Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Влияние препарирования зубов на ткани пародонта и сроки ортопедического лечения
- Ученая степень
- доктора медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.21
Автореферат диссертации по медицине на тему Влияние препарирования зубов на ткани пародонта и сроки ортопедического лечения
О У Э I
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИИ МЕДИЦИНСКИ» ИНСТИТУТ ИМЕНИ АКАДЕМИКА И. И. ПАВЛОВА
На правах рукописи
ВАСИЛЬЕВ ВАЛЕРИИ ГРИГОРЬЕВИЧ
УДК 610.311—089.23.
ВЛИЯНИЕ ПРЕПАРИРОВАНИЯ ЗУБОВ
НА ТКАНИ ПАРОДОНТА И СРОКИ ОРТОПЕДИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
14.00.21 — стоматология
АВТОРЕФЕРАТ ДИССЕРТАЦИИ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ ДОКТОРА МЕДИЦИНСКИХ НАУК
Санкт-Петербург, 1992
Л Ь'д/ ?!
Работа выполнена в Иркутском государственном медицинском институте.
Научные консультанты:
доктор мед. наук, проф. А. А. Прохончуков и доктор мед. наук, проф. М. К. Васильцов
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Н. Г. Аболмасов доктор медицинских наук, профессор И. С. Рубежова доктор медицинских наук, профессор Г. А. Хацкевич
Ведущее учреждение: Тверской ордена Дружбы народов государственный медицинский институт МЗ РСФСР.
Защита состоится « 1999 г. в УЗ часов
па заседании специализированного совета (Д. 074.37.02) при Санкт-Петербургском медицинском институте им. акад. И. П. Павлова (197089, Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого, 6/8).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.
Автореферат разослан 1992 Г.
Ученый секретарь специализированного Совета, доктор медицинских наук,
профессор В. Н. Трезубое
'ЗСЯМИСКАЯ
О'л?л I
"ГГ." ■
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Ортопедическое лечение больных с поражением зубочелюстной системы преследует профилактические и лечебные цели. Эстетические качества выступают перед стоматологами-ортопедами наравне с необходимостью восстановления функций и долговечностью протеза. При этом появляется необходимость препарировать большое количество эмали п дентина коронки зуба, в связи с чем возникает «раневая» поверхность. Если по общепринятым представлениям об ответной реакции тканей зуба на препарирование коронок основное внимание сосредоточивают на состоянии пульпы зуба, то проведенные комплексные морфологические и электрофизиологические исследования коренным образом изменяют эти взгляды. Установлено, что основные изменения развиваются в периодонте, причем распространяются они и на костную ткань альвеолы. Это форма острого асептического воспаления со всеми его компонентами, в которой наиболее характерна сосудистая реакция со значительными явлениями экссудации; последняя по данным А. А. Прохончукова (1982, 1984) резко нарушает гидравлическую функцию опорно-удерживаюшего аппарата зуба. Реактивность пародонта на определенный период патологического состояния после препарирования зуба резко изменяется, снижаются его адаптационные и компенсационные свойства к жевательном нагрузке.
Актуальность проблемы. Прослеживая путь развития ортопедической стоматологии, можно заметить, что исследователи неоднократно задавались вопросами целесообразности протезирования несъемными протезами. Отечественные стоматологи Д. А. Энтин (192(3), Б. Н. Бышш (1934), О. Д. Кумепская (1949), А. К. Нс-дергпп (1959), Г. 10. Пакалпс (1961), Э. Я- Ш\р (1953), В. С. Погодин (1968), П. II. Гаврплов (1979), Г. В. Большаков (1988), Е. В. Мокренко (1992) и др., рассматривая клинические и лабораторные ошибки, допускаемые при протезировании несъемными протезами, указывают па то, что несъемные протезы могут влиять па ткани краевого народопта, а также вызывать реакцию пульпы па препарирование коропкп естественного зуба.
Из опубликованной литературы известно, что общая и местная клиническая симптоматика осложнений при ортопедических методах лечения изучена довольно полно: состояние маргинального пародонта, реакция пульны зуба и слизистой оболочки в области
промежуточной части несъемного протеза, функциональная оценка пародонта опорных зубои, состояние опорных зубов после удаления несъемного протеза, а также ограничении данного вида протезирования (Жаков М. П., 1961; Джу.маднллаев Д. П., 1966; Зиновьев Г. П., 1970; Блохпна М. П., 1971*; Постолакн II. И., 1980; Жулев Е. 11, 1988; Fröhlich Е„ 1967; Seide Д\„ 1980 и др.). Но тем не менее приходится наблюдать больных с различными осложнениями, которые локализуются как б мягких тканях, так и в костной части зубочелюстпого аппарата. Вопросы рентгенологической симптоматологии перестройки структуры костной ткани в области пародонта опорных зубов и дефекта зубного ряда отражены в немногочисленных работах, не освещают всех сторон проблемы и требуют дальнейшего изучения.
Реакция пародонта при сошлнфовании коронки зуба под различные виды конструкции протезов освещена в единичных работах (Пни Н. Д., 1970; Рахленко Л. Г., 1977, 1981). Указанные авторы не раскрывают полной картины изменений в иародонте, так как не учитывают динамику влияния препарирования зубов па ткани перподонта и стенки альвеолы. Именно этим объясняется отсутствие обоснования оптимальных сроков ортопедического лечения после препарирования зубов под различные конструкции протезов. Все перечисленное послужило нам основанием для данного исследования.
Цель и задачи исследования. Целыо исследования является: изучить фазы реактивных изменений структурных элементов пародонта, как ответную реакцию па препарпроваппе зуба при протезировании несъемными конструкциями протезов; изучит!, перестройку пародонта в отдаленные сроки после протезирования, связать их с реактивными изменениями, вызванными препарированием зуба и дать рекомендации но их предотвращению, разработав способ ортопедической терапии после препарирования зуба под искусственную коронку.
Для достижения указанной цели поставлены следующие задачи:
1. Для вскрытия механизмов изменении, происходящих в иародонте, и выявления их динамики после препарирования интакт-ного зуба под пластмассовую (комбинированную) коронку исследовать гистоструктуру и гистохимические свойства тканевых элементов пародонта на животных (собака).
2. Изучить воспалительные явления в области маргинального пародонта опорных зубов при протезировании несъемными протезами с обследованием группы больных. Определить причины, вызывающие данное воспаление.
3. Исследовать рентгенологическую симптоматологию перестройки п зубах и пародонте, а также альвеолярного огростка и области дефекта зубного ряда в отдаленные сроки после ортопедического лечения.
4. На основании электрофизических методов (реографня, фотоплетизмография, электрическое сопротивление пародонта), термометрии слизистой оболочки и зуба, пульса п артериального давления у больных определить исходное функциональное состояние тканей пародонта человека и их состояние после препарирования зубов, в частности, функцию кровеносных сосудов.
5. По данным исследований разработать оптимальные сроки этапов изготовления несъемных протезов с учетом воспалительных изменений в пародонте после препарирования коронки естествен-юго зуба.
6. Разработать н внедрить практические рекомендации, па-фавленпые на совершенствование методов ортопедического лече-1ия лля уменьшения количества осложнений после препарнрова-шя зубов под искусственную коронку.
Направление исследования — обоснование ортопедической те-напии несъемными зубными конструкциями протезов, с учетом фаз реактивных изменений структурных элементов пародонта.
Научная новизна. Впервые установлены зоны ответной реак-1ии тканей пародонта на нанесенную острую травму препариро-ишпем питактных и денульпированных зубов. Впервые по результатам морфологических исследований и показателям комплекса функциональных методов (рсонародонтографня, фотонлетпзмо-■рафия и импеданс пародонта) оппелиы явления сосудистой реак-шн под влиянием препарирования зуба. Впервые на основании атипического и рентгенологического изучения пародонта, а также иьвеолярного отростка, лишенного зубов, у лиц, протезированных [есъемными протезами, выявлены различные изменения, которые ложно разделить па две группы в зависимости от обусловливающих их причин. Данные о двух типах перестройки пародонта н юзможиостн осложнении, вызванных дефектами протезирования, гмеют важное значение при оценке эффективности протезпрова-1ня несъемными протезами и восстановления зубного ряда в каждом отдельном случае. Экспериментально-морфологические псслс-ювания реактивных и компенсаторных возможностей перподопта (оказали, что периодонту как главной части опорно-удержнваю-цего аппарата принадлежит важнейшая роль в сохранении устои-[ппости опорных зубов в момент' и после препарирования. При том установлено, что после препарирования структура межкле-очпого вещества перподопта к исходному уровню не возвраща-
стоя, ii периодопт постепенно подвергается склерозированию. Впервые комплексность морфофункцпональпых исследований позволила дать четкую верификацию закономерностям нарушении гемодинамики народопта под воздействием препарирования коронки зуба для последующей клинической интерпретации данных реопародонтографпп, фотоплетнзмографнп и импеданса народопта. Впервые предлагаются оптимальные сроки этапов изготовления несъемных ортопедических протезов при препарировании твердых тканей зуба под пластмассовую (комбинированную) искусственную коронку.
Практическая ценность исследования. Разработаны и внедрены оптимальные сроки этапов изготовления несъемных ортопедических протезов после препарирования зубов. На основании экспериментально-клинического и функционального исследования (рео-иародоптографпя, импеданс, фотонлетнзмографпя) обоснована оценка лечебных ортопедических вмешательств па твердых тканях зуба. Пи полученным данным предлагаются рекомендации по уменьшению количества осложнений после препарирования зубов под пластмассовую (комбинированную) и металлическую коронки.
Основные положения, выносимые на защиту:
— клиническое и морфологическое обоснование новых принципов в ортопедическом лечении — оптимальные сроки этапов изготовления несъемных протезов с учетом наличия воспалительных реакции в иародонте;
— возможность па основании функциональных методов исследования пародоита судить о структурных изменениях в его тканях после препарирования зуба под искусственную коронку;
— функционально-морфологические изменения в тканях народопта после препарировании зуба, которые необходимо учитывать в практике ортопедической стоматологии;
— ортопедическое лечение с учетом динамики изменений народопта, вызванных препарированием зуба, способствует уменьшению осложнений после протезирования несъемными протезами.
Апробация работы. Основные положения и материалы диссертации доложены па совместном заседании общества стоматологов и рентгенологов г. Иркутска (1977); на заседании общества стоматологов г. Улан-Удэ (1981); па областных и межобластных научно-практических конференциях в г. Иркутске (1975, 1980, 1981, 1984, 1986, 1989); па первой научной конференции молодых ученых Восточной Сибири и Дальнего Востока (г. Иркутск, 1973); на итоговой научной конференции Иркутского медицинского института совместно с иркутскими филиалами Всесоюзных научных обществ но выполненным работам (г. Иркутск, 1982); на семинаре для руководителей интернов ИГМИ, организованном Иркут-
ским облздрапотделом н врачебно-сапитариой службой (г. Иркутск, 1982); на конференции рационализаторов и изобретателей (г. Иркутск, 1983, 1987, 1990); на III зональной научной конференции морфологов Сибири и Дальнего Востока: «Проблемы реактивности н адаптации» (г. Иркутск, 1984); на годичной научной сессии Иркутского медицинского Института (1984); ла заседании общества стоматологов г. Черемхово (1985); на конференции cto: матологов г. Зимы (1985); на врачебной конференции областной стоматологической поликлиники г. Иркутска (1985); па Ученом совете Иркутского медицинского института (1985); на межкафед-ральиои конференции ИГДШ в 1985, 1992; па врачебной конференции стоматологической поликлиники № 1 г. Улан-Удэ (1986); на клинической конференции стоматологов г. Якутска (1986); на паучпо-практнческон конференции «Функциональная дифференциальная диагностика заболеваний пародопта» ЦНИИС, г. Москва (1987); на научной конференции «Методологические основы изучения и преподавания морфогенеза тканей и органов в адаптивных процессах» (г. Иркутск, 1987); программа «Здоровье человека в Сибири» (г. Новосибирск, 1988); па научной сессии ЦНИИС г. Москва (1989); па научно-практической конференции «Структурно-функциональные единицы и их компоненты» г. Харьков 0991).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 44 научных работы, из инх 1 методические рекомендации, 1 методическое пособие, 2 авторских свидетельства (1445720 от 22 августа 1988 г. и 1692544 от 1991 г.). Материалы опубликованы в профильных журналах и материалах конференции, сборниках научных трудов и па депонировании. Разработано и внедрено 14 рационализаторских предложений.
Внедрение в практику. Рекомендации внедрены в практику здравоохранения и используются в стоматологических учреждениях городов: Якутска, Улан-Удэ, Иркутска, Ангарска, Усть-Илим-ска, Черемхово, Зимы; в ортопедических кабинетах врпчебпо-сани-тариой службы ВСЖД: МСЧ Авиазавода г. Иркутска. Теоретические вопросы п практические рекомендации внедрены п учебный процесс Иркутского н Львовского, Одесского н Омского медицинских институтов, что подтверждено актами внедрения.
Объем и структура работы. Диссертация изложена па 504 страницах: машинописного текста 301 страница, 19 таблиц, 127 рисунков. Состоит из введения, 8 глав, содержащих результаты собственных клинических, электрофпзпологичеекпх, рентгенологических н экспериментальных исследований (32 раздела), обсуждения результатов исследования, списка литературы, включающего 541 наименование (415 отечественных и 126 иностранных авторов). В приложении приведены схемы, таблицы.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал, методы и объем исследований
Для определения функционального состояния тканей пародон-та после препарирования зуба под пластмассовую (комбинированную) коронку проведено исследование больных и возрасте от 21 до 32 лет, здоровых людей с ннтактиым пародонтом, которым но медицинским показаниям необходимо ортопедическое лечение, I! частности, несъемными протезами с двусторонней опорой. Подобрано тесть групп больных. Первая — 10 человек: проведено препарирование 10 премоляров верхней челюсти под комбинированную (титановскую) коронку. Вторая — 9 человек: препарировано 9 премоляров нижней челюсти под комбинированную (титановскую) коронку. Третья-— 13 человек: препарировано 13 премоляров нижней челюсти под металлическую коронку. Четвертая — 9 человек: препарировано 9 резцов верхней челюсти под комбинированную (пластмассовую) коронку, после препарирования применялись провизорные колпачки анатомической формы с фиксацией на репин. Пятая—11 человек: проведены фУ11кщ1011альные (нагрузочные) пробы (Коиейкпн В. II. с соавторами, 1974). Для записи гемодинамики пародонта применен фотоплетнзмографиче-ский метод исследования, основанный на регистрации пульсовых колебаний оптической плотности тканей. Шестая — 9 человек: препарировано 9 депулышрованных резцов верхней челюсти под металлопластмассовые протезы с односторонней н двусторонней опорой. Препарирование зубов проведено согласно медицинским требованиям (электрическая бормашина тип БЭО-ЗО-2). Сепарация и препарирование зубов проводились алмазными кругами и дисками, металлическими дисками и карборундовыми кругами различных диаметров. Применяли «прибор шумовой анестезин», действие которого основано на прослушивании больным в момент препарирования зуба «белого шума». Для стандартизации в момент препарирования зубов использован электронный метроном, предназначенный для отсчета временных интервалов акустическими и световыми импульсами в диапазоне от 0,1 до 5,5 сек.
Рассматриваемым группам больных определено электрическое сопротивление тканей пародонта в области препарированных зубов; проведено реопародонтографпческое (РПГ) исследование (тетраполярный реограф РПГ-2-02 и ЭЛКАР-4); фотоплетизмо-
графическое (ФПГ) исследование; определены температура зуба й слизистой оболочки для проверки процесса безопасности при препарировании зубов и определения порога чувствительности слизистой оболочки в области изучаемого зуба (нами сконструирован прибор «Устройство для измерения температуры в полости рта»), Реопародоптограммы (РПГ) анализировали по основным показателям: времени подъема восходящей части (а), времени спуска нисходящей части ([}), расположению пнцпзуры, величине реографического индекса (РИ), дифференциальной реограмме (ДРГ), амплитуде быстрого кровенаполнения (ЛБ1<), амплитуде медленного кровенаполнения (АМК), индексу периферического сопротивления (ИПС), показателю тонуса сосудов (Г1ТС) и индексу эластичности (ИЭ). Применен ритмовазометр РВм-01, предназначенный для измерения мгновенной и средней частоты пульса человека. Использован измеритель давления монитора ДКС4Т. Для «идентификации результатов каждому больному изготавливались индивидуальные электродные системы, которые служили для определения импеданса и записи реопародоитограмм. Исследования больных проведены в динамике: до начала ортопедического лечения и через 2, 6 часов, 1, 2, 3, 5, 7, 10, 15 и 30 суток после препарирования зуба.
Для обоснования рекомендаций к изготовлению протезов несъемных конструкции и верификации морфологических и электро-фнзнологическнх показателей нами проведены экспериментальные исследования на собаках. Для выполнения намеченных задач в эксперименте исследовался пародоит фрагментов резцов и пре-моляров нижней челюсти левой стороны от 108 собак в возрасте от 1 до 5 лет, из них 93 подопытных и 15 — контрольных. Изучено 432 фрагмента пародопта. Все собаки находились в нпварип Иркутского медицинского института.
Эксперимент заключался в подготовке зуба под пластмассовую (комбинированную) коронку: снятие твердых тканей зуба (эмали и частично дентина) по режущему краю и вестибулярной поверхности до 1,5 мм, с контактных поверхностей, а также с оральной поверхности — до 1 мм. Наблюдения в эксперименте проведены с интервалами 2, 6 и 12 часов, 1, 2, 3, 5, 7, 10, 15 и 30 суток. Эксперимент выполнен под комбинированным наркозом (1%-ный раствор морфия и 0,5%-нып раствор гсксенала). Подготовка зуба под искусственную коронку у животных проводилась так же как и у людей. По истечении срока наблюдения животных забивали листеноиом, резецировали участки нижней челюсти: фронтальный участок со вторым н третьим зубами, боковой с шестым и седьмым зубами. Декальцинацию их проводили в 5—7%-ном растворе азотной кислоты в модификации (Мартышок П. И.,
1964; Мартынюк Н. И., Васильев В. Г., 1980). Часть материала декалыишировали в трнлоне Б. Материал, который декальциии-ровали в растворе азотной кислоты, в дальнейшем заливали в целлоидин, а декальцнннрованнын в трилоне Б заливали в парафин.
Гпстоструктуру пародонта изучали па серийных срезах па всю глубину корня зуба в трех взаимно перпендикулярных плоскостях: горизонтальной, сагиттальной и фронтальной. Первый уровень в горизонтальной плоскости проходил через коронку зуба;, второй отступает от первого па 0,35—0,5 мм; третий и последующие — на 0,75—1,0 мм, толщина срезов 10—20 мкм. Окрашивали гематоксилин— эозином, ппкрофуксипом по методике Вап-Гнзои, по Мал-лори, орсенпом — по Тенцсру-Унна, гематоксилином па клеточные элементы — по Венгерту, азур-П-эозином, для определения плотности коллагена в пародонте применен метод М. К- Васнльцова (1971). Для измерения точности углов ориентации коллагеновых волокон по отношению к корню зуба применено приспособление к микроскопу. Выявлены по Пнквореу функционирующие капилляры, в модификации Доерти, Сука и Алсксандера (1938). Для выявления реакций пародонта на препарирование зуба под пластмассовую коронку и динамики морфофункциональных изменений 1! течение трех суток наблюдений поставлена задача — изучить гпстоструктуру и гистоэпзимологическпе свойства тканевых элементов пародонта в эксперименте до возвращения к исходному состоянию. Выполнение намеченных задач в эксперименте осуществляли в процессе исследования фрагментов нижней челюсти (левой стороны) с резцами и премолярами собак; из них 19 подопытных н 6 контрольных. Наблюдения проводили с интервалами 2, 6, 12 часов, 1, 2 и 3 суток. Фрагменты челюстей заливали в целлоидин и парафин, часть материала для выявления активности ферментов замораживали в криостате. Активность сукцинат-дегпдрогепазы (СДГ) определяли по Нахласу и др. (1957); лак-татдегидрогеназы (ЛДГ) и глюкоза-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФДГ)—но методу, предложенному научной группой ВОЗ (1958, 1971); НАД и НАДФ-диафоразы (по методу Скарпелли, Гесс. и Пирса, 1958), мопоаминоокепдазы (МАО)—по Гленнеру (1957). Все реакции проводились с ферментативным контролем и последующей фотометрией. Гистохимические препараты фото-метрировали по М. В. Старкову (1977), цифровой материал обрабатывали по Р. Б. Стрелкову (1966), достоверность различия определяли по критерию Фишера-Стыодепта.
Морфологические п гистоэнзпмологические исследования консультированы профессорами Н. И. Мартынюк и М. К. Васильевым.
Изучая рентгенологическую симптоматологию патологической перестройки в зубах н пародонте, а также в области дефекта зубного ряда в зависимости от причин, их обусловливающих, мы провели анализ историй болезни, изучили рентгенограммы 119 больных (186 рентгенограмм), находившихся на ортопедическом лечении в стоматологическом отделении Иркутской городской Клинической больницы. Это явилось продолжением начатой нами работы (изучение 220 больных для выявления состояния маргинального пародонта в отдаленные сроки после протезирования дефектов зубного ряда). Рентгенограммы консультированы на кафедре рентгенологии и радиологии ИГМИ (зав. кафедрой — проф. II. Н. Мнролюбов).
Количественный анализ реопародонтограмм, характеристика их вариационных рядов, температурных показателей, импеданса, пульса, давления выполнены на ЭВМ Кемеровского государственного медшшпского института на кафедре ортопедической стоматологии (зав.— проф. М. 3. Мнргазнзов). Для этого использовали <'ПАУК» (второй уровень автоматизации) и ЭВМ <-НЛ11РИ-2з-. Проведен корреляционный анализ между всеми группами цифр па ЭВМ ЕС-1022-02, ОС ЕС издание 6.1," режим МГ-0,1 и на ЭВМ ШМ/РС-20-111. Для анализа клинических и экспериментальных данных использован способ оценки корреляции для малой выборки (Закс Д., 1976).
Результаты исследования и их обсуждение
Наблюдения в клинике ортопедической стоматологии поставили перед нами задачу: выяснить, как препарирование коронки зуба влияет на ткани пародонта, ибо в клинике много больных с различными осложнениями после ортопедического лечения, первым этапом которого является препарирование зуба, весьма не безопасное для тканей пародонта.
Останавливаясь на некоторых частных свойствах морфологии клеточных элементов, установлено, что через 2 часа после начала опыта адвеитшшальные клетки становятся более крупными, чем в контроле. Выявляются единичные деграиулнроваипые тучные клетки. В отдельных участках периодопта фнбробласты имеют нерезкие контуры, мелкозернистые ядра, располагаются рядами. Это указывает па неравномерный отек тканей. Отростки фнбро-бластои в большей части сливаются с окружающими их коллаге-повымп волокнами, поэтому контуры их слабо заметны. Можно предположить, что клеточные элементы в этот период находятся 1! экстремальных условиях и концентрация органоидов происходит вблизи ядра, поэтому периферическая часть цитоплазмы, обедненная органоидами, плохо окрашивается и сливается с меж-
клеточным веществом. Следует обратить внимание на то, что с начала опыта и до последующих сроков более значительные изменения отмечаются вблизи стенки альвеолы и цемента. Единичные неитрофильиые лейкоциты находятся в иоле зрения, их эмиграция в окружающие ткани происходит в основном из расширенных венул.
Обобщая результаты исследовании в эксперименте, можно сделать заключение, что кровеносные сосуды после начала опыта, спустя 2 часа, по всему периодоиту расширены и переполнены кровыо, в части сосудов — краевое стояние лейкоцитов, непрерывность эндотелия не нарушена, ядра клеток эндотелия набухшие. Цитоплазма отдельных адвентпцнальных клеток более базо-фильпа. По сравнению с контролем увеличивается мпкроцпркуля-торпое русло, что можно объяснить началом воспалительной реакции.
Количество функционирующих сосудов в мнкроциркуляторпом русле нернодопта увеличивается через шесть часов. Можно наблюдать, чем глубже располагаются кровеносные сосуды от места приложения силы, тем более они расширены. Так, на третьем уровне корня зуба (середина длины корня) и глубже кровеносные сосуды более расширены, чем па предыдущем уровне, отток в исследуемых сосудах нарушен, т. с. наблюдаются застойные явления. Кровеносные сосуды в собственной пластинке слизистой оболочки с элементами крови, функционирующих сосудов становится значительно больше по сравнению с контролем на всех сторонах. В части расширенных кровеносных сосудов отмечается краевое стояние лейкоцитов, среди которых преобладают лимфоциты и моноциты. Эпдотслиальпый слои не нарушен, клетки его реактивны. В капиллярах и в некоторых венулах стаз. И в то же время в отличие от картин классического воспаления (Елисеев В. Г., 1961) отмечается замедленная эмиграция лейкоцитов из сосудов в окружающую ткань, хотя она более выражена на 2 часа. Лейкоцитарный вал в пародонте не образуется. Проявляется слабая активность макрофагов к фагоцитозу. В основном веществе появляется фибрилляриость. В более поздние сроки происходят изменения, различные по уровням корня зуба. Это может быть объяснено происходящей вибрацией, тепловым воздействием на ткани пародопта. На протяжении всего изучаемого периода фиб-роархнтсктопика нернодопта однотипна с контролем.
Отличительной чертой в области резцов через 12 часов после начала опыта является отсутствие расположенных столбиками фибробластов. Отек в периодонте па протяжении корня развивается не одинаково. В области верхушки, где периодонтальнан щель значительно шире, течение воспалительного процесса проис-
ходит интенсивнее. Коллагеновые волокна имеют различную степень набухания, границы их прослеживаются трудно, появляется большая, по сравнению с контролем, извилистость, которая может быть объяснима наличием набухания периодопта, как как контуры сглажены, в размерах утолщены. Топографические особенности изменения в перподонте фнброархитектоникп коллагеновых волокон по сторонам и уровням указывают, что существуют довольно резкие отличительные изменения в резцах н премолярах. Различно выражены на разных участках собственного пародонта и воспалительные явления, что можно объяснить особенностью его строения и степенью реакции в результате силы приложения в момент ортопедического вмешательства. В перподонте (опыт 12 часов) преобладает венозное русло (вены безмышечного типа). Так, после препарирования коронки премоляров в перподонте на одну артернолу приходится в среднем от 5 до 7 вспул. Наряду с венами можно видеть и лимфатические сосуды, у которых стенки еше более тонкие, чем у вен, но клапаны хорошо выражены. Наблюдается резкая сосудистая реакция, что, в свою очередь, способствует выраженному экссудативному процессу.
Наиболее характерные изменения в перподонте наблюдаются в фибробластах и заключаются в том, что клетки слабо контури-руются, поэтому отростки их сливаются с окружающими коллаге-иовыми волокнами. Обращает на себя внимание повышенная реактивность всех клеточных элементов пернодонта вблизи стенки альвеолы и цемента. Увеличивается площадь фпбробластов (табл. 1), наиболее заметно увеличение их размеров происходит в пределах от 2 часов до 2 суток. К ,'3 суткам размеры фпбробластов приближаются к исходной. Наряду с фибробластамп обнаружены н другие соединительно-тканные клеточные элементы: аднентицпальные клетки" (увеличены в размерах, контуры четко выражены), единичные тучные клетки, гистиоциты, остеобласты, цементобласты, активизируются остеокласты.
На протяжении до 3 суток наблюдаем резкое набухание коллагеновых волокон пернодонта в безостсоппом слое стенки альвеолы и в цементе.
В результате препарпровапня зуба в перподонте возникает асептическая воспалительная реакция. В отлнчне от воспаления 15 рыхлой соединительной ткани воспаление в перподонте протекает несколько своеобразно: лейкоцитарная н макрофагпческая реакции выражены крайне слабо; фибробллсты активизируются очень рано. Через 2 часа от нанесения повреждения они вдвое увеличиваются в размерах, становятся активными, омолаживаются, делятся амптотичеекп, количество их возрастает.
В отличие от классического воспаления формирование капсулы в периодоите не происходит, что следует считать органной особенностью народопта. Е. И. Гаврилов (1950) сообщает, что в пульпе зуба вокруг целлоидиновых трубочек на вторые сутки от начала воспаления обнаруживается реакция со стороны фибро-бластов; капсула в пульпе не развивается и па десятые сутки. Констатируем, что к 3 суткам ткани перподонта морфологически не приходят к норме, в частности, это относится к кровеносным сосудам (табл, 2). Эти процессы нормализации носят -весьма затяжной характер. Гиперемия, стаз, перпваскулярнып отек обусловливают в ранние сроки (2 часа) гнноксическое состояние клеточных элементов перподонта. Препарирование зубов как повреждающий фактор вызывает изменения в пародонте, но, учитывая сто органные особенности, полного развития всех фаз воспаления в периодоите не происходит. Из начальных фаз воспалительной реакции достаточно хорошо выражена экссудативная. В последующие сроки наблюдений (6 часов —3 суток) кровоснабжение перподонта уменьшается, псрнваскуляриые отеки исчезают, объем же сосудистого русла перподонта еще долго остается увеличенным. За счет этого улучшается окспгеиацпя тканей перподонта, что ведет к относительной нормализации энергетического метаболизма в фнбробластах. Морфологическая структура межклеточного вещества соединительной ткани (преимущественно коллагено-вые волокна) к исходному уровню не возвращается, и периодонт постепенно (в течение месяцев) подвергается склерозированию. При реактивных изменениях в периодоите компенсаторные явления после препарирования зуба, а именно — организация экссудата, способствуют стойким утолщениям коллагеновых волокон. Кроме того, отмечается наличие отложений остеоиднон ткани на границе безостеонного слоя и перподонта. Следовательно, то, что мы наблюдаем рентгенологически в клинике (облитерацию перподон-талыюй щели), необходимо связывать с начальными явлениями, т. е. с реактивными изменениями после препарирования зуба (данные эксперимента, а также реографип и импеданса, полученные у больных при ортопедическом лечении).
Анализ данных клиники (импеданс, РПГ, ФПГ, термометрия) показывает, что к 5 суткам на нижней челюсти происходит повышение импеданса и его составляющих (по сравнению с ранними сроками после препарирования зуба). Следует заметить, что вол-нообразность воспалительного процесса в периодоите и изменения неоднородного характера происходят па протяжении 30 суток после ортопедических вмешательств. Морфологические данные, полученные на животных, вполне согласуются с клиникой. Так, к 5—7 суткам коллагеновые волокна остаются набухшими, по значительно меньше, чем к 3 суткам. К 5 суткам после опыта отек
Средняя площадь ссчспия фибробластов (в усл. ед.) в псриодонтс резцов собаки в норме и после препарирования зуба (М±м)
Таблица 1
Контроль 2 часа 6 часов 12 часов 1 сутки 2 суток 3 суток
0,02±0,0009 0,041 ±0,0006 0,0П ±0,0004 0,042+0,0001 0,045±0,0001 0,045±0.0006 0,025±0,0004->
н=137 п=101 п = 89 п= 101 н = 78 п = 98 п = 75
Р<0,001 Р <0,001 Р<0,001 Р<0,001 Р<0,001 Р< 0,001 Р в табл. 1 и 2 — приведена по отношению к ннтактннм животным
Таблица 2
Средняя площадь кровеносных сосудов пернодонта в норме и после препарирования зуба (резца), в мк2 (М + м)
Контроль
6 часов
12 часов
1 сутки
2 суток
3 суток
0,906±0,009 п- 132
2,225+0,009 л = 146 Р<0,001
3,013 ±0,001 2,128 ±0,005 2,173±0,008 2,235±0,014 2,012+0,007'
л = 141 п = 71 п = 107 п = 92 п=173
Р<0,001 Р<0,01 Р<0,001 Р<0,05 Р<0,01.
заметно спадает и четкость границ клеток периодоита усиливается. Только в небольшой части кровеносных сосудов периодоита (локусами) наблюдается стаз, остальные сосуды однотипны с контролем. Происходящая дезорганизация тканей пародонтл после препарирования зуба, в первую очередь, начинается в сосудах, что и отражается па РГ1Г. Обобщив полученные нами данные, можно заключить, что промежуточные этапы ортопедического лечения (проверка и припасовка искусственной коронки) следует проводить на 5—7 сутки от начала ортопедических вмешательств.
Через 10 суток часть сосудов (капилляров) не функционирует (основную массу составляют они около цемента) в них наблюдаются стаз и набухшие эритроциты, хотя па третьи сутки выявлено одинаковое с нормой количество функционирующих сосудов. Состояние сосудов более крупного диаметра возвращается к исходному. Можно предположить, что больше подвержена изменениям сосудистая система (нарушено микроциркулярное русло, капилляры в основном венозной системы), тем больше нарушается и волокнистая структура периодоита.
К 15 суткам пародонт относительно возвращается к исходным данным. Измерения температуры слизистой оболочки в области премоляров человека в зависимости от сроков после препарирования зубов под комбинированную коронку, показывают, что к 15 суткам температурные данные близки к исходным.
Через 30 суток после препарирования зуба отмечается нарушение рогового слоя, что можно объяснить травмой, наносимой пищевым комком, который опускается не в преддверие рта (например, со стороны губы) при отсутствии экватора на зубе, а травмирует маргинальный пародонт.
Учитывая специфику настоящей работы, результаты которой направлены на решение насущных клинических задач ортопедической стоматологии посчитали возможным не давать строгой интерпретации выявленных изменений в активности ферментов, как это сделал бы специалист но биохимии и гистохимии. Дело в-том, что нам было важно доказать сам факт изменения метаболизма вдали от наносимой травмы, что в итоге определяет тактику и прогноз лечебного процесса.
Результаты анализа гнстоэнзпмологпческих исследований фпб-робластов, цемептобластов и цементоцптов пародонта на сроки от 2 часов до 3 суток после препарирования зубов под искусственную коронку показали, что уже через 2 часа возникают значительные изменения активности ферментов углеводного обмена и ряда окислительно-восстановительных ферментов (СДГ, ЛДГ, Г-6-ФДГ, НЛД-Н2-тетразолий редуктаза, НАДФ-Н2-тетразолий
редуктаза и MÀO). Полученные результаты еще раз подтверждают общебиологическую концепцию об оперативности химических изменений в клетках, которые как правило предшествуют морфологическим. В течение трех суток метаболический статус изученных клеток определяется качественно новым состоянием морфологии клеток, клеточных структур и коллагеновых волокон. В этот период активность большинства изученных ферментов имеет тенденцию к возвращению на исходный уровень. Изменения активности окисления мопоаминов в фибробластах после препарирования зуба не обнаружены, в цементобластах активность МАО практически не определялась, а в цементоцнтах ппактпва-нпя мопоаминов резко возросла в первые два часа, затем к шести часам уменьшилась до нормы, к двенадцати часам вновь увеличилась и, уменьшаясь к одним суткам, постепенно возвратилась к исходному состоянию.
Таким образом, к концу наблюдений (3 суток) после механической обработки зубов под искусственную пластмассовую коронку активность изученных ферментов в клеточных элементах riapo-допта в основном устанавливается па уровне близком к исходному. В клиническом плане важно, что переход ткани пародопта в новое устойчивое морфофункционалыюе состояние позволяет врачу ортопеду стоматологу проводить последующие манипуляции в оптимальных условиях.
Изменение костной ткани в ранние сроки после препарирования зуба может служить интерпретацией вопросов адаптации и профилактики, с учетом воздействия механических нагрузок. Установлено, что через 2 часа после препарирования зуба отмечались изменения в костной ткани альвеолы резцов и премоляров: активация остеобластов, остеокласты единичны. Некоторые остсоциты сморщены, ядра их лежат эксцентрично, часть костных полостей свободна от клеток. В области премоляров на некоторых сторонах (что зависит от процессов вибрации и (формы корней), в без-остеониом слое, оссепповые волокна набухшие, границы их нечеткие. Отличительной чертой через 6 часов после препарирования на всех изучаемых уровнях безостеопный слой стенки альвеолы по структуре местами становится еще менее различимым и напоминает перподонт. На срок 12 часов и 1—3 суток выявляется продолжающийся отек стенки альвеолы. На 5 сутки наблюдаются общие для всей стенки альвеолы изменения в состоянии костной ткани: коллагеповые волокна, проникая в безостеопный слой, не имеют четких границ, происходит различное по степени набухание волокон на разных сторонах, остаются и вновь появляются активные остеобласты.
Через 7 суток после препарирования зуба отмечаем значительные изменения. В области края альвеолы резцов хорошо прослеживается переход коллагеновых волокон из периодонта в безосте-онный слой, но на щечной стороне границы коллагеновых волокон в безостеониом слое трудно различимы. Граница между стенкой альвеолы и периодонтом местами слабо дифференцируется, что указывает на продолжающийся отек костной ткани. Особо следует отметит!, область верхушки корпя, где невозможно определить границы оссеиповых волокон в безостеопном слое из-за отечности данной ткани. В области премоляров диетального корня оссенповые волокна в области края альвеолы в безостеониом слое трудно различимы, участками ист даже четкой границы между периодонтом п безостеоппым слоем. Однотипная картина наблюдается и па мезнальпой стороне мезиальпого корня, что является результатом воспаления (экссудативная фаза). В заключение можно отметить, что па дпетальпом корне в стенке альвеолы изменения меньше но сравнению с мезиальным корнем.
Спустя десять суток после препарирования коронкп зуба резцов, при рассматривании костной ткани в области края альвеолы (как се отличительную черту от контроля) отмечаем продолжающийся отек и стаз в кровеносных сосудах. В области верхушки корня резцов наблюдается отбухание коллагеновых волокон в безостеониом слое. Большие изменения в костной ткани связаны с неравномерным препарированием зуба и различными последствиями вибрации при сложности конфигурации пернодон-тальной щели.
Премоляры. Значительные изменения остаются в костной ткани через 10 суток после препарирования зуба. Безостеоппый слой участками имеет вид периодонта. В области диетального корня состояние безостеонпого слоя приближается к норме.
Через 15 суток после препарирования резцов отмечаем хорошо различимые границы вплетающихся коллагеновых волокон из периодонта в безостеоппый слой верхушки межзубной перегородки. В стенке альвеолы они просматриваются по-прежнему трудно. В середине длины лунки зуба и особенно ее дна оссеиновые волокна, проходящие на всю глубину безостеонпого слоя, имеют довольно четкие границы. Премоляры. Границы оссенновых волокон в безостеопном слое хорошо просматриваются, т. е. отек купирован, но в толще стспки альвеолы в лакунах отмечается резорбция костной ткани с наличием большого количества остеокластов — кость рсрефицируется, данный процесс происходит среди остео-нов. Со стороны периодонта происходит нарастание костной ткани. Считаем, что это не процесс старения, а момент адаптации, ибо костная ткань до препарирования зуба была в норме.
Детальное изучение состояния костной ткани п области резцов и премоляров собак нижней челюсти показало, что длительные сроки ортопедического лечения (до 30 суток) приводят к необратимым явлениям в стопке альвеолы ■—резорбции ее края. В кровеносных сосудах периодоита и частично стенки альвеолы наблюдается с газ. Следует отметить, что локусами, где отбухаппе не произошло, отек сохраняется, а там где произошло, естественно, происходит уплотнение или возможна фпбрпллярность, что следует классифицировать как мукондное набухание. Незначительными участками, где наблюдается разволокненпе, и волокна после набухания не возвращаются к исходному состоянию, наступает дистрофия. В некоторых костных полостях (область премоляров), где проходят кровеносные сосуды, наблюдается глубинная резорбция с. участием остеокластов — в основном в области дна луночки.
Впервые в теоретическом аспекте с применением комплекса функциональных методов (РПГ, ФПГ н импеданс пародоита) в сочетании с морфологическими исследованиями вскрыты механизмы сосудистой реакции пародоита, возникающие под влиянием препарпровапня зуба. В частности, анализ РПГ, ФПГ и изменения сопротивления указывают на динамику, происходящую в кровеносных сосудах пародоита. Рассматриваемая динамика имеет общую закономерность при препарировании зуба под различные виды искусственных коронок, что позволяет предложить практические рекомендации — оптимальные сроки этапов изготовления несъемных ортопедических протезов па основе сопоставления, системного и корреляционного анализов результатов комплексных электрофпзпологических п морфологических (включая исследования сосудистого русла).
Анализируя данные, полученные после препарирования премо-ляра человека иод комбинированную и металлическую коронки, констатируем, что более резкие изменения дифференциальной РПГ происходят в процессе препарирования под комбинированную коронку, что указывает на различную скорость изменения сопротивления (импеданса) во время притока крови па участке сосудистого русла пародоита нижней челюсти.
Останавливаясь на количественном показа1сле при препарировании под металлическую коронку (изменение периода быстрого кровенаполнения), отметим повышение его на 2 часа после ортопедического вмешательства, так же как под комбинированную (до препарирования 0,073±0,007 сек, через 2 часа после препарирования 0,102it0,013 сек), под металлическую коронку (до препарирования 0,059±0,004 сек; через 2 часа после препарирования 0,078±0,005 сек, р = 0,001; через 6 часов — 0,075±0,007 сек, р = 0,05). В дальнейшем изменения его остаются на одном и том
же уровне, особенно хорошо наблюдаются изменения, связанные с препарированием зуба под комбинированную коронку. При препарировании под металлическую коронку, начиная с 1 суток и до 15 суток исследования, показатель остается в близких параметрах, по значительно превышает исходные данные; к окончанию исследовании (30 суток) он вновь повышается — 0,075±0,005 сек (р = 0,05). Важно отметить, что при ортопедических вмешательствах под комбинированную коронку период быстрого кровенаполнения к 5 суткам возвращается к исходным данным, незначительно снижаясь к 7—10 суткам по отношению к контрольным измерениям. При препарировании под металлическую коронку рассматриваемый показатель возвращается к исходным данным на 3 суток и держится на близком уровне до 10 суток.
Количественные показатели времени подъема восходящей части РПГ указывают, что при препарировании под комбинированную и металлическую коронки, после момента максимального расширения кровеносных сосудов наполнение их продолжается, но скорость наполнения падает к 2 и 6 часам. Данные показатели возвращаются к норме при препарировании под комбинированную коронку к 10 суткам, а под металлическую близки к исходным на 7—10 сутки. Важно отмстить различное состояние данного показателя па сроки 15 и 30 суток. Так, на 15 суток при препарировании премоляра под комбинированную коронку наблюдается значительное уменьшение (на 0,025 сек), но при препарировании под металлическую коронку видна обратная реакция — увеличение на 0,022 сек. Восходящая часть кривой от начала РГ (в частности, па пашем материале РПГ) до точки максимального ее подъема, образующая основной или систолический подъем волны РГ, соответствует анакротической фазе пульсовой волны п отражает приток артериальной крови к исследуемому органу (Яруллин X. X., 1967; Полпщук В. П., Терехов Л. Г., 1983). По данным А. А. Прохончукова, Н. Г. Логиновой, II. А. Жижиной (1980), значение и меньше там, где сосудистые стенки более эластичны, следовательно, наши исследования указывают на то, что эластичность сосудов пародонта изменяется.
Анализируя данные РПГ, отметим, что среднее время кровенаполнения сосудов после препарирования зуба под металлическую п комбинированную коронки удлиняется, что свидетельствует о повышении периферического сопротивления кровотоку.
Сравнительный анализ амплитудных соотношений показателя быстрого кровепаиолпения обнаружил разницу между данными при препарировании под комбинированную и металлическую коронки, что выражается в достоверно большем нарастании нзме-
нений количественных показателей гемодинамики при воспалительных реакциях пародонта после ортопедического лечения под комбинированную коронку.
0|мстим, что количественный показатель — амплитуда медленного кровенаполнения — к :Н) суткам после препарирования ире-молярп нижней челюсти не возвращается к исходным данным, находясь в одних пределах, но рассматриваемый показатель при препарировании премоляра под металлическую коронку на Ю сутки достигал исходных данных.
В результате проведенных исследований можно сделать заключение, что уменьшение фазовой структуры па основании количественных показателей времени спуска нисходящей части РПГ, свидетельствует о нарушениях гемодинамики в периферических сосудах, более ярко выраженных при препарировании под комбинированную коронку, чем иод металлическую.
Анализируя данные о реографпческом индексе пародонта при , препарировании под комбинированную и металлическую коронки, отметим, что в период до 30 суток после ортопедического вмешательства на изучаемом премоляре изменен размах пульсовых колебаний стенки артерий — тонус стенки артерий и периферическое сопротивление (эту интерпретацию предложила П. II. Озолинь, 1965, 1968). На нашем материале воспалительная гиперемия регистрируется спустя 2 часа после препарирования иод металлическую коронку, и остается на сроки от 2 до 15 суток со значительным уменьшением рассматриваемого индекса на 7 суток — 0,021 ±0,002 Ом (данные близки к норме). Воспалительные реакции в периодоптс обнаруживаются после препарирования под металлическую коронку, как и в пульпе (Прохончуков А. А. с соавт., 1980), по стойкому увеличению амплитуды пульсовой волны соответствующего зуба. Учитывая, что основная амплитуда рсограмм и месте с амплитудой ДРГ является показателем интенсивности кровотока, констатируем, что гемодинамика пародонта при препарировании зуба меняется. Так, при препарировании под комбинированную коронку на основании реографпческих и морфологических исследований можно считать достоверным фактором уменьшение кровообращения в пародопте. Изменения гемодинамики представленных данных зависят от силы действия раздражителя.
Средняя величина РПГ — коэффициента ПТС заметно возрастала от 2 часов до 30 суток при препарировании премоляра под комбинированную коронку (за исключением 2 суток), а при препарировании премоляра нижней челюсти под металлическую коронку—от 2 часов до 15 суток за исключением 1,5 и 10 суток.
Рассматриваемые изменения гемодинамики у обследованных больных совпадали с изменениями пульса, частота которого достоверно возрастала в период после препарирования зуба до 2,607—6,376 в минуту. Следует отметить, что частота пульса, незначительно повышаясь к 15 суткам, возвращается к исходным данным. По нашим данным, какого-либо значительного повышения пульса до препарирования не отмечается, но имеется достоверное повышение пульса, начиная с 6 часов после препарирования и до 10 суток. Сопоставляя данные ПТС и пульса можно констатировать, что при препарировании под комбинированную и металлическую коронки функциональные изменения в кровеносных сосудах различны, более стойкие изменения наблюдаются при подготовке зуба под комбинированную коронку.
Днкротнчсскип индекс после препарирования под комбинированную и металлическую коронки уменьшается. Очевидно, после ортопедического вмешательства происходит увеличение пернфери-„ ческого сопротивления кровеносных сосудов пародонта.
Для расшифровки фотоплетпзмографических кривых нами также использован визуальный и графический анализ, т. е. временные и амплитудные параметры. При дозированной нагрузке по осп зуба форма ФПГ изменяется — вершина фотоплетнзмо-граммы уплощается, на части ФПГ отмечается плато, но в основном она становится аркообразной. Дикротическая ннцизура однотипно с реограммой сглаживается незначительно.
Количественные показатели указывают, что длительность суммарного времени апакроты и катакроты после нагрузки увеличивается. В контроле установлено увеличение амплитуды днкроти-ческой волны (на 11,877%) в период нагрузки и относительно незначительные изменения через 3 минуты после функциональной нагрузки в сторону увеличения индекса на 1,647%. Через 2 часа после ирепарнровапия зуба дпастолический индекс снижается по сравнению с контролем; на 5 суток, наоборот, незначительно повышается и к 15 суткам вновь понижается. В момент функциональной нагрузки отмечается близкая к контролю картина повышения ДИ. Дпкротнчеекпп индекс также изменяется в близких параметрах при РГ1Г, по после функциональной нагрузки возвращается с повышенными цифрами. Сопоставление этих показателей обозначает, что снижение скорости оттока крови происходит в результате периферического сопротивления и затрудненного венозного оттока, что вполне подтверждается морфологическими исследованиями (явления стаза).
Недостаточное увеличение объемного притока крови при жевательной нагрузке, а также одновременное ухудшение оттока свидетельствуют о том, что препарирование зубов вызывает -за-
стопные изменения в венозной системе пародонта (на 2 часа), показатели возвращаются к контрольным на 5 и 15 суток, хотя даже па данные сроки параметры, характеризующие отток, не полностью восстанавливаются через 3 минуты после действия функциональной нагрузки и превышают фоновые. Показатель тонуса сосудов (ПТС) возвращается к исходным данным в контроле (до препарирования) и на 15 сутки после препарирования зуба, но остается повышенным па 2 часа и 15 суток после функциональной нагрузки. Значительно повышен ПТС на 2 часа после препарировании зуба, что говорит о топическом напряжении сосудистой стенки. Следовательно, можно судить о функциональных изменениях кровеносных сосудов.
На протяжении всего периода изготовления стоматологами искусственных коронок и несъемных протезов сложилось ставшее традиционным представление о раздражении (а нередко и возможности повреждения) пульпы зуба и необходимости соблюдения различных тканей пародонта после препарирования твердых тканей зуба практически не обращали внимания, что в клинике позволяет выявить импеданс.
Переходя к описанию электрического сопротивления пародонта премоляров человека после препарпроваппя зубов на верхней и нижней челюстях, отмечаем, что изменения общего сопротивления протекают однотипно па обеих челюстях. Это указывает на повторяемость реактивных изменений в тканях пародонта как верхней, так и нижней челюстей при однотипных ортопедических вмешательствах. Следует отметить достоверное отсутствие совпадения данных импеданса до препарирования зуба п через 15—30 суток после ортопедического вмешательства (табл. 3). Объяснить это можно изменениями, и частности утолщением коллагено-ных волокон и начавшимся отложением остеоидпой ткапи со стороны перподопта, т. е. началом склерозирования периодоптальной шелн.
При изучении гистологических препаратов памп установлено, что к исходному состоянию народом г после препарирования зуба не возвращается. Па основании экспериментальных нследованин па животных установлено наличие отека в народонте, т. е. тканей перподопта, костной ткапи стенки альвеолы и цемента. Паш материал достаточно убедительно подтверждает, что в момент отека происходит повреждение компонентов пародонта и, если клеточные элементы, спустя трое суток приходят к норме (это отмечается гпстоэнзпмологпческпмп исследованиями и морфометрией), то коллагеповые волокна, набухая, теряют первоначальное состояние п через 30 суток не возвращаются к исходному состоянию, длительное время страдает и кровеносная система,
Таблица 3
Изменения коэффициента поляризации импеданса народонта в зависимости от сроков после препарировании прсмоляров нижней челюсти под комбинированную коронку
Срок Среднее арифметическое X Срсдиеквад- ратпческое отклонение б Коэффициент вариаций V Ошибка средней m Чи ело наблюдений п
Контроль 1,2-13 0,016 3,676 0,015 9
2 часа 1,192* * 0,012 3,532 0,014 9
6 часов 1,185* * 0,031 2,635 0,011 8
1 сутки 1,186* 0,019 4,174 0,010 9
2 суток 1,180* * 0,010 3,390 0,014 8
3 —»— 1,206 0,055 4,579 0,018 9
5 —»— 1,209 0,052 4,372 0,018 8
7 — 1,207 0,04-1 3,686 0,015 9
10 —»— 1,196 0,058 4,831 0,019 9
15 —»— 1,210 0,033 2,755 0,011 9
30 —»— 1,190: 0,018 1,531 0,007 6
Примечание: :i * статистически значимые различия с контрольными показателями V— 0,05.
Интерес к изучению состояния народонта после препарировании твердых тканей зуба иод искусственные коронки определяется возникающими выраженными поражениями тканей народонта вплоть до воспаления костной ткани альвеол, что подтвердило исследование импеданса народонта человека.
Анализ сравнительных реографических исследований функционального состояния тканей народонта иптактных и денулышрован-ных зубов (ДЗ) до препарирования выявил ряд существенных различий кровообращения н состояния сосудистой сети народонта, обусловленных удалением пульпы. Качественный и количественный анализ РПГ народонта показал, что изменяются почти все основные параметры реографических кривых. Более полные и детальные представления о характере обнаруженных изменений микроциркуляции тканей народонта в области ДЗ дает системный анализ каждого отдельного показателя н их сравнительный корреляционный анализ, характеризующий их взаимосвязи и взаимодействия. . ..
При анализе конфигурации реографическнх кривых время подъема восходящей части (и) РГ1Г (отражающей растяжимость сосудистой стенки и позволяющей судить об относительной скорости кровотока) установлено, что через 2 часа после препарирования ДЗ отмечается достоверное (Р<0,01, Р<0,02) снижение этого показателя, через 2 и 6 часов соответственно на 28,5—12,2%; в дальнейшие сроки существенных изменений не обнаружено.
Время спуска нисходящей части (р) кривой РПГ после препарирования ДЗ во все изученные сроки снижается в среднем на 8,1%; статистически достоверное (Р<0,01; Р<0,05) понижение па 8,2; 15,4; 8,6; 9,7% отмечено через 6 часов, 3, 5, 10 и 30 суток наблюдений по сравнению с пародоптом нитактиых зубов. Эти данные показывают некоторое замедление венозного оттока в тканях народонта ДЗ как до, так и после препарирования.
Пнцизура нисходящей части РПГ выражена ясно, и в пародоп-те ДЗ через 1—3 суток после препарирования зубов заметно смешена вниз, что показывает снижение тонуса сосудов народонта. ДИ через 2—6 часов повышается на 2,5—11,4% " на 6,3—16,1% (отклонения достоверны лишь в сроки 6 часов — 1 сутки — Р<0,05; Р<0,02). В последующие 3—30 суток отклонения несущественны. Уже через 2 часа после препарирования зуба величина ДРГ существенно (Р<0,001) снижается па 33,8% (повышение сразу же после депулыифоваппя оказалось статистически недостоверно). В' последующие сроки (через 6 часов, 1—2 сутки величина ДРГ повышена" соответственно на 17,3—40,0%, Р<0,05; Р<0,001). На
5 сутки отклонение от нормы составляет 33,1% (Р<0,001). На 5—7 сутки отклонения оказались несущественны, в пределах статистического варьирования, а с 10 по 30 сутки наблюдали постепенное стойкое н статистически достоверное (Р<0,001) повышение уровня ДРГ с 24,8% на 10 сутки до 56,2% на 30 сутки исследования.
Изменения РП (отражающего интенсивность кровенаполнения тканей пародонта) в области нитактиых зубов уже через 2 часа после препарирования повышается на 36,8% (Р<0,001), а через
6 часов снижается на 29,1% " « последующие сроки (до 30 суток) сохраняется на пониженном уровне за исключением 3 и 5 суток после препарирования. РИ после препарирования депулышрованпых зубов показывает снижение кровенаполнения тканей народонта через 2—6 часов, которое затем повышается, сохраняясь на повышенном уровне почти во все последующие сроки наблюдений. Особенно значительные различия после препарирования нитактиых и ДЗ наблюдаются в поздние сроки —через 15—30 суток.
Бремя подъема восходящей части РПГ, отражающее растяжимость сосудистой стенки и позволяющее судить об относительной скорости кровотока, показывает, что после препарирования ДЗ через 2 часа отмечается увеличение этого показателя больше чем па 20,3% от исходного (Р<0,01), что свидетельствует о снижении скорости кровотока; следовательно, сосудистая стенка обладает меньшей эластичностью. Некоторое повышение (при Р>0,05) этого показателя отмечается на 2 сутки.
Амплитуда быстрого кровенаполнения РПГ (отражающая степень растяжимости сосудов, их эластичности) изменяется разнонаправленно после препарирования нптактных и ДЗ. Препарирование ингактпого зуба вызывает снижение этого показателя через 6 часов, которое практически сохраняется до 30 суток (за исключением 3 суток), что указывает па снижение эластических свойств стенок сосудов. Показатели АБ1< пародопта ДЗ в первые три исследованных срока статистически достоверно попнжепы па 29,3; 41,3; 32,6% по сравнению с таковым нптактных зубов (Р<0,()01); на Г—2 сутки уровень ЛБК пародопта ДЗ повышен па 4,0% (отклонение недостоверно — Р>0,05), а на 2 сутки дает резкий скачок— па 71,5 выше пародопта нптактных зубов, а затем следует выраженный спад — па 33,9%. В последующий период от 5 до 30 суток наблюдали стойкое повышение уровня ЛБК пародопта ДЗ па 15,0—40,6% но сравнению с пародоптом 113.
Таким образом, по показателям амплитуды быстрого кровенаполнения РПГ выявлена двухфазная реакция сосудов пародопта: первичное выраженное снижение эластических свойств затем их некоторое увеличение. Хотя основная динамика изменении ЛПК РПГ после препарирования нптактных н ДЗ различна (для первых понижение; для вторых — повышение) и к 30 суткам отмечается выравнивание значении этою параметра.
Аналогичные закономерности были обнаружены при анализе показателей амплитуды медленною кровенаполнения. В первые 4 исследованных срока уровень ЛМК пародопта в области ДЗ понижен па 10,8—35,2% по сравнению с контролем статистически достоверно (Р<0,05, Р< 0,001); через 1 сутки значение АМ1\ пародопта /13 находится в пределах нормы: Па 2 сутки повышено на 109,5% (Р<0,05), а на 3 сутки снижено на 22,9% (Р<0,001). В последующие 5—30 суток наблюдали стойкое равномерное повышение па 12,3 — 43,4% выше уровня контроля (Р<0,05; Р<0,01; Р<0,0()1).
Сравнительный корреляционный анализ двух показателей — ЛБК, н ЛМК, (отражающих артериальный приток и венозный отток крови в тканях) показал, что изменение этих двух сопряженных показателей, отражающих функциональное состояние артери-
альной и венозной частей микроцнркулярного русла находится в прямых положительных достоверно коррелятивных связях в сопоставимых временных сроках наблюдений. Наиболее тесные (выраженные) корреляционные связи выявлены в пиковые периоды ДЗ (после препарирования, па 2 и 15 сутки; в :>ти сроки коэффи-цпепты корреляции г соответственно составляют 0,58; 0 66; 0 7-при Р<(),05; Р<0,02; Р<0,01.
Корреляционный анализ выявил четкие закономерности I! характере нарушений мпкроцнркуляцпп в тканях пародопта ДЗ, выражающиеся в нарушениях как артериального притока, так п венозного оттока этих тканей. Эта закономерность полностью так же коррелнруется с изменениями других сопряженных показателей РПГ —ИЭ, 11ПС п ПТС (г = 0,66; г = 0,71 при Р<0,02, Р<(),01).
ИЭ РПГ тканей пародопта ДЗ па протяжении 15 суток после депулышроваппя волнообразно переменно колеблется снижением па ]2,3% и повышением па 8,4% по сравнению с контролем (отклонения на 6 часов и 3 суток недостоверно — Р>0,05). На 10 сутки наблюдается достоверное (Р<0,01) повышение уровня ИЭ в пародопте ДЗ, а в последующие 15—30 суток этот показатель находится в пределах нормы.
Индекс периферического сопротивления РПГ в области ДЗ через 2 часа и 1 сутки после препарирования депулышроваппых зубов достоверно повышен соответственно па 27,6% и 29,3 (Р<0,001), а начиная с 3 суток понижен, особенно на 10 п 30 сутки— на 22,1—20,1 % (Р<0,001) ниже уровня контроля. Таким образом, по ППС можно судить о лабильности состояния сосудов пародопта после препарирования зубов, однако первичная реакция увеличение ППС более характерна для сосудов пародопта ДЗ. Показатели ПТС пародопта ДЗ на протяжении всего периода исследований, достигая пиковых уровней через 2 часа (па 23,7%), 2 сутки (30,8%) п 10 сутки (32,6%); отклонения через 6 часов, 5 и 30 сутки несущественны (Р>0,05).
Сравнение ппковых величин повышения ППС п ПТС па 2 сутки показало их наличие прямой положительной и достоверной корреляции (г = 0,71 при Р<0,01).
Обнаруженные с помощью системного и корреляционного анализов закономерности можно рассматривать как интерпретацию в первом приближении; целый ряд вопросов требует дальнейших исследований, в том числе на экспериментальных моделях, которые могут выявить механизм первичных изменений мпкроцнркуляцпп в народонте ДЗ. Поэтому па основании имеющихся фактически данных выявлены основные закономерности в аспекте физиологи-
Ческой интерпретации функциональных изменений микроциркулярного русла пародонта ДЗ и их значение для адекватной функции тканей пародонта.
Результаты исследований указывают на более низкие показатели импеданса н его составляющихся при препарировании под металлическую коронку по сравнению с пластмассовой. Следовательно, изменения в пародопте различны по интенсивности.
Таким образом, раневой процесс, вызванный препарированием зуба, как показывает морфологическое исследование, — сложное многоплановое явление. В нем повреждение, воспаление и восстановление пародонта тесно переплетаются, и эти данные важны для клинической медицины. Периодонт представлен плотной соединительной тканыо, которая находится в пространстве, ограниченном костной тканыо и цементом, что изменяет условия всех фаз воспаления.
Учитывая, что целью работы поставлено ортопедическое лече-* пне, которое предусматривает не только восстановление дефекта, но является и профилактическим средством, направленным на ликвидацию морфологических и функциональных изменений тканей полости рта, а ортопедическую стоматологию и ее теоретическую основу составляют вскрытие и правильно трактуемые закономерности строения н деятельности жевательного аппарата с учетом патологии, для подтверждения экспериментальных исследований на животных и сопоставления клинических доказательств (реогра-фия, фотоплетизмография, импеданс) нами проведены рентгенологические и клинические исследования больных в различные сроки после ортопедического лечения. С этой целыо нами отдифференцировано влияние препарирования па ткани пародонта (при правильно изготовленном протезе) от ошибок протезирования и их влияния на пародонт.
В результате изучения рентгенологической картины, сопутствующей перестройке в зубочелюстиоп системе у больных, получивших осложнения после протезирования несъемными протезами при восстановлении зубного ряда, нами выявлен целый комплекс различных признаков перестройки, представленный двумя группами в зависимости от причин, их обусловивших.
Важно отметить, как бы быстро не начинались изменения в пародопте, они никогда не являются единовременным состоянием, а представляют собой взаимосвязанные и взаимообусловленные процессы для единых тканей пародонта. Делая попытку объяснить основные взаимосвязи, вызванные препарированием зубов под искусственную коронку, начало которых очень бурно развивается иод влиянием препарирования, дальнейший процесс (1—5 лет)
заканчивается частичной облитерацией периодонтальной щели. Состояние измененного периодонта приходится иногда объяснять разветвленными и параллельно происходящими связями. Это дало нам возможность показать, что зубу, находящемуся под опорой несъемного протеза, необходима меньшая подвижность, а естественно происходящие реакции воспаления в периодонте и утолще-цие коллагеновых волокон препятствуют возвращению периодонта к исходному состоянию. Это достоверно подтверждено исследованиями нашего материала: импеданс пародопта является относительной нормой для вновь создавшегося состояния.
Сопоставление, системный и корреляционный анализы результатов комплексных морфологических (включая исследования сосудистого русла) и электрофизнологичеекпх исследований (peo-, фогоплетпзмографпя и имиедапс), и термометрии зуба и слизистой оболочки позволили установить прямую положительную и достоверную корреляцию между морфологическими изменениями сосудов пародонта (как основного компонента и наиболее информативного теста воспалепия) и их peo- и фотоплетпзмографическимп показателями после препарирования зубов.
Большое количество осложнений, вызванное ортопедическим лечением при несъемном протезировании, подтверждается рентгенологическими исследованиями. По нашему мнению, можно объяснить и связать в единую систему все рассматриваемые ранее состояния пародонта, т. е. их реактивные состояния, ограничить причинно-следственные отношения строгими (жесткими) сроками протезирования (этапами), что должно значительно уменьшить осложнения. Несоблюдение сроков протезирования, разработанных на грани нормы и патологии ткани, вызывает нарушения методологического принципа, а в последующем динамики саморегуляции тканей организма, в частности, пародонта.
Выводы
1. Доказано, что препарирование зубов под любую конструкцию несъемных протезов является повреждающим фактором для пародонта, особенно выраженным при подготовке зуба под метал-лопластмассовую и пластмассовую коронки. Основным альтерирующим действием обладают вибрация и температура, закономерно возникающие при обработке зубов под несъемные протезы.
2. Возникающий в ответ на повреждение пародонта асептический воспалительный процесс выражен уже в первые 6—12 часов после препарирования зубов. Он более интенсивен при подготовке под пластмассовую и металлонластмассовую коронки. К концу второй недели воспаление, в основном, закапчивается. Изменения
ориентации коллагеновых волокон.периодонта и анатомо-топогра-фических соотношений зубов с альвеолой при этом не происходит.
3. В отличие от воспаления в рыхлой соединительной ткаии воспалительный процесс, возникающий в пародонте в результате препарирования зуба, имеет следующие основные особенности: а — лейкоцитарная и макрофагическая реакции выражены крайне слабо; б — фнбробласты увеличиваются в размерах уже через два часа после нанесения повреждения.
4. Активность СДГ, ЛДГ, Г-6-ФДГ, НАД-Н2- и НАДФ-Н2-тет-разолий редуктаз и моноамипоксидаза в фнбробластах, цементо-бластах н цементоцптах возрастает через два часа после операции и возвращается к исходной к концу третьих суток.
5. После препарирования зуба в нериодонте развиваются нарушения мнкроцнркуляцин в виде длительного венозного застоя, сменяющего кратковременную артериальную гиперемию. В костной ткани челюсти развивается отек, поражающий безостеонный и частично остеонпый слои стенки альвеолы; в остеоцитах наблюдается цитолиз со смещением ядер клеток кнаружи от внутренней стенки альвеолы. Костная ткань остается с явлениями воспаления на более длительный срок, чем периодонт.
6. При проведении клинико-физиологических исследований установлено, что у людей после препарирования интактного зуба, по данным реопародонтографин, фотоплетизмографин, импеданса па-родопта и термометрии, наблюдается повреждение пародонта с последующим развитием воспалительной реакции, однотипной с изменениями в эксперименте. Сосудистые нарушения в пародонте после подготовки зуба под искусственную коронку соответствует картине воспаления ткаии с выраженной экссудативной реакцией.
7. В пародонте депульпнрованных зубов после их препарирования происходят более выраженные изменения функционального состояния сосудов, чем после препарирования ннтактиых зубов,-проявляющиеся в снижении растяжимости, эластичности стенок артериол, увеличении тонического напряжения сосудов н уровня кровенаполнения (по типу воспалительной артериальной гиперемии), а также в ухудшении венозного оттока и периферического сопротивления.
Нарушение состояния микроциркуляторной сети при препарировании зуба обусловлено выключением одного из компонентов (пульпы) зубочелюстного сегмента при денулышровании зуба, что вызывает дисфункцию системы и изменения реактивности тканей пародонта.
8.' На основании морфологических и клнннко-физиологнческих данных предлагается принцип выбора оптимальных сроков ортопедического лечения: а — оттиск для изготовления ортопедического протеза необходимо получить в течение первых двух часов после препарирования зуба, до набухания тканей периодопта; б — промежуточные этапы ортопедического лечения (проверка и припасовка искусственной коронки) следует проводить на 5—7 сутки от начала ортопедических вмешательств после полного восстановления резистентности клеточных элементов иародонта п кровеносных сосудов костной ткани, а также частично коллагеновых волокон периодопта.
9. На основании экспериментальных исследовании и клинического обследования больных выявлена вторая волна активации воспалительного процесса, развивающаяся после 15 суток от начала препарирования зуба. Поэтому фиксировать несъемный протез необходимо в пределах 15 суток после препарирования зуба.
10. Наблюдаемая рентгенологически облитерация перподоп-талыюй щели в отдаленные сроки после протезирования зуба является результатом процессов, начавшихся в связи с реактивными изменениями, вызванными препарированием зуба, и является биологически обоснованной, как фактор повышающий устойчивость опорного зуба при функциональных нагрузках.
Практические рекомендации
1. Получение оттиска проводит!, в срок до двух часов после препарирования зуба, проверку и припасовку искусственной коронки— на 5—7 сутки, фиксацию протеза — до 15 суток после прел парирования зуба. Установленные сроки этапов ортопедического лечения больных при протезировании конструкциями несъемных протезов способствуют предупреждению возникновения осложнений как в мягких тканях, так и в костной ткани зубочелюстпого аппарата. Соблюдение предложенного ирниципа выбора лечения предотвращает повторное нарушение гемодинамики пародонта.
2. При обосновании лечения в ортопедической стоматологии после препарирования зуба под искусственную коронку следует широко внедрять в повседневную практику методы реографпп и фотоплстнзмографпн, которые позволяют исследовать микроциркуляцию в иародопте.
3. На основании изменений, выявленных нами в процессе рентгенологического изучения иародонта и альвеолярного отростка, лишенного зубов, у лип, протезированных несъемными протезами, можно выделить две группы изменений в зависимости от обусловливающих их причин;
а — кариес опорных зубов, маргинальный периодонтит, фиброзный периодонтит, одонтогенные костновоспалительные процессы и вторичная перестройка ткани альвеолярного гребня, для купирования которых необходимо вмешательство врача-стоматолога;
б — облитерация пернодоптальнон щели и корневых каналов опорных зубов, остеопороз альвеолярного гребня в области дефекта зубного ряда и склероз вокруг дистальио расположенных зубов (функционально-компенсационные изменения, не требующие вмешательства врача ортопеда-стоматолога).
4. При планировании и прогнозировании ортопедического лечения необходимо применять защитные колпачки анатомической формы.
5. Рентгенологические, морфологические, реопародонтографи-ческне и клинические наблюдения позволяют утверждать и рекомендовать сохранение пульны зуба при ортопедическом лечении.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕЛ1Е ДИССЕРТАЦИИ
1. Усовершенствование метода изготовления металлической коронки с пластмассовой облицовкой на основе двуокиси титана: Сб. научи, работ по рационализации.— Иркутск, 1973.— С. 73—74. (В соавт. с Недергпиым А. К.).
2. Сравнительные данные о структуре пародонта малого коренного зуба кролика и собаки // Теоретические н клинические аспекты процессов незаболевания, заболевания и выздоровления.— Иркутск, 1973.— Вып. 119.— С. 11 —12.
3. Фнброархитсктонпка пучков коллагеновьк волокон иериодоита и связь с костью и цементом // Патохнмня и клиническая биохимия.— Иркутск, 1973.— Вып. 121,—С. 108—110.
4. Показания к применению металлической коронки с пластмассовой облицовкой на основе двуокиси титана // Сб. работ но рационализации.— Иркутск, 1974,— Вып. 121.— С. 43—11.
5. Морфологическая .характеристика пародонта собаки п возрасте до одного года /,< Воспалнтелыю-дпстрофнчечч.пе заболевании зубочелюстион системы (клиника, лечение, профилактика).— Иркутск. 1976.— Вып. 129.— С. 72—75.
G. Ошибки при протезировании дефектов зубного ряда несъемными протезами // Воспалительно-дистрофические заболевания з\ бочелюстноп системы (клиника, лечение', профилактика).— Иркутск, 1976.— Вып. 12У.— С. 142—154. (В со-авг. с Паиьковским В. В.).
7. Состояние пародонта через шесть часов после проведенного препарирования зуба под искусственную коронку // Научи, труды.— Иркутск, 1980,—Вып. 148.—'С. 117—122.'
8. Электродная система для рсчпародонтографии // К конференции рационализаторов и изобретателен: (Тез. докл.).— Иркутск, 1983.— С. 88—89. (В соавт. с Власовым В. В.).
9. Морфофункщюпалыше состояние коллагеновых волокон периодоита после препарирования зуба // Годичная научная сессия Иркутского .мединститута: (Тез. докл.).—Иркутск, 1984,— С. 63—61.
10. Гнсто-функ] ni опальное состояние стенки альвеолы после препарирования коронки зуба ¡I Проблемы реактивности и адаптации: (Материалы III зональной науч.-нракт. коиф. .морфологов Снбнрн и Д. Востока).— Иркутск, 1981.— С. 24—26.
11. Рентгенологическая оценка эффективности восстановления зубных рядов несъемными протезами // Стоматология.— 1981.— j\r2 3.— С. 61—61. (В соавт. с Старцевоп Е. К-).
12. К методике изготовления срезов челюсти человека и животных — Деп в ВИНИТИ, М„ Л» 4901-80, 1980, 5 с. (В соавт. с Мартынюк Н. П.).
13. Устройство для измерения температуры в полости рта // Иркутск мет ип-т.—1986,—16 е.—Дсп. в ВНИИЛШ, Л1," 17.09.86, ДЬ 10703. (В соавт ¿ Трояновским П. Г. п Власовым В. П.).
11. Регистрация межокклюзионпого взаимоотношения челюстей // Иркутск мед. нн-т,— 1986,—9 е.—Ден. в ВНИИЛШ, Л1., 17.09.86, № 12024. (В соавт.' с Каракмпым Г. В.).
15. Приспособление для измерения углов при микроскопирова.....i // Иркутск.
мед. нн-т.— 1986.— 4 е.—Деп. в В1П111ЛШ, М„ 14.09.86, Л1> 12023.
16. Обоснование в ортопедической стоматологии терапии после препарирования зуба иод искусственную коронку // Иркутск, мед ин-т.— 1986.— 10 с—Цеп в ВИИПЛШ, Л1„ 17.09.8fi, Л» 12025. '
17. Морфофункпноиальпое состояние иародоита после препарироваппя зуба под искусственную- коронку. 1. Результаты исследования костной ткани стенки альвеолы в течение первых двенадцати часов // Иркутск, мед. ин-т,— 1986.— 12 е.—Деп. в ВИИПЛШ. Л1„ 11.02.86, № Ю825.
18. Влияние препарирования коронки зуба па ткани иародоита через два часа после ортопедического вмешательства // Иркутск мед. нн-т.— 1986.— 6 с.— Ден. в ВНИИЛШ, М„ 17.09.86, № 12022.
19. Датчик для фотоплетизмографии // Иркутск, мед нн-т.— 1986.—1 с.— Деп. в ВНИИЛШ, Л1„ 17.09.86, № 12021. (В соавт. с Л1илоховым К. В., Сычуго-вой Л. И. и Пиликипым Л. С.).
20. Приспособление к фотоувеличителю, применяемое при фотомегрпрова-нин // Иркутск, мед. нн-т,— 1986,—8 е.—Дсп. в ВШШЛШ, Л\„ 17.09.86, № 12026.
21. Состояние костной ткани альвеолы после препарирования зуба под искусственную коронку // VIII Всесоюзный съезд стоматологов. Волгоград, 30 сентября — 2 октября 1987 г.: (Тез. докл.).—Л!.. 1987.—Т. I,—С. 128—129.
22. Л\орфофункционалы1ые критерии реакций стенки альвеолы на экстремальные воздействии // Морфогенез, морфология и роль клеток, тканей органов и систем организма в процессах адаптации: (Тез. докл. науч. коиф. .Методологические основы изучения и преподавания морфогенеза тканей и органов в адаптивных процессах).— Иркутск, 1987.— Т. 2.— С. 86—87.
23. Электродная система для реопародоптографии // Науч. тр. Радиоэлектрон-пая медицинская аппаратура.— М., 1987.— С. 49—51. (В соавт. с Власовым В. П., Щибря Н.П., Покровским .М. 31.).
21. Морфогистохнмпческие изменения в перподопте после преиарпровапия зубов иод пластмассовую коронку // Стоматология.— 1988.— № 1.— С. 11 —13. (В соавт. с Л1артышок II. П., и Стрижковым В. С.).
25. Индивидуальная электродная система, фиксированная на каппе // К конференции рационализаторов и изобретателей: (Тез. докл.).— Иркутск, 1987,— С. 57—58.
26. Влияние ирепарнроваипя зубов па ткани иародоита и сроки ортопедического лечения // .Метод, пособие" для студентов, врачей-имтерноп и ортопедов-стоматологов. Иркутск, 1988.— 37 с.
27. Способ ортопедического лечения больных при протезировании несъемными протезами. Приоритетная справка X» 4014252. Авторское свидетельство № 1415720 от 22 августа 1988 г.
28. Электронный метроном в стоматологии // Л\Р)К. 1989 —раздел 12, № 6,— публ. 726.
29. Оптимизация структурных изменений иародоита при ортопедическом лечении // Управление морфогенезом тканей и органон в процессах адаптации: (Тез. докл Первой Республиканской научной конференции).— Иркутск. 1989,— Т. 1— С. 23—24.
30. Влияние травмирующей нагрузки на пародонт интактпых и деиулышро-ваиных зубов // Управление морфогенезом тканей и органов в процессах адап-
тации: (Тез. докл. Первой Республиканской научной конференции).— Иркутск, 1989,—Т. 1,—С. 24—25. (В соант. с Прохончуковым А. А.).
31. Обоснование к управлению процессами препарирования зубов под искусственную коронку // Управление морфогенезом тканей и органов в процессах адаптации: (Тез. докл. Первой Республиканской научной конференции) — Иркутск, 1989,—Т. 2,—С. 9.
32. Реактивные изменения в народонте после препарирования зуба и термометрии // Управление морфогенезом тканей н органов в процессах адаптации: (Тез. докл. Первой Республиканской научной конференции).— Иркутск, 1989 — Т. 2,—С. 8. ' >111-
33. Способ оценки оптимизации реактивных изменений пародонта после препарирования зубов // Управление морфогенезом тканей и органов в процессах адаптации: (Тез. докл. Первой Республиканской научной конференции).— Иркутск, 1989,—Т. 2,— С. 10.
31. Гистоетруктура клеточных элементов периодоита с учетом очага восиа-ленпя после препарирования зуба (часть 1). Рукопись депонирована в ВИНИТИ ЦПОНТ,—,М„ 1989, 10.01. № 236—389.
35. Способ ортопедического лечения больных при протезировании несъемными протезами // Изобретательство и рационализация в медицине.— М., 1989.— С. 103—105.
30. Способ определения воспалительного процесса пародонта. Авторское свидетельство Л"-1 1092511 от 1991 // Бюллетень «Открытия н изобретения в СССР», 1991, Ла 43.
37. .Морфологическим эквивалент изменений кровеносных сосудов перподон-та после препарирования зуба // Фундаментальные науки — медицина и здравоохранение: (Тез. докл. к научно-практической конференции). Пр. научный центр СО АН СССР,—Иркутск, 1989 — Ч. 2,—С. 10—11.
38. Применение днекрпмннантпого анализа для дифференциальной диагностики заболеваний пародонта // Стоматология.— 1990.— Ла 6.— С. 12—17. (В соанг. с Прохончуковым Л. Л. и др.).
39. Оценка реактивности пародонта в условиях адаптации и воспалении // К конференции изобретателен и рационализаторов: (Тез. докл.).— Иркутск,' 1990 —С. 47—48.
40. Особенпосш функционального состояния кровообращения пародонта после препарировании депульпированиых зубов иод искусственные коронки ,/,/ Стоматология.—1991,—Ла 2,—С. 61—67. (В соавт. с Прохончуковым Л. Л.).
41. Влияние препарирования з\бов на ткани пародонта // Состояние здоровья населения города Иркутска в связи с техногенным загрязнением окружающей среды: (Тез. докл. к науч.-иракг. коиф.).— Пркхгск. 1991.— С. 51.
42. Является ли остеон структурно-функциональной единицей костной ткани? // Структурно-функциональные единицы и их комионешы в органах висцеральных систем в норме и патологии: (Тез. докл. науч.-нракт. конф. 1—3 октября 1991).—Харьков, 1991—С. 143. (В еоавг. с Лебединским В. Ю., Ннко-нороным С. Г.).
43. Рсактивноаь пародонта депулышрованпых зубов после препарирования под искусственную коронку // Актуальные вопросы стоматологии: _ (Тел. докл. конф., посвященной 70-летшо института). Полтава, 1991,—С. 34—35. (В соавт. с Прохончуковым Л. Л.).
44. Сроки этапов ортопедических вмешательств при псеьсмпом протезировании (клиника, диагностика, лечение) // .Метод, рекомендации с нравом переиздания честными органами здравоохранения. Л13 РСФСР. Иркутск, 1991.— 18 с.