Автореферат и диссертация по медицине (14.00.29) на тему:Влияние плазмафереза на здоровье и работоспособность доноров-военнослужащих

г

На прапах рукописи

1 I О С Г;

СИДОРКЕИИЧ Сергей Владимирович

ВЛИЯНИЕ ПЛАЗМАФЕРЕЗА НА ЗДОРОВЬЕ И РАБОТОСПОСОБНОСТЬ ДОНОРОВ-ВОЕННОСЛУЖА1ЦР1Х

Специальность: 14.00.29 - Гематология и переливание кропи

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медн пинских наук

Сан к-]--Пе тербург 1996

Работа выполне на в Воснно-медицпнской акадсмии . Научный руководитель: кандидат медицинских наук С.П.Кале ко

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор 14.Н.Мельникова, доктор медицинских наук профессор В.И.Мазуров

Ведущая организации:

Санкт-Пстероургская медицинская академия последипломного образования.

Защитй состоится ал А 9. 1996 г. в часоп на заседании специализированного совета совета (шифр Д.084.19.01) при Российском научно-исследовательском института гематологии и трансфузиолопш (Санкт-Петербург, 193024, 2-я Советская, 16)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института. Автореферат разослан 996 г.

Ученый секретарь специализированного совета кандидат медицинских наук В. С. Бы ков

ОВЩАН XA 1'А К'ПРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы иеследомания

Реализация современных нринпинов гемотрансфузиониой терапии с Целью шытении if|i([>'iK'tíiiuícic i'it комплексного лечения больных и пострадавших с меха-, 1ЧССКИМИ, термическими и радиационными травмами, а также отравлениями раз-ыного rt-Micia предусматривает широкое использование компонентов и пренара->и кропи. Среди средств зтон гр^шм наиболее широкое применение находит плаз-а-(свежезамороженная, иммунная) и ее препараты (альбумин, иммуноглобулины iпранленного действия, криоирснишпат и др.). В переливании плазмы нуждаются 2-40% раненых с ошсстрельными ранениями, 100% лиц с ожогами тяжелой и •»ецисй тяжести. Кроме непосредет ченкого применения (для коррекции геморраш-:ских нарушений и иммунодефпцигиых состояний) плазма широко используется тя фракционирования и получении выеокисиецчфичных лечебных ирепаратгт пара пленного действия (альбумин, иммуноглобулины, фибриноген и др,). Годовой асхид плазмы для переливания и ироизводстиа ее препаратов в США составляет ЮОтонн. Проел ежи гае геи от метликам тенденция роста потребности в плазме и ее ренаратах. По экспертным оценкам годовая потребность в плазме колеблется от 1 до 12 тыс. л на I млн населения. Из -этого количества - 50% необходимо ие-,)срсдстиекно для переливания, остальное - для производства препаратов. П России >доной объйм заготовки плазмы составляет 447,7 тыс. л,т. е. только 2,8 гыс. л на 1 ли. населения. Эти данные убедительно свидетельствуют о том, чго традиционный юсоб заготовки плазмы (путем фракционирования донорской кропи с помощью' лггрифуг, » России в 1904 г. тлким способом заготовлено 83% плазмы), не обес-.-чинает нолумения плазмы и количествах, соответствующих потребности а ней. |хше того, качество плазмы, получаемой из донорской кропи через 24 часа после.

взятия или позднее, нс'отмечает н полной мере предъявляемым к. ней требо-

1ниям.

В США, Англии, Франции, Японии заготовка плазмы ос) шести.мется преимущественно ме годом аппаратного плазмафереча. При этом доза однократной плаз-:иксфузии составляет до 1100 мл. Современное состояние технического оснаще-кя службы крови предопределяет возможность использования различных технички* решений для пропеденпя нлазмафереза. В зависимости о'г этого различают:

- аппаратный ПАф - с использованием аппаратов-сепараторов крови, работаю-и.х на принципе использования гравитационных сил для разделения крови;

- неапиаратный прерывистый ПАф - <: использованием полимерных контейне-пп и рефрижераторных цен |рифуг;

- фильтрационный ПАф - с использованием специальных фильтров, облада щих сетевым эффектом.

Каждая из этих разновидностей ПАф »шест спои особенности и факторы рис ка, которые необходимо учитывать при организации ru/ion работы.

В нашей стране официальными документами разрешено одномоментно полу чать от одного донора до 500 мл плазмы.методом двухкратного афере за. Комм.чек топание доноров плазмы разрешается из числа лиц, ранее дававших спою кровь и возрасте не моложе 19 лет.

Результаты предшествующих научных исследований не содержат ответа н вопросы,связанные с привлечением к шш.чнферезу военнослужащих - лип мо.'н дою возраста (18-23 лет), ранее не выполнявших донорские функции.

Отличительными особенностями службы кропи Вооруженных Сил Pocciiii ской Федерации, оказывающими влияние на организацию ПАф, являются:

- преобладание лиц молодого (18-23 летного) nojpacra, ранее ие давамии кровь;

- высокая интенсивность военного труда, резко ограничивают»» возмо* кость участия военнослужащих г, кадровом допорете;

- ограниченная возможность предоставления отдыха донорам иопиюслуж! щим после плазмафереза.

Изучение влияния илазмоэксфу зпй различными мс-ынимч на состояние здор м>я и работоспособность первичных доноров и доноров интенсивного илаилафсц". позволит разработать онтпмальиую организацию доноре! ни плазмы в ВС I'1!1. пш дрить в практику систему заготовки донорской плазмы, полностью обеснечипат Шую потребность в ней воен иоле чеб ных учре жди нии.

Кроме того найдут решение вопросы организации донорства среди учащих' (студентов ВУЗов) и других категорий цспюроспособною населения молодого во рзста.

Цель исследования:

Изучить влияние илазмафереза на здоровье и работоспособность донорон-iv сннослужащих.

Задачи исследования:

1. Изучить влияние нлазмоэксфузии в дозе 400-500 мл нл здоровье ш:рШ1ЧИ •¡оноров молодого возраста. ' •

'2. Исследовать влияние одномоментного взятия 750-1100 мл плазмы, а так:

» mu ont раций на здоровье и рооотоспособность доноров военнослужащих

2. Исследовать влияние и/^омомигшого взятия 750-1 100 ал ила im 1. я 7,5k:':j «шла таких операций на здоровье и рабогоспоийкость донорлв ел'пнослужащнх.

3. Уточнить особенности влияния плазмогксфулш при ра мичних способ и троведения плазмафереза (аппаратным, фильтрационный и пеапнэратный с нсиоль-юванием полимерных контейнеров и центрифуг).

4. Изучить влияние многократных плазиозкефузнй на здоровье долороп-поеи-кослужащих. .

5. Разработать практический рекомендации но оптимизации дочорегпа плазмы в условиях ГПК поенного округа. '

Ннучцая новизна работы:

- впервые доказана возможность плазмоэксфузий в дозе 400-500 ил у первичных доноров 18 - 23-летнего возрасти;

- установлено, что плазмозкефужи в дозе 750-1100 мл вызываю! функциональные изменения состава периферической крови, сердечнососудистой системы и некоторых других систем жизнеобеспечения организма, которые не выходят за пределы величин, принятых за физиологическую норму;

- впервые изучено илияние шшмаферезп на работоспособность доноров-военнослужащих;

- разработана оптимальная система комплектовании доноров плазмы, предусматривающая широкое привлечение к плазмаферезу с изъятием 400 - 500 мл плазмы первичных доноров-военнослужащих срочной службы л сочетании с заготовкой повышенных доз (750-1100 мл) плазмы от доноуюв-военнослужащих, проходящих службу по контракту (офицеров, прапорщиков, сверхсрочнослужащих), а также курсантов ВВУЗов, у которых выявлены антимикробные антитела в лечебной титре или иные свойства плазмы, представляющие высокий практический интерес для медицинской службы.

Теоретическая к практическая 'значимость

Полученные результаты представляют собой научно-практическое решение новой для военно-медицинской службы, а также службы крови страны, очень важной проблемы - организации плазмафереза среди личного состава RC РФ.

Научные факты, подтверждающие безопасность и безвредность плазмозкефу-зий в дозах 400-500 мл для здоровья первичных доноров 18-23 - летнего возраста и 700-1100 мл для повторных доноров, создают теоретическую основу для opransm-цни'доноретва плазмы на военных станциях переливания крови, а воинских частях и военно-учебных заведения;, а так-ко в учремедениях службы крови гра-кданскот здравоохранения. Этим самым создаются предпосылки для полного обеспечения лс-

руга (флота) - отделы фракцмонирйпакпя учреждений гражданского здравоохранения по '¡опросам нроизнодетиа препаратов плазмы.

' Апробация работы

Материалы исследойншй доложены на Российской научной конференции "Актуальные вопросы службы крони и трансфузиологни" (Санкт Петербург .V июня 1945 г.), на Российской научной кон.<{х»ренцни "Ак туajn.Hbie проблемы (сма-галогии" (Санкт-Петербург 24-27 октября 1995 г.), на международном семинара ■'Проблемы безопасности в трансфучнолопш' (г.Ека геринбург 3-8 апреля 1995 г.), на ч'аседани i Самкт-Петербур( ского общества гемагологон и трансфузиологои (25 апреля 1995 г )

Огненные материалы исследования изложены в 27 печатных работах.

КШ'ДрСННС

Результаты исследования используются при комнлектопапип доноров п.'ипмь в ВМедА, на 25 СПК ЛенВО, а также на С!(К" других окруюк и флотон. Материалы исследонания включены в отчет по теме научнонеследовательскоп работ ь N.102-95-116 "Оптимизация иолу ченим компонентов кроим и их лечебного применения в военно-медицинских учреждениях".

Заготавливаемая методам' ннтснсннного плазмафереза свежезамороженная плазма и плазма, содержания am пчела п лечебном титре про i hr стафилококка, си негнонной палочки, протея, кишечной палочки, широко исподьчуется при лечении больных и раненых з клиниках ВМсдА, а также при менялась для оказания медицин ской помощи пострадавшим при стихийных бедствиях и лечения раненых до прем? локальных боевых действий на территории |'Ф.

Структура н объём работы

Диссертация состоит из введения, обзора литерагуры, описания методик исследования и характеристики обследованных доноров, собственных исследований (четыре главы), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литера туры.

Диссертация изложена на 239 страницах машинописного текста, нллюстриро ьана 51 таблицей, Список литературы состоит из 322 источников, из них 198 отече ственных и 124 иностранных.

Положения, выносимые на зшщпу:

1. Плазмозксфузия в дозе до 500 мл у первичны* доноров молодого (18-2.5-гнего) возраста и многократные повторные массивные плазмо экс фузии в дозе до 00 мл не оказывают отрицательного плкяния на здоровье и работоспособность но рои-во ен послу ж! 1ц11х

2. В учреждениях службы крови методом выбора является сочетание экстен-вного использования илазмизкефузий и дозе до 500 мл у доноров резерва н интен-iiHoro а дозе до 1100 мл у ак швных доноров, а крови которых содержатся проти-» микробные антитела или если плазма донора обладает свойствами, иредставляю-1мн повышенный интерес для медицинской службы ВС и гражданского здравоох-нения,

3. Использование отечественных фракционлторов крови (ПФ-0,5; РК-0,5; К-3,5) и штатного оснащения станций (отделений) переливания крови - стандарт -)й аппаратуры для крови (полимерных контейнеров "Гемакон 500", "Гемакон Ю/300", "КомлопластЗОО") и рефрижераторных цеш рифуг типа PC-б и К-80 для »ведения н.шзмлфере за безопасно для донора и позволяет получать одкомомент-з 750-1 ¡00 мл плазмы, пригодной для лечебного применения.

СОДЕРЖАНИЕРАКОТЫ Объем и методы неследовишя

В стационарных условиях в ПИЛ-Цент ре крови и тканей ВМсдЛ обследовано Л доноров аппаратного нлазмафереза, 7853 донора неапиар.ггного прерывистою лазмафереза и 46 доноров, у которых выполнен фильтрационный плазмафере1; с ^пользованием систем безаппарапздю мембранного нлазмафереза ПФМ-8С0 и 1ФМ-СБ (табл. 1). Возраст доноров колебался от 13 до 35 лет, Из обследованных 2% составили военнослужащие срочной службы, курсант»» и слуша тели ВОУЗов 'анкт-Пе lepGypra.

Подбор и обследование доноров проводили в соответствии с требованиями Руководства по военной трансфузиологни" (1991г.) и "Инсгрукцин но проведению вухкр-пною плазмафере за" (1980г.). К пллзчодаче до 500 мл привлекались перинные доноры, к илпзмодаче более 750 мл доноры, неоднократно сдававшие плаз-iy. Операции аппаратного плазмафере за проводились на фракциоиаторе "Гемо ненке 30-С" (США) н о iciurr осиных анпа|лтах (ИФ-0,5; РК-0,5; ФК-3,5), Плазма« х;рез прерывистым меююм осуществляли с использованием полимерных кои-•ейиерой ("Гемакон 500 ' ЗОЯ" и "Гемакон 500'') и рефрижераторных центрифуг: ДЛ-4000. ПНР 5-01,1'С-б, К-70 и К -8(1. Фильтрационный пллзмзферез проводили с

использованием отечественных пЛазмеиных микрофильтров ПФМ-800 и с нет с безаипаратного мембранного плазмафереза ПФМ-СБ (усовершенствованная ко! струкция ПФМ-800). ' -

Состав групп обследованных доноров плазмы

Таблица

Методы плазмафереза Состав групп и число доноров Всего

Первичные доноры Ранее сдававшие плазму

¡-2p.ua 3-5 рн Бил ее 10 рл) Яолсе 20 раз 5-7 лет

Аппаратные.1 - 8 587 126 174 12 907

Неаппаратный прерывистый 39 700 3100 .2820 1194 54 7853

Фильтра ционн1,1й 2 27 12 5 - - 46

Итого 41 735 3569 2951 1368 66 8806

Определяли:

1) Состояние кроветворения, иммунный статус, функции печени, поче функциональное состояние сердечно-сосудистой системы, изменения гемодииам. ки п работоспособности доноров ПАф. Исследования проводили до и после. опс| ции, на 3, 7 и 14 сутки псслс плазмафереза, после 20 - 40 операций интенсивно плазмафереза и после 60-100 плазмодач, т. е. обследовали доноров, сдававших 15-17 литров плазмы ежегодно в течение .1-7 лет.

2) Качество получаемой плазмы.

Учитывая направленность работы, при проведении плазмафереза доноры не вергалнсь более углубленному обследованию с использованием дополнительных I бораторных исследований (исследование эндокринной системы, функционально состояния лимфоцитов и гранулоцитов. психофизиологических исследован и др.). .

Взятие проб крови осуществлялось перед началом операции (после пунка локтевой вены), после окончания реинфузии взвеси ауго клеток, а также на 3, 7 и дни после операции, проведенной различными методами ПАф, Сравнению под жали также результаты обследования всех категорий доноров. У каждого дот интенсивного плазмафереза комплекс исследований выполнялся не менее 5 раз оОии-лркнйтым лабораторным методикам ("Лабораторные методы исследовани ^ чшг'сс' под ред. В. В. Меньшикова - М., Медицина., 1987). , ' ¡чфровой материал, о'тюгя('!,ийся к настоящему исследованию, нроанализ! метизами магеч-ггичоекои с 1 лгистики, представлен графически с помош

В M ЕС 1045.01 и электронно-вычислительном центре, а также ПЭВМ ЕС 1842.03 'ентра кропи и тканей ВМедА с использованием программ: ППП Sinigraphics, tiper Cale, ßoier.g Graf. .

Ряд исследований было выполнено при взаимодействии и участии сотрудников 1ИЛ-7, кафедры физиологии подводного плавания, научной группы нейрогумо-альной регуляции, клиники пропедевтики внутренних болезней Военно-медицин-кой академии. Российского IП1И гематологии и тринсфузиологии, кафедры транс->удиологии МАПО и АО "Оптика" Санкт-Петербурга.

*

Результаты исследований

•ч

Ойслсцопан'ис первичных доноров 18-23-лстнего возраста - наиболее распри-граненныхсреди военнослужащих и психологически наименее подготовленных к ыиол нению донорских функции, проводили к стационарных, условиях.

Исследования гемодинамики при однократном плазмаферезе с изъятием 20050 мч шшмы показали достоверное уменьшение минутного объема циркуляции осле re м.о экс фу чин, которое компенсировалось повышением периферического опротиачения, при этом артериальное давление оставалось в пределах физиологи-еских колебаний. После окончания плазмафереза статистически достоверных избиений гемодинамики ие выявлено.

После двойного плазмафереза отмечалось снижение минутного объема серд-а (на 12%), повышение периферического сопротивления (на 78%), ди.астоличе-кого (на 8%) и среднего (на 7%) давяепия, тонуса мышечных сосудов (на 10,2%) увеличение расхода энергии на передвижение 1 л минутного объема циркуляции на 7,6%). Эгн изменения были наиболее выраженными через 10 минут после вто-■ой гемоэксфузии и на 10-ïs минуте после окончания плазмафереза. В результате зменения гемодинамики п нейрсч-синых плияннй на сердце нозникали алекгрокзр-иографнчеекпе признаки перегрузки левого желудочка, развивался фазовый син-ром гиподинамии миокарда. Наиболее выраженные изменения ЭКГ и фазовой трукпуры систолы левого желудочка наблюдались также через 10 минут после горой кроводачи и на 10-й минуте после окончания плазмафереза, частично сохра-ялись через 24 часа. Через 48 часов функциональное состояние миокарда полночью восстанавливалось. Таким образом, у первичных доноров изометрическая ги-офуикция наблюдалась более длительное время, чем гемодлнамические сдвиги, озникапшие в процессе плазмафереза. Итак, если у доноров первой группы изменения минутного объема компенсировались только повышением периферического оиротивления без изменения артериального давления, причем уменьшения МОС ¡ыли статистически достоверны только после зкефузии крови, то по второй группе вменения носили несколько иной характер. После повторного взятия кропи и через

без изменения артериального давления, причем уменьшения МОС были статистически достоверны только после эксфузии крови, то по второй группе изменения носили несколько «ной характер. После повторного взятия кропи и через 10 мину1 после окончания двойного плазмафереза отмечалось статистически достоверное уменьшение минутного объема, которое компенсировалось повышением периферического сопротивления.

Известно, что от величины периферического сопротивления зависит величй на артериального давления, преимущественно диастолического и среднего. Это обу слонлеио тем, что при увеличении периферического сопротивления днастоличсскш объем в камере эффективного давления в левом желудочке возрастает, в то врем как систолическое опорожнение остается неизменным. В наших исследованиях ответ на уменьшение минутного объема циркуляции и увеличение периферическиг сопротивления также отмечалось повышение минимального и среднего артерпаль лого давления, что сопровождалось увеличением скорости распространения нулъсс вой полны по сосудам мышечного типа, повышением его модуля упругости и новы !.!спием расхода энергии на передвижение 1 л минутного объема циркуляции.

Работами многих исследователей показано, что регуляция МОС зависит от ус лопий периферического кровообращения (микроцмркуляции) в такой же мере, к я и от активности самого миокарда. При.увеличении нагрузки на сердце количеств крови, оставшееся в желудочке к концу систолы, также возрастает, мышцы жсл; дочков растягиваются больше, чем до этого, что приводит к повышению силы се[ печного сокращения. Однако этот механизм поддержания артериального даплош неблагоприятен для миокарда. По-видимому, этим можно объяснить функцион; л ьную перегрузку левого желудочка (определяемую на ЭКГ) у доноров, возникшу в процессе плазмафереза.

Снижение пульсового давления в ответ на повышение периферического с> противления служит признаком ухудшения кровообращения в системе канилляро Однако у доноров плазмы таких изменений не наблюдали.

После плазмафереза преобладала брадикария, как проявление вагусной реа пии. Умеиьи1ение минутного объема циркуляции В основном было связано с уреж нием частоты сердечных сокращений и в меньшей степени с уменьшением.систол ческого выброса. Изменения карднодинамики в процессе двойного НАф, ¡ю-ипш му мнению, связаны с перестройкой гидродинамического режима желудочков в с пет на уменьшение минутного объема циркуляции, увеличения перлфернческо сопротивления, повышения диастолического давления, усиления вагусных влиян и изменения симпатико-адреналовпй системы: В наших исследованиях фазовый с| дром пшопинамии носил функциональный характер, был нестойким, наблюдало: гсчсчие 3 часов, частично сохранялся через 24 часа- Через 48 часов функциоши мое состояние миокарда нолиосз ы<» зчкстзнавливажкь. Подобные ишенення 1

наблюдал» также при исследовании фазовой структуры сердца у первичных доноров при эксфуани 400 мл крови.

Таким образом, изменения гемодинамики у доноров плазмы носят функциональный харак тер. Наши наблюдения согласуются с данными литературы и свидетельствуют о том, что у молодых лиц, впервые привлекаемых к донорству, показатели гемодинамики а значительной степени определяются их психоэмоциональным состоянием.

Нередко у первичных доноров нлазмоэксфузии в дозе до 500 мл сопровождались ваготоническими реакциями, что проявлялось урежением частоты сердечных сокращений и соответствующими изменениями зубца Т на ЭКГ в грудных отведениях, одновременно при визуальной оценке ЭКГ наблюдались признаки симпатикото-нш1. Преобладание наготонических реакций в течение плазмафереза, но-видимому, связано с кардиокардиальнымн рефлексами, возникающими при раздражении рецепторов сердца. В результате в порядке рефлекторного ответа возникает отрицательное хроногропное вагусиое влияние на сердце и брадиклрдия, компенсаторное значение которой состоит в том, что удлиняется тормозная фаза сердечного цикла. Указанные изменения чистоты сердечных сокращений можно объяснить стрессор-ным действием нлазмоэксфузии па психологически недостаточно подготовленного донора. Такое предположение согласуется с данными литературы. Поэтому несмотря на отсутствие после нлазмоэксфузии у первичных доноров каких-либо изменений, выходящих за пределы физиологических колебаний, обязательным является их психологическая Подготовка, имеющая целью полностью устранить страх и тревогу в связи с предстоящей операцией.

Сопоставление анализируемых показателей с данными изучения влияния кро-водачи показало, что эксфузия 500 мл плазмы методом двойного плазмафереза и взятия крови в той же дозе вызывают сходные изменения основных показателей периферической крови. Анализ результатов такого сопоставления свидетельствует о том, что снижение содержания гемоглобина н эритроцитов было менее выраженным, чем после кроводачи, причем основной причиной этого можно признать гемо-дилюцшо, обусловленную введением растворов и поступлением в сосудистое русло тканевой жидкости. В то же время изменения содержания тромбоцитов, натрия и общего белка были более выраженными после двойного ПАф.

Полученные данные свидетельствуют о том, что после плазмозкефузии 200 и 500 мл плазмы у первичных доноров отмечаются незначительные изменения некоторых клинических (снижение содержания гемоглобина, эритроцитов, т{юмбоцнтоа) и биохимических (уменьшение количества общего белка и его фракций) показателен крови, не выходящие за пределы величин, принятых та физиологическую норму.

На втором этане исследования изучена возможность увеличения дозы изымаемой шы »мы. В \|>ле исследований установлено, что однократное и 5-кратное (с им-

тсрналом 14 дней) взятие плазмы'в доз^ до 1100 »л различными методами не вы зывает в организме доноров нарушений, выходящих за пределы физиологически! нормы. Так, показатели деятельности сердечно-сосудистой системы, клеточный со став и биохимические'показатели кропи доноров не отличались существенно от ана логичных у доноров двухкратного плазмафереза. Следует особо подчеркнуть, чте временное снижение на 10-15 г/л содержания общего белка в результате и ли! иг плазмы нормализуется перед каждой из пяти последующих операций. Дииамика вы работки иммуноглобулинов имеет такую же тенденцию, что и у доноров кот роль ной группы, которая характеризуется снижением их содержания непосредствен!« нссле плаз модам и и постепенным нарастанием в течение 2 недель до уровня, нриня того за физиологическую норму. Такие же изменения наблюдались у активны; (кадровых) доноров, дававших спою плазму регулярно на.протяжении 5-7 лег. Bei ai о свидетельствует о перестройке синтеза белков и гуморального звена н.ммуинте • а у доноров под воздействием повторных плазмоэксфузий.

Содержание и соотношение белковых фракций (альбумина, глобулинов) оста ется практически неизменным после изъятия как 750 мл, так и 1100 мл плазмы,: также и после цикла операций. Функцию почек, учитывая содержание элсктроли тов, мочевины, креатина, также следует признать удовлетворительной у доноро всех групп независимо от метода ПАф.

Изучение ряда показателей свертывающей системы крови позволяет сдслат заключение о сохранности нормального соотношения активности коагуляцнонных аптикоагуляциоиных процессов. Функционирование клеток печени.обеспечивает до статочную выработку факторов свертываемости, относящихся к а 2, b эуглобули нам, глюконротендам. Об этом свидетельствуют содержание фибриногена, поката голи протромбинового индекса, характеризующие актив,ность и концентрацию фак торов протромбинового индекса. Установлено, что после зкефузин 750 и 1100 м плазмы и после никла таких операций, все основные показатели свертывающей си стемы крови остаются в пределах границ физиологической нормы. Увеличение тс лерантностн к гепарину (на 8,9%) при аппаратном ПДф связано с использование! 4% раствора цитрата Натрия. Однако данная особенность компенсируется многофз кгорностью механизма регуляции свертываемости крови.

. При изучении pH венозной крови полученные данные (отсутствие сдвига б> ферных оснований) в процессе цикла операций интенсивного ПАф свидстельствуе об адекватности инфузии антикоагуляити, инфузионных растворов, а такж о нормальном функционировании буферных систем крови (гемоглобина, карбонат ной. фосфатной систем и белков плазмы) и выделительных процессов в почка; Полученные данные о парциальном давлении газов (рС02, и р02) п венозной кр< mi д< ipoü отражают стабильность процессов газообмена в тканях и скорости кре ¡ютока на фойе, эг.фузиз до 13-15% пЛьем;» циркулирующей крови. После одномс v ¡гной п.'мг-мл сфу кч» полес мл и цикла таких операции выявлены ;(остове|

иые изменения у донорш, характеризующие снижением содержания к кропи глюкозы, холестерина, общего белка, фибриногена, а2, к - глобулинов, иммуноглобулинов G и Л, калия, железа и билирубина, Все эти вещества являются неотъемлемыми элементам» метаболизма it органах и тканях. Очевидно, что зкефузня основных фракций плазмы со временем компенсируется. Это подтверждается в процессе динамического наблюдения доноров на протяжении 2-х недель - к началу следующей операции плачмйфереза нее эти показатели не отличались от исходных перед предыдущей плазмодачей.

Исследование параметров, отражающих функциональное .состояние системы крови и иммунной системы; исследование эндогенных модуляторов - цитокпнов, регулирующих; иммунный гомоостаз, изучение-гсмоиоэзз и.метаболических процессов, показало и/ючтнчность функционального состояния крове творения ч клеточного иммунитета у доноров интенсивно;о пдазмафереза н доноров контрольной грун-. пы: не обнаружен" признаков дисбаланса рстуляторныч и эффекторных звеньев ui■■• етсмы кропи ».»мчуиной системы, чго елндетельеглует об адекяачниети ядлнглциоп-ных возможностей организма доноров указанных групп.

Многофакторная оценка состояния белкового обмена, свертывающей системы и других у доноров плазмы п се положительные результаты.подтверждают отсутствие повреждающего действия на паренхиматозные клетки печени удаления 4-5 л плазмы на протяжении 2,5 месяцев, 15-18 л' и течение года и £0-100 л н течение 5-7 лег.

Полученные нами данные согласуются с результатам!! работ отечественных и зарубежных авторов. Таким образом увеличение доч'ы. плазмозкефузии у доноров является безопасным с точки зрения влияния на здоровье доноров и целесообразным сточкизрения производственной практики..

Среди причин нозникновения гематом (1,15 случаев или 1,5% среди всех операций) в месте венепункции при аппаратном нлазмаферезе на аппарате ИФ-0,5 (21 случай) введение перед операцией гепарина так же могло сыграть определенную роль. Однако основная причина возникновения гематом - это низкое качество заточки пункцнонных игл. Об этом свидетельствует количество гематом у ПО доноров неапнаратного прерывистого, илазмафероза, который проводился с применением отечественных полимерных гемоконтейпероп МГсмакон 500/300М и у 21 донора при проведении ПАф на отечественном.аппарате ПФ-0,5 и всего лишь 3-при.плазмаферсме на фракцнонатпре МГемонеТикс 30-СМ (США).

При сравнительном изучении различных методов плазмаферезя, наиболее значимыми п аспекту влияния на здоровье допоров являются несколько групп факторов, 13 пери\ю ipynny'можно отнести факторы,, характеризующие объем-и скорость взятия плазмы, количество крови н п.ташы, находящейся вне организма, про, должптсльность он ¡мини. Нее эти факюры реализуются, как правило, » ходе.операции и п Г«;шжами'ки iiuUie<<iiupiimioHin ш ьориод и инчс еоогветствуимцнх измене-

Влияние факторов второй группы - возможное некггнвиое действие конеер-í.iip> кицих н ннфу знойных растворов - предопределяется ,¡x качеством. Мы наблют дали два случая возникновения пирогениых реакций и два случая пнфекцнопно-ток-спчс.саосо шока. Во всех этих наблюдениях причиной реакции н осложнений были не«1.п|Ч1к.ачестьекные растворы. При этом в двух случаях тщательно выполненная макроскопическая оценка инфузионных pací воров (л'актасол заводского производства 0.9% раствор хлорида натрия аптечного приготовления) оказалась tiejcji-фекг.п.пон. Поэтому возникновение реакции н осложнений, связанных с исиользо-вашым недоброкачественных растворов, имеет вероятностный характер. Они возможны при шш змаферезе, выполняемом любым методом. Как показал 25-летний опыт работы НИЛ-центра крови н тканей, частота таких реакций составляет, 0,05':--'., а осложнений 0,02%. •

Риск переливания аллогенных эритроцитов реален только при исаниаратиом iii'vpbitHicioM ПАф, где в соответствии с технологией нет замкнута системы М донор •■ аппарат N1, и связан с грубыми ошибками медицинского персонала. Частота ьсфечлемопл таких ошибок, по нашим данным, составляет 1:10000 операций ПАф. Предупреждение связанных с ними осложнений заключается в безукоризненном выполнении методики идентификации рсинфузируемых зритроцитов и крови Хоти четкое выполнение требований инструкции рспнфузпи эрнтроцпгноп массы донору практически исключает вероятность ошибки, тем не менее с учетом -vroft позиции, npii выборе метода ПАф предпочтение должно быть отдано аппаратным, в том числе и фильтрационным, методам.

К числу наиболее опасных осложнении следует отнести инфицирование доноров возбудителями гемотрансмиссивныхинфекций (ВИЧ, гепатит- В, С). Наиболее вероятные механизмы развития таких осложне кий у доноров заключаются в нарушении асептики медицинским персоналом (попадание крови вирусопосителя на руки работника, проводящего ПАф у нескольких доноров и повторное использование инструментов и материалов). На нашем материале частота таких осложнений составила 0,27%. Их профилактика заключается в использовании высокоинформативных (ИФА) методов обследования допоров на ВИЧ, гепатит В, С и сифилис, применение одноразовых трансфу знойных устройств и, наконец, в тщательном выполнении требований асептики при любых манипуляциях, связанных со взятием крови у доноров, в том числе и на лабораторное исследование.

Системный анализ факторов риска ПАф для доноров показал, что ата операция при правильном ее выполнении с использованием технически' исправной аппаратуры н доброкачественных растворов, является безопасной для донора. С учетом случайных событии (явлении) но степени безопасности мегоды илазшаксфузнй межно расположить сле)(ующим образом: фнльтрашюнный ПАф - неаинарлтиый прерывистый - аппаратный FIAib.

случайных событий (явлений) но степени безопасности методы нлазмоэксфузии можно расположить следующим образом: фильтрационный ПАф - неаппаратнын прерывистый - аппаратный ПАф.

Результаты выполненного исследования свидетельствуют о возможности привлечения к донорству плазмы военнослужащих 18-23-лстиего возраста, ранее не принимавших участия » донорстве крови. В современных условиях такое нппрявление в комплектовании доноров для станций перелгтания крови мы считаем приоритетным направлением развития донорства в ВС РФ. Такое решение является приемлемым и целесообразным и Для учреждений службы крови гражданского здравоохранения в тех случаях, когда комплектование доноров осуществляется в высших , учебных заведениях и других организованных коллективах, в состзве которых имеются лица указанной возрастной (руины.

Опыт ННЛ-цептра крови и тканей по комплектованию первичных доноров плазмы показал, что методом выбора может быть такая организация ПАф, при ко' торой предварительно (за 1-5 дней) проводится обследование доноров (для исключения из их числа лиц, опасных по ВИЧ, гепатиту В, С и сифилису), и,ч подбор с учетом требуемой групповой принадлежности, а затеи выполняется п.чазмаферез с изъятием 500-600 мл плазмы. Повторные доноры, дающие плазму 1-3 раза о год, обследуются таким же образом, доза и.тгзмооксфузпи у таких доноров может составлять 750-1100 мл (до 16,5 мл/кг массы тела). Вся-заготовленная плазма подвергается скрининговому исследованию на наличие протипомикробпых антител в лечебных титрах (против сннсгнойной и кишечной палочки, протея, клебсиеллы и стафи лококка). • •

Применение методов интенсивного нлазмафереза считаем .обоснованным н необходимым для заготовки плазмы у искусственно иммунизированных доноров, а также у повторных доноров, в крови которых при предварительном исследования выявлены протнвомикробнше антитела в лечебном титре против стафилококка, сн-негнойной палочки, кишечной палочки, протея, менингококка, антитела иммунные (к антигенам лейкоцитов и эритроцитов) н другие, представляющие повышенный интерес для медицинской службы. Реализация этого' положения в практической работе требует подготовки и утверждения соответствующей инструкции, предусматривающей возможность взятия повышенных (до 1100 мл) доз плазмы при сохранении тех же интервалов между операциями, корректировку объема обследования доноров и технологию проведения ПАф. Практическое решение этого вопроса позволит полностью обеспечить потребности не.только военных лечебных учреждений,-но и гражданских учреждений здравоохранения в сясжетмороженноЛ плазме и плазме, содержащей лротивомикробные аинпе.та в-лечебном татре к•еннегнонноЛ и кишечной папочке, просею, клсбспелле. стафилококку п другим мнкроор)атомам, а также соцм! и п. до 'минимума.об ьсчы иенспо.ть ««ванной прнтрсм«1Т*«)Л мае-

i-i,i (концентрата), организовать поставки свежезамороженной плазмы н центры (¡тлк1;|;. чшр«11йння (по планам взаимодействия).

Нриверка эффективности изложенных выше положении в ходе выполнения неследчи.они на станции переливами» крови академии позволило организовать силами н i:p<-,i.= i нами отделения шшмафереза заготовку свежезамороженной плазмы и плазмы, .одержатой нроттюмикробиые антитела в лечебных тиграх, ноПьОме до ;>4% с i-.-dinero количества ей заготовки. Ич этого количества (>3% составляет све-.чечачо) оженная плазма, 37% - иммунная, в том числе содержащая антитела причин сини i!(ií»¡(ofi палочки 9%, к стафилококковому токсину 17%, другой сиеци-фнчимли 11%. Вей это позволило полностью обеспечить потрсоностн 27 клиник а>.адемш; к свежезамороженной и иммуниой'нл.ичс.

ВЫВОДЫ

!. Г1ла:>мозксфузия и дозе до 500 мл не оказывает отрицательного влияния на ор.-аин!М первичных доноров молодого (18-23 летнего) возраста. При этом содержание гемоглобина, эритроцитов, тромбоцитов и некоторых других биохимических пока ытелей после эксфузии 500 мл плазмы .претерпеваю! меньшие изменения, чем после ii Г'П'ня кропи р дозе 400 мл. Изменения гемодинамики и состава периферической крови первичных доноров плазмы носят функциональный, приспособительный характер и не выходят за пределы величии, принятых за филологическую норму,

?.. Плазмоэксфузия в дозе 750-1100 мл v повторных донорон. систематическое взятие нллшы в ;>той же дозе с интервалом 14 суток, как и многолетнее участие в донорстве с изъятием до 18 Л плазмы в течение года вне зависимости от метода п.чазмафере.ча не вызывают изменений состава периферической кропи, биохимических показателей крови, клеточного и.гуморального иммунитета, свертывающей, эндокринной и сердечно-сосудистой систем доноров, выходящих за пределы величин, принятых за физиологическую норму.

J. Использование отечественных фракцнонаторо» крови (ИФ-0,5, РК-0,5. ФК-3,5), а также стандартной аппаратуры (гечоконтеймерои" Гечако» 500/300". "Гемакон 500", "Комнопдаст 300") и оборуцонания (рефрижераторных центрифуг тиса РС-6, ЦЛ-4000. ЦПР5-01) для проведения н.чпзчафереза iv'j.-наено для доноров и иэзроляст получать одномоментно до 900-1 iü(¡ мл плазмы, ирш одной для лечебною применен!!«.

4, Реакции и осложнения у доноров пли ¡мы обусловлены не особенностями операции пдазмафереза как таковой, а теми иди иными тиийкамп. допускаемыми медицинским персоналом, выполняющим ПЛ(|).

5. В учреждениях службы крови ВС и с тр. ты. методом nuôoo.i являет*, я сочетание экстенсивного применения однократных и.чачмоэксфузин » то -,с до 500 мл у первичных и до 1100 мл у повторных доноров i интенсивного нла <.....(ч-резд '.

ПРАКТИЧЕСКИ»!; РЕКОМЕНДАЦИИ

• 1. Подготовить и издать методические указания по организации и проведению интенсивному илачмаферезу в ВС РФ.

2. У первичных доноров - военнослужащих 18-23-летнего возраста илазмо-эксфузию в дозе 500-600 мл плазмы проводить после предварительного их обследования в объеме, установленном для доноров крови.

3. У повторных доноров практиковать взятие плазмы и дозе 750-1100 мл (из расчёта до 16,5 мл/кг массы тела). При ограниченней частоте плазмозкефузий (1-3 рта п год) отбор п обследование доноров должны, наряду с общими требованиями к донорам, преду см:при нать исключение дефицита массы тела » определение содержания общего белка в сыворотке крови (не ниже 6S г/л).

4. У искусственно иммунисшрованных доноров, а так же у лиц, в крови которых выявлены анчитела, представляющие повышенный интерес для медицинской службы, повторные плазмоэксфузии в дозе 750-И00 мл проводить циклами по 5 операций, проводимыми через каждые 14 суток, с изъятием плазмы не более 18 л в год. После первого и второго циклов делать перерыв на один месяц, после третье га - на два месяца.

5. Подбор и обследование доноров, привлекаемых к интенсивному плазмаферезу должно включать исследования, представленные в табл. I.

Таблица 1

Объём исследований доноров плазмы

{к с. и'доен ниг. 1 и ш IV

Полный клинический анализкропн + + -+ +

Содержание общего белка + ' + + +

Содержание фракций белка + + + ■ +

Т и В-лимфоциты + + +

Антитела к ВИ'1 ' + + +

Антитела к гепатиту С + + +

Антиген гепатита IV + + f

Антитела к бледной треноиеме + + + +

АЛТ + + + +

Время свертывания кропи + + + +

Протромбин +

Титр иммунных антител + + f-

Анализ мочи + + +

Флюорография + _ _ +

Термометрия '. + + + '

Взвешивание массы тела + + + +

I- при отборе доноров плазмы; И •■ перед первой операцией каждого цикла; 111 - перед по игорной операцией каждого цикла; IU - после каждого 3-го цикла операций.

П|>ц отклонении ог иормалоных величин какого-либо ич исследуемых пока ы-ге.чш '\онор отсчраньегся от ПАф на.2-4 недели с проведением дополнительного ел, ,".¡'лишит '

(1. Предоставлять освобождение от выполнения служенных обязанностей (учч.1 ь,ч занятий) в день проведений операции, а также на часы дополнительного и к опт ,}•). '¡.¡¡о: о исследования. После каждой операции ПАф предоставлять день от ■ д:лх... |:ои>|<>..|> по желанию донора может быть присоединен к очередном)' отпуску.

'!. Доноров, регулярно уЧлств>ш1цих и 1ш,ччшфе[)ече, тиниропать но фенотипу Н1.А после к юшею их включении в банк I нстотн парованных доноров кле ток Kjk4.ii. комплектование Доноров для иммунизации проводить с учетом фенотип,1. III Л.

Список работ, опубликованных по теми диссертации

1. Донорство как эффективный метод пинами четкого контроля здоровья населения// 1-íi национальный кош реес по профилактической меднци не. - Г.1. - (.116., 1994. - С 47 (соавторы Дянильченко В.В., Чечсткин Л.П., Жнбупт Е.Т>., Лазареико М.И.). '

?., Оптимизация производственной работы станции переливания крови'/ Актуарные вопросы клиники, чиагностики и .течения. - СПЯ., 1495. - С. '1-Й-44?, (соавторы Калечо С.П.. Рыжков С.IV, Даннльченко П.В., Попова H.H., Петренко Г.VI., Гусев С.В., Жнбурт Ь.П., Пагаутдинов Ш.М.).

3. Проблема lenanira С в военной трзнгфузнологии// Носи. - мед. жури -1994. - N. 6 - С. 44-46 (соавторы Дан-'ч.ьченко В.В., Жпбурт íi К., Белыесо« И.В. Серебряная U.U.).

4. Влияние и.таччоэксфутшт в до 750-1100 мл на функипочтч .мое состояние opianii.iMa доноров.'/ Материалы 1-ой конференции Московскою еи'щест ва Ге-маферлза. - М.. ll"U. - С. 4,4 (соавторы Кале ко С.П., Шикин А.Ю.).

5. Сравни н'.тьная опенка функцппиалмюго состояния системы крови и иммунной системы у доноров плазмы// А к гуяльиые вопросы службы крови и троне фу-знолопш. - СПб., 1995, - С. 58 - 59 (со,-шторы Даннльченко D.D., Жибург Серебряная ! I.G.).

6. Влияние массивного платмафере за на функциональное состояние оргааш-ма доноров. II Акту.пьныс вопросы службы крови и трансфу.пюлогт. - СПб.. 1995. - С. 39 (соавторы Даннльченко H.H., Шикни А.10., Гусев С.В.).

7. Реакция сердечно-сосудистой системы доноров на физическую нагрузку при массивной нвазмочкефузни. II Актуальные вопросы службы крови и цгикфу-ЗНОЛ01 ии. - СПб.. 1905. - С. 45 (соав юры Даннльченко В.В., Леонтьев О.В.).

8. Инфекционная безопасность гемо гране фузи он ной терапии// Актуальные вопросы служб!.! кропи и трансфузиологии. - СПб.. 1995. - 411-413 (соавторы Даннльченко В.В., Жгбург Е.В., Белыссоч И.В., Серебряная Н. Б., Щукин Г.В.)

9. Обеспечени:' ччмуполошческой безопасности гемокомнонентной терапии// Актуальные вопросы службы кроки и трлнефузиологни..- СПб.. 1995.-С.414-4(5 (соавторы Да нильчочко В.П., Рыжков С.В., К аде ко С.П., Гусев С. В.", Жибурт П.В., Попова H.H.. Сер.-пряная 11.Б.. Фролова 13.В.).

10. Лабортюркые исследовании в обеспечении'нифехционцой беюпас ностч гемокомпопетноп iv р-шни/,' 5-н 1'оеспнек тй сл.езд специалистов по лабораторной

дм.« поетиье. Часть 1. - M. 1995. - С. Ь2 (соавторы Данильчснко B.U, Жибург Е.В., Всзы есов Н.В., Серебряная И.Б., Хубулава Г,Г., Василюк В.Б., Грлфнмсико Э.В.).

11. Концепция совершенствования opiamiзацни рабо ты военной станции пе-|х;ли11иаия крона //Актуальные вопросы службы крови и трансфузнолопчь - СПо., 1995 - С. 32 (соавтор Калека С.П.).

12. К «опросу о номенклатуре гемотрннсфузионных средств и их нспользовл-нна ь чрезвычайных условиях и в поенное время // Актуальные вопросы службы к | к » в 11 il трансфузиолопы. - СПб., 1У95. - С, 324 (соавторы Калеко СП., Данильчснко ».В.),

¡V Проблемы инфекционной безопасности гемокомиоьентной терапии// Проблемы безопасности втраисфу зиошюй м.дицпне. - Екатеринбург, 1995. - С. 28 (соллоры Шевченко 10. Л., Данильчснко B.D., Жибурт Е.Б., Бсльгесои Н.В., Серебряная П.В., Каткова И.В.)..

14. Профилактика гемотрансмиесивных инфекций// 1-й национальный кон-I ресс по профилактической медицине. - Т. 1. - СПб., 1994. - С. 58 (соавторы Жибург Е.В.. Белы есов Н.В., Данильчснко В.Ь., Серебряная П.Б., Чечеткнн A.B.).

15. Инфекционная безопасность гемокомпонентной терапии при хирургических заболеваниях// Инфекционные и инфекционно-зависимые заболевания у военнослужащих. Актуальные вопросы диагностики и лечения. - М. • 'Звенигород, 1994. • С. 49-50 (соавторы Даннльченко В.В., Жибурт Е.Б., Бельгесов Н.В., Тнхменева И.Б.).

16. Профилактика гемотраисмнссиввых инфекций в условиях многопрофильного госпиталя// Материалы научно-практической конференции, посвящен нон 190-летию Смоленского военного госпиталя. - Смоленск, 1994. - С. 28-29 (соавторы Жибурт Е.Б., Бельгесоа Н.В., Токмаков B.C., Тихменева И.Б., Малкова И.В.).

17. Лабораторные н<следовання в обеспечении иммунологической безопаено-

. ези покомпонентной терапии// 5-й Российский съезд специалистов по лаборатор-I ной диагностике. Часть 1. - М., 1995. - С. 100 (соавторы Жибург Ii.Б , Данильчснко \ ВВ., Серебря пая Н.Б., Каткова И.В., Блинова Е.Л., Бойцова M 10., Ж\ равлев К.Ю., , Шукии Г.В., Кузнецов П.В.).

18. Опыт организации банка гпстотииироианных доноров// Лмуальные вопросы клиники, диагностики и лечения. - СПб., 1995. - С. 240 (соавюры Данильчснко В.В., Жибурт Ё.Б.).

19. Реакция сердечно-сосудистой системы доноров на массивную плазмоэкс-фузию. // Материалы 1-ой конференции Московскою общест i... 1 емафереза. - М., 1993, - С. 54 (соавторы Леон1ьев О.В., Калеко СЛ.. Кулигнн A.M . Гиен C.B.).

20. Влияние массивной плазмодачи на организм донороп//Материалы 1-oii конференции Московского общества Гемафереза. - М., 1993. - С. 53 (соавторы Ка-лско С.П., Рыжков C.B., Гусев C.B.).

2!. Метод диагностики инфекции вирусом Эпштейна-Барр доноров крови и плазмы. // Актуальные вопросы гематшвн им. - СПб., 1995. - С. 115 (соавторы Жп-бурт П.Б., Серебряная Н.Б., Попова АЛ,, Бельгесоп Н.В., Климко H.H., Каткова • И.В.,Трофимепко'З.В.).

22. Иммунная плазма: получение и применение/ Актуальные вопросы гематологии. - СПб., 1995. - С. 116 (соавторы Жибург Е.Б., Данильченко В.В., Андреева Л.С., Зайчик В.П.. Савельева Л.П., Серебряная Н.Б., Каткова И.В., Журавлев К.К).). •

23. Значимость обследования доноров крони в профилактике гепатита С // Жури, мнкробиол., 1995.-N.6. - С. 35 (соавторы Жибурт Е.Б., Бельгссон H.H., Дл нпльченко В.В., Серебряная Н.Б., Тихиенева И.Б., Малкова И.В.. Грофименко Э.В.).

24. Способ 1в>вышения специфичности тест-систем для диагностики геиачи г С // У совершена нтииие методов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследований и клинической практике. Выпуск 25. - СПб., 1994. - С. 37-38 (соавторы Жибурт Е.Б., Нельгесов N.B., Малкова И.В.,Тнхменевл И.В.).

25. Способ оценки антноксидацтиого потенциала эритроцитов у донором// Усовершенствование методов и аппарату ры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследований и клинической практике.'Выпуск 26. - СПб., 1994. - С. 37-38 (соавторы Рождественская E.H., - Жибурт Е.Б., Виноградова ГЛ., Чечсткин A.B., Захаров В.13.).

26. Скрининг маркеров сифилиса у доноров гемокомиоментов // Актуальные вопросы дерматологии и сифилидологии. • СПб., 1994. - С. 71 (соавторы Данильченко В.В,, Жибурт Е.Б., Бельгесов H.H., Тихменепа И.Б., Малхонз И.В., Серебр!-ная Н.Б.).

27. Темотранемнсспвиме инфекции в Северо-западном регионе России/Медицинская география: переходный период. Материалы IG конференции по медицин-скоп reo! рафии. - СПб.. 1995. - С. 120 (соавторы Жибурт Е.Б., Бельгссов Н.В., Се-

бряцая 11.Б!, Данильченко В.В., Каткова 11.В., Блинова Г..Л.. Василкис В.Б., Тро-фименко Э.В.).