Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Механизмы сосудистых нарушений в патогенезе гастродуоденального язвообразования и пути их коррекции

Гч.

О";

О- „

На правах рукописи

<=> ЛИТОВСКИЙ

' • 00 Игорь Анатольевич

МЕХАНИЗМЫ СОСУДИСТЫХ НАРУШЕНИЙ В ПАТОГЕНЕЗЕ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОГО ЯЗВООБРАЗОВАНИЯ И ПУТИ ИХ КОРРЕКЦИИ

(клинико-экспериментальное исследование)

14.00.05 — внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 1007

Работа выполнена в Военно-медицинской академии.

Научный кон с у л ьт ант: доктор медицинских наук профессор Ткаченко Е. И.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Барановский А. Ю., доктор медицинских наук профессор Рысс Е. С., доктор медицинских наук профессор Сапроненков П. М.

Ведущая организация: Санкт-Петербургская государственная медицинская академия.

Защита диссертации состоится 1997 года

в /О.....О *? часов на заседании диссертационного совета Д 106.03.02

в Военно-медицинской академия (194044, г. Санкт-Петербург, ул. Лебедева, 6).

С диссертацией можно ознакомиться п фундаментальной библиотеке ВМедА.

Автореферат разослан

года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

В. А. НОВИЦКИЙ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. На протяжении многих лет ряд исследователей отмечает, что заболеваемость населения болезнями желудка и двенадцатиперстной кивки превышает показатели обращаемости, а временна", утрата трудоспособности имеет отчетливую тенденции роста.

Различную частоту возникновения данной патологии демонстрируют результаты специально проведенного эпидемиологического исследования l .Москве, согласно которому язвенная болезнь встречается у 1,4% кителей, у 5?. врачей-терапевтов поликлиник и у 121 1'ргл°!'-^ндпскопистов (Логинов A.C. 1993). Из этого следует вывод, что реальная распространенность язвенной болезни и симптоматических гастродуоденальных язв намного превышает статистические данные. Следует отметить, что через год после заживления рецидивирует 60-80% язв, а через -2 года - около 10%. Частота обострений язвенной болезни и выраженность симптоматики не изменяются при увеличении продолжительности заболевания (Григорьев П.Я., Исаков В.А., Яковенко Э.П. 1988).

Несмотря на непрерывный поток работ, посвященных проблеме язвенной болезни общепринятого представления о патогенезе данного заболевания на сегодняшний день фактически нет. Отсутствие достаточно четких представлении с механизмах .новообразования в желудке и двенадцатиперстной етке затрудняет и дифйеренцировку таких клинических борм как язвенная болезнь, симптоматические гастродуоденадьные язвы.

Среди гипотез ульцерогенеза, предложенных в прошлом следует упомянуть травматическую, воспалительную, пептическую, ацидоти-ческую, авитаминозную, нервнорефлекторную, кортико-висцеральную, аллергическую и др. (Флекелъ U.M. 1958). Наибольшее же распространение в настоящее время получила точка зрения, согласно которой язвообразование является следствием нарушения равновесия между действием факторов агрессии и защиты в желудке и (или) двенадцатиперстной кишке (Фишзон-Рысс Ю.И., Рысс Е.С. 1978, Ивааквн В.Т., Дорофеев Г.й. 1933 и др.).

Однако, если учесть, что между представлением о патогенезе и морфологическим субстратом заболевания должно существовать соответствие, то из этого следует сделать вывод, что роль разреша-

ющего фактора при язвообразовании должен играть сосудистый, так как только наличием локальной ишемии можно объяснить локальный характер язвенного дефекта.

Если важная роль локальных циркуляторных расстройств представляется достаточно убедительной, то не совсем ясно, в форме какого морфологического субстрата они реализуются. Данное обстоятельство определяет актуальность изучения роли сосудистого фактора в процессе язвообразования в желудке или двенадцатиперстной кишке.

Определение роли локальной сосудистой недостаточности и причин, способствующих ее усилению, может позволить выявить но-Еые, дополнительные направления в лечении. Понимание патогенетических отличий между язвенной болезнью и симптоматическими язвами дает также возможность дифференцированного применения различных препаратов и физических факторов при указанных состояниях.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Изучить закономерности сосудистых нарушений в патогенезе язвообразования при язвенной болезни и симптоматических язвах желудка и двенадцатиперстной кишки, разработать новые критерии диагностики и подходы к лечению указанных состояний.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить вероятные причины, способные вызвать локальную ишемию слизистой оболочки в желудке или двенадцатиперстной кишке при язвенной болезни, симптоматических язвах.

■ 2. Изучить значение нарушений моторно-эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки, общих и местных гемодинами-ческих расстройств в патогенезе язвообразования в данных органах.

3. В эксперименте на жиеотных проверить наличие взаимосвязи между локальной ишемией в желудке с формированием типичного язвенного дефекта на слизистой оболочке данного органа.

4. Установить ' характер биохимических и морфологических изменений в тканях желудка в зоне ишемии.

5. В эксперименте на животных сопоставить значение алиментарного фактора, в частности, различных видов окисленных пищеЕых жиров и стресса в патогенезе язвообразования.

6. Учитывая значимость нарушений моторики желудка и двенад-

цатиперстной киски, общ//, к местных гемодиначических расстройств в патогенезе язвенной болезни и симптоматических язв, оценить эффективность некоторых новых подходов к лечению указанных заболеваний ¡применение спазмолитиков, антшгаиновых препаратов, ан-тисксидантсв методом органного электрофореза).

НАУЧНАЯ НОВИЗНА:

1. В работе впервые продемонстрировано значение сочетания постоянно существующей локальной недостаточности развития сосудов в желудке иля двенадцатиперстной кишке с продолжительными нарушениями моторно-ЗЕакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки, общими или регионарными гемодинамическта'и расстройствами для язвообразования в желудке или двенадцатиперстной кишке. Постоянная с момента возникновения локальная ишемия (очевидно, врожденная при язвенной болезни и приобретенная - при симптоматических язвах) может быть, усилена продолжительными нарушениями гастродуоденальной моторики, общими или локальными ге-модинамическими расстройствами в системе аорты, чревной артерии, воротной или нижней полой вены. Это ведет к возникновению в гоне локальной сосудистой недостаточности ишемии, достигающей пороговой величины с последующим формированием язвенного дефекта.

2. 3 результате проведенных исследований впервые пскавано, что локальная йшбмия в желудке у янютак вызывала формирование классических "круглых" язв на слизистой оболочке. При этом в бассейне ишемии, вследствие снижения активности синтетических реакций и усиления интенсивности процессов свободнорадикального и перекисного окисления липидов, выявлено нарушение структуры клеточных мембран,. жировая вакуолизация цитоплазмы, ядер клеток слизистой оболочки, снижение синтетических процессов, замещение активного транспорта веществ диффузионным, вследствие чего происходит отек цитоплазмы, стромы желез, с последующей гибелью клеток в бассейне ишемии, в перзр очередь эпителия слизистой оболочки. Те же изменения выявляются и в форменных элементах крови, располагающихся в бассейне сосудов с имеющимся сладжем или агглютинацией.

3. В эксперименте впервые установлено, что длительное употребление животными в пищу различных видов окисленных жиров способствует как и ишемия усилению интенсивности реакций свободно-

- 1г -

радикального и перекксного окисления липмдов клеточных меморан, формированию жировой дистрофии эпителия слизистой оболочки желуди. При сравнении показано, что число язвенных поражений на слизистой оболочке желудка жиеотных зависит в первую очередь не от степени окисления потребляет пищевых жиров, а от силы стресса.

4. Полученные данные дают возможность более детально понять, в чем заключаются основные клинические отличия язвенной болезни от симптоматических гастродуоденаяьных язь. В их числе при язвенной болезни, прежде всего, следует отметить: начало заболевания в молодом возрасте, преимущественно у мужчин, в качестве самостоятельной нозологической формы, с типичным, выраженным болевым синдромом, возникающим на фоне гипер-или нормох-лоргидрии, нарушений моторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки, с преимущественной локализацией язеы в луковице двенадцатиперстной кишки, обязательным исходом ее в рубцовую деформацию. При симптоматических же язвах заболевание, как правило, начинается в пожилом возрасте, на фоне сопутствующей патологии, которая может сопровождаться нарушениями моторно-эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки, общими или регионарными гемодинамически'ми расстройствами, локализация возможна как в желудке, так и в двенадцатиперстной кишке, отмечается приблизительно одинаковая распространенности среди мужчин и женщин, нередко на фоне гипохлоргвдрии, с атипичным болевым синдромом, в большинстве случаев отмечается рецидивирующий характер течения заболевания, с формированием рубцовой деформации органа.

5. Дополнительные представления о патогенезе дают возможность предложить и некоторые новые подходы к лечению указанных состояний. С учетом роли для язвообразования в желудке и двенадцатиперстной кишке моторных расстройств, влияния на сосудистый тонус ряда биологически активных веществ, значения реакций сво-боднорадикального и переписного окисления фосфолипидов клеточных мембран, проведено лечение с помощью новокаина, обладающего, помимо местноанестезирующих свойств, способностью елиять на тонус гладкой мускулатуры различных органов, в том числе и сосудов, аминокапроновой кислоты, обладающей антикининовой активностью и пенициллина, обладающего, помимо антибактериальных, выраженными

антиоксидантными свойствами. С целью повышения локальной концентрации и создания депо в органе, препараты вводились методом

органного электрофореза. Применение данной процедуры при типичных дуоденальных язвах способствовало значительному сокращению (почти в два раза) сроков их рубцевания. Кроме того, предложены принципы дифференцированного применения препаратов при язвенной болезни, симптоматических язвах желудка, двенадцатиперстной кишки.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ:

1. Предложена схема патогенеза, в которой показано значение

т>«-,тXV гт "м/ » */->/пгт»тт1 »V Т* п^тну т /ттггтг\»-.тт' Т" » м» т» г* С!'''"1Л

Ьш:Ь.'I* 1 11101/. Л Оицл/. «.V А , 1 >1 С4 Vи^ 1 и^

ных расстройств в желудке и двенадцатиперстной кишке для язеоо6-разования в указанных органах.

2. Для практического использования предложены критерии диагностики язвенной болезни, симптоматических язв желудка и (или) двенадцатиперстной кишки.

3. При лечении язвенной болезни предложено в первую очередь использовать препараты, прямо или опосредованно нормализующие состояние моторно-эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки.

4. При симптоматических язвах помимо нормализации мотор-на- звакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки предложено использование средств нормализующих гемодинамику в системе аорты, чревной артерии, воротной, нижней полой вены, внутри-сердечную гемодинамику.

5. Обоснована целесообразность применения пенициллина в качестве антиоксиданта, аминокапроновой кислоты, как антикининово-го препарата, новокаина в качестве универсального спазмолитика с помощью органного электрофореза для повышения эффективности лечения как язвенной болезни, так и симптоматических язв.

6. Результаты исследования целесообразно использовать в учебном процессе медицинских ВУЗов, в системе последипломного образования врачей терапевтов и гастроэнтерологов.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ И АПРОБАЦИЯ. Результаты исследования внедрены в педагогический и научно-исследовательский процесс терапевтических и хирургических клиник Военно-медицинской академии, гастроэнтерологических отделений городской г*

больницы N 3, 1 Военно-морского госпиталя, Окружного госпиталя ТуркВО, в/ч пп. 63032.

По материалам диссертации опубликовано 22 печатные работы, внесены рационализаторские предложения, получен патент на изобретение "Способ лечения язвенной болезни". Ряд публикаций имеет методический характер с обоснованием роли сосудистого фактора в патогенезе, диагностике и лечении язвенной болезни, симптоматических язв желудка, двенадцатиперстной кишки.

Результаты диссертации доложены на конференциях молодых ученых академии (JI., 1977, 1978), на I съезде гастроэнтерологов УССР (Днепропетровск, 1983), III Всесоюзном съезде гастроэнтерологов (1984), на XII Всесоюзной конференции по физиологии и патологии кортико-висцеральных взаимоотношений, на заседаниях гастроэнтерологической секции терапевтического общества имени С.П. Боткина г.Санкт-Петербурга (1992, 1993), на научной конференции "Развитие идей академика В.Х. Василенко в современной гастроэнтерологии" (М., 1993), на научной конференции "Актуальные вопросы гастроэнтерологии к диетологии в практике военного врача" (СПб., 1993), на I Российской гастроэнтерологической неделе (СПб., 1995), на совместной научной конференции Военно-медицинской академии и 1 Военно-морского госпиталя (1995).

ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация состоит из введения, 9 глав, из которых 7 содержат результаты собственных исследований и их обсуждение, выводов, практических рекомендаций, описка литературы. Диссертация излажена на 296 страницах машинописи, включает 17 таблиц, 9 рисунков (микрофотографии), 2 схемы, 185 отечественных и'263 иностранных источников литературы.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Наряду с другими, к числу важнейших причин язвообразова-ния в желудке или двенадцатиперстной кишке при язвенной болезни, симптоматических язвах относится постоянная локальная ишемия как результат существования местной врожденной или приобретенной недостаточности развития сосудов микроциркуляторного русла.

2. Локализация сосудистого дефекта определяет местоположение язвы - в желудке или двенадцатиперстной кишке, формирование же самого дефекта происходит вследствие усиления данной ишемии за счет нарушений моторно-эвакуаторной функции желудка и двенад-

цатиперстнок кишки, общих или регионарных гемодинамических расстройств, нарушения реологических свойств крови и других причин.

3. Продолжительная, локальная ишемия в желудке на уровне видимых артерий и вен ведет к формированию классически;; "круглых" язв на слизистой оболочке. При этом ишемия в бассейне своего существования сопровождается снижением скорости пластических процессов, сочетавшихся с усилением интенсивности реакций сво-боднсрадикального и перекисного окисления липидов клеточных мембран. Морфологическим эквивалентом перечисленных процессов являются: вакуолизация ядер и цитоплазмы, диско;,;плексация всех типов эпителиальных клеток, отек стромы желез, набухание клеток вследствие замены активного транспорта веществ пассивным, с последующим нарушением осмотического равновесия в клетках и их гибелью.

4. При ишемии в бассейне чревной артерии в капиллярах слизистой оболочки желудка отмечается сладж и агглютинация форменных элементов крови, что способствует лбкальному усилению процессов тромбообразования, ухудшению реологических свойств крови и, таким образом, дополнительному усилению степени местной пиемии тканей желудка.

5. Несмотря на наличие у окисленных пищевых жиров выраженных прооксидантных свойств, не удалось доказать их самостоятельное патогенетическое значение для язвосбразования. При сочетании иммобилизационно-холодового воздействия с употреблением различных видов окисленных пищевых жиров число язвенных поражений на слизистой оболочке желудка не зависит от продолжительности пред-шестврщего употребления жиров или степени их окисления, а обусловлено, в первую очередь, силой стресса. Таким образом, в патогенезе язвосбразования алиментарный фактор, в частности, окисленные пищевые жиры, могут играть роль лишь вспомогательного.

6. Применение новокаина в качестве препарата, снижающего тонус гладкой мускулатуры желудка, двенадцатиперстной кишки и сосудов этих органов, аминокапроновой кислоты - в качестве анти-кининового препарата и пенициллина - в качестве антиоксиданта с помощью органного электрофореза в сочетании с "традиционной" терапией, позволяет существенно повысить эффективность лечения гастродуоденальных язв.

3 ».>22

- в -

1. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ.

КЛИНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ. Для выявления причины возникновения локальной ишемии в гастродуоденальной области и факторов, способствующих ее усилению, проанализированы 167 случаев заболеваний лиц лечившихся консервативно и оперативно по поеоду язв желудка и двенадцатиперстной кишки. При подборе больных использован метод случайной выборки. При этом язеэ в луковице двенадцатиперстной кишки выявлена у 102 человек, в желудке - у 65. Соотношение мужчин и женщин было 114/53. Все обследованные больные разделены на две категории: в I объединены все случаи, в которых язвенная болезнь существовала как самостоятельное заболевание с момента возникновения - 65 человек (соотношение мужчин и женщин - 55/10), во II - язва желудка или двенадцатиперстной кишки, как правило, возникала впервые в зрелом или пожилом возрасте на фоне сопутствующих или предшествовавших заболеваний - 102 человека (соотношение мужчин и женщин - 59/43). В каждой категории отдельно анализировались случаи с язвами желудка и двенадцатиперстной кишки. Из 167 больных 82 человека были прооперированы по поводу различных осложнений (кровотечения, перфорации, пенетра-ции или их сочетания) возникших на фоне консервативного лечения. Указанным больным проводилась резекция желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки. Из биохимических показателей у всех обследованных больных анализировалось содержание в крови глюкозы, ACT, АЛТ, амилазы, мочевины, общего белка. При сочетании язв желудка или двенадцатиперстной кишки с другими заболеваниями, анализировалась структура сопутствующих заболеваний.

На гистологических препаратах, полученных во время оперативного вмешательства, по поводу различных осложнений язвенной болезни, симптоматических язв желудка, двенадцатиперстной кишки, проводилась морфометрия различных сегментов сосудистого русла (артериолы, венулы, капилляры) в периульцерозной области. Изучение кровоснабжения тканей периульцерозной зоны осуществлялось с использованием индекса кровоснабжения (Никоноров С.Г. 1991).

Проводилось лечение язв двенадцатиперстной кишки препаратами, входящими в различные фармакологические группы, однако, прямо или опосредованно улучшающими состояние микроциркуляции в пе-

- с, -

риульцерозной области. С целью повышения эффективности лечения, изучаемые препараты - новокаин, аминокапрсновая кислота, пенициллин вводились методом органного электрофореза, который проводился на фоне "традиционной" терапии, со стереотипным набором препаратов (холинолитики, антациды, анестетики, мистропные спазмолитики) . В качестве контроля эффективности лечения указанными препаратами служила группа больных, которым проводилась гальванизация на эпигастра^ьную область.на фоне идентичной "традиционной" терапии. Всего ь контрольной группе проведено лечение £8 человек, лечение с новокаином получили 54 человека, аминокапро-нобой кислотой - 49 человек, пенициллином - 132 человека.

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ. Экстравазальный стеноз чревного ствола на 50% от исходного диаметра воспроизводили на 60 беспородных белых крысах-самцах массой 250-300г. (по 10 в группе). Вмешательство в данном и других экспериментах осуществлялось путем верхнесрединной лапоротоиии под общей анестезией эфирным наркозом. Животных выводили из опыта в сроки от 3-х часов до 80 суток. Умерщвляли их во всех экспериментах с помощью эфира. Содержание фосфолипидов изучали в тканях всех слоев желудка, экстракцию их проводили по Фолчу (Polch J. et al. 1951, 1057). Обще фосфолипиды (0-М) и их'фракции определяли по &осфо-ру после хроматографичеокого разделения на пластинах с силуфолом (Bartlett 8.R. 1959). Идентификацию фракций производили с помотав цветных реакций и Rf (Ахрем А.А, Кузнецова А.И. 1964).

У животных с экстравазальным стенозом ствола чревной артерии в тканях желудка проводилось также определение содержания цАШ>, гистологическое и электронно-микроскопическое исследование слизистой оболочки.

Ткань желудка гомогенизировали в этаноле, гомогенаты центрифугировали в течение 20 минут при 3000 об/мин. Надосадочную жидкость выпаривали досуха в вакууме, затем растворяли в воде и определяли содержание цАШ> радиоиммунологическим методом.

Гистологическое и электронно-микроскопическое изучение эпителия и 'сосудов микроциркуляторного ложа проводили в биоптатах из средней трети желудка в пределах слизистой оболочки на уровне поверхностного эпителия и эпителия тела желез. Для гистологичес-з*'

кого исследования материал фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина, заливали в парафин, с последующей окраской препаратов гематоксилин-эозином. Для электронно-микроскопического исследования биоптаты префиксировали в 4% растворе параформаль-дегида на буфере Хенкса (рН-7,3) при +4 градусах С в течение 3 часов. После отмывания -в буфере в течение 10-12 часоЕ, ткань до-фиксироЕали в 11 растворе четырехокиси осмия в течение 3 часов, а затем обезвоживали в раствора)! ацетона восходящей концентрации, пропитывали в смеси эпоксидных смол с ацетоном (1:1) и заключали в смесь аралдита. После полимеризации готовили ультратонкие срезы на ультрамикротоме ЬКВ, контрастировали уранилацета-том, цитратом свинца и просматривали их в электронном микроскопе Ш-100 сх.

Зависимость язвообразования в желудке от состояния кровоснабжения изучали с использованием ацетатной модели (ОкаЬе 2. е1 а1. 1971), суть которой заключается в том, что на брюшину желудка на 45 секунд наносилась ледяная уксусная кислота на площадь диаметром 4 мм. Спустя месяц макроскопически исследовалось состояние слизистой оболочки желудка. Эксперимент с ацетатными язвами проводился на 10 беспородных крысах-самцах массой .250-300 г. У каждого животного кислота наносилась на серозную оболочку в двух местах. Первый участок располагался в проекции артерии, отходящей непосредственно от сосуда по малой или большой кривизне желудка, второй участок располагался в "бессосудистой" зоне, то есть там, где не было видимых глазом сосудов.

. Для выявления зависимости количественных сдвигов фосфолипи- _ дов тканей желудка от характера пищевых жиров и иммобилизацион-но-холодобого воздействия в качестве экстремального, на фоне предшествующего кормления пережаренными жирами, проведен эксперимент продолжительностью 5 месяцев. Использовались крысы-сачид, масса их в начале эксперимента составляла 60-70 г., в конце -200-250 г. Всего исследованы 8 групп животных, в каждой по 10 крыс. Экстракция и определение общих фосфолипидов и их фракций в тканях желудка проводились по вышеизложенной методике. Группы испытуемых животных распределялись следующим образом:

1. Интактные, получавшие в течение всего срока стандартный рацион вивария; 2. Потребность в жирах удовлетворялась расти-

тельным жиром ¡масло в течение всего эксперимента хранилось в. условиях комнатной температуры) - группа РЖ;

3. Потребность в жирах удовлетворялась пережаренным в течение 10 часов при температуре 210 градусов С растительным жиром (условия хранения - комнатная температура) - группа ПРЖ;

4. Потребность в жирах удовлетворялась кулинарным жиром (жир в течение всего эксперимента хранился в холодильнике при температуре +2 - +4 градуса С) - группа ЮК;

5. Потребность в жирах удовлетворялась пережаренным в течение 10 часов при температуре 210 градусов С кулинарным жиром (условия хранения - в холодильнике, при температуре +2 - +4 градуса С) - группа ПИК;

6. Интактные животные в конце эксперимента подвергались км-мобилизационно-холодоЕОму воздействию (иммобилизация при температуре +4 - +8 градусов С в течение 3-х часов) - группа С;

7. Иммобилизационно-холодовому воздействию подвергались животные, получавшие до этого в течение 5 месяцев пережаренный растительный жир - группа СПР1.;

8. Иммобилизационно-холодовому воздействию подвергались животные, получавшие в течение эксперимента пережаренный кулинарный жир - группа СПКЖ.

Из биохимических показателей в тканях желудка 1, б, 7, 8 групп животных исследовалось содержание цАШ> радиоиммунологическим методом. В тканях желудка тех же групп определялся пепсино-ген (Anson M.L., Mirsky А.Е. 1932-1933) и серомукоиды (Колб В.Г., Камышников B.C. 1976).

Макроскопическое, гистологическое и электронно-микроскопическое исследования проводились у животных всех групп. После умерщвления комплекс желудок-двенадцатиперстная кишка извлекали, вскрывали по большой кривизне, промывали теплым изотоническим раствором натрия хлорида, фиксировали в течение 1-2 мин. между предметными стеклами в теплом изотоническом растворе натрия хлорида. При наличия язв на слизистой оболочке желудка подсчитыва-лось среднее число язвенных поражений на одно животное. Гистологическое и электронно-микроскопическое изучение проводили на уровне поверхностного эпителия и эпителия тела желез желудка в б^оптатах из средней трети желудка.

2. КЛИНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

При выделении больных с язвенной болезнью в качестве самостоятельной нозологической формы, за основу бралось то обстоятельство, что при этом язва возникает вне связи с другими заболеваниями-. Что же касается симптоматических язв, то о них речь шла в первую очередь в тех случаях, когда локальный дефект в желудке или двенадцатиперстной кишке Епервые возникал на фоне какого- либо заболевания. Острые же заболевания, которые имели место в прошлом, но которых не было к моменту формирования язвы, к патогенезу изучаемых состояний, скорее всего, прямого отношения не имели.

Некоторые возрастные и клинико- биохимические показатели при язвах желудка и двенадцатиперстной кишки. Основные сведения об обследовании лиц, лечившиеся консервативно и оперативно по поводу язв желудка или двенадцатиперстной кишки представлены в таблице 1.

При анализе структуры сопутствующих заболеваний установлено, что у 96 % больных II категории выявлялся атеросклероз различной локализации, периодически сочетавшийся в 71,6% случаев с транзиторной, преимущественно систолической артериальной гипер-тензией (свыше 160 мм.рт.ст.), которая спонтанно, безо есякой терапии возвращалась к нормальным показателям. При этом следует подчеркнуть, что осложнения атеросклероза в форме инфаркта миокарда или острого нарушения мозгового кровообращения выявлялись не часто. У незначительной части больных атеросклероз сочетался с сахарным диабетом II типа легкой или средней степени тяжести. Реже язЕа сочеталась с бронхиальной астмой, хроническим бронхитом с бронхообструктивным синдромом, циррозом печени, экстирпацией матки, бесплодием, мочекаменной, желчнокаменной болезнью, приемом нестероидных противовоспалительных препаратов.

Результаты исследования свидетельствуют также о том, что у значительной -части больных выявлены: транзиторная гипергликемия, реже - повышение уровней ACT, АЛТ, мочевины и, еще реже - амилазы. У части обследованных указанные изменения сочетались с ги-попротеинемией. Данная тенденция имела место практически во всех группах обследованных, но более отчетливо она выявлялась у one-

7 л гГШТ Л ^

1гшЛиЦм 1.

ВОЗРАСТНЫЕ И ШНИКО-БКОХИШЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ ПРИ ЯЗВАХ ЖЕЛУДКА К ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ ВОЗНИКШИХ КАК САМОСТОЯТЕЛЬНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ, А ТАКЖЕ НА ФОНЕ СОПУТСТВУЮЩИХ ИЛИ ПРЕДШЕСТВОВАВШИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ (в % к числу больных в группе)

Г..................... 1 ■ 1 1 ! Язва желудка и | 1 Язва желудка и |

| ¡двенадцатиперст- 1 двенадцатиперст-|

| Основные показатели |ной кишки как са-| ной кишки на фо-|

| | мостоятелыюе ! не сопутствующих!

| | заболевание | заболеваний |

1 1 1 1 1 1 | 2 | ъ 1 и )

| ВОЗРАСТ:-до 30 лет 49,2 | 1

[ -до 40 лет 27,7 ' | 2,9 |

| -до 50 лет 18,5 Г 7,8 |

| -старше 50 лет 1 р | чД1 1 39,3 |

! -СОПУТСТВУЮЩИЕ 3 АБОЛЕВАНИЯ И СОСТОЯНИЯ: |

| Транзиторная гипертензия 71.6 |

| АТЕРОСКЛЕРОЗ 93 |

| в т.ч. в анамнезе:

| -инфаркт миокарда 13,7 |

| -острое нарушение мозго- 2,9 |

| еого кровообращения

| -ишемическая болезнь се-

| рдца+мочекаменная, жел- 2 1

| чнокаменная болезнь

| Сахарный диабет II типа 6,9 |

! Бронхиальная астма, хр.

| бронхит с бронхообстру- 4.9 |

| ктивным синдромом

| Экстирпация матки, бес-

| плодие 1 | 2 1 |

- » -

ТАБЛИЦА 1 (продолжение).

1 ■■ 1 1 1 1 1 1 1 ■э 1 1 1 з 1

| Цирроз печени 1 1 1 1

| Прием нестероидных про- 1

| тивоЕоспалительных пре- 1 I

| паратов 1

|-ОСЛОЖНЕНИЯ: 1

| кровотечения 18,5 | оо л 1

1 кровотечения+ 1

| перфорации 18,5 | 15,7 |

I перфорации или

| пенетрации 16,9 I 8.-8 |

1-ТРАНЗИТ0РН0Е ПОВЫШЕНИЕ 1

| В КРОВИ: глюкозы 18,5 | 48 |

| АСТ 21,5 | 23,5 |

| АЛТ 13,8 | 16,7 |

| амилазы з 1 4,9 |

| мочевины 10,8 I оо с 1 t^(sj , 0 ]

|-ТРАНЗИТОРНАЯ ГИП0ПР0- з 1 11,8 |

| ТЕИНЕМИЯ: 1 1

|ВСЕГО БОЛЬНЫХ п-167 чел | (в т.ч. соотношение - | мужчины/женщины) | 1 1 1 55/10 | 1 59/43 | 1

рированных как при язвенной болезни, так и при симптоматических гастродуоденаяьных язвах. У оперированных по поводу язвенной болезни, указанные изменения практически в 100% случаев отмечались на фоне кровотечения или сочетания кровотечения с перфорацией или пенетрацией в соседние органы. Транзиторная гипергликемия, повышение содержания ACT, АЛТ, мочевины, амилазы при неосложнен-ных формах язвенной болезни не отмечались.

Болевой и диспептический синдром, состояние секреторной, моторно-эвакуаторной функций желудка и некоторых других показа-

телей при гастродуоденальных язвах. Анализ болевого и диспепсического синдромов, состояния секреторной и моторно-звакуаторной

функций желудка был более наглядны:,', при делении язв с неослож-ненным течением на дуоденальные и желудочные. Результаты представлены в таблицах 2-4.

Анализируя жалобы больного при неосложнеином течении дуоденальных язв следует подчеркнуть, что в 95,6% случаев болевой синдром был типичным. При этом боли возникали натощак, временно купировались приемом пищи, антацидов, спазмолитиков и вновь усиливались через 1, 2, 3 часа после еды, часто по ночам, сопровождались изжогой. При локализации же язе в желудке болевой синдром у половины больных был атипичным, при этом было характерно наличие тупых болей ноющего, давящего характера в эпнгастральной области. Они возникали сразу или через 15, 20, 30 минут после приема пищи, иногда усиливались к вечеру, могли сочетаться с головными болями. У 28,6% больных с язвами желудка болевой синдром вообще отсутствовал.

Сопутствующие диспепсические расстройства в виде изжоги, отрыжки, товноты, рвоты в сравниваемых группах встречались примерно с одинаковой частотой.

Типичный характер болей при дуоденальных язвах сочетался с иоторно-эвакуатсрнкмк расстройствами функции желудка в виде глубокой сегментирующей перистальтики - более чем у половины больных, пилороспазма - у 16,9% и дуодено-гастрального рефлкжса - у 39%. При локализации же язв в желудке, моторные расстройства в виде глубокой сегментирующей перистальтики и, особенно, пилороспазма выявлялись реже. Зияние привратника встречалось примерно с одинаковой частотой как при дуоденальных, так и при желудочных язвах.

Типичный болевой синдром при дуоденальных язвах сочетался с выраженной гиперхлоргидрией - у 67,8% больных. Желудочные же язвы почти у половины больных - в 46,4% случаев возникали на фоне

нормальной или сниженной - у 35,7% секреции. Гиперхлоргидрия же встречалась значительно реже - у 17,9% больных.

При рецидивирующем течении дуоденальных язв, рубцовую деформацию луковицы разной степени выраженности можно считать ес-

543»

ТАБЛИЦА 2.

ХАРАКТЕРИСТИКА ЖАЛОБ БОЛЬНЫХ (в % к числу больных в группе)

1 | АНАЛИЗИРУЕМЫЕ ДУОДЕНАЛЬНЫЕ ЯЗВЫ | ПОКАЗАТЕЛИ 1 ЯЗВЫ ЖЕЛУДКА 1

| БОЛЕЕ О Й СИНДРОМ 1

|-ТИПИЧНЫЙ 96,6 21,4 |

!в т.ч. в сочетании с:

|-болями в правом 11,9 7,1 |

| подреберье

|-в обоих подреберьях 11,9 7,1 |

¡-АТИПИЧНЫЙ 3,4 50 |

|-ОТСУТСТВУЕТ - сю с |

| ДИСПЕПТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ 1

62,7 64,3 !

|ВСЕГО БОЛЬНЫХ п-87 чел |(в т.ч. соотношение | мужчины/женщины) | 41/18 12/16 | ........ , 1

ТАБЛИЦА 3.

СОСТОЯНИЕ КИСЛОТООБРАЗУЮЩЕЙ ФУНКЦИИ ЖЕЛУДКА (в 1 к числу больных в группе)

1 | АНАЛИЗИРУЕМЫЕ | ПОКАЗАТЕЛИ ДУОДЕНАЛЬНЫЕ ЯЗВЫ 1 ЯЗВЫ ЖЕЛУДКА 1

!-Гиперхлоргвдрия 67,8 - 17,9 |

| -Нормохлоргидрия 32,2 46,4 |

| -Гипохлоргидрия 35,7 1

¡ВСЕГО БОЛЬНЫХ п-87 чел 41/18 |(в т.ч. соотношение | мужчины/женщины) | 12/16 | 1

ТЛГТТТЯТЛ .1 I мЛк/шЦЯ .

ХАРАКТЕРИСТИКА ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ ДАННЫХ ПРИ ЯЗВАХ НЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ (в % к числу больных в группе)

АНАЛИЗИРУЕМЫЕ ДУОДЕНАЛЬНЫЕ ЯЗВЫ ЯЗВЫ ЖЕЛУДКА

ПОКАЗАТЕЛИ

! Л О К А л и 3 А Ц И Я ЯЗВЫ

|-малая кривизна желудка 60,7

¡-антралышй отдел 30.3

|-малая кривизна лукови-

| цы 12-перстной кишки 28,8

¡-большая кривизна луко-

| вицы 12-перстной кишки 3,4 ■

¡-передняя стенка луко-

| вицы 12-перстной кишки 39

¡-задняя стенка луковицы

| 12-перстной кишки 16,9

¡-множественные язвы 11,9 10,7

| СОСТОЯНИЕ М0Т0РН0- ЭВАКУАТОРНОЙ ФУНКЦИЙ ЖЕЛУДКА

| - глубокая, сегментирую- 54,2 ■39 1 , 1

! щая перистальтика

|в том числе пилороспазм 16,9 3,6

¡-зияние привратника 20,3 17,9

|-дуодено-гастральный

| рефлюкс 39 17,9

| НАЛИЧИЕ РУБЦОВОЙ ДЕФОРМАЦИИ ОРГАНА

81,4 7,1

|ВСЕГО БОЛЬНЫХ п-87 чел 41/18 12/16

|(в т.ч. соотношение

|мужчины/женщины) 1 ........

б*

тественным исходом заболевания. При локализации же язв в желудке чаще встречалась местная рубцово-язвенная деформация, деформация же органа в целом отмечалась гораздо реже - у 7,1% больных.

Наиболее часто дуоденальные язвы располагались на передней стенке - 39% и малой кривизне луковицы двенадцатиперстной кишки - в 28,8% случаев. В желудке же почти 2/3 язв располагались на малой кривизне и более чем у 1/3 больных - в антральном отделе.

Стереоморфометрия микроциркуляторного русла в периульцероз-ной области. У оперированных больных на гистологических препаратах проводилась морфометрия различных сегментов сосудистого русла (артериолы, венулы, капилляры) в периульцерозной области (Табл. 5).

При изучении различных сегментов сосудистого русла в периульцерозной области у больных обоих категорий установлено, что сосуды в области краев язвы (артериолы, венулы, капилляры) развиты, фактически, в той же степени, что и в пределах неповрежденных тканей у тех же больных. В области же дна язв артериолы и венулы практически отсутствуют, сеть же капилляров в 6-9 раз гуще чем в пределах неповрежденных тканей. Капилляры в области дна язв чаще имели вид продольных трубок, реже - были изогнуты в форме спирали или имели вид синусоидов. Нередко, особенно при длительно не рубцующихся язвах, выявлялась лимфо-плазмоцитарная инфильтрация в перивенулярном и перикапиллярном пространствах. Не менее часто е слизистой оболочке периульцерозной области, встречались отдельно располагающиеся очаги лимфо-плазмоцитарной инфильтрации, похожие на лимфоидные фолликулы. Строма в области дна язв была с выраженными фиброзными изменениями. В случаях осложненного течения в периульцерозных тканях многих язе, в первую очередь в области дна, выявлялись очаги кровоизлияний с диффузной инфильтрацией стенок органа форменными элементами крови.

Поскольку локальная сосудистая' недостаточность существует постоянно, а язвенный дефект появляется циклически, есть основание считать, что данная ишемия сама по себе не является пороговой. Для формирования некроза, она должна достичь определенной величины. Усиление существующей ишемии, может быть обусловлено продолжительной глубокой сегментирующей перистальтикой, в том числе, у каждого шестого - со стойким спазмом привратника. Спас-

ТАБЛИЦА 5.

СОСТОЯНИЕ КРОВОСНАБЖЕНИЯ ТКАНЕЙ В ПЕРИУЛЬЦЕРОЗНОЙ ОБЛАСТИ И В ПРЕДЕЛАХ НЕИЗМЕНЕННОЙ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПРИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ КАК САМОСТОЯТЕЛЬНОМ ЗАБОЛЕВАНИЙ И ПРИ ЯЗВАХ ЖЕЛУДКА К ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ НА ФОНЕ СОПУТ-СТВУКВДХ ИЛИ ПРЕДШЕСТВОВАВШИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ.

- ИНДЕКС УДЕЛЬНОГО ОБЪЕМА КРОВОСНАБЖЕНИЯ В ГРУШАХ ОБСЛЕДОВАННЫХ БОЛЬНЫХ В % (М+ш)

ВИД СОСУДОВ и ИХ ЛОКАЛИЗАЦИЯ

Язвенная болезнь как самостоятельное заболевание

п-35 чел

Язва желудка или двенадцатиперстной кишки на фоне сопутствующих заболеваний п-47 чел

Артериолы краев язвы Венулы краев язвы Капилляры краев язвы Капилляры дна язвы Артериолы в области неизмененной слизистой оболочки Венулы в области неизмененной слизистой оболочки

Капилляры в области неизмененной слизистой оболочки

1,74+ОД 3,26+0,27 0,28+0,05 1,53+0,12*

1,7+0,09

3,29+0,23

0,29+0,05

2,28+0,09 3,88+0,17 0,18+0,01 1,48+0,03*

2,25+0,1

3,34+0,18

0,19+0,03

Примечание: *) Различия с аналогичным, показателем в краях язвы и неизмененной слизистой оболочки достоверны - р < 0,05. е^ш

тические сокращения желудка или двенадцатиперстной кишки сами по себе, чисто механически могут способствовать усилению локальной ишемии. Необходимо учитывать, что нормальная перистальтическая активность является дополнительным фактором,' способствующим оптимальной перфузии крови по сосудам желудка и двенадцатиперстной кишки. В связи с этим становится очевидным, что усилению ишемии будет способствовать не только гипер, но и гипотония указанных органов. Одним из проявлений подобной гипотонии является зияние привратника, которое встречалось как при дуоденальных, так и при желудочных язвах.

3. ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ.

Содержание фосфолипидов и цАЬЙ в тканях желудка крыс при хронической ишемии. Для выявления значимости влияния гемодинами-ческих расстройств на уровне ствола чревной артерии при стенозе его на 50% на количественные изменения в структуре фосфолипвдов тканей всех слоев желудка проведен эксперимент на крысах.

Результаты проведенных исследований представлены в таблице 6. Из представленных данных следует, что при искусственном стенозе ствола чревной артерии наиболее выраженное достоверное снижение уровня общих фосфолипидов (ОФЛ) отмечалось через 1 сутки после перевязки (с 15,58+0,57 до 6,8+0,5 мг/г ткани) и сохранялось в последующем до 3-4 недель. Данный факт может быть объяснен тем, что фосфолипиды клеточных мембран содержат значительное количество полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК), поэтому на фоне микроциркуляторных расстройств, пропорционально степени стеноза чревной артерии, происходит усиление интенсивности и реакций свободнорадикального и перекисного окисления в фосфолипидах. Наиболее интенсивно этот процесс протекает во фракциях, содержащих большое количество ПНЖК (Владимиров Ю.А. с соавт. 1972, 1933). Повреждение структуры мембран лизосом и митохондрий сопровождается выходом в клетку фосфолипаз и их активацией. Поэтому, наряду с реакциями неспецифического свободнорадикального (CP) и перекисного окисления фосфолипидов, имеют место процессы и их специфического расщепления с помощью фосфолипаз лизосомаль-ного и митохондриального происхождения.

Во фракциях фосфолипидов различных классов интенсивность

ТАЕЛИЦА 6

СТЕПЕНЬ ИЗМЕНЕНИЯ КОЛИЧЕСТВА ФОСШИПИДОВ ТКАНЕЙ ЖЕЛУДКА

КРЫС ЧЕРЕЗ 1 СУТКИ ПОСЛЕ ЭКСТРАВАЗАЛЬНОГО СТЕНОЗА ПО ОТНОШЕНИЮ' К ИНТАКТНЫМ ЖИЕОТНЬМ.

1 1 1 ГРУППЫ животных 1 Степень со- 1

1 хранения ФЛ |

! ФРАКЦИИ <ЮОКЬ Интактные Ишемия - че- через 1 сутки|

I лшшдов рез 1 сутки после ишемии |

1 (п = 10) (п - 10) в сравнении с\

1 мг/г сырой ткани (М+гс) интактными |

1 (в %) |

1 |Лизолецитин ЛЛ 0,46+ 0,86+* 187 |

1 0,03 .0,06

|Сфингомиелин СМ 1,93+ 0,95+* 49 |

1 0,07 0,04'

|$осфатидилхолин ФХ 6,3+ 2,43+* 39 |

| 0,12 0.03

|ФосФатидилсерин ФС 0,66+ 0,5+* 76 |

1 1 0,03 0,02

1 х 0,38+ 0,21+* 55 |

1 0,04 0,02

¡Фосфатидная к-та <ВК 0,7+ 0,23+* 33

1 0,08 0,02

|Фосфатидилэтанол- 4,47+ 1,37+* . 31 1

|амин ФЭ 0,19 0,05

1Кардиолипин КЛ 0,67+ 0,24+* 36 |

1 1 0,08 0,01 1

Примечание: *) Различия с аналогичным показателем у ин-тактных животных достоверны - р<0,05. с*

свободнорадикальных и перекисных реакций пропорциональна в первую очередь степени насыщенности входящих в них ПНЖК (Владимиров Ю.А. с соавт. 1972, 1983). Поэтому в смеси фосфолипидов с различной степенью насыщенности входящих в них жирных кислот, скорость и степень падения их содержания во фракциях, содержащих ПННК, в ходе реакций свободнорадикального и перекисного окисления будет опережать скорость и степень снижения содержания фосфолипидов, в состав которых входят более насыщенные жирные кислоты. Если сравнить абсолютное количество фосфолипидоЕ в каждой из фракций у интактных животных и в группе, где отмечено максимальное падение содержания общих фосфолипидоЕ, то есть через 1 сутки после зкстравазального стеноза ствола чревной артерии, то становится ясно, что в единственной фракции - лизолецитин (ДЛ) отмечается почти двойное количественное увеличение, с 0,46 до 0,86мг/г сырой ткани, в остальных же - снижение разной степени выраженности. ЛЛ является производным фосфатидилхолина (ФХ), вследствие специфического расщепления последнего фосфолипазами А-2 лизосомального и митохондриального происхождения. В связи с этим, с учетом увеличения содержания ЛЛ можно сделать вывод о том, что активность фосфолипаз в тканях желудка при ишемии возрастает почти пропорционально степени стеноза, то есть примерно в 2 раза. Изменения же в прочих фракциях - фосфатидилсерин (ФС), X, сфикгомиелин (СМ), ФХ, кардиолипин (КЛ), фосфатидная кислота (ФК), фосфатидилэтаноламин (ФЭ) являются следствием свободнорадикального и перекисного окисления фосфолипидов. Поэтому, остальные фракции по степени насыщенности входящих в их состав жирных кислот, пропорциональной степени сохранения самой фракции можно расположить в виде последовательности: ФС-76% > Х-55% > СМ-49% > ФХ-39%, > КЛ-36% > ФК-33% > ФЭ-31%.

Изменения, выявленные во фракциях фосфолипидов при ишемии коррелируют с изменением содержания цАМФ в тканях желудка крыс при том же воздействии. Установлено, что уровень цАМФ на фоне зкстравазального стеноза чревной артерии на 50% снижается достоверно с 2160+181 пмоль/г ткани в контроле до 1587+81 пмоль/г ткани у животных через 3 часа после наложения лигатуры. Максимальное падение, пропорциональное степени стеноза, отмечено к концу первых суток и достигло 1155+87 пмоль/г ткани. К концу

исследования, на 30-е сутки, уровень цАШ> достигал исходного значения - 2117+128 пмоль/г ткани.

Морфологические изменения в тканях желудка при ишемии. Макроскопически при стенозе ствола чревной артерии на слизистой оболочке желудка выявлялись обширные очаги кровоизлияний с очага,® некроза, которые местами перфорировали все слои желудка. Максимальная выраженность указанных изменений отмечалась к концу 1-х и па 2-е сутки. При гистологическом и электронно-микроскопическом исследованиях изменения выявлялись с первых часов и были максимальными также через 1 и 2 суток. В первую очередь следует отметить наличие выраженного отека стромы слизистой оболочки желудка. Структура желез менялась фактически по всей их глубине, при этом отмечалась выраженная дискомплексация эпителия. В клетках, еще сохранивших сбою структуру, отмечено выраженное набухание цитоплазмы, матрикса митохондрий, исчезновение крист в них. Цитоплазма содержала многочисленные крупные липидные капли. Помимо изменений в цитоплазме, во многих ядрах выявлялись грубые нарушения в виде вакуолизации, хроматинолиза, пикноза. Цитоплаз-матические мембраны большинства клеток с первых же часов эксперимента имели разрывы. Просвет желез расширен, заполнен обломками органоидов - митохондриями, тубуловезикулами, фрагментами гранулярной и аганулярной эндоплазматической сети, липидными каплями. Капилляры слизистой оболочки желудка резко расширены, в просвете их картина сладжа и разрушения форменных элементов крови, что свидетельствует о выраженном нарушении микроциркуляции. Через три недели и, особенно, к 80-м суткам после наложения лигатуры на чревную артерию структура желез желудка восстанавливалась почти полностью и существенно не отличалась от нормы. Нормализация структуры желез сочеталась с нормализацией кровотока в слизистой оболочке желудка.

Необходимо учитывать, что при ишемии имеет место дефицит поступления в кровоснабжаемую область всех веществ, циркулирующих в крови. В тех же случаях, когда продолжительность ишемии становится сопоставимой со сроками регенерации эпителия, дефицит поступления в зону ишемии энергетических и пластических субстратов, в сочетании с высокой скоростью разрушения клеточных структур, на фоне дефицита поступления антиоксидантов, будет вести к

нарушению восстановления, в первую очередь, эпителия желез, как наиболее интенсивно регенерирующей тканевой структуры. Это будет сопровождаться падением уровня общих фосфолипидов, синтеза и активности ферментов, в первую очередь мембраносвязанных, снижением содержания цАМФ, синтеза макроэргов и связанного с ним активного транспорта электролитов в клетках. Следствием указанных процессов будет набухание цитоплазмы, митохондрий, деструкция крист в них, образование разрывов цитоплазматических мембран, что е конечном счете ведет к гибели клеток. Наличие сладж-синд-рома в капилярах слизистой оболочки желудка способствует тому, что к ишемии обусловленной стенозом магистрального сосуда присоединяется ишемия за счет обструкции на уровне капилляров, что дополнительно усугубляет выраженность изменений б бассейне ишемии.

Существует большое количество экспериментальных моделей яз-вообразования в желудке. Однако, если иметь ввиду максимальное сходстве морфологической картины язв у животных, с дуоденальными или желудочными язвами у человека при язвенной болезни, симптоматических язвах, то следует выделить прежде всего ацетатные язвы. При этом следует также отметить, что формируются они не у всех животных. Можно предположить, что одна из осноеных причин успеха или неуспеха обусловлена в первую очередь тем, в каком месте наносится ледяная уксусная кислота. Для того, чтобы проверить данное предположение проведен эксперимент. Результаты эксперимента подтвердили справедливость высказанного предположения. Спустя месяц после нанесения ледяной уксусной кислоты на серозную оболочку желудка установлено, что при применении кислоты в "бессосудистой" зоне, язвы в желудке не возникают. При нанесении же в проекции видимого сосудистого пучка у всех животных формируются хронические язвы на слизистой оболочке правильной, круглой форш, диаметром 4 мм, окруженные валом инфильтрации с конвергенцией складок к язЕе. Полученные данные убедительно показывают, что если ишемия на уровне ствола чревной артерии способствует формированию на слизистой оболочке желудка обширных очагов некроза, то локальная ишемия (обусловленная локальным.тромбозом при действии концентрированной кислоты на стенку сосуда) способствует формированию локального язвенного дефекта на слизистой

оболочке.

Влияние различных видов окисленных пищевых жиров и иммобилизационно-холодового воздействия на фосфолипиди тканей желудка.

Согласно широко распространенному мнению, важное место в патогенезе язвенной болезни отводится действию на организм экстремальных, а также алиментарных факторов. Структура клеточных мембран неоднородна. Важную роль как в количественном, так и в функциональном отношениях играют фосфолипиды. Из многочисленных же продуктов питания в первую очередь важно определить значение различных видов пищевых жиров, так как они используются организмом на построение фосфолипидов клеточных мембран в первую очередь. Кроме того, окисляясь в процессе хранения или переработки пищевые жиры могут оказывать прооксидантное действие на те же мембраны, способствуя разрушению клеток. С учетом изложенного, проведен эксперимент продолжительностью 5 месяцев, в течение которого изучалось самостоятельное значение кулинарного и растительного жиров разной степени окисления и сочетания их приема с воздействием иммобилизационно-холодового стресса на сдвиги фосфоли-пидного состава тканей всех слоев желудка крыс.

Результаты исследований представлены в таблице 7. Из приведенных данных привлекает внимание в первую очередь тот факт, что при кормлении однообразными жирами и сочетаний их приема с иммо-бишационно-Холодовым воздействием также, как и в эксперименте с ишемией происходит снижение содержания общих фосфолипидов с максимальным падением в группе животных, получавших дополнительно в рацион пережаренный растительный жир (ПРЖ) - с 15,58+ 0,58 до 10,1+0,64 мг/г ткани. В результате проведенных исследований установлено, что содержание лизолецитина в тканях желудка при сравнении с интактными животными повышено в группах, получавших растительные жиры (РЖ) - йа 22%, (ПРЖ) - на 17%, пережаренные кулинарные жиры (ПКЖ) - на 26%, в группе животных, подвергшихся воздействию иммобилизационно-холодового стресса на фоне предшествовавшего употребления в пищу стандартного рациона вивария (С) - на 11% и в группе животных, подвергшихся воздействию иммо-билизационно-холодового стресса на фоне предшествовавшего употребления в рацион пережаренного растительного жира (СПРЖ) - на 80%, Ранее уже обсуждалось, что данный факт означает активацию в

ТАБЛИЦА V

АБСОЛЮТНОЕ КОЛИЧЕСТВО ФОСЯОМПИДОВ В ТКАНЯХ ЖЕЛУДКА КРЫС ПРИ УПОТРЕБЛЕНИИ РАЗЛИЧНЫХ ВИДОВ ПИЩЕВЫХ ЖИРОВ И ВОЗДЕЙСТВИИ СТРЕССА Число опытов п=80

ГРУППЫ ЖИВОТНЫХ ФРАКЦИИ ФОСФОЛИПИДОБ мг/г сырой ткани (М+т)

лизоле-, цитин сфинго-миелин фосфати-дилхолин фосфати-дилсерин фосфати- дная кислота фосфати- дилэта- ноламин кардио-липин

ЛЛ СМ ФХ «С X «К ФЭ КЛ

Интактные 0,46+ 0,03" 1,93+ 0.07" 6,3+ 0,12 0,66+ 0,03" 0,38+ 0,04" 0,7+ 0,08 4,47+ 0,19" 0,67+ 0,08"

Растительный жир Пережаренный растительный жир Кулинарный жир 0,56+ 0,02" 1,48+* 0,02" 4,73+* 0,08" 0,95+* 0,04" 0,7+* 0,03 1,11+* 0,04" 2,9+ 0,05 0,85+ 0,04"

0,54+ 0,03" 0.44+ 0,02" 1,23+* 0,04" 1,2+ 0,31 3,73+* 0,06" 5,2+* 0,05 0,69+ 0,03" 0,63+ 0,03" 0,37+ 0,02" 0,37+ 0,01" 0,77+ 0,02" 0,67+ 0,02" 2,38+* 0,04" 2,7+* • 0,07 0,4+* О.ОТ 0,37+* 0,02"

Пережаренный кулинарный жир Стресс 0,58+* 0,02" 2,09+ 0,06" 3,55+* 0,05" 0,95+* 0,01" 0,43+ 0,03" 1,19+* 0,03" 2,18+* 0,07" 0,43+* 0,02"

0,51+ 0,04" 2,25+* 0,04" 3,9б+* 0,05" 1,6+* 0,05 0,24+ 0,03" 0,99+* 0,04" 2,82+* 0,07" 0,31+* 0,05"

Стресс+пе-режаренный раст. жир Стресс+пе-режаренный кулинар.жир 0,83+* 0,02" 0,43+ 0,05" 2,17+* 0,04" 1,92+ 0,05 3,4+* 0,01 3,78+* 0,09" 1,3+* 0,02 0,99+* 0,03" 0,75+* 0,02" 0,35+ 0,03" 1,34+* 0,06" 1.3+* 0,05 2,33+* 0,04" 2,33+* 0,05" 0,66+ 0,02" 0,33+* 0,02"

Примечание: *) Достоверность различий с аналогичным показателем у интактных животных - р<0,05.

клетках желудка животных указанных групп фосфолипаз А-2 лизосо-мальнсго и мктсхондриального происхождения. В группа", же животных, получавших дополнительно в рацион кулинарный жир (КК) содержание лизолецитина на 4«, и б группе, подвергшейся воздействию иммсбилжационко-холодового стресса на фоне предшествовавшего употребления в рацион пережаренного кулинарного жира (СПКЖ) на "% ниже, чем у интактных, что, соответственно, свидетельствует о снижении активности фосфолипаз в тканях животных данных групп. Если иметь ввиду, что активация фосфолипаз происходит при нарушении целостности лизосомальных мембран, данный факт может быть расценен, как показатель большей их стабильности при употреблении в пищу как окисленных, так и неокисленных кулинарных жиров, в наибольшей же степени она снижена у животных, группы СПР1.

Важным фактом, требующим специального объяснения является тот, что если в эксперименте с ишемией падение содержания общих фосфолипидов происходило за счет всех фракций, кроме лизолецитина, то в эксперименте с пищевыми жирами" аналогичная реакция регистрировалась лишь в группе КМ, в остальных же, несмотря на снижение общего количества фосфолипидов, в части фракций отмечался даже рост абсолютного содержания фосфолипидов. Очевидно, механизм снижения количества фосфолипидов в одном и другом случаях имеет существенные различия. При ишемии имеет место дефицит поступления Есех веществ к тканям, следствием чего является пропорциональное снижение интенсивности синтетических реакций для фосфолипидов (ФЛ) всех типов. Дефицит поступления антиоксидантсв способствует усилению катаболических процессов, о чем уже шла речь выше и, таким образом, происходит дополнительное снижение содержания ФЛ Есех типов, кроме лизолецитина. Если при ишемии угнетение пластических процессов и усиление катабслические реакции примерно в равной степени принимают участие в снижений содержания ОФЛ, то при употреблении однообразных жиров ситуация несколько иная. Известно, что для гармонического развития организму требуется значительное количество полиненасыщенных жирных кислот, причем часть из них является незаменимыми. Поэтому, при однообразном кормлении кулинарными жирами снижение содержания общих фосфолипидов, по-видимому, прежде всего обусловлено снижением активности синтетических процессов. Клеточные же мембраны,

по крайней мере лизосомальные, при этом, оказывается, становятся даже более стабильными за счет большей устойчивости насыщенных жирных кислот к свободнорадикальному и перекисному окислению. При употреблении в пищу однообразных растительных жиров ситуация по-видимому сходная, однако при этом клетки обладают компенсаторной способностью часть фосфолипидов (ФС, X, ФК, КЛ) синтезировать в большем, чем обычно количестве. Поэтому при длительном употреблении КЖ и РЖ свободнорадикальное и специфическое ферментативное расщепление фосфолипидов имеют второстепенное значение, на первый же план выходит значение снижения синтетических процессов в клетке.

Употребление в пищу пережаренных жиров способствует значительному усилению интенсивности катаболических реакций. Это видно особенно наглядно на примере основной фракции - фосфатидилхо-лина, содержание которого существенно снижается в группах ПКК, ПРЖ, СПКЖ, СПРЖ. Выраженное снижение содержания фосфатидилхолина в группе интактных животных, подвергшихся в конце эксперимента воздействию стресса (С), а также в группах СПРЖ и СПКЖ является иллюстрацией того, что в условиях стресса свободнорадикальные и перекисные реакции протекают более интенсивно. Максимальная степень снижения относительного содержания фосфатидилхолина в группе СПРЖ свидетельствует о наличии аддитивного эффекта, обусловленного с одной стороны воздействием стресса, а с другой - наличием прямого прооксидантного действия у пережаренных растительных жиров на фосфолипиды клеточных мембран. При этом следует подчеркнуть, что несмотря на однонаправленный характер изменений в тканях при употреблении пережаренного растительного и кулинарного жира, первый, по-видимому, обладает более мощным повреждающим действием на клеточные мембраны. Если учесть, что процессы свободнорадикального окисления имеют место в тканях желудка всех групп животных и степень сохранения того или иного типа фосфолипида пропорциональна степени насыщенности жирнокислотных радикалов, входящих в его состав, с учетом полученных данных фосфолипиды тканей желудка различных групп по степени насыщенности входящих в его состав жирных кислот можно расположить в виде ряда последовательностей:

КЖ - X > ФК / ФС / КЛ ФХ > СМ ФЭ;

РЖ - X > ФК > ФС / КЛ СМ / ФХ / ФЭ;

пкж - ФК ✓ ФС , X > СМ > КЛ > ФХ / ФЭ;

ПРЖ - ФК > ФС > X > СМ > КЛ > ФХ > ФЭ;

п ФС ; ФК > СМ > X > ФЭ ; ФХ / КЛ;

ОПКЖ - ФК > ФС > СМ > X / ФХ > ФЭ > КЛ;

СПРЖ - X > ФС ФК V СМ , КЛ > ФХ > ФЭ.

' данные убедительно показывают, что соотношение фосфо-

липидов в структуре клеточных мембран величина меняющаяся, зависящая; е первую очередь, от характера питания. При этом употребление в пищу жиров имеющих жирнокислотный состав даже разной степени насыщенности (КЖ и РЖ), но без чрезмерной активации окислительных процессов, способствует в целом однотипному построению клеточных мембран. Употребление же в пищу тех же типов жиров, но подвергнутых окислению высокой степени, способствует существенной, но однотипной перестройке структуры клеточных мембран (в группах ПК! и ПРЖ). Воздействие стресса также оказывает существенное модифицирующее влияние на структуру клеточных мембран испытуемых животных.

Требует объяснения факт статистически достоверного увеличения содержания общих фосфолипидов в группе СПРЖ в сравнении с группой ПРЖ в ходе эксперимента. Имея ввиду возможные причины, следует отметить, что реальное увеличение содержания фосфолипидов в течение короткого срока возможно за счет появления новых клеточных элементов в тканях желудка. Если учесть продолжительность стрессового воздействия, то следует признать, что появление новых клеточных элементов в течение трех часов возможно'лиш. за счет депонирования значительного количества форменных элементов крови з слизистой оболочке желудка. Таким образом, данный факт может быть расценен как коссвенное подтверждение возникновения сопутствующих микроциркуляторных расстройств.

Влияние окисленных пищевых жиров и иммабклизационно-холодо-вого воздействия на функционально-морфологические сдвиги в тканях желудка. При изучении влияния окисленных пищевых жиров и стресса на содержание цАМФ, серомукоидоЁ, пепсиногена в тканях желудка крыс получены данные, представленные в таблице 8.

ТАБЛИЦА 8.

ВЛИЯНИЕ ОКИСЛЕННЫХ ПИЩЕВЫХ КИРОВ И ИШОБИЛИЗАЦИОННО-ХОЛОДОВОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ НА СОДЕРЖАНИЕ цАМФ, СЕРОМУКОИДОВ, ПЕПСИНОГЕНА В ТКАНЯХ ЖЕЛУДКА КРЫС. (М+т)

1 | ' Содержание | Группы испытуемых Содержание серосодержащих | животных цАМФ (п.моль/ мукопротеинов | г.ткани) (ЕД.экстинкции) 1 Содержание| пепсиногена | (ПЕ/г.ткани)|

| Интактные 2160+181 0,5+0,03 * 17,9+2,5 |

1 с 1570+90* 0,25+0,03* 4,4+1,6* |

| СПРЖ 1141+97* 0,32+0,04* 10,5+2,7 |

| СПКЖ 1 1418+97* 0,29+0,04* Л п О , О О 1 — 1

Примечание: л) Различия с аналогичным показателем у ин-тактных животных достоверны - р<0,05.

Из приведенных данных видно, что при иммобилизационно-холо-довом воздействии в тканях желудка крыс снизилось содержание всех изучаемых показателей по сравнению с интактными животными. При этом максимальное снижение содержания цАШ зарегистрировано в группе, подвергшейся воздействию стресса в конце пятимесячного кормления пережаренными растительными жирами (СПРЖ). Более выраженное снижение содержания серомукоидов и пепсиногена установлено в группе С.

Макроскопически отмечено формирование язвенных поражений на слизистой оболочке желудка. При этом важно подчеркнуть, что среднее число поражений в сравниваемых группах (С, СПРЖ, СПКЖ) было одинаковым и соответствовало четырем.

Как гистологически, так и электронно-микроскопически выявлены микроциркуляторные нарушения более выраженные в группах СПРЖ, СПКЖ, в меньшей степени - в группе С. При электронно-мик-

рсзк&лическом исследования эпителия отмечено набухание цитоплазмы и матрикса митохондрий в париетальных клетках всех животных пслучаша в пищу окисленные пгасевые жиры и подвергавшихся имкс-билизацконнс-холодовому воздействию, а в группе ПРЖ в тех _хе клетках. кроме того, обнаружены многочисленные пластинчатые тельца, р париетальных и главных клетках крыс групп СПРЖ и ПРЖ как и ка вторые сутки после перевязки чревной артерии выявлялись ,:ип;;д!ш? капли. & главных метках слизистой оболочки желудка хй-ьсткых т&х же групп уменьшалось количество гранул зимогена и их электронная плотность. В просвете желез выявлены фрагменты слу-аснкого и отторгнутого эпителия (митохондрии. гранулы зимогена. фрагменты цитоплазмы, гранулярной и агранулярной эндоплазмати-ческой сети, клеточных мембран и др.).

Ранее уже указывалось, что характер изменений фосфолипидов тканей желудка при стрессе аналогичен таковым, возникающим при зкстравазальном стенозе ствола чревной артерии. При этом как в одном, так и в другом случаях имеет место нарушение микроциркуляции. сопровождающееся повреждением структуры фосфолипидов клеточных мембран, снижением активности мембраносвязанных ферментов. С учетом данного обстоятельства становится ясной причина гниения цАШ> в тканях желудка. Под действием стресса максимальная степень снижения выявлена в группе СПРЖ, именно в этой группе зарегистрированы и максимальные изменения содержания фосфолипидов. Таким образом, можно предположить, что нарушение структуры Фосфолипидов клеточных мембран желудка ведет к снижению активности мембраносвязанного фермента - аденилатциклазы, а, вместе с этим и к пропорциональному снижению содержания цАМФ.

Факт более выраженного снижения содержания серомукоидов и пепсиногена в тканях желудка группы С, по сравнению с группами СПРЖ и СГ1КЖ можно объяснить, исходя из того, что и серомукоиды и пепсиноген содержатся не только в тканях желудка, но и циркулируют в кроЕИ (Боровая Т.В. с соавт. 1932). Если учесть, что максимально выраженные нарушения ижроциркуляции, выявляемые морфологически, также зарегистрированы в группах СПРЖ и СПКЖ, становится понятным, что уровень серомукоида и пепсиногена в тканях желудка данных животных является дополнительным проявлением стаза, более выраженного чем в группе С.

Одинаковое число язвенных поражений в группах С, СПРЖ, СПКЖ, может быть обусловлено следующими обстоятельствами: как окисленные жиры, так и микроциркулятсрные расстройства усиливают интенсивность реакций свободнорадикального и перекисного окисления, однако ишемия, очевидно, является более мощным инициирующим фактором, поэтому количество язвенных поражений, в первую очередь, пропорционально количеству очагов и степени выраженности циркуляторных расстройств, выраженность же самой ишемии, в свою очередь, пропорциональна силе стресса. Так как сила стресса в сравниваемых группах одинаковая, одинаковым является и число язвенных поражений.

4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ.

Из результатов клинических исследований прежде всего обращает внимание факт существования локальной ишемии в области дна практически всех язв, обусловленной наличием постоянно существующей врожденной или приобретенной недостаточности развития сосудов пре и посткапиллярного сегментов сосудистого русла. Таким образом, есть основание утверждать, что язвообразование всегда происходит на фоне постоянно существующей локальной ишемии слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки. Поскольку течение заболевания всегда является циклическим, можно предположить, что степень ишемии в бассейне недостаточности развития сосудов не достигает пороговой величины и для формирования язвенного дефекта она должна быть дополнительно усилена.

Специфичность таких показателей, как ACT и АЛТ относительна, тем не менее, если не принимать во внимание определенных оговорок, можно сделать вывод, что в сочетании с гипергликемией и повышением содержания амилазы крови рассматриваемые показатели отражают нарушение функционального состояния органов, находящихся в бассейне кровоснабжения ствола чревной артерии и воротной вены - т.е. печени и поджелудочной железы. В бассейне того же ствола располагаются желудок и двенадцатиперстная кишка - органы, в которых выявлялись вышеуказанные язвы. С учетом изложенного можно предположить, что в бассейне чревной артерии или воротной вены периодически возникает транзиторная ишемия, в зависимости от степени выраженности, продолжительности и скорости на-

растанид которой в кровоснаЗжаемых органах может возникнуть дистрофия, повреждение или некроз. При сочетании же даже умеренной, но постоянно существующей локальной ишемии с транзиторными газодинамическими расстройствами на уровне ствола чревной артерии или воротной вены, ишемия в бассейне постоянно существующего локального анатомического дефекта может достичь критической, пороговой величины, следствием чего и будет формирование очага некроза, который в последующем под действием собственной хлористоводородной кислоты и пепсина превращается в язву.

Следует иметь ввиду, что патогенетически-значимыми, очевидно, могут быть нарушения гемодинамики не только на уровне чревной артерии или воротной вены. Не менее важными будут нарушения гемодинамики внутрисердечнсй, в аорте, системе полых вен. С учетом изложенного становится понятной роль таких сопутствующих заболеваний как ипемическая болезнь сердца, кардиосклероз различного происхождения, атеросклероз аорты и ряда других в патогенезе язвообразования в желудке и двенадцатиперстной кишке.

Важно отметить, что справедливость данного предположения, сделанного на основании анализа некоторых биохимических показателей подтверждают данные авторов, изучавших состояние гемодинамики при язвах желудка и двенадцатиперстной кишкк, сочетавшихся с другими заболеваниями. При этом установлено снижение ударного и минутного объемов сердца, сочетавшихся с увеличением удельного периферического сопротивления и скорости распространения пульсовой волны по сосудам мышечного и, особенно, эластического типов (Климец А.И. 1993).

С учетом изложенных выше данных, есть основание считать, что усиление постоянно существующей врожденной локальной ишемии з двенадцатиперстной кишке, реже в желудке, при язвенной болезни возможно за счет гастродуоденальной дисмоторики. При симптоматических же язвах, первостепенное значение для усиления приобретенной локальной ишемии, очевидно, имеют общие и регионарные газодинамические расстройства. Гастродуоденальная же дисмоторика при симптоматических язвах, по-видимому, имеет вспомогательное значение и в основном при дуоденальных язБах. Как при язвенной болезни, так и при симптоматических язвах, прямому или коссвен-ному усилению гастродуоденальной дисмоторики, общих или регио-

нарных гемодинамических расстройств, очевидно, могут способствовать экзотоксины геликобактера, колебания геомагнитного индекса, реологических свойств крови, гормонального и гуморального баланса в организме в целом и в периульцерозной области в частности (эстрогены, глюкокортикоиды, гистамин, серотонин, кинины и др.).

Результаты проведенных исследований дают основание предложить следующие критерии для диагностики язвенной болезни и симптоматических гастродуоденальных язв - Таблица 9..

Понимание роли локальной сосудистой недостаточности в патогенезе гастродуоденальных язв и причин, способствующих усилению локальной ишемии дает основание для применения при язвенной болезни в первую очередь препаратов прямо или опосредованно нормализующих состояние моторно-эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки, при симптоматических же гастродуоденальных язвах показано назначение препаратов, нормализующих, прежде всего, центральную гемодинамику и региональный кровоток.

С учетом соображений изложенных выше, становится очевидным, что как при язвенной болезни, так и при симптоматических язвах показано применение препаратов и физических факторов, улучшающих реологические свойства крови, антикининовых, антисеротониноЕых, антигистаминных препаратов, антиоксидантов, антигипоксантоЕ и ряда других средств.

5. ЭФФЕКТИВНОСТЬ ОРГАННОГО ЭЛЕКТРОФОРЕЗА С НОВОКАИНОМ, АМИН0КАПР0Н0В0Й КИСЛОТОЙ, ПЕНИЦИЛЛИНОМ В ЛЕЧЕНИИ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВ.

Не вызывает сомнений, что для повышения эффективности терапии гастродуоденальных язе, необходимо создать повышенную концентрацию препарата в патологическом очаге. Для этого могут использоваться различные принципиальные подходы. Следует подчеркнуть, что помимо традиционных - энтерального и парентерального, существует способ введения веществ методом электрофореза. Однако эффективность его при традиционном применении является недостаточной, так как препарат при этом концентрируется, преимущественно в тонком слое дермы, в патологическом же очаге его концентрация не выше, чем в любой другой точке организма. Чтобы создать повышенную концентрацию медикамента в патологическом

Т/-.Йр

1 аилйЦс! с).

3®1£РЕКЩ1АЛЬНи-Д11АГН0;:Т1[,1ЕСК11Е КРИТЕРИИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ И СЮШТОМАТИЧЕСКИХ ЯЗВ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ.

ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ЯЗВЫ

1. Заболевание, как правя- 1. Заболевание ,чаще начи-ло, начинается в молодом (до нается в пожилом (старше 50 30-40 лет) возрасте, Ене свя- лет) возрасте, на фоне пред-зи с другими заболеваниями; шествовавших или сопутствующих заболевании;

2. В клинической картине 2. Клиническая картина, ведущим является болевой син- особенно при локализации яз-;дроч в эпугастральнои области вы в желудке, типичных осо-с"типичной динамикои (.голод- оенностеи может не иметь, 6о-ные боли возникают натощак левой синдром может быть или в ночные часы, временно слабо выраженным, возможно купируются приемом пищи или преобладание диспепсических антаЦйдов и вновь усиливаются проявлении;

через 1-2-3 часа);

3. Язва, как правило, лока- 3, ЯзЕа примерно с одина-лизуется в луковице двенадца- ковои частотой возникает в типёрстнои кишки; двенадцатиперстной кишке и в

желудке:

4. Заболевание, как прави- 4. Заболевание чаще возни-ло, возникает на Фоне,выражен- кает на Фоне приобретенных

ной гзстродуоденайьнои дисмо- общих или местных гемодинами-торики, сохраненной или повы- ческих расстройств - наруше-шеннои продукции хлористово- ния притока крови к.желудку дородной кислоты е желудке; и двенадцатиперстной кишке

(атеросклероз аорты, ствола чоевнои артерии, артериальные гипер и гипотонии, гиповоле-мия, гемоконцентрация) или ее оттока в системе нижней полой или воротной вены (острая или хроническая сердечная или легочно-сердечная недостаточность, хронические гепатиты, циррозы печени), приема нестероидных противо-воспалитель ных препаратов, глюкокортикоидов и др. медикаментов. Заболевание нередко протекает на фоне гипомото-рики, гипохлоргидрии (за исключением синдрома Золингера-

5. Течение заболевания ^^к^ечение заболевания Есегда рецидивирующее; может быть рецидивирующим;

6. осязательным исходом за- 6. Рубцсво-язвенная дефор-болевания является формирова- мация может возникать при ус-ние рубцово-язвеннои деформа- ловии рецидивирующего течении пораженного органа; ния заболевания или при присоединении осложнении;

7. Среди больных отмечает- 7. Среди больных нет явно-ся выраженное преобладание го преобладания числа боль-числа больных мужчин над чис- ных мужчин над числом женщин, лом женщин.

очаге с помощью электрофореза, необходимо предварительно создать б крови терапевтическую концентрацию препарата. Добиться этого наиболее успешно можно путем внутривенного или внутримышечного его введения. После же достижения в крови концентрации насыщения, в проекции патологического очага создается постоянный ток. При этом препарат из кровяного русла начинает концентрироваться во всех тканях в области гальванизации.

' С учетом роли процессов СЕободнорадикального и перекисного окисления липидов клеточных мембран, биогенных аминов, моторных расстройств желудка и двенадцатиперстной кишки, общих и местных циркуляторных расстройств в патогенезе язвенной болезни, симптоматических язв желудка, двенадцатиперстной кишки, изучена эффективность применения при язвенной болезни таких препаратов, как новокаин, аминокапроновая кислота, пенициллин.

Новокаин использовался в качестве препарата, способного прямо или опосредованно снижать тонус гладкой мускулатуры различных органов, в том числе желудка и двенадцатиперстной кишки, а также сосудов этих и других органов. Аминокапроновая кислота выбрана в качестве препарата с выраженными антикининовыми свойствами (Степанова И.В. 1979), а пенициллин - в качестве средства с антибактериальными и антиоксидантными свойствами. (Matsumoto J. et al. 1981).

Все испытуемые разделены на IV группы:

I. контроль;

II. получавшие лечение в виде органного электрофореза с новокаином;

III. получавшие лечение в виде органного электрофореза с аминокапроновой кислотой;

IV. получавшие лечение в виде органного электрофореза с пенициллином.

Лечение во всех четырех группах проводилось на фоне приема в течение всего курса "традиционного" комплекса препаратов - ан-тацидов, холинолитиков, местных анестетиков, иногда в сочетании с миотропными спазмолитиками.

Больные обследовались не позднее, чем через 1-2 дня после поступления в стационар. Эзофагогастродуоденоскопию проводили по общепринятой методике с использованием аппарата Olimpus GIF-Q,

иногда выполнялась рентгенография. Эзофагогастрсдуоденоскопию повторяли в динамике, для оценки степени рубцевания язвенного дефекта через £ и 3 недели, в дальнейшем, по мере необходимости - каждые 7-10 дней, до формирования "красного рубца".

S I - контрольной группе ежедневно, с первого дня поступления в стационар проводилась гальванизация на эпигастральную область в течение 15 минут с силой тока до 15 мА. Электроды площадью 10x15 см накладывались на эпигастральную область - анод и в области нижнегрудного отдела позвоночника - катод.

Во II группе, тагае с первого дня поступления в стационар, проводились сеансы органного электрофореза. Больным вводился внутривенно капельно 0,5% раствор новокаина (в среднем со скоростью 15-20 капель в минуту вводили 60 мл препарата), затем, продолжая введение препарата с той же скоростью, проводили гальванизацию по вышеуказанной методике..

В III группе ежедневно, с первого дня вводилась внутривенно капельно 5%-я аминокапроновая кислота в количестве 100 мл. Сначала проводилась трансфузия 3/4 указанного объема, а затем, продолжая ипфузию препарата, проводили гальванизацию.

Е IV группе пенициллин вводили методом органного электрофореза (1 000 000 ед в 100 мл физиологического раствора хлористого натрия) по той же схеме, что и в предыдущей группе.

Количество сеансов электрофореза у каждого больного во всех IV группах достигаю 10-12 на курс.

В связи с субъективностью восприятия, такие показатели, как длительность и выраженность болевого синдрома, диспепсических проявлений в качестве критериев эффективности лечения не анализировались. Осноеным объективным критерием эффективности проводимого лечения служил срок рубцевания язвенного дефекта. Для того, чтобы эффективность лечения во Есех группах была сравнимой, отбирали больных только с язеой двенадцатиперстной кишки, возраст был преимущественно молодой и средний, большую часть испытуемых составляли мужчины.

Среди больных I группы - 28 человек (все - мужчины), в возрасте до 30 лет обследованы 21 человек (75%), до 40 лет - 2 человека (7,1%), до 50 лет - 4 человека (14,3%), старше 50 лет - 1 человек (3,6%). У большинства - 23 человека (82,1%), диаметр яз-

венного дефекта был в пределах до 1 ом, у 5 (17,9%) - свыше 1 см. У двоих больных данной группы (7,1%) выявлено по две язвы. У 23 пациентов (82,1%) после выздоровления сохранялась рубцовая деформация луковицы двенадцатиперстной кишки разной степени выраженности. Средний срок рубцевания язвы в контрольной группе составил Ш+т) 28,8+2,7 дней.

Во II группе обследованы 54 человека, соотношение мужчин и женщин 49/5, е возрасте до 30 лет - 35 человек (64,8%), до 40 лет - 13 человек (24,1%), до 50 лет - 6 человек (11,1%). У 11 человек (20,4%) язвы были размером более 1 см, у остальных - до 1 см, у семерых (13%) выявлено по 2 язвы. Деформация луковицы двенадцатиперстной кишки наблюдалась к моменту выздоровления у 45 человек (83,3%). Средний срок рубцевания язв во II группе составил 17+0,5 дней.

В III группе обследованы 49 человек, соотношение мужчин и женщин 47/2, в возрасте до 30 лет - 32 человека (65,3%), до 40 лет - 13 человек (26,5%), до 50 лет - 4 человека (8,2%). В данной группе был максимальный процент больных с размером язвы более 1 см - 21 человек (42,9%), у остальных - до 1 см, у семерых (14,3%) обнаружено по две язвы. Рубцовая деформация после выздоровления сохранялась у 47 человек (96%). Средний срок рубцевания язв в третьей группе составил 16,2+0,7 дней.

В IV группе наблюдали 132 больных, соотношение мужчин и женщин 125/7, в возрасте до 30 лет - 87 человек (65,9%), до 40 лет - 36 человек (27,3%), до 50 лет - 9 человек (6,8%). У 29 человек (22%) размер язвы был более 1 см, у остальных - до 1 см, у 16 человек (12,1%) выявлено по две язвы. Рубцовая деформация после выздоровления сохранялась у 127 человек (96,2%). Средний срок рубцевания язв в данной группе оказался минимальным и составил - 14+0,4 дней.

Приведенные данные убедительно показывают перспективность использования предлагаемых подходов к лечению язвенной болезни, симптоматических гастродуоденальных язв. При этом органный электрофорез, будучи максимально простым и доступным для широкого применения не только в стационаре, но, даже в амбулаторно-поликлинической практике, имеет несомненные преимущества перед такими способами лечения, как обкалывание краев язвы препаратами,

оксвбаротерапия, облучение лазером краев язвы, крови, у®3 ауток-

роеи и др.

ВЫВОДЫ

1. Формирование язвенного дефекта на слизистой оболочке желудка или двенадцатиперстной кишки при язвенной болезни, симптоматических язвах происходит на фоне локальной врожденной или приобретенной недостаточности развития сосудов микроциркулятор-ного ложа, которая обусловливает наличие постоянно существующей локальной ишемии.

2. Достижению локальной ишемии до критической величины, при которой происходит формирование язвенного дефекта на слизистой оболочке при язвенной болезни, симптоматических язвах, будет способствовать сочетание постоянно существующей локальной ишемии, обусловливающей локализацию язвенного дефекта, с транзитор-нкми, но достаточно продолжительными нарушениями моторно-эвакуа-торной функции желудка и двенадцатиперстной кишки и (или) гемо-динамическими расстройствами уровне аорты, чревной артерии, нижней полой или воротной вены.

3. В эксперименте стойкая локальная ишемия в желудке на уровне видимых артерий и вен ведет к формированию классических "круглых" язв на слизистой оболочке.

4. Формирование язв в желудке при ишемии происходит на фоне снижения в бассейне ишемии скорости пластических процессов, сочетающихся с усилением интенсивности реакций свободнорадикально-го и перекисного окисления липидов клеточных мембран. Следствием этого является падение в тканях содержания общих фосфолипидов, пропорционально степени насыщенности свободных жирных кислот, входящих в их различные фракции, энергетического потенциала, активности мембраносвязанных ферментов, синтетических процессов в клетке прямо пропорционально степени сужения сосудов. Одним из проявлении указанных изменений является уменьшение в тканях желудка содержания цАМФ. Морфологическим эквивалентом перечисленных процессов являются: вакуолизация ядра и цитоплазмы, дискомп-лексация эпителия, отек стромы желез, набухание клеток вследствие замены активного транспорта веществ пассивным, с последую-

щим нарушением осмотического раЕноБесия в клетка?: и их гибелью.

5. При стенозе чревной артерии в капиллярах слизистой оболочки желудка отмечается сладж и агглютинация форменных элементов крови с нарушением их целостности, что способствует локальному усилению процессов тромбообразованил, с обструкцией кровообращения на уровне капилляров и дополнительному усилению степени локальной ишемии тканей желудка.

6. Длительное употребление в пищу различных видов окисленных пищевых жиров в эксперименте на животных ведет к усилен!® интенсивности процессов свободнорадикального и перекисного окисления липидов клеточных мембран подобно тому, как это происходит при ишемии, такому же снижению энергетического потенциала, синтетических процессов в клетке. Однако, при стрессе число язвенных поражений на слизистой оболочке желудка не зависит от продолжительности предшествующего употребления жиров или степени их окисления, а целиком обусловлено силой стресса.

7. Применение новокаина в качестве препарата, снижающего тонус гладкой мускулатуры желудка, двенадцатиперстной кишки и сосудов этих органов, аминокапроновой кислоты в качестве антики-нинового препарата и пенициллина в качестве антиоксиданта методом органного электрофореза способствует существенному сокращению сроков рубцевания дуоденальных язв.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Предложена схема патогенеза, в которой ульцерогенез в желудке и двенадцатиперстной кишке при язвенной болезни, симптоматических язвах предлагается рассматривать, как следствие усиления постоянно существующей местной ишемии, обусловленной врожденной ( при язвенной болезни) или приобретенной ( при симптоматических язвах) локальной недостаточностью развития сосудов мик-роциркуляторного русла за счет транзиторного, но продолжительного нарушения моторно-эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки (чаще при язвенной болезни), общих или регионарных гемодинамических расстройств (преимущественно, при симптоматических язвах) или сочетанного взаимодействия указанных факторов (при симптоматических язвах).

3. Для практического использования предложены критерии диагностики язвенной болезни, симптоматических язв желудка и (или) двенадцатиперстной кишки. При этом в качестве основных диагностических критериев язвенной болезни предлагается считать: возникновение заболевания как самостоятельной нозологической формы в молодом возрасте, преимущественно у мужчин, на фоне гастродуо-деналькой дисмоторики, гиперхлоргидрии с типичным болевым синдромом, с локализацией, преимущественно, в луковице двенадцатиперстной кишки, наличие рецидивирующего характера течения заболевания с обязательным исходом в рубцовую деформацию органа. Основными диагностическими критериями симптоматических язв следует считать: возникновение заболевания, как правило, в пожилом возрасте, на фоне сопутствующей патологии, которая может сопровождаться гастродуоденальной дисмоторикой, общими или регионарными газодинамическими расстройствами. Локализация язвы возможна как в желудке, так и в двенадцатиперстной кишке, наличие приблизительно одинаковой распространенности среди мужчин и женщин, нередко на фоне гипохлоргидрии, с атипичным болевым синдромом, в большинстве случаев отмечается рецидивирующий характер течения заболевания, с формированием рубцовой деформации органа.

3. При лечении язвенной болезни прежде всего предлагается использование препаратов, прямо или опосредованно нормализующих моторную функцию желудка я двенадцатиперстной кишки.

4. При симптоматических гастродуоденальных язвах помимо нормализации моторно-эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки предложено использование средств, нормализующих гемодинамику в системе аорты, чревной артерии, воротной, нижней полой вены, внутрисердечную гемодинамику. Применение мембрано-стабилизирующих, антикишшовых препаратов, медикаментов улучшающих реологические свойства крови в равной степени показано как при язвенной болезни, так и при симптоматических гастродуоденальных язвах в указанных органах.

5. Обоснована целесообразность применения пенициллина в качестве антиоксиданта, аминокапроновой кислоты, как антикининово-го препарата, новокаина - в качестве универсального спазмолитика с помощью органного электрофореза для повышения эффективности лечения как язвенной болезни, так и симптоматических гастродуо-

- цо -

денальных язв.

6. Результаты, полученные вследствие проведенных исследований, целесообразно использовать в учебном процессе академии, медицинских ВУЗов, в системе последипломного образования врачей терапевтов и гастроэнтерологов, а также в целях дальнейшего изучения проблемы язвенной болезни.

ОСНОВНЫЕ РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Влияние гистамина, эуфиллина и атропина на синтез париетальными клетками цАМФ и соляной кислоты // IV Науч. конф. молодых ученых ВМедА: Материалы.- Л., 1977.- С.160-161.

2. Влияние атропина на ультраструктуру обкладочных клеток слизистой оболочки желудка у больных язвенной болезнью // V Науч. конф. молодых ученых ВМедА: Материалы.- Л., 1978.- С.58-60.

3. Применение ингибитора фосфодизстеразы - эуфиллина в качестве стимулятора желудочной секреции при анализе желудочного содержимого // Итог. конф. Еоен.-науч. о-ва слушателей ВМедА: Тез. докл. конф.- Л., 1978.- Л.- С.223 (соавт. Олешко В.А.).

4. Клеточные и молекулярные механизмы кислотно-пептической агрессии и защиты гастродуоденальной слизистой оболочки в патогенезе язвенной болезни // I Съезд гастроэнтерологов УССР: Тез. докл.- Днепропетровск, 1983.- С.35-36 (соавт. Дорофеев Г.Л., ЙЕашкин В.Т., Устянский Е.А., Пирумов П.А.).

5. Роль сосудистого фактора в патогенезе язвообразования в желудке //III Всесоюз. съезд гастроэнтерологов: Материалы съезда.- М.; Л., 1984.- T.I.- С.304-305 (соавт. Дорофеев Г.И., Заводская И.С., Поташов Л.В., Гавровская Л.К., Ивашкин В.Т., Седов В.М.).

6. Механизмы гастродуодензльных повреждений при артериальной недостаточности стенки желудка и двенадцатиперстной кишки // XII Всесоюз. конф. по физиологии и патологии кортико-висцераль-ных взаимоотношений: Тез. докл.- Л., 1986.- (соавт. Седов В.М., Гавровская Л.К., Кузнецов В.В., Морозов В.П., Литовский И.А., Харчевкикова E.H.).

7. Сосудистый фактор и органный электрофорез в лечении яз-

венной болезни // Актуальные вопросы клинической диагностики: Сб.тез. науч. конф.- СПб., 1993,- С.150-151.

8. Изменения в тканях желудка крыс при ишемии // Развитие идей академика В.Х. Василенко в современной гастроэнтерологии: Сб. тез. науч. конф.- М., 1993,- Т.1.- С.220-221.

9. Микроциркуляция и язвсобразование в желудке и двенадцатиперстной кишке // Актуальные вопросы гастроэнтерологии и диетологии в практике военного врача: Материалы науч. конф.- СПБ.,

1993.- С.32-33 (coäBT. Курилин А.П.).

10. Значение пищевых жиров и стресса для язЕООбразсвания в желудке // Там же.- С.33-34 (соавт. Ткаченко E.H.).

И. Дифференцированная терапия язвенной болезни, симптоматических язв желудка и двенадцатиперстной кишки в практике военного врача: Учебно-методическое пособие,- СПб.: Изд-во ВМедА,

1994.- 39с.

12. Клинико-биохимические сдвиги как проявление общих гемо-динамических расстройств при язвенной болезни, симптоматических

язвах: // Санаторно-курортное лечение больных с заболеваниями органов пищеварения и сахарным диабетом: Материалы науч.-практ. конф. врачей Есентукского центрального военного санатория.-Есентукк, 1954,- С.25.

13. Состояние микроциркуляции в периульцерогной зоне у оперированных больных // Там же,- С.25-26.

14. Клинические отличия язвенной болезни и симптоматических язв желудка и двенадцатиперстной кишки // Акт. вопр. клиники, диагностики и лечения: Сб. тез. докл. науч. конф,- СПб., 1995.-С490-491.

15. Роль общих и местных гемодинамических расстройств для новообразования в желудке и двенадцатиперстной кишке // Актуальные вопросы лечения желудочно-кишечных кровотечений и перитонита: Сб. науч. тр.- СПб., 1995.- С93-94.

10. Состояние микроциркуляции в тканях периульцерозной зоны при язвенной болезни, симптоматических язвах // Там же.- С94-95.

17. Варианты язвообразования в желудке и двенадцатиперстной кишке // Актуальные вопросы Военно-морской и клинической медицины: Сб. материалов науч.-практ. конф. СПб., 1995,- С150-151.

, 18. Кровоснабжение тканей периульцерозной зоны при язвенной

болезни, симптоматических язвах // Там же.- С152-153.

19. Влияние окисленных пищевых жиров и стресса на функционально-морфологические сдвиги в тканях желудка // Tai/ хе.-

0153-154 (соаЕТ. Ткаченко Е.Й.).

?0 Изменения в желудке при стенозе чревной артерии и ишемии в бассейне отдельных ее ветвей // Там же,- С154-155 (соавт.

Ткаченко Е.И.). •

21 Состояние микооциркуляции в периульцерознои области при

язвах желудка, двенадцатиперстной кишки // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. СПб., 1995.- T.V, N3.-Приложение N1: Материалы 1-й Российской гастроэнтерологической недели.- С.139.

22. Значение общих и региональных гемодинашческих расстройств в патогенезе язвообразования // Там же,- С.139.

Подписано к печати ib.oz.2i Заказ 7

Формат 60 х84 '/,„_ Объем*%п.л._;_

Типография ВМедА