Автореферат и диссертация по медицине (14.00.51) на тему:Клинико-лабораторное обоснование эффективности низкоинтенсивной лазеротерапии в комплексном лечении больных с воспалительными заболеваниями мочеполовой системы

На правах рукописи

Неймарк Борис Александрович

Клинико-лабораторное обоснование

эффективности низкоинтенсивной лазеротерапии в комплексном лечении больных с воспалительными заболеваниями мочеполовой системы

14 0051 - восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия 14 00 40 — урология ,

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Томск-2007

003060847

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении

высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет» г Барнаула

Научные консультанты

Официальные оппоненты

Ведущая организация

доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН ЕФРЕМОВ Анатолий Васильевич доктор медицинских наук, профессор ИСАЕНКО Валентин Ильич доктор медицинских наук, профессор ГРИДИЕВА Татьяна Дмитриевна доктор медицинских наук, профессор ГУДКОВ Александр Владимирович доктор медицинских наук, профессор УДУТ Владимир Васильевич

Федеральное государственное учреждение «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится

¿г. ¿Г

2007 г в

часов на заседании дис-

сертационного совета Д 208 10001 в Федеральном государственном учреждении «Томский научно-исследовательский институт курортологии и физиотерапии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу 634009, г Томск, ул Розы Люксембург, 1

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Федерального государственного учреждения «Томский научно-исследовательский институт курортологии и физиотерапии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан « АЛ-» 2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, юм^^^р^^^1 Г Г Решетова

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы Неспецифические воспалительные заболевания органов мочеполовой системы составляют 2/з всей урологической патологии Самыми частыми из них являются пиелонефрит, цистит у женщин и простатит у мужчин В последние годы отмечается заметный рост заболеваемости неспецифическими воспалительными заболеваниями среди всех возрастных групп Большая распространенность хронического пиелонефрита, цистита и простатита ведет к значительным трудопотерям в связи с частыми обострениями и осложнениями Заболеваемость женщин детородного возраста пиелонефритом и циститом ограничивает их репродуктивность Все это определяет большую социальную значимость проблемы лечения хронических воспалительных заболеваний почек, мочевого пузыря и предстательной железы

Воспалительные заболевания мочеполовой системы — это заболевания, в патогенезе которых большое значение имеют микробный и иммунологический факторы (Лопаткин Н А и соавт, 1998, Перевер-зев А С, 2006, Кон И Дж. и Вайс Д П., 2006, Трапезникова М Ф и соавт, 2007) Морфологические и функциональные особенности мочеполовой системы способствуют селекции штаммов микроорганизмов, устойчивых к бактерицидному действию гуморальных факторов защиты и последующей их персистенции (Бухарин О В, 1997, Jonn, 1996, Merle, Vet, 2002; Bjeklund, Johansen, 2007) Длительные курсы антибактериальной терапии также селекционируют полирезистентные персисти-рующие уроштаммы (Страчунский Л С, Козлов С Н, 2002, Kunin С, 1997, Березняков И Г, 2004) Весь этот комплекс микробных факторов предопределяет недостаточную эффективность одной антимикробной этиотропной терапии

Лечение больных воспалительными заболеваниями мочеполовой системы нередко также затруднено из-за развивающейся иммунной недостаточности, проявляющейся измененной реактивностью организма, пониженной сопротивляемостью к инфекции, а также наличием у больных сенсибилизации к суперинфекции (Тарасов Н И, Перепанова Т С, 2006, Naber et al, 2000)

Традиционная антибиотикотерапия может не оказывать положительного лечебного действия, так как в результате нарушений в системе гемостаза бывает снижена возможность доставки препарата в зону воспалительного процесса и создания там его необходимой концентрации (Баркаган 3 С, 2005) К тому же часть используемых антибактериальных средств в ряде случаев не может не оказывать иммунодепрес-сивного действия (Яковец Я В, 1994) Все это заставляет клиницистов искать новые пути решения данной проблемы с использованием со-

временных достижений науки и техники Именно таким методом лечебного воздействия является низкоинтенсивное лазерное излучение (НИЛИ), которое в последние годы все шире применяется в клинической практике и открывает новые возможности и перспективы в терапии заболеваний почек, мочевыводящих путей и половых органов (Москвин С В, Буйлин В А, 2006, Авдошин В П и соавт, 2006) В то же время механизмы его лечебного воздействия у больных воспалительными заболеваниями органов мочеполовой системы изучены недостаточно Отсутствуют лечебные программы, включающие низкоинтенсивное лазерное облучение, позволяющее добиться максимального терапевтического эффекта у больных с воспалительными процессами в почках, мочевом пузыре и предстательной железе

Цель работы Изучить особенности изменений гомеостаза при воспалительных процессах мочеполовой системы под влиянием низкоинтенсивного лазерного излучения и разработать патогенетически обоснованные программы, позволяющие оптимизировать лечение

Задачи исследования

1 Определить влияние различных видов лазерного воздействия или их комбинации в комплексной терапии больных хроническим пиелонефритом на течение заболевания, степень бактериурии, показатели гемостаза и иммунного статуса

2 Изучить влияние внутрисосудистого лазерного облучения на показатели иммунитета, течение беременности и родов, здоровье новорожденных у больных острым пиелонефритом беременных

3 Оценить влияние различных методов лазерного излучения на показатели уродинамики и микроциркуляции, а также микрофлору мочи и стенки мочевого пузыря при хроническом цистите и гиперактивном мочевом пузыре

4 Определить влияние различных способов низкоинтенсивного лазерного воздействия на состояние иммунного статуса, гемостаза, микрофлоры мочи и предстательной железы и ее гемодинамику в предоперационной подготовке больных ДГПЖ

5 Выявить особенности гемодинамики в центральной и периферической зонах предстательной железы при хроническом простатите на фоне комплексного лечения с применением НИЛИ

6 Разработать оптимальные комбинации методик лазерного воздействия для лечения воспалительных процессов в органах мочеполовой системы почках, мочевом пузыре и предстательной железе — и оценить лечебные эффекты внутрилоханочного лазерного облучения у больных острым гнойным пиелонефритом в раннем послеоперационном периоде

Научная новизна исследований

Получены данные, свидетельствующие о том, что у больных хроническим пиелонефритом низкоинтенсивная лазеротерапия оказывает положительный лечебный эффект за счет коррекции нарушений иммунитета, ликвидации лабораторных проявлений хронического ДВС-синдрома и антимикробного эффекта

Антимикробный эффект лазеротерапии заключается в снижении антибактерицидной и антилизоцимной активности энтеробактерий, уменьшении полирезистентности как грамотрицательных, так и грам-положительных бактерий, сдерживании появления нозокомиальной инфекции, возрастании чувствительности микрофлоры к антибиотикам

Впервые выявлено, что дополнение комплексной корригирующей терапии внутриполостным лазерным облучением почечной лоханки у больных острым гнойным пиелонефритом и карбункулом почки в раннем послеоперационном периоде ликвидирует проявления иммунной недостаточности и ДВС-синдрома

Впервые изучено, что у больных с гиперактивным мочевым пузырем лечебный эффект лазеротерапии проекции мочевого пузыря и медикаментозного лечения заключается в улучшении функции лева-торных мышц, снижении выраженности биоэлектрической активности мышц мочевого пузыря Это способствует снижению частоты мочеиспускания и явлений императивной симптоматики

У больных хроническим циститом лечебное воздействие лазеротерапии состоит в восстановлении уродинамики и микроциркуляции мочевого пузыря, элиминации возбудителя из мочи и стенки органа У больных ДГПЖ, осложнённой воспалительными процессами, лазеротерапия устраняет микрофлору в ткани предстательной железы (40%) и моче (30%), ликвидирует иммунную недостаточность и нарушения гемостаза При лазерном воздействии на предстательную железу у больных хроническим простатитом лечебный эффект заключается в ликвидации участков ишемии и восстановлении нормального кровообращения в органе

Практическая значимость работы

Установлено, что в комплексном лечении больным хроническим пиелонефритом показано использование лазерного облучения зоны почек, внутрисосудистой лазерной терапии или их комбинации Это лечение оказывает положительное воздействие на клиническое течение заболевания и удлиняет сроки ремиссии

Использование внутрисосудистой лазерной терапии в лечении пиелонефрита беременных позволяет восстановить иммунный статус, спо-

собствует снижению частоты осложнений у матери и положительно влияет на состояние новорожденного НИЛИ снижает частоту интрана-тальной асфиксии и гипотрофии плода, уменьшает частоту развития инфекционных осложнений у новорожденных

Разработана программа дифференцированного применения лазеротерапии при хроническом цистите у женщин, основанная на оценке результатов уродинамики, микроциркуляции, микробного спектра мочи и биоптата слизистой оболочки мочевого пузыря, способствующая повышению эффективности лечения, снижению частоты рецидивиро-вания

Разработана методика послеоперационного ведения больных острым гнойным пиелонефритом и карбункулом почки, основанная на внутрилоханочном лазерном облучении почечной лоханки (патент № 2286111)

Выявлено, что наиболее эффективным способом предоперационной подготовки больных ДГПЖ на фоне хронического цистита, пиелонефрита или простатита является включение в нее комбинированной лазеротерапии, состоящей из курса внутривенного лазерного облучения крови (БЛОК), трансректального и трансуретрального облучения простаты и антибиотикотерапии При этом удается значительно уменьшить количество послеоперационных осложнений

Положения диссертации, выносимые на защиту

1 У больных хроническим пиелонефритом развиваются латентный ДВС-синдром и выраженные нарушения в иммунной системе Использование лазерного облучения области почек и внутрисосудистого лазерного облучения или их комбинации способствует устранению лабораторных признаков ДВС-синдрома, улучшеили нормализации иммунного статуса

2 БЛОК в комплексном лечении больных пиелонефритом на фоне беременности улучшает непосредственные и отдаленные результаты лечения, оказывает положительное воздействие на клиническое течение заболевания, корригирует иммунный статус, уменьшает интоксикацию организма

3 У женщин с циститом под влиянием различных методик лазеротерапии удается устранить нарушения уродинамики и микроциркуляции и получить стойкий антимикробный эффект

4 Применение комбинированной лазеротерапии у больных ДГПЖ в предоперационной подготовке способствует восстановлению показателей Т- и В-клеточного звена иммунитета, устраняет лабораторные признаки хронического ДВС-синдрома, гиперфибриногенемию и активирует фибринолиз Высокая эффективность подобной терапии подтвержда-

ется низким процентом послеоперационных гнойно-воспалительных и геморрагических осложнений

5 Комбинированная терапия в лечении гиперактивного мочевого пузыря у женщин, включающая медикаментозное лечение и лазеротерапию, способствует восстановлению показателей уродинамики, микроциркуляции и состояния леваторных мышц, что приводит к снижению выраженности ирритативной симптоматики

6 У больных хроническим простатитом трансректальная лазеротерапия в комплексном лечении способствует ликвидации воспалительного процесса на фоне устранения нарушения кровообращения в предстательной железе

Практическое внедрение полученных результатов

Результаты исследования имеют практическое применение в урологическом отделении МУЗ ГБ №11 г Барнаула, урологическом отделении АККБ, урологическом отделении НУЗ ОКБ ст Барнаул ОАО «РЖД», МУЗ «Родильный дом № 2» г. Барнаула, урологическом отделении санатория «Сибирь» ЗАО «Курорт Белокуриха» Полученные данные используются в лекционном материале кафедры урологии и нефрологии Алтайского государственного медицинского университета

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на следующих конференциях

— пленум правления Российского общества урологов (Киров, 2000),

— «Лазерные и информационные технологии XXI века» (Санкт-Петербург, 2001),

— X Российский съезд урологов (Москва, 2002),

— IX Всероссийский симпозиум «Применение лазерной доплеров-ской флоуметрии в медицинской практике» (Пущино, 2002),

— Межрегиональная конференция урологов Западной Сибири (Белокуриха, 2003),

— всероссийская конференция «Мужское здоровье» (Москва, 2003),

— итоговая научная конференция, посвященная 50-летию АГМУ (Барнаул, 2004),

— пленум правления Российского общества урологов (Саратов,

2004),

— городская научная конференция «Молодежь — Барнаулу» (Барнаул, 2004),

— пленум правления Российского общества урологов (Тюмень,

2005),

— V межрегиональная конференция урологов Сибири (Томск, 2006)

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 302 с компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 3 глав с результатами собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 208 источников, в том числе 160 отечественных и 48 иностранных Работа иллюстрирована 90 таблицами и 49 рисунками

Материалы и методы исследования

Для решения поставленных нами задач подвергнуты обследованию и лечению 464 больных воспалительными заболеваниями мочеполовой системы Среди них у 36 выявлен острый гнойный пиелонефрит, у 40 — пиелонефрит беременных, у 102 — хронический пиелонефрит, у 88 — хронический цистит, у 20 — гиперактивный мочевой пузырь, у 146 — доброкачественная гиперплазия предстательной железы, у 32 — хронический простатит Контролем служили результаты обследования 20 здоровых людей Обследование и лечение проводились после получения информированного согласия пациента на участие в исследовании

У всех пациентов исследовали систему гемостаза и иммунитета Для исследования иммунного статуса пациентов определяли абсолютное и относительное количество Т- и B-лимфоцитов, субпопуляции Т-лимфоцитов, НСТ-тест, содержание иммуноглобулинов G, А, М, циркулирующих иммунных комплексов

Т- и B-лимфоциты определяли моноклональным методом с использованием стандартных моноклонов научно-производственного центра «МедБио-Спектр» при Институте иммунологии (г Москва) Количественное определение иммуноглобулинов классов G, А, М в сыворотке крови проводили методом радиальной иммунодиффузии в геле по G Mancini (1965), НСТ-тест (тест восстановления нитросинего тетразолия) выполняли по методу Б С Нагоева и соавт (1971) Определение циркулирующих иммунных комплексов в крови по методу А Ю Гриневич и А Н Алферова (1981)

Параметры системы гемостаза определялись с помощью реактивов фирмы «Технология стандарт» и включали в себя определение тромбоцитов в крови, антитромбина III, орто-фенантролиновый тест (ОРФТ), активированное парциальное (частичное) тромбопластиновое время (АПТВ), протромбиновое (тромбопластиновое) время (ПВ), тромбино-вое время (ТВ), фибриноген, продукты его деградации, ХНа-зависимый фибринолиз

Проводилось бактериологическое исследование мочи, ткани простаты и слизистой оболочки мочевого пузыря, а также изучались биологические свойства микроорганизмов Взятие проб, посев материала,

учет степени бактериурии, изучение культурально-морфологических особенностей и биохимических свойств колоний микроорганизмов проводились по унифицированным методикам, принятым в бактериологических лабораториях (приказ № 535 Министерства здравоохранения СССР от 22 04 85 «Об унификации микробиологических методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях и лечебно-профилактических учреждениях»)

Для оценки уродинамики применялись урофлоуметрия и электромиография мочевого пузыря

Урофлоуметрия проводилась на установке «Рельеф-01» (АО «Радиоприбор», г Владивосток) Определялись следующие показатели ТО — время мочеиспускания, промежуток времени от начала до окончания акта мочеиспускания, (?тах — максимальная объемная скорость потока мочи (максимальный объем мочи, выделенный через наружнее отверстие уретры в единицу времени), УС0ГГф — объем выделенной мочи

Для оценки состояния нервно-мышечной системы мочевого пузыря нами применялась электромиография (ЭМГ), позволяющая определить электрическую активность сфинктера уретры, сфинктера шейки мочевого пузыря и детрузора Исследования проводились на приборе «ЭМГ-микро» (компания «Нейрософт», Россия) Определялась максимальная амплитуда интерференционной кривой на уровне сфинктера уретры, сфинктера шейки мочевого пузыря и детрузора

Оценка микроциркуляции проводилась с помощью лазерной допле-ровской флоуметрии (ЛДФ) Она выполнялась на аппарате «ЛАКК-01» (НПП «ЛАЗМА», Россия) Используя программное обеспечение, производили обработку кривых непосредственно после каждого проведенного исследования Определялся показатель микроциркуляции (ПМ), характеризующий поток эритроцитов в единицу времени через единицу объема ткани, измеряется в перфузионных единицах (перф ед) Кроме того, рассчитывались среднее квадратичное отклонение (СКО), отражающее статистическую достоверность определения, и коэффициент вариации (Кч), показывающий соотношение между перфузией ткани и величиной ее изменчивости

Полученные доплерограммы раскладывались на гармонические составляющие с различными частотами и количественно оценивался вклад амплитуды каждой из этих составляющих в каждый сигнал Каждая ритмическая компонента при спектральном анализе ЛДФ-граммы характеризуется двумя параметрами частотой Ф и амплитудой А Определялась амплитуда медленных ритмов (АЛФ) и амплитуда пульсовых колебаний (АЦФ)

Оценка состояния мышц тазового дна выполнялась путем ультразвукового исследования мышц, поднимающих задний проход, в В-режиме

и с использованием цветового доплеровского картирования Все исследования проводились на ультразвуковом сканере «Hawk-2102» фирмы «В-К Medical» трансректальным биплановым мультичастотным датчиком с частотой 7,5 МГц Анализ в B-режиме включал ширину (в проксимальном отделе, на 10 мм, 20 мм дистальнее), контуры, эхоструктуру, эхогенность Доплеровский анализ показывал пиковую систолическую скорость, Vps, конечную диастолическую скорость кровотока, Ved, индекс резистентности, Ri

Трансректальное ультразвуковое исследование простаты (ТрУЗИ) проводили на аппарате «Hitachi-515» с использованием стандартного датчика 6,5 МГц. В B-режиме оценивались форма, размеры, эхогенность и эхоструктура предстательной железы по общепринятым критериям с учетом зональной анатомии по общепринятым критериям (Игнашин H С, 1996)

Состояние кровообращения в предстательной железе изучалось с помощью цветного дуплексного сканирования, исследование гемодинамики предстательной железы осуществляли при помощи ультразвуковой доплерографии в импульсно-волновом режиме

Исследования проводились до и после лечения Использовались различные методики низкоинтенсивной лазеротерапии внутрисосуди-стая, внутрипузырная, внутрилоханочная и облучение области проекции органа

Все методики осуществлялись с использованием АЛТ «Мустанг-2000» и «Мулат»

Методика лазерного облучения области почек Она заключалась в следующем больной укладывался на живот и излучающая головка МЛ 01 К-2000 аппарата «Мустанг-2000» устанавливалась таким образом, чтобы луч лазера был направлен на поясничную область с одной или с обеих сторон Импульсная мощность излучения — 50-60 мВт, частота следования импульсов - 150 Гц, продолжительность сеанса составляла 12 минут, количество сеансов на курс лечения — от 7 до 12 в зависимости от тяжести состояния больного Сеансы проводились ежедневно, а при комбинации данной методики с БЛОК — через день

Методика лазерного облучения области мочевого пузыря Датчик с излучающей головкой ЛОЗ-2000 устанавливался поочередно на область проекции мочевого пузыря (2 минуты), паховые лимфатические узлы (2 поля с обеих сторон по 1 мин на каждое) и область промежности (2 мин) Суммарное воздействие — 6 мин, средняя мощность излучения — 0,14 мВт, частота — 80 Гц, количество сеансов — 10

Внутрисосудистое лазерное облучение крови осуществлялось с помощью аппарата «Мулат» Длина волны — 0,63 мкм, мощность излучения на выходе световода — 1,5-2,0 мВт Использовались стерильные

световоды ОС-2, которые вводились в локтевую вену по стерильной игле Игла извлекалась, а световод оставался в вене для проведения лечебной процедуры продолжительностью 60 мин Сеансы проводились ежедневно от 5 до 7 на курс лечения, а при комбинации с методикой облучения области почек — через день

Методика внутриполостной лазеротерапии мочевого пузыря Для облучения мочевого пузыря использовали насадку У-1 с излучающей головкой КЛ03-2000, продолжительность сеанса — 10 мин Количество сеансов — 10, выходная мощность — 10 мВт Лазеротерапия мочевого пузыря проводилась в гинекологическом кресле За 30 мин до сеанса пациенткам проводились инстилляции в мочевой пузырь 10,0 мл 3% раствора колларгола (этот препарат обладает противовоспалительным и прижигающим действием, фотосенсибилизирующим эффектом) После опорожнения мочевого пузыря проводился сеанс лазеротерапии

Методика трансректального облучения предстательной железы Воздействие проводилась излучающей головкой КЛ03-2000, мощностью 10 мВт, с помощью полосной ректальной оптической насадки П-2, продолжительность — 6 мин Для трансуретрального лазерного облучения простаты использовался световод У-1 Стерильный световод вводили по уретре до простатического отдела Длительность сеанса составляла 3 мин

Методика лазерного облучения почечной лоханки Она осуществлялась с помощью установки «Мулат» Использовались стерильные световоды, которые применялись для внутрисосудистого облучения крови Световоды вводились через нефростому в лоханку во время операции и устанавливались в очаге карбункула почки Проводилось по 2 сеанса в день, продолжительностью 3 мин, в течение 10 дней Длина волны — 0,63 мкм, мощность — 2 мВт В качестве антиоксиданта все больные во время курса лазеротерапии принимали препарат «Аевит» по 1 таблетке 2 раза в день Предстерилизационная отметка и стерилизация проводилась в соответствии с ОСТ 42-21-2-85 Электроды для внутривенного облучения крови использовались только у одного больного на весь курс лечения Затем они менялись на новые Все больные хорошо переносили лазеротерапию Поскольку последняя сочеталась с антибиотикотера-пией, обострений воспалительного процесса нами не зарегистрировано Лишь у больных с острым гнойным пиелонефритом в первые сутки было зарегистрировано ухудшение показателей иммунограммы, которое на фоне проводимой терапии в последствии было ликвидировано

Виды и методы использованной лазеротерапии приведены в табл 1 Для оценки достоверности результатов производилось статистическое исследование с использованием критерия Стьюдента на персональном компьютере с использованием пакета программ Microsoft Excel

Таблица 1

Группы обследованных больных и виды примененной лазеротерапии

Патология л Вид лечения Параметры

v Патология почек

Острый гнойный пиелонефрит 12 Послеоперационная внутрилоханочная лазеротерапия 2 сеанса в день по 3 мин 10 дней, длина волны 0,63 мкм, мощность 2 мВт

Острый пиелонефрит беременных 17 Внутривенное облучение крови 3 сеанса по 30 мин, мощность 1,5-2,0 мВт, длина волны 0,63 мкм

Хронический пиелонефрит 25 Облучение области почек 7-12 сеансов по 12 мин ежедневно, мощность 50-60 мВт, частота от 80 до 150 Гц

33 Внутривенное лазерное облучение крови 10 сеансов по 60 мин (5-7 на курс), мощность 1,5-2,0 мВт, длина волны 0,63 мкм

27 Комбинированное применение внутрисосудистого облучения крови и области почек Местная и внутривенная лазеротерапия через день

Патология мочевого пузыря

Хронический цистит 18 Облучение зоны мочевого пузыря 10 сеансов по 2 мин на область мочевого пузыря и область промежности, средняя мощность 0,14 мВт, частота 80 Гц

24 Внутрипузырная лазеротерапия 10 сеансов по 10 мин, мощность 10 мВт

19 Комбинация обеих методик Одновременные сеансы лазеротерапии

Гиперактивный мочевой пузырь 20 Облучение зоны мочевого пузыря 7-8 сеансов по 2 мин, затем 2 мин зоны остистого отростка 5-го поясничного позвонка

Патология предстательной железы

Доброкачественная гиперплазия простаты 30 Внутривенное облучение крови 3 сеанса по 60 мин

27 Трансректальное и трансуретральное облучение простаты По 3 сеанса трансректальной лазеротерапии по 5 мин, трансуретральная лазеротерапия — по 3 мин

28 Комбинация 3 методик По 3 сеанса через день

Хронический простатит 20 Трансректальное облучение простаты 10 сеансов по 5 мин, мощность 10 мВт

Результаты исследования и их обсуждение

Как Показали наши исследования, у больных острым гнойным пиелонефритом нарушения гемостаза выражались в возрастании уровня фибриногена, увеличении Х11а-зависимого фибринолиза, протромбино-вого и тромбинового времени и показателя орто-фенантролинового теста. В то же время снижались АПТВ и уровень антитромбина Ш, что указывало на развитие ДВС-синдрома (рис. 1). Общепринятая консервативная терапия в послеоперационном периоде полностью не устраняла выявленные изменения в системах гемостаза и иммунитета и не влияла на изменения в данных системах В первые сутки. У 30% больных в той или иной степени в раннем послеоперационном периоде развивались осложнения, угрожающие жизни больного. Послеоперационный период у больных протекал с длительно текущим интоксикационным синдромом, что сказывалось на продолжительности госпитализации больных и дальнейшем прогнозе. В то же время явления иммунной недостаточности к моменту выписки полностью не купировались, и наблюдалась картина иодострого ДВС-синдрома, что потребовало длительного амбулаторного лечения,

В первые сутки после операции декапсуляции почки и вскрытия карбункула на фоне комплексной антибактериальной терапии, дополненной внутрилоханочным лазерным облучением, ДВС-синдром сохранялся, хотя и появилась тенденция к снижению его выраженности.

г/л 8 6 4 2 0

с 40

20

0

Фибриноген

¡4

I

АПТВ

ш

ш

40 30 20 10

0 %

80 40 0

ХМа-зависимый фибринолиз

Антитромбин III

Iii

ETZ) контроль ЩИ до лечения □□ 1-е сутки ШИЗ 3 сутки 5-е сутки ШШ выписка

Рис. !. Показатели системы гемостаза у больных ОГП в дои послеоперационном периодах

Здесь и далее * - р< 0,05 по сравнению с исходным уровнем, — р < 0,05 по сравнению с контрольной величиной

Т-хелперы (CD4+)

EZJ контроль [ZD до лечения CZD 1-е сутки ЕШП1 3 сутки ЕШ 5-е сутки МШ выписка

Рис. 2. Показатели иммунного статуса у больных ОГП в до-й послеоперационном периодах

Уровень антитромбина Ш составил 75,6±2,8% и был значительно ниже контрольного; было также понижено АПТВ — до 34,7±1,3 С, уровень фибриногена оставался увеличенным и составлял 6,11±0,5 г/л. Показатель ХНа-зависимого фибринолиза оставался высоким - 45,3±2,1 мин, а орто-феиаитролинового теста — 10,2±1Д мг/мл. На 3-5-е сутки после операции указанная тенденция сохранялась. Уровень фибриногена уменьшился, ОРФТ также снизился, АТ-Ш увеличился до 76,7±2,6%, но не достиг контрольной величины. К моменту выписки нормализовались уровни фибриногена, ОРФТ, АПТВ. Уровень антитромбина III вырос и приблизился к контрольной величине. Оставался повышенным ХПа-зависимый фибринолиз. Эти изменения свидетельствовали о снижении выраженности проявлений ДВС-синдрома.

При изучении системы иммунитета у больных ОГП до операции выявлены признаки иммунной недостаточности: дефицит абсолютного и относительного содержания Т-лимфоцитов (CD3+), Т-хелперов (CU41") и Т-супрессоров (CD{!') и В-лЙМфоцитов (CD20) (рис. 2), Уровень иммуноглобулинов G и М был повышен, иммуноглобулина А - снижен. Через сутки после операции, несмотря на проводимую комплексную корригирующую терапию, дополненную лазерным облучением лоханки, существенной динамики показателей иммунитета не происходило. Уровень Т-лимфоцитов (CD31) составил 52,9±4,7%, Т-хелперов (CD4+) - 20,3±4,3%,

Т-лимфо- В-лимфо- Г-хеллеры Т-сулрес-циты циты соры

Г—I контрольная группа I I до лечения после лечения

Ь ¿й

А 1&М

%

Рис. 3. Показатели иммунного статуса у беременных с острым пиелонефритом, получавших БЛОК

В-лимфоцитов (С020) — 0,1 ±0,8% и был ниже нормы. На третьи сутки показатели иммунитета улучшились, при этом Т-лимфоциты (С03') составили 54,8+4,8%, Т-хелперы (С041) - 23,2+4,1%, В-лимфоциты (СР20) -8,9±0,9%. На 5-е сутки с момента операции отмечалось стабильное улучшение показателей иммунитета К моменту выписки показатели иммунитета достигли контрольной неличины, т. е. явления иммунной недостаточности исчезли. Следова тельно, комплексная антибиотикотерапия в сочетании с внутрилоханочным лазерным облучением способствовали ликвидации проявлений ДВС-сивдрома и нарушений иммунитета. На этом фоне значительно облегчалось течение раннего послеоперационного периода.

У больных пиелонефритом беременных в комплексном лечении применена внутрисосудистая лазеротерапия. Она позволила быстро устранить клинические и лабораторные признаки воспаления. Этот метод полностью ликвидировал нарушения Т- и В-клеточного звена иммунитета, стимулировал гуморальные факторы иммунной системы с одновременным уменьшением уровня циркулирующих иммунных комплексов (рис. 3).

Кроме того, общая частота осложнений во время беременности снизилась на 23,8% по сравнению с контролем. В I группе (без лазеротерапии) они выявлены у 19 женщин (82,6%), а во II группе - лишь у 10 (58,8%). В частности, преждевременные роды, поздние гестозы и анемии встречались в этой группе реже (табл. 2), частота осложнений в родах была на 12,2%, а послеродовых осложнений (метроэндометрит) - в 3,5 раза меньше, чем в контрольной группе. Дети, рожденные от матерей,

Таблица 2

Частота осложнений беременности, родов и послеродового периода у женщин с пиелонефритом иа фоне антибиотике- и лазеротерапии

Вид осложнений I группа II группа

абс % абс %

I. Осложнения беременности

Преждевременные роды 3 13,0 1 5,9

Поздние гестозы 4 17,4 2 11,7

Анемия 4 17,4 2 11,7

Угрожающий поздний выкидыш 5 21,7 2 11,7

Угрожающие преждевременные роды 6 26,1 3 17,6

II. Осложнения в родах

Несвоевременное излитие околоплодных вод 4 17,4 2 11,7

Слабость родовой деятельности 3 13,0 3 6,3

Преждевременная отслойка плаценты 4 17,4 1 5,9

III, Послеродовые воспалительные осложнения 7 30,4 2 11,7

получавших внутрисосудистую лазеротерапию, по шкале Апгар были оценены на 8-9 баллов в 82,3% случаев (14 детей), а в контрольной группе, на фоне традиционной терапии, — лишь в 39,1% (9 детей)

Таким образом, внутрисосудистая лазеротерапия в комплексном лечении острого пиелонефрита у беременных ускоряла регрессирование клинических признаков заболевания, устраняла нарушения иммунитета, повышала сопротивляемость организма беременных женщин, обеспечивала сокращение и сроков применения антибактериальной терапии В результате в этой группе пациенток были значительно ниже частота и степень тяжести осложнений беременности, родов и послеродового периода

Для лечения больных хроническим пиелонефритом в период обострения в комплексной терапии были использованы лазерное облучение области проекции почек, БЛОК и их комбинация Как показали наши исследования, антибактериальная терапия (I группа) не ликвидирована полностью клинические проявления заболевания Дополнение комплексной терапии лазерным облучением области проекции почек позволило устранить местные симптомы пиелонефрита (II группа), БЛОК — ликвидировать общие его проявления (III группа), а их комбинация (IV группа) обеспечивала полную ликвидацию клинических проявлений заболевания

Выяснено различное влияние лазеротерапии на степень бактериу-рии Если антибактериальная терапия давала полное очищение мочи

%

80 70 60 50 40 30 20 10 0 (=□

87,9

36,8

лишь в 13,3% случаев, включение лазерного облучения области проекции почек - в 18,2%, БЛОК - в 36,8%, то их комбинация - в 87,9% (рис. 4).

Оценка состояния иммунитета показала, что антибактериальная терапия не устраняла его нарушений. Включение лазерного облучения области проекции почек привело к повышению и нормализации абсолютного и относительного содержания Т-лимфоцитов (СПЗ*) и их активных форм. Абсолютное и относительное содержание В-лимфоцитов (СП20), уровни Т-хелперов (С041) и Т-супрес-соров (С1Ж) не достигли контрольных величин (рис. 5). Сохранялась сниженной фагоцитарная активность нейтрофилов по показателям ПСТ-теста. Содержание ^А и нормализовалось, а уровень ^М хотя и вырос, но не достиг контрольных величин (рис. 6).

Таким образом, включение в комплексную терапию у больных с хроническим пиелонефритом лазерного облучения области проекции почек привело к нормализации клеточного звена иммунитета и отдельных показателей гуморального его звена, что свидетельствовало

комбинация лазерного облучения области почек и БЛОК | | комплексное применение с лазерным

облучением области почек РГП комплексное применение с ВЛ0К антибактериальная терапия

Рис. 4. Степень очищения мочи от бактериальной флоры под влиянием различных видов терапии у больных хроническим пиелонефритом

Т-лимфоциты (CD3+)

В-лимфоциты (CD20)

ЕП контроль I I до лечения I_I I группа

ШГ^И группа ШШ III группа ■■ IV группа

Рис. 5. Сравнение показателей иммунитета у больных хроническим пиелонефритом на фоне различных видов терапии

Г/Л 2 1 О

igG

* * *

lii „«•¿Я

г/1

IgM

Рис. 6. Сравнение уровня иммуноглобулинов у больных хроническим пиелонефритом на фоне различных видов терапии

hi

Г-1! контроль □□ до лечения | | I группе СГ7777] It группа ЧШ Ш группа i^H tV группа

о стимуляции иммунной системы. Однако у больных ЭТОЙ группы оставалось угнетение В-клеточного звена иммунитета, что указывало ны сохраняющийся дисбаланс иммунного статуса. Включение БЛОК в комплексную терапию больных хроническим пиелонефритом способствовало нормализации показателей Т-хелперов (CD4 ), НСТ-теста, а также уровней IgA, IgG, IgM, иммунных комплексов и ПСМ

В то же время показатели клеточного иммунитета и ряд показателей гуморального звена не достигли контрольных величин, что свидетельствовало о сохраняющемся дисбалансе иммунной системы у больных данной группы. Комбинированное использование лазерного облучения области проекции почек и ВЛОК в комплексной терапии хронического пиелонефрита у больных IV группы привело к нормализации показателей иммунного статуса — как клеточного, так и гуморального его звена. Неоднозначными были изменения в системе гемостаза. Антибактериальная терапия не оказала существенного влияний на гемостаз (рис. 7). Использование лазерного облучения области проекции почек привело к сокращению АПТВ, тромбинового и протромбиново-го времени. Снизился, но не нормализовался уровень фибриногена и продуктов его деградации. Нормализовалось содержание РФМК, повысился уровень антитромбина !i! и стал более эффективным ХПа-зави-симый фибринолиз, нормализовалось содержание тромбоцитов. Как иидно из представленных данных, включение лазерного облучения области проекции почек в комплексную терапию больных с хроническим пиелонефритом привело к уменьшению проявления ДВС-синдро-ма, хотя полностью его не устранило.

Применение БЛОК в комплексной терапии больных хроническим пиелонефритов способствовало уменьшению протромбинового времени, достоверному снижение уровней ПДФ и РФМК. У больных данной

Фибриноген

■

rir

■

it

42 38 34

АПТВ

** *

lit.

Антитромбин III

ХНа-зависимый фибринолиз

г/л

6

4 2

О

%

120 80 40 О

СИ контрэль Г~1 ДО лечения I | ¡группа ЕПШ II группа gggj III группа ШШ IV группа

Рис. 7. Сравнение показателей гемостаза у больных хроническим пиелонефритом на фоне различных видоп терапии

группы нормализовались показатели антитромбина III и ХНа-зависимого фибринолиза, достиг контрольных величин уровень тромбоцитов крови. Таким образом, в данной группе пациентов на фоне применения вышеописанной комплексной методики лечения наблюдалась коррекция отдельных лабораторных показателей, отражающих наличие и степень выраженности ДВС-синдрома. Однако полного устранения последнего не отмечено.

Комбинированное использование лазерного облучения области проекции почек и ВЛОК в комплексной терапии больных хроническим пиелонефритом способствовало полному устранению лабораторных признаков хронического ДВС-синдрома.

Оценка отдаленных результатов лечения больных показала, что применение различных видов лазеротерапии позволило снизить количество рецидивов пиелонефрита в ближайшие 2 года на 29% случаев.

Для понимания механизмов низкоинтенсивного лазерного воздействия было изучено влияние основных видов ЛТ на факторы вирулентности, факторы перси стен ции и резистентности к антибиотикам основных видов уроштаммов. Доля гемолитически активных штаммов на фоне лазеротерапии значительно снижались. При этом наиболее выражен этот эффект был на фоне ВЛОК и комбинированного применения лазерного облучения области проекции почек и ВЛОК, Уреазная активность наиболее заметно снижалась на фоне лазерного облучения области проекции почек, ВЛОК не оказывало существенного влияния, а их комбинация позволила снизить уреазную активность на 15% (рис. 8).

Гемолитическая активность

%

80 40

] II til

■В все бактерии и до лечения I i все бактерии после лечения [ИЗ грам (-) бактерии до лечения i 1 грам (+) бактерии после лечения

Уреазная активность

[

II

til

IV

Лецитиназная активность

■■ стафилококки до лечения I [ стафилококки после лечения Ед| энтеробактерии до лечения I 1 энтеробактерии после лечения

I 1 до лечения Г 1 после лечения

Рис. 8. Показатели микробной активности

Лецитиназная и протеолитическйя активность наиболее заметно уменьшались под влиянием БЛОК и комбинации лазерного облучения области проекции почек и БЛОК. При изучении факторов персистен-ции выявлено, что снижение абсолютной величины антибактерицидной активности происходило при всех видах терапии, включая и антибактериальную. Однако последняя способствовала увеличению количества бактерий с антибактерицидной активностью (в том числе и энтеробактерии), не изменяя количества штаммов, лизируемых сывороткой. Все виды лазеротерапии способствовали увеличению доли лизируемых сывороткой грамотрицательных микробов (анти-БАС «<0%»), в том числе и энтеробактерии. Лазерное облучение области проекции почек способствовало элиминации грамотрицательной микрофлоры с анти-БАС «>20%», сохраняя ее количество с анти-БАС «0-20%», но доля энтеробактерий с данными показателями анти-БАС интенсивно снижалась. БЛОК в большей степени способствовало элиминации штаммов с анти-БАС «0-20%», как среди грамотрицательной микрофлоры в целом, так и среди энтеробактерий, а комбинированное применение лазерного облучения области проекции почек и БЛОК практически устраняло бактерии с анти-БАС «>20%» (рис. 9).

Аптибиотикотерапия не изменяла антилизоцимнуго активность (АЛА) энтеробактерий и способствовала появлению в моче антилизо-цимоактивных стафилококков и энтерококков. Все виды лазеротера-

Протеолитическая активность

Антибактерицидная активность

А

%

40 20 О

1

1

I II

I I до лечения 1 | после лечения

ш

IV

I н ill

■■ энтеробактерии до лечения

i_I энтеробактерии после лечения

ЛЯ энтеробантерии с высокой АЛА до лечения

I I энтеробактерии с высокой АЛА после лечения

Рис. 9. Показатели микробной активности

пни изменяли АЛА энтеробактерии и препятствовали появлению в моче после лечения а нти л и з о) in м о акта вн ы х трамположителъных бактерий. Наиболее эффективным оказалось применение комбинированной лазеротерапии: Наблюдались как элиминация высокоактивных штаммов энтеробактерии, так и достоверное снижение абсолютной величины активности. Под влиянием лазеротерапии происходило увеличение чувствительности бактерий к антибиотикам; при этом если лазерное облучение области проекции почек увеличивало чувствительность грамотрицательных бактерий, а на фоне BJTOK возрастала чувствительность грамположительных бактерий, то сочетание обеих методик способствовало увеличению чувствительности всех видов бактерий ко всем группам антибиотиков.

Таким образом, применение лазеротерапии в лечении больных хроническим пиелонефритом препятствовало появлению после лечения нозокомиальных штаммов в моче, обусловливало положительную динамику в состоянии микрофлоры мочи, причем с полным очищением ее от патогенных уроштаммов. Наиболее эффективным в этом отношении было применение комбинированной лазеротерапии.

У больных хроническим циститом традиционная антибактериальная терапия способствовала улучшению субъективного состояния только у 40% больных. Несмотря на достоверное увеличение уродина-мических показателей: эффективного объема мочевого пузыря, максимальной и средней объемной скорости потока мочи, у 30% больных сохранились нарушения уроди на ми ки, Показатель микроциркуляции после лечения увеличивался в 1,2 раза, что свидетельствовало об улучшении перфузии в слизистой мочевого пузыря. Применение традиционной консервативной терапии хотя и привело к уменьшению абсо-

лютного числа штаммов и значительному снижению числа ассоциаций микроорганизмов, но в биоптате после лечения увеличилось количество грамотрицательных микроорганизмов (как в виде ассоциаций, так и в виде монокультур), преимущественно за счет бактерий семейства Enterobactenaceae

Применение лазерного облучения области проекции мочевого пузыря в сочетании с комплексным лечением способствовало возрастанию показателей уродинамики (практически в 2 раза), значительно улучшилась микроциркуляция в слизистой мочевого пузыря, показатель микроциркуляции достиг контрольной величины (29,62+0,75 при контроле 28,5±0,62) Кроме того, применение лазерного облучения области проекции мочевого пузыря приводило к снижению абсолютного числа штаммов (как грамположительных, так и грамотрицательных микроорганизмов) в моче и к абсолютному исчезновению ассоциаций микроорганизмов в биоптате. В то же время грамположительные микроорганизмы мочи сохранили способность к образованию ассоциаций. В биоптате после лечения увеличилась доля содержания Staphylococcus spp до 60,00%, что указывало на его наибольшую устойчивость к воздействию лазеротерапии области проекции мочевого пузыря Наиболее высокий показатель стерильности отмечался в биоптате. +61,61, хотя и в моче он также был довольно высок +55,56

Таким образом, консервативная терапия с применением лазерного облучения области проекции мочевого пузыря обеспечивала заметное улучшение уродинамики, микроциркуляции и высокую степень стерильности мочи и биоптата после лечения После проведенного лечения хронического цистита, дополненного внутриполостной лазеротерапией более 85% пациенток отмечали значительное клиническое улучшение Отмечалось также достоверное улучшение уродинамических показателей увеличился эффективный объем мочевого пузыря, максимальная объемная скорость потока мочи Средняя объемная скорость потока мочи возросла почти в 2 раза и составила 22,79±1,28 мл/с Показатель микроциркуляции увеличивался с 25,47±0,8 до 29,62±0,75, т е почти в 1,2 раза, что свидетельствовало об усилении перфузии крови в слизистой мочевого пузыря Применение внутриполостного лазера обеспечивало высокую степень стерильности мочи, достигающую 46% Кроме того, после лечения резко снижалось абсолютное количество штаммов грамположительной микрофлоры и она теряла способность к образованию ассоциаций Грамположительная флора полностью элиминировалась из мочи и биоптата

Таким образом, применение в комплексном лечении хронического цистита у женщин трансуретральной лазеротерапии способствовало нормализации уродинамики и микроциркуляции, полной элиминации

грамположительных микроорганизмов из мочи и стенки мочевого пузыря

На фоне комплексной корригирующей терапии, дополненной комбинированным воздействием лазера, улучшение состояния наблюдалось у 90% женщин нормализовались показатели уродинамики и микроциркуляции слизистой мочевого пузыря, под влиянием комбинированного лазерного облучения микроорганизмы лишались способности образовывать микробные ассоциации, что способствовало полной элиминации грамотрицательной микрофлоры

Консервативная терапия хронического цистита у женщин, дополненная лазерным облучением мочевого пузыря, приводила к исчезновению симптомов заболевания, устраняла уродинамические и микро-циркуляторные нарушения Наибольший лечебный эффект зарегистрирован на фоне комбинированного использования внутриполостного облучения и лазерного воздействия на область мочевого пузыря У больных этой группы удалось не только ликвидировать клинические проявления заболевания, но и восстановить уродинамику и микроциркуляцию в мочевом пузыре, а также добиться максимального очищения мочи и ткани мочевого пузыря от возбудителей

У больных гиперактивным мочевым пузырем (ГАМП) консервативное лечение препаратом «спазмекс», дополненное лазерным облучением области проекции мочевого пузыря, способствовало уменьшению выраженности императивной симптоматики с сохраняющимся учащенным мочеиспусканием Восстановились до нормальной величины параметры урофлоуметрии и микроциркуляции мочевого пузыря (табл 3, 4)

Таблица 3

Показатели урофлоуметрии у пациенток ГАМП до и после лечения (Х±ш)

Показатели До лечения После лечения

Максимальная объемная скорость потока мочи ((?тах), мл/с Время мочеиспускани (0, с Объем мочеиспускания (V), мл 40,5±3,5 6,55±0,84 114,5±12,9 31,34±2,54* 13,4±1,9* 147,0+9,8*

Примечание здесь и в табл 4 *Р < 0,05

Таблица 4

Показатели ЛДФ-метрин мочевого пузыря у пациенток первой группы

до и после лечения (Х±т)

Показатели До лечения После лечения

ПМ, перф ед 11,97±1,1 27,86±1,52*

СКО, перф ед 3,63±0,41 6,59±0,71*

33,41 ±3,01 26,31 ±1,69*

%

80 40

0

%

40 20 о

Т-лимфоциты (CD3+)

Т-хелперы (CD4+)

1ш

■

1

Т-супрессоры (CD8+)

I

I

% 40

20

В-лимфоциты (CD20)

SB контроль СИ) до лечения CZ] 1 группа ЕПШ] II группа ШМ III группа Ш IV группа

Рис. ¡0. Показатели иммунного статуса у больных ДГПЖ на фоне различных видов терапии

Показатели состояния леваторных мышц и биоэлектрической активности мочевого пузыря оставались неизмененными.

У больных ДГПЖ предоперационная подготовка была направлена на ликвидацию проявлений иммунной недостаточности, гиперфнбри-ногенемии и лабораторного хронического ДВС-синдрома.

Как показали наши исследования, традиционная предоперационная подготовка (I группа) не обеспечила достаточной стимуляции Т- и В-клеточного звена иммунитета и гуморальных его факторов, нарушения иммунитета сохранялись (рис. 10). При оценке гемостаза выявилась гипер-фибриногенемия, тромбинемия по о рто-фенантро лицевому тесту, угнетение ХИа-зависимого фибринолиза. Протромбиновое время оставалось удлиненным, т. е. сохранялись явления ДВС-синдрома (рис. И).

После проведения антибактериального лечения уменьшался процент микроорганизмов, высеваемых в концентрациях выше критических (с 74,07% до 42,54%), изменялся микробный биоценоз; микробные ассоциации переходили в монокультуры (с 35,16% до 53,2%), но оно не вызывало полного очищения мочи и мало влияло на бактериальную обсемененность ткани простаты (рис. 12): лишь у 7,8% она оказалась стерильной.

Гемодинамические изменения в ткани предстательной железы при данном виде подготовки больных ДГПЖ существенной положительной динамики не имели. Отмечался значительный процент послеоперационных осложнений. Обострение пиелонефрита в раннем послеоперационном периоде встретилось у 32,2% больных, цистита — у 33,8%. В 32,2% случаев развился послеоперационный орхоэпидидимит. Кровотечения из ложа простаты имели место у 10 пациентов (16,9%), при этом

г/л

Фибриноген

I

Антитромбин III

г/л 80 40

J

I

46 44 42 40

мин 40 30 20 10

АПТВ

ri

I

я

ХНа-зависимый фибринолиз

о

Шк

I i контроль I 1 до лечения 1 \ I группа [:"::: ! II Группа III ГруППЭ ЯН IV ГруППЭ

Рис. 11. Сравнение показателей гемостаза на фоне различных видов терапии у больных ДГПЖ

в 6,77% случаев для остановки кровотечения потребовалось хирургиче ское вмешательство. При дополнении предоперационной подготовки у больных ДГПЖ сеансами БЛОК (11 группа) удалось устранить дефицит Т- и В-клеточного звена иммунитета и признаки эндогенной интоксикации. Одновременно активировались гуморальные факторы иммунной зашиты, но не устранялись в достаточной мере циркулирующие иммунные комплексы крови. Эти изменения свидетельствовали о благоприятном влиянии терапии на воспалительный процесс в предстательной железе. В системе гемостаза происходило снижение содержания фибриногена, при этом он нормализовывался, уменьшилась степень тромбинемии. Отмечалось ускорение ХПа-зависимого фибри-

Ткань простаты

Моча

Рис. 12. Сравнительная оценка микробных биоценозов мочи и ткани простаты после всех видов предоперационной терапии

["!□ стерильно □□ монокультуры

JV группы I ассоциации

нолиза, но он не достиг контрольной величины Следовательно, комплексная терапия в сочетании с БЛОК хотя и нормализовала уровень фибриногена, но полностью не устраняла лабораторных признаков ДВС-синдрома Количество высеваемых уроштаммов значительно уменьшилось, доля грамотрицательных микроорганизмов снизилась с 77,9% до 55,2% при сохранении преобладания энтеробактерий В 9,3% случаев произошло полное очищение мочи от микрофлоры, а в 10% случаев ткань простаты стала стерильной Процент микробных микрокультур увеличился с 40% до 53,3%, в основном за счет выделения в монокультуры грамположительных бактерий При этом более чем в 2 раза возрос процент бактерий, высеваемых в концентрациях ниже критических (с 20,3% до 50,7%). На фоне лечения отмечены положительные изменения в гемодинамике и васкуляризации сосудов простаты Происходила нормализация эластичности и тонуса сосудов предстательной железы, скорости кровотока в них, диаметра капилляров Уменьшился отек межуточной ткани, объем простаты сократился с 48,4±0,372 до 47,08±0,045 см (р < 0,05) На фоне проведенной подготовки в этой группе больных количество послеоперационных осложнений снизилось Атака пиелонефрита имела место у 4 больных (13,3%), у 3 (9,0%) развился послеоперационный острый орхоэпидидимит, у 4 (13,3%) возникло послеоперационное кровотечение из ложа простаты, остановленное консервативным путем

При проведении комплексной терапии с использованием трансуретрального и трансректального лазерного облучения простаты (III группа) отмечалась активизация B-клеточного звена иммунной системы, но не происходило снижения фагоцитарной активности нейтрофи-лов Уровень эндогенной интоксикации снижался, содержание Т-лим-фоцитов (CD 3+) оставалось уменьшенным Гуморальное звено иммунитета не стимулировалось Ликвидировалась тромбинемия Снижалась фибринолитическая активность плазмы крови, что проявлялось укорочением времени ХИа-зависимого фибринолиза, но оно не достигло контрольного уровня Протромбиновое время еще более удлинилось и составило 17,4+0,27 с Это указывало на снижение лабораторных признаков ДВС-синдрома, но полностью он не устранялся Сохранялись ги-перфибриногенемия Отмечалось снижение бактериальной обсеменен-ности мочи В 22,2% случаев моча была стерильной, при этом отмечено сокращение доли грамотрицательных микроорганизмов с 53,49% до 37,96% и преобладание монокультур Однако доля наиболее распространенной группы Proteus—Providentia существенно не изменялась Достоверно уменьшилось количество больных с концентрацией бактерий в моче выше критической, частично за счет грамотрицательных, но в большей степени — за счет грамположительных микробов

(33,23%) По данным ТрУЗИ, под влиянием лазеротерапии отмечалось уменьшение объема простаты и аденоматозного узла (с 48,44±0,372 до 45,92±0,23 см3, р < 0,05) Возрастали показатели линейных скоростей (с 9,02±0,031 до 9,69±0,093, р < 0,05) и объемного кровотока (с 0,01 ±0,001 до 0,22±0,005, р <0,05) Индекс резистентности уменьшился в 1,17 раза (с 0,75±0,013 до 0,64±0,017, р<0,05) Следовательно, местное лазерное облучение простаты оказывало противоспалительное действие и способствовало улучшению микроциркуляции в органе Осложнения в послеоперационном периоде выражались в развитии острого пиелонефрита у 3 больных (11,1%), послеоперационный эпидидимит имел место у 2 больных (7,4%) Кровотечение в раннем послеоперационном периоде имело место у 3 больных (11,1%), у двух из них (7,4%) — с развитием тампонады мочевого пузыря сгустками крови, в связи с чем была применена хирургическая остановка кровотечения

Применение комплексной предоперационной терапии, включающей комбинацию БЛОК, трансуретрального и трансректального облучения простаты (IV группа), способствовало нормализации показателей Т- и В-клеточного иммунитета, гуморальных факторов иммунной защиты Произошла также ликвидация проявлений ДВС-синдрома Исчезли признаки тромбинемии по орто-фенантролиновому тесту и достоверно укоротилось время ХПа-зависимого фибринолиза Показатели АПТВ и антитромбина 111 нормализовались

У 26% больных удалось добиться полной элиминации возбудителя из мочи, а у 35% больных — из ткани простаты Комбинированная лазеротерапия оказалась наиболее эффективной в отношении микробных ассоциаций Количество бактерий-ассоциантов под воздействием лазеротерапии снизилось в наибольшей степени и составило 22% По данным УЗИ, объём простаты сократился на 8% (до 43,57±0,015 см) В 2,5 раза (с 0,01 ±0,001 до 0,025±0,001, р<0,05) вырос показатель объемного кровотока и в 1,23 раза (с 0,75±0,013 до 0,61 ±0,027, р< 0,05) уменьшился показатель индекса резистентности В этой группе больных было наименьшее количество осложнений — они встретились лишь у 2 (7,2%) больных в виде обострения пиелонефрита

Следовательно, предоперационная подготовка больных ДГПЖ, включающая антибактериальное лечение и лазеротерапию, позволила ликвидировать проявления ДВС-синдрома и иммунной недостаточности, улучшить кровоток в предстательной железе, снизить активность микрофлоры мочи и ткани простаты и тем самым максимально избежать развития тяжелых послеоперационных осложнений в раннем послеоперационном периоде

У больных хроническим простатитом трансректальная лазеротерапия в комплексном лечении способствовала восстановлению наруше-

Рис 13 Основные механизмы лазеротерапии у больных с воспалительными заболеваниями почек,

мочевого пузыря и простаты

ний кровотока в предстательной железе, особенно в периферической ее зоне На фоне нормализации кровообращения ликвидировались клинические проявления заболевания

Описанные взаимоотношения, выявленные нами между основными системами и влиянием на них лазеротерапии, представлены на рис 13 Как видно из рисунка, воспалительные заболевания мочеполовой системы сопровождаются нарушениями иммунитета в виде иммунной недостаточности, выраженность которой обусловлена активностью процесса в отдельных органах Не менее важным звеном в развитии воспалительных процессов являлись нарушения гемостаза в виде латентного ДВС-синдрома, связанного с длительным хроническим воспалением Большое значение имели нарушения гемодинамики и микроциркуляции Они регистрировались нами в виде снижения микроциркуляции мочевого пузыря и уменьшении объемного кровотока в простате Эти изменения вызывались патогенными уроштаммами с преобладанием гра-мотрицательных бактерий, которые высевались из мочи, стенки мочевого пузыря и ткани предстательной железы Разработанные нами лечебные программы, включающие различные способы лазеротерапии с учетом локализации процесса и выявленных нарушений гомеостаза, способствовали устранению ДВС-синдрома, воздействовали на микрофлору мочи, биоптатов простаты и мочевого пузыря путем изменения биологических свойств уропатогенов, восстанавливали микроциркуляцию и уродинамику мочевого пузыря и кровотока в простате Все это приводило к ликвидации признаков воспалительного процесса и восстановлению деятельности почек, мочевого пузыря и простаты Полученные результаты позволяют рекомендовать методики низкоинтенсивной лазеротерапии для лечения воспалительных процессов в мочеполовой системе как в острый период заболевания, так и для профилактики обострений хронического пиелонефрита, цистита и простатита

Выводы

1 Комбинированное лазерное облучение проекции почек и внутри-сосудистое лазерное облучение крови в комплексе с антибактериальной терапией обеспечивает полное очищение мочи от вирулетных уроштаммов у 50% больных хроническим пиелонефритом, препятствует появлению нозокомиальной микрофлоры у 75% пациентов и увеличивает чувствительность микрофлоры ко всем группам антибиотиков При этом лазерное облучение области проекции почек снижает антибактерицидную активность энтеробактерий, внутрисосудистое лазерное облучение крови — их антилизоцимную активность

2 Использование лазерного облучения области почек и внутрисосу-дистого лазерного облучения в комплексной терапии хронического пие-

лонефрита позволяет нормализовать клеточное и гуморальное звенья иммунитета, устранить лабораторные признаки ДВС-синдрома, ликвидировать тромбинемию, восстановить уровень антитромбина III и фибриногена, снизить показатель ХПа-зависимого фибринолиза, уменьшить число рецидивов заболевания на 29%

3 Применение эндоскопического лазерного облучения почечной лоханки в раннем послеоперационном периоде у больных острым гнойным пиелонефритом в сочетании с антибактериальной терапией способствует ликвидации проявлений ДВС-синдрома и снижает признаки иммунной недостаточности Продолжительность раннего послеоперационного периода сокращается на 4 койко-дня

4 Внутрисосудистое лазерное облучение в комплексном лечении пиелонефрита беременных ликвидирует дефицит Т- и B-клеточного звена иммунитета, улучшает функциональную активность В-лимфоцитов и гуморальных факторов иммунной защиты, увеличивает фагоцитарную активность нейтрофилов, устраняет циркулирующие иммунные комплексы и эндогенную интоксикацию, способствует снижению частоты осложнений беременности и родов, положительно воздействует на новорожденного У рожениц на 20% уменьшается интранатальная асфиксия плода, на 18,7% — гипотрофия плода и на 12,8% — перинатальное поражение центральной нервной системы

5 Применение комбинированной лазеротерапии путем внутрипу-зырного лазерного воздействия и облучения зоны мочевого пузыря в лечении хронического цистита способствует устранению клинических проявлений заболевания, у 90% женщин — восстановлению уродина-мики и микроциркуляции в стенке мочевого пузыря и у 60% пациенток — очищению мочи и ткани мочевого пузыря от патогенной микрофлоры

6 Использование комплексной терапии, включающей применение медикаментозной терапии и лазерного облучения области мочевого пузыря, у больных гиперактивным мочевым пузырем повышает показатель микроциркуляции на 23,3%, нормализует уродинамику мочевого пузыря, снижает по данным электромиографии биоэлектрическую активность мочевого пузыря на 44,7% и восстанавливает тонус лева-торных мышц Положительный клинический эффект заключается в уменьшении выраженности императивной симптоматики на 37,5%, увеличении объема мочеиспускания на 22% и снижении частоты мочеиспускания на 19,4%

7 Низкоинтенсивная лазеротерапия в виде трансректального и трансуретрального облучения простаты в комбинации с внутривенным лазерным облучением крови в предоперационной подготовке больных доброкачественной гиперплазией простаты ликвидирует снижение ко-

личества Т-лимфоцитов и оказывает выраженный стимулирующий эффект на В-клетки, полностью устраняет лабораторные проявления хронического ДВС-синдрома Антибактериальный эффект комбинированной лазеротерапии выражается в микробном очищении ткани простаты у 35%, а мочи - у 25% больных, при этом на 14% снижается количество ранних послеоперационных кровотечений и на 25% — число обострений хронического пиелонефрита

8 Для коррекции нарушений гемодинамики и васкуляризации предстательной железы больным хроническим простатитом с преимущественным поражением периферической зоны показано трансректальное облучение простаты, так как оно способствует увеличению плотности сосудистого сплетения в 2,12 раза, среднего диаметра сосудов — в 1,36 раза, линейных в 1,19 раза и объемных скоростей кровотока в органе — в 1,93 раза и улучшает гемодинамику в предстательной железе При этом у 95% пациентов нормализовались показатели сока простаты, а у 61% исчез болевой синдром.

9 Использование низкоинтенсивного лазерного облучения в комплексном лечении больных воспалительными заболеваниями мочеполовой системы повышает эффективность проводимой антибактериальной терапии за счет деблокирования микроциркуляции в органах, ликвидации нарушений гемостаза, стимуляции иммунной системы и антимикробного эффекта, способствует восстановлению функций почек, мочевого пузыря и предстательной железы, удлиняет безрецидивный период хронических воспалительных заболеваний

Практические рекомендации

1 У больных хроническим пиелонефритом при угнетении клеточного и гуморального звеньев иммунитета и лабораторных признаках ДВС-синдрома, а также наличии смешанной микрофлоры мочи показана комбинация лазерного облучения области проекции почек и внутри-сосудистого лазерного облучения в комплексе с обычной антибактериальной терапией Необходимо чередовать эти виды лечения в течение 8-10 дней 6-7 сеансов лазерного облучения области почек по 12 мин каждый и 6-7 сеансов внутрисосудистого облучения по 60 мин каждый

2 Внутрисосудистое лазерное облучение крови показано больным пиелонефритом беременных с грубыми иммунологическими нарушениями, проявляющимися угнетением Т- и В-клеточного звеньев иммунитета, снижением гуморальных факторов иммунной защиты, высоким уровнем циркулирующих иммунных комплексов и эндотоксико-зом Проводится 3 сеанса продолжительностью 30 мин каждый

3 У больных ДГПЖ с разнонаправленными нарушениями в системе гемостаза и иммунитета с указаниями на перенесенный простатит,

цистит или пиелонефрит целесообразно включать в состав предоперационной подготовки комбинацию БЛОК с трансректальным и трансуретральным лазерным облучением простаты Лазеротерапию необходимо проводить в предоперационном периоде по 3 сеанса внутривенного лазерного облучения крови длительностью по 60 мин и по 3 сеанса трансректального и трансуретрального лазерного облучения простаты, длительностью по 3 и 5 мин соответственно Сеансы лазеротерапии рекомендуется чередовать

4 В комплексном лечении хронического простатита с преимущественным поражением периферической зоны рекомендовано трансректальное низкоинтенсивное лазерное излучение в количестве 10 сеансов, продолжительностью 3-5 мин

5 Для повышения чувствительности микрофлоры к антибиотикам у больных хроническим пиелонефритом или хроническим циститом показано включение в комплексную терапию лазерного облучения области проекции почек или мочевого пузыря продолжительностью 12 мин в течение 10 дней

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Неймарк, Б А Влияние лазеротерапии на биологические свойства микрофлоры мочи при хроническом пиелонефрите / Б А Неймарк, Н В Куклина, Е Б Карабасова//Инфекционно-воспалительные заболевания мочеполовой системы — Новосибирск, 2000 — С 96-100

2 Неймарк, Б А Влияние предоперационного лазерного облучения на развитие гнойно-воспалительных осложнений у больных, перенесших аденомэктомию / Б А Неймарк, Н И Музалевская // Пленум правления Рос о-ва урологов - М, 2000 - С 207-208

3 Neimark, В A Comparison of urinary microflora of chronic pyelonefritis-af-fected patients treated with laser therapeutic technicues / В A Neimark, E В Karabasova, N V Kuklina // Low-Level Laser Therapy, Proceding of SPIE - 2001 - Vol 4422 - P 82-86

4 Неймарк, Б А Изменение микроциркуляции мочевого пузыря под влиянием лазеротерапии у женщин с хроническим циститом / Б А Неймарк // Лазерные и информационные технологии в медицине — XXI — СПб, 2001. - Ч I - С 214-215

5 Неймарк, Б А Использование лазерной доплеровской флоуметрии в оценке микроциркуляции мочевого пузыря у женщин с хроническим циститом / Б А Неймарк // Применение лазерной доплеровской флоуметрии в медицинской практике Материалы IV всерос симп — Пущино, 2002 - С 87-89

6 Неймарк, Б А Лазеротерапия в профилактике тромбогеморрагических осложнений после аденомэктомии/Б А Неймарк, Н И Музалевская// X Рос съезд урологов Материалы — М.2002 — С 147-148

7 Неймарк, Б А Возможности предоперационной низкоинтенсивной лазерной терапии в профилактике послеоперационных тромбогеморрагических осложнений при аденомэктомии / Б А Неймарк, А И Неймарк, Н И Музалевская // Урология — 2002 - № 5 - С 4-5

8 Neimark, В A The urinary bladder microcirculation among women with chronic interstitial cystitis according to laserdoppler urofloumetry data / В A Neimark, Y Y Yakovets, V V Usynin // Bioreology - 2002 - Vol 39, № 5 - P 679-680

9 Neimark, В Transurethrae Electroresection (TUR) of the Urinary Bladder Mucosal Laser as the Microcirculation and Urodynamics correction Method Among Women with chronic interstitial cystitis / В Neimark, A Mazyrko, Y Yakovets // The 26th Congress of the Societe Internationale of Urology -Stocholm 2002 - P 7405

10 Neimark, В Physical correction methods The prostate vascularization / В Neimark, Y Yacovets // 16th Congress of the Europen Society for the Urologi-cal reseach - Trento, Italy, 2002 - P 116

11 Неймарк, Б А Влияние лазерного излучения на изменения уродинами-ки, микроциркуляции и микробного спектра у больных с хроническим циститом / Б А Неймарк, О В Береговая // Лазерная медицина —

2002 - № 6 - С 14

12 Неймарк, Б А Лечение стойкой дизурии у женщин / Б А Неймарк, И И. Чулюкова, А В Мазырко, О Б Блинова // Урология — 2003 -№ 1 - С 46-49 (сообщ I)

13 Неймарк, Б А Новые подходы к лечению хронических циститов у женщин / Б А Неймарк, А В Мазырко, О В Береговая, Н В Куклина // Вопросы диагностики и лечения урологических больных — Белокуриха,

2003 - С 98-100

14 Неймарк, Б А Эфферентная и квантовая терапия в урологии / Б А Неймарк, А И Неймарк // МИА - М, 2003 - 226 с

15 Неймарк, Б А Лечение стойкой дизурии у женщин / Б А Неймарк // Урология - 2003 -N9 3 - С 16-20 (сообщ И)

16 Неймарк, Б А Влияние лазерного облучения предстательной железы на состояние кровотока у больных доброкачественной гиперплазией простаты / Б А Неймарк // Материалы всерос конф «Мужское здоровье» - М, 2003 - С 70

17 Неймарк, Б А Применение лазерного и магнитного излучения в профилактике послеоперационных осложнений при проведении трансуретральной резекции гиперплазии предстательной железы / Б. А Неймарк, А И Неймарк, И В Снегирёв // Эфферентная терапия — 2003 — Т 9 - № 4 - С 56-61

18 Неймарк, Б А Коррекция нарушений уродинамики нижних мочевыво-дящих путей у женщин с хроническим циститом / Б А Неймарк, О В Береговая // Актуальные вопросы урологии — Барнаул, 2004 — С 87-89

19 Неймарк, Б А Трансректальная лазеротерапия в предоперационной подготовке больных с доброкачественной гиперплазией простаты Пособие для врачей / Б А Неймарк, А И Неймарк, Н И Музалевская — Барнаул, 2004 - 16 с

20 Неймарк, Б А Изменение бактериурии и вирулентности уроштаммов у больных хроническим пиелонефритом пожилого и старческого возраста под влиянием лазеротерапии /Б А Неймарк, А В Ефремов, В И Иса-енко // Материалы форума «Мужское здоровье и долголетие» — М,

2004 - С 88-89

21 Неймарк, Б А Влияние лазерного излучения на течение воспалительного процесса у больных хроническим циститом / Б А Неймарк // Материалы итог науч конф, посвящ 50-летию АГМУ — Барнаул, 2004 — С 201-202

22 Неймарк, Б А Лазеротерапия в комплексном лечении больных хроническим циститом / Б А Неймарк, А В Ефремов, В И Исаенко // Актуальные вопросы урологии Сб науч тр — Новосибирск, 2004 — С 77-79.

23 Неймарк, Б А Влияние комплексной терапии, дополненной лазерным облучением, на состояние микроциркуляции и уродинамики у женщин с хроническим циститом / Б А Неймарк // Современные проблемы теоретической и клинической медицины Сб тр VI конф молодых ученых-медиков стран СНГ - Алматы, 2004 - С 259-261

24 Неймарк, Б А Изменение гемодинамики предстательной железы под влиянием лазерного облучения у больных хроническим простатитом / Б А Неймарк, А А Ломшаков // Пленум правления Рос о-ва урологов - Саратов, 2004 - С 448-449

25 Неймарк, Б А Изменение свойств микрофлоры мочи у больных с хроническим пиелонефритом разного возраста под влиянием лазерного воздействия / Б А Неймарк, А В Ефремов, И В Исаенко // Эфферентная терапия - 2004 - Т. 10, №2 - С 32-36

26 Неймарк, Б А Предоперационная лазеротерапия в лечении больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы / Б А Неймарк, А В Ефремов, И В Исаенко // Клин геронтология - 2004 -N8 11 - С 35-37

27 Неймарк, Б А Оценка состояния микроциркуляции и уродинамики у женщин с хроническим циститом под влиянием комплексной терапии, дополненной лазерным облучением / Б А Неймарк // Молодежь — Барнаулу Материалы науч-практ конф — Барнаул, 2004 — С 147-148

28 Неймарк, БАК вопросу диагностики гиперактивного мочевого пузыря у женщин / Б А Неймарк, Е А Клыжина // Современные наукоемкие технологии — I — М Акад естествознания, 2005 — С 65

29 Неймарк, Б А Роль лазерной доплеровской флоуметрии в оценке состояния микроциркуляции слизистой мочевого пузыря у женщин с хроническим циститом / Б А Неймарк // Пленум правления Рос о-ва урологов (материалы) — М, 2005 — С 474

30 Неймарк, Б А Роль нарушений гемодинамики леваторных мышц в формировании расстройств мочеиспускания у женщин / Б А Неймарк, Е А Клыжина, М П Захарова // Фундам исследования — М Акад естествознания, 2005 - №2 - С 122

31 Неймарк, Б А Особенности уродинамики и микроциркуляции у женщин с гиперактивным мочевым пузырем/Б А Неймарк, Е А Клыжина // Проблемы клин хирургии — Барнаул, 2005 — С 262-269

32 Неймарк, Б А Использование лазерной доплеровской флоуметрии в оценке микроциркуляции мочевого пузыря у женщин с гиперактив-

ным мочевым пузырем/Б А Неймарк, Е А Клыжина//Гемореология в микро- и макроциркуляции — Ярославль, 2005 — С 176

33 Неймарк, Б А Изменения кровотока в предстательной железе под влиянием лазеротерапии и магнитотерапии у больных с доброкачественной гиперплазией простаты / Б А Неймарк, А В Ефремов, И В Исаен-ко // Урология 2005 - № 6 - С 16-18

34 Неймарк, Б А Лазеротерапия в лечении воспалительных урологических заболеваний / Б А Неймарк, А В Ефремов — Тверь Триада,

2005 - 144 с

35 Неймарк, Б А Влияние различных видов консервативного лечения на уродинамику и микроциркуляцию у женщин с гиперактивным мочевым пузырем / Б А Неймарк, Е А Клыжина // Урология — 2006 — № 6 - С 65-69

36 Неймарк, Б А Низкоинтенсивная лазеротерапия в лечении неспецифических воспалительных заболеваний мочеполовой системы / Б А Неймарк // Актуальные вопросы взрослой и детской урологии — Томск,

2006 - С 167-172

37 Неймарк, Б А Трансректальная магнитотерапия аденомы простаты на аппарате «Интрамаг» в профилактике послеоперационных осложнений после трансуретральной резекции доброкачественной гиперплазии предстательной железы / Б А Неймарк, А И Неймарк, И В Снегирев // Урология - 2006 - N8 2 - С 75-79

1. Способ лечения гиперактивного мочевого пузыря № 2004138318, положительное решение, март 2006 г (соавт Неймарк А И, Клыжина Е А)

2 Способ лечения карбункула почки пат 2286111, 27 окт 2006 г (соавт Бурхинов К В)

3 Способ диагностики стрессового недержания мочи № 2005102845, положительное решение, нояб 2006 г (соавт Неймарк А И, Клыжина Е А)

Патенты

Соискатель

Б А Неймарк

Список сокращений

АЛА — антилизоцимная активность

АПТВ - активированное парциальное тромбопластиновое время

AT III - антитромбин III

БАС - бактерицидная активность сыворотки

БЛОК - внутривенное локальное облучение крови

ГАМП - гиперактивный мочевой пузырь

ДВС — диссеминированное внутрисосудистое свертывание

ДГПЖ - доброкачественная гиперплазия предстательной железы

ЛДФ — лазерная доплеровская флоуметрия

ЛТ — лазеротерапия

НИЛИ — низкоинтенсивное лазерное излучение

ОГП — острый гнойный пиелонефрит

ОРФТ — орто-фенантролиновый тест

ПВ — протромбиновое время

ПДФ — продукты деградации фибриногена

ПЖ - предстательная железа

ПМ - показатель микроциркуляции

ПСМ — пептиды средней молекулярной массы

РФМК — растворимые фибрин-мономерные комплексы

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

ТВ — тромбиновое время

ТрУЗИ — трансректальное ультразвуковое исследование ЦИК — циркулирующие иммунные комплексы Ig — иммуноглобулины

Лицензия ИД № 06314 от 26 11 2001

Подписано в печать 22 05 2007 г Формат 60x84/16 Бумага типографская Печать офсетная Уел печ л 2,5 Тираж 100 экз Заказ 116

Издательство Алтайской академии экономики и права УКМТ ААЭП Барнаул, пр Социалистический, 63

Актуальность проблемы. Неспецифические воспалительные Л заболевания органов мочеполовой системы составляют /з всей урологической патологии. Самыми частыми из них являются: пиелонефрит, цистит у женщин и простатит у мужчин. В последние годы отмечается заметный рост заболеваемости неспецифическими воспалительными заболеваниями среди всех возрастных групп. Большая распространённость хронического пиелонефрита, цистита и простатита ведёт к значительным трудопотерям в связи с частыми обострениями и осложнениями. Заболеваемость женщин детородного возраста пиелонефритом и циститом ограничивает их репродуктивность. Всё это определяет большую социальную значимость проблемы лечения хронических воспалительных заболеваний почек, мочевого пузыря и предстательной железы.

Воспалительные заболевания мочеполовой системы — это заболевания, в патогенезе которых большое значение имеют микробный и иммунологический факторы (Лопаткин Н.А. и соавт., 1998; Переверзев А.С., 2006; Кон И.Дж. и Вайс Д.П., 2006; Трапезникова М.Ф. и соавт., 2007). Морфологические и функциональные особенности мочеполовой системы способствуют селекции штаммов микроорганизмов, устойчивых к бактерицидному действию гуморальных факторов защиты и последующей их персистенции (Бухарин О.В., 1997; Jonn, 1996, Merle, Vet, 2002; Bjeklund, Johansen, 2007). Длительные курсы антибактериальной терапии также селекционируют полирезистентные персистирующие уроштаммы (Страчунский Л.С., Козлов С.Н., 2002; Kunin С., 1997; Березняков И.Г., 2004). Весь этот комплекс микробных факторов предопределяет недостаточную эффективность одной антимикробной этиотропной терапии.

Лечение больных воспалительными заболеваниями мочеполовой системы нередко также затруднено из-за развивающейся иммунной * недостаточности, проявляющейся изменённой реактивностью организма, пониженной сопротивляемостью к инфекции, а также наличием у больных сенсибилизации к суперинфекции (Тарасов Н.И., Перепанова Т.С., 2006; Naber et al., 2000).

Традиционная антибиотикотерапия может не оказывать положительного лечебного действия, так как в результате нарушений в системе гемостаза бывает снижена возможность доставки препарата в зону воспалительного процесса и создания там его необходимой концентрации (Баркаган З.С., 2005). К тому же часть используемых антибактериальных средств в ряде случаев не может не оказывать иммунодепрессивного действия (ЯковецЯ.В., 1994). Всё это заставляет клиницистов искать новые пути решения данной проблемы с использованием современных достижений науки и техники. Именно таким методом лечебного воздействия является низкоинтенсивное лазерное излучение (НИЛИ), которое в последние годы всё шире применяется в клинической практике и открывает новые возможности и перспективы в терапии заболеваний почек» мочевыводящих путей и половых органов (Москвин С.В., Буйлин В.А., 2006; Авдошин В.П. и соавт., 2006). В то же время механизмы его лечебного воздействия у больных воспалительными заболеваниями органов мочеполовой системы изучены недостаточно. Отсутствуют лечебные программы, включающие низкоинтенсивное лазерное облучение, позволяющее добиться максимального терапевтического эффекта у больных с воспалительными процессами в почках, мочевом пузыре и предстательной железе.

Цель работы. Изучить особенности изменений гомеостаза при воспалительных процессах мочеполовой системы под влиянием низкоинтенсивного лазерного излучения и разработать патогенетически обоснованные программы, позволяющие оптимизировать лечение.

Задачи исследования:

1. Определить влияние различных видов лазерного воздействия или их комбинации в комплексной терапии больных хроническим пиелонефритом на течение заболевания, степень бактериурии, показатели гемостаза и иммунного статуса.

2. Изучить влияние внутрисосудистого лазерного облучения на показатели иммунитета, течение беременности и родов, здоровье новорождённых у больных острым пиелонефритом беременных.

3. Оценить влияние различных методов лазерного излучения на показатели уродинамики и микроциркуляции, а также микрофлору мочи и стенки мочевого пузыря при хроническом цистите и гиперактивном мочевом пузыре.

4. Определить влияние различных способов низкоинтенсивного лазерного воздействия на состояние иммунного статуса, гемостаза, микрофлоры мочи и предстательной железы и её гемодинамику в предоперационной подготовке больных ДГПЖ,

5. Выявить особенности гемодинамики в центральной и периферической зонах предстательной железы при хроническом простатите на фоне комплексного лечения с применением НИЛИ.

6. Разработать оптимальные комбинации методик лазерного воздействия для лечения воспалительных процессов в органах мочеполовой системы: почках, мочевом пузыре и предстательной железе - и оценить лечебные эффекты внутрилоханочного лазерного облучения у больных острым гнойным пиелонефритом в раннем послеоперационном периоде.

Научная новизна исследований

Получены данные, свидетельствующие о том, что у больных хроническим пиелонефритом низкоинтенсивная лазеротерапия оказывает положительный лечебный эффект за счёт коррекции нарушений иммунитета, ликвидации лабораторных проявлений хронического ДВС-синдрома и антимикробного эффекта.

Антимикробный эффект лазеротерапии заключается в снижении антибактерицидиой и антилизоцимной активности энтеробактерий, уменьшении полирезистентности как грамотрицательных, так и грамположительных бактерий, сдерживании появления нозокомиальной инфекции, возрастании чувствительности микрофлоры к антибиотикам.

Впервые выявлено, что дополнение комплексной корригирующей терапии внутриполостным лазерным облучением почечной лоханки у больных острым гнойным пиелонефритом и карбункулом почки в раннем послеоперационном периоде ликвидирует проявления иммунной недостаточности и ДВС-синдрома.

Впервые изучено, что у больных с гиперактивным мочевым пузырём лечебный эффект лазеротерапии проекции мочевого пузыря и медикаментозного лечения заключается в улучшении функции леваторных мышц, снижении выраженности биоэлектрической активности мышц мочевого пузыря. Это способствует снижению частоты мочеиспускания и явлений императивной симптоматики.

У больных хроническим циститом лечебное воздействие лазеротерапии состоит в восстановлении уродинамики и микроциркуляции мочевого пузыря, элиминации возбудителя из мочи и стенки органа. У больных ДГПЖ, осложнённой воспалительными процессами, лазеротерапия устраняет микрофлору в тканях предстательной железы (40%) и моче (30%), ликвидирует иммунную недостаточность и нарушения гемостаза. При лазерном воздействии на предстательную железу у больных хроническим простатитом лечебный эффект заключается в ликвидации участков ишемии и восстановлении нормального кровообращения в органе.

Практическая значимость работы

Установлено, что в комплексном лечении больных хроническим пиелонефритом показано использование лазерного облучения зоны почек, внутрисосудистой лазерной терапии или их комбинации. Это лечение оказывает положительное воздействие на клиническое течение заболевания и удлиняет сроки ремиссии.

Использование внутрисосудистой лазерной терапии в лечении пиелонефрита беременных позволяет восстановить иммунный статус, способствует снижению частоты осложнений у матери и положительно влияет на состояние новорождённого. НИЛИ снижает частоту интранатальной асфиксии и гипотрофии плода» уменьшает частоту развития инфекционных осложнений у новорожденных.

Разработана программа дифференцированного применения лазеротерапии при хроническом цистите у женщин, основанная на оценке результатов уродинамики, микроциркуляции, микробного спектра мочи и биоптата слизистой оболочки мочевого пузыря, способствующая повышению эффективности лечения, снижению частоты рецидивирования.

Разработана методика послеоперационного ведения больных острым гнойным пиелонефритом и карбункулом почки, основанная на внутрилоханочном лазерном облучении почечной лоханки (патент № 2286111).

Выявлено, что наиболее эффективным способом предоперационной подготовки больных ДГПЖ на фоне хронического цистита, пиелонефрита или простатита является включение в неё комбинированной лазеротерапии, состоящей из курса внутривенного лазерного облучения крови (ВЛОК), трансректалыюго и трансуретрального облучения простаты и антибиотикотерапии. При этом удаётся значительно уменьшить количество послеоперационных осложнений.

Положения диссертации, выносимые на защиту

1. У больных хроническим пиелонефритом развиваются латентный ДВС-синдром и выраженные нарушения в иммунной системе. Использование лазерного облучения области почек и внутрисосудистого лазерного облучения или их комбинации способствует устранению лабораторных признаков ДВС-синдрома, улучшению или нормализации иммунного статуса.

2. ВЛОК в комплексном лечении больных пиелонефритом на фоне беременности улучшает непосредственные и отдалённые результаты лечения, оказывает положительное воздействие на клиническое течение заболевания, корригирует иммунный статус, уменьшает интоксикацию организма.

3. У женщин с циститом под влиянием различных методик лазеротерапии удаётся устранить нарушения уродинамики и микроциркуляции и получить стойкий антимикробный эффект.

4. Применение комбинированной лазеротерапии у больных ДГПЖ в предоперационной подготовке способствует восстановлению показателей Ти В-клеточного звена иммунитета, устраняет лабораторные признаки хронического ДВС-синдрома, гиперфибриногенемшо и активирует фибринолиз. Высокая эффективность подобной терапии подтверждается низким процентом послеоперационных гнойно-воспалительных и геморрагических осложнений.

5. Комбинированная терапия в лечении шперактивного мочевого пузыря у женщин, включающая медикаментозное лечение и лазеротерапию, способствует восстановлению показателей уродинамики, микроциркуляции и состояния леваторных мышц, что приводит к снижению выраженности ирритативной симптоматики.

6. У больных хроническим простатитом трансректальная лазеротерапия в комплексном лечении способствует ликвидации воспалительного процесса на фоне устранения нарушения кровообращения в предстательной железе.

Практическое внедрение полученных результатов

Результаты исследования имеют практическое применение в урологическом отделении МУЗ • ГБ №11 г.Барнаула, урологическом отделении АККБ, урологическом отделении НУЗ ОКБ ст. Барнаул ОАО «РЖД», МУЗ «Родильный дом № 2» г. Барнаула, урологическом отделении санатория «Сибирь» ЗАО «Курорт Белокуриха». Полученные данные используются в лекционном материале кафедры урологии и нефрологии Алтайского государственного медицинского университета.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на следующих конференциях: пленум правления Российского общества урологов (Киров, 2000); «Лазерные и информационные технологии XXI века» (Санкт-Петербург, 2001); 9

X Российский съезд урологов (Москва, 2002); IX Всероссийский симпозиум «Применение лазерной доплеровской флоуметрии в медицинской практике» (Пущино, 2002); межрегиональная конференция урологов Западной Сибири (Белокуриха, 2003); Всероссийская конференция «Мужское здоровье» (Москва, 2003); итоговая научная конференция, посвященная 50-летию АГМУ (Барнаул, 2004); пленум правления Российского общества урологов (Саратов, 2004); городская научная конференция «Молодёжь — Барнаулу» (Барнаул, 2004); пленум правления Российского общества урологов (Тюмень, 2005); IV межрегиональная конференция урологов Сибири (Томск, 2006).

Структура и объём диссертации

Диссертация изложена на 302 с. компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 3 глав с результатами собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 208 источников, в том числе 160 отечественных и 48 иностранных. Работа иллюстрирована 90 таблицами и 49 рисунками.

выводы

1. Комбинированное лазерное облучение проекции почек и внутрисосудистое лазерное облучение крови в комплексе с антибактериальной терапией обеспечивает полное очищение мочи от вирулетных уроштаммов у 50% больных хроническим пиелонефритом, препятствует появлению нозокомиальной микрофлоры у 75% пациентов и увеличивает чувствительность микрофлоры ко всем группам антибиотиков. При этом лазерное облучение области проекции почек снижает антибактерицидную активность энтеробактерий, внутрисосудистое лазерное облучение крови — их антилизоцимную активность.

2. Использование лазерного облучения области почек и внутрисосудистого лазерного облучения в комплексной терапии хронического пиелонефрита позволяет нормализовать клеточное и гуморальное звенья иммунитета, устранить лабораторные признаки ДВС-синдрома, ликвидировать тромбинемию, восстановить уровень антнтромбина III и фибриногена, снизить показатель ХНа-зависимого фибринолиза, уменьшить число рецидивов заболевания на 29%.

3. Применение эндоскопического лазерного облучения почечной лоханки в раннем послеоперационном периоде у больных острым гнойным пиелонефритом в сочетании с антибактериальной терапией способствует ликвидации проявлений ДВС-синдрома и снижает признаки иммунной недостаточности. Продолжительность раннего послеоперационного периода сокращается на 4 койко-дня.

4. Внутрисосудистое лазерное облучение в комплексном лечении пиелонефрита беременных ликвидирует дефицит Т- и В-клсточного звена иммунитета, улучшает функциональную активность В-лимфоцитов и гуморальных факторов иммунной защиты, увеличивает фагоцитарную активность нейтрофилов, устраняет циркулирующие иммунные комплексы и эндогенную интоксикацию, способствует снижению частоты осложнений беременности и родов, положительно воздействует на новорожденного. У рожениц на 20% уменьшается интранатальная асфиксия плода, на 18,7% — гипотрофия плода и на 12,8% — перинатальное поражение центральной нервной системы.

5. Применение комбинированной лазеротерапии путём внутрипузырного лазерного воздействия и облучения зоны мочевого пузыря в лечении хронического цистита способствует устранению клинических проявлений заболевания, у 90% женщин - восстановлению уродинамики и микроциркуляции в стенке мочевого пузыря и у 60% пациенток - очищению мочи и ткани мочевого пузыря от патогенной микрофлоры.

6. Использование комплексной терапии, включающей применение медикаментозной терапии и лазерного облучения области мочевого пузыря, у больных гиперактивным мочевым пузырем повышает показатель микроциркуляции на 23,3%, нормализует уродинамику мочевого пузыря, снижает по данным электромиографии биоэлектрическую активность мочевого пузыря на 44,7% и восстанавливает тонус леваторных мышц. Положительный клинический эффект заключается в уменьшении выраженности императивной симптоматики на 37,5%, увеличении объёма мочеиспускания на 22% и снижении частоты мочеиспускания на 19,4%.

7. Низкоинтенсивная лазеротерапия в виде трансректалыюго и трансуретрального облучения простаты в комбинации с внутривенным лазерным облучением крови в предоперационной подготовке больных доброкачественной гиперплазией простаты ликвидирует снижение уровня Т-лимфоцитов и оказывает выраженный стимулирующий эффект на В-клетки, полиостью устраняет лабораторные проявления хронического ДВС-синдрома. Антибактериальный эффект комбинированной лазеротерапии выражается в микробном очищении ткани простаты у 35%, а мочи — у 25% больных, при этом на 14% снижается количество ранних послеоперационных кровотечений и на 25% — число обострений хронического пиелонефрита.

8. Для коррекции нарушений гемодинамики и васкуляризации предстательной железы больным хроническим простатитом с преимущественным поражением периферической зоны показано трансректальное облучение простаты, так как оно способствует увеличению плотности сосудистого сплетения в 2,12 раза, среднего диаметра сосудов -в 1,36 раза, линейных в 1,19 раза и объёмных скоростей кровотока в органе -в 1,93 раза и улучшает гемодинамику в предстательной железе. При этом у 95% пациентов нормализовались показатели сока простаты, а у 61% исчез болевой синдром.

9. Использование низкоинтенсивного лазерного облучения в комплексном лечении больных воспалительными заболеваниями мочеполовой системы повышает эффективность проводимой антибактериальной терапии за счёт деблокирования микроциркуляции в органах, ликвидации нарушений гемостаза, стимуляции иммунной системы и антимикробного эффекта, способствует восстановлению функций почек, мочевого пузыря и предстательной железы, удлиняет безрецидивный период хронических воспалительных заболеваний.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных хроническим пиелонефритом при угнетении клеточного и гуморального звеньев иммунитета и лабораторных признаках ДВС-синдрома, а также наличии смешанной микрофлоры мочи показана комбинация лазерного облучения области проекции почек и виутрисосудистого лазерного облучения в комплексе с обычной антибактериальной терапией. Необходимо чередовать эти виды лечения в течение 8-10 дней: 6-7 сеансов лазерного облучения области почек по 12 мин каждый и 6-7 сеансов виутрисосудистого облучения по 60 мин каждый.

2. Виутрисосудистое лазерное облучение крови показано больным пиелонефритом беременных с грубыми иммунологическими нарушениями, проявляющимися угнетением Т- и В-клеточного звеньев иммунитета, снижением гуморальных факторов иммунной защиты, высоким уровнем циркулирующих иммунных комплексов и эндотоксикозом. Проводится 3 сеанса продолжительностью 30 мин каждый.

3. У больных ДГПЖ с разнонаправленными нарушениями в системе гемостаза и иммунитета с указаниями на перенесенный простатит, цистит или пиелонефрит целесообразно включать в состав предоперационной подготовки комбинацию ВЛОК с трансректальным и трансуретральным лазерным облучением простаты. Лазеротерапию необходимо проводить в предоперационном периоде по 3 сеанса внутривенного лазерного облучения крови длительностью по 60 мин и по 3 сеанса трансректального и трансуретрального лазерного облучения простаты, длительностью по 3 и 5 мин соответственно. Сеансы лазеротерапии рекомендуется чередовать.

4. В комплексном лечении хронического простатита с преимущественным поражением периферической зоны рекомендовано трансректальное низкоинтенсивное лазерное излучение в количестве 10 сеансов, продолжительностью 3-5 мин.

5. Для повышения чувствительности микрофлоры к антибиотикам у больных хроническим пиелонефритом или хроническим циститом показано включение в комплексную терапию лазерного облучения области проекции почек или мочевого пузыря продолжительностью 12 мин в течение 10 дней.