Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Клинико-морфологическая оценка и разработка методов повышения качества краевого прилегания искусственных коронок

На правах рукописи

ГАБЫШЕВА - ХЛУСТИКОВА СВЕТЛАНА ЮРЬЕВНА

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА И РАЗРАБОТКА МЕТОДОВ ПОВЫШЕНИЯ КАЧЕСТВА КРАЕВОГО ПРИЛЕГАНИЯ ИСКУССТВЕННЫХ КОРОНОК

14.01.14. - Стоматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени , g Д £ К 2012 кандидата медицинских наук

Л

005056302

Нижний Новгород - 2012

005056302

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор Жулев Евгений Николаевич Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Трезубое Владимир Николаевич, зав. кафедрой ортопедической стоматологии и материаловедения Санкт-Петербургского медицинского университета им. Акад. И.П.Павлова (г. Санкт-Петербург)

Доктор медицинских наук, профессор Гажва Светлана Иосифовна, зав кафедрой стоматологии общей практики факультета повышения квалификации врачей Нижегородской медицинской академии (г. Нижний Новгород)

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Тверская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (г.Тверь)

Защита диссертации состоится «24 декабря 2012г.» в 11 часов на заседании диссертационного совета (Д 208.061.03) при Нижегородской государственной медицинской академии (603005 г. Н. Новгород, пл. Минина, д. 10/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородской государственной медицинской академии (603104 г. Нижний Новгород, ул. Медицинская, д. За).

Автореферат разослан 23 ноября 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, д.м.н., профессор

Е.А. Дурново

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

В последние годы в клинике ортопедической стоматологии широкое распространение получили металлокерамические конструкции зубных протезов, обладающие высокими механическими свойствами и хорошей эстетикой в плане имитации естественных зубов (Трезубов В.Н. с соавторами, 1992, 2001; Копейкин В.Н. с соавторами, 1993; Щербаков А. С. с соавторами 1994; Каламкаров X. А., 1997; Жулев Е. Н., 2004 и др.). Однако, результаты протезирования металлокерамическими протезами достаточно часто связаны с большим количеством ошибок и осложнений (Трезубов В.Н. 1996; Копейкин В.Н. с соавт.1998; Лебеденко И.Ю. с соавторами, 2012). Неудачные исходы лечения в первые 2-3 года пользования несъемными протезами составляют около 20%. Процент же снятия несъемных протезов из-за расцементирования коронок варьирует от 0,4-2,2% до 50%, а в связи с кариозным разрушением опорных зубов колеблется в пределах 23% - 50% от общего количества осложнений (Грицай КГ., 2004).

Изучению причин осложнений при применении металлокерамических протезов и разработке путей их снижения посвящен ряд исследований (Большаков Г. В., 1983, 1989; Арутюнов С.Д., 1990, Лебеденко И.Ю., 1997, Щербаков A.C., 2004, Трезубов В.Н., 1994, 1996; Oilo G. et al., 1992 и др.). Авторы делают вывод о том, что количество неудачных исходов при использовании несъемных протезов обусловлено рядом факторов. Так неплотное прилегание края искусственной коронки к шейке зуба может быть причиной формирования краевой проницаемости, способствующей разрушению фиксирующего слоя цемента и проникновению бактерий (Smith D.C., 1996). На качество краевого прилегания искусственных коронок оказывают влияние, как характеристики препарированной поверхности зуба, так и материал для фиксации коронок и его поведение в системе зуб -цемент - коронка (Большаков Г.В., Кузнецов О.С., 2001). Кроме того, качество самого протеза, а именно точность прилегания края коронки к твердым тканям зуба, обусловленная качеством его препарирования, методика получения оттиска, точность изготовления каркаса протеза, могут быть причиной развития краевой проницаемости и нарушения как фиксации протеза, так и поражения твердых тканей зуба кариозным процессом. Однако в специальной литературе проблема краевого прилегания при применении несъемных протезов практически не освещена. Не изучены причины ее нарушения, влияние на состояние краевого пародонта и качество фиксации несъемного протеза, не изучены особенности проведения клинических и лабораторных приемов протезирования подобными конструкциями, направленные на

предупреждение развития краевой проницаемости. Именно поэтому разработка методов снижения и предупреждения нарушения краевого прилегания при применении искусственных коронок является актуальной и требует проведения дальнейших исследований.

Цель исследования

Изучить причины нарушения краевого прилегания и развития краевой проницаемости при протезировании искусственными коронками и разработать методы их предупреждения с целью повышения эффективности ортопедического лечения.

Задачи исследования

1. Изучить морфологическую картину состояния твердых тканей зубов, фиксирующего цемента и краевого прилегания искусственных коронок на удаленных зубах;

2. Изучить влияние усадки сплавов на точность каркасов металлокерамических коронок;

3. Изучить рентгенологическую картину состояния краевого прилегания искусственных коронок после протезирования;

4. Изучить качество препарирования естественных зубов под металлокерамические коронки и его влияние на точность краевого прилегания искусственных коронок;

5. Разработать методы предупреждения краевой проницаемости при ортопедическом лечении с использованием металлокерамических искусственных коронок и мостовидных протезов;

6. Разработать протокол цементирования искусственных коронок с предварительной профилактической обработкой культи зуба.

Шумная новизна

Впервые изучена морфологическая картина состояния твердых тканей естественных зубов, фиксирующего цемента и краевого прилегания искусственных коронок.

Получены новые данные о влиянии усадки сплавов на точность каркасов металлокерамических коронок.

Впервые изучена рентгенологическая картина состояния краевого прилегания искусственных коронок после протезирования.

Впервые изучено влияние качества препарирования естественных зубов на точность краевого прилегания искусственных коронок.

Впервые разработан протокол цементирования искусственных коронок с предварительной профилактической обработкой культи препарированного зуба.

Впервые разработан комплекс мероприятий по предупреждению краевой проницаемости, направленных на повышение качества ортопедического лечения с применением искусственных коронок.

Практическая значимость исследования

Изучение ошибок препарирования зубов под метаплокерамические коронки позволило дать рекомендации, направленные на повышение качества краевого прилегания металлических каркасов в пришеечной области.

Рентгенография опорных зубов, покрытых искусственными коронками, позволяет оценить качество их краевого прилегания и прогнозировать отдаленные результаты протезирования с применением несъемных протезов.

Результаты изучения усадки сплава для изготовления каркасов позволили оптимизировать технологию литья для достижения наиболее высокого качества краевого прилегания металлокерамических коронок.

Разработанный протокол цементирования искусственных коронок с предварительной профилактической обработкой культи препарированного зуба позволяет снизить риск развития кариозного процесса твердых тканей зубов и предупредить расцементирование несъемных протезов.

Разработанный комплекс мероприятий по созданию герметичной изоляции твердых тканей зубов пришеечной области способствует повышению эффективности протезировании пациентов с дефектами зубов и зубных рядов несъемными протезами.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Нарушение краевого прилегания искусственных коронок является одним из главных факторов развития краевой проницаемости, ведущей к рассасыванию укрепляющего протез цемента, проникновению инфекции, развитию кариозного процесса в пришеечной области и нарушению фиксации протеза

2. Повышению эффективности ортопедического лечения с применением несъемных протезов способствует разработка комплекса мероприятий по созданию герметичной изоляции твердых тканей зубов в пришеечной области и протокола цементирования с предварительной профилактической обработкой культи препарированного зуба.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в лечебный и учебный процессы кафедры ортопедической стоматологии НижГМА; внедрены в лечебный процесс стоматологической клиники «Премьер Стоматология» (торговая марка ОАО «Голливуд-Стоматология») г. Москва.

Апробация диссертации

Диссертация апробирована 15 октября 2012 г. (протокол № 7) на совместном заседании кафедр терапевтической, ортопедической, пропедевтической стоматологии, стоматологии детского возраста, хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, кафедр стоматологии, челюстно-лицевой хирургии и имплантологии факультета повышения квалификации врачей Нижегородской государственной медицинской академии.

Автором лично проведено стоматологическое обследование и ортопедическое лечение 84 пациентов с дефектами зубов и зубных рядов, изготовлено и изучено 46 блоков-срезов удаленных зубов, покрытых искусственными коронками, изучено на 100 гипсовых дубликатах зубов качество их препарирования, на 50 дентальных рентгенограммах изучено состояние краевого прилегания искусственных коронок, созданы экспериментальные модели (9) и изучено влияние усадки сплава на точность краевого прилегания искусственных коронок, разработан протокол цементирования искусственных коронок. Проведена статистическая обработка и анализ полученных данных.

Сведения о публикациях по теме диссертации. По результатам проведённого исследования опубликовано 10 печатных работ, в том числе 3 работы опубликованы в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.

Структура и объем диссертации

Диссертация построена по традиционной схеме и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и

списка литературы. Работа изложена на 124 страницах текста компьютерного набора, иллюстрирована 45 рисунками и 9 таблицами.

Библиографический список включает 195 источников, из них 135 отечественных и 60 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ Материалы и методы исследования

В основу работы легли результаты обследования 84 пациентов, обратившихся к нам за ортопедическим лечением. Среди наблюдаемых пациентов было 43 женщины и 41 мужчина. Все участники исследования были ознакомлены с проведением научного исследования, и ими было подписано «Информированное согласие» для участия в данном исследовании. Клиническое обследование проводилось по общепринятой схеме. Клинический метод включал в себя сбор анамнеза, внешний осмотр, и осмотр полости рта.

Клиническое обследование проводилось по общепринятой схеме. Клиническое обследование пародонта зубов включало визуальную оценку, определение глубины патологического кармана (или зубодесневой бороздки), патологической подвижности, степени кровоточивости десневого края, а также индексов гигиены.

С целью изучения состояния зубов покрытых искусственными коронками, а также качества краевого прилегания искусственных коронок к твердым тканям зубов было получено 46 срезов зубов, покрытых искусственными коронками согласно разработанной нами методике. Удаленные зубы, покрытые искусственными коронками, фиксировали в пластмассовых блоках.

Для изучения влияния усадки сплава на краевое прилегание каркасов искусственных коронок к шейке естественных зубов использовалась разработанная нами методика, которая заключалась в следующем. Препарированную под металлокерамическую коронку модель зуба (клыка), изготовленную из высокопрочного гипса, дублировали с помощью силиконового оттискного материала Спидекс (ф. Coltene whaledent, Швейцария) в количестве 9 экземпляров и покрывали изоляционным лаком (Pico-Fit, ф.ЯепГеП, Германия), компенсирующим усадку сплава разными способами:

1. один слой лака по всей коронке включая уступ;

2. два слоя лака по всей коронке включая уступ;

3. один слой лака по всей коронке до уступа;

s

4. два слоя лака по всей коронке до уступа;

5. один слой лака по всей коронке, включая уступ, при условии добавления к жидкости для изготовления огнеупорной массы 5% воды;

6. один слой лака по всей коронке, включая уступ, при условии добавления к жидкости для изготовления огнеупорной массы 10% воды;

7. один слой лака по всей коронке, включая уступ, при условии добавления к жидкости для изготовления огнеупорной массы 15% воды;

8. Один слой лака только на уступе;

9. Два слоя лака только на уступе.

После нанесения компенсационного лака проводили моделировку воскового колпачка. Восковую репродукцию отдавали в литейную лабораторию для отливки колпачка из хромоникелевого сплава. Готовые колпачки после пескоструйной обработки их внутренней поверхности накладывали на гипсовую культю препарированного зуба и фиксировали цементом Fuji 1 (ф. GC, Япония). После затвердевания цемента каждый образец помещали в быстротвердекяцую пластмассу и готовили срезы штампов. Срезы подвергали сканированию, а цифровое их изображение изучали на экране монитора компьютера.

Для проведения рентгенологической оценки в отдаленные сроки после протезирования зубов, покрытых искусственными коронками, нами использовались 50 аналоговых внутриротовых рентгенограмм зубов, покрытых искусственными коронками. Рентгенограммы были получены в отдаленные сроки после протезирования (от 2-х лет и более). Для получения возможности более детального изучения были изготовлены цифровые копии рентгенограмм.

С целью изучения качества препарирования естественных зубов под искусственные литые и металлокерамические коронки нами было отобрано 100 их гипсовых копий, которые использовались в зуботехнической лаборатории для изготовления протезов. Изучение гипсовых копий включало оценку следующих параметров: высота культи зуба, конусность культи зуба, наличие сформированного уступа, наличие или отсутствие поднутрений на осевых поверхностях препарированного зуба, выраженность анатомической формы культи препарированного зуба.

Для проведения статистической обработки данных обследования и результатов измерений нами были использованы коэффициент ранговой корреляции Спирмена и методика построения дерева решений.

Результаты исследования

Изучение состояния твердых тканей зубов под искусственными коронками на срезах показало, что у 20 (43,5%) зубов имело место поражение кариесом, у 18 (39,1%) имелись пломбы, 13 (28,3%) без видимых патологических изменений, и 5 (10,9%) зубов были также без видимых патологических изменений.

Изучение локализации кариозного процесса позволило выделить следующие группы зубов: у 11 (55%) зубов кариозное поражение локализовалось в пришеечной области, у 5 (25%) зубов - на границе твердых тканей зуба и пломбировочного материала и у 4 (20%) зубов в области жевательной поверхности непосредственно под искусственной коронкой.

Изучение качества краевого прилегания искусственных коронок к твердым тканям зубов в пришеечной области показало, что плотное прилегание имело место у 18 (39,1%) зубов. У остальных же 28 (60,9%) зубов плотного прилегания не было.

Статистическая обработка полученных данных показала, что прилегание искусственной коронки к зубу находится в тесной связи с наличием сформированного уступа, т.е. качество прилегания искусственных коронок выше у зубов со сформированным пришеечным уступом.

Особый интерес представляют результаты изучения фиксирующего материала в области краев искусственных коронок в местах прилегания их к твердым тканям шейки зуба. Было выявлено, что на 16 срезах (34,8%) в месте прилегания края коронки к твердым тканям зуба фиксирующий материал отсутствовал. На остальных 30 (65,2%) препаратах отмечался зазор между краями искусственных коронок и твердыми тканями зуба, заполненный фиксирующим материалом. Проведенные нами измерения толщины фиксирующего материала в данной области у каждого среза выявили значительный разброс значений толщины фиксирующего материала, который находился в пределах от 0,1 мм до 1,3 мм.

Изучение среднего значения толщины цемента в области краев искусственных коронок у зубов с пришеечным кариозным поражением показало 0,15 мм, что оказалось даже меньше среднего значения для всех изученных зубов в целом.

Отдельно были изучены срезы 11 зубов (23,9%) с толщиной цемента в области края искусственных коронок в 0,5 мм и более. Интерес представляли твердые ткани зубов, находящиеся в непосредственной близости к зазору между краем коронки и твердыми тканями зуба, заполненного фиксирующим материалом. При этом оказалось, что кариозный процесс в указанной области наблюдался только у 3 зубов (27,3%) из И, что может быть

связано, во-первых, с плохим краевым прилеганием искусственной коронки или, во-вторых, с микроподтеканием, обусловленным усадкой фиксирующего материала и, в-третьих, наличием кариозного поражения этого участка зуба до ортопедического лечения.

Результаты исследования различных способов нанесения компенсационного лака на гипсовые штампы препарированных зубов позволили выявить влияние усадки хромоникелевого сплава на точность изготовления каркасов металлокерамических искусственных коронок. В первом опыте с нанесением компенсационного лака на поверхность гипсового штампа в один слой (на гипсовую копию препарированного зуба и уступ) установлено, что каркас литой коронки прилегает плотно в пришеечной части зуба. В то же время каркас не доходил до режущего края, т.е. имело место неполное установление его на препарированном зубе. Таким образом, усадка сплава выражена значительно, особенно в пришеечной части зуба, и является основной причиной неполного наложения литого каркаса будущей металлокерамической коронки.

Во втором образце использовано нанесение двух слоев лака, как на препарированную поверхность гипсовой модели зуба, так и на область пришеечного уступа. При этом было получено, что металлический каркас полностью прилегает к препарированному зубу на всем протяжении, включая режущий край, боковые поверхности препарированной культи зуба и уступ.

В третьем опыте компенсационный лак был нанесен в один слой по всей поверхности препарированного зуба до уступа. Оказалось, что литой каркас плотно прилегает к пришеечной части зуба и имеет небольшой зазор в верхней части коронки.

В модели № 4 использована методика нанесения компенсационного лака в два слоя по всей поверхности препарированной культи зуба до уступа. Получилось, что литой каркас плотно прилегает ко всей поверхности препарированного зуба кроме лдной части его, расположенной ближе к режущему краю. Таким образом, на этой модели получена картина, приближенная к модели 2.

На моделях № 5, 6, 7 один слой лака нанесен на препарированную поверхность коронки вместе с уступом при условии приготовления огнеупорной массы с 5% содержанием воды (модель № 5), с 10% содержанием воды (модель № 6) и 15% содержанием воды (модель № 7). Оказалось, что литые каркасы металлокерамических коронок, как и в модели № 1, имеют выраженную усадку, которая препятствует полному наложению протеза на опорный зуб. При этом наихудшие показатели получены в модели № 5 (зазор в области

режущего края в виде темной полоски) и несколько лучшие результаты при увеличении содержания воды в огнеупорной массе до 15%.

Две последние модели отражают влияние нанесения лака на уступ в один слой (модель № 8) и в два слоя (модель № 9)

Общая усадка сплава в обоих вариантах весьма значительна, что привело к неполному наложению каркасов литых коронок с увеличением слоя цемента в верхней части коронки.

Таким образом, результаты исследования показали, что наиболее оптимальным способом нанесения лака на гипсовую копию препарированного зуба, является модель № 2, в которой поверхность гипсовой копии препарированного зуба была покрыта двумя слоями лака вместе с уступом. Все остальные варианты использования компенсационного лака дают менее точный результат.

В ходе рентгенологического исследования анализ краевого прилегания искусственных коронок показал, что плавный переход края искусственной коронки в шейку зуба отмечался только у 9 зубов из 50-ти; у 24-х зубов обнаружена короткая коронка, т.е. имелась щель между границей препарирования твердых тканей и краем искусственной коронки, причем значения размеров несоответствия находились в пределах от 0,75 мм до 1,1 мм.

Изучение соответствия размеров диаметра шейки зуба и диаметра искусственной коронки показало, что у 12 зубов диаметр шейки совпадал с диаметром искусственной коронки, у 35 зубов диаметр шейки был меньше, и у 3-х - больше. У 33-х зубов выявлено нависание края искусственной коронки над шейкой зуба (средний размер несоответствия составил 1,2 мм).

Оценка состояния твердых тканей зубов и краевого пародонта показала, что у 13 зубов выявлено кариозное поражение на границе искусственной коронки и корня зуба. У 22 зубов обнаружены костные карманы: из них у 17-ти на зубах верхней челюсти (средняя глубина карманов 2,3 мм, ширина 0,75 мм) и 5-ти зубов на нижней челюсти (средняя глубина 1,6 мм, ширина - 0,75 мм). Периодонтальная щель у края лунки была расширена у всех исследуемых зубов.

Из общего количества гипсовых копий препарированных зубов, изученных нами, деление по групповой принадлежности было таким: 10 резцов, И клыков, 35 премоляров и 44 моляра.

Перед оценкой качества препарирования нас прежде всего интересовала высота клинических коронок зубов. По этому показателю получено следующее распределение

отобранного материала. Высота коронки до 3-х мм была обнаружена у 3-х моляров; высота коронки до 4 мм у 14 зубов: 4-х премоляров и 10-ти моляров; высота коронки до 5 мм была у 33 зубов: 1-го клыка, 12-ти премоляров, 20-ти моляров; высота коронки до 6 мм имела место у 32 зубов: 5-ти резцов, 4-х клыков, 16-ти премоляров, 7-ми моляров; высота коронки до 7 мм обнаружена у 8 зубов:1-ого резца, 3-х клыков, 2-х премоляров и 2-х моляров; высота коронки до 8 мм выявлена у 8 зубов: 3-х резцов, 2-х клыков, 1-го премоляра, 2-х моляров; высота коронки до 9 мм была у 1-ого резца, а высота коронки до 10 мм у 1-го клыка.

Таким образом, из общего количества изученных препарированных зубов наибольшее число их (79) имели высоту клинических коронок от 4-х до 6 мм.

Изучение степени конусности препарированных зубов показало, что, во-первых, больше половины из них (64) имеют выраженный наклон боковых стенок (9 и 14 градусов), и, во-вторых, выраженная конусность выявлена на зубах, относящихся как к передней группе (резцы и клыки), так и к боковой (премоляры и моляры), что свидетельствует о серьезных отклонениях от правил создания конусности при препарировании этих групп зубов.

Из общего количества изученных зубов подавляющее большинство из них было препарировано с уступом. В то же время у 12 зубов уступ полностью отсутствовал, что следует расценить как врачебную ошибку, которая могла быть причиной нарушения фиксации протеза, повреждения маргинального пародонта с последующим развитием его воспаления и развития кариозного процесса в области плохого краевого прилегания искусственной коронки к твердым тканям шейки зуба. Кроме наличия или отсутствия уступа нас интересовала и его ширина. При изучении качества препарирования зубов с уступом нами учитывалась средняя преобладающая ширина уступа у каждого зуба, причем у большинства зубов она варьировала вокруг этого среднего показателя. Результаты исследования показали, что ширина уступа колеблется в разных пределах на разных группах зубов и какой-либо закономерности, соответствующей общепринятым правилам, нам обнаружить не удалось.

Следующим этапом исследования было изучение нарушения правил препарирования в виде непроизвольного формирования поднутрений на боковой поверхности препарированных зубов. Исходя из общего количества обследованных зубов, поднутрения были обнаружены у 46 зубов: 4-х резцов, 4-х клыков, 13-ти премоляров и 25-ти моляров. Таким образом, оценивая качество препарирования зубов под металлокерамические коронки можно сказать, что почти у половины из них обнаружен серьезный дефект - наличие поднутрений, которые существенным образом снижают качество подготовки зубов под искусственные коронки. Следует заметить, что поднутрения могут быть прямой причиной

нарушения краевого прилегания искусственной коронки к твердым тканям зуба со всеми вытекающими отсюда последствиями.

Одним из факторов, отражающих качество препарирования зубов под металлокерамические коронки, является их анатомическая форма. При изучении этого признака установлено, что из общего числа отобранных гипсовых копий препарированных зубов анатомическая форма в достаточной степени была сохранена у 92 зубов. Результаты исследования показали, что требование соблюдать сохранение присущей зубам анатомической формы после препарирования выполняется в подавляющем большинстве случаев.

Таким образом, изучение качества препарирования на предварительно отобранных 100 гипсовых копиях зубов показало, что в процессе проведения этой клинической манипуляции были допущены отдельные ошибки, которые существенным образом влияли на качество подготовки естественных зубов под искусственные коронки.

С целью повышения качества ортопедического лечения с применением искусственных коронок нами дополнительно была разработана оригинальная методика подготовки опорного зуба к цементированию, основанная на использовании специальных профилактических средств, предназначенных для предупреждения развития кариеса под искусственными коронками.

Из всего ассортимента таких материалов нами были отобраны: профилактический препарат В1Аиопс1 12 (ф. \ГОСО) и фиксирующий материал Ке1ас Сет Еаяупих (ф. ЗМ). Выбор препаратов определялся рекомендациями, обозначенными производителем в инструкции.

Точное соблюдение протокола фиксации является гарантией долговременной службы искусственной коронки или мостовидного протеза. Предварительное использование профилактического препарата перед окончательной фиксацией искусственных коронок способствует глубокой флюоризации твердых тканей зубов и таким образом обеспечивает длительное стабильное удержание протеза на препарированных твердых тканях естественных зубов. Проведенные нами клинические испытания этой методики показали, что в совокупности с точно изготовленным и припасованным протезом она обеспечивает высокую кариесрезистентность твердых тканей зубов под искусственной коронкой.

На основании проведенных исследований, а также учитывая опыт клинического применения искусственных металлокерамических коронок, нами разработаны методы предупреждения краевой проницаемости.

Морфологический анализ состояния твердых тканей зубов под искусственными коронками свидетельствует о том, что зубы, пломбированные до протезирования, часто имеют рецидив кариеса под пломбой. Это, как уже было отмечено, чаще всего является следствием нарушения стандартов лечения кариозного процесса. Развитие кариеса под искусственной коронкой в конечном итоге заканчивается полным разрушением коронки зуба и\или расцементированием несъемного протеза Таким образом, предварительное лечение зубов перед применением искусственных коронок требует применения самых современных методов, обеспечивающих не только высококачественное лечение, но и в определенной мере профилактику развития вторичного кариеса.

Изучение состояния фиксирующего материала между искусственными коронками и твердыми тканями препарированных зубов указывает на наличие взаимосвязи между развитием кариозного процесса и проницаемостью цемента. Развитие кариозного процесса, по нашему мнению, может быть связано, во-первых, с плохим краевым прилеганием искусственной коронки, во-вторых, с эффектом «микроподтечки», обусловленным усадкой фиксирующего материала. Для уменьшения влияния этого эффекта при протезировании искусственными коронками необходимо стремиться к достижению наиболее тонкого слоя цемента под искусственной коронкой. Это обеспечивается прежде всего высокой точностью прилегания металлического каркаса, что в первую очередь обусловлено высоким качеством всего технологического процесса. Кроме того, предупреждение эффекта «микроподтечки» может быть достигнуто не только правильным выбором фиксирующего цемента, но и строгим соблюдением правил фиксирования протеза, когда раннее удаление еще не полностью затвердевшего фиксирующего материала может вести к частичному разрушению его под краем искусственной коронки и появлению пустот, через которые под протез проникает ротовая жидкость с пищевыми остатками.

Данные полученные при исследовании качества краевого прилеганий искусственных коронок свидетельствуют о том, что развитие кариозного поражения твердых тканей зубов в отдаленные сроки после протезирования в большинстве случаев является следствием неплотного прилегания края искусственной коронки к зубу. Именно стык края коронки с тканями зуба является наиболее опасной зоной для проницаемости десневой жидкости и слюны, а также местом колонизации бактерий. Сохранение интакгными препарированных твердых тканей зуба под искусственными коронками возможно только путем обеспечения плотного прилегания края искусственной коронки к шейке препарированного зуба. По данным Ряховского А.Н. с соавторами (2011), лидер в области промышленной метрологии компания «Renishavv» (Великобритания) сделала следующие выводы о размерах краевого

прилегания: 0—19 мкм — отличное прилегание, отсутствие клинических проблем; 20—39 мкм — хорошее прилегание; 40—79 мкм — удовлетворительное; 80—119 мкм — приемлемое; прилегание более 120 мкм создает ограничения для надежного функционирования протеза. В нашем исследовании мы наблюдали этот зазор в подавляющем большинстве случаев в пределах от 100 мкм и более, что, естественно, предполагает необходимость решения этой проблемы.

Исследование дентальных рентгенограмм позволило нам оценить такие параметры зубов, покрытых искусственными коронками, как: краевое прилегание искусственных коронок к твердым тканям зубов, соответствие размеров диаметра шеек зубов и диаметров искусственных коронок, состояние твердых тканей зуба и пародонта. Как показало исследование, детальное изучение рентгенограмм позволяет установить случаи несоответствия размеров искусственных коронок размерам покрывающих ими зубов. Таким образом, внутриротовая рентгенография позволяет визуализировать края искусственной коронки и определить точность прилегания их к поверхности зуба. Кроме того, необходимо отметить, что данный метод исследования для этой цели является весьма эффективным и широкодоступным. Поэтому при проверке каркаса искусственной коронки, в дополнение к основным методам оценки качества ее прилегания, в некоторых случаях следует использовать метод внутриротовой рентгенографии.

Результаты исследования различных способов нанесения компенсационного лака на гипсовые штампы препарированных зубов позволили выявить влияние усадки хромоникелевого сплава на точность изготовления каркасов металлокерамических искусственных коронок. В эксперименте установлено, что нанесение двух слоев лака на всю поверхность гипсового штампа, включая и уступ, способствует изготовлению наиболее точного металлического каркаса и, как следствие, с наиболее плотным прилеганием в месте стыка края искусственной коронки и твердых тканей зуба. Это в свою очередь способствует уменьшению краевой проницаемости при протезировании с применением искусственных коронок.

Изучение качества препарирования зубов под металлокерамические искусственные коронки и мостовидные протезы позволило нам сделать определенные выводы о влиянии качества подготовки опорного зуба на краевую проницаемость между искусственной коронкой и твердыми тканями зуба. При препарировании зубов следует руководствоваться следующими правилами иссечения их твердых тканей. Минимально допустимой высотой культи подготовленного зуба следует считать высоту величиной в 3 мм. Меньшая высота коронки не будет обеспечивать достаточной ретенции и, как следствие, будет приводить к

нарушению фиксации несъемного протеза и увеличению краевой проницаемости. По этой же причине оптимальные значения конусности, обеспечивающей адекватную ретенцию искусственной коронки препарированного зуба, находятся в пределах от 5° до 20°. Для обеспечения точного изготовления и дальнейшей точной припасовки искусственной коронки или мостовидного протеза недопустимы поднутрения на осевых стенках препарированных зубов. Их наличие не позволяет изготовить точный протез, препятствующий развитию краевой проницаемости. Проведенный корреляционный анализ полученных данных также показал, что прилегание искусственной коронки к зубу находится в тесной связи с наличием сформированного уступа, т.е. качество краевого прилегания искусственных коронок вьпне у зубов со сформированным пришеечным уступом. Препарирование зуба без уступа не позволяет точно оценить линейную границу препарирования и место стыка края коронки с тканями зуба, что в свою очередь делает невозможным изготовление высококачественного протеза.

ВЫВОДЫ

1. Изучение срезов зубов, покрытых искусственными коронками, показало, что каждый второй зуб из них (50%) имеет патологические изменения твердых тканей в отдаленные сроки после протезирования. Факторами риска развитая таких изменений являются неплотное прилегание края искусственной коронки к зубу, отсутствие фиксирующего материала в пришеечной области между краем коронки и поверхностью зуба, отсутствие линейной формы границы препарирования зуба, а также низкое качество терапевтического лечения зубов перед протезированием.

2. Феномен краевой проницаемости, проявляющийся образованием краевого зазора между искусственной коронкой и твердыми тканями зуба, обусловлен прежде всего нарушением технологии каркаса и связанным с этим неточным прилеганием его края к шейке зуба, усадкой фиксирующего цемента, сопровождающейся проникновением в эту щель ротовой жидкости и колонизацией бактерий, способствующих развитию кариозного процесса в области соединения искусственной коронки с твердыми тканями пришеечной части зуба.

3. Внутриротовая рентгенография позволяет визуализировать положение и точность прилегания края искусственной коронки к поверхности зуба. Детальное изучение рентгенограмм зубов, покрытых искусственными коронками, позволило установить достаточно большое число случаев (48%) несоответствия размеров искусственных коронок размерам покрывающих ими зубов. В отдельных случаях, дентальная рентгенография

показана для оценки качества краевого прилегания на этапах проверки каркасов искусственных коронок в дополнение к клиническим методам исследования.

4. С целью повышения качества краевого прилегания искусственных коронок следует использовать способ, при котором поверхность гипсовой копии препарированного зуба покрывается двумя слоями лака вместе с уступом. Это позволяет добиться более высокой точности прилегания металлического каркаса ко всей поверхности препарированного зуба, включая режущий край, боковые поверхности препарированной культи зуба и уступ. Все остальные способы нанесения компенсационного лака, как показали исследования, дают менее точный результат.

5. Одним из факторов, способствующих повышению качества краевого прилегания искусственных коронок к твердым тканям зубов, является строгое соблюдение правил препарирования. Подготовка зубов с образованием зон поднутрения создает предпосылки для получения неточного оттиска, деформации восковой модели каркаса и нарушения точности его прилегания при проверке в полости рта.

6. Предварительное использование профилактических фторсодержащих препаратов перед окончательной фиксацией искусственных коронок способствует глубокой флюоризации твердых тканей зубов, предупреждению развития кариеса и, таким образом, обеспечивает длительное стабильное удержание протеза на препарированных твердых тканях естественных зубов. В совокупности с точно изготовленным каркасом это создает условия для формирования высокой степе™ кариесрезистентности твердых тканей зубов под искусственной коронкой и увеличивает сроки пользования несъемным протезом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При подготовке пациентов к ортопедическому лечению особое внимание следует обращать на качество терапевтического лечения кариозного поражения твердых тканей зубов, которые планируется покрыть искусственными коронками.

2. Для повышения качества краевого прилегания металлических каркасов искусственных коронок в пришеечной области необходимо точно соблюдать протокол препарирования зубов: высота культи подготовленного зуба должна бьгть не менее 4 мм; конусность осевых стенок должна находятся в пределах 5-20° для передних и боковых зубов соответственно; обязательно формирование пришеечного уступа; отсутствие поднутрений на осевых стенках культи зуба; сохранение общих контуров, присущих анатомической форме препарированного зуба.

3. Для достижения наиболее высокого качества краевого прилегания метаплокерамических коронок и оптимизации технологии литья компенсационный лак следует наносить на гипсовую копию препарированного зуба двумя слоями лака вместе с уступом.

4. Для проверки точности краевого прилегания металлических каркасов > искусственных коронок следует в отдельных случаях использовать не только

корригирующие массы оттискных материалов, но и рентгенографию.

5. Для предупреждения расцементирования несъемных протезов наряду с комплексом мероприятий, направленных на создание герметичной изоляции твердых тканей зубов пришеечной области, следует проводить профилактическую обработку культи зуба фторсодержащими препаратами, направленную на снижение риска развития кариозного поражения твердых тканей зубов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Габышева-Хлустикова С.Ю. Анализ ошибок препарирования естественных зубов под искусственные коронки /С.Ю. Габышева-Хлустикова. // Актуальные вопросы стоматологии: Материалы VII Межрегиональной науч-практ. конф. (Рязань, 2011).- С. 197200.

2. Габышева-Хлустикова С.Ю. Влияние усадки сплавов на точность каркасов металлокерамических коронок /E.H. Жулев, С.Ю. Габышева-Хлустикова //Актуальные вопросы стоматологии: Материалы VII Межрегиональной науч-практ. конф. - Рязань, 2011. -С. 209-213.

3. Габышева-Хлустикова С.Ю. Результаты изучения усадки; хромоникелевого сплава с применением компенсационного лака и фосфатной прецизионной паковочной массы Беллавест для литья каркасов металлокерамических искусственных коронок /E.H. Жулев, С.Ю. Габышева-Хлустикова //Обозрение. Стоматология. - 2011. - № 3 (74). - С. 5051.

4. Габышева-Хлустикова С.Ю. Результаты изучения качества препарирования естественных зубов под искусственные металлокерамические коронки / С.Ю. Габышева-Хлустикова // Обозрение. Стоматология. - 2011. - № 3 (74). - С. 52-54.

5. Габышева-Хлустикова С.Ю. Состояние краевого прилегания после протезирования металлокерамическими коронками /Е.Н Жулев, С.Ю. Габышева-

Хлустикова, А.И. Тетерин //Современные методы диагностики, лечения и профилактики стоматологических заболеваний. Реабилитация жевательного аппарата с использованием искусственных опор. Материалы VIII науч-практ. конф.- Санкт-Петербург,26 октября 2011. -С.34-37.

6. Габышева-Хлустикова С.Ю. Изучение с помощью срезов состояния твердых тканей зубов, покрытых искусственными коронками, в отдаленные сроки после протезирования / Е. Н. Жулев, С.Ю. Габышева-Хлустикова //СТМ (Современные технологии в медицине). - 2012. - № 1. - С. 80-84.

7. Габышева-Хлустикова С.Ю. Клинико-рентгенологическая оценка зубов, покрытых искусственными коронками, в отдаленные сроки после протезирования /E.H. Жулев, С.Ю. Габышева-Хлустикова // Кубанский научный медицинский вестник. - 2012. - № 1 (130).- С. 48-53.

8. Габышева-Хлустикова С.Ю. Рентгенологическая оценка качества краевого прилегания искусственных коронок /E.H. Жулев, С.Ю. Габышева-Хлустикова // Клиническая стоматология. - 2012. - № 1,- С. 44-47.

9. Габышева-Хлустикова С.Ю. Методика фиксации искусственных коронок с предварительной профилактической обработкой культи зуба / E.H. Жулев, А. Алекси, С.Ю. Габышева-Хлустикова // СТМ (Современные технологии в медицине). - 2012. - № 3. - С. 8284.

10. Габышева-Хлустикова С.Ю. Особенности ортопедического лечения хронического генерализованного пародонтита /С.Ю. Габышева-Хлустикова, E.H. Жулев, Е.Е. Щепетнова, М.Ю. Саакян // Маэстро стоматологии. - Москва, 2012. - №2(46). - С. 4853.

Заказ № 516. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г.Москва, ул.Палиха 2а.тел.(499)250-92-06 www.postator.ru