Автореферат и диссертация по медицине (14.01.24) на тему:Сорбционно-фильтрационные методы экстракорпоральной гемокоррекции при трансплантации почки

На правах рукопири

Ж

ЗУЛЬКАРНАЕВ Алексей Батыргараевич

СОРБЦИОННО-ФИЛЬТРАЦИОННЫЕ МЕТОДЫ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЙ ГЕМОКОРРЕКЦИИ ПРИ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПОЧКИ

14.01.24 - трансплантология и искусственные органы

АВТОРЕФЕРАТ 2 з РГН 2015

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 2015

0055В2497

005562497

Работа выполнена в Государственном бюджетном учреждении здравоохранения Московской области «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского»

НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ:

доктор медицинских наук,

профессор Ватазин Андрей Владимирович

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

Калинин Николай Николаевич - доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделением экстракорпоральных методов лечения Медицинского научно-образовательного центра Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Московский государственный университет имени М.В. Ломоносова».

Валов Алексей Леонидович - доктор медицинских наук, заведующий отделением пересадки почки Федерального государственного бюджетного учреждения «Российская детская клиническая больница» Минздрава России. Строков Александр Григорьевич - доктор медицинских наук, заведующий отделением гемодиализа Федерального государственного бюджетного учреждения «Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И. Шумакова» Минздрава России.

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита диссертации состоится «24» ноября 2015 г. в 15:00 часов на заседании диссертационного совета Д.208.055.01 при ФГБУ «Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов имени академика В. И. Шумакова» Минздрава России по адресу: 123182, г. Москва, ул. Щукинская, Д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов имени академика В. И. Шумакова» Минздрава России и на сайте http://www.transpl.ru.

Автореферат разослан '» /X_2015 г.

Я

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат ветеринарных наук / /

Волкова Елена Алексеевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Количество больных с терминальной стадией хронической болезни почек (ХБП) неуклонно растет. [Бикбов Б.Т. и соавт., 2014]. На данный момент аллотрансплантация трупной почки (АТП) получила широкое распространение и является методом выбора при лечении терминальной стадии ХБП. [Бикбов Б.Т. и соавт., 2014; Готье C.B. и соавт., 2014; Хазов М.В. и соавт., 2008]

Основными причинами ухудшения функции и потерь почечных аллотрансплантатов (ПАТ) являются тяжелое ишемическое и реперфузионное повреждение, иммунологический конфликт, проявляющийся реакцией отторжения, а также инфекции. В этой связи все большее значение приобретает задача разработки внедрения и совершенствования методов экстракорпоральной гемокоррекции, способствующих снижению риска отторжения, уменьшению тяжести ишемического и реперфузионного повреждения трансплантата, а также редукции системной воспалительной реакции при развитии тяжелых инфекционных осложнений, путем селективного воздействия на основные звенья патогенеза.

Из-за особенностей хирургической техники, все без исключения ПАТ подвержены ишемическим и реперфузионным повреждениям, которые увеличивают иммуногенность донорского органа и риск развития кризов отторжения, что отрицательно влияет на функциональное состояние и, соответственно, на длительность функционирования. [Нестеренко И. В. и соавт., 2008; Chatauret N. et al., 2011; de Vries D.K. et al., 2011; Du Y. et al., 2011] Это диктует необходимость совершенствования проводимой терапии и внедрения новых методик гемокоррекции для эффективного снижения тяжести ишемического и реперфузионного повреждения (ИРП). В патогенезе развития ИРП одну из главных ролей играют циркулирующие биологически активные вещества (хемокины и другие цитокины, эндотелиины, молекулы адгезии), направленная блокада действия которых может значительно снизить тяжесть повреждение ПАТ. [de Vries D.K. et al., 2011; Kaabak M. et al., 2014; Moretha K. et al., 2014; Peng Q. et al., 2012; Ruan Y. et al., 2013; Wang X. et al., 2014; Zhang L. et al., 2014]

Возможность значительного снижения концентрации сразу нескольких воспалительных медиаторов в результате применения сочетанной плазмофильтрации и адсорбции (СПФА) в непосредственном послеоперационном периоде может обладать значительным потенциалом для уменьшения тяжести ИРП. Схожим механизмом действия обладает и плазмаферез (ПА), эффективность которого была подтверждена ранее [Каабак М.М. и соавт., 2009]. При этом СПФА обладает рядом преимуществ перед ПА. СПФА обладает гемодинамич'еской толерантностью, не оказывает влияния на концентрацию компонентов иммуносупрессии в крови, не требует плазмозамещения и др. В настоящее время работы, посвященные исследованию эффективности СПФА для снижения тяжести ИРП отсутствуют, что делает изучение этого вопроса крайне актуальным.

Основной причиной утраты функции ПАТ остается отторжение, морфологическим субстратом которого является повреждение капилляров и паренхимы с последующим прогрессирующим склерозом и уменьшением числа функционирующих нефронов. В результате развивается хроническая трансплантационная нефропатия (ХТН), проявляющаяся стойкой прогрессирующей дисфункцией ПАТ. Данная реакция • опосредуется, клеточным, гуморальным или смешанным механизмами. [Gupta R.K. et al., 2007; Halloran P.F. et al., 2010] Благодаря достигнутым успехам в иммуносупрессии удалось снизить риск развития острого отторжения, что привело к увеличению срока выживаемости трансплантатов. Тем не менее, лечение острого отторжения ПАТ, особенно его гуморальной формы, остаётся актуальной проблемой клинической трансплантологии. Эффективное лечение гуморальной формы острого отторжения ПАТ может быть проведено при своевременном удалении факторов агрессии, таких как циркулирующие антитела, а также эффективном подавлении клеточного звена иммунного ответа, ответственного за выработку этих факторов. [Brown К.М. et al., 2007; de Vries D.K. et al., 2011; Halloran P.F. et al., 2010] Быстро удалить циркулирующие антитела можно путем применения обменного плазмафереза [Каабак М. -М. и соавт., 2009; Bartel G. et al., 2011; Ward D.M. et al., 2011] Однако традиционный плазмаферез обладает рядом недостатков, а его применение нередко

сопровождается осложнениями [Marks S. et al., 2005; Pruijm M.T. et al., 2008]. Значительно повысить эффективность терапии и снизить риск развития осложнений можно путем применения комбинированной методики гемокоррекции - каскадной плазмофильтрации (КПФ). Однако опыт использования этого метода у реципиентов ПАТ, особенно в России, крайне скуден. [Gungor О. et al., 2011; Marks S. et al., 2010]

Оптимизация протоколов иммуносупрессии является актуальной задачей, так как реакция острого отторжения еще больше усугубляет морфологические изменения в ПАТ. [Готье C.B. и соавт., 2014; Нестеренко И. В. и соавт., 2008; Donovan К. et al., 2010] Увеличение дозы иммуносупрессии опасно в виду нефротоксичности ингибиторов кальциневрина и повышения риска развития инфекций. В связи с этим снижение риска развития отторжения трансплантата за счет применения методов экстракорпоральной гемокоррекции является крайне перспективным направлением клинической трансплантологии. Вместе с тем имеются весьма редкие публикации о применении селективных сорбционно-фильтрационных методов гемокоррекции в трансплантологии.

Так, в литературе представлены единичные сообщения об эффективности экстракорпоральной фотохимиотерапии (ЭФХТ) для предупреждения и лечения резистентных кризов отторжения почечного трансплантата. [Федулкина В.А. и соавт., 2013; Jagasia M.N. et al., 2009; Jardine M.J. et al., 2009; Rummler S. et al., 2011]

Необходимость применения y реципиентов ПАТ иммуносупрессивных препаратов для профилактики отторжения в значительной мере приводит к повышению риска развития инфекционных осложнений. [Домникова Н. П. и соавт., 2008; Кабулбаев К.А и соавт., 2009; Прокопенко Е.И. и соавт., 2010; AI-Hasan M.N. et al., 2011; Ashraf H.S. et al., 2011; Becker S. et al., 2011; Cervera C. et al., 2011;] Гнойно-септические осложнения сопровождаются стабильно высокой летальностью. При лечении инфекционных осложнений большим потенциалом обладают селективные методики: селективная сорбция эндотоксина (САЭ), а также сочетанная плазмофильтрация и адсорбция. Исследованиями последних лет была подтверждена их эффективность при гнойно-септических процессах в хирургической практике, однако опыт

применения методов селективной адсорбции у реципиентов ПАТ отсутствует. [Antonelli М. et al., 2010; Berlot G. et al., 2011; Cavaillon J.M., 2011; Cruz D.N., et al., 2010; Mao HJ. et al., 2009; Nakada T.A. et al., 2006]

Таким образом, существует целый ряд методов экстракорпоральной гемокоррекции, применение которых, в дополнение к общепринятой терапии, позволяет эффективно удалить из сосудистого русла реципиента различные гуморальные факторы, а также воздействовать на иммунные регуляторные и эффекторные клетки, которые принимают активное участие в развитии осложнений после АТП. Вместе с тем крайне актуальными остаются вопросы дальнейшего развития и соверщенствования методик экстракорпоральной гемокоррекции для профилактики и лечения осложнений после трансплантации почки. Остаются неизученными многие аспекты влияния на патогенез развития осложнений, а также практические вопросы применения этих методик у реципиентов ПАТ. Крайне перспективным направлением является разработка единой стратегии применения комплекса высокоселективных методов для коррекции нарушений иммунного и не иммунного гомеостаза путем воздействия на ключевые звенья патогенеза, что и явилось основанием для проведения настоящего исследования.

Цель исследования: улучшение результатов трансплантации почки путем разработки и внедрения комплекса сорбционно-фильтрационных методов экстракорпоральной гемокоррекции.

Задачи исследования. Для реализации цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить патогенетически обусловленные возможности современных методов экстракорпоральной гемокоррекции в предупреждении и лечении осложнений после трансплантации почки.

2. Оценить результаты применения и исследовать адоптивные иммунологические механизмы действия экстракорпоральной фотохимиотерапии при трансплантации почки.

3. Провести сравнительную оценку эффективности применения каскадной плазмофильтрации и традиционного плазмафереза для профилактики и лечения острого отторжения почечного трансплантата.

4. Проанализировать особенности цитокинового профиля у реципиентов почечного трансплантата в ближайшем послеоперационном периоде.

5. Оценить эффективность сочетанной плазмофильтрации и адсорбции в снижении тяжести ишемического и реперфузионного повреждения почечного трансплантата.

6. Проанализировать эффективность селективной адсорбции эндотоксина грамотрицательных бактерий при гнойно-септических осложнениях после трансплантации почки.

7. Изучить эффективность сочетанной плазмофильтрации и адсорбции в снижении тяжести системной воспалительной реакции при септической полиорганной недостаточности у реципиентов почечного трансплантата.

8. Разработать алгоритм применения комплекса фильтрационно-сорбционных методов экстракорпоральных методов экстракорпоральной гемокоррекции при трансплантации почки.

Научная новизна. Работа открывает новое научное направление, раскрывающее перспективные возможности целенаправленного воздействия на клеточно-гуморальные нарушения гомеостаза при развитии осложнений после трансплантации почки. Проведено комплексное научное исследования патогенетической обоснованности и эффективности применения сорбционно-фильтрационных методов экстракорпоральной гемокоррекции при АТП. Впервые в отечественной практике при трансплантации почки разработан и применен метод ЭФХТ (патент РФ на изобретение № 2508924 от 21.02.2013 г.), изучена его эффективность и безопасность, а также влияние метода на частоту инфекционных осложнений, функцию ПАТ в различные сроки послеоперационного периода в сопоставлении с данными морфологического исследования биоптатов почки. В результате исследования широкого спектра иммунологических параметров разработана концепция механизма действия ЭФХТ и доказана возможность формирования частичной иммунологической толерантности к антигенам ПАТ.

Изучение динамики иммунологического статуса реципиентов ПАТ впервые позволило провести сравнительную оценку возможностей каскадной

7

плазмофильтрации и традиционного плазмафереза в коррекции иммунной тканевой агрессии в отношении ПАТ путем снижения концентрации циркулирующих антител, а также изучить влияние этих процедур на основные биохимические показатели крови, систему гемостаза и концентрацию препарата базовой иммуносупрессии (такролимуса) в крови у больных после трансплантации почки.

Исследование динамики концентрации основных про- и противовоспалительных цитокинов в крови в интра- и раннем послеоперационном периоде впервые при трансплантации почки позволило обосновать целесообразность применения методов селективного воздействия на цитокиновое звено патогенеза реперфузионного повреждения. Исследовано влияние тяжести ишемического и реперфузионного повреждения, характера функции ПАТ в раннем послеоперационном периоде, продолжительности консервации и тепловой ишемии, типа донора (доноры с диагностированной смертью головного мозга или «асистолический» донор) на концентрацию интерлейкина-6 (ИЛ-б). Разработан метод снижения тяжести ишемического и реперфузионного повреждения ПАТ (патент РФ на изобретение № 2494686 от 23.05.2012 г.) путем проведения сочетанной плазмофильтрации и адсорбции. Изучена эффективность этого метода путем анализа широкого спектра клинико-лабораторных показателей и данных морфологического исследования биоптатов трансплантата в раннем и отдаленном послеоперационном периодах. Определены оптимальные параметры проведения процедуры СПФА.

Определена прогностическая значимость отдельных параметров и показателей гомеостаза при развитии тяжелых инфекционных осложнений у реципиентов почечного трансплантата, разработан и внедрен в клиническую практику способ прогнозирования вероятности летального исхода у больных с сепсисом (патент РФ на изобретение № 2495621 от 23.05.2012 г.). Впервые в трансплантологической практике проанализированы результаты применения селективной адсорбции эндотоксина. Изучено влияние этой процедуры на функцию трансплантата, показатели активности нейтрофилов крови,

активность системной воспалительной реакции и клиническое состояние больных. Определены оптимальные параметры проведения процедуры. Разработан способ лечения сепсиса при заболеваниях органов брюшной полости и забрюшинного пространства с применением селективной адсорбции эндотоксина и гемофильтрации (патент РФ на изобретение № 2500434 от 28.11.2012 г.). Впервые у реципиентов почечного трансплантата при развитии септической полиорганной недостаточности применена сочетанная плазмофильтрация и адсорбция. Проведен сравнительный анализ результатов лечения с применением СПФА и изолированной гемофильтрации. Продемонстрированы существенные преимущества методики селективного воздействия на патогенез сепсиса по сравнению с традиционными способами гемокоррекции. Впервые доказано отсутствие влияние СПФА на концентрацию такролимуса в крови реципиентов почечного трансплантата.

Проведенные исследования позволили разработать единый алгоритм применения комплекса современных селективных сорбционно-фильтрационных методов экстракорпоральной гемокоррекции у больных после трансплантации почки.

В результате выполненных исследований разработаны теоретические положения, которые в совокупности открывают новые возможности в решении актуальной научной проблемы, имеющей важное значение для трансплантологии - повышение эффективности профилактики и лечения осложнений после трансплантации почки.

Праю-ическая значимость. В клиническую практику внедрена модифицированная методика экстракорпоральной фотохимиотерапии, позволяющая эффективно предупреждать развитие кризов отторжения в раннем послеоперационном периоде, а также снижать скорость прогрессирования хронической трансплантационной нефропатии и риск развития инфекционных осложнений.

Применение каскадной плазмофильтрации при «гуморальных» кризах отторжения ПАТ позволило повысить эффективность снижения концентрации

антител по сравнению с традиционным плазмаферезом, что, в свою очередь, способствовало улучшению результатов лечения. Разработаны рекомендации по оптимальному проведению КПФ, модифицированы и уточнены параметры проведения традиционного плазмафереза, что позволило повысить эффективность терапии, предотвратить или уменьшить число и тяжесть осложнений. Практическое значение имеют рекомендации по коррекции дозы такролимуса при включении в комплекс лечебных мероприятий плазмафереза.

Исследования отдельных звеньев патогенеза ишемического и реперфузионного повреждения позволило обосновать эффективность СПФА и внедрить метод в лечебную практику, что способствовало уменьшению клинико-лабораторных проявлений ишемического и реперфузионного повреждения ПАТ, сократить сроки восстановления функции трансплантата и улучшить результаты трансплантации в отдаленном периоде. Сформулированы рекомендации по оптимальному проведению этой процедуры.

Дана оценка прогностической и клинической информативности различных показателей гомеостаза при развитии инфекционных осложнений после трансплантации почки. Разработана оптимальная методика проведения селективной сорбции эндотоксина и сочетанной плазмофильтрации и адсорбции при развитии сепсиса у больных после трансплантации почки. На 15% повышена выживаемость реципиентов при сепсисе.

Разработан единый алгоритм применения селективных сорбционно-фильтрационных методов экстракорпоральной гемокоррекции, позволяющий значительно улучшить результаты трансплантации почки, снизить количество осложнений и повысить эффективность терапии.

Положения, выносимые на защиту:

1. Внедрение в клиническую практику комплекса селективных сорбционно-фильтрационных методов экстракорпоральной гемокоррекции позволяет улучшить результаты трансплантации почки.

2. Экстракорпоральная фотохимиотерапия является эффективной, патогенетически обоснованной и безопасной методикой, которая в качестве

адъювантного метода иммунотерапии позволяет уменьшить риск отторжения, улучшить функцию трансплантата, снизить скорость прогрессирования хронической трансплантационной нефропатии, а также уменьшить количество и тяжесть инфекционных осложнений.

3. Каскадная плазмофильтрация является эффективным методом десенсибилизации при объеме перфузии не менее 100-150% объема циркулирующей плазмы.

4. Применение сочетанной плазмофильтрации и адсорбции позволяет снизить тяжесть ишемического и реперфузионного повреждения, сократить срок восстановительного периода и улучшить функцию трансплантата в раннем и позднем послеоперационном периоде.

5. Иммуносупрессивная терапия и высокая полирезистентность микрофлоры к большинству классов антибиотиков у реципиентов почечного трансплантата диктуют необходимость использования комплекса селективных сорбционно-фильтрационных методов экстракорпоральной гемокоррекции при развитии гнойно-септических осложнений после трансплантации почки.

Внедрение результатов в практику. Результаты диссертационной работы внедрены в практическую деятельность хирургического отделения трансплантологии и диализа, отделения хирургической гемокоррекции и диализа ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, а также отделения гемодиализа и клинической трансфузиологии ГБУЗ МО «Долгопрудненская центральная городская больница», анестезиолого-реанимационного отделения №1 ГАУЗ МО «Клинская городская больница» и урологического отделения ГБУЗ МО «Красногорская городская больница №1». Результаты диссертационной работы используются в педагогической деятельности на кафедре трансплантологии, нефрологии и искусственных органов факультета усовершенствования врачей ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского.

Личный вклад соискателя. Участие в консультативной и лечебной работе, ведение больных после трансплантации почки, статистическая обработка, анализ и обобщение полученных результатов, а также написание

всех разделов работы выполнены лично соискателем. Автор выполнил 44 трансплантации почки и провел процедуры экстракорпоральной гемокоррекции у 148 пациентов. Выносимые на защиту научные положения, выводы диссертации и практические рекомендации являются результатом исследований автора. Все публикации написаны лично соискателем.

Апробация работы. Основные положения и результаты диссертационной работы доложены и обсуждены на: ежегодной научно-практической конференции Центрального Федерального округа РФ совместно с 19-й конференцией Московского общества гемафереза «Актуальные вопросы нефрологии, диализа, хирургической гемокоррекции и гемафереза» (Москва, 2011); VIII и IX международных конференциях «Актуальные аспекты экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии» (Москва, 2012 и 2014); X научно-практической конференции «Безопасность больного в анестезиологии и реаниматологии» (Москва, 2012); XII съезде Российского общества урологов (Москва, 2012); 6th international Baltic congress of anesthesiology and intensive Care (Вильнюс, 2012); XI международной конференции «Высокие медицинские технологии XXI века» (Бенидорм, 2012); международной конференции, посвященной 100-летию первого плазмафереза «Терапевтический аферез - от истории через настоящее к будущему» (Санкт-Петербург, 2013); 9-ой международной научно-практической конференции «Достижения фундаментальных наук и возможности трансляционной медицины в решении актуальных проблем практического здравоохранения» (Астрахань, 2013); международных научно-практических конференциях Центрального Федерального округа РФ совместно с 21-й, 22-й и 23-й конференциями Московского общества гемафереза «Актуальные вопросы нефрологии, диализа, хирургической гемокоррекции и гемафереза» (Москва-Тверь, 2013; Москва-Углич, 2014; Москва-Тверь, 2015); European renal association and European dialysis transplantation association 50th and 51th congress (Стамбул, 2013; Амстердам, 2014); world congress of nephrology (Гонконг, 2013); 31st annual meeting of the international society of blood purification (Болонья,

2013); 16й congress of the European society for organ transplantation (Вена, 2013); международной конференции «Урогенитальные инфекции и туберкулез» (Новосибирск, 2013); XIII конгрессе Российского общества урологов (Москва, 2013); V международной научно-практической конференции "Высокие технологии, фундаментальные и прикладные исследования в физиологии и медицине" (Санкт-Петербург, 2013).

Апробация работы состоялась на совместной научной конференции отдела трансплантологии, нефрологии и хирургической гемокоррекции, отделения планирования и координации научных исследований ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, кафедр хирургии и трансплантологии, нефрологии и искусственных органов факультета усовершенствования врачей ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, отделения экстракорпоральных методов лечения МНОЦ ФБГОУВО МГУ им. М.В. Ломоносова 02.04.2015 г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 188 печатных работ, из них 2 монографии, 3 учебных пособия, 1 пособие для врачей, 49 статей в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации основных научных результатов диссертаций на соискание ученой степени доктора наук. Получено 4 патента на изобретения.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 304 страницах машинописного текста, иллюстрирована 98 рисунками, содержит 47 таблиц; состоит из введения, обзора литературы, характеристики больных и описания методов исследования, а также и 4 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 409 ссылок, из них - 35 на отечественные и 374 - на иностранные источники.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материалы и методы исследования Проанализированы результаты лечения 356 реципиентов, которые находились на лечении в ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского в 20022014 годах. У всех больных была выполнена типичная одногруппная

трансплантация почки от трупного неродственного донора. Причинами развития ХБП был хронический гломерулонефрит (34%), поликистоз почек (18%), хронический пиелонефрит (15%), аномалия развития мочевой системы (13%) гипертонический нефросклероз (13%) и др. Мужчины составляли 61% больных от общего числа пациентов. Возраст реципиентов колебался в диапазоне от 21 до 65 лет и в среднем составлял 39±13 лет. Из пациентов, включенных в исследование, 184 новым реципиентам была выполнена трансплантация почки, 172 реципиентам АТП была выполнена ранее. Ретроспективно больные были отнесены к одной из групп.

Проводилось комплексное клинико-лабораторное обследование пациентов (общеклинические, биохимические, иммунологические исследования), а также применялись инструментальные методы обследования: ультразвуковое исследование, доплерография сосудов ПАТ, морфологическое исследование биоптатов трансплантированных почек в соответствии с критериями классификации патологи почечного трансплантата Banff 2005 года.

У вновь оперированных реципиентов в подавляющем большинстве случаев мы придерживались следующего протокола иммуносупрессии: такролимус в стартовой дозе 0,12-2 мг/кг массы тела в сутки, микофенолаты в стартовой дозе 1-2 г/сутки и преднизолон в стартовой дозе 30 мг в сутки. Индукция осуществлялась базиликсимабом 20 мг внутривенно до операции и на 4-е сутки после. Метилпреднизолон вводился во время трансплантации в дозе 10 мг/кг, затем на 1-е и 4-е сутки по 250 мг. Трансплантация почки выполнялась при отрицательной лимфоцитотоксической реакции кросс-матч.

При развитии острого отторжения трансплантата больным проводилась пульс-терапия метилпреднизолоном (внутривенное введение 250-500 мг в течение четырех последовательных суток), конверсия на такролимус, если пациент принимал циклоспорин. При развитии тяжелых повторных кризов отторжения (как правило, Banff 05 IIB - III), использовали поликлональные антитела (антитимоцитарный глобулин). При развитии острого гуморального отторжения проводились сеансы каскадной плазмофильтрации или

традиционного плазмафереза с введением низких доз иммуноглобулина, а у ряда пациентов применялся ритуксимаб.

Проверка выборок на соответствие закону нормального распределения проводилась одновыборочным критерием Колмогорова-Смирнова. Переменные, имеющие нормальное распределение, представлены как среднее ± стандартное отклонение. Переменные, распределение которых отлично от нормального, а также переменные ординального типа представлены как медиана и интерквартильный размах. При указании разности средних, а также отношении рисков рассчитывался 95%-й доверительный интервал (95%ДИ). При анализе различий качественных признаков использовались критерий точный критерий Фишера. Для анализа связи между количественными признаками применялся коэффициент корреляции Пирсона. Использовались параметрические (парный или непарный критерий Стьюдента, дисперсионный анализ с повторными измерениями с апостериорными критериями Тьюки и Фишера) и непараметрические (Манн-Уитни, Вилкоксона, Краскела-Уолиса) критерии. Выживаемость оценивалась по методу Каплан-Майера. Значимость различий оценивалась с помощью критериев Log rank и Breslow. Расчеты проводились в программах SPSS v. 17.0, Statistica v.10.0, StatPlus 2009. Оценивался двусторонний уровень значимости. Значения р<0,05 считались статистически значимыми.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Экстракорпоральная фотохимиотерапия как индуктор частичной иммунологической толерантности к антигенам трансплантата Современные иммуносупрессивные препараты, подавляя иммунный ответ,

не способны к индукции толерантности по отношению к трансплантату. Более

того, иммуносупрессивная терапия вследствие своей недостаточной

селективности, может способствовать ингибированию естественных

регуляторных механизмов развития иммунологической толерантности к

донорским антигенам, а также естественных факторов иммуносупрессии.

Одним из перспективных адьювантных методов иммунотерапии является

экстракорпоральная фотохимиотерапия, эффективность которой была подтверждена многоцентровыми исследованиями у больных Т-клеточной злокачественной лимфомой кожи, а также острой и хронической форме реакции «трансплантат против хозяина» при трансплантации аллогенных гемопоэтических клеток костного мозга. При трансплантации солидных органов опыт применения ЭФХТ значительно меньше.

Мы проводили ЭФХТ для профилактики кризов отторжения ПАТ у 24 реципиентов основной группы. Осуществляли сепарацию мононуклеарных клеток в экстракорпоральном контуре, подвергали их ультрафиолетовому воздействию при длине волны 380-420 нм и после инкубации реинфузировали пациенту. Первую процедуру выполняли на 3-4 сутки после АТП. Всего в течение шести месяцев проводили 15 сеансов. В качестве фотосенсибилизатора использовался аммифурин. У 24 реципиентов, группы сравнения, получивших парные почки, ЭФХТ не проводилась. Возраст реципиентов и доноров, продолжительность диализа и индекс совместимости в группах были сопоставимы.

Исследования показали, что с 30-го дня после АТП у больных основной группы суточная протеинурия была меньше - таблица 1.

Таблица 1.

Лабораторные показатели на 30-е и 180-е сутки после АТП

Параметр Основная группа Группа сравнения Р

Креатинин крови, мкмоль/л 30 сутки 131±22 144±34 0,122

180 сутки 111±20 131±11 0,001

Скорость клубочковой фильтрации, мл/мин 30 сутки 55,4±16,1 49,1±18,8 0,22

180 сутки 56,7±6,2 41,5±5,1 <0,001

Суточная протеинурия, г/сутки 30 сутки 0,83±0,14 0,96±0,18 0,01

180 сутки 0,55±0,08 1,48±0,54 <0,001

Через 6 месяцев после АТП: в основной группе были значительно лучшие показатели азотемии, скорости клубочковой фильтрации (СКФ) и суточной протеинурии. Значительные различия в динамике СКФ и, особенно,

протеинурии могут свидетельствовать о лучшем прогнозе для функции трансплантата у больных основной группы.

Всем больным выполнялись протокольные биопсии на 30-е и 180-е сутки послеоперационного периода. Помимо этого у ряда больных при дисфункции ПАТ были выполнены внеплановые биопсии - таблица 2.

Таблица 2.

Результаты биопсий ПАТ на 30 и 180 сутки после АТП (Banff 05)

Патология Основная группа Группа сравнения

30 сутки 180 сутки 30 сутки 180 сутки

Острый канальцевый некроз 8 0 3 1

Отторжение ПАТ 0 0 3 (IA, IIB, III) KIB)

Фокально - сегментарный гломерулосклероз 0 0 0 1

ХТН 1 степени ХТН 2 степени ХТН 3 степени 1 0 0 3 1 0 ООО 0 1 2

Ни у одного пациента основной группы не было выявлено признаков острого отторжения трансплантата. Изменения, обнаруженные в трансплантате через 1 месяц после операции, соответствовали остаточным явлениям острого канальцевого некроза, а через 6 месяцев - начальным проявлениям хронической трансплантационной нефропатии: с1 1-2, с1 1, cg 1. У 4 реципиентов группы сравнения было диагностировано острое отторжение ПАТ, подтвержденное морфологическим исследованием: у троих реципиентов криз диагностирован при протокольной биопсии через месяц после АТП, а у одного реципиента - через 6 месяцев после операции. При этом в двух случаях отторжение было причиной полной утраты функции трансплантата. У одного пациента группы сравнения через 6 месяцев после АТП при биопсии диагностирован фокально-сегментарный гломерулосклероз, а еще у двоих -ХТН 3 степени: выраженный склероз интерстиция и атрофия канальцев, склероз клубочков (Ы 3, с! 2-3, cg 2).

Мы проанализировали инфекционные осложнения у больных обеих групп - таблица 3. Медиана срока наблюдения составила 8 (4; 14) месяцев. Большая

часть инфекционных осложнений была зафиксирована у больных группы сравнения (у 14-ти реципиентов).

Лишь у двух больных основной группы в раннем послеоперационном периоде были зафиксированы мочевые инфекции: у одного больного развился пиелонефрит трансплантата в раннем послеоперационном периоде, у другого была выявлена бессимптомная бактериурия. В группе сравнения зарегистрировано 4 случая пиелонефрита трансплантата, при этом в одном случае ПАТ был удален.

Таблица 3.

Инфекционные осложнения у больных обеих групп_

Событие Основная группа Группа сравнения

Респираторные инфекции 0 6

Инфекции мочевой системы, 2 4

в том числе

тяжелый рецидивирующий

пиелонефрит трансплантата 0 1

Цитомегаловирусная инфекция 6 7

в том числе:

бессимптомная виремия 6 4

стационарное лечение 0 3

Смерть от инфекции 0 1

Пневмонии были самым частым инфекционным осложнением у больных

группы сравнения (6 случаев). У одного реципиента пневмония развилась после введения АТГ с целью лечения криза отторжения. В связи с пневмонией пришлось отказаться от дальнейшего введения препарата. У другого пациента группы сравнения развилась тяжелая пневмоцистная пневмония со стремительным течением и летальным исходом.

Лечение инфекции, вызванных цитомегаловирусом (ЦМВ), у реципиентов почечного трансплантата представляет собой весьма актуальную задачу. Известно, что помимо тяжелой пневмонии, ЦМВ может способствовать развитию дисфункции трансплантата. У 6 реципиентов основной группы и 7 группы сравнения выявлена ДНК ЦМВ в крови. При этом у всех реципиентов основной группы инфекция протекала в виде бессимптомной виремии, клинические симптомы ЦМВ инфекции отсутствовали.

У трех из семи реципиентов группы сравнения в послеоперационном периоде отмечены клиническими проявления ЦМВ инфекции, в связи с чем потребовалась госпитализация. В 2 случаях была выявлена дисфункция ПАТ. При морфологическом исследовании биоптата выявлены пограничные изменения: лимфоцитарная инфильтрация канальцев (5-6 клеток на срез). Было проведено лечение (ганцикловир, пульс-терапия метилпреднизолоном, иммуноглобулин) с положительной динамикой. У одного реципиента на фоне ЦМВ развилась тяжелая панцитопения, в связи с чем потребовалась отмена микофеноловой кислоты и введение гранулоцитарно-макрофагального колониестимулирующего фактора роста. Отсутствие супрессирующего эффекта на противоинфекционный иммунитет выгодно отличает ЭФХТ от стандартной медикаментозной иммуносупрессии. Данную процедуру можно рекомендовать больным с повышенным риском развития инфекций, у которых агрессивная иммуносупрессивная терапия может быть опасна.

С целью уточнения механизма действия экстракорпоральной фотохимиотерапии мы изучили динамику экспрессии коактивационной молекулы СЭ28 на наивных Т-хелперах (фенотип СВЗ+СБ4+СБ27+СВ28+СВ45КО-): долю (%) клеток, экспрессирующих эту молекулу, а также плотность ее иммунофлюоресценции (МР1) - таблица 4.

Таблица 4.

Динамика эксп рессии СИ28 на наивных Т- хелперах

Этап исследования % наивных хелперных Т- лимфоцитов, коэкспрессирующих СЭ28 МП, ед

Здоровые добровольцы 96,7±3,21 33,5±16,7

Перед началом ЭФХТ (4 сутки после АТП) 56,7±17,2 22,8±5,9

Основная группа (30 сутки после АТП) 34,4± 11,3 16,7±5,2

Группа сравнения (30 сутки после АТП) 52,4±19,2 19,5±7,1

У здоровых людей молекула СБ28 представлена на поверхности практически всего пула наивных Т-хелперов, однако, МП подвержена значительной вариабельности. У реципиентов почечного трансплантата в

результате иммуносупрессивной терапии на 4-е сутки после АТП количество клеток, экспрессирующих CD28, а также MFI значительно снижаются -р<0,001. При этом плотность коэкспрессии молекулы CD28 на наивных Т-хелперах уменьшается (р=0,005) пропорционально количеству этих клеток (г=0,58, р=0,01). На 30-е сутки у больных основной группы происходило выраженное снижение как доли Т-хелперов, экспрессирующих CD28, так и плотности экспрессии этой молекулы (р<0,001). Такая динамика у больных основной группы на фоне лечения экстракорпоральной фотохимиотерапией может свидетельствовать о специфичном и универсальном для разных пациентов ингибировании экспрессии коактивационных молекул на наивных Т-хелперах. У больных группы сравнения на 30-е сутки после АТП не происходило существенного изменения как доли Т-хелперов, экспрессирующих CD28, (р=0,42), так и плотности экспрессии этой молекулы (р=0,087). Это может свидетельствовать об отсутствии у современных иммуносупрессивных препаратов способности избирательного подавления активности второго (коактивационного) сигнала активации Т-клеток в результате специфичного ингибирования экспрессии коактивационной молекулы CD28. При этом количество клеток у больных основной группы выражено отличалось от группы сравнения (р<0,001), а плотность экспрессии отличалась не так сильно (р=0,13). Однако если на фоне медикаментозной иммуносупрессии между долей клеток, экспрессирующих молекулу CD28 и MFI, имеется прямая связь, то на фоне проведения сеансов ЭФХТ вывялена обратная зависимость (г= -0,6; р=0,01). На этом основании можно предположить, что данный метод лечения направлен, в первую очередь, на подавление синтеза молекул CD28.

Также мы изучили субпопуляционный состав Т-клеток — таблица 5. Через 30 дней после АТП у больных основной группы наблюдалось увеличение количества CD3+, доли CD4+ клеток (р<0,001) и снижение доли CD8+ клеток (р=0,02). В результате этого возрос иммунорегуляторный индекс (р<0,001). В группе сравнения, отмечено статистически значимое увеличение хелперной (р=0,001) и менее выраженное увеличение эффекторной субпопуляции Т-клеток (р=0,08). В результате иммунорегуляторный индекс (CD4/CD8)

практически не изменился (р=0,23). Таким образом, у больных группы сравнения сохранялось иммунодефицитное состояние.

Таблица 5.

Динамика экспрессии линейных Т-клеточных маркеров _у больных после трансплантацин почки_

Этап исследования % CD3 % CD4 % CD8 CD4/CD8

Здоровые добровольцы 71,25±8,3 42,25±10,7 25,0±5,8 1,7±0,4

Перед ЭФХТ (4 сутки после АТП) 66,7±7,7 37,5±8,5 26,4± 10,1 1,4±0,3

Основная группа (30 сутки после АТП) 75,3±5,2 57,0±5,1 21,5±2,4 2,6±0,5

Группа сравнения (30 сутки после АТП) 73,3±4,4 45,5±6,0 30,8±6,5 1,5±0,4

В то же время, не смотря на иммуносупрессивную терапию, функциональная активность эффекторного звена иммунной системы несколько повысилась. Таким образом, у больных на фоне проведения ЭХФТ через месяц после АТП при сравнимом количестве CD3+ клеток (р=0,2) значительно отличается субпопуляционный состав этого пула клеток от больных, получающих только медикаментозную иммуносупрессию: больше доля CD4+ (р=0,01) клеток и иммунорегуляторный индекс (р<0,001), меньше доля CD8+ (р<0,001) клеток.

Для эффективной активации и пролиферации Т-клеток необходимо, как минимум, два синергиченых сигнала. Первый (антигенспецифичный) реализуется через Т-клеточный рецептор. Второй коактивационный сигнал реализуется путем взаимодействия молекул CD80/86 на дендритных клетках с соответствующим лигандом - CD28 на Т-лимфоцитах. При отсутствии адекватной костимуляции, Т-клетки подвергаются неудачной активации, не способны пролиферировать и синтезировать цитокины. Взаимодействие молекул CD28, CTLA-4 с их лигандами CD80/86 в процессе костимуляции является основополагающим фактором как в индукции, так и в супрессии иммунного ответа в целом. В результате применения ЭФХТ уменьшается доля наивных Т-хелперов, экспрессирующих молекулу CD28, а также снижается плотность ее экспрессии. В этих условиях создаются предпосылки к преимущественному взаимодействию CD80/86 не с CD28, а молекулами CTLA-

21

4, которые обладают значительно большей авидностью и действуют как конкурентный ингибитор активации Т-клеток. При этом известно, что сигнальный путь СБ80/86-СТЬА-4 является ключевым в индукции естественной толерантности. Это характеризует ЭФХТ как индуктор частичной иммунологической толерантности к донорским антигенам.

Каскадная плазмофильтрация и традиционный плазмаферез в профилактике и лечении острого отторжения почечного трансплантата.

На острое отторжение ПАТ, опосредованное антителами, приходится 2030% всех эпизодов отторжения. Лечение таких кризов представляет собой крайне трудную задачу, поскольку они быстро приводят к тяжелым и часто необратимым повреждениям, наиболее устойчивы к терапии, требуют назначения препаратов, которые часто сопровождаются тяжелыми осложнениями.

У 58 реципиентов в различные сроки послеоперационного периода развилось острое «гуморальное» отторжение трансплантата, что было подтверждено свечением С4с1 компонента комплемента при иммунофлюоресценции. С целью сравнительной оценки 26 пациентов, получившие сеансы каскадной плазмофильтрации (рисунок 1), ретроспективно были к основной группе, 32 пациента, получившие сеансы традиционного плазмафереза, - к группе сравнения. Возраст реципиентов, функция ПАТ до криза и сроки послеоперационного периода в группах были сопоставимы.

Рисунок 1

Схема каскадной плазмофильтрации

Эамешзюшии раствор

ПА проводили на плазмофильтрах OP-O8W (Asahi-kasei, Япония) или на аппарате PCS-2 (Haemonetics, США) режиме терапевтического плазмообмена (в среднем удаляли 2,5±0,6л плазмы). КПФ проводили у реципиентов основной группы на плазмофильтре OP-O8W и сепараторе компонентов плазмы Cascadeflo EC-50W. У каждого реципиента проведено 3-4 сеанса ПА или КПФ. После плазмофильтра плазма поступала в сепаратор компонентов плазмы, в результате происходило удаление молекул, размер которых больше, чем размер пор сепаратора. За один сеанс КПФ обрабатывали 2,8±0,8л плазмы в режиме «one way» или рециркуляции.

Каждая процедура КПФ и ПА сопровождалась выраженным снижением концентрации в крови антител класса IgG и IgM - рисунок 2.

Рисунок 2

Суммарный эффект от процедур традиционного и каскадного плазмафереза

После одной процедуры* После курса процедур

Снижение концентрации Снижение концентрации

0% 20% 40% 60% 80% 100% 0% 20% 40% 60% 80% 100%

Общий белок -Альбумин IgG -IgA-IgM-Холестерин-ЛПВП-ЛПНП-

_1_

р=0.01 j ф

р=0.001 У-

Касходшм'И ппзджферез

ГТлазмафере!

h

(-

Ь

н

н

JT

р<0 001

l-вн р=0 001

I—вН

< р<0.001 -I

р<0 001

_1_

р=0.01

КйСКЭДНЫК

Плалмафврвз

-0 001

\

/

I ф ) р<0,001

р=0 001

р<0 001

*2,8±0 8л плазмы обработано, получено <100 мл фильтрата при каждой КПФ. 2,5±0,6л плазмы удалено при каждом плазмаферезе.

При этом различия между группами были отмечены в динамике ^М

составили р=0,001, а в динамике отсутствовали (р=0,4). После курса

процедур снижение концентрации и ^М было значительно более выражено

у больных основной группы, которые получали КПФ: 1§0 - 61±8,5% против 50±7,3% (р=0,001) и ^М - 71±7,5% против 54±7,4% (р<0,001). При этом, при проведении ПА происходило равномерное снижение 1§0 и ^М как в ходе каждой отдельной процедуры (р=0,6), так и в результате всего курса процедур (р=0,16). При проведении КПФ происходит преимущественное удаление 1§М в результате каждой процедуры (р=0,01) и всего курса (р=0,001).

Применение плазмосепаратора позволило значительно сократить потери альбумина плазмы крови (р=0,001) по сравнению с ПА. Следует отметить, что в отличие от больных группы сравнения, при проведении КПФ препараты альбумина и донорской плазмы у больных основной группы рутинно не применялись. Также важной особенностью КПФ является нормализация атерогенного потенциала плазмы крови за счет преимущественного удаления липопротеидов низкой плотности.

Процедуры плазмафереза в ряде случаев могут сопровождаться возвратным повышением концентрации ^ в результате миграции молекул в кровь из других жидкостных сред организма. Быстрое восстановление внутрисосудистого пула иммуноглобулинов может значительно снижать эффективность процедуры. В нашем исследовании у некоторых больных отмечено увеличение концентрации иммуноглобулинов на 1-2 вторые сутки после первой и второй процедур. Мы провели оценку эффективности десенсибилизации реципиентов в зависимости от объема плазмы крови, обрабатываемой в ходе КПФ и ПА. Мы разделили больных основной группы (КПФ) на 4 подгруппы в зависимости от объема обработанной плазмы относительно объема циркулирующий плазмы (ОЦП): >50%, 50%-100%, 100%-150%, 150-200% ОЦП - рисунок 3. Видно, что при перфузии менее 1 ОЦП наблюдался синдром «рикошета», а общее снижение концентрации иммуноглобулинов было менее выраженным, чем при объеме перфузии более одного ОЦП. В то же время, при перфузии более одного ОЦП синдром «рикошета» был выражен незначительно, а общий эффект процедуры достигал

желаемого результата. Более того, при перфузии более 150% ОЦП мы практически не наблюдали возвратного повышения концентрации и ^М.

Рисунок 3

Динамика концентрации иммуноглобулинов плазмы крови при проведении КПФ в зависимости от объема перфузии плазмы

ш" о

1 КПФ

2 КПФ 3 КПФ

Этап

В группе сравнения (стандартный ПА) мы также выделили 4 подгруппы: удалено >50%, 50%-70%, 70%-90%, 90-110% ОЦП - рисунок 4.

Рисунок 4

Динамика концентрации иммуноглобулинов плазмы крови при проведении ПА в зависимости от объема удаленной плазмы

|П >50

50-70 70-90 90-110

До После До После До После До После 10

^-у-' К-у-} К-у-' ^__сутки,

1 ПФ 2 ПФ 3 ПФ у

Этап 4 ПФ

О

Из рисунка 4 видно, что удаление менее 70% ОЦП при использовании стандартной методики плазмафереза сопровождалось выраженным синдром «рикошета», а общее снижение концентрации иммуноглобулинов после курса процедур было небольшим. В то же время, при удалении более 70% ОЦП синдром «рикошета» практически не наблюдался и происходило выраженное снижение как IgG, так и IgM. Меньшая выраженность синдрома «рикошета» при увеличении дозы плазмафереза свидетельствует в пользу того, что помимо простой элиминации циркулирующих антител, происходит истощение механизмов обратной связи и нарушается продукция новых антител.

Особое значение мы уделили изучению динамки концентрации одного из базовых иммуносупрессивных препаратов - такролимуса, фармакокинетика которого детерминирована связью с белками крови. Понятно, что при проведении плазмафереза концентрация такролимуса в крови может снижаться и оказывать негативное влияние на функцию ПАТ особенно на фоне лечения криза отторжения. Наши исследования показали, что, действительно, после процедур КПФ и ПА происходит снижение концентрации (С0) такролимуса ниже нижней границы целевой С0 у 81% больных - в среднем на 22,1±6,4%. Во время проведения курса процедур, доза такролимуса была увеличена. Таким образом, и КПФ, и ПА приводит к снижению концентрации такролимуса в крови (по нашим данным - от 17 до 29%). Это делает необходимым дополнительный контроль за С0 с целью своевременной коррекции концентрации такролимуса.

Коррекция ишемического иреперфузионного повреждения почечного аллотрансплантата

Синдром ишемии/реперфузии представляет собой сложный

многокомпонентный патологический процесс, обусловленный как ишемическим повреждением трансплантата на этапах кондиционирования донора, тепловой и холодовой ишемии, так и поступлением в кровоток реципиента накопленных в ПАТ продуктов нарушенного метаболизма. [Kosieradzki М. et al., 2008; Waller H.L. et al., 2007] Реакции, происходящие в

ПАТ, подвергнутому реперфузии, опосредуются различными видами медиаторов, основными из которых являются цитокины. [Гринев М.В. и соавт., 2010; Basile D.P. et al., 2007; Jang H.R. et al., 2009]

Для определения ключевых патогенетических механизмов и оптимального времени проведения терапии мы проанализировали профиль концентрации основного провоспалительного цитокина - ИЛ-6 в крови у 28 больных в раннем послеоперационном периоде. Концентрацию ИЛ-6 определяли до АТП (ТО), через 10-15 минут (Т1), через 4-6 часов (Т2), через 1214 часов (ТЗ), через 24 часа (Т4) после реперфузии.

У 14 больных отмечена первичная функция ПАТ, у 11 - отсроченная. У 3 больных мы отметили полное отсутствие функции ПАТ. У большинства больных с немедленной функцией ПАТ отмечен пик концентрации ИЛ-6 сразу после реперфузии или через 4-6 часов. У большинства больных с отсроченной функцией ПАТ мы отметили более позднее повышение концентрации- ИЛ-6 -через 12-24 часов. Отсутствие выраженного повышения концентрации ИЛ-6 в течение 24-х часов мы наблюдали у больных с тяжелым острым канальцевым некрозом, проявляющимся отсроченной функцией ПАТ, а также у больных с первично нефункционирующим трансплантатом (ПНФТ). Наибольшая концентрация ИЛ-6 в крови отмечена через 4-6 часов после реперфузии (р=0,014). Известно, что смерть головного мозга донора инициирует воспалительное состояние, сопровождающееся массивным выделением провоспалительных цитокинов при реперфузии. У большинства реципиентов, получивших почки от доноров со смертью головного мозга, отмечен подъём концентрации цитокинов через 4-6 часов после реперфузии, рисунок 5.

Очевидно, что функция ПАТ ухудшается с увеличением времени консервации, однако, зависимость функции ПАТ и характера профиля ИЛ-6 от продолжительности консервации не достигли необходимого уровня статистической значимости: р=0,064 и р=0,08 соответственно. В то же время увеличение продолжительности тепловой ишемии статистически значимо

связано в ухудшением функции ПАТ (р<0,0001), а также «сдвигает» пик выброса ИЛ-6 на более позднее время (р<0,0001).

Рисунок 5.

Динамика концентрации ИЛ-6 в зависимости от функции ПАТ и типа донора (ПНФТ- первично нефункционирующий трансплантат, СГМ -смерть головного мозга).

Тип донора

Осгм

^систолический'

Функция ПАТ

К Первичная ^Отсроченная □ ПНФТ

Таким образом, после АТП у реципиентов отмечается значительное повышение концентрации ИЛ-6 через 4-6 часов после реперфузии. Увеличение продолжительности консервации и тепловой ишемии способствует более позднему повышению концентрации ИЛ-6 - через 12-14 часов. Это время является наиболее перспективным для специфической терапии. Высоким потенциалом в снижении концентрации циркулирующих медиаторов воспаления обладает сочетанная плазмофильтрация и адсорбция. С целью изучения возможности снижения тяжести ишемического/реперфузионного повреждения почечного трансплантата мы проводили СПФА (рисунок 6) у 33 реципиентов основной группы в течение 8-12 часов через 2-4 часа после реперфузии ПАТ. Парные почки были трансплантированы больным группы сравнения. Возраст реципиентов и доноров, продолжительность диализа до АТП, тип доноров, характер изъятия, продолжительность консервации и тепловой ишемии, а также индекс совместимости в группах были сопоставимы. Все трансплантаты сохранили функцию при сроках наблюдения от 9 до 17

месяцев. Доли больных с отсроченной и хорошей начальной функцией между группами не различались: основная группа 16/17, группа сравнения - 15/18 соответственно (р=0,805). Однако при анализе клинических показателей выявлены различия.

Рисунок 6

Схема сочетанной плазмофильтрации и адсорбции

Субституат N

Гемофильтр

—

Картридж "Mediasorb'

У реципиентов обеих групп с хорошей начальной функцией трансплантата наблюдалось устойчивое снижение концентрации креатинина крови, резистивного индекса и рост СКФ. При этом у больных основной группы темп снижения был несколько более высоким. Тем не менее, различия между группами не достигли необходимого уровня статистической значимости (р=0,15; р=0,32; р=0,06 соответственно).

Различия между группами больных наилучшим образом видны на примере больных с отсроченной функцией трансплантата. У больных основной группы на первые-вторые сутки после АТП начиналось снижение концентрации креатинина крови - рисунок 7. Причем максимальный темп этого снижения был отмечен на второй неделе послеоперационного периода. Начиная со второй недели, креатинин крови у больных основной группы составил 384±44,3

мкмоль/л. У больных группы сравнения устойчивое снижение креатинина крови отмечено лишь на второй неделе. К концу первой недели креатинин крови в среднем составлял 868±45,9 мкмоль/л. Хороший темп снижения азотемии у больных основной группы обеспечивался быстрым ростом СКФ: к концу первой недели - 26±4,1 мл/мин. При этом в группе сравнения СКФ составила 11±2,6 мл/мин.

Рисунок 7.

Динамика показателей у больных обеих групп с отсроченной функцией _трансплантата._

X 1200-

5 тГ-5

х £ Л х 2 с

к <■> О 600-

та та 5 Ф с; £ о. с |

0

В-

р=0.001

— основная группа

- - группа сравнения

60

§ 5 зо

и I

р=0,01

3 4 5 6 7 14 Дни после трансплантации

— основная группа

- - группа сравнения

*

1 2 3 4 5 6 7 14 Дни после трансплантации

Подтверждением эффективности применения СПФА явилась также динамика органного кровотока у больных с отсроченной функцией ПАТ. Так, скорость систолического и диастолического кровотока в основной группе была значительно выше, чем в группе сравнения (р<0,01). У пациентов основной группы реверсивный кровоток полностью прекращался к концу первой недели, в группе сравнения - только к концу второй недели (р=0,01). Рост линейных скоростей систолического и диастолического кровотока нашел отражение и в динамике индекса резистивности. У больных обеих групп с отсроченной функцией отмечен высокий резистивный индекс ранних сроках после АТП. При этом к концу первой недели у больных основной группы происходила его постепенная нормализация, тогда как в группе сравнения - лишь к концу второй недели.

Протокольные биопсии в раннем послеоперационном периоде были выполнены у всех 33 пар реципиентов - таблица 6. При легкой степени острого канальцевого некроза (ОКН) в ПАТ наблюдались дистрофические изменения клеток извитых канальцев и некроз единичных клеток, при тяжелой степени -более выраженные изменения и некроз целых групп клеток, отек интерстиция. У больных основной группы ОКН регистрировался реже и степень тяжести его была ниже. При этом по одному случаю в каждой из групп в биоптате обнаружены признаки умеренной острой токсичности ингибиторов кальциневрина. У двух реципиентов группы сравнения обнаружены пограничные изменения, подозрительные на «клеточное» отторжение: наличие очагов легкого тубулита, 1-4 мононуклеарных клеток на срез канальца, инфильтрация интерстиция от >10% до 10-25% паренхимы (11, Ю-1).

Таблица 6.

Данные «ранних» биопсий почечного трансплантата._

Изменения Основная группа Группа сравнения

Легкий ОКН 4 6

Тяжелый ОКН 2 4

Токсичность ингибиторов кальциневрина 1 1

Клеточноопосредованное отторжение 0 2

Всего событий 7 11

Основным действием СПФА мы считаем устранение пиковых концентраций цитокинов. Мы изучили профили концентраций основных про- и противовоспалительных цитокинов у больных в раннем послеоперационном периоде в двух группах больных (без применения СПФА и на фоне применения СПФА). Было установлено, что у больных группы сравнения наблюдался рост как провоспапительных (ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-6, ИЛ-12, ФНОа), так и противовоспалительных цитокинов (ИЛ-4, ИЛ-10). В результате проведения СПФА у больных основной группы концентрация цитокинов оставалась стабильной не только во время процедуры, но и в течение 5 дней после АТП.

Как показал анализ, происходит незначительная сорбция такролимуса в картридже МесНазогЬ, на мембране гемофильтра или его конвекционное удаление: концентрация такролимуса через 8 часов проведения СПФА

снизилась на 11,8%, а через 12 часов - на 18,5%. В то же время, концентрация такролимуса находилась в терапевтических пределах у всех больных.

Полученные данные имеют, на наш взгляд, практическое значение. Во-первых, важно время начала терапии. У всех больных с отсроченной функцией трансплантата процедура начиналась в более поздние сроки (р<0,001). Тем не менее, даже у этих больных функция ПАТ восстанавливалась быстрее, чем у больных группы сравнения. Также важна продолжительность процедуры: у больных с хорошей начальной функцией продолжительность процедуры была больше (р=0,001).

В таблице 7 представлены отделенные результаты применения СПФА.

Таблица 7

Основные показатели у больных обеих в течение года после АТП.

Срок Показатель Основная группа Группа сравнения Р

3 месяца после АТП Креатинин крови, ммоль/л 0,14±0,02 0,16±0,08 0,17

СКФ, мл/мин. 40,2± 11,2 38,1±8,4 0,4

Протеинурия, г/сутки 0,62±0,07 0,89±0,07 >0,001

6 месяцев после АТП Креатинин крови, ммоль/л 0,11±0,04 0,12±0,03 0,26

СКФ, мл/мин. 59,6±14,4 41,5±11,3 0,001

Протеинурия, г/сутки 0,3±0,07 0,61±0,14 0,01

12 месяцев после АТП Креатинин крови, ммоль/л 0,12±0,03 0,16±0,03 0,001

СКФ, мл/мин. 55,1±12,1 40,1±8,2 0,001

Протеинурия, г/сутки 0,4±0,06 0,98±0,07 0,001

Больные находились под наблюдением от 9 до 17 месяцев. Азотемия у больных основной группы была несколько ниже, чем в группе сравнения, однако, различия стали статистически значимы лишь через год после АТП. СКФ через три месяца после АТП в группах была сопоставима, тем не менее, через 6 месяцев после АТП отмечен рост СКФ в основной группе. Обращает на себя внимание динамика суточной протеинурии в двух группах больных. Так, начиная с третьего месяца после АТП, у больных основной группы протейн'урйя была меньше, чем в группе сравнения. Через 6 месяцев протеинурйя в основной группе снизилась и далее оставалась относительно стабильной, в то время, как в группе сравнения отмечался ее рост.

У 15 реципиентов биопсии выполнялись по показаниям при внезапном нарушении функции трансплантата — таблица 8. Видно, что у больных основной группы отмечена меньшая частота и тяжесть кризов отторжения, а также значительно меньшая выраженность ХТН.

Таким образом, применение СПФА в раннем послеоперационном периоде способствует коррекции нарушений, свойственных синдрому ишемии\реперфузии, что, в свою очередь, проявляется не только положительной клинико-лабораторной динамикой в раннем послеоперационном периоде, но и улучшением функции трансплантата в отдаленном периоде после трансплантации.

Таблица 8

Результаты морфологического исследования ПАТ_

Результат исследования Основная группа, количество больных Группа сравнения, количество больных

Клеточноопосредованное отторжение, 1(1А) 3 (IIA, IIB, IA)

Антителоопосредованное 1 1

отторжение, из них

Хроническая токсичность 1 2

ингибиторов кальциневрина

Хроническая нефропатия

трансплантата, из них: 2 5

I степени 1 1

II степени 1 3

III степени 0 1

Селективные методы экстракорпоральной гемокоррекции в лечении

инфекционных осложнений после трансплантации почки Лечение инфекционных осложнений у больных, получающих

иммуносупрессивную терапию, представляет собой крайне сложную задачу.

Мы установили, что за последние годы наблюдается значительный рост доли

грамотрицательных бактерий среди возбудителей инфекций - до 40% в

монокультуре и 81% всех микробных ассоциаций. При этом отмечается

выраженная устойчивость к большинству антибиотиков.

Одним из главных факторов, инициирующих системную воспалительную

реакцию, является эндотоксин - облигатный липополисахарид стенки

грамотрицательных бактерий. При проникновении в различные жидкие среды организма, эндотоксин, обладающий чрезвычайно высокой биологической активностью, приводит к различным патофизиологическим эффектам, которые заключаются в активации многочисленных биологических систем. Развивается комплекс адаптационных реакций, который выражается в активации как клеточного, так и гуморального иммунитета. Массивное выделение медиаторов клинически проявляется тяжелой системной воспалительной реакцией с дальнейшим формированием полиорганной недостаточности (ПОН). [Marshall J.C. et al, 2009; Opal S.M. et al., 2010] При этом перспективным методом снижения системной эндотоксинемии является сорбция эндотоксина путем перфузии крови через высокоселективный сорбент.

Мы проанализировали результаты лечения 114 больных с инфекционными осложнениями после трансплантации почки. К основной группе были отнесены 56 больных, к группе сравнения - 58. Возраст реципиентов и срок развития инфекции после АТП в группах были сопоставимы. У 42 больных основной группы мы применили селективную адсорбцию эндотоксина в связи с выявленной эндотоксинемией. Пациенты группы сравнения (48 пациентов) получали аналогичную терапию за исключением адсорбции эндотоксина. Основными заболеваниями были пиелонефрит трансплантата и вирусно-бактериальная пневмония. У ряда больных отмечено развитие редких осложнений: инфекции послеоперационной раны и ложа трансплантата, панкреонекроз, мезентериальный тромбоз. В результате применения САЭ у больных была достигнута положительная динамика, которая значимо отличалась от группы сравнения — таблица 9.

Таблица 9.

Динамика состояния больных по шкале APACHE II_

Этап Основная группа Группа сравнения Р

До САЭ/1 сутки 17,9±2,2 17,2±3,3 0,35

После 2 САЭ/3 сутки 14,1 ±4,7 15,6±3,3 0,17

5 сутки после 2 САЭ/8 сутки 12,6±3,3 14,6±2,6 0,02

р (по отношению к исходному уровню) <0,001 0,002

У больных основной группы в результате двух сорбций уровень эндотоксина был значительно уменьшен. У больных группы сравнения концентрация эндотоксина в результате лечения на 2-3 сутки несколько снизилась, а потом оставалась практически стабильной. На 5 сутки после 2 сеанса концентрация эндотоксина в основной группе была в 2,5 раза ниже, чем в группе сравнения (р=0,001).

Относительно новой методикой является определение не концентрации эндотоксина, а его активности в крови. Этот показатель, с одной стороны, косвенно отражает выраженность эндотоксиновой нагрузки, с другой -функциональный резерв нейтрофилов крови. В результате двух сеансов САЭ в основной группе активность эндотоксина значительно снизилась. При этом в группе сравнения тенденция к снижению была не такой выраженной (р=0,01). Обращает на себя внимание тот факт, что снижение активности эндотоксина в основной группе было достигнуто лишь в результате двух процедур.

О генерализации системной бактериальной инфекции свидетельствует повышение концентрации прокальцитонина в крови. Прокальцитонин обладает высокой специфичностью: его концентрация повышается только при системной бактериальной инфекции, но не повышается при вирусных, грибковых, аллергических и аутоиммунных заболеваниях. В целом, динамика концентрации прокальцитонина в крови повторяла динамику эндотоксинемии. Установлено, что имеется прямая связь между этими показателями (г=0,59, р=0,02). В то же время, динамика прокальцитонина запаздывала относительно динамики эндотоксина, в среднем, на одни сутки. При этом судить о течении процесса и вероятном исходе заболевания следует не по абсолютной величине концентрации прокальцитонина, а по изменению ее во времени.

О значительных иммунных нарушениях у больных с инфекционными осложнениями может свидетельствовать нарушение бактерицидной активности нейтрофилов. Спонтанный НСТ-тест характеризует степень активации внутриклеточных антибактериальных систем. Снижение или отсутствие роста этого показателя на фоне острой инфекции свидетельствует об истощении

механизмов противоинфекционной защиты. У больных обеих групп исходно диагностирована невысокая бактерицидная активность нейтрофилов, что на фоне инфекционного процесса, свидетельствует о существенном ослаблении противоинфекционного иммунитета. В процессе лечения у больных обеих групп отмечено дальнейшее снижение показателя спонтанного НСТ-теста. При этом на фоне проведении сорбции эндотоксина у больных основной группы отмечена тенденция к росту этого показателя после второй процедуры. В группе сравнения этот показатель продолжал снижаться, что является неблагоприятным прогностическим признаком и свидетельствует о крайне высоком риске летального исхода. Начиная с третьих суток лечения (т.е. перед началом второй процедуры сорбции эндотоксина у больных основной группы), различия между группами были статистически значимы (р<0,01) - рисунок 8.

Рисунок 8

Динамика показателей спонтанного НСТ-теста

До САЭ После 1 САЭ До 2 САЭ После 2 САЭ 5 суток после 2

САЭ

Этап_сепсис

Индуцируемый HCT тест позволяет оценить функциональный резерв кислородзависимого механизма бактерицидности нейтрофилов. На фоне проведения сорбции эндотоксина, у больных основной группы наблюдались практически стабильные уровни индуцированной бактерицидной активности нейтрофилов. На пятые сутки после второй процедуры отмечено статистически значимое увеличение этого показателя по отношению к исходному уровню (р=0,001). При этом, у больных группы сравнения на 8-е стуки в среднем наблюдалось значительное снижение индуцируемого НСТ-теста. На пятые

сутки показатель был статистически значимо ниже, чем у больных основной группы (р<0,001) - рисунок 9. Прирост индуцированной бактерицидной активности нейтрофилов свидетельствует в пользу сохранения функциональных резервов иммунной системы. В то же время, снижение этого показателя у больных группы сравнения является неблагоприятным признаком.

Рисунок 9

Динамика показателей индуцируемого НСТ-теста

САЭ

Этап_сепсис

Мы определили оптимальную продолжительность проведения процедуры для достижения наилучшего эффекта. Исследования показали, что при значительном повышении в крови концентрации эндотоксина, процедура может быть продолжена в течение 4-5 часов, эффективность ее тем самым может быть увеличена.

Наилучший клинический эффект от проведения сорбции эндотоксина был достигнут при наиболее раннем проведении первого сеанса от начала заболевания. Так, среди выживших пациентов медиана проведения первой процедуры составила 4,5 (3,75; 6) дней от момента начала заболевания, а у умерших б (5; 7). Различия были статистически значимы - р=0,009. При этом интервал между процедурами статистически значимо не различался (р=0,876). Таким образом, первую процедуру необходимо проводить в наиболее ранние сроки, а втор процедуру - в зависимости от динамики эндотоксинемии.

У 24 пациентов течение сепсиса осложнилось развитием полиорганной недостаточности. В настоящее время ведущую роль в патогенезе сепсиса и формировании септической полиорганной недостаточности отводят

медиаторам воспаления. При сепсисе достаточно быстро устанавливается равновесие между внутрисосудистой и внесосудистой жидкостью, что является скорее положительным фактом, так как кровь и лимфа являются доступными средами для экстракорпорального удаления различных субстанций. Современные методы экстракорпоральной гемокоррекции позволяют не только адекватно корригировать уремию, электролитные и волемические нарушения, улучшать легочную и центральную гемодинамику, снижать уровень эндотоксемии [Thomas G. et al., 2009], обусловленной генерализованным воспалением, массивным цитолизом, выраженным протеинолизом, но и снижать активность системной воспалительной реакции [Formica M. et al., 2007]. Высоким потенциалом в коррекции нарушений гомеостаза при сепсисе, септической полиорганной недостаточности и шоке обладают фильтрационные методики - гемофильтрация (ГФ) и гемодиафильтрация. [Peng Z. et al., 2010] Терапевтическое действие ГФ опосредуется не только конфекционным механизмом. Полиакрилоникриловые и полисульфоновые мембраны имеют адсорбирующую способность. Однако сорбционная емкость таких мембран недостаточно высока. Эффективность удаления цитокинов может быть повышена за счет применения специальных сорбентов, обладающих высокой селективной сорбционной емкостью и темпом сорбции.

У 14 больных основной группы мы применили СПФА в сочетании с ГФ. У 10 больных группы сравнения применялась изолированная гемофильтрация. Динамика состояния больных представлена в таблице 10.

Таблица 10.

Динамика состояния больных по шкале APACHE II _

Этап Основная группа Группа сравнения Р

До СПФА/ГФ 26,4±3,3 26,8±5,2 0,82

После 2 СПФА/ГФ 22±4,2 24,б±4,3 0,15

5 сутки после 2 СПФА/ГФ 17,3±2,8 21,6±2,1 <0,001

р (по отношению к исходному уровню) <0,001 0,004

Как при применении СПФА, так и изолированной ГФ, был достигнут хороший клинический результат, который выражался в значительном снижении тяжести состояния (по шкале APACHE II). Тем не менее, в отдаленном периоде у больных основной группы снижение баллов по шкале APACHE II было более выраженным (р<0,001).

Полиорганная недостаточность клинически проявляется нарушением витальных функций. Мы проанализировали динамику среднего артериального давления (АД) (рисунок 10) и альвеолярно-капиллярной диффузии (коэффициента Pa02/Fi02) (рисунок 11).

Рисунок 10

До После До После 5 сутки

1 СПФА 1 СПФА 2 СПОА 2 СПОА после

Этап 2СПФА

Как СПФА, так и ГФ приводили к росту среднего АД во время процедур. Однако в обеих группах у многих больных происходило его повторное снижение. После двух процедур у большинства больных отмечена стойкая тенденция к росту АД, которая сохранялась даже через 5 суток после второй процедуры. В целом, различия в динамике не достигли необходимого уровня статистической значимости (р=0,28). В то же время, различия между группами после второй процедуры и через 5 суток были статистически значимы - р=0,01 ир<0,001 соответственно.

СПФА и ГФ проводились в режиме дегидратации и, частично, положительная динамика коэффициента Ра02/1ч02 была связана с

уменьшением интерстициального отека легких. В то же время, более выраженную положительную динамику при проведении СПФА можно объяснить уменьшением легочного повреждения и эндотелиальной активации вследствие эффективного удаления медиаторов, потенциально участвующих в патогенезе сепсиса. В результате этого уменьшается активность системной воспалительной реакции, неконтролируемое течение которой приводит к полиорганной недостаточности и, в конечном счете, к смерти пациента.

Рисунок 11

До После До После 5 сутки

1 СПФА 1 СПФА 2 СПФА 2 СПФА после

Этап 2СПФА

Мы установили, что ряд параметров обладают прогностической

ценностью. Одним из таких показателей является значение response, которое

отражает функциональный резерв нейтрофилов в ходе выполнения анализа на

активность эндотоксина в крови (ЕАА). AUC (площадь под ROC кривой)

составила 0,853 (95%ДИ: 0,74; 0,965), р<0,001. Оптимальным пороговым

значением этого теста является 0,81. Снижение этого показателя ниже

указанного уровня увеличивает относительный риск летального исхода в 3,12

раза (95%ДИ: 1,3; 7,79). Также прогностической ценностью обладает

показатель НСТ-теста. Причем, показатель индуцируемого НСТ-теста более

информативен, чем спонтанного: AUC 0,771 (95%ДИ: 0,624; 0,918), р=0,003 и

AUC 0,710 (95%ДИ: 0,515; 0,906), р=0,068 соответственно. Снижение

индуцируемого НСТ-теста ниже 42% увеличивает относительный риск летального исхода в 2,89 раза (95%ДИ: 1,17; 7,15)

Общая госпитальная летальность при развитии тяжелых инфекций составила 32%: в основной группе 25%, в группе сравнения - 40%. Различия в летальности не достигли необходимого уровня статистической значимости -р=0,076. При анализе выживаемости (т.е. с учетом фактора времени) мы выявили статистически значимые различия между группами, наиболее выраженные на начальных этапах лечения - рисунок 12.

Рисунок 12

Летальность и выживаемость в сравниваемых группах юо- -^-

80"

60"

.0 т

§ 40"

20"

о-

гапк-р= 0,127 Вгеэкш - р= 0,009

Х^еБ! —р = 0,076

Группа Выжило Умерло Всего

Основная 42 14 56

Сравнения 34 24 58

Итого и 76 38 114

-1 ю

1

20

Группа -п Основная -'"'Сравнение

—(— Цензур ированные_Основная X Цензурированные_Сравнения

-1-1-1—

30 40 50

Продолжительность госпитализации, дни

У умерших пациентов основной группы медиана срока стационарного лечения до смерти составила 29 (21; 40) дней, а в группе сравнения — 17 (10,5; 28) дней. В результате применения комплекса сорбционно-фильтрационных методик мы не только добились существенного повышения выживаемости, но отметили сокращение сроков стационарного лечения у выживших реципиентов: медиана в основной группе 29 (25; 36) дней, в группе сравнения - 34,5 (30; 41). При этом различия между группами были статистически значимыми: р=0,038.

Таким образом, применение комплекса сорбционно-фильтрационных методов экстракорпоральной гемокоррекции позволяет улучшить результаты

трансплантации почки за счет целенаправленного воздействия на ключевые звенья патогенеза.

ВЫВОДЫ

1. Для эффективной профилактики и лечения осложнений после трансплантации почки необходимо внедрение в клиническую практику комплекса сорбционно-фильтрационных методов экстракорпоральной гемокоррекции.

2. Экстракорпоральная фотохимиотерапия является эффективным, адьювантным методом иммунотерапии при трансплантации почки, позволяющим снизить риск развития отторжения трансплантата, инфекционных осложнений и уменьшить скорость прогрессирования хронической трансплантационной нефропатии за счет формирования частичной иммунологической толерантности к донорским антигенам.

3. Каскадная плазмофильтрация позволяет более эффективно и безопасно снизить концентрацию циркулирующих антител класса ^О и при значительно меньших потерях альбумина, чем традиционный плазмаферез, при условии обработки достаточного объема циркулирующей плазмы крови. Метод является эффективным средством профилактики и лечения острого отторжения трансплантата особенно у больных высокого иммунологического риска.

4. В результате ишемического и реперфузионного повреждения трансплантата в раннем послеоперационном периоде наблюдается значительное повышение концентрации циркулирующих цитокинов. Форма кривой концентрации цитокинов зависит от тяжести ишемического\реперфузионного повреждения, продолжительности консервации и тепловой ишемии, а также типа донора (доноры со смертью головного мозга и «асистолические» доноры).

5. Проведение сочетанной плазмофильтрации и адсорбции позволяет снизить тяжесть и уменьшить последствия ишемического и реперфузионного повреждения, сократить восстановительный период и улучшить функцию трансплантата в раннем и позднем послеоперационном периоде.

6. Селективная адсорбция эндотоксина позволяет эффективно корригировать системную эндотоксинемию, снижать активность системной воспалительной реакции, улучшать функциональное состояние нейтрофилов крови.

7. Сочетанная плазмофильтрация и адсорбция по эффективности значительно превосходит изолированную гемофильтрацию в возможности коррекции гемодинамических нарушений и проявлений острого легочного повреждения при полиорганной недостаточности, что объясняется более выраженным снижением концентрации медиаторов системной воспалительной реакции.

8. Применение единого комплекса сорбционно-фильтрационных методик экстракорпоральной гемокоррекции по разработанному алгоритму позволяет улучшить результаты трансплантации почки путем целенаправленного воздействия на основные звенья патогенеза иммунологических, реперфузионно-ишемических и системно-воспалительных нарушений гомеостаза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Процедуру экстракорпоральной фотохимиотерапии целесообразно проводить по предложенной методике: первый сеанс выполнить на 3-4 сутки после трансплантации почки, первые две недели — два сеанса в неделю, последующие шесть недель — по одному сеансу в неделю, в течение третьего месяца - два сеанса, четвертый, пятый и шестой месяцы - по одному сеансу в месяц. Курс лечения составляет 15 сеансов.

2. Критерием эффективности экстракорпоральной фотохимиотерапии может служить уменьшение числа цитотоксических лимфоцитов, а также плотности экспрессии CD28 и доли наивных Т-хелперов, экспрессирующих эту коактивационную молекулу

3. Для эффективной десенсибилизации реципиента необходимо проводить каскадную плазмофильтрацию или традиционный плазмаферез, при этом выполнять 3-4 процедуры. При проведении традиционного плазмафереза необходимо удалять 70-110%, а при проведении каскадной плазмофильтрации -обрабатывать 100-150% объема циркулирующей плазмы.

4. При проведении традиционного плазмафереза и каскадной плазмофильтрации необходимо дополнительно контролировать концентрацию такролимуса в крови во время курса процедур, а также после завершения курса.

5. Для снижения тяжести ишемического и реперфузионного повреждения почечного трансплантата целесообразно проводить сочетанную плазмофильтрацию и адсорбцию по предложенной методике: начинать процедуру сразу после завершения трансплантации, выполнять ее на протяжении 8-10 часов. Дозу гемофильтрации и волемический режим необходимо подбирать индивидуально. Отсутствие достаточной функции трансплантата в течение первых суток после трансплантации также является показанием к проведению процедуры.

6. Критерием эффективности сочетанной плазмофильтрации и адсорбции после трансплантации почки может служить не абсолютное значение концентрации цитокинов (ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-б, ФНОа), а ее динамика. Повторное значительное повышение концентрации цитокинов может служить показанием к проведению дополнительных процедур.

7. При появлении признаков инфекции обязательно неоднократное исследование активности или концентрации эндотоксина в крови, поскольку динамика этого показателя опережает динамику концентрации прокальцитонина. При этом активность эндотоксина (ЕАА) зависит от состояния нейтрофилов. При значительных нарушениях активности нейтрофилов информативность этого теста снижается.

8. Наибольшей прогностической ценностью при развитии серьезных инфекций после трансплантации почки обладают: индуцированный НСТ-тест и показатель response (получаемый в ходе ЕАА).

9. Проводить сорбцию эндотоксина целесообразно в течение 2-5 часов. При этом первую процедуру необходимо выполнять при появлении первых признаков системной эндотоксинемии, а вторую - основываясь на исследчвании динамики концентрации или активности эндотоксина в крови.

10. При развитии септической полиорганной недостаточности необходимо проведение не менее двух процедур сочетанной плазмофильтрации и

адсорбции, длительностью не менее 8-10 часов каждая. Дозу гемофильтрации и волемический режим следует подбирать индивидуально.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ (в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации основных научных результатов диссертаций на соискание ученой степени доктора медицинских наук)

1. Ватазин A.B., Астахов П.В., Зулькарнаев А.Б., Ветчинникова О.Н., Кантария P.O., Синютин A.A., Артемов Д.В. Неспецифические механизмы ишемического и реперфузионного повреждения почечного аллотрансплантата и способы воздействия на них // Нефрология. -2013. - Т. 17, № 1. - С. 42-48.

2. Ватазин A.B., Астахов П.В., Зулькарнаев А.Б., Кантария P.O., Артемов Д.В. Клеточные факторы патогенеза синдрома ишемии/реперфузии при трансплантации почки // Российский физиологический журнал им. И.М. Сеченова. - 2012. - Т. 98, № 7. - С. 906-914.

3. Ватазин A.B., Астахов П.В., Зулькарнаев А.Б., Крстич М., Кантария P.O., Федулкина В.А. Методы экстракорпоральной гемокоррекции в комплексном лечении бактериальных и вирусных инфекций после трансплантации почки // Альманах клинической медицины. - 2013. - № 28. - С. 72-78.

4. Ватазин A.B., Астахов П.В., Зулькарнаев А.Б., Федулкина В.А. Хроническая почечная недостаточность: социально-эпидемиологические аспекты // Общественное здоровье и здравоохранение. — 2013. — № 3. - С. 4-9.

5. Ватазин A.B., Дутов В.В., Зулькарнаев А.Б., Федулкина В.А., Крстич М. Инфекционные осложнения после трансплантации почки // Урология. - 2013. -№3. - С.107-110.

6. Ватазин A.B., Зулькарнаев А. Б., Кантария P.O., Крстич М. Традиционный и каскадный плазмаферез в снижении титра антител у реципиентов почечного трансплантата // Вестник трансплантологии и искусственных органов. - 2014. -Т. 16, №2. - С.80-87

7. Ватазин A.B., Зулькарнаев А. Б., Курчатова А. Н., Крстич М. Влияние гемофильтрации и сочетанной плазмофильтрации и адсорбции на концентрацию такролимуса в крови у реципиентов почечного трансплантата // Вестник трансплантологии и искусственных органов. — 2014. — Т. 16, №2. — С. 75-79.

8. Ватазин A.B., Зулькарнаев А.Б. Трансплантация почки как оптимальный метод лечения хронической болезни почек // Лечебное дело. — 2013. - №3. — С.47-52.

9. Ватазин A.B., Зулькарнаев А.Б., Астахов П.В., Василенко И.А., Крстич М., Артемов Д.В. Роль интерлейкина-6 в синдроме ишемии-реперфузии и отторжении почечного трансплантата // Клиническая нефрология. - 2012. - №56. - С.9-14.

10. Ватазин A.B., Зулькарнаев А.Б., Дмитриева Н.Г., Яковчик О.Н., Федулкина В.А. Роль системы HLA в отторжении почечного трансплантата // Альманах клинической медицины. -2013,-№ 29. -С.79-83.

11. Ватазин A.B., Зулькарнаев А.Б., Кантария P.O., Артемов Д.В. Гуморальные факторы патогенеза ишемии/реперфузии при трансплантации почки // Уральский медицинский журнал. -2012. -№13 (105). -С. 94-99

12. Ватазин A.B., Зулькарнаев А.Б., Кильдюшевский A.B., Федулкина В.А., Крстич М. Некоторые механизмы действия экстракорпоральной фотохимиотерапии при трансплантации солидных органов // Вестник трансплантологии и искусственных органов. - 2014. -Т.16, №1. - С.76-84.

13. Ватазин A.B., Зулькарнаев А.Б., Крстич М. Современные методы экстракорпоральной детоксикации при сепсисе // Клиническая медицина. — 2013. - Т.91, №6. - С9-13.

14. Ватазин A.B., Зулькарнаев А.Б., Крстич М. Сорбция эндотоксина при сепсисе у больных после трансплантации почки и функция трансплантата // Вестник трансплантологии и искусственных органов. - 2012. - Т14, №4. - СЗЗ-39.

15. Ватазин A.B., Зулькарнаев А.Б., Крстич М., Астахов П.В., Фомин A.M., Смоляков A.A. Шкалы комплексной оценки тяжести состояния больных как критерии эффективности селективной адсорбции эндотоксина // Альманах клинической медицины. - 2011. -№25. - С. 48-53.

16. Ватазин A.B., Зулькарнаев А.Б., Крстич М., Кантария P.O., Артемов Д.В., Федулкина В.А., Синютин A.A., Губарев К.А. Методики экстракорпоральной гемокоррекции в лечении осложнений после трансплантации почки — ишемическое/реперфузионное повреждение, отторжение трансплантата (обзор) // Альманах клинической медицины. — 2012. —№ 27. -С. 81-87.

17. Ватазин A.B., Зулькарнаев А.Б., Крстич М., Подойницын A.A. Сочетанная плазмофильтрация и адсорбция при гнойно-септических осложнениях у реципиентов почечного трансплантата // Вестник трансплантологии и искусственных органов. — 2014. — Т.16, №1. — С.5-11.

18. Ватазин A.B., Зулькарнаев А.Б., Круглов Е.Е., Астахов П.В., Губарев К.К., Крстич М., Василенко И.А., Артемов Д.В. Профиль интерлейкина-6 в раннем послеоперационном периоде после трансплантации почки // Вестник трансплантологии и искусственных органов. - 2013. -Т. XV, №1. - С. 51-59.

19. Ватазин A.B., Зулькарнаев А.Б., Федулкина В.А., Крстич М. Основные межклеточные взаимодействия при активации т-клеток в отторжении почечного трансплантата // Альманах клинической медицины. - 2014. - №31. -С. 76-82.

20. Ватазин A.B., Круглов Е.Е., Астахов П.В., Зулькарнаев А.Б., Федулкина В.А. Бактериальные инфекции и долгосрочные результаты трансплантации почки//Нефрология.-2013.-Т. 17, №2.-С. 75-80.

21. Ватазин A.B., Нестеренко И.В., Зулькарнаев А.Б., Шахов Н.Л. Современные методы лечения ишемического/реперфузионного повреждения почечного аллотрансплантата // Клиническая нефрология. - 2014. - № 4. - С. 26-33.

22. Ватазин A.B., Прокопенко Е.И., Зулькарнаев А.Б., Кантария P.O., Артемов Д.В. Лечение вирусных гепатитов у реципиентов почечного аллотрансплантата (обзор литературы) // Нефрология и диализ. - 2013. - Т. 15, № 1. - С. 54-58.

23. Ватазин A.B., Русанова Е.В., Зулькарнаев А.Б., Палиенко A.B., Крстич М. Бактериальные инфекции у реципиентов почечного аллотрансплантата // Вестник трансплантологии и искусственных органов. - 2012. - Т.14, №3. -С.54-59.

24. Ватазин A.B., Синютин A.A., Зулькарнаев А.Б., Кантария P.O., Крстич М. Плазмаферез как способ снижения тяжести ишемического и реперфузионного повреждения почечного трансплантата // Клиническая нефрология. - 2013. -№4. - С. 43-46.

25. Ватазин A.B., Синютин A.A., Зулькарнаев А.Б., Кантария P.O., Крстич М. Влияние плазмафереза на внутриорганный кровоток трансплантированной почки в раннем послеоперационном периоде // Урология. - 2014. — № 1. — С. 1619

26. Ватазин A.B., Синютин A.A., Зулькарнаев А.Б., Патюков К.А., Кантария P.O., Крстич М. Метаболические нарушения в интра- и послеоперационном периоде при трансплантации почки // Клиническая нефрология. - 2014. - № 2. -С. 56-60.

27. Дмитриева Н.Г., Яковчик О.Н., Ватазин A.B., Зулькарнаев А.Б., Федулкина В.А. Система гистосовместимости при трансплантации почки // Альманах клинической медицины. - 2014. -№ 31. - С. 83-87.

28. Зулькарнаев А.Б. Патогенетическое обоснование эффективности экстракорпоральной терапии при лечении реперфузионной травмы почечного трансплантата // Вестник новых медицинских технологий. - 2013. -Т. XX, №1. -С. 50-53.

29. Зулькарнаев А.Б., Ватазин A.B., Крстич М. Микробиологический пейзаж отделения трансплантации почки // Медицина и образование в Сибири. - 2013. -№5. -С.6-12.

30. Зулькарнаев А.Б., Ватазин A.B., Подойницын A.A. Современная концепция патогенеза сепсиса и перспективные подходы к его терапии (лекция) // Альманах клинической медицины. - 2013. -№ 28. -С.91-98.

31. Зулькарнаев А.Б., Крстич М., Ватазин A.B., Губарев К.К. Современный этиопатогенетический подход к лечению гнойно-септических осложнений после трансплантации почки // Медицинский альманах. — 2013. - Т. 25, №5. — С.161-164.

32. Крстич М., Ватазин A.B., Прокопенко Е.И., Зулькарнаев А.Б., Столяревич Е.С., Кантария P.O. Острый бактериальный тубулоинтерстициальный нефрит почечного аллотрансплантата с клинической картиной бактериемического шока // Вестник трансплантологии и искусственных органов. -2013. -Т15, №2. - С. 113-117.

33. Крстич М., Ветчинникова О.Н., Астахов П.В., Зулькарнаев А.Б. Уросепсис у больных с хронической почечной недостаточностью: факторы

риска, особенности клинического течения и лечебной тактики // Альманах клинической медицины. - 2012. - № 26. - С. 28-34.

34. Крстич М., Губарев К.К., Зулькарнаев А.Б., Федюнин A.A.. Реперфузионно-ишемическое повреждение почечного трансплантата и возможные пути его преодоления // Клиническая нефрология. — 2013. - №6. — С.46-49.

35. Крстич М, Зулькарнаев А.Б. Селективная адсорбция эндотоксина в лечении гнойно-септических осложнений у пациентов с урологическими заболеваниями после трансплантации почки // Вестник трансплантологии и искусственных органов. - 2014. - Т.16, №1. - С.21-28.

36. Крстич М., Зулькарнаев А.Б. Селективная адсорбция эндотоксина в лечении гнойно-септических осложнений у пациентов с урологическими заболеваниями после трансплантации почки // Вестник трансплантологии и искусственных органов. -2014. - Т. XVI, № 1. - С. 21-28.

37. Крстич М., Зулькарнаев А.Б. Современные аспекты трансплантации почки как вида заместительной почечной терапии // Клиническая нефрология. -2014,-№5. -С. 40-41.

38. Крстич М., Зулькарнаев А.Б. Современный метод лечения гнойно-септических осложнений и уросепсиса у пациентов с урологическими заболеваниями, находящихся на заместительной почечной терапии // Клиническая нефрология. -2013. -№5. - С.27-29.

39. Крстич М, Зулькарнаев А.Б. Этиопатогенетические аспекты развития гнойно-септических осложнений и уросепсиса у пациентов с урологическими заболеваниями до и после трансплантации почки: современный взгляд на проблему // Альманах клинической медицины. - 2013. - № 28. — С.79-81

40. Крстич М., Зулькарнаев А.Б., Ватазин A.B., Прокопенко И.Е. Патогенетические механизмы развития септической нефропатий ренального трансплантата и поиск путей решения данной проблемы с помощью использования современных селективных экстракорпоральных методов // Альманах клинической медицины. - 2013. -№ 28. — С.61-64.

41. Подойницын A.A., Зулькарнаев А.Б., Русанова Е.В. Особенности спектра и резистентности к антибиотикам микрофлоры у больных после операций литотрипсии // Альманах клинической медицины. - 2013. - № 28. - С.52-56.

42. Прокопенко Е.И., Щербакова Е.О., Ватазин A.B., Смоляков A.A., Кантария P.O., Зулькарнаев А.Б. Острый бактериальный тубулоинтерстициальный нефрит пересаженной почки // Нефрология и диализ. - 2011. - Т.13, №4.-С.452-454.

43. Синютин A.A., Ватазин A.B., Зулькарнаев А.Б., Кантария Р. О., Крстич М. Применение плазмафереза для коррекции функциональных нарушений и расстройств микроциркуляции почечного аллотрансплантата в раннем послеоперационном периоде // Нефрология. - 2013. - Т. 17, № 4. - С. 83-88.

44. Федулкина В.А., Ватазин A.B., Кильдюшевский A.B., Столяревич Е.С., Кантария P.O., Зулькарнаев А.Б. Трансляционная клеточная иммунотерапия при аллотрансплантации трупной почки у урологических больных // Альманах клинической медицины. - 2013. -№ 28. - С. 25-31.

45. Фомин A.M., Зулькарнаев А.Б., Яковлев В.В. Современные подходы к ведению больных тяжелым сепсисом и септическим шоком на основе доказательной медицины // Врач. - 2012. - №2. - С. 15-18.

46. Янковой А.Г., Зулькарнаев А.Б., Синютин A.A., Степанов В.А. Успешное лечение сегментарного мезентериального тромбоза у реципиента почечного трансплантата// Клиническая нефрология. -2014. — № 6. - С. 58-61.

47. Ватазин A.B., Нестеренко И.В., Зулькарнаев А.Б., Шахов Н.Л. Патогенетические механизмы развития ишемического и реперфузионного повреждения почки как перспективные мишени специфической терапии // Вестник трансплантологии и искусственных органов. — 2015. - № 1. -С. 147156.

48. Ватазин A.B., Зулькарнаев А.Б., Крстич М., Кантария P.O. Сочетанная плазмофильтрация и адсорбция в лечении тяжелого сепсиса у больных после трансплантации почки // Клиническая нефрология. - 2015. — № 1. — С. 13-18.

49. Вельских Л.В., Зулькарнаев А.Б., Василенко И.А., Ватазин A.B. Сочетанная плазмофильтрация, селективная адсорбция цитокинов с гемофильтрацией и плазмообмен в коррекции тромбоцитарно-коагуляционного гемостаза при синдроме диссеминированного внутрисосудистого свертывания. // Вестник трансплантологии и искусственных органов. - 2015. - Т. 15, № 2. -С. 51-59.

Монографии

1. Ватазин A.B., Фомин A.M., Круглов Е.Е., Зулькарнаев А.Б. -Послеоперационный перитонит. Хирургические концепции и методы экстракорпоральной гемокоррекции. - М.: Издательство БИНОМ, 2014 . - 416с.

2. Селективная адсорбция эндотоксина грамотрицательных бактерий при хирургическом сепсисе / Под ред. проф. A.B. Ватазина. — М.: Издатель И.В. Балабанов, 2011. - 132с. (автороский коллектив Ватазин A.B., Фомин A.M., Кошелев Р.В., Зулькарнаев А.Б.)

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

95%ДИ - 95-процентный доверительный интервал. АД - артериальное давление ГФ - гемофильтрация ИЛ - интерлейкин

ИРП - ишемическое и реперфузионное повреждение КПФ - каскадная плазмофильтрация

НСТ-тест - реакция восстановления нитросинего тетразолия

ОКН - острый канальцевый некроз

ОЦП — объем циркулирующей плазмы (крови)

ПА - плазмаферез

ПАТ — почечный аллотрансплантат

ПОН - полиорганная недостаточность

САЭ - селективная адсорбция эндотоксина

СКФ - скорость клубочковой фильтрации

СПФА - сочетанная плазмофильтрация и адсорбция

ХБП - хроническая болезнь почек

ХТН - хроническая трансплантационная нефропатия

ЦМВ - цитомегаловирус

ЭФХТ - экстракорпоральная фотохимиотерапия

APACHE II - acute physiology and chronic health evaluation (шкала оценки

острых и хронических расстройств здоровья) AUC - area under curve (площадь под ROC кривой)

С0-минимальная концентрация препарата в крови (перед приемом очередной дозы)

ЕАА — endotoxin activity assay (исследование активности эндотоксина) Ig - иммуноглобулин

MFI - mean fluorescence intensity (средняя интенсивность флюоресценции)

Подписано в печать: 21.08.2015 г. Объем: 1,0 печ. л. Тираж: 120 шт. Заказ №23665 Отпечатано в типографии ООО "Графиком" 117279, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 32, корп. 1 Тел.: +7 (499) 713-98-28