Автореферат и диссертация по медицине (14.00.25) на тему:Влияние полиморфизма гена, кодирующего витамин - К эпоксид редуктазу (VKORCI) на эффективность и безопасность непрямых антикоагулянтов варфарина и аценокумарола

На правах рукописи

БАЙДАК ДМИТРИЙ ВЛАДИСЛАВОВИЧ

«Влияние полиморфизма гена, кодирующего витамин -К эпоксид р еду стазу (УКОКО) на эффективность и безопасность непрямых антикоагулянтов варфарина и аценокумарола».

14.00.25.- фармакология, клиническая фармакология.

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

3 1 МАЙ 2007

МОСКВА 2007

003063488

Работа выполнена в филиале «клиническая фармакология» ГУ НЦ Биомедицинских технологий Российской академии медицинских наук.

Научный руководитель: доктор медицинских наук Владислав Николаевич Каркищенко Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Евгения Валерьевна Ших; доктор медицинских наук, профессор Владимир Аркадьевич Орлов Ведущая организация:

Московский государственный медико-стоматологический университет

Защита состоится/¿РОб2007 г. в _часов на заседании

Диссертационного совета Д 208.040.13 при Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова (119991, Москва, ул. М. Трубецкая, д 8, стр. 2)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова (Москва, 117998 Нахимовский проспект, 49).

Автореферат разослан_2007 г.

Ученный секретарь Диссертационного совета к.м н. Архипов Владимир Владимирович_

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. В настоящее время непрямые антикоагуляшы (варфарин, аценокумарол) зарекомендовали себя как высокоэффективные лекарственные средства (JTC) для профилакч икн тромбоэмболических осложнений у больных с постоянной формой фибрилляции предсердий, у пациентов, перенесших операцию протезирования клапанов сердца, а также как средства вторичной профилактики сердечно-сосудистых эпизодов у больных, перенесших острый коронарный синдром [Hart R.G., 1999]. Наиболее часто непрямые антикоагулянты применяются у больных с постоянной формой фибрилляции предсердий, что регламентировано в международных рекомендациях [ACC/AHA/ESC guide! ines for the management of patients with atrial fibrillation, 2001]. В связи с этим наметилась тенденция к более широкому применению этой группы JIC в клинической практике.

Однако при применении непрямых антикоагулянтов врачи сталкиваются с проблемой развития нежелательных реакций в виде кровотечений, наиболее опасными из которых являются желудочно-кишечные кровотечения и кровоизлияния в мозг. Несмотря на внедрение метода подбора режима дозирования непрямых антикоагулянтов под контролем международного нормализованного отношения (МНО), частота кровотечений при

применении препаратов из данной группы остается высоким и составляет, по данным разных авторов, от 10 до 25% [Copland M., 2001], Выявлено множество предрасполагающих факторов к развитию кровотечений, в том числе и генетическая предрасположенность - полиморфизм гена CYP2C9, кодирующего основной фермент биотрансформации непрямых антикоагулянтов (CYP2C9) [ Сычев Д.А., 2006, Scordo MG, 2002, Morm S , 2004, Сироткина О.В., 2004, Herman D, 2005]. Однако, полиморфизм гена CYP2C9 не является единственной основой повышенной чувствительное ги к непрямым антикоагулянтам. В последнее время активно изучается полиморфизм гена VKORC1, кодирующий 1 субъединицу витамин - К эпоксид редуктазы, которая является «мишенью» для непрямых антикоагулянтов [D'Andréa, 2005]. Есть данные, что носители определенных генотипов по некоторым полиморфным маркерам гена VKORC1 «выходят» на более низкие дозы варфарина [Ricder M.J., 2005, Bodin L, 2005, Kohnke H., 2005, Yuan H Y, 2006, Aquilante CL, 2006]. Однако, влияние полиморфизма гена VKORC1 на развитие чрезмерной гипокоагуляции и развитием кровотечений при применении непрямых аптикоагулянтов остается не изученным.

Цель исследования: оценить влияние носительства генотипов по полиморфному маркеру C1I73T гена VKORC1 на фармакдинамику непрямых антикоагулянтов варфарина и

аценокумарола у больных с постоянной формой

фибрилляции предсердий.

Задачи исследования:

1. Определить частоты аллелей и генотипов по полиморфному маркеру С1173Т гена УКОНС1 у больных с постоянной формой фибрилляции предсердий в сравнении со здоровыми лицами.

2. Оценить влияние носительства генотипов по полиморфному маркеру С1173Т гена УКОЯС! на режим дозирования непрямых антикоагулянтов варфарина н аценокумарола.

3. Оценить влияние носительства генотипов по полиморфному маркеру С1173Т гена У'КОКС1 на выраженность гипокоагуляции при применении непрямых антикоагулянтов варфарина и аценокумарола.

4. Оценить влияние носительства генотипов по полиморфному маркеру С1173Т гена УКОЛС1 на развитие кровотечений при применении непрямых антикоагулянтов варфарина и аценокумарола

Научная новизна:

Впервые установлено отсутствие ассоциации между носительством генотипов по полиморфному маркеру С1173Т гена УКОКС! и развитием постоянной формой фибрилляции предсердий.

Впервые показано, что носительство генотипа ТТ носительства генотипов по полиморфному маркеру С1173 Т гена УК(ЖС1 ассоциируется с более высоким риском развития чрезмерной гипокоагуляции и кровотечений как при применении варфарина, так и аценокумарола Впервые продемонстрировано, что у носителей генотипа ТТ носительства генотипов по полиморфному маркеру С1173Т гена УКОКС1 индекс чувствительности к варфарину (МНО/Сбз) ниже по сравнению с носителями генотипов СТ и ТТ, что свидетельствует о большей чувствительности лиц с ТТ генотипом к варфарину.

Практическая значимость.

Показана необходимость определения носительства генотипов по полиморфному маркеру С1173Т гена VK.OB.Cl, наряду с носительством аллельных вариантов С7Р2С9*2 и СУР2С9*3 всем больным, которым планируется назначение непрямых антикоагулянтов варфарина и аценокумарола, и, в частности с постоянной формой фибрилляции предсердий.

Разработан алгоритм выбора начальной дозы варфарина и аценокумарола в зависимости от носительства генотипов по полиморфному маркеру С1173Т гека УКОКС! у лиц, не несущих аллельиые варианты СУР2С9*2 и СУР2С9*3

У больных, применяющих варфарин, результаты фармакогенетических исследований, следует дополнять

определением индекса чувствительности к варфарину,

равный отношению МНО к его минимальной равновесной концентрации.

Внедрение в практику. Отбор пациентов для проведения определения носительства генотипов по полиморфному маркеру С1173Т гена УК'ОР,С1, алгоритмы выбора начальной дозы варфарина и аценокумарола в зависимости от носительства генотипов по полиморфному маркеру С1173Т гена УКОЯС1 внедрены в работу Филиала «Клиническая фармакология» ГУ НЦ БМГ РАМН, Поликлиники Института клинической фармакологии ФГУ «НЦ ЭСМП» Росздравнадзора, ГКБ №36 г. Москвы, ГКБ №23

Результаты исследования используются в учебном процессе кафедры клинической фармакологии и пропедевтики внутренних болезней Московской медицинской академии им И.М. Сеченова, кафедры фармакологии и клинической фармакологии Ростовского государственного медицинского университета.

Положения, выносимые на защиту.

1. Отсутствует ассоциация между носительством генотипов по полиморфному маркеру С1173Т гена У КО КС 1 и развитием ИБС и постоянной формы фибрилляции предсердий.

2 Подобранная доза варфарина и аценокумарола, развитие эпизодов чрезмерной гипокагуляции и кровотечений при

применении данных препаратов зависит от

носительства генотипа по полиморфному маркеру С1173Т гена УКСЖС, 1

Анробацкя работы. Основные результаты доложены и

А^л^птлттттг т ттл »ллтттатж ттотгтттт/% гтт'тпттлгч'Атт т'лгтАоллтттттттг

ии^у /1\Д^по1 Х1и иилш^ишОп Х1С1> чпи ирилхи 1 иълип лч/и^'ир^лцгш

филиала «Клиническая фармакология» ГУ НЦ БМТ РАМН и кафедры клинической фармакологии и пропедевтики внутренних болезней ММА им. ИМ Сеченова (октябрь 2006 г.), XIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (апрель 2006 г), Научно-практической конференции «Клинико-фармакологические подходы к оптимизации фармакотерапии» (Москва, март 2006 г.), I Съезде клинических фармакологов

Ртг^ттмотллгп лгшгго ЛКа-пттолггг **ои ОППА г \ Цочтил-плохгтп^рг'пи

Х-'ЖА*-» ГЦ/Ч^ХЧЧЛ V/ V 4 и ух/ и^» 4-1 V/ V V-/ 1 .у ^ Я. Л.%A.J АХА V/ А1 X II Л V «

конференции «Проблемы клинической фармакологии и моделирования в фармакологии и биомедицине» (Ростов-на-Дону, сентябрь 2006).

Связь задач исследований с проблемным планом. Диссертационная работа выполнена в соответствии с научным направлением филиала «Клиническая фармакология» ГУ НЦ

К\ /ТТ Р Л Л Ли ТТЛ ЛТ ГСПТ -ГРЛ* Г^ ; "ГТ ГТПТИ Г У/Агт-ттц НТО О |1Т1 (Г ГОТ/'ЛТПГ\ППТ.*ТТ

1*11 I ; и»111 1хч/ инуршилн^ \\vyii 1 иши^ацпл ^сх^/шихчч/х^^сххих-п.

заболеваний внутренних органов посредствам разработки рациональных методов контроля клинически значимых параметров фармакокинетики лекарственных средств» (номер

гос. регистрации 01.206.110468) на базе ГКБ№23 им. «Медсантруд» г. Москвы

Публикации по работе. По результатам выполнения исследований опубликовано 5 печатных работ.

Структура и объем диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, материалов и ме годов, результатов собственных исследований и их обсуждений, заключения, выводов и практических рекомендаций.

Работа изложена на 100 страницах машинописного текста, содержит 19 таблиц, 31 рисунков Список литературы включает 113 источников, из них 19 отечественной и 94 зарубежной литературы.

Конкретное личное участие автора в получении результатов.

Больным входящим в исследования проводился забор крови с целью коагулогического исследования, т.ж. для последующего определения полиморфных маркеров гена УК(ЖС1 методом ПЦР-ПДРФ Проводились клинические исследования (анализ крови, ЭХОКГ, мониторинг гемодинамики).Участие в обработки статистических данных ( 5.0)

Материалы и методы исследования 1. Характеристика участников и ход исследований Характеристика больных. В исследование вошли 172 пациентов с ИБС и постоянной формой фибрилляции

предсердий, артериальной гипертензией (ЛГ) 1 и 2 степени, хронической сердечной недостаточностью I и II функционального класса (ФК) Отбор пацисшов проводился ГКБ №23 им Медсантуд в 3,10,11 терапевтических и в ревматологическом отд., ГКБ №36 отделениях кардиореанимации и неотложной кардиологии, с ноября 2005г но январь 2007г

Для исключения влияния генетического полиморфизма СУР2С9, в исследование по изучению влияния носительства генотипов по полиморфному маркеру С11731' гена УКОКС1 на режим дозирования непрямых антикоагулянтов варфарина и аценокумарола, из 172 больных с ИБС и постоянной формой фибрилляции предсердий, было отобрано 114 пациентов, не несущих «медленные» аллельные варианты СУР2С9*2 и СУР2С9*3 114 отобранных пациента были рандомизированы в 2 группы

® Группа, которым назначался варфарин (группа варфарина)- 57 человек;

в Группа, которым назначался апспокумарол (группа аценокултрола)- 57 человек.

Группы были сопоставимы по демографическим, клиническим характеристикам и сопутствующей терапии (1аблица 1 1)

Доза варфарина подбиралась по стандартной

схеме начиная с 5 мг/сутки, корректировалась в соответствии со значениями MHO Начальная доза варфарина 5 мг/сутки назначалась в соответствии с Федеральным руководством по unrrnnr Qomiiuxr» nr\f>TT^Tli fRtinvPTf VII TTnW

( I v. 11 * . . Ill Vi imj 1111V. Jwnlipw 1 IIVI Iiii'i.i vjy w^v » ы yivi.i nj t 1— V- I-' / ■ J

варфарина расценивали как подобранную если она обеспечивала стабильный терапевтический уровень гипокоагуляции (MHO 23). Доза аценокумарола подбиралась по стандартной схеме начиная с 2 мг/сутки, корректировалась в соответствии со значениями MHO. Начальная доза ацнокумарола 2 мг/сутки назначалась в соответствии с Федеральным руководством по использованию лекарственных средств (Выпуск VII, 2006). Дозу аценокумарола расценивали как подобранную если она обеспечивала стабильный терапевтический уровень гипокоагуляции (MHO 2-3).

Всем пациентам определяли носительство генотипов по полиморфному маркеру С1173Т гена VKORC1, при этом в качестве биологического материала использовалась цельная кровь из кубитальной вены.

Диагноз ИБС устанавливался на основании клинических и анамнестических данных (перенесенный инфаркт миокарда, госпитализации по поводу других острых коронарных синдромов, стенокардия). Диагноз артериальной гипертензии устанавливался на основании рекомендаций по диагностике и

лечению артериальной гипертензии Европейского

общества кардиологов Диагноз ХСН устанавливался на основании рекомендаций Европейского общества кардиологов, включавший в себя тщательный анализ жалоб больного, результаты физикального осмотра и данных инструментальных методик ФК ХСН оценивался согласно рекомендациям Ныо-Йоркской ассоциации по изучению сердца (NYHA) но результатам шестимшгутною теста проводили путем измерения пройденного расстояния, которое способен пройти пациент в течение 6 мин. При этом до и после нагрузки регистрировали ЧСС, АД, ЧДД Пациентов преодолевших от 426 до 550 м относили к I ФК ХСН, преодолевших от 300 до 425 м - ко II ФК ХСН, преодолевших от 150 до 300 м - к III ФК ХСН; преодолевших менее 150 м - к IV ФК ХСН В исследование не включали пациентов со следующими заболеваниями пороки сердца (кроме относительной митральной и/или трикуспидалыюй недостаточности, но не более 2-й степени), ХСН III и IV ФК, АГ 3 степени, острые нарушения мозгового кровообращения в анамнезе, тяжелые сопутствующие заболевания, сахарный диабет 1 и 2 типов

Таблица 1.1

Демографическая, антропометрическая и клпппчсская

характерис гика больных, включенных в исследование

Показатель Группа Группа ■ Р

варфарипа аценокума

рола

Число включенных больных 57 57 -

с мужчины

« женщины

Рост, м 1,73±0,12 1,75±0,09 нд

Вес, м 83,1±9,6 81,4±7,5 нд

Возраст 63,2±8,9 61,8±7,8 нд

Мерцательная аритмия 57 57

постоянная форма

Артериальная гипертензия 57 57

в 1 степень 41 38

в 2 степень 16 19

ИБС 57 57

в стенокардия напряжения 51 49

в острый инфаркт миокарда 12 15

в анамнезе

Хроническая сердечная 57 57

недостаточность 47 45

в I функционального класса 10 12

по КУНА

© II функционального класса

по КУНА

Характеристика здоровых лиц, включенных в исследование. В исследование вюпочили здоровых лиц из этнической группы русских Московского региона лиц в возрасте 18 до 40 лет. В исследование не включались лица с

органическими заболеваниями, для исключения которых все предполагаемые участники исследования были осмотрены терапевтом, а также прошли рутинное клиническое обследование общий анализ крови, биохимический анализ крови, клинически и анализ мочи, электрокардиографическое исследование (ЭКГ), эхокардиографическое исследование (ЭХО-КГ), ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости и почек У всех лиц, включенных в исследование, проводили антропометрическое исследование Всего в исследование распространенности аллельных вариантов генов СУР2С9, СУР2 Об и МОЯ! в группе здоровых русских Московского региона было включено 100 человек. Демографическая и антропометрическая характеристика лиц, включенных в исследование здоровых лиц представлена в таблице 2

Таблица 1.2

Демографическая и антропометрическая

характеристика здоровых лиц, включенных в исследование

Показатель Здоровые русские Московского региона н=100

Пол М / Ж 48/52

Возраст, годы 33,2±5,3

Рост, м 1,67±0,09

Вес, кг 71,0±16,3

2. Методы, использованные в исследовании

Определение аллельных вариантов С¥Р2С9*2 и

СУР2С9*3. В данной работе изучали частоты двух наиболее значимых полиморфных маркеров гена СУР2С9, характерных для европейцев нуклеот идной замены в третьем экзонс цитозипового нуклеотида на тимидиновый в положении 416 (С4161), соответствующий аминокислотному полиморфизму (аргинин или цистсин) в положении 144 (Лг^* 144Сух), и нуклеотидной замены в седьмом экзоне цитозинового нуклеотида на адениновый в положении 1061 (С 1061 А), соответствующий аминокислотному полиморфизму (изолейцин или лейцин) в положении 359 (.Пе359Ьеи) Из четырех возможных комбинаций аллельных вариантов гена СУР2С9 у европейцев обнаружены три. Они получили обозначения СУР2С9*! {Л>^144-11с359) - так называемый «дикий тин», СУР2 С 9*2 (Суз 144-11е359) и СУР2С9*3 (А/^144-1еи359) Аллельные варианты гена выявляли методом ПЦР-ПДРФ (полимеразпой цепной реакции с последующим изучением полиморфизма длин рестрикционных фрагментов) Каждую нуклеотидную замену изучали по отдельности Праймеры изготовлены ЗАО «Литех», Москва Фрагменты ДНК, образующиеся после рестрикции, наносили на электрофорез в полиакриламидном геле Для оптимальной работы рестриктаз реакцию проводили в буфере, рекомендованном производителем

При амплификации фратмеша, содержащего полиморфный маркер ArgJ44Cvs, образуется продукт длиной 129 п.н Его подвергали рестрикции рестриктазон Peel («СибЭнзим», Новосибирск) После рестрикции образуются фрагменты 109 и

1(Л ГТ гт TT ПТ О* //C^xrcw Tin ГУ Л OTT ГО У/ Д Т-ГТЧЧ „ nOfWTOTJT r\f~* rdf^Tnci

i-\J li.ii, Д^ХЛ - Xiuj-^nt-lll lt4 \\J UV i UV i V.V1

нерасщепленным При амплификации фрагмента, содержащего полиморфный маркер Ile359Leu образуется фрагмент длиной 102 п и Данный фрагмент обрабатывался ресгриктазой Bsc3DÍ («СибЭнзим», Новосибирск) В результате рестрикции образуются фрагменты 80 и 20 п.н для «Не» - варианта «Leu» -вариант остается нерасщепленным Taq-ДНК-полимераза, а также рестриктазы Bse3DI и Peel закуплены у НПО «СибЭнзим» (Новосибирск) Синтез олигокуклеотидов выполнен ЗАО «Литех» (Москва) Натрия додецилсульфат, бромистый этидий -фирмы "Serva'" (Германия) Дезоксинуклеотидтрифосфаты -производства НПО «СибЭнзим» (Новосибирск) Прогеиназа К, Тритон Х-100®, Твин-20 - производство фирмы "Sigma" (США). Трис, минеральное масло, ЭДТА, акриламид, ¡\г,Г\?-чегилеп-бисакриламид. натрии бикарбонат, натрий хлористый, борная

ТГТТ/-» ТТГ\ТО -гЯкэтТГЛ ТТГЧТ1Т ТН /-»TÍTTTT*? fr>JI ТТ^ТЛТТТОХТГЧТТ _ ТЛХГЛГП XJO

14HVJIV Vj/WiXWJlUJJUill willinti) l\víijlvlll4nunv/j I 4ÍU1VJ lUlVliLlt lit*

фирме «Диаэм» (Москва) TEMED и аммоний надсернокислый -производства фирмы «Reanal» (Венгрия) Уксусная кислота, азотная кислота, едкий натр, соляная кислота, фенол, хлороформ, этанол, изопропиловый спирт - производства «Реахим» (Москва)

ПЦР проводили на амплификаторе МС2 («ДНК-Технология», Москва) в 25 мкл реакционной смеси, содержащей буфер для ПЦР, 0 2 мМ каждого dNTP, по 10 пикомолей каждого из праймеров, геномную ДНК и 3 ед активности Taq-ДНК-

rinniimonmi т ттгтп ГТГТТ) шгттюп АО üAyt TVvrjrr» T-Tf~",1 /v\T-T Ö *ч

i 1 V^Jirii»! vpiuui . U> J ДЛл X X-L-J,l iii\JliV/~lUJl uvj 1VX1VJL 1 pJM VP^-1 U

при 25°C), 25 мМ KCl, 0,1% Tween 20 и хлористый магний Концентрацию хлористого магния подбирали опытным путем, выбирая вариант, оптимальный по соотношению количество продукта - специфичность продукта На начальной стадии ПЦР денатурировали ДНК при 94°С в течение 2 мин Затем осуществляли 35 циклов трехступенчатой программы, включающей денатурацию ДНК (94°С/10 сек), отжиг (посадку)

т.т ртттттрг» о ггтом тт^тттл in ттглчГ'эттт.тхгЛ

iljj Wii у^ЧУ Vy» MVJ VVU у Я. L vxm J w J ij 1 i^Villi ^.IlVili MU, XXI VJ J

(72°C/10 сек) Условия ПЦР и последовательности праймеров для амплификации исследованных локусов приведены в табл 2 1

Последовательности праймеров и особенности

амплификации

Полиморфный маркер Прямой и обратный праймеры (5'-> 3') MgCb, и я M1V1

Argl44Cys CYS2C9-F-144 5'- GGGG A AG AGGAGCATTG AGGCC-3 ' CYS2C9-R-144 5"- С AGT AGAGAAGATAGTAGTCCAGT-3 ' 20

18

CYS2C9-F-359 5'-

С AG А AACCGG AGCCCCTGCAT-3'

Ile359Leu CYS2C9-R-359 5'- 1.0

AGG CTG GTGGGG AG А AGGGC АА-3"

Тот или иной аллсльный вариант вымилмли nyieM обработки рестриктазами продуктов ПЦР, содержащих полиморфный участок. В случае полиморфного маркера Argl44Cys использовали рестриктазу Peel, а в случае Ile359Leu -Bse3DI. К 10 мкл амплификационной смеси добавляли 1,5 мкл 10-кратного буфера, содержащего ацетилированный бычий сывороточный альбумии (БСА) (1 мг/мл) и 2 ед. фермента. Реакции проводили в течение ночи при температурах,

ГЧ1 fni чгм| .. , ,,, Т-Т Д rtunnrt Ulm ттл« ш r»n*. лтпкти гпттт ттг тл> СЛ^Г^ ттггя 1)л/>Т TT

осиюлопптл и|длгиоиДИiч/jiviw, rvciiv он I mviajinnnio, Длл х v^oi и

60°С для Bse3DI. Фрагменты ДНК после рестрикции разделяли в полиакриламидном геле (ПААГ). Электрофорез осуществляли в вертикальной камере с использованием в качестве электродного буфера IxTBE при напряженности поля ориентировочно 15 В/см Использовали 10%-ные гели длиной 12 см и толщиной 0.8 мм при соотношении акриламид / 1Ч,М-мегиленбисакриламид 29:1. В лунки геля накосили по 9 мкл смеси, содержащей 7,5 мкл анализируемой ДНК и 1,5 мкл раствора лидирующего красителя. Для определения длины рестрикционных фрагментов на наносили в качестве контроля набор фрагментов известной длины - ДНК плазмиды pUC19, обработанной рестриктазой

MspI, в количестве 300 нг на дорожку геля Г1ААГ выдерживали в растворе бромистого этидия (10 мкг/мл) в течение 5-15 мни, промывали водой, затем просматривали в ультрафиолетовом свете, записывая в журнал результаты

Аналогичным образом определял;; посигельсгво генотипов по полиморфному маркеру гена С1173Т гена VKORC1 (по номенклатуре NCBI он числится как С6484Т) При этом последовательность праймеров была следующей

о VC6484F 3-TCTGATGCAAAACCGAGTGAACC-51 * VC6484R 3'-GTGCCTTGGACCCTGCCCGAGAAA-5'

Температура отжига реакции - 60°С. Концентрация хлорида магния в реакционной смсси — 2м В результате П1ДР образуется фрагмент длиной 592 п н Рестриктаза, опознающая замену Eco 1301 (Fermentas, Лшва), сайт узнавания - 5'-C'CWWGG-3'. Температура рестрикции - 37°С. При разрезании продукта ПЦР содержащего аллель С, образуются фрагменты 506, 78 и 8 п н, а в случае аллеля Т - 584 и 8 п.н, соответственно Геномная ДНК, использованная в реакции, выделена стандартным фенольным методом с протеиназой К

Международное нормализованное отношение (MHO) определяли с помощью тромбопластина фирмы «Технологический стандарт» (Россия) с индексом чувствительности (МИЧ) 1,3

Статистическая обработка. Статистическую

обработку выполняли методами параметрической (t критерий Стьюдента, критерий х2) и непараметрической статистики (метод Манна-Унт ни, Уилкоксона, критерий Фишера) с помощью пакетов статистически программ Biostat, Statistica 6.0. (PPV) и отрицательного (NPV) результатов рассчитывали по общепринятым формулам

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

1.1 Изучение частоты аллелей и генотипов по полиморфному маркеру С1173Т гена VKORC1 у больных с постоянной формой фибрилляции предсердий в сравнении со

чплппиинн пмттянга

..Hi .1Л4Л

Изучение частот аллелей и генотипов по полиморфному маркеру CI 173Т гена VKORC1 у больных с постоянной формой фибрилляции предсердий В результате генотииирования 172 пациентов с ИБС и постоянной формой фибрилляции предсердий, по полиморфному маркеру С1173Т гена VKORC1 были получены следующие результаты

в Пациенты, несущие генотип СС по полиморфному маркеру CI 173Т гсна VKORC1- 60 человек,

«Пациенты, несущие генотип СТ по полиморфному маркеру С1173Тгена VKORC1- 82 человека,

• Пациенты, несущие генотип ТТ по полиморфному маркеру С1ЩЗТгена УКОЯС1- 30 человек.

Были получены следующие частоты генотипов полиморфному маркеру СП73Тгена УКОЯС1 у пациентов с ИБС и постоянной формой фибрилляции предсердий (рисунок 1,1):

• Генотип СС полиморфному маркеру С1173Т гена УКОЯС 1-34,8%;

• генотип СТ полиморфному маркеру С1173Т гена тока- 47,7%;

• генотип ТТ полиморфному маркеру С1173Т гена УКОЯС1-17,5%.

всс

■ СТ □ ТТ

17,5

47,7

Рисунок 1.1. Распределение (в %) генотипов но полиморфному маркеру СП73Т гена УКОШП у пациентов с ИБС и постоянной формой фибрилляцией предсердий,

В ходе генотипирования 172 пациентов с ИБС и постоянной формой фибрилляции предсердий но полиморфному

маркеру С1173Т гена УКОЛС1 было проанализировано 344 аллеля и выявлено:

• С аллель по полиморфному маркеру СII/37' гена ГК№С1- 202 аллелеля;

• Т аллель по полиморфному маркеру СМ73Т гена ШОЖ1- 142 аллеля.

Выли получены следующие частоты аллелей по полиморфному маркеру СИ 73'Г гена УКОЯС1 (рисунок 1,2):

• С аллель по полиморфному маркеру С1173Т гена УКОЯС1- 58,7%;

• Т аллель по полиморфному маркеру С1173Т гена УКОЯС!- 41,3%.

Рисунок 1.2. Распределение (в %) аллелей по полиморфном^1 маркеру С1173Т гена \ KORi l у пациентов с ИБС1 и постоянной формой фибрилляцией предсердий.

Для доказательства гомогенности выборки пациентов с ИБС и постоянной формой фибрилляции предсердий, мы

сопоставили распределение генотипов по полиморфному маркеру С1173Т гена УКОЛС1, полученное нами экспериментальным путем с теоретически рассчитанным распределением по закону Харди-Вайнберга-

Л-ГГ-ХПъпЛ-г?- 'Г7Т—1

р 1 ¿-рч ■ 1 / 1

Где р- частота С аллеля по полиморфному маркеру С1173Т гена УКОЯС1;

Я- частота Г аллеля по полиморфному маркеру С1173Т гена УКОКС1,

р - частота генотипа СС по полиморфному маркеру С1173Т гена УКОКС1\

Я - частота генотипа ТТ по полиморфному маркеру СП^ЗТгепа УКОКС1;

2pq- частота генотипа СТ по полиморфному маркеру СП 73Т гена УКОЯС!.

Экспериментальное и рассчитанное теоретически по закону Харди-Вайнберга распределение генотипов по полиморфному маркеру С1173 Т гена У КО КС 1 представлено в таблице 1.1. Таблица 1.1

^1*ЛПАт¥1«ГП11ТП ПГ1 ППЛ Ж» ПОЛЛТКПТППТТЛЙ ТРПППППГИрЛЛГЛТЖ

чУ Я » рмъъ Ш1 I I Г В Ж V***».«*

распределение генотипов по полиморфному маркеру С1173Т гена УКОКС1 у пациентов с ИБС и постоянной формой фибрилляции предсердий

Аллели / генотипы Обозначение и формула расчета Частоты аллелей / генотипов

По закону Харди-Ваниберга (теоретически) По данным исследования (экспериментально)

С Р 0,587

7' Ч 0,413

СС Р2 0,345 0,348

СТ 2рч 0,485 0,477

ТТ * 0,170 0,175

р>0,05 (тест %2), различия статистически не достоверны

При сравнении с помощью критерия у2 частот генотипов по полиморфному маркеру С1173Т гена УК О КС! (генотипы СС, СТ и 77), полученных экспериментально и рассчитанных теоретически, статистически значимых различий не было Это свидетельствует о гомогенности выборки пациентов с ИБС и постоянной формой фибрилляции предсердий

Изучение частот аллелей и генотипов по полиморфному маркеру С1173Т гена \ KORCl у здоровых лиц. В результате генотипирования 102 здоровых лиц, по полиморфному маркеру СП 73Т гена УКОЛС1 были получены следующие результаты:

® Лица, несущие генотип СС по полиморфному маркеру С7/757 гена УКОЛС!- 37 человек,

• Лица, несущие генотип СТ по полиморфному маркеру СП73Т гена УКОИС1- 46 человека;

• Липа, несущие генотип ТТ по полиморфному маркеру СП73Тгена УКОКС1-19 человек.

Были получены следующие частоты генотипов полиморфному маркеру С1173Т гена У КОКС 1 у здоровых лиц (рисунок 1.3):

• генотип СС полиморфному маркеру С1173Т гена УКОНС1-36£%;

• генотип СТ полиморфному маркеру С1173Т гена укола- 45,1%;

• генотип ТТ полиморфному маркеру С1173Т гена УКОЯС1-18,6%.

0СС

■ ст □ тт

Рисунок 1.3. Распределение (в %) генотипов по полиморфному маркеру С1173Т гена \KORCl у щоровых лиц.

В ходе генотипированяя 102 здоровых лиц по

полиморфному маркеру С 4173Т гена УКОКС! было проанализировано 204 аллеля и выявлено:

•С аллель по полиморфному маркеру С1173Т гена УКОКС!- 120 аллсделя;

• 7* аллель по полиморфному маркеру С1173Т гена УКОКСI- 82 аллеля.

Были получены следующие частоты аллелей по полиморфному маркеру С1173Т гена УКОКС! (рисунок 1.4):

•С аллель по полиморфному маркеру С1173Т гена УКОКС!- 59,4%;

• Т аллель по полиморфному маркеру СП73Т гена

Т Г7Г Л ГЛ IX А Г\ Г П /

УКСШС1- 40,6%.

□ с ж т

Рисунок' 1.4. Распределение (в %) аллелей но полиморфному маркеру С1173Т гена \KORC] у здоровых лиц.

Как и в случае с выборкой пациентов с ИБС и постоянной формой фибрилляции предсердий, для доказательства гомогенное 1 и выборки здоровых добровольцев, мы сопоставили распределение генотипов по полиморфному маркеру С1173Т гена УКОКС!. полученное нами экспериментальным путем с теоретически рассчитанным распределением по закону Харди-Вайнберга

Экспериментальное и рассчитанное теоретически по закону Харди-Вайнберга распределение 1енотипов по полиморфному маркеру С7 7 73Г гена УКОКС1 представлено в таблице 1 2 Таблица 1.2

Экспериментальное и рассчитанное теоретически

попппот^гтдпил гттптпппи пп ппттнмппАипжп; мотлрпг 1 71Т

^'И^И^Х^^Х'ЫШЬ ■ V 1 1111 II11 1 1 1.1 111Г1111.|1|||11|>1111.11^Т . Г111 |Г |11.|1 \ » ж / *

гена УКОШП у здоровых лиц

Аллели / генотипы Обозначение и формула расчета Частоты аллелей / I снотииоп

По закону Харди-Вайиберга (теоретически) По данным исследовании (экспериментально)

С Р 0,594

1 Ч 0,406

сс 2 Р 0,353 0,363

ст 2РЧ 0,482 0,451

тт Ч^ 0,165 0,186

р>0,05 (тест у2), различи статистически не достоверны

При сравнении с помощью критерия %2 частот генотипов по полиморфному маркеру С1173Тгена ТКОНС] (генотипы СС, СТи 77), полученных экспериментально и рассчитанных теоретически, статистически значимых различий у здоровых лиц не было. Это свидетельствует о гомогенности выборки здоровых лиц

Анализируя литературные данные по частотам аллелей и генотипов по полиморфному маркеру С1173Т гена УКОЯС! в российской популяции (у больных с ИБС и постоянной формой фибрилляции предсердий и у здоровых), мы выяснили, что полученные нами данные сопоставимы с данными исследований Ке^та и соавт. (2005) 8сЬа!екашр и соавт. (2006), выполненных у жителей Нидерландов. Это согласуется с результатами других многочисленных исследований, демонстрирующих схожесть распределение частот аллелей и генотипов по аллельным вариантам других генов, ответственных за изменение фармакологического ответа и в частности генов, кодирующих изоферменты цитохрома Р-450, гликопротеин-Р и др. [Ога\уа Б и соавт. 2004] Это касается и аллельных вариантов гена СУР2С9, носительство которых ассоциируется с повышенной чувствительности к непрямым актикоагулянтам [СаЛоуксЪ ЕА и соавт. 2004].

Сравнение частот аллелей и генотипов по

полиморфному маркеру С1173Т гена УКОЯС1 у больных с постоянной формой фибрилляции предсердий со здоровыми лицами. Сравнение частот генотипов по полиморфному маркеру С11737' гена УК О НС! у больных с постоянной формой фибрилляции предсердии со здоровыми лицами проводили с помощью критерия %2 (таблица 1.3, рисунок 1.5).

Таблица 1.3

Частоты (%) генотипов но полиморфному маркеру 0173Т гена VКОКС I у больных с постоянной формой фибрилляции предсердий и у здоровых лиц

Генотип Больные Здоровые

СС 1.1 еп/ ->-т,о /0 36,3%

СТ 47,7% 45,1%

ТТ 17,5% 18,6%

р>0,05 (тест %2), различия статистически не достоверны

50% 40% 30% 20% 10% 0%

СС СТ ТТ

а больные я здоровые

Рисунок 1.5. Сравнение частот ы генотипов по полиморфному маркеру С1173Т гена \'К(ЖС1 у больных с

постоянной формой фибрилляции предсердий и у здоровых лиц.

Из таблицы 13 видно, что выявлено отсутствие достоверных различий в частотах генотипов по полиморфному маркеру С1173Т гена УКОЯС1 у больных с ИБС и постоянной формой фибрилляции предсердий и у здоровых лиц.

Мы сравнили частоты аллелей по полиморфному маркеру С1173Т гена УКОЯС1 у больных с постоянной формой фибрилляции предсердий со здоровыми лицами с помощью

тггштрттст V? Лгя?!гтиня 1 А пхтглтпте 1 (л)

—1-----/у,— ч-----—, г—^.„у.

Таблица 1.4

Частоты (%) аллелей по полиморфному маркеру С1173Т гена УКОПС! у больных с постоянной формой фибрилляции предсердий и у здоровых лиц

Генотип Больные Здоровые

г со по/ -'и, 1/0 СП ЛОЛ /О

Т 41,3% 40,6%

р>0,05 (тест %2), различия статистически не достоверны

Рисунок 1.6. Сравнение частоты аллелей но полиморфному маркеру С1173Т гена \ KORCl у больных с постоянной формой фибрилляции предсердий и у здоровых лиц.

Из таблицы 1.4 видно, что выявлено отсутствие достоверных различий в частотах аллелей по полиморфному маркеру С1173Т гена У КО КС! у больных с ИБС и постоянной формой фибрилляции предсердий и у здоровых лиц.

Кейята и соавт. (2005), 8с1ш1екатр и еоавт. (2006) высказывали предположения о том, что у лиц с генотипом СС по полиморфному маркеру С1173Т гена УКОЯСI снижена его эскпрессия но сравнению с лицами с генотипами СТ и ТТ. В

связи с этим можно было бы ожидать склонность к тромбофилий у этой категории пациентов и как следствие повышение риска развития заболеваний, связанных с а I сротромбозом, однако нами было показано что частоты генотипов по полиморфному маркеру С1173Т гена УКОКС! не статистически значимо не различаются у больных с ИБС и постоянной формой фибрилляции предсердий и у здоровых лиц, что ставит эту гипотезу иод сомнение. А в практическом плане позволяет сделать заключение о том, что данные о частотах аллелей и генотипов по полиморфным маркерам гена УКОКС1, полученные у здоровых можно переносить на больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Выводы

1. Частоты генотипов СС, СТ и ТТ полиморфному маркеру С1173Т гена УКОКС1 у больных ИБС и постоянной формой фибрилляции предсердий составляют 34,8%, 47,7% и 17,5%, соответственно и статистически достоверно не различаются по сравнению со здоровыми лицами

2. У носителей генотипа ТУ по полиморфному маркеру СП 73Т гена У КОКС 1 подобранная доза варфарина был ниже по сравнению с носителями генотипа СС (2,64±1,95 уз 8,52±2,91, р=0,0001) и СТ (2,64±1,95 уэ 5,56±1,36, р-0,005) У пациентов с генотипом ТТ по полиморфному маркеру С1173Т гена УКОКС1 подобранная доза аценокумарола была статистически значимо ниже по сравнению с подобранной дозой аценокумарола у пациентов с генотипом СС (1,32±0,81 уя 2,78±0,71, р=0,01) и генотипом СТ (1,32±0,81 у$ 2,21±0,45, р=0,05).

3. У пациентов с генотипом ТТ по полиморфному маркеру С1173Т гена УК011С1 чаще развивались эпизоды чрезмерной гипокоагуляции по сравнению с больными с генотипами СТн СС (90% 58% и 90% Ув 24%, соответственно, у2- 12,764, р=0,002). У пациентов с генотипом ТТ по полиморфному маркеру С1173Т гена УК О КС 1 чаще развивались эпизоды чрезмерной гипокоагуляции при применении

аценокумарола по сравнению с больными с генотипами СТ и СС (83% уз 54% и 83% уб 32%, соответственно, %2= 7,930, р=0,02).

4 У пациентов с генотипом ТГ по полиморфному

\ / ' / 1 т о! ] ч I сI ч 1 тх1 г>а■> ои 1">о 1!

. ' 14^' и | ' ^ V- ' ' 1 / ^ X ■ VIII' Т ' 1 >У 1 I V.' » 114 11I'«' / 1 / Г ■ 1 »4—11 I V и 11 ч Ш' • ■ ' •

по сравнению с больными с генотипами СТ и СС (80% уз 12% и 80% Ув 10%, соответственно, у2= 24,821, р=0,0001). У пациентов с генотипом ТГ но полиморфному маркеру С1173Т гена ¥КОЯС1 чаще развивались кровотечения при применении аценокумарола по сравнению с больными с генотипами СТ и СС (75% уз 15% и 75% уэ 11%, соответственно, %2= 18,713, р-0,0001).

Практические рекомендации

1. Рекомендуется определять носительство генотипов по полиморфному маркеру С1173Т гена УКОЯС 1, наряду с носительством аллельных вариантов СУР2С9*2 и СУР2С9*3 всем больным, которым планируется назначение непрямых антикоагулянтов варфарина и аценокумарола.

2. Рекомендуется выбирать начальные дозы варфарина и аценокумарола в зависимости от генотипа по полиморфному маркеру С1173Т гена УКОЯС! по следующему алгоритму:

в При выявлении ТТ генотипа начальная доза варфарина должна составлять 2,5 мг/сутки, аценокумарола-1 мг/сутки;

©При выявлении СТ генотипа начальная доза варфарина должна составлять 5 мг/сутки, +аценокумарола- 2 мг/сутки;

При выявлении СС генотипа начальная доза варфарина должна составлять 7,5 мг/сутки, аценокумарола- 2,5 мг/сутки

Список работ, опубликованных по теме диссертации :

в 1 Сычев Д.А, Байдак Д В., Загородская В.Л., Игнатьев И.В., Казаков Р.Е, Кукес В Г.- Генетическая основа кумаринорезистентносги : новое понимание старой проблемы. //

Ведомости научного центра экспертизы средств

медицинского применения - 2006 -№2 с.50-52.

• 2 Байдак Д.В., Сычев ДА., Загородская B.JI, Игнатьев И В., Казаков P.E., Каркищенко В.Н., Кукес В.Г. Фармакогенктическое тестирование как реальная возмол:ность повышения безопасности при применении непрямых антикоагулянтов. // Научный журнал Биомедицина-2006 -№3 с.117-118.

©3 Байдак ДВ., Терещук Н.В., Цветков Д.Н. Снижение изомерического балласта и безопасность лекарст. // Научный журнал Биомедицина-2006.-№2 с.126-128.

® 4 Байдак Д В., Загорская В Л., Игнатьев И.В., Казаков P.E., Мазсркина И.А., Сычев Д А. Случай кумарипорезистептпости у больного с постоянной формой мерцательной аритмии // Материалы научно-практической конференции "Клинико-фармакологические подходы в оптимизации фармакотерапии" -2006. -с.21-22.

® 5 Сычев Д А., Игнатьев И.В, Кукес В.Г., Коман И.Э., Байдак Д.В., Загорская В.А. Генетическая основа кумаринорезистентносш. новый взгляд на старый фармакогенетический феномен. // Медицинская генетика - 2006.-№5.- с. 9-11

Актуальность темы.

В настоящее время непрямые антикоагулянты (варфарин, аценокумарол) зарекомендовали себя как высокоэффективные i « лекарственные средства (JIC) для профилактики тромбоэмболических осложнений у больных с постоянной формой фибрилляции предсердий, у пациентов, перенесших операцию протезирования клапанов сердца, а также как средства вторичной профилактики сердечно-сосудистых эпизодов у больных, перенесших острый коронарный синдром [Ilart R.G., 1999]. Наиболее часто непрямые антикоагулянты применяются у больных с постоянной формой фибрилляции предсердий, что регламентировано в международных рекомендациях [ACC/AHA/ESC guidelines for the management of patients with atrial fibrillation, 2001]. В связи с этим наметилась тенденция к более широкому применению этой группы JIC в клинической практике.

Однако при применении непрямых антикоагулянтов врачи сталкиваются с проблемой развития нежелательных реакций в виде кровотечений, наиболее опасными из которых являются желудочно-кишечные кровотечения и кровоизлияния в мозг. Несмотря на внедрение метода подбора режима дозирования непрямых антикоагулянтов под контролем международного нормализованного отношения (МНО), частота кровотечений при применении препаратов из данной группы остается высоким и составляет, по данным разных авторов, от 10 до 25% [Copland M., 2001]. Выявлено множество предрасполагающих факторов к развитию кровотечений, в том числе и генетическая предрасположенность -полиморфизм гена CYP2C9, кодирующего основной фермент биотрансформации непрямых антикоагулянтов (CYP2C9) [Scordo MG, 2002,

Morin S., 2004, Сироткина О.В., 2004, Herman D, 2005J. Однако, полиморфизм гена CYP2C9 не является единственной основой повышенной чувствительности к непрямым антикоагулянтам. В последнее время активно изучается полиморфизм гена VKORC1, кодирующий 1 субъединицу витамин — К эпоксид редуктазы, которая является «мишенью» для непрямых антикоагулянтов [D'Andréa, 2005]. Есть данные, что носители определенных генотипов по некоторым полиморфным маркерам гена VKORC1 «выходят» на более низкие дозы варфарина [Rieder M.J., 2005, Bodin L, 2005, Kohnke H., 2005, Yuan HY, 2006, Aquilante CL, 2006]. Однако, влияние полиморфизма гена VKORC1 на развитие чрезмерной гипокоагуляции и развитием кровотечений при применении непрямых антикоагулянтов остается не изученным.

Цель исследования: оценить влияние носительства генотипов по полиморфному маркеру С1173Т гена VKORC1 на фармакдинамику непрямых антикоагулянтов варфарина и аценокумарола у больных с постоянной формой фибрилляции предсердий.

Задачи исследования.

1. Определить частоты аллелей и генотипов по полиморфному маркеру С1173Т гена VKORC1 у больных с постоянной формой фибрилляции предсердий в сравнении со здоровыми лицами.

2. Оценить влияние носительства генотипов по полиморфному маркеру С1173Т гена VKORC1 на режим дозирования непрямых антикоагулянтов варфарина и аценокумарола.

3. Оценить влияние носительства генотипов по полиморфному маркеру С1173Т гена VKORC1 на выраженность гипокоагуляции при применении непрямых антикоагулянтов варфарина и аценокумарола.

4. Оценить влияние носительства генотипов по полиморфному маркеру С1173Т гена УКСЖС1 на развитие кровотечений при применении непрямых антикоагулянтов варфарина и аценокумарола.

Научная новизна.

Впервые установлено отсутствие ассоциации между носительством генотипов по полиморфному маркеру С1173Т гена УКОИС! и развитием постоянной формой фибрилляции предсердий.

Впервые показано, что носительство генотипа ТТ носительства генотипов по полиморфному маркеру С1173Т гена УКОИС! ассоциируется с более высоким риском развития чрезмерной гипокоагуляции и кровотечений как при применении варфарина, так и аценокумарола. Впервые продемонстрировано, что у носителей генотипа ТТ носительства генотипов по полиморфному маркеру С1173Т гена УКОИС! индекс чувствительности к варфарину (МНО/Сзз) ниже по сравнению с носителями генотипов СТ и 7Т, что свидетельствует о большей чувствительности лиц с ТТ генотипом к варфарину.

Практическая значимость.

Показана необходимость определения носительства генотипов по полиморфному маркеру С1173Т гена УКСЖС1, наряду с носительством аллельных вариантов СУР2С9*2 и СУР2С9*3 всем больным, которым планируется назначение непрямых антикоагулянтов варфарина. и аценокумарола, и, в частности с постоянной формой фибрилляции предсердий.

Разработан алгоритм выбора начальной дозы варфарина и аценокумарола в зависимости от носительства генотипов по полиморфному маркеру С1173Т гена УКОКС 1 у лиц, не несущих аллельные варианты СУР2С9*2 и СУР2С9*3.

У больных, применяющих варфарин, результаты фармакогенетических исследований, следует дополнять определением индекса чувствительности к варфарину, равный отношению MHO к его минимальной равновесной концентрации.

Внедрение в практику.

Отбор пациентов для проведения определения носительства генотипов по полиморфному маркеру С1173Т гена VKORC1, алгоритмы выбора начальной дозы варфарина и аценокумарола в зависимости от носительства генотипов по полиморфному маркеру С1173Т гена VKORC1 внедрены в Филиале «Клиническая фармакология» ГУ НЦ БМТ РАМЫ, Поликлинике Института клинической фармакологии ФГУ «НЦ ЭСМП» Росздравнадзора, ГКБ№36 г. Москвы.

Результаты исследования используются в учебном процессе кафедры клинической фармакологии и пропедевтики внутренних болезней Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова, кафедры фармакологии и клинической фармакологии Ростовского государственного медицинского университета.

Положения, выносимые на защиту.

1. Отсутствует, ассоциация между носительством генотипов по полиморфному маркеру С1173Т гена VKORC1 и развитием ИБС и постоянной формы фибрилляции предсердий.

2. Подобранная доза варфарина и аценокумарола, развитие эпизодов чрезмерной гипокагуляции и кровотечений при применении данных препаратов зависит от носительства генотипа по полиморфному маркеру С1173Т гена VKORC1.

Апробация работы.

Основные результаты доложены и обсуждены на совместной научно практической конференции филиала «Клиническая фармакология» ГУ НЦ БМТ РАМН и кафедры клинической фармакологии и пропедевтики внутренних болезней ММА им. И.М. Сеченова (октябрь 2006 г.), XIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (апрель 2006 г.), Научно-практической конференции «Клинико-фармакологические подходы к оптимизации фармакотерапии» (Москва, март 2006 г.), I Съезде клинических фармакологов Сибирского округа (Барнаул, май 2006 г.), Научно-практической конференции «Проблемы клинической фармакологии и моделирования в фармакологии и биомедицине» (Ростов-на-Дону, сентябрь 2006).

Связь задач исследований с проблемным планом.

Диссертационная работа выполнена в соответствии с научным направлением филиала «Клиническая фармакология» ГУ НЦ БМТ РАМН по открытому плану «Оптимизация фармакотерапии заболеваний внутренних органов посредствам разработки рациональных методов контроля клинически значимых параметров фармакокинетики лекарственных средств» (номер гос. регистрации 01.206.110468) на базе ГКБ№23 им. «Медсантруд» г. Москвы.

Публикации по работе.

По результатам выполнения исследований опубликовано 4 печатных работы.

Структура и объем диссертации.

Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, результатов собственных исследований и их обсуждений, заключения, выводов и практических рекомендаций.

ВЫВОДЫ

1. Частоты генотипов СС, СТ и ТТ полиморфному маркеру С1173Т гена УКСЖС1 у больных ИБС и постоянной формой фибрилляции предсердий составляют 34,8%, 47,7% и 17,5%, соответственно и статистически достоверно не различаются но сравнению со здоровыми лицами.

2. У носителей генотипа ТТ по полиморфному маркеру С1173Т гена УКОЯС1 подобранная доза варфарина был ниже по сравнению с носителями генотипа СС (2,64±1,95 уб 8,52±2,91, р=0,0001) и СТ (2,64±1,95 уз 5,56±1,36, р=0,005). У пациентов с генотипом ТТ по полиморфному маркеру С1173Т гена УКОЛС! подобранная доза аценокумарола была статистически значимо ниже по сравнению с подобранной дозой аценокумарола у пациентов с генотипом СС (1,32+0,81 ув 2,78+0,71, р=0,01) и генотипом СГ(1,32±0,81 У8 2,21 ±0,45, р=0,05).

3. У пациентов с генотипом ТТ по полиморфному маркеру С1173Т гена УКОЯС! чаще развивались эпизоды чрезмерной гипокоагуляции по сравнению с больными с генотипами СТ и СС (90% У8 58% и 90% уб 24%, соответственно, ^2= 12,764, р=0,002). У пациентов с генотипом ТТ по полиморфному маркеру С1173Т гена УКОЯС1 чаще развивались эпизоды чрезмерной гипокоагуляции при применении аценокумарола по сравнению с больными с генотипами СТ и СС (83% У8 54% и 83% У8 32%, соответственно, у2= 7,930, р=0,02).

4. У пациентов с генотипом ТТ по полиморфному маркеру С/ 173Т гена УКОЯС! чаще развивались кровотечения по сравнению с больными с генотипами СТ и СС (80% уб 12% и 80% У8 10%, соответственно, у2= 24,821, р=0,0001). У пациентов с генотипом ТТ по полиморфному маркеру С1173Т гена УКОЯС! чаще развивались кровотечения при применении аценокумарола по сравнению с больными с генотипами СТ и СС (75% уб 15% и 75% У8 11%, соответственно, %2= 18,713, р=0,0001).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМОНДАЦИИ

1. Рекомендуется определять носительство генотипов по полиморфному маркеру С1173Т гена УКОЯС1, наряду с носительством аллельных вариантов СУР2С9*2 и СУР2С9*3 всем больным, которым планируется назначение непрямых антикоагулянтов варфарина и аценокумарола.

2. Рекомендуется выбирать начальные дозы варфарина и аценокумарола в зависимости от генотипа по полиморфному маркеру С1173Т гена VKORC1 по следующему алгоритму:

• При выявлении ТТ генотипа начальная доза варфарина должна составлять 2,5 мг/сутки, аценокумарола- 1 мг/сутки;

• При выявлении СТ генотипа начальная доза варфарина должна составлять 5 мг/сутки, аценокумарола- 2 мг/сутки;

• При выявлении СС генотипа начальная доза варфарина должна составлять 7,5 мг/сутки, аценокумарола- 2,5 мг/сутки.