Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Особенности свободной кожной пластики ран расщепленным лоскутом в гнойной хирургии

На правах рукописи

Комарова Елена Александровна

ОСОБЕННОСТИ СВОБОДНОЙ КОЖНОЙ ПЛАСТИКИ РАН РАСЩЕПЛЕННЫМ ЛОСКУТОМ В ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

003463871

МОСКВА 2009

003463871

Работа выполнена в Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Липатов Константин Владимирович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Липницкий Евгений Михайлович

доктор медицинских наук, профессор Петр Иванович Толстых

Ведущая организация: Институт хирургии им. A.B. Вишневского

Защита состоится « ' » _ 2009 г. в 14 часов на заседании

Диссертационного совета Д.208.040.03 при Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова (119991, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова (117998, Москва, Нахимовский проспект,49).

Автореферат разослан « _ 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Шулутко Александр Михайлович

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы:

Больные с обширными гнойными ранами, образовавшимися после хирургической обработки очагов инфекции, тяжелой осложненной травмы, составляют значимую часть среди пациентов отделений гнойной хирургии (Кузин М.И. и соавт., 1990; Стручков В.И. и соавт., 1991; Peel L.A., 1995). Хирургическое закрытие раневой поверхности является одним из важных компонентов успешного лечения, поскольку только в случае полного заживления раны можно говорить о выздоровлении данной категории пациентов (Амирасланов Ю.А. и соавт., 1995; Абрамов H.A. и соавт., 2000; Ерюхин И.А., 2003; Armstrong D. et al., 1999). Все это определило широкое распространение в гнойной хирургии различных кожно-пластических операций (Тычинкина А.К., 1972; Гостищев В.К. и соавт., 1976; Кузин М.А. и соавт., 1990; Белоусов А.Е., 1998; Kremer М. u.a., 1999). Однако проведение кожной пластики в условиях инфекции часто приводит к неудовлетворительным результатам.

Несмотря на многообразие методов кожной пластики, все виды кожно-пластических операций можно разделить на два принципиально различных типа: полнослойную кожную пластику и аутодермопластику расщепленным лоскутом. Безусловно, предпочтительным является выполнение полнослойной кожной пластики (Амирасланов Ю.А. и соавт., 1990; Ефименко H.A. и соавт., 2001; Bruns J. u.a., 1987). Однако ограниченность пластических резервов, длительность, травматичность и техническая сложность подобных операций зачастую ограничивают их применение. В связи с этим среди многообразных способов кожной пластики возрастает значение пластики ран расщепленным кожным лоскутом (Стручков В.И. и соавт., 1991; Измайлов А.Г. и соавт., 1999; Логинов Л.П.,

2001; Edwards К., 1998).

\

\

Несмотря на техническую простоту метода аутодермопластики ран расщепленным кожным лоскутом, результаты его применения в гнойной хирургии далеки от удовлетворительных (Губин М.А. и соавт., 2000; Ефименко М.А. и соавт., 2001; Мензул В .А. и соавт., 2002; Yalein A.N. et al., 1995). В раннем послеоперационном периоде нередки нагноение, отторжение и лизис аутодермотрансплантата. В отдаленные же сроки неудовлетворительный результат лечения может быть связан с косметическими и функциональными дефектами, такими, как выраженные рубцовые изменения трансплантатов, их изъязвление, рубцовые контрактуры в области суставов (Амирасланов Ю.А. и соавт., 1990; Борисов И.В., 1994; Григорьева Т.Г., 2002; Howard R.J. et al., 1995).

В то время как проблемы подготовки раневой поверхности к пластическому закрытию достаточно широко освещены в современной литературе, остается нерешенным ряд вопросов, касающихся оптимизации применения данного способа кожной пластики в гнойной хирургии. Четко не определены показания и противопоказания к данному методу кожной пластики, а также оптимальные условия ее выполнения, технические особенности операции и ведения послеоперационного периода. Не проведена комплексная оценка эффективности аутодермопластики расщепленным лоскутом в зависимости от этиологии и локализации раневого процесса, характера тканей, подлежащих закрытию.

Все это послужило основанием для проведения дальнейших исследований в данном направлении.

Цель исследования: улучшить результаты кожно-пластических операций у больных с гнойными ранами путем оптимизации применения свободной кожной пластики расщепленным кожным лоскутом.

Задачи исследования:

1. Оценить возможности и эффективность применения пластики ран свободным расщепленным кожным лоскутом в гнойной хирургии.

2. Оценить критерии готовности раневой поверхности к пластическому закрытию.

3. Оптимизировать лечение донорской раны после забора аутодермотрансплантатов.

4. Оценить ближайшие и отдаленные результаты пластики ран свободным расщепленным кожным лоскутом.

Научная новизна:

1. Выполнена комплексная оценка возможностей и эффективности пластики ран свободным расщепленным кожным лоскутом в гнойной хирургии.

2. Впервые проведена комплексная оценка ближайших и отдаленных результатов аутодермопластики расщепленным кожным лоскутом в зависимости от этиологии, локализации раны и характера тканей, подлежащих закрытию.

3. Впервые для объективной оценки отдаленных результатов пластики ран свободным расщепленным кожным лоскутом использована комплексная оценка микроциркуляции с помощью лазерной допплеровской флоуметрии и локальной термометрии с последующей компьютерной обработкой полученных результатов.

Практическая значимость:

1. Определены показания к применению пластики ран свободным расщепленным кожным лоскутом в гнойной хирургии.

2. Определены клинико-лабораторные критерии готовности раневой поверхности к выполнению пластического закрытия.

3. Детализированы основные этапы оперативной техники пластики ран свободным расщепленным кожным лоскутом.

4. Оптимизировано лечение донорских ран с применением современных атравматических раневых покрытий.

5. Установлено, что характер и масштаб микроциркуляторных изменений в пересаженном лоскуте отражают степень выраженности неблагоприятных изменений аутодермотрансплантата, являясь объективными прогностическими критериями возникновения трофических расстройств в зоне пластики.

Положения, выносимые на защиту:

1. Основными преимуществами пластики ран свободным расщепленным кожным лоскутом являются возможность одномоментного закрытия обширных раневых поверхностей, малая травматичность, техническая простота выполнения, что позволяет добиваться стойкого заживления раны и с успехом использовать данный метод кожной пластики в гнойной хирургии.

2. Готовность раны к восстановительной операции следует оценивать с помощью комплекса клинико-лабораторных данных, включающего характер и выраженность грануляционной ткани, уровень бактериальной обсемененности раны, тип цитограмм раневого экссудата.

3. Наилучшие косметические и функциональные результаты аутодермопластики ран расщепленным лоскутом достигаются при наличии в дне раны достаточного мягкотканого массива, локализации раны вдали от функционально значимых зон, а также при адекватной коррекции этиологического фактора образования раневого дефекта.

Апробация работы:

Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции хирургов Центрального федерального округа Российской Федерации «Современные технологии в хирургии» (Видное, 05.2007),

итоговой научной студенческой конференции «Татьянин день», посвященной 250-летию ММА имени И.М. Сеченова (01.2009), представлены в виде тезисов на следующих научно-практических конференциях: «Актуальные вопросы современной клинической медицины», посвященной памяти академика H.H. Бурденко (Пенза, 2006), «Современные проблемы медицины», посвященной 140-летию 23 ГКБ (Москва, 2006), IV Всероссийской конференции общих хирургов (Ярославль, 2007), «Успенские чтения» (Тверь, 2008).

Внедрение результатов исследования в практику:

Разработанные принципы лечения больных с гнойными ранами с применением на восстановительном этапе пластики свободным' расщепленным кожным лоскутом внедрены в практику работы клиники общей хирургии ММА им. И.М. Сеченова и гнойного хирургического отделения ГКБ №23 им. «Медсантруд».

Публикации:

По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ.

Объем и структура работы:

Диссертация изложена на 131 странице машинописного текста, иллюстрирована 21 таблицей, 28 рисунками и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 124 отечественных и 45 зарубежных источников.

Характеристика клинического материала и методов исследования

В настоящем исследовании представлен опыт лечения 199 больных с хирургической инфекцией, у которых с целью закрытия послеоперационных ран использован метод пластики свободным расщепленным кожным лоскутом, за период с 1992 по 2008 годы. Работа проводилась на базе

7

городской клинической больницы №23 им. «Медсантруд» г. Москвы (отделение гнойной хирургии).

Возраст исследуемых больных варьировал от 16 до 83 лет. Различия по полу среди пациентов были следующими: 105 (52,8%) женщин и 94 (47,2%) мужчины.

Распределение больных в зависимости от происхождения раны представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение больных в зависимости от происхождения раны

Причина образования раны Количество больных

Посттравматические нагноившиеся раны 22(11,1%)

Раны, образовавшиеся после хирургического лечения острых и хронических гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей и костей 105 (52,8%)

Послеоперационные гнойные осложнения (после «чистых» операций) 8 (4%)

Синдром диабетической стопы 14 (7%)

Трофические язвы; пролежни 36(18,1%)

Ожоги 7 (3,5%)

Отморожения 7 (3,5%)

Всего 199(100%)

Среди гнойно-воспалительных заболеваний, приведших к образованию

ран, требующих пластического закрытия, чаще всего имели место флегмоны

- 48 (24,1%) и осложненные формы рожи - 41 (20,6%). Наиболее частой

причиной образования трофических язв явилась хроническая венозная

недостаточность - 28 (17%) больных.

Наиболее частой локализацией ран были нижние конечности - 161

(80,9%), при этом преобладали дефекты кожи в области голени и стопы - 110

(55,3%) и 37 (18,6%) больных соответственно (таблица 2). 8

Таблица 2

Распределение больных в зависимости от локализации ран

X Локализация ран Всего

3 X >л § ю Нижняя конечность Верхняя конечность Голо ва, шея Туло вище

0 ¡а 1 ч о Стопа Голень Бедро Кисть Пред плечье Плечо

Ьй 37 (18,6%) 110 (55,3%) 14 (7%) 4 (2%) 9 (4,5%) 5 (2,5%) 4 (2%) 16 (8%)

Всего 161 (80,9%) 18 (9,1%) 4 (2%) 16 (8%) 199 (100%)

Существенным образом различалась и площадь ран исследуемых пациентов (таблица 3). Значимую часть составили больные с обширными раневыми дефектами (площадью более 200 см2).

Таблица 3

Распределение больных в зависимости от площади ран

" 1 Площадь ран, см Количество больных

до 100 104 (52,3%)

101-200 31 (15,6%)

201-500 45 (22,6%)

>500 19(9,5%)

Всего 199 (100%)

При анализе характера тканей, подлежащих закрытию, установлено, что чаще всего имели место раны, дном которых являлись мягкие ткани (подкожная жировая клетчатка, мышцы) - 177 (88,9%) пациентов, однако у 18 (9%) больных в дне раны имелись важные анатомические образования (сухожилие, кость).

Особенностью наших наблюдений явился факт наличия сопутствующих заболеваний у существенной части пациентов - 83 (41,7%).

Методы исследования. Наряду с клиническим обследованием больных нами были использованы следующие объективные методы исследования: качественное и количественное микробиологическое исследование, цитологическое исследование раневого экссудата (микробиологические и цитологические исследования раневого экссудата проводились в динамике на 5,7,10 сутки подготовки раны к пластическому закрытию), планиметрическое исследование, комплексная оценка микроциркуляции с помощью лазерной допплеровской флоуметрии и локальной кожной термометрии с последующей компьютерной обработкой полученных результатов, а также анкетирование больных, перенесших аутодермопластику расщепленным лоскутом, в отдаленном периоде.

Лечение больных с гнойными ранами с применением на восстановительном этапе метода пластики свободным расщепленным

кожным лоскутом

Подготовка ран к пластическому закрытию включала в себя следующие этапы: хирургическая обработка гнойных ран и гнойно-воспалительных очагов, последующее местное лечение с использованием дополнительных методов воздействия на раневой процесс, комплексная консервативная терапия, направленная на коррекцию нарушений гомеостаза. Хирургическая обработка очага инфекции заключалась в широком вскрытии гнойных очагов в сочетании с иссечением некротизированных и нежизнеспособных тканей, вскрытием гнойных затеков и завершалась дренированием раны. Консервативное местное лечение ран дополняло хирургический метод и проводилось с учетом фазы и особенностей течения раневого процесса с использованием современных антисептиков (хлоргекседин, аквазан, мирамистин), многокомпонентных мазей на гидрофильной основе, протеолитических ферментов и других препаратов. С целью сокращения сроков подготовки ран к восстановительным операциям ю

мы применяли следующие дополнительные методы воздействия на раневой процесс: обработка ран воздушно-плазменным потоком, содержащим оксид азота (N0), комбинированная озоно-ультразвуковая терапия, физиотерапевтическое лечение (УФО, переменное магнитное поле, УВЧ).

Оценку готовности ран к пластическому закрытию проводили на основании комплекса клинико-лабораторных параметров, включающих данные клинического, обследования, качественного и количественного микробиологического исследования и цитологического анализа раневого экссудата.

Клиническая диагностика фазы раневого процесса производилась визуально во время перевязки с учетом характера и выраженности грануляционной ткани, наличия или отсутствия очагов некроза, воспалительных изменений в ране и окружающих тканях, характера и количества раневого отделяемого.

При проведении микробиологического исследования раневого экссудата большее внимание уделяли определению уровня обсемененности раны как прогностическому критерию возможности успешного выполнения кожной пластики. При этом выявлены значимые различия характера изменения обсемененности раны в зависимости от ее происхождения (рис. 1). Существенные групповые различия в бактериальной обсемененности ран отмечены уже на 7-е сутки подготовки их к пластическому закрытию, а на 10-е сутки эти различия становились еще более очевидными. При этом схожая тенденция изменения количества микроорганизмов на 1 г ткани прослеживалась для посттравматических нагноившихся ран и ран, образовавшихся после хирургического лечения флегмон. В этих группах на 7-е сутки подготовки ран к закрытию у большинства больных (64,3%) уровень бактериальной обсемененности составил 104 КОЕ/г ткани, а на 10-е сутки этот показатель достигал значения 103 и ниже у 78,9% пациентов, что позволяло уже на данном этапе выполнить у них восстановительную операцию.

и

________

-травма—флегмона......рожа — ХВН

Рис. 1. График изменения микробной обсемененности ран в зависимости от их этиологии.

В то же время при анализе динамики снижения микробной обсемененности постнекрэктомических ран после хирургического лечения рожи и трофических язв на фоне ХВН отмечено более медленное очищение ран от инфекционных агентов. Так, на 10-е сутки лечения уровень микробной обсемененности 103 КОЕ/г ткани выявлен только у 48,4% больных с осложненными формами рожи и у 21,1% пациентов с ХВН, что потребовало продолжения лечения и удлинения сроков подготовки ран к пластическому закрытию.

Объективно отражало динамику раневого процесса в исследуемых

группах и цитологическое исследование. Наиболее благоприятная динамика

цитограмм наблюдалась у больных с посттравматическими нагноившимися

ранами и ранами после хирургического лечения флегмон. У пациентов

данных групп уже на 5-е сутки лечения преобладающими были

регенераторные типы цитограмм, а на 10-е сутки чаще всего наблюдали

цитограммы, соответствующие полному очищению раны (регенераторно-

воспалительный, регенераторный типы). В группах больных с раневыми

дефектами, образовавшимися после хирургического лечения рожи и

трофическими язвами на фоне ХВН, отмечена менее благоприятная

динамика цитограмм. Регенераторные типы цитограмм у больных с 12

осложненными формами рожи первоначально наблюдали также на 5-е сутки лечения, однако лишь у 21,4% пациентов. Цитологическое подтверждение II фазы раневого процесса у больных с венозными трофическими язвами впервые получено только на 10-е сутки подготовки их к пластическому закрытию. Также у пациентов этих групп отмечена более медленная смена типов цитограмм от момента начала II фазы раневого процесса до полного очищения раны.

В качестве итогового показателя, отражающего эффективность проводимого лечения ран в нашем исследовании, мы рассматривали длительность подготовки ран к кожной пластике, сроки которой достоверно различались (р<0,05) в зависимости от происхождения раны (таблица 4).

Таблица 4

Характеристика средних сроков подготовки ран к кожной пластике в зависимости от этиологии раны

Группа больных Время подготовки ран (сутки) М±ш

Травма 8,1±2,3

Флегмона 10,3±3,7

Осложненные формы рожи • 21,8 ±3,5

ХВН 15,1±5,9

При сопоставлении данных клинико-лабораторных исследований непосредственно перед выполнением дерматомной кожной пластики и ближайших результатов операции было выявлено, что оптимальные условия для пластического закрытия раны создаются при наличии клинических признаков II фазы раневого процесса с уровнем микробной обсемененности раны не более 103 КОЕ/г ткани и регенераторными типами цитограмм раневого экссудата.

Основными принципами оперативной техники являлись: • адекватный выбор толщины аутодермотрансплантата в зависимости от локализации раны и характера тканей, подлежащих закрытию. По нашим

13

наблюдениям оптимальная толщина его составляет 0,3-0,5 мм. Причем для пластики ран с наличием достаточного количества мягкотканного массива целесообразно использовать кожный лоскут толщиной 0,3 мм, для закрытия ран в функционально значимых областях - 0,5-0,6 мм,

• щадящий юоретаж раны непосредственно перед трансплантацией с целью удаления поверхностных инфицированных слоев грануляций с достижением капиллярного кровотечения, необходимого для питания и последующего приживления аутодермотрансплантатов,

• нанесение на аутодермотрансплантат перфорационных отверстий для обеспечения оттока раневого экссудата и предотвращения отслойки лоскута с нарушением его питания,

• надежная фиксация пересаженного аутодермотрансплантата, которая достигалась наложением черепицеобразной повязки, эластическим бинтованием, иногда - иммобилизацией конечности, назначением постельного режима в раннем послеоперационном периоде.

Первая перевязка зоны пластики производилась нами на 3-4 сутки послеоперационного периода, когда вероятность смещения аутодермотрансплантатов при смене повязки была уже невелика. Во время первой перевязки визуально мы оценивали жизнеспособность аутодермотрансплантатов, плотность контакта их с раневой поверхностью, наличие или отсутствие деформации и смещения их, характер раневого отделяемого. Как правило, к 7-8 суткам после операции можно было судить о приживлении аутодермотрансплантатов.

Отдельного внимания заслуживает тактика ведения донорской раны в послеоперационном периоде. В нашем исследовании проведено сравнение двух тактик ведения донорской зоны при пластике ран свободным расщепленным кожным лоскутом: с применением 5% раствора перманганата калия и атравматических перевязочных средств и раневых покрытий на сетчатой основе (таблица 5).

Таблица 5

Распределение больных в зависимости от тактики ведения донорской раны

Группы 1 группа (обработка 5% КМп04) 2 группа (атравматические раневые покрытия) Всего больных

Количество больных 61 (52,1%) 56 (47,9%) 117(100%)

При сравнении описанных лечебных тактик выявлен более высокий процент осложнений со стороны донорской раны у больных первой группы (таблица 6).

Таблица 6

Характер осложнений со стороны донорских ран у больных после

Группы больных Нагноение донорской раны

полное частичное

1 группа (п=61) 4 (3,4%) 10(8,5%)

2 группа (п=56) 2 (1,7%) 3 (2,6%)

Всего (п=117) 6(5,1%) 13(11,1%)

Более высокая частота нагноений донорских ран у больных первой группы сопровождалась и более длительными сроками их заживления у данной категории пациентов (таблица 7).

Таблица 7

Сроки эпителизации донорских ран у больных после

аутодермопластики свободным расщепленным кожньм лоскутом

Группы больных

1-ая группа (обработка 5% КМп04) п=56 2-ая группа (атравматические раневые покрытия) п=61

Сроки заживления донорских ран (М±т) 16,5±3,7 14,5±2,9

Р <0,05

Ближайшие результаты пластики ран свободным расщепленным кожным лоскутом оценивали по степени приживления аутодермотрансплантатов в раннем послеоперационном периоде.

Хорошим ближайший результат операции считали в случае приживления более 90% пересаженных кожных лоскутов. Подобные результаты наблюдались у большей части больных - 136 (68,3%).

Удовлетворительным ближайший результат операции мы считали при приживлении от 50 до 90% аутодермотрансплантатов. Удовлетворительный ближайший результат операции отмечен у 36 (18,1%) пациентов.

Ближайший результат лечения оценивался как неудовлетворительный в случае приживления менее 50% аутодермотрансплантатов - 27 (13,6%) больных:

В качестве осложнений, приведших к нарушению приживления кожных лоскутов, мы отметили их смещение и лизис (таблица 8).

Таблица 8

Структура осложнений пластики ран свободным расщепленным лоскутом в раннем послеоперационном периоде_■

Вид осложнения

Смещение Лизис

аутодермотрансплантатов аутодермотрансплантатов

полный частичный

Количество больных 9 (4,5%) 11(5,5%) 69 (34,7%)

При анализе причин развившихся осложнений выявлено, что смещение аутодермотрансплантатов возникало чаще всего при ранней активизации больных и несоблюдении ими предписанного режима в раннем послеоперационном периоде. Лизис пересаженных кожных лоскутов происходил либо по причине нагноения зоны пластики, либо в результате недостаточности питания лоскута. При этом у большинства больных имел место частичный лизис, и лишь у 11 (5,5%) пациентов он был тотальным.

Таким образом, успех выполненной операции в раннем послеоперационном периоде определяется в первую очередь адекватной подготовкой раны к пластическому закрытию и неукоснительным выполнением принципов оперативной техники. Преобладание хороших ближайших результатов операции в нашем исследовании объясняется соблюдением вышеописанных условий. Значимую роль играет также характер тканей, подлежащих закрытию: наличие в дне раны тканей с недостаточным для приживления кровоснабжением связано с риском отторжения аутодермотрансплантата в раннем послеоперационном периоде.

Отдаленные результаты пластики ран свободным расщепленным кожным лоскутом оценены у 137 (68,8%) больных в сроки от 1 до 16 лет после операции. Оценку результатов дерматомной пластики производили на основании клинического обследования и комплексной оценки микроциркуляции в пересаженном лоскуте.

Проводя комплексную оценку эффективности аутодермопластики, мы классифицировали результаты операции следующим образом.

Хорошим отдаленный результат мы считали тогда, когда достигалось стойкое заживление раны, а рубцовые изменения в зоне пластики были незначительными. Подобные результаты мы отметили у 22 (16,1%) больных.

Как удовлетворительный отдаленный результат расценивали в случае стойкого заживления раны, но при наличии умеренно выраженных Рубцовых изменений трансплантата, не приводящих при этом к серьезным функциональным нарушениям, а также при периодически возникающих небольших изъязвлениях в зоне пересаженного лоскута - 99 (72,3%) пациентов. Безусловно, преобладание удовлетворительных отдаленных результатов лечения больных связано с основным недостатком пластики ран расщепленным лоскутом - невозможностью восстановления полноценного кожного покрова.

Неудовлетворительным результат лечения - 16 (11,8%) больных -считался тогда, когда возникали стойкие и обширные изъязвления

17

аутодермотрансплантата, выраженные функциональные нарушения -рубцовые контрактуры.

Анализ отдаленных результатов аутодермопластики показал, что в отличие от ближайших результатов операции во многом они были связаны с локализацией раны, характером тканей в дне ее, а также с этиологией патологического процесса, приведшего к образованию раневого дефекта.

Наилучшие результаты операции достигались при наличии в дне раны достаточного мягкотканого массива. Напротив, закрытие ран в безмышечных зонах, в области крупных суставов, на опорных или контактных поверхностях значительно чаще сопровождалось выраженной рубцовой деформацией тканей, дерматогенными контрактурами суставов, изъязвлениями (таблица 9).

Таблица 9

Характер неблагоприятных изменений аутодермотрансплантата в отдаленном периоде в зависимости от локализации раны_

Локализация раны Изменения аутодермотрансплантата

Грубые рубцовые деформации Грубые дерматогенные контрактуры Изъязвления

Область крупных суставов (п=17) 7 (41,2%) 7(41,2%) 4(23,5%)

Безмышечные зоны (п=12) 4(33,3%) 5(41,7%)

Опорные и контактные поверхности (п=14) - - 9 (64,3%)

Области с достаточным мягкотканым массивом (п=94) - - 7 (7,4%)

Анализируя неблагоприятные отдаленные результаты лечения в вышеописанных группах больных, необходимо отметить, что в определенной степени данные осложнения были обусловлены также и низкой приверженностью части пациентов к соблюдению рекомендаций, и могли

быть предупреждены при условии тщательного ухода за зоной пластики, дозирования нагрузок и использования специальной обуви.

При анализе взаимосвязи этиологии ран и неблагоприятных изменений аутодермотрансплантата в отдаленном периоде отмечено, что изъязвления в зоне пластики чаще возникали у пациентов с трофическими язвами на фоне хронической венозной недостаточности. Так, у 12 (44,4%) из 27 пациентов с венозными трофическими язвами, для закрытия которых использован метод дерматомной кожной пластики, в отдаленном периоде возникли изъязвления аутодермотрансплантата. При этом значимое влияние на результат операции оказывал факт коррекции этиологического фактора образования язвы (таблица 10).

Таблица 10

Частота изъязвлений аутодермотрансплантата в отдаленном периоде у пациентов с венозными трофическими язвами в зависимости от коррекции

этиологического фактора образования язвы

Больные с венозными трофическими язвами, закрытыми при помощи АДП (п=27)

АДП в сочетании с флебэктомией (п=11) Изолированная АДП (п=16)

Изъязвления аутодермотрансплантата 3 (27,3%) 9 (56,3%)

Наиболее благоприятные отдаленные результаты аутодермопластики трофических язв на фоне ХВН наблюдались в группе больных, у которых наряду с кожной пластикой было предпринято хирургическое лечение хронического заболевания вен. В итоге, стойкого закрытия язвенного дефекта представляется возможным достичь только при адекватной коррекции этиологического фактора образования язвы, в противном случае аутодермопластика дает временный и нестойкий результат.

Оценка микроциркуляции в пересаженном лоскуте проводилась с помощью лазерной допплеровской флоуметрии и локальной кожной термометрии и была выполнена у 43 больных в отдаленные сроки после

операции. Целью исследования являлась оценка выраженности неблагоприятных изменений аутодермотрансплантата и прогнозирование возникновения трофических расстройств в зоне пластики. В ходе исследования выяснилось, что у большей части - 29 (67,4%) пациентов имели место выраженные в той или иной степени расстройства микроциркуляции в зоне пластики. При ЛДФ нарушения микроциркуляции выражались в умеренном повышении параметра микроциркуляции по сравнению с его значениями в области интактной кожи, который возрастал в среднем до 6,8±1,2 пф.ед. (р<0,05), т.е. был почти в 1,5 раза выше по сравнению с интактной кожей. Регистрируемая ЛДФ-грамма свидетельствовала о гиперемической форме расстройства микроциркуляции, что соответствует паретическому расширению сосудов микроциркуляторного русла и застою крови в них, приводящему к нарушению газообмена.

Об этих тенденциях свидетельствовали и данные локальной кожной термометрии. Так, локальная кожная температура в зоне пластики была повышена в среднем на 0,5 °С у 37 (86,1%) пациентов.

В случае грубого рубцового процесса в зоне операции, а также при аутодермопластике ран, дном которых являлись важные анатомические образования (сухожилие, кость) показатель микроциркуляции при ЛДФ был значительно ниже по сравнению с его значениями в области интактной кожи, а также в зоне пластики с умеренно выраженным рубцовым процессом и достаточным количеством мягкотканого массива в дне раны (рис. 2).

Регистрируемая ЛДФ-грамма свидетельствовала о спастической форме расстройства микроциркуляции и отражала нарушение притока крови в микроциркуляторное русло с недостаточной тканевой перфузией.

Таким образом, данные комплексной оценки микроциркуляции в пересаженном лоскуте свидетельствуют о том, что у большей части пациентов имеют место расстройства микроциркуляции в зоне пластики, особенно выраженные при грубых рубцовых изменениях аутодермотрансплантата и в случае пластического закрытия плохо 20

кровоснабжаемых анатомических образований. Вышеописанные нарушения микроциркуляции обусловлены отсутствием восстановления полноценного кожного покрова при данном способе кожной пластики и потенциально могут приводить к возникновению трофических расстройств в виде изъязвлений в зоне пластики.

Рис. 2. Диаграмма среднего арифметического значения параметра микроциркуляции в зоне пластики и в области интактной кожи.

Таким образом, проведенные исследования показали эффективность применения пластики ран свободным расщепленным лоскутом в гнойной хирургии. Дифференцированный подход к выбору данного метода кожной пластики и соблюдение принципов ее выполнения позволяют с успехом применять дерматомную пластику на восстановительном этапе лечения пациентов отделений гнойной хирургии.

1. Отличаясь малой травматичностью и технической простотой, пластика ран свободным расщепленным кожным лоскутом позволяет одномоментно закрывать обширные раневые поверхности, добиваясь при этом стойкого

пф.ед.

Щрг- - уг Умеренно выраженные йВЙкГ рубцы

щр Интактная кожа Грубые рубцы

Выводы

заживления раны.

2. Критериями готовности раны к пластическому закрытию являются клинические признаки II фазы раневого процесса, уровень микробной обсемененности тканей < 103 КОЕ/г ткани, регенераторные типы цитограмм раневого экссудата.

3. Оптимальные результаты лечения донорской раны достигаются путем применения современных атравматических раневых покрытий на сетчатой Основе, что позволяет уменьшить число нагноений в 2,8 раза и сократить сроки заживления на 2 суток по сравнению с методом обработки донорских ран 5%-ным раствором перманганата калия.

4. Соблюдение принципов выполнения пластики ран свободным расщепленным кожным лоскутом позволило получить хорошие и удовлетворительные ближайшие результаты лечения у 172 (86,4%) больных.

5. Преобладание удовлетворительных отдаленных результатов лечения -99 (72,3%>) больных - связано с основным недостатком пластики расщепленным кожным лоскутом - невозможностью восстановления полноценного кожного покрова. Факторами, определяющими отдаленные результаты операции, являются локализация раны, характер тканей, подлежащих закрытию и этиология патологического процесса, приведшего к образованию раневого дефекта.

Практические рекомендации

1. В условиях ограниченности пластических ресурсов, обширности раневого дефекта и необходимости его скорейшего закрытия, наличия у пациента тяжелых сопутствующих заболеваний, потенциально высокого риска осложнений или невозможности выполнения полнослойной кожной

пластики, у больных пожилого возраста дерматомная кожная пластика является методом выбора.

2. Основными принципами выполнения пластики ран свободным расщепленным кожным лоскутом являются:

• готовность реципиентного ложа к пластическому закрытию, оцененная с помощью комплекса клинико-лабораторных данных,

• адекватный выбор толщины аутодермотрансплантата (0,3-0,5 мм) в - зависимости от локализации раны и характера тканей, подлежащих

закрытию,

• нанесение на аутодермотрансплантат перфорационных отверстий для обеспечения оттока раневого экссудата и предотвращения отслойки лоскута с нарушением его питания,

• надежная фиксация пересаженного аутодермотрансплантата.

3. Первую перевязку зоны пластики следует производить на 4 сутки послеоперационного периода во избежание смещения аутодермотрансплантата.

4. Для лечения донорских ран целесообразно применять современные атравматические раневые покрытия на сетчатой основе.

5. Закрытие ран с использованием пластики свободным расщепленным кожным лоскутом оптимально при наличии в дне раны достаточного мягкотканого массива, локализации раны вдали от функционально значимых зон. Аутодермопластика расщепленным лоскутом ран, расположенных на опорных, контактных поверхностях или в других функционально значимых зонах, может дать стойкий удовлетворительный результат при условии тщательного ухода пациентом за зоной пластики, дозирования нагрузок и использования специальной обуви.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1) Липатов К.В., Фархат Ф.А., Комарова Е.А. «Подготовка раневых поверхностей к кожной пластике с использованием газового потока, содержащего оксид азота (N0)» // Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной клинической медицины», посвященной памяти академика H.H. Бурденко. - Пенза НИЦ 111 У,- 2006,-с.181

2) Липатов К.В., Фархат Ф.А., Комарова Е.А. «Комбинированная озоно-ультразвуковая и NO-терапия в подготовке ран к аутодермопластике расщепленным лоскутом» // Материалы научно-практической конференции «Современные проблемы медицины» посвященной 140-летшо 23 ГКБ.- М-2006,- с.212-213

3) Гостищев В.К., Липатов К.В., Комарова Е.А. «Применение кожной пластики в гнойной хирургии» // Материалы IV Всероссийской конференции общих хирургов «Раны и раневая инфекция»,- Ярославль,- 2007.- с.89-93

4) Липатов К.В., Комарова Е.А, Кривихин Д.В. «Особенности аутодермопластики расщепленным лоскутом в гнойной хирургии» // Альманах клинической медицины.- М,- 2007.- Т. 16.- с.96-99

5) Липатов К.В., Комарова Е.А. «Пластическое закрытие постнекрэктомических ран при осложненных формах рожи» // «Врач».-2008,-№1.- с.52-53

6) Липатов К.В., Комарова Е.А. «Аутодермопластика ран расщепленным лоскутом: взгляд с точки зрения оценки отдаленных результатов» // Материалы всероссийской научной конференции «Успенские чтения».-Тверь,- 2008,- Вып.5.- с.239-240

7) Комарова Е.А. «Возможности пластики ран свободным расщепленным кожным лоскутом в гнойной хирургии» // Тезисы итоговой научной студенческой конференции «Татьянин день», посвященной 250-летию ММА имени И.М. Сеченова.- М,- 2009.- с.67-68

Подписано в печать JlS.02.09i, Формат 60 x 90 1/16

Объсн/,£л.Л< Тираж 100эю.

Заказ К; 76

Отпечатано а ООО КПСФ «Спсцстройсервис-92» Отдел оперативной полиграфии 101000. Москва. Мясницкая, 35, стр.2

Актуальность проблемы. Больные с обширными гнойными ранами и дефектами мягких тканей, образовавшимися после хирургической обработки очагов инфекции, тяжелой осложненной травмы, составляют значимую часть среди пациентов отделений гнойной хирургии (Кузин М.И. и соавт., 1990; Стручков В.И. и соавт., 1991; Peel L.A., 1995). Известно, что выздоровление этих больных напрямую связано с заживлением ран, которое при значительном размере дефекта может продолжаться многие месяцы. Косметические и функциональные последствия этих заболеваний нередко настолько тяжелы и необратимы, что проблема адекватного закрытия раневых дефектов в возможно более ранние сроки постоянно привлекает внимание хирургов (Амирасланов Ю.А. и соавт., 1995; Абрамов Н.А. и соавт., 2000; Ерюхин И.А., 2003; Armstrong D. et al., 1999). Все это определило достаточно широкое распространение в гнойной хирургии восстановительных кожно-пластических операций (Тычинкина А.К., 1972; Гостищев В.К. и соавт., 1976; Кузин М.А. и соавт., 1990; Белоусов А.Е., 1998; Kremer М. и.а., 1999). Однако проведение кожной пластики в условиях инфекции часто приводит к неудовлетворительным результатам, что, в свою очередь, определяет необходимость совершенствования способов решения этой проблемы (Никитин Г.Д., 1995; Шляпников С.А., 2003; Гостищев В.К., 2007; Schmitt W. u.a., 1999).

Несмотря на многообразие методов кожной пластики, все виды кожно-пластических операций можно разделить на два принципиально различных типа: полнослойную кожную пластику и аутодермопластику ран расщепленным лоскутом. Рядом преимуществ обладают хирургические вмешательства, позволяющие восстановить полноценный кожный покров (Амирасланов Ю.А. и соавт., 1990; Ефименко Н.А. и соавт., 2001; Bruns J. u.a., 1987). Однако ограниченность пластических резервов, а иногда и длительность, травматичность или техническая сложность подобных операций зачастую ограничивают их применение. В связи с этим среди многообразных способов кожной пластики возрастает значение пластики ран расщепленным кожным лоскутом, основными преимуществами которой являются, прежде всего, возможность одномоментного закрытия обширных ран и техническая простота выполнения (Стручков В.И. и соавт., 1991; Измайлов А.Г. и соавт., 1999; Логинов Л.П., 2001; Edwards К, 1998).

Несмотря на техническую простоту метода аутодермопластики ран расщепленным кожным лоскутом, результаты его применения в гнойной хирургии далеки от удовлетворительных (Губин М.А. и соавт., 2000; Ефименко М.А. и соавт., 2001; Мензул В.А. и соавт., 2002; Yalein A.N. et al., 1995). В раннем послеоперационном периоде нередки нагноение, отторжение и лизис аутодермотрансплантата. В отдаленные же сроки результат лечения определяется невозможностью восстановления полноценного кожного покрова при данном способе пластики и может быть связан с косметическими и функциональными дефектами, такими, как выраженные рубцовые изменения трансплантатов, их изъязвление, рубцовые контрактуры в области суставов (Амирасланов Ю.А. и соавт., 1990; Борисов И.В., 1994; Григорьева Т.Г., 2002; Howard R.J. et al., 1995).

В то время как проблемы подготовки раневой поверхности к аутодермопластике достаточно широко освещены в современной литературе, остаются открытыми вопросы определения четких показаний и противопоказаний к данному способу кожной пластики, объективных критериев готовности раневой поверхности к проведению аутодермопластики, технических особенностях операции в условиях гнойной хирургии, ведению послеоперационного периода. Крайне разрозненны в современной литературе и данные о ближайших и отдаленных результатах пластики ран свободным расщепленным кожным лоскутом, эффективности аутодермопластики в зависимости от этиологии и локализации раневого процесса, характера тканей, подлежащих закрытию.

Несистематизированность данных о возможностях и особенностях пластики свободным расщепленным кожным лоскутом в гнойной хирургии является причиной неблагоприятного течения послеоперационного периода с регрессом аутодермотрансплантатов и значительными потерями донорских ресурсов в раннем послеоперационном периоде, а в отдаленные сроки приводит к неудовлетворительным косметическим и функциональным результатам.

Все это послужило основанием для проведения дальнейших исследований в данном направлении.

Цель исследования: улучшить результаты кожно-пластических операций у больных с гнойными ранами путем оптимизации применения свободной кожной пластики расщепленным кожным лоскутом.

Задачи исследования:

1. Оценить возможности и эффективность применения пластики ран свободным расщепленным кожным лоскутом в гнойной хирургии.

2. Оценить критерии готовности раневой поверхности к пластическому закрытию.

3. Оптимизировать лечение донорской раны после забора аутодермотрансплантатов.

4. Оценить ближайшие и отдаленные результаты пластики ран свободным расщепленным кожным лоскутом.

Научная новизна.

1. Выполнена комплексная оценка возможностей и эффективности пластики ран свободным расщепленным кожным лоскутом в гнойной хирургии.

2. Впервые проведена комплексная оценка ближайших и отдаленных результатов аутодермопластики расщепленным кожным лоскутом в зависимости от этиологии, локализации раны и характера тканей, подлежащих закрытию.

3. Впервые для объективной оценки отдаленных результатов пластики ран свободным расщепленным кожным лоскутом использована комплексная оценка микроциркуляции с помощью лазерной допплеровской флоуметрии и локальной термометрии с последующей компьютерной обработкой полученных результатов.

Практическая ценность.

1. Определены показания к применению пластики ран свободным расщепленным кожным лоскутом в гнойной хирургии.

2. Определены клинико-лабораторные критерии готовности раневой поверхности к выполнению пластического закрытия.

3. Детализированы основные этапы оперативной техники пластики ран свободным расщепленным кожным лоскутом.

4. Оптимизировано лечение донорских ран с применением современных атравматических раневых покрытий.

5. Установлено, что характер и масштаб микроциркуляторных изменений в пересаженном лоскуте отражают степень выраженности неблагоприятных изменений аутодермотрансплантата, являясь объективными прогностическими критериями возникновения трофических расстройств в зоне пластики.

Положения, выносимые на защиту.

1. Основными преимуществами пластики ран свободным расщепленным кожным лоскутом являются возможность одномоментного закрытия обширных раневых поверхностей, малая травматичность, техническая простота выполнения, что позволяет добиваться стойкого заживления раны и с успехом использовать данный метод кожной пластики в гнойной хирургии.

2. Готовность раны к восстановительной операции следует оценивать с помощью комплекса клинико-лабораторных данных, включающего характер и выраженность грануляционной ткани, уровень бактериальной обсемененности раны, тип цитограмм раневого экссудата.

3. Наилучшие косметические и функциональные результаты аутодермопластики ран расщепленным лоскутом достигаются при наличии в дне раны достаточного мягкотканого массива, локализации раны вдали от функционально значимых зон, а также при адекватной коррекции этиологического фактора образования раневого дефекта.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены на научно-практической \ конференции хирургов Центрального федерального округа Российской Федерации «Современные технологии в хирургии» (Видное, 05.2007), итоговой научной студенческой конференции «Татьянин день», посвященной 250-летию ММА имени И.М. Сеченова (01.2009), представлены в виде тезисов на следующих научно-практических конференциях: «Актуальные вопросы современной клинической медицины», посвященной памяти академика H.H. Бурденко (Пенза, 2006), «Современные проблемы медицины», посвященной 140-летию 23 ГКБ (Москва, 2006), IV Всероссийской конференции общих хирургов (Ярославль, 2007), «Успенские чтения» (Тверь, 2008).

Внедрение результатов работы.

Разработанные принципы лечения больных с гнойными ранами с применением на восстановительном этапе пластики свободным расщепленным кожным лоскутом внедрены в практику работы клиники общей хирургии ММА им. И.М. Сеченова и гнойного хирургического отделения ГКБ №23 им. «Медсантруд».

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 131 странице машинописного текста, иллюстрирована 21 таблицей, 28 рисунками и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 124 отечественных и 45 зарубежных источников.

ВЫВОДЫ.

1. Отличаясь малой травматичностью и технической простотой, пластика ран свободным расщепленным кожным лоскутом позволяет одномоментно закрывать обширные раневые поверхности, добиваясь при этом стойкого заживления раны.

2. Критериями готовности раны к пластическому закрытию являются клинические признаки II фазы раневого процесса, уровень микробной обсемененности тканей < 103 КОЕ/г ткани, регенераторные типы цитограмм раневого экссудата.

3. Оптимальные результаты лечения донорской раны достигаются путем применения современных атравматических раневых покрытий на сетчатой основе, что позволяет уменьшить число нагноений в 2,8 раза и сократить сроки заживления на 2 суток по сравнению с методом обработки донорских ран 5%-ным раствором перманганата калия.

4. Соблюдение принципов выполнения пластики ран свободным расщепленным кожным лоскутом позволило получить хорошие и удовлетворительные ближайшие результаты лечения у 172 (86,4%) больных.

5. Преобладание удовлетворительных отдаленных результатов лечения -99 (72,3%) больных - связано с основным недостатком пластики расщепленным кожным лоскутом - невозможностью восстановления полноценного кожного покрова. Факторами, определяющими отдаленные результаты операции, являются локализация раны, характер тканей, подлежащих закрытию и этиология патологического процесса, приведшего к образованию раневого дефекта.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. В условиях ограниченности пластических ресурсов, обширности раневого дефекта и необходимости его скорейшего закрытия, наличия у пациента тяжелых сопутствующих заболеваний, потенциально высокого риска осложнений или невозможности выполнения полнослойной кожной пластики, у больных пожилого возраста дерматомная пластика является методом выбора.

2. Основными принципами выполнения пластики ран свободным расщепленным кожным лоскутом являются:

• готовность реципиентного ложа к пластическому закрытию, оцененная с помощью комплекса клинико-лабораторных данных,

• адекватный выбор толщины аутодермотрансплантата (0,3-0,5 мм) в зависимости от локализации раны и характера тканей, подлежащих закрытию,

• нанесение на аутодермотрансплантат перфорационных отверстий для обеспечения оттока раневого экссудата и предотвращения отслойки лоскута с нарушением его питания,

• надежная фиксация пересаженного аутодермотрансплантата.

3. Первую перевязку зоны пластики следует производить на 4 сутки послеоперационного периода во избежание смещения аутодермотрансплантата.

4. Для лечения донорских ран целесообразно применять современные атравматические раневые покрытия.

5. Закрытие ран с использованием пластики свободным расщепленным кожным лоскутом оптимально при наличии в дне раны достаточного мягкотканого массива, локализации раны вдали от функционально значимых зон. Аутодермопластика расщепленным лоскутом ран, расположенных на опорных, контактных поверхностях или в других функционально значимых зонах, может дать стойкий удовлетворительный результат при условии тщательного ухода пациентом за зоной пластики, дозирования нагрузок и использования специальной обуви.