического зоба установлено значимое угнетение Т- клеточного звена иммунитета: снижение числа Т-клеток (СОЗ+, СО 19-) на 37,5 %, Т- цито-токсических лимфоцитов (СОЗ+, С08+) на 45,4 %, Ж-клеток (СОЗ-, СШ6+, СЭ56+) на Т- М -клеток (СОЗ+, С016+, С056+) на 55,2 %, как при манифестном, так и при осложненном течении заболевания. При применении терапии радиоактивным йодом через 14 суток отмечается тенденция к нормализации Т-клеток (СОЗ+, СО 19-), Т-цитотоксических лимфоцитов (СОЗ+, С08+), Т- Ык -клеток (СОЗ+, СБ16+, СЭ56+).

2. При диффузном токсическом зобе с рецидивирующим течением тиреотоксикоза выявлен дисбаланс в системе гуморального звена иммунитета. У пациентов увеличивалось содержание В-клеток (СОЗ-, СП 19+) до лечения радиоактивным йодом на 69%, содержание

снизилось на 72 %, а IgG на 16 % при различных формах тиреотоксикоза. После проведенной терапии I131 отмечена тенденция к нормализации содержания B-клеток (CD3-, CD 19+) при сохраняющемся сниженном уровне IgM и IgG, в основном за счет уменьшения концентрации IgG, на 25 %.

3. У пациентов с диффузным токсическим зобом и рецидивом тиреотоксикоза обнаружено значительное повышение показателей sCD40 на59 %, SCD40L на 79,4 %, CCL5 (RANTES) на64,3 %. Послетера-пии радиоактивным йодом показатели sCD40 L и CCL5(RANTES) остаются выше контрольных как при манифестном, так и при осложненном тиреотоксикозе.

4. У больных ДТЗ с рецидивирующим течением тиреотоксикоза выявляются разнонаправленные изменения цитокинового статуса: возрастает уровень 1L-2 на 57%, IL-6 на 67 %, 1L-8 на 77 %, TNF-a на 26 % и IFN-y на 75 %, концентрация IL-4 увеличивается в 4,9 раза. Одновременно регистрируется снижение содержания 1L-10 на 67 %, IL-12 на 24 %. При применении радиоактивного йода на 14 сутки обнаружена нормализация содержания IL-2, IL-10, IL-12 и TNF-a. Сохраняется повышенным концентрация IL-4, IL-6, IL-8.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Статьи, опубликованные в научных рецензируемых журналах, определенных ВАК Минобрнауки России:

1. Захарова, H.A. Некоторые показатели иммунограммы у боль-

ных с диффузным токсическим зобом на фоне лечения радиоактивным йодом / Н.А.Захарова, О.В. Серебрякова // Вестник Новосибирского государственного университета. Серия: Биология. Клиническая медицина. - 2009. - Т.7, Выпуск 9. - С. 49-S1.

2. Влияние терапии радиоактивным Йодом на показатели клеточного и гуморального иммунитета у больных диффузным токсическим зобом / H.A. Захарова [и др.] // Сибирский медицинский журнал (Иркутск).- 2012. - №1. - С. 42-44.

3. Изменение некоторых цитокинов в крови у больных диффузным токсическим зобом при лечении радиоактивным йодом [Электронный ресурс] / H.A. Захарова [и др.] // Забайкальский медицинский вестник - 2013. - №1. - С. 26-30. Режим доступа: http://inedacadem.chita.ru/zmv (10 дек. 2013).

Работы, опубликованные в прочих изданиях:

4. Захарова, H.A. Состояние клеточного иммунитета у больных диффузным токсическим зобом на фоне лечения радиоактивным йодом / H.A. Захарова, О.В. Серебрякова // Вестник Российской военно-медицинской академии. - 2009. - №1. - С. 587.

5. Балаян, М.К. Некоторые показатели свертывающей системы крови у больных с диффузным токсическим зобом / М.К. Балаян, H.A. Захарова// Медицина завтрашнего дня: матер, девятой регион, международная научно-практическая конференция молодых ученых, Чита, 21 -24 апреля 2010 г. - Чита: ЧГМА, 2010. - С. 4.

6. Особенности показателей свертывающей системы крови у больных с диффузным токсическим зобом до лечения и при терапии 1131/ H.A. Захарова [и др.] // Экология. Здоровье. Спорт: матер. II Международная научно- практическая конференция - Чита: ЧитГУ, 2010.- С. 124-125.

7. Изменение уровня сывороточных иммуноглобулинов при терапии диффузно токсического зоба радиоактивным йодом / М.К. Балаян, H.A. Захарова, [и др.] // Актуальные проблемы теоретической, экспериментальной. клинической медицины и фармации: материалы 45-й Всероссийской научной конференции с международным участием студентов и молодых ученых. - Тюмень: ООО Печатник, 2011. - С. 98.

8. Изменение гуморального иммунитета у больных диффузно - токсическим зобом при терапии радиоактивным йодом / H.A. Захарова [и др.] // Медицина завтрашнего дня: материалы десятой региональной межвузовской научно-практической конференции молодых ученых. - Чита, 20-23 апреля 2011 г. - Чита: ЧГМА, 2011. - С. 7-8.

9. Показатели сывороточных иммуноглобулинов при терапии радиоактивным йодом у больных диффузным токсическим зобом / Н.А Захарова [и др.] // Материалы 44-й науч.- практической конференции посвященной 70-летию образования Курганского областного госпиталя для ветеранов войн. - Курган: РИЦ Курганского государственного Университета, 2011.- С. 123.

10. Изменение показателей иммунограммы у больных с диффузным токсическим зобом на фоне лечения радиоактивным йодом (по материалам отделения эндокринологии ККБ г. Читы) / H.A. Захарова [и др.] / / Забайкальский медицинский журнал -2011,- №3.- С. 30-31.

11. Захарова, H.A. Изменение показателей эндотелиальной дисфункции у больных диффузно-токсическим зобом после терапии радио-

активным йодом / H.A. Захарова, М.К. Балаян, Е.В. Кудрик // Медицина завтрашнего дня: материалы одиннадцатой региональной межвузовской научной - практической конференции молодых ученых, - Чита, 25-28 апреля 2012 г. - Чита: ЧГМА, 2012. - С. 4-5.

12. Влияние радиоактивного йода на показатели клеточного и гуморального иммунитета у больных диффузным токсическим зобом / H.A. Захарова, [и др.] II XIX Российский национальный конгресс "Человек и лекарство", Москва, 23-27 апреля 2012г. - Москва, 2012 г. - С. 94.

13. Эффективность терапии диффузного токсического зоба с рецидивами тиреотоксикоза радиоактивным йодом / H.A. Захарова [и др.] // Материалы I съезда терапевтов Забайкальского края. - Чита: РИЦ ЧГМА, 2013.-С. 178 - 179.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

AT к R ТТГ

- антитела к рецептору тиреотропного гормона

- диффузный токсический зоб

- иммуноферментный анализ

- радиойодтерапия

- свободная фракция тиронина

- свободная фракция тироксина

- тиретропный гормон

- ультразвуковое исследование

- щитовидная жнлиза

- иммуноглобулин (А,М,0)

- интерферон

- интерлейкин

- маркеры дифференцировки

- натуральные киллеры

- фактор некроза опухоли -радиоктивный йод

ДТЗ ИФА РЙТ Т3 св Т. св

4

ТТГ УЗИ

щж

Ig (A,M,G)

IFN

IL

CD

Nk

TNF

I1"

Лицензия ИД №03077 от 23.10.00. Подписано в печать 18.02.2015. Бумага офсетная. Гарнитура Times New Roman Формат 60 х 84 '/1(. Усл. печ. л. 1,0 Тираж 100. Заказ № 25/2015.

Отпечатано в редакционно-издательском центре ЧГМА 672090, Чита, ул. Горького, 39-а.

2012476339

2012476339