Автореферат и диссертация по медицине (14.00.15) на тему:Влияние препаратов полиненасыщенных жирных кислот на заживление гастродуоденальных язв



На правах рукописи

'¡ч м/

ТАРАСОВ Константин Всеволодович

ВЛИЯНИЕ ПРЕПАРАТОВ ПОЛИНЕНАСЫЩЕННЫХ ЖИРНЫХ КИСЛОТ НА ЗАЖИВЛЕНИЕ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВ.

14.00.15- Патологическая анатомия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва 1997

Работа выполнена в Московском медицинском стоматологическом институте

официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор член-коррсспондент РАМН И.А.Морозов доетор медицинских наук, профессор В.П.Туманов. Ведущее учреждение -Российский Государственный

медицинский университет

на заседании диссертационного Совета /Д-о84.08.03/ при Московск медицинском стоматологическом институте /Москва, ул.Делегатская, д. 20/1/.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института по адре< Москва, ул. Вучетича,д.10 а/

Научные руководители

-доктор медицинских наук, профессс А.А. Чумаков

-доктор медицинских наук; профессс Б.СБрискин

Защита состоится

1997 г.

Автореферат разослан

1997 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских н; профессор Б.М.Уртаев

ОБШАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы

В настоящее время проблема лечения язв гастролуоденальной области приобретает все большее значение. Это обусловлено не только увеличением числа больных язвенной болезнью, но и значительным разнообразием форм ее течения, а также нередкой резистентностью к проводимой терапии. Малая эффективность многих существующих противоязвенных препаратов, длительные сроки лечения, а также частые обострения процесса вызывают необходимость поиска новых медикаментозных способов воздействия на язвенный дефект слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки с целью нивелирования всех отрицательных последствий терапии, сокращения ее сроков и обеспечения ремиссии.

Заболевание это является полиэтиологичным, причем все этиологические факторы язвенной болезни разделяют на несколько групп: влияющие через ЦНС, алиментарные, генетические и факторы, обусловленные различными заболеваниями. (Комаров Ф.И., Радбиль О.С., 1978). В настоящее время основным механизмом язвообразования принято считать дисбаланс, возникающий между факторами агрессии и защиты (Grossman M.J., 1979). Патогенетические механизмы очень сложны и весьма многообразны (Аветисян A.A., 1975, Аруин Л.И. с соавт., 1993, Andre F. et al„ 1979, Hyashi Т., 1975, Leby Th. et al„ 1970, Lev R. et al, 1976). Несмотря на то, что по патологической анатомии язвенной болезни желудка человека существует много работ, до сих пор мало изученным остается вопрос о заживлении острых и хронических повреждений.

Наше внимание было привлечено действием простагландинов и их --производных, оказывающих-тормозящее действиела секрецию-соляной кислоты... Серьезное влияние простагландины оказывают на желудочную секрецию, угнетая ее, действуют на цАМФ. Особый интерес представляет иитопротективный эффект

простогландинов, посредством которого <?ни и их производные защищают слизистую оболочку от действия ульцерогенных факторов.

До настоящего времени в гастроэнтерологии не нашли своего хоть сколько-нибудь широкого применения естественные производные полиненасыщенных жирных кислот, являющихся предшественниками простагландинов. Имеются данные о применении с положительным эффектом масла облепихи, содержащего небольшой набор производных полиненасыщенных кислот (Каурова Л.В., 1975). В последнее время стали поступать сообщения об успешном применении препарата "Эйконал", производящегося из тела рыб холодноводных морей путем их термической обработки, содержащего полиненысыщенные кислоты класса омега-3 • для лечения заболеваний слизистых оболочек и кожи (Машкиллейсон А.Л. с соавт., 1993), дистальных форм язвенного колита (Головенко О.В. с соавт., 1995). Механизм действия данного препарата мало изучен, однако, несомненными являются его высокие рецаративные свойства, оказываемые на слизистую оболочку. В связи с этим мы поставили задачу изучить действие препарата при гастродуоденальных язвах, понять механизмы, посредством которых простагландины и их производные оказывают заживляющее действие, исследовать ход и направление репаративных процессов, происходящих под влиянием "Эйконола".

' Цель и задачи исследования.

Цель исследования состоит в оценке эффективности применения препаратов ПНЖК для терапии гастродуоденальных язв.

Для решения этой цели поставлены следующие задачи:

1. С помощью гистологических, гистохимических, морфометрических и -электронногмикроскопических - методов. исследования изучить репаративные процессы в экспериментальной язве желудка,...

воспроизведенной по методу ОкаЬе без применения препарата ПНЖК и после местной его аппликации.

2. При помощи тех же методов морфолошческого исследования на материалегастробиоптатов изучить процессы регенерации у больных в области язя гасгродуоденалыюй области после лечения препаратами ПНЖК.

3. На основании полученных результатов и данных статистической обработки материала выработать морфологические критерии оценки эффективности лечения гаетродуоденальиых язв препара^ми ПНЖК.

Научная новизна исследования.

Впервые был проведен морфометритеский анализ клеточного воспалительного инфильтрата в различные сроки эксперимента и электронно-микроскопическое исследование слизистой оболочки желудка при лссисримептальяом язвенном процессе.

Впервые в эксперименте и в клинике были изучены морфологические изменения при использовании препарат ов Ш1ЖК для течения г зстроду одеиальиых язв. 1(римснспа ори» ииаяьная эмульсия препарата, позволившая при •»ндоскопичсском нанесении ее на язвенный чсфект следить за временем ее нахождения на поверхности дефекта.

Динамические морфологические наблюдения выявили шачтсшьнос икореште хода ренарашвных процессов при применении препарата зйконол. 'равнение результатов гистологических, гистохимических, морфометрическйх :о1екгроиио-микроскоиическич исследований в контроле и ирл применении репарата свидетельствуют об эффективности его ■ использования в эмл.чексной терапии язвенной болезни.

Практическая значимость.

Экспериментальная модель хронической язвы желудка по методу ОкаЬе озволила у крыс линии Вистар выявить динамику изменений в

б -

слизистом, нодслизистом и мышечном слоях и с помощью морфометрических и электронномикроскопических методов исследования определить критерии реп'аративных процессов у контрольных животных и у крыс, которым в месте язвенного дефекта проводилась аппликация препарата полинснасыщенных жирных кислот (эйконола). Это доказывает возможность практического использования вышеуказанной модели для оценки эффективное™ терапевтических воздействий при разработке новых подходов к лечению язвенной болезни.

Применение препаратов ПНЖК у больных с различной давностью язвенного процесса в га<продуоденальной области позволяют выявить те же закономерности репаративпых процессов, что и у экспериментальных

животных при воспроизведения экспериментальной язвы по методу ОкаЬе.

Комплескное клипико-морфо'логическое обследование оольных с

гастродуоденальными язвами после местной аппликации препаратами ПНЖК свидетельствует о их лечебном эффекте, который может быть использован в сочетании с другими противоязвенными препаратами. В ходе лечения больных при взятии повторных гастробиоптагов необходимо учитывать степень выраженности воспалительных и репаративпых процессов в краях язвенного дефекта, что позволяет коррегировать лечебные мероприятия.

Апробация работы.

Отдельные фрагменты диссертации были доложены на конференциях: "Перспективные проблемы в гастроэнтерологии" (Ежегодная сессия в клинике В.Х.Василенко, 1994), "использование эуконола при местном лечении гастродуоденальных язв" (Смоленск, 1994), "Местное лечение эйконолом гастродуоденальных язв" ( XVIII научно-практическая конференция хирургов, Карелия, 1994), "Морфология язвенной болезни желмдка и двенадцатиперстной кишки при воздействии эйконолом" (Научная сессия, посвященная 50-летшо РАМН, 1994), " Эйконол - активатор иммуннных реакций у лиц пожилого возраста" (II национальный конгресс гераытологов Украины, Киев, 1994),

$

")ныт терапии гастродуоденльных язв, осложненных кровотечением, гиламином и лечебным орошением эмульсией зйконола"(Всеросийская научно-ракшчеекдя конференция хирургов, Калуга, 19%), 'Чеченце хиерименталъиого язвенного процесса в а:елудке"( ХУШ итоговая знференция молодых учеш.1х, Москва, 1996), " Особенности течения Юфодуоденнльных язв при ноздейстнн препаратами ПНЖ^ЗОХ итоговая шференция молодых ученых, Москва, 19&7).

Публикации: но ¡ше диссертации опубликованоЮ рэбпт.

Внедрение в практику здравоохранения.

Метод лечения препаратами ПНЖК и его морфологическая оценка 1едрен в городской клинической больнице № 50.

Ультраструктурные изменения в слизистой оболочке желудка, '¿пикающие в ходе лечения гасгродуоденальны.ч язв внедрены и исподнюю; !я демоне [рации на лекциях и практических занятиях со студентами и врачами кафедре патологической анатомии и хирургических болен ней ММСИ.

Объем и структу ра диссср'шшш.

Работа состоит из введения, обзора литературы, 1 главы собственного следования, содержащей 3 раздела, обсуждения, выводов, указателя гературы и приложения. Ома содержит 1 34страниц машинописного текста, лтосгрцровала 46 рисунками и электроннограммами, 8 таблицами. : б л и огр а ф ич ески й указатель включает 254 источника, из них 143 ечеетленных и I! I иностранных авторов.

в

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материал и методы исследования.

. Для доказательства эффективности применения препаратов ПНЖК при язвенном процессе в желудке и двенадцатиперстной кишке были проведены экспериментальные исследования на белых крысах линии Вистар, у которых воспроизводили язвенный процесс в желудке по методу ОкаЬе, Кроме того, анализировался клинический материал у больных с язвенным процессом в желудке и двенадцатиперстной кишке, у которых брались биоптаты в процессе лечения их препаратами ПНЖК, Таким образом, наш материал включал экспериментальные и клинические исследования.

Экспериментальные исследования Существуют лишь единичные работы по воспроизведению язвенного процесса в желудке. Нами выбрана модель ОкаЬе, так как она наиболее приближенно к естественным условиям воспроизводит язвенный дефект в слизистой оболочке желудка. Причем на этой модели можно изучать ранние изменения, возникающие в стенке желудка и его слизистой оболочке, так как они напоминают те процессы, которые выявляются при язвенной болезни желудка у человека. У всех животных в эксперименте образуются язвенные повреждения слизистой оболочки. Кроме того, в этой модели первично возникают повреждения глубжележащих слоев, начиная с серозной оболочки, а вторично появляются изменения в слизистой оболочке. Эксперимент проводился в ЦНИИ гастроэнтерологии совместно с научиым сотрудником Трубициной И. Е.

Эксперимент был поставлен на 70 белых крысах линии Вистар весом 160180 грамм. Животным под эфирным наркозом при срединной лапаротомии желудок выводился в рану. К передней стенке желудка накладывалось кольцо из пластмассы с внутренним диаметром 5 мм, в просвет кольца на серозную оболочку наносились 2 капли ледяной уксусной кислоты, спустя 1 минуту

а

кислота удалялась с помощью фильтровальной бумаги, после чего серозная оболочка в месте нанесения уксусной кислоты омывшись физиологическим раствором, желудок помешался в брюшную полость, накладывались швы на переднюю брюшную стенку. Применяемое пластмассовое кольцо позволяло у всех животных воспроизводить язвенный дефект о,много диаметра, причем локализация полученного язвенного дефекта у всех живопшх была одинаковой - к-ло желудка. Контрольные и женериментальиые крысы получали обычную пищу, нн одно из животных не ши иолм Контрольны" язгвоттшм (10 крыс) через зонд вводили в желудок физиологический раствор. Экспериментальные животные были разделены на 3 группы. Во второй группе крысам перед дачей пищи через зонд в желудок вводилось 2 мл эйконола в течение 60 суток. В третьей экспериментальной группе животным перед созданием экспериментального язвенного дефекта в течение 2 недель через зонд вводился эйконод. Животным четвертой группы поело создания -жеиериментальной ччвы прснараш 11НЖК наносили место со егороны серозной оболочки с первою дна эксперимента » течение 30 сут ок.

Контрольных и экспериментальных живо1ни\ забиочлл под эфирным наркозом в различные сроки (от 6 часов до 2 месяцев) после нанесения уксусной кислоты и образования язвенного дефекта в желудтсс. Прп исследовании внутренних органов живо тих хелудок через пииденод наполняли i'¡ J нейтральным формалином, перевязывали с обоих концов и погружали на 5 минут в 1% формалин, затем вскрывали по большой кримпне, изугтзи макроскопическую картину слизистой оболочки., желудок растягивали на тонкой пластинке пенопласта и пофужали в 10% забуференный раствор формалина. Кусочки из передней и задней стенок желудка заливали в целлоидин и парафин.

т

Объем экспериментальных исследований.

Сро! гист внут си забоя и количество животных при алогическом исследовании желудка и ренних органов

6 час 12 час 24 час 48 час 5 сут 12 сут 20 сут 30 сут 55 сут

1 .Крысы, которым поел« воспроизведения язвенного процесса в желудке вводили физиологический раствор (I группа экспериментов) 5 0 1

2.Крысы с дачей зйконола (без экспериментальной язвы) (11 группа экспериментов) 2 2 2 2 2 4 2 2 2

3. Крысы, получавшие эйконол до воспроизведения экспериментальной язвы ОН группа экспериментов) 5 5 5 5

4. Крысы, которым после воспроизведения модели ОкаЬе внутрижелудочно в месте язвенного дефекта вводили эйконол (IV группа экспериментов) 5 5 5 5

Клинико-морфологические исследования.

Морфологически изучены гастробиоптаты у 120 больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. Больным проводилось лечение "Эйконолом", который вводился под контролем гастроскопа местно на язвенный дефект. В ходе лечения были исследованы повторно гастробиоптат у больных, что позволило коррегировать дозу препарата и количество процедур. Из 120 больных было 70 мужчин и 50 женщин. Это были люди преимущественно 40-50 летнего возраста. Продолжительность течения язвенной болезни колебалась от 1-2 месяцев до 30 лет. Эзофагофиброгастроскопия проводилась на базе ГКБ 50 сотрудником хирургического отделения Содоменцевым Я.В. Использовали эзофагофиброгастродуоденоскоп фирмы Олимпус (Япония). Гастробиопгаты брали из различных отделов желудка и двенадцатиперстной кишки: из края язвенного дефекта, макроскопически неизмененной слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.

д

Характеристика больных с местным лечением ойкополоч.

Локализация язвы

Пол

Мужчины

Женщины

Желудок

22

Г/

Двенадцатиперстная кишка

44

31

Сочетанное поражение

2

2

астро-энтероанастомоз

2

У всех 120 больных подобные исследования проводили повторно: в момент поступления, в процессе проводимого лечения и перед выпиской вольных из клиники. В дальнейшем эти же больные наблюдались с проведением гастроскопии через 3,4,6 месяцев. Язвенная болезнь желудка была диагностирована у 22 мужчин и 17 женщин, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки у 44 мужчин и J1 женщины, сочетанное поражение желудка н двенадцатиперстной кишки было выявлено у 2 мужчин и 2 женщин, язвенный процесс в области гастроэнтероанастомоза после оперативного лечения язвенной болезни желудка был диаг ностирован в 2 наблюдениях.

Контрольную группу составили больные с атеросклерозом, ишемнческой болезнью сердца, которым проводили лечение :>йко)юлом без каких либо процессов в желудке. У этих больных также брали гастробиоптаты и проводили их морфологическое исследование (20 наблюдений: 12 мужчин, 8 женщин в возрасте 50-70 лет). Все гастробиоптаты были исследованы морфологически с помощью гистологических, гистохимических, морфометрических и электро-нномнкроскопических методов.

Морфологические, морфометрические и электронномикроскопичеосие методы исследования.

У всех экспериментальных животных (опытных и контрольных) внутренние органы, а также гастробиоптаты, полученные у больных с язвенным процессом в гастродуоденалъной области и у контрольной группы больных были исследованы с помощью гистологических и гистохимических методов.

Исследуемый материал фиксировали б 10% нейтральном формалине, растворе Лили или жидкости Карнуа, заливали в парафин и целлоидин. В некоторых случаях свежезамороженные срезы получали на криостате

Гистологические срезы окрашивали следующими способами: гематоксилином и эозином, по ван Гизону, проводили реакцию с то ллуидиновым синим, РАБ-реакцшо с соответствующими контролями, выявляли РНК и ДНК с помощью реакции Браше и Фельгина, определяли микрофлору по методу Грамм-Вейгерта, проводили импрегнацию серебром по Футу, окраску по РомановскомуТимза, окраску орсеином на эластические волокна.

Электронномикроскопическое исследование было проведено у контрольных и опытных животных (но одной крысе на каждый срок забоя животных). Всего 16 блоков. Исследование гастробиоптатов осуществлено у 12 больных как в контрольной группе, так и при лечении зйконолом.

Весь материал для электронной микроскопии через 5 минут после его взятия погружали в 2,5% раствор глютаральдегида на фосфатном буфере (рН-7) на 2-4 часа при комнатной температуре. Далее отмывали в том же буфере (1 час) и фиксировали в 1,5%-ном растворе четырехокиси осмия на фосфатном буфере при температуре +4,0 градусов.

После повторной отмывки в фосфатном буфере кусочки обезвоживали в спиртах восходящей концентрации (30°, 50°, 70°, 80°, 96°, ЮО0', пропитывали и заливали эпоксидной смолой "Аралдит", Ультратонкие срезы получали на

/льтратоме ЛКБ-8801 и "Reichert" и после контрастирования уранилацетатом и (нтратом свинца изучали под электронными микроскопами: "Хнтачи-NRE", Тесла". Фотографировали при увеличении 4000, 10000, 16000, 18000, 24000 срат.

Электронномикроскопические исследования проводили в НИИ хирургии

ш. Вишневского.

Метод морфометрического исследования слизистой оболочки желудка и двенядцятттерстпой ташпгн.

Морфометрический метод применялся с целью определения объемной шотности железистой ткани, бокаловидных меток, эпителия, лимфоцитов, шазматических клеток, лейкоцитов и других клеточных элементов, >бнаруженных в воспалительном инфильтрате. Для проведения морфометрии спользовали метод Автандилова Г. Г. с помощью окулярной

¡змерительной сетки, где имеется один большой квадрат и 4 малых квадрата. Савдый квадрат имеет 25 тест-точск.

В процессе исследования использованы результаты оценок 10 случайных аложений сетки, имеющей 100 тест-точек. По числу совпадений тест-точек с зучаемыми структурами ( железы и их просвет, бокаловидные клетки, строма, летки воспалительного инфильтрата и т.д.), отнесенных к общему числу точек, эответсгвующих среде, получали объемную долю изучаемых элементов (в роцентах). Доля бокаловидных клеток - межэпителиальных лимфоцитов пределялагь на 100 клеток эпителия.

Детальное морфологическое исследование экспериментальной язвы у животных (III группа экспериментов) показало, что при этой модели язва возникала вторично в результате нарушения кровообращения (стаз крови и тромбоз сосудов) после повреждения стенки желудка уксусной кислотой. Помимо этого, изменения в главных клетках на ранних этапах формирования экспериментальной язвы вели к потере гранул, содержащих пепсиноген, после чего происходила дискомплексация обкладочных клеток поверхностного и ямочного эпителия. При разрушении клеток выброс пепсиногеиа приводил к некрозу слизистой оболочки, так как пепсиноген быстро переходил в пепсин, что сопровождалось как бы самоперевариванием ткани. Необходимые для образования пепсина значения рН обеспечивалась за счет обратной диффузии водородных ионов через примыкающую к обеим участкам некротизированную слизистую оболочку.

Параллельно с формированием некроза слизистой оболочки возникала зона демаркационного воспаления. Наряду с этим со вторых суток отмечались пролиферативные процессы в эпителии в краях язвенного дефекта, а на 5-8 сутки происходило отторжение некро газированных тканей с формированием молодой грануляционной ткани. В дальнейшем к 10-12 суткам, наряду с усилением иролиферативвых процессов в эпителии, формировалась зрелая соединительная ткань.

Макроскопическое исследование экспериментальных язвенных дефектов слизистой оболочки желудка после введения эйконола показало, что под влиянием данного препарата происходит уменьшение их в размере (с 0,37 см до 0,22-0,28 см) на 12 день эксперимента (после создания экспериментальной язвы). Наряду с этим уменьшалась и глубина язвенного дефекта и к 14 дню наступала почти полная его эпителизация, хотя у контрольных животных (без аппликации эйконола, как это нами указывалось ранее) язвенный дефект не заживал и через 2 месяца от начала эксперимента.

В связи с тем, что при гистологическом исследовании нами была выявлена

ю

воспалительная инфильтрация па разных сроках эксперимента, мы решили провести морфометр№Iест;ое исследование клеточных элементов слизистой оболочки желудка и воспалительного инфильтрата.

Первоначально нами были подсчитаны объемные доли клеточных элементов в собственной пластинке слизистой желудка при экспериментальном язвенном процессе (И 1руппа экспериментов). Кроме того, сравнения была проведена морфометрия и определены количественные показатели лимфоцитов, плазмоцитов, макрофагов, лейкоцитов, тучных клеток и фибробласюв в I мм- у контрольных животных (И группа экспериментов), а так же в серии опытов, в которых язвенный процесс воспроизводили после аппликаций эйконола (III группа экспериментов) или же наносили эйконол после воссоздания экспериментальной язвы (IV труппа экспериментов) ,1 ,■

Анализ морфометрических показателей позволил выявить определенную динамику процесса. Так, при экспериментальной язве без применения эйконола но сравнению с неизмененной слизистой оболочкой желудка на 12 сутки эксперимента почти в 2 раза повышалось количество лимфоцитов и плазмоцитов, при этом количество нейтрофильных лейкоцитов макрофагов и фибробластов увеличивалось почти в 6 раз.

Скармливание препаратов ПН'ЖК крысам до воспроизведения язвы (III группа экспериментов) приводило к тому, что количество лимфоцитов, макрофагов, плазмоцитов по сравнению со II группой экспериментов увеличивалось в 1,5 раза, увеличение нейтрофильных лейкоцитов происходило в 2,5 раза, а фибробласток в 7 раз. В той серии опытов, где эйконол применялся после воссоздания экспериментальной язвы (IV группа экспериментов) количество лимфоцитов приближалось к тем показателям, которые были выявлены во П группе экспериментов, также снижалось количество нейтрофильных лейкоцитов я макрофагов, однако возрастало число фибробластов и фиброцитов, оставались повышенными показатели числа плазмоцитов.

Анализ морфометрических показателей на различных этапах эксперимента (через 2, 7, 12 и 20 суток после воссоздания экспериментальной язвы) показал, что в собственной пластинке слизистой оболочки желудка и в краях язвенного дефекта отмечалась определенная динамика изменений при даче эйконола до и после воспроизведения язвенной модели (III и IV группы экспериментов). На ранних этапах опыта происходило увеличение иммунокомпетентных клеток, уменьшалось количество нейтрофильных лейкоцитов и макрофагов, зато в последующие сроки увеличивалось число фибробластов и фиброцитов. Следует отметить, что уменьшение клеток воспалительного инфильтрата происходило быстрее в тех наблюдениях, когда эйконол вводился до воспроизведения язвы, зато нормализация показателей клеточного иммунитета была оптимальной при аппликации эйконола после экспериментальной язвы. В данных группах экспериментов сроки заживления язвенного дефекта сокращались до 10-14 дней, что сопровождалось активацией фибробластов. Гистологическое исследование и морфометрические показатели свидетельствуют в пользу того, что применение эйконола после воспроизведения язвенного дефекта создает лучшие условия для рубцевания и эпителизации экспериментальной язвы.

У больных с гастродуоденальными язвами также большинство исследователей придают особую роль нарушению кровоснабжения в слизистой оболочке желудка, окружающей язву, рассматривая выраженность этих ишемических изменений со сроками рубцевания язвенных дефектов и частотой рецидивов заболевания. При медикаментозном лечении местное воздействие на зону язвенного дефекта и окружающую ее ткань в комплексе других методов лечения занимает существенное место. В связи с этим мы провели исследование о влиянии полиненасыщенных жирных кислот (препарата эйконол) ири местной аппликации в дне язвенного дефекта у больных с гастродуоденальными язвами. Контролем для больных с гастродуоденальными язвами, леченных местной аппликацией эйконола, явилась гру.ппа больных, длительно принимавших эйконол в капсулах в связи с

ислипидемией без заболеваний желудочно-кишечного тракта (20 наблюдений - 12 ¡ужчип и 8 женщин в возрасте 53+3,4 и 56,3±2,0 лет соответственно). При истоло1ическом исследовании гасфобиоптатов в конгрольной группе из 20 олъных в 3 наблюдениях был диагностирован хронический поверхностный гастрит, 4 - хронический атрофический гастрит.

В результате исследования гастробноптатов в контрольной группе (после дномесячного и двухмесячного применения эйконола в желатиновых капсулах) ожпо сделать вывод, чю данный препарат не оказывает существенного влияния иа еизмененную слизистую оболочку желудка. Однако следует отметить, что в тех тучаях, когда в контрольной группе гистологически был диагностирован ронический гастрит у больпых не отмечалось клинических проявлений данного гболевания.

С целью изучения местного влияния эйконола на заживление ктродуоденальпых язв мы атгробировали этот метод на 120 больных. До рименения эйконола 110 больных получали обычную терапию, включающую элинолитики, спазмолитики, аитациды, репаранты в амбулаторных и стационарных уювиях сроком от 12 до 40 дней. Пациенты с язвенной болезнью .¡снадцатиперехной кишки получали Н2-блокаторы гистаминовых рецепторов [яметпдин, ранитидин) в обычных дозировках. Больные язвенной болезнью елудка принимали дс-пол, холинолитики, репаранты (облепиховое масло, масло иповника), витамины.

Однако у всех больных, несмотря на проводимую терапию, сохрани«е# хтевой синдром различной степени выраженности. Следует отметить, что ггенснвность боли зависела как от размеров и глубины язиенлого дефекта, так и or о-локализации. Продолжительность язвенного анамнеза колебалась от 1-2 месяцев > 30 лет (в среднем 6 лет).

Нами была использована эмульсия препарата ПНЖК класса омега-3, которая ¡яадала большей тропностью к желудочной слизи. Это позволило препарату

плотно фиксироваться к язвенному дефекту и окружающей его зоне. Применение эмульсии дало возможность также исключить в процессе лечения необходимость механического очищения язвенного дефекта. Другим важным достоинством применяемой нами формы лекарственного препарата являлось сокращение числа, лечебных манипуляций. Если обычные масляные аппликации требовали ежедневных лечебных эндоскопии, то аппликация эйконола проводилась через 2-3 дня. Это переносилось больными гораздо легче, учитывая, что введение эйконола не отличалось существенно по времени от обычной эзофагогастродуоденосконии. Поступая через поврежденную слизистую оболочку желудка, полиненасыщенные жирные кислоты попадали в дно язвенного дефекта. Они оказывали мощное воздействие на синтез нроетагландинов, микроциркуляцию, иммунные, воспалительные и репаративные процессы.

Об эффективности применения эйконола мы судили по клинической картине, визуальным и морфологическим признакам.

Гистологически при изучении гастробиоптатов в случаях обострения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки определялась сходная картина. В дне язвенного дефекта определялись зоны, начиная с лейкоцитарно-иекротмчсской, более или менее выраженной зоны фибриноидного некроза и воспаления, а еще глубже - зон грануляционной ткани и склероза. Следует отметить, что у некоторых больных до лечения практически отсутствовала, зона 1рануляционной ткани и отмечалась широкая зона склероза. У всех больных с язвенной болезнью желудка выявлялся гастрит (при взятии гастробиоптатов из участков слизистой оболочки жеяудка, удаленных от язвенного дефекта). Причем из 20 наблюдений в 12 гистологически был диагностирован поверхностный гастрит, а в 8 - атрофический. У 9 больных с язвенной болезнью желудка на светооптическом уровне и электронно-микроскопически были выявлены НР, которые имели как кокковидную, так и вытянутую форму с наличием жгутиков.

В гастробиоптатах в случаях обнаружения НР были более выражены

воспалительные инфильтраты слизистой оболочки, отмечались как дистрофические, так и некротические процессы в эпителиоцитах. В ходе лечения эйконолом в повторных гастробиоптатах только п 2-х наблюдениях были выявлены HP.

Через неделю после аппликации эйконолом гистологически отмечалось более быстрое очищение язвенною дефекта от некротических масс, в краях ячвы определялись эпителиоциты с повышенным содержанием гликогена, РНК. и состоянии пролиферации. У всех Сольных уменьшалась воспалительная ппфильграция елизисюй оболочки и происходило образование грануляционной ткани с большим количеством сосудов. Вместе с появлением тонкостенных сосудов шло активное размножение фибробластов, а на смену лейкоцит арной инфильтрации приходили клетки иммуннокомпетентной ткани: преимущественно плазматические клетки, Т-лимфоциты и моноциты, выполнявшие макрофагальную функцию.

К концу 14 суток в 80% наблюдений в результате пролиферации щик-ли» к краях язвенного дефекта происходило его "наползание" на дно язвы с ее эпителизацней. Первоначально эпителиоцгпы были малоднфферепнированы. а затем происходила их дифференциация. При гистологическом исследовании язвенною дефекта двенадцатиперстной кишки процессы были сходны с вышеописанными и заканчивались заживлением язвы на 10-11 день лечения эйконолом, го есть несколько раньше, чем при заживленииязвы в желудке.

Морфометрня паренхиматозных и стромальпых клеточных элементов в крае язвенного дефекта желудка до, в процессе и после лечения эйконолом выявила следующие изменения по сравнению с нормой. Объемные доли (в %) бокаловидных клеток увеличивались в процессе лечения и их количество уменьшалось после лечения. Эпителий и просвет желез также в результате лечения увеличивались в объеме, возвращаясь затем к нормальным показателям. Применение эйконояа приводило к резкому возрастанию объемной доли лимфоцитов и плазмоцитов, причем к концу курса аппликаций эйконола их число уменьшалось. Интересно отметить, что объемные доли стромальных элементов в процессе лечения

■¿О

уменьшались и восстановление этих показателей происходило после лечения зйконолом.

Следовательно, применение эйконола и клинически, и морфологически приводило к более быстрому и качественному восстановлению в области язвенного дефекта при язвенной болезни желудка.

При язвенном дефекте в двенадцатиперстной кишке морфометрические показатели отличались от тех, которые мы выявили при лечении зйконолом язвенной болезни желудка. Намибыло выяснено, что морфометрия клеточных компонентов слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки и в норме отличалась от слизистой оболочки желудка. Так количество межэпителиальных лимфоцитов, бокаловидных клеток лимфоцитов и плазмоцитов в собственной пластинке слизистой оболочки, а также количество макрофагов было значительно выше в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки, чем в слизистой оболочке желудка. Наряду с этим лейкоциты, тучные клетки встречались с одинаковой частотой как в слизистой оболочке желудка, так и двенадцатиперстной кишки. Оказалось, что в 1 мм2 ткави фибробластов в слизистой оболочке желудка в 1,5 раза больше, чем в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки, а бокаловидных клеток в объемных процентах в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки в 15 раз больше, чем в слизистой оболочке желудка. Тем не менее в ходе лечения зйконолом язвенных дефектов в двенадцатиперстной кишке мы выявили ту же тенденцию, которая отмечалась при лечении язвенной болезни желудка.

В краях язвы двенадцатиперстной кишки в ходе аппликаций эйконола увеличивалась высота ворсинок и самих эпителиоцитов, значительно возрастало число межэпителиальных лимфоцитов в процессе лечения и несколько уменьшалось через 1,5 месяца после проведенного курса.

При подсчете лимфоцитов и плазмоцитов в 1 мм2 выявлено их увеличение более, чем в 2 раза по сравнению с нормой в ходе аппликаций зйконолом. Количество лейкоцитов с каждым введением эйконола уменьшалось и уже через две

«дели их число достигало нормальных показателей. Следует отметить, что большое соличесгво мзкрофагов от 626 до 250 в 1 мм2 (в норме 184) сохранялось до 3-4 недели троводимого лечения. Активация фибробляслов в первые недели аппликации ¡иконолом сохранялась длительное время, но не всегда это приводило к клинической эмиссии, а заживление язвенного дефекта происходило и те же сроки, что и при ^пользовании других лекарственных препаратов.

Таким образом, при использовании комплекса морфометрических методов мы 1ыявили определенную закономерность родиразивных процессов при язвенной юлеяни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Применение эйконола ускоряло процессы очищения язвенной поверхности, iTO сопровождалось увеличением числа лейкоцитов, макрофагов и клеток ммуннокомпетентной ткани. Наиболее бурно и более продолжительное время это роисходшю при язвенной болезни двсиадцатинережой кишки. В резульгаю ролиферативных процессов в эпителии в краях язвенного дефекта он постепенно наползал" на дно язвы и закрывал его (в случаях аппликации эйконола в желудке -ерез 14 дней, а в двемддцатиперстой кишке на 10-11 сутки). При зйм в опыииксгве наблюдений эпитеяиоциты первоначально были

алодифференцироианы, высота ворсинок в эпителии двенадцатинерспюй кишки ыяа ниже, чем в норме. Отмечаемая при аппликации эйконола в желудке, эотнферация эпителия желез с большим количеством бокаловидных клеток, эиводила к обильной выработке слизи, которая покрывала вновь образованный штелпй. Аппликация эйконола сопровождалась появлением большего количества хшокровпмх сосудов в слизистой ободочке желудка, а пролиферация тбрсбластов заканчивалась образованием нежного рубца, выявляемого цфоскопически при эзофагогастроскоггаи. В двенадцатиперстной кишке при чении эйконолом количества фибробластов резко возрастало (4100 в 1 мм2) по авнению с нормой (1800 в 1 мм2), и процессы рубцевания возникали раньше, то гь на 10-11 сутки аппликации эйконола.

Таким образом, при обострении язвенной болезни в желудке и двенадцатиперстной кишке происходили весьма сходпые процессы, однако, при аппликации эйконола процессы заживления в двенадцатиперстной кишке протекали быстрее. При этом в желудке как и при физиологическом обновлении наиболее активно происходила пролиферация эпителиоцитов в области ямок и шеек желез. Первоначально появлялись, так называемые "переходные" формы эпителиоцитов, а в дальнейшем происходила их дифференциация. Так как поверхностный эпителий обновляется чрезвычайно быстро, по-видимому, ведущая рот при заживлении язвы придается этим клеточным элементам.

Особое значение при заживлении язвы уделялось соединительной псани. Гак, некоторые исследователи указывают на то, что при длительно незаживающих язвах в желудке и двенадцатиперстной кишке не происходит формирование нормальных волокнистых структур, а коллаген обнаруживается в основном IV типа

Подобные процессы нам удалось наблюдать в эксперименте у контрольных животных, но в результате аппликаций эйконола появлялись фибробласты, которые принимали участие в формировании полноценной соединительной ткани. Кроме того, возникали и миофибробласты, при этом как бы происходило усиление фибропластических процессов.

. Вместе с тем, была выявлена активация иммуннокомпетентных клеток в слизистой оболочке желудка и еще больше этот пррцесс был выражен в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки. По-видимому, МЗЛ не только участвовали в активации пролиферативиых процессов, но и играли определенную роль в формировании тканевого иммунитета.

Следовательно, при аппликации эйконола как в эксперименте, так и у больных с гастродуоденальными язвами наступало более быстрое и полноценное заживление язвенных дефектов, вследствие комплексного его влияния на процессы воспаления, иммунитета, пролиферации и дифференцировки клеточных элементов, а также на более полноценные процессы фибриллогенеза.

выводы

1 .Аппликация полиненасыщенных жирных кислот /ПНЖК/ класса омега-3 при экспериментальной язве приводит к более быстрому заживлению язвенного дефекта и сопровождается более активным уменьшением воспалительной инфильтрации, восстановлением иммунокомпетентных клеток и процессов фибриллогенеза по сравнению с обычными методами лечения.

2. Применение ПНЖК класса омега-3 у больных с гастродуоденальными язвами способствует исчезновению симптомов заболевания и активному заживлению язвенных дефектов /в желудке на 12-14 день, а в двенадцатиперстней кишке - на 10-11 сутки/.

3.По данным морфометрического анализа клеточных элементов в области язвенного дефекта при местной аппликации ПНЖК возникает уменьшение количества лейкоцитов и тучных клеток, возрастает число иммунокомпетентных клеток и фибробластов, появляется большое количество капилляров в зоне грануляционной ткани, что свидетельствует об активации репаративных процессах.

4.Данные комплексного морфологического исследования свидетельствуют о том, что местная аппликация ПНЖК класса омега-3 в области язвенных дефектов способствует исчезновению атипичных форм фибробластов и мио-фибробластов, которые, по-видимому, играют определенную роль в хронизации

процесса.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕМОМЕНДАЦИИ

Экспериментальная модель хронической язвы желудка по методе Окг может быть использована для изучения влияния различных лекарственн препаратов на процессы заживления язвенных дефектов, так как процес« происходящие в эксперименте можно экстраполировать с изменениями у больн язвенной болезнью.

У больных с гастродуоденальными язвами рекомендуется, примене! местных аппликаций препаратов ПНЖК класса омега-3, что способствует только исчезновению клинических симптомов, уменьшению отека и воспален но и ускорению сроков заживления язвенных дефектов по сравнению с друг* методами лечения,

Данные препараты /ПВЖК/ дают хороший терапевтический эффект г лечении больных с гастродуоденальными язвами в комплексе с други противоязвенными препаратами.

Материалы, полученные в данном исследовании, рекомендуется использот не только при лечении больных с язвенной болезнью желудка двенадцатиперстной кишки в терапевтических и хирургических клиниках, е при чтении лекций и проведении практических занятий в медицине институтах.

список

РАБОТ,ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1 .Возможность использования пищевых полиненасыщенных жирных кислот для местного лечения гастродуоденалышх язв.//Перспективные проблемы в гастроэнтерологии. М.1994,т.],с.67-69./соавт:Б.С.Ерискин,Я.В. Соломенцев, Е.Д.Ли, А.Л.Вёрткин./

2.Прпмеиение эйконола при лечении гаслродуоденальных язв.ЯТезисы научной студенческой конференции М. ,1994,с.34.

3.Морфология язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки при воздействии эйконолом.//Тезисы докладов научной сессии, посвященной 50-летию РАМН.М.,1994,с.71/соавт: Соломенцев Я.В/

4.Препараты полиненасыщенных жирных кислот при местном лечении гасгродуоденальных язв.//Сборник научных трудов.Смоленск,1994,с.94-97. /соавт: Б.С.Брискин, А.Л.Вёрткин, Я.В.Соломенцев, В.А.Исаев/.

5.Мы лечим язвенную болезнь //Аптека и больница. 1995,№],с.60-62. /соавт: Б.С.Брискин, А.Л.Вёрткин, Я.В.Соломенцев, В.А.Исаеж/

6. Влияние полиненасыщенных жирных кислот на заживление эрозивно-язвенных поражений желудочно-кишечного тракта.//Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии.Тамбов,Т995,№4,с.39.

7.Эйконол-активатор иммунных реакций у лиц пожилого возраста./ЛГезисы научной конференции.Киев.1995,с.67-68./соавт

:Я.В.Соломенцев/

8.Течение экспериментального язвенного процесса в желудке.//Тезнсы XVII итоговой конференции молодых ученых. М. 1996,с.58.

9.особенности течения гастродуоденальных язв при воздействии препаратами полиненасыщенных жирных кислот.//Тезисы XIX итоговой конференции молодых учёных*М. 1997,с. 11.

10.Ультраструктурные процессы при заживлении гастродуоденальных я под влиянием полиненасыщенных жирных кислот./ЯОбилейный сборник и учных работ ММСИ.М. 1997,с. 193-194.

Усл.печатных листов 0,8

Заказ Зт-97 --Тиран то экз.

Отпечатано в УИО 103473 г.Москва, делегатская ул.

д. 20/1