Автореферат и диссертация по медицине (14.00.29) на тему:Эффективность раннего плазмафереза после пересадки почки

На правах рукописи

САЛИМОВ Эмин Львович

ЭФФЕКТИВНОСТЬ РАННЕГО ПЛАЗМАФЕРЕЗА ПОСЛЕ ПЕРЕСАДКИ ПОЧКИ.

14.00.29 - гематология и переливание крови

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2005

Работа выполнена на кафедре «Клиническая трансфузиология» ФППО ММА им. И.М.Сеченова (ректор - академик РАН и РАМН, профессор М.А.Пальцев) на базе Российского Научного Центра Хирургии

Российской Академии Медицинских Наук (директор - академик РАМН, профессор БАКонстантинов).

Научный руководитель: д.м.н., профессор Алигейдар Агаалекпер оглы Рагимов Научный консультант: д.м.н. Михаил Михайлович Каабак

Официальные оппоненты: д.м.н., профессор Николай Николаевич Калинин

д.м.н., профессор Алексей Васильевич Коротеев

Ведущая организация: НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского

Защита состоится «_»_2005 г. в_часов на заседании

диссертационного совета Д.208.050.01 в НИИ Детской гематологии МЗ РФ (117513, Москва, Ленинский проспект, д.117, корп.2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РНЦХ РАМН.

Автореферат разослан «_»_2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

В.М.Чернов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Проблема посттрансплантационных осложнений при пересадке почки, несмотря на большие успехи современной трансплантологии, остается актуальной. Одним из таких осложнений, во многом определяющим функциональные возможности трансплантированной почки и влияющим на ее приживаемость, является синдром ишемии-реперфузии (И/Р-синдром). И/Р-синдром представляет собой патологический процесс, обусловленный проникновением в сосудистое русло реципиента продуктов ишемизации трансплантата при его заготовке и консервации. Полагают, что существенная роль в патогенезе И/Р-синдрома принадлежит циркулирующим факторам, таким как интерлейкин-6 (^-6), интерлейкин-8 (^-8), фактор некроза опухоли (TNF-А) и эндотеллинам (Коо DDH et al., 1999).

Применение экстракорпоральных методов лечения в комплексе с общепринятой терапией после пересадки почки обусловлено их возможностью удалить из сосудистого русла реципиента гуморальные факторы, возникающие при И/Р-синдроме. Методом, наиболее соответствующим поставленной задаче является плазмаферез, в отличие от других ЭК способов лечения, позволяющий удалять все субстраты, присутствующие в плазме, независимо от их природы (водорастворимые, жирорастворимые), молекулярного веса (низко-, средне-, крупно- , и сверхвысокомолекулярные соединения), а также независимо от наличия и величины электростатического заряда их молекул. Этот метод наиболее эффективен в тех ситуациях, когда необходимо удаление циркулирующих факторов, период попадания которых в кровоток ограничен коротким промежутком времени. Именно к такой ситуации приводит реперфузионное повреждение (Каабак М.М. и соавт., 2002).

Цель и задачи планируемого исследования.

Изучить эффективность плазмафереза для коррекции синдрома ишемии-реперфузии и оптимизировать параметры его проведения в ранние сроки после пересадки почки.

Задачи:

• Изучить первичную функцию трансплантата в зависимости от сроков проведения плазмафереза.

• Изучить динамику циркулирующих про- и противовоспалительных факторов во время проведения плазмафереза.

• Обосновать гемодинамическую безопасность интраоперационного плазмафереза.

• Обосновать оптимальные сроки проведения плазмафереза после пуска кровотока в трансплантате.

Научная новизна.

В результате настоящего исследования впервые доказана возможность интраоперационного проведения обменного плазмафереза, разработаны его оптимальные протоколы, направленные на коррекцию синдрома ишемии-реперфузии после трансплантации почки. На основании ряда изученных параметров центральной и периферической гемодинамики обоснована безопасность такого метода ЭК терапии.

Проведен клинико-лабораторный анализ гуморальных факторов, способствующих развитию синдрома ишемии-реперфузии, сразу после пуска кровотока в трансплантате, и в отсроченные сроки после реперфузии. На основании анализа этих показателей до и после процедуры лечебного плазмафереза исследован механизм его детоксикационного эффекта в раннем посттрансплантационном периоде.

Практическая значимость работы.

Практическая ценность работы:

1) Внедрена в практику методика проведения плазмафереза сразу после реперфузии трансплантата;

2) Разработан протокол проведения плазмафереза после аллотрансплантации почки;

Апробация работы.

Материал диссертации изложен и обсужден: на XII конференции Московского общества гемафереза; на конференции «Эфферентные и квантовые методы лечения в медицине», г. Саранск. Апробация работы

проведена 14.01.05, на совместной конференции кафедр «Клиническая трансфузиология», «Функциональная и ультразвуковая диагностика», «Анестезиология и реаниматология» ФППО ММА им. И.М.Сеченова и отделений трансфузиологии и трансплантации почки РНЦХ РАМН.

Публикации и внедрения.

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ. Результаты проведенных комплексных исследований внедрены в повседневную научно-практическую деятельность отделений трансфузиологии и трансплантации почки РНЦХ РАМН.

Общая характеристика работы.

Диссертация состоит из введения, шести глав (обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов наблюдений и их обсуждения, заключения), выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 182 наименования (71 отечественных и 111 зарубежных литературных источников). Работа изложена на 102 страницах машинописного текста, содержит 24 рисунка и 9 таблиц.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Клиническая характеристика и методы обследования больных.

Оценка эффективности использования плазмафереза после пересадки трупной почки для коррекции реперфузионного повреждения и определение оптимальных сроков его проведения основана на наблюдении за 35 пациентами (17 мужчин и 18 женщин), оперированными в отделении трансплантации почки РНЦХ РАМН за период с октября 2000 года по апрель 2004. Из них были сформированы две исследуемые группы:

Первая группа (с послеоперационным плазмаферезом - ППФ), состоит из 20 пациентов. В этой группе плазмаферез проводился после перевода пациента из операционной в отделение интенсивной терапии, следовательно, время начала процедуры определялось обстоятельствами операции после включения трансплантата в кровоток, главным образом техническими особенностями восстановления мочевых

путей трансплантата. Во всех случаях плазмаферез начинался не ранее чем через 2 часа, и не позднее чем через четыре часа после реперфузии.

В качестве контроля к первой группе (контрольная группа 1 - КГ1) были взяты 20 реципиентов, которым в других центрах трансплантации были пересажены парные трупные почки. В контрольной группе плазмаферез в послеоперационном периоде не проводился.

Вторая группа (с интраоперационным плазмаферезом - ИПФ) состоит из 15 пациентов. В этой группе плазмаферез проводился интраоперационно, сразу после реперфузии трансплантата на операционном столе (в пределах 15-30 мин после реперфузии), параллельно продолжающемуся хирургическому вмешательству.

В качестве контроля ко второй группе (контрольная группа 2 - КГ2) были взяты 15 реципиентов с парными трупными почками без послеоперационного плазмафереза.

Таблица 1. Сравнительная оценка исследуемых и контрольных групп

реципиентов аллогенных почек.

Параметр Исследуемая группа 1 (ППФ) Контрольная группа 1(КГ1) Исследуемая группа 2 (ИПФ) Контрольная группа 2(КГ2)

Число пациентов 20 20 15 15

Возраст (годы), М±т 37,25 ± 3,94 42,50 ± 2,52 40,83 ± 3,99 33,71 ±4,59

Пол.М/Ж 12/8 15/5 5/10 8/7

ИЬД-несовпадения (Д-Б-Эг), М±т 3,7 ±0,36 4,2 ± 0,2 3,7 ± 0,25 -

Срок консервации (часы), М±т 18,3 ±1,53 16,7 ±1,1 22,7 ±3,18 19± 1,17

Повторные пересадки 5 (25%) 2(10%) 2(13%) 2(13%)

Демографические показатели были идентичны в исследуемых и контрольных группах (таблица 1). Все группы сравнивали по следующим параметрам: причина ХПН, возраст, пол, число HLA несовпадений и длительность консервации.

Возраст пациентов в первой исследуемой группе ниже, чем в соответствующей контрольной. Хотя статистическая обработка обнаружила, что эта разница статистически недостоверна (t=1.69, р>0.05), стоит подчеркнуть, что молодой возраст пациентов в исследуемой группе характеризует ее как группу более высокого иммунологического риска, чем контрольная группа. Также практически одинаковой была продолжительность консервации и степень HLA-несовпадений в обеих первых группах.

Недостоверны различия по всем параметрам и между вторыми исследуемой и контрольной группами. Срок консервации и возраст реципиентов во второй контрольной группе были несколько ниже (t=1,092; p>0,05 и t=1,171; p>0,05 соответственно).

Сравнение групп по исходному диагнозу показало, что причины терминальной ХПН существенно не различались - большая часть пациентов имела хронический гломерулонефрит (80% в первых исследуемой и контрольной группах, 65% - во вторых исследуемой и контрольной), и в каждой группе по 2 - 4 пациента страдали заболеваниями, известными своей склонностью к рецидивированию в трансплантате (пузырномочеточниковый рефлюкс, дисплазия различной этиологии, поликистоз, мочекаменная болезнь, хронический пиелонефрит и т.д.).

Плазмаферез проводили на аппаратах фирмы Haemonetics (USA) PCS-Ultralite и MCS+. Удаляли 500-4800 мл плазмы за одну процедуру (38-56 мл/кг массы тела пациента) со скоростью 400-1200 мл/час. В качестве сосудистого доступа использовали артериовенозную фистулу у взрослых пациентов, у детей процедуру осуществляли через катетер, установленный в подключичной вене, а с декабря 2003 года - через катетер в бедренной вене. У детей с весом тела до 10 кг, использование

аппаратного метода было невозможно вследствие малого объема циркулирующей крови. В таких случаях применялся ручной метод плазмоэкстракции при помощи пластиковых мешков и роторной центрифуги (за раз забиралось не более 15 % ОЦК).

Удаляемый объем плазмы рассчитывали согласно должному ОЦК, определяемому по таблице Moore, и гематокриту на момент начала процедуры:

ОЦП= OL1K х ПОР % - 0.91 х Hti

где ОЦП - объем циркулирующей плазмы;

ОЦК - объем циркулирующей крови;

Ht (%) - гематокрит венозной крови.

Как правило, на момент процедуры гематокрит колебался в пределах 25 - 35 %.

Заместительная терапия составляла 70-150% от объема удаленной плазмы. Объем и характер замещения определялся состоянием гемодинамики, величиной диуреза, характером и темпом отделяемого по дренажу. Около 25% объема заместительной терапии составлял 5%-ный раствор альбумина, 25% объема - растворы кристаллоидов и 50% -свежезамороженная донорская плазма.

Во всех четырех группах пациентов сравнивались следующие показатели: доля трансплантатов с отсроченной функцией, диурез в первые послеоперационные сутки, число пациентов, нуждавшихся в гемодиализе после трансплантации почки и среднее количество сеансов гемодиализа после трансплантации на одного пациента, день снижения креатинина после операции до нормальных/субнормальных величин (N = 0,9-1,5мг/%).

У пациентов двух исследуемых групп изучался уровень цитокинов в сыворотке крови, в частности определялись концентрации фактора некроза опухоли (TNF-a), интерлейкинов - 6, 8 и 10 (Н-6, 8, 10) непосредственно до операции, в момент реперфузии трансплантата, сразу после окончании интраоперационного плазмафереза (по времени

примерно совпадало с концом операции), непосредственно перед началом послеоперационного плазмафереза (примерно через 3 часа после окончания операции) и после плазмафереза (примерно б часов после операции). Определение проводили однофазным иммуноферментным анализом по методу ELISA с использованием наборов фирмы «BioSource International» (Бельгия) на спектрофотометре Е - Liza Mat 3000 фирмы «DRG» (США).

Забор проб крови осуществляли из центрального венозного катетера в сухую пробирку до операции, непосредственно перед началом плазмафереза и сразу после его окончания. Исследования были выполнены в лаборатории нейрогуморальной регуляции и иммунологии РНЦХ РАМН (зав. лабораторией д.м.н., профессор Винницкий Л.И.).

Полученные данные обрабатывали методами параметрической статистики с помощью программы Biostat и пакета программ Microsoft Exel 7.0. Вычисляли средние величины (М), среднеквадратичные отклонения (о), ошибки средних величин (м). (среднюю частоту признака и его ошибку). Достоверность различий признаков оценивали пo t критерию Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ.

Первичная функция почечного аллотрансплантата.

Сравнение группы ППФ с соответствующей контрольной (КГ1) по диурезу в первые 24 часа после операции и по числу сеансов гемодиализа, проведенных после пересадки, дало следующие результаты:

Контрольная группа: из двадцати пациентов у десяти (50%) диурез был ниже 500 мл, у пяти - от 1500 до 2300 мл и лишь у пяти пациентов (25%) отмечена массивная полиурия (8500 и 13000 мл). В среднем диурез в первые сутки составил 2,57 ± 0,46 л. Анурия в первые 24 часа после операции была зафиксирована у пяти пациентов из двадцати (25%). Вспомогательный гемодиализ был проведен у четырнадцати

пациентов из двадцати (70%), число сеансов гемодиализа варьировало от двух до пятнадцати, составляя в среднем 4,5 ± 0,78 сеансов гемодиализов на одного пациента. Обращает на себя внимание тот факт, что число пациентов с олигоанурией - десять (50%), а гемодиализ проводили четырнадцати пациентам (70%). Следовательно, у четырех пациентов, несмотря на сохранную диуретическую функцию, азотовыделительная функция была нарушенной.

Группа ППФ: только у трех пациентов из двадцати (15%) наблюдалась олигоанурия в первые 24 часа после операции, у остальных диурез колебался от 1,6 до 9,0 литров (в среднем 4,21 ± 0.67). В данной группе гемодиализ проводили четырем пациентам, каждому из них по четыре сеанса, в среднем по 0,75 ± 0.37 гемодиализов на одного пациента. У одной пациентки диурез в первые 24 часа составил 1,6 литра, а затем количество мочи снизилось до 500-900 мл/сутки, и в этот период ей было проведено четыре сеанса гемодиализа. У данной пациентки наблюдалось прогрессирование острого канальцевого некроза, что и привело к снижению водовыделительной функции и, соответственно, азотовыделительной.

Рисунок 1. Диурез и количество сеансов гемодиализа в первые сутки после операции в группе ППФ и соответствующей контрольной.

* р<0,05 " р<0,001

Таким образом, сравнение обеих групп показало, что начальная функция трансплантированной почки была значительно лучше в исследуемой группе (рисунок 1).

Чтобы проследить функциональное состояние аллотрансплантата на протяжении раннего посттрансплантационного периода был оценен такой параметр, как день снижения креатинина крови до 3 мг% (рисунок 2).

Группа ППФ: из двадцати пациентов данной группы у двенадцати (60%) креатинин крови снизился до 3 мг% и ниже в течение двух - пяти суток после операции, у остальных - на двенадцатые-восемнадцатые сутки. В среднем в данной группе субнормализация креатинина крови наступала на 5,4 ± 1,5 сутки.

Группа КГ1: здесь субнормализация креатинина крови в течение первой недели наблюдалась только у 15 % пациентов, у 45 % - на 12 - 29 сутки после операции. Средний срок субнормализации креатинина крови в этой группе составил 16,2 + 2,4 сутки.

Рисунок 2. Средний срок субнормализации уровня креатинина в сыворотки крови у реципиентов группы ППФ и соответствующей контрольной.

КГ1 ППФ

* р<0,05

По аналогии с исследованием эффективности отложенного плазмафереза, сравнивалась первичная функция трансплантата в исследуемой группе с интраоперационным плазмаферезом и соответствующей контрольной (ИПФ и КГ2).

Контрольная группа 2: из пятнадцати пациентов у двух (13,3%) диурез в первые сутки после трансплантации был ниже 500 мл, у девяти -от 750 до 2850 мл и лишь у четырех пациентов отмечена полиурия (3200 - 8900 мл). В среднем диурез в первые сутки составил 2104,29+334,1 мл. Полное отсутствие мочи в первые 24 часа после операции зафиксировано у одного пациента из пятнадцати (6,6%) (рисунок 3).

В группе ИПФ диурез в первые 24 часа после трансплантации составил в среднем 2636,7±320,2 мл. У двух пациентов из пятнадцати (13,3%) диурез составил менее 500 мл., у девяти - от 700 до 2600 мл и у четырех наблюдалась полиурия (3700 - 8015 мл) (рисунок 3).

Рисунок 3. Средний срок субнормализации уровня креатинина в сыворотки крови у реципиентов группы ИПФ и соответствующей контрольной.

КГ2 ИПФ

ВСЯ Диурез в первые сутки после операции —♦—Кол-во сеансов ГД на пациента

* р<0,05

Данные по использованию гемодиализа в обеих группах были следующими:

В контрольной группе гемодиализ в послеоперационном периоде проводился 10 пациентам из 15 (67%). В среднем количество сеансов на одного пациента составило 2,21 ±0,3. Обращает на себя внимание тот факт, что олигоурия была отмечена только у двоих пациентов, а гемодиализ проводился десятерым. Следовательно, у восьми пациентов,

несмотря на сохранную водовыделительную функцию, азотовыделительная функция была нарушенной.

В группе ИПФ гемодиализ проводили 6 пациентам из 15 (40%) и среднее количество процедур на одного пациента составило 0,8310,6 (рисунок 3).

Таким образом, сравнение обеих групп показало, что несмотря на недостоверную разницу в группах по диурезу в первые 24 часа, число пациентов с гемодиализом и среднее количество сеансов гемодиализа в обеих группах говорит о том, что начальная функция трансплантированной почки была значительно лучше в исследуемой группе.

При определении сроков снижения креатинина в сыворотке крови были получены следующие результаты:

В контрольной группе у одного пациента уровень креатинина не восстановился до нормальных величин (трансплантат был удален на 16 сутки), у 5 пациентов (33,3%) уровень креатинина нормализовался к концу первой недели, у остальных в срок от 15 до 62 суток после операции. Средний срок нормализации креатинина до нормальных/субнормальных величин составил в этой группе 18,64±2,1 суток (рисунок 4).

Рисунок 4. Средний срок субнормализации уровня креатинина в сыворотки крови у реципиентов группы ИПФ и соответствующей контрольной.

КГ2 ИПФ

* р<0,05

В исследуемой группе ИПФ нормализации уровня креатинина сыворотки крови не наступило у 3 пациентов из 15 (20%) (трансплантаты были удалены). У семерых пациентов креатинин нормализовался в течение первой недели, у остальных в срок от 13 до 40 суток. Средний срок нормализации креатинина составил 12,83±1,9 суток. Статистическая обработка показала, что разница в сроках субнормализации креатинина крови между обеими группами достоверна (р<0,05).

Таким образом, в результате проведенных исследований можно сказать, что в обеих группах, где реципиентам проводился плазмаферез после пересадки почки, ранняя функция трансплантата была достоверно лучше аналогичной функции в соответствующих контрольных группах, где плазмаферез не проводился. Использование интраоперационного плазмафереза достоверно улучшает раннюю функцию трансплантата по сравнению с контролем, но не достигает показателей, полученных при использовании плазмафереза в послеоперационном периоде. Возможно, одной из причин может быть общее ухудшение качества самих трансплантатов, а также условий их забора и консервации в свете последних событий в отечественной трансплантологии и практически полного прекращения функционирования Московского координационного центра органного донорства. Косвенным подтверждением этого может служить тот факт, что такие показатели первичного функционирования трансплантата, как диурез в первые послеоперационные сутки и день снижения креатинина в крови реципиентов во второй контрольной группе были значительно хуже, чем у первой контрольной группы, т.е. определенное ухудшение первичной функции трансплантата, наблюдалось в последнее время и в других клиниках.

Обоснование гемодинамической безопасности

интраоперационного плазмафереза.

В рамках исследований эффективности интраоперационного плазмафереза было также изучено его влияние на основные гемодинамические показатели. Были определены наиболее лабильные гемодинамические параметры, на изменения которых следует в первую

очередь ориентироваться, адаптируя протокол проведения плазмафереза к особенностям конкретного пациента. Для этого у реципиентов группы ИПФ были изучены следующие параметры: среднее давление легочной артерии (СДЛА), среднее артериальное давление (САД), частота сердечных сокращение (ЧСС) и давление в правом предсердии (ДПП). Гемодинамика оценивалась во время проведения плазмафереза. Для контроля была взята группа ППФ, которым плазмаферез (ПФ) проводился в послеоперационном периоде. Гемодинамика у группы ППФ изучалась в период от пуска кровотока до конца операции, что примерно совпадало по времени с группой ИПФ.

Сравнивалось изменение (в %) изучаемых гемодинамических параметров, замеренных непосредственно перед началом плазмафереза (у группы ИПФ) или перед реперфузией (у группы ППФ) к абсолютным максимумам, минимумам и концу плазмафереза (операции). Также было изучено влияние забора и возврата крови во время плазмафереза на изменение гемодинамики.

Статистический анализ выявил недостоверность разницы интраоперационных изменений СДЛА, САД и ДПП между ИПФ и ППФ фуппами (р=0,116, р=0,447, р=0,10 соответственно). В то же время средние показатели ЧСС у группы ППФ значительно ниже (р<0,05) (таблица 2).

При исследовании гемодинамических показателей группы ИПФ во время плазмафереза видно, что к концу фазы эксфузии крови наиболее выражены изменения САД (22,1%) при практически неизменных показателях СДЛА (0,61%). Также хорошо заметно, что наиболее выражены изменения САД во время первых 2-3 циклов плазмафереза. Имеется общая тенденция к повышению показателей САД и ЧСС к концу процедуры ПФ, связанная с тем, что окончание ПФ совпадает по времени с пробуждением пациента.

Таким образом, на основании полученных данных можно сделать вывод, что гемодинамические показатели во время интраоперационного плазмафереза чувствительнее реагируют на забор крови (наибольшая разница в показателях ЧСС - 7,8% против 3,2%, р<0,05). Исключение

составляют показатели ДПП (изменения к концу возврата составили 19,7 %, против 17,7 % к концу забора).

Таблица 2. Изменения в процентах средних показателей СДЛА, САД, ЧСС и ДПП в группах ИПФ и ППФ.

Показатели начало/мин начало/макс начало/конец

гемодинамики % % %

СДЛА группа ИПФ -2,68±1,07 +3,70±2,81 -1,22±0,75

СДЛА группа ППФ -1,48±0,48 +5,72±0,88 -1,00±0,44

САД группа ИПФ -20,89±3,85 +32,22±5,45 +16,13±9,06

САД группа ППФ -18,71 ±0,69 +40,38±1,24 +20,24±5,65

ЧСС группа ИПФ -7,09±1,75 +41,94±8,93 +39,46±6,43 *

ЧСС группа ППФ -3,68±1,89 +45,16±2,29 +23,84±9,00

ДПП группа ИПФ -37,52±8,15 +32,96±9,23 -18,93±8,50

ДПП группа ППФ -35,41 ±7,04 +22,75±3,99 -21,61±6,57

* р< 0,05 в сравнении с группой ППФ

Проведенные исследования позволяют сделать вывод о принципиальной безопасности интраоперационного плазмафереза, т.к. достоверно основные гемодинамические параметры не изменялись.

Динамика цитокинов в крови реципиентов исследуемых групп.

Идея данной работы состояла в том, чтобы как можно скорее и полно предотвратить развитие синдрома ишемии/реперфузии. Результаты исследований связывают начало данного синдрома с моментом реперфузии трансплантата, поэтому логично было начинать плазмаферез именно интраоперационно, по возможности исключив интервал между началом плазмафереза и пуском кровотока в трансплантате. В пользу данного предположения говорят результаты биохимических исследований.

Исследование содержания в крови TNF-a показали, что его концентрация начинает снижаться еще до начала реперфузии и к концу операции достигает своего минимума (в пробах взятых в конце операции и позднее TNF-a определялся в минимальных концентрациях в крови 1-2 реципиентов).

Фактор некроза опухоли является продуктом активированных макрофагов и обладает ярко выраженной плейотропией действия, вовлечен как в эффекторное, так и в регуляторное звено иммунологической реактивности организма человека. TNF-a вырабатывается одним из первых и с интерлейкином-1 фактически запускает каскад цитокиновых реакций. Это единственный цитокин, из исследуемых нами, максимальная концентрация в крови которого была еще до операции. Видимо, это связано с наличием у всех реципиентов тяжелых хронических воспалительных заболеваний (рисунок 5).

Рисунок 5. Динамика уровня Т№-а.

Интраоперационное снижение уровня Т^-а связано, в том числе и с элиминирующим эффектом плазмафереза, хотя немалую роль играет, видимо и последующее повышение концентрации в крови провоспалительных цитокинов второго звена, что вызывает усиление выработки противовоспалительных цитокинов, угнетающих в первую очередь синтез цитокинов первого звена.

Интерлейкин-6 - синергист интерлейкина-1, фактора некроза опухоли, активирует предшественников цитотоксических лимфоцитов, гранулоцитов и макрофагов, оказывает провоспалительное действие. Является мощным стимулом такой системной реакции, как острофазный ответ на тканевое повреждение (травма или инфекция).

Рисунок 6. Динамика уровня интерлейкина-6.

250,00 200,00 150,00

С 2

Ъ юо.оо с

50,00 0,00

До операции Да НПФ послоипф До ш» (■ 3 Поел» ППЛ [»I (репорфузия) (комц часа посла часов посла операции) операции) операции)

* р< 0,05

Максимальный рост интерлейкина-6 наблюдается в период начало -конец операции, когда его концентрация увеличивается почти в 20 раз. В дальнейшем его рост замедляется и через 3-4 часа после операции наблюдается снижение концентрации (рисунок 6). Т.е. интраоперационный плазмаферез приходится на период максимального роста концентрации интерлейкина-6. Тот факт, что более чем трехкратный рост концентрации интерлейкина-6 (с 61 до 191 пг/мл) происходит на фоне обменного плазмафереза, говорит о том, что именно в этот период происходит наиболее активный синтез этого цитокина в тканях.

Интерлейкин-8 относится к группе провоспалительных цитокинов, вызывает миграцию нейтрофилов и базофилов в очаг воспаления. Стимулирует дегрануляцию базофилов (выброс гистамина и лейкотриена).

В нашем исследовании наибольший рост концентрации интерлейкина-8 приходится также на период операции (с 1,66 пг/мл до операции до 30,76 пг/мл после операции).

Рисунок 7. Динамика уровня интерлейкина-8.

Максимальных величин концентрация достигает в послеоперационный период (73 пг/мл через б -7 часов после операции), причем в период с конца операции до начала послеоперационного плазмафереза концентрация интерлейкина-8 практически не меняется, (рисунок 7).

ИЛИ-10 - противовоспалительный цитокин, иммуносупрессор, подавляющий функции моноцитов и макрофагов, блокирует действие ранних провоспалительных медиаторов, подавляет образование интерлейкинов-1,3,6,8,12, фактора некроза опухоли.

Рисунок 6. Динамика уровня интерлейкина-10.

Концентрация 11-10 начинает резко расти с начала операции (4 пг/мл до операции), достигает пика к ее концу (131 пг/мл) и начинает резко снижаться (35 пг/мл через 6-7 часов после операции) (рисунок 6). Видимо, такая кривая изменений концентрации связана с наибольшим ростом во время операции основных провоспалительных цитокинов интерлейкинов 6 и 8.

Исходя из собранных данных, видно, что интраоперационный плазмаферез приходится как раз на период максимального роста основных провоспалительных цитокинов. Данный факт может служить подтверждением нашего предположения о том, что проведенный сразу после реперфузии плазмаферез способен прервать или значительно смягчить последующий каскад гуморальных реакций.

ВЫВОДЫ.

1. Плазмаферез после реперфузии трансплантата, как в интраоперационном, так и в раннем послеоперационном периоде, позволяет смягчить течение реперфузионной травмы, что проявляется в улучшении показателей первичной функции почечного аллотрансплантата.

2. Реперфузия почечного аллотрансплантата сопровождается резкими изменениями концентрации различных цитокинов (трехкратный рост концентрации интерлейкинов-6 и 8, десятикратный интерлейкина-10), позволяющими судить о динамике течения травмы ишемии/реперфузии.

3. Наиболее значительные изменения концентрации цитокинов происходят в первые 3 часа после реперфузии трансплантата (TNF - в 6 раз, ИЛ6 - в 3 раза, ИЛ8 - в 3,5 раза, ИЛ10 - в 10 раз) и несколько менее выраженные - в период от 3 до б часов после реперфузии (ИЛ8 - в 2 раза, ИЛ10 в 5 раз).

4. Проведение плазмафереза сразу после реперфузии, параллельно продолжающемуся хирургическому вмешательству, не сопровождается существенными изменениями основных гемодинамических параметров организма.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Рекомендуется использовать плазмаферез после аллотрансплантации почки с целью профилактики и коррекции синдрома ишемии-реперфузии. Возможно проведение плазмафереза интраоперационно, сразу после реперфузии трансплантата или в послеоперационном периоде (не позднее 7 часов после реперфузии).

2. Объем плазмафереза должен быть не меньше, чем один объем циркулирующей плазмы. Удаляемый объем плазмы рассчитывается согласно должному ОЦК, определяемому по таблице Moore, и гематокриту на момент начала процедуры. У детей до 15 лет объем плазмы рассчитывается согласно таблице Russel. В качестве сосудистого доступа используется катетер в подключичной или бедренной вене. У взрослых пациентов возможно использование артериовенозной фистулы.

3. Объем и характер замещения определяется состоянием гемодинамики, величиной диуреза, характером и темпом отделяемого по дренажу. При удовлетворительном гемостазе 25% замещающих растворов может быть представлено 5% альбумином, 50% -свежезамороженной плазмой, 25% - растворами кристаллоидов. При исходной гипоальбуминемии концентрацию альбумина следует увеличить. При полиурии и невыраженной протеинурии концентрация альбумина может быть уменьшена. При геморрагическом синдроме доля свежезамороженной плазмы в составе плазмозамещающих растворов должна быть увеличена и может составлять 100%.

4. При проведении плазмафереза в интраоперационных условиях основное внимание следует уделять основным гемодинамическим показателям, наибольшие изменения которых происходят во время проведения первых 2-3 циклов забора/возврата крови. В частности показателям среднего артериального давления, изменения которого наиболее выражены к концу фазы забора крови, а также показателям давления в правом предсердии, особенно к концу фазы возврата.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Каабак М.М., Соловьева И.Н., Салимов Э.Л. Применение плазмафреза после аллотрансплантации почки. Тезисы конференции «Эфферентные и квантовые методы лечения в медицине». Саранск, 2002, с. 78.

2. Салимов Э.Л., Порешина СА Плазмаферез в лечении посттрансплантационной травмы ишемии-реперфузии. Материалы конференции «Актуальные вопросы клинической медицины» Москва-2002. стр. 14-15.

3. Ragimov A., Kaabak M, Salimov E., Goryainov A., Poreshina S. Correction of ishemic-reperfusion syndrom after kidney transplantation. VIII Euiopean congress ofblood transfusion. Istanbul, 2003. P-156.

4. Рагимов АА, Каабак М.М., Салимов Э.Л., Соловьева И.Н., Алексеева ЛА Плазмаферез после аллотрансплантации почки. Тезисы V-ro съезда гематологов и трансфузиологов. Москва, 2003. Стр. 136-137.

5. Салимов Э.Л., Порешина СА., Синютин АА. Плазмаферез в лечении посттрансплантационной травмы ишемии-реперфузии. Тезисы V-ro съезда гематологов и трансфузиологов. Москва, 2003. Стр. 140-141.

6. Соловьева И.Н., Салимов ЭЛ., Рагимов АА., Каабак М.М., Динамика показателей токсичности плазмы и перекисного окисления липидов у реципиентов аллопочек в процессе проведения плазмафереза. Тезисы 12 конференции Московского общества гемафереза. Москва, 2004. стр.62.

7. Соловьева И.Н., Салимов Э.Л., Рагимов АА Опыт проведения высокообъемного плазмафереза у детей с малой массой тела. Тезисы 12 конференции Московского общества гемафереза. Москва, 2004. стр.63.

8. Рагимов А.А., Салимов Э.Л., Соловьева И.Н. Плазмаферез как способ профилактики и ранней терапии синдрома ишемии-реперфузии. Тезисы конференции «Восстановительные и органосохраняющие технологии -главный путь развития хирургии в XXI веке». Москва, 2004. Стр. 116-117.

9. Салимов Э.Л., Вабищевич А.В., Ушакова ИА Гемодинамические особенности интраоперационного плазмафереза при трансплантации почки. Вестник трансплантологии и искусственных органов. №2, 2004. с.21-22.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АЛГ - антшимфоцигарный глобулин АТГ - антигамоцигарный глобулин ГМД - гемодиализ

ДПП - давление в правом предсердии И/Р - ишемия/реперфузия ЛДГ - лакгатдегидрогеназа ОКН - острый канальцевый некроз, ПФ - плазмаферез

САД - среднее артериальное давление

СДЛА - среднее давление легочной артерии

ХПН - хроническая почечная недостаточность

ХТН - хроническая трансплантационная нефропатия

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭК - экстракорпоральный

ЭТ-эндотелии

CsA - циклоспорин А

HLA - человеческие лейкоцитарные антигены

IL - интерлейкин

INF - интерферон

NK - естественные киллеры

TNF - фактор некроза опухоли

Заказ №342. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в 0 0 0 «Петроруш». Г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ra

2 2/ШР 2005

1-Г9С

Актуальность темы.

Проблема посттрансплантационных осложнений при пересадке почки, несмотря на большие успехи современной трансплантологии, остается актуальной. Одним из таких осложнений, во многом определяющим функциональные возможности трансплантированной почки и влияющим на ее приживаемость, является синдром ишемии-реперфузии (И/Р-синдром). И/Р-синдром представляет собой патологический процесс, обусловленный проникновением в сосудистое русло реципиента продуктов ишемизации трансплантата при его заготовке и консервации. Полагают, что существенная роль в патогенезе И/Р синдрома принадлежит циркулирующим факторам, таким как IL-1, IL-6, TNF-A [103] и эндотеллинам [140].

Применение экстракорпоральных методов лечения в комплексе с общепринятой терапией после пересадки почки обусловлено их возможностью удалить из сосудистого русла реципиента гуморальные факторы, возникающие при И/Р-синдроме. Методом, наиболее соответствующим поставленной задаче, является плазмаферез, который в отличие от других экстракорпоральных способов лечения, позволяет удалять все субстраты, присутствующие в плазме, независимо от их природы (водорастворимые, жирорастворимые), молекулярного веса (низко-, средне-, крупно-, и сверхвысокомолекулярные соединения), а также независимо от наличия и величины электростатического заряда их молекул [27]. Этот метод наиболее эффективен в тех ситуациях, когда необходимо удаление циркулирующих факторов, период попадания которых в кровоток ограничен коротким промежутком времени [14], [21]. Именно к такой ситуации приводит реперфузионное повреждение.

Цель и задачи планируемого исследования.

Целью работы является изучение эффективности плазмафереза в коррекции синдрома ишемии-реперфузии и оптимизация параметров его проведения в ранние сроки после пересадки почки.

В задачи входит:

• Изучить первичную функцию трансплантата в зависимости от сроков проведения плазмафереза.

• Изучить динамику циркулирующих про- и противовоспалительных факторов в процессе плазмафереза.

• Обосновать гемодинамическую безопасность интраоперационного плазмафереза.

• Обосновать оптимальные сроки проведения плазмафереза после пуска кровотока в трансплантате.

Новизна предлагаемой темы по источникам научно-медицинской литературы и патентной документации.

В результате настоящего исследования впервые разработаны оптимальные программы проведения плазмафереза, направленные на коррекцию синдрома ишемии-реперфузии после трансплантации почки. Проведен клинико-лабораторный анализ гуморальных факторов, способствующих развитию синдрома ишемии-реперфузии на разных этапах: сразу после пуска кровотока в трансплантате, и в отложенные сроки после реперфузии.

На основании динамики этих показателей в сыворотке крови больных, взятой до и после процедуры лечебного плазмафереза, исследован механизм его детоксикационного эффекта в раннем посттрансплантационном периоде.

Проведен сравнительный анализ четырех групп пациентов:

• Группа больных, которым проводился интраоперационный плазмаферез сразу после реперфузии трансплантата.

• Группа больных, плазмаферез которым проводился в раннем послеоперационном периоде (3-5 часов после реперфузии).

• Две контрольные группы больных, которым были пересажены коллатеральные почки в других клиниках без проведения плазмафереза.

Выполненные исследования помогут оптимизировать объемы и сроки проведения плазмафереза после пересадки почки.

Практическая ценность работы.

Практическая ценность работы:

1) Разработан протокол проведения плазмафереза после аллотрансплантации почки для коррекции реперфузионного повреждения, что значительно снижает частоту встречаемости отсроченной функции трансплантата, и продлевает его функцию;

2) Внедрена в практику методика проведения плазмафереза непосредственно после реперфузии трансплантата;

Апробация работы.

Материал диссертации изложен и обсужден: на конференции «Эфферентные и квантовые методы лечения в медицине», г. Саранск (2002 г.); на XII конференции Московского общества гемафереза (2004 г.); на совместной конференции отделений трансплантологии почки и трансфузиологии РНЦХ РАМН (2004 г.). Апробация работы проведена 14.01.05, на совместной конференции кафедр «Клиническая трансфузиология», «Функциональная и ультразвуковая диагностика», «Анестезиология и реаниматология» ФППО ММА им. И.М.Сеченова и отделений трансфузиологии и трансплантации почки РНЦХ РАМН.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ.

Выводы.

1. Плазмаферез после реперфузии трансплантата, как в интраоперационном так и в послеоперационном периоде, позволяет смягчить течение реперфузионной травмы, что проявляется в улучшении показателей первичной функции почечного аллотрансплантата.

2. Реперфузия почечного аллотрансплантата сопровождается резкими изменениями концентрации различных цитокинов (трехкратный рост концентрации интерлейкинов-6 и 8, десятикратный интерлейкина-10), позволяющими судить о динамике течения травмы ишемии/реперфузии.

3. Наиболее значительные изменения концентрации цитокинов происходят в первые 3 часа после реперфузии трансплантата (TNF - в 6 раз, ИЛ6- в 3 раза, ИЛ8 - в 3,5 раза, ИЛ10 - в 10 раз) и несколько менее выраженные - в период от 3 до 6 часов после реперфузии (ИЛ8 - в 2 раза, ИЛ 10 в 5 раз).

4. Проведение плазмафереза сразу после реперфузии, параллельно продолжающемуся хирургическому вмешательству, является безопасным, поскольку не сопровождается существенными изменениями жизненноважных функций организма.

Практические рекомендации.

1. Рекомендуется использовать плазмаферез после аллотрансплантации почки с целью профилактики и коррекции синдрома ишемии-реперфузии. Возможно проведение плазмафереза интраоперационно, сразу после реперфузии трансплантата или в послеоперационном периоде (не позднее 7 часов после реперфузии).

2. Объем плазмафереза должен быть не меньше, чем один объем циркулирующей плазмы. Удаляемый объем плазмы рассчитывается согласно должному ОЦК, определяемому по таблице Moore, и гематокриту на момент начала процедуры. У детей до 15 лет объем плазмы рассчитывался согласно таблице Russel. В качестве сосудистого доступа используется артериовенозная фистула у взрослых пациентов, у детей процедура осуществляется через катетер в подключичной или бедренной вене.

3. Объем и характер замещения определяется состоянием гемодинамики, величиной диуреза, характером и темпом отделяемого по дренажу. При удовлетворительном гемостазе 25% замещающих растворов может быть представлено 5% альбумином, 50% -свежезамороженной плазмой, 25% - растворами кристаллоидов. При исходной гипоальбуминемии концентрацию альбумина следует увеличить. При полиурии и невыраженной протеинурии концентрация альбумина может быть уменьшена. При геморрагическом синдроме доля свежезамороженной плазмы в составе плазмозамещающих растворов должна быть увеличена и может составлять 100%.

4. При проведении плазмафереза в интраоперационных условиях основное внимание следует уделять основным гемодинамическим показателям, наибольшие изменения которых происходят во время проведения первых 2-3 циклов забора/возврата крови. В частности показателям среднего артериального давления, изменения которого наиболее выражены к концу фазы забора крови, а также показателям давления в правом предсердии, особенно к концу фазы возврата. * *

Приношу сердечную благодарность моим научным руководителям -профессору, доктору медицинских наук Рагимову А.А. и доктору медицинских наук Каабаку М.М. за внимание и максимальную помощь при выполнении данной работы.

Искренне благодарю профессора, доктора медицинских наук Винницкого Л.И. и сотрудников лаборатории иммунологии за помощь при выполнении необходимых исследований.

Выражаю искреннюю признательность руководителю группы клинической трансфузиологии к.м.н. Соловьевой И.Н., сотрудникам отделения трансфузиологии РНЦХ РАМН к.м.н. Байрамалибейли И.А., к.м.н. Алексеевой Л.А., Порешиной С.А. за содействие в выполнении данной работы.