Влияние послеоперационного плазмафереза на функцию и внутриорганный кровоток почечного аллотрансплантата

Синютин, Александр Александрович

Диссертации по медицине → Трансплантология и искусственные органы

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.41) на тему:Влияние послеоперационного плазмафереза на функцию и внутриорганный кровоток почечного аллотрансплантата

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Синютин, Александр Александрович Москва 2005 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.41

Автореферат диссертации по медицине на тему Влияние послеоперационного плазмафереза на функцию и внутриорганный кровоток почечного аллотрансплантата

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК РОССИЙСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ХИРУРГИИ

На правах рукописи

СИНЮТИН Александр Александрович

ВЛИЯНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЛАЗМАФЕРЕЗА НА ФУНКЦИЮ И ВНУТРИОРГАННЫЙ КРОВОТОК ПОЧЕЧНОГО АЛЛОТРАНСПЛАНТАТА

14.00.41 - трансплантология и искусственные органы 14.00.19 - лучевая диагностика и лучевая терапия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва, 2005

Работа выполнена в отделении трансплантации почки Российского Научного Центра Хирургии РАМН (директор - академик РАМН, профессор Борис Алексеевич Константинов)

Научные руководители:

доктор медицинских наук Михаил Михайлович Каабак

доктор медицинских наук Владимир Иванович Садовников

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Андрей Владимирович Ватазин доктор медицинских наук, профессор Николай Семенович Игнашин

Ведущее учреждение: НИИТ и ИО МЗ РФ

Защита диссертации состоится 2005 года в /¿г часов на

заседании специализированного Ученого совета (К.001.27.01) при

Российском Научном Центре Хирургии РАМН (119992, Москва, Абрикосовский пер., 2)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РНЦХ РАМН.

Автореферат разослан « года

Ученый секретарь

диссертационного совета,

Член-корр. РАМН, профессор Александр Васильевич Гавриленко

ччт

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Трансплантация почки заняла прочное место в клинической практике как оптимальный на сегодняшний день метод лечения пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности. Трансплантация почки не только спасает жизнь больного, но и существенно улучшает качество его жизни. В тоже время аллотрансплантация почки неизбежно сопровождается не только шпемическим и реперфузионным повреждением, но и иммунологическим конфликтом, клиническим проявлением которого является реакция отторжения.

Результаты трансплантации трупной почки и длительность ее функционирования во многом зависят от сроков восстановления первичной функции пересаженного органа. Известно, что первичная функция трансплантата и быстрое снижение уровня креатинина крови в течение первых 5-6 дней после операции является залогом хорошей выживаемости пересаженного органа. Наличие первичной функции в раннем послеоперационном периоде способствует быстрой коррекции иммунодепрессии и диагностике ранних осложнений [Шумаков В.И. с соавт., 1994; 1995]. Общепризнанно, что отсроченная функция пересаженных почек приводит к значительному снижению их выживаемости и в некоторых случаях к гибели трансплантата [Aufewze et al 1980].

Тяжесть нарушения выделительной функции аллопочек определяется степенью их повреждения: при меньшем повреждении почки проходят через полиурическую фазу мочевыделения, а при большем - через олигурию [Сандриков В.А., Садовников В.И., Белорусов О.С., 1995]. Следовательно, начальная функция - это определяющий фактор в дальнейшей судьбе трансплантированной почки и качестве жизни пациента. По данным различных авторов острый канальцевый некроз при пересадке трупных почек развивается от 20 до 60 % случаев [Шумаков В.И., 1988, 1996; Белорусов О.С. с соавт., 1989, 199

¡;РОДой0к1к Я.Г., 199ц], а по данным японских

ЕмЧ ' * • Ч С. !!£■;,; ¡/öjj/f

200<ГРК

трансплантологов - до 90 % случаев, причем количество первично нефунет тонирующих трансплантатов составляет от 2 до 9 % [Шумаков В.И с соавт., 1996]. Все это диктует необходимость дополнительного и своевременного лечения ишемического и реперфузионного повреждения на этапе реперфузии трансплантата.

Исследования, проведенные в РНЦХ РАМН [Сандриков В.А. с соавт., 1995, Садовников В.И. с соавт., 1996; Сандриков В.А, Садовников В.И 2001; Садовников В.И. с соавт, 2003], продемонстрировали прямую взаимосвязь между степенью реперфузионного повреждения, определяемого по объемному кровотоку в трансплантате, и характером функции пересаженной почки Поэтому до сих пор остается актуальным совершенствование методики операции с тем, чтобы при пересадке почки сохранить максимальное количество функционирующей паренхимы.

Трансплантированная трупная почка, включенная в кровоток, выделяет в сосудистое русло реципиента продукты ишемического и реперфузионного повреждения. Это приводит к увеличению антигенной экспозиции и обуславливает рост напряженности иммунологического конфликта между реципиентом и трансплантированным органом, а также способствует нарушению процессов перекисного окисления липидов и изменению антиоксидантных свойств крови реципиента, что негативно сказывается на течении послеоперационного периода [Ра0а1ипап е1 а1 1990; Б^йшсйб е! а1 1996; Хих\ е1 а1 1997; Садовников В.И., Сандриков В.А., Каабак М.М. с соавт., 2003] Попытки уменьшить потерю массы функционирующих нефронов. вызванную ишемическим и реперфузионным повреждением, патогенетически связаны с профилактикой острого отторжения и хронической нефропатии трансплантата. Так, уменьшение реперфузионного повреждения приводит к снижению иммуногенности трансплантата (уменьшение экспрессии трансплантационных антигенов, молекул адгезии, ировоспалительных цитокинов) [Каабак М.М. с соавт., 2002].

Плазмаферез - один из наиболее распространенных и доступных современных методов экстракорпоральной терапии. Несмотря на сложность механизмов лечебного воздействия, плазмаферез позволяет вмешиваться в каскад патофизиологических процессов, запускаемых ишемическим и реперфузионным повреждением.

Цель работы: оценить влияние посттрансплантационного плазмафереза на первичную функцию и сроки нормализации функций пересаженной почки, нарушения метаболизма, состояние внутриорганного кровотока и на «выживание» трансплантатов.

Задачи исследования:

1. Изучить влияние плазмафереза на сроки восстановления и нормализации функций трансплантата.

2. Оценить влияние плазмафереза на показатели кислотно-основного состояния, системы перекисного окисления липидов и антиоксидантной активности.

3 Исследовать влияние плазмафереза на внутриорганное кровообращение трансплантата.

4. Установить влияние плазмафереза на показатели годового выживания почечных трансплантатов.

Научная новизна. Представленная работа обосновывает возможность применения нового подхода к улучшению первичной функции почечного трансплантата для снижения числа первично нефункционирующих и трансплантатов с отсроченной функцией, а также увеличило их выживание на протяжении первого года после операции. Впервые для улучшения первичной функции и коррекции реперфузионпого повреждения почечного аллотрансплантата применен плазмаферез и определен временной интервал после реперфузии, когда его использование позволяет уменьшить тяжесть ишемического и реперфузионного повреждения Впервые в отечественной практике применен плазмаферез такого объема в столь ранние сроки после операции.

Накоплен достаточный клинический материал, демонстрирующий эффективность плазмафереза в улучшении первичной функции почечного трансплантата по следующим критериям- качество первичной функции грансплантатов, частота острого отторжения, степень тяжести и темп прогрессирования хронической нефропатии трансплантата Обоснованы принципиально новые подходы к минимизации ишемического и иммуно-реперфузионного повреждения почечного трансплантата.

Доказана эффективность плазмафереза в комбинации с лекарственной иммуносупрессивной терапией в минимизации ишемических, реперфузионных и иммунологических осложнений: снижение количества первично нефункционирующих трансплантатов и необратимых отторжений, увеличение сроков «выживания» трансплантатов, уменьшение числа послеоперационных гемодиализов. Установлено, что плазмаферез эффективно удаляет из кровеносного русла продукты перекисного окисления литтидов. которые накапливаются и достигают пика к первому часу после реперфузии трансплантата.

Практическая ценность. Разработан и предложен для клинического применения эффективный метод лечения ишемического и реперфузионного повреждения почечного аллотрансплангата, позволяющий значительно улучшить результаты трансплантации.

Доказана целесообразность включения плазмафереза в комплексную послеоперационную терапию реципиентов с трансплантированной почкой

Процедура плазмафереза, проведенная не позднее 3-5 часов после реперфузии трансплантата, положительно влияет на его функциональное состояние и первичную функцию. Показана высокая эффективность послеоперационного плазмафереза в профилактике отсроченной функции почечного аллотрансплантата

Плазмаферез, включенный в комплексное лечение ишемического и реперфузионного повреждения трансплантата, значительно улучшает показатели его годовой выживаемости.

Применение плазмафереза позволяет существенно снизить частоту отсроченной функции трансплантата, что способствует не только лучшему выживанию трансплантатов и пациентов, но и снижае-i экономические затраты, направленные на лечение пациентов с отсроченной функцией поскольку такие больные требуют длительного комплексного и дорогостоящего лечения

Реализация результатов работы. Полученные результаты используются в клинической практике отделения пересадки почки Российского Научного Центра Хирургии РАМН, Москва.

Апробация работы. Диссертация апробирована на научной конференции Российского Научного Центра Хирургии РАМН 17декабря 2004 года.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ Объем и структура работы. Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, содержит 17 таблиц и 36 рисунков Список литературы включает 63 работы отечественных и 139 работ зарубежных авторов.

ХАРАКТЕРИС ТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Оценка влияния постгрансплантационного плазмафереза (ПФ) на первичную функцию пересаженной почки, состояние почечного кровотока, сроки нормализации функции и «выживание» трансплантатов основана на обследовании 118 пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности (ХПН), оперированных в период с сентября 1998 года по октябрь 2002 года. Все пациенты были разделены на три группы. Первую группу составили 40 реципиентов, оперированные в отделении трансплантации почки РНЦХ РАМН в 2000 - 2002 гт, которым сеанс ПФ проводили не позднее 3-5 часов после начала реперфузии трансплантата. Второй группе реципиентов (40 больных) пересаживали трансплантаты от тех же доноров, что и пациентам 1 группы, то есть парные почки, причем

трансплантация осуществлялась в одно и то же время и с применением практически одинаковой иммуносупрессивной терапии, но в других центрах трансплантации России и без применения ПФ Третью группу составили 38 реципиентов, оперированные в Р1ЩХ РАМН в 1998 - 2001 гг., которым ПФ не проводился, а все исследования осуществляли практически те же специалисты и на том же оборудовании, что при обследовании больных 1 группы, и лишь незначительные различия имелись в схеме иммуносупрессивной терапии (часть больных не получала Селл Септ).

Все реципиенты были сопоставимы по основным заболеваниям, приведшим к терминальной стадии ХПН; возрасту, полу и продолжительности холодовой ишемии трансплантата; по уровню предсутпествуюпгах антител на момент трансплантации, степени несовместимости по трансплантационным антигенам и количеству предшествующих трансплантаций. Следует отметить, что, несмотря на отсутствие статистически достоверной разницы, паттиенты 1 группы были несколько моложе, продолжительность консервации донорского органа в этой группе была немного дольше и количество повторных операций на 7 % больше, чем в других группах, что характеризовало их как реципиентов с более высоким иммунологическим риском. По остальным параметрам наблюдалась абсолютная идентичность анализируемого материала

Донорами были лица в возрасте от 18 до 59 лет, погибшие от необратимых изменений головного мозга вследствие черепно-мозговой травмы или нарушения мозгового кровообращения. Подбор пар донор-реципиент осуществляли по результатам прямой перекрестной пробы и тканевого типирования по системе НЬА (А, В, Пг) в лаборатории Московского координационного центра донорства

Во всех случаях после остановки сердца доноров использовали гипотермичсскую консервацию аллогенных почек в растворе «КустоДиол» от 9 до 33 (22,1 + 5,6) часов по стандартной методике. Трансплантацию почки

осуществляли по общепринятой методике с небольшими модификациями, время вторичной тепловой ишемии не превышало 45 минут

Непосредственно в поспранснлантационном периоде - не позднее 3-5 часов после трансплантации - реципиентам I группы проводили сеанс ПФ на аппаратах фирмы Haemonetics (USA) PCS-Ultralite и MCS+ длительностью от 1,5 до 5 часов с заменой ог 1,25 до 3,5 (2,61 + 0,66) литров плазмы (38-56 мл/кг массы тела больного) со скоростью 600-1200 мл/час Объем и состав плазмозамещающих растворов зависели от состояния гемодинамики, величины диуреза, характера и темпа отделяемого по дренажу использовали раствор Рингера (1,5 ± 0,7 л), трисоль (1,18 + 0,96 л), 0,9 % раствор хлорида натрия (1,16 + 0,64 л), 10 % раствор альбумина (0,92 + 0,26 л) и свежезамороженную плазму (0,67 + 0,27л).

Протокол базовой иммуносупрессии для всех реципиентов был трех- и четырехкомпонентный, который включал- Циклоспорин А, Преднизолон, Азатиоприн или Селл Септ и Зенапакс. Реципиентам высокого иммунологического риска и при кризах отторжения вводили АТГ или ОКТ-3.

Характер функции пересаженной почки оценивали по первичной функции: трансплантаты с немедленной и отсроченной функцией и первично нефункционирующие. Трансплантаты с немедленной функцией (НФТ) не требовали проведения гемодиализа (ГД). К случаям отсроченной функции (ОФТ) относили трансплантаты, которым до восстановления функции проводили более одного сеанса ГД на протяжении первой недели после операции. Первично нефункционирующими (ГТНФТ) считали трансплантаты, функции которых не восстанавливались

Исследовали содержание креатинина и мочевины плазмы крови и мочи на полуавтоматических анализаторах Creatinin Analyzer 2 и BUN Analyzer 2 («Beckman», США) и рассчитывали скорость клубочковой фильтрации (СКФ) Критериями нормальной функции трансплантата считали уровень креатинина плазмы крови менее 2,5 мг% и СКФ более 50 мл/мин. Клинико-лабораторный мониторинг состояния пациента, функционального состояния

трансплантата и адекватности иммуносупрессии осуществляли в условиях стационара на протяжении 4 недель после операции. Длительность стационарного наблюдения определялась характером течения раннего послеоперационного периода В послеоперационном периоде у всех реципиентов с первых суток осуществляли динамический контроль внутриорганного кровообращения с помощью дуплексной сонографии на аппарате Logic 700 Для исключения экстраренальных осложнений и контроля за размерами и эхоструктурой трансплантата всем пациентам производилось ультразвуковое сканирование в В-режиме. Исследовали артериальный и венозный кровоток в трансплантатах, артериальный кровоток изучали от основной артерии до дуговых артерий. В автоматическом режиме рассчитывали резистивный (Ri): и пульсативный (Pi) индексы по формулам-Ri = Vs - Vd/Vs (отн ед ) и Pi = Vs - Vd/Vm (отн ед ), где Vs систолическая скорость кровотока (м/с), Vd - диастолическая скорость кровотока (м/с); - Vm - средняя скорость кровотока за цикл (м/с).

Для анализа изменений во время операции параметров перекисного окисления липидов (ПОЛ) и антиоксидантных свойств крови и оценки возможности их эффективной коррекции посредством ПФ в раннем посттрансплантационном периоде обследовали 16 из 40 реципиентов первой группы (12 мужчин и 4 женщины) в возрасте от 17 до 42 (38 ± 10,2) лет В гепаринизироваяной цельной крови исследовали параметры кислотно-основного статуса (КОС) - рН, рОг, рСОг, BE, SBC, уровень гемоглобина, степень насыщения гемоглобина кислородом (sOi) - и показатели водно-электролитного баланса - концентрации калия, натрия и ионизированного кальция, а также глюкозы - на анализаторе Nova Stat Profile pHOxplus (фирма NOVA biomedical, США); в плазме крови спектрофотометрически определяли содержание малонового диальдегида (МДА), а также свободнорадикальные и антиоксидантные свойства плазмы крови, которые

оценивали с помощью метода индуцированной хемшпоминесценции (ХЛ) Регистрировали максимальную интенсивность пика индукции ХЛ, отражающую генерацию свободных радикалов кислорода, и скорость гашения ХЛ, характеризующую антиоксидантную активность (коэффициент антиоксидантной активности - Каоа).

Исследования проводили в артериальной и венозной крови на следующих этапах: 1 - в начале общей анестезии; 2 - за 15 минут до пуска кровотока в трансплантате; 3 через 15 минут после реперфузии в артерии и вене трансплантата, 4 - через 1 час после пуска кровотока в трансплантате; 5 -до начала сеанса ПФ; 6 - после сеанса ПФ. На 3 этапе, когда показатели КОС измеряли непосредственно в артериальной и венозной крови трансплантированной почки, рассчитывали утилизацию кислорода по формуле: 100% х [$02(артерия) - з02(вена) / вОгСартерия)] (в %)

Статистическую обработку результатов проводили с помощью критериев Стьюденга и геста Фишера. Различия считали достоверными при р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

НФТ наблюдали в 1 группе у 36 из 40 (90 %) рецюшентов, во 2 группе - у 19 из 40 (47,5 %) и в 3 группе - у 21 из 38 (55,3 %) ОФТ наблюдали в 1 группе у 4 из 40 (10 %) реципиентов, во 2 группе - у 18 из 40 (45%) и в 3 группе - у 12 из 38 (31,5 %). ПНФТ, свидетельствовавшие о тяжести полемического и реперфузионного повреждения (необратимый острый канальневый некроз и необратимое отторжение трансплантата), наблюдали только во 2й - у 3 из 40 (7,5 %) и в 3 группе - у 5 из 38 (13,2 %) реципиентов. Различия по числу реципиентов с НФТ, ОФТ и ПНФТ между 1 группой и 2 и 3 группами были статистически достоверны, а достоверных различий между 2 и 3 группами не выявлено (рис.1).

Рис.1. Сравнительная характеристика реципиентов по функции трансплантата

Ш1 группа О 2 группа □ 3 группа

Диурез на первые сутки после трансплантации у реципиентов 1 группы колебался от 0,1 до 17,1 (4,92 + 3,65), у реципиентов 2 группы - от0,1 до 9 (2,56 + 3,14) и 3 группы - от 0 до 10 (3,38 ± 3,30) литров. В среднем диурез в 1 группе достоверно превышал таковой практически вдвое во 2 группе и в 1,4 раза 3 группе. Различий по диурезу между 2 и 3 группами не выявлено.

. На первые 24 часа после операции с диурезом менее 1 литра и СКФ менее 6 мл/мин в 1 группе было 4 из 40 (10 %), во 2 группе - 17 из 40 (42,5 %) и в 3 группе - 10 из 38 (26,3 %) пациентов, и всем им потребовалось проведение ГД. В 1 группе количество больных с олигоанурией было достоверно меньше, чем во 2 (в 5,25 раза) и 3 (в 2,5 раза) группах.

С диурезом 1-2,5 л/сутки и СКФ 6-20 мл/мин в 1 группе наблюдали 8 из 40 (20 %) реципиентов, во 2 группе - 10 из 40 (25 %), четверым из них потребовался ГД; в 3 группе - 9 из 38 (23,7 %) реципиентов, двоим из которых потребовался ГД Достоверных различий между группами не выявлено.

В 1 группе по сравнению со 2 и 3 группами было достоверно больше реципиентов с диурезом более 2,5 литров и СКФ более 20 мл/мин: 28 больных из 40 (70 %); во 2 группе - 13 из 40 (32,5 %) пациентов; в 3 группе -16 из 38 (42,1 %). Никому из них ГД не проводился.

Хотя все пересаженные почки на первые сутки после операции имели сниженную (по сравнению с нормальной) скорость клубочковой фильтрации,

в 1 1руппе количество больных с олигоанурией было достоверно меньше, чем во 2 (в 5,25 раза) и 3 (в 2,5 раза) группах, и достоверно больше реципиентов с диурезом более 2,5 литров и СКФ более 20 мл/мин, чем во 2 (в 2,15 раза) и 3 (1,75 раза) группах (рис.2)

Рис 2. Сравнительная характеристика реципиентов по скорости клубочковой фильтрации на первые послеоперационные сутки

■ 1гр Ш2гр ОЗгр

Количество проведенных сеансов ГД зависело от степени ишемического и реперфузионного повреждения и первичной функции трансплантата, а также от СКФ на первые сутки после операции. В 1 группе было проведено всего 15 сеансов ГД, что достоверно меньше (в 9,2 раза) по сравнению со 2 и 3 1руппами, причем количество сеансов ГД на одного больного в 1 группе также было достоверно меньше, чем во 2 и 3 группах (табл.1).

Таблица 1

Характеристика реципиентов по восстановлению функций трансплантата

Параметры Группа 1 Группа 2 Группа 3

Количество пациентов 40 40 38

Количество сеансов гемодиализа на группу 15 141 * 138 *

Число гемодиализов на одного больного 0,38 ± 1,16 3,5 ± 4,6 * 3,6 ± 5,02 *

День последнего гемодиализа на человека 0,64 ± 1,93 9,1 ±11,6* 6,23 ± 10,3 *

День снижения уровня креатинина до 2,5 мг % 6,1 1 5,29 15,8 + 12,5 * 13,1 ± 11,7*

Количество кризов отторжения трансплантата 3 10* 20 *

* р<0,05 по сравнению с 1 группой

В 1 группе реципиентов снижение уровня креатинина крови до 2,5 мг%, происходило (на 6,1 + 5,29 сутки) достоверно раньше, чем во 2 (на 15,8 ± 12,5 сутки) и 3 (на 13,1 + 11,7 сутки) группах (табл.5). Количество кризов отторжения трансплантатов в 1 группе было статистически достоверно меньше, чем во 2 (в 3,3 раза) и 3 (6,6 раз) группах, что свидетельствовало о положительном влиянии ПФ на снижение иммунной активности реципиента То есть ПФ оказывал существенное положительно воздействие на первичную функцию и сроки нормализации водовыделительной и азотовыделительной функций трансплантатов, способствовал более быстрому снижению уровня креатинина крови до 2,5 мг% и меньшему числу кризов отторжения «Выживание» трансплантатов в течение одного года после операции в 1 группе составило 95 %, во 2 группе - 87,5 % и в 3 - 78,9 % (рис 3).

Рис.3. Актуарная "выживаемость" трансплантатов

99 97 ^95 £93 Т91 »895 87-1 £ 85 ¡83 3 81

на

79 77 -75

81,5

78,9

87,6

78,9

-1—

Змее.

—♦— 1я группа •

-г

бмес. 2я группа ■

9мее. -За группа

12мес.

С целью оценки влияние ПФ на состояние и восстановление функции пересаженной почки, в зависимости от первичной функции трансплантата, все реципиенты подверглись анализу. Сравнительный анализ показал, что количество реципиентов с НФТ в 1 группе было достоверно больше по сравнению со 2 (в 1,9 раза) и 3 (в 1,7 раза) группами, а различий между 2 и 3 группами не выявлено. СКФ на 3 сутки после операции была достоверно выше в 1 группе - 45,2 ± 6,4 мл/мин по сравнению с 3 группой -27 ± 5,3

мл/мин, а на 7 сутки эта разница была более существенной - 59,4 ± 4,4 и 33,4 ± 3,4 мл/мин, соответственно. В группе реципиентов с ПФ нормализация СКФ наступала в течение первой недели, в то время, как в 3 группе нормализация СКФ достигла к концу третьей недели, что достоверно (в 3,4 раза) медленнее.

Нормализация уровня креатинина крови у реципиентов с НФТ в 1 группе наступала достоверно быстрее, чем во 2 (в 1,4 раза) и 3 (в 2,2 раза) 1руппах. Следует отметить что, даже на 30 сутки после трансплантации почки уровень креатинина крови у больных 2 и 3 групп не достигал такового в 1 группе.

Количество кризов отторжения трансплантатов в 1 группе реципиентов с НФТ было достоверно меньше, чем во 2 (в 3 раза) и 3 (в 4 раза) группах Достоверных различий по количеству кризов отторжения трансплантатов между 2 и 3 группами реципиентов не установлено (табл. 2).

Таблица 2

Сравнительная характеристика реципиентов с НФТ по восстановлению

функций трансплантата

Параметры Группа 1 Группа 2 Группа 3

Количество пациентов 36 19 21

Диурез на первые 24 часа после операции 5,3 ± 3,3 4,0 ± 2,3 4,9 ± 3,3

Количество сеансов гемодиализа иа группу 0 2* 2*

День снижения уровня креатинина до 2,5 мг % 5,1 ± 4,7 7,3 ± 6,2* 10,7 ± 4,2*

Количество кризов отторжения трансплантата 2 6* 8*

* р<0,05 по сравнению с 1 группой

Количество больных с ОФТ в 1 группе было достоверно меньше, чем во 2 (в 4,5 раз) и 3 (в 3 раза) группах.

При сравнении реципиентов с ОФТ необходимо отметить, что 4 парные почки прошли через стадию олигоанурии, как в 1 группе, так и во 2 группе. Мы считаем, что основные аноксические повреждения этих 8 почек произошли на первом этапе ишемического воздействия на трансплантат Анализ негативных факторов во время кондиционирования доноров выявил, что у всех была длительная, медикаментозно некорригируемая гипотония, а в трех случаях диурез в последние часы отсутствовал. В одном случае почка

имела 4 артерии, что возможно, вызвало проблемы при отмывании органа после его изъятия и увеличило срок вторичной тепловой ишемии при трансплантации. Кроме того, срок консервации в двух парах почек приближался к предельно допустимому и составлял 32 и 33 часа. Однако, даже в этих случаях применение ПФ положительно повлияло на сроки восстановления функции трансплантатов в раннем послеоперационном периоде: азотовыделительная функция трансплантатов при проведении ПФ нормализовалась в 2-3 раза быстрее, чем у реципиентов парных почек без ПФ; на период восстановления функции трансплантата реципиентам 2 группы потребовалось в 2 раза больше сеансов ГД, чем пациентам 1 группы. Следует отметить, что в 1 группе пациентов наблюдали одну больную со второй и одну - с третьей трансплантацией почки, что существенно увеличивало иммунологический риск. Ни один из этих трансплантатов не был удален.

Во 2 группе у 4 из 21 пациентов с ОФТ на первые послеоперационные сутки наблюдалась полиурия. По-видимому, в 13 случаях олигоанурии и в 4 случаях полиурии у реципиентов 2 группы отсроченная функция трансплантата была обусловлена реперфузионной травмой, что заслуживает особого внимания и отдельного анализа Так, из 4 парных почек с полиурической фазой в трех случаях причиной развившейся впоследствии анурии явилось тяжелое ишемическое повреждение трансплантата, а в одном случае - криз отторжения. Во всех случаях диагноз верифицирован морфологическим исследованием. Один из этих трансплантатов не функционировал и был удален. Из 13 парных почек с олигоанурией первично нефункционирующим был один трансплантат, а в 4 случаях послеоперационный период осложнился острой реакцией отторжения, потребовавшей усиления иммуносупрессивной терапии. Всем реципиентам проводили сеансы ГД. При этом пациенты 1 группы, не нуждались в каких-либо других дополнительных процедурах, за исключением двух реципиентов, которым была проведена пульс-терапия, поскольку дуплексная

сонография выявила у них начальные признаки реакции отторжения трансплантата.

Эффективное влияние ПФ на дальнейшую выделительную функцию пересаженной почки может быть связано с устранением как минимум двух причин- предупреждением последствий развития реперфузионного синдрома или предотвращением возможного скрытого иммунологического конфликта Паши данные позволяют говорить о положительном влиянии ПФ на оба эти звена.

О возможном предотвращении скрытого иммунологического конфликта посредством ПФ в наших наблюдениях можно предположить у реципиентов с повторными трансплантациями Так, в 5 из 7 случаев повторных трансплантаций в 1 группе пациентов с ПФ наблюдали НФ'Г с обычными сроками нормализации азотовыделительной функции В двух случаях с ОФТ потребовалось проведение сеансов ГД без усиления иммуносупрессивной терапии. Вместе с тем, все пациенты с повторной трансплантацией и 4 пациента с ОФТ во 2 группе с парными почками получали усиленную иммуносупрессию (пульс-терапия

метилпреднизолоном, АТГ, циклофосфан). Подобные результаты не позволяют полностью исключить скрытую иммунологическую напряженность между реципиентом и донорским органом в этих случаях.

Различий по СКФ на первые сутки между 1 и 3 группами с ОФТ не установлено Однако на 7 сутки СКФ в 1 группе достоверно (в 53,5 раз) превышала таковую в 3 группе (15,1 ± 5,4 и 0,28 ± 0,05 мл/мин, соответственно), и на 17 сутки сохранялось разница в 2,8 раза В группе реципиентов с ПФ нормализация СКФ наступала в в начале третьей недели, в ю время, как в 3 группе нормализация СКФ достигла к концу пятой недели.

Даже на 30 сутки после операции у больных 3 группы СКФ не достигала уровня 1 группы на 17 сутки

Количество ГД в группе с ПФ проведено15 сеансов, что достоверно меньше, чем во 2 (в 7 раз) и 3 (в 6,2 раза) группах, причем количество

сеансов ГД на одного больного в 1 группе также было достоверно меньше, чем во 2 (в 1,9 раз) и 3 группах (в 1,5 раз). Последний сеанс ГД пациентам 1 группы проведен в конце первой недели , в то время как пациентам 2 и 3 группы в начале 3 недели со дня трансплантации В I группе реципиентов последний сеанс ГД на человека был проведен достоверно раньше, чем во 2 (в 2,5 раз) и 3 группах (в 2,7 раз) (табл 3)

Таблица 3

Характеристика реципиентов с ОФТ по восстановлению функций трансплантата

Параметры Группа 1 Группа 2 Группа 3

Количество пациентов 4 18 12

Диурез на первые 24 часа после операции 0,43 ± 0,78 0,67 +0,86 0,55 ± 0,86

Количество сеансов гемодиализа на группу 15 106* 93*

Число гемодиализов на одного больного 3,7 6,9* 5,4*

День последнего гемодиализа на человека 6±1* 14,6 ± 11,7* 16,3 ±12,7*

День снижения уровня креатинина до 2,5 мг % 14,2 ± 2,2 22,2 ± 11,4* 32,1110,4*

Количество кризов отторжения трансплантата 1 4* 8*

* р<0,05 по сравнению с 1 группой

Снижение уровня креатинина крови до 2,5 мг% у больных с ОФТ в 1 группе наступало достоверно быстрее, чем во 2 (в 1,6 раз) и 3 (в 2,3 раза) группах (рис.10, табл.3).Так у пациентов с ПФ снижение уровня креатинина до нормы наблюдалась к 14 суткам, в то время как у реципиентов 2 группы с парными почками без ПФ и в контрольной 3 группе нормализация не наступила даже к концу 4 недели.

Сопоставление результатов трансплантаций почки 1 группы (применение ПФ в течение первых 3-5 часов после реперфузии трансплантата) с результатами трансплантации 2 группы (контралатералышх почек от тех же доноров без ПФ), выявило более благоприятное течение как раннего, так и отдаленного послеоперационного периода у больных, получивших сеанс ПФ в течение ближайших часов после реперфузии. Поскольку в 1 и 2 группах использовались парные почки от одних и тех же доноров, разница в полученных результатах не могла бьпь следствием различия в качестве трансплантатов, а могла быть обусловлена только

эффективной коррекцией ишемического и реперфузионного повреждений почечного аллотрансплантата

Цветное допплеровское картирование всех трансплантатов с немедленной функцией установило существенные различия между ними в зависимости от того, проводили реципиентам ПФ или не проводили' в 1 фуппе трансплантаты характеризовались более четким и равномерным окрашиванием междолевых и дуговых артерий, богатым сосудистым рисунком и отсутствием мозаичности в различных сегментах трансплантата

Спектральная допплерография выявила достоверные различия между реципиентами 1 и 3 групп. У больных 1 группы с НФТ на первые 24 часа после операции диастолический кровоток достоверно (в 1,6 раза) превышал таковой у больных 3 группы, а резистивный индекс в 1 группе был достоверно ниже, чем в 3 группе. На 3 сутки после операции на фоне практически неизменных значений и отсутствии статистически достоверных различий по диастолическому кровотоку установлены статистически достоверные различия по резистивному индексу между реципиентами 1 и 3 групп с ОФТ. То есть, в 1 группе реципиентов гемодинамические показатели трансплантатов были более благополучными, что, по нашему мнению, было обусловлено положительным влиянием ПФ

Установлена существенная корреляционная зависимость между значениями СКФ и линейной скоростью кровотока в междолевых артериях в первые дни послеоперационного периода' чем больше была линейная диастолическая скорость кровотока, тем больше была СКФ (г = 0,54; р < 0,05) Обратная корреляционная связь установлена между диурезом и величиной индекса сопротивления чем выше был индекс сопротивления, тем меньше был диурез (г = -0,49; р < 0,01) Таким образом, значение СКФ на первые сутки после операции напрямую связано с состоянием внутршючечной гемодинамики, первичной функцией и сроками восстановления функции трансплантата. Так, СКФ менее 6,0 мл/мин на первые сутки после операции указывала на пролонгированное течение

острого каналыхевого некроза, а скорость восстановления - на тяжесть ишемического и реперфузионного повреждения трансплантата.

Высокий индекс сопротивления (Ш > 0,9) при низкой скороеI и кровотоков в междолевых артериях на первые сутки после операции является критерием диагностики острого канальцевого некроза и указывает на неадекватное кровоснабжение почки СКФ менее 6,0 мл/мин на первые сутки после операции всегда сопряжена с высоким индексом сопротивления Проведенные исследования позволили заключить, что исходная СКФ с учетом начальной фазы мочевыделения может быть использована для экспресс-диагностики ишемического повреждения и прогнозировании функции трансплантата.

С целью изучения нарушений метаболизма, возникающих во время операции, и опенки возможности их коррекции посредством ПФ в раннем постгрансштантационном периоде у реципиентов аллогенных почек изучали динамику параметров КОС и перекисного окисления липидов

В начале операции у всех обследованных пациентов были выявлены характерные для больных ХПН нарушения гомеостаза - метаболический ацидоз, дефицит буферных оспований. сниженное содержание гемоглобина и ионизированного кальция, повышенный уровень СМ Метаболический ацидоз, несмотря на введение растворов бикарбоната, еще более усугублялся на протяжении оперативного вмешательства, что объяснялось, по нашему мнению, вымыванием из трансплантата накопленных за период ишемии недоокисленных продуктов.

На начальных этапах операции отмечалась стимуляции процессов ПОЛ, что подтверждалось нарастанием уровня МДА на фоне неизменных значений интенсивности ХЛ и Каоа Более высокие показатели, характеризующие процессы генерации свободных радикалов кислорода и антиоксидаптной активности, выявленные в венозной крови по сравнению с артериальной, были обусловлены, вероятно, как тяжестью общего состояния

реципиента и самим хирургическим вмешательством, так и ишемическим и реперфузионным повреждением.

Отмеченное через 15 минут после включения донорской почки в кровоток усиление антиоксидантной активности в оттекающей от органа крови свидетельствовало о выходе в кровь внутриклеточных антиоксидантов, по-видимому, из-за реперфузионного повреждения трансплантата. Выявленное через 1 час после пуска кровотока некоторое нарастание свободнорадикальной активности в артериальной крови было обусловлено, по нашему мнению, истощением факторов антиоксидантной защиты, что подтверждалось снижением значений Каоа.

На основании полученных данных можно полагать, что на протяжении всей операции, вплоть до начала сеанса ПФ, в организме реципиента происходило накопление токсических продуктов ПОЛ, что подтверждалось значительным увеличением концентраций МДА (промежуточного продукта процессов ПОЛ) и СМ (маркера общей токсичности крови) Снижение интенсивности свободнорадикальных процессов и повышение активности антиоксидантной защиты на фоне высоких значений МДА и СМ к моменту начала процедуры ПФ свидетельствовали, по нашему мнению о нарушениях метаболизма, обусловленных изменением антиоксидантных защитных свойств, и о продолжавшемся накоплении недоокисленных продуктов, токсичных для организма, в частности, средних молекул.

Применение ПФ способствовало коррекции гомеостаза: подавлялась активность свободных радикалов кислорода, и существенно снижалось содержание токсических продуктов, что подтверждалось неизменной интенсивностью ХЛ и значительным падением уровней СМ и МДА Некоторое уменьшение значений Каоа, выявленное в венозной крови после сеанса ПФ и обусловленное, вероятно, вымыванием низкомолекулярных антиоксидантов в процессе ПФ, компенсировалось адаптивным повышением факторов антиоксидантной защиты в артериальной крови, что было обусловлено, по нашему мнению, внутривенным введением 10 % раствора

альбумина во время ПФ Частичная замена во время ПФ альбумина плазмы реципиента со сниженными антиоксидангными свойствами на неповрежденный альбумин, способствовала, по нашему мнению, коррекции работы системы антиоксидантной защиты.

Таким образом, приведенные данные убедительно доказывают, что процедура ПФ, проведенная не позднее 3-5 часов после операции оказывала положительное воздействие на функциональное состояние почечных трансплантатов, как в раннем, так и в отдаленном послеоперационном периодах.

ВЫВОДЫ

1. Процедура плазмафереза, проведенная не позднее 3 5 часов после реперфузии, оказывает положительное воздействие на функциональное состояние трансплантата, что подтверждается более высоким процентом первично функционирующих аллотрансплантированных почек, более низким процентом первично нефункционирующих трансплантатов и более коротким сроком нормализации азотовыделительной функции (по сравнению с парными почками).

2. Применение плазмафереза в непосредственном послеоперационном периоде способствует эффективной коррекции нарушений кислотно-основного статуса, снижению уровня токсических продуктов метаболизма и подавлению активности свободных радикалов кислорода.

3. Плазмаферез положительно влияет на состояние внутриорганной гемодинамики почечного трансплантата, о чем свидетельствуют более высокая диастолическая линейная скорость кровотока и более низкий резистивный индекс.

4. Послеоперационный плазмаферез существенно повышает- актуарную выживаемость реципиентов с функционирующими трансплантатами

5. Проведение плазмафереза в непосредственном послеоперационном периоде значительно снижает экономические затраты на лечение реципиентов в раннем посттрансплантационном периоде.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для смягчения последствий ишемического и реперфузионного повреждения почечною трансплантата целесообразно проведение послеоперационного сеанса плазмафереза всем реципиентам вне зависимости от источника донорскою органа, больным после операций, сопровождающихся временным прекращением кровотока по почечным артериям, а также пациентам с признаками почечной недостаточности, вследствие перенесенной гипотензии

2. Отрицательное воздействие реперфузионного повреждения как на функции трансплантата, так и на изменение его иммуногенности начинается непосредственно после реперфузии, достигает своего максимума в течение 57 часов и через 12 часов становится резистентным к терапевтическому воздействию, поэтому процедуру плазмафереза, оказывающую выраженное позитивное воздействие на первичную функцию и функциональное состояние пересаженной почки, следует проводить непосредственно в раннем послеоперационном периоде не позднее 3-5 часов после реперфузии трансплантата.

3. Объем плазмафереза должен быть не меньше, чем один объем циркулирующей плазмы, а состав растворов, замещающих удаленную плазму, следует адаптировать к клинической ситуации. При хорошем гемостазе 90 % замещающих растворов может быть представлено 5 % альбумином и 10 % - свежезамороженной плазмой. При исходной I ипоальбуминемии концентрацию альбумина следует увеличить При полиурии и невыраженной протеинурии концентрация альбумина может быть уменьшена. При геморрагическом синдроме доля свежезамороженной плазмы в составе плазмозамещающих растворов должна быть увеличена и может составлять 100 %.

4. Необходимый для проведения плазмафереза поток крови можно получить при пункции артериовенозной фистулы, как правило, имеющейся у

реципиентов почечных аллотрансплантатов, или через катетер в центральной вене с внутренним диаметром не менее 1 мм.

5. Абсолютных противопоказаний к проведению плазмафереза не существует. К относительным противопоказаниям следует отнести общее тяжелое состояние больного, когда проведение плазмафереза может усугубить нестабильность гемодинамики. В нашей практике мы ни разу не отказывались от проведения плазмафереза по этой причине

6. После завершения плазмафереза целесообразно повторное введение первой дозы метилпреднизолона и антибиотиков. В тех случаях, когда для индукции иммуносупрессии используются антитела, их введение нужно начинать после завершения плазмафереза.

7. Использование раннего плазмафереза для профилактики итемических и реперфузионных осложнений экономически более выгодно, чем проведение гемодиализа для восстановления и нормализации функций трансплантата: стоимость одного сеанса плазмафереза (80 у.е.) фактически приравнивается к четырем сеансам гемодиализа (1000 у е).

СПИСОК РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Отдаленные результаты операции аллотрансплантации почки от живого родственного донора // Трансплантология и искусственные органы,-1994 -С 63-65 (соавт. - В.А. Горяйнов, О С. Белорусов).

2.Причины потерь аллогенных почек в раннем посттрансплантационном периоде // Трансплантология и искусственные органы -1998.-№ 4.-С.27 (соавт. - О С. Белорусов, В.А. Горяйнов).

3.Использование плазмафереза для коррекции реперфузии трансплантата при пересадки почки // Анналы РНЦХ РАМН.-2002.-№ 11 -С.48-52 (соавт. -ММ Каабак, В А Горяйнов, И.Н Соловьева)

4 Влияние посттрансплаптационного плазмафереза на результаты пересадки трупной почки // Хирургня.-2002.-№ 12 -С 30-34 (соавт. - М.М. Каабак, В.А Горяйнов, И.Н. Соловьева, Л.А. Алексеева).

5.Использование плазмафереза для коррекции реперфузионной травмы почечных аллотрансплантатов, влияние на течение раннего послеоперационного периода // Вестник трансплантологии и искусственных органов.-2002.3.-С-74-75 (соавт. - В.А. Горяйнов).

6.Влияние плазмафереза на функцию и внутриорганный кровоток почечного аллотрансплантата в раннем послеоперационном периоде // Вестник трансплантологии и искусственных органов.-2003.-№ 3.-С-21-30 (соавт. - В.И. Садовников, В.А. Сандриков, М.М. Каабак и др.).

7.Нарушения метаболизма при аллотрансплантации почки и их коррекция плазмаферезом в раннем послеоперационном периоде // Вестник трансплантологии и искусственных органов.-2003.-№ 3 -С-30-37 (соавт. -М.Ю. Андрианова, В.А. Горяйнов, М.М. Каабак и др.).

8.Влияние посттранс плантационного плазмафереза на функцию и внутриорганный кровоток почечного аллотрансплантата в раннем послеоперационном периоде // 4-й съезд Российской Ассоциации специалистов УЗД в медицине. - Москва, 2003.-С.48 (соавт. -Е.Н.Платова, В.И. Садовников).

Заказ 5 Объем 1,5 пл. Тираж 100 ГУЛ «Типография на Люсиновской» г. Москва

РНБ Русский фонд

2005-4 47999

16ФЕВ 2005 419

Оглавление диссертации Синютин, Александр Александрович :: 2005 :: Москва

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА I. Обзор литературы

ГЛАВА II. Характеристика больных и методы исследования

2.1. Характеристика больных

2.2. Методика проведения плазмафереза

2.3. Иммуносупрессивная терапия

2.4. Клинико-лабораторные исследования 37 2.5 Дуплексная сонография в раннем послеоперационном периоде и расчет основных показателей гемодинамики 39 2.6. Методы статистической обработки полученных материалов

ГЛАВА III. Результаты исследования и их обсуждение

3.1. Функциональное состояние трансплантированных почек в 1 группе реципиентов

3.1.1. Характеристика реципиентов 1 группы с немедленной функцией трансплантата

3.1.2. Характеристика реципиентов 1 группы с отсроченной функцией трансплантата

3.1.3. Исследование кровотока в трансплантате методом дуплексной сонографии

3.1.4. Влияние ПФ в раннем послеоперационном периоде на метаболизм

3.2. Функциональное состояние трансплантированных почек во группе реципиентов

3.2.1. Характеристика реципиентов 2 группы с немедленной функцией трансплантата

3.2.2. Характеристика реципиентов 2 группы с отсроченной функцией трансплантата

3.2.3. Характеристика реципиентов 2 группы с первично нефункционирующими трансплантатами

3.3. Функциональное состояние трансплантированных почек в 3 группе 69 реципиентов

3.3.1. Характеристика реципиентов 3 группы с немедленной функцией 71 трансплантата

3.3.2. Характеристики реципиентов 3 группы с отсроченной функцией 74 трансплантата

3.3.3. Характеристика реципиентов 3 группы с первично 76 нефункционирующими трансплантатами

3.3.4. Исследование кровотока в трансплантате методом дуплексной 87 сонографии

ГЛАВА IV. Сравнительная характеристика групп по функции почечных аллотрансплантатов в раннем послеоперационном периоде

4. Сравнительная характеристика реципиентов трех групп.

4.1. Сравнительная характеристика групп реципиентов с немедленной функцией трансплантата.

4.2. Сравнительная характеристика групп реципиентов с отсроченной функцией трансплантата.

4.3. Сравнительная оценка кровотоков в почечных трансплантатах по дуплексной сонографии у реципиентов 1 и 3 групп

Введение диссертации по теме "Трансплантология и искусственные органы", Синютин, Александр Александрович, автореферат

Трансплантация почки заняла прочное место в клинической практике как оптимальный на сегодняшний день метод лечения пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности. Количество пациентов, нуждающихся в пересадке почки, постоянно увеличивается, в то время как число операций, достигнув определенного уровня в середине 90-х годов XX века, значительно отстает от существующей потребности. В США, где накоплен самый большой доступный для статистического анализа клинический материал, ежегодно регистрируют 60000 новых кандидатов на трансплантацию почки, в то время как количество выполняемых операций колеблется от 15000 до 20000 в год [99]. Ситуация в других странах подробно описана в работах Петровского Б.В. и Шумакова В.И. [46,47,48,49,70].

Трансплантация почки не только спасает жизнь больного, но и существенно улучшает качество его жизни. В тоже время аллотрансплантация почки неизбежно сопровождается не только ишемическим и реперфузионным повреждением, но и иммунологическим конфликтом, клиническим проявлением которого является реакция отторжения.

Результаты трансплантации трупной почки и длительность ее функционирования во многом зависят от сроков восстановления первичной функции пересаженного органа. Известно, что первичная функция трансплантата и быстрое снижение уровня креатинина крови в течение первых 5-6 дней после операции является залогом хорошей выживаемости пересаженного органа. Наличие первичной функции в раннем послеоперационном периоде способствует быстрой коррекции иммунодепрессии в фазе индукции и диагностике ранних осложнений [68,69]. Общепризнанно, что отсроченная функция пересаженных почек приводит к значительному снижению их выживаемости и в некоторых случаях к гибели трансплантата [77].

Трансплантируемые трупные почки далеко не сразу начинают функционировать в раннем послеоперационном периоде: более 40 % проходят через стадию острой почечной недостаточности (острого канальцевого некроза), которая проявляется или олигоанурией, или полиурией. Тяжесть нарушения выделительной функции аллопочек определяется степенью их повреждения: при меньшей степени повреждения почки проходят через полиурическую фазу мочевыделения, а при большей - через олигурию [55]. Следовательно, начальная функция -это определяющий фактор в дальнейшей судьбе трансплантированной почки и качестве жизни пациента.

На первичную функцию и выживаемость трансплантата влияют многие факторы. Основной причиной гибели трансплантатов является хроническая нефропатия, происхождение которой многофакторное и включает в себя как иммунные, так и не иммунные механизмы [68,69].

Следствием, как хронической нефропатии трансплантата, так и острого отторжения является уменьшение функционирующей почечной паренхимы, кроме того, некоторая часть нефронов теряется при трансплантации в результате ишемического и реперфузионного повреждения. Исследования, проведенные в РНЦХ РАМН авторами [55;53; 56; 54], продемонстрировали прямую взаимосвязь между степенью реперфузионного повреждения, определяемого по объемному кровотоку в трансплантате, и характером функции пересаженной почки. Поэтому до сих пор остается актуальным совершенствование методики операции с тем, чтобы при пересадке почки сохранить максимальное количество функционирующей паренхимы.

Попытки уменьшить потерю массы функционирующих нефронов, вызванную реперфузионным повреждением, патогенетически связаны с профилактикой острого отторжения и хронической нефропатии трансплантата. Так, уменьшение реперфузионного повреждения приводит к снижению иммуногенности трансплантата (уменьшение экспрессии трансплантационных антигенов, молекул адгезии, прововоспалительных цитокинов) [31].

Имеются экспериментальные данные об участии в патогенезе реперфузионного повреждения не только прямого межклеточного взаимодействия, но и циркулирующих факторов [136; 170]. Это обстоятельство до сих пор не получило должного освещения в литературе, поэтому невозможно судить о том, насколько существенна роль циркулирующих факторов в патогенезе реперфузионного повреждения и, соответственно, насколько могут быть эффективными попытки воздействия именно на это звено патогенеза.

Наличие медицинских технологий, позволяющих эффективно влиять на циркулирующие в крови факторы, делает это направление особенно перспективным.

Цель работы

Исследование влияния посттрансплантационного плазмафереза на первичную функцию и сроки нормализации функций пересаженной почки, нарушения, метаболизма, состояние внутриорганного кровотока и на выживание трансплантатов.

Задачи исследования

1. Изучить влияние плазмафереза на сроки восстановления и нормализации функций трансплантата.

3. Исследовать влияние плазмафереза, на внутриорганное кровообращение трансплантата.

4. Установить влияние плазмафереза на показатели годового выживания почечных трансплантатов.

Научная новизна

Научная новизна. Представленная работа обосновывает возможность применения нового подхода к улучшению первичной функции почечного трансплантата для снижения числа первично нефункционирующих и трансплантатов с отсроченной функцией, а также улучшило их выживания на протяжении первого года после операции. Впервые для улучшения первичной функции и коррекции реперфузионного повреждения почечного аллотрансплантата применен плазмаферез и определен временной интервал после реперфузии, когда его использование позволяет уменьшить тяжесть ишемического и реперфузионного повреждения. Впервые в отечественной практике применен плазмаферез с целью уменьшения ишемического и реперфузионного повреждения, такого объема в столь ранние сроки после операции.

Накоплен достаточный клинический материал, демонстрирующий эффективность плазмафереза в улучшении первичной функции почечного трансплантата по следующим критериям: качество первичной функции трансплантатов, частота острого отторжения, степень тяжести и темп прогрессировать хронической нефропатии трансплантата. Обоснованы принципиально новые подходы к минимизации ишемического и иммуно-реперфузионного повреждения почечного трансплантата.

Доказана эффективность плазмафереза в комбинации с лекарственной иммуносупрессивной терапией в минимизации ишемических, регтерфузионных и иммунологических осложнений: снижение количества первично нефункционирующих трансплантатов и необратимых отторжений, увеличение сроков «выживания» трансплантатов, уменьшение числа послеоперационных гемодиализов. Установлено, что плазмаферез эффективно удаляет из кровеносного русла продукты перекисного окисления липидов, которые накапливаются и достигают пика к первому часу после реперфузии трансплантата.

Практическая ценность

Разработан и предложен для клинического использования эффективный метод лечения ишемического и реперфузионного повреждения почечного аллотрансплантата, позволяющий значительно улучшить результаты трансплантации.

Доказана целесообразность включения плазмафереза в комплексную послеоперационную терапию реципиентов с трансплантированной почкой.

Применение плазмафереза позволяет существенно снизить частоту отсроченной функции трансплантата, что способствует не только лучшему выживанию трансплантатов и пациентов, но и снижает экономические затраты, направленные на лечение пациентов с отсроченной функцией поскольку требует длительного комплексного и дорогостоящего лечения!

Благодаря доступности, безопасности и эффективности плазмаферез заслуживает широкого внедрения в практику трансплантационных центров:

Реализация'результатов работы

Полученные результаты используются в клинической практике отделения пересадки почки РНЦХ РАМН, Москва.

Апробация работы

Диссертация апробирована на научной конференции Российского Научного центра хирургии РАМН 17декабря 2004 года.

Публикация результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, 7 из них в центральной печати:

Работа выполнена в отделении, трансплантации почки РНЦХ РАМН (директор; - академик РАМН Константинов Б;А) совместно с отделением трансфузиологии (руководитель — проф. Рагимов А.А), отделом клинической физиологии,; функциональной диагностики и. ультразвука (руководитель -член-корр. РАМН проф. Сандриков В.А.) и лабораторией экспресс-диагностики (руководитель - проф; Дементьева И.И.)

Объем и струкгура работы

Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста, состоит из введения; четырех глав, заключения; выводов и практических рекомендаций, содержит 17 таблиц и 35 рисунков. Список литературы включает 63 работы отечественных и 13 9 работ зарубежных авторов:

Заключение диссертационного исследования на тему "Влияние послеоперационного плазмафереза на функцию и внутриорганный кровоток почечного аллотрансплантата"

ВЫВОДЫ

1. Процедура плазмафереза, проведенная не позднее 3-5 часов после реперфузии, оказывает положительное воздействие на функциональное состояние трансплантата, что подтверждается более высоким процентом первично функционирующих аллопочек, более низким процентом первично нефункционирующих трансплантатов и более коротким сроком нормализации азотовыделительной функции (по сравнению с парными почками).

3. Плазмаферез положительно влияет на состояние внутриорганной гемодинамики почечного трансплантата, о чём свидетельствуют более высокая диастолическая линейная скорость кровотока и более низкий резистивный индекс.

4. Посттрансплантационный плазмаферез существенно повышает актуарную выживаемость реципиентов с функционирующими трансплантатами.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для смягчения последствий ишемического и реперфузионного повреждения почечного трансплантата целесообразно проведение послеоперационного сеанса плазмафереза всем реципиентам вне зависимости от источника донорского органа, больным после операций, сопровождающихся временным прекращением кровотока по почечным артериям, а также пациентам с признаками почечной недостаточности вследствие перенесенной гипотензии.

3. Поскольку в процессе плазмафереза происходит не замена плазмы, а только ее многократное разведение, он не обеспечивает полного удаления циркулирующих патогенов, а лишь существенно снижает их концентрацию, то объем плазмафереза должен быть не меньше, чем один объем циркулирующей плазмы.

4. Состав растворов, замещающих удаленную плазму, следует адаптировать к клинической ситуации. При хорошем гемостазе 90 % замещающих растворов может быть представлено 5 % альбумином и 10 % -свежезамороженной плазмой. При исходной гипоальбуминемии концентрацию альбумина следует увеличить. При полиурии и невыраженной протеинурии концентрация альбумина может быть уменьшена. При геморрагическом синдроме доля свежезамороженной плазмы в составе плазмозамещающих растворов должна быть увеличена и может составлять 100 %.

5. Необходимый для проведения плазмафереза поток крови можно получить при пункции артериовенозной фистулы, как правило имеющейся у реципиентов почечных аллотрансплантатов, вши через катетер в центральной вене с внутренним диаметром не менее 1 мм.

6. Абсолютных противопоказаний к проведению плазмафереза не существует. К относительным противопоказаниям следует отнести общее тяжелое состояние больного, когда проведение плазмафереза может усугубить нестабильность гемодинамики. В нашей практике мы ни разу не отказывались от проведения плазмафереза по этой причине.

7. После завершения плазмафереза целесообразно повторное введение первой дозы метилпреднизолона и антибиотиков. В тех случаях, когда для индукции иммуносупрессии используются антитела, их введение нужно начинать после завершения плазмафереза.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Синютин, Александр Александрович

1. Андрианова М.Ю., Горяйнов В.А., Каабак М.М. и др. Нарушение метаболизма при аллотрансплантации почки и их коррекция плазмаферезом в раннем послеоперационном периоде // Вестник трансплантологии и искусственных органов—2003.-№ 3-С.30-37.

2. Аппе К., Бает Р., Шмитт Э., Ницце X. Результаты применения плазмафереза при реакции острого отторжения после трансплантации почек // Урология и нефрология.-1993.-№ 1.-СЛ2-АА.

3. Арустамов Д.Л., Барабаш А.В. Дифференциальная диагностика осложнений трансплантации почки. //Мед. жур. Узбекистана.- 1989. № 6. -С. 64-67.

4. Балахонова Т.В., Погорелова О.А., Апиджанова Х.Г. и др. Неинвазивное определение функции эндотелия у больных гипертонической болезнью в сочетании с гиперхолестеринемией//Тер. архив—1998.-№4-С. 15-19.

5. Белецкая Л.В., Баранова Ф.С. Роль эндотелия в физиологии организма и аллотрансплантата // Вестник трансплантологии и искусственных органов,-2000 .-№ 3.-С.56-61.

6. Белецкая Л.В., Зайденов В.А., Косарев А.В. Влияние гранул фибрина и микротромбов в микроциркуляторном русле аллотрансплантата сердца и почки // Трансплантология и искусственные органы.-!997.-№ 1- С. 16-19.

7. Белорусов О.С., Горяйнов В.А., Синютин А.А. Причины потерь аллогенных почек в раннем посттрансплантационном периоде // Трансплантология и искусственные органы-1998-№ 4.-С.27

8. Белорусов О.С., Мастрюков В.А., Лебедева О.Д. и др. Возможность использования ультразвука для исследования состояниятрансплантированной почки.-В кн.:«Актуальные вопросы пересадки органов и тканей».-М., 1978.-С.З-4.

9. Белорусов О.С., Садовников В.И., Горяйнов В.А. Кровообращение аллогенных почек, трансплантированных от родственных доноров.-В кн.: «Кровоснабжение, метаболизм и функция органов при реконструктивных операциях» .-М., 1989.-С.343-344.

10. Беляев А.Ю., Мойсюк Я.Г., Ильинский И.М. и др. Клинические аспекты проблемы первично нефункционирующего трансплантата почки // Вестник трансплантологии и искусственныхорганов-2000 — № 5.-С. 19-26.

11. Беляев А.Ю., Мойсюк Я.Г., Ильинский И.М, Тырин В.В. К вопросу об этиологии и патогенезе первично нефункционирующего трансплантата почки // Вестник трансплантологии и искусственных органов-2000.-№ 2.-С.4-7.

12. Биленко М.В. Ишемические и реперфузионные повреждения органов (молекулярные механизмы, пути пр е ду пр ежд е н и я и лечения).—М.: Медицина, 1989.-368 с.

13. Ватазин А.В., Лобак А.И., Тишенина Р.С. и др. Малопоточная мембрана оксигенации крови при разлитом гнойном перитоните //Аннестезиол. И реаниматол.-1997.-№ 3.-С.45-49.

14. Волгина Г.В., Перепечных Ю.В., Бикбов Б.Т. и др. Факторы риска кардиоваскулярных заболеваний у больных хронической почечной недостаточностью // Нефрология и диализ-2000 Т.2.- № 4.-С.252-259.

15. Воробьев А.И., Городецкий В.М., Бриллиант М.Ю. Плазмаферез в клинической практике // Тер. архив.-1984.-Т.56.- № 11 .-С.91-94.

16. Воробьев А.И., Городецкий В.М., Яхнина Е.И. К вопросу о механизмах плазмафереза. Материалы первой конференции московского общества гемафереза.-М.-1993.-С,3 -13.

17. Габриэлян Н.И. Скрининговый метод определения средних молекул в биологических жидкостях // Методические рекомендации сотр. НИИТ и ИО МЗСССР.-М., 1985.

18. Горбунов В.В, Мойсюк Я.Г, Корсаков В.В. и др. Эффективность комбинации зенапакса и Селл септа на этапе индукции после трансплантации почки // Трансплантология.-Т.З № 1 .-2002 — С.93-95.

19. Горяйнов В.А., Белорусов О.С, Синютин А.А. Отдаленные результаты операции аллотрансплантации почки от живого родственного донора // Трансплантология и искусственные органы.-1994.-С.63-64.

20. Горяйнов В. А., Синютин А. А. Использование плазмафереза для коррекции реперфузионной травмы почечных аллотрансплантатов: влияние на течение раннего послеоперационного периода // Вестник трансплантологии и искусственных органов-2002 № 3.-С.74-75.

21. Дубинина Е.Е., Бурмистров С.Д., Ходов Д.А., Поротов И.Г. Окислительная модификация белков сыворотки крови человека, метод ее определения. //Вопросы мед. химии—1995.-№ 1-С.24-26.

22. Есаян А.М., Каюков И.Г. Патогенетические механизмы прогрессирования хронической почечной недостаточности // Лечение хронической почечной недостаточности: СПб. Под ред. С.И. Рябова-1997.-С.26-35.

23. Зарецкая Ю.М. Иммунологическая тактика при пересадке органов. Иммунологические аспекты трансплантации.-М.: Медицина, 1971.

24. Зарецкая Ю.М., Абрамов В.Ю. Новые антигены тканевой совместимости человека (HLA-DR): теория, клиника, практика).-М.: Медицина, 1986.

25. Затейщикова А.А., Затейщиков Д.А. Эндотелиальная регуляция сосудистого тонуса методы исследования и клиническое значение // Кардиология—1998.-№ 9.-С.68-76.

26. Иванова О.В., Соболева Г.Н., Карпов Ю.А. Эндотелиальная дисфункция -важный этап атеросклеротического поражения сосудов (обзор литературы 1) // Тер. архив.-1997.-№ 6.-С.75-78.

27. Каабак М.М., Горяйнов В.А., Дьяченко И.В. Использование плазмафереза для коррекции реперфузионной травмы при пересадке почки // Нефрология и диализ.-2001 -Т.З, № 3.-С.345-353.

28. Каабак М.М., Соловьева И.Н., Горяйнов В.А. и др. Использование плазмафереза для коррекции реперфузионной травмы при трансплантации почки // Анналы РНЦХ РАМН.-2002.-С.48-52.

29. Каабак М.М., Горяйнов В.А., Морозова М.М. и др. Морфологическая характеристика аллогенных почек в зависимости от ведения послеоперационного периода // Нефрология и диализ.-2002.-Т.4, № 1.-С.48-53.

30. Козловская Л.В., Полянцева JI.P., Мухин Н.А. и др. Функциональное состояние сосудистого эндотелия при гломерулонефрите и амилоидозе // Тер. архив-1991 .-.№ б-С.31-33. 4

31. Коробейникова Э.Н. Модификация определения продуктов перекисного окисления липидов в реакции с тиобарбитуровой кислотой // Лаб. дело-1989-№ 7-С.8-9.

32. Лопаткин Н.А., Козлов В.А. Реакция отторжения трансплантированной почки. // Урология и нефрология.-1989.-№ 4.-С.З-5.

33. Малкоч А.В., Майданник В.Г., Курбанова Э.Г. Физиологическая роль оксида азота в организме (часть 1) // Нефрология и диализ -2000 —Т.2, № 1— 2.-С.69-75.

34. Миллер Ю.И. Связывание ксенобиотиков альбумином сыворотки крови //Клин. лаб. диагностика.-1993.-№ 1-С.34—40.

35. Мильчаков В.И., Дементьева И.И., Трекова Н.А. Перекисное окисление липидов и хемилюминесценция плазмы крови при искусственном кровообращении // Анестезиология и реаниматология—1996 —№ 1.-С.26-29.

36. Мойсюк Я.Г. Мультиорганное донорство в клинической трансплантации (организация, методология, тактика, результаты и перспективы.-Дисс. докт. мед.наук.-М., 1992.-329 с.

37. Ненов Д., Нефедова В. Клиническое применение плазмафереза.-София, 1991,- С.61-64.

38. Овчаров А.А., Левицкий Э.Р. Гравитационная хирургия крови.-М., 1983 -С.95-101.

39. Пасов С.А., Ватазин А.В., Астахов П.В. и др. Влияние различных факторов на функцию ренального трансплантата в раннем послеоперационном //Нефрология и диализ-2001 .-№ 5.-С.17-21

40. Паунова С.С., Кучеренко А.Г., Марков Х.М. и др. Патогенетическая роль тромбоцитарного оксида азота в формировании нефропатий у детей // Нефрология и диализ,- 2000.- Т.2, № 1-2.-С.48-51.

41. Платова Е.Н. Диагностика ранних признаков криза отторжении трансплантированных почек в ближайшем послеоперационном периоде с помощью дуплексной сонографии. //Диссертация канд.мед.наук. -М. 1994.

42. Петровский Б.В, Соловьев Г.М., Гавало В.И. и др. Пересадка почки.-М.: Медицина и Варшава, Гос. Польское медицинское изд.-1969.-238 с.

43. Петровский Б.В, Шумаков В.И. Опыт 350 операций пересадки почки в клинике//Хирургия-1975- № 11 .-С. 149-152.

44. Петровский Б.В, Шумаков В.И. Пересадка почки в клинике. В кн.: Актуальные проблемы трансплантологии и искусственных органов.-М.: Медицина, 1975.-С.9-17.

45. Петровский Б.В, Сутыко А.Д. 10-летнее наблюдение над первыми случаями пересадки почки. -В кн: Советско-французский симпозиум

46. Клинические и иммунологические аспекты трансплантации».-М.: Медицина, 1976.-С.29-30.

47. Петровский Б.В. Клинический опыт пересадки почки // Вестник АМН СССР.-1973.-№ 8.-С.8-16.

48. Рыжко В.В., Рыжко В.В., Городецкий В.М, Борисов Б.А. Интенсивный плазмаферез возможные трудности и осложнения // Тер. Архив-1987-№6-С.70-75.

49. Садовников В.И. Внутриорганное кровообращение почки в диагностике посттрансплантационных осложнений.-Дисс.докт.мед.наук-М., 1998.

50. Садовников В.И., Сандриков В.А., Каабак М.М. и др. Влияние плазмафереза на функцию и внутриорганный кровоток почечного аллотрансплантата в раннем послеоперационном периоде // Вестник трансплантологии и искусственных органов.-2003.-№ 3.-С.21-30.

51. Сандриков В.А., Садовников В.И., Белорусов О.С. Почечный кровоток и функция пересаженной почки в раннем послеоперационном периоде // Трансплантология и искусственные органы.-1995.-№ 4-С.66-71.

52. Сандриков В. А, Садовников В.И. // Клиническая физиология трансплантированной почки.-М.: Медицина, 2001.

53. Соболева Г.Н., Балахонова Т.В., Рогоза А.Н. и др. Вазопротекция при гипертонической болезни влияние рамиприла на функциональное состояние эндотелия плечевой артерии // Кардиология.-1998.-№ 6. С.44-47.

54. Соколовский В.В. Тиолдисульфидное соотношение крови как показатель состояния неспецифической резистентности организма: Учебное пособие-СПб., 1996.-30 с.

55. Стариков А.В. Плазмаферез в интенсивной терапии почечной недостаточности. //Вестник хирургии. -1989.-Т.142.-№ З.-С.18-19.

56. Тареева И.Е. Механизмы прогрессирования гломерулонефрита // Тер. архив.-1996.-№ 6.-С.5-10.

57. Толкачева Н.В., Левачев М.М., Медведев Ф.А. и др. Транспорт жирных кислот и продуктов их перекисного окисления сывороточным альбумином при ишемическом и некоронарогенном повреждении сердечной мышцы // Вопросы мед. химии.-1992.-№ 2-С.89-92.

58. Чазов Е.И. Плазмаферез и его клиническое значение. Дискуссия за круглым столом // Тер. архив.-1984.-Т.56, № 6-С.10-18.

59. Шаронов Б.П., Говорова Н.Ю., Лызлова С.Н. Антиокислительные свойства и деградация белков сыворотки активными формами кислорода (02,0С), генерируемыми стимулированными нейтрофилами // Биохимия,— 1988—Т.53, № 5.-С.816-825.

60. Шаршаткии А.В., Арутюняч С.М., Цветков Д.В., Мойсюк Я.Г. Интраоперационная инфузия исрадипина в артерию почечного трансплантата // Трансплантология и искусственные органы.-1997.-№ 2.-С.65-69.

61. Шахмалова М.Ш., Шестакова М.В., Чугунова Л.А. и др. Вазоактивные факторы эндотелия сосудов у больных инсулин-независимым сахарным диабетом с поражением почек // Тер. архив.-1996.-№ 6-СЛЪ-А5.

62. Шумаков В.И., Мойсюк Я.Г., Петрова Г.Н. и др. Опыт применения циклоспорина А в России // Трансплантология и искусственные органы,-1994,-№2.-С. 37^0.

63. Шумаков В.И., Мойсюк Я.Г., Томилина Н.А., Ермакова И.П. Трансплантация почки // Трансплантология. Руководство под редакцией В.И.Шумакова.-М.: Медицина, 1995.-С. 183-202.

64. Шумаков В.И, Мойсюк Я.Г, Томилина Н.А, и др. Трансплантация почки в России // Трансплантология и искусственные органы.-1994.-С.35-39.

65. Adams M.B., Haufman H.M. Plasmapheresis in the treatment of refractory renal allograft rejection // Transplant Proc.-l981.-У.ХШ, № 1.-1981.-P.491-494.

66. Aichherger C. Plasmapheresis for the treatment of acute vascular regection in renal transplantation// TransplantProc.-1997.-V.29, № 1-2.-P.169-70.

67. Akkoc N., Scornik J.C. Intramolecular specificity of anti-HLA antibodies. // Hum Immunol.-1991.№ 30.-P. 91.

68. Almond P.S., Troppmann C., Escobar F. et al. Economic impact of delayed graft function // Transplant Proc.-l991.-V.23.-P. 1304.

69. April M., Halloran P., Zeidin S. et al. Intermittent clinical proteinuria and renal function in kidney transplantation // Transplant. Proc -1993.-№ 4.-P.2058-2059.

70. Aufewre J.P. // Plasma Exchange.-1980.- P.149-157.

71. Azuma H., Nadeau K., Takada M., Mackenzie H.S., Tilney N.L. Cellular and molecular predictors of chronic renal dysfunction after initial ischemia/reperfiision injury of a single kidney // Transplantation-1997,- V.64, № 2-P.190-197.

72. Backman V., Fellstrom В., Frodin L. et al. Successful transplantation in highly sensitized patients // Transplant Proc-1989.-P.762-763.

73. Banowsky L.H., Cortese I., button I.I. et al. Plasmapheresis adjunctive treatment for steroid-resistant rejection in renal transplantation // J Urol.-1984.-V.131, № 1.-P.4-16.

74. Belli L.S., De Carlis E., Del Favero G. et al. Role of donor and recipients factors in initial renal graft non-function // Transplant. Proc.-1988.-V.20 P.861.

75. Birkett D.J., Myer Sh.P., Hagedorn J. Effect of fatty acids on the binding of drugs and bilirubin to human serum albumin // Advances in Pharmacology and Therapeutics.-1978.-V.7.-P. 125-134.

76. Bleyer A.J., Burkart J.M., Russel G.B., Adams P.L. Dialysis modality and delayed graft function after cadaveric renal transplantation // J Am Soc Nephrol-1999.-№ 10.-P.154-159.

77. Bonomini V., Vangelista A., Frasca G. et al. Effect of plasmapheresis in renal transplant rejection. A controlled study // Trans ASAIO. -1985.-V.31.-P.698-703.

78. Borga O. Drug binding in uremia // Advances in Pharmacology and Therapeutics.-l 978.-V.7 -P. 143-152.

79. Brass C.A., Nukes F., Naypal R. Increased oxyradical production during reoxygenation of perfused rat liver // Transplantation.-1994.-V.58, № 12-P.1329-1335.

80. Buckner F., Pomeroy C. Cytomegalovirus disease of gastrointestinal tract in patients without AIDS // Clinical Infections Diseases.-1993.-V.17- P.644-656.

81. Cameron I.S. Glomerulonephritis in renal transplant overview // Transplantation.-l 982.-V.34,- P.237-245.

82. Cameron I.S., Turner D.R. Recurrent disease in allografted kidneys // Kidney Int. Suppl-1993-V.43- P.91-94.

83. Canafax D.M., Torres A., Fryd D.S. el al. Impact of donor/recipient matching on outcome in renal transplantation // Transplantation.-l989.-V.41, № 1.-P.177-181.

84. Cardella C.J. Renal allograft and intensive plasma exchange: a critical assessment // Therapeutic Apheresis and Plasma Perfiision.-1982.-P.283-290.

85. Cardella C.J., Sutton D.M., Falk I.A. et al. Effect of intensive plasma exchange on renal transplant rejection and serum cytotoxic antibody // Transplant. Proc.-1978.-V.X, № 3.-P.562-65.

86. Cardella C.J., Sutton D.M. Pirson Y et al. Factors influencing the effect of intensive plasma exchange of acute transplant rejection. // Transpl. Proceed.- Vol. XVIL- No 6.-Dec. -1985.- P.2777-2778.

87. Carlier M., Squifflet J.P., Pirson Y. et al. Maximal hydration during anesthesia increases pulmonary arterial pressures and improves early function of human renal transplants // Transplantation.-1982.-V.34.-P.201-204.

88. Carmellini M., Di Stefano R., Giulianotti P.C. et al. Delayed graft function adversely affects one year survival of cadaveric renal transplants // Abstracts of the 3rd International Congress of the Society for Organ Sharing.-Paris, France, 1995-P.76.

89. Cecka J.M. The UNOS scientific renal transplant registry.-In: Clinical Transplantation.-Ed. Cecka J.M., Terasaki P.-Los Angeles, UCLA Tissue Typing Laboratory, 1999.-P.-14.

90. Chevion M. Protection against free radical-induced and transition metalmediated damage: the use of "pull" and "push" mechanisms // Free Radic Res Commun.-1991.-V.12—13, pt 2.-P.691-696.

91. Cohat G., Gucner N. et al. Recurrent nephrotic syndrome after transplantation: early treatment with plasmapheresis and cyclophosphamide // Pediatr Nephrol-1993.-V.7, № 1.-P.50-54.

92. Conti D.J., Freed B.M., Gruber S.A. et al. Impact of retransplant status on delayed graft function: an analysis of paired cadaver kidneys // Transplant Proc.-1995.-V.27.-P.1070.

93. Coock D.R., Davis P.J. Anesthetic principles for organ transplantation.-Raven Press, Ltd. New York, 1994.-384 p.

94. Davidson J.A., Rooth P. Effects of calcium antagonists in ameliorating Cyclosporine A nephotoxicity and post-transplant ATN.-In: Calcium antagonists and the kidney.-Eds. N. Epstein, R. Loutsenhier.-Philadelphia, Hanley Belfus, 1990.-P.223.

95. Davidson J.A., Rooth P., Lu C.Y. et al. Verapamil improves the outcome after renal transplantation // J Am Soc Nephrol.-1991.-№ 1- 2.-P.983.

96. De Vecchi E.D., Lubatti L., Beretta C. et al. Protection from renal ishemia-reperfusion injury by the 2-methylaminochroman U83836E // Kidney International.-1998.-V.54, № 3.- P.857-863.

97. Edelstein C.L., Shi Y., Schrier R.W. Role of Caspases in Hypoxia-Induced Necrosis of Rat Renal Proximal Tubules // J Am Soc Nephrol.-1999.-V.10, № 2-P.366-373.

98. Erasca G., Vangelista A. et al. The rationale for plasmapheresis in renal graft rejection. // Fife Support Syst.-1984.V.2, № 2.-P.131-136.

99. Erasca G.M., Martella D., Vangelista A., Bonomini V. The therapeutic role of plasma exchange in acute renal allograft rejection // Int J Artif Organs.-1991.-V.14.,№ 1.-P.51-55.

100. Feldman H.I., Burns Y., Roth D.A. et al. Race and delayed kidney allograft function // Nephrol Dial Transplant.-1998.-V.13.- № 3.-P.704-710.

101. Feldman H.I., Gayner R., Berlin J.A. et al. Delayed function reduces renal allograft survival independent of acute rejection // Nephrol Dial Transplant.-1996.-V.11.-P.1306.

102. First M.R., Alexander J.W., Wadhwa N. et al. Diagnosis of renal allograft rejection by analysis of fine-needle aspiration biopsy specimens with immunostains and simple cytology // Transplant Proc.-1992.-V.17, № 2 (Suppl 1).-P.132-135.

103. Frauchiger В., Book A., Eichlisberger R. The value of different resistance parameters in distinguishing biopsy-proved dysfunction of renal allografts // Nephrol Dialysis Transplantation.-1995.-V.10, № 4.-P.527-532.

104. Furukawa Т., Hattori R., Kinulcawa T. et al. Analysis of rejection episodes during acute tubular necrosis // Transplant Proc.-1994.-V.26 P. 1999.

105. Galishoff M.L., Lipkowitz G.S., Germain M.J. et al. The fate of paired kidneys: recipient immunologic risk factors profoundly influence immediate posttransplant renal function // Transplant Proc.-1991.-V.23.-P.1325.

106. Gronewound A.F., Thorogood J. A report of the Eurotransplant randomized multicenter study comparing kidney graft preservation with НТК, UW and Euro-Collins solution// Abstracts of4th congress ofESOT.-Spain, 1994.-P.115.

107. Haberal M., Sort S., Gulay U. et al. The treatment of steroid resistant renal allograft rejection with OKT - 3 and plasmapheresis // Transplant Proc-1990.-V.22, №. 4.-P.1761-1763.

108. Hammond E.H., Hansen G.K., Spenser L.S. et al. Vascular rejection and its relationship to allograft coronary disease // J Heart Lung Transplant.-1992.-№ ll.-P.l 11—115.

109. Hemant I.M., Iayesh D.D., Deogatta S.C., et al. The therepeutic role of plasma exchange in acute renal allograft rejection. //Transplatation.-1990.-Nov.- 48.-5,-P. 885.

110. Harmer A.W., Ridgen S.P., Hartley B. Close association of renal allograft failure and antibody directed against epitelial cells // Transplant Proc.-1991.-V. 23, № 1.-P.411^112.

111. Hemant I.M., Layesh D.D., Deogatta S.C. et al. The therapeutic role of plasma exchange in acute renal allograft rejection // Transplantation-1990.-V.48, № 5 -P.885.

112. Harris D.C., Antico V., Allen R. et al. Doppler assessment in renal transplantation// TransplantProc.-1989.-V.21, № 1.-P.1895-1896.

113. Hope В., Kemper M.J., Bokenkamp A., Langman C.B. Renal replacement therapy does not reduce continuous plasma calcium-oxalate supersaturation in children with primary hyperoxalaturia type 1 and ESRD // J Am Soc Neprol-1998-№ 9.—P.235A.

114. Hoshinaga K, Fujita Т., Naide Y. et al. Early prognosis of 263 renal allografts harvested from non-heartbeating cadavers using an in situ cooling technique // Transplant. Proc.-1995.-V.27.-P.703.

115. Humar A., Johnson E.M., Payne W.D. et al. Effect of initial slow graft function on renal allograft rejection and survival // Clin Transplant.-1997.-V.ll.-P.623.

116. Ibrahim S., Jacobs F., Zukin Y. et al. Immunohistochemical manifestations of unilateral kidney ischemia // Clin Transplant.-1996.-V10.- № 6, Pt 2:.-P.646-652.

117. Kappuran S.S., Lindholm A., Moller E. Characterization and significance of donor-reactive В cell antibodies in current sera of kidney transplant patients. // Transplantation.-1990.-V.49.-P.510.

118. Kazimirov V.G. Use plasmapheresis in intensive therapy of acute steroid -resistant rejection reaction in renal transplants // Anestesiol Reanimatol—1998.-V.6.-P.62-65.

119. Kerman R.N., Kimball P.M., Van Buren C. et al. AHG and DTE /AHG procedure identification of crossmatch-appropriated donor-recipient pairings that result in improved graft survival // Transplantation.-1991.-P.51.

120. Kirby I.A, Morgan J.C., Shenton B.K. et al. Renal allograft rejection // Transplantation.-1991.-V.51, № 4.-P.891-895.

121. Kirby I.A., Givan A.L., Shenton B.K. et al. Renal allograft rejection: possible role of antibody-depended cell-mediated cytotoxity // Transplantation-1990.-V.50.-P.225.

122. Kirby I.A., Morgan J.C., Shenton B.K. et al. Renal allograft rejection. // Transplantation.-l991 -V.51. -№ 4.-P.891-895.

123. Kirubakaran M.G., Disney A.P., Norman I. et al. A controlled trial of plasmapheresis in the treatment of renal allograft rejection // Transplantation.-1981.-V.32, № 2-P. 164-165.

124. Kleinman S., Nichols M., Strauss F. et al. Use of lymphoplasmapheresis or plasmapheresis in the management of acute renal allograft rejection // J Clin Apheresis—1982.-V.1, № 1.-P.14-17.

125. Klouda P.T., Ray T.S., Jeannet M et al. Organ sharing for highly sensitized patients.//Transplantant Proceed. -V. XIX. -№1.-Feb.-1987.- P.731-731.

126. Kobayashi Y., Fujii K., Hiki Y., et al. Steroid therapy in Ig A nephropathy: a retrospectiv studi in heavy proteinuric cases.//Nephron. 1988.-V. 48,- P. 12-17.

127. Kramer A.A., Postler G., Salhab K.F. et al. Renal ishemia/reperfiision leads to macrophage-mediated increase in pulmonary vascular permeability // Kidney Int-1999.-№ 55.-P.2362-2367.

128. Krause S.M., Walsh T.F., Greenlee WJ et al. Renal Protection by a Dual ETa/ETb Endothelin Antagonist, L-754,142, after Aortic Cross-Clamping in the Dog // J Am Soc Nephrol.-1997.-V.8, № 7.- P.1061-1071.

129. Kwon O., Corrigan G., Myers B.D. et al. Sodium reabsorption and distribution of Na+/K+-ATPase during postishemic injury to the renal allograft // Kidney International.-1999.-V.3, № 55.-P.963-975.

130. Kowaguchi H., Taveno L., et al. Recurrence of focal glomerulosclerosis of allografts in children: the efficacy of intensive plasma exchenge therapy before and after renal transplatation //Transplant. Proc. -1994. -Feb.-V.26(l).-P. 7-8.

131. Krishnan H., Cochlin D., Moore R. et al. Resistive index during rejection in higher in patients with delayed graft function than in patients with immediate graft function // Eurodop.-1992.-P.92-93.

132. Land W, Messmer K. The impact of ishemia/reperfiision injury on specific and non-specific? Early and late chronic events after organ transplantation //. Transplantation Rev.-1996.- № 10.-P.108-127.

133. Langley J., Vergne-Marani P., Dickerman R. et al. Treatment of renal allograft rejection by plasmapheresis // Transplant Proc.-l 985.-У.ХУП, № 6.-P.2773-2776.

134. Li Q. Nursing care of plasma exchange for acute rejection after kidney transplantation // Chung Hua Hu Li Tsachih.-1993.-V.28, № 2.-P.656-659.

135. Lichtenwalner D.M., Suh В., Lorber В., Rudnick M.R. Correction of drug binding defects in uremia in vitro by anion exchange resin treatment // Biochemical Pharmacology.-1982 -V.31, № 21-P.3483-3487.

136. Lim E.C., Terasaki P.J. Outcome of renal transplantation in different primary diseases // Clin Transplant.-1991.V.21.-P.293-303.

137. Lindholm A., Kahan B.D.: Influence of cyclosporine pharmacokinetics, trough concentrations, and AUC monitoring on outcome after kidney transplantation. //Clin Pharmacol Ther.- 1993.-№54.-P.205-218.

138. Loutzenhuiser R., Epstein M. Effects of calcium antagonists on renal hemodymamics // Am J Physiol.-1985.-249.-P.619.

139. Mabuchi N., Nakahashi H. A major inhibitor of phenytoin binding to serum protein in uremia // Nephron-1988-V.48, № 4.-P.310-314.

140. Mac Gregor M., Rodger R., Watson M. et al. First-line treatment of steroid-resistant acute rejection with tacrolimus // Abst XVII World Congress of the Transplantation Soc, Montreal, 1998.-P.313.

141. Manco C.F. Ischemia, reperfusion and oxygen free radicals // Rev Port Cardiol.-l 992.-V. 11.- № 11.-P.997-998.

142. Margen R., Oroflno L, Pascual J. et al. Delayed graft function does not reduce the survival of renal transplant allografts // Transplantation-1998-V.66.-P.461.

143. Moncada S., Grygiewski R.I., Bunting S. An enzyme isolated from arteries transforms prostaglandin endoperoxides to an unstable substance that inhibits platelet aggregation // Nature.-1976.-V.263.-P.663-665.

144. Nagel E., Vilsendorf A, Bartels M, Pichlmayr R. Antioxidative vitamins in prevention of ischemia/reperfusion injury // bit J Vitam Nutr Res.-1997.-V.67, № 5.-P.298-306.

145. Naik R.B., Ashlin K., Wilson C. et al. The role of plasmapheresis in renal Transplatation // Clin Nephrol.-1979.-V.l, № 5.-P.245-250.

146. Osterud B. The role of endothelial cells and subendothelial components in the initiation of blood coagulation // Haemostasis.-1979.-V.8, № 3-5.-P.324-330.

147. Pagtalunan M.E, Olson J.L., Tilney N.L., Meyer T.W. Late consequences of acute ischemic injury to a solitary kidney // J Am Soc Nephrol.-1999.-V.10, № 9,-P. 1940-1949.

148. Parbtani A., Cameron J.S. Hemostasis, Prostaglandins and Renal Disease / Eds G. Remuzzi.-New York, 1980.- 45 p.

149. Parvums DV. The pathology of ischemia-reperfusion. In: Ischemia-Reperfusion Injury / Eds Grace P.A., Mathie R.T.-Blackwell Science, London, 1999.-P.3-19.

150. Petrs Т.О., Shaver T.R., Ames J.E. et al. Cold ischemia and outcome in 17937 in cadaveric kidney transplants // Transplantation.-l 995 V.59.-P.191.

151. Pfeilscbifter J. Nitric oxide an inflammatory mediator of glomerular mesangial cells // Nephron.-1993.-V.64, № 4.-P.518-25.

152. Power D., Nichols A., Muirhead N. et al. Plasma exchange in acute renal allograft rejection: is a controlled trial really necessary? //Transplantation.-l 981-V.32, № 1.-P.162.

153. Power D., Apice T. Management of rejection, with reference to the kidney // Medical J Australia.-1992.-V.157.-P.696-698.

154. Puig J.M., Leoveras J., Oliveras A. et al. Usefulness of Diltiazem in reducing the incidence of acute tubular necrosis in Euro-Collins-preserved cadaveric renal grafts // Transplant Proc.-1991.-V.23.-P.2368.

155. Radomsky M., Palmer R., Moncada S. An L-arginin/nitric oxide pathway present in human platelet regulation aggregation // Proc Nat Acad Sci USA-1990.-V.87, № 5-P. 193-197.

156. Ricart M.J., Andreu J., Oppenheimer F. et al. Acute renal failure after renal transplantation under various immunosupressive regiments // Transplant Proc.-1988.-V.20 (suppl 6).-P.36.

157. Rodriguez-Carmona A., Bouza P., Garcia-Falcon T. et al. Delayed graft function after renal transplantation in patients undergoing peritoneal dialysis and hemodialysis // Adv Perit Dial.-1996.-V.12.-P.101.

158. Rosenthal J. Т., Danovitch G.M., Wilkinson T. et al. The high cost of delayed graft function in cadaveric renal transplantation // Transplantation.-1991.-V.51-P.1115.

159. Rita Paroni, Elene De Vecchi, Lorenzo Lubatti, Conti E, Cludio Beretta, Paola Rinaldi, Marzia Galli Kienle, Rinaldo Trazzi: Influence of the 21-aminosteroid U74389F on ishemia-reperfusion injury in the rat. Eur J Pharmacol.- 1995,-№294.-P.737-742.

160. Ruschitzka F., Shaw S., Gycl D. et al. Endothelial dysfunction in acute renal failure: role of circulating and tissue endothelin-1 // J Am Soc Nephrol-1999 №10.-P.953-962.

161. Salmela K.T., Kaija Т., Eeva O. et al. Acute vascular rejection in renal transplantation diagnosis and outcome // Transplatation.-1992.-V.54, № 5,-P.858-862.

162. Scornic J.C. Flow cytometry crossmatch // Am Soc Histocompatibility and lmmunogenetics.-1990.-P.325.

163. Scornic J.C. Cross-match for renal transplantation // ASHI Quaterly.-1991.-V.15.-P.24.

164. Scornic J.C., Lefor W.M., Cicciarelli J.C. et al. Hyperacute and acute kidney graft rejection due to antibodies against В cells // Transplantation-1992.-V.54-№ 1-P.61-64.

165. Seda H.W., Hughes R.D. Removal of inhibitors of brain Na+K+ -ATPase by hemoperfusion in fulminant hepatic failure // Art Organs-1984-V.8., № 2-P.174.

166. Shackelton C.R., Keown P.A., McLoughin M.G. et al. Cadaver kidney transplantation with minimal delayed function: experience with perioperative strategies to enhance initial renal graft function // Transplant Proc.-1995.-V.27-P.1075.

167. Shapiro R. Outcome after renal transplantation.-In: Renal transplantation / Eds Shapiro R., Simmons R.L., Starzl T.E.-Stamford, Appleton-Lange, 1997.

168. Shoskes D.A., Parfrey N.A., Halloran P.F. Increased major histocompatibility complex antigen expression in unilateral ishemic acute tubular necrosis in the mouse // Transplantation—1990.—V.49 -P.201-207.

169. Sies H. Oxidative stress: introductory remarks. In: Oxidative stress.-Acad. Press, London, 1985.-P. 1-7.

170. Solomon L.R., Cairns S.A., Lawels W. et al. Reduction of post transplant proteinuria due to recurrent mesangial proliferative Ig M glomerulonephritis following plasma exchange // Clin Nephrol.-1981.-V.16.-P.44-50.

171. Stefanidis I., Heintz В., Stocker G. et al. Association between heparin sulfate proteoglycan excretion and proteinuria after renal transplantation // J Am Soc Nephrol.-l 996.-V.7, № 12.-P.2670-2676.

172. Sudlow G. The specificity of binding sites on serum albumin // Advances in Pharmacology and Therapeutics.-1978.-V.7.-P. 113-123.

173. Takada M., Chandraker A., Nadeau K.C. et al. The role of the B7 costimulatory pathway in experimental cold ischemia/reperfusion injury // J Clin Invest.-1997.-V.100, № 5-P. 1199-1203.

174. Takada M., Fukui H., Kashiwagi R. et al. Genetic analysis of a local recurrent tumor after colonic polypectomy // J Gastroenterology-2001.-V.36, № 7-P.500-503.

175. Takada M., Nadeau K.C., Shaw G.D. et al. The cytokine-adhesion molecule cascade in ischemia/reperfusion injury of the rat kidney. Inhibition by a soluble P-selectin ligand // J Clin Invest.-1997.-V.99, № 11-P.2682-2690.

176. Takada M., Nadeau K.C., Shaw G.D., Tilney NX. Prevention of late renal changes after initial ischemia/reperfusion injury by blocking early selectin binding. // Transplantation.-1997.-V.64, № 11.-P. 1520-1525.

177. Taube D., Welsh I., Kennedy L. et al. // Transplantation.-1984.-V.37.-P.254.

178. Taube D.H., Cameron IS., Ogg C.S. et al. // Lancet.-1984.-V.l.-P.824-826.

179. Taylor R.J., Landreneau M.D., Makowka L. et al. Convulsions associated with cyclosporin A in renal transplant recipients // Transplant Proc.-1995.-V.20, № 3-P.2100-2103.

180. Taylor R.J., Strata R.J., Zorn B.H. et al. Reduced delayed graft function (DGF) after cadaveric kidney transplantation (CKT) with selective OKT 3 induction and agressive intraoperative management // Transplant Proc.-l991.-V.23-P.2356.

181. Teplan V., Schueck 0., Nadvornikova H. et al. Metabolic disorders in cadaveric kidney donors and initial nonfunction of the graft // Transplant Proc.-1991.-V.23-P.2619.

182. Ternes P., Berteli A. J., Steinitz M. et al. Ig M-anti-Ig G antibody as a cause of positive B-cell crossmatches // Transplant Proc.-1990.-V.22- P. 1885.

183. Tejani A., Ingulli E. Racial differences in the incidence and outcome ofidiopathic focal segmental glomerulosclerosis in children. PediatrNephrol.-1995.-№9. -P. 61-73.

184. Troppman C., Gilligham K.J., Benedetti E. et al. Delayed graft function, acute rejection, and outcome after cadaver renal transplantation // Transplantation-1995.-V.59.-P.962.

185. Van Loo A.A, Vanholder R.C., Bernaert P.R. et al. Pretransplantation hemodialysis strategy influences early renal graft function //J Am Soc Nephrol.1998,-№ 9.-P.473-481.

186. Waddell T.K, Gorczynski R.M., De Campos K.N. et al. Major histocompatibility complex expression and lung ischemia-reperfusion in rats. //Ann Thorac Surg.-1996.-V.62, № 3.-P.866-872.

187. Wagenknecht D.R., Fastenau D.R., Tarry R.J. et al. Antiphospholipid antibodies are a risk factors for early renal allograft failure: isolation of antiphospholipid antibodies from a thrombosed renal allograft // Transplant Proc1999.-V.31.-P.285.

188. Walaszevski J., Rowinski W., ZawadskiA. et al. The influence of preagonal hemodynamic disturbances in the donor on incidence of ATN after cadaveric kidney transplantation // Abstracts of 4th congress ofESOT, Spain-1994-P.169.

189. Wang J., Praff G., Tam F. et al. Up-regulation of type I plasminogen activator inhibitor messenger RNA with trombotic changes in renal grafts // Transplantation.-1996.-V.61, № 5.-P.684-689.

190. Zager R.A., Sacks B.M., Burkhart K.M., Willams A.C. Plasma membrane phospholipid integrity and orientation during hypoxic and toxic proximal tubular attack // Kidney Int.-1999.-V.56, № 3.-P.104-107.

191. Zizzi H.C., Zibari G.B., Granger D.N. et al. Quantification of P-selectin expression after renal ischemia and reperfusion // J Pediatr Surg.-1997.-V.32, № 7.-P.1010-1013.

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.41) на тему:Влияние послеоперационного плазмафереза на функцию и внутриорганный кровоток почечного аллотрансплантата

Автореферат диссертации по медицине на тему Влияние послеоперационного плазмафереза на функцию и внутриорганный кровоток почечного аллотрансплантата

Оглавление диссертации Синютин, Александр Александрович :: 2005 :: Москва

Введение диссертации по теме "Трансплантология и искусственные органы", Синютин, Александр Александрович, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "Влияние послеоперационного плазмафереза на функцию и внутриорганный кровоток почечного аллотрансплантата"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Синютин, Александр Александрович

Похожие научные работы

Каталог диссертаций