Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Обоснование врачебной тактики при ортопедическом лечении больных металлокерамическими конструкциями на этапе одонтопрепарирования

^ А

^ На правах рукописи

О

ШЕВЧЕНКО Дмитрий Павлович

ОБОСНОВАНИЕ ВРАЧЕБНОЙ ТАКТИКИ ПРИ ОРТОПЕДИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ МЕТАЛЛОКЕРАМИЧЕСКИМИ КОНСТРУКЦИЯМИ НА ЭТАПЕ ОДОНТОПРЕПАРИРОВАНИЯ

(Клннико-экспериментальное исследование) 14.00.21 - Стоматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иркутск - 1997 г-

Работа выполнена в Красноярской государственной медицинской академии.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор В.В. Парилов, Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор П А. Самотесов, Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор ИС- Пинелис, кандидат медицинских наук, доцент А.Я. Вязьмин

Ведущая организация - Московский Ордена Трудового Красного Знамени медицинский стоматологический институт

Защита диссертации состоится « ^^^^

1997 г. час. на заседании диссертационного совета Д 001.41.01 при ГУ «Восточно-Сибирский научный центр Сибирского отделения РАМН» (664003, г. Иркутск, ул. Тимирязева, 16).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ «Восточно-Сибирский научный центр Сибирского отделения РАМН» по адресу: 664003, г. Иркутск, ул- Тимирязева, 16.

Автореферат разослан «

Ученый секретарь

диссертационного совета,

кандидат медицинских на\'к Л-Ф. Шолохов

ОЫЦЛН ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы. Fi ортопедической стоматологии одним из современных видов протеаирования является применение металлокерамических конструкций, которые по сравнению с другими конструкциями несъемных протезов в большей мере отвечают чстешчсскнч, функциональным, профилактическим требованиям (Глазов О Д. с соавт.. 1982. 1981; Каламкаров Х.А. с соапт., 19S2, 1989, 199!, 1996; Гпврилов L II . Щербаков A.C., 1984. 1997; Белая К.А . 1993; Абакароп < 41. I906; Huh А., 1993. Brrnleison S P., 199»; Г.шке F.J., 1996; Strub А ; 1997 и др.).

Иг,и ном успех ортопедическою легчил ьо ммокп зависит от качества пре-пприрпрцчия зубов. Олонтопречарировзнир под ме галлоксрачичсскне коронки про-поднтся со значительным сошлнфовмванисч твердых тканей зубов, что нередко приводит к развитию патологических изменений и пульпе. Кроме того, до настоящего времени нет точных данных относительно показаний к сохранению пульпы в зубах, подлежащих препарированию. что дезориентирует врача. В зтон связи некоторые авторы предлагают, с нашей точки зреп?я необоснованно, перед препарированием под "еталлокграмичеекпе корочки проводить депульпиропание зубов (Погодин B.C., 196?; Злогникор С.А.,1981; Демнср Л.М.. I9R4; Шагунова H.A., 1992 ).

Рядом авторов разработаны и усовершенствованы различные методики препарирования з\боч (Большаков Г.В.,1983; Абакаров СЛ., 1993; Копейкин В.11.1993; Подкормюч ЮМ., 1991; Тиф J.С., 1991; Strub А., 1997). Однако они имеют определенны',." iit'wciaiKH. lie указано, как онпеледшь величину нрелвярдельного и ок"нча-нми'шп уступов, or чего зависит оСпеч сошлифовываемых н остаточных тверд'« тканей, не обоснована нралебназ тактика по сохранению пульпы зубов, не учитывается инанвилуязьпые анатомические особе!Г">ети пбов.

И источника'! специальной лшерагуры (Титов Ю.Ф.,1985; Копейкин В Н., 1993; РЫпщ Т., 1996; Strub J., 1997) дана величина уступа при одонтопрепзрировзнни, однако не указано какою - предварительного или окончательного, что не позволяет провеет оншмзлыюе дозированное нрепарнрованче и ведет к увеличению времени па-гол л i пчелкою во!ленС1вия на пульпу зубов н ткани паролонга.

'la осчо"анн!! вышеизложенного перед нами были сформулированы следующие печь и задачи данной работы

Цель нсс.чс станин: разработать и обосновать врачебную тактику при оргопе-шч<чкоч кченнм бо г.нмх четазлогерпчическими конструкциями на этапе одотгто-нрспзрнр'Чьтнич.

I а л л ч п исс.к'.топ жм-:

1. Изумить в эксперименте на животных реакцию пульпы зубов при сошлнфовывании различного объема твердых тканей.

2. Провести биометрическое и ¡учение зубов передней группы.

3. Разработать методику препарирования зубов под мсталлоксрамические коронки, обеспечивающую оптимальный режим одонтопрепарирования.

4. Провести сравнительную характеристику в эксперименте разработанной нами методики препарирования зубов с общепринятой.

5. Провести клшшко-физиологическую оценку разработанной методики одонтопрепарирования.

6. Па основании полученных результатов дать практические рекомендации по одон-топрепарированию зубов под металлокерамические конструкции.

Научная новизна.

Впервые изучена реакция пуль&1 при препарировании зубов в зависимости от заданного объема сош.'шфовывания твердых тканей(1/3, 1/2, 1И) и остаточной толщины.

О

Получены нопые данные об анатомических особенностях зубов различных групп (разница в размерах клинической шейки зуба и шейки зуба на уровне середины десневон щели; толщина стенок зуба на уровне середины десневой щели).

Впервые экспериментально обоснованы показания к сохранению пульпы препарируемых зубоь в зависимости от обьема сошлифовьшаемой >< оста 1 очной толщины твердых тканей.

Разработан и внедрен в практику действительно дозированный способ препарирования зубов под металлокерамические коронки, основанный на использовании индивидуальных анаюмических особенностей зубов. Впервые определены величина и уровень предварительных уступов.

Экспериментальными и клиническими исследованиями доказано преимущество разработанной врачебной тактики на этапе одонтопренарирования. Практическая значимость.

Определены показания к сохранению пульны з>бов, подлежащих препарированию.

Ршработана дозированная методика препарирования з>бов под металлокерамическне конструкции, основанная на использован!'^ индивидуальных анаюмических особенностей зубов. Определены величины предваршелыюго и окончательною уступов, а также уровень расположения предварительною уступа. Ою позволяет обсспсчшь оптимальный режим препарирования, снизит» травматическое воздейст-

вие на пульпу зуба и пародонт. что существенно повышает качестпо одонтопрепари-рованич. " значит и успех ортопедического лечения в целом.

Ретулыаш исследований внедрены в практику клиники ортопедической стоматолог ни Красноярской государственной медицинской академии.

По теме диссертации подучено положительное решение от 27 декабря 1996 г. по заявке на изобретение "Способ ттрепярирования зуба" № 94042303 от 25.11.94.

Оснопные положении пыноснмые на риниту; 1. Реакция пульпы чу ба на препарирование различного объема твердых тканей. 2 . Биометрические особенности зубов передней группы и их учет при разработке методики препарирования.

3. Разработанная нами методика препарирования зубов под металлокерамические коронки.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсу.клены на Краевой конференции стоматологов Красноярского края (май 19% года); на заседании Проблемной комиссии стоматологических кафедр Красноярской государственной медицинской академии (май 1997 года); на расширенном заседании экспертной комиссии диссертационного совета Д.001.41.01 при ГУ "ВосточноСибирский научный центр СО РАМН" (июнь 1997 года).

Публикации. По результатам исследования опубликованы 5 статей, в которых отражены основные положения кгтннико-экспсрртменталмплх исследований.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 1Г>у страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литерятурм, материалов и методов исследования, результатов исследования, обсуждения результатов исследования, выводов. практических рекомендаций, списка литературы, включающего 143 источника на русском и 113 на иностранном языках. Работа иллюстрирована 23 таблицами и 23 рисунками.

Исследования проведены в периоде сентября 1994 но май 1997 гг. на кафедре ортопедической стоматологии (зав. кафедрой - проф. Ц.В. Парилои), экспериментальная часть выполнена на кафедрах оперативной хирургии и топографической анатомии (зав. кафедрой - проф. П.А. Самогесов) и патологической анатомии (зав. кафедрой -доц. А.Э. Али-Рнза) Красноярской государственной медицинской академии.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Характеристика клинического материала и методы исследования.

Всего обследовано и проведено лечение 45 пациентов (20 женщин и 25 мужчин) с частичной вторичной адентией в возрасте от 20 до 48 лет с применением ме-таллокерамических конструкций (табл. 1,2).

Таблица 1

Распределение больных но возрасту и полу

о

Пол Возраст (в годах)

20-29 30-39 40-49 Всего

Женщины 9 О 7 4 1 20

Мужчины 6 11 8 25

ИТОГО 15 18 12 ■о:

(%) . 33,3% 40% 26,7% 100%

Таблица 2

Распределение больных в зависимости от дефектов зубного ряда но классификации Кеннеди

Пол Класс по Кеннеди

111 IV Всего ;

Мужчины 7 13 25

Женщины 3 12 20

ИТОГО 15 30 45 (%) 33,3% 66,7% 100%

У всех больных был диагностирован ортогнатичсский прикус и интактный па-родоит. Исследовали резцы и клыки обеих челюстей, препарируемые под мсталлоке-рамические коронки.

Исходя из поставленных задач исследования, больные были распределены на две группы.

о

Первую группу составили больные, препарирование зубов под металлокерами-чсскнс коронки у которых проводилось по общепринятой методике - 20 человек (12 мужчин и 8 женшин). Проведена опенка одо1ггопрепарирования 102 зубов (75 резцов и 27 клмкон).

Ншрую группу составили больные, у которых препарирование зубов под ме-таллокерачические коронки осуществлялось по разработанной нами методике - 25 человек (13 мужчин и 12 женщин). Проведена оценка одонтопрепарирования 101 зуба ° (71 резец и 30 кпыкоп).

Препарирование проводили с принудительным водно-воздушным охлаждением на турбинной бормашине со скоростью вращения режущего инструмента 300 тыс. об/мин. Зубы препарировали с круговым уступом величиной 0,8-1 мм. Одновременно препарировали от 1 до 5 зубов.

При выполнении работы были применены следующие методы обследования: клинический, рентгенологический, биометрический и электроодонтодиагностика.

Клинический метод включат в себя объективное и субъективное обследование. При изучении стоматологического статуса особое внимание обращали на размеры и форму зубов, подлежащих препарированию, вид прикуса, заболевания народонта. У всех пациентов измеряли глубин)' десневой щели с помощью градуированного зонда, мезиодисталыгые и вестнбулооральнме размеры зубов.

Рентгеиологнчсскнн метод включал в себя проведение внутриротовых ретгтге-новских снимков зубов и ортопантомограмму.

о

Биометрический метод. Втгутриротовым микрометром, усовершенствованным нами, измеряли вестибулооралъные и мезиодисталытые размеры зубов на уровнях предварительного и окончательного уступов для вычисления величины предварительного 5 ступа.

Электроодонтодиагиостика. Проводили по общепринятой методике (Рубин Л.Р., 1976) аппаратом ОСМ-50 до препарирования, через 1 час, 1, 7 и 30 суток после препарирования.

2. Характеристина экспериментально-морфологического материала и методы

исследования

Экспериментальное исследование влияния процесса препарирования заданного объема твердых тканей зубов под металлокерамкческие коронки с созданием кругового уступа проводили на 84 зубах 39 беспородных собак в возрасте от 2 до 5 лет массой 5-12 кг.

О соответствии с задачами исследования были выделены 4 серии экспериментов, отраженные в таблице 3.

" Таблиц^З

Распределение животных в зависимости от объема преп&рирования

Серия эксперимента Количество животных Объем препарирования о Кол-во сошлифовываемых тканей (мм) Остаточная толщина твердых тканей (мм)

резцы клыки резцы клыки

I 12 1/3 0,4 0,7 0,8 1,4

И 12 1/2 о 0,6 1,0 0,6 1,0

111 12 2/3 0,8 1,4 0,4 0,7

IV 3 Контроль о

Зубы препарировали на турбинной бормашине со скоростью вращения режущего инструмента до 300 тыс. об/ыин с использованием принудительного водного охлаждения, применяя алмазные инструменты различных размеров, в зависимосш от количества сошлифовываемых тканей и величины уступа.

Препарирование зубов проводили под гексеналовым наркозом. Животным вводили внутрибрюшинно 2,5% водный раствор гексенала из расчета ) мл на килоярамм

ЫиССЫ.

Животным на препарированные зубы фиксировали специально изготовленные защитные пластмассовые колпачки с цинк-оксиэвгсноловой пастой (руководствуясь рекомендациями Титова Ю.Ф., 1985).

Изучение реакции пульпы на препарирование проводили морфологическими и -гистохимическими методами.

Животных выводили из эксперимента через 1,2,3 часа и I сутки после препарирования. Выпиливали блоки челюсти с препарированными зубами и фиксировали в 12% растворе нейтрального формалина. Зубы выделяли из блока, раскалывали н извлекали пульпу. Материал заливали в парафин. Част! зубов дскальцинировали в 10% трихлоруксусной кислоте с последующей заливкой в целлоидин

Ристо.ютические срезы окрашивали гсматоксилип-эошмом для выявления обшей морфолоши, на коллатеновые волокна но Ван-Гизону, часть срезов нмпрегниро-налн ссрсбром по методу Карупа на аргирофильные волокна.

х

2.1. Биометрическое изучение зубов передней группы

Материалом для исследования послужили 120 интактных зубов различных групп (резцы и клыки) верхней и нижней челюстей людей различного пола в возрасте 20-40 лет.

Материал разделили на 6 гру пп:

I группа - верхние центральные резцы. И группа - верхние боковые резцы, 111 группа - верхние клыки, IV группа - нижние центральные ренты, V группа - нижние боковые резцы, VI группа - нижние клыки.

Каждая группа была представлена 20 зубами.

При подготовке к исследованию зубы помешали (от 5-10 суток до 3-4 недель) в 10-15% раствор формалина и очищали от мягких тканей путем кипячения в воде с добавлением 3% раствора перекиси водорода. После этого зубы отбеливали в течение 710 диен в 3% растворе перекиси водорода.

11сред распилом коронок зубов определяли их некоторые размеры. Измеряли ч мезиодистальные и весгибулооральныс размеры зубов: на уровне клинических и анатомических шеек; на уровне середины расстояния между анатомической и клинической шейками, а также мезиодистальные размеры коронки на уровне контактных пунктов; вестнбулоорального диаметра коронки на уровне экватора. Исследование проводили по правилам линейного измерения с точностью до 0,1 мм.

Затем определяли разницу между размерами на уровне клинической шейки зуба и размерами шейки на уровне середины расстояния между этнической и анатомической шейками в мезиодистапыюм и вестибулооральном направлениях.

Делали 4 горизонтальных расшита коронки (диском толщиной 0,2 мм): на уровне контактных пунктов, экватора, на уровне клинической шейки, на уровне середины расстояния,межлу клинической и анатомической шейками зуба.

Измеряли общую толщину и толщину эмали вестибулярной, оральной и ап-нроксичальных стенок полости зуба на данных уровнях.

Для четкого выявления эмалево-дентинной границы шлифы коронки зуба помещали на 7-8 мин в 10% раствор соляной кислогы. Затем промывали в дистиллированной воде и 96° спирте, после чего на 15 мин опускали в спиртовой раствор эозина. Дентин в препаратах окрашивался в красный цвет, эмаль - в белый. Затем шлифы промывали н дистиллированной воде и высушивали.

Измерение тотшины стенок полости зуба производилось окулярным микрометром МОП-1-1 Г)4 при 16-3и кратном увеличении с точностью до 0,01 мм (10 микрон).

Дня точности каждое измерение производилось трехкратно, затем вычислялось среднее арифметическое 3-х измерений и эти данные заносили в протокол.

о о

2.2. Исследование температуры, возникающей в полости зуба во время препарирования

Для исследования температуры, возникающей в полости зуба во время препарирования под металлокерамическую коронку использовали 36 клыков нижней челюсти с шггактньш пародонтом, которые сортировали по парам. При составлении пары учитывали величину и форму зубов. Перед препарированием полость зуба заполняли физиологическим раствором1 комнатной температуры (21-23°С) для равномерного распределения тепловой энергии в полости зуба.

Материал бил разделен на две группы - А и Б. В труппе А зубы препарировали по общепринятой методике, а в группе Б одоитопрепарирование осуществляли по методике, разработанной нами. 1

В каждой труппе зубов выделяли по три серии исследований, отраженных в таблице 4.

Таблица 4

Распределение материала по сериям исследовании и зависимости от объема со-шлифовывания твердых тканей

Серия Объем препарирование Остаточная голщина (мм)

объем твердых тканей сошлифовываемые ткани (мм)

1 1/3 0,9 1,8

II 1/2 1,3 1,4

III 2/3 1.8 0,9

Часть зубов после рентгеновского снимка распиливали и сравнивали измеренную по снимку толщину твердых тканей с толщиной на распиле.

Температуру, возникающую в полости зуба, регистрировали с номощыо электронною термометра ТХА-100 с точностью до 0,2"С. Для этою через апикальное отверстие катала корня вводили хромсль-алюмелсвые гермодагчики диаметром 0,3 мм. Выводы датчиков подключали к электронному термометру. Температурные значения фиксировали через каждые 10 сек во время препарирования

Вычисляли тепловой показатель путем сложения всех импульсов, полученных зубом через каждые 10 сек в течение времени препарирования (самое малое «тело импульсов принимали за единицу, исходя из этого вычисляли тепловой коэффициент в каждом опыте).

Повышение температуры определяли по формуле А Т° = Tt° - Т20, где А Т° -повышение температуры во время препарирования, Т|° - температура в момент препарирования, Тг° - температура в полости зуба до препарирования.

Практически температура в полости зуба до препарирования соответствовала температуре помещения, где проводились опыты.

Математическая обработка полученных результатов проводилась на персональном компьютере IBM PC PENTIUM-166 MHz с использованием пакета прикладных программ.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ II ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Гистоморфологические изменения ткани пульпы после препарирования твердых тканей зубов с круговым уступом 0,4 мм у резцов и 0,7 мм у клыков, при остаточной толщине твердых тканей соответственно 0,8 мм и 1,4 мм (со снятием 1/3 толщины твердых тканей) показывают, что через 1 час после проведенного вмешательства в пульпе зубов выявлены признаки реактивных изменений - расширенные кровеносные сосуды, заполненные форменными элементами крови, несколько увеличена толщина стенок сосудов в результате набухания эндотелия, в капиллярах слоя одонгобластов встречались мелкие очаговые кровоизлияния.

Спустя 2-3 часа после препарирования к этим изменениям добавлялись расширение капилляров, утолщение сосудов слоя одонтобластов и суболонтобластов, умеренная транссудация жидкой части крови в основное вещество пульпы, очаговая гтг-перхрочия одонтобластов с мелкими кровоизлияниями. Причем в пульпе клыков изменения были менее выраженными (реактивный отек).

Через сутки после препарирования в пульпе резцов отмечали полнокровие, иногда с краевым стоянием лейкоцитов вблизи кровеносных сосудов, между другими элементами пульпы. Основное вещество пульпы и пучки коллзгеновых волокон были отечными. В пульпе клыков отмечалась лишь сосудистая реакция в виде расширения сосудов и их полнокровия.

В пульпе зубов собак, препарированных со снятием 1/2 толщины твердых тканей (на резцах сошлифовывали 0,6 мм. минимальная остаточная толщина 0,6 мм, на клыках соответственно - 1,0 мм и 1,0 мм): через I час после препарирования - в пуль-

пс резцов к описанным изменениям, выявленным в данный срок при препарировании на 1/3 объема твердых тканей добавились явления стаза, что свидс!ельсгвооало о замедлении тока крдаи и высокой сосудистой проницаемости, котораслроявлялась наличием кровоизлияний по типу диапедезного пропитывания ткани и отеком пульпы. В одонтобластическом слое обнаруживали мелкие единичные вакуоли,.особенно в зонах, соответствующих созданному уступу в твердых гканях, одонтобласты разрыхлены и деформированы. Клеточная реакция проявлялась в незначительном увеличении числа макрофагов. В пульпе клыков изменения носили менее выраженный характер.

Спустя 2-3 часа после орепарнрования в пульпе резцов изменения нарастали и через 1 сутки после вмешательства к описанным проявлениям в предыдущие сроки в резцах добавились изменения нервных элементов пульны, которые реагировали па препарирование появлением напльцфв нейроплазмы по ходу осевых цилиндров, а также фрагментацией терминальных веточек, расположена \ в составе субодонтоб-ластического сплетения в области вершины рога пульпы.

У зубов, препарированных с объемом 2/3 толшнны твердых тканей -<2 круговым уступом 0,8 мм у резцов и 1,4 мм у клыков, при остаточной толщине твердых ткачей соответственно 0,4 мм у резцов и 0,7 мм у клыков через 1 час после препарирования сосудистые реакции были аналогичны предыдущему опыту со снятием 1/2 толщины твердых тканей, однако значительно увеличилось число макрофагов с вакуолями в цитоплазме. Через 2-3 часа после препарирования в пульпе резцов сосудов, свободных от крови, практически не осталось, по периферии сосудов наблюдали явления эрнтродиапедеза с формированием геморрагических инфильтраюв. В некоторых случаях отмечали появление небольших, строго ограниченных полостей (кист).

Чере?. I сутки после препарирования изменения в пульпе резцов характеризовались резко выраженной вакуолизацией слоя одонтобластов, резким отеком вещества пульпы, иногда изменения доходили до кисточного перерождения пульпы. Нервные волокна обнаруживали четкообразиые вздутия по ходу осевых цилиндров.

Таким образом, при препарировании зубов на 2/3 объема твердых тканей с минимальной остаточной толщиной в области создаваемого уступа 0,4 мм (резцы) отмечаются необратимые изменения в пульпе (дистрофические изменения нервных окончаний, резко выраженная вакуолизация одонтобластов, кистозное перерождение) несовместимые с нормальной функцией, что ставит вопрос о дсн)лыжрованми зуба.

При биометрическим и ¡учении чубов перечней группы усыновлено следующее :

В мезиоднстальной области разница между размерами клинической шейки и шейки зуба на уровне середитл десневой щели составила от 0,210,08 мм до 0,7±0,05 мм. Наибольшая толщина твердых тканей зуба на уровне середины десневой щели зафиксирована на оральной и вестибулярной стенках. Следовательно, для определения показаний к депулышрованию можно ограничиться данными толщины аппрок-симальных стенок, которые отображаются на внутриротовом рентгеновском снимке. Наименьшая толщина медиальной и дистальной апнроксимальных стенок на уровне середины десневой щели наблюдается у нижних резцов - 1,6±0,1 мм. Эго позволяет при препарировании зуба с круговым уступом 0,8 мм получить остаточную толщину твердых тканей 0,8 мм, достаточную для сохранения жизнеспособности пульпы.

На основании этого мы разработали методику препарирования зуба под ме-таллокерамическую коронку, состоящую из двух этапов : 1) планирование; 2) препарирование. На этапе планирования проводитея биометрия зуба для определения объема сошлифовываемых тканей, величины к уровней расположения предварительного и окончательного уступов. Кроме этого, решают вопрос о сохранении пульпа в препарируемом зубе.

- Величину окончательного уступа определяют, руководствуясь данными В.Н. Копейкина (1993), которая для передней группы зубов варьирует от 0,6 до 1,0 мм.

- Для определения уровня расположения окончательного уступа градуированным зондом измеряют глубину десневой щели, и, согласно данным А.Ю. Малого (1988), окончательный уступ располагается на 1/2 ее глубин! г.

. - Уровень расположения предварительного уступа относительно десневого края определяют по предложенной нами таблице 5.

- Дтя определено величины предварительного уступа микрометром измеряют вестнбулооральный и мезиодистальный размеры зуба на уровне расположения предварительного уступа и на уровне окончательного уступа. По данным изме-

.. рениям рассчитывают величину предварительного уступа по формуле:

Рпу - Роу ПУ = ОУ +-----, где

ПУ - предварительный уступ (мм),

ОУ - окончательный уступ (мм),

Рпу - размер зуба на уровне предварительного уступа,

Роу - размер зуба на уровне окончательного уступа

Таблица 5

Уровень расположения предварительною прямого уступа в зависимости от

о

глубины погружения в десневую шель и величины окончательного уступа-скоса

(мм)

Глубина погружения в десневую щель окончательного уступа-скоса Уровень расположения предварительного прямого уступа (- под десной, + над десной)

оу=о,6 0у=0,7 ОУ=0,8 ОУ=0,9 оу=1,о

0,1 . + 0,5 + 0,6 + 0,7 + 0,8 + 0,9

0,2 + 0,4 + 0,5 + 0,6 + 0,7 + 0,8

0 3 + 0,3 + 0,4 + 0,5 + 0,6 + 0,7

0,4 + 0,2 + 0,3 + 0,4 + 0,5 + 0,6

0,5 + 0,1 + 0,2 + 0,3 + 0,4 + 0,5

<Ут 0, 00 + 0,1 + 0,2 + 0,3 + 0,4

0,7 -0,1 0, 00 + 0,1 + 0,2 + 0,3

Примечание: ОУ - величина окончательного уступа

Для решения вопроса о сохранении пульпы в препарируемом зубе проводят внутриротовой рентгеновский снимок, где измеряют толщину твердых тканей зуба в области создаваемою окончательного уступа и вычисляют планируемую остаточную толщин)' на этом уровне по формуле:

ОТ = Ту - ОУ, где О Г - остаточная толщина, Ту - толщина твердых тканей зуба в области око(гчательного уступа, ОУ - величина окончательного уступа.

При остаточной толщине 0,5 мм и более зуб перед препарированием не де-пулышруют. Основываясь на собственных данных морфометрических измерений можно констатировать, чго зубы перед препарированием дспульпировать не следует.

Препарирование начинают с создания предварительного уступа, а заканчивают формированием окончательною уступа. Данная методика обеспечивает оптимальный режим препарирования, позволяющий до минимума снизить патологическое воздействие на пул ¡л ту зуба и исключить травму пародонта.

Результаты эксперимента по исследованию температуры в полости зуба во время препарирования по общеприня гон (группа А) и разработанной нами (группа Б) ■ методикам представлены в табл. 6, на рис. 1.

оС

26 п

I;

? 8 « П ! е 8 ( 8 ; К 8 ? 3 ! е 9 у ; | Ц § ^

Время лрелариромкня

-Препарирование по нашей методике----- • Препарирование по общепринятой мещди^

рис. 1 Изменение температуры в полости зуба во время одонтопрепарирования

Анализ полученных данных показал, что разработанная нами методика препарирования зуба под мегаллокерамическую коронку является более эффективной по сравнению с общепринятой, так как :

- уменьшается воздействие температурного факгора па ткани препарируемых зубов (тепловой показатель по методике, разработанной нами 1,010,02 - при сошлн-фовывании 1/3 толщины твердых тканей, 1,1740,02 - при сошлифовыванин 1/2 толщины твердых тканЙ, 1,33±0,01 - при сошлнфовывании 2/3 толщины твердых тканей), по сравнению с общепринятой (соответственно 1,21 ±0,02 - при сошлнфовывании 1/3 толщины твердых тканей, !,52±0,02 - при сошлифочывании 1/2 СЪлщины твердых тканей, 1,74Л),03 - при сошлифовыванин 2/3 толщины твердых тканей).

- сокращает время препарирования зу бов до 240±1,22 сек (с 270±2,02 сек - по общепринятой методике), что сокращает время травматических воздействий на пульпу зуба и пародонт.

В рстулыате клинико-фюиологического исследования была изучена реакция пульпы зуба методом электроодонтодиатносгики через 1 час, 1, 7 и 30 суток после препарирования (табл. 7, 8).

Динамика показателей температу ры в полости зуба в зависимости от способа препарирования и объема

«шлифованных твердых тканей

Группа М Ч нсло Время препа- Время Время до Время по- Максимальная Тепловой пока-

исследова- серии наблю- рирования, до макснмальног вышения температура, затель

ния дений 1 сек. начала о повышения темпе- ДТ°С .

о повышения температур ы, Т| (сек.) температуры, Тз (сек.) ратуры, ДТ (сек.)

А I 6 270±2,02 11,0*1,1 18,1*0,5 .7,1*0,6 2,9±0,4 1.21*0,02

Б 6 240*1,22 11,4±1,2 18,2*0,6 6,8*0,6 2,9*0,5 1,0*0,02

А П 6 315±1,71 10,6*0,8 17,0*0,3 6,4*0,4 2,9±0,5 1,52*0,02

Б 6 280±1,49 11,0*0,9 17,2*0,6 5,8x0,3 3,0*0,4 1,17*0,02

А Ш б '360*1,25 10,0*0,7 16,3*0,5 6,3*0,2 2,9±0,6 1,74*0.03 '

Б б 325*1,41 10,5*0,8 16,5*0,3 6,0*0,5 3,0±0,5 1,33*0,01

Примечания: А - группа, где препарирование зубов проводилось пс общепринятой методике; Б - группа, где препарирование зубов

, проводилось по методике, разработанной нами.

При одинаковой остаточной толщине в обеих группах сравнения через 1 час. после препарирования 20% больных I группы, где препарирование зубов осуществляли по общепринятой методике предъявляли жалобы на повышенную чувствительность к температурным раздражителям, в то время как у больных II группы (препарирование осуществлялось по методике разработанной нами) такие жалобы предъявляли 4%. Данные ЭОД были схожи в 1 (от 2,4*0,21 мА до 2,5±0,21 мА) и во II группах больных (от 2,5*0,24 мА до 2,7*0,24 мА). (Р>0 05). Однородные показания ЭОД объясняются хоть и слабым, но продолжающимся действием анестетика (2% раствор лидокаина).

Через 1 сутки после препарирования 60% больных I группы предъявляли жалобы на повышенную чувствительность к температурному раздражителю, в то время как во 11 группе жалобы предъявляли лишь 32% больных. П первой группе пришлось депульпировать 10 зубов (8%), а во 11 группе - 1 зуб (0,79%). Кроме того, данные электровозбуднмосги в 1 группе более различались с исходными показателями, чем таковые во II группе (Р<0,05). Пульпа зубов в 1 группе имела более низкий порог возбудимости (от 1,1*0,12 мА до 1,6*0,12 мА) по сравнению со Л группой (от 1,9*0,22 мА до 2,1±0,22 мА), что свидетельствовало о более выраженных расстройствах нервного аппарата пульпы.

Через 7 и 30 суток после препарироваиия данные электроодонтодиагностики во II группе более приближались к исходным, чем показатели ЭОД в I группе. Пульпа зубов в I группе имела более низкий порог возбудимости (от 1,8*0,11 мА до 2,210,18 мА) по сравнению со II группой (от 2,610,21 мА до 2,8*0,22 мл через 7 суток и от 3,3*0,22 мЛ до 3,4Ю,28 мА), что свидетельствовало о более выраженном восстановлении реакции пульпы на электрическое воздействие во И группе, где препарировв-ние осуществлялось О1 методике разработанной нами.

Таким образом, электрофизиологическое исследование I и II группы больных, проведенное при одном методологическом подходе (равный объем препарирования, фтинаковая остаточная толщина твердых тканей зубов и равная величина окончательного уступа) показало следующее: динамика показателей ЭОД при препарировании но разработанной нами ме годике через 1 сутки (от 1,910,22 мА до 2,1*0,22 мА), 7 суток (от 2,6*0,21 мЛ до 2,8*0,22 мА), 30 суток (от 3,3*0,22 мА до 3,4*0,28 мА) по сравнению с данными ЭОД при препарировании по общепринятой методике через I ' сутки (от 1,1 *0,12 мЛ до 1,6*0,12 мА), 7 суток (от 1,8*0,11 мА до 2',2±0,18 мА), 30 суток (от 2,Ь0,20 мЛ до 2.4:10,23 мА) свидетельствует о меньшем травматическом воздействии на твердые ткани, пульну зуба и пародонт.

Электровозбудимость пульпы зубов больных I группы, препарирование у которых проводилось по общепринятой методике (мА)

о Этапы исследования

Группы Остаточная Перед нрепари- Через 1 час после Через 1 сутки по- Через 7 суток после Через 30 суток по-

зубов толщина, мм роваиием препарирования сле препарирова- препарирования сле препарирова-

ния ния

ш 1,5±0,01 3,9±0,22 2,5±0,21 1,6±0,11 2,1±0,15 2,4*0,21

2 [ 2 1,0±0,01- 3,8±0,21 2,4±0,22 1,4±0,13 ' 2,0*0,14 2,3*0,24

ш 1,2±0,01 4,0±0,22 2,5*0,22 1,6±0,12 2,2*0,18 - 2,4±0,22

111 0,8±0,01 3,8±0,21 2,4±0,22 1,2±0,21 1,8*0,11 2,1 ±0,20

2 ! 2 0,8±0,01 3,8±0,29 2,4±0,21 1,1*0,12 1,9*0,14 2,2±0,22

313 1,1*0,01 3,9±0,2! 2,5±0,21 1,6±0,11 2,0*0,11 2,4*0,23

Таблице 8

Элестровозбудимость пульпы зубов больных П группы, препарирование у которых проводилось по разработанной нами методике (мА)

Группы зубов Остаточная толщина,мм Этапы исследования

Перед препарированием Через 1 час после препарирования Через 1 сутки посте препарирования Через 7 суток после препарирования Через 30 суток после препарирования

хц 1,5±0,01 3,8±ОД1 2,7±ОД2 2,0±0,21 2,8±0,21 3,4±0,28

2 | 2 1,0±0,01 3,8±0,24 2,6±0,21 2,0*0,24 2,7±0,20 3,3±0,24

311 1,2±0.01 3,9±0,21 2,7±0,24 2,1 ±0,22 . 2,8±0,22 3,4±0,27

1|1 0,8±0,01 3,9±0,22 2,5±0,2б 1,9±0,22 "" 2,6±0,21 3,3±0,22

2 | 2 0,8±0,01 3,9±0,28 2,5±0,24 1,9±0,24 2,6±0,22 3,4±0,27

з I з 1,1±0,01 4,0±0,23 2,6±0,23 2,0±0,12 2,7±0,20 3,4±0,26

выводы.

1. Гистоморфологические исследования реакции пульпы зуба на препарирование показали, что сошлифовывание твердых тканей на остаточную толщину 0,4 мм приводит к необратимым изменениям в пульпе зуба и в этом случае показано его де-пульпирование.

2. Анатомические особенности строения зубов, в частности разница между размером клинической шейки и размером шейки зуба на уровне середины десневой щели, в мезиодистальной области определяет величину лредварителыюго и окончательного уступов.

3. Разработанная методика препарирования зубов под металлоксрамические коронки, обеспечивающая оптимальный режим препарирования, позволяет до минимума свести патолот-ическое воздействие на пульну и ткани пародонта.

4. Оптимальный режим препарирования по методике, разработанной нами, обусловлен уменьшением теплового показателя (от 1,0*0,02 до 1,33*0,01) и общего времени препарирования (от 240±1,22 сек до 325*1,41 сек) по сравнению с общепринятой методикой (соответственно от 1,19*0,02 до 1,74*0,03 и от 270*2,02 сек до 360±1,25 сек).

5. Использование в клинике разработанной методики препарирования снижает числоОсложнений до 0,79% и нормализует показатели ЭОД в динамике.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

Проведенные исследования позволяют рекомендовать следующие мероприятия для обеспечения оптимального режима препарирования и снижения патологического воздействия на пуоыту зуба и народонт.

1. Проводить рентгенологическое исследование препарируемою зуба для определения остаточной толщ!ты твердых тканей и решения вопроса о сохранении пульпы в препарируемом зубе (при остаточной толщине 0,4 мм и менее зуб подлежит депулмшровашно).

2 . Перед препарированием под металлокерамнческие конструкции проводить биометрическое изучение зуба, на основании которою определять: - величину окончательного уступа; - уровень расположения окончательно! о уступа; - уровень расположения предварительного уступа; - величину предварительного уступа.

При невозможности проведения биометрии необходимо пользоваться предложенными таблицами предварительных уступов.

3 . Препарирование зуба под металлокерамнческую коронку- осуществлять по разработанной нами методике (положительное решение от 27 декабря 1996 г. но ззяв-

ке на изобретение "Способ препарирования зуба" № 94042303 от 25.11.94).

1. Для определения состояния пульпы осуществлять контроль в динамике с помощью электроодонтодиагностики.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Морфомстрическая характеристика зубов и лица и их взаимозависимость при ортогнатическом прикусе // Пути развития стоматологии: итоги и перспективы. Мат. конференции 25-27 апреля 1995т. - Екатеринбург, 1995. - С.220-222. (Соавт. Па-рилов В.В., Никитина ПР., Николаев В.Г.).

2. Зависимость реакции пульпы зубов от объема препарирования твердых тканей Н Морфология. - С.Петербург, 1996. - № 2. (Т. 109). - С.78. (Соавт. Парнлоа В.В., Кириченко А.К., Ермак Е.Ю.).

3. Обоснование показаний к депульпированню' зубов под искусственные коронки // Сб. Актуальные вопросы стоматологии (Материалы X Красноярской краевой конференция стоматологов, 16-17 мая 1996г.). - Красноярск, 1996. - С.15-16. (Ссааг. Паридов В.В., Кириченко А.К., Ермак Е.Ю.).

4. Морфофункциональные аспекты реакции пульпы зуба на дозированное препарирование // Гезнсы докладов Российско-Японского симпозиума. - Иркутск, 1996. -С.199 (Соавт. Парилов В.В., Самотесов П.А., Кириченко А.К.).

5. Особенности врачебной тактики при протезировании металдокерамическныи проте ими на этапе одонтопрепарирования // Сб. тезисов студенческой международной научно-практической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения проф. И.И. Гтпельзона. - Красноярск, 1997. - С.14. (Соавт. Ермак Е.Ю.).