Ультразвуковые критерии оценки состояния почечного аллотрансплантата у детей в раннем послеоперационном периоде

Швецова, Марина Анатольевна

Диссертации по медицине → Лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Ультразвуковые критерии оценки состояния почечного аллотрансплантата у детей в раннем послеоперационном периоде

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Швецова, Марина Анатольевна Москва 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.19

Автореферат диссертации по медицине на тему Ультразвуковые критерии оценки состояния почечного аллотрансплантата у детей в раннем послеоперационном периоде

На правах рукописи

ШВЕЦОВА Марина Анатольевна

УЛЬТРАЗВУКОВЫЕ КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ СОСТОЯНИЯ ПОЧЕЧНОГО АЛЛОТРАНСПЛАНТАТА У ДЕТЕЙ В РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ

14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2008

003460579

Работа выполнена в ГОУ ДПО Российской медицинской академии последипломного образования Росздрава (ректор - академик РАМН, проф. Мошетова JI.K.) и ГУ Российской детской клинической больнице Росздрава (главный врач - д.м.н., профессор Ваганов H.H.)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Пыков Михаил Иванович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Овчинников Владимир Иванович Доктор медицинских наук, профессор Босин Виктор Юрьевич

Ведущее учреждение:

ГУ Научный центр здоровья детей РАМН.

Защита состоится «_»_2009 г. в_час на заседании

диссертационного совета Д.208.081.01 при ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии Росмедтехнологий» (117997, г.Москва, ул. Профсоюзная д.86).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «РНЦРР Росмедтехнологий».

Автореферат разослан «_»_2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета Д.м.н., профессор

Цаллагова З.С.

Актуальность проблемы.

В настоящее время аллотрансплантация почки является общепризнанным и радикальным методом лечения большой группы тяжелых больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности. Она не только спасает жизнь ребенка, но и значительно улучшает качество его жизни (Guest G., Greyer М., 1991).

За прошедшие десятилетия отечественная трансплантология достигла больших успехов (Петровский Б.В., 1976, Шумаков В.М., 1974). Но основной акцент направлен на трансплантацию почек у взрослых больных.

Одним из самых серьезных осложнений трансплантации почки бывает иммунологический конфликт. Значительный прогресс в этом направлении произошел с появлением в терапии циклоспорина А. В результате его применения заметно возросла выживаемость трансплантатов (First M.R. et al, 1992, Hoshinaga К. et al, 1995). Но, вместе с положительным опытом применения циклоспорина А, отмечена его выраженная нефротоксичность, приводящая к токсической острой почечной недостаточности и, как следствие, снижению функции почки (Шумаков В.И. и др., 1994, G.Danovitch, 2004).

Оценка тяжести ишемического повреждения трансплантата, дифференциальная диагностика тяжести острого канальцевого некроза и криза отторжения, влияние высокой концентрации циклоспорина требуют своевременной и грамотной диагностики этих состояний.

Для этого используют самые современные методы. Среди неинвазивных исследований эхографические, радионуклидные исследования и MP-томография признаются наиболее информативными (Лопаткин H.A., 1972, Чемисова Г.Г., 1987).

Достижением последних лет является совершенствование ультразвуковой диагностической аппаратуры, позволяющей детально исследовать анатомическое состояние органа и его гемодинамику с помощью импульсноволновой допплерографии, цветового и энергетического картирования. Эти новые качества ультразвукового исследования резко повысили разрешающую способность метода и его возможности.

В настоящее время, благодаря новым успехам хирургии, иммунологии, появлению новых иммунодепрессантов, изменилось течение

послеоперационного периода, клинические проявления осложнений и их ультразвуковые характеристики стали менее выраженными. Это диктует необходимость поиска новых диагностических критериев для оценки состояния почечного трансплантата у детей, и возникающих в нем осложнений.

Цель исследования.

Улучшить качество обследования детей после аллотрансплантации почки в раннем послеоперационном периоде с помощью ультразвуковых методов исследования.

Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:

1. Разработать ультразвуковые критерии сохранной функции почечного аллотрансплантата у детей.

2.Определить диагностическую значимость различных эхографических показателей в раннем послеоперационном периоде.

3. Выявить ультразвуковые критерии, позволяющие прогнозировать снижение функции трансплантата в ранние сроки после операции.

4. Определить ранние (в течение 1 месяца после трансплантации) ультразвуковые критерии первично нефункционирующего трансплантата.

5. Разработать допплеровские критерии, позволяющие диагностировать влияние высокой концентрации циклоспорина на пересаженную почку.

Научная новизна.

По результатам проведенного исследования установлены критические сроки, позволяющие говорить о снижении или невосстановлении функции почки на ранних этапах после трансплантации, до начала их клинических проявлений.

Получены ультразвуковые признаки и допплеровские параметры кровотока на различных уровнях почечной артерии и почечной вены при нормальной, сниженной и отсутствующей функции пересаженной почки у детей при динамическом наблюдении в раннем послеоперационном периоде.

Определены допплеровские критерии, позволяющие диагностировать влияние высоких доз циклоспорина на почечный аллотрансплантат у детей до ее клинических и лабораторных проявлений.

Проведены диагностические параллели результатов ультразвукового исследования с классическими методами лабораторной диагностики.

Практическая значимость работы.

Доказана целесообразность использования цветовой и импульсной допплерографии для оценки функционального состояния коркового вещества и структур сосудистой стенки почки после трансплантации в раннем послеоперационном периоде.

Определены критические сроки, позволяющие прогнозировать снижение функции почки или первично нефункционирующий трансплантат.

Внедрены в клиническую практику допплеровские параметры, позволяющие определить ранние проявления влияния высокой концентрации циклоспорина.

Предложенные ультразвуковые дифференциально-диагностические критерии позволят оказать помощь клиницистам при динамическом наблюдении за состоянием почечного аллотрансплантата в раннем послеоперационном периоде.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Ультразвуковые характеристики почечного аллотрансплантата зависят от степени ишемии денервированного органа.

2. Наиболее информативным сроком в оценке дальнейшей функции трансплантата являются первые сутки раннего послеоперационного периода. Основное диагностическое значение имеет изменение показателя ускорения в междольковых артериях.

3. Вне зависимости от первичной функции трансплантата скоростные показатели на уровне междольковых артерий более показательны, чем индексы периферического сопротивления.

Внедрение в практику.

Результаты исследования внедрены в практику работы отделения функциональной диагностики ГУ Российской детской клинической больницы Росздрава. Основные положения работы включены в программу лекций и практических занятий для специалистов, проходящих обучение на кафедре лучевой диагностики детского возраста ГУ ДПО РМАПО Минздравсоцразвития РФ.

Апробация работы.

Материалы исследования доложены на 5-ом Съезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине в 2007г. и совместной научной конференции кафедры лучевой диагностики детского возраста педиатрического факультета ГОУ ДПО РМАПО Росздрава, кафедры педиатрии №3 ГОУ ВПО РГМУ Росздрава и сотрудников отделений функциональной диагностики и трансплантации почки ГУ РДКБ Росздрава и ультразвуковой диагностики ГКДЦ ДГКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова 5 декабря 2008 г.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 6 работ, из них глава в монографии, 3 статьи, которые опубликованы в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК, 2 тезиса в сборниках докладов.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 162 страницах авторского текста и состоит из титульного листа, оглавления, введения, обзора литературы, 4 глав с изложением материала и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы состоит из 262 источников (в том числе 88 отечественных и 174 зарубежных). Работа иллюстрирована 40 таблицами, 97 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

Работа основана на результатах обследования 115 детей в терминальной стадии хронической почечной недостаточности, получавших лечение в отделении пересадки почки ГУ Российской детской клинической больницы Росздрава, которым в 2000-2004 годах была произведена аллотрансплантация почки.

Под нашим наблюдением находилось 52 мальчика (45,2%) и 63 девочки (54,8%) в возрасте от 7 до 17 лет, с различными нефро- и урологическими заболеваниями, приведшими к терминальной почечной недостаточности. До аллотрансплантации почки все дети получали лечение программным гемо- или перитониальным диализом. Всего было обследовано 120 почечных аллотрансплантатов, из которых первичных - 108, повторных - 12. Почки были изъяты у доноров со средним возрастом 38,3±11,2 лет. Средний срок консервации 21,33±1,21 час.

После аллотрансплантации почки всем больным проводили иммуносупрессивную терапию по схеме (АТГ, преднизолон, азатиоприн или селлсепт, зенопакс, сандиммун неорал). Дозу неорала определяли по концентрации препарата в крови пациента.

Из 120 пересаженных почек, у 76 трансплантатов первичная функция была немедленная, у 36 - отсроченная, а у 8 почек функция не восстановилась.

В течение раннего послеоперационного периода у всех работающих трансплантатов функция, была нестабильной, у части почек она к концу периода наблюдения стала удовлетворительной, у части - снизилась. Под нормальной функцией аллотрансплантата подразумевался уровень креатинина плазмы крови <130мкмоль/л, клубочковая фильтрация - клиренс креатинина > 60 мл/мин/1,73м2.

На основании выше изложенного, мы выделили для исследования 5 групп, различающихся по первичной и последующей функции пересаженной почки.

1 группу составили 57 почечных аллотрансплантатов с немедленной первичной и удовлетворительной функцией в течение всего периода наблюдения (47,5%);

2 группа - это 19 трансплантатов с немедленной первичной функцией, у которых в раннем периоде отмечено ее снижение (15,83%);

3 группа - 18 пересаженных почек с отсроченной первичной функцией, у которых мы наблюдали восстановление функции после трансплантации (15,0%);

4 группа - 18 аллотрансплантатов с отсроченной первичной и сниженной дальнейшей функцией (15,0 %);

5 группа - 8 первично нефункционирующих трансплантатов (6,67 %).

Из исследования были исключены трансплантаты, на функцию которых

оказывали влияние различные эндо- и экзогенные факторы (криз отторжения, бактериальные и вирусные инфекции трансплантата и больного, возвратные заболевания, гидронефрозы трансплантата, эпизоды влияния высокой концентрации циклоспорина).

Для исследования использовали ультразвуковой сканер Acusón «Aspen» (Acusón, США) и Voluson 730 (General Electric, США) с конвексным датчиком 5,0 МГц и линейным датчиком 7,0 МГц.

Всего было проведено 1511 ультразвуковых исследований, каждому больному проведено от 6 до 28 комплексных эхографий на разных сроках после АТТП. В течение первого месяца исследования проводили в 1, 3, 7, 10, 14, 18, 21, 30 сутки. На втором месяце - каждые десять дней, а на третьем -раз в две недели.

При исследовании оценивали состояние околопочечного пространства, анатомические структуры пересаженной почки, эхогенность и дифференцировку паренхимы, состояние собирательного комплекса, интраренальный кровоток по данным ЦДК и импульсной допплерометрии.

Количественный анализ включал определение пиковой систолической, конечной диастолической, средней скоростей кровотока, индекса резистентности, пульсационного индекса, ускорения и времени ускорения на уровнях общей почечной артерии и междольковых артерий, а также скорость кровотока в общей почечной вене.

Степень этих изменений оценивалась в режиме ЦДК по пятибалльной шкале (4-0) (Bertolotto M. et al., 2000).

4 балла - междольковые артерии (МДА) прослеживаются до капсулы;

3 балла - дистальные отделы МДА определяются слабо;

2 балла - число МДА снижено;

1 балл - определяются единичные сигналы кровотока в корковом слое;

0 баллов - кровоток в корковом слое не определяется, отмечается снижение кровотока паренхиме.

Особое внимание уделяли гемодинамическим показателям на уровне междольковых артерий, так как именно они в первую очередь реагируют на различные эндо- и экзогенные изменения в трансплантате.

Результаты исследования и их обсуждение.

В результате проведенных исследований мы получили ультразвуковые критерии, характеризующие условно «здоровый» трансплантат у детей (1 группа) в различные сроки раннего послеоперационного периода. Диагностически значимых динамических изменений линейных параметров пересаженной почки нами выявлено не было, колебания объема трансплантата не превышали 10,0%. В 1 сутки васкуляризация коркового слоя была оценена в 4 (66,7%) и 3 (14,3%) балла в 81% случаев. Несмотря на немедленную первичную и удовлетворительную дальнейшую функцию, к концу периода наблюдения мы видели сохранную (4 и 3 балла) васкуляризацию коркового слоя только у 87,5% трансплантатов, причем до 50,0% уменьшилось число почек, у которых корковый слой был васкуляризирован до капсулы (4 балла). Корреляционная связь между креатинином плазмы крови и суммарной васкуляризацией коркового слоя (4 и 3 балла) средней силы (г = - 0,52).

На уровне магистральных сосудов динамика скоростных показателей была невыраженной, их значения колебались в пределах - в артерии Уб 61,59-85,19 см/с, Ус! 15,00-24,37 см/с, Уср 29,59-42,47 см/с, в вене V 15,3549,60 см/с. Достоверное снижение всех скоростей мы регистрировали к концу периода наблюдения (р < 0,05). Снижения и подъемы скоростей в сосудах коркового слоя трансплантата мы связываем с включением в терапию циклоспорина А. Так, снижение скоростей к 14 суткам определялось высокой концентрацией циклоспорина в крови в результате больших первоначальных доз препарата. После коррекции дозы препарата значения скоростей восстанавливались (к 30 суткам), и новое снижение, по-видимому, было связано с повышением концентрации циклоспорина А после выхода из тканей, которые являются его депо. В раннем послеоперационном периоде скоростные показатели в междольковых артериях колебались в пределах: Ув 15,24-11,82 см/с, Уё 5,94-3,22 см/с, Уср 9,24-5,94 см/с.

Характер изменений индексов кровотока в междольковых артериях совпадал с характером изменений в общей почечной артерии. Исключение составляла длительность самого периода, в течение которого регистрировались постоянные колебания показателей. Для магистральной артерии - это время с 7 по 60 сутки периода наблюдения, что можно объяснить длительно сохраняющимися изменениями в стенке сосуда, подвергшегося большему механическому воздействию в период забора органа и операции. Для сосудов коркового слоя этот период ограничивается 7-30 сутками (рис. 1). Увеличение и уменьшение индексов в этот период статистически достоверные (р < 0,05, р < 0,01).

1 7 10 14 К 21 П 40 М (0 7} Ю

Рис. 1 Динамика индекса резистентности в ОПА и МДА трансплантата 1 группы_

Рис.2 Динамика ускорения потока в МДА трансплантата 1 группы_

В нашей работе мы уделили особое внимание оценке тонуса сосудистой стенки, косвенными показателями состояния которого являются ускорение кровотока и его время.

Полученные нами данные, позволяют говорить о нестабильном состоянии междольковых артерий, что проявлялось в постоянных колебаниях показателей ускорения (0,61-0,93 м/с2) (р < 0,05, р < 0,01), начиная со второй недели после трансплантации (рис.2).

Такую динамику ускорения, по нашему мнению, можно объяснить как стабилизацией системы саморегуляции почки, так и активной реактивностью сосудистой системы на циклоспорин А. В раннем периоде мы наблюдали постоянное стремление сосудистой системы пересаженной почки восстановить тонус своих сосудов, что проявлялось в тенденции к снижению ускорения. Поэтому, полученные нами показатели (0,64-0,73 м/с2) в конце периода наблюдения (с 61 по 90 сутки) можно расценивать как нормативные значения ускорения для почечного аллотрансплантата. Время ускорения в этот же период равно 0,09-0,12 с. Нами получена средняя корреляционная зависимость динамики ускорения в послеоперационном периоде и креатинина (г = 0,62).

Трансплантаты 2 группы подверглись большему, чем почки 1 группы, ишемическому воздействию, хотя их первичная функция была немедленной.

Динамика линейных параметров в этой группе, также как и в 1 группе, малозначима, динамические изменения объема почки были в пределах 416%.

В 1 сутки в 63,2% случаев васкуляризация паренхимы была оценена в 4 и 3 балла,. К концу раннего послеоперационного периода количество трансплантатов с такой васкуляризацией выросло, но не превышало 83,3%.

Изменения скоростных показателей кровотока на уровне общей почечной артерии были невыраженные. Мы отметили стабильную тенденцию к повышению диастолической (от 16,73 до 36,65 см/с (р<0,05)) и средней (от 35,03 до 55,99 см/с) скоростей в течение всего раннего периода.

В динамике поведения резистентного и пульсационного индексов кровотока в почечной артерии мы отметили тенденцию к их снижению (Ш с 0,78±0,01 до 0,64±0,02, Р1 с 1,63±0,06 до 1,14±0,06, р<0,01, г = 0,74).

Характерную динамику (снижение к 7-10 и 40 суткам и увеличение к 14-21 суткам) мы выявили в поведении ускорения потока в почечной артерии (к 7 суткам - 5,40±0,72 м/с2, к 21 - 10,63±1,60 м/с1) (р<0,01) и скорости кровотока в почечной вене (к 10 суткам - 17,67±0,83 см/с, к 14 - 62,50±5,15 см/с) (р<0,01) (рис.3, 4), что, вероятно, определяется одинаковыми повреждениями в момент забора органа и дальнейшего оперативного вмешательства.

то,в

во.в л _

с / ¥\ А

• «-в 1« 8 С 20.0 ♦д / \ А / \

V V

10,0 1 3 1 10 14 1» 21 30 40 50 во 7$ «0

Рис. 3 Динамика ускорения потока в ОПА трансплантата 2 группы_

Рис.4 Динамика скорости в ОПВ трансплантата 2 группы_

Динамика скоростных параметров в междольковых артериях на протяжении всего раннего послеоперационного периода одинакова. Увеличение скоростей в артериях коркового слоя в первые дни после трансплантации (к 7 суткам Ув 15,00±0,77 см/с, Ус] 4,96±0,33 см/с, Уср 8,97±0,57 см/с) и, последовавшее снижение этого показателя почти до первоначальных цифр (к 18 суткам Уб 9,88±0,72 см/с, У(1 3,03±0,24 см/с, Уср 5,29±0,39 см/с) (р<0,01), мы расценили как реакцию поврежденных сосудов на добавление в терапию циклоспорина А (особенно, его высоких первоначальных доз). После коррекции дозы препарата и восстановления механизмов саморегуляции скорости в междольковых артериях возросли, а начиная со второго месяца и до конца периода наблюдения, снижение скоростей было связано, на наш взгляд, с индивидуальным влиянием терапевтической концентрации циклоспорина А, что вызвало стойкие, необратимые изменения в сосудистой стенке и последующее снижение функции трансплантата.

Динамические изменения индексов в сосудах коркового слоя были менее значимы (Ш не превышал 0,72, а Р1 - 1,44), чем изменения скоростей, что, на наш взгляд, объясняется небольшим периферическим сопротивлением кровотоку, а в большей степени теми изменениями, которые происходили в структурах сосудистой стенки (М - г = 0,45, с Р1 — г = 0,51).

В первые дни после пересадки мы регистрировали стремление стенки междольковых артерий к низкому тонусу. Длительная, в течение месяца, нестабильность измененных сосудов, под влиянием экзогенных факторов (высокая концентрация циклоспорина А), привела к значительному повышению ускорения до 0,84±0,08 м/с2 (р<0,01), время ускорения при этом стало короче ненамного 0,09±0,00 с. Таким образом, гипотонус сменился

гипертонусом сосудов коркового слоя. Тенденция к высоким (в ряде случаев до 0,80-0,87 м/с2) значениям ускорения сохранилась у трансплантатов этой группы до конца периода наблюдения.

Сравнительная характеристика 1 и 2 групп позволила не только выявить ультразвуковые параметры, характерные для группы риска, но и сроки, в которые эти изменения представляют практическое значение.

Для трансплантатов с немедленной первичной функцией, речь идет о первых десяти, максимум 14-18 сутках после трансплантации, что может позволить лечащему доктору принять решение о коррекции терапии и тактике ведения пациентов. Уже в 1 сутки после пересадки мы можем выявить группу трансплантатов, угрожаемых в дальнейшем снижением функции (рис.5).

1 сутки

нормальная функция 1 группа

толщина паренхиы >1,8 < 1,8 ОПА

Систолическая скорость '< 73 > 7;

Индекс резистентности 0,75 > 0,7

Индекс пульсативности <1,5 >1,57

МДА

Систолическая скорость

> 12,4 < 9 Диастолическая скорость^

>4,3 <3,

Средняя скорость

> 6,5 <5, Г Резистентный нндекс <0,67 >0,68

Ускорение >0,87 <0,61,

Время ускорения <0,01 >0,01' Рис. 5. Различие ультразвуковых параметров трансплантатов 1 и 2 групп в I сутки после трансплантации

Толщина паренхимы у почек 2 группы не превышала 1,78 см (в 1 группе - 1,84-1,92 см), показатели гемодинамики в почечной артерии (Уб, Ш, Р1) выше, а в междольковых артериях (Уз, Ус1, Уср, Ав) ниже, кроме М и Т, значения которых были больше, чем в 1 группе. Основные изменения, позволяющие характеризовать группу с большими ишемическими повреждениями, происходили в гемодинамике сосудов коркового слоя, которые были зарегистрированы нами в 1, 3, 7, 10, 14 и 18 сутки. Все изменения топометрических показателей и гемодинамики в магистральной и паренхиматозных артериях, регистрируемые нами в остальные сроки после операции, подтверждают правильность отбора группы риска.

Несмотря на постоянные колебания ускорения в сосудах коркового слоя 1 и 2 групп, прослеживается тенденция к сближению показателей к 30 суткам после пересадки. Первые же 18 дней раннего периода характеризуются достоверными различиями в показателях ускорения у трансплантатов с различной степенью ишемического повреждения (р<0,05, р<0,01). Это единственный параметр, динамика которого значима на протяжении описанного времени. К 18 суткам ускорение в междольковых артериях 1 группы колебалось от 0,69 до 0,79 м/с2, а у части почек 2 группы было существенно ниже 0,60 м/с2. Несмотря на тенденцию к сближению, значения ускорения во 2 группе к 30 суткам после трансплантации было выше, и такое соотношение показателей осталось до конца периода наблюдения (во 2 группе 0,68-0,80 м/с2) (рис. 6).

—А—1группа —в—¡группе

Рис. 6 Динамика ускорения в МДА трансплантатов 1 и 2 групп

Описанная нами динамика ускорения потока на уровне междольковых артерий трансплантатов с немедленной первичной функцией характеризует не только изменения, связанные с влиянием терапевтической концентрации циклоспорина на измененные сосуды, но также с запуском и стабилизацией процессов саморегуляции в денервированном органе, что, возможно, является наиболее ведущим в состоянии трансплантата в ранние сроки после операции.

Группы трансплантатов с отсроченной первичной функцией всегда представляют трудности для диагностики различных осложнений.

У большинства трансплантатов 3 группы мочевыделительная функция восстановилась в течение 14 дней после трансплантации, а уровень креатинина в плазме крови у подавляющего числа детей снизился до 300 мкмоль/л только к 21 суткам. Поэтому причиной увеличения как линейных размеров трансплантата этой группы, так и его объема мы считали нарастающий отек паренхимы, связанный с процессами восстановления первичной функции органа, а также с повышенной гидратацией почки в отсутствии мочевыделительной функции.

С повышенной гидратацией почки, на наш взгляд были связаны и изменения васкуляризации коркового слоя, хотя в 1 сутки суммарная 4 и 3 балльная васкуляризация превышала 84%, в основном за счет почек с васкуляризацией в 3 балла, только у 15,79% трансплантатов корковые артерии прослеживались до капсулы. Динамические изменения васкуляризации, на наш взгляд, связаны с реакцией сосудов на

присоединение к терапии циклоспорина, к 7 суткам его получало 88,89% пациентов. И, тем не менее, у 73,30% трансплантатов к концу наблюдения васкуляризация прослеживалась до капсулы.

Корреляционная связь васкуляризации (4 балла) с креатинином сильная (г = -0,77).

Заметные изменения архитектоники сосудистого русла были зарегистрированы нами на втором месяце после операции, соотношение компонентов кровотока значимо не менялось, что, безусловно, было связано с выраженными изменениями в сосудистой стенке в результате перенесенной ишемии, проявляющееся ее ригидностью.

Изменения скоростных показателей в почечной артерии незначимые. Однако нами была выявлена сильная обратная корреляционная зависимость динамики скоростных показателей и креатинина плазмы крови: с Уэ г = -0,70, с Ус1г = -0,82,с Усрг = -0,87.

Увеличение индексов кровотока в почечной артерии (Ш до 0,85 ± 0,02, Р1 2,22 ± 0,09) (р<0,01) и увеличение скорости венозного оттока (до 56,45 ± 5,27 см/с) (р<0,01) в первые дни после операции определялись нарастающим отеком поврежденной стенки сосуда и, как следствие этого, сужением просвета артерии, а также с увеличившимся периферическим сопротивлением, вызвавшим повышение внутрисосудистого давления. Корреляционная связь прямая сильная-сЫ г=0,85, с Р1 г=0,83.

Отек стенки почечной артерии повлек за собой снижение тонуса, и, как следствие, уменьшение ускорения потока, в некоторых случаях ниже 4,0 м/с2. С 7 по 40 сутки отмечался стойкий ее гипертонус (Аэ до 13,12 м/с2), что, вероятно, было связано с реакцией нестабильной сосудистой стенки на терапевтическую концентрацию циклоспорина А. Необходимо отметить, что к концу раннего периода ускорение в почечной артерии трансплантата 3 группы (6,82 ± 1,45 м/с2) приблизилось к его значениям в 1 группе (рис.7). Это является убедительным критерием состояния сосудистой стенки в условиях сохраненной функции, или, другими словами, сохранение функции

Время ускорения колебалось в почечной артерии 3 группы в течение периода наблюдения, но наиболее значимые его изменения были зарегистрированы к 7 (0,11 ± 0,00 с) и 50 (0,06 ± 0,01 с) суткам. Корреляционная связь с креатинином средняя - г=-0,48.

Диастолическая скорость сосудов коркового слоя прослеживалась на всем протяжении и в подавляющем большинстве случаев не была меньше 3 см/с. В раннем периоде диастолический компонент кровотока увеличился на 74 % (р<0,01) - до 5,69±0,49 см/с. Корреляционная связь с креатинином сильная - диастолическая скорость (г=-0,78) и средняя - (г=-0,75).

Увеличение индексов (к 7 суткам М до 0,76 ± 0,01, Р1 до 1,59 ± 0,05) (р<0,05) в междольковых артериях в первые дни после пересадки характеризовало возросшее периферическое сопротивление, обусловленное нарастающим отеком паренхимы трансплантата и, следовательно, сдавлением сосудов. Дальнейшее, после 10 дня, снижение показателей (И до 0,61 ± 0,01, Р1 до 1,19 ± 0,03) (р<0,01) - это следствие восстановления внутрипочечной гемодинамики, причем регистрировалось оно на 2-3 дня раньше, чем восстановление мочевыделительной функции и почти на полторы недели раньше значимого снижения азотемии. Между индексами кровотока креатинином плазмы крови получена сильная прямая корреляционная связь - с Ы (г = 0,71), с Р1 (г = 0,81).

Характер изменений ускорения на уровне междольковых и почечной артерий одинаков, но временные интервалы изменений состояния сосудистой стенки более короткие в междольковых артериях. На протяжении почти всего периода наблюдения, начиная с 7 суток, междольковые артерии находились в состоянии гипертонуса, значение ускорения были больше 0,80 м/с2, что выше, чем у трансплантатов 1 группы, при этом время менялось в пределах 0,8-0,11 с. Эти изменения, вероятно, связаны с неустановившейся системой саморегуляции, что обусловлено перенесенной выраженной ишемией, и, наслоившимся на это состояние, влиянием циклоспорина, что подтверждается значения ускорения (0,67-0,78 м/с2) в первые дни после пересадки. Эти данные ниже, чем в ренальных сосудах трансплантата 1 группы в те же сроки, что позволяет говорить о ригидности междольковых артерий в 3 группе, не позволяющей им сразу восстановить свою функцию (рис.8).

Из анализа нашей работы видно, что трансплантаты 4 группы подверглись большому воздействию различных экзогенных факторов. Мочевыделительная функция восстановилась к 14 суткам только у половины трансплантатов этой группы, а снижение креатинина до 300 мкмоль/л наступило через 21 день лишь у половины.

Увеличение размеров трансплантатов (в течение 30 суток: длина - на 6,74 %, ширина - на 8,30 %, толщина - на 5,23 %) (р<0,01, р<0,05), было связано с нарастающим отеком, при отсутствии мочевыделительной функции. Характер динамики толщины паренхимы и коркового слоя и размеров пирамидок сходен с другими параметрами, но по срокам эти изменения наступали несколько раньше. Корреляционная связь выявлена с

шириной почки (г=0,52) и размерами пирамидок (высота г = 0,62, ширина г=0,50).

В первые сутки после операции только у 50% пересаженных почек васкуляризация коркового слоя была оценена в 4 и 3 балла. Изменение степени васкуляризации паренхимы (с 30 суток) и архитектоники сосудистого дерева (с 7 дня) можно объяснить, на наш взгляд, замедленной реакцией сосудов денервированной почки на терапию циклоспорином А, который к 12 суткам получали уже все дети этой группы. Результаты нашего исследования позволили нам говорить о более низкой чувствительности васкуляризации (1 балл - г = - 0,83, 4 и 3 балла - г = - 0,75), по сравнению с состоянием сосудистого русла (архитектоника 0 баллов - г = 0,87; соотношение компонентов 0 баллов - г = 0,84), коркового вещества на различные экзогенные факторы, в частности влияние высоких доз циклоспорина.

На фоне отека трансплантата длительное время сохранялось выраженное периферическое сопротивление на уровне почечной артерии, поддерживающее высокие показатели индексов кровотока (Ш 0,80-0,84, Р1 1,81-2,11), снизившиеся только к концу 2 месяца РПОП (р<0,01, 0,05).

Состояние тонуса почечной артерии трансплантата 4 группы нестабильное, но на протяжении всего раннего периода наблюдается тенденция к его снижению, что характеризует значительные изменения в стенке сосуда на этапе забора органа и операции. И только в период с 10 по 18 сутки мы наблюдали высокие показатели ускорения (8,05-11,02 м/с2) (р<0,01) (рис.9), что совпало с добавление к иммуносупрессивной терапии циклоспорина А. Значительных изменений Т в этот период не было. Корреляционная связь ускорения с креатинином средней силы (г = 0,56).

Резистентный (г = 0,90) и пульсационный индексы (г = 0,84) в сосудах коркового слоя в раннем периоде, и даже в 1 сутки, не превышали, соответственно 0,80 и 1,78, несмотря на отек окружающей ткани. Это подтверждает наше предположение о выраженных изменениях в структуре сосудистой стенки, что не позволяет междольковым артериям адекватно реагировать на высокое периферическое сопротивление. Длительно сохраняющееся высокое ускорение (до 1,00 м/с2) в междольковых артериях, характеризующее их гипертонус, также говорит о выраженных необратимых изменениях сосудистой стенки, приведших к снижению функции трансплантата (рис.10). Необходимо отметить, что кроме изменений в сосудистой стенке в результате перенесенной ишемии, большое влияние на невозможность ее полноценного восстановления внесла терапия циклоспорином, который был добавлен в схему лечения у большинства детей 4 группы в первые 7 суток. Корреляция ускорения в междольковых артериях с креатинином г = 0,51.

Анализируя результаты исследования во 2 и 4 группах, можно сказать, что показатели ускорения на уровне почечной артерии сопоставимы в обеих группах (во 2 группе 4,04-12,23 м/с2, в 4 группе - 3,67-11,02 м/с2). В междольковых артериях 2 группы наблюдалась тенденция к гипотонусу (Аэ

0,53-0,92 м/с2), тогда как в 4 - был выражен гипертонус (Аэ 0,75-1,01 м/с2). Эти данные говорят о более глубоких изменениях в сосудистой системе трансплантата 4 группы (рис.9,10).

Описанная в нашей работе клиническая характеристика 5 группы, позволила говорить, что эти трансплантаты имели тяжелые повреждения.

Как и в остальных группах с отсроченной функцией, в первые дни после трансплантации мы регистрировали увеличение размеров почки, связанное с отеком тканей в отсутствии мочевыделительной функции. К концу же раннего периода было зарегистрировано снижение всех анализируемых параметров нефункционирующего органа. Особенно резко уменьшилась толщина паренхимы (с 2,63см до 1,35 см) и коркового слоя (с 1,17 см до 0,67 см) (р<0,01) и объем (~ на 90%) трансплантата (р<0,05). Все выше сказанное свидетельствовало о гибели большого количества почечной ткани, и как следствие этого, уменьшение массы почки.

В течение всего периода наблюдения васкуляризация коркового слоя была нестабильной, что, по нашему мнению, говорило о тяжести изменений в сосудах органа. Описанные изменения в кровоснабжении коркового слоя у нефункционирующих почек расценивались нами как реакция сосудов на тяжелый канальцевый некроз и иммуносупрессивную терапию циклоспорином А.

В течение 1-7 суток в почечной артерии трансплантата мы регистрировали значительное снижение диастолической (с 25,60 см/с до 9,34 см/с) и средней (с 45,11 см/с до 20,23 см/с) скоростей (р<0,05). Характер поведения индексов кровотока совпадает и после периода нестабильности. С 2 месяца после операции, мы регистрировали их снижение (резистентности до 0,65 (р<0,01), пульсационного до 1,31 (р<0,05)), что, вероятно, косвенно говорит о стабилизации процессов в сосудистой системе.

Характерные значимые изменения ускорения и его времени регистрировались нами в почечной артерии трансплантата 5 группы. Изменения ее стенки настолько глубоки, что не было зафиксировано реакции

на введение в терапию циклоспорина А. В течение 18 дней сохранялся выраженный гипотонус сосудистой стенки (к 3 суткам ускорение 1,17-1,63 м/с2, Т 0,03 с). Безусловно, активная терапия, а также снижение дозы препарата, привело к некоторому увеличению показателей ускорения с 21 по 60 сутки (с 5,05 м/с2 до 7,22 м/с2), они стали сопоставимы с ускорением в 4 группе. Однако на 3 месяце периода наблюдения состояние сосуда изменилось в пользу гипотонуса (ускорение снизилось в некоторых случаях до 2,39 м/с2).

Колебания скорости в почечной вене (от 13,13 см/с до 77,36 см/с) характеризовали как изменения ее состояния, так гемодинамику трансплантата 5 группы.

На протяжении всего раннего периода мы видели четкую тенденцию к снижению всех скоростных показателей на уровне междольковых артерий (Уб с 15,57 см/с до 7,66 см/с, Ус1 с 5,92 см/с до 1,93 см/с, Уср с 9,46 см/с до 4,22 см/с) (р<0,01).

В 1 сутки обращало на себя внимание, что минимальные значения индексов резистентности и пульсационного в ренальных артериях были ниже 0,60 и 1,30, соответственно, дальнейшая динамика их совпадала (р<0,01, 0,05).

Показатели ускорения на протяжении всего периода наблюдения в междольковых артериях трансплантата 5 группы были высокие (до 1,25 м/с2 к 60 суткам), и только к 10 дню после операции оно стало меньше 0,50 м/с2, что, по нашему мнению, является ответом значительно измененных сосудов на терапию циклоспорином А. Первая реакция на экзогенный фактор -гипотонус сосудистой стенки, сменился ее гипертонусом. Описанная в работе динамика времени ускорения, подтверждает те изменения состояния стенки сосудов коркового слоя, наблюдаемые в изменениях показателей ускорения.

Все выше описанные данные характеризуют состояние аллотрансплантатов различных групп, общей для которых является отсроченная первичная функция. В целях улучшения диагностики нефункционирующих органов и групп риска по снижению функции почки мы в нашей работе постарались выявить критерии и оптимальные сроки их выявления, отличающие группы между собой.

В 1 сутки после пересадки трансплантат с остроченной первичной функцией (3-5 группы) имел бобовидную форму, четкие контуры, ЧЛС определялась хорошо. Более выраженные изменения структуры трансплантата наблюдались в 5 группе, в 3 группе структура почки была наиболее сохранной.

Для нефункционирующего трансплантата уже в 1 сутки нами выявлены критерии, позволяющие выделить их среди остальных почек, причем все они касаются состояния гемодинамики. На уровне почечной артерии - Ус! > 19,00 см/с, < 0,75, Аб < 3,32 м/с2, Т < 0,04 с; на уровне междольковых артерий Ув > 13,00 см/с, Ус1 > 4,2 см/с, Уср > 7,7 см/с, Т = 0,07 с.

В 1 сутки мы также выявили параметры, позволяющие выделить трансплантаты, угрожаемые снижением функции в раннем периоде: в 4 группе в почечной артерии - И 0,88-0,90; в междольковых артериях - Ув < 10,35 см/с, Ус! < 2,42 см/с, Уср < 5,00 см/с. Таким образом, в 1 сутки основную информацию, подтверждающую состояние трансплантата, несут скоростные изменения на уровне междольковых артерий, индекс резистентности и диастолическая скорость в почечной артерии. В 1 сутки только у нефункционирующего органа значимо отличалось ускорение потока в почечной артерии, что характеризует тяжелое поражение сосуда на этапе забора и операции (рис.11).

Впервые значимые изменения топометрических показателей у трансплантатов с отсроченной функцией были зарегистрированы нами только на 10 сутки. Эти данные еще раз подтверждают наше мнение о выраженных изменениях гемодинамики в результате перенесенной ишемии.

1 сутки

ОПА

МДА

Рис. 11. Различие ультразвуковых параметров трансплантата 3-5 групп в 1сутки раннего послеоперационного периода

Функциональное состояние трансплантата определялось васкуляризацией коркового слоя. По нашим данным, сохраненная и несколько сниженная васкуляризация у трансплантатов 5 группы встречалась гораздо реже, чем в 3 и 4 группах, и, наоборот, с ухудшением васкуляризации коры, возрастал процент трансплантатов 5 группы (рис. 12).

В течение 18 суток в междольковых артериях 5 группы мы регистрировали отличные от других почек показатели ускорения. Для

трансплантатов 3 и 4 групп такие изменения были получены к 3 и 10 суткам (рис.13).

Рис. 12. Динамика суммарной (4 и 3 балла) васкуляризации коркового слоя у трансплантата 3-5 групп_

Рис. 13 Динамика ускорения в МДА трансплантата 3-5 групп

—Згрупла

- 4группа

— Бгруппа

Анализируя ультразвуковые характеристики почечного аллотрансплантата, мы постоянно сталкивались с влиянием на его гемодинамику терапевтической концентрации циклоспорина А. По результатам нашего исследования изменения топометрических показателей не являются диагностически значимыми для решения этого вопроса. Мы также не получили ожидаемого снижения васкуляризации коркового слоя в ответ на высокую концентрацию препарата. Диагностическим критерием при высокой концентрации циклоспорина оказалось изменение архитектоники сосудистого русла в пользу увеличения количества почек с выраженной мозаичностью кровотока.

Значимых изменений гемодинамики на уровне магистральных сосудов трансплантата получено не было.

Первый удар от токсического действия циклоспорина принимают на себя, бесспорно, клубочковые артерии, а затем междольковые. Следует отметить, что индекс резистентности в данной ситуации оказался мало информативным. При токсическом влиянии химического вещества в первую очередь происходят изменения в структурах сосудистой стенки, изменяющие ее тонус. Мы предположили, что ускорение потока, являющееся косвенной характеристикой сосудистого тонуса, должно более активно реагировать на высокую концентрацию циклоспорина А. В результате проведенного исследования мы получили увеличение ускорения в междольковых артериях до 1,11±0,03 м/с2 (рис.14).

Особенно следует обратить внимание на то, что подобные изменения регистрировались еще при нормальных цифрах концентрации циклоспорина в крови, на 2-3 дня раньше, полученных лабораторных данных.

Рис. 14. Значение ускорения потока в МДА трансплантата при высокой концентрации циклоспорина в крови пациента.

Полученные нами результаты позволяют говорить о возможности включения показателей ускорения кровотока в междольковых артериях в протокол ультразвукового исследования как диагностический критерий, определяющий влияние высокой концентрации циклоспорина, и рекомендовать применение в клинической практике в совокупности с оценкой лабораторных и клинических данных, что, по нашему мнению, позволит избежать тяжелых, иногда необратимых последствий этого состояния.

ВЫВОДЫ

1. При ишемическом повреждении и высокой концентрации циклоспорина в раннем послеоперационном периоде значимых изменений размеров почечного аллотрансплантата и показателей гемодинамики на уровне магистральных сосудов не выявлено.

2. Условные нормативные эхографические показатели функционирующего трансплантата с немедленной первичной функцией в раннем послеоперационном периоде: степень нарастания почечной массы 5,0-15,0%, средние гемодинамические показатели на уровне общей почечной артерии: Уэ 68,40±3,81 см/с, Ус) 16,20±1,44 см/с, Уср 31,60±2,01 см/с, Ш 0,72±0,01, Р1 1,67±0,11, Ав 6,28±0,80 см/с2, Т 0,09±0,01 с; на уровне междольковых артерий: Ув 13,02±0,79 см/с, Ус1 5,80±0,38 см/с, Уср 7,51±0,66 см/с, М 0,67±0,02, Р1 1,27±0,05, Аб 0,67±0,03 см/с2, Т 0,09±0,00 с.

3. Динамика индексов периферического сопротивления кровотока трансплантата с немедленной первичной функцией на уровне магистральных и мелких сосудов менее значима, чем изменение скоростных показателей кровотока.

4. Для трансплантата с немедленной первичной функцией единственным параметром, динамика которого достоверна на протяжении 3 8 дней после пересадки, является ускорение потока в междольковых артериях.

5. Снижение функции аллотрансплантата с отсроченной первичной функцией в 1 сутки после операции характеризуют: в общей почечной

артерии - индекс резистентности, в междольковых артериях - скоростные показатели.

6. Наиболее информативными в определении группы риска независимо от первичной функции почечного трансплантата являются 1 сутки раннего послеоперационного периода.

7. При высокой концентрации циклоспорина в крови пациентов меняется состояние сосудистой стенки, что сопровождается увеличением ускорения потока в междольковых артериях.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Комплексное ультразвуковое исследование почечного аллотрансплантата включает исследование околопочечного пространства, топометрию трансплантата, исследование гемодинамики на уровне магистральных и междольковых артерий.

2. Для раннего выявления трансплантатов, угрожаемых снижением функции в послеоперационном периоде и первично нефункционирующих трансплантатов, необходимо ультразвуковое динамическое наблюдение за гемодинамикой на уровне междольковых артерий. Для трансплантатов с немедленной первичной функцией критическими сроками, в которые снижение функции органа может быть обратимым, являются первые 10-14 суток после пересадки, для работающих трансплантатов с отсроченной первичной функцией этот период может быть увеличен до 18 дней.

3. После включения в терапию ингибиторов кальциневрина необходимо особое внимание обращать на динамические изменения ускорения потока в междольковых артериях.

4. Разработанные схемы могут быть использованы для ранней диагностики состояния трансплантатов, угрожаемых снижением и отсутствием функции.

5. Прогностически благоприятными ультразвуковыми критериями являются: тенденция к повышенному ускорению потока в междольковых артериях до конца 1 месяца и высокое значение индекса резистентности в 1 сутки с последующим снижением.

6. Прогностически неблагоприятными ультразвуковыми критериями являются: снижение васку ляризации коркового слоя до единичных допплеровских сигналов, низкое ускорение потока в междольковых артериях в 1 сутки или его продолжительное снижение, а также низкие показатели индекса резистентности менее 0,75 в 1 сутки после операции.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Мерзляков В.Ю., Богинская М.А., Исаева М.В., Поляев Ю.А., Никаноров А.Ю. и др. Стеноз артерии почечного аллотрансплантата у детей// Детская хирургия - 2001.- № 1.- С. 50-56.

2. Пыков М. И., Швецова М.А., Молчанова Е.А., Каабак М.М. Трансплантация почки у детей: трансплантаты с немедленной первичной и удовлетворительной в дальнейшем функцией// Материалы 5-го Съезда Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине,- Москва, 2007.- Ультразвуковая и функциональная диагностика. -2007,- №3. - С. 110.

3. Пыков М. И., Швецова М.А., Молчанова Е.А., Каабак М.М. Трансплантация почки у детей: трансплантаты с отсроченной первичной и сниженной в дальнейшем функцией// Материалы 5-го Съезда Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине,- Москва, 2007,- Ультразвуковая и функциональная диагностика.- 2007,- №3. - С.111.

4. Пыков М. И., Швецова М.А. Ультразвуковая диагностика при трансплантации почки// Глава в кн. «Детская ультразвуковая диагностика в уронефрологии».- Москва: «Видар»,- 2007.- С.137-150

5. Швецова М.А., Пыков М. И., Молчанова Е.А., Каабак М.М.Ультразвуковое исследование почечного аллотрансплантата с немедленной первичной функцией у детей в раннем послеоперационном периоде// Ультразвуковая и функциональная диагностика.- 2008,- №6.-С.30-37.

6. Швецова М.А., Пыков М. И., Молчанова Е.А., Каабак М.М Ультразвуковые критерии циклоспориновой нефротоксичности почечного трансплантата у детей// Педиатрия. - 2009. -№ 2.- С. 141 -142.

Список сокращений:

МДА - междольковые артерии

ОПА - общая почечная артерия

ОПВ - общая почечная вена

ОКН - острый канальцевый некроз

ОПФ - отсроченная первичная функция

ПНФТ - первично нефункционирующий трансплантат

Vs - систолическая скорость

Vd - диастолическая скорость

Vcp - средняя скорость

RI - индекс резистентности

PI - пульсационный индекс

As - ускорение кровотока

Т - время ускорения

Заказ Na 77/01/09 Подписано в печать 20.01.2009 Тираж 100 экз. Усл. п.л. 1,25

ООО "Цифровичок", тел. (495) 797-75-76; (495) 649-83-30 Iwww.cfr.ru; e-mail:info@cfr.ru

Оглавление диссертации Швецова, Марина Анатольевна :: 2009 :: Москва

Введение.

Глава I. Обзор литературы.

1.1. История развития трансплантологии

1.2. Особенности сосудистой системы почки и механизма ауторегуляции.

1.3.Особенности острой почечной недостаточности аллотрансплантата

1.4. Осложнения аллотрансплантации почки (характеристика кризов отторжения).

1.5. Механизмы воздействия иммуносупрессивной терапии на почечный аллотрансплантат.

1.6. История развития ультразвуковой диагностики в уронефрологии.

1.7. Особенности ультразвукового исследования почечного аллотрансплантата.

1.8.Ультразвуковая диагностика острого отторжения почечного трансплантата

1.9.Ультразвуковая диагностика острого канальцевого некроза.

Глава И. Материалы и методы исследования.

2.1. Общая характеристика собственных наблюдений.

2.2. Характеристика методов исследования.

2.2.1. Ультразвуковое исследование почечного аллотрансплантата.

2.2.2. Лабораторные методы исследования.

2.2.3. Статистическая обработка.

Глава III. Характеристика пересаженной почки с немедленной первичной функцией трансплантата у детей.

3.1. Особенности почечного аллотрансплантата 1 группы.

3.2. Особенности почечного аллотрансплантата 2 группы.

3.3. Сравнительный анализ состояния почечного аллотрансплантата с немедленной первичной функцией (1 и 2 групп).

Глава IV. Оценка пересаженной почки с отсроченной первичной функцией трансплантата у детей.

4.1. Особенности почечного аллотрансплантата 3 группы.

4.2. Особенности почечного аллотрансплантата 4 группы.

4.3. Особенности почечного аллотрансплантата 5 группы.

4.4. Сравнительный анализ состояния почечного аллотрансплантата с отсроченной первичной функцией (3-5 групп).

Глава V. Эхографические особенности почечного аллотрансплантата при высокой концентрации циклоспорина в крови пациента.

Введение диссертации по теме "Лучевая диагностика, лучевая терапия", Швецова, Марина Анатольевна, автореферат

Актуальность проблемы.

Одним из замечательных достижений в развитии науки в XX веке стала трансплантология. Сегодня в мире выполняются тысячи операций пересадки жизненно важных органов.

За прошедшие десятилетия отечественная трансплантология достигла больших успехов [2,30,32,51,54]. Но основной акцент все-таки направлен на трансплантацию почек у взрослых больных. Первым и, длительное время единственным, детским центром трансплантации почки было отделение, созданное на базе Российской детской клинической больницы (РДКБ). в котором успешно прооперированно более 450 пациентов.

В данной работе отражен многолетний труд сотрудников РДКБ в области трансплантации почки у детей. Мы хотим отметить, что в настоящее время не только в отечественной, но и в зарубежной литературе, исследований, посвященных ультразвуковой диагностике состояния почечного аллотрансплантата у детей нет.

Аллотрансплантация почки сопровождается множеством проблем на всех этапах хирургического вмешательства - с момента изъятия почки у донора до возобновления кровотока в ней у реципиента - и послеоперационного периода, которые необходимо учитывать для достижения успешного результата. Это, в первую очередь, соматическое состояние донора и причина его смерти, функция почки в атональном периоде и в момент забора органа, способ изъятия почки (перфузный или бесперфузный), время тепловой и общей ишемии, сроки и способы консервации [8,72,86]. От совокупности этих факторов зависит жизнеспособность трансплантата и его дальнейшая функция, так как ишемическое повреждение почки (и, как следствие его, острый канальцевый некроз) является одной из основных причин острой почечной недостаточности (ОПН) в раннем послеоперационном периоде, клинически проявляющееся олигоанурией или полиурией [67,72,157,256]. Неизбежным при аллотрансплаитации почки бывает иммунологический конфликт, клиническим проявлением которого является реакция отторжения — это одно из самых серьезных осложнений пересадки почки. Значительный прогресс в этом направлении произошел с появлением в терапии сандиммуна (циклоспорина А). В результате его применения заметно возросла выживаемость трансплантатов [38,48,66,132,158,187]. Но вместе с положительным опытом применения циклоспорина необходимо обратить внимание и на его выраженную нефротоксичность, приводящую к снижению васкуляризации коркового слоя, развитию токсической ОПН и, как следствие, снижению функции почки [39,66,84,181,238].

Своевременная оценка тяжести ишемического повреждения трансплантата, дифференциальная диагностика тяжести острого канальцевого некроза (ОКН) и криза отторжения, особенно в период анурии, диагностика начальных проявлений реакции отторжения, тромбоза магистральных сосудов и стеноза общей почечной артерии, влияния высокой концентрации циклоспорина, диагностика урологических осложнений посттрансплантациониого периода требует быстрого их разрешения.

Для этого используют самые современные методы, MP- и рентгеновскую компьютерную томографию, радиологические, ультразвуковые, иммунологические, морфологические исследования и т.д. Морфологические методы исследования являются наиболее достоверными и точными для дифференциальной диагностики протекающих патологических процессов. Но частое их применение ограниченно инвазивностью методов, страхом пациентов, особенно, детского возраста. Среди неинвазивных исследований эхографические, радионуклидные исследования и МР-томография признаются наиболее информативными [30,79].

Однако серийное применение динамической нефросцинтиграфии для контроля изменения функционального состояния трансплантата невозможно по причине значительной лучевой нагрузки на пациента, MP-томография дорога и часто недоступна, а рутинное ультразвуковое сканирование не отвечает на многие вопросы.

Своевременная и точная диагностика состояния аллотрансплантата, так же многочисленных осложнений, которые могут наблюдаться, как в раннем, так и позднем послеоперационных периодах, занимает важнейшее место в современной трансплантологии.

В настоящее время, благодаря новым успехам хирургии, иммунологии, появлению новых иммунодепрессантов, изменилось течение послеоперационного периода, клинические проявления осложнений и их ультразвуковые характеристики стали менее выраженными. Эти изменения диктуют необходимость поиска новых диагностических критериев для оценки состояния почечного трансплантата у детей, и возникающих в нем осложнений.

Цель исследования.

Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:

1. Разработать ультразвуковые критерии сохранной функции почечного аллотрансплантата у детей;

2. Определить диагностическую значимость различных эхограф ических показателей в раннем послеоперационном периоде;

3. Выявить ультразвуковые критерии, позволяющие прогнозировать снижение функции трансплантата в ранние сроки после операции;

4. Определить ранние (в течение 1 месяца после трансплантации) ультразвуковые критерии первично нефункционирующего трансплантата;

Научная новизна.

По результатам проведенного исследования установлены критические сроки, позволяющие говорить о снижении или не восстановлении функции почки на ранних этапах после трансплантации, до начала их клинических проявлений.

Определены допплеровские критерии, позволяющие диагностировать влияние высоких доз циклоспорина на почечный аллотрансплантат (ПАТ) у детей до ее клинических и лабораторных проявлений.

Проведены диагностические параллели результатов ультразвукового исследования с классическими методами лабораторной диагностики. Практическая ценность работы.

Определены критические сроки, позволяющие прогнозировать снижение функции почки или первично нефункциониругощий трансплантат (ПНФТ).

Связь работы с научными программами

Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской работы ГОУ ДПО РМАПО Минздравсоцразвития РФ, в рамках программы «Последипломное образование медицинских кадров 2002-2005г.» № 01200216501.

Личный вклад соискателя

Автор лично проводил ультразвуковые исследования, результаты которых были использованы в данной диссертационной работе. Им проанализированы всесторонние данные обследований, включая клинические и лабораторные, в сопоставлении с ультразвуковыми признаками заболеваний, произведена статистическая обработка материала, оформлены результаты исследований.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты исследования внедрены в практику работы отделений ультразвуковой диагностики ГУ Российской детской клинической больницы Росздрава. Основные положения работы включены в программу лекций и практических занятий для специалистов, проходящих обучение на кафедре лучевой диагностики детского возраста ГОУ ДПО РМАПО Минздравсоцразвития РФ.

Апробация работы

Апробация диссертации состоялась на совместной конференции кафедры лучевой диагностики детского возраста ГОУ ДПО РМАПО Минздравсоцразвития РФ, кафедры педиатрии №3 ГОУ ВПО РГМУ Росздрава и сотрудников отделений функциональной диагностики и трансплантации почки ГУ РДКБ Росздрава и ультразвуковой диагностики ГКДЦ ДГКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова 5 декабря 2008 г. Публикации

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 159 страницах авторского текста и состоит из титульного листа, оглавления, введения, обзора литературы, 4 глав с изложением материала и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы состоит из 260 источника (в том числе 87 отечественных и 173 зарубежных). Работа иллюстрирована 40 таблицами, 97 рисунками.

Заключение диссертационного исследования на тему "Ультразвуковые критерии оценки состояния почечного аллотрансплантата у детей в раннем послеоперационном периоде"

выводы

2. Условные нормативные эхографические показатели функционирующего трансплантата с немедленной первичной функцией в раннем послеоперационном периоде: степень нарастания почечной массы 5,0-15,0%, средние гемодинамические показатели на уровне общей почечной артерии: Vs 68,40±3,81 см/с, Vd 16,20±1,44 см/с, Vcp 31,60±2,01 см/с, RI 0,72±0,01, PI 1,67±0,11, As 6,28±0,80 см/с2, Т 0,09±0,01 с; на уровне междольковых артерий: Vs 13,02±0,79 см/с, Vd 5,80±0,38 см/с, Vcp 7,51±0,66 см/с, RI 0,67±0,02, PI 1,27±0,05, As 0,67±0,03 см/с2, Т 0,09±0,00 с.

4. Для трансплантата. с немедленной первичной функцией единственным параметром, динамика которого достоверна на протяжении 18 дней после пересадки, является ускорение потока в междольковых сосудах.

5. Снижение функции аллотрансплантата с отсроченной первичной функцией в 1 сутки после операции характеризуют показатели гемодинамики: в общей почечной артерии — индекс резистентности, в междольковых артериях — скоростные показатели.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

2. Для раннего выявления трансплантатов, угрожаемых снижением функции в послеоперационном периоде и первично нефункционирующих трансплантатов, необходимо ультразвуковое динамическое наблюдение за гемодинамикой па уровне междольковых артерий. Для трансплантатов с немедленной первичной функцией критическими сроками, в которые снижение функции органа может быть обратимым, являются первые 10-14 суток после пересадки, для работающих трансплантатов с отсроченной первичной функцией этот период может быть увеличен до 18 дней.

6. Прогностически неблагоприятными ультразвуковыми критериями являются: снижение васкуляризации коркового слоя до единичных допплеровских сигналов, низкое ускорение потока в междольковых артериях в 1 сутки или его продолжительное снижение, а также низкие показатели индекса резистентности менее 0,75 в 1 сутки после операции.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Швецова, Марина Анатольевна

1. Арутюняи С.М. Ультразвуковая диагностика отторжения пересаженной почки в ближайшем послеоперационном периоде. // Дисс. к.м.н., М., 1991.

2. Арутюнян С.М., Мойсюк Я.Г., Цветков Д.В. Диагностика и лечение стенозов мочеточника пересаженной почки. // Трансплантология и исскуствениые органы. 1995, №2, с. 17-28.

3. Балакирев Э.М. Факторы, влияющие на выживаемость больных и трансплантатов после пересадки почки. // Сов. медицина. 1989, №.12, с.9-14.

4. Балакирев Э.М., Мольков Ю.Н., Голикова С.Д. Пересадка почки в зарубежных трансплантологических центрах. // Хирургия. 1981, №3, с.107-111.

5. Белорусов О.С. Проблемы пересадки почки. //Доктор 1997, № 1, с. 49-52.

6. Белорусов О.С., Горяйнов В.А., Синютин А.А. Причины потерь аллогенных почек в раннем посттрансплантационном периоде // Трансплантология и искусственные органы. 1998, №4, с.27.

7. Белорусов О.С., Мастрюков В.А., Лебедев О.Д., Чемесова Г.Г. // Возможность использования ультразвука для исследования состояния трансплантированной почки. В кн. «Актуальные вопросы пересадки органов и тканей» М. 1978, с. 3-4.

8. Биленко М.В. Ишемические и реперфузионные повреждения органов // М.: Медицина; 1989, с. 386.

9. Блюмкин В.Н., Иванов А.Е. О перестройке канальцевого эпителия аллотрансплантированных почек человека после их пересадки // Бюл. эксперим. биологии и медицины. — 1979, № 9, с. 355-358.

10. Блюмкин В.Н., Иванов А.Е. Цитопатология аллотрансплантированных почек человека: нормальная и патологическая пролиферация канальцевого эпителия аллотрансплантата // Вестн. АМН СССР. 1983, № 11, с. 29-36.

11. Блюмкин В.Н., Ордуян СЛ. Морфология юкстагломерулярного аппарата аллотрансплантированных почек человека на ранних сроках после пересадки // Бюл. эксперим. биологии и медицины. 1976, т. 82, с. 1005-1006.

12. Валов АЛ. Дифференциальная диагностика дисфункций почечного трансплантата по данным пункционной биопсии. // Дисс. к.м.н., М., 1994.

13. Внутренние болезни. Глав.ред. ак. РАМН Мартынов А.И., ак. РАМН Мухин Н.А., чл.-корр. РАМН Моисеев B.C. М., Гэотар-Медиа, 2005.

14. Вороной Ю.Ю. К вопросу о блокаде ретикулоэндотелиального аппарата у человека при некоторых формах отравления сулемой и о свободной пересадки целой почки, взятой у трупа, как метода лечения анурии при этом отравлении. // В кн. Труды

15. Всеукраинского института неотложной хирургии и переливания крови. Днепропетровск, 1934, с. 221-233.

16. Гапченко Н.Д. Ультразвуковые методы исследования в оценке кровотока в почечных артериях. // Дисс. канд. мед. наук, М., 1990.

17. Глазун J1.0., Петриченко М.И. Ультразвуковые критерии прогнозирования течения острой почечной недостаточности. // Эхография — 2000, т. 1, № 2, с. 189-193.

18. Дементьева И.И., Ланская И.М., Садовников В.И., Белорусов О.С., Лукомская И.С., Томилина Н.А. Неинвазивеые методы лабораторной диагностики повреждения почечной ткани у пациентов после аллотрансплантаций почки.// Анналы РНЦХ РАМН 2002, № 11, с. 68-71.

19. Ивановская Т.Е., Гусман Б.С. Патологическая анатомия блезней плода и ребенка. // М., Медицина, 1981, с. 317-318.

20. Игнашин Н.С., Ярмолинский И.С., Даренков А.Ф., Горюнов В.Г. Ультразвуковое сканирование аллотрансплантированной почки. // Урология и нефрология, 1982, № 6, с. 11-15.

21. Ильинский И.М., Розенталь Р.Л. Патология почечных аллотрансплантатов // Рига: Зинатие, 1990.

22. Ильинский И.М., Рябоштанова Е.И., Северин В.В. Патоморфология аллотрансплантированных органов // Трансплантология. Руководство/Под ред. Шумакова В.И.- М.: Медицина, 1995, с.344-388.

23. Ильинский И.М., Тихомирова Т.Е., Розенталь Р.Л. Структура причин смертельных исходов и нарушения функции трансплантата у больных после пересадки почки // Архив патологии. 1984, т.46, вып.7, с.55-58.

24. Каабак М.М. Некоторые вопросы трансплантации почки у детей.// Диссерт. к.м.н., М., 1996.

25. Ким И.Г. Отдаленные результаты трансплантации почки и факторы риска хронического отторжения.//Диссерт. к.м.н., М., 1999.

26. Кот А.Г. Хирургическая денервация и реиннервация почечного трансплантата.// Диссерт. д.м.н., М.,1997.

27. Котенко О.Н. Ренальная дисфункция почечного аллотрансплантата при применении циклоспорина А.// Дисс. канд. мед. наук, М., 1997.

28. Лелюк В.Г., Лелюк С.Э. Ультразвуковая ангиология.// М., Реальное время, 1999.

29. Лелюк В.Г., Лелюк С.Э. Физиологические аспекты и ультразвуковая картина почечной гемодинамики в норме и при артериальной гипертензии.// Методическое пособие, М., 2005.

30. Лопаткин Н.А. Реакция отторжения трансплантированной почки,// Урология и нефрология, 1972, № 1, с. 14-19.

31. Лопаткин Н.А., Морозов А.В., Житникова Л.Н. // Стеноз почечной вены (этиология, клиническая симптоматика, диагностика). Медицина, М, 1984, с. 142.

32. Лопухин Ю.М. Актуальные проблемы пересадки органов. М., «Медицина», 1978.

33. Лопухин Ю.М., Коган Э.М. Критерии жизнеспособности органов и тканей перед трансплантацией.// М., Медицина, 1975, с.23.

34. Малов И.П. Гистологическое и иммуноморфологическое исследование аллотрансплантированных почек в позднем послеоперационном периоде.// Диссерт. к.м.н., М., 2002.

35. Мерзляков В.Ю., Богинская М.А., Исаева М.В., Поляев Ю.А., Никаноров А.Ю. и др. Стеноз артерии почечного аллотрансплантата у детей. // Детская хирургия -2001, № 1, с. 50-56.

36. Милехин А.П., Дмитриенко Б.Н., Бурков И.В. Ультразвуковая диагностика экстраренальных образований при трансплантации почки.// Актуальные проблемы трансплантологии и искусственных органов. М., 1980, с. 11-12.

37. Мойсюк Я.Г. Мультиорганное донорство в клинической трансплантации (организация, методология, тактика, результаты и перспективы).// Дисс. докт. мед. Наук, М., 1992, с.329.

38. Мойсюк Я.Г., Ким И.Г., Стенина И.И., Ильинский И.М., Томилина Н.А. Опыт трансплантации почки в свете отдаленных результатов и факторы риска хронической нефропатии отторжения. // Вестник трансплантологии и искусственных органов — 1999, № 1, с. 43-47.

39. Молчанова О.В. Почечный кровоток у пациентов хроническими нефритами и пиелонефрит трансплантированных почек по данным дуплексной сонографни. // Дисс. канд. мед. наук, М., 1999.

40. Наумова В.И., Папаян А.В. Почечная недостаточность у детей. М., Медицина, 1991, с. 8.

41. Никоненко Т.Н. Пункционная биопсия в диагностике нарушений функции трансплантатов // Трансплантол. и искусств, органы. — 1998, № 4, с.28.

42. Обух И.Б., Филипцев П.Я., Сокольский А.С. и др. Дисфункция почечного трансплантата.// Тер. архив 1988, № 5, с. 137-138.

43. Общая патология человека. Под ред. Струкова А.И., Серова В.В., Саркисова Д.С., М., Медицина, 1990, т. 1.

44. Ольхова Е.Б. Ультразвуковая диагностика острой и хронической почечной недостаточности у детей.// Автореф. диссерт. д.м.н., Обнинск, 2000.

45. Осипов Ю.Н., Бурков И.В., Дроздов В.А. Диализная терапия и трансплантация почки у детей.// Почечная недостаточность у детей. Под ред. Наумовой В.И., Папаяна А.В., Ленинград, "Медицина", 1991.

46. Основы нефрологии. Под ред. акад. АМН СССР Тареева Е.М., М., Медицина, 1972, т.1, с.20.

47. Пасов С.А. Оптимизация результатов трансплантации почки у больных хронической почечной недостаточностью группы повышенного риска: Дисс. докт. мед. наук. М., 2000, с.320.

48. Пасов С.А. Циклоспорин А в комбинированной иммуносупрессии у больных с почечным трансплантатом.// Дисс. канд. мед. наук, М., 1996.

49. Пасов С.А., Ватозин А.В., Астахов П.В., Иванов И.А., Энеев М.А., Гулимова С.Ю., Кулибаба С.А., Шкурин О.Ю. Влияние различных факторов на функцию ренального трансплантата в раннем послеоперационном периоде.// Нефрология, 1997, т.1, №4, с. 19-21.

50. Петричко М.И., Езерский Д.В., Гатцук В.Л. Пункционная биопсия нефротрансплантата и лечение больных с нефропатиями трансплантата.// Трансплантол. и искусств, органы. 1998, № 4, с.32.

51. Петровский Б.В. Клинический опыт пересадки почки.// Вестник АМН СССР, 1973, № 8, с. 8-16.

52. Петровский Б.В., Белорусов О.С. Проблемы трансплантации почки (К 25-летию первой успешной пересадки почки в СССР).// Хирургия. 1990, № 5, с.3-7.

53. Петровский Б.В., Соловьев Г.М., Говалло В.И., и др.// Пересадка почки. М.: Медицина, 1969, с.239. ■

54. Петровский Б.В., Сутыко А.Д. 10-летнее наблюдение над прервыми случаями пересадки почки.// В кн. Советско-французский симпозиум "Клинические и иммунологические аспекты трансплантации". М., "Медицина", 1976, с. 29-30.

55. Петровский Б.В., Шумаков В.М. Пересадка почки в клинике.// В кн. Актуальные проблемы трансплантологии и искусственных органов. М., Медицина, 1975, с.9-17.

56. Платова Е.Н. Диагностика ранних признаков криза отторжения трансплантированных почек в ближайшем послеоперационном периоде с помощью дуплексной сонографии.// Дисс. канд. мед. наук, М., 1994.

57. Под ред Куликова В.П. Ультразвуковая диагностика сосудистых заболеваний.// М., ООО Фирма "СТРОМ", 2007.

58. Под ред. Шумакова В.И. Трансплантологи.// М., Медицина, 1995.

59. Почки и гомеостаз в норме и при патологии. Под ред. С.Кларка. М., Медицина, 1987.

60. Пыков М.И. и др. Детская ультразвуковая диагностика в уронефрологии.// М., Издательский дом Видар-М, 2007, с.21-31.

61. Пятничук П.Е. Оценка жизнеспособности и функции аллотрансплантированной почки в раннем послеоперационном периоде.// Дисс. канд. мед. наук, М., 2000.

62. Ржевская О.Н. Комплексный подход к ведению больных группы высокого риска (сенсибилизированных, с сахарным диабетом, сердечной недостаточностью) в ранние сроки после пересадки почки.// Диссерт., д.м.н., М., 2003.

63. Родштат И.В. Нефротоксические эффекты циклоспорина А (сандимуна) у больных с трансплантированной почкой: объяснительная гипотеза.// Вестник новых технологий 1997, № 1-2, с. 49-50.

64. Розенталь P.JL, Ильинский И.М., Шульман О.М. Клинико-анатомическая оценка донорских почек, непригодных для трансплантации.// Хирургия. — 1989, №10, с.86-88.

65. Руководство по трансплантации почки /Под ред. Дановича Г.Д. / Пер. с англ: под ред. М.Я. Мойсюка. Тверь: Триада, 2004. 472 с.

66. Садовников В.И. Внутриорганное кровообращение почки в диагностике посттрансплантационных осложнений.//Диссерт. д.м.н., М., 1990.

67. Сандриков В.А., Садовников В.И. Клиническая физиология трансплантированной почки.// М., МАИК "Наука / Интерпериодика", 2001.

68. Сафонов В.В. Особенности трансплантации почки у детей.// Дисс. докт. мед. наук, М. — 2003.

69. Серов В.В., Пауков B.C. Ультраструктурная патология. 1975, М., Медицина, с. 369.

70. Суслов Д.Н. Прогнозирование и профилактика недостаточной функции почечного аллотрансплантата от а систолического донора в раннем послеоперационном периоде.//Дисс. канд. мед. наук, СПб., 1999.

71. Тарабарко Н.В. Обеспечение донорскими органами при клинической трансплантации.// Автореф. дисс. докт. мед. наук, М., 1997.

72. Феоктистов П.Л. Оценка ишемического повреждения трупного трансплантата почки перед пересадкой.// Дисс.канд. мед. наук, М., 1975.

73. Харлап Г.В., Анисимова Л.П., Смольянпнова Н.Г. Ультразвуковые методы в оценки кровоснабжения почки. Характеристики почечного кровотока в норме.// Тер. архив, 1995, № 5, с. 39.

74. Харлап Г.В., Смольянинова Н.Г. Возможности дуплексного сканирования в оценке почечного кровотока у больных хроническими заболеваниями почек с артериальной гипертонией.// Визуализация в клинике, 1996, № 8, с. 32-36.

75. Ходасевич Л.С., Чуркин Н.А. Морфология почек при гемолитикоуремическом синдроме.// Архив патологии, 1988, №11, с. 54-60.

76. Хэм А., Кормак Д. Гистология. М., Мир, 1983, т.5.

77. Чемисова Г.Г.Оцеика состояния пересаженной аллогенной почки по данным инструментально-функциональных методов исследования.// Дисс. докт. мед. наук, М., 1987.

78. Шабанова Л.Н. Диагностическое и прогностическое значение некоторых лабораторных показателей у больных с аллотрансплантатом почки.// Диссерт. к.м.н., Ленинград, 1989.

79. Шумаков В.И., Левицкий Э.Р., Порядин Н.Ф., Алексеев Л.П. Синдром отторжения при трансплантации почки.// М., Медицина, 1982, с.271.

80. Шумаков В.М., Мойсюк Я.Г., Петрова Г.Н. и др. Опыт применения циклоспорина в России. // Трансплантация и искусственные органы, 1994, № 2, с. 34-40.

81. Шумаков В.И., Мойсюк Я.Г., Томилина И.А. и др. Трансплантация почки в России.// Трансплантол. и искусств, органы. 1994, с.35-38.

82. Шумаков В.И., Мойсюк Я.Г., Томилина Н.А., Ермакова И.П. Трансплантация почки // Трансплантология: /Руководство под ред. Шумакова В.И. М.: Медицина, 1995, с.183-211.

83. Шумаков В.И., Онищепко Н.А., Кирпатовский В.И. Фармакологическая защита трансплантата.// 1983, М., Медицина.

84. Шумаков В.М. Показания и противопоказания к пересадки почки.// В кн. Актуальные вопросы современной хирургии. — 1974, Петрозаводск, с 242-244.

85. Absy М., Metreweli С., Matthews С., Khader А.А1. Changes in transplanted kidney volum measured by ultrasound. // Brit. J. Radiology, 1987, vol 60, p 525-529.

86. Akiyma Т., Ishii T, Nishioka T. et al. Renal transplant blood flow evaluation by ultrasonic duplex skanning.// Acta Urol. Jap., 1988, vol. 34, N 10, p. 1733-1739.

87. Alcaraz A., Oppenheimer F., Talbot-Wright R., et al. Effect of diltiazem in the prevention of acute tubular necrosis, acute rejection and cyclosporine levels // Transplant. Proc.-1991, vol.23, p.2383.

88. Alejandro V., Scandling J.D. Jr., Sibley R.K., et al. Mechanisms of filtration failure during postischemic injury of the human kidney. A study of the reperfused renal allograft.// J. Clin. Invest. 1995, vol.95, p.820.

89. Alejandro V.S., Nelson W.J., Huie P., et al. Postischemic injury, delayed function and Na+/K(+) ATPase distribution in the transplanted kidney.// Kidney Int. - 1995, vol.48, p.1308.

90. Allen K., Jorkasky D., Arger P. et al. Renal allografts: prospective analysis of Doppler sonography.// Radiology 1988, vol. 169, p. 371-376.

91. April M., Halloran P., Zeldin S. et al. Intermittent clinical proteinuria and renal function in kidney transplantation.// Transplantation 1989, vol. 41, N 1, p. 177-181.

92. Arima M., Ishibashi M., Usami M., Sagava S. et al. Analysis of the arterial blood flow patterns of normal and allografted kidney by the directional ultrasonic Doppler technic.// J. Urol., 1979, vol. 122, p. 587-591.

93. Arinia M., Utsunomiya M., Ichilcawa J. et al. Studies on the hemodynamic status of renal allograft ulilizing Doppler flow technique on blood flow during anuric period.// Jap. J. Urolog., 1982, vol. 77, N 5, p. 629-635.

94. Babcock D.S., Slovis T.L., Han B.K. et al. Renal transplants in children: long term follow up using sonography.// Radiology - 1985, p. 165-167.

95. Barrientos A., Leiva O., Dias-gonzalez R. et al. The value of ultrasonic scanning in the differentation os acute posttransplant renal failure.// J. Urol. 1981, vol. 126, N 3, p. 308-312.

96. Bartrnm R.J., Smith E.H. et al. Evalution of renal transplants with ultrasound.// Radiol. -1976, vol. 118, p. 405.

97. Baxter G.M., Rodger R.S.C. Doppler ultrasound in renal transplantation.// Nephrol. Dial. Transplant 1997, vol. 12, p. 2449-2451.

98. Beck d.E., Fennell R.S., Yost R.L., Robinson J.D., Geary D., Richards G.A. Evaluation of an educational program on compliance with medication regimens in pediatric patients with renal transplants.// J. Pediatr- 1980, vol.96, p. 1094.

99. Bergentz S.E., Brunius U., Gelin L.E., Lewis D.H. operative blood flow measurement in transplanted human kidneys and subsequent rejection.// Ann. Surg. July 1971, vol. 174, p. 44-47.

100. Berland R.R., Lawson T.L., Adams M.B. et al. Evaluation of renal transplants with pulsed Doppler duplex sonography.// J. Ultrasound Med. 1982, vol. 1, p. 215-222.

101. Bertolotto M., Quaia E., Galli G. Et al. Color Doppler sonographic appearance of renal perforating vessels in subjects with normal and impaired renal function //J Clin. Ultrasound 2000, v. 28, № 6, p. 267-276.

102. Blane C.E., Gagnadoux M.F., Brunelle F. et al. Doppler ultrasonography in the postoperative evaluation of renal transplants in children.// Can. Assoc. Radiol. — 1993, vol. 44, p. 176-178.

103. Bridges R.A., Diekerman R.M., Conrad M.R., May R. An experimental study of the morphological changes in the renal transplant using ultrasound.// Curr. Surg. 1980, vol 37, N 1, p. 55-60.

104. Briggs J.D. Patient selection for renal transplantation.// Nephrol. Dial. Transplant 1995, (Supll.l), p.10.

105. Burrows L., Knight R., Kupfer S., et al. The diagnostic accuracy of urine cytological analysis in the rapid assessment of acute renal allograft dysfunction // Transplant. Proc. -1995, vol.27, p. 1044.

106. Caletti M.A., Gallo G., Gianantonio C.A. Development of focal segmental sclerosis and hyalinosis in hemolytic uremic syndrome.// Pediatr.Nephrol. — 1996, v. 10, N 6, p. 687692.

107. Canafax D.M., Torres A., Fryd D.S., et al. The effects of delayed function on recipients of cadaver renal allografts. A study of 158 patients randomized to cyclosporine or ALG-azatioprine.// Transplantation 1986, vol.41, p. 177.

108. Carmellini M., Salvadori M., Di Stefano R., et al. Delayed graft function of cadaveric renal transplants is prevented by diltiazem.// Transplant.Proc. 1996, vol.28, p.80.

109. Casavilla A., Ramirez C., Shapiro R., Starzl Т.Е. Liver and kidney transplantation from non-heart beating donors: the Pittsburgh experience.// Transplant. Proc. 1995, vol.27, p.710.

110. Casselas D., Moore L. Autoregulation and tubuloglomerular feedback in juxtameddulary glomerular arterioles.// Am. J. Physiol. 1990, vol. 258, p. F660-F669.

111. Chilson O.P., Costello L.A., Kaplan N.O. Effect of freezing on enzymes.// Fed. Proc. -1965, vol.24, s 55.

112. Choyke P.L., Grant E.G., Hoffer F.A., Korec S. Cjrtical echogenicity in the hemolytic uremic syndrome: clinical correlation.// J. Ultrasound Med. 1988, v.7, N 8, p. 439-442.

113. Cjrradi A., Arendshorst W. Rat renal hemodinamics during venous compression: roles of nerves and prostaglandins.// Amer. J. Physiol. 1985, vol. 248, N 6, pt. 2, p. 810-820.

114. Cochlin D.L. Normal and abnormal renal cortico-inedullary flow patterns on color Doppler.// Eurodop 1992, vol. 92, p. 89-90.

115. Cochlin D.L.L., Wake A., Salaman J.R., Griffin P.J.A. Ultrasound changes in the transplant kidney.// Clin. Radiol. 1988, vol. 39, N 4, p.373-376.

116. Conrad M.R., Diekerman R., Love I.L. New observations in renal transplants using ultrasound.//A. J. R. 1978, vol. 131, p 851-855.

117. Conti D.J., Freed B.M., Gruber S.A., et al. Impact of retransplant status on delayed graft function: an analysis of paired cadaver kidneys.// Transplant. Proc. 1995, vol.27, p. 1070.

118. Corman J., Moukarzel M., Guttman R., et al. Quebec Metro-transplantation multicenter study of delayed graft function in kidney transplantation.// Transplant. Proc. 1988, vol.20, p.428.

119. Curtis J.J., Julian B.A., Sanders C.E. Dilemmas in renal transplantation: when the clinical course and histologic findings differ.// Am. J. Kidney Dis. 1996, vol. 27, p. 435.

120. Dalla Palma L., Bazzocchi M., Legnani F.et al. II ruolo dellecotomografla nel monitoraggo del rene trapiantato.// Radiol. Med. 1982, vol. 68, N 5, p. 337-342.

121. Denison A.B., Spenser P.I.P., Green H.D. A equare wave electromagnetic flowmeter for application to intact blood vessels.// Circul. Research 1955, N3, p. 39-46.

122. Don S., Kopecky K., Filo R. et al. Duplex Doppler US of renal allografts: causes of elevated resistive index.// Radiology 1989, vol. 171, p. 709-712.

123. Doxiadis I.I.N., Claas F.H.J. Proposal for an International Registry and Depository of hyperacute rejection after kidney transplantation.// Transplant. Proc. 1996, vol.28, p.225.

124. Ettenger R.B., Rosenthal J.T., Varik J., Forsythe S., Malekzadeh M.H./Kamil E., Salusky I.B., and Fine R.N. Factors Influencing the Improvement in Cadaveric Renal Transplant Survival in Pediatric Recipients.// Transplant Proc. 1989, vol. 21, p. 1693.

125. Evans C., Cochlin D.L., Ferguson C. et al. Duplex Doppler studies in acute renal transplant rejection.// Transplant. Proc. 1989, vol. 21, p. 1897-1898.

126. Ferguson R.M. for the Transplant Information Share Group: a multicenter experience with sequential ALG/cyclosporine therapy in renal transplantation.// Clin. Transplant. -1988, №2, p.285.

127. First M.R., Alexander J.W., Wadhwa N et. Al. Diagnisis of renal allograft rejection by analysis of fine needl aspiration biopsy specimens with immunostains and simple cytology.// Transplantant. Proc. - 1992, vol. 17, N 2, supl. 1, p. 132-135.

128. Fleisher A.c., James A.E. et al. Sonography of renal transplant patients.// CRC Crit. Rev. Diag. Imag. 1982, vol.18, N 3, p. 197-242.

129. Flye M.W., Rigsby C.M., Desire G. et al. Diagnosis of renal allograft rejection by radonuclide scintigraphy, pulsed Doppler scanning, Indium=l 11-labeled platelet scintigraphy, and renal biopsy.// Transpl. Proc., 1986, vol.18, N 4, p. 705-707.

130. Frauchiger В., Bock A., Eichlisberger R. et al. The value of different resistence parameters in distinguishing biopsy-proved dysfunction of renal allografts.// Nephrology, Dialysis, Transplantation 1995, vol. 10, N 4, p. 527-532.

131. Frick M.P., Feinberg S.B., Sibley R., Idstrom M.E. Ultrasound in acute renal rejection.// Radiology 1981, vol. 138, p 657-660.

132. Fuller B.J. Organ preservation: the profit and loss account of using hypothermia to maintain viability // Transplantation Reviews 1999, vol. 13, № 2, p.55-66.

133. Fuller T.C., Cosimi A.B., Russell P.S. Use of an antiglobulin ATG reagent for detection of low levels of alloantibody improvement of allograft survival in presentized patients.// Transplant. Proc. - 1978, vol.10, p.463.

134. Furukawa Т., Hattori R., Kinukawa Т., et al. Analysis of rejection episodes during acute tubular necrosis.// Transplant. Proc. 1994, v.26, № 4. p. 1999-2000.

135. Garel L., Habib R., Babin C. et al. Hemolytic-uremic syndrome: diagnostic, prognostic value of ultrasound.// Ann. Radiol. 1983, v. 26, p. 169-174.

136. Gaston R.S., Hudson S.L., Deierhoi M.H., et al. Improved Survival of primary cadaveric renal allografts in blacks with quadriple immunosupression.// Transplantation 1992, vol.53, p.103.

137. Gill R.W. Quantitative measurement of blood flow by ultrasound: accuracy and sources of error.// Ultrasound Med. Biol. 1985, vol, 11, p. 625-641.

138. Goldman M., Abramowicz D., De Pauw L., et al. Beneficial effects of prophylactics OKT 3 in cadaver kidney transplantation: a comparison with cyclosporine A in a single center prospective randomized study.// Transplant. Proc. 1991, vol.23, p. 1046.

139. Gosling R.G., King D.H., Woodcock J. Blood velocity waveforms in the evaluation of atheromatous changes.// In Roberts V.C. editor. Blood flow measurement., London, 1972, sector Publ.

140. Griffin J.F., McNicholas М/М/ Morphological appearance of renal allografts in transplant failure.// JCU-J-Clin. Ultrasound. 1992, vol. 20, N 8, p. 529-537.

141. Groenewoud A.F., Persijn G.G., DAmoro J., de Lange P., Cohen B. Influence of Ommuosuppressive Therapy, HLA Matching and Donor Age on Long Term Cadaveric Pediatric Renal Allograft Survival.// Transplant Proc. 1989, vol 21, p.1683.

142. Groggel G.C. Acute thrombosis of renal transplant artery: a case report and review of the literature.// Clin. Nephrol. 1991, vol.36 (suppl.l), p.42.

143. Guarnieri C., Flagimini F., Caldarera C.M. Role of oxygen in the cellular damage induced by re-oxygenation of hypoxic heart.// J. Mol. Cell. Cardiol. 1980, №12, p.797.

144. Guest G., Greyer M. Growth after renal transplantation: Correlation with immunosuppressive therapy.//Pediatr. Nephrol 5:143-146,191.

145. Hardy В., Cicciarelli J.C., Iwaki Y., Shaul D., and Mendez R. Parameters Governing Graft Survival in Pediatric Renal Transplant Recipients.// Transplant Proc. 1995, vol 27, p. 1086.

146. Harramati A., Britton S., Spielman W.S. Intrarenal hemodinamics in nonfiltering, filtering, and compensated kidneys.// Proc. Soc. Exp. Biol. And Med. 1981, vol. 166, N 2, p. 194-198.

147. Harvey R.B. Effect of temperature on function of isolated dog kidney.// Am. J. Physiol. -1959, vol.197, p.181.

148. Heckemann R., Rehwald U. et al/ Sonographic criteria for renal allograft rejection.// Urol. Radiol. 1982, 4, 1, 15-18.

149. Henry M.L. Cyclosporine and tacrolimus (FK 506): a comparison of efficacy and safety profiles.// Clin Transplantant 1999, vol. 13, p. 209.

150. Hildell J., Aspelin P. et al. Ultrasonography in complictionsof renal transplantation.// Acta Radiol. (Diag.) 1984, vol 25, N 4, p. 299-304.

151. Hiraga S., Kitamura M., Abe Т., et al. Risk factors for the outcome of cadaveric renal transplantation with non-heart-beating donors.// Transplant. Proc. 1996, vol.28, p.209.

152. Hong C.D., Kapoor B.S., First M.R. et al. Fraction excretion of sodium after renal transplantation.//Kidney international 1979, 16, 167-178.

153. Hoshinaga K., Fujita Т., Naide Y., et al. Early prognosis of 263 renal allografts harvested from non-heart-beating cadavers using an in situ cooling technique.// Transplant. Proc. -1995, vol.27, p.703.

154. Hricak H., Cruz C., Eyler W.r. et al. Acute posttransplantation renal failure: differential diagnosis by ultrasound.// Radiology 1981, vol. 139, N 2, p. 441-449.

155. Hricak H., Lieto R. Tomographic determination of renal volum.// Radiology 1983, vol 148, N 1, p 311-312.

156. Hricak H., Romanski R.N., Eyler W.R. The renal sinus during allograft rejection: sonographic and hystologic findings.// Radiology 1982, vol. 142, N3, p. 693-699.

157. Hricak H., Sandler M.A., Mandrazo B.L. et al. Sonographic manifestation of acute renal vien thrombosis: an experimental study.// Invest. Radiology — 1981, vol.16, p.30-35.

158. Hricak H., Toledo-Pereyra L.H. et al. Evaluation of acute post-transplantation renal failure by ultrasound.// Radiology 1979, vol. 133, N 2, p. 443-447.

159. Ishikawa A., Suzuki K., Fujita K. Mechanisms of cyclosporine-induced nephrotoxity.// Transplant. Proc. 1999, vol.31, p. 1127.

160. Iwaki Y. Histocompatibility testing and cross matching.// In: Shapiro R., Simmons R.L., Starzl Т.Е. (eds), Renal transplantation. / Stamford, Appleton-Lange. 1997, p. 177.

161. Iwaki Y., Cook D., Terasaki P.I., et al. Flow cytometry crossmatching in human cadaver kidney transplantation.// Transplant. Proc. 1987, vol.19, p.746.

162. Iwaki Y., Terasaki P.I., Park M.S., et al. Enhancement of human kidney allografts and В lymphocyte cytotoxins.//Lancet. 1978, №2, p. 1228.

163. Jackson B.T., Mannick J.A. Serial blood flow in first set homotransplants undergoing rejection.// Surg. Gynecol. Obstet. 1964, vol. 119, p. 1265-1270.

164. Janeway C.A. Jr., Travers P.// Immunobiology: The immune system in health and disease. / New York, Garland. 1994.

165. Johnson R.W.G., Webb N.J.A., Lewis M.A., Postlethwaite R.J., Dyer P.A., and Connoly J.K. Outcome of pediatric renal transplantation: A 10 year study.// Kidney International -1996, 49 (Suppl.53), S72-S76.

166. Jordan M.L., Cook G.T., Cardella С,J. Ten years of experience with vascular complications in renal transplantation // J. Urol. 1982, №128, p.689.

167. Just A., Arendshorst W. Dynamics and contribution of mechanisms mediating renal blood flow autoregulation.// Am. J. Physiol. Regul. Integr. Сотр. Physiol. 2003, vol. 285, p. R619-R631.

168. Kenney P.I., Brinsko R.E., Patel D.V., Spitzer R.E., Farrar F.M. Sonography of the kidneus in hemolytic uremic syndrome.// Invest. Radiol. 1986, v.21, p. 547-550.

169. Kerman R.H., Sullivan E.K., and Tejani A. Impact of HLA Matching, Type of Crossmatch, and Immunosuppressive therapy on Primary Pediatric Cadaver renal Allograft Survival.// Transplant Proc. 1995, vol 27, p.656.

170. Khanna A.K., Cairns V.R., Becker C.G. et. al. transforming grouwth factor (TGF)-? mimics and anti-TGF- ? antibody abrogates the in vivo effects of cyclosporine.// Transplantation 1999, vol. 67, p. 882.

171. Krishnan H., Cochlin D., Moore R., Griffin P. and Salaman J.R. Resitive index during rejection in higher in patients with delayed graft function than in patients with immediate graft function.// Eurodop 1992, p. 92-93.

172. Kurjak A., Alferevic Z., Miljan M Conventional and color Doppler in the assesement of fetal and maternal circulation.// Ultr. Mrd. Biol., 1988, vol. 14, N 5, p. 337-354.

173. Land W. Optimal use of Sandimun in Organ Transplantation.// Berlin, 1987, p. 29-34.

174. Leopold G. Renal transplant size measured by reflected ultrasound.// Radiology 1970, vol 95, p 687.

175. Leunissen K.M.L., Kootstra G., Bosman F.T., et al. Preexistent ischaemic lesions in cadaveric donor kidneys and cyclosporin A// Abstracts of the Third International Symposium on Organ Procurement./ Barcelona,

176. Levy M.N. Oxygen consumption and blood flow in the hypothermic perfused kidney.// Am. J. Physiol. 1959, vol.197, p.l 11.

177. Lewis D.H., Bergentz S.E., Brunius V. et al. Blood flow in kidney transplants: studies at exploration of a previously transplanted kidney, with special reference to rejection.// Ann. Surg. 1968, vol. 168, p. 803-809.

178. Lewis R., Hadge E., Nowick A. et. al. Cyclosporine in patients with oligoanuria after cadaveric kidney transplantation.// Transplantant. Proc. 1994, vol.19, N 4, p.2088-2092.

179. Linkowski G.D., Warvvariv V., Filly R.A/ Sonography in the diagnosis of acute renal allograft rejection and cyclosporine nephrotoxicity.// Am. J. Roentgenol. 1987, vol. 148, p. 291-295.

180. Maklad N.F., Wright C.H., Rosental S.J. Gray scale ultrasonic appearances of renal transplant rejection.// Radiology 1979, vol. 131, n 3, p. 711-717.

181. Marshall V.C., Howden B.O., Thomas A.C., et al. Extended preservation of dog kidneys with modified UW solution.// Transplant. Proc. 1991, vol.23, p.2366.

182. Mattson D.L., Shanhong L.U., Richard J. relationship between renal perfusion pressure and blood flow in different regions of the kidney.// Am. J. Physiol. — 1993, vol. 264, p. R579-R583.

183. McCarthy S. Prevention and management of rejection: immunology of the allograft rejection response.// In: Shapiro R, Simmons RL, Starzl ТЕ (eds), Renal transplantation / Stamford, Appleton-Lange. 1997, p.149.

184. Mendez R., Weingart R., Shah M., et al. Evaluation of pediatric cadaveric donors in adult recipients.// Abstr. 6th Congress ESOT./ Rodos, Greece. 1993, p. 120.

185. Mercus J.W.S., Hoitsma A.J., Classens R.A. et al. The assessement of renal transplant perfusion: Doppler ultrasonography or radionuclide scanning?// Europ. J. of Ultrasound — 1994, vol. 1, N2, p. 123-129.

186. Mercus J.W.S., van Asten W.N., Hoitsma A. et al. Doppler spectrum analysis in the differential diagnosis of renal transplant dysfunction.// Clin.Transplant 1996, vol. 10, N5, p. 420-428.

187. Morris P.J. (ed.) // Kidney transplantation. / W.B.Saunders company, Philadelphia. -1994, p. 179-266.

188. Morrissey P.E., Gohn R., Madras P.N., et al. Etiology of early renal allograft dysfunction after live donor renal transplantation.// Transplant. Proc. 1998, vol.30, p.l 320r.

189. Naraghi R.M., Jordan M.L. Surgical complication.// In: Shapiro R., Simmons R.L., Starzl Т.Е. (eds), Renal transplantation. / Stamford, Appleton-Lange. 1997, p.269-298.

190. Nast C.C. Fine needle aspiration cytology. In. Racusen L.G., Solez K., Burdick J.F., eds. Kidney transplantant rejection.//New York: Marcel Dekker- 1998, p. 419-443.

191. Needleman L., Kurtz A.B. Doppler evaluation of the renal transplant.// JCU. 1987, vol. 15, N9, p. 661-673.

192. Nghiem D.D., Carpenter B.C., Hsia S., et al. Selective immunosupression to reduce earlyigraft dysfunction.// Abstracts of the 4th International Symposium on Organ Procurement and Preservation. / Minneapolis, Minnesota, USA September 17-20, 1989, p.78.

193. Nishioka Т., Ikegami M., Imanishi M. et al. Renal transplant blood flow evaluation by color Doppler echography.// Transplant. Proc. 1989, vol. 21, N1, p. 1919-1922.

194. Norris C.S., Barnes R.W. Renal artery flow velocity analysis: a sensitive measure of experimental and clinical renovascular resistance.// J. Surg. Res. 1984, vol.36, p. 230236.

195. Novick A.C., Hwei H.H., Steinmuller D., et al. Detrimental effect of cyclosporine on initial function of cadaver renal allografts following extended preservation. Results of a randomized prospective study.// Transplantation. 1986, vol.42, p. 154.

196. Palleschi J., Novick A.C., Braun W.E., et al. Vascular complications of renal transplantation.// Urology. 1980, vol.16, p.61.

197. PaiTot N.R. Early graft loss: Cinderella of transplantation.// Nephrol. Dial. Transplant. -1995, vol.10 (suppl. 1), p.32.

198. Patel R., Terasaki P.I. Significance of the positive crossmatch test in kidney transplantation.//N. Engl. J. Med. 1969, vol.280, p.735.

199. Patrassi G.M., Sartori M.T., Rigotti P., et al. Reduced fibrinolytic potential one year after kidney transplantation. Relationship to long-term steroid treatment.// Transplantation. -1995, vol.59, p. 1416.

200. Pecorella I., Ciardi A., Verrico G., et al. Incidence, grading and resolution time of procurement and/or preservation injury in cadaveric vs living donor kidney grafts.// Transplant. Proc. 1991, vol.23, p.2372.

201. Perella R.R., Duericky A.J., Tessler F.N. et al. Evaluation of renal transplant dysfunction by duplex Doppler Sonography: A prospective study and review of the literature.// Am. J. Kidney Dis. 1990, vol. 15, p.544-550.

202. Piccirillo M., Taylor K.J.W., Flay M.W. et al. Investigation of Doppler Waveforms in porcine renal allografts: Doppler pathological correlation.// Ultrasound Med. Biol. -1988, vol.14, p. 111-115.

203. Pourcelot L. Applications Cliniques de 1'examen Doppler transcutane.// In: P. Peronneau, ed. Velocimetrie Ultrasonore Doppler., Paris, 1975, p. 213-240.

204. Puig J.M., Leoveras J., Oliveras A., et al. Usefulness of Diltiazem in reducing the incidence of acute tubular necrosis in Euro-Collins-preserved cadaveric renal grafts.// Transplant. Proc. 1991, vol.23, p.2368.

205. Ratner L.E. Josef V., Zibary G., et al. Transplantation of kidneys from hypertensive cadaveric donors.// Transplant. Proc. — 1995, vol.27, p.989.

206. Rawn J.D., Tilney N.L. The early course of a patient with a kidney transplant.// In: Morris P.J. (ed.), Kidney transplantation./ Philadelphia, USA, W.B.Saunders company. -1994, p.167.

207. Reinitz E.R., Goldman M.A.m Sais J. et al. Evaluation of transplant renal artery blood flow by Doppler sound-spectrum analysis.// Arch. Surg. 1983, vol.118, N 4, p.415-419.

208. Richardson A.J., Higgins R.M., Jaskowski A.J., et al. Renal allograft rupture and renal vein 'thrombosis.// Transplant. Proc. 1990, vol.22, p. 1419.

209. Rifkin M.D., Needleman L., Pasto M.E. et al. Evaluation of renal transplant rejection by duplex Doppler examination: value of resistive index.// A.J.R. 987, vol. 148, N 4, p. 759-762.

210. Rigsby C.M., Burns P.N., Weltin G.G., Chen В., Bia M., Taylor K.J.W. Doppler signal quantitation in renal allograftts: comparison in normal and rejecting transplants with patologic correlation.// Radiology 1987, vol.162, N 1, p. 39-42.

211. Rigsby C.M., Taylor K.J.W., Weltin G. et al. renal allografts in acute rejection: evaluation using duplex sonography.// Radiology 1986, vol. 158, p. 375-379.

212. Ritz M., Botha J., Pontin A.R., et al. Does cyclosporine influence the outcome in patients with acute tubular necrosis after renal transplantation.// Transplant. Proc. 1999, vol.31, p.303.

213. Rosendahl W., Grunert D., Schoning M. Duplex sonography of renal arteriesas f diagnostic tool in hypcrtesive children.// Eur. J. Pediatr. 1994, vol. 153, N 8, p.588-593.

214. Rose'nfield A.T., Taylor K.W., Geade M., et al. Anatomy and pathology of kidney by gray scale ultrasound.// Radiol. 1978, vol. 128, 3, p. 737-744.

215. Rushmer R.F., Baker D.W. and Stegall H.F. transcutaneous Doppler flow detection as a nondestructive technique.// J. Appl. Physiol. 1966, vol.21, p. 554-556.

216. Rusk D.N., Henry S.F., Jeffery J.R. et all. Histological findings in early routine biopsies of stable renal allograft recipients.// Transplantation 1994, vol. 57, p. 208-211.

217. Sacks S.A., Petritsch P.H., Kaufman J.J. Canine kidney preservation using a new perfusate.// Lancet. 1973, vol.1, p.1024.

218. Salas M., Loertscher R., Саго J.J. Effect of cyclosporin weaning on glomerular filtration rate in renal transplantation.// Nephron. 1996, №74, p.309.

219. Sanders R.G. The practical value of diagnostic ultrasound in urology.// J. urology 1981, vol. 126, N3, p. 283.

220. Sampson D. Ultrasonic method for detecting rejection of human renal allotransplants.// The Lancet 969, vol. 8, p. 976-978.

221. Sampson D., Abramujh J., Murphy G.P. Ultrasonic measurement of blood flow changes in canine renal allografts.// J. Surg. Res. 1972, vol. 12, p. 388-393.

222. Sefczek R.J., Beckman J., Lupetin A.R., Dash N. Sonography of acute cortical necrosis.// A.J.R. 1984, v. 142, p. 553-554.

223. Solez K., Racusen L.c., Marcussen N. et al. Morphology of ischemic acute renal failure, normal function, and cyclosporine toxity in cyclosporine-treated renal allograft recipients.// Kidney Int. 1993, vol. 43, p. 1058.

224. Sommer В., Jnnes J., Whitehurst R. et. Al.// Amer. J. Surg. 1985, vol. 149, p. 756-764.

225. Starls Т.Е., Hakala Т.Е., Rosental I.T. et. Al. Incedence, histjljgical pattern and clinical outcome of rejection episodes occurring in the late posttransplant.// Surg. Gynec. Obstet. 1991, vol. 154, N4, p.189.

226. Sty J.R., Starshak R.I., Hubbard А.М/ Acute renal cortical necrosis in hemolytic uremic syndrome.// J. Clin. Ultrasound 1983, v. 11, p. 175-178.

227. Taylor K.J.W., Atkinson P. et al. Clinical evaluation of pulsed Doppler devic linked to gray-scale B-scan equipment.// Radiology - 1978, vol. 129, p. 745.

228. Taylor K.J.W., Burns P.N. duplex Doppler scanning in the pelvis and abdomen.// Ultrasound Mid. Biol. 1985, vol. 11, N4, p. 643-658.

229. Taylor K.J.W., Morse S.S., Rigsby C.M., Bia M., Schiff M. Vascular complications in renal allograftts:detection with duplex Doppler US.//Radiology-1987,v.l62, N1, p.31-38.

230. Tejani A., Sullivan K., Alexander S.R., et al. Posttransplant deaths and factors that influence mortality rate in North American children.// Transplantation 1994, vol 57, p. 547-553.

231. Tenschert W., Harfmann P., Meyer-Moldenhauer W.H., et al. Kidney protective effort of diltiazem after renal transplantation with long cold ischemia time and triple-drug immunosupression.// Transplant. Proc. 1991, vol.23, p.1334.

232. Thalhammer С., Aschwanden M., Мауг М., Staub D., Jaeger K.A. Colour-Coded Duplex Sonography after renal Transplantation.// Ultraschall 2007, N 1, p. 7-21.

233. Tilney N.L. and Guttmann R.D. Effects of initial ischemia/reperfusion injury on the transplanted kidney.// Transplantation. 1997, vol. 64, p.945-947.

234. Tilney N.L., Whitley W.D., Diamond J.R., et al. Chronic rejection an undefined conundrum.// Transplantation. - 1991, vol.52, p.389.

235. Trimarchi H.M., Truong L.D., Brennan S. et al. FK 506-associated thrombotic microangiopathy.// Transplantation 1999, vol. 67, p. 539.

236. Trueta J. The renal circulation in normal and pathological conditions.// Newc.med. J. -1953, vol 24, p.131.

237. Trueta J., Barclay A., Daniel P.et al. Studies of the renal circulation.// Oxford 1947.

238. Van Asten W, Skotnincki S., Hoitsma A., Beijneveld W., Van Roosmalen R., Wijn P. Selection of Doppler spectrum parameters for the diagnosis of renal allograft dysfunction.//Angiologie. Ed. H. boccalon., Paris 1988, p. 15-17.

239. Vazquez M.C., Schiavelli R.O., Sabbatiello R., et al. Intraoperative renal biopsy and its relation to renal function at the end of the first year posttransplantation.// Transplant. Proc.-1996, vol.28, p.372.

240. Vidne B.A., Leapman S.B., Butt K.M., et al. Vascular complications in human renal transplantation.// Surgery. 1976, vol.79, p.78.

241. Wagenknecht D.R., Fastenau D.R., Torry R.J., et al. Antiphospholipid antibodies are a risk factors for early renal allograft failure: isolation of antiphospholipid antibodies from a thrombosed renal allograft.// Transplant. Proc. 1999, vol.31, p.285.

242. Waleczek H., Busing M., Kozuschek W. Kidney donation by the elderly an emergency solution ? // Chirurg. - 1996, № 67, p.907.

243. Warshauer D.M., Taylor K.J.W., Bia M.J. et al. Unusual causes of increased vascular impedance in renal transplants: duplex Doppler evaluation.// Radiology 1988, vol. 169, p. 367-370.

244. Yoshiya K., Iijima K., Yoshikawa N. A clinicopathologicfl study of 90 children with acute renal failure.// Nippon Jinso Gakkai Shi 1997, v. 39, N 5, p. 483-489.

245. Zollinger H.U., Mintsch M.J. Renal pathology in biopsy. Kidney transplantation.// New York< Springer 1987, p.564-614.

Автореферат диссертации по медицине на тему Ультразвуковые критерии оценки состояния почечного аллотрансплантата у детей в раннем послеоперационном периоде

Оглавление диссертации Швецова, Марина Анатольевна :: 2009 :: Москва

Введение диссертации по теме "Лучевая диагностика, лучевая терапия", Швецова, Марина Анатольевна, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Швецова, Марина Анатольевна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций