Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Влияние предуктала и электромагнитных волн миллиметрового диапазона низкой интенсивности на клиническое течение, общую и локальную сократимость миокарда левого желудочка у больных острым инфарктом миокарда

На правах рукописи УДК 615.848.19+615.849.81043.21 ^^ ОД

2 8 СНН

ГОРДЕЕВ ИВАН ГЕННАДЬЕВИЧ

ВЛИЯНИЕ ПРЕДУКТАЛА И ЭЛЕКТРОМАГНИТНЫХ ВОЛН 1ЛЛИМЕТРОВОГО ДИАПАЗОНА НИЗКОЙ ИНТЕНСИВНОСТИ НА ИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ, ОБЩУЮ И ЛОКАЛЬНУЮ СОКРАТИМОСТЬ ЮКАРДА ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ИНФАРКТОМ ЮКАРДА-

14.00.06.-Кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1999

Работа выполнена в Российском государственном медицинском университете

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор В. А. Люсов

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Б. Я. Барт доктор медицинских наук, профессор Ю.К. Токмачев

Ведущее учреждение:

Научно-исследовательский центр профилактической медицины МЗ РФ.

Защита диссертации состоится « »............... 1999 г.

На заседании специализированного совета (К 084.14.08) Российского государственного медицинского университета ( Москва, ул. Островитянова, д.1) в « » часов.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета Автореферат разослан « »........................1999 г.

Ученый секретарь специализированного совета

Кандидат медицинских наук Р. М. Алехина

р/г/р. 40 ^ Щ О

Актуальность проблемы

Несмотря на блестящие успехи кардиологической науки в последние ятилетия, связанные как с выяснением основных механизмов развития [ышгаства болезней, так и с расширением возможностей их лечения — >блема сердечно-сосудистых заболеваний является одной из самых важных для новой медицины.

Наиболее распространенным сердечно-сосудистым заболеванием, часто [водящим к летальному исходу и ранней инвалидизации больных признана емическая болезнь сердца, самым грозным проявлением которой является |)аркт миокарда.

Прогноз инфаркта миокарда определяется многими факторами, наиболее чимым из которых является сердечная недостаточность, обусловленная [жением сократительной способности миокарда в пораженной зоне левого гудочка и процессом ремоделирования сердца / Мухарлямов Н.М. и вт.,1985, Мареев В.Ю. и соавт., 1993 /, на фоне которой чаще встречаются личные сложные нарушения ритма сердца / Гогин Е.А. и соавт., 1980/, мбоэмболические осложнения / Крынский В.И. и соавт.,1978 /, нарушения вводного обмена /Лукомский П.Е. 1974 / и так далее.

Снижение сократительной способности миокарда в пораженной зоне левого гудочка у больных инфарктом миокарда, обусловлено отсутствием тупления крови к участку миокарда кровоснобжаемому той или иной юнарной артерией,

приводит к некрозу коронарной мышцы с последующим формированием динительно-тканного рубца.

Еще в начале 80-ых годов считалось, что данный процесс носит необратимый актер, однако в 1984 году для характеристики состояния сердечной мышцы у [ьных ИБС с хронической дисфункцией левого желудочка в покое , которая :езала после операции коронарного шунтирования, впервые в клиническую

практику был введен термин "гибернирующий миокард" / 8.11аЫт1:оо1а существование которого в настоящее время доказано при стабильной нестабильной стенокардии, остром инфаркте миокарда, ишемичеы кардиомиопатии /О.РапИеу -Г.ВпбШу 1996,А.Ага и соавт.,1991, Р.НосЬасЫса 1981 В настоящее время разработаны методы диагностики жизнеспособн» миокарда к которьм относятся : стресс-эхокардиография с добутамином позитронно-эмисионная томография.

Единственным радикальным методом лечения "гибернирующего миокар; является хирургическая реваскуляризация, после проведения которой у лучше! функции левого желудочка обуславливает улучшение клинических проявлении прогноза жизни по сравнению со стандартной медикаментозной тераго инфаркта миокарда включающей применение: нитратов, дезагрегантов, адреноблокаторов, антагонистов кальциевых каналов и ингибиторов ангиотенз) превращающего фермента / Б. ЕЙБтап и соавт., 1992 V. СагН и соавт., 199' Невозможность проведения такого количества реваскуляризационн вмешательств, диктует

необходимость изыскания и внедрения в клиническую практику нов! эффективных медикаментозных и немедикаментозных методов воздейст! на сократимость потенциально " жизнеспособного миокарда". Все больп значение в лечении ИБС придают миокардиальной цитопротекции фармакологической защите сердца на уровне клетки. С этой целью используют различные средства с антигипоксической антиоксидантной активностью, из которых наиболее изучена эффективность безопасность триметазидина (предуктал). Из немедикаментозных метод лечения больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями с 1982 гс применяется терапия миллиметровыми волнами низкой интенсивности Тонконоженко и соавт. 1982 /. Доказано положительное влияние даннс излучения на реологические свойства крови, предотвращение повреждающего

йствия свободных радикалов и другое. Однако остается актуальным изучение ияния триметазидина и миллиметровых волн на клиническое течение эолевания, сократимость миокарда левого желудочка у больных инфарктом юкарда, разработка критериев эффективности проводимых методов лечения.

Цель исследования; изучить влияние предуктала и ЭМИ-терапии на иническое течение, общую и локальную сократительную способность миокарда вого желудочка у больных острым инфарктом миокарда имеющих в фарктной зоне «жизнеспособный миокард».

Задачи исследования:

Исследовать влияние ЭМИ-терапии на клиническое течение инфаркта .окарда.

Исследовать влияние ЭМИ-терапии на общую и локальную сократимость окарда левого желудочка у больных острым инфарктом миокарда. Исследовать влияние предуктала на клиническое течение инфаркта миокарда.

Исследовать влияние предуктала на общую и локальную сократимость окарда левого желудочка у больных острым инфарктом миокарда. Научная новизна

Впервые изучено влияние миллиметровых волн на локальную сократимость окарда левого желудочка у больных острым инфарктом миокарда, показана ¡можность не хирургического метода лечения жизнеспособного миокарда.

Впервые изучено влияние триметазидина ( предуктала ) на клиническое [ение, общую и локальную сократимость миокарда левого желудочка у больных грым инфарктом миокарда.

Впервые дан сравнительный анализ влияния предуктала и миллиметровой »алии на клиническое течение, общую и локальную сократимость миокарда юго желудочка у больных острым инфарктом миокарда.

Практическая значимость работы

Предложено использование миллиметровой терапии и предуктала сочетании со стандартной терапией инфаркта миокарда, для улучшен клинического течения заболевания, общей и локальной сократимости миока; левого желудочка у больных острым инфарктом миокарда.

В результате применения предуктала и миллиметровой терапии у больн инфарктом миокарда удалось улучшить клиническое течение заболевай снизить процент рецидивов инфаркта миокарда на госпитальном этапе, развит сердечной недостаточности, желудочковых нарушений ритма сердца.

Внедрение результатов работы в практику

Основные положения диссертационной работы внедрены и используюта работе 2-го отделения неотложной кардиологии с блоком кардиореанимацш 15 ГКБ, 5-го отделения сердечно-сосудистой хирургии 15 ГКБ, кардиологичесь отделений Реутовской ТМО. Результаты используются в учебном процессе кафедре госпитальной терапии №1 лечебного факультета РГМУ.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 3 работы в центральной медицине* печати.

Апробация работы

Основные результаты работы доложены и обсуждены на совмести заседании кафедры госпитальной терапии №1 РГМУ и сотрудников городе» клинической больницы № 15 города Москвы.

Структура и объем работы

Материал изложен на 120 страницах, состоит из введения, четырех гл выводов, практических рекомендаций. Работа содержит 7 таблиц и 16 график Литературный указатель включает 195 источников, из них 94 зарубежных.

Содержание работы Материал и методы исследования

исследование вошли 83 больных ( мужчин-52, женщин-31 ) <3- инфарктом иокарда на 9-11 сутки от начала заболевания, в возрасте от 42 до 72 лет, «евшие жизнеспособный миокард в инфарктной зоне по данным грессэхокардиографии с добутамином.

се больные были разделены на четыре группы, сопоставимые по полу, возрасту, аличию сопутствующих заболеваний ( таблица 1 ).

Таблица 1.

ПОКАЗАТЕЛЬ 1 2 3 4

группа группа группа группа

мужчины 13 12 13 14

женщины 8 7 7 9

всего 21 19 20 23

Средний возраст 61,2 62,1 60,9 61,5

Инфаркт миокарда

в анамнезе 4 3 4 3

эпутствующие

болевания

)териальная гипертензия 12 14 11 15

- сахарный диабет 4 3 3 4

Желудочковые аритмии:

:елудочковая

страсистолия 9 6 7 6

:елудочковая аллоритмия 5 5 4 4

Терапия миллиметровым излучением аппаратом с маркировкой 1 на фен традиционного медикаментозного лечения проводилась в 1-ой группе больны: Терапия миллиметровым излучением аппаратом с маркировкой 2 на фм традиционного медикаментозного лечения проводилась во 2-ой группе больны В КВЧ-аппарате с маркировкой 2 отсутствовала излучающая головка. 3-я групг больных на фоне традиционного медикаментозного лечения получала предукта Традиционную медикаментозную терапию инфаркта миокарда, включающую себя применение нитратов, дезагрегантов, ингибиторе

ангиотензинпревращающего фермента, антагонистов кальция получали больные 4-ой группе.

Воздействие осуществлялось аппаратом " Малыш-1" с длиной волны 7,1 мм. в область правого плечевого сустава в течение 30 минут в режиме частотно модуляции по методике, предложенной Родштадтом. Головка излучате: фиксировалась к коже с помощью липкого фиксатора. Курс лечения состоял из 1 процедур, проводимых ежедневно в первой половине дня.

Пациентам 3-ей группы в дополнение к получаемой терапии добавлял предуктал-20 по 1 таблетке 3 раза в день во время еды.

На 1,10 и 20 сутки исследования проводилась оценка клинического состоят больных включающая наличие ранней постинфарктной стенокардии (CCS) сердечной недостаточности (Killip) и перебоев в работе сердца. Всем больны проводилось суточное мониторирование ЭКГ на 1, 10 и 20 сутки от начал исследования (для определения желудочковых нарушений ритма сердца). Индек локальной сократимости миокарда определялся методом эхо-кардиографии покое и на малых дозах добутамина до исследования и в покое на 10 и 20 сутк исследования. На 1, 10 и 20 сутки исследования методом эхо-кардиографи определялись ФВ (Simpson), и показатели диастолической функция левог желудочка в покое ( Е/А, IVRT, мс).

В исследование не включались больные с гемодинамически значимыми рушениями ритма и проводимости, постинфарктной стенокардией выше II нкционального класса по классификации Канадского общества кардиологов, эдечной недостаточностью выше II функционального класса по Киллипу.

При применении миллиметровой терапии и предуктала побочных явлений явлено не было.

Результаты исследования

Результаты нашего исследования показывают высокую клиническую фективность миллиметровой терапии и предуктала у больных острым фарктом миокарда имеющих в инфарктной зоне жизнеспособный миокард, 'ложительный клинический эффект разной степени выраженности был получен лее чем у половины больных в 1-ой и 3-ей группе исследования, у которых при гледовании в начале исследования выявлялись те или иные клинические □явления заболевания. В контрольных группах исследования ( 2-ой и 4-ой ), 1чительных изменений в клиническом течении и жалобах больных не выявлено .блица 2).

Полученные результаты холтеровского мониторирования ЭКГ здетельствуют о положительном влиянии предуктала и миллиметровой терапии желудочковые нарушения ритма сердца. Так у больных получавших терапию ллиметровыми волнами было отмечено не только снижение числа пациентов у горых регистрировалась желудочковая экстрасистолия, но и снижение числа диентов с желудочковыми экстрасистолами более 300 за сутки и лудочковыми аллоритмиями. В группе больных получавших предуктал так же еныпилось число пациентов с желудочковыми экстрасистолами, лудочковыми аллоритмиями. Влияние предуктала и миллиметровой терапии на лудочковые нарушения ритма сердца мы связываем с положительным инием на сократимость жизнеспособного миокарда. (Рисунок 1)

Ю Таблица

Клиническое течение инфаркта миокарда у больных в 1-ой группе исследован

1 сутки 10 сутки 20 суп®

Показатель исследования исследования исследования

Ограничение физической активности (ССБ-И) 7 4 3

Перебои в работа сердца 12 7 5

КШЫ1 6 2 2

Клиническое течение инфаркта миокарда у больных в 2-ой группе исследош

1 сутки 10 сутки 20 сутки

Показатель исследования исследования исследования

Ограничение физической активности (СС$-П) 8 7 6

Перебои в работе сердца 11 11 10

Ёашр-и 6 5 5

Клиническое течение инфаркта миокарда у больных в 3-ей группе исследован

1 сутки 10 сутки 20 сутки

Показатель исследования исследования исследования

Ограничение физической 8 б 5

авггиЕности (ССБ-П)

Перебои в работе сердца 11 9 7

КдШр-П 7 4 3

Клиническое течение инфаркта миокарда у больных в 4-ой группе исследош

1 1 сулеи 10 сутки 20 сутки

| Показатель исследования исследования исследования

Ограничение физической 9 8 9

шагавшего (СС8-П)

[Перебои в работе сердца 11 9 9

рЦШр-П 5 6 6

1-ая груша

18

10

8-

ПшдошяывЖЭ

10

ЛшртпыеЖ» баш Ж «а сутки

Лщшшгмс ЗШдаЗДЮ«« змлздснтовш: излеритакй

¡Г1

Шндашмты с 35СЭ

Пациенты с Ш воле» 380 за суш»

Пащшетые зтйаедаш адагадочкоаш; дагозритамй

15

10

в-

гисуиик 1

3-ая группа

Паш»шты с та 18

ПщдаитысЖЭ бел®» 300 а« сутки

Лида гиты а

жет^дэтновыги ¿здчоригижЯ

4-ая группа

ПоцнемыеЖЭ

ПщдевдаыеЖЭ томе 300 аа сужи

Порнтые

1 сутки исследования И 10 сутан исследования

20 сутки исследования

Динамика желуддакояш; наделений ритма сердца у больных а 1-4-ой грушах исследования ш данным суточного моинтсрщзовгншя ЭКГ

По данным эхокардиографии индекс нарушения локальной сократимост миокарда в покое составил по группам 1,303, 1,294, 1,306 и 1,296 соответствсню При нагрузочной эхокардиографии с добутамином индекс нарушения локально сократимости уменьшался в группах соответственно на 14,2%(р<0,05 12,6%(р<0,05), 13,6 (р<0,05) и 14,6% (р<0,05). В 1-ой группе на 10 сутк исследования ИНЛС уменьшился на 11,6% (р<0,05)по сравнению с исходным и 20-ым суткам исследования практически не изменился. У 14 из 21 пациента 67,6%) 1-ой группы к 20-ым суткам исследования улучшилась локальна сократимость миокарда в покое. В 3-ей группе на 10 сутки исследования ИНЛ< уменьшился на 8,2% (р<0,05) и к 20-ым суткам на 10,7% (р<0,05) по сравнению исходным. У 14 из 20 пациентов ( 70%) 3-ей группы к 20-ым суткам исследовани. улучшилась локальная сократимость миокарда в покое. Во 2-ой и 4-ой группа исследования индекс нарушения локальной сократимости миокарда в покое к 20 ым суткам исследования практически не изменялся по сравнению с исходным, чт! совпадает с литературными данными о том, что традиционные медикаментозны препараты применяемые при лечении инфаркта миокарда не оказываю существенного влияния на сократимость жизнеспособного миокарда ] инфарктной зоне.

Изменения ИНЛС у больных в 1-4-ой группах исследования представлены н рисунке 2.

ФВ у больных 1 группы на малых дозах добутамина (5-1( мкг/кг/мин),достоверно улучшилась по сравнению с исходной на 11,95% (] <0,05), на 10 сутки исследования на 15,5 % по сравнению с исходной (р <0,05),: на 20 сутки на 14,2 % по сравнению с исходной (р <0,05). Коэффицент ЕЬ достоверно увеличился по сравнению с исходным на 25,7 % на 10 сутк: исследования (р<0,001), и по сравнению с исходным на 24, 6 % на 20 сутк исследования (р< 0,001). Время изоволюмического расслабления в первой групп! больных на 10

ИШ11-1,5

1,5

гисунок

Р<0.05

и91±0,028 1,288±0,029

4-ая группа

Ш на малых дозах добутамнна

@ до исследования в покое □ 10 сутки и&стдотт-т в моэ □ 20 сутки гажяадорания в шоа

Динамика индекса нарушений локальной сократимости у больных в 1-4-ой группах исследования

сутки исследования, достоверно уменьшилось по сравнению с исходным 21,4% (р< 0,001), и на 20 сутки на 18,6% (р< 0,001).

В первой группе исследования на фоне лечения у 19 из 21 (88,4%) пациента на и 20 сутки исследования показатели ФВ улучшились по сравнению с исходным также достоверно улучшались показатели диастолической функции лево желудочка. ФВ у больных 3 группы на малых дозах добутамина (5-мкг/кг/мин) достоверно улучшилась с исходной ФВ на 12,43% (р <0,05) , на сутки исследования в покое на 10,2 % по сравнению с исходной (р <0,05), и на i сутки на 15,1 % по сравнению с исходной (р <0,05). Коэффицент E/A достовер! увеличился по сравнению с исходным на 24,9 % на 10 сутки исследован) (р<0,001), и по сравнению с исходным на 28,3 % на 20 сутки исследования (j 0,001). Время изоволюмического расслабления в 3 группе больных на 10 суп исследования, достоверно уменьшилось по сравнению с исходным на 18,6 % (р 0,001), и на 20 сутки на 20,5% (р< 0,001). ФВ у больных в третьей груш исследования увеличилась у 16 из 20 пациентов (80%) к 20-ым сутка исследования. Также улучшалась диастолическая функция левого желудочка, чт подтверждалось увеличением коэффицента E/A и уменьшением времен изоволюмического расслабления по данным эхокардиографии. Во 2-ой и 4-с группах ФВ на малых дозах добутамина достоверно улучшалась соответствен!; на 11,46% и 9,86% (р <0,05), однако к 20-ым суткам исследования достоверны изменений ФВ по сравнению с исходной не выявлено. Коэффицент E/A во второ группе исследования увеличился по сравнению с исходным на 7,5 % на 20 суп исследования, а время изоволюмического расслабления уменьшилось на 20-ь: сутки исследования по сравнению с исходным на 8,24%. В 4-ой групп коэффицент E/A увеличился по сравнению с исходным на 9,98% на 20-ые сутк исследования, время изоволюмического расслабления уменьшилось на 6,99? Несмотря на улучшение показателей диастолической функции левого желудоч1 во 2-ой и 4-ой группах больных, к 20-ым суткам исследования достоверных

зменений этих показателей не произошло, а тенденция к улучшению расценена ак проявления процессов репарации левого желудочка. Динамика ФВ в 1-ой-4-ой эуппе больных представлена на рисунке 3, показатели диастолической функции гвого желудочка - в таблице 3.

Таблица 3

Е/А 1УКТ, мс

группа До лечения 0,91+0,02 118,2+4,05

10 сутки 1,14+0,04 92,6+3,84

20сутки 1,13+0,03** 95,3+3,60**

группа До лечения 0,83+0,03 116,4+3,01

10 сутки 0,87+0,02 112,2+3,03

20 сутки 0,89+0,03 106,8+3,02

[ группа До лечения 0,79+0,02 119,2+2,9

10 сутки 1,01+0,02 94,4+3,1

20 сутки 1,04+0,03** 92,6+2,7**

1 группа До лечения 0,81+0,03 111,3+2,7

10 сутки 0,88+0,03 106,2+3,2

20 сутки 0,89+0,03* 103,8+2,4

- р< 0,05. -р<0,001

завнивая влияние предуктала и миллиметровой терапии на вышеперечисленные жазатели, существенных отличий не выявлено, однако имела место тенденция лее постепенного действия предуктала по сравнению с миллиметровой рапией.

i

! W - s

I

m

i 0} ч о о S3

M

s

s

9

■-Ч

я «

i I

to

in м о

a

Ю

n

17 Выводы

Терапия электромагнитными волнами миллиметрового диапазона оказывает положительное влияние на клиническое течение инфаркта миокарда у больных, имеющих жизнеспособный миокард в инфарктной зоне, что выражается в уменьшении пациентов с постинфарктной стенокардией на 57%, с сердечной недостаточностью на 66%, снижении количества желудочковых нарушений ритма сердца.

Терапия электромагнитными волнами миллиметрового диапазона улучшает общую и локальную сократимость миокарда левого желудочка у больных острым инфарктом миокарда, что выражается в достоверном увеличении фракции выброса на 14,2 % и уменьшении индекса нарушения локальной сократимости на 11,6%.

Триметазидин (предуктал) оказывает положительное влияние на клиническое течение инфаркта миокарда, что выражается в уменьшении количества пациентов с постинфарктной стенокардией на 62%, с сердечной недостаточностью на 57%, снижении количества желудочковых нарушений ритма сердца.

Триметазидин (предуктал) улучшает общую и локальную сократимость миокарда левого желудочка у больных острым инфарктом миокарда, что выражается в достоверном увеличении фракции выброса на 15,1 % и уменьшении индекса нарушения локальной сократимости на 10,7%.

Практические рекомендации Герапия электромагнитными волнами миллиметрового диапазона показана Зольным острым инфарктом миокарда, имеющим по данным стресс-эхокардиографии с добутамином жизнеспособный миокард, для профилактики I лечения ранней постинфарктной стенокардии и сердечной недостаточности в комплексе с традиционным лечением.

• Для терапии электромагнитными волнами миллиметрового диапазон рекомендуется использовать аппараты в режиме частотной модуляции, длиной волны 7,1мм. Курс лечения должен состоять из 30-минутных процеду] проводимых ежедневно в течение 10-12 дней.

• Триметазидин (предуктал) в суточной дозе 60 мг., с длительностью приема i менее 20 дней, показан больным острым инфарктом миокарда, имеющим п данным стресс-эхокардиографии с добутамином жизнеспособный миокард, flj профилактики и лечения ранней постинфарктной стенокардии и сердечно недостаточности в комплексе с традиционной терапией.

• Для контроля эффективности триметазидина (предуктала) и тераш электромагнитными волнами миллиметрового диапазона у больных остры инфарктом миокарда, рекомендуется использование суточног мониторирования ЭКГ с количественной и качественной оценко желудочковых нарушений ритма сердца, эхокардиографии с оценкой общей локальной сократимости миокарда и диастолической функции левог желудочка.

Список работ опубликованных по теме диссертации

1. Влияние электромагнитных волн миллиметрового диапазона на «спящий миокард у больных острым инфарктом миокарда // Миллиметровые волны медицине и биологии.- 1998,- № 12.- С. 15-16. ( В соавт. с Люсовым В.А Воловым H.A., Шайдюк О.Ю. и др.).

2. Электромагнитное излучение миллиметрового диапазона в комплексно лечении больных стенокардией напряжения II-III функционального класса эпизодами безболевой ишемии миокарда // Миллиметровые волны в медицине

биологии.- 1998,- № 12,- С. 6-7. ( В соавт. с Люсовым В.А., Воловым Н.А., Зсдевой А.Ю. и др.).

Место миллиметровой терапии в комплексном лечении больных с [ертрофией левого желудочка, сочетающийся с желудочковой трасистолией.// Мат. XI Росс. симп. с межд. участием « Миллиметровые волны едицине и биологии», 21-24 апреля 1997г. М.-С. 24-25. ( В соавт. С Воловым V., Федулаевым Ю.Н., Шайдюк О.Ю. и др.)

Издательство АО "Диалог-МГУ".

ЛР № 063999 от 04.04.95 г. Подписано к печати 02.07.99 г. Усл.печ.л. 1,25. Тираж 100 экз. Заказ 190. Тел. 939-3890,928-2227, 928-1042. Факс 939-3891. 119899, Москва, Воробьевы горы, МГУ.