Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Влияние плотности мягкого слоя базиса съемного протеза полного зубного ряда на твердые и мягкие ткани челюстей

Направахрукописи

МАРЧЕНКО ИВАН ИВАНОВИЧ

ВЛИЯНИЕ ПЛОТНОСТИ МЯГКОГО СЛОЯ БАЗИСА СЪЕМНОГО ПРОТЕЗА ПОЛНОГО ЗУБНОГО РЯДА НА ТВЕРДЫЕ И МЯГКИЕ ТКАНИ ЧЕЛЮСТЕЙ

14.00.21 - стоматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Воронеж - 2005

Диссертация выполнена на кафедре ортопедической стоматологии Государственного учреждения высшего и послевузовского профессионального

образования

"Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко МЗ

РФ"

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Лещева Елена Александровна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Кунин Анатолий Абрамович

доктор медицинских наук, профессор Данилина Татьяна Федоровна

Ведущая организация:

ГО ВПО "Ставропольская государственная медицинская академия МЗ РФ"

Защита состоится _2005 г. в УЗ часов на заседании

диссертационного совета Д.208.009.01 в ГОУ ВПО "Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко МЗ РФ" по адресу: 394000, Россия, Воронеж, ул. Студенческая, 10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО "Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко МЗ РФ".

Автореферат разослан "//" ¿¿-/^¿ъ/к*2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Струков М.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Актуальной проблемой современного ортопедического лечения больных с полной потерей зубов является профилактика и отдаление на возможно больший срок атрофии челюстно-лицевого скелета и связанных с ним мышц. Несмотря на заметное улучшение качества стоматологической помощи, появление и широкое внедрение новых материалов в практику работы врачей, изготовление съемных пластиночных протезов с жестким базисом достигает 80%. Это связано с простотой их изготовления и меньшими расходами. Однако съемные протезы являются комбинированными раздражителями, оказывающими на слизистую оболочку полости рта и нервнорецепторный аппарат механическое, химико-токсическое, сенсибилизирующее и термоизолирующее влияние.

По данным Э.Ленц (1990), М.К.Драгобецкого (1990,1991) от 20 до 26% больных не пользуются изготовленными съемными протезами, а 37% вынуждены приспосабливаться к некачественным протезам. Кроме того, в 52% случаев эти конструкции имеют плохую фиксацию и стабилизацию и у 64% больных под базисами протезов развиваются заболевания слизистой оболочки. Соответственно требования к изготовлению зубных протезов возрастают (В.Н. Копейкин, И.Ю. Лебеденко, СВ. Анисимова 1995, ЕА Брагин 2003). Они заключаются не только в восстановлении зубочелюстной системы в функциональном и эстетическом отношении с помощью полноценных зубных протезов, но и максимальном сохранении тканей протезного ложа для успешного повторного протезирования (Э.С. Каливраджиян 1986, Е.А. Лешева 2001, Т.Ф. Данилина 2000). Съёмные протезы, как любое лечебное средство, обладая терапевтическим и профилактическим действием, параллельно являются инородными телами и раздражителями в полости рта.

Исследованиями последних лет доказано, что любые протезы вызывают

патологические изменения слизистой оболочки протезного ложа. У людей старших возрастных групп выявлены изменения всех структурных элементов эпителия, которые, проявляются в нарушении процессов кератинизации и структуры межклеточных контактов, что ведет к уменьшению механической прочности рогового слоя и обуславливает нарушение барьерной функции эпителия (С.Я. Алимов (1979), А.А. Кунин (1996). М.А. Реброва (1968) и изучала состояние слизистой оболочки протезного ложа в зависимости от сроков пользования съемными протезами. Они выявили, что при пользовании протезами более пяти лет происходит постепенное истончение эпителиального слоя, и полностью исчезают роговой и зернистый слои.

После ортопедического лечения съемными пластиночными протезами площадь беззубых челюстей уменьшается. Величина изменения площади так же зависит от сроков пользования: через 1 год площадь верхней челюсти уменьшается на 1,5%, нижней челюсти на 3,38% от первоначальной величины, через 3 года соответственно на 6,7 и 10,29% (В.П. Наумов. 1984). Атрофические процессы, происходящие в области вершины альвеолярной части челюстей, обусловлены неравномерным распределением жевательной нагрузки на подлежащие ткани и механическим сдавливанием слизистой оболочки протезного ложа жестким базисом съемного протеза.

Применение модифицированной эластичной пластмассы для изготовления двухслойных базисов съемных пластиночных протезов позволит сохранить подлежащие твердые и мягкие ткани челюстей, повысит эффективность их пользования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Дать сравнительную оценку эффективности протезирования при разной плотности мягкого слоя базиса в съемном пластиночном протезе полного зубного ряда.

ЗАДАЧИ

1 .Разработать технологию изготовления мягкого слоя базиса съемного протеза различной плотности.

2.Изучить интенсивность атрофических процессов опорных тканей протезного ложа после ортопедического лечения с использованием пластиночных протезов, имеющих различную плотность мягкого слоя.

3.Провести сравнительный . . анализ ортопедического лечения вышеуказанными протезами.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

1 .Разработана технология изготовления съемного протеза полного зубного ряда с модифицированной мягкой базисной пластмассой.

2.Изучена и дана сравнительная оценка жевательной эффективности при пользовании съемными протезами различных конструкций.

3.Разработан метод измерения степени погружаемости базиса протеза в ткани слизистой оболочки.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Функциональные возможности съемного протеза с модифицированным мягким слоем способствуют решению проблемы равномерного распределения жевательной нагрузки на протезное ложе и снижению атрофических процессов. Это повышает эффективность ортопедического лечения больных с полным отсутствием зубов. Умягченный слой эластичной пластмассы, благодаря своим амортизационным свойствам, благоприятно воздействует на ткани протезного ложа, уменьшая воспаление слизистой оболочки. Разработанная технология изготовления предлагаемого протеза значительно улучшает физико-механические свойства базиса. Найденный оптимальный режим полимеризации эластичной и жесткой базисных пластмасс значительно повышает их основные физико-механические показатели. Прочность соединения жесткой и мягкой

пластмассы гарантирует их монолитность и длительный срок службы протеза. Модификация съемного протеза полного зубного ряда с измененной степенью эластичности базисной пластмассы разработана и внедрена в клиническую практику. По данным исследований, благодаря максимальному приближению плотности эластичного слоя к упругости слизистой оболочки полости рта улучшается функциональная эффективность съемных протезов на 30% и повышается качество ортопедического лечения.

Применение методики определения степени погружаемости протеза в ткани слизистой оболочки позволяет прогнозировать толщину мягкого слоя базиса в различных участках протезного ложа и устранять на ранней стадии зоны острой воспалительной реакции, возникающие вследствие травмы или перегрузки слизистой оболочки. Это в свою очередь сокращает сроки адаптации к съемному протезу.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1.Совершенствование технологического процесса изготовления съемного протеза и улучшение основных физико-механических свойств материала базиса.

2.Клинические показания к применению съемных протезов полного зубного ряда с модифицированной эластичной базисной пластмассой.

3.Сравнительная оценка эффективности пользования протезами различных модификаций.

4.Эффективность ортопедического лечения съемными протезами полного зубного ряда с модифицированной эластичной базисной пластмассой.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Съемные пластиночные протезы полного зубного ряда с модифицированным мягким слоем применяются для лечения в ортопедических отделениях стоматологической поликлиники Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко (ВГМА), МУЗ «Стоматологическая

поликлиника» г. Белая Калитва Ростовской области, ГУЗ «Стоматологическая поликлиника №3» г. Воронежа, отделение ортопедической стоматологии ООО «Формация» г. Воронежа.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на совместном заседании кафедры ортопедической стоматологии, кафедры ортопедической стоматологии ФУВ с курсом ортодонтии ВГМА им. Н.Н. Бурденко (октябрь 2004 г).

Диссертационная работа выполнена в рамках комплексной темы Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н.Бурденко "Современные методы и технологии в диагностике, лечении и профилактике заболеваний челюстно-лицевой области и полости рта". Номер государственной регистрации 0119.60012900

ПУБЛИКАЦИИ

Научные исследования проводились с 2001 по 2004 год. По теме диссертации опубликовано 3 научные работы из них 2 в центральной печати.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ

Диссертационная работа изложена на 136 страницах машинописного текста, состоит из введения, 3-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, приложений, актов внедрения.

Работа иллюстрирована 14 таблицами, 33 рисунками. Указатель литературы содержит 186 источников, в том числе 139 работ отечественных и 47 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Было исследовано 60 пациентов с полным отсутствием зубов на верхней и нижней челюстях. В зависимости от выбранной конструкции протеза были выделены 3 группы больных по 20 человек в каждой. Первой группе были изготовлены протезы с мягким слоем базиса общепринятым методом. Второй -двухслойные протезы с 2-х кратно увеличенной толщиной мягкого слоя и третей - с увеличенным процентом содержания пластификатора, то есть более мягким слоем эластичной пластмассы «Эластакрил-Р», максимально приближенным к упругости слизистой оболочки полости рта.

Обследование больных проводили по общепринятой схеме, используя опрос, осмотр, пальпацию, применяли методики - изучение диагностических моделей беззубых челюстей, электромиографию, изучение степени погружаемости протеза, данные макрогистохимической реакции, данные исследования жевательной активности и эффективности. Особое внимание обращали на анатомо-топографическйе особенности челюстей: форму и степень атрофии альвеолярных гребня и альвеолярной части челюстей, наличие и выраженность костных выступов, экзостозов, состояние слизистой оболочки. Тщательно изучалась топография переходной складки, места прикрепления мышц, связок, уздечек. Для создания одинаковых начальных условий больные подбирались с учетом степени сложности и анатомо-топографических особенностей протезного ложа, имеющих клиническое значение.

Степень атрофии альвеолярных гребня и части челюстей определяли по классификации А.И.Дойникова. В качестве оттискного материала для получения анатомических оттисков использовали альгинатную массу Алигин. Для снятия функциональных оттисков использовали силиконовые массы: «Стомафлекс», «Дентафлекс», термопластические - «Радафоль». Контрольные и рабочие модели изготавливали из упрочненного гипса, в состав которого было добавлено 3% тетрабората натрия.

Для восстановления искусственных зубных рядов использовали акриловые зубы «Космо Эйч Экс Эл», производимые с использованием специальной сшитой полимерной сетки. Жесткие базисы протезов изготавливали из твердой пластмассы «Фторакс» горячего отверждения типа порошок-жидкость на основе фторсодержащих акриловых сополимеров. Для получения мягкого слоя - акриловую эластичную пластмассу «Эластакрил-Р».

Всем больным были изготовлены съемные протезы полного зубного ряда с постановкой искусственных зубов по методу М.Е.Васильева. С целью проверки функциональных качеств и проведения коррекции протезов больные приглашались на повторный прием через 1, 3, 7 дней, и после адаптации к протезам. Оценка функциональных и эстетических качеств проводилась на основе субъективных ощущений больных и с помощью специальных методов обследования. Устанавливали сроки привыкания к протезу и восстановление функциональной деятельности с помощью электромиографии. Метод функционального исследования мышечной системы позволял графически регистрировать биопотенциалы мышц, определять состояние и функциональные возможности различных тканей до протезирования и после, а также дать сравнительную оценку адаптации организма пациента к съемным пластиночным протезам полного зубного ряда с различной толщиной и плотностью мягкого слоя. Для этого использовали многоканальный электромиограф «Медикор» и специальные датчики - накожные электроды.

С целью оценки степени влияния различных конструкций съемных протезов на интенсивность атрофических процессов в тканях протезного ложа было проведено исследование снижения высоты альвеолярного гребня и альвеолярной части беззубых челюстей. Перед началом ортопедического лечения и через 12 месяцев шестидесяти больным с полной утратой зубов изготавливали контрольные модели, на которых проводили измерения. Для выявления зон перегрузки слизистой оболочки под базисами съемных протезов различных конструкций и точной количественной оценки площадей зон

воспаления применяли методику проведения макрогистохимической реакции. Чтобы повысить эффективность диагностики функциональных характеристик зубочелюстной системы и объективизации полученных индивидуальных характеристик, была использована автоматизированная система обработки изображений движений нижней челюсти, позволяющая проводить измерения бесконтактным способом и получать достоверную информацию о физиологическом состоянии элементов зубочелюстной системы. Для определения жевательной эффективности использовали методику жевательных проб. Методика отвечала всем основным требованиям, предъявляемым к жевательным пробам. Обеспечивала возможность использования тестовых материалов с разными физическими свойствами, которые оставались постоянными при пережевывании и последующем анализе измельченного материала. Критерием продолжительности жевания являлось заданное количество движений, проводился анализ всего измельченного материала по суммарным характеристикам крупности с последующим вычислением полезной работы дробления. Учитывались энергозатраты мышц, участвующих в процессе жевания. При конструировании съемных протезов, применительно к конкретным клиническим условиям, изучали состояние тканей протезного ложа, включающее определение степени атрофии костной основы и слизистой оболочки протезного ложа, выявление и учет всех благоприятных и неблагоприятных факторов для фиксации и стабилизации протеза. Для создания дифференцированного распределения давления будущего базиса протеза на подлежащие ткани протезного ложа применяли клинические и технологические приемы с учетом толщины слизистой оболочки, ее податливости, порога болевой чувствительности в различных зонах. Использование максимальной площади слизистой оболочки под базисом протеза при неблагоприятных анатомо-топографических условиях способствовало повышению фиксации, стабилизации протезов, снижению прогрессирующей атрофии костной основы протезного ложа. Функциональная ценность предлагаемого протеза

обеспечивалась рациональным использованием эластичных свойств мягкого слоя базиса, близкого по упругости к слизистой оболочке протезного ложа. Отличительной особенностью этой методики являлось планирование конструкции протеза, способствующего снижению атрофических процессов тканей протезного ложа, на этапе анализа диагностических моделей и предварительной подготовки рабочей модели. Для получения функциональных оттисков применяли индивидуальные ложки из бесцветной пластмассы. Прозрачный слой ложки базиса позволял выявить и устранить зоны повышенного сдавливания слизистой оболочки. Наличие окклюзионных валиков позволяло одновременно с получением функциональных оттисков определить погружаемость протеза и центральное соотношение беззубых челюстей. Методика вычисления погружаемости базиса протеза в ткани слизистой оболочки заключалась в следующем. Первую диагностическую модель отливали по разгружающему анатомическому оттиску, разрезали в намеченных точках и измеряли площадь поперечного сечения альвеолярной части путем нанесения на срез тонкого слоя вазелина и ретенционных шариков диаметром 0,1 мм, считали количество шариков и умножали на диаметр.

Рис.1. Изменение величины площади альвеолярной части нижней челюсти под действием протеза. 1 - сила жевательного давления, 2 - накусочная площадка, 3- термопластический материал, 4 - величина деформации альвеолярной части,5 - альвеолярная часть.

1

Второй оттиск получали следующим образом. На мягкий слой изготовленного съемного протеза наносили термопластическую массу «Радафоль», вводили в полость рта и при максимальном сжатии челюстей дожидались полного затвердевания оттискного материала. Изготавливали вторую диагностическую модель, разрезали и вычисляли площадь.

Затем находили разность между-средней площадью поперечного сечения первой модели и второй, получали общую площадь погружения.

Для выполнения условия дозированного давления на отдельные участки слизистой оболочки протезного ложа, улучшения фиксации протеза усовершенствована методика изготовления мягкого слоя. Её особенность заключалась в том, что формование жесткой базисной пластмассы проводили с использованием сохраненного силиконового материала функционального оттиска, исполняющего роль прототипа мягкого слоя и создающего пространство в пресс-форме для последующего заполнения эластичной полимерной композицией. Замену оттискного материала на эластичную пластмассу проводили, используя аппарат для комбинированного метода формования и оптимальный режим полимеризации. В суховоздушной среде в течение 60 минут температуру поднимали до 100 ° С и выдерживали 1 час. Затем кювету медленно охлаждали и раскрывали.

Модифицированный эластичный слой оказался достаточно прочным, стойким к истиранию, не отслаивался, обладал постоянством эластичности, имел органолептические свойства, сходные со слизистой оболочкой полости

рта, хорошую смачиваемость, обладая при этом незначительной влагопоглощаемостью и рядом других свойств.

В связи с тем, что жевательное давление на костную основу протезного ложа в обычных протезах передается, не контролируемо, решена задача перераспределения давления в области выраженных костных выступов за счет увеличения давления в зоне податливой слизистой оболочки. Край протеза формировали из эластичной пластмассы соответственно форме переходной складки, создавая тем самым краевой замыкающий клапан повышенной надежности, что позволяло повысить жевательную эффективность на 35 %, увеличить степень функциональной присасываемости в 2,5 - 3 раза.

Полученные данные обрабатывались методами вариационной статистики с использованием непараметрических критериев Вилкоксона 1-2.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Исследования, проведенные у 20-ти больных, пользующихся протезами с модифицированным слоем базиса из эластичной пластмассы «Эластакрил-Р», а также использование предложенных клинико-технологических этапов его изготовления, позволили значительно снизить функциональное давление с базиса протеза и создать условия для улучшения трофической функции в подлежащих тканях. Проведенная клиническая апробация предлагаемой конструкции протеза позволила выявить его функциональные возможности. За счет оптимального распределения давления протеза на ткани протезного ложа в состоянии покоя, амортизирующего, массирующего действия во время функции, отмечено снижение сроков адаптации больных к протезам в два раза, улучшение степени фиксации и стабилизации в сложных клинических условиях протезного ложа.

Это подтверждают проведенные электромиографические исследования

Рис 2 Адаптация челюстно-лицевой области к съёмным протезам различных модификаций (1,2,3 -ряды - измерения, проведенные в 1-й; 7-й и 21-й 1.2 3 - изменения продолжительности жевательного цикла, 4.5.6. -количества жевательных движений в 1-й, 2-й и 3-й группах)

Анализ электромиографических измерений показал, что адаптация пациентов и их нервно-мышечного аппарата к съемным протезам с модифицированным эластичным слоем, протекала быстрее. Продолжительность жевательного цикла составила в первой группе - 43,4±0,5 с, во второй - 45,7±0,8 сек, в третьей снизилась до - 26.4±0 6 с. (Р<0,05). Количество жевательных движений в третьей группе уменьшилось до 23 5±0 6, что максимально приблизило нас к норме 18.5±2.6, коэффициент разности между фазами БЭП и БЭА в среднем составил 0,9 ± 0,2 с.

Для определения влияния базисов протезов, с различными мягкими слоями, на опорные ткани протезного ложа применяли методику измерения диагностических моделей.

Полученные результаты измерений показали, что высота альвеолярного гребня верхней челюсти у больных первой группы в день фиксации протеза составила 7,54±0,32 мм, через 12 месяцев после протезирования 6,97±0,27 мм У больных второй группы эта высота в день фиксации составила 7,32±0,38 мм, через 12 месяцев - 6,55±0,23 мм. В третьей группе высота альвеолярного гребня

в день постановки протеза составила 7,24+0,23 мм, через 12 месяцев - 7,14±0,24 мм. (Р<0,05). Соответственно показатели атрофии тканей протезного ложа составили: 0,57; 0,77; 0,1 мм.

1 2 3

группы пациентов

Рис.3. Сравнительная оценка высоты альвеолярной части в трех группах больных. Ряд. (1 -до протезирования; ряд. 2 - через 12 месяцев).

На рисунке представлена сравнительная оценка высоты альвеолярной части в трех группах. У больных первой группы высота альвеолярной части нижней челюсти в день фиксации протеза составила 7,15±О,37мм, через 12 месяцев после протезирования 6,5±0,Змм. У больных второй группы этот показатель был равен 7,1±0,4мм, через 12 месяцев 6,15±0,5мм. В третьей группе значение высоты альвеолярной части нижней челюсти составило 7,18±0,5мм, а через 12 месяцев снизилось лишь до 6,81+0,45 мм. (Р<0,05). Соответственно показатели атрофии опорных тканей протезного ложа составили: 0,65 мм; 0,95 мм; 0,37 мм

Для более глубокого изучения процессов, происходящих под базисами съемных пластиночных протезов полного зубного ряда на нижней челюсти, были проведены измерения диагностических моделей челюстей в периоды - до протезирования и через 3;6 и 12 месяцев. Изучали и анализировали результаты измерения протяженности внутренней, наружной клапанных зон на нижней челюсти, а так же изменение длинны вершины альвеолярной части по крайним точкам на уровне середины верхней трети позадимолярных бугорков.

о

□ РЯД1|; ИРяд2/

□ РядЗ

1

2

3

группы пациентов

Рис. 4 Изменение длинны язычной, щечной переходной складки и вершины альвеолярной части нижней челюсти в обследованных группах пациентов. (1 ряд- язычная, 2-вершина, 3-щечная).

В первой группе пациентов длина наружной линии изменилась на 2,4 мм, внутренней на 1,2 мм, верхней на 0,3мм. Во второй группе больных длина наружной, внутренней и верхней линий практически не изменилась и составила - 0,44; 0,28; 0,66 мм соответственно. В третьей группе пациентов длина наружной, внутренней и верхней линий значительно увеличилась и составила: 4,65 мм; 3,71 и 2,51 мм соответственно.

С целью определения степени погружаемости съемных протезов с различными мягкими слоями проводили измерения в трех группах пациентов до, и после протезирования. Первую диагностическую модель отливали по разгружающему анатомическому оттиску, разрезали в намеченных точках и измеряли площадь поперечного сечения альвеолярной части. Второй оттиск получали путем нанесения термопластической массы на мягкий слой изготовленного протеза, вводили в полость рта и просили пациента максимально сжать зубы. Дожидались полного затвердевания материала и по полученному оттиску изготавливали вторую диагностическую модель, разрезали и вычисляли площадь. Затем находили разность между средней

площадью поперечного сечения первой модели и второй, и получали общую площадь погружения.

1 2 3

группы пациентов

Рис. 5 Изменение интегральной площади погружения протезов различных модификаций в 1-й, 2-й и 3-й группах пациентов

Проведенные нами исследования показали, что площадь погружения протезов у первой группы равнялась - 0,98 мм2 , у второй - 1,15 мм2 , а у третьей группы значительно снизилась и составила - 0,41 мм2. Это произошло за счет перераспределения давления с опорных тканей протезного ложа на мягкий базис съемного протеза. Величина погружения протеза в ткани протезного ложа и величина изменения высоты нижнего отдела лица значительно уменьшились, что привело к положительным результатам лечения. Такой эффект благоприятно сказывался на распределении жевательной нагрузки и следовательно на равномерной передаче жевательного давления на слизистую оболочку и костную ткань челюстей. Модифицированный мягкий слой базиса оказывал большее жевательное давление на более податливые зоны, разгружая области незначительной податливости. В подтверждение вышеизложенному утверждению использовали методику для выявления зон повышенных механических нагрузок на слизистую оболочку под базисами съемных протезов с применением растворов Шиллера-Писарева и 1% толуидинового синего.

Из анализа результатов проведения макрогистохимической реакции видно,

что при использовании съемных протезов с различными мягкими слоями в большей или меньшей степени выявлялись локализованные зоны острого и хронического воспаления слизистой оболочки.

Суммарная площадь зон воспаления слизистой оболочки протезного ложа в день фиксации протеза у исследуемых первой группы составила 670мм2; второй группы - 940мм2, третьей группы - 420мм2. Через семь дней значение суммарной площади зон воспаления слизистой оболочки протезного ложа в первой группе составило 74мм2, во второй - 110мм2, в третьей - 36мм2. По истечении одного месяца пользования съемными протезами эти показатели составили в первой, второй и третьей группах 48мм, 87мм и 24мм соответственно. К шести месяцам у исследуемых первой группы показатели составили 24мм2, у пациентов второй группы- 43мм2 и у пациентов третьей группы -16мм2. Через 12 месяцев пользования протезами суммарная площадь зон воспаления в первой группе составила 260мм2, во второй группе она снизилась до 420мм2 и в третьей группе составила лишь 156мм2.

1 2 3

группы пациентов

Рис. 6. Сравнительная оценка интегральных площадей зон воспаления слизистой оболочки протезного ложа. (Ряд. 1 - день фиксации, ряд 2 - через 12 месяцев пользования протезами)

На диаграмме представлена сравнительная оценка суммарных площадей зон воспаления слизистой оболочки под базисами съемных протезов различных

конструкций: со стандартной эластичной пластмассой «Эластакрил Р», с 2-х кратно увеличенным и модифицированным мягким слоем. Прослеживается тенденция к снижению показателей суммарной площади зон воспалительной реакции через 12 месяцев пользования протезами всех конструкций. Однако, как в день фиксации протезов, так и по истечении 12 месяцев, под базисами протезов предлагаемой нами модификации наблюдалось меньшее значение суммарной площади зон воспалительной реакции. Поэтому был сделан вывод, что адаптационный период у пациентов третьей группы заканчивался быстрее, чем у исследуемых первой и второй групп. Снижение суммарной площади зон воспаления слизистой оболочки протезного ложа под базисом протеза с модифицированным эластичным слоем свидетельствовало о его более высокой эффективности.

Для определения функциональной ценности съемных протезов полного зубного ряда с различными мягкими слоями использовали бесконтактный метод компьютерной визиографии. У трех групп пациентов были получены графические изображения траекторий движений нижней челюсти, дающие возможность рассчитать ряд динамических параметров зубочелюстной системы. Исследования, проведенные бесконтактным методом компьютерной визиографии показали, что жевательный цикл, то есть пережевывание стандартной порции тестового продукта до последнего глотательного движения, в первой группе составил 42,1 ±0,11 с (Р < 0,05), во второй группе этот показатель составил 44,8 ± 0,42 с (Р < 0,05), в третьей группе произошло значительное снижение жевательного цикла, и он составил 26,9+0,31 с (Р < 0,05). Количество жевательных движений при этом в первой группе составило 35,1 ± 0,69, во второй увеличилось до 39,01 ± 0,32, а в третьей группе уменьшилось до 23,9 ± 0,23 движений в минуту (Р < 0,05). Кроме этого, определяли время глотательного периода, то есть время с момента смыкания зубов до их разобщения и установлении нижней челюсти в состоянии

функционального покоя. У больных в первой группе оно составило 3,12 ± 0,6 сек, во второй группе увеличилось до 3,58 ± 0,32 с, и в третьей группе сократилось до 2,27 ± 0,14 с (Р < 0,05). Таким образом, при сравнительной оценке функциональной активности зубочелюстной системы исследуемых трех групп было доказано, что съемный протез с модифицированным мягким слоем обладает более высокой функциональной эффективностью, чем протезы с двухслойным базисом, изготовленным по традиционной технологии.

С целью определения жевательной эффективности модифицированных протезов проводили исследования в трех группах пациентов по методике А.Н. Ряховского. Анализ измельченного материала заключался в определении полезной работы дробления по закону Бонда, регистрации времени жевания и интеграла суммарной биоэлектрической активности жевательных мышц с последующим вычислением трех основных показателей: жевательного эффекта, жевательной способности и жевательной эффективности. Энергозатраты жевательных мышц оценивали по интегралу суммарной биоэлектрической активности. Данные исследования приведены в процентах в таблице 1.

Результаты проведения жевательных проб. Таблица 1.

Группы пациентов 1-й день 21-й день 6 месяцев

А1 Е1 М1 А2 Е2 М2 А3 ЕЗ МЗ

1 44,8 37,5 53,7 65,7 59,8 72,4 79,8 70,4 87,5

2 27,5 29,9 32,4 53,6 47,7 61,5 67,4 54,3 76,6

3 58,4 50,7 61,3 79,9 76,8 87,4 88,5 85,7 94,9

А-1,2,3 — жевательный эффект; Е-1,2,3 — жевательная эффективность; М-1,2,3 — жевательная способность.

Из анализа среднестатистических результатов видно, что жевательная эффективность с момента наложения протеза до 6 месяцев пользования им, у больных, пользующихся различными конструкциями, имела существенные различия. У больных первой группы, пользовавшихся протезами с

двухслойными базисами, жевательная эффективность возросла с 37,5 + 0,8 % до 70,4 ±0,6 % (Р < 0,05). У больных, имевших протезы с двухкратно увеличенным мягким слоем, коэффициент жевательной эффективности возрос с 29,9 + 1,05 % до 54,3 ± 1,35 % (Р < 0,05). При лечении больных протезами с измененной эластичной пластмассой коэффициент жевательной эффективности возрос с 50,7 ± 1,3 % до 85,7 ± 1,43 % (Р < 0,05).

Проведенные измерения доказали, что показатели жевательных проб у пациентов третьей группы, пользующихся съемными протезами с модифицированным мягким слоем, намного выше, чем у других исследуемых групп.

ВЫВОДЫ

1. Разработанная технология изготовления двухслойных базисов протезов позволила улучшить физико-механические свойства жесткой и мягкой базисных пластмасс, повысить прочность соединения мягкой части базиса с жесткой.

2. Проведенная клиническая апробация предлагаемой модифицированной конструкции протеза позволила выявить его функциональные возможности. Вследствие оптимального распределения давления протеза на ткани протезного ложа в состоянии покоя, амортизирующего и массирующего действия во время функции, отмечалось снижение сроков адаптации больных к протезам в 1,8 раза, снижение атрофических процессов в 0,5 раза.

3. В результате сравнительной оценки функциональной эффективности трех видов протезов коэффициент жевательной эффективности к концу первого года пользования протезами с измененным эластичным слоем был выше первого вида на 15,3% и второго на 31,4%. Двухкратное увеличение мягкого слоя съемного протеза вызывало более выраженные изменения в нервно-мышечном аппарате челюстно-лицевой области пациентов. Увеличивались сроки адаптации и площадь воспаления. Уменьшалась жевательная

эффективность. Утолщение мягкого слоя за счет уменьшения толщины жесткого базиса приводило к частым поломкам протезов. Использование модифицированного эластичного слоя базиса протеза повышало эффективность его применения, а наряду с расширением базиса до внешних границ нейтральной зоны позволяло снизить нежелательное последствие влияния протезов, создавая благоприятные условия для последующего протезирования.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Конструктивные особенности и функциональные возможности модифицированного мягкого слоя базиса съемного протеза способствовали решению задачи перераспределения нагрузки на опорные ткани протезного ложа. Это позволило рекомендовать его применение при сложных анатомо-топографических условиях протезного ложа - резкой степени атрофии альвеолярных части и гребня беззубых челюстей, выраженном небном торусе, узком или тонком альвеолярном гребне, остром выступе внутренней косой линии и т.п. При пользовании данным протезом происходило дифференцированное распределение жевательной нагрузки на ткани протезного ложа и, как следствие, снижение атрофических процессов альвеолярной части нижней и альвеолярного гребня верхней челюстей.

2. Нагрузку на костные выступы и небный валик можно регулировать путем увеличения или снижения плотности мягкого слоя базиса протеза.

3 Предложена методика вычисления изменения величины площади поперечного сечения альвеолярной части нижней челюсти для определения степени погружаемости протеза в ткани слизистой оболочки протезного ложа. Измерения проводятся на поперечном разрезе гипсовой модели альвеолярной части, изготовленной до и после протезирования

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Марченко И.И. Применение пластмассы «Эластакрил-Р» для изготовления двухслойных базисов протезов полного зубного ряда / Марченко И.И. // Новые технологии в стоматологии: сб. материалов науч.-практ. конф. -Ростов-на-Дону, 2004. - С. 98-101.

2. Определение степени погружаемости протезов в ткани слизистой оболочки протезного ложа /Э.С. Каливраджиян, Е.А. Лещева, И.И. Марченко, Н.В. Чиркова //Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - М., 2004. - Т.З, №4. - С. 415-417.

3. Применение модифицированной пластмассы «Эластакрил-Р» для изготовления двухслойных базисов съемных протезов полного зубного ряда /Э.С. Каливраджиян, Е.А. Лещева, И.И. Марченко, Н.В. Чиркова //Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - М., 2004. - Т.З, №4. - С. 418-420.

Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Гарнитура Тайме. Ризография. Усл. печ. Тираж Юо экз. Заказ № 139

Отпечатано: > часток оперативной полиграфии РНКЦ «Ренакорд» 394000, г. Воронеж, ул. Ф.Энгельса, 18

Актуальность темы.

Актуальной проблемой современного ортопедического лечения больных с полной потерей зубов является профилактика и отдаление на возможно больший срок атрофии челюстно-лицевого скелета и связанных с ним мышц. Несмотря на заметное улучшение качества стоматологической помощи, появление и широкое внедрение новых материалов в практику работы врачей, изготовление съемных пластиночных протезов с жестким базисом достигает 80%. Это связано с простотой их изготовления и меньшими расходами. Однако съемные протезы являются комбинированными раздражителями, оказывающими на слизистую оболочку полости рта и нервнорецепторный аппарат механическое, химико-токсическое, сенсибилизирующее и термоизолирующее влияние. По данным Э.Ленц (1990), М.К.Драгобецкого (1990,1991) от 20 до 26% больных не пользуются изготовленными съемными протезами, а 37% вынуждены приспосабливаться к некачественным протезам. Кроме того, в 52% случаев эти конструкции имеют плохую фиксацию и стабилизацию и у 64% больных под базисами протезов развиваются заболевания слизистой оболочки. Соответственно требования к изготовлению зубных протезов возрастают (Копейкин В.Н., Лебеденко И.Ю., Анисимова С.В. 1995). Они заключаются не только в восстановлении зубочелюстной системы в функциональном и эстетическом отношении с помощью полноценных зубных протезов, но и максимальном сохранении тканей протезного ложа для успешного повторного протезирования (Каливраджиян Э.С. 1986). Профилактика атрофии слизистой оболочки, челюстно-лицевого скелета и связанных с ним мышц, должны являться первостепенной задачей ортопедического лечения больных с полной потерей зубов.

Съёмные протезы, как любое лечебное средство, обладают терапевтическим и профилактическим действием. Наряду с этим, являясь инородными телами и раздражителями в полости рта. При пользовании ими отмечаются побочные эффекты.

В. Novorolska (1973), изучавшая распределение давления под базисом съемного протеза, установила, что оно варьирует в о пределах от 8 до 9 кг/см ' . Перепад давления, возникающий при разжевывании пищи, составляет от 1,8 до 2,8 кг/см2 Исследованиями последних лет доказано, что любые протезы вызывают патологические изменения слизистой оболочки протезного ложа. У людей старших возрастных групп выявлены изменения всех структурных элементов эпителия, которые, проявляются в нарушении процессов кератинизации и структуры межклеточных контактов, что ведет к уменьшению механической прочности рогового слоя и обуславливает нарушение барьерной функции эпителия (Алимов С.Я. 1979). М.А. Реброва (1968) и Р.Ш. Шайморденова (1969) изучали состояние слизистой оболочки протезного ложа в зависимости от сроков пользования съемными протезами. Они выявили, что при пользовании протезами на протяжении пяти лет происходит утолщение эпителиального слоя в целом, являющееся приспособительной реакцией. При дальнейшем увеличении сроков пользования происходит постепенное истончение эпителиального слоя и полностью исчезают роговой и зернистый слои. После ортопедического лечения съемными пластиночными протезами площадь беззубых челюстей уменьшается. Величина изменения площади зависит от сроков пользования протезами: через 1 год площадь верхней челюсти уменьшается на 1,5%, нижней челюсти на 3,38% от первоначальной величины, через 3 года соответственно на 6,7 и 10,29% (В.П. Наумов. 1974). Атрофические процессы, происходящие в области вершины альвеолярных гребня и части челюстей, обусловлены рядом факторов: неравномерным распределением жевательной нагрузки на протезное ложе, несоответствием рельефа поверхности базиса микрорельефу слизистой оболочки, механическим сдавливанием слизистой оболочки протезного ложа базисом съемного протеза. Проведенные многими учеными исследования процесса атрофии костной ткани беззубых челюстей позволили установить явное преобладание вертикальной резорбции над горизонтальной, а также большую скорость течения атрофических процессов, происходящих в нижней челюсти по сравнению с верхней. Чем больше атрофия альвеолярной части челюсти, тем проблематичней создание адекватной опоры для съемного протеза с целью его фиксации и стабилизации, особенно на нижней челюсти.

Естественные процессы атрофии, на данном этапе развития стоматологии, остановить не представляется возможным. Следовательно, через определенный промежуток времени у больных с полным отсутствием зубов будет усугубляться несоответствие профиля костных структур челюсти с профилем жесткого или двухслойного базиса протеза. У одних людей такое несоответствие проходит достаточно медленно и по истечении нескольких лет протез заменяется новым, что не приводит к заметным морфологическим изменениям твердых и мягких тканей. Значительно хуже дело обстоит в случаях повышенной степени атрофии костной ткани челюстей и, как следствие, в ранние сроки становится более значительно несоответствие рельефа базиса протеза протезному ложу.

Разработка новых, более современных способов и методов на этапах изготовления протезов позволит повысить эффективность пользования съемными конструкциями протезов. В связи с этим вопрос сохранения тканей протезного ложа для успешного дальнейшего протезирования, а так же снижения степени подвижности слизистой оболочки под базисами пластиночных протезов полного зубного ряда является актуальным и требует дальнейшего изучения.

Цель исследования.

Дать сравнительную оценку эффективности протезирования при разной плотности мягкого слоя базиса в съемном протезе полного зубного ряда.

Задачи.

1. Разработать технологию изготовления мягкого слоя базиса съемного протеза различной плотности.

2. Изучить интенсивность атрофических процессов опорных тканей протезного ложа после ортопедического лечения с использованием пластиночных протезов, имеющих различную плотность мягкого слоя.

3. Провести сравнительный анализ ортопедического лечения вышеуказанными протезами.

Научная новизна:

1.Разработана технология изготовления съемного протеза полного зубного ряда с модифицированной мягкой базисной пластмассой.

2. Изучена и дана сравнительная оценка жевательной эффективности при пользовании съемными протезами различных конструкций.

3.Разработан метод измерения степени погружаемости базиса протеза в ткани слизистой оболочки.

Практическая значимость работы. Функциональные возможности съемного протеза с модифицированным мягким слоем способствуют решению проблемы равномерного распределения жевательной нагрузки на протезное ложе и снижению атрофических процессов. Это повышает эффективность ортопедического лечения больных с полным отсутствием зубов. Умягченный слой эластичной пластмассы, благодаря своим амортизационным свойствам, благоприятно воздействует на ткани протезного ложа, снижая интенсивность течения атрофических процессов. Разработанная технология изготовления предлагаемого протеза значительно улучшает физико-механические свойства базиса. Найденный оптимальный режим полимеризации эластичной и жесткой базисных пластмасс значительно повышает их основные физико-механические показатели. Прочность соединения жесткой и мягкой пластмассы гарантирует их монолитность и длительный срок службы протеза. Модификация съемного протеза полного зубного ряда с измененной степенью эластичности базисной пластмассы разработана и внедрена в клиническую практику. По данным исследований, протез позволяет улучшить функциональную эффективность съемных протезов на 30% и повысить качество ортопедического лечения.

Применение методики определения степени погружаемости протеза в ткани слизистой оболочки позволяет прогнозировать толщину мягкого слоя базиса в различных участках протезного ложа и устранять на ранней стадии зоны острой воспалительной реакции, возникающие вследствие травмы или перегрузки слизистой оболочки. Это в свою очередь сокращает сроки адаптации к съемному протезу.

Основные положения, выносимые на защиту:

1 .Совершенствование технологического процесса изготовления съемного протеза и улучшение основных физико-механических свойств материала базиса.

2.Клинические показания к применению съемных протезов полного зубного ряда с модифицированной эластичной базисной пластмассой.

3.Сравнительная оценка эффективности пользования протезами различных модификаций.

4.Эффективность ортопедического лечения съемными протезами полного зубного ряда с модифицированной эластичной базисной пластмассой.

Апробация работы.

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на межкафедральной конференции ВГМА (октябрь 2004г.).

Диссертационная работа выполнена в рамках комплексной темы Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н.Бурденко "Современные методы и технологии в диагностике, лечении и профилактике заболеваний челюстно-лицевой области и полости рта". Номер государственной регистрации 0119.60012900

Публикации.

Научные исследования проводились с 2001 по 2004 год. По теме диссертации опубликовано 3 научные работы.

Структура и объем работы.

Диссертационная работа изложена на 132 страницах машинописного текста, состоит из введения, 3-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, приложений. Работа иллюстрирована 14 таблицами, 32 рисунками. Указатель литературы содержит 186 источников, в том числе 139 работ отечественных и 47 зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ.

1 .Двухкратное увеличение мягкого слоя съемного протеза вызывало более выраженные изменения в нервно-мышечном аппарате челюстно-лицевой области пациентов. Увеличивались сроки адаптации и площадь воспаления. Уменьшалась жевательная эффективность. Утолщение мягкого слоя за счет уменьшения толщины жесткого базиса приводило к частым поломкам протезов.

2.Проведенная клиническая апробация предлагаемой модифицированной конструкции протеза позволила выявить его функциональные возможности. Вследствие оптимального распределения давления протеза на ткани протезного ложа в состоянии покоя, амортизирующего, массирующего действия во время функции, отмечалось снижение сроков адаптации больных к протезам, повышение фиксации и стабилизации при сложных клинических условиях протезного ложа.

3.Улучшение физико-механических свойств жесткой и мягкой базисных пластмасс за счет формования их в тестообразном состоянии и повышения температуры полимеризации в течение 60 минут до 100°С, позволило повысить прочность соединения мягкой части базиса с жесткой.

4.Под действием модифицированных базисов съемных протезов, происходило удлинение протяженности наружной и внутренней клапанных зон, а так же вершины альвеолярной части в рассматриваемые периоды времени, что свидетельствовало об увеличении площади протезного ложа.

5.Снижение удельного жевательного давления на слизистую и костную ткани положительно влияло на функциональные характеристики зубочелюстной системы, полученные бесконтактным методом регистрации динамических показателей.

6.Через 12 месяцев пользования съемными протезами с модифицированными базисами суммарная площадь зон воспаления слизистой оболочки протезного ложа снизилась до 156 мм ,что составило меньшее значение по сравнению с двухслойным базисом

0 9

- 260 мм и с2-х кратно увеличенным - 420 мм .

7.В результате сравнительной оценки функциональной эффективности трех видов протезов коэффициент жевательной эффективности к концу первого года пользования протезами с измененным эластичным слоем был выше первого и второго видов на 15,3% и 31,4% соответственно.

8.Применение модифицированного эластичного слоя базиса протеза повышало эффективность их применения, а наряду с 1 расширением базиса до внешних границ нейтральной зоны позволяло снизить нежелательное последствие влияния цротезрв, создавая благоприятные условия для последующее протезирования.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1.Конструктивные особенности и функциональные возможности модифицированного мягкого слоя базиса съемного протеза способствовали решению задачи перераспределения нагрузки на опорные ткани протезного ложа. Это позволило рекомендовать его применение при сложных анатомо-топографических условиях протезного ложа - резкой степени атрофии альвеолярных части и гребня беззубых челюстей, выраженном небном торусе, узком или тонком альвеолярном гребне, остром выступе внутренней косой линии и т.п. При пользовании данным протезом происходило дифференцированное распределение жевательной нагрузки на ткани протезного ложа и, как следствие, снижение атрофических процессов альвеолярной части нижней и альвеолярного гребня верхней челюстей.

2.Регулировать нагрузку на костные выступы и небный валик можно путем увеличения или уменьшения мягкого слоя в интересуемой зоне.

3.При резких степенях атрофии альвеолярных гребня и части челюстей и при наличии областей с податливой и подвижной слизистой оболочкой целесообразно использовать двухслойные базисы протезов, изготовленные методом компрессионной допрессовки на моделях, полученных по модифицированным анатомическим и функциональным оттискам.