Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Повреждения пульпы зубов при протезировании дефектов зубных рядов металлокерамическими конструкциями и методические подходы для их предупреждения

На правах рукописи

ШЕВЧЕНКО Дмитрий Павлович

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПУЛЬПЫ ЗУБОВ ПРИ ПРОТЕЗИРОВАНИИ ДЕФЕКТОВ ЗУБНЫХ РЯДОВ МЕТАЛЛОКЕРАМИЧЕСКИМИ КОНСТРУКЦИЯМИ И МЕТОДИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ ДЛЯ ИХ ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ (клинико-экспериментальное исследование)

14.00.21. - стоматология 14.00.15. - патологическая анатомия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Омск-2004

Работа выполнена в ГОУ ВПО Красноярская государственная медицинская академия министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Левенец А.А. доктор медицинских наук, профессор Самотесов П.А.

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, заслуженный деятель науки РФ, Профессор Марков Борис Павлович Доктор медицинских наук, Профессор Семенюк Владимир Михайлович

Доктор медицинских наук, профессор Зыкова Лариса Дмитриевна

Ведущая организация - Центральный научно-исследовательский институт стоматологии министерства здравоохранения РФ

Защита диссертации состоится " ^ " _ 2004 г. в

! @ час. на заседании диссертационного совета Д 208.065.02 в Омской государственной медицинской академии по адресу: 644099, г.Омск, ул. Ленина, 12.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Омской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан "

2004 г.

Ученый секретарь

диссертационного Совета,

доктор медицинских наук, профессор

НедосекоВ.Б.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В ортопедической стоматологии одним из современных видов протезирования является применение металлокерамических конструкций, которые по сравнению с другими конструкциями несъемных протезов в большей мере отвечают эстетическим, функциональным, профилактическим требованиям (Глазов О.Д., 1986; Белая

E.А., 1993; Гаврилов Е.И., Щербаков А.С., 1997; Каламкаров Х.А. с соавт., 1997; Лебеденко И.Ю. с соав.,2001; Huls A., 1993; Broderson S.P., 1994; Burke

F.J., 1996 и др.).

При этом успех ортопедического лечения во многом зависит от качества препарирования зубов. Одонтопрепарирование под металлокерамические коронки проводится со значительным сошлифовыванием твердых тканей зубов, что нередко приводит к развитию патологических изменений в пульпе. Кроме того, до настоящего времени нет точных данных относительно показаний к сохранению пульпы в зубах, подлежащих препарированию, что дезориентирует врача. В этой связи некоторые авторы предлагают, с нашей точки зрения необоснованно, перед препарированием под металлокерамические коронки проводить депульпирование зубов (Погодин B.C., 1968; Злотников С.А.,1981; Демнер Л.М.,1984; Шагунова Н.А.,1992 ).

Большинство авторов сходятся во мнении о преимуществах зубов с интактной пульпой перед депульпированными, как в механическом, так и в биологическом отношении и считают необходимым сохранять витальность пульпы зубов при протезировании металлокерамическими конструкциями (Берман В.М.,1985; Копейкин В.Н.,1997; Большаков Г.В. с соав., 1999; Гаража С.Н., 2000; Киприн Д.В., 2002; Zollner A. et al., 1999).

По мнению многих отечественных и зарубежных исследователей, здоровая пульпа зуба играет первостепенную роль в жизнедеятельности всего зуба, пародонта и зубочелюстной системы. Она первой отвечает на любые повреждения эмали и дентина. Именно от состояния пульпы зависят условия существования тканей зубов и пародонта, а значит и эффективность ортопедического лечения (Бобрик И.В., 1996; Каламкаров Х..А., с соав., 1997; Семенюк В.М. с соав., 1999; Абакаров СИ. с соав., 2001; Burke F.J.T., 1996; Strub J.R., 1997).

Рядом авторов разработаны и усовершенствованы различные методики препарирования зубов (Большаков Г.В.,1983; Абакаров СИ., 1993; Подкорытов Ю.М.,1994; Копейкин В.Н.,1998; Тигр J.C.,1991; Strub A.,1997; PoonB.KLM. etal., 2002). Однако они имеют определенные недостатки. Не указано, как определить величину предварительного и окончательного уступов, от чего зависит объем сошлифовываемых и остаточных твердых тканей, не обоснована врачебная тактика по сохранению пульпы зубов, не учитываются индивидуальные анатомические особенности зубов.

РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ I БИБЛИОТЕКА J

ОйЭ

В источниках специальной литературы (Титов Ю.Ф., 1985; Копейкин В.Н.,1993; Perling T.,1996; McLaren E.A. et al., 2002) дана величина уступа при одонтопрепарировании, однако не указано какого - предварительного или окончательного, что не позволяет провести оптимальное дозированное препарирование и ведет к увеличению времени патологического воздействия на пульпу зубов и ткани пародонта.

Таким образом, остается нерешенной проблема сохранения жизнеспособности пульпы зубов на этапе одонтопрепарирования.

Предлагаются методики препарирования зубов, включающие применение различных видов боров (с различными размерами абразива зерна, с винтовыми прорезями и другие), охлаждения. режущего инструмента (Захарова И.А., 1995; Нигматов Р.Н., 1995; Спицина Н.П, 1996; Ottl P., 1996; Marxkors D. et al., 2003), однако авторы не учитывают состояние пульпы в ответ на препарирование предложенными видами инструментов.

Предложены разнообразные средства для защиты культи зуба после одонтопрепарирования (лаки, препараты на основе гидроокиси кальция), но не отдифференцировано их действие на пульпу зуба, не дана полная морфофункциональная оценка (Довбенко Ф.И. с соав., 1992; Трезубое В.Н. с соав., 1996; Гаража С.Н., 2000; Bromer W., 1995).

Известно много разновидностей методик фиксации зубных протезов (требующих использования различных цементов - химического и двойного отверждения) (Заборовец И.А., 1996; FujitaniM., 1993;Shono Y.,Kadamoto N., Ogawa J. et al., 1995; Beoung J., Suh M.S., 1997), но недостаточно изучено их влияние на пульпу зуба в различные сроки после одонтопрепарирования.

Все вышеизложенное ставит вопрос об изучении возможных осложнений со стороны пульпы зуба при ортопедическом лечении металлокерамическими конструкциями зубных протезов и разработки на этой основе врачебной тактики, включающей методику препарирования и защиты зубов, методы фиксации зубных протезов.

На основании вышеизложенного перед нами были сформулированы следующие цель и задачи данной работы.

Цель исследования: повышение эффективности протезирования дефектов зубных рядов металлокерамическими конструкциями зубных протезов на основе изучения и предупреждения возможных осложнений со стороны пульпы зуба.

Задачи исследования:

1. Изучить состояние пульпы в эксперименте при препарировании зубов у собак различными видами боров под металлокерамические коронки.

2. Изучить состояние пульпы при препарировании различного объема твердых тканей зубов у собак в эксперименте при препарировании под металлокерамические коронки.

3. Провести биометрическое изучение зубов человека и разработать алгоритм определения величин и уровней расположения предварительного и окончательного уступов.

4. Разработать методику препарирования зубов под металлокерамические протезы, обеспечивающую щадящий для пульпы режим.

5. Изучить в эксперименте изменения температуры, возникающей в полости зуба в зависимости от методики препарирования твердых тканей.

6. В эксперименте на собаках изучить состояние пульпы зуба в различные сроки после препарирования под металлокерамические коронки при использовании различных видов временных фиксирующих цементов.

7. Изучить состояние пульпы зуба в различные сроки после фиксации коронок различными постоянными цементами.

8. Разработать врачебную тактику, включающую методику препарирования и защиты зубов, методы фиксации зубных протезов, апробировать её в клинике и провести ее клинико-физиологическую оценку.

9. На основании полученных результатов дать рекомендации по предупреждению возможных осложнений со стороны пульпы зуба при протезировании металлокерамическими конструкциями и внедрить их в практическое здравоохранение.

Научная новизна. Впервые изучена реакция пульпы после препарировании зубов в зависимости от заданного объема сошлифовывания твердых тканей (1/3, 1/2, 2/3) и остаточной толщины. Экспериментально обоснованы показания к сохранению пульпы препарируемых зубов в зависимости от объема сошлифовываемой и остаточной толщины твердых тканей.

Применены новые данные, полученные в ходе биометрического исследования зубов различных групп (разница в размерах клинической шейки зуба и шейки зуба на уровне середины десневой щели; толщина стенок зуба на уровне середины десневой щели) для разработки показаний к различным видам уступов.

Обладают новизной полученные данные о состоянии пульпы после препарирования зубов, под металлокерамические коронки различными видами боров (с различным размером абразивного зерна, боров с винтовыми прорезями типа «торнадо»).

Впервые изучена динамика изменения температуры в полости зуба во время препарирования (тепловые характеристики) под металлокерамические коронки с применением различных видов боров (с различным размером абразивного зерна, боров с винтовыми прорезями типа «торнадо», применение финирования).

Впервые изучено состояние пульпы препарированных под металлокерамические коронки зубов после применения различных видов временных фиксирующих цементов.

Впервые изучено состояние пульпы препарированных под металлокерамические коронки зубов после применения различных видов постоянных фиксирующих цементов.

Получены новые данные о динамике функционального состояния пульпы зуба на этапах ортопедического лечения металлокерамическими протезами.

Впервые разработан и внедрен в практику комплекс эффективных мероприятий по предупреждению возможных осложнений со стороны пульпы зуба на этапах протезирования несъемными конструкциями зубных протезов, включающий методику препарирования зубов под металлокерамические коронки, способы защиты пульпы и фиксации зубных протезов, экспериментальными и клиническими исследованиями доказано преимущество разработанной врачебной тактики.

Практическая значимость. Определены показания к сохранению пульпы зубов, подлежащих препарированию.

Разработана дозированная методика препарирования зубов под металлокерамические конструкции, основанная на использовании индивидуальных анатомических особенностей зубов. Определены величины предварительного и окончательного уступов, а также уровень расположения предварительного уступа. Это позволяет обеспечить оптимальный режим препарирования, снизить травматическое воздействие на пульпу зуба и исключить травму пародонта, что существенно повышает качество одонтопрепарирования, а значит и успех ортопедического лечения в целом.

Разработан комплекс эффективных мероприятий по предупреждению возможных осложнений со стороны пульпы зуба на этапах протезирования несъемными конструкциями зубных протезов, включающий методику препарирования зубов под металлокерамические коронки, способы защиты пульпы и фиксации зубных протезов, позволяющий значительно повысить качество ортопедического лечения дефектов зубных рядов металлокерамическими конструкциями зубных протезов.

Результаты исследований внедрены в практику клиники стоматологии МСЧ №9 (АО «КраМЗ»), стоматологической клиники ООО «Крас-Дент», Стоматологического научного центра по проблеме сахарного диабета, используются в учебной программе по ортопедической стоматологии кафедры стоматологии ФПК и ППС Красноярской государственной медицинской академии.

По теме диссертации получен патент на изобретение № 2138225 от 27.09.1999г. «Способ препарирования зуба».

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы стоматологии» (Чита, ноябрь 1998 года); на XI Красноярской краевой конференции стоматологов, посвященной 20-летию стоматологического факультета (Красноярск, ноябрь 1998 года); на 5-ой научно-практической конференции врачей-стоматологов, посвященной 50-летию Алтайского государственного медицинского университета (Барнаул, апрель 2003 года); на заседании 4-ой Международной научно-практической

конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, май 2003 года); на XI Международной конференции «Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии (Украина, Крым, Ялта-Гурзуф, июнь 2003 года); на Всероссийской конференции «Биосовместимые материалы с памятью формы и новые технологии в стоматологии» (Томск, июль 2003 года); на X Российско-Японском международном медицинском симпозиуме «Якутия-2003» (Якутск, август 2003 года); на совместном заседании кафедр хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, пропедевтики стоматологических заболеваний, оперативной хирургии с топографической анатомией КрасГМА (Красноярск, ноябрь 2003 года); на совместном заседании кафедр ортопедической, терапевтической, хирургической стоматологии и стоматологии детского возраста ОГМА (Омск, декабрь 2003 года).

Публикации. По результатам исследования опубликовано 27 печатных работ, в которых отражены основные положения клинико-экспериментальных исследований. Положения, выносимые на защиту

1.Реакция пульпы зубов и ее морфологическое состояние в эксперименте после препарирования зубов под металлокерамические коронки зависят от способа обработки тканей зуба и вида примененяемых временных и постоянных фиксирующих цементов.

2.Разработанная методика препарирования зубов под металлокерамические конструкции в эксперименте позволяет обеспечить щадящий режим препарирования твердых тканей и предупредить развитие осложнений со стороны пульпы зуба.

3.Разработанные способы профилактики возможных повреждений пульпы зуба на этапах ортопедического лечения пациентов металлокерамическими конструкциями зубных протезов повышают эффективность протезирования дефектов зубных рядов.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 253 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 469 источников на русском и иностранном языках. Работа иллюстрирована 35 таблицами и 58 рисунками.'

Исследования проведены в период с 1998 по 2003гг.. Экспериментальная часть выполнена на кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии (зав. кафедрой — проф. П.А. Самотесов) Красноярской государственной медицинской академии, микропрепараты изготовлены и исследованы в патологоанатомическом отделении (зав. отделением - доц. А. К. Кириченко) дорожной больницы ст. Красноярск. Клиническая часть работы выполнена на базе МСЧ №9 АО «КраМЗ» и стоматологической клиники ООО «Крас-Дент».

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Обзор литературных данных, включает информацию об исследованиях изменений, возникающих в пульпе зуба при ортопедическом лечении больных металлокерамическими конструкциями в клинике и эксперименте. В изученной нами литературе не достаточно описаны мероприятия, направленные на предохранение, восстановление и нормализацию структуры пульпы зуба и ее сосудистой реакции, особенно в ранние сроки после препарирования под металлокерамические конструкции. Хотя общеизвестно, что именно от состояния пульпы зависят условия существования тканей зубов и пародонта, а значит и эффективность протезирования.

Данные обзора литературы по вопросу реакции пульпы на сошлифовывание твердых тканей свидетельствует о том, что морфологические исследования в подавляющей массе носят лишь описательный характер. Мы обнаружили лишь единичные и неполные сведения о количественных критериях и степени морфологических повреждений пульпы зуба после поверхностного и глубокого препарирования твердых тканей с применением морфометрических методов. В большинстве работ сравнивается ответ пульпы зубов, защищенных провизорными протезами, и пульпы открытых, препарированных с анестезией и без нее, с охлаждением и без последнего, в то время как в мировой практике общепринято препарирование твердых тканей с принудительным охлаждением и обязательной анестезией. Также непременно изготовление временных конструкций при протезировании цельнолитыми комбинированными протезами. В клинических аспектах работ не обнаружено сравнительного изучения влияния на пульпу зубов различных видов временных цементов при проведении защитных мероприятий. Применение некоторых составов для укрепления временных протезов, по нашему мнению, недостаточно обосновано. Также мы не обнаружили в литературе научно обоснованных данных о влиянии на пульпу зуба различных видов постоянных фиксирующих цементов, в частности цементов двойного отверждения. До сих пор не разработан экспресс-метод клинической диагностики функционального состояния пульпы зубов после их препарирования. Ввиду того, что процедура обработки твердых тканей чрезвычайно распространена, врачу-ортопеду необходима срочная информация о состоянии пульпы для определения тактики до наложения несъемной конструкции.

Обобщая вышеизложенное можно констатировать, что проблема предупреждения повреждений пульпы зуба на этапах ортопедического лечения металлокерамическими конструкциями остается нерешенной.

Материал и методы исследования. II.1. Характеристика экспериментально-морфологического материала и методы исследования

11.1.1. Изучение состояния пульпы зубов при ортопедическом

лечении металлокерамическими конструкциями Для изучения изменений, возникающих в пульпе зубов на этапах ортопедического лечения металлокерамическими конструкциями проведены экспериментальные исследования на 336 зубах 93 беспородных собак -самцов в возрасте от 5 до 7 лет массой тела 15-20 кг.

Все исследования на животных проведены с соблюдением требований приказа №724 Минздрава СССР от 13.11,84 «Правила проведения работ с экспериментальными животными». Оперативные вмешательства производили под общим обезболиванием в соответствии с международной Конвенцией о гуманном обращении с животными.

Премедикацию выполняли путем внутримышечного введения 2,5% раствора аминазина в дозе 30-40 мг на 1 кг массы животного. Собакам вводили внутрибрюшинно 2,5% водный раствор гексенала из расчета 1 мл на килограмм массы животного. Зубы препарировали на турбинной бормашине со скоростью вращения режущего инструмента до 300 тыс. об/мин с использованием принудительного водного охлаждения, применяя алмазные инструменты различных размеров в зависимости от поставленных задач.

В соответствии с задачами исследования было выполнено 4 эксперимента:

1. Изучение реакции пульпы зубов при препарировании различными видами боров.

2. Изучение состояния пульпы зубов на препарирование заданного объема твердых тканей.

3. Изучение состояния пульпы зубов при использовании после препарирования различных видов временных цементов.

4. Изучение состояния пульпы зубов при использовании различных видов постоянных цементов.

11.1.2. Изучение состояния пульпы зубов при препарировании различными видами боров

Экспериментальные исследования влияния на пульпу препарирования твердых тканей зубов различными видами боров под мсталлокерамические коронки с созданием кругового уступа проводили на 81 зубе 15 беспородных собак в возрасте от 5 до 7 лет массой 15 - 20 кг.

В соответствии с задачами исследования было выделено 3 группы: В I группу вошли животные, у которых зубы препарировали с применением бора типа «Торнадо» с винтовыми прорезями, крупнозернистого, среднезернистого и мелкозернистого боров. Во II группу вошли животные, у которых зубы препарировали с применением обычного бора, крупнозернистого, среднезернистого и мелкозернистого боров. Также была выделена контрольная III группа, включающая собак, у которых зубы не препарировались. Данные эксперимента приведены в таблице 1.

Таблица 1

Распределение животных при препарировании _различными видами боров._

Группа Кол-во животных Кол-во зубов в серии Применяемые Боры

I 6 36 Т+КЗ+СЗ+МЗ

II 6 36 Б+КЗ+СЗ+МЗ

III 3 9

Примечание: Т - бор типа «Торнадо», Б - бор обычного типа, КЗ -крупнозернистый бор, СЗ - среднезернистый бор, МЗ - мелкозернистый бор.

Животным на препарированные зубы фиксировали защитные пластмассовые колпачки на временный цемент «TempBond NE».

П.1.3. Изучение реакции пульпы зубов на препарирование заданного объема твердых тканей

Эксперимент проведен на 138 зубах 48 беспородных собак.

Все животные были распределены на 4 группы:

В I группу вошли животные, у которых объем сошлифованных твердых тканей зубов составил 1/3 их толщины - на клыках сошлифовывалось 0,7 мм, остаточная толщина твердых тканей составляла 1,4 мм; на резцах эти показатели были соответственно 0,4 мм и 0,8 мм. Во П группе объем сошлифованных твердых тканей составил 1/2 их толщины - на клыках сошлифовывалось 1 мм, остаточная толщина - 1 мм, на резцах соответственно 0,6 мм и 0,6 мм. В III группе объем препарирования составил 2/3 толщины твердых тканей - на клыках сошлифовывалось 1,4 мм, остаточная толщина - 0,7 мм, на резцах эти показатели были соответственно 0,8 мм и 0,4 мм. IV группа была контрольная и включала животных, у которых зубы не препарировались(табл.2).

Таблица 2

Распределение животных в _зависимости от объема препарирования твердых тканей зубов_

Серия Экспери мента Количество Животных Объем Препариро- Кол-во сошлифовываемых тканей (мм) Остаточная толщина твердых тканей (мм)

вания Резцы Клыки Резцы Клыки

I 15 1/3 0,4 0,7 0,8 1,4

II 15 Уг 0,6 1,0 0,6 1,0

III 15 2/3 0,8 1,4 0,4 0,7

IV 3 - - - - -

Животным на препарированные зубы фиксировали на временный цемент «TempBond NE» защитные пластмассовые колпачки.

ИЛ.2.3. Изучение состояния пульпы зубов при использовании после препарирования различных видов временных цементов

Исследование влияния на пульпу различных видов временных цементов после препарирования твердых тканей зубов под металлокерамические коронки с созданием кругового уступа проводили на 45 зубах 15 беспородных собак.

В данном исследовании было выделено 3 группы:

В I группе после препарирования на зубы фиксировали пластмассовые коронки на временный цемент Temp-Bond NE, не содержащий гидроокись кальция. Во П группе после препарирования на зубы фиксировали пластмассовые коронки на временный цемент Provicol, содержащий гидроокись кальция. В Ш группу вошли контрольные животные, у которых зубы не препарировались. Данные эксперимента приведены в таблице 3.

Таблица 3

Распределение животных при применении различных видов временных цементов после препарирования твердых тканей зубов

Группа Кол-во животных Кол-во зубов Применяемые Цементы

I 6 18 Temp-Bond NE

II 6 18 Provicol

III 3 9

П.1.2.4. Изучение состояния пульпы зубов при использовании после препарирования различных видов постоянных цементов

Экспериментальные исследования влияния на пульпу различных видов постоянных цементов после препарирования твердых тканей зубов под металлокерамические коронки с созданием кругового уступа проводили на 81 зубе 15 беспородных собак в возрасте от 5 до 7 лет массой 15 - 20 кг.

В данном исследовании было выделено 3 группы:

В I группу вошли животные, у которых на зубы после препарирования фиксировали коронки на цемент химического отверждения «Fuji-plus» («GS», Япония). Во II группу вошли животные, у которых на зубы после препарирования фиксировали коронки на цемент двойного отверждения «Relyx ARC»(«3M», США). В III группу вошли контрольные животные, у которых зубы не препарировались. Данные эксперимента приведены в

таблице 4.

Таблица 4

Распределение животных при применении различных видов постоянных цементов после препарирования твердых тканей зубов

Группа Кол-во животных Кол-во зубов Применяемые Цементы

I 6 18 Fuji-plus

II б 18 Relyx ARC

III 3 9

Изучение изменений, возникающих в пульпе зубов на этапах ортопедического лечения металлокерамическими конструкциями проводили морфологическими и гистохимическими методами.

Животных выводили из эксперимента через 1 час, 1, 7 и 30 суток после препарирования зубов. Далее выпиливали блоки челюстей с препарированными зубами и фиксировали в 12% растворе нейтрального формалина. Затем зубы выделяли из блока, раскалывали и извлекали пульпу. Материал заливали в парафин.. Часть зубов декальцинировали в 10% трихлоруксусной кислоте с последующей заливкой в целлоидин.

Гистологические срезы окрашивали гематоксилин-эозином для выявления общей морфологии, на коллагеновые волокна по Ван-Гизону, по Бильшовскому-Гросс для изучения нервного аппарата, часть срезов импрегнировали серебром по методу Карупа.на аргирофильные волокна. Определяли активность лактатдегидрогеназы (ЛДГ) и

сукцинатдегидрогеназы (СДГ).

Помимо описательного исследования, для объективности суждений, провели изучение морфометрических показателей элементов пульпы при помощи окуляр-микрометра марки Leika (Германия). Исследовались симметричные зубы, а в них идентичные зоны:

По вертикали: область рога пульпы; центральная часть коронки; шейка зуба. По ширине: слой одонтобластов; субодонтобластический слой; центральная область пульпы.

Изучены следующие морфометрические показатели: ширина слоя одонтобластов, диаметр магистральных сосудов пульпы, диаметр сосудов субодонтобластического слоя пульпы, число сосудов в поле зрения, размер кист в центральной области, размер кровоизлияний, размер кист в слое одонтобластов.

Для достоверности суждений полученные данные подверпгуты статистической обработке. Рассчитывались средние значения показателей, их ошибка, доверительный интервал, и оценивалась достоверность статистического исследования.

П.1.2. Биометрическое изучение зубов

Материалом для исследования послужили 180 интактных зубов различных групп (резцы и клыки) верхней и нижней челюстей людей различного пола и возраста 20-40 лет.

Материал разделили на 6 групп: I группа - верхние центральные резцы, II группа - верхние боковые резцы, Ш группа - верхние клыки, IV группа -нижние центральные резцы, V группа - нижние боковые резцы, VI группа -нижние клыки. Каждая группа была представлена 30 зубами.

При подготовке к исследованию зубы помещали (от 5 суток до 4 недель) в 10-15% раствор формалина и очищали от мягких тканей путем кипячения в воде с добавлением 3% раствора перекиси водорода. После этого зубы отбеливали в течение 7-10 дней в 3% растворе перекиси водорода. Перед распилом коронок зубов определяли их некоторые размеры. Измеряли мезиодистальные и вестибулооральные размеры зубов: 1) на уровне клинических и анатомических шеек, 2) на уровне середины расстояния между анатомической и клинической шейками, а также мезиодистальные размеры коронки на уровне контактных пунктов, вестибулоорального диаметра коронки на уровне экватора. Исследование проводили по правилам линейного измерения штангенциркулем с точностью до 0,1 мм.

Затем определяли разницу между размерами на уровне клинической шейки зуба и размерами шейки на уровне середины расстояния между клинической и анатомической шейками в мезиодистальном и вестибулооральном направлениях.

Далее делали 4 горизонтальных распила коронки на уровне контактных пунктов, экватора, на уровне клинической шейки, на уровне середины расстояния между клинической и анатомической шейками зуба. Измеряли толщину вестибулярной, оральной и аппроксимальных стенок полости зуба на данных уровнях. Одновременно измеряли толщину эмали на данных уровнях. Для четкого выявления эмалево-дентинной границы шлифы коронки зуба помещали на 7-8 мин в 10% раствор соляной кислоты. Затем промывали в дистиллированной воде и 96° спирте, после чего на 15 мин опускали в спиртовой раствор эозина. Дентин в препаратах окрашивался в красный цвет, эмаль - в белый. Затем шлифы промывали в дистиллированной воде и высушивали.

Измерение толщины стенок полости зуба производилось окулярным микрометром МОВ-1-16х при 16-ти кратном увеличении с точностью до 0,01 мм (10 микрон).

П.1.3.Исследование температуры, возникающей в полости зуба во время препарирования различными методиками

В эксперименте проведены исследования, позволившие выявить зависимость образования тепловой энергии во время одонтопрепарирования различными видами боров. Для исследования температуры, возникающей в

полости зуба во время препарирования под металлокерамическую коронку использовали 30 клыков нижней челюсти с интактным пародонтом, которые сортировали по парам, исходя из величины и формы зубов. Перед препарированием полость зуба заполняли физиологическим раствором комнатной температуры (21-23°С) для равномерного распределения тепловой энергии в полости зуба.

Материал разделили на 2 группы (табл.5):

В I группе зубы препарировали с применением бора типа «Торнадо» с винтовыми прорезями, крупнозернистого, среднезернистого и мелкозернистого боров. Во П группе зубы препарировали с применением обычного бора, крупнозернистого и мелкозернистого боров.

В каждой группе выделили серии А, Б и В. В серии А зубы сошлифовывали на 1/3 толщины твердых тканей, в серии Б на 1/2 и в серии В на 2/3.

Температуру, возникающую в полости зуба, регистрировали с помощью 6-ти канального измерителя температуры, представляющего собой контрольно-измерительный комплекс «Термодентоскоп» • (разработанный совместно с Киприным Д.В. в институте физики СО РАН) в виде компьютеризированной многоканальной системы сбора данных и управления, состоящей из: измерительной ячейки; измерительного модуля; хромель-капелевых термодатчиков (термопар); управляющего (терморегулирующего) модуля; электронагревателя; электронасоса; водяного термостата; преобразователя интерфейса; источника питания; линии связи; персонального компьютера. ТХА-100 с точностью до 0,2°С. Для исследования изменений температуры, возникающей в полости зуба при препарировании через апикальное отверстие канала корня вводили хромель-капелевые термодатчики диаметром 0,3 мм. Выводы датчиков подключали к системе комплекса, который через блок передавал информацию в компьютер для обработки.

Таблица 5

Распределение материала при препарировании _различными видами боров_ ____

Группа Кол-во зубов Серия эксперимента Кол-во зубов в серии Применяемые Боры

I 9 А Б 3 3 Т+КЗ+СЗ+МЗ

В 3

П 9 А Б В 3 3 3 Б+КЗ+СЗ+МЗ

Примечание: Т - бор типа «Торнадо»,Б - бор обычного типа,

КЗ - крупнозернистый бор,СЗ - среднезернистый бор, МЗ - мелкозернистый бор. Для автоматизации измерений было разработано специальное

математическое обеспечение работы комплекса в целом. Для организации работы измерительного комплекса использовались специальные аналоговые цифровые преобразователи удаленного сбора данных и управления фирмы «ADVANTECH» серии «ADAM 4000». Измерение температуры производилось с помощью аналогового цифрового преобразователя «ADAM-4018».

Вычислялись и анализировались следующие параметры: 1) общее время препарирования (t); 2) время до начала повышения температуры (Tj); 3) время до максимального повышения температуры (Тг); 4) вычисляли время повышения температуры (Т) по формуле Т = Т2 - Ti; 5) вычислялся тепловой показатель путем сложения всех импульсов, полученных зубом через каждые 0,5 сек в течение времени препарирования. Самое малое число импульсов принималось за единицу, исходя из этого вычислялся тепловой коэффициент в каждом опыте.

П.2. Биометрическое изучение зубов

Материалом для исследования послужили 180 интактных зубов различных групп (резцы и клыки) верхней и нижней челюстей людей различного пола и возраста 20-40 лет.

Материал разделили на 6 групп: I группа - верхние центральные резцы, II группа - верхние боковые резцы, Ш группа - верхние клыки, IV группа -нижние центральные резцы, V группа - нижние боковые резцы, VI группа -нижние клыки. Каждая группа была представлена 30 зубами.

При подготовке к исследованию зубы помещали (от 5 суток до 4 недель) в 10-15% раствор формалина и очищали от мягких тканей путем кипячения в воде с добавлением 3% раствора перекиси водорода. После этого зубы отбеливали в течение 7-10 дней в 3% растворе перекиси водорода. Перед распилом коронок зубов определяли их некоторые размеры. Измеряли мезиодистальные и вестибулооральные размеры зубов: 1) на уровне клинических и анатомических шеек, 2) на уровне середины расстояния между анатомической и клинической шейками, а также мезиодистальные размеры коронки на уровне контактных пунктов, вестибулооралыюго диаметра коронки на уровне экватора. Исследование проводили по правилам линейного измерения штангенциркулем с точностью до 0,1 мм.

Затем определяли разницу между размерами на уровне клинической шейки зуба и размерами шейки на уровне середины расстояния между клинической и анатомической шейками в мезиодистальном и вестибулооральном направлениях.

Далее делали 4 горизонтальных распила коронки на уровне контактных пунктов, экватора, на уровне клинической шейки, на уровне середины расстояния между клинической и анатомической шейками зуба. Измеряли толщину вестибулярной, оральной и аппроксимальных стенок полости зуба на данных уровнях. Одновременно измеряли толщину эмали на данных уровнях. Для четкого выявления эмалево-дентинной границы шлифы

коронки зуба помещали на 7-8 мин в 10% раствор соляной кислоты. Затем промывали в дистиллированной воде и 96° спирте, после чего на 15 мин опускали в спиртовой раствор эозина. Дентин в препаратах окрашивался в красный цвет, эмаль - в белый. Затем шлифы промывали в дистиллированной воде и высушивали.

Измерение толщины стенок полости зуба производилось окулярным микрометром МОВ-1-16х при 16-ти кратном увеличении с точностью до 0,01 мм (10 микрон). Для точности каждое измерение производилось трехкратно, затем вычислялось среднее арифметическое 3-х измерений и эти данные заносили в протокол.

^3. Характеристика клинического материала и методы исследования

Всего обследовано и проведено лечение 280 пациентов (150 женщин и 130 мужчин) с частичной вторичной адентией в возрасте от 20 до 57 лет с применением металлокерамических конструкций (табл. 6).

Таблица 6

Распределение больных по возрасту и полу

Пол Возраст (в годах)

20-29' 30-39 40-49- 50-59

Женщины 38 44 42 26

Мужчины. 34 41 36 19

ИТОГО (%) 72 25,7 85 30,4 78 27,9 45 16,0

Таблица 7

Распределение больпых в зависимости от дефектов зубного ряда по классификации Кеннеди

Пол Класс по Кеннеди

I П Ш IV Всего

Мужчины 8 13 49 60 130

Женщины 9 14 55 72 150

ИТОГО 17 27 104 132 280

(%) 6,1 9,6 37,2 47,1 100

Первую группу составили 140 больных в возрасте от 20 до 54 лет, которые протезировались общепринятыми методами (Каламкаров Х.А., 1996; Абакаров С. А., 1993).

Во вторую группу вошло 140 больных в возрасте от 25 до 57 лет, ортопедическое лечение которых проводили по нашей методике.

У всех больных, принятых на ортопедическое лечение- был диагностирован физиологический прикус. У всех пациентов выявлены дефекты зубных рядов различной величины и топографии. Для характеристики дефектов зубных рядов мы использовали классификацию Кеннеди (табл. 7).

Во вторую группу вошло 140 больных в возрасте от 25 до 57 лет, ортопедическое лечение которых проводили по нашей методике.

У всех больных, принятых на ортопедическое лечение был диагностирован физиологический прикус. У всех пациентов, выявлены, дефекты зубных рядов различной величины и топографии. Для характеристики дефектов зубных рядов мы использовали классификацию Кеннеди.

Большинство из принятых на ортопедическое лечение пациентов имели дефекты зубных рядов IV класса. Из всего количества принятых больных у 169 человек (I подгруппа) диагностирован интактный пародонт, а у остальных 111 (II-подгруппа) - пародонтит легкой и средней степени тяжести. При наличии у пациентов гингивита протезирование проводили после соответствующего лечения и полного устранения воспалительного процесса. К ортопедическому лечению больных с пародонтитом приступали после проведения полного курса лечения у пародонтолога в стадии ремиссии патологического процесса.

Для изучения межокклюзионных взаимоотношений зубных рядов, определения взаимной параллельности осей опорных зубов и объема препарирования твердых тканей изготавливали и исследовали гипсовые диагностические модели челюстей. На этих же моделях проводили соответствующие измерения.

К препарированию опорных зубов приступали после обследования, подготовки зубных и околозубных тканей (по показаниям) и составления плана ортопедического лечения. Все зубы с витальной пульпой обрабатывали под местной анестезией, используя Ультракаин, Убистезин-foite 4% и др. препараты.

Перед препарированием снимали слепок эластической массой, по которому после препарирования с помощью пластмассы «Tempron» (Япония) изготавливали провизорные коронки, которые фиксировали с помощью временного цемента «Provicol» (фирмы «Voco», Германия) в I группе, и «Temp-Bond NE» (фирмы «Кегг», США) - во П группе. Препарирование проводили с принудительным водно-воздушным охлаждением на турбинной бормашине со скоростью вращения режущего инструмента 300 тыс. об/мин. Зубы препарировали прерывисто, применяя различные алмазные боры для турбинного наконечника. У всех пациентов в пришеечной зоне формировали круговой уступ величиной 0,8-1 мм под углом 135°. В I группе применяли общепринятую методику препарирования. Во II группе применяли методику препарирования, разработанную нами (патент на изобретение № 2138225 «Способ препарирования зуба» от 27.09.1999г.). В отдельных случаях по

эстетическим показаниям погружали уступ до середины десневой щели у пациентов с интактным пародонтом. У пациентов с пародонтитом уступ располагали на уровне десны. Одновременно препарировали от 1 до 5 зубов. После препарирования опорных зубов приступали к получению оттисков. Для снятия двухслойных оттисков применяли силиконовые массы «Comfort Trial Cit» (Германия) и «Speedex» (Швейцария). Для точного отображения пришеечной зоны опорных зубов и тканей краевого пародонта на оттиске у пациентов с интактным пародонтом проводили поверхностную ретракцию десны механо-химическим методом с помощью набора «Xantocord» (Австрия).

Металлокерамические зубные протезы изготавливали по общепринятой лабораторной технологии. Цельнолитые каркасы протезов отливали из КХС, для облицовки применяли фарфоровые массы «Noritake» (Япония)

При припасовке цельнолитых каркасов с фарфоровой облицовкой в полости рта тщательно выверяли межокклюзионные контакты во всех фазах артикуляции. После глазурования металлокерамические протезы временно фиксировали на опорных зубах сроком на 2-3 мес. на временные цемент фирмы «Voco». На этапе временной фиксации проводили наблюдение за металлокерамическим протезом, состоянием окружающих его тканей и зубочелюстной системы пациента. При необходимости (по показаниям) производили коррекцию протезов. Через 2-3 мес. после установления соответствия металлокерамического протеза предъявляемым требованиям его фиксировали на опорных зубах с помощью цемента «Fuji-Plus» (Япония), ЗМ (США) и т.п.

При выполнении работы были применены клинический, антропометрический, рентгенологический, биометрический и функциональные методы исследования.

Клинический метод включал в себя сбор анамнеза, выяснение жалоб, профессии, социально-бытовых условий, наличия хронических заболеваний, вредных привычек и т.п. У пациентов с дефектами зубных рядов выявляли причины и сроки удаления зубов. При наличии у пациентов зубных протезов устанавливали сроки пользования ими, а в случаях неудовлетворенности протезами - причины. При изучении стоматологического статуса обращали внимание на лицевые признаки, преддверие полости рта, улыбку, размеры и форму зубов, подлежащих препарированию, вид прикуса, заболевания пародонта.

Воспалительные изменения в десне определяли по следующим признакам: отечность, кровоточивость, десквамация, изъязвления по индексу кровоточивости десневой борозды - Sbi, измеряемый в единицах от 0 до 4.

Выявляли наличие над- и поддесневых зубных отложений. У всех пациентов измеряли глубину десневого желобка (щели) с помощью градуированного зонда с вестибулярной, небной (язычной), мезиальной и дистальной сторон зуба; мезиодистальные и вестибулооральные размеры зуба.

У пациентов с пародонтитом определяли подвижность зубов по шкале О-Ш ARPA.

Для определения состояния тканей пародонта и гигиены полости рта применяли специальные индексы: индекс Грина-Вермильона (ОШ-S), пародонтальный индекс (ПИ), костный индекс Фукса (ИФ).

Рентгенологический метод. Проводили прицельную внутриротовую рентгенограмму зубов, подлежащих препарированию, а также ортопантомограмму. Для учета горизонтальных и вертикальных искажений на восковой накусочной пластинке на уровне десневого края вводили металлический шарик D = 2 мм. По снимку уточняли состояние периапикальных тканей, размеры и форму полости зуба, особое внимание обращали на толщину твердых тканей в области предполагаемого окончательного уступа в мезиодистальном направлении и вычисляли остаточную толщину по формуле: ОТ = Ту - ОУ, где ОТ - остаточная толщина,

Ту - толщина твердых тканей в области окончательного уступа,

ОУ - величина окончательного уступа.

Биометрический метод. Измерение проводили на зубах, подлежащих препарированию с помощью внутриротового микрометра, усовершенствованного нами. Измеряли вестибулооральные и мезиодистальные размеры зубов на уровнях предварительного и окончательного уступов.

По данным измерениям вычисляли величину предварительного уступа в мезиодистальном и вестибулооральном направлениях по формуле:

ПУ = ОУ + ——у——, где пу - предварительный уступ, ОУ - окончательный

уступ, Рпу - размер зуба на уровне предварительного уступа, РОУ - размер зуба на уровне окончательного уступа.

Из функциональных методов исследования использовали электроодонтодиагностику (ЭОД), реопародонтографию и реодентографию. Исследования осуществляли с помощью многофункционального диагностического комплекса «Диастом». Реодентографию и ЭОД применяли у пациентов, имеющих опорные зубы с живой пульпой.

Электроодонтодиагностику проводили по общепринятым методикам (Рубин Л.Р., 1976; Логинова Н.К., 1994) аппаратом «Дигитест» («Parkell», США).

Динамическое наблюдение за электровозбудимостью пульпы проводили до препарирования, через 1, 7, 14 и 30 суток после препарирования в обеих группах больных (202 зуба в I группе, 201 зуб во II группе).

При реодентографическом исследовании применяли биполярную методику реографии с использованием 2 электродов (В.Н.Чертыковцев,1989).

Для наблюдения за ритмом сердечной деятельности, от которой зависят пульсовые колебания кровотока в сосудах пульпы и пародонта,

регистрировали ЭКГ во 2-ом стандартном отведении.

Реограммы расшифровывали по общепринятой методике. На основании визуальной оценки и математических подсчетов величины реографического индекса (РИ), показателя тонуса сосудов (ПТС), индекса периферического сопротивления (ИПС), индекса эластичности (ИС) делали заключение о функциональном состоянии сосудов пульпы и пародонта.

Реодентографические исследования опорных, зубов проводили до препарирования и через 1,7,14 и 30 сут. Гемодинамику сосудов парод онта (реопародонтография) изучали с помощью тетраполярной реографии.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1.Результаты экспериментально-морфологического исследования процесса препарирования зубов

Гистологические исследования свидетельствуют о ряде последовательных изменений в пульпе как непосредственно после препарирования под металлокерамические коронки, так и в отдалённые сроки. Данное исследование показало, что пульпа отвечает на повреждения твёрдых тканей зуба, связанные с изготовлением металлокерамических коронок, рядом изменений. Среди них наиболее типичные вакуолизация слоя одонтобластов, его разрежение, пикноз ядер клеток одонтобластов, полнокровие сосудов с деструкцией их стенок, отёк, кровоизлияния, воспалительная инфильтрация, сетчатая атрофия, частичная фрагментация нервных волокон, изменение активности окислительно-восстановительных ферментов.

Успех ортопедического лечения металлокерамическими протезами во многом зависит от качества препарирования зубов, которое проводится со значительным сошлифовыванием твердых тканей зубов, что нередко приводит к развитию патологических изменений в пульпе. Учитывая данное обстоятельство, для разработки методики препарирования зубов под металлокерамические коронки, позволяющей обеспечить щадящий для пульпы режим проведены экспериментально-морфологические

исследования процесса препарирования твердых тканей. Данные исследования включали в себя следующие: изучение реакции пульпы зубов собаки при препарировании различными видами боров; изучение реакции пульпы зубов собаки при препарировании различного объёма твердых тканей; биометрическое изучение зубов передней группы; разработка-методики препарирования зубов для изготовления металлокерамических протезов; изучение температуры, возникающей в полости зуба во время препарирования под металлокерамическую коронку различными методиками.

Исследование на 15 беспородных собаках показало, что выраженность изменений в пульпе препарированных под металлокерамические коронки зубов зависит от использования различных видов боров.

Наибольшие изменения в пульпе препарированных зубов в первые часы после начала эксперимента выражались в сосудистых расстройствах. Отёк, возникающий в пульпе на месте сформированного уступа в твёрдых тканях зуба, создавал выраженное полнокровие, особенно в мелких сосудах коронковой части. В слое одонтобластов встречались очаговые кровоизлияния и небольшие вакуоли. Терминальные нервные веточки были раздражены.

В последующие сроки эксперимента динамика отмеченных изменений разная. Можно провести границу между реакцией пульпы зубов препарированных с применением бора типа «Торнадо» и с применением обычного бора.

Изменения пульпы через одни сутки во всех опытах были однотипными. Сосудистая реакция нарастала. Отёк распространяется на коронковую часть пульпы. Все сосуды были резко расширены и гиперемированы, с набуханием эндотелия. Появлялись множественные кровоизлияния в слое одонтобластов и очаги кровоизлияния в центральном слое пульпы, признаки воспаления с нейтрофильной инфильтрацией между отростками одонтобластов, с краевым стоянием лейкоцитов сосудов и миграция отдельных лейкоцитов в окружающую ткань. В слое одонтобластов число и размер вакуолей резко возрастали.

Применение бора типа «Торнадо» предотвращает выраженный отёк пульпы, препятствует воспалительной реакции и значительным сосудистым расстройствам, уменьшает число кровоизлияний.

Вакуолизацию слоя одонтобластов в настоящее время рассматривают как реакцию пульпы на сильные раздражители и считают сё преходящей /Фалин Л. И., 1963; Гаврилов Е. И., 1969, и другие/. Мы также отметили, что явления вакуолизации, возникающие на ранних сроках после препарирования зубов затем постепенно исчезают.

В сроки от семи до четырнадцати суток отмечалась макрофагальная реакция, и наблюдались изменения в нервных волокнах в виде деструкции, особенно в сложно организованных нервных окончаниях (на тридцатые сутки они становятся значительно разряженными). Характер этих изменений соответствует тем, которые наблюдали В. С. Погодин (1968), М. И. Блохина (1971), А. Г. Рахленко (1980).

Деструктивные изменения после препарирования были меньше при применении бора типа «Торнадо». Вакуолизация одонтобластов, полнокровие мелких сосудов, число кровоизлияний и воспалительные реакции также были меньше при препарировании бором типа «Торнадо». Как правило, мы не наблюдали при этом явлений сетчатой атрофии. Кроме того,наблюдали стимуляцию обменных процессов одонтобластов,

увеличение содержания клеточных элементов типа фибробластов в субодонтобластическом слое.

Относительно сетчатой атрофии мнения различных авторов расходятся: некоторые / Сиповский П. В., 1992, и другие/ рассматривают сетчатую атрофию как результат возрастной перестройки пульпы. Поскольку в наших исследованиях мы встречали сетчатую атрофию лишь в пульпе препарированных зубов, мы считаем её результатом патологических процессов в пульпе, что совпадает с мнением Титова' Ю.Ф.(1985).

На тридцатые сутки в зубах, препарирование которых проводили обычным бором, отмечались сосудистые реакции пульпы и раздражение её нервных волокон. Эти явления можно объяснить действием температуры и других экзогенных факторов, которому подвергались зубы.

Пульпа препарированных зубов гистологически отличалась от пульпы интактных отложением заместительного дентина, что говорит о значительных репаративных свойствах пульпы. Заместительный дентин появлялся раньше в пульпе зубов, препарированных бором «Торнадо». Он образовывался уже через тридцать суток после препарирования.

Отмеченные нами сроки образования заместительного дентина не совпадают с данными- А. В. Белоусова (1971), который' наблюдал образование слоя заместительного дентина через семь дней после формирования полостей, соответствующих среднему кариесу. Это следует объяснить более значительным повреждением одонтобластов при препарировании зубов под металлокерамические коронки.

Наши данные совпадают с выводами Ю.Ф.Титова (1985), который установил образование заместительного дентина через один месяц после препарирования зубов под коронки и фиксации защитных колпачков с лечебными пастами.

Таким образом, препарирование не вызывает в пульпе зубов необратимых изменений, а отмеченные нами явления носят преходящий характер. Необратимые процессы в пульпе развиваются в более поздние сроки и связаны с воспалением, зависящим от вида боров, применяемых для препарирования.

При применении бора типа «Торнадо» значительно уменьшаются воспалительные изменения в пульпе препарированных зубов, а также более быстро восстанавливается её нормальная гистофизиология (нормализация защитных окислительно-восстановительных процессов, клеточных элементов пульпы и особенно слоя одонтобластов, их участие в образовании заместительного дентина).

Исследование реакции пульпы зуба на препарирование заданного объема твердых тканей проведенное на 39 беспородных собаках показало, что препарирование под металлокерамические коронки с уступом в пришеечной области вызывает морфологические изменения в пульпе зубов,

зависящие от объема препарирования и остаточной толщины твёрдых тканей. Проведённый эксперимент позволил нам сделать ряд выводов:

1.При препарировании на 1/3 объема твердых тканей с остаточной толщиной 1,4 мм на клыках и 0,8 мм на резцах в пульпе преобладают сосудистые реакции в виде умеренного полнокровия, очагового отека.

2.При препарировании на 1/2 объема твердых тканей с остаточной толщиной 1 мм на клыках и 0,6 мм на резцах описанные изменения дополняют выраженное полнокровие, лейкодиапедез, стазы в сосудах, разрыхление одонтобластов, незначительное увеличение числа макрофагов.

3.При препарировании на 2/3 объема твердых тканей с остаточной толщиной 0,4 мм на резцах преобладают выраженная инфильтрация нейтрофилами, резкое полнокровие сосудов пульпы, тотальный отек, массивная вакуолизация одонтобластов, а через 30 суток препарирование приводит к образованию кист, деструкции нервных окончаний, то есть налицо признаки серозно-гнойного воспаления и необратимые изменения в ткани пульпы, несовместимые с нормальной функцией. Последнее обстоятельство ставит вопрос о депульпировании зуба.

О большей выраженности кровоизлияний и вакуолизации одонтобластов как результате более глубокого препарирования сообщается в работе В. С. Погодина (1968), установившего зависимость сосудистой реакции пульпы от количества сошлифованных твёрдых тканей зуба; это совпадает с выводом Е. И. Гаврилова (1979), который считает её обычной реакцией на травму твёрдых тканей.

Для биометрического обоснования и разработки врачебной тактики на этапе одонтопрепарирования мы провели изучение анатомических особенностей зубов передней группы - резцов и клыков обеих челюстей. Проведенные исследования согласуются с данными других авторов (4, 115, 119).

Результаты биометрии зубов свидетельствуют о том, что:

1. Анатомические особенности строения зубов имеют наибольшие различия в мезиодистальной области, выражающиеся в разнице между размерами клинической шейки и шейки на уровне середины десневой щели, которая имеет значение от 0,4±0,07 мм до 0,7±0,05 мм.

2. Наибольшая толщина твердых тканей зуба на уровне середины десневой щели зафиксирована на оральной и вестибулярной стенках во всех исследуемых группах зубов, наименьшая толщина на этом уровне была определена на мезиальной и дистальной контактных стенках. Следовательно, для определения показаний к депульпированию, толщину вестибулярной и оральной стенок можно не определять, ограничившись данными контактных стенок, которые отображаются на внутриротовом рентгеновском снимке.

3. Наименьшая толщина мезиальной и дистальной контактных стенок на уровне середины десневой щели наблюдается у нижних резцов - 1,6±0,1 мм. Это позволяет даже при препарировании с круговым уступом 0,8 мм

получить остаточную толщину 0,8 мм,- достаточную для сохранения жизнеспособности пульпы в препарируемом зубе.

На основании этого мы разработали методику препарирования зуба под металлокерамическую коронку (Патент на изобретение № 2138225 от 27.09.1999г. «Способ препарирования зуба»), состоящую из двух этапов: 1) планирование; 2) препарирование. На этапе планирования проводится биометрия зуба для определения объема сошлифовываемых тканей, величины и уровня расположения предварительного и окончательного уступов. Определяются также показания и противопоказания к депульпированию препарируемых зубов. Второй этап - препарирование зуба (проводится под местной анестезией). Препарирование проводится на турбинной бормашине с принудительным водно-воздушным охлаждением. Начинают с создания предварительного уступа, величину которого определили на первом этапе. С помощью целлулоидной полоски и специального карандаша выделяют на зубе уровень расположения предварительного уступа, параллельно десневому краю. Затем создают уступ на этом уровне с контактных поверхностей с помощью цилиндрического бора (диаметром, равным величине предварительного уступа), а с вестибулярной и оральной поверхности зуба - колесовидной алмазной головкой, размер которой подбирается в зависимости от величины предварительного уступа.

Далее колесовидной алмазной головкой на вестибулярной и оральной поверхностях необходимо выполнить 2-3 бороздки-прорези, идущие от пришеечной области к режущему краю или жевательной поверхности и переходящие на последние. Затем производят сошлифовывание выступающих твердых тканей между бороздками до уровня дна бороздок и препарирование контактных поверхностей зуба — этап выполняется алмазным бором с винтообразной нарезкой (бор типа «Торнадо»), таким образом, чтобы при погружении головки в твердые ткани зуба ось головки оставалась параллельной оси будущей культи зуба.

Затем цилиндрическим крупнозернистым бором сошлифовывают твёрдые ткани на глубину 0,8-1,2 мм (в зависимости от группы зубов и участка коронковой части) на вестибулярной и оральной поверхностях. Далее цилиндрическим бором средней зернистости проводят ротационное препарирование, сглаживая острые углы и участки переходов вестибулярной и оральной поверхностей на проксимальные. Одновременно торцовой частью бора сглаживают и уступ, делали плавным и равномерным, приближаясь при этом к десневому краю. Боковые поверхности должны несколько конвергировать (4-8 ) к режущему краю или довательной поверхности. Угол конвергенции зависит от высоты коронковой части препарируемых зубов и их количества. Последним моментом препарирования является формирование окончательного уступа с углом скоса 135° на середине глубины десневой щели. Выполняется карандашевидным бором (с углом 90° на вершине) — диаметр которого вдвое больше величины окончательного

у ступа. Как показали результаты наших исследований, при формировании такого уступа достигался высокий эстетический эффект и в меньшей степени сказывалось отрицательное влияние края металлокерамической коронки на ткани краевого пародонта.

Учитывая, что одним из ведущих факторов, оказывающих травматическое влияние на пульпу, является повышение температуры в полости препарированных зубов более чем на 5-7°С по сравнению с нормой, нами в эксперименте на 30 интактных клыках нижней челюсти проведены исследования, позволившие выявить зависимость образования тепловой энергии во время одонтопрепарирования различными методиками

Исследования по изучению температуры, возникающей в полости зубов во время одонтопрепарирования заданного объема твердых тканей зубов под металлокерамическую коронку, показали, что степень повышения температуры зависит, в первую очередь, от методики препарирования и объема сошлифованных и оставшихся твердых тканей (табл 8).

Рис.34 Изменение теплового показателя пульпы в зависимости от методики препарирования и объема сошлифовывания твердых тканей

Таким образом, исследования температуры, возникающей в полости зуба во время препарирования, показали (рис.1), что разработанная нами методика препарирования зуба под металлокерамическую коронку является более эффективной по сравнению с общепринятой, так как:

1.Уменьшается воздействие температурного фактора на ткани препарируемых зубов за счет снижения теплового показателя по методике, разработанной нами на 17,4 % - при сошлифовывании 1/3 толщины твердых тканей, на 23 %-при сошлифовывании 1/2 толщины твердых тканей и на

Таблица 26

Динамика показателей температуры в полости зуба в зависимости от способа препарирования

и объема сошлифованных твердых тканей

Группа исследования № серии Число наблюдений Время препарирования, ( (сек.) Время до начала повышения температуры, Т| (сек.) Время до максимально-п> повышения температуры, Т2 (сек.) Время повышения температуры, Т (сек.) Максималь-ная температура, Т(*С) Тепловой показатель

I А 6 567±2,02 11,0±1,1 18,1±0,5 7,1 ±0,6 2,9±0,4 1,21±0,02

II 6 504±1,22 11,4±1,2 18,2±0,6 6,8±0,6 2,9±0,5 1,0±0,02

I Б 6 661,5±1,71 10,6±0,8 17,0±0,3 6,4±0,4 2,9±0,5 1,52±0,02

II 6 588±1,49 11,0±0,9 17,2±0,6 5,8±0,3 3,0±0,4 1,17±0,02

I В 6 756±1,25 10,0±0,7 16,3±0,5 6,3±0,2 2,9±0,6 1,74±0,03

II 6 682,5± 1,41 10,5±0,8 16,5±0,3 6,0±0,5 3,0±0,5 1,33±0,01

23,4 % - при сошлифовывании, 2/3 толщины твердых тканей по сравнению с общепринятой методикой (рис.55).

2.Сокращается время препарирования зубов на 11,1 % по сравнению с общепринятой методикой, что уменьшает время травматических воздействий на твердые ткани зуба, пульпу и пародонт.

В связи с сообщениями в литературе о реактивных изменениях в пульпе препарированных зубов на последующих этапах ортопедического лечения металлокерамическими протезами, мы кроме разработки методики щадящего препарирования искали пути дальнейшего уменьшения этих реакций различными средствами. Эффективность провизорных коронок и различных видов временных и постоянных фиксирующих цементов изучали на животных, проводя морфологические, гистохимические исследования, а также клинические наблюдения.

В результате эксперимента на 15 собаках установлено, что выраженность и характер изменений в пульпе зубов зависит от использования после препарирования различных видов временных фиксирующих цементов..

При применении через 1 сутки после препарирования зубов временного фиксирующего цемента, содержащего гидроокись кальция отмечены менее выраженный отёк пульпы, воспалительная реакция и значительные сосудистые расстройства, уменьшилось число кровоизлияний.

В сроки от 7 до 14 суток отмечалась макрофагальная реакция, и наблюдались изменения. В нервных волокнах отмечалась деструкция, особенно в сложно организованных нервных окончаниях (на 30 сутки они становятся значительно разреженными).

Деструктивные изменения после препарирования были меньше при использовании после препарирования временного цемента, содержащего гидроокись кальция. Вакуолизация одонтобластов, полнокровие мелких сосудов, число кровоизлияний и воспалительные реакции также были меньше в данном случае. Как правило, мы не наблюдали при этом явлений сетчатой атрофии, в отличие от пульпы зубов, не обработанных гидроокисью кальция. Кроме того, наблюдали усиление обменных процессов одонтобластов, увеличение содержания клеточных элементов типа фибробластов в субодонтобластическом слое.

На 30 сутки в зубах, которые не были обработаны гидроокисью кальция после препарирования, отмечались сосудистые реакции пульпы и раздражение её нервных волокон. В пульпе зубов с фиксацией коронок на временный цемент, содержащий гидроокись кальция отмечено отложение заместительного дентина, что говорит о более быстрой регенерации пульпы.

Наши исследования подтверждают целесообразность использования для фиксации коронок временного фиксирующего цемента, содержащего гидроокись кальция, так как: применение гидроокиси кальция после

препарирования значительно уменьшает воспалительные изменения в пульпе, а также способствует более быстрому восстановлению её нормальной гистофизиологии (нормализация защитных окислительно-восстановительных процессов, клеточных элементов пульпы и особенно слоя одонтобластов, их участие в образовании заместительного дентина). Сравнительный анализ препаратов пульпы зубов в эксперименте показал, что применение гидроокиси кальция после препарирования является надёжным средством защиты и восстановления пульпы.

В результате эксперимента на 15 беспородных собаках нами выявлены различия в реакции пульпы зубов, препарированных под металлокерамические коронки при применении различных видов постоянных фиксирующих цементов.

В сроки от 7 до 14 суток отмечалась макрофагальная реакция и наблюдались изменения нервного аппарата пульпы. В нервных волокнах отмечалась деструкция, особенно в сложно организованных нервных окончаниях (на 30 сутки они становятся значительно разреженными).

Деструктивные изменения после препарирования были более выражены при применении для фиксации коронок цемента двойного отверждения. Вакуолизация одонтобластов, полнокровие мелких сосудов, число кровоизлияний и воспалительные реакции также были больше при использовании «Relyx ARC», наблюдались явления сетчатой атрофии.

На 30 сутки в зубах с фиксацией коронок на цемент двойного отверждения отмечались сосудистые реакции пульпы и разрежение её нервных волокон. Цемент химического отверждения меньше влиял на пульпу зубов. Обычно морфологические и гистохимические изменения при этом в большинстве случаев исчезали. При применении для фиксации коронок цемента двойного отверждения значительные изменения пульпы препарированных зубов не купировались.

Пульпа препарированных зубов гистологически отличалась от пульпы интактных зубов отложением заместительного дентина. Заместительный дентин появлялся раньше в пульпе зубов с фиксацией коронок на цемент химического отверждения.

Следовательно, отмеченные нами явления носили преходящий характер, а необратимые процессы в пульпе развивались в более поздние сроки и были связаны с воспалением, зависящим от веществ, входящих в состав цемента двойного отверждения (праймер, адгезив), и других экзогенных воздействий (действие ультрафиолетового излучения полимеризационной лампы), которым подвергались препарированные зубы.

Применение цемента двойного отверждения для фиксации коронок значительно увеличивало воспалительные изменения в пульпе, а также препятствовало более быстрому восстановлению её нормальной гистофизиологии (нормализация защитных окислительно-

восстановительных процессов, клеточных элементов пульпы и особенно слоя одонтобластов, их участие в образовании заместительного дентина).

Учёт полученных в ходе экспериментально-морфологического исследования данных позволил значительно уменьшить число осложнений при протезировании металлокерамическими конструкциями, что было подтверждено клиническими исследованиями.

Нами были проанализированы и обобщены результаты ортопедического лечения 280 пациентов. Клинические исследования основаны на лечении и наблюдениях в течение 4 лет за 280 больными (150 женщин, 130 мужчин) в возрасте от 25 до 57 лет, которым по медицинским показаниям было изготовлено 389 металлокерамических протезов при частичной вторичной адентии и различных состояниях прикуса и патологии тканей пародонта.

Все больные были разделены на 2 группы. В первую группу включены 140 больных, протезировавшихся по общепринятой методике, во вторую -140 пациентов, ортопедическое лечение которых проводили по разработанной методике. В обеих группах выделяли пациентов с интактным пародонтом (первые подгруппы) и с пародонтитом легкой и средней степени тяжести (вторые подгруппы).

Для оценки результатов лечения пациентов I и II группы с применением металлокерамических протезов проводили электроодонтодиагностику (ЭОД) опорных зубов на этапах протезирования (табл.9-12). Методом электроодонтодиагностики определяли состояние пульпы опорных зубов на момент обследования и изучали реакцию пульпы зуба на препарирование и материалы, фиксирующие временные коронки. Исследования проводили до препарирования и через 1,7, И, и 30 суток после препарирования з>бов.

до прел черех 1 сут через 7 сут через 14 сут через 30 суг

этапы исследоееим

Рис.2. Динамика изменения электровозбудимости пульпы опорных зубов I группы при ортопедическом лечении металлокерамическими конструкциями больных I и II подгрупп

Электровозбудимость пульпы зубов больных I группы с интактным пародонтом,

протезирование у которых проводилось по общепринятой методике (мА), п=43

Группы зубов Этапы исследования

Перед препарированием Через 1 сутки после препарирования Через 7 суток после препарирования Через 14 суток после препарирования Через 30 суток после препарирования

ш 3,9±0,22 1,6±0,11 2,2±0,15 3,1±0,21 3,6 ±0,23

2)2 3,8±0,21 1,4±0,13 2,0±0,14 3,0±0,24 3,5±0,24

3 [ 3 4,0±0,22 1,6±0,12 2,2±0,18 3,1 ±0,22 3,7±0Д5

1|1 3,8±0,21 1,2±0,11 1,8±0,11 2,9±0,20 ' 3,5±0,22 '

212 3,8±0,29 1,1±0,12 1,9±0,14 2,9±0,22 3,5±0,24

313 3,9±0,21 1,6±0,11 2,1±0,14 3,1±0,23 3,7±0,25

Электровозбудимость пульпы зубов больных I группы с пародонтитом, на этапах протезирования металлокерамическими конструкциями по общепринятой методике(мА), п=34

Группы зубов Этапы исследования

Перед препарированием Через 1 сутки после препарирования Через 7 суток после препарирования Через 14 суток после препарирования Через 30 суток после препарирования

ш 8,8±0,21 4,7±0,21 5,2±0,21 5,8±0,21 6,3±0,28

212 8,8±0,24 4,6±0,24 5,1 ±0,20 5,7±0,20 6,2±0,24

Ш 8,9±0,21 4,7±0,22 5,3±0,22 5,8±0,23 6,4±0,27

1|1 8,9±0,22 4,6±0,22 5,2±0,21 5,7±0,21 6,3±0,22

212 8,9±0,28 4,5±0,24 5,1±0,24 5,6±0,24 6,2±0,27

3 | 3 9,0±0,23 4,7±0,23 5,3±0,20 5,8±0,26 6,4±0,26

Электровозбудимость пульпы зубов больных II группы с интактньш пародонтом,

па этапах протезирования металлокерамичсскими конструкциями (мА), п=43

Группы зубов Этапы исследования

Перед препарированием Через 1 сутки после препарирования Через 7 суток после препарирования Через 14 суток после препарирования Через 30 суток после препарирования

111 3,8±0,21 2,0±0,21 2,8±0,21 3,6±0,21 3,7±0,28

2[2 3,8±0,24 2,0±0,24 2,7±0,20 3,5±0,20 3,7±0,24

т 3,9±0,21 2,1±0,22 2,8±0,22 . 3,7±0,22 3,8±0,27

1|1 3,9±0,22 1,9±0,22 2,610,21 3,6±0,21 3,7±0,22

212 3,9±0,28 1,9±0,24 2,6±0,22 3,5±0,22 3,б±0,27

3 13 4,0±0,23 2,0±0,23 2,7±0,20 3,7±0,20 3,8±0,26

Электровозбудимость пульпы зубов больных II группы с пародонтитом, на этапах протезирования металлокерамическими конструкциями (мА), п=32

Группы зубов Этапы исследования

Перед препарированием Через 1 сутки после препарирования Через 7 суток после препарирования Через 14 суток после препарирования Через 30 суток после препарирования

111 8,8±0,21 5,5±0,21 6,5±0,21 7,5±0,21 8,5±0,28

2 12 8,8±0,24 5,4±0,24 6,4±0,20 7,4*0.20 8,4±0,24

1X1 8,9±0,21 5,6±0,22 6,5±0,22 7,7±0,23 8,5±0,27

-111"' ' 8,9±0,22 ' 5,2±0,22 6,2±0,21 " 7,3±0,21 " 8,4±0,22

21 2 8,9±0,28 5,3±0,24 6,3±0,24 7,3±0,24 8,5±0,27

3|3 9,0±0,23 5,5±0,23 6,6±0,20 7,7±0,26 8,6±0,26

При сравнении динамики изменений показателей ЭОД в первой и второй подгруппах выявлено следующее (рис.2): при одинаковой направленности изменений электровозбудимость пульпы зубов у пациентов с пародонтитом восстанавливалась более медленно, и даже к 30-м суткам её показатели не вернулись к исходным значениям. Позднее восстановление электровозбудимости пульпы после препарирования в этой группе пациентов связано с пониженной реакцией нервного аппарата пульпы зуба при пародонтите, что и отразилось на результатах электрофизиологических исследований.

' • > I группа • протезирование по общепринятой - I методике 4 - - .. ■■¡-«■-нгруппа-протозированиопоразраОотаииои

допреп через 1сут через7сут через14сут черезэосут

этапы исследования

Рис.3. Динамика изменения электровозбудимости пульпы опорных зубов при ортопедическом лечении металлокерамическими конструкциями больных I и II групп с интактным пародонтом

Электрофизиологическое исследование I и II группы больных в подгруппах с интактным пародонтом показало (рис.3), при одинаковой направленности изменений электровозбудимость пульпы зубов у пациентов при протезировании по общепринятой методике восстанавливалась до исходных значений более медленно (только к 30 суткам после препарирования) по сравнению со П-ой группой. У пациентов II группы, протезировавшихся по разработанной методике, показатели электровозбудимости пульпы зубов восстанавливались до исходных величин уже к 14 суткам после препарирования.

Сравнение динамики изменений показателей ЭОД в первой и второй подгруппах показало (рис.4), что также как и в I группе при одинаковой

направленности изменений электровозбудимость пульпы зубов у пациентов с пародонтитом восстанавливалась более медленно (только к 30-м суткам)

Рис.4. Динамика изменения электровозбудимости пульпы опорных зубов при ортопедическом лечении металлокерамическими конструкциями больных II группы I и II подгрупп

Рис.5. Динамика изменения электровозбудимости пульпы опорных зубов при ортопедическом лечении металлокерамическими конструкциями больных I и II групп с пародонтитом (Н-е подгруппы)

В то же время, электрофизиологическое исследование I и II группы больных в подгруппах с пародонтитом показало, что при одинаковой направленности изменений, показатели ЭОД у пациентов, протезированных по разработанной методике, восстанавливались в более короткие сроки, и к 30-м суткам вернулись к исходным значениям В то время как у пациентов, протезировавшихся по общепринятой методике, электровозбудимость пульпы зубов данной подгруппы восстанавливалась более медленными темпами и даже к 30-м суткам не вернулась к исходным показателям (рис.5)

Таким образом, результаты электрофизиологического исследования больных I и II групп как с интактным пародонтом, так и с пародонтитом свидетельствуют о более раннем восстановлении нервного аппарата пульпы опорных зубов (к 14 суткам при интакном пародонте и к 30 суткам в подгруппе с пародонтитом) при протезировании металлокерамическими конструкциями с применением разработанного нами комплекса мер по предупреждению повреждений пульпы зуба по сравнению с общепринятыми мерами профилактики.

Для изучения реакции сосудов пульпы и пародонта в области опорных зубов при применении металлокерамических протезов проводили реодентографию и реопародонтографию.

С помощью реодентографии изучали сосудистую реакцию пульпы до и через 1,7,14, и 28 суток после препарирования зубов (табл 13-16)

*

15

С

10

S

о

ДО np«(1 4fpei 1 еут черва 7 сут Н*Р*| 14 сут "«рв! 30 CfT

ГОЛЫ MOCJWAOMNNfl

Рис 6 Динамика изменений периферического тонуса сосудов пульпы опорных зубов в первой и второй подгруппах при ортопедическом лечении больных по общепринятой методике.

Средние цифровые значения (М+м) основных показателей реодентограмм до и после препарирования зубов для изготовления металлокерамических протезов у пациентов I группы с ннтактным пародоитом, п=43

Индекс Сроки наблюдения

До препарирования Через 1 сутки Через 7 суток Через 14 суток Через 30 суток

ПТС (%) 12,6±1,3 19,9±1,4 г,-3,2* 18,6±1,3 Ъ = 0,28 1б,1±1,35 14 = 4,00 13,0±1,3 1«=0,58

РИ (Ом) 20,1±3,4 8,8±3,6 11=2,3* 11,8±3,4 \1 = о,гъ 15,6±3,3 14 = 0,92 19,4±3,4 ^ = 0,27

Примечание: ^ - ^ - достоверность различных показателей с предыдущими значениями. *-Р<0,05.

Таблица 14

Средние цифровые значения (М+м) основных показателей реодентограмм до и после препарирования зубов для изготовления металлокерамических протезов у пациентов I группы с пародонтитом, п=34

Индекс Сроки наблюдения

До препарирования Через 1 сутки Через 7 суток Через 14 суток Через 30 суток

ГГГС(%) 17,9±1,25 25,6±1,4 »1=4,3* 23,6±1,3 = 0,78 22,2±1,2 14 = 0,62 19,0±1,4 и = 1,58

РИ (Ом) 13,8±3,3 8,0±3,6 11 = 1,16 9,8±3,5 1з = 0,22 11,8±3,3 и = 0,49 12,8±3,4 1б = 0,18

Примечание: 11 - ^ - достоверность различных показателей с предыдущими значениями. *-Р<0,05.

Средние цифровые значения (М+м) основных показателей реодентограмм до и после препарирования зубов для нзготовлепия металлокерамических протезов у пациентов II группы с интактным пародонтом, п=43

Индекс Сроки наблюдения

До препарирования Через 1 сутки Через 7 суток Через 14 суток Через 30 суток

ПТС (%) 12,5±1,3 17,4±1,4 1, =3,2* 15,2±1,3 13 = 0,28 12,7±1,35 14 = 4,00 12,6±1,3 1« =0,58

РИ(Ом) 20,1±3,4 12,6±3,6 11 = 2,3* 15,7±3,4 13 = 0,23 19,8±3,3 14 = 0,92 20,0±3,4 ^ = 0,27

Примечание: ^ - ^ - достоверность различных показателей с предыдущими значениями. *-Р<0,05.

Средние цифровые значения (М+м) основных показателей реодентограмм до и после препарирования зубов для изготовления металлокерамическпх протезов у пациентов II группы с пародонтитом, п=32

Индекс Сроки наблюдения

До препарирования Через 1 сутки Через 7 суток Через 14 суток Через 30 суток

ПТС(%) 17,8±1,26 23,7±1,4 21,0±1,3 Ь = 0,78 18,24:1,2 и = 0,62 17,8±1,4 1«=1,58

РИ (Ом) 13,8±3,5 9,3±3,6 11 = 1,16 11,0±3,5 13 = 0,22 13,0±3,3 и = 0,49 13,6±3,4 1а = 0,18

Примечание: I] - ^ - достоверность различных показателей с предыдущими значениями. *-Р<0,05.

При сравнении динамики изменений реографических показателей в первой и второй подгруппах I группы (рис.6-7) необходимо отметить, что при одинаковой направленности изменений функциональное состояние сосудов пульпы у пациентов с пародонтитом восстанавливалось более медленно, и даже к 30-м суткам не вернулось к исходным показателям. У пациентов с пародонтитом в пульпе зубов выявлен венозный застой, затруднённый кровоток. Позднее восстановление кровотока в пульпе после препарирования в этой группе пациентов связано со сниженными компенсаторными возможностями сосудистой системы пульпы зуба, что и отразилось на результатах реодентографических исследований.

Рис.7. Динамика изменений реографического индекса сосудов пульпы опорных зубов в первой и второй подгруппах при ортопедическом лечении больных по общепринятой методике.

При сравнении динамики изменений реографических показателей в первой и второй группах с интактным пародонтом (рис.8-9) необходимо отметить, что при одинаковой направленности изменений функциональное состояние сосудов пульпы у пациентов II группы восстанавливалось быстрее (уже к 14-м суткам). У пациентов I группы, протезировавшихся по общепринятым методикам, в пульпе зубов выявлен венозный застой, затруднённый кровоток. Функциональное состояние сосудов в пульпе зубов данной группы восстанавливалось до исходных показателей только к 30 суткам после препарирования.

Рйс.8. Изменение - индекса периферического тонуса сосудов пульпы опорных зубов при ортопедическом лечении металлокерамическими конструкциями больных I и II групп с интактным пародонтом.

1

допр*п - чере>1сут *«р«Тсуг черюисуг чермЗОсут

этапы нсследомнмя

Рис.9. Изменение реографического индекса сосудов пульпы опорных зубов при ортопедическом лечении металлокерамическими конструкциями больных I и II групп в подгруппах с интактным пародонтом

Рис.10. Изменение индекса периферического тонуса сосудов пульпы опорных зубов при ортопедическом лечении металлокерамическими конструкциями больных I и II групп с пародонтитом.

Рис.11. Изменение реографического индекса сосудов пульпы опорных зубов при ортопедическом лечении металлокерамическими конструкциями больных I и II групп с пародонтитом.

При сравнении динамики изменений реографических показателей в первой и второй группах с пародонтитом (рис. 10-11) необходимо отметить, что при одинаковой направленности изменений функциональное состояние сосудов пульпы у пациентов, протезированных по разработанной методике, восстанавливалось в более короткие сроки, и к 30-м суткам показатели вернулись к исходным значениям. В то время как у пациентов, протезировавшихся по общепринятой методике, функциональное состояние сосудов в пульпе зубов данной подгруппы восстанавливалось более медленными темпами и даже к 30-м суткам не вернулось к исходным показателям.

Таким образом, результаты реодентографического исследования больных I и II групп как с интактным пародонтом, так и с пародонтитом свидетельствуют о более раннем восстановлении сосудистой системы пульпы опорных зубов (к 14 суткам при интакном пародонте и к 30 суткам в подгруппе с пародонтитом) при протезировании металлокерамическими конструкциями с применением разработанного нами комплекса мер по предупреждению повреждений пульпы зуба по сравнению с общепринятыми мерами профилактики.

Данные реопародонтографических исследований позволили установить, что применение металлокерамических протезов у пациентов с интактным пародонтом не вызывает отклонений от нормы.

Однако при обследовании пациентов с пародонтитом до протезирования и после укрепления металлокерамических протезов мы выявили различия в конфигурациях реопародонтограмм и соответственно их цифровых показателей (табл.17).. Визуальное изучение конфигураций реограмм до протезирования у пациентов с пародонтитом показало следующее: амплитуда её снижена; восходящая часть пологая; вершина уплощена и сглажена; дикротический рубец отсутствовал или слабо выражен. Показатели реопародонтограмм имели следующие различия: через шесть месяцев ПТС снизился на 1,2%; РИ повысился на 0,018 Ом; ИПС уменьшился на 3,7%; ИЭ увеличился на 3,8%.

После укрепления металлокерамических протезов у пациентов с пародонтитом изучение реопародонтограмм на этапах диспансерного наблюдения позволило установить улучшение гемодинамики в тканях пародонта. Конфигурация реограмм имела следующую форму: амплитуда была увеличена; восходящая часть была более крутой; вершина острее; определялся дикротический рубец, топография которого была в верхней трети нисходящей части реограммы.

Сравнительная характеристика реопародонтограмм позволяет заключить, что у пациентов с пародонтитом применение металлокерамических протезов не ухудшает кровообращение в тканях пародонта. Цифровые данные хотя и не показывают норму, но приближаются к их значениям. Реопародонтограммы, зарегистрированные в более поздние

Средние цифровые значения (М+м) показателей реопародонтограмм у II группы пациентов с пародонтитом до протезирования и в различные сроки после укрепления металлокерамических протезов (п = 34)

Индекс Сроки наблюдения

До

Через 6 месяцев Через 1 год Через 3 года Через 4 года

препарирования

20,6±1,4 19,3±1,4 19,2±1,35 19,2±1,3

ПТС (%) 21,6±1,3

^=0,63 1,31 Ь=1,40 и =1,35

0,045±0,03 0,050±0,035 0,053±0,03 0,051 ±0,03

РИ (Ом) 0,028±0,03

11=0,42 12 = 0,59 13=0,62 14 = 0,60

119,6±3,7 120,7±3,6 120,4±3,6 120,5±3,6

ИПС (%) 123,5±3,5

11 = 0,72 12 = 0,52 13 = 0,66 14 = 0,68

66,5±2,9 66,2±3,0 66,3±2,7 66,2±2,7

ИЭ(%) 63,1±2,8

1, = 0,95 12 = 0,80 = 0,81 и = 0,78

Примечание: 1] - ^ - достоверность различий показателей последующих со значением до протезирования.

сроки наблюдения, свидетельствуют об улучшении регионарного кровообращения в пародонте. Мы объясняем это равномерным распределением функциональной нагрузки в зубочелюстной системе (особенно у пациентов с дефектами зубных рядов) и созданием анатомически нормальных окклюзионных контактов на металлокерамических конструкциях.

Анализ непосредственных и отдаленных результатов наблюдения показал, что данные клинического изучения эффективности цементов для фиксации временных коронок согласуются с результатами гистологических исследований. Это позволяет сделать вывод, что использование временного фиксирующего цемента «Ргоу1со1», содержащего гидроокись кальция, уменьшает сосудисто-воспалительную реакцию и деструктивные процессы, способствует более быстрой реализации защитных свойств пульпы и восстановлению её функции и должно стать обязательным при препарировании витальных зубов под искусственные коронки. Применение при протезировании зубов с витальной пульпой ограниченного сошлифовывания, провизорных коронок и временного цемента для их фиксации исключило развитие воспалительных процессов в пульпе. Отмеченные нами два случая пульпита в на этапе временной фиксации I группе можно объяснить менее щадящим для пульпы режимом препарирования, применением временного цемента, не содержащего гидроокись кальция. Один случай пульпита во II группе мы связываем с расцементировкой временного протеза в результате несоблюдения больным рекомендаций врача. Непосредственные результаты ортопедического лечения были положительными в 97,1% в I группе и в 98,6% во второй. Осложнения со стороны пульпы зуба наблюдались в 1,5% в I группе и в 0,8 % во второй.

Клиническими наблюдениями установлено, что на тактику препарирования зубов с витальной пульпой существенно влияли обширность и топография поражения твёрдых тканей зубов, размер и форма коронковой части, возможность уступа в пределах здоровых тканей, что позволило нам определить показания к депульпированию зубов.

Наибольшее количество осложнений, в том числе сколов облицовки, во всех группах пришлось на первый год после фиксации, что ставит вопрос о возможно более ранней профилактике осложнений посредством правильного выбора показаний, соблюдения врачебной тактики формирования культи и технологических процессов изготовления коронок. В соответствии с этими требованиями были разработаны практические рекомендации.

Осложнения в отдалённые сроки проявились в связи с функциональными изменениями в зубочелюстной системе, связанными с неблагоприятными условиями протезирования (патология тканей пародонта), а также последствиями нарушения режима препарирования и

последующими повреждениями пульпы зуба на этапах протезирования I группы пациентов, вредными привычками и травмой. У двух больных I группы выявили при рентгенологическом исследовании гранулемы в области периапикальных тканей 2 зубов. Это требует наблюдения за больными в отдалённые сроки с ортопедической коррекцией выявляемых нарушений.

Таким образом, применение металлокерамических протезов при частичной вторичной адентии и патологии тканей пародонта расширяет возможности эстетического протезирования, а функциональная эффективность и долговременный успех ортопедического лечения основывается на сохранении жизнеспособности пульпы опорных зубов в результате разработанных нами методов предупреждения осложнений.

ВЫВОДЫ.

1.При обработке твердых Тканей зубов собак в эксперименте под металлокерамические конструкции пульпа зуба подвергается структурным изменениям различной степени тяжести в зависимости от способа обработки и объема сошлифовываемой и остаточной толщины твердых тканей.

2.При применении бора типа «Торнадо» значительно уменьшаются воспалительные изменения в пульпе препарированных зубов, а также более быстро восстанавливается ее нормальная гистофизиология (нормализация защитных окислительно-восстановительных процессов, клеточных элементов пульпы и особенно слоя одонтобластов, их участие в образовании заместительного дентина).

3.Сошлифовывание твердых тканей на остаточную толщину 0,4 мм приводит к необратимым изменениям в пульпе зуба, что является показанием к его депульпированию.

4.Разница между размером клинической шейки и размером шейки зуба на уровне середины десневой щели, в мезиодистальной области определяет величину предварительного и окончательного уступов.

5.Разработана методика препарирования зубов под металлокерамические коронки, основанная на точном определении величин и уровней расположения предварительного и окончательного уступов и применении предложенной комбинации боров различных типов и зернистости, позволяющая обеспечить щадящий режим препарирования.

6.Щадящий режим препарирования при применении разработанной методики, обусловлен в эксперименте достоверным (Р<0,05) уменьшением теплового показателя (от 1,0±0,02 до 1,33+0,01) и общего времени препарирования (от 504+1,22 сек до 682,5+1,41 сек) по сравнению с общепринятой методикой (соответственно от 1,19+0,02 до 1,74+0,03 и от 567+2,02 сек до 756+1,25 сек).

8.Применение временного цемента, содержащего гидроокись кальция для фиксации провизорных коронок приводит к уменьшению выраженности

морфологических изменений, более раннему и полноценному восстановлению пульпы зубов по сравнению с цементом, который не содержит гидроокись кальция.

8.Применение цемента двойного отверждения для постоянной фиксации коронок значительно увеличивает патологические изменения в пульпе зубов и удлиняет сроки восстановления её нормального состояния.

9.Разработанная в эксперименте и примененная в клинике врачебная тактика по профилактике осложнений на этапах ортопедического лечения, включающая методику препарирования зубов в щадящем режиме и их защиту на этапе временной фиксации, методы постоянной фиксации зубных протезов, позволяет предупредить повреждения пульпы опорных зубов при протезировании металлокерамическими протезами, о чем свидетельствует ранняя нормализация электровозбудимости пульпы и ее функционального состояния.

10.Результаты электрофизиологического и реодентографического исследования больных I и II групп как с интактным пародонтом, так и с пародонтитом свидетельствуют о более раннем восстановлении электровозбудимости и сосудистой системы пульпы опорных зубов (к 14 суткам при интакном пародонте и к 30 суткам в подгруппе с пародонтитом) при протезировании металлокерамическими конструкциями с применением разработанного нами комплекса мер по предупреждению повреждений пульпы зуба по сравнению с общепринятыми мерами профилактики.

11.Анализ результатов клинико-функционального исследования показал меньший (в 1,9 раза) процент осложнений со стороны пульпы зуба у пациентов II группы в ближайшие и отсутствие осложнений в отдаленные сроки наблюдения по сравнению с больными I группы.

12.Положительные результаты экспериментальных и клинико-функциональных исследований являются теоретическим обоснованием применения разработанной нами врачебной тактики по предупреждению возможных осложнений со стороны пульпы зуба при протезировании металлокерамическими конструкциями в практике ортопедической стоматологии. Внедрение в клиническую практику разработанных методов предупреждения повреждений пульпы зуба позволит повысить эффективность ортопедического лечения дефектов зубных рядов и расширить показания к протезированию металлокерамическими конструкциями.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Проведенные исследования позволили разработать и рекомендовать методические рекомендации, в которых изложен ряд мероприятий для предупреждения повреждений пульпы зуба при ортопедическом лечении больных металлокерамическими конструкциями.

1До препарирования опорных зубов проводить углубленное обследование больных с применением комплекса клинических, рентгенологических, биометрических и функциональных методов:

а)проводить рентгенологическое исследование препарируемого зуба для определения планируемой остаточной толщины твердых тканей и решения вопроса о сохранении пульпы - при остаточной толщине 0,4 мм и менее зуб депульпируют;

б)перед препарированием под металлокерамические протезы проводить биометрическое изучение зуба, на основании которого определять величину и уровень расположения окончательного уступа, уровень расположения и величину предварительного уступа. При невозможности проведения биометрии пользоваться предложенными нами таблицами предварительных уступов;

в)проводить функциональные исследования препарируемого зуба методами электроодонтодиагностики (ЭОД) и реодентографии (РДГ) для определения исходного состояния пульпы.

2.Препарирование опорных зубов под металлокерамические протезы рекомендуем проводить, применяя разработанный нами «Способ препарирования зуба» (патент на изобретение № 2138225 от 27.09.1999г.), положительный эффект которого заключается в предупреждении травмы десны, пульпы, периодонта и повышении эффективности зубного протезирования.

3.После препарирования зубов под металлокерамические конструкции для фиксации провизорных коронок применять временные фиксирующие цементы, содержащие в своем составе гидроокись кальция.

4.На этапе временной фиксации проводить диагностику состояния пульпы опорных зубов функциональными методами (ЭОД и РДГ).

5.Постоянную фиксацию металлокерамических зубных протезов проводить после стабилизации показателей ЭОД и РДГ в пульпе опорных зубов.

6.При необходимости для постоянной фиксации металлокерамических конструкций в ранние сроки (до 14 дней) применять цементы химического отверждения. Фиксацию протезов на цемент двойного отверждения проводить после возвращения показателей ЭОД и РДГ в норму в сроки не ранее 30 суток после препарирования зубов (период образования заместительного дентина).

7.В отдаленные сроки на этапе диспансерного наблюдения проводить рентгенологическое обследование опорных зубов и челюстей и контролировать состояние пародонта опорных зубов с помощью реопародонтографии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

I.Особенности реакции пульпы зуба на дозированное препарирование // Актуальные проблемы стоматологии: Мат. Всероссийской научно-практической конференции. — Чита, 1998. - С.101 (соав. Парилов В.В., Ермак Е.Ю., Индюков В.В.).

2. Метод препарирования зуба под металлокерамические конструкции // Актуальные проблемы стоматологии: Мат. Всероссийской научно-практической конференции. - Чита, 1998. - С. 107 (соав. Парилов В.В., Ермак Е.Ю., Индюков В.В.).

3. Изменения, возникающие в пульпе зубов при дозированном препарировании // Актуальные проблемы стоматологии: Мат. XI Красноярской краевой конференции стоматологов. - Красноярск, 1998. - ч.1 - С. 12 - 13 (соав. Парилов В.В., Ермак Е.Ю., Индюков В.В.).

4. Одонтопрепарирование под металлокерамические конструкции // Актуальные проблемы стоматологии: Мат. XI Красноярской краевой конференции стоматологов. - Красноярск, 1998. - ч.1 - С.9 (соав. Парилов В.В., Ермак Е.Ю., Индюков В.В.).

5. Патент РФ №2138225 от 27.09.1999г. Способ препарирования зуба // Парилов В.В., Ермак Е.Ю., Индюков ВВ.

6.Изучение реакции пульпы зубов при препарировании различными видами боров // Сборник научных трудов 5-й научно-практической конференции врачей стоматологов, посвященной 50-летию Алтайского государственного медицинского университета. - Барнаул. - 2003. - С.230-232.

7.Изменения возникающие в пульпе зубов при препарировании различного объема твердых тканей // Сборник научных трудов 5-й научно-практической конференции врачей стоматологов, посвященной 50-летию Алтайского государственного медицинского университета. - Барнаул. - 2003. - С.235-23б (соав. Левенец А.А., Самотесов ПА)

8.Особенности препарирования зубов под металлокерамические конструкции // Сборник научных трудов 5-й научно-практической конференции врачей стоматологов, посвященной 50-летию Алтайского государственного медицинского университета. - Барнаул. - 2003. - С.232-234.

9. Изучение реакции пульпы зубов при препарировании различного объема твердых тканей // Актуальные вопросы здравоохранения и медицинской науки: сборник научных трудов, выпуск Ш. - Красноярск. - 2003. - С.262-267.(соав. Левенец А.А., Самотесов ПА).

10. Изменения, возникающие в пульпе зуьов при применении различных видов боров // Актуальные вопросы здравоохранения и медицинской науки: сборник научных трудов, выпуск IV. - Красноярск. - 2003. - С.61-66.

II. Методика препарирования зубов под металлокерамические коронки // Актуальные вопросы здравоохранения и медицинской науки: сборник научных трудов, выпуск IV. - Красноярск. - 2003. - С.67-71.

12.Профилактика осложнений при препарировании зубов под металлокерамические конструкции // Мат. Всероссийской конф. «Биосовместимые материалы с памятью формы и новые технологии в стоматологии». - Томск. - 2003. - С.213-216.

13.Показатели гемодинамики и электровозбудимости пульпы в ответ на препарирование зубов под металлокерамические конструкции // Мат. Всероссийской конф. «Биосовместимые материалы с памятью формы и новые технологии в стоматологии». - Томск. - 2003. - С.206-210 (соав. Левенец А.А.)

14.Исследование реакции пульпы препарируемого зуба и температуры, возникающей в полости зуба от вида боров // Мат. Всероссийской конф. «Биосовместимые материалы с памятью формы и новые технологии в стоматологии». - Томск. - 2003. - С.218-220.

15.Морфологические изменения пульпы зубов при препарировании различными видами боров (экспериментальное исследование) // Институт стоматологии. - 2003. - №2. - С.28-29 (соав. Левенец А.А., Самотесов ПА). 16.3ависимость реакции пульпы зуба от объема препарирования и остаточной толщины твердых тканей // Институт стоматологии. - 2003. - №3. -С.38-39.

17.Функциональные аспекты препарирования опорных зубов под металлокерамические протезы // Сборник научных трудов четвертой международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке». - Москва. - 2003. - С.683 (соав. Левенец А.А.).

18.Сохранение жизнеспособности пульпы зубов при их препарировании для изготовления металлокерамических протезов // Сборник научных трудов четвертой международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке». - Москва. - 2003. — С.

19.Врачебная тактика при препарировании зубов под металлокерамические конструкции // Сборник научных трудов четвертой международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке». - Москва. -2003.-С.

20.0собенности измерения температуры внутри полости пульпы при препарировании зубов под металлокерамические протезы // Сборник научных трудов четвертой международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке». - Москва. - 2003. - С.

21.Изучение состояния пульпы препарированных зубов после применения препаратов, содержащих гидроокись кальция // Сборник научных трудов четвертой международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке». - Москва. - 2003. — С.

22.Результаты биометрического изучения зубов передней группы и их клиническое значение // Сборник научных трудов четвертой международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке». -Москва.-2003.-С.

23.Изучение электровозбудимости пульпы зубов методом электроодонтодиагностики при препарировании зубов под металлокерамические конструкции // Мат. IX Международной конференции и дискуссионного научного клуба «Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии». - Украина, Крым, Ялта -Гурзуф,2003. - С.426 - 428.

24.Изменение гемодинамики пульпы при препарировании зубов под металлокерамические конструкции // Мат. IX Международной конференции и дискуссионного научного клуба «Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии». - Украина, Крым, Ялта -Гурзуф,2003. - С.428 - 429.

25.Морфофункциональные аспекты реакции пульпы зуба на препарирование различными видами боров // X Российско-Японский международный симпозиум «Якутия - 2003»: Тез. докл. -Якутск,2003. - С.571 - 572.

26.Изучение состояния пульпы препарированных зубов после применения различных видов временных цементов // X Российско-Японский международный симпозиум «Якутия - 2003»: Тез. докл. — Якутск,2003. -С.572-573.

27.Обоснование показаний к депульпированию зубов при препарировании различного объема твердых тканей // X Российско-Японский международный симпозиум «Якутия - 2003»: Тез. докл. - Якутск,2003. - С.573 - 574.

На правахрукописи

ШЕВЧЕНКО Дмитрий Павлович

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПУЛЬПЫ ЗУБОВ ПРИ ПРОТЕЗИРОВАНИИ ДЕФЕКТОВ ЗУБНЫХ РЯДОВ МЕТАЛЛОКЕРАМИЧЕСКИМИ КОНСТРУКЦИЯМИ И МЕТОДИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ ДЛЯ ИХ ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ (клинико-экспериментальное исследование)

14.00.21. - стоматология 14.00.15. - патологическая анатомия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

0мск-2004

Подписано в печать 01.04.2004г. Отпечатано в типографии «Поликом». г. Красноярск, ул. Ленина, 113, офис 414, тел. (3912) 23-52-73,29-63-58, факс 22-13-32, e-mail: Dolimt@krasline.ru. Тираж 100 экз.

1- 754 Г