Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Влияние плазмафереза и лазерного воздействия на состояние микрофлоры мочи при хроническом пиелонефрите

I 1 "

I 7 «97

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК СИБИРСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ

НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ РЕГИОНАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ И ПАТОМОРФОЛОГИИ

На правах рукописи

КАРАБАСОВА Елена Борисовна

ВЛИЯНИЕ ПЛАЗМАФЕРЕЗА И ЛАЗЕРНОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ НА СОСТОЯНИЕ МИКРОФЛОРЫ МОЧИ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ПИЕЛОНЕФРИТЕ

14.00.16 - патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических наук

НОВОСИБИРСК 1997

Работа выполнена на кафедре микробиологии и на кафедре урологии и нефрологии Алтайского государственного медицинского университета МЗ РФ

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор А.И.НЕЙМАРК доктор медицинских наук, профессор А.Д.ОСТРОВСКИЙ

Официальные оппоненты:

доктор биологических наук В.Г.СЕЛЯТИЦКАЯ кандидат биологических наук О.П.МОЛОДЫХ

Ведущая организация: Новосибирский медицинский институт МЗ РФ

Защита диссертации состоится " " ¿/ 1997 г.

в /О часов на заседании Диссертационного совета ДР 001.40.06 в НИИ региональной патологии и патоморфологии СО РАМН по адресу: 630117, Новосибирск, ул. Академика Тима-кова, 2; тел. 8 (383-2) 32-31-56, факс 8 (383-2) 32-43-39.

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке НИИ региональной патологии и патоморфологии СО

РАМН

Автореферат диссертации разослан

Ученый секретарь

Диссертационного совета ДР 001.40.06 доктор биологических наук

Е.Л.ЛУШНИКОВА

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Пиелонефрит является самым частым заболеванием мочеполовой системы лиц обоего пола всех возрастных категорий (Калугина Г.В., 93; Boshle et al., 1984), имеет тенденцию к длительному течению, хрони-зации процесса; надолго выводит из строя, повышает стоимость стационарного лечения. Поэтому это заболевание имеет не только медицинское, но и социальное значение. Пиелонефрит - заболевание, в патогенезе которого играют роль микробный (количественные и биологические особенности) и иммунологический факторы (Лопаткин H.A. и др., 1991; Неймарк А.И. и др., 1996). Морфологические и функциональные особенности почек и мочевыводящей системы способствуют селекции штаммов микроорганизмов, устойчивых к бактерицидному действию гуморальных факторов защиты и последующей их персистенции (Веселое А.Я. и др., 1988; Михайлова Е.А. и .др., 1990; Бухарин О.В., 1994; Kinanie et al., 1988; Woolcock, 1988;). Длительные курсы антибактериальной терапии также селекционируют полирезистентные персисгирующяе штаммы (Навашин С.М. и др., 1982; Герасимов В.Е., 1987; Vosbeck et al., 1984).

Весь этот комплекс микробных факторов предопределяет недостаточную эффективность одной антимикробной этиотропной терапии. Лечение этих больных нередко затруднено из-за развивающегося иммунодефицита, проявляющегося измененной реактивностью организма, пониженной сопротивляемостью к инфекции, и наличия у больных сенсибилизации и суперинфекции (Пытель А.Я. и др., 1987; Лопаткин H.A. и др., 1991; De Wardener, 1985). Применяемая традиционная антибактериальная терапия нередко не оказывает достаточного лечебного эффекта, так как в результате нарушения в системе гемостаза снижена возможность доставки препарата необходимой концентрации в зо-

ну воспалительного процесса (Пытель Ю.А. и др., 1994). К тому же используемое антибактериальное лечение не только не устраняет имеющийся иммунодефицит, но И оказывает в ряде случаев иммунодепрессивное действие (Лозинский М.В. и др., 1991; Яковец Я..В., 1994). Поэтому оправдано внедрение новых методов лечения, в частности, лазеротерапии, плазмафе-реза (Неймарк И.И., 1986; Неймарк А.И. и др., 1991; Астахов Ю.И., 1993; Неймарк А.И. и др., 1995).

Цель и задачи исследования. Цель работы - установить наиболее эффективный метод воздействия эфферентной терапии (плазмаферез, лазерное облучение) на степень бактериу-рии и свойства микроорганизмов у больных хроническим пиелонефритом.

Для достижения указанной цели были поставлены и решены следующие задачи:.

1) установить основные виды уроштаммов, их количественное распределение у больных пиелонефритом;

2) изучить антибактерицидную активность и выраженность патогенных свойств уроштаммов, выделенных у больных пиелонефритом на фоне различных методов лечения (антибиотикотерапия, комплексная терапия: антибиотикотера-пия + плазмаферез, антибиотикотерапия + лазерное воздействие);

3) провести сравнительный анализ результатов бактериологического исследования мочи на фоне различных методов лечения (антибиотикотерапия, комплексная терапия: анти-

г биотикотерапия + плазмаферез, антибиотикотерапия + лазерное воздействие).

Научная новизна. Впервые проведен сравнительный анализ выделенных уроштаммов от больных хроническим пиелонефритом, получавших разные виды патогенетической и этиотропной терапии с целью определения оптимального метода лечения данной патологии.

Изучено влияние различных методов воздействия лазерного облучения и плазмафереза на степень бактериурии, выраженность патогенных свойств уроштаммов у больных пиелонефритом.

Впервые изучена антибактерицидная активность микроорганизмов - возбудителей пиелонефрита и возможность ее использования для прогнозирования персистенции микроба в макроорганизме, а также для дифференциации кон-таминантов от уропатогенных штаммов.

Практическая значимость полученных результатов. Установлено, что наибольший эффект на микрофлору мочи оказало использование в комплексной терапии сочетания внутрисосудистого и чрескожного лазерного облучения (БЛОК + ЧЛО), под влиянием которого снизилась степень бактериурии до нормы в 57.9% случаев, полностью элиминировали неферментирующие грамотрицательные бактерии, выделение грамотрицательных энтеробактерий уменьшилось на 47.6%.

Впервые выявлено, что несмотря на адекватную комплексную терапию с использованием эфферентных методов лечения, у ряда больных пиелонефритом сохраняются штаммы с высокой степенью устойчивости.

Методы и результаты исследований внедрены в практику урологической клиники и кафедры микробиологии Алтайского государственного медицинского университета и в урологических отделениях г. Барнаула.

Апробация работы. Результаты проведенных исследований доложены и обсуждены на итоговой конференции "Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии" (Иркутск, 1993), на заседании краевого научного общества урологов (Барнаул, 1994), на научной конференции, посвященной 40-летию Алтайского медицинского института (Барнаул, 1994), на заседании краевого науч-

ного общества урологов (Барнаул, 1996). Диссертация апробирована на межкафедральном заседании кафедр микробиологии, урологии и нефрологии, внутренних болезней педиатрического факультета Алтайского государственного медицинского университета с участием специалистов Алтайского Диагностического центра (Барнаул, 1996).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация написана по общепринятому плану и состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, 4 глав, основанных на собственных наблюдениях, заключения, выводов и списка литературы. Работа изложена на русском языке с использованием 30 таблиц и 15 рисунков. Библиографический указатель включает источники отечественной и зарубежной литературы.

Материал и методы исследования

В основу работу положены результаты бактериологического исследования мочи 142 больных хроническим пиелонефритом в фазе активного воспаления, поступивших в урологическое отделение медико-санитарной части Алтайского моторостроительного производственного объединения. Средний возраст больных был равен 40.2 годам; женщин было 120 (84.5%), а мужчин - 22 (15.5%).

Всем больным проведены клинико-биохимическое обследование; общий анализ крови; исследованы мочевина и креа-тинин сыворотки крови. Кроме того, у больных проведен общий анализ мочи, проба Нечипоренко.

Бактериологическое исследование мочи проведено на кафедре микробиологии Алтайского государственного медицинского университета и состояло из определения степени бактериурии, выделения и идентификации возбудителя забо-

левания, изучения его биохимических и биологических свойств. Для определения степени бактериурии использован метод секторных посевов, предложенный Gould (1965) и модифицированный В.С.Рябинским и В.Е.Родоманом (1966). Идентификацию микроорганизмов проводили общепринятыми методами, по классической схеме: определяли морфологические, культуральные свойства и биохимическую активность (Лабинская A.C., 1978; Министерство ..., 1985; Bergeyes, 1986). Видовую идентификацию проводили с помощью системы мультимикротестов (ММТ El) и ПБДЭ (пластины биохимические, дифференцирующие энтеробак-терии). Для идентификации неферментирующих грамотри-цательных бактерий, стафилококков и стрептококков использовали полуавтоматическую систему АТВ-экспресс фирмы BIO MERIEUX. Чувствительность выделенных уроштаммов исследовали методом индикаторных дисков. Гемолитическую активность выявляли на средах, содержащих 5% дефибринированной крови человека (Министерство,.., 1985). Протеолитическую активность определяли по методу Е.М.Горской и соавт. (1995). Уреаз-ную активность определяли на среде с мочевиной в модификации Кристенсена. Адгезивную активность определяли в реакции агглютинации с сыворотками, приготовленными в НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф.Гамалеи РАМН (Москва). Антибактерицидную активность (антиБАС) определяли по методу О.В.Бухарина и соавт. (1972), модифицированному С.И.Керашевой и соавт. (1975). Количественное определение этого фактора позволяет дифференцировать истинных возбудителей от контаминантов мочи и прогнозировать длительность бактериурии.

В зависимости от методов проведенного лечения больные были разделены на 5 групп:

1 группа - 65 (45.77%) пациентов, получавших традици-

онную антибактериальную терапию;

2 группа- 19 (13.38%) пациентов, получали в комплексе с

антибиотикотерапией плазмаферез;

3 группа - 19 (13^38%) больных, получали чрескожное ла-

зерное облучение в комплексном лечении;

4 группа - 20 (14.1%) пациентов, получавших внутрисо-

судистое лазерное облучение в комплексной

терапии;

5 группа - 19 (13.38%) больных, получавших наряду с ан-

тибактериальной терапией два вида лазерного

облучения (чрескожное и внутрисосудистое).

Антибактериальная терапия включала антибиотики преимущественно широкого спектра действия с учетом чувствительности микрофлоры. В ходе лечения проводили смену препаратов в соответствии с результатами посевов мочи на микрофлору и ее чувствительность к антибиотикам и уросеп-тикам. У 77 (54,2%) больных эта терапия дополнялась проведением плазмафереза, ЧЛО, ВЛОК или сочетанием ЧЛО и ВЛОК.

Методика проведения дискретного плазмафереза заключалась в следующем: из кубитальной вены производили забор крови в пластиковый контейнер "Гемакон-500" или "Гемакон 500/300", осуществляли эксфузию 500 мл крови; для замещения объема циркулирующей крови подключали систему для инфузии физиологического раствора хлорида натрия. Экс*. фузированную кровь центрифугировали при 2100 об./мин в центрифугах типа ЦЛР-1 в течение 20 мин. Отделенные от плазмы форменные элементы ресуспензировали в 200-300 мл физиологического раствора натрия хлорида и реинфузировали. Плазмаферез проводили обычно на 2-3-и сутки после поступления больного в стационар: Курс лечения, в зависимости от

тяжести состояния больного, составлял 4-8 сеансов, через 12 дня.

Чрескожное лазерное облучение осуществляли с помощью аппарата "Млада". Мощность лазерного излучения каждой излучающей головки в номинальном режиме составляла 0,01-0,015 Вт, а.суммарная мощность лазерного излучения при одновременной работе двух головок в номинальном режиме была не менее 0,020 Вт. Магнитная индукция составляла не менее 10 мТл и не более 60 мТл. Продолжительность сеанса была 12 мин, количество сеансов за курс лечения от 7 до 10 в зависимости от тяжести состояния больного; сеансы проводились ежедневно.

Методика внутрисосудистого лазерного облучения крови (БЛОК) осуществлялась на аппарате ЛТМ-01: гелий-неоновый лазер с длиной излучаемой волны 0,63 мкм и мощностью излучения на выходе из наконечника светового кабеля не менее 0,5 мВт. Сеансы, по 60 мин каждый, проводили ежедневно; в среднем за курс от 5 до 7 раз в зависимости от тяжести состояния больного, а при сочетании с методикой ЧЛО - через день.

Контролем эффективности воздействия различных методов лечения на возбудителей пиелонефрита служили результаты бактериологического посева мочи: степень бакте-риурии, выраженность патогенных признаков и величина антибактерицидной активности уроштаммов, выделенных у больных хроническим пиелонефритом после проведенных методов лечения.

Указанные параметры регистрировали до и после проведения лечения.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

У больных 1 группы до лечения микрофлора в крити-

ческой концентрации выявлена у 60.0% больных (таблица). Грамотрицательная флора составила 65.8% (из них на долю энтеробактерий пришлось 52.4%, а доля неферментирующих грамотрицательных бактерий составила 13.4%). Ведущее место среди грамотрицательных бактерий занимала E.coli -60.5%, другие виды составили 39.5%. Доля грамположитель-ных кокков - 28.0%, они были представлены в 52.2% случаев стрептококками и в 47.8% стафилококками. Грамположитель-ные палочки из p. Corinebacterium выделены в 3.6 и дрожже-подобные грибы p. Candida в 2.4% случаев.

Таблица. Частота выявления бактерий из мочи больных хроническим пиелонефритом до и после комплексного лечения (%)

Группы 12 3 4 5

I. До лечения

(бактериальная флора в 60.0 57.9 57.9 60.0 57.9 концентрации 100 тыс. КОЕ/мл и выше)

II. После лечения

(бактериальная флора в 47.7 21.1 36.8 35.0 концентрации 100 тыс. КОЁ/мл и выше)

При изучении биологических свойств установлено, что большая часть исследованных штаммов обладала несколькими *- факторами патогенности (рис. 1). Протеолитическая активность выявлена у 53.7% штаммов; уреазной активностью обладали 37.0% выделенных штаммов грамотрицательных бактерий; гемолитическую активность проявили 63.0% выделенных уроштаммов. Из 82 штаммов, выделенных до лечения у больных 1 группы, 28 штаммов (34.1%) были полирезистентными. 75.0% штаммов обладали высокой адгезивной активно-

стью (МБ-гемагглютининами обладали 25.0% штаммов, М11-геммаглютининами 30.0% и оба вида агглютининов имели 20.0%).: При изучении антибактерицидной активности штаммов, выделенных у больных 1 группы до лечения выявлено, что 85.2% штаммов устойчивы к бактерицидному действию сыворотки.

• У больных 2 группы до лечения микрофлора в концентрации выше критической высевалась у 57.9% больных (см. таблицу). Грамотрицательная флора высевалась в 62.45% случаев. У больных чаще всего высевали энтеробактерии (54.2%). Среди энтеробактерии наибольший процент выделения составила кишечная палочка - 38.5%. На втором месте по частоте обнаружения группа грамположительных кокков (стафило- и стрептококки группы Э) - 29.1%. Нефер-ментирующие грамотрицательные бактерии выявляли в 8.3% проб. Прочая флора высевалась в 8.4% случаев.

При изучении биологических свойств протеолитиче-ская активность обнаружена у 80.0% изучаемых штаммов; фермент уреаза выявлен у 66.7% штаммов; гемолизинами обладали 86.7% всех выделенных грамотрицательных условно-патогенных бактерий. Треть штаммов (33.3%) были полирезистентными. При исследовании адгезивной способности энтеробактерий установлено, что МБ - гемаггдю-тинины имели 23.1% штаммов, МЕ. - гемагглютинины обнаружены у 30.7%; оба вида гемагглютининов выявлены у 23.1% штаммов, т. е. всего 76.9% штаммов обладали ге-магглютинирующей активностью. При изучении антибактерицидной активности показано, что 83.3% штаммов устойчивы к бактерицидному действию сыворотки (рис. 2).

У больных 3 группы до лечения микрофлора в концентрации выше критической выявлена у 57.9% больных (см. таблицу). Грамотрицательная флора высевалась в 65.4% случаев. У больных чаще всего высевали энтеробактерии - в

1 о о

8 О 6 О 4 О 2 О О

1 2 3 4 5 6

□ Анализируемые признаки до лечения

Н Анализируемые признаки после лечения

Рис. I. Выраженность биологических свойств уроштаммов до и после комплексного лечения у больных 1 группы (%). 1 о о

8 о

в о

4 О

2 О О

□ Анализируемые признаки до лечения

В Анализируемые признаки после лечения

Рис. 2. Выраженность биологических свойств уроштаммов до и после комплексного лечения у больных 2 группы (%).

Обозначения: 1 - гемолитическая способность, 2 - протеоли-тическая способность, 3 - уреазная способность, 4 - резистентность к антибиотикам, 5 - адгезивная способность, 6 -способность к инактивации бактерицидной активности сыворотки (антиБАС).

53.8% случаев. Среди энтеробактерий наибольший процент выделения составила кишечная палочка - 64.3%. На втором месте по частоте обнаружения - группа грамположительных кокков (стафило- и стрептококки группы О) - 26.9%. Не-ферментирующие грамотрицательные бактерии выявляли в 11.5% проб. Прочая флора высевалась в 7.8% случаев.

При изучении биологических свойств протеолитиче-ская активность обнаружена у 50.0% изучаемых штаммов; уреазной активностью обладали 62.5% штаммов; гемолитическую активность проявили 58.8% выделенных штаммов. При анализе резистентных форм выявлено, что 30.8% штаммов были полирезистентными. При исследовании адгезивной способности энтеробактерий установлено, что МБ-гемагглютинины имели 28.6% штаммов, МИ.-гемагглютинины обнаружены в 35.7% случаев. Оба вида ге-магглютининов выявлены у 14.3% штаммов, т. е. всего 78.6% штаммов обладали гемаггл юти пирующей активностью. При изучении антибактерицидной активности выявлено, что 82.3% штаммов устойчивы к бактерицидному действию сыворотки (рис. 3). -

У больных 4 группы до лечения микрофлора в концентрации выше критической выявлена у 60.0% больных (см. таблицу). Грамотрицательная флора высевалась в 72.4% случаев. У больных чаще всего высевали энтеробактерий - в 55.2%. Среди энтеробактерий наибольший процент выделения составила кишечная палочка - 56.3%. На втором месте по частоте обнаружения - группа грамположительных кокков (стафило- и стрептококки группы О) -20.7%. Неферментирующие грамотрицательные бактерии выявляли в 17.2% проб. Прочая флора высевалась в 7.8% случаев.

1 о о

8 О 6 О 4 О 2 О О

□ Анализируемые признаки до лечения

Ш Анализируемые признаки после лечения

Рис. 3. Выраженность биологических свойств уроштаммов д< и после комплексного лечения у больных 3 группы (%).. 100

80

60

40

20

о

П Анализируемые признаки до лечения

□ Анализируемые признаки после лечения

Рис. 4. Выраженность биологических свойств уроштаммов д< и после комплексного лечения у больных 4 группы (%).

Обозначения: 1 - гемолитическая способность, 2- протеолити ческая способность, 3 - уреазная способность, 4 - резистент ность к антибиотикам, 5 - адгезивная способность, 6 - способ ность к инактивации бактерицидной активности сыворотю (антиБАС).

При изучении биологических свойств протеолитиче-ская активность обнаружена у 52.6% изучаемых штаммов; уреазной активностью обладали 78.9% штаммов; гемолитическую активность проявили 61.1% выделенных штаммов. При анализе резистентных форм выявлено, что 31.0% штаммов были полирезистентными. При исследовании адгезивной способности энтеробактерий установлено, что М8-гемагглютинины имели 25.0% штаммов, МК.-гемагглютинины обнаружены у 31.2%; оба вида гемагглю-тининов выявлены в 18.8% случаев, т. е. всего 75.0% штаммов обладали гемагглютинирующей активностью! При изу-, чении антибактерицидной активности выявлено, что 85.7% штаммов устойчивы к бактерицидному действию сыворотки (рис. 4).

У больных 5 группы до лечения микрофлора в концентрации выше критической выявлена у 57.9% больных (см. таблицу). Грамогрицательная флора высевалась в 70.4% случаев. У больных чаще всего высевали энтеробактерии - в 51.8%. Ведущее место среди грамотрицательных энтеробактерий занимала кишечная палочка - 64.3%. На втором месте по частоте обнаружения - группа грамположительных кокков (стафило- и стрептококки группы Э) - 25.9%. Нефер-ментирующие грамотрицательные бактерии выявляли в 14.8% проб. Прочая флора высевалась в 3.7% случаев. При изучении биологических свойств протеолитическая активность выявлена у 47.4% изучаемых штаммов; уреазной активностью обладали 64.7% штаммов; гемолитическую активность проявили 61.1% выделенных уроштаммов. 29.6% штаммов были полирезистентными. При исследовании адгезивной способности энтеробактерий МБ-гемагглютинйны выявлены у 28.6% штаммов, М11-гемагглютинины обнаружены у 28.6%; оба вида гемагглю-тининов выявлены в 21.4% случаев, т.е. всего 78.6% щтам-

мов обладали гемагглютинирующей активностью. При изучении антибактерицидной активности показано, что 84.2% штаммов устойчивы к бактерицидному действию сыворотки (рис.5).

100/

□ Анализируемые признаки до лечения

□ Анализируемые признаки после лечения

Рис. 5. Выраженность биологических свойств уроштаммов д( и после комплексного лечения у больных 5 группы (%). Обозначения: 1 - гемолитическая способность, 2- протеолити ческая способность, 3 - уреазная способность, 4 - резистент ность к антибиотикам, 5 - адгезивная способность, 6 - способ ность к инактивации бактерицидной активности сыворотю (антиБАС).

Как видно из вышеизложенного, во всех группах больны: до лечения исследуемые параметры практически не отлича лись (разница недостоверна). Все выделенные уроштаммы в всех группах до лечения характеризовались широким набо ром факторов патогенности, проявивших высокий уровен распространенности.

У больных 1 группы, получавших антибактериальну! терапию в комплексном лечении, уровень бактериурии но[ мализовался в 12.3% случаев, но у 47.7% больных микрофлор выделялась в концентрации выше критической. Характер мик

рофлоры не менялся. При исследовании факторов патоген-ности (см. рис. 1) достоверной разницы полученных ре-зультатовс данными до лечения не отмечено.

У больных 2 группы, получавших в комплексе лечения плазмаферез, при проведении посевов мочи отмечалась следующая динамика: снижение степени бактериурии до нормы - 36.8% . больных. Микрофлора в концентрации выше критической оставалась у 21.1% больных. Выделение грамотрицательных энтеробактерий снизилось на 22.34%. Количество неферментирующих грамотрицательных бактерий практически не изменилось. При исследовании факторов патогенности отмечалось существенное снижение среднего уровня выраженности таких патогенных свойств, как адгезивная активность, антибиотикорезистентность и антибактерицидная активность (см. рис. 2). В то же время включение плазмафереза не оказало влияния на выраженность трех из шести изученных нами факторов патогенности: уреазную, гемолитическую и протеолитическую активность.

В 3 группе больных после комплексной терапии с включением чрескожного лазерного облучения при проведении посевов мочи отмечена нормализация уровня бактериурии у 21.1 % больных; микрофлора в концентрации выше критической оставалась у 36.8%. Количество грамотрицательных бактерий уменьшилось на 19.9% (из них 7.0% за счет снижения неферментирующих грамотрицательных бактерий). При исследовании факторов патогенности (см. рис. 3) наблюдались незначительные изменения уреазной, гемолитической и протеолитической активности ( уменьшение на 12.5, 8,8 и 10.0% соответственно). Существенно понизились адгезивная, антибиотикорезистентная и анти-бактерццидная активность.

В 4 группе больных, получавших ВЛОК в комплекс-

ной терапии, нормализовалась степень бактериурии у 25.0%, однако флора в концентрации выше критической оставалась в 35.0% случаев. Количество грамотрицатель-ных бактерий уменьшилось на 29.6 %, причем 10.1% - за счет неферменти-рующих грамотрицательных бактерий. При исследовании факторов патогенности отмечалось достоверное уменьшение выраженности всех изучаемых нами патогенных признаков (см. рис. 4).

В 5 группе больных сочетанное использование ЧЛО и ВЛОК в комплексной терапии привело к нормализации уровня бактериурии у 57.9% больных. В этой группе больных флора в концентрации выше критической после проведенного лечения не выделялась. Выделение грамотрицательных энтеробакте-рий уменьшилось на 29.1%, полностью элиминировали после проведенного лечения неферментирующие грамотрицательные бактерии. Существенно снизились средние уровни выраженности патогенных характеристик (см. рис. 5).

При сравнительной оценке эффективности антибактериальной терапии и различных методов эфферентной терапии (плазмаферез, чрескожное, внутрисосудистое лазерное облучение или сочетание этих двух методов) мы получили следующие результаты. Антибактериальная терапия давала нормализацию бактериурии лишь в 12.3% случаев, плазмаферез ■ в 36.8%, ЧЛО - в 21.1%, ВЛОК - в 25.0%, а сочетание дву> видов лазерного облучения (ВЛОК + ЧЛО) - в 57.9%.

При оценке результатов влияния эфферентных методо! *• на микрофлору мочи больных пиелонефритом оказалось, чте использование сочетанного применения ЧЛО и ВЛОК в ком плексной терапии позволяет снизить количество штаммов, об ладающих широким набором патогенных характеристик \ значительно уменьшить антибактерицидную активность урош таммов, а также приводит к нормализации уровня бактериу рии. Использование плазмафереза по эффективности воздей-

ствия на флору мочи больных пиелонефритом стоит на вто-ромместе и также существенно влияет на снижение патогенных свойств и антибактерицидной активности урош-таммов.

Следовательно, включение в комплекс лечения эфферентных методов (особенно сочетанного применения ЧЛО и ВЛОК, а также плазмафереза) у больных пиелонефритом приводило к снижению патогенных свойств уроштаммов, в том числе и антибактерицидной активности, и нормализации уровня бактериурии.

ВЫВОДЫ

1. У больных пиелонефритом основными возбудителями заболевания являются микроорганизмы семейства ЕЩегоЬайепасеае (с преобладанием Е.соН), выделяемые в общепринятом диагностическом титре (^ 5 КОЕ/мл).

2. Под влиянием антибактериальной терапии у 12.3% больных хроническим пиелонефритом бактериурия снизилась до нормального уровня. Характер микрофлоры не изменился; число резистентных штаммов увеличилось на 5.0%; количество штаммов, обладающих антибактерицидной активностью, не уменьшилось.

3. Включение плазмафереза в комплексное лечение больных пиелонефритом способствовало нормализации бактериурии у 36.8% больных; уменьшило выделение гра-мотрицательных бактерий на 22.3% и снизило число анти-биотикоустойчивых штаммов на 19.7%. Количество штаммов, устойчивых к бактерицидному действию сыворотки, снизилось на 42.2%.

4. Применение чрескожного лазерного облучения в комплексной терапии больных пиелонефритом вызвало снижение бактериурии до нормы у 21.1% больных; снизи-

ло выделение грамотрицательных бактерий на 19.9% и на 21.7% число антибиотикорезистентных штаммов. Количество резистентных к бактерицидному ■ действию сыворотки штаммов снизилось на 32.3%.

5. Внутрисосудистое лазерное облучение в комплексного лечении больных пиелонефритом вызвало снижение степени бактериурии до нормального уровня у 25.0%; уменьшилс выделение грамотрицательных бактерий на 29.6% и на 20.3% антибиотикорезистентных штаммов. У 44.1% штаммов снизилась антибактерицидная активность.

6. Использование в комплексной терапии больных пиелонефритом сочетания внутрисосудистого и чрескожного лазерного облучения оказало наиболее высокий лечебный эффект, у всех больных отмечалась нормализация уровня бактериурии; снизилось выделение грамотрицательной флоры ш 47.6%; полностью элиминировали неферментирующие грам-негативные бактерии; число полирезистентных штаммов уменьшилось на 25.1%. Количество штаммов с антибактерицидной активностью снизилось на 64.2%.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Значение теста БАС-антиБАС при гнойно воспалительных заболеваниях // Тезисы докладов к XI науч ной конференции "Факторы клеточного и гуморального имму нитета при различных физиологических и патологических со стояниях. - Челябинск, 1992. С.44 (соавт. С.И.Керашева

*. Г.А.Манатова, А.Д.Островский).

2. Плазмаферез и внутрисосудистое лазерное облучени крови в лечении пиелонефрита // Актуальные вопросы рекон структивной и восстановительной хирургии / Тезисы итоговы: работ. - Иркутск, 1993. С. 259-261 (соавт. А.И.Неймарк З.Т.Малазония).

3. Структура микрофлоры при острых пиелонефритах

//Вопросы клинической и теоретической медицины / Юбилейный сборник Алтайского мед. ин-та. - Барнаул, 1994. -Т.1.-С. 227-229.

4. Роль грамотрицательных бактерий в этиологии ост рых пиелонефритов // Вопросы клинической и теоретической медицины / Юбилейный сборник Алтайского мед. инта. - Барнаул, 1994. - Т.1. - С. 229-232 (соавт. З.Т.Малазония).

5. Оценка чувствительности к антимикробным препаратам и этиологическая структура инфекций уринарного тракта // Хирургия перитонита, панкреонекроза, несформи-рованнных кишечных свищей / Сб. научных статей. - Иркутск, 1994. - С. 52-58.

6. Возможности местного и внутрисосудистого лазерного облучения для устранения иммунологических нарушений у больных хроническим пиелонефритом // Урология и нефрология. - 1995. - № 2. - С. 27-29 (соавт. А.И.Неймарк. З.Т.Малазония).

7. Иммунологическая реактивность при внутрисосуди-стом лазерном облучении // Тезисы докладов XII Российской научной конференции "Факторы клеточного и гуморального иммунитета при различных физиологических и патологических состояниях". -Челябинск, 1995. - С. 52 (соавт. А.Д.Островский, З.Т.Малазония).

Соискатель

Е.Б.Карабасова