Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Влияние плазменного потока гелия на заживление ожоговых ран при аутодермопластике (Экспериментально-клиническое исследование)



На правах рукописи

ГЕРАЩЕНКО Игорь Иванович

ВЛИЯНИЕ ПЛАЗМЕННОГО ПОТОКА ГЕЛИЯ НА ЗАЖИВЛЕНИЕ ОЖОГОВЫХ РАН ПРИ АУТОДЕРМОПЛАСТИКЕ

(Экспериментально-клиническое исследование) 14.00.27 — хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Смоленск 1996

Работа выполнена в Смоленской государственной медицинской академии.

Научные руководители: доктор медицинских паук профессор Ю. Г. Новиков;

доктор медицинских наук профессор В. Г. Плешков.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук профессор Г. Я. Левин;

доктор медицинских наук профессор Е. К. Абрамов.

Ведущая организация — Институт хирургии им. А. В. Вишневского РАМН.

Защита состоится » ^С^/^^Г_ 1996 года

_ часов на заседании диссертационного совета

Д 084.34.01 Смоленской государственной медицинской академии (214019, г. Смоленск, ул. Крупской, д. 28).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Смоленской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан «_С—-» ^^^¿у 1996 года.

в

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук /

профессор УС- гК

Л. В. ТИХОНОВА

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. Частота ожогов во всем мире нарастает, занимая в настоящее время одно из первых мест в общем травматизме населения (В.К.Гостищев, 1993). Наибольшие трудности возникают при лечении пострадавших с глубокими ожогами, которые по отношению ко всем госпитализируемым обожженным, составляют в условиях мирного времени 15-20Х. Тяжесть травмы при этом преимущественно определяет площадь глубокого поражения. Несмотря на многообразие методов пластического закрытия глубоких ожогов, основным способом восстановления кожного покрова при наличии обширных гранулирующих ран остается свободная аутодермопластика (Б.С.Вихри-ев,198б). Однако, в ряде случаев в послеоперационном периоде развиваются осложнения со стороны трансплантата, донорского участка кожи. Нередко, вследствие развития инфекционных осложнений, затягивается подготовка ожоговой раны к аутодермопластике. Причина этих осложнений во многом определяется отмечаемым в последние годы ростом аллергических и токсических реакций на лекарственные препараты, повышением резистентности патогенной микрофлоры к антибиотикам и антисептикам, снижением иммунобиологических сил организма (И.П.Замотаев с соавт.,1987).

Результаты исследований, проведенных в последние годы, свидетельствуют о выраженном антимикробном действии плазменного потока, его стимулирующем влиянии на течение репаративных процессов в тканях. Отрицательное влияние плазменных потоков инертных газов на организм при многократном локальном применении отсутствовало (Ю.И.Морозов с соавт.,1987; В.С.Савельев с соавт.,1987). Это позволило применить облучение гелиевой плазмой в комплексном лечении гнойных ран, трофических язв (Е.М.Жорова,1993; Э.В.Луце-вич с соавт.,1995). Совокупность факторов, входящих в состав плазменного потока гелия ( лучистая энергия, тепло, озон, заряженные частицы и др.) (Н.С.Суров с соавт.,1987; И.В.Ступпн с соавт. ,1990; К.К.Козлов с соавт.,1995), позволяет ожидать стимулирующего влияния плазмы на заживление ожоговых ран, активизацию течения процессов физиологической и репаративной регенерации в кожных трансплантатах. Однако, в литературе мы не встретили работ, посвященных изучению влияния плазменных потоков инертных газов на кожный трансплантат и заживление ожоговых ран. Применение энергии плазменного потока в лечении ожоговых больных требует проведения экспериментально-клинических исследований, т.к. до

настоящего времени не изучены морфологические изменения в коже под воздействием плазменного потока, отсутствуют данные о необходимой экспозиции воздействия на кожу и ожоговую гранулирующую рану, не изучены возможности плазменного потока гелия при подготовке трансплантатов к свободной аутодермопластике и в послеоперационном периоде, влияние на заживление ран донорских участков кожи.

Цель исследования - улучшение приживляемости свободных аутодермотрансплантатов и заживления донорских ран с помощью плазменного потока гелия при лечении глубоких ожогов. В связи с этим были поставлены следующие конкретные задачи:

1. Изучить в эксперименте влияние различных экспозиций облучения плазменным потоком гелия на морфофункдаоналыгое состояние здоровой кожи и нанесенных в последующем линейных ран.

2. Изучить в эксперименте и клинических условиях особенности приживления аутодермотрансплантатов, забранных с донорских участков, подвергнутых предварительному облучению плазменным потоком гелия.

3. Исследовать особенности заживления донорских ран на участках кожи, подвергнутых предварительному воздействию плазменным потоком гелия.

4. Изучить влияние плазменного потока гелия на ожоговую рану и определить эффективность использования его для подготовки гранулирующей поверхности к аутодермопластике.

5. Исследовать целесообразность применения плазменного потока гелия для профилактики отторжения аутодермотрансплантатов при угрозе их лизиса.

Научная новизна работы.

1. Впервые изучены морфологические изменения в коже после облучения плазменным потоком гелия. Доказано стимулирующее влияние гелиевой плазмы на течение физиологической и репаративной регенерации в коже.

2. Впервые изучены особенности приживления аутодермотрансплантатов, забранных с донорских участков, подвергнутых предварительному воздействию гелиевой плазмой и патогенетически обосновано применение плазменного потока гелия при аутодермопластике.

3. Впервые у бальных изучена динамика заживления ран донорских участков кожи«подвергнутых предварительному пятикратному

облучению гелиевой плазмой.

4. Впервые изучена эффективность воздействия плазменного потока гелия на ожоговую рану при подготовке гранулирующей поверхности к аутодермопластике, разработана экспозиция воздействия плазмой в разные фазы раневого процесса.

5. Доказана целесообразность применения энергии плазменного потока гелия для профилактики отторжения аутодермотрансплантатов при угрозе лизиса.

Научно - практическая значимость работы.

1. Разработан новый способ подготовки трансплантатов к свободной аутодермопластике с использованием плазменного потока гелия, повышающий эффективность приживления кожных лоскутов.

2. Предложен способ использования плазменного потока гелия для ускорения эпителизации дерматомных ран донорских участков кожи;позволяющий сократить срок их заживления на 5,4±0,3 дня.

3. Разработан метод подготовки ожоговой раны к аутодермопластике с использованием плазменного потока гелия, позволяющий ускорить очищение раны, созревание грануляций, сократить сроки предоперационной подготовки.

4. Разработан новый способ профилактики отторжения аутодермотрансплантатов с применением гелиевой плазмы, обеспечивающий фиксацию трансплантата к раневой поверхности, сохранение глубоких отделов лизирующегося лоскута, служащих в последующем источником эпителизации раны.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Предварительное облучение гелиевой плазмой донорских участков кожи повышает приживляемость взятых с них трансплантатов и сокращает сроки заживления донорских ран при аутодермопластике.

2. Облучение плазменным потоком гелия ожоговой раны сокращает сроки подготовки гранулирующей поверхности к аутодермопластике.

3. Облучение' гелиевой плазмой раны и тансплантата при угрозе лизиса в послеоперационном периоде снижает опасность его отторжения.

Внедрение. Разработанные методы лечения внедрены в отделении хирургической инфекции областной клинической больницы г.Смоленска. Материалы диссертации используются при проведении практических занятий со студентами, подготовке врачей-интернов и

клинических ординаторов на кафедре общей хирургии. Опубликован информационный листок N 53-96 Смоленского межотраслевого центра научно-технической информации.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 работ, из них 4 в центральной печати.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на Всероссийской конференции .-Актуальные вопросы фундаментальной и прикладной медицинской морфологии, Смоленск,1994 ; на конференции молодых ученых Смоленской государственной медицинской академии,1995; на симпозиуме: Новые методы лечения ожогов с использованием культивированных клеток кожи, Тула 1996. Диссертация апробирована на совместном заседании кафедр оперативной хирургии с топографической анатомией, общей хирургии и госпитальной хирургии, 1996.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа изложена на 153 страницах машинописного текста, иллюстрирована 17 таблицами и 40 рисунками. Библиографический указатель включает 188 наименований работ отечественных и 59 зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Экспериментальные исследования

Экспериментальная часть работы выполнен^ на 219 белых крысах линии "Вистар" в трех сериях экспериментов (табл.1). Во всех сериях проводилось облучение предварительно эпилирсвашюго участка кожи спины установкой СУПР-М при'силе тока 30 А, напряжении 30 В, избыточном давлении газа 0,1 кг/см2. В качестве инертного rasa использовали гелий. Облучение проводили с расстояния от сопла плазмотрона до поверхности кожи 15 см. Площадь светового пятна плазменного потока на обрабатываемой поверхности при этом составляла около 5 см2. Плазменный поток направляли перпендикулярно поверхности кожи . Кожу облучали пятикратно с суточным интервалом.

В первой серии опытов животные были разделены на три группы. В первой группе (45 крыс) проведено сравнительное изучение эффективности различных экспозиций воздействия плазменным потоком гелия на репаративные процессы в линейных кожных ранах, на-

Таблица 1.

Сводная таблица экспериментальных исследований

Серия

Группа

Характеристика эксперимента

Кол-во опытов

Кол-во крыс

Облучение кожи гелиевой плазмой с последующим нанесением линейной раны

И

Облучение кожи гелиевой плазмой с последующим нанесением полнос-лойного дефекта кожи

III

Предварительное облучение гелиевой плазмой донорского участка кожи при аутодер-мопластике

1. Тензиометрическое исследование как качественный показатель заживления линейных ран при различных экспозициях облучения гелиевой плазмой.

2. Морфологические изменения в коже после окончания курса облучения .

3. Морфологическое изучение заживления линейных ран кожи после предварительного плазменного воздействия.

Планиметрическое исследование скорости заживления полнослой-ных дефектов кожи под влиянием предварительного плазменного облучения.

1. Морфологическое изучение приживления ауто-трансплантатов при лечении глубоких ожогов.

2. Термометрия кожи крыс в процессе приживления аутотрансплантата.

3. Изучение показателей резистентности организма животных при приживлении трансплантатов (ЦИК, ПОЛ)

45

18

36

110

48

100

160

99

20

100

ВСЕГО

517

219

несенных в асептических условиях. Первая группа животных была разбита на три подгруппы.

В первой подгруппе животных (15 крыс) экспозиция воздейс-т твия составляла 20 сек, температура кожи сразу после облучения не превышала 37,5° С, во второй (15 крыс) -40 сек, температура поверхности кожи достигала 40° С, животные третьей подгруппы плазменному воздействию не подвергались. Через сутки после окончания курса облучения наносили полнослойную линейную рану кожи длиной 3 см.. Рана ушивалась отдельными узловыми швами. Для оценки прочности формирующегося рубца проводили тензиометрические исследования регенерирующих участков кожи на установке для испытаний механических свойств биотканей,сконструированной на кафедре медбиофизики Смоленской медицинской академии.'

Во второй группе животных первой серии (9 опытных и 9 контрольных крыс) изучались морфологические изменения в коже через 1, 5, 10 суток после окончания курса облучения зпилированного участка кожи, в третьей группе (36 животных) - морфологическое изучение заживления линейных ран кожи спины крыс после пятикратного предварительного облучения кожи в оптимальной экспозиции. Исследования проводились на 2, 4, 7, 10, 14, 21 сутки после операции.

Во второй серии опытов (10 опытных, 10 контрольных животных) изучалась скорость заживления полнослойных дефектов кожи. Моделирование плоскостных ран является оптимальным способом экспериментального изучения грануляционной тканир скорости заживления ран (Л.А.Мамедов,1978; В.Л.Кожар,198б). Под комбинированным наркозом после предварительной эпиляции на участке кожи спины крыс иссекали полнослойный кожный лоскут овальной формы. К краям раны подшивали овальные пластиковые рамочки стандартного размера для ограничения подвижности ката (Л.Д.Лиознер,1977). Рамочки снимали на вторые сутки после операции. На 4, 7, 10, 14, 18, 21 сутки измеряли площадь образованных плоскостных ран по методике Л.Н.Поповой (1942). По данным планиметрии вычисляли индекс ускорения заживления и относительный процент уменьшения площади раневой поверхности.

В третьей серии опытов на 100 крысах изучены особенности приживления аутодермотрансплантатов при лечении экспериментальных ожогов. За 5 дней до операции под наркозом вызывали ожог кожи левой окололопаточной области спины крыс III Б степени

t

стандартного размера путем прикладывания на 3 сек раскаленной металлической пластины овальной формы площадью 4 см2. Сухой ожоговый струп иссекался непосредственно перед аутодермопластикой. Донорский лоскут забирали с правой боковой поверхности туловища. В опытной группе животных этот, предварительно зпилирозгнный, участок подвергался пятикратному воздействию плазменным потоком гелия в экспозиции 20 сек по приведенной выше методике. Дефект кожи донорского участка увивался. Пересаженный кожный лоскут на спине фиксировался отдельными узловыми швами и придавливался марлевым валиком.

В первой группе животных третьей серии экспериментов (24 опытных и 24 контрольных крыс) проводилось морфологическое исследование приживления полнослойных свободных кожных аутотранс-плантатов. Ткани для гистологического исследования забирачи на 2, 4, 7, 10, 14, 21, 30, 45 сутки после операции. Во второй группе (10 опытных и 10 контрольных животных) измеряла температуру поверхности трансплантатов, участков окружающей трансплантат кожи и поверхности кожи на удалении от зоны операции электротермометром ТПЗМ-1 на 2, 4, 7, 10, 14 сутки после аутодермо-пластики.Опытную группу составили животные, у которых трансплантаты были взяты с участков кожи, подвергнутых предварительному пятикратному воздействию плазменным потоком гелия в экспозиции 20 сек. В контрольной группе животные плазменному воздействия не подвергались. Параллельно с изучением морфологических особенностей приживления предварительно облученных трансплантатов и измерения температуры кожных лоскутов у 90 животных исследовали показателей резистентности организма ( содержание циркулирующих иммунных комплексов, активность перекисного окисления липидов в сыворотке крови).

Забор крови для исследования осуществляли после декапитации крыс, находившихся под наркозом. Количество циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови определяли методом преципитации полиэтиленгликолем молекулярной массой 6000, активность процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) биологических мембран в сыЕоротке крови - путем регистрации индуцированной хемилкминес-ценции продуктов ПОЛ. Исследования проводились на приборе "Хеми-люминометр 3603" с использованием компьютерной программы "СиЗбОЗ". Гистологические препараты окрашивали гематоксилином и эозином, по ван Гизону и Габу-Дыбану.*

» Морфологическая часть работы консультирована кандидатом мед. наук, старшим научным сотрудником ЦНИЛ СГМА С.М. Баженовым.

Клинические исследования

Нами проведено сравнительное изучение динамики заживления ограниченных глубоких ожогов и приживления расщепленных аутодер-мотрансплантатов у 40 больных (табл. 2).

Во всех исследуемых группах превалировали больные в возрасте от 41 до 50 лет.

Таблица 2.

Распределение больных по группам

Характеристика групп больных Количество больных

Мужчины Женщины

Облучение донорских участков кожи Облучение ран перед аутодер-мопластикои Облучение трансплантатов при начинающемся лизисе Контрольная группа 7 3 7 4 4 2 10 3

Всего 40

Первую группу из 10 человек составляли лица с глубокими ожогами,у которых для усиления репаративных процессов в коже в комплекс предоперационной подготовки было включено предварительное пятикратное облучение донорских участков плазменным потоком гелия. Плазменное воздействие у таких пациентов осуществлялось установкой СУПР-М, работавшей в режиме описанном выше путем перемещения светового пятна по поверхности кожи. Облучали каждое световое поле в течении 20 сек ежедневно в течении пяти дней перед операцией, причем, у каждого больного облучали не более двух донорских участков кожи площадью по 200 см2 (что соответствует площади одномоментного забора трансплантата клеевым дерматомом). Подготовленный таким образом донорский участок кожи использовался в свободной аутодермопластике.

Для дозирования плазменной энергии применялось разработанное нами приспособление для контроля расстояния от плазмотрона до поверхности кожи (Удостоверение на рац.предложение N 1273, БРИЗ СГМА, 1996).

У 10 больных опытной группу было забрано 15 трансплантатов

с участков кожи, подвергнутых плазменному воздействию, и 8 трансплантатов с необлученных гелиевой плазмой участков. У 13 больных контрольной группы забрало 42 трансплантата. Таким образом, прослежены сроки заживления 65 плоскостных ран донорских участков, полученных после взятия расщепленных аутодермотранс-плантатов. Лечение ран донорских участков производилось полуоткрытым способом.

Вторую группу из И человек составляли лица с ограниченными глубокими ожогами, у которых в комплекс лечения перед аутодер-мопластикой было включено облучение гранулирующих ожоговых ран плазменным потоком гелия. Облучение начиналось после проведения некрэктомии, осуществлялось ежедневно в течении 5-10 дней перед операцией путем постепенного перемещения светового пятна плазменного потока по поверхности грануляций с обязательным облучением края гранулирующей раны и неповрежденной кожи. В первые дни после некрэктомии, в связи с наличием обильного раневого отделяемого, облучение проводили в экспозиции 40 сек на каждое световое поле, в последующем - в экспозиции 20 сек.

Третья контрольная группа состояла из 13 человек, в лечение которых облучение плазменными потоками гелия не включалось.

В отдельную группу из 6 человек входили лица с термическими ожогами и скальпированными ранами , у которых после свободной аутодермопластики развились осложнения со стороны трансплантатов с угрозой отслойки и лизиса.

Для профилактики лизиса на первые и вторые сутки после операции облучали перфорационные отверстия, места стыковок и всю поверхность трансплантатов плазменным потоком гелия при силе тока 30-60 А, напряжении 30 В, давлении газа 0,2 кг/см2 с расстояния 15 см от сопла плазмотрона до объекта путем сканирования светового пятна плазменного потока по поверхности лоскута со скоростью 1 см/сек, экспозицией 4 сек/см2. При этом достигался эффект подсушивания поверхности грануляций и приклеивания трансплантата к раневой поверхности ( Заявка на изобретение N 96105501/14(009185) 1996, удостоверение на рац. предложение N 1274, БРИЗ СГМА, 1996).

Распределение больных в группах по площади глубоких ожогов было достаточно равномерно.По локализации глубоких ожоговых ран во всех группах исследуемых преобладали больные с ранами, расположенными на конечностях. Объем лечебных мероприятий у всех ожо-

говых больных определялся плогцэдыо и локализацией ожоговых ран, возрастом больных, наличием сопутствующей патологии. Комплексное хирургическое лечение больных опытной и контрольной групп было однотипно.

Критерием оценки эффективности применяемых методов лечения у больных служили изменение качественного состава микрофлоры ожоговых ран перед аутодермопластикой, цитограммы поверхностной биопсии ран, взятых по методу М.Ф.Камаева (1070), с последующей окраской их по Паппенгейму (1994), относительный процент уменьшения площади раневой поверхности перед аутодермопластикой, площадь некроза пересаженных кожных лоскутов, сроки заживления ран донорских участков кожи, сроки пребывания больных в стационаре до и после аутодермопластики.

Результаты исследований обработаны статистически с использованием I - критерия Стыодента.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В эксперимента/, на первой группе животных критерием эффективности плазменного воздействия служила ранотензиометрия формирующегося рубца, как объективный метод оценки коллагенообразова-ния и созревания коллагена (М.И.Кузин, В.М.Костюченок,1990). При облучении плазменным потоком гелия в экспозиции 20 сек сила разрывного напряжения регенерирующего участка кожи к 4 суткам превышала показатели в других группах животных и составляла О,17±0,02 МПа. В группе животных, облученный с экспозицией 40 сек и в контроле,этот показатель был равен 0,10±0,01 МПа (Р<0,05). Разрывное напряжение в группе- животных,облученных с экспозицией 20 сек, значительно нарастает к 7 суткам исследования и превышает показатели контрольной группы (0,24±0,06 МПа) почти в 4 раза (0,81±0,04 МПа). К 10 суткам показатели разрывного напряжения в этих группах выравниваются (0,81±0,09 МПа и 0,85±0,0б МПа соответственно). Показатели разрывного напряжения в группе животных, подвергнутых плазменному воздействию в экспозиции 40 сек, на 4 и 7 сутки исследования приближаются к данным контрольной группы, но к 10 суткам значительно отстают от контроля (0,60±0,02 МПа).

Таким образом,оптимальной экспозицией воздействия плазменным потоком гелия на ткани, по нашим данным, можно считать 20

сек. Динамику нарастания разрывного напряжения при облучении в экспозиции 20 сек можно объяснить активизирующим, а при 40 сек -повреждающим действием плазменного потока гелия на процесс кол-лагенообразовяния в ране.

Во второй и третьей группе животных, при морфологическом изучении влияния предварительного пятикратного плазменного облучения в оптимальной экспозиции на неповрежденную кожу и заживление нанесенных л последующем линейных ран выявлено следующее. При плазменном облучении здоровой кожи обнаружены явления проли-феративного возбуждения в эпидермисе и дерме, проявляющиеся в отеке сосочкового слоя дермы, активизации клеток базальной мембраны эпидермиса, являющихся источником формирования придатков кожи. По мнению Ф.Д.Василенко (1970), регулярно повторяющиеся воздействия способствуют росту функциональной активности клеток, повышают неспецифическую резистентность ткачей. Гиперплазия сальных желез, активизация созревания волосяных фолликулов, являются факторами, указывающими на стимулирующее влияние облучения плазменным потоком гелия на процессы физиологической регенерации в коже. Сальные железы и луковицы еолос при этом являются источником эпителизации поврежденной кожи.

Условием нормального существования клеточных и органных функций является физиологическая регенерация. Механизмы физиологической и репаративной регенерации тождественны (Л.Д.Лиоз-нер,1977). Таким образом, путем воздействия на физиологическую регенерацию неповрежденной кожи можно повлиять на репаративную регенерацию, которая возникает при повреждении эпидермиса и дермы. Воздействие гелиевой плазмой за несколько дней до оперативного вмешательства позволяет активизировать процессы репаративной регенерации в тканях, доказательством чего явились исследования проведенные в третьей группе животных. При морфологическом исследовании заживления полнослойных линейных ран выявлено, что с 4 суток послеоперационного периода у крыс опытной группы, облученных в оптимальной экспозиции,по сравнению с контролем, отмечалось утолщение эшщермалыюго пласта над регенерирующей соединительной тканью раневого канала. Была заметна гиперплазия сальных желез. Формирующаяся рубцовач ткань была уже, в ней отмечался более активный рост и созревание коллагеновых волокон. В соединительной ткани формирующегося рубца к 7 суткам нередко определялись новообразованные волосяные фолликулы со стержнями во-

лос. В контрольных наблюдениях придатки кожи в рубце отсутствовали даже к 10-14 суткам. В рубцах отмечалось большее количество недифференцированных фибробластов, коллагеновые волокна были менее зрелые.

Таким образом, в группе животных, подвергнутых предварительному плазменному воздействию, сохраняются явления пролифера-тивного возбуждения в эпидермисе и дерме, проявляющиеся в активизации процессов репаративной регенерации на всех этапах заживления ран. Коллагенообразование и созревание коллагена идет более интенсивно, ускоряется эпителизация, а раннее формирование придатков кожи в рубце свидетельствует об активизации течения регенераторных процессов.

Во второй серии опытов, при планиметрических исследованиях скорости заживления полнослойных дефектов кожи установлено, что заживление ран, созданных на участках кожи, подвергнутых предварительному воздействию гелиевой плазмой, идет более интенсивно. Особенно заметное ускорение заживления ран опытной группы происходило с 7 по 10 сутки после операции. Полное закрытие ран у животных опытной группы произошло за 19±0,2 дня, в контрольной за 22±0,2 дня, т.е. на 3 дня раньше (Р<0,005). Индекс ускорения заживления ран опытной группы составил 15,8%.

В третьей серии опытов при изучении особенностей приживления аутодермотрансплантатов в лечении экспериментальных ожогов отмечалось, что в процессе приживления предварительно облученных трансплантатов участки струпа, появляющиеся на поверхности лоскутов, в опытной группе занимали площадь в 1,5 раза меньшую, чем в контроле (Р<0,05). Глубина некробиотических повреждений контрольных трансплантатов была значительно больше, распространяясь порой на сосочковый и сетчатый слои дермы. Эти явления можно объяснить тем, что ткани кожных лоскутов, подвергнутые предварительному плазменному воздействию, находились в состоянии проли-феративного возбуждения. Можно предположить, что под влиянием энергии плазменного потока в участках кожи, используемых в последующем в аутодермопластике, лучше функционировало микроцирку-ляторное русло и реваскуляризация таких трансплантатов проходила более полноценно. Возможно, за счет лучшей васкуляризации в облученных трансплантатах, улучшается течение окислительно-восстановительных процессов. Наряду с краевой эпителизацией сохранившиеся и вновь образованные придатки кожи являлись источником ак-

тивного роста эпителия на поверхности трансплантатов. Новообразованные волосяные фолликулы появлялись на крае облученного трансплантата уже к 14 суткам после операции. К 21 суткам множество новообразованных волосяных фолликулов определялось на всем протяжении таких трансплантатов'. В контрольных наблюдениях отмечалось меньшее количество придатков кожи и в более поздние сроки после аутодермопластики.

Следовательно, в результате плазменного воздействия восстановление нарушенных тканевых структур трансплантатов происходило значительно быстрее, чем в контроле, и пересаженные кожные лоскуты раньше приобретали вид обычной кожи. Проведенные исследования указывают на целесообразность использования плазменного потока гелия в качестве стимулятора репаративной регенерации при различных типах ран.

Одним из объективных критериев, по которому можно судить о состоянии кровообращения и качестве реваскуляризации трансплантата, является измерение температуры пересаженного кожного лоскута (Н.С.Соловьева с соавт.,1976).

На 2 сутки после операции отмечалось снижение температуры трансплантатов более чем на 1° С по сравнению с температурой.кожи интактной зоны в обеих группах животных. Более значительное снижение температуры было выявлено в трансплантатах контрольной группы. При этом, температура кожи, окружающей трансплантат, по сравнению с интактной кожей повышалась. Более заметным было повышение температуры перифокальной зоны в контрольной группе.

К 4 суткам значительного повышения температуры трансплантатов выявлено' не было, она составила 35,34±0,06 ° С в опытной группе и 35,1±0,09 ° С в контроле (Р<0,05). Температура кожи, окружающей трансплантат, в опытной группе животных составила 3б,3±0,11 ° С (Р<0,05). В контрольной группе снижения температуры кожи, окружающей зону операции, заметно не было, она оставалась на уровне Зб,6±0,1 ° С (Р<0,05). Температура кожи на удалении от зоны операции была 36°. С. К 7 суткам в опытной группе происходила нормализация температуры кожи окружающей трансплантат - 36,Об±0,04 ° С (Р<0,05). Температура трансплантата в этой группе животных приближалась к показателям температуры интактной кожи к 10 суткам и составляла 36,02+0,03 0 С (Р<0,05). В контрольной группе температура трансплантата нормализовалась лишь к 14 суткам, а температура кожи, окружающей трансплантат - к 10

суткам после операции.

Таким образом, нормализация температуры трансплантатов у животных, подвергнутых предварительному плазменному воздействию, происходит в более ранние сроки. Это можно связать с лучшей ре-васкуляризацией предварительно облученных трансплантатов. По-видимому, за счет этого воспалительная реакция зоны, окружающей трансплантат, купируется быстрее и быстрее исчезает температурный градиент между окружающей трансплантат кожей, трансплантатом и кожей интактных областей.

Представляет интерес изменение показателей, характеризующих общее состояние организма, при местной воспалительной реакции, неизбежно сопровождающей аутодермопластику. Степень выраженности воспалительных явлений влияет на уровень активности процессов перекисного окисления липидов биологических мембран (ПОЛ), конечные продукты которого оказывают токсическое действие на ткани (Р.А.Кулиев с соавт. ,1991). В результате проведенных наш исследований выявлено, что уровень продуктов ПОЛ в сыворотке крови животных, подвергнутых плазменному воздействию, по сравнению с контролем при всех сроках исследования снижается, тем самым уменьшается их токсическое влияния на ткани.

После операции аутодермопластики, как и при любом воспалительном процессе, происходит увеличение содержания циркулирующих иммунных комплексов в крови (ЦИК), косвенно указывающих на состояние иммунной системы (П.С.Гуревич, 1983). Избыточное количество ЦИК вызывает нарушения в системе свертывания крови и может стать фактором разрушения сосудистой стенки. Это приводит к развитию микротромбозов, геморрагий, часто локализующихся в сосудах кожи (Т.Б. Дубошина с соавт., 1990). В опытной группе к 4 суткам после операции в результате плазменного воздействия отмечено значительное снижение содержания ЦИК в крови. Уровень ЦИК в этой группе составил 47,9±5,3 ед, в контроле - 8б,2±2,4 ед (Р<0,05). При этом, в опытной группе отмечено продолжающееся снижение уровня ЦИК до 7 суток после аутодермопластики (31,2±2,1 ед), что достоверно ниже уровня ЦИК в крови интактных животных -70,6±13,4 ед (Р<0,05). В контроле содержание ЦИК к 7 суткам было 107±4,5 ед. К 14 суткам после операции уровень ЦИК в опытной и контрольной группах животных приближался к показателям ЦИК ин-тактной группы и составил бб,8±2,6 ед и 65,5±7,9 ед соответственно.

Следовательно, плазменное воздействие позволяло создать условия для снижения антигенной стимуляции, часто развивающейся в результате аутосенсибилизации при лечении глубоких ожогов, и нередко активизируемой при аутодермопластике (Ю.П.Делевский с со-авт.,1987).

Таким образом, результаты проведенных исследований на различных моделях раневого процесса указывают на то, что предварительное облучение кожи плазменным потоком гелия активизирует процессы физиологической регенерации в эпидермисе и дерме, стимулирует течение репаративной регенерации, снижает уровень циркулирующих иммунных комплексов н токсическое влияние продуктов перекисного окисления липидов на ткани, что позволяет создать лучкие условия для приживления аугодермотрансплантагов при лечении глубоких ожогов.

Полученные экспериментальные данные доказали возможность использования плазменного потока гелия в лечении больных с глубокими ожогами.

Предварительное плазменное облучение донорских участков кожи у ожоговых больных по предложенной методике ( Заявка на изобретение N 96104065/14(006777), 1996 ) способствовало увеличен™ площади приживления пересаженных кожных лоскутов по сравнен™ с контролем (90±2,37. и 71±6,8Х соответственно ), (Р<0,05).

Средний срок заживления ран,предварительно облученных гелиевой плазмой участков кожи, составил 12,3±0,3 дня (Р<0,05). Этот показатель достоверно отличался от сроков заживления ран необлу-ченных участков кожи у этих же больных - 1б±0,5 дня и у больных контрольной группы -' 17,7±0,4 дня (Р<0,05).

Таким образом, срок заживления донорских участков кожи, подвергнутых предварительному курсовому плазменному воздействию, сокращается по сравнению с контролем на 5,4±0,4 дня. В. данной группе больных в раннем послеоперационном периоде отмечалось снижение болевого синдрома со стороны донорской раны , что позволяло больным раньше начинать вести активный образ жизни. Пребывание в стационаре после операции этой группы больных сократилось в среднем на 7,8 дней. Кроме того, отсутствие осложнений со стороны донорских ран, позволяло раньше использовать эпителизи-ровавшиеся донорские участки при необходимости повторной аутодермопластики. Это является особенно важным при дефиците донорских ресурсов кожи.

В комплекс местного лечения ожоговых ран, с целью более качественной подготовки гранулирующих поверхностей к аутодермо-пластике, у отдельной группы больных было включено облучение ран плазменным потоком гелия. Этим достигалось ускорение созревания грануляций из-за улучшения кровообращения облучаемой области, более раннее отторжение некротических масс, уменьшение экссудации раневой поверхности, за счет подсушивающего действия плазменного потока гелия. Облучение гелиевой плазмой стимулировало течение репаративных процессов в ране. Ври этом происходило ускорение краевой эпителизации. жГрануляции приобретали более ровный, сочный, мелкозернистый вид, что является наиболее благоприятным условием для проведения аутодермопластики. Относительный процент уменьшения площади поверхности ран, подвергнутых плазменному воздействию, составил 3,4±0,33%, в контроле 2,3±0,28£ (Р<0,025). С клиническими данными коррелировали и показатели цитологического исследования ран. Регенеративный тип цитограмм у больных, подвергнутых плазменному воздействию,отмечался значительно раньше. Кроме того, бактерицидное влияние гелиевой плазмы позволило снизить высеваемость из ран патогенной микрофлоры и обеспечивало исчезновение оказывающих наиболее неблагоприятное воздействие на трансплантат ассоциаций микроорганизмов. Количество ран, с поверхности которых после курса плазменного воздействия микрофлора совсем не высевалась, увеличивалось с 6,7Х до 207. .

Все эти факторы позволили сократить срок предоперационной подготовки в среднем на 3,7 дня и обеспечить наиболее благоприятные условия для приживления пересаженных кожных лоскутов. Площадь приживления трансплантатов, пересаженных на предварительно облученные гранулируювде раны, составила 97±1,2Х , в контроле -71±б,8Х (Р<0,005).

Следовательно, проведенные клинические исследования подтвердили противовоспалительное, бактерицидное, стимулирующее ре-паративные процессы влияние плазменных потоков и выявили целесообразность их применения при подготовке ожоговых ран к аутодер-мопластике.

Облучение плазменным потоком гелия применялось и для предотвращения отторжения аутодермотрансплантатов, развивающегося в ряде случаев в послеоперационном периоде. При начинающейся отслойке трансплантата от гранулирующей поверхности и угрозе его

лизиса использовали весь комплекс плазменного воздействия в более интенсивном режиме. При этом происходило подсушивание поверхности грануляций через места стыковок, перфорационные отверстия трансплантатов, что приводило к эффекту приклеивания кожных лоскутов к поверхности раны. В результате высушивания отслоившегося эпидермиса поверхность нежизнеспособных участков кожного лоскута покрыватась тонким струпом, под которым шла эпи-телизация раны за счет сохранения глубоких слоев трансплантата. Несмотря на наличие признаков начинающегося лизиса кожных лоскутов применение данной методики позволило обеспечить приживление от 70 до 80£ пересаженных трансплантатов, эпителизация остальной поверхности ран проходила под струпом.

Таким образом, предварительное плазменное облучение донорских участков кожи стимулирует в ней физиологическую и репа-ративную регенерацию, что повышает приживляемость трансплантатов, взятых с этих областей, и сокращает сроки заживления рал донорских участков. Облучение ожоговой раны ускоряет ее очищение от гнойно-некротических масс, созревание грануляций, сокращает сроки предоперационной подготовки раны и приводит к улучшению приживления трансплантатов. Плазменное облучение раны и кожного лоскута при начинающемся лизисе в послеоперационном периоде снижает опасность его отторжения и способствует лучшему приживлению трансплантата.

Проведенное клинико-экспериментальное исследование свидетельствует о целесообразности использования плазменного потока гелия при лечении глубоких ожогов. Полученные в ходе работы результаты позволяют рекомендовать его для широкого клинического применения.'

ВЫВОДЫ

1. Облучение кожи плазменным потоком гелия в экспозиции 20 сек стимулирует в ней физиологическую и репаративную регенерацию.

2. Предварительное облучение гелиевой плазмой донорских участков кожи повышает приживляемость взятых с них трансплантатов и улучшает результаты аутодермопластики.

3. Предварительное облучение гелиевой плазмой кожи донорских участков сокращает сроки загавления донорских ран у больных на 5,4±0,4 дня.

4. Облучение плазменным потоком гелия ожоговой раны ускоряет очищение раны, созревание грануляций, что сокращает сроки подготовки гранулирующей поверхности к аутодермопластике и приводит к улучшению приживления трансплантатов.

5. Облучение гелиевой плазмой раны и трансплантата при угрозе лизиса в послеоперационном периоде способствует сохранению глубоких слоев кожного лоскута и снижает опасность его отторжения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При подготовке кожных лоскутов к аутодермопластике целесообразно облучать донорские участки кожи, используя плазменную установку при силе тока 30 А, напряжении 30 В, давлении газа 0,1 кг/см2 с расстояния 15 см от сопла плазмотрона до облучаемого объекта постепенным перемещением светового пятна плазменного потока по поверхности кожи. Облучается каждое световое поле, площадь которого 5 см2, в течении 20 сек. Воздействие рекомендуется проводить ежедневно в течении 5 дней перед операцией.

2. При подготовке ожоговых ран к аутодермопластике облучение гелиевой плазмой рекомендуется осуществлять ежедневно в течении 5-10 дней перед операцией, при силе тока 30 А, напряжении 30 В, давлении газа 0,1 кг/см2.В первые дни после некрэктомии облучение каждого светового поля целесообразно проводить в экспозиции 40 сек, в последующем ( по показаниям ) - 20 сек.

3. При угрозе лизиса аутодермотрансплантатов целесообразно проводить облучение перфорационных отверстий, мест стыковок и всей поверхности трансплантатов плазменным потоком гелия при силе тока 30-60 А, напряжении. 30 В, давлении газа 0,2 кг/см2 с расстояния 15 см от сопла плазмотрона до объекта путем сканирования светового пятна плазменного потока по поверхности лоскутов со скоростью 1 см/сек, экспозицией 4 сек/см2. Облучение рекомендуется проводить на 1 и 2 сутки после операции.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Влияние низкочастотного ультразвука и плазменного потока гелия на течение раневого процесса в эксперименте //Медицинские

аспекты физической культуры и проблемы сохранения здоровья. -Смоленск, 1994.- С.23. Соавторы: С.В.Гаевский, В.В.Обухов, Е.М.Жорова.

2. Морфологическое обоснование применения плазменного потока гелия в хирургии // Российские морфологические ведомости.-Москва, 1994.- С.70-71. Соавторы: Ю.Г.Новиков, С.А.Касумьян, Е.М.Жорова.

3. Влияние гелиевой плазмы на некоторые показатели реактивности организма в условиях экспериментальной гнойной раны // Актуальные вопросы влияния на организм лучевой энергии (ионизирующее и лазерное излучение).- Смоленск, 1995.- С.183-184. Соавторы: Ю.Г.Новиков, С.А.Касумьян, Е.М.Жорова.

4. Воздействие плазменных потоков гелия на активность пере-кисного окисления липидов биологических мембран и механические свойства кожного рубца в эксперименте // Проблемы укрепления здоровья, профилактики и лечения заболеваний: Материалы межвузовской конференции,- Смоленск, 1995,- С.31-32. Соавторы: И.М.Яськов, В.В.Емельянов, О.В. Титарчук.

5. Влияние плазменного облучения гелием на механические свойства кожного рубца в эксперименте // Методы эфферентной и квантовой терапии в клинической практике: Тез.докл.- Ижевск, 1995.- С.30-31. Соавтор. И.М.Яськов.

6. Особенности заживления послеоперационных ран в условиях облучения плазменным потоком гелия // Актуальные вопросы морфологии: Материалы международной конференции,- Тернополь, 1996.-С. 474-475. Соавторы: Ю.Г.Новиков, С.М.Баженов.

7. Использование плазменных потоков гелия при лечении глубоких ожогов // Новые методы лечения ожогов с использованием культивированных клеток кожи: Тез.докл. международного симпозиума,- Тула, 1995,- С.17-18. Соавторы: Ю.Г.Новиков, С.М.Баженов.

8. Использование плазменной хирургической установки при лечении ожогов // Информационный листок. ЦНТИ. - Смоленск, 1996.-N 53-96.

ИЗОБРЕТЕНИЯ И РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Заявка на изобретение " Способ подготовки трансплантата для свободной аугодермопластики ожоговой раны ",

N 96104065/14(006777) от 13.02.96г. Соавторы: Ю.Г.Новиков, В.Г.Плешков.

2. Заявка на изобретение " Способ профилактики отторжения аугодермотрансплантатов ", N 96105501/14(009185) от 06.03.96г. Соавторы: В.А.Кулагин, Ю.Г.Новиков, В.Г.Плешков, В.С.Забросаев.

3. Удостоверение на рационализаторское предложение " Приспособление для контроля расстояния от плазмотрона до поверхности кожи ", N 1273,выданное БРИЗ СГМА 05.02.96г.

4. Удостоверение на рационализаторское предложение " Способ профилактики отторжения трансплантатов после свободной аутодермопластики ", N 1274, выданное БРИЗ СГМА 22.02.96г. Соавтор: В.А.Кулагин.

Формат бумаги 60Х81'Лб Тир. 80 Зак. 5С07 Печ. листов 1

Смоленская городская типография Индекс 214000, ул. Маршала Жуком, 16