Автореферат и диссертация по медицине (14.00.29) на тему:Влияние автоматического тромбоцитафереза на здоровье и работоспобность доноров-военнослужащих



На правах рукописи

СЕМЕЛЕВ Вячеслав Николаевич

ВЛИЯНИЕ АВТОМАТИЧЕСКОГО ТРОМБОЦИТАФЕРЕЗА НА ЗДОРОВЬЕ И РАБОТОСПОСОБНОСТЬ ДОНОРОВ-ВОЕННОСЛУЖАЩИХ

14.00.29 - гематология и переливание крови

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

о "

Санкт-Петербург 2009

003471027

Работа выполнена в Федеральном государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор Александр Викторович Чечеткии Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Вера Николаевна Мельникова доктор медицинских наук профессор Андрей Николаевич Вельских Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования»

Защита состоится Р^ » Д 2009 г. в_часов

на заседании специализированного совета (шифр Д.208.074.01) при Федеральном государственном учреждении «Российский научно-исследовательский институт гематологии и трансфузиологии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» (Санкт-Петербург, 191024, ул. 2-я Советская, 16)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института

Автореферат разослан м и.гсе^3 2009 г.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицийских наук

Т. В. Глазанова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. Переливание тромбоцитного концентрата является необходимым элементом трансфузионной терапии при различных заболеваниях, травмах и ранениях (Аграненко В.А., 1998; Воробьев А.И., 2003). Особенно активно тромбоцитный концентрат применяется при оказании гематологической, онкологической, кардиохирургической и других видов высокотехнологичной медицинской помощи (Абдулкадыров K.M., Моисеев С.И., 2001; Костин А.И., 2006). По мере внедрения новых прогрессивных методов лечения больных, раненых и пострадавших потребность в переливаниях тромбоцитного концентрата возрастает (Никитин И.К., Козинец Г.И., 2002; Селиванов Е.А. и соавт, 2005).

Существующие методы заготовки тромбоцитного концентрата основаны на серийном фракционировании донорской крови и аферезе у доноров (Городецкий В.М., 1981; Аграненко В.А., 1998). Приоритетным является использование для заготовки тромбоцитного концентрата методов автоматического (аппаратного) афереза, которые позволяют получать терапевтические дозы компонента в закрытой (замкнутой) системе от одного донора (Фрегатова J1.M., 2006). Важнейшими условиями внедрения этих методов в трансфузиологическую практику является их безопасность для донора, эффективность выделения (сепарации) тромбоцитов из донорской крови и высокое качество компонента, удовлетворяющее требованиям стандартов, принятых в службе крови (Рыжко В.В., 1994; Хватов В.Б. и соавт., 2006).

Вместе с тем, проведение автоматического афереза связано с потенциальным риском неблагоприятного воздействия на организм донора и развития патологических реакций и осложнений, о частоте и тяжести которых имеются противоречивые сведения (Калеко С.П. и соавт., 1993; Makar Y.F. et al., 2002, Sharma R. et al., 2006). Не исследовано влияние заготовки двух и более терапевтических доз тромбоцитов методом афереза на психофизиологические показатели, умственную и физическую работоспособность доноров. Недостаточно изучены особенности проведения автоматического тромбоцитафереза у различных категорий доноров в зависимости от количества эксфузируемых тромбоцитов.

Существенное влияние на организацию донорства и внедрение новых трансфузиологических технологий оказывают социально-демографические параметры донорского потенциала (Данильченко В.В. и соавт., 1996; Сидоркевич C.B., 2002). Одной из важнейших социально-демографических групп населения страны, активно участвующих в донорстве, являются военнослужащие (Чечеткин A.B. и соавт., 2004; Кузьмин Н.С. и соавт., 2008; Лазаренко М.И., 2008).

Отличительными особенностями донорского контингента в федеральных органах исполнительной власти, где законом предусмотрена военная служба, являются:

- преобладание среди доноров лиц молодого возраста, ранее не участвующих в донорстве клеток крови;

- высокая напряженность военной службы, связанная с большими физическими и психоэмоциональными нагрузками;

- повышенные требования к выносливости, умственной работоспособности и психофизиологическим характеристикам военных специалистов;

- подверженность воздействию неблагоприятных эколого-профессиональных факторов военного труда;

- ограниченная возможность предоставления донорам-военнослужащим отдыха после донаций.

Проведение автоматического тромбоцитафереза у доноров-военнослужащих сопряжено с дополнительным риском для их здоровья, а также с возможными неблагоприятными изменениями профессиональной деятельности.

Цель работы - исследовать влияние автоматического тромбоцитафереза на здоровье и работоспособность доноров-военнослужащих.

Задачи исследования:

1) определить динамику основных показателей системы крови у активных (кадровых) доноров-военнослужащих после проведения автоматического афереза тромбоцитов с изъятием не менее 600x109 клеток;

2) исследовать психофизиологические показатели и работоспособность доноров-военнослужащих после проведения автоматического тромбоцитафереза;

3) изучить влияние автоматического тромбоцитафереза на основные физиологические показатели сердечно-сосудистой и дыхательной систем у доноров;

4) оптимизировать медико-технические параметры проведения автоматического тромбоцитафереза для обеспечения безопасности доноров и качества тромбоцитного концентрата.

Научная новизна работы. Впервые проведено комплексное исследование динамики показателей здоровья, психофизиологического состояния, умственной и физической работоспособности у активных (кадровых) доноров-военнослужащих молодого возраста после заготовки двух терапевтических доз тромбоцитов (не менее 600x109 клеток) методом автоматического афереза.

Доказано, что автоматический аферез тромбоцитов в количестве 683±14х109 клеток не оказывает отрицательного влияния на показатели здоровья активных доноров-военнослужащих.

Получены новые данные о влиянии тромбоцитафереза на психофизиологические и основные физиологические показатели сердечнососудистой системы у доноров.

Выявлено, что автоматический тромбоцитаферез вызывает снижение физической работоспособности доноров в течение первых суток при сохранении показателей умственной работоспособности.

Практическая значимость работы. Доказано, что автоматический тромбоцитаферез с эксфузией 683±14х109 тромбоцитов является безопасной

трансфузиологической операцией и не оказывает отрицательного влияния на здоровье доноров-военнослужащих. Разработаны и апробированы медико-технические параметры афереза указанного количества тромбоцитов от одного донора с использованием сепаратора клеток крови Amicus.

Показано, что внедрение автоматического тромбоцитафереза в практическую деятельность военно-медицинского учреждения позволяет получать от одного донора две терапевтические дозы тромбоцитного концентрата, обладающего высоким качеством и отвечающего современным требованиям безопасности.

Обоснованы и предложены мероприятия по обеспечению безопасности операции автоматического тромбоцитафереза и профилактики возможных патологических реакций при эксфузии двух терапевтических доз тромбоцитного концентрата методом автоматического афереза у доноров молодого возраста.

Положения, выносимые на защиту:

1. Автоматический аферез тромбоцитов в количестве 683±14х109 клеток не оказывает отрицательного влияния на здоровье активных (кадровых) доноров-военнослужащих молодого (19-32 летнего) возраста.

2. Эксфузия 683±14х109 тромбоцитов вызывает изменения состава периферической крови, психофизиологических и основных физиологических показателей сердечно-сосудистой системы, которые не приводят к развитию патологических нарушений, и сопровождается снижением физической работоспособности у доноров.

3. Безопасность доноров при тромбоцитаферезе и качество получаемого тромбоцитного концентрата обеспечивается предложенными параметрами программы работы фракционатора клеток крови и дополнительными критериями отбора доноров.

Апробация и реализация работы. Основные материалы диссертации доложены на VIII Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2007), заседании подсекции трансфузиологии Ученого Медицинского Совета ГВМУ МО РФ «Состояние и пути повышения качества производства и безопасности применения компонентов и препаратов крови в военно-лечебных учреждениях» (Москва, 2007), на сборе главных трансфузиологов видов Вооруженных Сил, округов и флотов Министерства обороны Российской Федерации «О состоянии донорства крови и ее компонентов в Вооруженных Силах РФ и основных направлениях по его развитию» (Санкт-Петербург, 2008), IX Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2009).

Результаты исследования использованы в материалах НИР, проводимой в соответствии с планом научной работы ГВМУ МО РФ:

1. «Оптимизация получения и хранения тромбоцитного концентрата в военно-медицинских учреждениях», № УМА. 02.06.08/0170.

2. «Совершенствование программ трансфузионной терапии нарушений гемостаза у больных в военно-лечебных учреждениях», № VMA.02.06.05.0810/182.

Основные материалы исследования опубликованы в 20 научных работах, из них 8 - в журналах, рекомендованных ВАК.

По материалам диссертации внедрено 7 рационализаторских предложений.

Личное участие автора в получении результатов. Автор непосредственно выполнял сбор материала, лично проводил операции автоматического тромбоцитафереза у доноров, участвовал в проведении функциональных и психофизиологических исследований и оценке образцов тромбоцитного концентрата, анализировал результаты лабораторных исследований, проводил статистический анализ полученных результатов и подготовку материалов к публикациям.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 146 страницах машинописного текста и содержит введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, 3 главы собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации и список литературы, который включает 77 отечественных и 118 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 31 таблицей и 11 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. На станции переливания крови (СПК) Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова были обследованы 184 активных (кадровых) доноров. Проведение исследования было одобрено комитетом по вопросам этики при Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (протокол № 89 от 17 февраля 2009 года). Для исследования были отобраны военнослужащие, проходящие военную службу по контракту, изъявившие согласие на проведение операции автоматического тромбоцитафереза (ATA). Все доноры ранее участвовали в донорстве крови и плазмы. Количество предшествующих донаций плазмы и крови перед проведением ATA в среднем составляло 14,4+2,2. Возраст доноров составлял от 19 до 32 лет.

ATA проводили на сепараторе клеток крови Amicus 4R4580 («Fenwal-Baxter», США) с использованием расходного набора закрытого типа с одноигольным доступом 4R2312. От доноров за одну операцию получали 683±14х10ч тромбоцитов, взвешенных в 394,8+3,5 мл плазмы.

Комплексное обследование доноров включало лабораторные, общеклинические и инструментальные методы исследования.

Гематологические показатели у доноров определяли с использованием анализатора ADVIA-60 («Bayer», Ирландия). Содержание тромбоцитов в гемокомпоненте определяли унифицированным методом в счетной камере Горяева, подсчет остаточных лейкоцитов и эритроцитов производили с помощью счетной камеры Nageotte.

Функционирование системы гемостаза оценивали с помощью унифицированных методов. Время свертывания крови определяли методом Ли-

Уайта, величину тромбинового времени - по R.M. Biggs, R.G. Macfartane (1962), активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ), индекс АПТВ и активированное время рекальцификации плазмы (АВРП) определяли унифицированными методами (Балуда В.П. и соавт., 1980) с помощью наборов реагентов ООО «Технология-стандарт» (Россия), протромбиновый индекс (ПТИ) - унифицированным методом в модификации В.Н. Туголукова (1974), концентрацию фибриногена - по P.A. Рутберг (1961) с модификацией расчета по М.А. Котовщиковой и З.Д. Федоровой (1971), фибринолитическую активность (ФА) по Е. Kowalski. Активность антитромбина III (AT-III), протеина С, а также активность плазминогена определяли спектрофотометрическим методом с использованием набора реактивов НПО «РЕНАМ». Концентрацию растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК) определяли фенантролиновым методом, используя набор реактивов ООО «Технология-стандарт». Агрегацию тромбоцитов определяли по суммарному индексу агрегации по М.А. Howard и соавт. (1973) в модификации В.Г. Лычева (1975) медицинским импендансным агрегометром Chronolog - 440 с использованием индукторов агрегации аденозиндифосфата (АДФ), коллагена и ристомицина (НПО «РЕНАМ»).

Биохимические показатели плазмы (концентрация ионов калия, натрия, хлорида, кальция, фосфора, азота мочевины, активность аланинаминотрансферазы (АЛТ), активность аспартатаминотрансферазы (ACT), концентрация глюкозы, креатинина, мочевой кислоты, содержание общего билирубина, холестерина, триглицеридов, содержание общего белка, белковые фракции) оценивали с помощью биохимических анализаторов Hitachi-917 («Hitachi», Япония), «Spectrum ТО - 12» («Abbott», США) и «SMA 124SO» («Techikon», США).

Анализ кислотно-основного состояния (КОС) и газового состава крови (концентрация ионов водорода (pH), парциальное напряжение кислорода (рСЬ), парциальное напряжение углекислого газа (рС02), наличие дефицита и избытка оснований (BE), стандартный бикарбонатный буфер (SBC)) проводили на модульном анализаторе крови IL Synthesis Systems 1745 («Instrumentation Laboratory SpA», Италия).

Для оценки состояния иммунной системы донора определяли концентрацию интерлейкина-lß (ИЛ-lß) и интерлейкина-2 (ИЛ-2) в образцах плазмы иммуноферментным методом на анализаторе Stat-Fax 2100 («Awareness Technology», США) с помощью наборов реактивов ОАО «Протеиновый контур» (СПб.). Функциональное состояние нейтрофилов крови доноров исследовали с помощью теста восстановления нитросинего тетразолия (НСТ-тест) по методике М.Е. Виксмана и А.Н. Маянского (1977) с расчетом индекса активации нейтрофилов (ИАН), используя в качестве стимулятора взвесь зимозана.

Исследование морфологического состава периферической крови, системы гемостаза, биохимических показателей плазмы и концентрацию ИЛ-lß и ИЛ-2 проводили до операции ATA, через 2 часа после нее (1 сутки), на 7-е, 14-е и 21-

е сутки. Анализ КОС и НСТ-теста проводили до операции, через 2 часа после нее (1 сутки), на 1-е , 3-е и 7-е сутки.

Исследование психофизиологического состояния организма доноров и влияние на них ATA проводили до операции, через 2 часа после ее проведения, через сутки и 3-е суток после проведения афереза на базе научно-исследовательского отдела обитаемости и профессионального отбора (начальник - доктор медицинских наук профессор C.B. Чермянин) НИЦ Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова. При этом использовались общепринятые психофизиологические методы исследования (Загрядский В. П., Сулимо-Самуйлло 3. К., 1991). Оценку психологического состояния доноров осуществляли путем заполнения анкеты САН (самочувствие-активность-настроение) и выполнением тестов Спилбергера-Ханина. Текущее психоэмоциональное состояние доноров исследовали с применением теста Люшера. Объем кратковременной зрительной памяти оценивали по количеству удержанных и правильно воспроизведенных структурных единиц информации, используя пробу «Память на числа». Исследование подвижности нервных процессов осуществлялось с помощью простой зрительно-моторной реакции (ПЗМР) и проведением теппинг-теста.

Контроль состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем доноров осуществляли с помощью кардиомонитора SC 6002XL REY («Siemens», Германия) с регистрацией систолического артериального давления (САД), диастолического артериального давления (ДАД), частоты сердечных сокращений (ЧСС), частоты дыхания (ЧД), а также степени насыщения кислородом гемоглобина (Sp02). Наряду с этим определяли жизненную емкость легких (ЖЕЛ) с помощью спирометра и рассчитывали показатели функционального состояния сердечно-сосудистой системы (ССС) (пульсовое давление (ПД), среднединамическое давление (АДср), ударный объем (УО), минутный объем кровообращения (МОК), индекс периферического сопротивления сосудов (ИПСС), индекс массы тела (ИМТ), индекс Грольмана, индекс Робинсона, жизненный индекс Эрисмана (ЖИ Эрисмана), индекс Мызникова). Для оценки физиологических резервов дыхательной и сердечнососудистой систем, а также степени толерантности к кратковременной физической нагрузке использовали функциональные нагрузочные пробы с задержкой дыхания на вдохе (проба Штанге), на выдохе (проба Генча) и пробу Руфье. Исследование функционального состояния нервно-мышечного аппарата донора осуществляли с помощью динамометрии.

Для оценки функционального состояния вегетативной нервной системы, а также процесса адаптации ССС к изменяющимся условиям, возникающим после донации тромбоцитов, исследовали вариабильность ритма сердца (ВРС). При этом использовали метод статистического анализа ВРС в покое и с проведением активной ортостатической пробы (АОП) и метод спектрального анализа (Баевский Р. М. и др., 1979; Михайлов В.М., 2002). При анализе ВРС использовали следующие характеристики: R-R min - минимальная величина интервала R-R за весь рассматриваемый период; R-R шах - максимальная величина интервала R-R за весь рассматриваемый период; RRNN - средняя

длительность интервалов R-R; X - вариационный размах (R-R шах - R-R min); SDNN - стандартное отклонение величин нормальных интервалов R-R (N-N); SDNN/RRNNx 100% - "коэффициент вариации" (CV); RMSSD - квадратный корень из среднего квадратов разностей величин последовательных пар интервалов N-N; pNN50 - процент (доля) последовательных интервалов N-N, различие между которыми превышает 50 мс; K30/i5 - коэффициент реактивности парасимпатического отдела вегетативной нервной системы; высокочастотные колебания (HF) с частотой 0,15-0,40 Гц; низкочастотные колебания (LF) - 0,040,15 Гц; ультранизкочастотные колебания (VLF) - 0,003-0,04 Гц; общая мощность спектра сердечного ритма; LF/HF - соотношение (баланс) симпатических и парасимпатических влияний.

Для исследования физической работоспособности выполняли нагрузочные пробы на велоэргометре «Kettler» (США) с использованием системы компьютерной обработки данных «Cardio perfect» (Голландия) по протоколу ступенчатой, непрерывно-возрастающей нагрузки с увеличением мощности на 25 Вт каждые 3 мин. Выполнение физической нагрузки прекращали при достижении ЧСС, равной 80% от возрастного максимума. Исследование проводили на базе клиники пропедевтики внутренних болезней (начальник -доктор медицинских наук профессор С.Н. Шуленин) Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.

Показатели умственной работоспособности определяли у доноров с помощью проведения корректорной пробы по таблицам Ландольта.

Полученные в процессе исследования медико-биологические данные обрабатывали на персональном компьютере с помощью программ Microsoft Excel и Statistica-6 for Windows (Боровиков В.П., 2003).

Результаты собственных исследований

Установлено, что после ATA у доноров наблюдалось достоверное снижение числа эритроцитов (на 10,4%), содержания гемоглобина (на 11,3%) и показателя гематокрита (на 11,6%) с возвращением к исходным значениям на 7 сутки. Эритроцитарные индексы (средний объем эритроцитов, ширина распределения эритроцитов, средняя концентрация гемоглобина, среднее содержание гемоглобина в эритроците) достоверно не изменялись. Операция ATA приводила к уменьшению количества тромбоцитов в крови доноров в среднем на 34,3% и снижению показателей тромбокрита на 34,7% с восстановлением их к исходному уровню на 7 сутки. При этом достоверных изменений показателей ширины распределения тромбоцитов и среднего объема тромбоцитов после проведения операции обнаружено не было (табл. 1).

При проведении внутригруппового анализа динамики числа тромбоцитов у доноров выявлено, что у 81,2% доноров количество тромбоцитов восстанавливалось до исходного уровня в течение недели, у 16,7% доноров восстановление происходило через 2 недели, а у 2,1% доноров - через 3 недели.

После проведения ATA в крови доноров наблюдалось достоверное увеличение содержания лейкоцитов на 16,5% в основном, за счет увеличения содержания лимфоцитов и моноцитов без изменения содержания гранулоцитов.

Таблица 1 - Динамика показателей клеточного состава крови у доноров после проведения автоматического тромбоцитафереза_

Показатели Исходные данные После ATA

2 часа 7сутки 14сутки 21 сутки

Гемагокрит,л/л 0,43+0,01 038+Д01* 0,44+0,01 0,43+0,01 0,44+0,01

Содержание гемоглобина, гУл 153,1±2,5 135,8+3,2* 156,0±2,5 155,6±3,4 157,5+4,1

Содержание эритроцитов, хЮ12/л 5,10+0,04 4,57+0,09* 5,17+0,05 5,12+0,05 5,14+0,08

Содержание тромбоцитов, хЮ9/л 282,8+9,1 185,8±7,4* 2883±Ю,9 299,5+9,1 293,7±8,1

Тромбокрит, % 0ДЗ±0,01 0,15±0,01* 0Д2±0,С)1 023+0,01 0,23+0,01

Средний объем тромбоцитов, фл 8,18+0,09 8,09+0,11 8,04+0,14 8,05+0,13 8,15+0,13

Ширина распределения тромбоцитов по объему, % 14,9+ОД 14,7+0,2 14,7+0,2 14,8+03 14,6+03

Примечание: * - достоверность различий по сравнению с исходными

значениями (р<0,05).

Аферез тромбоцитов приводил к достоверному увеличению показателей АВРП (на 12,5%), ФА (на 23,3%), тромбинового времени (на 5,2%), РФМК (на 8,9%), а также снижению ПТИ (на 7,8%) с восстановлением до исходного уровня на 7 сутки. Другие исследуемые показатели гемостаза (АПТВ, индекс АПТВ, концентрация фибриногена, активность АТ-Ш, плазминогена и протеина С) не претерпевали достоверных изменений после проведения заготовки тромбоцитов автоматическим методом (табл. 2).

После операции ATA у доноров наблюдалось достоверное уменьшение скорости агрегации тромбоцитов с АДФ (на 7,9%) и ристомицином (на 7,2%) с восстановлением до исходного уровня на 7 сутки. При этом достоверных изменений скорости агрегации тромбоцитов с коллагеном и процента агрегации с каждым из трех индукторов (АДФ, ристомицином, коллагеном) не наблюдалось (табл. 3).

При исследовании биохимических показателей плазмы крови у доноров установлено, что проведение ATA сопровождалось достоверным уменьшением концентрации ионов калия (на 14,1%), кальция (на 6,3%), неорганического фосфора (на 20,3%), содержания общего белка (на 7,3%) без изменения соотношения белковых фракций, концентрации азота мочевины (на 14,5%), креатинина (на 9,1%), содержания общего билирубина (на 15,7%) и холестерина (на 9,0%), а также достоверным увеличением концентрации ионов хлорида (на 2,4%) и восстановлением значений исследуемых показателей до исходного уровня к 7 суткам. Достоверных изменений концентрации ионов натрия, показателей активности ACT, AJ1T, концентрации глюкозы и мочевой кислоты, содержания триглицеридов после проведения афереза выявлено не

было. При этом все изменения не выходили за границы норм, принятых для каждого показателя (Меньшиков В.В. и соавт., 1987).

Таблица 2 - Динамика показателей гемостаза у доноров после проведения

Показатели Исходные данные После АТА

2 часа 7сутки 14 сутки 21 сутки

АПТВ,с 4038+1,68 42,04±1,82 37,86+1,58 41,14±1,45 38,88±1Д)

АВРП,с 67Д5±ЗД2 75,67+4,72* 71,67±434 69,78+2,40 69,71 ±3,96

Индекс А111 В, отн.ед. 1,06+0,04 1,10+0,05 0,99±0,04 1,06+0,03 1,00+0,04

ПТИ,% 88,08+334 81,17+3,16* 83,78+3,62 84,67+339 84,80+337

Фибриноген, г/л 2,52+025 233+023 2,78+026 2,72+025 2,81+022

ФА, мин 10,(ХМ),85 1233+0,80* 10,56+0,82 10,78±1,00 10,63+0,82

АТ-Ш,% ¡07ДЗ±4,15 11235+5,92 104,11+5,12 115,64+735 107,44+5,92

Плазминоген,% 88,92+233 86,97±222 90,78±133 88,19£2Д2 90,84+2,93

Протеин С, % 100,91+1,06 98,91±1,14 99,90+0,79 98,68±1,60 10126+0,47

Тромбиновое время, с 23,83+0,64 25,08+0,43* 23,57±0,78 24,11+039 2422+0,46

РФМК,мгУ% 3,02+0,12 329+0,06* 3,16+0,04 3,17+0,04 3,14+0,04

Примечание: * - достоверность различий по сравнению с исходными значениями (р<0,05).

Таблица 3 - Динамика показателей агрегации тромбоцитов у доноров после проведения автоматического тромбоцитафереза_

Показатели Исходные данные После АТА

2 часа 7супси 14 сутки 21 сутки

Скорость агрегации тромбоцитов с АДФ, % / с 55,43±2,44 51,07+2,68* 53,16+?,?? 53,64+2,12 52,78+3,00

Скорость агрегации тромбоцитов с кошагеном, %/с 59,45+2,42 56,44+221 55,70±3,53 56,92+250 60,66±257

Скорость агрегации тромбоцитов с ристомицином, %/с 72,96±131 67,72+1,95* 69,91 ±2,44 69,01+2,09 71,89+1,88

Процент агрегации тромбоцитов с АДФ, % 68,63+1,67 68,66+226 65,88+2,41 67,84+2,01 67,33±1,40

Процент агрегации тромбоцитов с коллагеном,% 70,95+2,47 72,40±231 68,95+2,50 6829+351 74,07+2,05

Процент агрегации тромбоцитов с рисгомицин,% 85,15+1,16 8338+1,92 83,91±1,90 8128±1,80 85,83+1,45

Примечание: * - достоверность различий по сравнению с исходными значениями (р<0,05).

После операции ATA (через 2 часа и на 1 сутки) наблюдалось достоверное уменьшение базального уровня активации нейтрофилов, определяемого по показателям ИАН, на 60% с восстановлением до исходного уровня на 3 сутки. Наряду с этим, после операции отмечали достоверное уменьшение ИАН после стимуляции зимозаном - через 2 часа на 22,8%, на 1 сутки - на 19,8%, на 3 сутки - на 25,7% от исходного уровня, с восстановлением на 7 сутки.

При проведении исследования у доноров не выявлено достоверных изменений концентрации в сыворотке крови ИЛ-1 р и ИЛ-2.

После эксфузии тромбоцитов у доноров отмечали достоверное снижение значений показателя настроения на 0,5 балла и показателя состояния комфорта на 0,8 баллов и увеличение в 2 раза показателя количества жалоб (с 1,1 ±0,5 баллов до 2,3±0,8 баллов) с восстановлением к исходному уровню на следующие сутки. Через 1 сутки у доноров наблюдали достоверное увеличение показателя бодрости на 0,4 балла с восстановлением к исходному уровню на 3 сутки. Другие исследуемые показатели, характеризующие интерес, внимание, самочувствие, спокойствие, уверенность, активность, эмоцональную усталость, реактивную тревогу, достоверно не изменялись (табл. 4).

Таблица 4 - Показатели психофизиологического состояния доноров после автоматического тромбоцитафереза _

Показатели Исходные данные После ATA

2 часа 1 сутки 3 сутки

Бодрость, балл 5,6±0,2 5,3±0,3 6,0±0,2* 5,5+0,2

Настроение, балл 6,3±0,2 5,8+0,2* 6,3±0,2 5,9±0,1

Жалобы, балл 1,1+0,5 2,3+0,8* 1,0+0,7 0,4±0,3

Комфорт, балл 12,5+0,3 11,7+0,4* 12,6±0,4 11,9±0,3

Примечание: * - достоверность различий по сравнению с исходными значениями (р<0,05).

По результатам оценки текущего психоэмоционального состояния доноров тромбоцитов с помощью теста Люшера после операции отмечали увеличение показателя состояния тревоги на 0,8 баллов, а также показателя суммарного отклонения от аутогенной нормы на 3,1 баллов с восстановлением на следующие сутки до исходного уровня. Показатели объема кратковременной зрительной памяти, оцененные проведением пробы «Память на числа», и подвижности нервных процессов, исследованных с помощью теппинг-теста, достоверно не изменялись. При выполнении ПЗМР отмечали достоверное увеличение среднего значение интервала скорости работы левой рукой на 8,3%, а правой рукой - на 7,2%, а также уменьшение показателей коэффициента асимметрии в 7,9 раза. На следующие сутки после проведения операции параметры исследуемых показателей ПЗМР достоверно не отличались от исходных данных (табл. 5).

При проведении ATA наблюдали вариацию показателей центральной гемодинамики и кислородного обеспечения организма доноров: САД - от 100 до 145 мм. рт. ст., ДАД - от 47 до 93 мм. рт. ст., ЧСС - от 63 до 90 мин"1, ЧД - от

10 до 33 мин"1. Колебания показателей сатурации кислорода были наименее выражены. Имело место отчетливое снижение САД на этапе окончания операции ATA на 5,4% по сравнению с этапом венепункции. Показатели ДАД в процессе ATA достоверно не менялись. Не было обнаружено существенных отличий параметров исследуемых показателей в зависимости от этапа проведения ATA (венепункция, эксфузия, возврат, реинфузия и окончание операции) (табл. 6).

Таблица 5 - Показатели психофизиологического состояния доноров после автоматического тромбоцитафереза __

Метод исследования Показатели метода Исходные данные После ATA

2 часа 1 сутки Зсугки

Тест Пюшера Тревога, балл 2,6±0,6 3,4+0,8* 2,9+0,9 2,0+0,9

Суммарное отклонение, балл 12,9+1,9 16,0+2,0* 13,0+23 12,6+33

Си е Среднее значение интервала скорости левой руки при работе, мс 2783±5,2 301,5+9,4* 285,6+3,7 286,5+3,4

Среднее значение интервала скорости правой руки при работе, мс 281,5±5,4 301,9+9,4* 289,2+3,4 289,0+4,1

Коэффициент асимметрии, усл. ед. 5¿±1,8 0,7+2,6 63+1,8 42+2,0

Примечание: * - достоверность различий по сравнению с исходными значениями (р<0,05).

Таблица 6 - Изменения показателей центральной гемодинамики и кислородного обеспечения организма доноров в процессе проведения

автоматического тромбоцитафе реза

Показатели Этап венепункции Этапы ATA Этап окончания операции

эксфузия возврат реинфузия

ЧСС, мин 1 75,4±2,0 74,6±0,7 73,6±0,7 74,9±1,1 75,1±0,8

Sp02, % 99,6±0,1 99,5±0,1 99,5+0,1 99,5±0,2 99,5 ±0,1

САД, мм.рт.ст. 134,1±3,1 131,7±1,2 130,9±1,2 127,8±3,1 127,4±2,3*

ДАД, мм.рт.ст. 85,0±3,8 86,0±1,6 85,4±1,5 86,3±2,7 83,8±2,3

ЧД, мин"1 18,4±1,5 16,4±0,3 16,0+0,2 16,2±0,6 16,7+0,6

Примечание: * - достоверность различий по сравнению с исходными значениями (р<0,05).

В дальнейшем, через 2 часа после операции ATA наблюдалось достоверное повышение показателей САД на 7,7%, ДАД - на 9,2% и АДср - на 8,5% по сравнению с исходными данными с восстановлением на следующие сутки. Через сутки после проведения ATA наблюдали достоверное уменьшение ЧСС на 5,3% по сравнению с исходными данными. На 3 сутки после

проведения операции различий в показателях ЧСС по сравнению с первоначальными значениями не выявлено. Другие показатели, характеризующие состояние системы кровообращения (ПД, УО, МОК), а также показатели ИПСС, характеризующего постоянство среднединамического давления и реакции прекапиллярного русла, индекса Грольмана, характеризующего величину должного МОК и ЖИ Эрисмана, характеризующего физическое состояние организма, не изменялись. Значение индекса Мызникова, характеризующего резервные возможности ССС, на 1 сутки после операции уменьшалось на 9,1% по сравнению с исходными данными и восстанавливалось до первоначальных значений на 3 сутки. Наряду с этим отмечалось достоверное увеличение показателя индекса Робинсона, характеризующего состояние обменно-энергетических процессов и уровень основного обмена, на 11,4% после операции с уменьшением на 4,1% на 1 сутки по сравнению с исходным уровнем. На 3 сутки достоверных различий значения индекса Робинсона по сравнению с исходными данными выявлено не было (табл. 7).

Таблица 7 - Динамика основных физиологических показателей сердечнососудистой системы у доноров после проведения автоматического тромбоцитафереза___

Показатели Исходные данные После ATA

2 часа 1 сутки 3 сутки

ЧСС в покое, мин"1 73,0+2,4 753±2,8 69,1+22* 75,9*4,7

САД в покое, мм. рг. ст. 124,0+2,5 133,5+4,0* 122,9+2,9 131,0+4,8

ДАД в покое, мм. рт. ст. 83,8+2,9 91,5+2,7* 863+33 86,0±5,1

ПД, мм. рг. сг. 403+2,1 42,1+4,1 36,7+2,0 45,0+3,5

АД ср., мм. рт. ст. 97Д±2,6 105,5±2,5* 98,5±3,0 101,0+4,7

УО,мл 39,2+2,4 373±33 35,5±2,4 41,8+4,1

МОК, мл 2876,2+2173 2767,0*250,4 2424,7+183,6 3138,7*2473

ИПСС,отн.ед. 3018,4+3223 3366,5+286,0 3544,8+353,9 2637,7+2502

Индекс Грольмана, отн. ед. 70,9+2,8 66,9+23 662+2,4 69,8±1,4

ЖИ Эрисмана, отн. ед. 573±1,8 573+2,8 56,5±33 57,8+4^

Индекс Мызникова, отн. ед. 109,4+4,9 1102±52 99,5+42* 115,9+62

Индекс Робинсона, отн. ед. 90,6±3,6 100,9±5,8* 86,9+4,4* 1003±Ю2

Примечание: * - достоверность различий по сравнению с исходными значениями (р<0,05).

Результаты проведения функциональных проб с задержкой дыхания (Штанге, Генча) и пробы Руфье, используемые для оценки физиологических резервов дыхательной и сердечно-сосудистой систем и степень толерантности к кратковременной физической нагрузке, а также результаты динамометрии после ATA достоверно не отличались от исходных данных.

При исследовании показателей статистического анализа ВРС у доноров после заготовки тромбоцитов наблюдалось достоверное уменьшение показателей pNN50 на 32,4% с тенденцией к увеличению на 52,3% через 1 сутки по сравнению с исходными данными и уменьшение показателей RMSSD на 16,9% с восстановлением через 1 сутки после ATA. На следующие сутки после проведения ATA отмечали достоверное увеличение показателей R-R шах на 7,4%, X - на 17,2%, RRNN - на 7,9%, SDNN - на 12,4% с восстановлением до исходного уровня на 3 сутки. На 3 сутки после проведения ATA достоверных изменений показателей pNN50 по сравнению с исходными данными не обнаружено (табл. 8).

При выполнении АОП отмечали достоверное снижение показателей R-R min на 6,8%, R-R тах - на 5,5%, RRNN - на 9%, SDNN - на 18,9%, RMSSD - на 20,0%, pNN50 - на 54,4%, CV - на 10,7% с восстановлением до исходного уровня на следующие сутки. При этом наблюдали постоянство показателей

Кзо/15 и X.

Таблица 8 - Динамика показателей статистического анализа вариабильности ритма сердца у доноров после проведения автоматического тромбоцитафереза __

Показатели Исходные данные После ATA

2 часа 1 сутки 3 сутки

R-R min, с 0,675±0,019 0,656±0,020 0,698+0,019 0,653+0,028

R-R тах, с 1,011 ±0,034 1,004+0,030 1,086+0,030* 1,021+0,041

X, с 0,330±0,019 0,379±0,043 0,387+0,034* 0,367±0,036

RRNN, с 0,828±0,027 0,813+0,029 0,894+0,028* 0,818+0,038

SDNN, с 0,056±0,004 0,057±0,003 0,066±0,004* 0,060±0,005

CV,% 7,11 ±0,46 7,08±0,47 7,37±0,50 7,37+0,49

RMSSD, с 0,044+0,003 0,037+0,003* 0,050+0,005 0,044±0,004

pNN50, % 23,34+4,31 15,77+3,01* 35¿4±4,98* 19,95±5,33

Примечание: * - достоверность различий по сравнению с исходными значениями (р<0,05).

При спектральном анализа сердечного ритма наблюдали постоянство мощности спектра волн VLF, а также постоянство его относительного содержания в общей мощности спектра. Наряду с этим отмечали достоверное уменьшение мощности спектра волн HF на 53,5% и снижение их процентного содержания от общей мощности спектра на 7,8%. После операции наблюдали достоверное увеличение содержания волн LF от общей мощности спектра на 2,6%. После операции происходило достоверное увеличение соотношение LF/HF на 2,3 отн. ед. и соотношения (VLF+LF)/HF на 4,5 отн. ед. Заготовка тромбоцитов автоматическим аферезом достоверно не изменяла общую мощность спектра сердечного ритма. Через 1 сутки после проведения ATA

показатели исследуемых параметров достоверно не отличались от исходных данных.

Выявленные изменения ВРС свидетельствуют, что ATA вызывает активацию симпатической и снижение активности парасимпатической нервной системы, которые не приводят к дисбалансу нервной регуляции, что подтверждается стабильностью показателя K30/i5- Через 1 сутки после проведение ATA наблюдается тенденция к нормализации баланса с активацией парасимпатической системы за счет снижения симпатической регуляции. При этом активация парасимпатической системы носит невыраженный характер, так как показатели стандартного метода при проведении АОП и спектрального анализа достоверно не изменяются. На 3 сутки после проведения ATA у доноров происходит восстановление баланса симпатической и парасимпатической систем до исходного уровня. Постоянство общей мощности волнового спектра в процессе исследования свидетельствует о стабильности функционального состояния обследуемых доноров. Динамика исследуемых показателей ВРС происходила в пределах физиологической возрастной нормы (Михайлов В.М., 2002).

При исследовании физической работоспособности показатели центральной гемодинамики в процессе проведения нагрузочной пробы не изменялись. При этом после проведения ATA отмечено уменьшение времени выполнения нагрузочной пробы на 7,6% с одновременным снижением мощности выполняемой нагрузки, при которой достигалась планируемая частота сердечных сокращений, на 6,2% с восстановлением через сутки до исходного уровня (табл. 9).

Таблица 9 - Динамика показателей физической работоспособности у доноров после проведения автоматического тромбоцитафереза _

Показатели Исходные данные После ATA

2 часа 1 сутки 3 сутки

Время выполнения нагрузки, с 956,0+36,7 883,5+32,2* 995,7±38,7 964,7±39,3

Достигаемая ступень нагрузки, Вт 171,4+4,6 160,7 ±4,3* 175,0+3,8 173,3±4,1

Примечание: * - достоверность различий по сравнению с исходными

значениями (р<0,05).

После проведения заготовки тромбоцитов не выявлено достоверных различий между исходными значениями показателей умственной работоспособности, определяемых у доноров с помощью корректорной пробы по таблицам Ландольта (общее число просмотренных колец, число допущенных ошибок, скорость обработки информации и коэффициент точности), и полученными данными после операции.

Результаты анализа технических параметров операций ATA, выполненных на автоматическом сепараторе клеток крови Amicus, представлены в таблице 10.

Таблица 10 - Основные показатели проведения операций автоматического тромбоцитафереза__

Показатели Результаты

Общая продолжительность операции, мин 87,9±2,8

Время переработки крови, мин 82,5±1,6

Время проведения реинфузии, мин 5,4±0,5

Время подготовки сепаратора к работе, мин 11,5±2,7

Объем переработанной крови, мл 3576,5±55,5

Объем раствора АСБ-А, использованного за операцию, мл 474,1 ±8,2

Объем плазмы для хранения тромбоцитов, мл 394,8±3,5

Объем раствора АСБ-А в плазме для хранения тромбоцитов, мл 60,2±10,2

Объем 0,9 % раствора хлорида натрия, мл 495,5+6,9

Выход тромбоцитов, хШ" клеток 6,83±0,14

Эффективность сбора тромбоцитов, % 82,1 ±2,0

Скорость сбора тромбоцитов,х10п/мин 0,082±0,022

Скорость кровотока, мл/мин 49,3±0,4

Количество раствора АСБ-А, полученное донором за операцию (обратный ток АСЕ)-А), мл 413,9±7,8

Скорость введения раствора АСБ-А, мл/мин 5,89±0,06

Скорость обратного тока раствора АСБ-А, мл/мин 5,28±0,91

Скорость введения раствора АСБ-А на кг массы тела, мл/мин/кг 0,081 ±0,001

Выход тромбоцитов, хЮ11 клеток 6,83±0,14

В тромбоцитном концентрате (ТК), полученном автоматическим аферезом, содержалось 17Ю,67±35,82х109/л тромбоцитов, 3,05±0,56хЮб/л лейкоцитов и 8,6±0,4х109/л эритроцитов. В ТК в расчете на 1 лечебную дозу (200 мл) содержалось 342,13+7,16x109 тромбоцитов, 0,61+0,11x106 лейкоцитов и 1,075±0,32х109 эритроцитов. Концентрация ионов водорода (рН) составляла в среднем 7,31+0,01 отн. ед.

При проведении операций ATA безопасность доноров обеспечивали системой медицинских, технических и организационных мероприятий,

В ходе исследования выявлен ряд корреляционных связей: достоверная обратная корреляционная связь между продолжительностью ATA и содержанием тромбоцитов у донора перед операцией (г = -0,7; р=0,001); прямая корреляционная связь между объемом ACD-A, поступившего в организм донора, и объемом переработанной крови (г = 0,93; р=0,001); обратная корреляционная связь между объемом ACD-A, поступившего в организм донора, и количеством тромбоцитов у донора перед проведением ATA (г = -0,67; р=0,001); прямая корреляционная связь между объемом ACD-А, поступившего в организм донора, и продолжительностью операции ATA (г =

0,69; р=0,001). При проведении корреляционного анализа между продолжительностью ATA и массой тела донора (г = -0,09; р=0,47), а также между продолжительностью ATA и ростом донора (г = -0,05; р=0,67) достоверной корреляционной связи не обнаружено.

На основе математического анализа с учетом показателя нижней границы нормы было рассчитано минимальное количество тромбоцитов в периферической крови у донора перед операцией, которое составило 275,0х109/л.

Были исследованы и проанализированы показатели частоты и структуры патологических реакций после операций ATA у 184 доноров. При проведении автоматического тромбоцитафереза в 8,15% случаях (15 из 184) отмечены проявления побочных эффектов. У двух доноров (1,08%) наблюдались реакции вазо-вагального типа. В 4,35% случаев (8 из 184) отмечались симптомы цитратной реакции, как правило, на первом цикле возврата, связанные техническими особенностями работы сепаратора клеток крови. В 5 случаях (2,71%) отмечались побочные эффекты, связанные с техникой венепункции. Во время проведения операций не отмечалось возникновение тяжелых побочных эффектов и осложнений.

Выводы

1. Проведение автоматического тромбоцитафереза у доноров-военнослужащих с изъятием 683±14х109 клеток вызывает изменения клеточного состава периферической крови, гемостазиологических, иммунологических и биохимических показателей, которые не выходят за пределы величин, принятых за физиологическую норму.

2. Проведение автоматического тромбоцитафереза сопровождается у доноров изменениями психофизиологических и основных физиологических показателей сердечно-сосудистой системы, продолжающимися не более одних суток и не приводящими к развитию патологических реакций и осложнений.

3. После тромбоцитафереза у доноров отмечается кратковременное (в течение первых суток) снижение (до 8%) физической работоспособности при сохранении показателей умственной работоспособности.

4. Оптимизированные медико-технические параметры проведения автоматического тромбоцитафереза позволяют осуществлять заготовку от одного донора двух терапевтических доз тромбоцитного концентрата при эффективности сбора тромбоцитов не менее 82,1% и скорости сбора 8,2x109/мин.

5. Безопасность проведения автоматического тромбоцитафереза у доноров достигается выполнением комплекса медицинских, организационных и технических мероприятий. В структуре возможных патологических нарушений у таких доноров наиболее вероятными являются цитратная реакция, обусловленная техническими особенностями автоматического афереза, и местные осложнения, связанные с венепункцией.

6. Применение автоматического тромбоцитафереза в производственной деятельности станции переливания крови военно-медицинского учреждения

способствует оптимальному решению проблемы обеспечения раненых и больных высококачественным и безопасным тромбоцитным концентратом и рациональному использованию донорского потенциала.

Практические рекомендации

1. С целью повышения качества и безопасности тромбоцитотерапии в военно-медицинских учреждениях целесообразно внедрять метод автоматического афереза, позволяющий получать от одного донора две терапевтические дозы тромбоцитов (683+14x109 клеток) за одну операцию.

2. Комплектование и обследование доноров для заготовки тромбоцитов методом автоматического афереза следует проводить из числа лиц, ранее участвовавших в донорстве крови или плазмы, на основании «Порядка медицинского обследования донора крови и ее компонентов» и с учетом дополнительных требований к содержанию тромбоцитов в периферической крови не ниже 275х109 /л.

3. Для профилактики патологических реакций и осложнений у доноров при проведении автоматического тромбоцитафереза следует использовать сепараторы клеток крови непрерывно-поточного типа, обеспечивающие подачу антикоагулянта в пределах от 1,25 мг/кг/мин до 1,10 мг/кг/мин.

4. Для безопасного получения двух терапевтических доз высококачественного, обедненного лейкоцитами (не выше бЛ+ЫхЮ5) тромбоцитного концентрата с помощью автоматического сепаратора клеток крови Amicus следует устанавливать следующие медико-технические параметры тромбоцитафереза: объем реинфузии 0,9 % раствора хлорида натрия - 200 мл; максимальная скорость реинфузии переработанной крови - 120 мл/мин; максимальная скорость эксфузии крови - 150 мл/мин; минимально допустимое давление в магистрали при эксфузии крови — 250 мм. рт. ст.; максимально допустимое давление в магистрали при реинфузии - 450 мм. рт. ст.; максимальное количество крови, обрабатываемое за один цикл - 250 мл; соотношение крови к антикоагулянту в экстракорпоральном контуре - 10:1.

5. С целью сохранения функционального состояния организма доноров-военнослужащих и поддержания их физической работоспособности на должном уровне целесообразно законодательно определить в день проведения тромбоцитафереза возможность освобождения от несения нарядов, вахт и других форм дежурной службы, а также предоставление дополнительного дня отдыха после донации.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Семелев В.Н. Применение компонентов крови, заготовленных аппаратным методом на сепараторе Amicus для лечения гематологических больных / В.Н. Семелев, A.B. Чечеткин, ULM. Багаутдинов, C.B. Гусев II Усовершенствование способов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике.- Вып. 38. - СПб., 2007. - С. 97.

2. Ващенко В.И. Сравнительная оценка показателей качества тромбоцитного концентрата, полученного различными методами / В.И. Ващенко, C.B. Гусев, В.Н. Семелев // Трансфузиология. - 2007. - Т.8, № 1-2. - С. 58.

3. Гусев C.B. Применение автоматического тромбоцитафереза в производственной деятельности станции переливания крови / C.B. Гусев, В.Н. Семелев, H.H. Попова// Трансфузиология. - 2007. - Т.8, № 1-2. - С. 77.

4. Ващенко В.И. Изучение информативности нового лабораторного критерия оценки эффективности трансфузий тромбоцитного концентрата при нарушении гемостаза у хирургических больных / В.И. Ващенко, A.B. Чечеткин, М.Ю. Бойцова, Г.П. Игнатович, В.Н. Семелев, Т.Н. Ващенко // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. - 2007. - Прил. № 1 (17), ч. И. - С. 727-728.

5. Семелев В.Н. Совершенствование методов получения тромбоцитного концентрата в многопрофильном военно-лечебном учреждении / В.Н. Семелев, C.B. Гусев, A.B. Чечеткин, Ш.М. Багаутдинов // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. -

2007. - Прил. № 1 (17), ч. II. - С. 728-729.

6. Чечеткин A.B. Совершенствование обследования доноров гемокомпонентов на маркеры вирусных инфекций / A.B. Чечеткин, А.Д. Касьянов, Т.В. Рыжкова, В.Н. Семелев // Мат. 4-ой Международной науч.-практ. конф. «Международное сотрудничество в области профилактики ВИЧ-инфекции среди военнослужащих: проблемы и перспективы. - М., 2007. - С. 55.

7. Кононенко С.Н. Частота патологических реакций у доноров гемокомпонентов / С.Н. Кононенко, A.B. Чечеткин, В.Н. Семелев, A.B. Копелец // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. - 2007. - Прил. № 4 (20). - С. 34.

8. Ващенко В.И. Лабораторные показатели системы гемостаза у доноров при автоматическом тромбоцитаферезе / В.И. Ващенко, В.Н. Семелев, A.B. Чечеткин, Т.Н. Ващенко, Г.П. Игнатович, Т.Б. Титулова // Актуальные проблемы лабораторной диагностики.- Мат. Всерос. науч.-практ. конф. - СПб.,

2008.-С. 9-10.

9. Кидалов В.Н. Исследование морфологии нативных тромбоцитов человека. Роль неспецифических факторов / В.Н. Кидалов, В.Е. Куликов, A.B. Чечеткин, В.Н. Семелев // Актуальные проблемы лабораторной диагностики,-Мат. Всерос. науч.-практ. конф. - СПб., 2008. - С. 29-30.

10. Семелев В.Н. Лабораторный контроль качества тромбоцитного концентрата, полученного автоматическим методом / В.Н. Семелев, A.B. Чечеткин, В.И. Ващенко, A.B. Копелец, C.B. Гусев // Актуальные проблемы лабораторной диагностики,- Мат. Всерос. науч.-практ. конф. - СПб., 2008. - С. 39-40.

11. Копелец A.B. Безопасность проведения автоматического тромбоцитафереза у доноров-военнослужащих / A.B. Копелец, В.Н. Семелев, A.B. Чечеткин, C.B. Гусев // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. - 2008. - Прил. № 2, ч. II. - С. 644.

12. Копелец A.B. Автоматический тромбоцитаферез в военно-медицинской практике / A.B. Копелец, В.Н. Семелев, C.B. Гусев, A.B. Чечеткин //

Актуальные вопросы трансфузиологии и клинической медицины. - Мат. научн,-практ. конф. - Киров, 2008. - С. 36.

13. Чечеткин A.B. Возможности карантинизации донорских гемокомпонентов в военно-медицинских учреждениях / A.B. Чечеткин, A.B. Данилова, Е.Е. Халайчев, В.Н. Семелев, Д.В. Уваров // Система профилактики ВИЧ/СПИДА в Вооруженных Силах .- Мат. междунар. научн. - практ. конф. -СПб., 2008. - С.70

14. Чечеткин A.B. Распространенность маркеров ВИЧ-инфекции среди доноров-военнослужащих / A.B. Чечеткин, В.Н. Семелев, A.B. Копелец, Н.В. Бельгесов// Система профилактики ВИЧ/СПИДА в Вооруженных Силах .- Мат. междунар. научн. - практ. конф. - СПб., 2008. - С.71.

15. Семелев В.Н. Влияние интенсивного автоматического тромбоцитафереза на показатели гемостаза у доноров / В.Н. Семелев, A.B. Чечеткин, A.B. Копелец, В.И. Ващенко, C.B. Гусев // Методы гемафереза и квантовой терапии в клинической практике. - Мат. науч.-практ. конф.- М., 2008. - С. 36.

16. Копелец A.B. Оптимизация проведения автоматического афереза тромбоцитов у лиц молодого возраста / A.B. Копелец, В.Н. Семелев A.B. Чечеткин, В.И. Ващенко, C.B. Гусев // Методы гемафереза и квантовой терапии в клинической практике. - Мат. науч.-практ. конф. - М., 2008. - С. 35.

17. Копелец A.B. Обеспечение качества тромбоцитного концентрата в военно-медицинских учреждениях / A.B. Копелец, Д.В. Уваров, A.B. Чечеткин, A.B. Данилова, В.И. Ващенко, В.Н. Семелев // Гематол. и трансфузиол. - 2009. -№ 1.-е. 36.

18. Семелев В.Н. Влияние интенсивного автоматического тромбоцитафереза на гематологические показатели у доноров / В.Н. Семелев, A.B. Чечеткин, A.B. Копелец, C.B. Гусев // Гематол. и трансфузиол. - 2009.- № 1.-С. 45-46.

19. Чечеткин A.B. Влияние автоматического тромбоцитафереза на физическую работоспособность доноров-военнослужащих / A.B. Чечеткин, С.Н. Шуленин, A.C. Галенко, В.Н. Семелев, В.Г. Пронина // Вестн. Рос. Воен,-мед. акад. - 2009. - Прил. № 1 (25), ч. И. - С. 478.

20. Ващенко В.И. Показатели гемостаза у доноров после проведения автоматического тромбоцитафереза / В.И. Ващенко, В.Н. Семелев, A.B. Чечеткин, C.B. Гусев, С.Н. Кононенко // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад.- 2009. -Прил. № 1 (25), ч. II. - С. 477.

Список сокращений

АВРП - активированное время рекальцификации плазмы

АД - артериальное давление

АД ср - среднее артериальное давление

АДФ - аденозиндифосфат

AJ1T - аланинаминотрансфераза

АОП - активная ортостатическая проба

АПТВ - активированное парциальное тромбопластиновое время

ACT - аспартатаминотрансфераза

AT-III - антитромбин III

ATA - автоматический тромбоцитаферез

ВРС - вариабельность ритма сердца

ДАД - диастолическое артериальное давление

ЖЕЛ - жизненная емкость легких

ЖИ - жизненный индекс

ИАН - индекс активации нейтрофилов

ИЛ - интерлейкин

ИПСС - индекс периферического сосудистого сопротивления

КОС - кислотно-основное состояние

К30/15 - коэффициент реактивности парасимпатической системы

МОК - минутный объем кровообращения

НСТ-тест - тест восстановления нитросинего тетразолия

ПД - пульсовое давление

ПЗМР - простая зрительно-моторная реакция

ПТИ - протромбиновый индекс

РФМК - растворимые фибрин-мономерные комплексы

САД - систолическое артериальное давление

ССС - сердечно-сосудистая система

ТК - тромбоцитный концентрат

УО - ударный объем

ФА - фибринолитическая активность

ЧД - частота дыхания

ЧСС - частота сердечных сокращений

ACD-A - раствор цитрата декстрозы, формула А

BE - дефицит и избыток оснований

CV - коэффициент вариации

HF - высокочастотные колебания

LF - низкочастотные колебания

N-N - интервалы R-R между комплексами QRS нормальных кардиоциклов

рС02 - парциальное напряжение углекислого газа

рН - концентрация ионов водорода

pNN50 - процент последовательных интервалов электрокардиограммы

N-N, различие между которыми превышает 50 мс

рОг - парциальное напряжение кислорода

RMSSD - квадратный корень из среднего квадратов разностей величин

последовательных пар интервалов N-N R-R min - минимальная величина интервала R-R электрокардиограммы R-R max - максимальная величина интервала R-R электрокардиограммы RRNN - суммарный показатель вариабельности величин интервалов R-

R за весь рассматриваемый период SBC - стандартный бикарбонатный буфер SDNN - стандартное отклонение N-N интервалов Sp02 - сатурация кислорода VLF - ультранизкочастотные колебания X - вариационный размах (R-R max - R-R min)

Актуальность исследования.

Переливание тромбоцитного концентрата является необходимым элементом трансфузиопной терапии при различных заболеваниях, травмах и ранениях (Аграненко В.А., 1998; Воробьев А.И., 2003). Особенно активно концентрат тромбоцитов применяется при оказании гематологической, онкологической, кардиохирургической и других видов высокотехнологичной медицинской помощи (Куликова О.В. и соавт, 1999; Абдулкадыров К.М., Моисеев С.И., 2001; Костин А.И., 2006).

По мере внедрения новых прогрессивных методов лечения больных, раненых и пострадавших потребность в переливаниях концентрата тромбоцитов возрастает (Никитин И.К., Козинец Г.И., 2002; Селиванов Е.А. и соавт, 2005).

Существующие методы заготовки концентрата тромбоцитов основаны на серийном фракционировании донорской крови и аферезе у доноров (Городецкий В.М., 1981; Аграненко В.А., 1998). Приоритетным является использование для заготовки тромбоцитного концентрата методов автоматического (аппаратного) афереза, которые позволяют получать терапевтические дозы компонента в закрытой (замкнутой) системе от одного донора (Фрегатова Л.М., 2006). Важнейшими условиями внедрения этих методов в трансфузиологическую практику является их безопасность для донора, эффективность выделения (сепарации) тромбоцитов из донорской крови и высокое качество компонента, удовлетворяющее требованиям стандартов, принятых в службе крови (Рыжко В.В., 1994; Абдулкадыров К.М., 1995; Хватов В.Б. и соавт., 2006).

Вместе с тем, проведение автоматического афереза связано с потенциальным риском неблагоприятного воздействия на организм донора и развития патологических реакций и осложнений, о частоте и тяжести которых

Г/ГМРТЛТГи ПППТМ ПП при И 131,1 Р ПВРПРНИЯ (TvnPBUU Я м ппяит 1QQ9- ТГяттрч^п С* ТТ и соавт., 1993; Беляков Н.А. и соавт., 1996; Makar Y.F. et al., 2002, Sharma R. et al., 2006). He исследовано влияние заготовки двух и более терапевтических доз тромбоцитов методом афереза на психофизиологические показатели, умственную и физическую работоспособность доноров. Недостаточно изучены особенности проведения автоматического тромбоцитафереза у различных категорий доноров в зависимости от количества эксфузируемых тромбоцитов.

Существенное влияние на организацию донорства и внедрение новых трансфузиологических технологий оказывают социально-демографические параметры донорского потенциала (Данил ьченко В.В. и соавт., 1996; Сидоркевич С.В., 2002). Одной из важнейших социально-демографических групп населения страны, активно участвующих в донорстве, являются военнослужащие (Чечеткин Л.В. и соавт., 2004; Кузьмин Н.С. и соавт., 2008; Лазаренко М.И., 2008).

Отличительными особенностями донорского контингента в федеральных органах исполнительной власти, где законом предусмотрена военная служба, являются:

- преобладание среди доноров лиц молодого возраста, ранее не участвующих в донорстве клеток крови;

- высокая напряженность военной службы, связанная с большими физическими и психоэмоциональными нагрузками; повышенные требования к выносливости, умственной работоспособности и психофизиологическим характеристикам военных специалистов;

- подверженность воздействию неблагоприятных эколого-профессиональных факторов военного труда;

- ограниченная возможность предоставления донорам-военнослужащим отдыха после донаций.

Проведение автоматического тромбоцитафереза у доноров-военнослужащих сопряжено с дополнительным риском для их здоровья, а также с возможными неблагоприятными изменениями профессиональной деятельности.

Цель работы: исследовать влияние автоматического тромбоцитафереза на здоровье и работоспособность доноров-военнослужащих.

Задачи исследования:

1) определить динамику основных показателей системы крови у активных (кадровых) доноров-военнослужащих после проведения автоматического афереза тромбоцитов с изъятием не менее 600x109 клеток;

2) исследовать психофизиологические показатели и работоспособность доноров-военнослужащих после проведения автоматического тромбоцитафереза;

3) изучить влияние автоматического тромбоцитафереза на основные физиологические показатели сердечно-сосудистой и дыхательной систем у доноров;

4) оптимизировать медико-технические параметры проведения автоматического тромбоцитафереза для обеспечения безопасности доноров и качества тромбоцитного концентрата.

Научная новизна. Впервые проведено комплексное исследование динамики показателей здоровья, психофизиологического состояния умственной и физической работоспособности у активных (кадровых) доноров-военнослужащих молодого возраста после заготовки двух терапевтических доз тромбоцитов (не менее 600x109 клеток) методом автоматического афереза.

Доказано, что автоматический аферез тромбоцитов в количестве 683±14хЮ9 клеток не оказывает отрицательного влияния на показатели здоровья активных доноров-военнослужащих. и

Получены новые данные о влиянии тромбоцитафереза на психофизиологические и основные физиологические показатели сердечнососудистой системы у доноров.

Выявлено, что автоматический тромбоцитаферез вызывает снижение физической работоспособности доноров в течение первых суток при сохранении показателей умственной работоспособности.

Практическая значимость.

Доказано, что автоматический тромбоцитаферез с эксфузией 683±14х109 тромбоцитов является безопасной процедурой и не оказывает отрицательного влияния на здоровье доноров-военнослужащих. Разработаны и апробированы медико-технические параметры афереза указанного количества тромбоцитов от одного донора с использованием сепаратора клеток крови Amicus.

Показано, что внедрение автоматического тромбоцитафереза в практическую деятельность военно-медицинского учреждения позволяет получать от одного донора две терапевтические дозы тромбоцитного концентрата, обладающего высоким качеством и отвечающего современным требованиям безопасности.

Обоснованы и предложены мероприятия по обеспечению безопасности операции автоматического тромбоцитафереза и профилактики возможных патологических реакций при эксфузии двух терапевтических доз тромбоцитного концентрата методом автоматического афереза у доноров молодого возраста.

Положения, выносимые на защиту

1. Автоматический аферез тромбоцитов в количестве 683±14><109 клеток не оказывает отрицательного влияния на здоровье активных (кадровых) доноров-военнослужащих молодого (19-32 летнего) возраста.

2. Эксфузия 683+14x10° тромбоцитов вызывает изменения состава периферической крови, психофизиологических и основных физиологических показателей сердечно-сосудистой системы, которые не приводят к развитию патологических нарушений, и сопровождается снижением физической работоспособности у доноров.

3. Безопасность доноров при тромбоцитаферезе и качество получаемого тромбоцитного концентрата обеспечивается предложенными параметрами программы работы фракциопатора клеток крови и дополнительными критериями отбора доноров.

Апробация и реализация работы. Основные материалы диссертации доложены на VIII Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2007), заседании подсекции трансфузиологии Ученого Медицинского Совета ГВМУ МО РФ «Состояние и пути повышения качества производства и безопасности применения компонентов и препаратов крови в военно-лечебных учреждениях» (Москва, 2007), на сборе главных трансфузиологов видов Вооруженных Сил, округов и флотов Министерства обороны Российской Федерации «О состоянии донорства крови и ее компонентов в Вооруженных Силах РФ и основных направлениях по его развитию» (Санкт-Петербург, 2008), IX Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2009).

Результаты исследования использованы в материалах НИР, проводимой в соответствии с планом научной работы ГВМУ МО РФ:

1. «Оптимизация получения и хранения тромбоцитного концентрата в военно-медицинских учреждениях», № VMA. 02.06.08/0170.

2. «Совершенствование программ трансфузионной терапии нарушений гемостаза у больных в военно-лечебных учреждениях», № VMA. 02.06.05.0810/182.

Основные материалы исследования опубликованы в 20 научных работах, из них 8 - в журналах, рекомендованных ВАК.

По материалам диссертации внедрено 7 рационализаторских предложений.

Реализация работы. Результаты работы внедрены в практическую деятельность подразделений службы крови ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова», ФГУ «Главный военный клинический госпиталь имени Н.Н.Бурденко».

Результаты работы используются в учебном процессе на факультете последипломного и дополнительного профессионального образования ВМедА на циклах усовершенствования «Избранные вопросы трансфузиологии», «Клиническая трансфузиология», профессиональной переподготовки «Трансфузиология».

Личное участие автора в получении результатов. Автор непосредственно выполнял сбор материала, лично проводил операции автоматического тромбоцитафереза у доноров, участвовал в проведении функциональных и психофизиологических исследований и оценке образцов тромбоцитного коцентрата, анализировал результаты лабораторных исследований, проводил статистический анализ полученных результатов и подготовку материалов к публикациям.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 146 страницах машинописного текста и содержит введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, 3 главы собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации и список литературы, который включает 77 отечественных и 118 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 31 таблицей и 11 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. Проведение автоматического тромбоцитафереза у доноров-военнослужащих с изъятием 683±14хЮ9 клеток вызывает изменения клеточного состава периферической крови, гемостазиологических, иммунологических и биохимических показателей, которые не выходят за пределы величин, принятых за физиологическую норму.

2. Проведение автоматического тромбоцитафереза сопровождается у доноров изменениями психофизиологических и основных физиологических показателей сердечно-сосудистой системы, продолжающимися не более одних суток и не приводящими к развитию патологических реакций и осложнений.

3. После тромбоцитафереза у доноров отмечается кратковременное (в течение первых суток) снижение (до 8%) физической работоспособности при полном сохранении показателей умственной работоспособности.

4. Оптимизированные медико-технические параметры проведения автоматического тромбоцитафереза позволяют осуществлять заготовку от одного донора двух терапевтических доз тромбоцитного концентрата при эффективности сбора тромбоцитов не менее 82,1% и скорости сбора 8,2х Ю9/мин.

5. Безопасность проведения автоматического тромбоцитафереза у доноров достигается выполнением комплекса медицинских, организационных и технических мероприятий. В структуре возможных патологических нарушений у таких доноров наиболее вероятными являются цитратная реакция, обусловленная техническими особенностями автоматического афереза, и местные осложнения, связанные с венепункцией.

6. Применение автоматического тромбоцитафереза в производственной деятельности станции переливания крови военно-медицинского учреждения способствует оптимальному решению проблемы обеспечения раненых и больных высококачественным и безопасным тромбоцитным концентратом и рациональному использованию донорского потенциала.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью повышения качества и безопасности тромбоцитотерапии в военно-медицинских учреждениях целесообразно внедрять метод автоматического афереза, позволяющий получать от одного донора две терапевтические дозы тромбоцитов (683±14x109 клеток) за одну операцию.

2. Комплектование и обследование доноров для заготовки тромбоцитов методом автоматического афереза следует проводить из числа лиц, ранее участвовавших в донорстве крови или плазмы, на основании «Порядка медицинского обследования донора крови и ее компонентов» и с учетом дополнительных требований к содержанию тромбоцитов в периферической крови не ниже 275х 109 /л.

3. Для профилактики патологических реакций и осложнений у доноров при проведении автоматического тромбоцитафереза следует использовать сепараторы клеток крови непрерывно-поточного типа, обеспечивающие подачу антикоагулянта в пределах от 1,25 мг/кг/мин до 1,10 мг/кг/мин.

4. Для безопасного получения двух терапевтических доз высококачественного, обедненного лейкоцитами (не выше тромбоцитного концентрата с помощью автоматического сепаратора клеток крови Amicus следует устанавливать следующие медико-технические параметры тромбоцитафереза: объем реипфузии 0,9 % раствор хлорида натрия - 200 мл; максимальная скорость реинфузии переработанной крови -120 мл/мин; максимальная скорость эксфузии крови — 150 мл/мин; минимально допустимое давление в магистрали при эксфузии крови — 250 мм. рт. ст.; максимально допустимое давление в магистрали при реинфузии -450 мм. рт. ст; максимальное количество крови, обрабатываемое за один цикл - 250 мл; соотношение крови к антикоагулянту в экстракорпоральном контуре — 10:1.

5. С целью сохранения функционального состояния организма доноров-военнослужащих и поддержания их физической работоспособности на должном уровне целесообразно законодательно определить в день проведения тромбоцитафереза возможность освобождения от несения нарядов, вахт и других форм дежурной службы, а также предоставление дополнительного дня отдыха после донации.