Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Влияние постбондинга на качество реставраций при оперативно-восстановительном лечении твердых тканей зуба с использованием композиционных пломбировочных материалов.

На правах рукописи

РГБ ОД

2 * АВГ 2008

ГУТОВА ЮЛИЯ СЕРГЕЕВНА

ВЛИЯНИЕ ПОСТБОНДИНГА НА КАЧЕСТВО РЕСТАВРАЦИЙ ПРИ ОПЕРАТИВНО - ВОССТАНОВИТЕЛЬНОМ ЛЕЧЕНИИ ТВЕРДЫХ ТКАНЕЙ ЗУБА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ КОМПОЗИЦИОННЫХ ПЛОМБИРОВОЧНЫХ МАТЕРИАЛОВ

14 00 21 - «Стоматология»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

003445В40

Москва - 2008

003445640

Работа выполнена на кафедре терапевтической стоматологии ГОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия МЗ РФ»

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор

Елена Александровна Те

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Галина Ивановна Ронь

доктор медицинских наук, профессор Марсель Закеевич Миргазизов

Ведущая организация. Московский Государственный медико-стоматологический Университет

Защита диссертации состоится «Л?» года в часов на

заседании Диссертационного совета Д 208 120 01 при ФГОУ ИПК ФМБА России (123182, г Москва, Волоколамское шоссе, д 30)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГОУ ИПК ФМБА России (123182, г Москва, Волоколамское шоссе, д 30)

Автореферат разослан июМ^ 2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета Доктор медицинских наук, профессор

ЕС Кипарисова

Общая характеристика работы Актуальность проблемы

За последние два десятилетия реставрационная стоматология претерпела настолько значительные изменения, что многие ее традиционные нормы потеряли свою актуальность

Показания для реставрации композиционными материалами расширились, и очень часто именно композитная реставрация зубов позволяет получить превосходный эстетический результат (Хабиев К Н, 2006)

Прямое пломбирование с использованием композиционных материалов получило общее признание (J Hajto, 2006, Collins С I, Bryant R W et al, 1988, Geursten W, Schoeler U, 1997,. Haller В , Schuster P, 2000)

Несмотря на достижения современной стоматологии, проблема краевого прилегания пломбировочных материалов к тканям зуба остается одной из актуальных и обсуждаемых в настоящее время (Макеева И М, Хаустова Е А ,1997, Максимовский Ю М , Митронин А В , Апарина Е А , 2006)

Частота замены композитных реставраций, связанной с нарушениями маргинальной адаптации, составляет 60-75% реставраций на стоматологическом приеме (Liebenberg W Н, 1996, Wathen W F , 1998) Повторяющийся цикл реставраций ведет к ослаблению зубных тканей (Elderton R L, 1996)

В литературе (Мелехов С В , Якуш Н А , 2004, Шумский А В , 2005, Николаенко С А , 2007) описан целый ряд причин краевой разгерметизации

Это может быть неправильный выбор пломбировочного материала, нарушение режима одонтопрепарирования и протравливания, усадка, полиме-ризационный стресс, жевательная нагрузка, различие коэффициентов термического расширения, мануальные навыки и теоретическая грамотность врача Таким образом, избежать возникновения краевых щелей достаточно сложно

С целью решения этой проблемы ряд авторов (JIM Лукиных, 1998, ЕВ Боровский, 2001, АВБорисенко, В ПНеспрядько, 2001) предлагают проведение процедуры «постбондинга» на заключительном этапе лечения, которая позволит уменьшить абразивный износ пломбы, предупредить на-

рушение краевого прилегания, снизить риск «рецидивного кариеса», улучшить внешний вид любых реставраций (Николаев АИ, Цепов JIM, 2001; Дмитриева JIА , 2006)

В качестве поверхностных герметиков рекомендуют использовать адгезивные системы, текучие композиты, фиссурные герметики и, наконец, специальные препараты («surface sealant»), представляющие собой полимерную синтетическую смолу низкой вязкости без наполнителя

После полимеризации герметика на поверхности реставрации образуется плёнка, идентичная слою, ингибированному кислородом Однако общеизвестно, что в процессе финишной обработки этот слой обязательно должен быть удален, т к он пористый, быстро разрушается и способствует изменению цвета пломбы Таким образом, в процессе «постбондинга» слой, инги-бированный кислородом, вновь создается на поверхности реставрации

Нельзя забывать и о том, что в результате протравливания вокруг пломбы формируется зона с пониженным содержанием минеральных компонентов, что может способствовать развитию вторичного кариеса, особенно у лиц с низкой кариесрезистентностью Предупредить данное осложнение позволяет реминерализация названной зоны с помощью препаратов, содержащих фтор (И К Луцкая, 2002)

Доказана клиническая эффективность глубокого фторирования, обеспечивающего оптимальную концентрацию фтора в воронках эмали. В результате скорость процесса реминерализации эмали превышает скорость деминерализации (АКнаппвост, 2004) Имеются данные и о снижении электропроводности тканей зубов (ЭПТЗ) после глубокого фторирования в отдаленные сроки клинического наблюдения (Турсунова Р Р , 2003)

Таким образом, в имеющихся публикациях нет единого мнения о необходимости проведения процедуры постбондинга По нашему мнению, причиной разногласий является отсутствие данных о сравнении влияния различных мер профилактики краевой проницаемости на качество реставраций в динамике их функционирования

Цель исследования. Повышение эффективности лечения кариеса зубов на основе выбора оптимальных мер профилактики краевой проницаемости пломб при проведении прямых реставраций из композитов

Задачи исследования:

1 Дать клиническую оценку качества реставраций после проведения различных мероприятий по профилактике краевой разгерметизации в динамике наблюдения

2 Исследовать состояние краевой адаптации пломб в условиях проведения различных мер профилактики микроподтекания с помощью электрометрического метода

3 Провести оценку качества прямых реставраций зубов композиционным материалом в сочетании с различными мерами профилактики краевой проницаемости в зависимости от индивидуальной кариесрезистентности

4 Оценить краевую проницаемость границы «пломба - ткани зуба» в условиях эксперимента

5 На основании данных лабораторных и клинических исследований дать рекомендации по применению различных мер профилактики краевой разгерметизации в клинической практике

Научная новизна. На основании результатов лабораторных и клинических исследований впервые проведена сравнительная оценка различных способов профилактики краевой проницаемости границы пломба-ткани зуба

Доказано влияние различных мер профилактики, проводимых на заключительном этапе оперативно-восстановительного лечения твердых тканей зубов, на качество пломб

Впервые установлена несостоятельность адгезивной системы в качестве средства для постбондинга

Впервые доказана эффективность глубокого фторирования и постбондинга поверхностным герметиком у лиц с низкой кариесрезистентностью для профилактики маргинальной проницаемости границы пломба-ткани зуба

Практическая значимость работы. Результаты проведенных исследований представляют интерес для практикующих стоматологов — терапевтов Предложенные рекомендации позволяют повысить качество реставрации, а также оптимизировать выбор способов профилактики краевой разгерметизации в зависимости от клинической ситуации

Внедрение в лечебный процесс результатов проведенного исследования позволило уменьшить вероятность маргинальной проницаемости границы реставрации при лечении кариеса у лиц с низким уровнем кариесрези-стентности

Доказана высокая информативность метода определения электропроводности твердых тканей зубов в диагностике нарушений маргинальной адаптации композитов

Положения, выносимые на защиту.

1 Состояние краевой адаптации пломб зависит от профилактических мероприятий, проводимых на заключительном этапе лечения твердых тканей зубов.

2 Нарастание значений ЭПТЗ границы «пломба - зуб» с увеличением срока службы реставраций, а значит, и ухудшение качества их краевого прилегания, происходит в основном у пациентов с высоким и очень высоким уровнями кариеса зубов

3 Глубокое фторирование границы реставрации и постбондинг поверхностным герметиком оказывают положительное влияние на отдаленные результаты лечения кариеса зубов, особенно у пациентов с низкой кариесре-зистентностью

4 Адгезивная система, используемая в качестве средства для постбон-динга, не оказывает положительного влияния на качество реставраций

Апробация работы. Основные результаты исследований доложены и обсуждены на региональной научно-практической конференции молодых ученых, посвященной 50-летию Кемеровской государственной медицинской академии (Кемерово, 21-22 апреля 2005г), конференции им академика Б С

Гракова (Красноярск, 200бг ) и XVIII Всероссийской научно-практической конференции (Москва, 2007г)

Апробация работы проведена на межкафедральном совещании кафедр терапевтической, ортопедической стоматологии, стоматологии детского возраста и кафедры стоматологии ФППС ГОУ ВПО КемГМА Росздрава 30 ноября 2007 года

Внедрение результатов исследования. Использование материалов настоящего исследования позволило разработать методические рекомендации «Профилактика краевой разгерметизации пломб», утвержденные Департаментом охраны здоровья населения Кемеровской области 5 ноября 2007 года Материалы работы включены в программу подготовки студентов стоматологического факультета на кафедре терапевтической стоматологии и врачей - стоматологов на кафедре стоматологии факультета постдипломной подготовки специалистов ГОУ ВПО КемГМА Росздрава

Материалы диссертационного исследования внедрены в практику Областной клинической стоматологической поликлиники и Городской клинической стоматологической поликлиники №1 г Кемерово

Результаты проведенного исследования используются в лечебной практике ООО «Дентал» г Кемерово и ООО «ВитаДент» г Москвы

Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, в том числе 1 печатная работа в журнале, рекомендованном ВАК России

Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 126 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, приложения и списка литературы, включающего 187 источников, из них 120 отечественных и 67 зарубежных авторов Работа иллюстрирована 17 рисунками, содержит 15 таблиц

Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором

Содержание работы Материалы и методы исследования

Для решения поставленных задач нами были проведены клинический и экспериментальный этапы исследования

В рамках клинического этапа обследовано и пролечено 100 пациентов в возрасте от 35 до 44 лет с локализацией кариозных полостей на окклюзион-ной поверхности моляров и премоляров верхней и нижней челюстей (кариес дентина, I класс по Блэку).

В наблюдении преобладали женщины, их количество составило 53% Мужчины составили 47 % выборки Средний возраст мужчин 38,83+1,56 года, женщин - 37,25+1,51 года

Среднее значение индекса КПУ в выборке составило 12,63+0,43, что соответствует среднему уровню кариеса зубов Показатель гигиенического индекса (ГИ) выборки составляет в среднем 2,06±0,08 и характеризует гигиену полости рта контингента как неудовлетворительную

Для исследования отбирались пациенты без выраженных соматических заболеваний и заболеваний пародонта Все они были проинформированы о целях исследования и дали свое согласие на дальнейшее обследование

Диагноз ставили на основе совокупности основных и дополнительных объ-екгавных и субъективных данных - жалоб, анамнеза, осмотра, зондирования и перкуссии, термодиагносгики, рентгенографии

Всем пациентам проводили лечение кариеса с применением универсального микрогибридного композитного материала Filtek Z250 (ЗМ) и универсального однокомпонентного адгезива V поколения Single Bond (ЗМ) по общепринятой методике и согласно инструкциям производителя

В общей сложности было проведено лечение 209 витальных зубов В зависимости от процедуры, проводимой на последнем этапе оперативно-восстановительного лечения, все пациенты были разделены на 4 группы по 25 человек в каждой I группа (контрольная) - лечение закончено шлифовкой и полировкой реставрации, II группа - постбондинг с помощью адге-

зивной системы Single Bond (ЗМ), III группа - постбондинг с помощью поверхностного герметика OptiGuard (Kerr), IV группа - глубокое фторирование границы пломба-зуб с помощью Эмальгерметизирующего ликвида (Таблица 1 )

Таблица 1

Характеристика групп клинического исследования

Группа Количество человек Количество пломб ГИ КПУ

I 25 54(25,8%) 2,20+0,18 13,60+0,78

И 25 56(26,8%) 2,13+0,15 11,88+0,85

III 25 48(23,0%) 1,98+0,15 12,80+0,94

IV 25 51(24,4%) 1,95+0,12 12,68+0,90

В соответствие с классификацией уровня кариеса зубов (ВОЗ, 1980), в каждой группе были выделены подгруппы, характеризующие кариесрези-стентность контингента А - с высоким и очень высоким уровнем кариеса зубов (КПУ 12,8- 16,2 и >16,3 соответственно) и В - с низким (КПУ 1,6-6,2) и средним (КПУ 6,3-12,7) уровнем кариеса зубов

Всем пациентам была проведена оценка индивидуальной гигиены полости рта на основании индекса Грина-Вермильона (IС Green, IR Vermillion OHI - S, 1964) Его рассчитывали по сумме индексов зубного налета (DI) и зубного камня (CI) OHI-S=DI+CI При неудовлетворительном и плохом гигиеническом состоянии полости рта перед лечением пациенту проводили профессиональную гигиену Для выяснения гигиенического анамнеза всем пациентам были предложены разработанные нами анкеты

Для оценки состояния реставрации в полости рта и наблюдения в динамике применяли оценочную систему Американской Стоматологической Ассоциации (United States Public Service - критерии G Ruge, 1998) Оценивалось краевое прилегание, анатомическая форма, вторичный кариозный процесс В итоге, по каждому из тестов, реставрация получала оценку A (Alpha), В (Bravo) или С (Charlie) Категория Alpha подразумевает идеальное сосюя-ние, Bravo - приемлемое состояние пломбы с небольшими отклонениями от

идеала, устраняемыми обычно при шлифовании и полировании и Charlie -клинически неприемлемое состояние, требующее замены пломбы из профилактических соображений, для предотвращения будущего повреждения Краевую адаптацию считали отличной, если по всем критериям реставрация получила оценку Alpha, если хотя бы по одному из критериев была получена оценка Bravo, краевую адаптацию считали хорошей

Кроме того, на каждом этапе клинической оценки использовали витальное окрашивание границы «пломба-эмаль» 2% раствором метиленового синего (тест Е В Боровского - JIА Аксамит, 1974)

Для оценки качества краевого прилегания пломбировочного материала в динамике недостаточно визуальной оценки, поэтому нами было проведено электрометрическое исследование, являющееся объективным методом, применение которого может осуществляться в клинической практике Для измерений использовался аппарат электродиагностический «Дентэст» («Геософт-Дент», Россия) Интерпретацию результатов диагностики проводили в соответствии с данными, предложенными В К Леонтьевым и Г Г Ивановой (1988) значения тока 0-0,2 ед соответствуют интактной минерализованной эмали, 0,3-3,9 ед - предкариозному состоянию эмали

Функциональное состояние реставраций в клинике оценивали через неделю после лечения, а также через 6 и 12 месяцев Данные обследования заносили в специально разработанные карты

Также был проведен экспериментальный этап, в котором объектом исследования служили ранее удаленные по ортодонтическим показаниям зубы (премоляры) в количестве 40 штук с отпрепарированными полостями I класса по Блэку Сформированные полости запломбированы материалом Filtek Z250 (ЗМ) с бондинговой системой Single Bond (ЗМ) Финишная обработка пломб проводилась с помощью системы Enhance (DeTrey/Dentsply) и полировочной пасты "НАWE NEOS DENTAL" Затем зубы были пронумерованы от 1 до 40 и произвольно разделены на 4 группы (соответственно группам клинического наблюдения) по 10 образцов в каждой

Термоциклирование провели в режиме 1500 циклов при разнице температур от 5°С до 60°С в течение двух недель в соответствие с ГОСТ Р51202-98 п 6 3 Выдержка образцов при каждой температуре и экспозиция между погружениями составила 30 секунд Эта нагрузка соответсвует годичному сроку эксплуатации пломб данной локализации при имитации условий полости рта Затем образцы зубов извлекали, высушивали и покрывали изолирующим лаком (кроме границы соединения материала с зубом) Дожидались полного высыхания лака и погружали образцы в 2% раствор метиленового синего После промывания и высушивания зубы были распилены в сагиттальной плоскости

Оценка глубины проникновения красителя в пространство между пломбой и стенками кариозной полости проведена с помощью микроскопа при 20-кратном увеличении и на фотографиях Степень прокрашивания эмали и дентина оценивали в баллах Отсутствие прокрашивания соответствовало 0 баллов, прокрашивание до Vi толщины эмали включительно - 1 баллу, до '/г включительно - 2 баллам, до 3Л включительно - 3 баллам, свыше но не на всю глубину эмали - 4 баллам, прокрашивание на всю толщину эмали и прокрашивание дентина - 5 баллам

Статистический анализ полученных результатов, построение графиков и таблиц проводили на ПК Pentium 4 с использованием пакета статистических программ Microsoft Office Exel 2003 в Wmdows ХР Professional

Определяли среднюю арифметическую (М), ошибку средней арифметической (ш) Достоверность (р) различий показателей в группах сравнения оценивали с помощью параметрического критерия Стьюдента Результаты оценивались как статистически достоверные при р<0,05, т е ошибка составляла не более 5%

Результаты собственных исследований

Результаты клинической оценки качества реставраций По истечении одной недели после лечения оценка краевой адаптации пломб показала, что все реставрации получили оценку Alpha по всем крите-

риям Вторичного кариеса или кариеса по краю пломбы не зарегистрировано ни в одной исследуемой группе Проникновения красителя на границе «пломба - эмаль» отмечено не было ни в одном случае.

Таким образом, через неделю после лечения все реставрации, независимо от проведенного после пломбирования профилактического мероприятия, показали отличные результаты маргинальной адаптации по клиническим критериям

Через 6 месяцев после лечения в контрольной группе пломб с отличной краевой адаптацией (оценка Alpha по всем критериям) было 94,44%, с хорошей - 5,56%, во II группе - 94,65% и 5,35%, в III группе - 97,88% и 2,12% соответственно 100% пломб IV группы имели отличное краевое прилегание Тем не менее, окрашивание границы реставрации отмечалось и у некоторых пломб, получивших отличную оценку по клиническим критериям Не произошло проникновения красителя у 81,48% пломб I группы, 91,07% пломб II группы, 91,67% пломб III группы и 92,16% пломб IV группы

Таким образом, через 6 месяцев наилучшая маргинальная адаптация отмечалась у пломб IV группы, граница которых была обработана Эмальгер-метизирующим ликвидом

В группах, где на заключительном этапе оперативно-восстановительного лечения была проведена процедура постбондинга, краевое прилегание пломб оказалось несколько хуже, чем в группе с глубоким фторированием границы реставрации Самые низкие результаты получены в контрольной группе, где никаких мер профилактики маргинальной разгерметизации не проводилось (Рис 1, 2)

Из вышеизложенного можно сделать вывод, что через полгода после лечения влияние различных профилактических мероприятий на качество краевого прилегания пломб становится более ощутимым При этом проведение постбондинга с помощью поверхностного герметика и процедуры глубокого фторирования оказывает положительное влияние на краевую адаптацию реставраций, чего не наблюдается при использовании адгезивной системы

100,00% 90,00% 80,00% 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00%

ш отлично а хорошо

Рис. I. Результаты клинической оценки качества реставраций через 6 месяцев

Штест положительный

ЕЭтест отрицательный

100,00% 90,00% 80,00% 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00%

Рис. 2. Результаты теста витального окрашивания через 6 месяцев К моменту исследования отдалённых результатов лечения (через 12 месяцев), краевая адаптация реставраций всех групп ухудшилась. Так, количество пломб, находящихся в отличном состоянии, в I группе уменьшилось на 5,52%, во 11 группе - на 3,57%, в III группе - на 4,13%, а в IV группе - на 3,92% по сравнению с данными клинической оценки качества реставраций через 6 месяцев после лечения.

Реставраций, получивших оценку «отлично» по всем клиническим критериям, было 88,88% в I группе, 91,08% во II группе, 93,75% и 96,08% в III и IV группах соответственно. Реставраций, имеющих погрешности на границе с твёрдыми тканями зуба в контрольной группе было 11,12%, во 11 группе

8,92%, в III и IV группах - 6,25% и 3,92% (Рис.3). Вторичного кариеса по краю пломб ни в одной группе выявлено не было.

Отрицательный результат теста витального окрашивания был получен в 72,22% случаев в 1 группе, 83,93% во II группе, 85,42% - III группе и в 90,2% IV группы. В этих случаях проникновения красителя на границе «пломба-зуб» не отмечалось. Таким образом, с момента предыдущего контрольного осмотра, количество пломб с положительным результатом теста витального окрашивания увеличилось в I группе на 9, 26%, во II, III и IV группах на 7,14%, 6,25%, и 1,96% соответственно (Рис.4). Результаты клинической оценки качества реставраций и теста витального окрашивания в различные сроки наблюдения приведены в таблицах 2 и 3.

Ш гр IV гр

Рис. 3. Результаты клинической оценки реставраций через 12 месяцев

Штест

положительный □ тест отрицательный

100,00% 80,00% 60,00% 40,00% 20,00% 0,00%

Рис. 4. Результаты теста витального окрашивания через 12 месяцев

Таблица 2.

Общие результаты клинической оценки качества реставраций за весь срок наблюдения

Срок набл/ оцен ка I группа II группа III группа IV группа

Отлично Хорошо Отлично Хорошо Отлично Хорошо Отлично Хорошо

1 нед 100+ 4,34% 100± 4,26% 100± 4,61% 100± 4,47%

6 мес 94,44+ 3,15% 5,56+ 3,15% 94,65+ 3,03% 5,35+ 3,03% 97,88+ 2,10% 2,12+ 2,10% 100± 4,47%

12 мес 88,89+ 4,31% 11,11+ 4,31% 91,08+ 3,84% 8,92+ 3,84% 93,75+ 3,53% 6,25+ 3,53% 96,08+ 2,74% 3,92+ 2,74%

Таблица 3

Общие результаты теста витального окрашивания за весь срок наблюдения

Срок I группа II группа Ш группа IV группа

набл/ оцен ка Положительный Отрицательный Положительный Отрицательный Положительный Отрицательный Положительный Отрицательный

1 100± 100+ 100+ 100±

нед 4,34% 4,26% 4,61% 4,47%

6 18,52+ 81,48+ 8,93+ 91,07+ 8,33+ 91,67+ 7,84+ 92,16+

мес 5,34% 5,34% 3,85% 3,85% 4,03% 4,03% 3,80% 3,80%

12 27,78+ 72,22+ 16,07+ 83,93+ 14,5+ 85,42+ 9,80+ 90,20+

мес 6,15% 6,15% 4,95% 4,95% 5,158% 5,15% 4,20% 4,20%

Интерпретируя данные клинической оценки качества реставраций и теста витального окрашивания, полученные через 12 месяцев после лечения, можно утверждать, что краевое прилегание пломбировочного материала ухудшается пропорционально срокам наблюдения Наибольшее количество пломб с дефектами краевой адаптации, а значит и худший результат, получен

в контрольной труппе Напротив, наименьший прирост количества неудовлетворительных результатов за весь срок наблюдения зарегистрирован в группе, где проводилось глубокое фторирование границы пломба-эмаль Пломбы с постбондингом пограничной зоны занимают промежуточное положение Результаты электрометрического исследования По результатам электрометрического исследования, уже на раннем этапе (через неделю после лечения) выявлены достоверные различия между показаниями ЭГГГЗ в контрольной группе (0,309+0,02), III группе (0,181+0,01) и IV группе (0,165+0,01) (р<0,01) Достоверных различий между значениями электропроводности контрольной и II клинической групп получено не было (р>0,05) Это свидетельствует о том, что краевая проницаемость границ реставраций, покрытых поверхностным герметиком и эмальгерметизирующим ликвидом, достоверно ниже, чем краевая проницаемость реставраций, не подвергшихся воздействию профилактических мер

Следовательно, проведение постбондинга с помощью поверхностного герметика и процедуры глубокого фторирования оказывает положительное влияние на краевую адаптацию реставраций уже в ранние сроки после лечения, а постбондинг с помощью адгезивной системы (проведенный пациентам II группы) не улучшает краевое прилегание композитных пломб

Через 6 месяцев после лечения средние значения показаний ЭПТЗ увеличились Эта тенденция была справедлива для всех групп клинического исследования, но динамика роста показателей была различна

Нами получены следующие цифры 0,387+0,03 ед в контрольной группе, 0,367+0,03 ед во II группе, 0,258+0,03 ед в III группе и 0,206+0,02 ед в IV группе

Показания электропроводности (по отношению к изначальным параметрам) в I и IV группах увеличились в 1,25 раза, во II группе - в 1,44 раза, а в III группе - в 1,43 раза При этом статистически значимое увеличение показателей, по сравнению с ближайшими результатами, получено во II (р<0,01) и III (р<0,05) группах, то есть наиболее значительное повышение проницае-

мости границы пломба-зуб (а значит и риск разгерметизации реставрации) выявлено в тех группах, где был проведен постбондинг

Средний показатель электропроводности в контрольной группе достоверно выше, чем в Ш (р<0,05) и IV (р<0,01) группах Соответственно, через 6 месяцев после лечения герметичность границ реставраций, поверхность которых была обработана поверхностным герметиком и эмальгерметизирую-щим ликвидом, находится на высоком уровне

Достоверных различий между средними показателями ЭПТЗ I и II групп в те же сроки не выявлено, то есть разница в качестве краевого прилегания пломб без постбондинга и с постбондингом адгезивной системой несущественна

Отсутствие достоверных различий значений в III (постбоидинг поверхностным герметиком, содержащим фтор) и IV группах (глубокое фторирование) в те же сроки говорит о положительном и равнозначном влиянии вышеназванных профилактических мероприятий на качество краевого прилегания реставраций через 6 месяцев после лечения

Сравнивая ближайшие и отдаленные результаты исследования (через 12 месяцев), наблюдается увеличение количества случаев нарушения краевого прилегания пломб, что имеет отражение в увеличении показателей ЭПТЗ в динамике во всех группах (Рис 5)

Так, в контрольной группе средние значения электропроводности возросли в 1,86 раза (р<0,01) по сравнению с результатами, полученными через 1 неделю после лечения и составили 0,574+0,06 ед Во II группе показатель составил 0,562+0,06 ед (возрос в 2,20 раза - р<0,01), в П1 группе - 0,358+0,05 ед (увеличение показателя в 1,98 раза - р<0,01) В IV группе произошло увеличение показателя в 1,75 раза (р<0,05) до 0,290+0,04 ед Таким образом, краевая проницаемость пломб быстрее нарастала в группе, где постбондинг был проведен с помощью адгезивной системы, а медленнее - в группе с глубоким фторированием границ реставраций

0,7 -1

0,6 -

0,5 -0,4

0,3 -

0,2 -0,1

0 -

-♦-I группа

II группа

III группа

IV группа

\

Рис 5 Динамика показателей электропроводности на границе пломба-зуб для различных групп клинического исследования

Достоверных различий полученных значений между I и II группами обнаружено не было, то есть краевое прилегание пломб этих групп в процессе всего срока клинического наблюдения было практически одинаковым Таким образом, процедура постбондинга с помощью адгезивной системы оказалась неэффективной в качестве средства профилактики краевой разгерметизации В то же время применение препаратов «ОрЬОиагё» и «Эмальгерме-тизирующий ликвид» оказало положительное влияние на качество краевого прилегания (различия значений ЭПТЗ между I, II и III - р<0,05, I, II и IV группами - р<0,01 статистически достоверны) Данные ЭПТЗ в группах исследования представлены в таблице 4

Исходя из полученных данных электрометрического исследования в III и IV клинических группах, мы можем сделать вывод о более качественном краевом прилегании пломбировочного материала после проведения данных методов профилактики

Достоверно высокое значение показаний в группе контроля подтверждает необходимость проведения профилактических мероприятий на заключительном этапе оперативно-восстановительного лечения

Таблица 4

Динамика показателей ЭПТЗ за весь срок наблюдения

Сроки на- Группы

блюдения I II III IV

1 неделя 0,309+0,02 0,255+0,01 0,181+0,01 0,165+0,01

р>0,05 р<0,01 р<0,01

6 месяцев 0,387+0,03 0,367+0,03 0,258+0,03 0,206+0,02

р>0,05 р<0,05 р<0,01

12 месяцев 0,574+0,06 0,562+0,06 0,358+0,05 0,290+0,04

р>0,05 р<0,05 р<0,01

р*<0,05 р*<0,01

р**<0,01 р**<0,01 р**<0,01 р**<0,05

Примечание р - критерий достоверности различий показателей с группой контроля, р* - критерий достоверности различий показателей со II группой, р**- критерий достоверности различий показателей через 1 неделю и 12 месяцев после лечения

При анализе данных, электрометрического исследования внутри каждой группы выявлено, что в ранние сроки наблюдения (1 неделя) уровень кариес-резистентности не оказывает влияния на ЭПТЗ, так как показатели по подгруппам различались несущественно Тем не менее, только в III и IV группах, независимо от уровня кариесрезистентности, значения электропроводности находятся в пределах нормы (0-0,2 ед ), тогда как средние значения электропроводности в I и II группах были чуть выше нормы Это можно объяснить реминерализующим действием препаратов, используемых на заключительном этапе лечения (OptiGuard, содержащий фтор в III группе и Эмальгерме-тизирующий ликвид в IV группе)

В I и III экспериментальных группах через 6 месяцев достоверно большие значения электропроводности получены в подгруппах с высоким и очень высоким уровнем кариеса зубов (0,470+0,06 и 0,317+0,04 ед ), чем в подгруппах с низким и средним уровнем кариеса (0,283+0,03 и 0,175+0,02 ед соответственно) Во II и IV группах статистической достоверности различий между подгруппами не выявлено (р>0,05) Отсюда следует вывод, что про-

изошло повышение проницаемости пограничной зоны реставрации у лиц с низкой кариесрезистентностью в группе контроля и группе, где постбондинг был проведен герметиком поверхности

Таким образом, по мере увеличения срока службы реставраций влияние уровня кариесрезистентности на значения электропроводности (и как следствие - на качество реставраций) твердых тканей зубов приобретает свою значимость

Через 12 месяцев достоверно большие значения электропроводности в подгруппах с высоким и очень высоким уровнем кариеса зубов характерны уже для I, II и III групп (0,730+0,10 и 0,379+0,04 ед , 0,718+0,12 и 0,407+0,03 ед, 0,460+0,02 и 0,215+0,02 ед соответственно) В IV группе достоверных различий в показаниях ЭГТГЗ между подгруппами не выявлено (р>0,05) Изменение показателей ЭПТЗ представлено в таблице 5

Таблица 5

Оценка изменений показателей электропроводности при различных уровнях КПУиГИ

Группы Подгруппы КПУ ГИ ЭПТЗ

1 неделя 6 месяцев 12 месяцев

I п=54 А (60%) 15,60+0,63 2,34+0,23 0,343+0,40 0,470+0,06* 0,730+0,10**

В (40%) 9,50+0,83 1,95+0,27 0,266+0,03 0,283+0,03* 0,379+0,04**

II п=56 А (48%) 15,25+0,70 2,19+0,23 0,254+0,02 0,393+0,05 0,718+0,12*

В (52%) 8,77+0,81 2,09+0,20 0,257+0,02 0,342+0,02 0,407+0,03*

III п=48 А (56%) 16,07+0,79 1,92+0,14 0,189+0,02 0,317+0,04* 0,460+0,02**

В (44%) 8,64+0,81 2,02+0,29 0,170+0,02 0,175+0,02* 0,215+0,02**

IV п=51 А (56%) 16,00+0,61 2,09+0,23 0,156+0,01 0,237+0,04 0,355+0,08

В (44%) 8,45+0,79 1,77+0,11 0,175+0,02 0,170+0,01 0,217+0,02

Примечание п - количество пломб, * - различия значений между подгруппами достоверны с вероятностью р<0,05, ** - различия значений между подгруппами достоверны с вероятностью р<0,01

Таким образом, в контрольной группе и группах с постбондингом увеличение количества пломб с дефектами краевого прилегания происходит в основном за счет пломб, поставленных пациентам с высоким и очень высо-

ким уровнями кариеса зубов Глубокое фторирование границы реставрации на заключительном этапе лечения кариеса позволяет нивелировать отрицательное влияние низкого уровня индивидуальной кариесрезистентности на качество краевого прилегания пломб

Результаты экспериментального исследования Наибольшая глубина проникновения красителя между пломбой и стенкой полости отмечается в контрольной группе (48+6,79 % толщины эмали), где не проводилось мер профилактики краевой разгерметизации, однако и при применении в качестве постбондинга адгезивной системы, краситель проник почти на ту же глубину (44+6,53%) - р>0,05 (Таблица 6 ) Наилучшие результаты получены при использовании поверхностного герметика и проведении глубокого фторирования - глубина пенетрации красителя между пломбой и стенкой полости в III и IV группах составила соответственно 28+3,26 % и 24+2,66% толщины эмали, что не имеет существенных отличий, р>0,05 (Рис 6) Различия в глубине проникновения красителя между I-III, I-IV, II-III и II -IV группами статистически достоверны (р<0,05)

Таблица 6

Оценка глубины проникновения красителя in vitro в полостях класса I по Блэку

Группа Баллы % Р

I 2,40 ± 0,34 48+6,79

II 2,20 ± 0,33 44+6,53 р>0,05

III 1,40 ±0,16 28+3,26 р<0,05 р*<0,05

IV 1,20 ±0,13 24+2,66 р<0,01 р*<0,05

Примечание

р - критерий достоверности различий показателей с группой контроля, р* - критерий достоверности различий показателей со II группой

Несмотря на наличие факта проникновения красителя между эмалью и пломбой, результаты, полученные в группах контроля и наблюдения, указы-

вают на удовлетворительное краевое прилегание всех пломб, так как ни в одном случае не было отмечено проникновения красителя глубже эмалево-дентинной границы, то есть разгерметизации дентина не произошло.

Рис. 6. Глубина проникновения красителя в экспериментальных группах

То есть, результаты, полученные в ходе лабораторного определения отличий по краевой проницаемости в зависимости от метода её профилактики, полностью совпадают с результатами клинического этапа.

Таким образом, влияние различных мер профилактики краевой разгерметизации на качество маргинальной адаптации пломб неоднозначно. В процессе функционирования реставрации нарушение её герметизма в короткие сроки происходит, если постбондинг был проведён с помощью адгезивной системы. При условии использования для постбондинга герметика поверхности, хорошая маргинальная адаптация и эстетические качества реставрации сохраняются более длительное время. А после глубокого фторирования границы «пломба - ткани зуба» хорошего краевого прилегания можно добиться даже у пациентов группы риска - с низким уровнем гигиены полости рта и высокой степенью активности кариеса.

0 пенетрация красителя

I гр Игр III гр IV гр

23

Выводы

1 Для сохранения хорошей маргинальной адаптации реставраций, на заключительном этапе лечения твердых тканей зубов необходимо обязательное проведение профилактических мероприятий

2 По результатам клинического исследования наилучшая маргинальная адаптация отмечена у реставраций после глубокого фторирования (96,08% пломб в отличном состоянии через 12 месяцев), несколько хуже результаты после проведения постбондинга специальной покровной системой (93,75% пломб в отличном состоянии) Самые низкие результаты получены после проведения постбондинга адгезивной системой (91,08% пломб в отличном состоянии) и у реставраций, где профилактических мероприятий не проводилось - 88,89%

3 Электропроводность границы реставрации через год после лечения была минимальной после глубокого фторирования (0,290+0,04 ед ), после постбондинга адгезивной системой и поверхностным герметиком электропроводность была выше и составила 0,358+0,05ед и 0,562+0,06 ед соответственно Максимальные значения электропроводности (0,574+0,06) зарегистрированы на границе тех пломб, где никаких профилактических мероприятий не проводилось

4 Для всех групп клинического исследования справедлива тенденция ухудшения качества краевого прилегания пломб и нарастания значений ЭПТЗ с увеличением срока службы реставраций Это происходит в основном за счет пломб, поставленных пациентам с высоким и очень высоким уровнями кариеса зубов

5 Наилучшие результаты маргинальной адаптации реставраций наблюдались при проведении глубокого фторирования и постбондинга герметиком поверхности в сравнении с использованием адгезивной системы Особенно значительные различия выявлены у лиц с низкой кариесрезистентно-стыо тканей зубов

6 В условиях m vitro самая низкая степень проникновения красителя между пломбой и тканями зуба зарегистрирована в группе с глубоким фторированием границы реставрации (1,20+0,13 баллов) Интенсивнее краситель проник в группе, где постбондинг был проведен поверхностным герметиком (1,40+0,16 баллов), а наибольшая глубина пенетрации красителя отмечена в группе, где в качестве средства для постбондинга использовалась адгезивная система (2,20+0,33 балла) и группе контроля (2,40+0,34 балла)

7 Процедура постбондинга не является обязательным заключительным этапом оперативно-восстановительного лечения твердых тканей зубов

При принятии решения о проведении постбондинга, возможно использование только специальных покровных систем, позволяющих отодвинуть срок начала разгерметизации границы реставрации

8 Использование адгезивных систем, не имеющих специальных показаний, в качестве средств для постбондинга не оправдано

Практические рекомендации

1 С целью увеличения срока службы реставраций на заключительном этапе оперативно-восстановительного лечения твердых тканей зубов рекомендовано предпринимать меры профилактики возникновения краевой проницаемости пломб

2 Рекомендовано проведение глубокого фторирования, как наиболее эффективного способа профилактики краевой разгерметизации, пациентам с высокой активностью кариеса зубов

3 В качестве препаратов для постбондинга рекомендовано использовать только специальные покровные системы, желательно содержащие фтор в своем составе (например «OptiGuard», Kerr)

4 Не рекомендовано использование адгезивных систем и других препаратов, не имеющих специальных показаний в качестве средств для постбондинга

5 На основании доказанной высокой информативности метода определения электропроводности твердых тканей, рекомендовать его для ранней диагностики нарушений краевого прилегания композитов

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Уровень усвоения гигиенических знаний и навыков на информаци-онно-мотивационной основе /ЛИ Кузнецова, Р П Макарова, 3 3 Абубака-рова, Ю С Гутова // Материалы конференции, посвященной 100-летию со дня рождения Е Е Платонова, М -2001 -С 151-153

2 Гутова, Ю С Диагностика нарушений маргинальной адаптации пломб с использование электрометрии /ЮС Гутова, Е А Те // Сб научных трудов «Медико-биологические проблемы» Кемерово-Москва - вып 13 — 2004 - С 48-51

3 Гутова, Ю С Определение электропроводности твердых тканей зуба для диагностики нарушений краевого прилегания пломб / ЮС. Гутова // Проблемы медицины и биологии Материалы региональной научно-практической конференции молодых ученых, посвященной 50-летию КГМА, 21-22 апреля 2005г , г Кемерово Медицина в Кузбассе, 2005 - спецвыпуск №2 - С 37

4 Гутова, Ю С Использование электрометрии в диагностике и выборе метода лечения рецидивов кариеса /ЮС Гутова // Актуальные вопросы современной медицины Сборник материалов XV научно-практической конференции врачей 26-27 апреля 2005 - Новосибирск - 2005 - С 444-445

5 Гутова, Ю С Оценка качества краевого прилегания пломб в зависимости от индивидуальной кариесрезистентности /ЮС Гутова, Е А Те // Новые технологии в стоматологии тезисы областной научно-практической конференции, г Кемерово, 1 декабря 2005года, - Кемерово Кузбассвузиздат, 2005.-С 153-156

6 Те, Е.А Индивидуальная кариесрезистентность, гигиена полости рта и качество маргинальной адаптации пломб / Е А Те, Ю.С. Гутова // «Инно-

вационные технологии медицинской науки и практики здравоохранения» / Вестник Кузбасского научного центра. - Вып №2 - Кемерово - 2006 -С 146-147

7 Гутова, Ю С Влияние постбондинга и глубокого фторирования эмали на качество маргинальной адаптации пломб в ранние сроки лечения / Ю С Гутова // Проблемы медицины и биологии Материалы региональной научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием, Кемерово, 25 - 26 апреля 2006г, г Кемерово Медицина в Кузбассе, 2006 - спецвыпуск №3 - С 43

8 Гутова, Ю С Влияние индивидуальной кариесрезистентности на качество маргинальной адаптации в ранние сроки лечения /ЮС Гутова // Актуальные вопросы медицины и новые технологии - 2006 Сборник научных статей, посвященный конференции им академика Б С Гракова - Красноярск Изд-во ООО «Версо», 2006 - С 57-61

9 Гутова, Ю С Способы профилактики маргинальной проницаемости пломб и их эффективность /ЮС Гутова // Актуальные вопросы здравоохранения проблемы и перспективы реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» Материалы пятой городской научно - практической конференции (24 - 25 апреля) / Вестник Кузбасского научного центра -Вып №5 -Кемерово -2007 -С 316-318

10 Те, ЕА Сравнение эффективности различных способов профилактики краевой проницаемости пломб (in vitro) / Е А Те, Ю С Гутова // Материалы XVII и XVni Всероссийских научно - практических конференций и I Общеевропейского стоматологического конгресса - Москва - 2007 - С 182-184

11 Гутова, Ю С Сравнительная характеристика различных мер профилактики краевой проницаемости пломб /ЮС Гутова, Е А Те // Cathedra -2007 - Т 6 - №4 - С 18-22

12 Гутова Ю С Профилактика краевой разгерметизации пломб /ЮС Гутова, Е А Те Метод рекомендации - Кемерово, 2007 - 13 с

Отпечатано в ООО «Новелла» г Москва, ул Нагатинская, д ЗА, тел 231-42-50,225-34-21, e-mail copyring@mail ru, www copyrmg ru Условн печ листов 1 Формат 1/16 (60x90), Тираж 100 экз Заказ 908

Актуальность проблемы

За последние два десятилетия реставрационная стоматология претерпела настолько значительные изменения, что многие её традиционные нормы потеряли свою актуальность.

Показания для реставрации композиционными материалами расширились, и очень часто именно композитная реставрация зубов позволяет получить превосходный эстетический результат (Хабиев К.Н., 2006).

Главной задачей любого стоматологического лечения является сохранение естественных зубов в течение как можно более длительного времени, а значит и повышение качества жизни пациентов. Это и есть высококачественный конечный результат, который может быть получен лишь при условии учёта огромного количества диагностических и клинических факторов, при этом наиболее значимыми из них, безусловно, являются эстетические пожелания пациента, особенности строения и функции его зубочелюстной системы, а также свойства используемых материалов (Malament К.А., Socransky S.S., Thompson V., Rekow D., 2006).

Прямое пломбирование с использованием композиционных пломбировочных материалов является неотъемлемой составной частью современной стоматологии, и получило общее признание (Collins C.I., Bryant R.W., Hodge K.L., 1988; Geursten W., Schoeler U., 1997; Haller В., Schuster P., 2000; Haj'to J., 2006).

Несмотря на достижения современной стоматологии, проблема краевого прилегания (или маргинальной адаптации) пломбировочных материалов к тканям зуба остаётся одной из актуальных и обсуждаемых в настоящее время.

Частота замены композитных реставраций, связанной с нарушениями маргинальной адаптации, высока и составляет по данным отечественных и зарубежных авторов 60-75% реставраций на стоматологическом приёме (Liebenberg W.H., 1996; Wathen W.F., 1998). Повторяющийся цикл реставраций ведёт к ослаблению зубных тканей (Elderton R.L., 1996).

В литературе (Мелехов C.B., Якуш H.A., Ляшенко A.B., 2004; Шумский A.B., 2005; Николаенко С.А., 2007) описан целый ряд причин краевой разгерметизации. Это может быть неправильный выбор пломбировочного материала, нарушение режима одонтопрепарирования и технологии протравливания, усадка материала и полимеризационный стресс, жевательная нагрузка и гидролизная атака, различие коэффициентов термического расширения пломбы и тканей зуба, воздействие химических соединений, вступающих в контакт с эмалью и дентином, а также мануальные навыки и грамотность врача. Таким образом, избежать возникновения краевых щелей достаточно сложно.

С целью решения этой проблемы ряд авторов (Лукиных Л.М., 1998; Боровский Е.В., 2001; Борисенко A.B., Неспрядько В.П., 2001) предлагают проведение процедуры «постбондинга» на заключительном этапе оперативно-восстановительного лечения твёрдых тканей зубов.

Считается, что выполнение этой операции позволяет уменьшить абразивный износ пломбы, предупредить нарушение краевого прилегания, снизить риск «рецидивного кариеса», улучшить внешний вид любых реставраций (Николаев А.И., Цепов Л.М., 2001; Дмитриева Л.А., 2006).

В качестве поверхностных герметиков рекомендуют использовать адгезивные системы, текучие композиты, фиссурные герметики и, наконец, специальные препараты («surface sealant»), представляющие собой полимерную синтетическую смолу низкой вязкости без наполнителя.

После полимеризации герметика на поверхности реставрации образуется блестящая плёнка, идентичная слою, ингибированному кислородом. Однако также общеизвестен факт, что в процессе финишной обработки реставрации этот слой обязательно должен быть удалён, т.к. он пористый, быстро разрушается и способствует изменению цвета пломбы. Таким образом, в процессе «постбондинга» слой, ингибированный кислородом, вновь создаётся на поверхности реставрации.

Нельзя забывать и о том, что в результате протравливания тканей зуба кислотой происходит потеря элементов структуры кристаллов гидроксиаппа-тита. В результате вокруг пломбы формируется зона с пониженным содержанием минеральных компонентов, что может способствовать развитию вторичного кариеса, особенно у лиц с низкой кариесрезистентностью. Предупредить данное осложнение позволяет реминерализация названной зоны с помощью препаратов, содержащих фтор (Луцкая И.К., 2002).

Доказана клиническая эффективность глубокого фторирования, которое позволяет создать в воронках эмали депо фтора, обеспечивая в течение от полугода до года его оптимальную концентрацию. Это, в свою очередь, приводит к тому, что скорость процесса реминерализации эмали превышает скорость деминерализации (Кнаппвост А., 2004). Имеются данные и о снижении электропроводности тканей зубов (ЭПТЗ) после глубокого фторирования в отдалённые сроки клинического наблюдения (Турсунова P.P., 2003).

Таким образом, в имеющихся публикациях нет единого мнения о необходимости проведения процедуры постбондинга. По нашему мнению, причиной разногласий является отсутствие данных о сравнении влияния различных мер профилактики краевой проницаемости на качество реставраций в динамике их функционирования.

Цель исследования. Повышение эффективности лечения кариеса зубов на основе выбора оптимальных мер профилактики краевой проницаемости пломб при проведении прямых реставраций из композитов.

Задачи исследования:

1. Дать клиническую оценку качества реставраций после проведения различных мероприятий по профилактике краевой разгерметизации в динамике наблюдения.

2. Исследовать состояние краевой адаптации пломб в условиях проведения различных мер профилактики микроподтекания с помощью электрометрического метода.

3. Провести оценку качества прямых реставраций зубов композиционным материалом в сочетании с различными мерами профилактики краевой проницаемости в зависимости от индивидуальной кариесрезистентности.

4. Оценить краевую проницаемость границы пломба - ткани зуба в условиях эксперимента.

5. На основании данных лабораторных и клинических исследований дать рекомендации по применению различных мер профилактики краевой разгерметизации в клинической практике.

Научная новизна.

На основании результатов лабораторных и клинических исследований впервые проведена сравнительная оценка различных способов профилактики краевой проницаемости границы пломба-ткани зуба.

Доказано влияние различных мер профилактики, проводимых на заключительном этапе оперативно-восстановительного лечения твёрдых тканей зубов, на качество пломб.

Впервые установлена несостоятельность адгезивной системы в качестве средства для постбондинга.

Впервые доказана эффективность глубокого фторирования и постбондинга поверхностным герметиком у лиц с низкой кариесрезистентностью для профилактики маргинальной проницаемости границы пломба-ткани зуба.

Практическая значимость работы.

Результаты проведённых исследований представляют интерес для практикующих стоматологов - терапевтов. Предложенные рекомендации позволяют повысить качество реставрации, а также оптимизировать выбор способов профилактики краевой разгерметизации в зависимости от клинической ситуации/

Внедрение в лечебный процесс результатов проведённого исследования позволило уменьшить количество осложнений при лечении кариеса у лиц с низким уровнем кариесрезистентности.

Доказана высокая информативность метода определения электропроводности твёрдых тканей зубов в диагностике нарушений маргинальной адаптации композитов.

Положения, выносимые на защиту.

1. Состояние краевой адаптации пломб зависит от профилактических мероприятий, проводимых на заключительном этапе лечения твердых тканей зубов.

2. Нарастание значений ЭПТЗ границы «пломба - зуб» с увеличением срока службы реставраций, а значит, и ухудшение качества их краевого прилегания, происходит в основном у пациентов с высоким и очень высоким уровнями кариеса зубов.

3. Глубокое фторирование границы реставрации и постбондинг поверхностным герметиком оказывают положительное влияние на отдалённые результаты лечения кариеса зубов, особенно у пациентов с низкой кариесре-зистентностью.

4. Адгезивная система, используемая в качестве средства для постбон-динга, не оказывает положительного влияния на качество реставраций.

Апробация работы.

Основные результаты исследований доложены и обсуждены на региональной научно-практической конференции молодых учёных, посвящённой 50-летию Кемеровской государственной медицинской академии (Кемерово, 21-22 апреля 2005г.), конференции им. академика Б.С. Гракова (Красноярск, 2006г.) и XVIII Всероссийской научно-практической конференции (Москва, 2007г.).

Апробация работы проведена на межкафедральном совещании кафедр терапевтической, ортопедической стоматологии, стоматологии детского возраста и кафедры стоматологии ФППС ГОУ ВПО КемГМА Росздрава 30 ноября 2007 года.

Внедрение результатов исследования.

Использование материалов настоящего исследования позволило разработать методические рекомендации «Профилактика краевой разгерметизации пломб», утверждённые Департаментом охраны здоровья населения Кемеровской области 5 ноября 2007 года.

Материалы работы включены в программу подготовки студентов стоматологического факультета на кафедре терапевтической стоматологии и врачей — стоматологов на кафедре стоматологии факультета постдипломной подготовки специалистов ГОУ ВПО КемГМА Росздрава.

Материалы диссертационного исследования внедрены в практику Областной клинической стоматологической поликлиники и Городской клинической стоматологической поликлиники №1 г. Кемерово.

Результаты проведённого исследования используются в лечебной практике ООО «Дентал» г. Кемерово и ООО «ВитаДент» г. Москвы.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, в том числе 1 печатная работа в журнале, рекомендованном ВАК России.

Объём и структура диссертации.

Диссертация изложена на 126 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, приложений и списка литературы, включающего 187 источников, из них 120 отечественных и 67 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 17 рисунками, содержит 15 таблиц.

Выводы

1. Для сохранения хорошей маргинальной адаптации реставраций, на заключительном этапе лечения твердых тканей зубов необходимо обязательное проведение профилактических мероприятий.

2. По результатам клинического исследования наилучшая маргинальная адаптация отмечена у реставраций после глубокого фторирования (96,08% пломб в отличном состоянии через 12 месяцев), несколько хуже результаты после проведения постбондинга специальной покровной системой (93,75% пломб в отличном состоянии). Самые низкие результаты получены после проведения постбондинга адгезивной системой (91,08% пломб в отличном состоянии) и у реставраций, где профилактических мероприятий не проводилось - 88,89% .

3. Электропроводность границы реставрации через год после лечения была минимальной после глубокого фторирования (0,290+0,04 ед.), после постбондинга адгезивной системой и поверхностным герметиком электропроводность была выше и составила 0,358+0,05ед. и 0,562+0,06 ед. соответственно. Максимальные значения электропроводности (0,574+0,06) зарегистрированы на границе тех пломб, где никаких профилактических мероприятий не проводилось.

4. Для всех групп клинического исследования справедлива тенденция ухудшения качества краевого прилегания пломб и нарастания значений ЭПТЗ с увеличением срока службы реставраций. Это происходит в основном за счёт пломб, поставленных пациентам с высоким и очень высоким уровнями кариеса зубов.

5. Наилучшие результаты маргинальной адаптации реставраций наблюдались при проведении глубокого фторирования и постбондинга герметиком поверхности в сравнении с использованием адгезивной системы. Особенно значительные различия выявлены у лиц с низкой кариесрезистентно-стью тканей зубов.

6. В условиях in vitro самая низкая степень проникновения красителя между пломбой и тканями зуба зарегистрирована в группе с глубоким фторированием границы реставрации (1,20+0,13 баллов). Интенсивнее краситель проник в группе, где постбондинг был проведён поверхностным герметиком (1,40+0,16 баллов), а наибольшая глубина пенетрации красителя отмечена в группе, где в качестве средства для постбондинга использовалась адгезивная система (2,20+0,33 балла) и группе контроля (2,40+0,34 балла).

7. Процедура постбондинга не является обязательным заключительным этапом оперативно-восстановительного лечения твердых тканей зубов.

При принятии решения о проведении постбондинга, возможно использование только специальных покровных систем, позволяющих отодвинуть срок начала разгерметизации границы реставрации.

8. Использование адгезивных систем, не имеющих специальных показаний, в качестве средств для постбондинга не оправдано.

Практические рекомендации

1. С целью увеличения срока службы реставраций на заключительном этапе оперативно-восстановительного лечения твердых тканей зубов рекомендовано предпринимать меры профилактики возникновения краевой проницаемости пломб.

2. Рекомендовано проведение глубокого фторирования, как наиболее эффективного способа профилактики краевой разгерметизации, особенно у лиц с высокой активностью кариеса зубов.

3. В качестве препаратов для постбондинга рекомендовано использование только специальных покровных систем, желательно содержащих фтор в своём составе (например «OptiGuard», Kerr).

4. Не рекомендовано использование адгезивных систем и других препаратов, не имеющих специальных показаний в качестве средств для постбондинга.

5. На основании доказанной высокой информативности метода определения электропроводности твёрдых тканей, рекомендовать его для ранней диагностики нарушений краевого прилегания композитов.

107