Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Особенности течения, диагностики анемии и расстройств гемостаза при некоторых заболеваниях внутренних органов (ревматоидный артрит и хроническая почечная недостаточность)
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.05
Автореферат диссертации по медицине на тему Особенности течения, диагностики анемии и расстройств гемостаза при некоторых заболеваниях внутренних органов (ревматоидный артрит и хроническая почечная недостаточность)
На правах рукописи
ГРЕБЕННИКОВА ЛЮБОВЬ ГЕННАДЬЕВНА
Особенности течения, диагностики анемии и расстройств гемостаза при некоторых заболеваниях внутренних органов (ревматоидный артрит и хроническая почечная недостаточность).
14.00.05 - внутренние болезни
АВТОРЕФЕРАТ ДИССЕРТАЦИИ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ КАНДИДАТА МЕДИЦИНСКИХ НАУК
ВОРОНЕЖ-2004
Работа выполнена в Государственном учреждении высшего и послевузовского профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко» (ГУВ и ППО «ВГМА им. Н.Н. Бурденко»). Научный руководитель: Заслуженный деятель науки РФ, доктор
медицинских наук, профессор Минаков Эдуард Васильевич Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,
профессор Васильева Людмила Валентиновна, кандидат медицинских наук, Мещерякова Галина Михайловна Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет МЗ РФ».
Защита диссертации состоится 2004 г. в на заседании
диссертационного совета Д.208.009.02 при ГУВ и ППО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко» (394000, Россия, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10).
С диссертацией можно ознакомится в библиотеке ГУВ и ППО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко». Автореферат разослан
^г^тг^г. 2004 г. Ученый секретарь диссертационного совета Ульянова Л.В.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. Анемия хронических заболеваний развивается при опухолях, хронических воспалительных и инфекционных процессах, хронической почечной недостаточности. Она характеризуется нормохромией эритроцитов и умеренным снижением уровня гемоглобина, отсутствием ответа на лечение традиционными антианемическими средствами. Основная причина этой анемии — относительно гипорегенераторное состояние костного мозга на фоне повышенного вследствие развития латентного ДВС-синдрома гемолиза периферических эритроцитов [Белошевский В.А., 1985, Белошевский В.А., Минаков Э.В., 1985, Лила A.M., 1996, Луговская С.А., 1997].
Железодефицитная анемия является одной из самых распространенных патологий и связана, как правило, с потерями железа (менструальные кровопотери у женщин, микрокровопотери из желудочно-кишечного тракта, а также и ятрогенные потери крови) - [Маркина Л.Ю., 1991, Воробьев П.А., 2001, Еременко Л Л., 2001, Ковалева Л., 2001; Левина А.А. исоавт., 2001].
Показано, что при анемии хронических заболеваний имеются некоторые лабораторные признаки нарушения метаболизма железа (накопление его в макрофагах), которые носят вторичный характер и не корригируются препаратами железа [Белошевский В.А., 1985, Белошевский В.А., Минаков Э.В., 1985]. Но у части больных она осложняется истинным железодефицитом, который нередко усугубляет проявления анемического синдрома и нуждается в адекватной терапии.
В силу схожести некоторых клинических и лабораторных признаков дифференциальная диагностика этих анемий сложна. Имеющиеся в
арсенале практического врача методы либо недостаточно достоверны, либо требуют дорогостоящей аппаратуры и реактивов, что ограничивает их широкое применение [Павлова Э.А., 1989, Творогова М.Г., Титов В.Н., 1991, Кузнецова В.Ю. и соавт., 2000]:
Таким образом, дифференциальная диагностика железодефицитной анемии и анемии хронических заболеваний является актуальной проблемой, решение которой позволит выявлять дефицит железа на ранней стадии и у больных хроническими заболеваниями и позволит проводить своевременное и обоснованное лечение препаратами железа, приводящего к исчезновению симптомов тканевого железодефицита и уменьшению проявлений анемического синдрома;
Цель работы Разработать критерии дифференциальной диагностики анемии при некоторых заболеваниях внутренних органов (ревматоидный артрит, хроническая почечная недостаточность) и обосновать использование показателей красной крови и системы гемостаза для оценки течения и результатов лечения.
Задачи исследования:
1. показать возможность использования новых подходов к оценке морфологии эритроцитов для более точной диагностики анемии и ее степени при хронических заболеваниях..
2. доказать возможность использования изучения морфологии эритроцитов (обнаружение анулоцитов) для выявления ранней стадии железодефицита.
3. обосновать применение железосорбционного теста самостоятельно или в сочетании с исследованием морфологии эритроцитов для
диагностики железодефицитной анемии при ревматоидном артрите и обоснования лечения ее препаратами железа.
4. выявить корреляцию между показателями красной крови, активностью и распространенностью патологического процесса при ревматоидном артрите и хронической почечной недостаточности.
5. выявить взаимосвязь между уровнем гемоглобина, СОЭ, острофазовыми показателями, параметрами свертывающей системы крови при ревматоидном артрите.
6. оценить течение и результаты лечения ревматоидного артрита с позиций новой трактовки показателей красной крови.
Научная новизна :
На основе комплексного применения железосорбционного теста и изучения морфологии эритроцитов под микроскопом впервые показана возможность достоверной дифференциальной диагностики-железодефицитной анемии и анемии хронических заболеваний. Обоснована целесообразность использования показателей уровня-гемоглобина, морфологии эритроцитов, свертывающей системы крови в качестве критерия тяжести течения заболевания.
Обоснована оценка результатов лечения у больных ревматоидным артритом при использовании показателей уровня гемоглобина, морфологии эритроцитов и параметров свертывающей системы крови. Практическая значимость : Предложен эффективный- и доступный способ диагностики железодефицитной анемии при ревматоидном артрите - железосорбционный тест.
Для раннего выявления дефицита железа у больных ревматоидным артритом и хронической почечной недостаточностью рекомендуется учитывать обнаружение анулоцитов в мазке периферической крови.
Оценка адекватной терапии препаратами железа обеспечивается использованием этих методов в отдельности или их сочетанием.
Трактовка степени тяжести анемии по морфологическим свойствам эритроцитов в сочетании с показателями системы гемостаза позволяет более точно оценить тяжесть заболевания и результаты лечения ревматоидного артрита.
Внедрение в практику : Результаты работы внедрены в практическую работу терапевтических отделений ГУЗ ВОКБ № 1 г. Воронежа, а также используются в учебном процессе при обучении студентов 6 курса, подготовке интернов и ординаторов на кафедре госпитальной терапии ВГМА им. Н.Н. Бурденко, подготовке курсантов на кафедре гематологии и трансфузиологии ФУВ ВГМА им. Н.Н. Бурденко.
Апробация работы : Основные положения диссертации представлены на межрегиональной научно-практической конференции с международным участием "Терапия-2000", Воронеж, 2000 г., на I съезде терапевтов Юга России, Ростов-на-Дону, 2000 г., 66-й итоговой конференции студентов и молодых ученых «Актуальные проблемы медицины и фармации», Курск, 2001 г., 66-й республиканской научной конференции студентов и молодых ученых Башкирского государственного медицинского университета, Уфа, 2001 г, а также на межкафедральной конференции кафедр госпитальной терапии, поликлинического обучения, инфекционных болезней с эпидемиологией, эндокринологии, гематологии и трансфузиологии ФПК и ППС, инфекционных болезней с клинической иммунологией ФПК и ППС, врачей ГУЗ ВОКБ №1 9 декабря 2003 года.
По теме работы оформлена заявка на изобретение «Способ дифференциальной диагностики железодефицитной анемии и анемии
хронических заболевании», получена приоритетная) справка № 2003132743/14 (035059) от ЮЛ 12003 года.
Публикации по теме диссертации: По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, из них - 3 в центральной печати.
Структура и объем диссертации : Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов, 2-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка литературы, включающего 196 источников, из них 129 отечественных и 67 зарубежных. Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста, иллюстрирована 13 таблицами и 34 графиками.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования.
Для решения поставленных цели и задач нами были обследованы 134 пациента, находившихся на лечении в ревматологическом, нефрологическом и гематологическом отделениях ГУЗ ВОКБ № 1 в период с 1996 по 2003 годы. Из них : больных ревматоидным артритом 108 человек, хронической почечной недостаточностью - 16 человек, железодефицитной анемией - 10 человек. Группу контроля (10 человек) составили пациенты, имевшие заболевания, которые не могли повлиять на результаты исследований (вегето-сосудистая дистония, остеохондроз позвоночника, гипертоническая болезнь 1-11 ст.).
Обследование больных включало методы клинического (опрос, сбор анамнеза, осмотр), лабораторного исследования (общий анализ крови и мочи, проба Реберга, определение основных биохимических параметров,
общего белка сыворотки крови и фракций, показателей острой фазы воспаления), а также инструментальные методы (ЭКГ, рентгенография, ультразвуковое и эндоскопическое исследования).
Исследование морфологии эритроцитов в фиксированных мазках периферической крови при различном уровне гемоглобина у здоровых лиц и пациентов с различными хроническими заболеваниями проведено в препаратах. Использование окулярного микрометра позволяло оценить размеры эритроцитов : диаметром до 5 мкм - микроциты, от 5 до 9 мкм — нормоциты, более 9 мкм — макроциты. Особое внимание обращали на изменение формы эритроцитов : овалоциты, дакриоциты (слезовидные клетки), кодоциты (мишеневидные клетки), а также на присутствие анулоцитов (гипохромные эритроциты)
Состояние свертывающей системы крови у больных ревматоидным артритом исследовалось в момент обострения воспалительного процесса (в первые дни госпитализации) и включало определение активированного частичного тромбопластинового времени, тромбинового времени, фибриногена, растворимых фибрин-мономерных комплексов, антитромбина III, индуцированного эуглобулинового фибринолиза, индуцированной агрегации тромбоцитов с унифицированным индуктором активации и ристомицином. Для определения параметров коагулограммы использовались реактивы НПО "РЕНАМ" ГНЦ РАМН. У части больных повторное исследование этих показателей проведено перед выпиской из стационара.
Окклюзионный тест проводили путем двукратного забора крови : до и после наложения на плечо манжеты тонометра с созданием давления, превышающего систолическое на 40-50 мм рт. ст. в течение 5 минут. В пробах крови определяли вышеперечисленные показатели коагулограммы. 8
Определение уровня сывороточного железа производили колоримерическим методом. Железосорбционный тест с малыми дозами железа (Способ дифференциальной диагностики железодефицитной анемии и анемии хронических заболеваний № 2003132743/14 (035059) от 10.11.2003 года) проводили путем двукратного забора крови с определением уровня сывороточного железа : до и через 3 часа после приема больным 2 таблеток (25 мг) ферроплекса.
Для характеристики иммунологического статуса использовались следующие методы : определение в сыворотке крови уровней циркулирующих иммунных комплексов и иммуноглобулинов сыворотки крови классов М, G, А, общего количества лимфоцитов, количества Т- и В-лимфоцитов, субпопуляций Т-лимфоцитов и оценку фагоцитарной активности нейтрофилов периферической крови.
Исследования проводились на базе ГУЗ ВОКБ № 1 и ЦНИЛ ВГМА им. Н.Н. Бурденко.
Статистическая обработка проводилась, с использованием стандартного пакета Statistica for Windows 5,0 : рассчитывались средние величины показателей (М), стандартная ошибка среднего (т), среднее квадратическое отклонение Достоверность различия выборочных средних для количественных показателей оценивались с использованием критерия Стьюдента (t) с введением поправки Бонферрони для множественных сравнений. Выявление корреляционных связей между изучаемыми показателями проводилось с помощью парной корреляции с вычислением коэффициента корреляции (г) и оценкой его достоверности.
Результаты исследования и их обсуждение
Среди общего количества больных ревматоидным артритом мужчин было 13 человек (12,03 %), а женщин - 95 человек (87,97 %), в возрасте от
9
17 до 74 лет. Преобладали пациенты с суставной формой заболевания - 74 человека (67,89 %), с суставно-висцеральной было 34 человека (31,19 %). Из висцеральных проявлений наиболее часто встречались : кардит, васкулит, нефропатия, ревматоидные узелки. Серопозитивный клинико-иммунологический вариант выявлен у 79 пациентов (82,57 %), серонегативный — у 19 (17,43 %), по степени активности процесса больные были распределены следующим образом : с минимальной - 35 человек (32,11 %), средней - 68 (62,39 %), максимальной - 5 больных (4,59 %). Большинство пациентов имели II (45 человек) и III (33 человека) рентгенологическую стадию изменения суставов и II степень (62 человека) их функциональной недостаточности.
Анализ характера изменений уровня-гемоглобина в зависимости от распространенности ревматоидного процесса и выраженности воспалительных изменений показал, что у пациентов с суставной формой он составил 113,31±1,99 г/л, с суставно-висцеральной - 107,00+3,06 г/л (р<0,05), причем в этих группах уровень гемоглобина имел тенденцию к снижению у больных с большим количеством пораженных суставов или висцеральных проявлений. Уровень гемоглобина достоверно снижался по мере нарастания активности заболевания (р<0,05) и коррелировал с показателями, отражающими активность воспалительного процесса: СОЭ (г=-0,7), серомукоиды (г=-0,68), сиаловые кислоты (г=-0,51), церулоплазмин (г=-0,78). Различий по показателям красной крови в зависимости от клинико-иммунологического варианта болезни не получено. Быстро прогрессирующее течение заболевания сопровождалось более выраженным падением уровня гемоглобина у
пациентов с медленно прогрессирующим течением заболевания этот показатель составил
Таким образом, полученные данные позволяют говорить о том, что уровень гемоглобина, отражая распространенность заболевания, выраженность воспалительных изменений и быстроту развития процесса, может быть использован как критерий тяжести течения ревматоидного артрита.
Изучение состояния свертывающей системы крови у трех групп больных ревматодным артритом (с уровнем гемоглобина до 100 г/л, в пределах 100-120 г/л и свыше 120 г/л) показало, что практически у всех пациентов имеются изменения нескольких параметров коагулограммы, свидетельствующие о наличии ДВС-синдрома (таб. 1), усугубляющиеся по мере снижения уровня гемоглобина. У больных ревматоидным артритом с уровнем гемоглобина более 100 г/л выявлена тенденция к гиперкоагуляции (р>0,05), статистически достоверное снижение уровня активированного частичного тромбопластинового времени обнаружено у пациентов с выраженной анемией (уровень гемо глобина менее 100 г/л). По мере снижения уровня гемоглобина нарастает концентрация фибриногена (в первой группе — 4,54±0,88 г/л, во второй —3,98+0,24 г/л, в
третьей - 3,24±0,21 г/л, в контрольной 2,63±0^3л , при р<0,05). Повышение уровня растворимых фибрин-мономерных комплексов выявлено у больных с уровнем гемоглобина до 120 г/л по сравнению с контрольной группой и пациентами без анемии. Уровень антитромбина III в третьей группе (уровень гемоглобина более 120 г/л) был сравним с контролем, увеличен у пациентов первой группы (94,17±7,35 %) и снижался у больных второй группы до 73,80±3,53 %. Активность фибринолитической системы была достоверно снижена у больных всех трех групп (у пациентов первой группы этот показатель составил сек, у больных второй группы - сек, у
субъектов третьей и контрольной группы - 153,30±29,36 и 89.00±8,72 сек соответственно.
Таблица I
Показатели системы гемостаза у больных ревматоидным артритом.
Показатель 1 группа п=Ю II группа п=24 111 группа А=19 Контроль п=7
Не, г/л 90,90±2.26 (р<0,05) <Р1<0 05) 107,2111,09 (р<0,05) (р|<0,05) 128,7911,901р<0,05) (р,<0.05) 155,431 4,84
Эритроциты, I О12 /л 3,0210.08 (р<0,05) (р1<0.05) 3,47±0,08 (р<0,05) (р,<0,05) 4.07Ю.09 (р<0,05) (Р1<0.05) 5,211 0,25
СОЭ, мм/ч 52,11±4,45 (р<0,05) (Р1<0.05) 36,2913,67 (р<0,05) (р,<0,05) 25,8812,42 (р<0,05) (Р1<0,05) 7,001 3,52
АЧТВ, сек. 34,30±0.91 (р>0,05) (Р.<0.05) 35,91 ±0,83 (р>0,05) (р, >0,05) 35,9010,73 (р>0,05) (Р1>0,05) 38,461 2,11
Тромбиновое время, сек. 15,70±0.37 (р>0,05) (Р1>0,05) 15^3+0,17 (р>0,05) (Р1 >0,05) 15,2210,17 (р>0.05) (Р1 >0,05) 15,201 0,49
Фибриноген, г/л 4,54±0,88 (р>0,05) (Р|<0.05) 3,98±0,24 (р<0,05) (р1<0,05) 3,2410,21 (р<0,05) (р,<0,05) 2,631 0,13
РФМК,г/л 8,11+1,07 (р>0,05) (Р1<0,05) 7,2710,91 (р<0,05) (р,<0,05) 5.06Ю.72 (р<0,05) (Р. >0,05) 5,691 0,88
АТIII, % 94,1717.35 (р<0,05) (Р1<0.05) 73,8013,53 (р<0,05) (Р|<0,05) 81,1014,63 (р>0.05) (Р1>0,05) 83,201 1,49
Фибринолиз, сек 183,33±42,38 (р<0,05) (р|<0,05) • 210,90141,13 (р<0.05) (Р|<0,05) 153,30129,36 (р<0.05) (Р|<0,05) 89,001 8,72
Индуцированна я агрегация тромбоцитов с УИА,сек. С ристомицином, сек 1 б,00±0,76 (р>0,05) <р|<0,05) 16,8бЮ,85 (р>0,05) (Р«0,05) 17,7811,91 (р>0,05) (р,<0,05) 22,601 2,48 (РК0.05)
19,25±0.67<р>0,05) (РК0,05) 20,6511,62 (р>0,05) (р! >0,05) 19,8012,07 (р>0,05) (Р|>0,05) 23,501 4,43
р-для различий между группами, рдлля различий с кот-рольной группой.
Таблица 2
Окклюзионный тест.
№ групп ы Забор пробы Нв, г/л АЧТВ, сек. Фибри ноген, г/л РФМК, г/л АТIII, % Фибрин олиз, сек Агрегация тромбоцитов с
УИА, сек ркстоми Ш1НОМ, сек
1 п=8 (Нв менее 110 г/л) До окклюзии 94,13± 3,13 36,13± 1,83 3,44± 0,37 6,06± 0,97 88,00± 3.14 190,71± 33,60 18,50± 1,57 18,33± 1,12
После окклюзии 34,63± 1.82 <р>005) 3,48± 0,42 (р>0.05) 6,63± 0,91 (р>0.05) 96.00± 6.38 <р>0,05) 203,71± 38,59 (р>0.05) 18,83± 2,32 (р>0.05) 20,00± 3,08 (р>0,05)
2 п=9 (Не более ПО г/л) До окклюзии 125,00 ±1,56 35,40± 0,92 3,03± 0Д1 5Д5± 0,90 82,17± 2,77 187,00± 66,80 21,00± 2,55 20,00± 2,77
После окклюзии 33,59± 1,76 (Р>0.05) 2,61± 0,14 (р<0,05) 638± 0,63 (р>0.05) 85,83± 4,73 <р>0,05) 192,00± 59,74 (р>0,05) 22,75± 2,72 (р>0.05) 21,6± 3,60 (рХ>,05)
3 п=6 Контроль До окклюзии 156,17 ±5,67 37,53± 1,80 2,55±. 0,15 5,40± 1,40 85,67± 2,75 66,67± 7,12 22,75± 2,95 23,36± 1,54
После окклюзии 38,80± 1,97 (рЯ>,05) 2,65± 0,25 (р>0.05) 5,10± 1,00 (р>0,05) 95,33± 3,67 (р<0,05) 108,17± 13,60 0x0.05) 23¿5± 2,06 (р>0.05) 27,60± 2,71 (р<0,05)
р - для различий показателей ло и после окклюзии
При исследовании сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза выявлено укорочение времени агрегации тромбоцитов как с унифицированным индуктором активации, так и с ристомицином. При проведении корреляционно-регрессионного анализа выявлена корреляция между параметрами коагулограммы и острофазовыми показателями. Наиболее информативными оказались: AT III, индуцированные фибринолиз и агрегация тромбоцитов с ристомицином, коэффициенты корреляции которых с показателями активности заболевания составили : для AT III - с фибриногеном (г=-0,9), серомукоидами (г=-0,7), СЪ-(г=-0,8),
и у-глобулинами (г=-1,0), для индуцированного фибринолиза : с фибриногеном (г=0,5), серомукоидами» (г=0,9), С*2- (г=0,7), и у-глобулинами (г=1,0), для индуцированной агрегации тромбоцитов с ристомицином : с фибриногеном (г=-0,63), серомукоидами (г=-0,55), (г=-0,99), и у-глобулинами (г=-0,5).
Использование функциональной пробы с локальной гипоксией верхней конечности выявило тенденцию к усугублению гиперкоагуляции у больных ревматоидным артритом после окклюзии (таб. 2). В контрольной группе отмечены противоположные изменения при воздействии тромботического стимула (рис. 1). Тенденции изменений
различий не выявлено. Значимое увеличение уровня антитромбина III (рис. 2) обнаружено только у субъектов контрольной группы, у больных ревматоидным артритом этот показатель практически не изменялся. Изменений времени агрегации тромбоцитов с унифицированным индуктором активации не выявлено. Время агрегации с ристомнцином достоверно укорачивалось после окклюзии (рис. 3) у здоровых субъектов.
Таким образом, применение пробы позволило выявить следующие особенности функционирования эндотелия у больных ревматоидным артритом по сравнению со здоровыми. У здоровых воздействие стимула вызывало достоверное повышение уровня антитромбина III, являющегося основным физиологическим антикоагулянтом, времени агрегации тромбоцитов с ристомицином, угнетение фибринолиза, отмечалась тенденция к увеличению активированного частичного тромбопластинового времени, то есть изменения, направленные на противодействие тромбогенному стимулу. Это закономерно, так как эндотелий в норме обладает мощной антикоагулянтной активностью и обусловливает антитромбогенные свойства внутренней поверхности сосуда. У больных ревматоидным артритом обеих групп воздействие тромбогенного стимула не вызывало сдвигов гемокоагуляционного потенциала в сторону нивелирования этого воздействия : уровни активированного частичного тромбопластинового времени и тромбинового времени имели тенденцию к укорочению, то есть к усугублению существующей гиперкоагуляции, изменения уровня антитромбина III, времени индуцированной агрегации тромбоцитов не были достоверны. Таким образом, у больных ревматоидным артритом выявлено нарушение антитромбогенных свойств эндотелия.
Анализ динамики уровня гемоглобина, СОЭ, острофазовых показателей и параметров коагулограммы показал, что происходящее на 16
фоне лечения стихание клинических проявлений, достоверное снижение уровня СОЭ (с 31,22±5,36 до 17,33+2,45 мм/ч) и острофазовых показателей : гексоз (с 1491,67±273,39 до 1120,33±102,54 мг/л), серомукоидов (с 0,31+0,04 до 0,18±0,05 ед. отп. пл.), церулоплазмина (с 0,28±0,02 до 0,21 ±0,03 ед. отп. пл.), фибриногена (с 4,40±0,45 до 3,15±0,39
(103,50±4,99 г/л) и показателей свертывающей системы крови (АЧТВ - с 34,33±0,74 до 35,25±0,18 сек, антитромбнн III - с 80,00±7,07 до 90,43±7,74 %, индуцированный фибринолиз - с 177,78±34,14 до 142,50±31,80 сек, индуцированная агрегация тромбоцитов с 19,67±2,73 до 16,00±1,15 сек) :
сохраняется гиперкоагуляция, усиление агрегации тромбоцитов на фоне анемии. Эти изменения могут свидетельствовать о субклиническом течении патологического процесса.
При анализе состояния перекисного окисления липидов у больных ревматоидным артритом нами получены данные, свидетельствующие об
ат^ттттэатттттт атлгл ттгчглттаг»г»о • лггчгмэитт ттАГЧАЪ'ттг^игмтл г,алтгмтттгзо огчтттплглтттттгмэ (тэ
первой группе этот показатель составил 23,17±1,27 %, во второй -28,53±4,92 %) и малонового диальдегида (68,57±1,37 и 66,38±5,67 нм/мл
эритроцитов в превой и второй группах соответственно) превышали норму (для МДА- 44,00±4,00 %, для ПГЕ - 20,00±1,00 нм/мл эритроцитов) и не коррелировали с уровнем гемоглобина. Состояние антиоксидантной системы у больных в зависимости от степени анемии различалось : уровень супероксиддисмутазы был снижен у пациентов с уровнем гемоглобина до 100 г/л и составил 133,4+15,71 %, по мере его нарастания уровень супероксиддисмутазы также увеличивался и превышал нормальные значения (150,00± 10,00 %) у пациентов без анемии, достигая
При исследовании иммунного статуса у больных ревматоидным артритом выявлены следующие изменения : увеличение иммуно-регуляторного индекса, свидетельствующее о дисбалансе основных регуляторных субпопуляций лимфоцитов и увеличение содержания иммуноглобулина класса в и циркулирующих иммунных комплексов (таб. 3).
Таблица 3
Содержание циркулирующих иммунных комплексов и иммуноглобулинов класса С у больных ревматоидным артритом при различном уровне гемоглобина.
Показатель I группа II группа III группа Контроль
ЦИК, г/л 143,56±14,12 142,00±30,41 133,91±6,66 117,12±4,68
ДО, г/л 16,49±0,97 15,49±1,68 13,76±1,42 11,75+1,25
У 16 пациентов с ХПН средний уровень гемоглобина» составил г/л. Учитывая универсальность механизмов формирования анемии хронических заболеваний, мы сочли возможным еще раз продемонстрировать связь показателей красной крови с активностью и распространенностью патологического процесса. Выявлена корреляция этого показателя со степенью протеинурии (г=-0,69) и относительной плотностью мочи (г=-0,63), а также с уровнем мочевины (г=-0,53) и креатинина (г=-0,67) сыворотки крови, то есть с показателями, отражающими функциональное состояние почек.
С целью поиска критериев ранней диагностики дефицита железа предпринято исследование морфологии эритроцитов в фиксированных мазках периферической крови здоровых субъектов и пациентов с различными хроническими заболеваниями. После подсчета
сформированы 4 группы в зависимости от пола больного и наличия или отсутствия гипохромных эритроцитов (анулоцитов):
1. Мужчины с анемией хронических заболеваний (п=34).
2. Женщины с анемией хронических заболеваний (п=40).
3. Мужчины с железодефицитной анемией (п=24).
4. Женщины с железодефицитной анемией (п=30).
При исследовании мазков периферической крови здоровых субъектов -женщин с уровнем гемоглобина более 150 г/л и у мужчин с уровнем гемоглобина 160 г/л и выше, что практически исключает возможность железодефицита, анулоциты не обнаружены, количество пойкилоцитов (главным образом овалоцитов) составило 0,29±0,14 % у мужчин и 0,10+0,03 % у женщин. Количество макроцитов было не более 0,5 %. Это явилось отправной точкой для трактовки полученных результатов у больных с меньшим уровнем гемоглобина.
Появление небольшого количества анулоцитов было обнаружено у мужчин при уровне гемоглобина 150-159 г/л, у женщин - 130-139 г/л. По мере снижения уровня гемоглобина эти изменения прогрессивно нарастают. Лечение таких больных препаратами железа приводило к исчезновению анулоцитов и последующему повышению уровня гемоглобина. Количество пойкилоцитов уменьшалось по мере нарастания гемоглобина как у больных с железодефицитной анемией, так и у пациентов с анемией хронических заболеваний.
Таким образом, исследование морфологии эритроцитов периферической крови с целью обнаружения анулоцитов является простым, общедоступным и достоверным методом исследования для выявления дефицита железа на ранней стадии и на фоне хронических
У 30 больных анемией хронических заболеваний исследование мазков периферической крови проводилось и перед выпиской из стационара. По сравнению с исходными данными отмечалась положительная динамика, которая выражалась в снижении количества овалоцитов до 3-8 %. Однако же, их количество превышало 0,4 %, что свидетельствует о сохранении анемии и, следовательно, о неполной ремиссии.
С целью поиска критериев дифференциальной диагностики железодефицитной анемии и анемии хронических заболеваний железосорбционный тест с малыми дозами железа проведен у 51 больного ревматоидным артритом, 10 больных железодефицитной анемией и в контрольной группе (рис. 4). Анализ результатов теста показал, что 20
прирост уровня сывороточного железа после нагрузки в группе больных железодефицитной анемией и анемией хронических заболеваний с сопутствующим железодефицитом был сравним
и составлял в среднем соответственно.
У пациентов обеих групп при исследовании периферической крови были обнаружены анулоциты. У пациентов с анемией хронических заболеваний без сопутствующего железодефицита прирост уровня сывороточного железа после нагрузки составил в среднем 4,10±2,62 %. Анулоциты в мазках периферической крови этих больных отсутствовали. У субъектов контрольной группы не выявлено ни анулоцитов в периферической крови, ни прироста уровня сывороточного железа после нагрузки.
На фоне лечения препаратами железа как у больных с железодефицитной анемией, так и при сочетании анемии хронических заболеваний с железоде фицитом отмечено улучшение самочувствия пациентов - снижение слабости, утомляемости, исчезли проявления сидеропенического синдрома, и через 1-2 месяца происходило повышение уровня гемоглобина, что является подтверждением наличия дефицита железа у этих больных.
Таким образом, разработанная дифференциальная диагностика железодефицитной анемии и анемии хронических заболеваний дает возможность выявлять дефицит железа на ранней стадии и при сочетании его с хроническими заболеваниями, что позволяет проводить своевременное и обоснованное лечение препаратами железа, приводящее к исчезновению симптомов тканевого железодефицита и уменьшению проявлений анемического синдрома, а исследование морфологии эритроцитов и железосорбционный тест являются простыми, доступными и высокоинформативными методами его выявления.
Выводы
1. Выявление микроцитов в количестве, превышающем 0,1 % и пойкилоцитов в количестве более 0,8 % при хронических заболеваниях свидетельствует о начальной стадии анемии.
2. Обнаружение анулоцитов в мазках периферической крови является показателем наличия дефицита железа у больных хроническими заболеваниями и информативно для выявления ранней стадии железодефицита.
3. Железосорбционный тест позволяет достоверно дифференцировать железодефицитную анемию и анемию хронических заболеваний.
4. Уровень гемоглобина коррелирует с показателями активности, распространенности заболевания и характера течения патологического процесса при ревматоидном артрите и. хронической почечной недостаточности.
5. Параметры свертывающей системы крови коррелируют с уровнем гемоглобина, СОЭ, показателями активности заболевания и могут быть использованы для оценки» тяжести патологического процесса и результатов лечения ревматоидного артрита.
6. Сохраняющиеся анемия, пойкилоцитоз, микроцитоз после лечения позволяют говорить» о продолжающемся субклиническом течении ревматоидного артрита и о необходимости дальнейшего лечения.
Практические рекомендации
1. В комплексное обследование больных анемией хронических заболеваний необходимо включать:
Исследование морфологии эритроцитов (появление анулоцитов характерно для железодефицита, обнаружение пойкилоцитов в
количестве, превышающем 0,8 % и микроцитов - более 0,1 % свидетельствует о начальной стадии анемии).
• Железосорбционный тест (прирост уровня сывороточного железа после нагрузки более 30 % от исходного уровня свидетельствует о железодефиците).
2. Для выявления ранних форм дефицита железа необходимо использовать исследование морфологии эритроцитов.
3. В качестве критерия тяжести течения заболевания и результатов лечения у больных ревматоидным артритом рекомендуется использовать уровень гемоглобина и параметры коагулограммы.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Состояние свертывающей системы крови у больных ревматоидным артритом / Э.В. Минаков, В.А Белошевский, В.Н. Назаренко и дрУ/ Терапия-2000: Материалы межрегиональной научно-практической конференции с международным участием.- Воронеж, 2000. - С. 123124.
2. Белошевский В.А. Проблемы патогенеза и лечения анемии у больных ревматоидным артритом / В.А. Белошевский, Л.Г. Гребенникова // Терапия-2000 : Материалы межрегиональной научно-практической конференции с международным участием.- Воронеж, 2000. - С. 128129.
3. Белошевский В.А. Анемия при ревматоидном артрите / В.А Белошевский // Материалы I съезда терапевтов Юга России. - Ростов-на-Дону, 2000. - С. 67.
4. Белошевский В.А. К проблеме диагностики железодефицита на ранней стадии / В.А. Белошевский, В.В. Беспалова, Л.Г. Гребенникова // Актуальные проблемы медицины и фармации: Материалы 66 итоговой конференции студентов и молодых ученых. - Курск, 2001. - С. 82.
5. Белошевский В А. Свертывающая система крови у больных ревматоидным артритом / В.А. Белошевский, В.В. Беспалова, Л.Г. Гребенникова // Актуальные проблемы медицины и фармации: Материалы 66 итоговой конференции студентов и молодых ученых. -Курск,2001.-С. 83.
и -4391
6. Белошевскин В.А Патогенез и лечение анемии у больных ревматоидным артритом / В.А. Белошевский, В.В. Беспалова, Л.Г. Гребенникова // Актуальные проблемы медицины и фармации: Материалы 66 итоговой конференции студентов и молодых ученых. -Курск, 2001.-С. 113.
7. Белошевский В.А. Профилактика и лечение железодефицита у больных хроническими заболеваниями / В.А. Белошевский, Л.Г. Гребенникова // Актуальные проблемы медицинской реабилитации в клинике и санаторно-курортных учреждениях. - Воронеж, 2001. - С. 49-50.
8. Белошевкий В.А. Анемия при ревматоидном артрите / В.А. Белошевский, Л.Г. Гребенникова // Ученые-медики здравоохранению XXI века. - Воронеж, 2000 - С. 105-106.
9. Беспалова В.А. Патогенез и диагностика анемии при хронических заболеваниях / В.В. Беспалова, В.А. Белошевский, Л.Г. Гребенникова // Вопросы теоретической и практической медицины: Материалы 66 республиканской научно-практической конференции студентов и молодых ученых Башкирского государственного медицинского университета. - Уфа, 2001. - С. 92-93.
10. Особенности патогенеза анемии у больных ревматоидным артритом / В.А. Белошевский, Н.А. Кривоносова, Г.Л. Горченко и др. // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья. - Воронеж, 2002. - № 10.-С. 71-75.
11. Диагностика и лечение железодефицита у больных хроническими заболеваниями / В.А Белошевский, В.И. Бакалов, Е.Н. Марьина и др. // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья. - 2002. - № 9.-С. 8-12.
12. Белошевкий В.А. Патогенез и дифференциальная диагностика анемии у больных ревматоидным артритом / В.А. Белошевский, Л.Г. Гребенникова // ЦНИЛ - вчера, сегодня, завтра : Сборник научных трудов, посвященный 85-летию Воронежской государственной медицинской академии имени Н.Н. Бурденко и 40-летию со дня организации ЦНИЛ. - Воронеж, 2003 . - С. 236-238.
Бумага писчая Ризография 60x84 1/16
Усл. печ. л. 1,0 Тираж 70 Заказ 30
Воронежский ЦНТИ.
394730, г. Воронеж, пр. Революции, 30.
Оглавление диссертации Гребенникова, Любовь Геннадьевна :: 2004 :: Воронеж
ВВЕДЕНИЕ.
Глава I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.
Глава И. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
II. 1 Клиническая характеристика больных.
11.2 Методы исследования.
Глава III. УРОВЕНЬ ГЕМОГЛОБИНА КАК КРИТЕРИЙ ТЯЖЕСТИ ЗАБОЛЕВАНИЯ.
III. 1 Анемия у больных ревматоидным артритом.
111.2 Состояние свертывающей системы крови у больных ревматоидным артритом.68 !
111.3 Состояние гемостазиологической функции эндотелия у больных ревматоидным артритом.
111.4 Состояние перекисного окисления липидов у больных ревматоидным артритом.
111.5 Иммунологические показатели у больных ревматоидным артритом.
111.6 Анемия у больных хронической почечной недостаточностью.
Глава IV. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИИ И АНЕМИИ ХРОНИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ.
IV. 1 Исследование морфологии эритроцитов.
IV.2. Железосорбционный тест.
Введение диссертации по теме "Внутренние болезни", Гребенникова, Любовь Геннадьевна, автореферат
Анемия хронических заболеваний (АХЗ) развивается при опухолях, хронических воспалительных и инфекционных процессах, хронической почечной недостаточности (ХПН). Она характеризуется нормохромией эритроцитов, отсутствием положительного эффекта при лечении антианемическими препаратами. Уровень гемоглобина (Нв) при неосложненной АХЗ, как правило, не снижается менее 7080 г/л. Основная причина АХЗ - относительное гипорегенераторное состояние костного мозга на фоне повышенного вследствие развития латентного ДВС-синдрома гемолиза периферических эритроцитов. Гипорегенераторное состояние костного мозга обусловлено несколькими причинами : недостаточно высоким уровнем эритропоэтина (ЕРО), стимуляцией макрофагальной системы с гиперпродукцией фактора некроза опухоли - а (ФНО-а), селективно тормозящего эритроидный и стимулирующего гранулоцитарный и тромбоцитарный ростки, наличием ингибиторов терминального отдела эритропоэза в периферической крови (низкомолекулярные пептиды, относящиеся к классу средних молекул, цитоки-ны). Эта анемия носит адаптивный характер, препятствуя, вследствие развивающейся гемодилюции, тяжелому нарушению микроциркуляции и клинически манифестной гиперкоагуляции. Для ее лечения используются антикоагулянты, плазмаферез, энтеросорбенты, в тяжелых случаях — ЕРО. Назначение таким больным препаратов железа является бесполезным, и, следовательно, избыточным методом лечения, который к тому же может приводить к ухудшению течения инфекционных процессов у хронических больных. Кроме того, у части больных с генетической предрасположенностью (по данным ВОЗ от 3 до 10 % в популяции) это может способствовать развитию гемосидероза с поражением паренхиматозных органов и развитию их недостаточности.
Железодефицитная анемия (ЖДА) является одной из самых распространенных патологий - ею страдает каждый пятый житель Земли. ЖДА связана, как правило, с потерями железа : менструальные кровопотери у женщин, микрокровопотери из желудочно-кишечного тракта, обычно оккультные, обусловленные клинически незначимой патологией, а также и ятрогенные потери крови вследствие частых врачебных манипуляций (заборы крови для анализов, потери при проведении гемодиализа).
Показано, что при АХЗ имеются некоторые лабораторные признаки нарушения метаболизма железа (снижение уровня сывороточного железа, накопление его в макрофагах), которые носят перераспределительный характер и не корригируются препаратами железа. Но у части больных АХЗ осложняется истинным железоде-фицитом (ЖД), который нередко усугубляет проявления анемического синдрома и за счет тканевого ЖД заметно увеличивается слабость, утомляемость, снижается физическая и умственная работоспособность. Диагностика ЖД при наличии хронических заболеваний затруднена. Это обусловлено тем, что ЖД маскируется симптомами основного заболевания, кроме того, хронические заболевания практически в 100 % случаев сопровождаются снижением уровня Нв. Этот ЖД требует достоверной диагностики для обоснованного лечения препаратами железа
Несмотря на широкую распространенность, в клинической практике дефицит железа диагностируется достаточно редко. Это, прежде всего, связано с тем, что у 50 % больных ведущие симптомы ЖД (повышенная утомляемость, мышечная слабость, ухудшение памяти, одышка, и проч.) появляются при уровне Нв, превышающим нижнюю границу нормы (у женщин - 120 г/л, у мужчин - 130 г/л), так как они обусловлены быстрым истощением тканевого пула железа, входящего в состав дыхательных и других ферментов (5-6 мг). Уровень Нв индивидуален и у подавляющего большинства (около 90 %) здоровых женщин колеблется в пределах 135-140 г/л, а у мужчин 150-160 г/л. Следовательно, при оценке анализов крови методологически более правильно ориентироваться не на нижнюю границу нормы, а на среднестатистические показатели концентрации Нв. б
Важный лабораторный признак ЖДА - снижение цветового показателя менее 0,85 (гипохромия), по данным литературы, появляется отчетливо при снижении уровня Нв до 90-100 г/л и менее. Часть эритроцитов при ЖДА имеют характерную морфологию - в форме кольца (анулоциты) из-за наличия большого просветления в центре. Характерен микроцитоз и пойкилоцитоз. Некоторые характеристики эритроцитов : средний объем эритроцита (MCV), средняя концентрация Нв в одном эритроците (МСН), средняя концентрация Нв в эритроцитах (МСНС), получаемые при подсчете на гематологических анализаторах могут быть использованы для дифференциальной диагностики ЖДА и АХЗ. Но так как они являются усредненными показателями, то на ранней стадии ЖДА могут быть в пределах нормы. Сывороточное железо (СЖ) отчетливо изменяется при манифестном ЖД и остается на нижней границе нормы у больных латентным ЖД, поэтому использование его для выявления начальных стадий дефицита железа недостаточно информативно. Диагностическая достоверность этого показателя - 70-80 %. Точнее отражает состояние запасов железа уровень сывороточного ферритина (СФ) -достоверность метода составляет 80-90 %. Однако, при определении его радиоиммунологическим или иммуно-ферментным методами результаты могут быть различны и определение нормальных значений для этого показателя представляет сложности, так как пол и возраст влияет на его содержание в крови. В то же время уровень СФ, являющегося острофазовым белком, при хронических заболеваниях повышен, что затрудняет выявление ЖД у этих больных. Так как уровень СЖ при АХЗ снижается, а концентрация СФ может быть повышена, эти показатели не могут быть использованы для выявления дефицита железа у хронических больных. Иммунологический метод определения концентрации растворимых трансферри-новых рецепторов позволяет в 85 % случаев дифференцировать эти две анемии, но он требует дорогостоящей аппаратуры, вследствие чего использование его в широкой клинической практике затруднительно.
В настоящее время вновь придается важное значение исследованию морфологии эритроцитов в диагностике ЖДА. Выявление гипохромных эритроцитов, и особенно гипохромных ретикулоцитов при использовании гематологических анализаторов в 80-90 % случаев позволяют выявлять дефицит железа на ранней стадии, а также у больных хроническими заболеваниями.
Таким образом, дифференциальная диагностика ЖДА и АХЗ является актуальной проблемой, решение которой позволит выявлять дефицит железа на ранней стадии и у больных хроническими заболеваниями и позволит проводить своевременное и обоснованное лечение препаратами железа, приводящее к исчезновению симптомов тканевого ЖД, уменьшению проявлений анемического синдрома.
По данным некоторых авторов, у большинства больных ревматоидным артритом (РА) выявляется анемия различной степени выраженности, коррелирующая с некоторыми характеристиками заболевания. Учитывая многозвеньевой патогенез АХЗ, тесную ее связь с тонкими патоиммунными процессами при РА, можно предполагать, что полная нормализация уровня Нв может быть важным интегральным критерием «благополучия» у леченых больных РА. Но для этого необходимы точные и объективные критерии нормализации Нв, в частности, по морфологии эритроцитов.
Цель работы : Разработать критерии дифференциальной диагностики анемии при некоторых заболеваниях внутренних органов (ревматоидном артрите, хронической почечной недостаточности) и обосновать использование показателей красной крови и системы гемостаза для оценки течения и результатов лечения.
Задачи исследования:
1. показать возможность использования новых подходов к оценке морфологии эритроцитов для более точной диагностики анемии и ее степени при хронических заболеваниях.
2. доказать возможность использования изучения морфологии эритроцитов (обнаружение анулоцитов) для выявления ранней стадии железодефицита.
3. обосновать применение железосорбционного теста самостоятельно или в сочетании с исследованием морфологии эритроцитов для диагностики же-лезодефицитной анемии при ревматоидном артрите и обоснования лечения ее препаратами железа.
4. выявить корреляцию между показателями красной крови, активностью и распространенностью патологического процесса при ревматоидном артрите и хронической почечной недостаточности.
5. выявить взаимосвязь между уровнем гемоглобина, СОЭ, острофазовыми показателями, параметрами свертывающей системы крови, уровнем пере-кисного окисления липидов, иммунологическими показателями при ревматоидном артрите.
6. оценить течение и результаты лечения ревматоидного артрита с позиций новой трактовки показателей красной крови.
Научная новизна :
1. На основе комплексного применения железосорбционного теста и изучения морфологии эритроцитов под микроскопом впервые показана возможность достоверной дифференциальной диагностики железодефицитной анемии и анемии хронических заболеваний.
2. Обоснована целесообразность использования показателей уровня гемоглобина, морфологии эритроцитов, свертывающей системы крови в качестве критерия тяжести течения заболевания.
3. Обоснована оценка результатов лечения у больных ревматоидным артритом при использовании показателей уровня гемоглобина, морфологии эритроцитов и свертывающей системы крови.
Практическая значимость :
Предложен эффективный и доступный способ диагностики железодефицитной анемии при ревматоидном артрите - железосорбционный тест.
Для раннего выявления дефицита железа у больных ревматоидным артрите и хронической почечной недостаточности рекомендуется учитывать обнаружение анулоцитов в мазке периферической крови.
Оценка адекватной терапии препаратами железа обеспечивается использованием этих методов в отдельности или их сочетанием.
Трактовка степени тяжести анемии по морфологическим свойствам эритроцитов в сочетании с показателями системы гемостаза позволяет более точно оценить тяжесть заболевания и результатов лечения ревматоидного артрита.
Внедрение в практику:
Результаты работы внедрены в практическую работу терапевтических отделений ГУЗ ВОКБ № 1 г. Воронежа, а также используются в учебном процессе при обучении студентов 6 курса, подготовке интернов и ординаторов на кафедре госпитальной терапии ВГМА, подготовке курсантов на кафедре гематологии и трансфузиологии ФУВ ВГМА им. H.H. Бурденко.
Апробация работы :
Основные положения диссертации представлены на межрегиональной научно-практической конференции с международным участием "Терапия-2000", Воронеж, 2000 г., на I съезде терапевтов Юга России, Ростов-на-Дону, 2000 г, 66-й конференции студентов и молодых ученых «Актуальные проблемы медицины и фармации», Курск, 2001 г., а также на межкафедральном заседании сотрудников кафедр госпитальной терапии, поликлинического обучения, инфекционных болезней с эпидемиологией, эндокринологии, гематологии и трансфузиологии ФПК и 1111С, инфекционных болезней с клинической иммунологией ФПК и ППС, врачей ГУЗ ВОКБ № 1 9 декабря 2003 года.
По теме работы оформлена заявка на изобретение «Способ дифференциальной диагностики железодефицитной анемии и анемии хронических заболеваний», получена приоритетная справка № 2003132743/14 (035059) от 10.11.2003 года.
Публикации по теме диссертации:
По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, из них — 3 в центральной печати.
Структура и объем диссертации :
Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка использованной литературы, включающего 129 отечественных и 67 иностранных источников. Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста, иллюстрирована 13 таблицами и 34 графиками.
Заключение диссертационного исследования на тему "Особенности течения, диагностики анемии и расстройств гемостаза при некоторых заболеваниях внутренних органов (ревматоидный артрит и хроническая почечная недостаточность)"
ВЫВОДЫ:
1. Выявление микроцитов в количестве, превышающем 0,1 % и пойкилоцитов в количестве более 0,8 % при хронических заболеваниях свидетельствует о начальной стадии анемии.
2. Обнаружение анулоцитов в мазках периферической крови является показателем наличия дефицита железа у больных хроническими заболеваниями и информативно для выявления ранней стадии железодефицита
3. Железосорбционный тест позволяет достоверно дифференцировать железоде-фицитную анемию и анемию хронических заболеваний.
4. Уровень гемоглобина коррелирует с показателями активности, распространенности заболевания и характера течения патологического процесса при ревматоидном артрите и хронической почечной недостаточности.
5. Параметры свертывающей системы крови коррелируют с уровнем гемоглобина, СОЭ, показателями активности заболевания и могут быть использованы как критерии тяжести патологического процесса и оценки результатов лечения ревматоидного артрита.
6. Сохраняющиеся анемия, пойкилоцитоз, микроцитоз и положительные коагу-ляционные пробы после лечения позволяют говорить о продолжающемся субклиническом течении ревматоидного артрита и о необходимости дальнейшего лечения.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:
1. Исследование морфологии эритроцитов (появление анулоцитов характерно для железодефицита, обнаружение пойкилоцитов в количестве, превышающем 0,8 % и микроцитов - более 0,1 % свидетельствует о начальной стадии анемии).
2. Железосорбционный тест (прирост уровня сывороточного железа после нагрузки более 30 % от исходного уровня свидетельствует о желе-зодефиците).
3. Для выявления ранних форм дефицита железа необходимо использовать исследование морфологии эритроцитов.
4. В качестве критерия тяжести течения заболевания и результатов лечения у больных ревматоидным артритом рекомендуется использовать уровень гемоглобина и параметры коагулограммы.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Гребенникова, Любовь Геннадьевна
1. Акопов С. Э. Тромбоцитарно-эритроцитарные взаимодействия и вопросы функционального исследования клеток крови / С. Э. Акопов, Э. С. Габ-риелян // Лабораторное дело. 1988. - № 1. - С. 21-25.
2. Анемия у больных ХПН при лечении систематическим гемодиализом / В. А. Ландарь, Т. Г. Сарычева, В. Д. Шеметов, Г. И. Козинец // Урология и нефрология. 1989. - №1. - С. 54-55.
3. Антиген фактора Виллебранда при системных васкулитах /А. А. Баранов, Н. П. Шиякина, Е. П. Насонов, и др. // Терапевтический архив. 1993 -№5.-С. 15-19.
4. Аркин О. Б. Клинико-иммунологические подходы к прогнозированию ремиссии при ревматоидном артрите : Дис. канд. мед. наук. / О. Б. Аркин; Ивановский мед. ин-т. — Иваново, 1998 . 149 с.
5. Артеменко Н. А. Клинико-иммунологические критерии различных вариантов течения ревматоидного артрита / Н. А. Артеменко, Л. П. Сизякина // Клиническая лабораторная диагностика. 1997. - № 9. - С. 46-47.
6. Аршинов А. Исследование системы гемостаза в клинической практике / А. Аршинов, Е. Сысоева. // Врач. 2000. - № 9. - С. 36-39.
7. Баркаган 3. С. Диагностика и контролируемая терапия нарушений гемостаза / 3. С. Баркаган, А. П. Момот. М.:Ньюдиамед, 2001. - 296 с.
8. Белошевский В. А. Анемия при хронических заболеваниях / В. А. Бело-шевский, Э, В. Минаков Воронеж: ВГУ, 1985. - 96 с.
9. Белошевский В. А. Патогенез и лечение анемии при хронических заболеваниях и истинной полицитемии : Дис. д-ра мед. наук. / В. А. Белошевский; Воронежская государственная медицинская академия. Воронеж, 1985.-394 с.
10. Блохина Т. А. Значение физико-химических и биологических свойств плазмы крови в регуляции реологических характеристик эритроцитов : Автореф. дис. канд. биол. наук / Т. А. Блохина.- Ярославль, 2002 . — 16 с.
11. Бокарев И. Н. Постоянное и диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови / И. Н. Бокарев // Клиническая медицина. 2000. - № 8. -С. 37-41.
12. Борисюк М. В. Методы исследования и клиническое значение деформируемости эритроцитов / М. В. Борисюк, В. В. Зинчук // Здравоохранение Белоруссии. 1989. - № 7. - С. 18-21.
13. Ваизова О. Е. Роль эндотелиальных факторов в регуляции сосудистого тонуса и локального гемостаза / О. Е. Ваизова, В. М. Крейнес, А. Я. Евтушенко // Сибирский медицинский журнал. 2000. - №2. - С. 27-37.
14. Величко М. А. Пищевые добавки в профилактике железодефицитной анемии / М. А. Величко // Военно-медицинский журнал. 2000. - № 2. -С. 28-30.
15. Влияние анемии на диастолическую функцию левого желудочка у больных с хронической почечной недостаточностью / А. М. Шутов, Е. С. Куликова, Т. Н. Ивашкина. // Кардиология. 2001. - Т. 41, № 5. - С. 60.
16. Влияние свободно-радикальных процессов на гемокоагуляцию и фибри-нолиз / О. А. Азизова, Е. В. Ройтман, И. И. Дементьева и др. // Гематология и трансфузиология. 1997. - № 6. — С. 3-6.
17. Войтенко И. И. Средний объем эритроцитов, их деформируемость и ос-моляльность сыворотки крови у больных вирусным гепатитом / И. И. Войтенко, С. Ф. Танашкин // Лабораторное дело. 1988. - № 8. — С. 3638.
18. Волков В. С. Клинико-функциональные проявления железодефицитной анемии в зависимости от степени ее выраженности / В. С. Волков, Н. П. Кириленко // Клиническая медицина. 1988. - № 11. - С. 98-101.
19. Волков В. С. Факторы, снижающие толерантность к физической нагрузке у больных железодефицитной анемией / В. С. Волков, Н. П. Кириленко // Кардиология. 1994. - № 9-10. - С. 59-61.
20. Воробьев П. А. Анемический синдром в геронтологической практике / П.
21. A. Воробьев // Клиническая геронтология. 2001. - № 12. - С. 37-45.
22. Воробьев П. А. Синдромы диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови / П. А. Воробьев. Изд. 2. М.: Ньюдиамед, 1996.-36 с.
23. Воробьев П. А. Тромбоцитарно-эндотелиальные взаимодействия теория старения и горизонты геропротекции / П. А. Воробьев // Клиническая геронтология. - 2001. - № 12. - С. 3-8.
24. Галушко А. В. Как расценивать анемию при ревматоидном артрите / А.
25. B. Галушко // Клиническая медицина. 2001. - № 3. - С. 72-73.
26. Герасимов И. Г. Функциональная неравнозначность нейтрофилов крови человека : генерация активных форм кислорода / И. Г. Герасимов, Д. Ю. Игнатов // Цитология. 2001. - № 5. - С. 432-436.
27. Глебова А. И. Лабораторная диагностика анемий в условиях поликлиники / А. И. Глебова, В. И. Белоусова // Лабораторное дело. — 1987. № 12. -С. 910-912.
28. Головин А. А. Метаболические и иммунологические нарушения в патогенезе железодефицитной анемии и ее осложнений / А. А. Головин, В. Д. Конвай, Ю. В. Редькин // Клиническая медицина. 1989. - № 8. - С. 64-66.
29. Гомазков О. А. Эндотелии в кардиологии : молекулярные, физиологические и патологические аспекты / О. А. Гомазков // Кардиология. 2001. -Т. 41, №2.-С. 50-58.
30. Давлетов М. У. Анемия при ревматоидном артрите у детей / М. У. Дав-летов, Р. О. Идрисов // Здравоохранение Казахстана. 1988. - № 11. - С. 49-51.
31. Дворецкий JI. И. Гипохромные анемии / JI. И. Дворецкий // Consilium -medicum. 2001. - Т. 3, № 9. - С. 443-450
32. Демин А. С. Фактор Виллебранда в диагностике нарушений гемостаза у больных ревматоидным артритом. / А. С. Демин // Лабораторное дело. -1991.-№3.-С. 49-53.
33. Дефицит железа и селена и демографический кризис в России и Латвии / В. И. Петухов, Е. Я. Быкова, Д. К. Бондаре и др. // Гематология и транс-фузиология. 2001. - Т. 46, № 6. - С. 18-23.
34. Дягилева О. А. Определение содержания ретикулоцитов в периферической крови : клиническое значение и современные методические возможности / О. А. Дягилева, Т. Г. Сарычева, Г. И. Козинец // Гематология и трансфузиология. 2000. - № 2. - С.35-37.
35. Еременко Л. Л. Железодефицитные состояния в различных экологических регионах страны : Дис. д-ра мед. наук / Еременко Л. Л. М., 1991.- 190 с.
36. Ермоленко В. Эритропоэтин : лечение анемии у больных с хронической почечной недостаточностью / В. Ермоленко // Врач. 2001. - № 12. - С. 27-28.
37. Железодефицитные анемии у людей пожилого и старческого возраста / Л. Б. Лазебник, Н. В. Ефимова, А. И. Ли и др. // Клиническая геронтология.-2001.-№ 12.-С. 19-28.
38. Иванов Е. П. Руководство по гемостазиологии. / Е. П. Иванов. — Минск : Беларусь, 1991.-С. 174.
39. Изучение синовиальной жидкости при ревматоидном артрите / М. М. Захарова, 3. С. Алекберова, Т. М. Трофимова, Т. А. Рязанцева. // Терапевтический архив. 1988. - № 7. - С. 79-83.
40. Иммунологические аспекты диагностики ранней стадии ревматоидного артрита / В. Т. Тимофеев, Н. А. Шостка, Т. К. Логинова. // Терапевтический архив. 2000. - № 5. - С. 19-21.
41. Исаканова А. О. Иммуногенетическая характеристика реактивного артрита в зависимости от клинической картины и этиологических вариантов его развития. : Автореф. дис. канд. мед. наук. / А. О. Исаканова. Челябинск, 2000 . - 24 с.
42. Использование эритроцитарных индексов и показателей обмена железа в дифференциальной диагностике микроцитарных анемий / Ю. В. Кузнецова, Е. С. Ковригина, Л. В. Байдун, Л. П. Быкова. // Гематология и трансфузиология. 2000. - № 6. - С. 46-48.
43. Исследование системы крови в клинической практике / Под ред. Г. И. Козинца, В. А. Макарова .- М., 1997.- 480 с.
44. Кириленко Н. П. Комплексная оценка запасов железа в организме у женщин / Н. П. Кириленко // Гематология и трансфузиология. 1992. - № 4.-С. 21-23.
45. Клиническое отражение иммунологической неоднородности ревматоидного артрита / А. Ш. Сейсенбаев, Б. Ф. Немцов, Р. И. Алибекова, Р. С. Овсянникова // Ревматология. 1987. - № 1. — С. 12-17.
46. Ковалева Л. Железодефицитная анемия / Л. Ковалева // Врач. 2001. - № 12.-С. 4-9.
47. Ковалишин Я. Ф. Среднемолекулярные пептиды в плазме крови больных с уремией / Я. Ф. Ковалишин, Е. Я. Баран, И. А. Дударь. // Лабораторное дело. 1997.-№ 12.-С.895-899.
48. Козловская H. ДВС-синдром при системных заболеваниях / Н. Козловская, JI. Козловская // Врач. 2000. - № 9. - С. 36-39.
49. Колесова О. Е. Перекисное окисление липидов и методы определения продуктов липопероксидации в биологических средах / О. Е. Колесова, А. А. Маркин, Т. Н. Федорова // Лабораторное дело. 1984. - № 9. - С. 540-546.
50. Коломоец H. М. Эндотелиальная дисфункция и ее клиническое значение / H. М. Коломоец // Военно-медицинский журнал. 2001. - № 5. - С. 2934.
51. Кораблев А. В. Гемомикроциркуляторное русло : развитие в эмбриогенезе, патология / А. В. Кораблев, Т. Николаева . М.: РГМУ, 1999.- 188 с.
52. Кудряшова О. Ю. Эндотелиальный гемостаз : система тромбомодулина и ее роль в развитии атеросклероза и его осложнений / О. Ю. Кудряшова, Д. А. Затейщиков, Б. А. Сидоренко // Кардиология. 2000. - № 8. - С. 6574.
53. Куковякин А. А. Диагностика и коррекция расстройств системы гемостаза у больных ревматоидным артритом : Дис. канд. мед. наук. /А. А. Ку-ковякин; Сибирский медицинский университет. Томск , 2000 . - 22 с.
54. Лабораторная диагностика иммунологических нарушений при ревматоидном артрите / Е. Е. Потемкина, Л. М. Манукян, Т. В. Демидова // Клиническая лабораторная диагностика. 1999. - № 3. - С. 10-12.
55. Левина А. А. Клинические, биохимические и социальные аспекты желе-зодефицитной анемии / А. А. Левина, Н. В. Цветаева, Т. И. Колошейнова // Гематология и трансфузиология. 2001. - Т. 46, № 3., - С. 51-55.
56. Лила А. М. Клинико-иммунологические особенности течения анемии и некоторых гемобластозов у больных ревматоидным артритом и системной красной волчанкой : Дис. д-ра мед. наук. / А. М. Лила; Военно-медицинская академия. СПб, 1998. - 394 с.
57. Луговская С. А. Патогенез и диагностика анемий при хронических заболеваниях / С. А. Луговская // Клиническая лабораторная диагностика. -1997.-№12.-С. 19-22.
58. Лычев В. Г. Диагностика и лечение диссеминированного внутрисосуди-стого свертывания крови. / В. Г. Лычев М.: Медицина, 1993. - С. 52.
59. Малиновская Е. И. Роль нейтрофилов в патогенезе ревматоидного артрита и их изменения под влиянием антиревматических средств / Е. И. Малиновская // Ревматология. 1988. - № 2. - С. 63-67.
60. Маркина Л. Ю. Эпидемиология, диагностика и профилактика латентного дефицита железа у подростков : Дис. канд. мед. наук. / Л. Ю. Маркина -Саратов. 1991 .-147 с.
61. Маянская С. Д. Эндотелиальная дисфункция и острый коронарный синдром / С. Д. Маянская, А. Д. Куимов. // Российский кардиологический журнал. 2001. - № 2. - С. 76-83.
62. Минушкина Л. О. Генетические аспекты регуляции эндотелиальной функции при артериальной гипертонии / Л. О. Минушкина, Д. А. Затейщиков, Б. А. Сидоренко // Кардиология. 2000. - № 3. - С. 68-76.
63. Митерев Ю. Г. Лечение и профилактика железодефицитной анемии / Ю. Г. Митерев, Л. Н. Воронина // Клиническая медицина. 1989. - № 8. - С. 109-114.
64. Мифтахова Э. Э. Анемия при ревматоидном артрите / Э. Э. Мифтахова // Актуальные вопросы внутрених болезней : (90 лет "Шамовской" больнице): Сборник статей. Казань, 2000 . - С. 233-235.
65. Михеенко Т. В. Количественная и функциональная характеристика системы мононуклеарных фагоцитов у больных ревматоидным артритом / Т.
66. B. Михеенко, В. С. Ширинский, В. П. Лозовой // Ревматология. 1987. -№ 1. - С. 52-57.
67. Мульдияров П. Я. Состояние свободно-радикального окисления у больных ревматоидным артритом с анемией / П. Я. Мульдияров, Ф. Ю. Талы-бов, А. И. Николаев // Терапевтический архив. 1993. - № 5. - С. 19-22.
68. Муравьев Ю. В. Особенности анемии при ревматоидном артрите / Ю. В. Муравьев, Е. А. Галушко // Терапевтический архив. 2002. - № 1, Т. 74.1. C. 77-79.
69. Насонова В. Н. Клиническая ревматология : руководство для врачей / В. Н. Насонова, М. Г. Астапенко. Москва : Медицина, 1989.- 592 с.
70. Насонов Е. Л. Васкулиты и васкулопатии / Е. Л. Насонов, А. А. Баранов, Л. П. Шиякина. Ярославль : Верхняя Волга, 1999. - 616 с.
71. Неймарк А. Я. Изменение показателей системы гемостаза у больных с ХПН под влиянием энтеросорбции и плазмафереза / А. Я. Неймарк, Я. В. Яковец // 1989. № 1. - С. 57-60.
72. Николаев А. Ю. Эритропоэтин : применение на ранней и диализной стадиях хронической почечной недостаточности / А. Ю. Николаев, Л. В. Козловская // Consilium medicum. 2001. - Т. № 2. - С. 61-63.
73. Новые возможности ферротерапии железодефицитной анемии / Т. В. Ка-зюкова, Г. А. Самсыгина, Г. В. Калашникова и др. // Клиническая фармакология и терапия. 2000. - № 9. - С. 88-92.
74. Новые подходы к биологической иммуномодулирующей терапии ревматоидного артирита : нейтрализация основных цитокинов / Г. В. Лукина, Я. А. Сигидин, С. В. Скуркович, Б. С. Скуркович // Терапевтический архив. 1998. -№ 5. - С. 32-37.
75. Павлова Э. А. Комплексное гематологическое обследование населения с целью ранней диагностики и профилактики железодефицитной анемии и дефицита железа : Дис. канд. мед. наук. / Э. А. Павлова. М., 1989. -126 с.
76. Пальцев М. А. Межклеточные взаимодействия / М. А. Пальцев, А. А. Иванов . М.: Медицина, 1995.- 224 с.
77. Перекисное окисление липидов как возможный механизм повреждения эритроцитов у больных с хронической почечной недостаточностью в условиях гемодиализа / Т. С. Балашова, И. А. Рудько, В. М. Ермоленко // Терапевтический архив. 1992. - № 6. - С. 66-68.
78. Петрищев Н. Н. Функциональное состояние эндотелия при ишемии-реперфузии. (обзор литературы) / Н. Н. Петрищев, Т. Д. Власов // Российский физиологический журнал им. И. М. Сеченова. 2000. - Т. 86, № 2. - С.148-163.
79. Пивник А. В. Клинико-гематологическая характеристика различных форм анемий / А. В. Пивник, М. М. Подберезин, А. М. Кременецкая. // Гематология и трансфузиология. 2000. - № 2. - С. 3-7.
80. Показатели обмена железа у доноров компонентов крови / Л. А. Романова, Л. Л. Еременко, А. А. Левина // Проблемы гематологии и переливания крови. 1999. - № 2. - С. 34-38.
81. Порошенко М. А. Свертывающая и фибринолитическая активность тромбоцитов у больных ревматоидным артритом : Автореферат дис. канд. мед. наук / М. А. Порошенко; Украинский государственный медицинский институт. — Киев, 1992 .- 20 с.
82. Практическая трансфузиология / Г. И. Козинец, Л. С. Бирюкова, Н. А. Горбунова и др. Л., 1997, 436 с.
83. Претромботическое состояние. Тромбоз и его профилактика / В. П. Ба-луда, М. В. Балуда, А. П. Гольдберг и др. М., 1999. - 297 с.
84. Применение тестов реактивности плечевой артерии при оценке дисфункции эндотелия в процессе старения / Д. Джурич, Е. Стефанович, Н. Тасич. // Кардиология. 2000. - № 11. - С. 24-27.
85. Пяй Л. Г. Ремиссия ревматоидного артрита миф или реальность / Л. Г. Пяй, С. В. Вихляева. // Ревматология. - 1990. - №2. - С. 68-72.
86. Пяй Л. Длительная медикаментозная терапия ревматоидного артрита и его ремиссия / Л. Пяй, С. Пяй. // Терапевтический архив. 2000. - № 5. -С. 21-25.
87. Распространенность и вероятность перехода дефицита железа в анемию у детей школьного возраста / В. Г. Демихов, В. Ф. Морщакова, А. Д. Павлов и др //Гематология и трансфузиология. -2001. Т. 46, № 6. - С. 17-18.
88. Растворимые рецепторы фактора некроза опухоли при ревматоидном артрите / Е. Л. Насонов, Н. В. Чичасова, Н. Ю. Самсонов // Клиническая медицина. 2001. - № 8. - С. 33-36.
89. Роль окислительного стресса как компонента критических состояний в генезе нарушений гемостаза / Е. Н. Пасечник, Ю. М. Азизов, Е. В. Ни-кушкин и др. // Анестезиология и реанимация. 2001. - № 3. - 41-43.
90. Руденко В. Г. Клинико-энзимологические параллели при ревматоидном артрите / В. Г. Руденко // Ревматология. 1987. - № 2. - С. 27-32.
91. Румянцев А. Г. Проблема использования внутривенных препаратов железа в клинической практике (обзор литературы). / А. Г. Румянцев, В. М. Чернов // Гематология и трансфузиология. 2001. - Т. 46, № 6. - С. 3440.
92. Салихов И. Г. Функциональное состояние клеток-эффекторов воспаления при ревматоидном артрите / И. Г. Салихов, А. И. Рахматуллина, А. П. Цибулькин // Терапевтический архив.- 1991. № 5. - С. 82-85.
93. Самойлов М. В. Морфофункциональная характеристика эритроцитов как критерий тяжести эндогенной интоксикации / М. В. Самойлов, А. Г. Наумов //Российский медицинский журнал. 2000. - № 1. - С. 31-33.
94. Сарычева Т. Г. Морфофункциональная характеристика эритрона при гематологических заболеваниях и хронической почечной недостаточности : Автореферат дис. д-ра мед. наук. / Т. Г. Сарычева.-М., 2000.
95. Сарычева Т. Г. Эритрон и почечная патология (обзор литературы) / Т. Г. Сарычева, Г. И. Козинец // Клиническая лабораторная диагностика. -2001.-№6.-С. 20-24.
96. Сатыбалдыев А. М. Активность натуральных киллеров периферической крови у больных ревматоидным артритом и их клиническое значение / А. М. Сатыбалдыев, Т. А. Рязанцева, А. И. Сперанский // Ревматология. 1991.-№ 4. - С. 17-21.
97. Сигидин Я. А. Диффузные болезни соединительной ткани (системные ревматические заболевания): Руководство для врачей / Я. А. Сигидин, Н. Г. Гусева, М. М. Иванова. М.: Медицина, 1994.- 544 с.
98. Система фибриноген-фибрин-фибринолиз при ревматоидном артрите / Г. А. Белицкая, И. А. Пашенко, JI. И. Шевченко, Н. Е. Федорова. // Врачебное дело. 1989. - № 1. - С. 47-50.
99. Сметанина Н. С. Хелаторная терапия при вторичной (посттрансфузи-онной) перегрузке железом / Н. С. Сметанина, Ю. Н. Токарев. // Гематология и трансфузиология. 1999. Т. 44, № 5.- С. 44-46.
100. Состояние эндотелийзависимой и эндотелийнезависимой функций неизмененных и малоизмененных коронарных артерий у больных с болевым синдромом в грудной клетке / И. В. Першуков, Н. А. Самко, Н. А. Павлов и др. // Кардиология. 2000. - № 1. - С. 13-19.
101. Сторожук П. Г. Ферменты прямой и косвенной антирадикальной защиты эритроциты и их роль в инициации процессов оксигенации гемоглобина, антибактериальной защите и делении клеток / П. Г. Сторожук // Вестник интенсивной терапии. 2000. - № 3. - С. 8-13.
102. Суханова Г. А. Биохимия клетки. / Г. А. Суханова, В. Ю. Серебров.-Томск :Чародей, 2000. 184 с.
103. Талыбов Ф. Ю. Плазмаферез в комплексном лечении ревматоидного артрита, осложненного анемией и нарушением свертывания крови / Ф. Ю. Талыбов, И. В. Кубанцева, Л. А. Жеребцов и др. // Клиническая медицина. 1993. - № 5. - С. 48-50.
104. Талыбов Ф. Ю. Плазмаферез в лечении анемии у больных ревматоидным артритом / Ю. Ф. Талыбов // Клиническая медицина. 1991. - № 11. -С. 75-76.
105. Творогова М. Г. Железо сыворотки крови: диагностическое значение и методы исследования (обзор литературы). / М. Г. Творогова, В. Н. Титов // Лабораторное дело.-1991.-№9.-С. 4-10.
106. Ткач Ю. Н. Лабораторная диагностика анемий с нарушением обмена железа / Ю. Н. Ткач // Лабораторное дело. 1990. - № 12. - С.40-45.
107. Фармакотерапия ревматических заболеваний : итоги и перспективы / Е. Л. Насонов, Н. Г. Клюкина, Д. В. Решетняк, С. В. Шекшина // Клиническая фармакология и терапия. 2002. - № 1. - С. 65-70.
108. Функциональное состояние эндотелия у больных артериальной гипертонией и ишемической болезнью сердца / Д. А. Затейщиков, Л. О. Ми-нушкина, О. Ю. Кудряшова и др. // Кардиология. 2000. - № 6. - С 14-17.
109. Хаитов Р. М. Оценка иммунного статуса человека в норме и при патологии / Р. М. Хаитов, Б. В. Пинегин. // Иммунология. 2001. - № 4. - С. 46.
110. Шевченко Н. Г. Лабораторная диагностика нарушений обмена железа / Н. Г. Шевченко // Клиническая лабораторная диагностика. 1997. - № 4 - С. 25—32.
111. Шеменев М. А Анемия, как показатель тяжести при ревматоидном и ювенильном хроническом артритах / М. А. Шеменев, А. В. Почивалов // Консилиум. 1999. - № 5. - С. 28-29.
112. Шептулин А. А. Гастропатия, связанная с приемом нестероидных противовоспалительных препаратов : факторы риска, лечение, профилактика / А. А. Шептулин // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии .- 2001. № 1. - С. 27-31.
113. Щепотин Б. М. Продукты деградации фибрина и фибриногена при болезнях соединительной ткани. / Б. М. Щепотин, Я. М. Ена, Г. М. Бодаре-ций // Ревматология. 1989. - № 2. - С. 64-68.
114. Эндотелийзависимые вазомоторные реакции и их неинвазивная оценка с использованием функциональных проб у лиц с факторами риска развития атеросклероза / Г. И. Марцинкевич, В. Н. Ким, И. А. Ковалев и др. // Кардиология. 2000. - № 12. - С. 56-58.
115. Эритрон и почка / С. И. Рябов, Г. Д. Шостка // Л.: Наука, 1985 г., 222 с.
116. Abnormal haem biosynthesis in the chronic anemia of rheumatoid artritis / F. Houston, M. Moore, D. Forter et al. // Ann Rheum Dis.- 1994.-Vol. 53, № 3.-P. 167-170
117. Abramson S. D. "Common" uncommon anemias / S. D. Abramson, N Abramson. //AT Fam Physician.- 1999 .-Vol.59 , № 4.- P.851-858.
118. Anemia an early complication of chronic renal insufficiency / W. H. Kazmi, A. T. Kauz, S. Khan et al. // Am J Kidney Dis. 2001. - Vol. 38, № 4. -P. 803-812.
119. An evaluation of the effectiveness of oral iron therapy in hemodialysis patients receiving recombinant human eritropoietin / G. S. Mazkowitz, G. A. Kahn, R. E. Feingold et al. // Clin nephrol. 1997. - Vol. 8, № 1. - P. 34-40.
120. Anaemia of chronic diasease in rheumatoid arthritis : in vivo effects of tumor necrosis factor alpha blocade / D. Davis, P. J. Charles, A. Potter // Br. J. Rheumatol.- 1997. Vol. 36, № 9. - P. 950-956.
121. A study of platelet function, some haemostatic and fibrinolytic parameters in relation to serotonin in hemodialyzed patients under eritropoietin therapy / J. Maliszko, J. S. Maliszko, J. Boravski et al. // Thromb Res.- 1995. Vol. 77, №2.-P. 133-143.
122. Autologous blood transfusion with recombinant erythropoietin treatment in anaemic patients with rheumatoid arthritis / N. Tanaka, K. Ito, S. Ishii, I. Yamazaki // Clin Rheumatol. 1999. - Vol. 18, № 4. - P. 293-298.
123. Autologous blood transfugion with recombinant erythropoietin treatment. 22 arthroplasties for rheumatoid arthritis / I. Saikawa, T. Hotokebuchi, C. Arita et al. // Acta Orthop Scand. 1994. - Vol. 65, № 1. - P. 15-19
124. Bertero M. T. Anemia of chronic disorders in systemic autoimmune diseases. / M. T. Bertero, F. Caligaris Cappio // Haematologica.- 1997. Vol. 82, №3.-P. 375-381
125. Bron D., Meuleman N., Mascaux C. Biological basis of anemia / D. Bron, N. Meuleman, C. Mascaux. // Semin Oncol. 2001. - Vol. 28, № 2, Suppl 8. -P. 1-6.
126. Chen B. Likelihood ratio and ROC curve in evaluation of iron parameters for diagnosisg iron deficiency. / B. Chen, G. Lin, Z. Ni // Zhonghua Yi Xue Za Zhi. 1999. - Vol. 79, № 2. - P. 99-103.
127. Correlation between clotting and collagen metabolism markers in rheumatoid arthritis / E. C. Gabazza, T. Osamu, T. Yamakami / Thromb. Haemost. 1994. - Vol. 71, № 2. - P. 199-202.
128. Course and characteristics of anaemia in patients with rheumatoid arthritis of recent onset / H. R. Peeters, M. Jongen Lavrencic, A. N. Raja et al. // Ann. Rheum Dis. 1996. - Vol. 55, № 3. - P. 162-168.
129. Cowgill L. D. Pathophysiology and management of anemia in chronic progressive renal failure / L. D. Cowgill // Semin Vet Med Surg (Small Anim).-1992. Vol. 7, № 3. - P. 175-182.
130. Dimcovic N. Erythropoietin-beta in the treatment of anemia in patients with chronic renal insufficiency / N. Dimcovic // Med Pregl. 2001. - Vol. 54, № 5-6. - P. 235-240.
131. Eckardt K. U. Cardiovascular consequences of renal anaemia and erythropoietin therapy / K. U. Eckardt // Nephrol. Dial. Transplan. 1999. -Vol. 14,№5.-P. 1317-1323.
132. Effect of erythropoietin therapy and withdrawad on blood coagulation and fibrinolyis in hemodialysis patients. / J. E. Taylor, J. J. Belch, M. Mc Laren et al. // Kidney Int. -1993. Vol. 44, № 1. - P. 182-190
133. Effect of long-term treatment with recombinant human erythropoietin on physiologic inhibitors of coagulation / B. Jaar, A. Denis, B. Viron. // Am. J. Nephrol. 1997. - Vol. 17, № 5. - P. 399-405.
134. Effect of recombinant human erythropoietin on physiological inhibitors of coagulation in children on continous ambulatory peritoneal dialysis / F. A. Kisaarslan, Z. Gunduz, R. Dusunsel et al. // Adv. Perit. Dial. 1999. - Vol. 15. - P.273-277.
135. Effect of weekly or succesive iron supplementation on erithropoietin doses in patients receiving hemodialysis / A. Kato, M. Hamada, T. Suzuki et al. // Nephron.-2001.-Vol. 89, № 1. P. 110-112.
136. Eknoyan G. The importance of early treatment of the anaemia of chronic kidney disease / G. Eknoyan // Nephrol. Dial. Transplant. 2001. - Suppl 5. -P. 45-49.
137. Fibrinolytic response to venous occlusion in patients with homozigous sickle cells disease / B. Nsiri, N. Gritli, C. Mazigh et al. // Hematol Cells Ther. 1997. - Vol. 39, № 5. - P. 229-232.
138. Fishbane S. Iron manegement in end- stage renal disease / S. Fishbane, J. K. Maesaka // Am. J. Kidney Dis. 1997. - Vol. 29, № 3. - P. 319-333.
139. Fourrier F. Therapeutic applications of antitrombin concentrates in systemic inflammatory disorders / F. Fourrier // Blood Coagul Fibrinolysis. -1998. Vol. 9, Suppl 2. - P. 39-45.
140. Impaired erythropoietin responsiveness in anaemic rheumatoid arthritis patients : potencial relation to immune mechanism/ F. Stockenhuber, M. Keil, C. Wurnig et al. // Clin. Sci. 1994. - Vol. 86, № 5. - P. 633-638.
141. Impaired vessel wall response to venous occlusion in patients with chronic renal failure on maintenance hemodialysis / M. Winter, J. Needman, I. Mackie, J. S. Cameron // Clin. Nephrol. 1984. -Vol. 22, № 6. - P. 307-313.
142. Intravenous iron therapy for severe anaemia in systemic-onset juvenile chronic arthritis / A. Martini, A. Ravelli, G. Di Fuccia et al. // Lanset.- 1994. -Vol. 344, № 8929. P. 1052-1054.
143. In vitro duodenal iron uptake and serum and mucosal iron protein levels, with special referense to rheumatoid arthritis / K. B. Raja, P. Duane, S. D. Snape et al. // Br. J. Rheumatol. 1995. - Vol. 34,№ 11.-P. 1041-1047.
144. Iron and erythropoietin measurement in autologous blood donors with anemia implications for management / T. Tasaki, H. Ohto, M. Noguchi et al. // Transfusion. 1994. - Vol. 34, № 4. - P. 337-343.
145. Hemodinamic effects of parcial correction of chronic anemia by recombinant human erythropoietin in patients on dialysis / G. Mayer, E. M. Cada, U. Watzinger et al. // Am. J. Kidney Dis. 1991. - Vol. 17, № 3. - P. 286-289.
146. Haemostatic activation and proteinuria as factors in the progression of chronic renal failure / M. P. Gordge, B. R. Leaker, P. B. Rylance, G. H. Neild. // Nephrol. Dial. Transplantant. 1991. - Vol. 6, № 1. - P. 21-26.
147. Haemostasis, platelet function and serotonin in acute and chronic renal failure / J. Maliszko, J. S. Maliszko, D. Pawlak et al. // Thromb. Res.- 1996. -Vol. 83, №5.-P. 351-361.
148. Garretts. M. Zinc protoporphyrin and iron-deficient erythropoiesis / M. Garretts, M. Worwood // Acta Haematol. 1994. - Vol. 91, № 1. - P. 21-25.
149. Gastrointestinal cause of refractory iron deficiency anemia in patients without gastrointestinal symptoms/ B. Annibale, G. Capurgo, A. Chitolini et al. // Am. J. Med. 2001. - Vol. 111, № 6. - P. 439-445.
150. Krantz S. B. Pathogenesis and treatment of the anemia of chronic disease / S. B. Krantz//Am. J. Med. Sci. 1994. - Vol. 307, № 5. - P. 353-359.
151. Kulier A. Perioperative anemia / A. Kulier, H. Gombotz // Anaesthesist. -2001.-Vol. 50, №2.-P. 73-86.
152. Lerman A. Intact and altered endothelium in regulation of vasomotion / A. Lerman, Jc Jr Burnett // Circulation.- 1992. Vol. 86, № 6, Supple III. - P. 1219.
153. Lin J. L. Short-term small-dose intravenous iron trial to detect functional iron deficiency in dialysis patients / J. L. Lin, M. Chang, D. T. Tan, M. L. Leu // Am. J. Nephrol. 2001. - Vol. 21, № 2. - P. 91-97.
154. Low dose oral iron absorption test in anaemic patients with and without iron deficiency determined by bone marrow iron content / N. M. Jensen, M. Brandsbord, A. M. Boesen et al. // Eur. J. Haematol 1999. - Vol. 63, № 2. -P. 103-111.
155. Means R. T. Jr Advances in the anemia of chronic disease / R. T. Jr Means // Int. J. Hematol. 1999. - Vol. 70, № 1. - P. 7-12.
156. Serum transferrin receptor levels in anaemic patients with rheumatoid arthritis / O. J. Nielsen, L. S. Andersen, N. E. Hansen, T. M. Hansen // Scand. J. Clin. Lab. Invest. 1994. - Vol. 54, № 1. - P. 75-82.
157. Novel erythropoiesis stimulating protein (Darbepoetin alfa) alleviates anemia associated with chronic inflammatory disiases in a rodent model / M. A. Coccia, K. Cooke, G. Stoney et al. // Exp. Hematol. 2001. - Vol. 29, № 10.-P. 1201-1209.
158. Opatrny K. Jr. Hemostatik desordess in chronic renal failure / K. Jr. Opatrny // Kidney Int. Suppl.- 1997. Vol. 62. - P. 87-89.
159. Oxidative stress causes enhanced endothelial cell injuri in human heme oxygenase-1 deficiency / A. Yachie, Y. Niida, T. Wada et al. // J. Clin. Invest.-1999. Vol. 103, № 1. - P. 129-135.
160. Pascual J. Regresion of left ventricular hypertrophy after parcial correction of anemia with erythropoietin in patients on hemodialysis : a prospective study
161. J. Pascual, J. L. Teruel, J. L. Moya // Clin. Nephrol. 1991.-Vol. 35, № 6.-P. 280-287.
162. Plasma and platelet von Willebrand factor detect in uremia / H. R. Gralnic, L. P. Mc Keown, S. B. Williams et al. //Am. J. Med. 1988. - Vol. 85, № 6. -P. 806-810.
163. Pradella M. Assesing erythropoiesis and the effekt of eiythropoietin therapy in renal disease by reliculocyte counting / M. Pradella, J. Cavill, G. d Onofrio// Uin. Hab. Haematol. 1996. - Vol. 18, Suppl 1. - P. 35-37.
164. Porter P. R. The use of serum ferritin estimation in the investigetion of anaemia in patients with rheumatoid arthritis / P. R. Porter, R. D. Sturrock, H. A Capell. // Clin. Exp. Rheumatol. 1994. - Vol. 12, № 2. - P. 179-182.
165. Richer S. A. A practical guide for differentiating between iron deficiency anaemia and anaemia of chronic diasease in children and adults / S. A. Richer // Nurse Pract. 1997. - Vol. 22, № 4. - P. 82-85.
166. Seiler S. Anemia of chronic renal failure : new treatment alternative / S. Seiler // CANNT J. 2000. - Vol. 10, № 3. - P. 35-39.
167. Serum erythropoietin and transferrin receptor levels in patients with rheumatoid arthritis / G. Noi, J. Augustin, S. Hausdorf et al. // Clin. Exp. Rheumatol. 1995. - Vol. 13, № 4, - P. 445-451.
168. Serum transferrin receptor in rheumatoid arthritis / A. Zoli, L. Altomonte, L. Mizone et al. // Ann. Rhemum. Dis. 1994. - Vol. 53, № 10. - P. 699-701.
169. Significance of low hematocrit levels in asymptomatic young adults resuls of 15 years follow-up / P. Froom, J. Benbassut, A. Kiwelowicz et al. // Aviat. Space Environ. Med. 1999. - Vol. 70, № 10. - P. 983-6.
170. Shan A. M. Vascular endothelium / A. M. Shan // Br. J. Hosp. Med.- 1992. -Vol. 48, №9.-P. 540-549.
171. Smith J. A. Exercise, training and red blood cells turnover / J. A. Smith // Sport Med. 1995. - Vol. 19, № 1. - P. 9-31.
172. Soluble transferrin receptor and erythropoietin in chronic diseases anemia with and without iron deficiency / N. B. Diaz de Domingo, M. M. Lardo, S. Gasparini et al. // Medicina (B Aires). 2001. - Vol. 61, № 5. - P. 552-556.
173. Takeuchi K. Rheumatoid vasculitis with multiple intestinal ulcerations : report of a case. / K. Takeuchi, Y. Kuroda // Ryumachi. -2000. Vol. 40, № 3. -P. 639-643.
174. Tarng D. C. Iron metabolism indices for early prediction of the response and resistans to erythropoietin therapy in maintenans hemodialysis patients / D. C. Tarng, T. W. Chen, T. P. Huang // Am. J. Nephrol. 1995. - Vol. 15, № 3. - P. 230-237.
175. The behaviour of red cells in marrow tubes in vitro as a model of the microcirculation / K. Kubota, J. Tamura, T. Shiracura et al. // Br. J. Haematol. -1996. Vol. 94, № 2. - P. 266-272.