Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Влияние комплексного лечения с применением плазмотромбоцитафереза на морфофункциональное состояние тромбоцитов у больных ревматоидным артритом

На правах рукописи

СЕРЯКОВ Александр Павлович

ВЛИЯНИЕ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ С ПРИМЕНЕНИЕМ ПЛАЗМ0ТР0МБ0ЦИТАФЕРЕЗА НА МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ТРОМБОЦИТОВ У БОЛЬНЫХ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ

14.00.05 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученной степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1997

^ £

/

Работа выполнена в Военно-медицинской академии

Научный руководитель

Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Мазуров В. И.

Научный консультант

Доктор биологических наук Новожилова А.П. Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Бонитенко Ю.Ю. Доктор медицинских наук, профессор Колесник Ф.А.

Ведущая организация - 2-й Центральный военный клинический госпиталь имени П.В.Мандрыка

Защита состоится ¿«/¿у/уУ 1997 г.

в//часов на заседании диссертационного совета Д 106.03.02 при Военно-медицинской академии (194044, Санкт-Петербург, ул.Лебедева, 6).

С диссертацией можно ознакомится в фундаментальной библиотеке академии.

Автореферат разослан 1997 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор

В. А. Новицкий

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Ревматоидный артрит (РА) является одной из важнейших проблем ревматологии, в связи с его широкой распространенностью, высокой заболеваемостью среди лиц трудоспособного возраста, а также частой инвалидизацией (Тейтельбаум И.3. и соавт., 1991; Kaplan Н., 1990; Wollhelm F., 1990; SmolenJ.S. etal., 1992).

Распространенность заболевания в среднем составляет 0,1 % среди всего населения. Ежегодная заболеваемость за последние десятилетия сохраняется на довольно высоком уровне, составляя 0,02% (Сигидин Я.А. и соавт., 1994). В связи с недостаточной изученностью этиологии и патогенеза заболевания лечение остается частью эмпирическим и направленным в первую очередь на снижение активности хронического воспаления.

При этом у больных РА очередное обострение заболевания сопро -вождается активацией иммуновоспалительного процесса, что ведет к неуклонному прогрессированию и поддержанию патологического процесса, развитию необратимых изменений в различных органах и тканях (Власюк В.В., 1990; Ebrlnger А. et al., 1988; Hantzschel н. et al., 1992). Совершенствование методов лечения РА привело за последние годы к определенному улучшению результатов терапии. В то не время имеется категория больных, у которых улучшение не наблюдается даже под влиянием активной базисной терапии (Сигидин Я.А. и соавт., 1994).

Последняя четверть XX столетия характеризуется широким внедрением в клиническую практику эфферентной терапии (ЭТ), в том числе и в ревматологию. Основанием для этого является то. что ЭТ обладает противовоспалительным, дезинтоксикационным, иммунокорри-гирующим и реокорригирующим действием (Мазуров В.И. и соавт., 1993, 1994; Беляков H.A. и соавт., 1995). При РА, не поддающемся традиционному лечению, показанной является ЭТ, направленная на удаление циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), биологически активных веществ (БАВ) и клеточных элементов в связи с их участием в иммуновоспалительном процессе (Глазунов A.B., 1987; Шакурова Ю.Ю., 1989; Бененсон Е.В. и соавт.. 1989; Сенсенбаев А.Ш., 1990).

В существующей литературе приводятся сведения о сложности и многогранности изменений тромбоцитарного звена гемостаза при РА

(Редина Т.А. и соавт., 1986; Мифтахов Н.А.. 1988; Иванова М. В. и соавт., 1989; ЗоткинЕ.Г.. 1991). Причины этих изменений тесно связаны с развитием и прогрессированием системного васкулита, им-муновоспалительных реакций в синовиальной ткани суставов, а также во внутренних органах. Работами ряда исследователей показаны роль и место тромбоцитов в патогенезе РА. Так, активный РА сопровождается тромбоцитозом с увеличением в костном мозге числа мегакарио-цитов; нередко в крови у больных РА обнаруживаютя антитромбоци-тарные антитела (АТА), как циркулирующие, так и фиксированные на тромбоцитах; доказано, что при РА иммуные комплексы могут вызывать агрегацию тромбоцитов с высвобождением БАВ (Pfueller S.L. et al., 1972; Henson P.M. et al., 1973; Parbtani A. et al., 1987). Таким образом, можно полагать, что тромбоциты играют важную роль в патогенезе РА и коррекция их функционального состояния и количества в циркуляции способна оказать существенное влияние на течение хронического аутоиммунного воспаления при РА.

Изучению свойств тромбоцитов при РА посвящено достаточное число публикаций, однако приведенные в них данные носят противоречивый характер. Что касается сведений о влиянии методов ЭТ на первичный гемостаз, то они представлены лишь единичными работами (Трусов В.В. и соавт., 1988; Зоткин Е.Г., 1991). Публикаций о влиянии плазмотромбоцитафереза (ПТФ) на тромбоцитарное звено гемостаза при РА в доступной нам литературе обнаружить не удалось.

Все вышеперечисленные положения обуславливают актуальность данной проблемы.

Целью работы явилось изучение изменений функционального состояния и ультраструктуры тромбоцитов у больных РА. а также определение возможностей коррекции нарушений в тромбоцитарном звене гемостаза с помощью операций ПТФ.

Для реализации этой цели были поставлены следующие задачи:

1) Изучить характер и роль изменений тромбоцитарного звена гемостаза у больных РА.

2) Исследовать возможность коррекции функциональных и ультраструктурных нарушений тромбоцитов с помощью ПТФ.

3) Разработать программу проведения операций ПТФ с учетом клинического течения, активности и тяжести РА.

4) Определить показания и противопоказания к включению курса ПТФ в комплексную терапию больных РА.

Научная новизна. Впервые на клиническом материале, включающем 192 больных РА, определены подходы к коррекции нарушений в тром-боцитарном звене гемостаза у больных РА с помощью операций ПТФ. Установлено, что операции ПТФ оказывают высокий корригирующий эффект на тромбоцитарный гемостаз при РА. Определены показания к включению операций ПТФ в комплексное лечение больных РА с высоким тромбоцитозом, нарушением агрегационной активности, наличием ау-тоантитромбоцитарных антител.

Практическая ценность исследования. Впервые обоснована эффективность разработанной программы лечения с использованием ПТФ в зависимости от вариантов течения, тяжести и активности РА. Определена потребность в количестве операций ПТФ, их периодичности, объемах плазмо- и тромбоцитоэксфузий при проведении операций у больных РА.

Реализация работы. Разработанная программа лечения больных РА с использованием операций ПТФ апробирована и применяется в практической работе клиники гематологии и клинической иммунологии Военно-медицинской академии, Санкт-Петербургском городском ревматологическом центре.

Научные положения, обоснованные в диссертации, используются в преподавании ревматологии и гематологии на кафедре гематологии и клинической иммунологии ВМедА.

Апробация работы. Основные полонения диссертационного исследования были доложены на научной конференции "Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения" (Санкт-Петербург, 1995 г.) и Всеармейской научной конференции по актуальным вопросам гематологии (Санкт-Петербург, 1995г.).

Публикации. По теме диссертационного исследования опубликовано И печатных работ.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 165 страницах машинописного текста, состоит из 3 глав, включающих введение, обзор литературы, харктеристику обследованных больных и методов исследования, результаты собственных наблюдений и их обсуждение, заключение, выводы, практические рекомендации. Работа иллюстрирована 16 таблицами и 9 рисунками. Библиографический указатель включает 266 источников, из которых 175 отечественных и 91 иностранных авторов.

Основные положения выносимые на защиту.

1. Ревматоидный артрит сопровождается повышением количества тромбоцитов в среднем в 38 % случаев и снижением их функциональных свойств.

2. При высокой степени активности РА развиваются изменения ультраструктуры тромбоцитов (в виде дегрануляции. девакуолизации, наличия оптически темной цитоплазмы), которые свидетельствуют о нарушении гомеостаза клеток с высвобождением биологически активных веществ и ферментов.

3. Применение операций ПТФ является патогенетически обоснованным способом коррекции нарушений тромбоцитарного звена гемостаза у больных РА в виде нормализации количества тромбоцитов крови, восстановления агрегационной активности кровяных пластинок, элиминации аутоантитромбоцитарных антител, уменьшения процента дегранулированных и девакуолизированных тромбоцитов и увеличения процента тромбоцитов с оптически светлой цитоплазмой.

4. Целесообразно проведение курса эфферентной терапии, состоящего из 3 - 4 операций ПТФ, с интервалами в 3 - 7 дней, необходимых для полного восстановления белкового и электролитного состава крови, с объемом плазмоэксфузии 40 - 50 % от объема циркулирующей плазмы - максимально возможным без замещения белковыми препаратами, с тромбоцитоэксфузией, составляющей 10 - 15 % пула всех циркулирующих тромбоцитов за одну операцию, для улучшения клинической картины, уменьшения суставного синдрома, нормализации острофазовых показателей, иммуного статуса больных РА.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МАТЕРИАЛА И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Решение поставленных задач осуществлено на основе клинико-ла-бораторного и инструментального обследования 192 больных РА (которым по показаниям в схему комплексной терапии включалась эфферентная терапия в варианте ПТФ), находившихся на лечении в клинике гематологии к клинической иммунологии ВМедА и Санкт-Петербургском ревматологичесом центре в 1993 - 1996 гг. Характеристика больных дана в соответствии с классификацией Американской ревматологической ассоциации (АРА) 1987 года (табл.1).

Т а б л и ц а 1 Распределение больных ревматоидным артритом в соответствии с классификацией АРА

Количество Процент

Характеристика заболевания наблюдений к общему

количеству

1 2 3

Клинико-анатомическая характеристика:

1,а. Полиартрит 191 99,5

1,6. Олигоартрит 1 0,5

1,в. Моноартрит - -

2. РА с системными проявлениями 129 67,2

3. РА в сочетании с деформирующим 29 15, 1

остеоартрозом

Клинико-иммунологическая характеристика

Серопозитивный РА 152 79,2

Серонегативный РА 40 20,8

Течение болезни:

быстро прогрессирующее 27 14, 1

медленно прогрессирующее 159 82,8

мало прогрессирующее 6 3,1

Степень активности процесса по

клиническим данным:

Окончание табл.1

1 2 3

низкая 5 2.6

средняя 65 33,9

высокая 122 63,5

ремиссия - -

Стадия РА по рентгенологическим данным:

остеопороз 24 12.5

+ сужение суставной щели 55 28,6

+ множественные узуры 64 33,3

+ костные анкилозы 49 25,5

Функциональная способность больного:

сохранена 9 4,7

профессиональная способность сохранена 37 19.3

профессиональная способность утрачена 88 45,8

утрачена способность к самообслуживанию 58 30.2

С первого дня поступления больных в клинику с целью уменьшения экссудативных явлений в суставах, купирования артралгий осуществляли индивидуальный подбор препаратов группы НПВП. Назначались базисные препараты, а при их приеме до поступления проводилась корректировка дозы и при необходимости смена препарата.

К этому времени на основании полученных данных лабораторных и инструментальных методов исследования формулировали окончательный диагноз и определяли показания к включению эфферентной терапии в варианте ПТФ в комплекс терапевтических мероприятий. Показаниями к назначению ПТФ служили: высокая клинико-лабораторная активность болезни; прогрессирование заболевания; наличие системных проявлений, в первую очередь васкулита; неэффективность ранее проводимой традиционной терапии; наличие тромбоцитоза в периферической крови или аутоантитромбоцитарных антител высокой ступени, снижение функциональной активности тромбоцитов, являющихся маркерами высокой активности болезни.

Таким образом, тактика лечебной программы заключалась в снижении клинических и лабораторных проявлений активности болезни в

максимально сжатые сроки путем индивидуального подбора НПВП, назначения базисных препаратов, а также путем применения эфферентной терапии в варианте ПТФ с учетом течения и тяжести РА по возможности всем пациентам. В дальнейшем после выписки из стационара больные продолжали наблюдаться в амбулаторных условиях.

В основу клинического обследования больных РА были положены критерии диагностики, выдвинутые Американской ревматологической ассоциацией, а также критерии оценки активности болезни и достижения ремиссии (Arnett F.C. et al., 1988, 1990; Pinals R.S. et al., 1981; Capsi D. et al., 1989). Состояние больных оценивали по клиническим данным (общее состояние, физикальное обследование по органам и системам), данным функциональных, рентгенологических и лабораторных методов исследования. Всем больным РА проводили оценку суставного синдрома с помощью индексов Ritchie и Lee (Ritchie D.M. et al., 1968; Lee et al., 1973).

Методы морфофункциональной оценки тромбоцитов включали: подсчет количества тромбоцитов в мазках крови; определение длительности кровотечения; определение степени суммарной АДФ-индуцируе-мой и адреналин-индуцируемой агрегации тромбоцитов на агрегометре Chrono-log corporacion (USA), model 500-VS; определение аутоан-титромбоцитарных антител в прямой реакции Штеффена; исследование тромбоцитограмм с помощью гематологического анализатора "SYS-ТЕМ-9000"; сканирующую (СЭМ) и трансмиссионную (ТЭМ) электронную микроскопию тромбоцитов с помощью сканирующего электронного микроскопа Hitachi - 300 при ускоряющем напряжении 20 кВ и трансмиссионного электронного микроскопа Jem - 100 СХ при ускоряющем напряжении 80 кВ.

Для проведения операций ПТФ использовали фракционатор крови ФК-3,5. Операции осуществлялись медицинской бригадой в составе одного врача и медицинской сестры, имеющих необходимую специальную подготовку.

Методика проведения ПТФ имела ряд особенностей: объем плазмо-эксфузии составлял 40-50% от объема циркулирующей плазмы - максимально возможный без замещения белковыми препаратами; тромбоцито-эксфузия составляла 10-15 % пула всех циркулирующих тромбоцитов за одну операцию; восполнение" осуществлялось преимущественно растворами, обладающими наименьшей антигенной нагрузкой (низкомолекулярный коллоидный раствор - гемодез, кристаллоидные растворы

различного состава: сбалансированные, комбинированные и простые); интервал между операциями, необходимый для полного восстановления белкового и электролитного состава крови, составлял 3-7 дней; в среднем проводилось по три - четыре операции.

Результаты проведенных исследований были обработаны с применением пакетов статистической программы STATGRAFICS.

Тромбоцитопения, обусловленная аутоиммунными нарушениями и осложнениями базисной терапии, у данной группы больных выявлена не была (число тромбоцитов у больных РА составило - 290+25 * 1(Г9/л, п=192). Напротив, в исследуемой группе больных РА мы наблюдали тромбоцитоз (в среднем 431 * 1СГ9/Л) у 38 % пациентов. Были исключены другие причины тромбоцитоза. Выявленный тромбоцитоз (п=73) имел место: при высокой степени активности PA (III); чаще у больных с серопозитивным РА (2/3 больных); при РА с системными проявлениями, в том числе с васкулитом. Тромбоцитоз имел прямую корреляционную связь с острофазовыми показателями (СРВ, сиаловые кислоты, фибриноген).

Определение длительности кровотечения не дало основания высказаться о выраженных нарушениях в сосудисто-тромбоцитарном звене гемостаза, однако, по данным литературы, у 2/3 больных с тромбо-цитопатиями эта проба дает нормальные результаты.

Исследование агрегационной способности тромбоцитов проведено у 30 больных РА, ранее не получавших базисную терапию.

Добавление АДФ в низких концентрациях ( менее 0,5 * 10~-5 М) к плазме с высоким содержанием тромбоцитов не вызывало агрегации тромбоцитов вообще, или агрегация была настолько слабой, что не подвергалась расчету.

Изучение агрегационных свойств тромбоцитов у здоровых лиц показало, что агрегационная кривая регистрируется уже при использовании АДФ в концентрации 0,125 * 10л-5 М с формированием одной волны агрегации и фазы дезагрегации.

Таким образом, отмечается снижение функциональной активности тромбоцитов больных РА по данным АДФ-индуцируемой агрегации с применением АДФ в низких концентрациях.

При использовании АДФ в концентрации 2 * 10л-5 М регистрировали одну большую волну агрегации, на которой отдифференцировать первую и вторую волну не представлялось возможным (необратимая агрегация с реакцией высвобождения). При данной концентрации АДФ

- и -

степень и скорость агрегации тромбоцитов больных РА (п=30) значительно не отличалась от величин агрегатограмм здоровых лиц (п=15).

Применение тоногена (адреналина) в концентрации 1 мг/мл (5*1СГ-6М) в качестве агрегирующего агента показало, что примерно у половины больных РА (п=14) адреналин-индуцированная агрегация вообще отсутствует. Отсутствие агрегации с адреналином свидетельствует о блокаде альфа2-рецепторного аппарата, вероятно, иммуноглобулинами и ЦИК.

Корреляционную зависимость между скоростью агрегации тромбоцитов и лабораторными острофазовыми показателями установить не удалось.

Для выявления аутоантитромбоцитарных антител в прямой реакции Штеффена обследовано 22 больных РА. У 14 больных выявлены ATA 3 -7-й ступени. Характерными особенностями этой группы больных явились: длительность заболевания 10 лет и более; дебют заболевания в молодом возрасте (до 20 лет); РА с системными проявлениями, в том числе с васкулитом; высокая степень активности болезни (III); серопозитивность с высоким титром ревматоидного фактора (РФ в реакции Ваалера-Роуза в среднем 1:256). Отмечено, что ATA были выявлены преимущественно при серопозитивном варианте РА (у 11 из 14 больных). Вероятно, имеется возможность перекрестно реагирующих аутоантител к клеткам соединительной ткани и тромбоцитам.

При исследовании тромбоцитограмм с помощью гематологического анализатора "SYSTEM-9000" с оценкой размера тромбоцитов, их объема (мкмл3), процентного соотношения микро-, макро- и нормоцитов больных РА (п=48) и здоровых лиц (п=59) явных различий выявить не удалось (р > 0,05). В группе больных РА у 21 (44 %) человека была III степень активности заболевания.

По данным исследования кровяных пластинок у 10 больных РА с помощью СЭМ и ТЭМ можно было выделить четыре типа тромбоцитов, различающихся по форме, размерам и электронной плотности цитоплазмы:

1) Микроформы тромбоцитов, размеры которых обычно составляли 1-1,8 мкм по наибольшему диаметру. Они имели округло-овальную форму, в умеренно плотной цитоплазме находилось различное количество равномерно распределенных гранул. Характерно наличие единичных коротких отростков - псевдоподий.

2) Тромбоциты среднего размера, округлой, уплощенной или шиповатой формы, без отростков, с умеренно и электронноплотной цитоплазмой. Содержат многочисленные диффузно распределенные элект-ронноплотные гранулы различной формы и размеров.

3) Тромбоциты крупного размера, округлые, гладкие с электронноплотной цитоплазмой, единичными гранулами, крупными митохондриями и вакуолями.

4) Гигантские тромбоциты неправильной формы с многочисленными отростками, электронносветлой цитоплазмой, заполненной электрон-ноплотными гранулами.

Возможным показателем функционального состояния тромбоцитов является различная степень их отросчатости, которая становится более разнообразной и выраженной по мере усиления адгезивных и агрегационных процессов. Наиболее типичными вариантами образования отростков тромбоцитов у больных РА были следующие: единичные короткие и удлиненные отростки, обычно на фоне умеренной плотности цитоплазмы или многочисленные, но тонкие и длинные отростки. В электронноплотной цитоплазме отросчатых тромбоцитов содержится незначительное количество альфа-гранул и вакуолей. Агрегируют чаще микро- и средние по размеру тромбоциты округлой формы с короткими утолщенными отростками. Они содержат крупные вакуоли с мел-коглыбчатым содержимым умеренной плотности.

Морфометрические показатели тромбоцитов у 10 больных РА, полученные с помощью электронно-микроскопических исследований, свидетельствовали о следующем.

1. Как и по данным тромбоцитограмм, преобладали нормоциты -76+1,6 %; процентное отношение микроцитов и макроцитов составило соответственно 15+1,2 и 9+0,4 %.

2. Форма тромбоцитов в основном была округлой - 81+2,3 %.

3. Формы с оптически темной цитоплазмой встречали в 1/4 случаев.

4. В пробах выраженную агрегацию тромбоцитов встречали всего в 8+0,6 %.

5. Отсутствие гранул в цитоплазме тромбоцитов и их малое количество наблюдали в 14t0,6 и 74+1,2 % соответственно.

6. Гранулы в основном были рассеяны в цитоплазме - 48+1,3 %; сгруппированных в центре оказалось 37+0,8 %, сосредоточенных около плазмолеммы - 15+0,9 %.

7. Преобладали тромбоциты с одиночными псевдоподиями 78+1,3%.

8. Отсутствие вакуолей в цитоплазме или наличие единичных наблюдали в 47+1,0 и 46+1,3 % соответственно.

9. Преобладали вакуоли среднего размера - 68+1,2 %.

Все 10 больных РА имели высокую клинико-лабораторную и иммунологическую активность, РФ-позитивность.

Полученные данные показали, что имеется активация тромбоцитов со свершившейся реакцией высвобождения БАВ и ферментов (отсутствие гранул и вакуолей или их малое количество). При наличии тромбоцитов в основном округлой формы имелось нарушение гомеоста-за кровяных пластинок, о чем свидетельствовала оптически темная цитоплазма.

Установленный нами факт нарушений в тромбоцитарном звене гемостаза подтвердил то положение, что основным условием нормализации функционального состояния тромбоцитов у больных РА, является коррекция иммуных нарушений и активное влияние на тромбоцитарный гемостаз. Одним из возможных путей решения этой проблемы было применение метода ПТФ, с помощью которого из циркуляции удаляются не только продукты иммунопатологических реакций, но и значительное число тромбоцитов, активно вовлеченных в иммунопатологический процесс.

Для объективизации проводимого лечения определяли индексы Ritchie и Lee при поступлении больного в клинику и на 3 - 5-й день после курса ПТФ. Изменения обоих индексов представлены на графике (рис.1). Из графика видно, что после проведенного лечения отмечается снижение данных индексов. Отмечены также значительное уменьшение утренней скованности, увеличение объема активных движений в пораженных суставах, улучшение общего самочувствия. Полученные результаты свидетельствуют о значительном уменьшении суставного синдрома и улучшении функциональных возможностей локомоторного аппарата после проведения курса ПТФ.

Лабораторными критериями эффективности операций ПТФ служили биохимические показатели "острой фазы" (СОЭ, С-реактивный белок, сиаловые кислоты, фибриноген), которые достоверно снижались после курса ПТФ (р < 0,05).

Динамику показателей гуморального и клеточного звеньев иммунитета проводили до курса ПТФ и на 3 - 5-й день после окончания

50-

40-

30-

*

20-

10

0

Индекс Ritchie

Индекс Ьее

Рис.1. Динамика суставных индексов у больных ревматоидным артритом до и после курса ПТФ (п=192): Столбики со штриховкой - до ПТФ, без штриховки -после ПТФ. Звездочка - различия значимы (р < 0,05).

курса. Обращает на себя внимание нормализация (р < 0,05) гуморальных факторов иммунитета (1ёА, ЦИК). До лечения у больных РА отмечалось снижение функциональной активности лимфоцитов в РТМЛ с митогеном ФГА. После лечения наблюдалась нормализация функциональной активности лимфоцитов с данным митогеном. Реакция торможения миграции лейкоцитов в ответ на стимуляцию митогеном КОН А до лечения находилась в пределах нормативных величин и существенных различий в изменении показателей РТМЛ с данным митогеном не наблюдалось после проведенного лечения.

Число тромбоцитов в периферической крови существенно не менялось в процессе курса ПТФ при нормальном их содержании до операции 256,5 ± 31.5 и после - 234,0 + 26,3 * 10л9/л; р > 0.05. Однако при наличии тромбоцитоза до ПТФ (38 % обследованных больных) наблюдалась тенденции к нормализации количества кровяных пластинок после проведенных операций вне зависимости от серологического варианта заболевания (с 431+26 до 298+34 * 10л9/л; р < 0,05).

Изучение функциональных свойств тромбоцитов по длительности

кровотечения и агрегации тромбоцитов в условиях ПТФ было проведено 30 больным РА. Сразу после операции ПТФ отмечалось удлинение времени кровотечения (р > 0,05). Через 3-5 сут к моменту проведения следующей операции отмечалась тенденция к нормализации, но только по окончании курса ПТФ данный интегральный показатель функции кровяных пластинок восстанавливался до нормы.

Кровь для проведения исследования агрегации тромбоцитов забирали до и непосредственно после каждой операции, а также по окончании курса ПФ на 5 - 7-е сутки.

Установлено, что после проведенного курса ПТФ отмечается восстановление с тенденцией к повышению агрегационных свойств тромбоцитов (табл.2). Некоторое усиление агрегации тромбоцитов под воздействием АДФ после проведения ПТФ может быть связано с защитной реакцией кровяных пластинок в ответ на тромбоцито- и плазмопотерю.

I а б л и ч а 2 АДФ-индуцируемая агрегация тромбоцитов под воздействием плазмотромбоцитафереза

(п=30)

Показатели При При

агрегации поступлении выписке Р

Степень агрегации, % 47, 5tl, 2 61,3+0,6 < 0,05

Скорость агрегации, %/мин 33,0+1,5 30,3+0,9 < 0.05

Если перед курсом ПТФ агрегация с адреналином регистрировалась у 49 % больных, то после лечения она не восстановилась лишь у 6 % (рис.2).

Эти данные могут свидетельствовать о восстановлении агрегационного потенциала, связанного с деблокированием альфа2-мембранного рецептора тромбоцитов. Возможно, ПТФ нарушает взаимосвязь ATA с антигеном тромбоцитов, обусловливая переход фиксированных на клетках антител в плазму с последующей их элиминацией.

%

50-

0 ----

До После

Рис.2. Процент регистрации адреналин-индуцируемой агрегации тромбоцитов у больных ревматоидным артритом до и после курса плазмот-ромбоцитафереза (п=30). Звездочка - различия значимы (р < 0,05).

Изучение влияния ПТФ на уровень ATA проводилось у 14 больных PA III степени активности, из них 11 больных были с серопозитив-ным вариантом заболевания. После поведения 3-4 операций ПТФ отмечалось снижение ступени или полное исчезновение ATA, что коррелировало (р<0,05) со снижением других лабораторных показателей болезни (СОЭ, сиаловые кислоты, фибриноген, СРБ) вне зависимости от серологического варианта РА.

Для изучения влияния ПТФ на качественный состав тромбоцитов у больных РА применяли гематологический анализатор "System-9000". Сравнивали 3 группы: 1) больные РА, в комплексное лечение которых включен ПТФ (п=21); 2) больные РА, получавшие традиционную актуальную и базисную терапию (п=27); 3) группа здоровых лиц (п=59). Забор крови для исследования проводился перед и после завершения курса выбранного варианта лечения.

Анализ тромбоцитограмм с оценкой объема и размеров тромбоцитов, процентного соотношения микро-, макро- и нормоцитов показал, что достоверных различий в изученных показателях не выявлено (р>0,05). Однако наблюдалась тенденция к увеличению процента микроформ тромбоцитов в группе больных, в комплексное лечение кото-

рых включен ПТФ. Также обращает на себя внимание относительное совпадение процентного соотношения микро-, макро- и нормоцитов во второй и третьей группах. Данное совпадение, возможно, обуслов-ленно тем. что во вторую группу вошли пациенты I и II степени активности заболевания и состояние тромбоцитарного звена гемостаза у них незначительно отличалось от группы здоровых лиц, в противоположность первой группе, в которую вошли 18 пациентов (86 %) с III степенью активности болезни.

Для оценки эффективности ПТФ при РА методом ТЭМ и СЭМ обследовано 10 больных с III степенью активности болезни, наличием тромбоцитоза или аутоантитромбоцитарных антител, системных проявлений, неэффективностью традиционной медикаментозной терапии (табл.3).

ТаблицаЗ

Морфометрические показатели тромбоцитов больных ревматоидным артритом под воздействием плазмотромбоцитафереза

(х+Мх на 100 тромбоцитов, п=10)

N п/п Морфометрические показатели Значения показателей, %

до операции после операции

min-max х+Мх min-max х+Мх

1 о (С 3 4 5 6

Размеры тромбоцитов:

1 микро 9-21 15+1,2 7-21 19±2,1

2 нормо 65-81 76+1,6 63-87 74+2, 5

3 макро 7-11 9±0, 4 5-12 7+0,7

Форма тромбоцитов:

4 округлая 69-91 81+2,3 69-79 75+1,0*

5 уплощенная 6-10 8+0,4 8-20 16±1, 6*

6 неправильная 7-13 11+0,5 6-15 9+0,9

Электронная плотность цитоплазмы:

7 светлая 61-83 75+2,3 71-89 81+1,9

8 темная 22-29 25±0,7 15-24 19±0,9*

Окончание табл.:

1 2 3 4 5 6

Агрегация тромбоцитов:

9 одиночная 68-77 73+0,9 60-73 66+1,3-

10 контакт 14-23 19+0,9 16-27 21+1,1

11 слияние 6-12 8+0,6 7-18 13+1, 1:

Количество гранул в цитоплазме:

12 нет 11-17 14±0,6 9-18 12+0,9

13 мало 67-79 74+1,2 65-77 70+1,2

14 много 9-15 12+0,6 14-21 18+0,7

Локализация гранул в цитоплазме:

15 рассеяны 41-54 48+0,3 45-57 50+1.2

16 сгруппированы около плазмолемы 11-18 15+0,9 17-24 21+0,7

17 сгруппированы в центре 33-41 37+0,8 26-32 29+0.6

Наличие псевдоподий:

18 нет 9-17 13+0.8 11-19 15+0,7

19 одиночные 68-81 78*1,3 65-73 69+1,8

20 многочисленные 7-11 9+0,4 12-18 1610,6

Вакуоли в цитоплазме:

21 нет 44-54 47+1,0 22-34 28+1,2

22 одиночные 40-53 46+1,3 51-64 58Ц.З

23 много 6-9 7+0,4 11-17 14+0,6

Размеры вакуолей в цитоплазме:

24 мелкие 12-18 15±0, 6 24-33 29+0,9

25 средние 61-73 63+1,2 40-50 45+1,0

26 крупные 15-19 17+0,4 20-32 26±1,2

Примечание. Звездочка - различия показателя до и после ПТ

значимы (р < 0,05).

Отмечено, что количество микро-, нормо- и макроцитов на 100 кровяных пластинок у больных РА до и после эфферентной терапии существенно не изменяется. Однако количество макроформ оказалось несколько больше до проведения ПТФ, а микроформ - после проведенного курса эфферентной терапии. Округлые и округло-овальные формы тромбоцитов преобладали до начала ПТФ. Согласно данным литерату-

ры, они характеризуют состояние "покоя". После курса ПТФ число тромбоцитов "покоя" достоверно снижается (р < 0.05) и, напротив, уплощенная, удлиненная форма тромбоцитов (форма "раздражения") встречалась достоверно чаще (р < 0,05), что сочеталось с уменьшением количества тромбоцитов, имеющих электронноплотную цитоплазму, и с более частым слиянием тромбоцитов в комплексы. Оптически светлая цитоплазма кровяных пластинок отражает восстановление го-меостаза клетки. Кроме того, у леченых пациентов достоверно увеличивалось число тромбоцитов с многочисленными электронноплотными гранулами в цитоплазме, сосредоточеными преимущественно по периферии у цитолеммы, тогда как до курса ПТФ гранулы большей частью были сгруппированы в центре пластинок. Гранулы являются депо БАВ, часть из которых способна поддерживать ревматоидное воспаление. Увеличение их количества в послеоперационных пробах свидетельствует об ослаблении дегрануляции кровяных пластинок и тем самым отсутствии активного вовлечения в аутоиммунный процесс БАВ. Тромбоциты до курса ПТФ имели преимущественно единичные псевдоподии, а после курса приобретали многочисленные отростки и встречались почти в два раза чаще. Обращает на себя внимание увеличение числа вакуолей в цитоплазме тромбоцитов, являющихся депо ферментов, после курса эфферентной терапии, что может свидетельствовать о восстановлении нормальной ферментативной активности кровяных пластинок. Если до курса ПТФ большинство вакуолей в тромбоцитах имели средний размер, то после курса операций, напротив, количество вакуолей среднего размера достоверно уменьшается (р<0,05), но при этом достоверно увеличивается (р < 0,05) число мелких и крупных вакуолей.

На основании вышеизложенного можно сделать вывод, что на фоне некоторой активации кровяных пластинок по механизму обратной связи вследствие тромбоцита- и плазмоэксфузии после курса ПТФ отмечается восстановление запаса БАВ, ферментов и тем самым прекращение активного поддержания ревматоидного воспаления за счет реакции дегрануляции и выброса провоспалительных субстанций. Вероятно, большинство тромбоцитов в послеоперационных пробах представлено в периферической крови новой молодой генерацией кровяных пластинок, имеющей большую функциональную активность и в то же время меньшую антигенную нагрузку. Об этом косвенно свидетельствует процентное соотношение микро-, нормо- и макроформ в послео-

перационном периоде, сдвинутое в сторону некоторого увеличения микроцитов и уменьшения макроцитов, как по данным электронной микроскопии, так и по исследованию тромбоцитов на гематологическом анализаторе "БУБТЕМ-ЭОСО".

Восстановление морфофункциональных свойств тромбоцитов больных РА способствует снижению активности заболевания, улучшению микроциркуляции в пораженных органах за счет снижения выброса из гранул кровяных пластинок БАВ, постоянно поддерживающих спазм мелких сосудов, более активному участив тромбоцитов в ангиотрофи-ческой функции.

Приведенные выше основные механизмы действия операций ПТФ на патогенетические звенья РА, а также анализ результатов проведенного исследования позволили разработать показания к включению ПТФ в комплексную терапию больных РА:

1. Высокая клинико-лабораторная активность болезни.

2. Прогрессирование заболевания.

3. Наличие системных проявлений, в первую очередь васкулита.

4. Неэффективность ранее проводимой традиционной терапии.

5. Наличие тромбоцитоза в периферической крови или аутоантит-ромбоцитарных антител высокой ступени, нарушение агрегационной способности тромбоцитов, являющихся маркерами высокой активности болезни.

Как любой метод лечения, ПТФ имеет свои абсолютные и относительные противопоказания. Помимо общепринятых противопоказаний, мы выделяем следующие.

Абсолютные противопоказания:

1. Наличие коагулопатий в качестве сопутствующих заболеваний.

2. Геморрагический синдром, анемия тяжелой степени тяжести.

3. Тромбоэмболическая болезнь в анамнезе.

4. Непереносимость к новокаину, антикоагулянтам прямого действия.

Относительные противопоказания:

1. Склонность к носовым, геморроидальным и маточным кровотечениям при наличии анемии средней степени тяжести и гипопротеине-мии.

2. Тромбофлебит и варикозная болезнь.

Определенным недостатком в активном применении ПТФ является его относительно высокая стоимость.

Следует отметить, что в настоящее время ни один из методов эфферентной терапии в ревматологии не имеет самостоятельного значения. В то же время они могут являться существенным дополнением комплексной терапии больных РА, обязательно включающей базисные препараты. Обоснованность и своевременность их использования -главные пути повышения эффективности проводимой лечебной программы.

ВЫВОДЫ

1. У больных ревматоидным артритом выявляются изменения тром-боцитарного звена гемостаза, характеризующиеся тромбоцитозом в периферической крови в среднем в 38 % случаев, нарушением агрега-ционной активности кровяных пластинок, наличием аутоантитромбоци-тарных антител, ультраструктурными изменениями в виде дегрануля-ции и девакуолизации тромбоцитов с повышением электронной плотности цитоплазмы, степень выраженности которых зависит от активности заболевания.

2. Повышение количества тромбоцитов в периферической крови чаще наблюдается у больных ревматоидным артритом с системными проявлениями, высокой степенью активности, чем у пациентов с суставной формой заболевания.

3. Степень выраженности тромбоцитоза и нарушений агрегацион-ной активности тромбоцитов не зависит от серологического варианта ревматоидного артрита.

4. Плазмотромбоцитаферез способствует нормализации количества тромбоцитов в периферической крови, восстановлению агрегационнсй активности тромбоцитов и снижению уровня аутоантитромбоцитарных антител.

5. Под влиянием плазмотромбоцитафереза происходит изменение ультраструктуры тромбоцитов в виде увеличения процента клеток с электронноплотными гранулами, вакуолями, электронносветлой цитоплазмой, что свидетельствует о восстановлении запаса биологически активных веществ, ферментов, а также гомеостаза тромбоцитов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Показаниями к проведению курса плазмотромбоцитафереза у больных РА служат высокая клшшко-лабораторная активность ревматоидного артрита с тромбоцитозом или наличием аутоантитромбоци-тарных антител, прогрессирование заболевания, наличие системных проявлений, неэффективность предшествующей медикаментозной терапии.

2. Для достижения положительного клинического эффекта у больных РА достаточно проведения трех - четырех операций плазмотромбоцитафереза с интервалами в 3-7 дней, с удалением 40-50 % объема циркулирующей плазмы, 10-15 % пула циркулирующих тромбоцитов за один сеанс и замещением низкомолекулярными колоидными растворами, обладающими дезинтоксикационным действием (гемодез), и кристалло-идными растворами различного состава (сбалансированными, комбинированными и простыми).

3. Дополнительными критериями для оценки степени активности РА могут служить: тромбоцитоз в периферической крови, нарушение агрегационной активности кровяных пластинок, наличие аутоантит-ромбоцитарных антител, дегрануляция и девакуолизация тромбоцитов, оптически темная цитоплазма кровяных пластинок.

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Способ оценки эффективности лечебного тромбоцитафереза // Удостоверение на рацпредложение N 4759/5. - СПб.: ВМедА, 1994 (соавт. Жибурт Е.Б.).

2. Влияние плазмотромбоцитафереза на функциональную активность тромбоцитов у больных ревматоидным артритом // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения: Тез. докл. науч: конф. -СПб., . 1995. - С.220,221 (соавт. Вельских А.Н., Блохин М.П., Жибурт Е.Б. , Зоткин Е.Г., Рождественская Е.Н.).

3. Динамика эритроцито- и тромбоцитограмм у больных некоторыми ревматическими заболеваниями при проведении плазмафереза // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения: Тез. докл. на-

уч. конф. - СПб., 1995. - С.223,224 (соавт. БлохинМ.П., Зоткин Е.Г., Ляховская И.Г., Шиплев С.А., Цыган E.H.).

4. Сравнительная эффективность применения плазмафереза, плаз-мотромбоцитафереза и их сочетания в комплексном лечении ревматоидного артрита // Актуальные Еопросы клиники, диагностики и лечения: Тез. докл. науч. конф. - СПб., 1995. - С.334 (соавт. Мазуров

B.И., Блохин М.П., Вельских А.Н., Белоцерковский М.В., Уланов Н.Е. ).

5. Эффективность плазмотромбоцитафереза в комплексной терапии ревматических болезней // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения: Тез. докл. науч. конф. - СПб., 1995. - С.334,335 (соавт. Вельских А.Н., Блохин К.П., Мазуров В.И., Белоцерковский М. В.. Ливанов К. П. ).

6. Методические аспекты оценки функциональной полноценности тромбоконцентратов // Актуальные вопросы службы крови и трансфу-зиологии: Тез. докл. науч. конф. - СПб., 1995. - С.228,229 (соавт. Рождественская Е.Н., ЖибуртЕ.Б.. Виноградова Г.Л.).

7. Влияние плазмотромбоцитафереза на уровень антитромбоцитар-ных антител у больных ревматоидным артритом // Актуальные вопросы гематологии: Тез. докл. Всеармейской науч. конф. - СПб., 1995. -

C.93,94 (соавт. БлохинМ.П., Мазуров В.И., Шибурт Е.Б., Ионова А. И., Зоткин Е. Г.. Цыган E.H.).

8. Тромбоцитоз как показатель лабораторной активности ревматоидного артрита // Актуальные вопросы гематологии: Тез. докл. Всеармейской науч. конф. - СПб.. 1995. - С.108 (соавт. Блохин М.П., Цыган E.H., Юров Ю.Н., Брялин В.Г.).

9. Гематологические осложнения базисной терапии ревматоидного артрита // Актуальные вопросы гематологии: Тез. докл. Всеармейской науч. конф. - СПб., 1995. - С.107 (соавт. Приставский И.Н.. Цыган Е. Н., Брялин В. Г.).

10. Особенности поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта у больных ревматоидным артритом // Тез. докл. итоговой науч. конф. слушателей и клинических ординаторов I факультета. -СПб., 1996. - С. 37 (соавт. Брялин В. Г., Зоткин Е.Г.. Поп В. П.).

И. Усовершенствование методики обработки тромбоцитов для морфологического исследования // Удостоверение на рацпредложение N 5448. - СПб.: ВМедА, 1996 (соавт. Новожилова А.П.. Крейчман Г. С., Иванова С.М.).