Автореферат и диссертация по медицине (14.00.25) на тему:Влияние полиморфизма генов CYP2C9 и VKORC1 на особенности дозирования, антикоагулянтное действие и развитие кровотечений при применении перорального антикоагулянта аценокумарола
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.25
Автореферат диссертации по медицине на тему Влияние полиморфизма генов CYP2C9 и VKORC1 на особенности дозирования, антикоагулянтное действие и развитие кровотечений при применении перорального антикоагулянта аценокумарола
НА НРАВАХ РУКОПИСИ
Емельянов Николай Владимирович Влияние полиморфизма генов СУР2С9 и
УКОЛа на особенности дозирования, антикоагулянтное действие и развитие кровотечений при применении перорального антикоагулянта аценокумарола
14.00.25 — ФАРМАКОЛОГИЯ, КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ
2 6 НОЯ 2009
АВТОРЕФЕРАТ
ДИССЕРТАЦИИ ИА СОИСКАНИЕ УЧЁНОЙ СТЕПЕНИ КАНДИДАТА МЕДИЦИНСКИХ НАУК
Старая Купавна — 2009
003484744
Работа выполнена в лаборатории клинико-фармакологического мониторинга лекарственных средств Института клинической фармакологии ФГУ НЦ Экспертизы средств медицинского применение Росздравнадзора. г. Москва.
Научные руководители:
Доктор медицинских наук, профессор Сычёв Дмитрии Алексеевич
Кандидат биологических паук Игнатьев Илья Владимирович
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук,
заслуженный деятель науки РФ, профессор Воронина Татьяна Александровна
Доктор медннинских наук, профессор Чзпенков Олег Николаевич
Ведущая организация: ГОУ ВПО Московский государственный университет им. М.В. Ломоносова, факультет фундаментальной медицины.
Защита диссертации состоится «12» декабря 2009 г. в | ? на заседании диссертационного совета Д 217.004.01 при Всероссийском научном центре по безопасности биологически активных веществ (ВНЦБАВ) по адресу: г. Старая Купавна, ул. Кирова, д. 23.
С диссертацией и авторефератом можно ознакомиться в библиотеке и на сайте ВНЦБАВ. Автореферат разослан « Ь » ноября 2009 г.
Учёный секретарь
Диссертационного совета Д 217.004.01 Доктор биологических наук.
профессор Корольченко Лариса Васильевна
общая характеристика работы
Актуальность проблемы. Артериальная, венозная и системная тромбоэмболии являются основной причиной нетрудоспособности и смертности населения в индустриально развитых странах [Talmage J.В., 2009].
Одну из главных ролей в профилактике тромбозов играют пероральные (непрямые) антикоагулянты (ПА) из класса кумаринов, также называемые антагонистами витамина К [Панченко Е.П. и др., 2007]. Это делает актуальными проблемы повышения эффективности и безопасности их применения [Козлова Т.В., 2007].
Основной терапевтический эффект ПА, приводящий к предотвращению образования тромбов, — угнетение синтеза факторов свёртывания протромбинового комплекса [Beinema M. et al., 2008]. Этот же механизм лежит в основе развития неблагоприятных побочных реакций ПА — генерализованных кровотечений, возникающих с частотой 1,5—5% [Torn M. et al., 2005, van der Meer F.J. et al., 1996].
Аценокумарол — один из часто применяемых в современной клинической практике ПА. Однако при применении этого препарата нередко бывает трудно добиться стабильного и безопасного терапевтического эффекта, как и в случае других кумаринов [Ansell J. et al., 2004, VooraD. et al., 2005]. Необходимая конкретному пациенту доза аценокумарола зависит от многих параметров [Montes R. et al., 2006, Rettie A.E. et al., 2006, Visser L.E. et al., 2004].
Индивидуальные генетические особенности относятся к числу важнейших факторов, определяющих ответ организма на воздействие J1C, в том числе кумариновых антикоагулянтов [Середенин С.Б., 2004]. В настоящий момент внимание исследователей привлекает генетический полиморфизм белков системы биотрансформации ЛС и молекул-мишеней J1C, а также регуляторно связанных с ними структур [Кукес В.Г. и др., 2007].
Кумариновые ПА метаболизируются преимущественно изоформой 2С9 (CYP2C9) системы цитохрома Р450. У данного белка существуют альтернативные изоформы, образованные аминокислотными заменами и ассоциированные с изменением эффективности его работы. Эти изоформы кодируются соответствующими аллелями (так называемый «множественный аллелизм»), существование которых обусловлено генетическим полиморфизмом [Kamali F., 2006, Millican Е.А. eta!., 2007, Kessler P., 2006]. У европеоидов наиболее клинически значимы аллели СУР2С9*2 (Argl44Cys) и СУР2С9*3 (Ile359Leu), наличие которых в генотипе ведёт к снижению метаболической активности цитохрома CYP2C9 на 30 и 80% соответственно [Peyvandi F. etal., 2004].
Вторым по значимости локусом, связанным с механизмом действия кумаринов, является ген, кодирующий первую субъединицу белкового комплекса витамин К-эпоксид редуктазы (VKORC1). У европеоидов с необходимостью применения низких доз аценокумарола ассоциирован полиморфный маркёр G-I639(3673)A гена l'KORCl [Geisen С. etal., 2005, Oldenburg J. et al„ 2007, Yuan H.Y. et al., 2005].
В настоящее время у российских пациентов обнаружена зависимость уровня необходимой дозы варфарина от генотипа [Загорская В.Л. и др., 2008, Михеева Ю.А. и др., 2008]. Подобных работ для аценокумарола в России не выполнялось.
Цель работы: изучение ассоциации аллельных вариантов CYP2C9*2 и CYP2C9*3 гена CYP2C9, а также полиморфного маркёра G-I639(3673)A гена l'KORCl с особенностями дозирования, антикоагулянтным действием и развитием кровотечений при применении перорального антикоагулянта аценокумарола у пациентов с высоким риском тромбоэмболических осложнений.
Задачи работы:
1. Сопоставить наличие в генотипе пациентов «функционально-дефектных» аллелей генов СУР2С9 и УКОЯС1 с уровнем подобранной дозы аценокумарола;
2. Сопоставить наличие в генотипе пациентов «функционально-дефектных» аллелей генов СУР2С9 и УКОЯС! с развитием эпизодов чрезмерной гипокоагуляции при применении аценокумарола;
3. Сопоставить наличие в генотипе пациентов «функционально-дефектных» аллелей генов СУР2С9 и УКОЯС1 с развитием кровотечений при применении аценокумарола.
Научная новизна. Впервые частоты «функционально дефектных» аллелей генов СУР2С9 и УКОЯСI изучены у российских пациентов с мерцательной аритмией, длительно принимавших аценокумарол. Впервые в российской популяции пациентов изучены ассоциации генетического полиморфизма СУР2С9 и УКОЯС1 с особенностями дозирования, антикоагулянтным действием (частота развития эпизодов чрезмерной гипокоагуляции) и развитием кровотечений при применении аценокумарола.
Практическая значимость работы. Результаты данной работы могут послужить основой для разработки персонифицированного алгоритма выбора начальных доз аценокумарола.
Положения, выносимые на защиту:
1. Полиморфный маркёр С-1639(3673)А гена УКОЯСI ассоциирован с уровнем подобранной дозы аценокумарола: в ряду генотипов СС>СА>АА подобранная доза достоверно снижается.
2. Полиморфный маркёр С-1639(3673)А гена УКОЯС1 не ассоциирован с развитием эпизодов чрезмерной гипокоагуляции и кровотечений при
лечении аценокумаролом у пациентов с постоянной формой мерцательной аритмии.
3. Наличие в генотипе функционально дефектных аллелей СУР2С9 — СУР2С9*2 и СУР2С9*3 не ассоциировано с уровнем подобранной дозы аценокумарола, развитием эпизодов чрезмерной гипокоагуляции и кровотечений при лечении аценокумаролом у пациентов с постоянной формой мерцательной аритмии.
Лнчное участие автора. Автор самостоятельно провел выделение образцов ДНК из препаратов венозной крови пациентов, генетическое тестирование методом ПЦР-ПДРФ, анализ результатов генетического тестирования с помощью метода гель-электрофореза, а также все статистические расчёты и анализ окончательных результатов.
Апробация работы. Основные результаты доложены и обсуждены на IV всероссийской конференции «Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии» (Москва, 2009), 9 Конгрессе Европейской ассоциации клинических фармакологов (Эдинбург, 2009), на научно-практической конференции с международным участием «Достижения клинической фармакологии в России» (Москва, 2009) и на заседании Института клинической фармакологии ФГУ НЦ ЭСМП Росздравнадзора (15 сентября 2009 г.).
Публикации. По материалам работы опубликовано 7 печатных работ в журналах и сборниках материалов конференций, из них 3 в журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Структура и объём диссертации. Диссертация построена по стандартной схеме, состоит из введения, обзора литературы, описания
использованных материалов и методов, результатов собственных
6
исследований и их обсуждения, заключения, выводов и списка литературы, включающего 22 отечественных и 126 зарубежных источника. Материал диссертации изложен на 102 страницах машинописного текста и содержит 25 таблиц и б рисунков.
Внедрение. Результаты работы внедрены в лечебно-диагностический процесс поликлиники Института клинической фармакологии ФГУ НЦ ЭСМП Росздравнадзора.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Объекты и методы исследования
Клиническая группа. В ретроспективное когортное исследование включались пациенты, постоянно получавшие ПА аценокумарол (Сннкумар, Ай-Си-Эн Венгрия АО, Венгрия) для профилактики тромбоэмболических осложнений. Все пациенты подписали информированное согласие и были отобраны по следующим критериям включения: постоянная форма мерцательной аритмии; приём аценокумарола в подобранной дозе (целевое значение показателя международного нормализованного отношения — MHO 2-3) как минимум 1 месяц. Критерии исключения: наличие противопоказаний к применению аценокумарола (согласно типовой клинико-фармакологической статье Государственного реестра лекарственных средств), заболевания, которые могли бы повлиять на распределение, метаболизм и выведение аценокумарола (онкологические заболевания, сахарный диабет, заболевания печени и почек). В течение всего периода наблюдения регистрировались эпизоды чрезмерной гипокоагуляции (повышение MHO более 3) и кровотечения.
Определение показателя MHO. Измерение MHO осуществляли с
помощью тромбопластина фирмы «Технологический стандарт» (Россия) с
7
международным индексом чувствительности 1,3.
Генотнпнрование. Идентификацию генотипов проводили методом ПЦР-ПДРФ. Геномная ДНК была выделена из венозной крови стандартным фенольным методом с протеиназой К. Праймеры для ПЦР (табл. 1) подобраны с помощью программы «PrimerSelect» 4.05©1993-2000 DNASTAR, Inc. и синтезированы в ЗАО «Синтол» (Россия). Для идентификации аллеля СУР2С9*2 была использована рестриктаза Bmel8I, для аллеля CYP2C9*3 — Bse3DI, для идентификации генотипов полиморфного маркёра G-1639(3673)A гена VKORCI — Mspl. Все ферменты— производства СибЭнзим (Россия). Разделение фрагментов рестрикции проводили электрофорезом в 10% акриламидном геле.
Таблица 1.
Последовательности праймеров для амплнфнкацми фрагментов исследованных
локусов
Полпморфшм Последовательность праймера
Argl44Cys Прямой 5'-GGGGAGGATGGAAAACAGAGACTT-3'
fCYP2C9*2) Обратный V-CTTCAAACCCCCGCTTCACA-3'
IIe359Leu Прямой 5'-CAGAAACCGGAGCCCCTGCAT-3'
(СУР2С9 *3) Обратным 5'-AGGCTGGTGGGGAGAAGGGCAA-3'
G-I639(S673)A Прямой 5'-CCAGAAGGGTAGGTGCAACAGTAA-3'
Обратный 5'-TCACCAAGACGCTAGACCCAATG-3'
Статистическая обработка результатов. Достоверность выявленных различий оценивалась с помощью методов непараметрической статистики (точный двусторонний критерий Фишера, критерий Манна-Уитни и критерий Краскела-Уоллиса), расчёт проводился при помощи программы «SigmaStat 3.5 for Windows» (Systat Software, Inc.).
Результаты и обсуждение
В исследование была включена группа из 52 пациентов (табл. 2).
Таблица 2.
Характеристики пациентов (п=52)
Параметр Значение
Средний возраст (min-max), лет 61 (40-78)
Мужчины, п(%) 35 (67,3)
Женщины, и (%) 17(32,7)
Средняя доза (min-max), мг/сут 3,0 (1-6) Клиническая характеристика
Мерцательная аритмия, п (%) 52 (100)
АГ, п (%) 24 (46,2)
ИБС, п (%) 9(17,3)
Всем пациентам проводилось фармакогенетическое тестирование по локусам CYP2C9 и VKORC1. Полученные частоты соответствующих генотипов указаны в табл. 3. Частоты аллелей по локусу CYP2C9 составили: CYP2C9*! («дикий тип») — 77,88%, CYP2C9*2 — 10,58% и CYP2C9*3— 11,54%. Частоты аллелей полиморфного маркёра G-1639(3673)A гена VKORCI составили 61,54% для аллеля G и 38,46% — для А. Распределение полученных частот соответствует закону Харди—Вайнберга, это говорит о том, что данная выборка является случайной и релевантной для данного исследования.
Полученные нами результаты хорошо согласуются с опубликованными ранее сведениялш о частотах аллелей CYP2C9*1, CYP2C9*2 и CYP2C9*3 и полиморфного маркёра G-1639(3673)A гена VKORCI в различных европеоидных популяциях [Bodin L. et al., 2005, Markatos C.N. et al., 2008, Rettie A.E. et al., 2006, Schalekamp T. et al., 2006] в том числе и российской [Сычев Д.А. и др., 2006, Михеева Ю.В. и др., 2008, Загорская B.JI. и др., 2008].
Частоты генотипов в исследованной группе (п=52)
Генотип по СУР2С9 Пациенты, п (%)
СУР2С9*1/*1 33 (63.46)
СУР2С9*1/*2 6(11.54)
СУР2С9*1/*3 9(17.31)
СУР2С9*2/*2 2(3.85)
СУР2С9*2/*3 1 (1.92)
СУР2С9*3/*3 1 (1,92)
Генотип по УКОЯС1 Пациенты, п (%)
С-1б39(3673)0 21 (40,4)
С-1639(3673)А 22 (42,3)
А-1639(3673)А 9(17.3)
Сопоставление наличия в генотипе пациентов «функционально-дефектных» аллелей генов СУР2С9 и УКОНС! с уровнем подобранной дозы аценокумарола
Все пациенты были разделены на подгруппы в зависимости от требуемых доз аценокумарола. Пациенты с подобранной дозой <1 мг/сут (п=2) составили группу нуждающихся в низких дозах препарата, с подобранной дозой от 1 до 4 мг/сут (п=47) — группу с необходимостью применения средних доз и пациенты с подобранной дозой >4 мг/сут (п=3) — группу нуждающихся в высоких дозах аценокумарола. В табл. 4 показано распределение пациентов с разными дозами в зависимости от генотипов по локусу СУР2С9.
Вероятно, полиморфизмы в генах, кодирующих все изоферменты, участвующие в метаболизме ПА, должны (могут) оказывать влияние на уровень необходимой пациенту дозы аценокумарола.
Распределение генотипов но локусу СУР2С9 в подгруппах пациентов с рашыми подобранными дотами аценокумарола
Генотип но До!Ы, мг/сут
СУР2С9 <1 1<х<4 >4
СУР2С9* !;* ! 0 31 2
ж-СУР2С9*1 *1 2 16 1
%2=3,613, что соответствует
Однако, из табл. 4 видно, что у наших пациентов отсутствует ассоциация генотипов, составляющих «функционально-дефектные» аллели локуса СТР2С9, с необходимостью применения низких доз аценокумарола, в то время как в ранее проведённых исследованиях применения варфарина в российской популяции подобная закономерность была обнаружена [Михеева Ю.А. и др., 2008, Сычев Д.А. и др., 2007].
Генотип по СУР2С9
Рисунок 1.
Распределение пациентов с рашыми дохами аценокумарола в подгруппах с различными генотипами но локусу СУР2С9 (у>=(К354)
На рис. 1 приведена диаграмма распределения подобранных доз
аценокумарола для пациентов с генотипом СУР2С9* I *1 по сравнению с
остальными (лицами с генотипом, отличным от СУР2С9*1 */), из которой
следует, что уровень подобранной дозы препарата у наших пациентов
11
практически не зависел от генотипа по локусу CYP2C9 (р=0,354).
Причиной этого могут быть различия в фармакокинетике и фармакодинамике между варфарином и аценокумаролом. Аценокумарол существует в виде рацемической смеси R- и S-энантиомеров, при этом S-аценокумарол более активен и имеет более выраженный эффект «первого прохождения» и короткий период полувыведения (ti,2=l,8 ч). Соответственно, он вносит меньший вклад в антикоагулянтный эффект чем R-энантиомер (t|/;=6,6 ч), но тем не менее, оба оптических изомера активны [Ufer M., 2005]. Тогда как у варфарина активным является только S-энантиомер, который преимущественно метаболизируется CYP2C9. Вероятно, именно поэтому в условиях генетически детерминированного снижения активности CYP2C9, процессы биотрансформации R- и S-энантиомеров аценокумарола происходят с участием «альтернативных» изоферментов цитохрома Р450. Исходя из этого, полученные нами результаты (отсутствие ассоциации полиморфизмов CYP2C9 с низкими подобранными дозами аценокумарола) представляются закономерными. Поэтому разработка алгоритма дозирования аценокумарола с учётом генетического полиморфизма систем его биотрансформации на сегодняшний день является сложной и дорогостоящей задачей.
Аценокумарол является узконаправленным препаратом — он ингибирует одну единственную молекулу — VKORC1. И генетический полиморфизм, способный изменить сродство аценокумарола к его мишени может оказывать существенное влияние на уровень необходимой дозы, независимо от особенностей метаболизма. При разделении пациентов на три подгруппы (табл. 5) по значению подобранных доз аценокумарола: низкие (<1 мг/сут), средние (1-4 мг/сут) и высокие (>4 мг/сут), обнаружено, что необходимость приёма низких доз аценокумарола была достоверно связана с генотипом АА по полиморфному маркёру G-!639(3673)A локуса YKORC1 (5^=14,418, что соответствует р=0,006), данный факт хорошо согласуется с результатами аналогичных зарубежных исследований [DAndreaG. et al., 2005, Garcia A.A. et al., 2008, Schwarz U.I. et al., 2008].
Распределение генотипов по полиморфному маркёру С-1639(3673)А локуеа \ KORf l среди подгрупп пациентов с различной подобранной долой аценокумарола
Генотип по Дозы, мг/сут
УКОКС1 <1 1<х<4 >4
- 18 3
вА - 22 -
АА 2 7 -
14.418. что соответствует 0,006
Из рис. 2 также можно увидеть, что полиморфный маркёр 0-1639(36^3). 1 гена 1~КОЯС1 ассоциирован с изменением уровня подобранной дозы аценокумарола: значение средней дозы возрастает в ряду генотипов
АА<СА<00.
АА НА «- 22} Г,О ■ ?.■
Генотипы ПО \ZKORC1
Рисунок 2.
Подобранные дозы аценокумарола в подгруппах пациентов с различными генотипами по полиморфному маркёру С-1639(3673)А локуса \ KORCI (медианы обозначены толстой сплошной линией, а средние значения дозы — пунктиром)
Для оценки различий по уровню подобранной дозы аценокумарола между
подгруппами пациентов с разными генотипами полиморфного маркёра (}-
1639(3673)А локуса \KORCl был использован критерий Краскела-Уоллиса.
13
Наблюдаемые различия оказались статистически достоверными (р=0,014). При попарном сравнении подобранных доз для гомозиготных генотипов (АА и СС) против суммы двух других (табл. 6) различия также оказались статистически достоверными.
'Галица 6.
Результаты сравнения необходимых доз аценокумарола между подгруппами пациентов с различными генотипами с использованием критерия Манна-Уптии
(информация по дозам в данной таблице не приводится)
Сравниваемые генотипы Р
GG+GA vs. АА 0,024
GA+.Í4 та. GG 0,011
Учитывая изложенное выше, можно предположить, что наличие в генотипе пациента хотя бы одного аллеля А по полиморфному маркёру G-1639(36 73)А гена l'KORCl может вносить весомый вклад в значение необходимой данному пациенту дозы аценокумарола. Подобная гипотеза требует проверки на более крупных когортах пациентов, в том числе— и в проспективных исследованиях.
Сопоставление наличия в генотипе пациентов «функционально-дефектных» аллелей генов CYP2C9 и VKORC1 с развитием эпизодов чрезмерной гипокоагуляцни при применении аценокумарола
MHO — один из основных биохимических показателей эффективности терапии непрямыми антикоагулянтами [Сычев Д.А. и др., 2007, Benusiglio P.R. et al., 2007, Loriot M.A. et al., 2006, Oldenburg J. et al., 2006]. На основании литературных данных можно предположить, что изменение данного показателя при терапии аценокумаролом, как и в случае с варфарином, может ассоциироваться с «функционально-дефектными» аллелями гена CYP2C9.
Мы провели сравнение частот генотипов по локусу CYP2C9 между подгруппами пациентов, у которых наблюдался выход показателя MHO за пределы терапевтических значений (развитие эпизодов чрезмерной гипокоагуляции) и пациентов, у которых этот показатель был в пределах нормы. Поскольку в нашей работе рассматривались «функционально-дефектные» аллели СУР2С9*2 и CYP2C9*3, частота которых значительно ниже, чем частота так называемого аллеля «дикого типа» CYP2C9*/, для удобства расчёта пациенты с генотипом C.YP2C9*l**l сравнивались с пациентами, имевшими любой другой генотип (ие-СУР2С9*1, */). Результаты представлены в табл. 7.
Таблица 7.
Распределение генотипов по локусу CYP2C9 в подгруппах пациентов с развитием эпизодов чрезмерной гипокоагуляции п без таковых
Чрезмерная гипокоагуляции
Генотип -----
нет есть
CYP2C9*!/*! 16 17
He-CYP2C9*1/*1 6 13
/7=0,261
Оценка наблюдаемых различий с помощью точного двустороннего критерия Фишера показала их статистическую недостоверность (/7=0,261). Это свидетельствует о том, что полиморфизм гена CYP2C9 сам по себе напрямую не ассоциирован с развитием эпизодов чрезмерной гипокоагуляции при терапии аценокумаролом у пациентов с постоянной формой мерцательной аритмии из Московской популяции. Это свидетельствует о том, что при разработке фармакогенетического подхода к повышению эффективности и безопасности терапии аценокумаролом необходимо учитывать другие генетические факторы риска.
Аналогичное сравнение было проведено для полиморфного маркёра б-¡639(36 73)А гена I'КОНС! (табл. 8). В данном случае различия были ещё менее выражены (^"=0,968, что соответствует р=0,616). Таким образом, полиморфный маркёр С-1639(3673)А гена УКОКС1 также не ассоциирован с развитием эпизодов чрезмерной гипокоагуляции при терапии аценокумаролом у пациентов с постоянной формой мерцательной аритмии из Московской популяции.
Таблица 8.
Частоты генотипов полиморфного маркёра С-1639(3673)А по локусу УКОЯС1 у пациентов с развитием эпизодов чрезмерной гнпокоагулнцпн н без таковых в обшей
клинической выборке
Генотип но \KORCl Чрезмерная гииокоагуляция
нет есть
во 9 12
ОА 8 14
АА 5 4
что соответствуетр -0,616
Поскольку в аналогичном исследовании по варфарину [Сычев Д.А. и др., 2007] «эффект» полиморфизма УКОЯС! «маскировался» полиморфизмом СУР2С9, было проведено сопоставление частот генотипов полиморфного маркёра С-1639(3673)Л по локусу ГКОНС I только у пациентов, у которых в генотипе отсутствовали «функционально-дефектные» аллели гена СУР2С9 (табл. 9).
Однако, как и в общей выборке пациентов, наблюдаемые различия оказались также не достоверными (х2=2,038, что соответствуетр=0,361).
Частоты генотипов полиморфного маркёра С-1639(3673)А по локусу \ KORCl у пациентов с развитием эпизодов чрезмерной гипокоагуляции и без таковых в подгруппе пациентов с генотипом С\'Р2С9*1/*1
Генотип по \KORCI Чрезмерная гипокоагуляции
пет есть
8 7
вл 4 8
АА 4 2
Х^.ОЗв, что соответствует/>=0,361
Таким образом, нам не удалось выявить ассоциации изученных генетических особенностей с развитием эпизодов чрезмерной гипокоагуляции при применении аценокумарола у российских пациентов с постоянной формой мерцательной аритмии. Вместе с тем, имеющиеся литературные данные не позволяют однозначно отрицать возможность существования такой ассоциации. Но по причине особенностей метаболизма аценокумарола, взаимосвязь изменения лекарственного ответа должна быть выражена слабее, чем, например, при терапии варфарином.
Сопоставление наличия в генотипе пациентов «функционально-дефектных» аллелеП генов СУР2С9 п \KORCl с: развитием
кровотечении при применении аценокумарола
Кровотечения — основной побочный эффект всех антикоагулянтов
кумаринового ряда. Для варфарина показана ассоциация полиморфизмов генов
СУР2С9 и УКОЯС1 с развитием кровотечений. Мы проанализировали выборку
пациентов с подобранными дозами аценокумарола на предмет наличия
подобной ассоциации. Как и в случае эпизодов чрезмерной гипокоагуляции,
для удобства сравнения мы противопоставляли пациентов с генотипом
СУР2С9* 1/*1 и всех остальных пациентов (не-С'УР2С9*1 */), полученные
17
значения представлены в табл. 10.
Таблица 10.
Частоты генотипов по локусу CYP2C9 у пациентов с развитием эпизодов кровотечений
и без таковых
Кровотечения
Генотип -
нет есть
С)'Р2С9*1/*1 23 10
He-CYP2C9*I/*1 9 10
/>=0,144
Анализ наблюдаемых различий при помощи точного критерия Фишера показал, что они статистически не достоверны (/>=0,144). По данным литературы у значительного числа пациентов с генотипом CYP2C9*1/*1, то есть у которых происходит нормальный СУР2С9-опосредованный метаболизм, всё равно происходит развитие кровотечений [Loriot М.А. and Beaune P., 2006, Geisen С. et al., 2005]. Причин этому может быть несколько. Во-первых, R-аценокумарол метаболизируется CYP2C9 примерно наполовину. Поэтому для более точного предсказания необходимой пациенту дозы данного ЛС, в отличие от варфарина, целесообразно, наряду с учётом индивидуальных физиологических особенностей пациента, анализировать дополнительные генетические маркёры. Такими маркёрами могут служить однонуклеотидные полиморфизмы в генах других цитохромов, участвующих в метаболизме аценокумарола (CYP1A2, CYP3A4, CYP2C19) и в гене, кодирующем мишень ПА —VKORC1.
Также была изучена ассоциация полиморфного маркёра G-1639(3673)A гена VKORC1 с возникновением кровотечений. Оценка наблюдаемых различий между подгруппами пациентов с развитием кровотечений и без таковых по частотам генотипов полиморфного маркёра G-J639(3673)A гена VKORCJ с помощью критерия X показала их недостоверность: ^:-0,425, что
18
соответствует р=0,809 (табл.11). Таким образом, нам не удалось выявить ассоциацию полиморфного маркёра С-1639(3673)А гена \'КОНС1 с возникновением кровотечений.
Таблица II.
Частоты генотипов по локусу УКОЯС1 у пациентов с развитием эпизодов кровотечений и без таковых в общей клинической выборке
Генотип по Кровотечения
УКОЯС! нет есть
Об 14 7
СА 13 9
АА 5 4
Х:~0.425. что соответствует/>=0.809
Как и в случае с развитием эпизодов чрезмерной гипокоагуляции, такой же анализ был проведён в подгруппе пациентов с генотипом СУР2С9*! */, для исключения возможного влияния «функционально-дефектных» аллелей гена СУР2С9 (табл. 12). Различия также оказались статистически недостоверными (Х^=0,172, что соответствует /?=0,918).
Таблица 12.
Частоты генотипов полиморфного маркёра С-1639(3673)А по локусу УКОЯС1 у пациентов с развитием эпизодов кровотечении п без таковых в подгруппе пациентов с
генотипом СУР2С9*}/*1
Генотип по Кровотечения
УКОЯС1 нет есть
се И 4
вА 8 4
АА 4 2
0.172. что соответствует 18
Наши результаты показали, что для подбора дозы аценокумарола, в отличие от варфарина, необходимо использование большего числа диагностических тестов. Также, наши результаты подтверждают данные других авторов об ассоциации полиморфного маркёра G-1639(3673)A гена VKORCI с уровнем необходимой дозы аценокумарола для пациентов, с высоким риском тромбоэмболических осложнений [D'Andréa G. et al., 2005, Garcia A.A. et al., 2008, Schwarz U.l. et al., 2008]. Данная закономерность имеет большое практическое значение и может использоваться в дальнейшем для разработки индивидуализированного подхода к терапии аценокумаролом с помощью генетического тестирования.
ВЫВОДЫ
1. Полиморфизм гена CYP2C9 не ассоциирован с уровнем подобранной дозы аценокумарола (/>=0,164) у пациентов с постоянной формой мерцательной аритмии из Московской популяции.
2. Полиморфный маркёр G-1639(3673)A гена VKORC1 ассоциирован с уровнем подобранной дозы аценокумарола (р=0,006) у пациентов с постоянной формой мерцательной аритмии из Московской популяции.
3. Наличие у пациентов аллелей CYP2C9*2 и CYP2C9*3 локуса CYP2C9 и генотипа АА полиморфного маркёра G-I639(3673)A гена l'KORCl не ассоциировано с развитием эпизодов чрезмерной гипокоагуляции при применении аценокумарола (/>=0,261 — для CYP2C9, />=0,616 и 0,361 — для VKORCI в общей группе и подгруппе пациентов с генотипом CYP2C9*1/*1, соответственно).
4. Наличие у пациентов аллелей CYP2C9*2 и C,YP2C9*3 локуса CYP2C9 и генотипа АА полиморфного маркёра G-1639(3673)A гена VKORC1 не ассоциировано с развитием кровотечений при применении аценокумарола (р=0,144 — для CYP2C9, р=0,Ш и 0,918 —для VKORCI в общей группе и подгруппе пациентов с генотипом CYP2C9*l/*¡, соответственно).
практические рекомендации
1.Для прогнозирования выхода пациента на низкие дозы аценокумарола рекомендуется проведение генотипирования по полиморфному маркёру G-1639(3673)A гена VKORC1.
2. Пациентам, которым предполагается назначение аценокумарола не целесообразно применение генотипирования по полиморфным маркёрам СУР2С9*2 и СУР2С9*3.
список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Полиморфный маркёр G3673A гена VKORCI — новый генетический фактор, ассоциированный с развитием геморрагических осложнений при применении непрямых антикоагулянтов. / Загорская B.JL, Игнатьев И.В., Кропачева Е.С., Михеева Ю.М., Емельянов Н.В., Сычев Д.А., Панченко Е.П., Кукес В.Г. // Клиническая фармакология и фармакоэкономика. — 2008. — №1. С. 29-33.
2. Фармакогенетическое тестирование: первые шаги в реальной клинической практике и проблемы стандартизации. / Сычев Д.А., Игнатьев И.В., Емельянов Н.В., Савельева М.И., Дмитриев В.А., Кукес В.Г., Герасимова К.В. // Проблемы стандартизации в здравоохранении. — 2009.— №1. С. 43-55.
3. Ассоциация полиморфного маркёра I!e359Ley гена СУР2С9 с развитием кровотечений при применении аценокумарола в российской популяции больных. / Емельянов Н.В., Кропачева Е.С., Игнатьев И.В., Панченко Е.П., Сычёв Д.А. // IV всероссийская конференция «Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии»,— Москва: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН,— 2009,— С. 160-161.
4. Polymorphic marker Ile359Leu of CYP2C9 gene and development of episodes of excessive hypocoagulation at application of oral anticoagulant acenocoumarol in Russian population of patients with atrial fibrillation. / Sychev D.A., Kropacheva E.S., Emelianov N.V., Ignatiev I.V., Panchenko E.P., Gerasimova K., Dmitriev V., Kukes V.G. // Abstracts from 8th Congress of European Federation of Internal Medicine. — 2009 May 27-30. — Istanbul, Turkey: European journal of Internal Medicine. — p. 264.
5. Полиморфный маркёр G-J639(3673)A гена VKORC1 особенности дозирования и побочные эффекты перорального антикоагулянта аценокумарола в московской группе пациентов с постоянной формой мерцательной аритмии. / Емельянов Н.В., Кропачева Е.С., Игнатьев И.В. // Медицинская генетика. — 2009. — №8(4). — С. 40-44.
6. The VKORC1 gene polymorphism is associated with acenocoumarol maintenance dose level in russian patients with continuous atrial fibrillation. / Emelianov N.V., Kropacheva E.S., Ignatiev I.V., Sychev D.A., Panchenko E.P. // BCPT. In: Brosen K„ editor. 9th Congress of the European Association for Clinical Pharmacology and Therapeutics.— 2009 July 1215. — Edinburgh, UK: Blackwell Publishing, p. 78.
7. Полиморфизмы генов CYP2C9 и l'KORCl и особенности дозирования аценокумарола в российской популяции пациентов с постоянной формой мерцательной аритмии. / Емельянов Н.В., Кропачева Е.С., Игнатьев И.В., Сычёв Д.А., Панченко Е.П., Милованова В.В., Наумова Ю.В., Кукес В.Г. // Клиническая фармакология и терапия. — 2009. — №6. — С. 34—35.
список сокращений
CYP2C9 — цитохром Р450 2С9 (соответствующий ген обозначен курсивом)
VKORC1 — витамин К-эиоксид редуктаза (соответствующий ген
обозначен курсивом) АГ — артериальная гипертония
ДНК — дезоксирибонуклеиновая кислота ИБС — ишемическая болезнь сердца ЛС — лекарственное средство
MHO — международное нормализованное отношение ПА :— пероральный (непрямой) антикоагулянт
ПДРФ — полиморфизм длин рестрикционных фрагментов ПЦР — полимеразная цепная реакция
I)
го к исполнению 30/10/2009 Заказ № 2201
Исполнено 30/10/2009 Тираж 100 экз.
ООО «СМСА» ИНН 7725533680 Москва, 2й Кожевнический пер., 12 +7 (495) 604-41-54 www.cherrypie.ru
Оглавление диссертации Емельянов, Николай Владимирович :: 2009 :: Старая Купавна
Список сокращений.
Введение.
Актуальность проблемы.
Цели и задачи работы.
Научная новизна.
1. Обзор литературы.
1.1. Тромбоэмболические осложнения.
1.2. Профилактика, диагностика и лечение тромбоэмболических осложнений.
1.2.1. Профилактика тромбоэмболических осложнений.
1.2.2. Лечение тромбоэмболии.
1.3. Современные основы терапии пероральными непрямыми антикоагулянтами.
1.3.1. История открытия кумаринов.
1.3.2. Механизм действия кумаринов.
1.3.3. Основы контроля лечения непрямыми антикоагулянтами.
1.3.4. Дозирование пероральных непрямых антикоагулянтов.
1.3.5. Осложнения при лечении непрямыми антикоагулянтами.
1.3.6. Тактика врача при передозировке пероральных непрямых антикоагулянтов.
1.4. Генетические аспекты лекарственного ответа: общие вопросы.
1.4.1. Исторические предпосылки применения генетики в медицине
1.4.2. Генетические аспекты лекарственного ответа.
1.5. Современные фармакогенетические подходы к лечению непрямыми антикоагулянтами.
1.5.1. Метаболизм кумаринов.
1.5.2. Цитохром Р450 2С9.
1.5.3. Витамин К-эпоксид редуктаза.
2. Материалы и методы.
2.1. Реактивы и ферменты.
2.2. Расходные материалы.
2.3. Буферные растворы.
2.4. Формирование группы пациентов.
2.5. Определение показателя MHO.
2.6. Выделение геномной ДНК.
2.7. Подбор праймеров для ПЦР.
2.8. Амплификация ДНК.
2.9. Расщепление продуктов амплификации рестриктазами.
2.10. Электрофоретическое разделение ДНК.
2.11. Статистическая обработка результатов. Сравнение выборок по частотам аллелей и генотипов. Критерий % . Поправка Иейтса.
3. Результаты и обсуждения.
3.1. Сопоставление наличия в генотипе пациентов «функционально-дефектных» аллелей генов CYP2C9 и VKORC1 с уровнем подобранной дозы аценокумарола.
3.2. Сопоставление наличия в генотипе пациентов «функционально -дефектных» аллелей генов CYP2C9 и VKORC1 с развитием эпизодов чрезмерной гипокоагуляции при применении аценокумарола.
3.3. Сопоставление наличия в генотипе пациентов «функционально-дефектных» аллелей генов CYP2C9 и VKORC1 с развитием кровотечений при применении аценокумарола.
Введение диссертации по теме "Фармакология, клиническая фармакология", Емельянов, Николай Владимирович, автореферат
Актуальность проблемы
Артериальная, венозная или системная тромбоэмболии являются основными причинами нетрудоспособности и повышенной смертности населения в индустриально развитых странах [108]. Достижения медицинской науки в разработке и совершенствовании антиагрегантной, тромболитической, антикоагулянтной терапии, а также хирургического лечения тромбозов, позволяют спасти от летальных осложнений и вернуть к активной жизни большое количество пациентов.
Одну из главных ролей в первичной и вторичной профилактике тромбозов играют пероральные (непрямые) антикоагулянты (ПА) из класса кумаринов, также называемые антагонистами витамина К [15]. Это делает актуальными проблемы оптимизации лечения пероральными антикоагулянтами путём контроля антикоагулянтной терапии, стандартизации лабораторной диагностики, предотвращения и лечения неблагоприятных побочных реакций, наиболее частыми и опасными из которых являются кровотечения [7].
Главный терапевтический эффект ПА, приводящий к предотвращению образования тромбов, — ингибирование активности факторов свёртывания крови [31]. А основной побочный эффект всех кумаринов— генерализованные кровотечения, возникающие с частотой 1,5-5 на каждые 100 пациентов в год [111, 113]. Вероятность как кровотечений, так и тромбоэмболий увеличивается, в частности, с возрастом пациентов.
Наряду с варфарином, в настоящее время в Европе, в том числе и в
России, для предупреждения и лечения тромбоэмболических осложнений применяется аценокумарол. Однако, вследствие его достаточно низкого терапевтического индекса, при применении этого препарата, как и при применении других ПА, нередко бывает трудно добиться стабильного и безопасного терапевтического эффекта [29, 121]. Необходимая конкретному больному доза аценокумарола зависит от многих параметров: возраста, индекса массы тела, диеты, наличия сопутствующих заболеваний и их медикаментозного лечения, этнической принадлежности, индивидуальных генетических особенностей и др. [76, 88, 120].
Современная медицинская наука относит индивидуальные генетические особенности к числу важнейших факторов, определяющих лекарственный ответ организма на воздействие большинства JIC [20]. В настоящий момент пристальное внимание исследователей привлекает генетический полиморфизм белков системы биотрансформации JIC и молекул-мишеней JTC, а также регуляторно связанных с ними структур [13].
Большинство тсумариновых ПА, в том числе и аценокумарол, метаболизируются преимущественно изоформой 2С9 (CYP2C9) системы цитохрома Р450. У данного белка существуют альтернативные изоформы, образованные аминокислотными заменами и ассоциированные с изменением эффективности его работы. Эти изоформы кодируются соответствующими аллелями (так называемый «множественный аллелизм»), существование которых обусловлено генетическим полиморфизмом [57, 75, 138]. Поэтому можно предположить, что, с точки зрения персонализированной медицины, наиболее важным для клинического применения будет учёт однонуклеотидных полиморфизмов гена CYP2C9. У европеоидов наиболее клинически значимы аллельные варианты CYP2C9*2 (144Cys359Ile) и CYP2C9*3 (144Arg359Leu), наличие которых в генотипе ведёт к снижению метаболической активности цитохрома CYP2C9 на 30 и 80% соответственно [146].
Полиморфизмы гена CYP2C9 хорошо изучены. Методики индивидуализации фармакотерапии некоторыми ПЛ на основе идентификации аллельных вариантов CYP2C9*2 и CYP2C9*3 разработаны для различных этнических групп, и в настоящее время во всем мире ведётся активная работа по внедрению их в клиническую практику.
Согласно результатам многих исследований, вторым по значимости геном, связанным с механизмом действия кумаринов, является локус, кодирующий первую субъединицу белкового комплекса витамин К-эпоксид редуктазы (VKORC1). В ряде работ показано, что у европейцев с необходимостью применения низких доз аценокумарола ассоциирован ряд однонуклеотидных полиморфизмов гена VKORC1, сцепленных между собой, в том числе - G-1639(3673)A [49, 82, 135].
На настоящий момент в исследованиях на российских выборках пациентов обнаружена зависимость уровня необходимой дозы ПА от генотипа пациента только для варфарина [6, 14]. Однако подобных работ с аценокумаролом на российской популяции пациентов ранее не выполнялось.
Цели и задачи работы
Целью данной работы явилось изучение ассоциации аллельных вариантов CYP2C9*2 и CYP2C9*3 гена CYP2C9, а также полиморфного маркёра G-1639(3673)A гена VKORC1 с особенностями дозирования, антикоагулянтным действием и развитием кровотечений при применении перорального антикоагулянта аценокумарола у пациентов с высоким риском тромбоэмболических осложнений.
Для достижения цели исследования были поставлены следующие задачи:
1. Сопоставить наличие в генотипе пациентов «функционально-дефектных» аллелей генов CYP2C9 и VKORC1 с уровнем подобранной дозы аценокумарола;
2. Сопоставить наличие в генотипе пациентов «функционально-дефектных» аллелей генов CYP2C9 и VKORC1 с развитием эпизодов чрезмерной гипокоагуляции при применении аценокумарола;
3. Сопоставить наличие в генотипе пациентов «функционально-дефектных» аллелей генов CYP2C9 и VKORC1 с развитием кровотечений при применении аценокумарола.
Научная новизна
Впервые проведена идентификация генотипов полиморфных маркёров Argl44Cys и Ile359Leu гена CYP2C9 и G-1639(3673)A гена VKORC1 в популяции российских пациентов с мерцательной аритмией, длительно принимавших аценокумарол. Впервые в российской популяции больных были изучены ассоциации генетического полиморфизма CYP2C9 и VKORC1 с особенностями дозирования, антикоагулянтным действием (частота развития эпизодов чрезмерной гипокоагуляции) и развитием кровотечений при применении аценокумарола.
1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
Заключение диссертационного исследования на тему "Влияние полиморфизма генов CYP2C9 и VKORC1 на особенности дозирования, антикоагулянтное действие и развитие кровотечений при применении перорального антикоагулянта аценокумарола"
выводы
1. Уровень подобранной дозы аценокумарола не зависит от генотипа пациентов по аллелям CYP2C9*2 и CYP2C9*3 гена CYP2C9 (р=0,164) и зависит от полиморфного маркёра G-1639(3673)A гена VKORC1 07=0,006);
2. Наличие в генотипе пациентов аллелей CYP2C9*2 и CYP2C9*3 гена CYP2C9 и полиморфного маркёра G-1639(3673)A гена VKORC1 с не связано с развитием эпизодов чрезмерной гипокоагуляции при применении аценокумарола (/?=0,261 и 0,616, соответственно);
3. Наличие в генотипе пациентов аллелей CYP2C9*2 и CYP2C9*3 гена CYP2C9 и полиморфного маркёра G-1639(3673)А гена VKORC1 не связано с развитием кровотечений при применении аценокумарола (р=0,144 и 0,809, соответственно).
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Для прогнозирования выхода пациента на низкие дозы аценокумарола рекомендуется проведение генотипирования по полиморфному маркёру G-1639(3673)А гена VKORC1.
2. Больным, которым предполагается назначение аценокумарола не целесообразно применение генотипирования по полиморфным маркёрам *2 и *3 гена CYP2C9.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Емельянов, Николай Владимирович
1. Бочков Н.П. Генетические подходы к оценке безопасности и эффективности лекарственных средств. Клинические исследования лекарственных средств в России. М. 2002:4—6.
2. Вальдман Е.А. Проблемы внедрения достижений фармакогеномики. // Ремедиум. 2008; 3:22-28.
3. Грибаускас П.С. Антикоагулянты непрямого действия (применение, дозирование, показания и противопоказания, лабораторный контроль, осложнения и первая помощь). // Ukrainian Journal of Cardiology. 2002;2:15-31.
4. Козлова Т.В., Таратута Т.В. Возможности оптимизации антикоагулянтной терапии Варфарином. // РМЖ. 2008 29 мая; 16(11): 1532—1535.
5. Колчанов Н.А. Регуляция транскрипции генов эукариот: базы данных и компьютерный анализ. // Mol Biol. 1997; 31:581—583.
6. Кукес В.Г. Клиническая фармакология. М.: ГЭОТАР-МЕД. — 2004. —936 с.
7. Кукес В.Г. Метаболизм лекарственных средств: клинико-фармакологические аспекты. М.: Издательство "Реафарм". — 2004. — 144 с.
8. Кукес В.Г., Сычёв Д. А. Клиническая фармакогенетика: перспективный инструмент персонализированной медицины. // Ремедиум. 2008; 3:28-32.
9. Кукес В.Г., Сычёв Д. А., Сулейманов С.Ш. Клиническая фармакогенетика для врачей-клинических фармакологов Текст.: (учеб. метод, пособие для системы послевуз. образования врачей). Хабаровск: Изд. центр ИПКСЗ. — 2007. — 106 с.
10. Михеева Ю.А., Кропачева Е.С., Игнатьев И.В., Булытова Ю.М., Раменская Г.В., Сычев ДА., Добровольский А.Б., Панченко Е.П. Полиморфизм гена CYP2C9 и безопасность терапии варфарином. // Кардиология. 2008; 43(3):52-57.
11. Панченко Е.П., Кропачева Е.С. Профилактика тромбоэмболий у больных мерцательной аритмией. М.: МИА. — 2007. — 144 с.
12. Приказ №494 «О совершенствовании деятельности врачей-клинических фармакологов». Минздрав РФ 22 октября 2003 г.
13. Ратнер В. А. Концепция молекулярно-генетических систем управления. Новосибирск: НГУ. — 1993. — 117 с.
14. Ратнер B.A., Жарких А.А., Колчанов Н.А. Проблемы теории молекулярной эволюции. М.: Наука. — 1985. — 263 с.
15. Ребриков Д.В., Саматов Г.А., Трофимов Д.Ю., Семёнов П.А.,
16. Савилова A.M., Кофиади И.А., Абрамов Д.Д. ПЦР "в реальном85времени". М.: БИНОМ. Лаборатория знаний. — 2009. — 215 с.
17. Середенин С.Б. Лекции по фармакогенетике. М.: Медицинское информационное агентство. — 2004. — 303 с.
18. Сычев Д.А., Игнатьев И.В., Раменская Г.В., Кукес В.Г. Клиническая фармакогенетика. М.: ГЭОТАР-МЕД. — 2007. — 248 с.
19. Сычев Д.А., Кропачева Е.С., Игнатьев И.В., Булытова Ю.М., Добровольский А.Б., Панченко Е.П., Кукес В.Г. Фармакогенетика непрямых антикоагулянтов: значение генотипа в повышении эффективности и безопасности терапии. // Кардиология. 2006; 46(7):72-77.
20. Benusiglio P.R., Desmeules J., de Moerloose P., Dayer P. Oral anticoagulation and pharmacogenetics: importance in the clinical setting. // Rev Med Suisse. 2007 Sep 12; 3(124):2030, 2033-2034, 2036.
21. Loriot M.A., Beaune P. Vitamin К epoxide reductase: Fresh blood for oral anticoagulant therapies. // Rev Med Interne. 2006 Dec; 27(12):979-982.
22. Loriot M.A., Beaune P. Pharmacogenetics of oral anticoagulants: individualized drug treatment for more efficacy and safety. // Rev Prat. 2007 Jun 30; 57(12):1281-1286.
23. Levy-Solal E., Badin J., Choukroun J. Treatment of thromboembolic disease by phenyl indandione and esculoside.. // Gynecol Obstet (Paris). 1951; 50(1): 1—10.
24. Aithal G.P., Day C.P., Kesteven P.J., Daly A.K. Association of polymorphisms in the cytochrome P450 CYP2C9 with warfarin dose requirement and risk of bleeding complications. // Lancet. 1999 Feb 27; 353(9154):717-719.
25. Allabi A.C., Gala J.L., Horsmans Y. CYP2C9, CYP2C19, ABCB1 (MDR1) genetic polymorphisms and phenytoin metabolism in a Black
26. Beninese population. // Pharmacogenetics and genomics. 2005 Nov; 15(11):779—786.
27. Ansell J., Hirsh J., Poller L., Bussey H., Jacobson A., Hylek E. The pharmacology and management of the vitamin К antagonists: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. // Chest. 2004 Sep; 126(3 Suppl):204S-233S.
28. Beinema M., Brouwers J.R., Schalekamp Т., Wilffert B. Pharmacogenetic differences between warfarin, acenocoumarol and phenprocoumon. // Thromb Haemost. 2008 Dec; 100(6): 1052-1057.
29. Bell R.G., Sadowski J.A., Matschiner J.T. Mechanism of action of warfarin. Warfarin and metabolism of vitamin К 1. // Biochemistry. 1972 May 9; 11(10): 1959-1961.
30. Berkner K.L. The vitamin K-dependent carboxylase. // J Nutr. 2000 Aug; 130(8): 1877—1880.
31. Berkner K.L., Runge K.W. The physiology of vitamin К nutriture and vitamin K-dependent protein function in atherosclerosis. // J Thromb Haemost. 2004 Dec; 2(12):2118-2132.
32. Bodin L., Horellou M.H., Flaujac C., Loriot M.A., Samama M.M. A vitamin К epoxide reductase complex subunit-1 (VKORC1) mutation in a patient with vitamin К antagonist resistance. // J Thromb Haemost. 2005 Jul; 3(7): 1533-1535.
33. Brockmoller J., Tzvetkov M.V. Pharmacogenetics: data, concepts and tools to improve drug discovery and drug treatment. // European journal ofclinical pharmacology. 2008 Feb; 64(2): 133-157.
34. Cade J.F. High risk of the critically ill for venous thromboembolism. // Crit Care Med. 1982 Jul; 10(7):448-450.
35. Cain D., Hutson S.M., Wallin R. Assembly of the warfarin-sensitive vitamin К 2,3-epoxide reductase enzyme complex in the endoplasmic reticulum membrane. // J Biol Chem. 1997 Nov 14; 272(46):29068-29075.
36. Caldwell M.D., Berg R.L., Zhang K.Q., Glurich I., Schmelzer J.R., Yale S.H., Vidaillet H.J., Burmester J.K. Evaluation of genetic factors for warfarin dose prediction. // Clinical medicine & research. 2007 Mar; 5(1):8-16.
37. Chauhan N., Rani S., Padh H. Pharmacogenetics: Genetic basis for rational drug therapy. Indian J Pharm Sci 2007:180-189.
38. Chen Y., Ferguson S.S., Negishi M., Goldstein J.A. Induction of human CYP2C9 by rifampicin, hyperforin, and phenobarbital is mediated by the pregnane X receptor. // J Pharmacol Exp Ther. 2004 Feb; 308(2):495-501.
39. Dahlback B. Blood coagulation and its regulation by anticoagulant pathways: genetic pathogenesis of bleeding and thrombotic diseases. // J Intern Med. 2005 Mar; 257(3):209-223.
40. Gage B.F. Pharmacogenetics-based coumarin therapy. // Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2006:467 473.
41. Gage B.F., Lesko L.J. Pharmacogenetics of warfarin: regulatory, scientific, and clinical issues. // J Thromb Thrombolysis. 2008 Feb;25(1):45-51.
42. Garcia А.А., Reitsma P.H. VK0RC1 and the vitamin К cycle. // Vitam Horm. 2008; 78:23-33.
43. Geerts W.H., Pineo G.F., Heit J.A., Bergqvist D., Lassen M.R., Colwell C.W., Ray J.G. Prevention of venous thromboembolism: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. // Chest. 2004 Sep; 126(3 Suppl):338S-400S.
44. Geick A., Eichelbaum M., Burk O. Nuclear reccptor response elements mediate induction of intestinal MDR1 by rifampin. // J Biol Chem. 2001 May 4; 276(18): 14581-14587.
45. Hirsh J., Dalen J., Guyatt G. The sixth (2000) ACCP guidelines for antithrombotic therapy for prevention and treatment of thrombosis. American College of Chest Physicians. // Chest. 2001 Jan; 119(1 Suppl):lS-2S.
46. Hirsh J., Hull R.D. Treatment of venous thromboembolism. // Chest. 1986 May; 89(5 Suppl):426S-433S.
47. Hull R., Delmore Т., Carter C., Hirsh J., Genton E., Gent M., Turpie G., McLaughlin D. Adjusted subcutaneous heparin versus warfarin sodium in the long-term treatment of venous thrombosis. // N Engl J Med. 1982 Jan28; 306(4): 189-194.
48. Hull R.D., Raskob G.E., Hirsh J. Prophylaxis of venous thromboembolism. An overview. // Chest. 1986 May; 89(5 Suppl):374S-383S.
49. Human Vitamin and Mineral Requirements. Bangkok, Thailand: Food and Agriculture Organization of the United Nations; 2001. — 303 p.
50. Kamali F. Genetic influences on the response to warfarin. // Curr Opin Hematol. 2006 Sep; 13(5):357-361.
51. Kaminsky L.S., Zhang Z.Y. Human P450 metabolism of warfarin. // Pharmacol Ther. 1997; 73(l):67-74.
52. Kohlmeier M., Salomon A., Saupe J., Shearer M.J. Transport of vitamin К to bone in humans. // J Nutr. 1996 Apr; 126(4 Suppl):l 192S-1196S.
53. Landefeld C.S., Beyth R.J. Anticoagulant-related bleeding: clinical epidemiology, prediction, and prevention. // Am J Med. 1993 Sep; 95(3):315-328.
54. Larsen T.B., Lassen J.F., Dahler-Eriksen B.S., Petersen P.H., Brandslund I. Effect of anticoagulant therapy on the hypercoagulable state in patients carrying the factor V Arg506Gln mutation. // Thromb Res. 1998 Nov 15; 92(4): 157-162.
55. Marsh S., McLeod H.L. Pharmacogenomics: from bedside to clinicalpractice. // Hum Mol Genet. 2006 Apr 15; 15 Spec No l:R89-93.
56. McLeod H.L., Evans W.E. Pharmacogenomics: unlocking the human genome for better drug therapy. // Annu Rev Pharmacol Toxicol. 2001; 41:101-121.
57. Meyer O.O. The anticoagulants in cardiac and vascular diseases. // Bull Chic Med Soc. 1947 Dec 13; 50(24):439.
58. Morisseau C., Hammock B.D. Epoxide hydrolases: mechanisms, inhibitor designs, and biological roles. // Annu Rev Pharmacol Toxicol. 2005; 45:311-333.
59. Motulsky A.G. Drug reactions enzymes, and biochemical genetics. // J92
60. Am Med Assoc. 1957 Oct 19; 165(7):835-837.
61. Motulsky A.G. From pharmacogenetics and ecogenetics to pharmacogenomics. // Med Secoli. 2002; l4(3):683-705.
62. Negus D., Friedgood A., Cox S.J., Peel A.L., Wells B.W. Ultra-low dose intravenous heparin in the prevention of postoperative deep-vein thrombosis.//Lancet. 1980 Apr 26; 1(8174):891-894.
63. Oldenburg J., Bevans C.G., Muller C.R., Watzka M. Vitamin К epoxide reductase complex subunit 1 (VKORC1): the key protein of the vitamin К cycle. // Antioxid Redox Signal. 2006 Mar-Apr; 8(3-4):347--353.
64. Oldenburg J., Watzka M., Rost S., Muller C.R. VKORC1: molecular target of coumarins. // J Thromb Haemost. 2007 Jul; 5 Suppl 1:1-6.
65. Osman A., Enstrom C., Lindahl T.L. Plasma S/R ratio of warfarin co-varies with VKORC1 haplotype. // Blood Coagul Fibrinolysis. 2007 Apr; 18(3):293-296.
66. Otagiri M., Maruyama Т., Imai Т., Suenaga A., Imamura Y. A comparative study of the interaction of warfarin with human alpha 1 -acid glycoprotein and human albumin. // J Pharm Pharmacol. 1987 Jun; 39(6):416-420.
67. Palareti G., Legnani C. Warfarin withdrawal. Pharmacokinetic-pharmacodynamic considerations. // Clinical pharmacokinetics. 1996 Apr; 30(4):300-313.
68. Prevention of venous thrombosis and pulmonary embolism. NIH Consensus Development. // JAMA. 1986 Aug 8; 256(6):744-749.
69. Quick A.J. The coagulation defect in sweet clover disease and in the haemorrhagic chick disease of dietary origin. ;:. // Am J Physiol. 1937 1936, August 24; 112:260-271.
70. Rettie A.E., Tai G. The pharmocogenomics of warfarin: closing in on personalized medicine. // Mol Interv. 2006 Aug; 6(4):223-227.
71. Sandberg M., Johansson I., Christensen M., Rane A., Eliasson E. The impact of CYP2C9 genetics and oral contraceptives on cytochrome P450 2C9 phenotype. // Drug metabolism and disposition: the biological fate of chemicals. 2004 May; 32(5):484^189.
72. Sanderson S., Emery J., Higgins J. CYP2C9 gene variants, drug dose, and bleeding risk in warfarin-treated patients: a HuGEnet systematic review and meta-analysis. //Genet Med. 2005 Feb; 7(2):97-104.
73. Saupe J., Shearer M.J., Kohlmeier M. Phylloquinone transport and its influence on gamma-carboxyglutainate residues of osteocalcin in patientson maintenance hemodialysis. // Am J Clin Nutr. 1993 Aug; 58(2):204-208.
74. Schalekamp Т., Brasse B.P., Roijers J.F., Chahid Y., van Geest-Daalderop J.H., de Vries-Goldschmeding H., van Wijk E.M., Egberts A.C., de Boer
75. A. VKORC1 and CYP2C9 genotypes and acenocoumarol anticoagulation status: interaction between both genotypes affects overanticoagulation. // Clin Pharmacol Ther. 2006 Jul; 80(1): 13-22.
76. Schofield F.W. Damaged sweet clover. The cause of a new disease in cattle simulating hemorrhagic septicemia and blackleg. // J Am Veterin Med Assoc. 1924; 64:553-557.
77. Schwarz U.I., Ritchie M.D., Bradford Y., Li C., Dudek S.M., Frye-Anderson A., Kim R.B., Roden D.M., Stein C.M. Genetic determinants of response to warfarin during initial anticoagulation. // N Engl J Med. 2008 Mar 6; 358(10):999-1008.
78. Sconce E.A., Kamali F. Appraisal of current vitamin К dosing algorithms for the reversal of over-anticoagulation with warfarin: the need for a more tailored dosing regimen. // Eur J Haematol. 2006 Dec; 77(6):457-462.
79. Sconce E.A., Khan T.I., Wynne H.A., Avery P., Monkhouse L., King
80. B.P., Wood P., Kesteven P., Daly A.K., Kamali F. The impact of CYP2C9 and VKORC1 genetic polymorphism and patient characteristics upon warfarin dose requirements: proposal for a new dosing regimen. // Blood. 2005 Oct 1; 106(7):2329-2333.
81. Scordo M.G., Aklillu E., Yasar U., Dahl M.L., Spina E., Ingelman-Sundberg M. Genetic polymorphism of cytochrome P450 2C9 in a Caucasian and a black African population. // British journal of clinical pharmacology. 2001 Oct; 52(4):447^150.
82. Silber B.M. Pharmacogenomics, Biomarkers, and the Promise of Personalized Medicine. In: Kalow W., Meyer U.A., Tyndale R.F., cds.
83. Pharmacogenomics. New York: Marcel Dekker 2001:11-3 1.
84. Sumner D.S., Lambeth A. Reliability of Doppler ultrasound in the diagnosis of acute venous thrombosis both above and below the knee. // Am J Surg. 1979 Aug; 138(2):205-210.
85. Sussman N., Waltershied M., Butler Т., Cali J., Riss Т., Kelly J. The predictive nature of high throughput toxicity screening using a human hepatocyte cell line. // Cell Notes. 2002; (3):7-10.
86. Takahashi H., Echizen H. Pharmacogenetics of CYP2C9 and interindividual variability in anticoagulant response to warfarin. // The pharmacogenomics journal. 2003; 3(4):202-214.
87. Talmage J.B. Arterial Embolism and Thrombosis. In: Talmage J.B., ed.: MDGuidelines 2009.
88. Tanaka E. In vivo age-related changes in hepatic drug-oxidizing capacity in humans. // Journal of clinical pharmacy and therapeutics. 1998 Aug; 23(4):247-255.
89. Tassies D., Freire C., Pijoan J., Maragall S., Monteagudo J., Ordinas A., Reverter J.C. Pharmacogenetics of acenocoumarol: cytochrome P450
90. CYP2C9 polymorphisms influence dose requirements and stability of anticoagulation. // Haematologica. 2002 Nov; 87(11): 1185-1191.
91. Torn M., Bollen W.L., van der Meer F.J., van der Wall E.E., Rosendaal F.R. Risks of oral anticoagulant therapy with increasing age. // Arch Intern Med. 2005 Jul 11; 165(13): 1527-1532.
92. Voora D., McLeod H.L., Eby C., Gage B.F. The pharmacogenetics of coumarin therapy. // Pharmacogenomics. 2005 Jul; 6(5):503-513.
93. Wadelius M., Chen L.Y., Downes K., Ghori J., Hunt S., Eriksson N., Wallerman O., Melhus H., Wadelius C., Bentley D., Deloukas P. Common VKORC1 and GGCX polymorphisms associated with warfarin dose. // The pharmacogenomics journal. 2005; 5(4):262-270.
94. Wadelius M., Chen L.Y., Eriksson N., Bumpstead S., Ghori J., Wadelius C., Bentley D., McGinnis R., Deloukas P. Association of warfarin dose with genes involved in its action and metabolism. // Hum Genet. 2007 Mar; 121(l):23-34.
95. Wadelius M., Chen L.Y., Lindh J.D., Eriksson N., Ghori M.J., Bumpstead S., Holm L., McGinnis R., Rane A., Deloukas P. The largest prospective warfarin-treated cohort supports genetic forecasting. // Blood. 2008 Jun
96. Wadelius M., Sorlin К., Wallerman О., Karlsson J., Yue Q.Y., Magnusson P.K., Wadelius C., Melhus H. Warfarin sensitivity related to CYP2C9, CYP3A5, ABCB1 (MDR1) and other factors. // The pharmacogenomics journal. 2004; 4(l):40-48.
97. Wallin R., Hutson S. Vitamin K-dependent carboxylation. Evidence that at least two microsomal dehydrogenases reduce vitamin K1 to support carboxylation. // J Biol Chem. 1982 Feb 25; 257(4): 1583-1586.
98. Wallin R., Hutson S.M., Cain D., Sweatt A., Sane D.C. A molecular mechanism for genetic warfarin resistance in the rat. // FASEB J. 2001 Nov; 15(13):2542-2544.
99. Weinshilboum R. Inheritance and drug response. // N Engl J Med. 2003 Feb 6; 348(6):529-537.
100. WHO Guidelines for Thromboplastins and Plasma Used to Control Anticoagulant Therapy. WHO Technical Report Series №899, Annex 3 (Adopted by ECBS1997) 1999:64-93.
101. Wu A.H., Wang P., Smith A., Haller C., Drake K., Linder M., Valdes R., Jr. Dosing algorithm for warfarin using CYP2C9 and VKORC1 genotyping from a multi-ethnic population: comparison with otherequations. // Pharmacogenomics. 2008 Feb; 9(2): 169-178.
102. Wu S.M., Stafford D.W., Frazier L.D., Fu Y.Y., High K.A., Chu K., Sanchez-Vega В., Solera J. Genomic sequence and transcription start site for the human gamma-glutamyl carboxylase. // Blood. 1997 Jun 1; 89(ll):4058-4062.
103. Yin Т., Miyata T. Warfarin dose and the pharmacogenomics of CYP2C9 and VKORC1 rationale and perspectives. // Thromb Res. 2007; 120(1): 1—10.
104. Zhang Z., Fasco M.J., Huang Z., Guengerich F.P., Kaminsky L.S. Human cytochromes P4501A1 and P4501A2: R-warfarin metabolism as a probe. // Drug metabolism and disposition: the biological fate of chemicals. 1995 Dec; 23(12): 1339-1346.
105. Vogel F. Moderne probleme der humangenetik. Ergebnisse der inneren Medizin und Kinderheilkimde. // Adv Int Med Pediatr. 1959; 12:65-126.
106. Kessler P. Pharmacogenetics of warfarin. // Vnitrni lekarstvi. 2006 Mar; 52 Suppl 1:31-34.
107. Dam H., Glavind J. Vitamin К in human pathology. // Lancet. 1938; 1:720.
108. Ingelman-Sundberg M., Daly A.K., Nebert D.W. Human Cytochrome P450 (CYP) Allele Nomenclature Committee. Updated: 2008, September 9. — http://www.imm.ki.se/CYPalleles/.
109. Krynetskiy E., McDonnell P. Building individualized medicine: prevention of adverse reactions to warfarin therapy. // J Pharmacol Exp
110. Ther. 2007; 322(2):427-434.
111. Kucharski A. Medical management of political patients: the case of Dwight D. Eisenhower. // Perspect Biol Med. 1978; 22:115-126.
112. Marino P.L., Sutin K.M. The ICU Book, 3rd Edition: Lippincott Williams & Wilkins. — 2006. — 1065 p.
113. Mueller R.L., Scheidt S. History of drugs for thrombotic disease. Discovery, development, and directions for the future. // Circulation. 1994; 89:432-449.
114. Nussbaum R.L., Mclnnes R.R., Willard H.F. Thompson & Thompson Genetics in Mcdicine. 7th ed. Nussbaum, Mclnnes, Willard: Saunders/Elsevier. —2007. — 600 p.
115. Peyvandi F., Spreafico M., Siboni S.M., Moia M., Mannucci P.M. CYP2C9 genotypes and dose requirements during the induction phase of oral anticoagulant therapy. // Clin Pharmacol Ther. 2004; 75(3): 198-203.
116. Roderick L.M. The pathology of sweet clover disease in cattle. // J Am Veterin Med Assoc. 1929; 74:314-315.
117. Woolf T.F. Handbook of drug metabolism. — 1999. — 612 p.1. БЛАГОДАРНОСТИ
118. Кукесу Владимиру Григорьевичу, академику РАМН, заслуженному деятелю науки РФ, директору Института клинической фармакологии ФГУ НЦ ЭСМП Росздравнадзора — за предоставленную мне возможность выполнить эту работу и подготовить сё к защите.
119. Казакову Руслану Евгеньевичу, Антонову Ивану Михайловичу, Загорской Валентине Леонидовне и Миловановой Валентине Валерьевне — моим коллегам, за создание приятной дружеской атмосферы в лаборатории.
120. Моей семье — за постоянную поддержку и участие, которые помогали мне на всём протяжении данной работы.
121. Моим друзьям, которые помогали мне не забыть, что кроме науки в жизни есть не мало других интересных вещей.