Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Влияние пищевых жировых и физических нагрузок на липид-транспортную систему при ишемической болезни сердца

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ВСЕРОССИЙСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ЦЕНТР ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ

На правах рукописи УДК 616.127-005.8; 577.115

БУБНОВА Марина Геннадьевна ВЛИЯНИЕ

ПИЩЕВЫХ ЖИРОВЫХ И ФИЗИЧЕСКИХ НАГРУЗОК НА ЛИПИД-ТРАНСПОРТНУЮ СИСТЕМУ ПРИИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

14.00.06 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1993

Работа выполнена во Всероссийском научно-исследовательском центре профилактической медицины Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научные руководители -доктор медицинских наук, профессор Д.М.Аронов доктор медицинских наук, профессор Н.В.Перова

Официальные оппоненты -доктор медицинских наук, профессор Б.И.Метелица кандидат медицинских наук А.А.Лякишев

Ведущая организация -Московский-медицинский стоматологический институт им. Н.А.Семашко МЗ РФ

Защита состоится " ¿3 "фв&ААл-И 1993 г. в "_"час.

на заседании специализированного совета Д 074.18.01 при Всероссийском научно-исследовательском центре профилактической медицины МЗ РФ /101953, г.Москва, Петроверигский пер. 10/..

С диссертацией можно ознакомиться в читальном зале Всероссийского научно-исследовательского центра профилактической медицины МЗ РФ.

Автореферат разослан " " 199/.года.

Ученый секретарь специализированного совета, кандидат медицинских наук

Т.П.Островская

российская ; " r,;---^

БИБЛИОТЕКА

ОНЦАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА. РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Ранняя диагностика ишемической олезни сердца /ИБС/ имеет важное значение в связи с широким аспространением этого заболевания /Чазов Е.И. 1982; Оганов Р.Г. 990; Аронов Д.М. 1990/.

Актуальным является разработка тестов, выявляющих латентные терогенные дислипопротеидемии - один из ведущих риск-факторов БС, а также поиск маркеров доклинического периода развития теросклероза. Установлено, что пищевая гипертригляцеридемия, оделируемая посредством жировой нагрузки /Някульчева Н.Г. 1983; atsch j.R. I983;cohn j.s. 1988/, может быть сопряжена с атеро-энными сдвигами в липид-транспортной системе крови /Йерова Н.В. соавт. 1991/.

Одним из немедикаментозных методов коррекции гиперлипидемий, том числе алиментарных, могут быть физические нагрузки. Впервые редстоит выяснить: влияет ли физическая нагрузка на уровень шцевой липемии и возможно ли подобрать ее режим, уменьшающий атологические проявления- пищевой липемии.

Есть данные, что чрезмерные физические нагрузки сопряжены более высоким риском развития ИБС /Копытина Г.А. 1989;Leon А.з. 987;Shaper A.c. 1991/. Актуально изучить механизм такого воз-ействия физической нагрузки и определить: как влияет максималь-ая физическая нагрузка на фоне жировой нагрузки на систему ранспорта липидов крови.

Ингибитор HMg-CoA редуктазы является одним из самых эффек-

тивных лекарственных средств как у лиц с гиперхолестеринешей, так и при ее сочетании с гяпертриглицеридемией. Использование этих препаратов для коррекции атерогенных нарушений в лшщц-транспортной системе после жировой нагрузки требует изучения.

В метаболизме накапливающихся в крови при пшцевой липемии "атерогенных ремнантов" хиломикрон и липопротевдов очень низкой плотности важную роль играет аполипопротеин.-Е^-как белок, ответе1] венный за их взаимодействие с клетками /zilvesmit D.B. 1979; Yi eint raub ы.з 1987/. Целесообразно выяснить: может ли фенотип аполипопрогеина Е /наличие той или иной его изоформи/ быть наследственным маркером реакции липвд-транспортной системы на жировую нагрузку.

Изучение работы кардиореспираторной системы в условиях пищевой липемии, возможно,- позволит определить факторы, детерминирующие развитие "postprandial angina pectoris " Т.е. ГРУДНОЙ жабы после приема пищи.

Цель работы.Оценить сочетанное влияние жировой и физической нагрузки различной интенсивности на систему липопротевдов и адо-липопротеинов крови, а также показатели спнровелоэргометрии для выявления и контроля ранних атерогенных сдвигов и ИБС.

Задачи исследования. I. Изучить изменения в системе липопротевдов и аполипопротеинов сыворотки крови у здоровых, больных с доклиническим периодом ИБС и ее манифестированной формой при сочетании пищевой жировой с максимальной физической нагрузкой.

. Изучить изменения в системе лшопротеидов и аполипопротеинов сыворотки крови у здоровых, больных с доклиническим периодом ИБС и ее манифестированной формой при сочетании пищевой жировой с продолжительной субмаксимальной физической нагрузкой. . Оценить эффективность ловастагина в коррекции нарушений в лигаздах и алолипопротешах крови, возникающих после приема жирной пищи.

■ Изучить специфику изменений уровней липидов, -аполипопротеинов А-1 и Б крови после пищевой жировой нагрузки при различных фенотипах аполипопротеина Е. . Изучить изменения показателей газообмена при физической нагрузке на фоне пищевой липемии у здоровых, больных с доклиническим периодом ИБС и ее манифестированной формой - по данным спиро-велоэргометрии.

Научная новизна. Впервые изучена возможность применения юбы с дозированными физическими нагрузками различной интенсив-сти на фоне липемического пика, индуцированного пищевой жировой грузкой, в выявлении и коррекции снрытых атерогенных нарушений лилвд-транспортной системе крови. Впервые установлено, что ксимальная физическая нагрузка, проводимая на фоне жировой грузки, может рассматриваться как фактор, индуцирующий атероген-е нарушения в лшид-гранслортной системе. Показано, что- макси-льная физическая нагрузка приводит к повышению уровня в крови сВ-содержащих липопротеидов и усугубляет отрицательные сдвиги в стеме обратного транспорта холестерина. Но у здоровых, при этом эисходит физиологическое увеличение уровня алоА-1, а у больных

ИБС уровень апоА-1 снижается с результирующим увеличением чувствительного маркера атерогенных свойств липолротевдов -отношения апоВ/апоА-1. Снижение уровней ХС ЛВП, адоА-1 и повыше ние величины отношения апоВ/алоА-1 после максимальной физической нагрузки на фоне жировой нагрузки предполагается как маркеры скрытых атерогенных сдвигов в системе обратного транспорта X

Продолжительная средней интенсивности /60$ от максимально! субмаксимальная физическая нагрузка на фоне жировой нагрузки ведет к снижению уровней ТТ, ХС ЛШ1, апоВ, величины отношения апсВ/алоА-1, а также к повышению уровней ХС ЛВП и апоА-1 т.е. стимулирует механизмы, противодействующие атерогенным сдвигам, вызванным жировой нагрузкой.

Таким образом показано, что изменения в системе лилидного транспорта при пищевой липемии даже при массивной жировой нагрузке могут быть модифицированы физическими нагрузками.

Установлен идентичный характер реакции в липид-транспортн( системе в ответ на жировую нагрузку в сочетании с физическими нагрузками у больных с доклиническим периодом ИБС и больных с манифестированной ИБС.

Показано, что ловастагиа способен коррегировать не только дислипидемию натощак, но и атерогенные изменения, вызванные ка: пищевой жировой нагрузкой, гак и максимальной физической натру кой на фоне жировой нагрузки.

Впервые обнаружено, что изменения в лилид-транспортной системе в ответ на жировую нагрузку могут быть связаны с фенот пом аполипопротеина Е. Атерогенные нарушения в системе .обратно транспорта ХС /снижение ХС ЛВП,апоА-1/, развивающиеся после

фиема жирной пищи, вдавлены у лиц с фенотипом ano Е 4/3 и шо Е 3/3, но не с ало Е 3/2.

Установлены различия в работе кардиореспираторной системы з условиях физической нагрузки, выполняемой после приема жир-юй пищи, у здоровых, больных с доклиническим периодом ИБС и 5ольных с манифестированной ИБС. Для лиц с доклиническим периодом болезни характерно увеличение максимального потребления кислорода и кислородного пульса при уменьшении обьема выполнен-юй работы; для больных с манифестированной ИБС - резкое умень-ление максимального потребления кислорода и кислородного пульса за фоне снижения объема выполненной физической работы.

Практическая значимость.Проведение теста с жировой нагрузкой и сочетание ее с максимальной физической нагрузкой позволяет выявить ранние атерогенные сдвиги в липид-транспортной системе, а снижение уровня ХС ЛВП, апоА-I и увеличение значения отношения апоВ/апоА-1, возникающих после указанных нагрузок, могут быть использованы в качестве биохимических маркеров скрытых атерогенных сдвигов.

Противопоказано использование физических тренировок в режиме максимальных нагрузок или близких к ним в виду возможности индуцирования или усугубления ими атерогенных нарушений в системе транспорта липвдов.

Субмаксимальная продолжительная физическая нагрузка уменьшает пищевую гиперлипидемию, что обосновывает целесообразность ее включения в комплекс лечения больных с коронарным атеросклерозом и мер по профилактике ИБС.

Определение фенотипа аполипопротеина Е дает возможность прогнозировать изменения в системе транспорта липидов в условиях пищевой липемил: при фенотипе аполипопротеина Е 3/2 атерогенные нарушения не развиваются.

Отрицательные изменения в показателях газообмена при физической нагрузке на фоне жировой нагрузки /увеличение максимальногс потребления кислорода и кислородного пульса при уменьшении обьема выполненной работы/ могут указывать на нарушения в функционировании кардиореспяраторной системы, характерные для больных с докшш ческим периодом ИБС. О значительных нарушениях в работе кардио-респираторной системе, характерных для большое с манифестирован»^ ИБС, свидетельствует уменьшение максимального потребления кислород и кислородного пульса на фоне снижения физической работоспособности в ответ на жировую нагрузку.

Апробашя работы. Апробация диссертации состоялась 09.07.1992 на заседании апробационной комиссии Института профилактики неинфек ционных заболеваний БНИЦ ПМ МЗ РФ. Основные положения диссертацион ной работы доложены и обсуздены на международном симпозиуме стран СИГ по "Реабилитации больных инфарктом миокарда" /Москва1992г./, на Учредительной конференции ассоциации кардиологов /Москва,1992г. на заседании Московского городского общества кардиологов /Москва, 1991г./.

Публикации.По теме диссертации сдано в печать 4 статьи.

Структура работы. Диссертация состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. В работе 146 страниц машинописного текста, 24 таблицы, 4 рисунка и 3 клинических примера. Указатель литературы содержит 37 отечест-

энных и 183 зарубежных источников.

ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ ГРУПП В исследование было включено 56 мужчин в возрасте от 32 5 56 лет /средний возраст 46^,2 лет/. Из исследования были, включены лица, страдающие клинически выраженными заболеваниями ?чени, почек, легких, артериальной гипертонией, гилер- и гипо-греозом, ожирением, нарушенной толерантностью к углеводам.

На основании анамнеза, клинических данных, результатов ютрументальных методов исследования, включавших электрокардио-эафическую нагрузочную пробу на велоэргометре, сцинтиграфию юкарда с талтием 201 на высоте достигнутой нагрузки, селек-шную ангиографию коронарных артерий с контрастной вентрккуло-вфией лозого желудочка по Judkina И./1967/, были выделены группы:

группа - 20 мужчин без признаков ИБС, именуемые далее доровые" /средний возраст 43^1,2 года/; группа - 20 больных с доклиническим периодом ИБС /средний 'зрасг 47-*2,1 лет/, т.е. при отсутствии клиники ИБС выявлено: томительная проба с максимальной физической нагрузкой, положя-льная сцинтиграфическая проба с талтием 201 при максимальной зической нагрузке, наличие сужений коронарных артерий до освета /общий % стеноза 39^3,3, площадь стеноза 60,8^5,3 мм2/; группа - 16 больных с манифестированной'ИБС I-П функциональ-х классов /средний возраст 49^2,1 лет/..

методу ИССЛЕДОВАНИЯ I. Стандартная жировая нагрузка тто модифицированной мето-ке, предложенной Patsch J. /1983/: прием натощак в течение минут эмульгированного жюг в виде 20^ст:еок из расчета 65г

жира на I м2 поверхности тела /в среднем 639 - 7 мл/, содержащих 510 мг ХС, 130 г жира, 23 г углеводов и 50 г белого хлеба, что составляло около 1300 ккал..

2. Непрерывная ступенеобразно-возрастающая нагрузочная проба на велоэргометре фирмы "Элема" в положении сидя до достижения максимальной частоты сердечных сокращений но возрасту т.е до уровня максимальной физической нагрузки /МЗН/, появления или приступа стенокардии, или ишемических изменений на ЭКГ. Проба проводилась через 3 часа после жировой натрузки./КН/.

3. Через несколько дней всем обследованным проводилась повторная аналогичная жировая нагрузка и через 3 часа после нее применялась субмаксимальная физическая нагрузка /СМШ/ на велоэргометре продолжительностью 40 минут, мощностью W% от реально достигнутой MЖ, что по классификации American college of Sports Medicine относится к умеренному тренировочному уровню.

4. Слировелоэргометрия - изучение газообмена и легочной вентиляции при непрерывной ступенеобразно-возрастащей нагрузке /аппарат фирмы "Вешан" Австрия/ без использования Ш и на фоне ЕН.

5. Забор крови для исследования показателей липвд-транспор ной системы производили из локтевой вены натощак /через 12 часов после последнего приема пищи т.е. перед Ш/; через 3 часа после SH /перед физической нагрузкой/; в течение 5 минут после окончания физической нагрузки и определяли:

- концентрацию общ.ХС, TF с помощью ферментативных тестов фирмы " Rand ох " /Ирландия/ ;

- после ввделения ХМ и ЛОНП из 6 мл сыворотки крови однократным шлрацентрифугированием в градиенте собственной плотности в течение 18 часов по методу Linagren р. т /1975/, в оставшейся донной фракции концентрацию ХС ЛВП /после гепарин-марганцевой греципитации на автоанализаторе AA4I /фирма "Гехникон" США/ и концентрацию ХС ЛНП /расчетным методом/;

- концентрацию алолилопротешов А-Г и В методом "ракетного" шмуноэлектрофореза по Curry m.d. /1976/;

- фенотип аполшгопротеша Е методом изофокусирования с помощью лмуноблоттинйа по методу Luley с. /1990/.

В группу для изучения влияния ловастатина /мевакор,K3D / ia показатели липид-транспортной системы в условиях жировой 1агрузки включались больные ИБС /18 человек/ с уровнем общ.ХС татощак 250 мг/дл и выше. Противопоказания: уровень ТГ выше 500 мг/дл, нарушения функции печени, почек, желчекаменная болезнь, захарный диабет. До начала курса лечения и по окончании его доводилась описанная выше жировая нагрузка. Кровь для исследова-шя брали натощак, через 3 и 6 часов после жировой нагрузки.

В качестве критериев норм использовали рекомендации экспертов Европейского общества по изучению атеросклероза : уровни эбщ.ХС и. ТГ ниже 200 мг/дл, ХС ЛВП выше и равно 35 мг/дл.

Статистическую обработку проводили с использованием критерия Стьвдента /Р/ и парного критерия Вшгкоксона /Г/.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Больные с доминическим периодом ИБС в отличие от здоровых к больных с манифестированной ИБС имели исходно более высокие уровни общ.ХС, 1Г, ХС ЛНП /таблица I/. При этом, уровни ХС ЛВП

и его основного транспортного белка - ало А-1 были такими же, как и в группе здоровых. В то же время у лиц с выраженным коронарным атеросклерозом /И группа/ была выявлена гипоальфахолесте-ринемия в сочетания с более низким значением апоА-1 и более высокой величиной отношения апоВ/апоА-1. Гипертриглицеридемия в ответ на жировую нагрузку у здоровых сопровождалась снижением концентра' ции общ.ХС и ХС ЛНП, по-видймому, в результате физиологической активации клеточных рецепторов к ЛНП, что может служить доказательством активного транспорта ХС, направленного на его утшшзаци У больных как с доклиническим периодом ИБС, так и с выраженными проявлениями данного заболевания этот механизм был нарушен, о чем свидетельствовало отсутствие снижения общ.ХС и ХС ЛНП.

Через 3 часа после приема пищевого жира было обнаружено понижение концентрации ХС ЛВП у здоровых и у лиц с ИБС. Однако, у здоровых имело место увеличение уровня апоА-1, видимо, вследствие повышенного синтеза в кишечнике этого апопротеина, который препятствует накоплению ХС в клетках в условиях избыточного поступления жира в организм. При этом у здоровых уменьшалась величина отношения апоВ/апоА-1, являющегося лучшим, чем лишщные показатели сывороточным тестом соотношения притока ХС в ткани и его оттока. Выявление снижения уровня апоА-1 и повышеню. значения апсВ/апоА-1 у больных ИБС является неблагоприятным и расценивается как показатель имеющихся после Ш атерогенных сдвигов в системе обратного транспорта ХС. Значит, здоровые лица имели высокую толерантность липид-транспоргной системы к Ш в отличие от больных ИБС, у которых толерантность к Ш явна снижена. Далее возникает вопрос: можно ли влиять на атерогенные нарушения, возни-

Таблица I

Динамика липидов и аполипопротеинов крови после жировой и максимальной физической нагрузки у здоровых и больных ИБС мг/дл

Показатели I группа j П группа ; Ш группа

M a i Общ.ХС 2 3 217 5 8,0 я 261 i 10,1*** 233 ± 7,000 j 211 * 8,0 а 266 ± П,г,явя 240 ¿ 7,3ЯЯП_ 213 - 9,0 аавв 282 ± П|бамв 256 ± 8,0аавв }

I Общ.TT 2 3 121 ± 14,7а„ 168 ± 24,4* 128 ± 14,7° { 264 ± 24,2|а 341 ± 36,7§а 224 ± 23,9§а 312 i 32^9 388 - 43,6 272 ± Зб|4аавв

I ХС ЛНП 2 3 i 146 ± 7,4ЯЯ 184 i 10,130® 167 £ 7,03860 i 138 i 8,3®* 189 ± I0,5„„ 170 ± 6,9ЯЯВ_ i 152 ± 7;завв 200 i Ю,7аавв 189 ± 7,2аавв i ¡

I ХС ЛВП 2 3 45±1,9ЯЯ 44±1,3ЯЯ 38±1,7Ш | 42 - 2,0 37 ± 1,8аавв 30 ± 2,1аавв j

I ano A-I 2 3 142 ± 2,8ая 147 ± 2,0„„ 134 ± 2,б||° } 149±3,0аа 140 i I,7aa I28±2,lfa i 158 - 3,8 134 - 1,6 121 - 3,3 в i i

I ало В 2 3 III ± 3,7 131 ± 4,2^* 128 ± 2.6ÏÏ* j 108 ± 3,8a_„_ 138 ± 4,2?a 134 ± 3,3|a 116 i 4,0 145 i 4,5аавв 140 ± 3,Заавв

алоВ/алоА-1 2 3 0,79 ± 0,03aa 0,89 ± 0,03* 0,96 ¿ 0,02^ 1 0,72 i 0,03?® 0,99 ¿ 0,03|| T,05 ± 0,03?a _ i 0,74 ± 0,03aa 1,08 ¿ 0,03аавв1,16 ± 0,04аавв i

Примечание: I - натощак; 2 - через 3 часа после НН; 3 - после МЩ

а - Т^О,05 аа - Тс0,01 по сравнению со значением натощак в - Т^О,05 вв - Т^О,01 по сравнению со значением через 3 часа после SEI

*0,05<р£0,1; ^р-сО.Об;®® р*0,01 к I группе

°0,05*р<С,1; 00рс0,05;000 piO.OI ко П группе

кающие в условиях лицевой лилемни?

Для изучения влияния физических нагрузок на уровень пищевой липемии всем обследованным последовательно назначались физические нагрузки разной интенсивности и продолжительности.

Максимальная физическая нагрузка, назначавшаяся через 3 часа после Ш и длившаяся до 10 минут, у лиц всех трех групп вела . к однонаправленным, но более выраженным у больных ИБС ■ изменениям: к повышению уровня апаВ, а гакжа лтщщых компонентов апоВ-содержащих липопрогеидов - общ.ХС, ХС ЛНП, ТГ /таблица I/. Эти изменения можно расценивать как .сопряженные с атерогенными .. сдвигами в ХС-транспортной системе. Кроме того,,у больных ИБС наблвдалось также снижение уровня ХС ЛВП. Однако, у здоровых эти атерогенные нарушения нивелировались повышением концентрации апоА-1, отражающим функционирование системы обратного транспорта ХС и механизма утилизации пищевого жира. У больных ИБС /даже в доклиническом периоде/ этот защитный механизм отсутствовал, о чем свидетельствовало снижение уровня апоА-1 на МЯН. Это сочеталось с уменьшением значения апоВ/алоА-1 у здоровых и увеличением этого показателя у лиц с ИБС.

Тестирование изменения уровня апоА-1 /отсутствие его повышения/ в ответ на сочеганную пробу Ш с МШ, анализируемое у всех обследованных лиц, является наилучшим в выявлении латентных атерогенных сдвигов в липвд-транспортной системе /чувствительность 94$, специфичность 60%/.

Обращает внимание и тот факт, что изменения со стороны липидов и аполипопротеинов сыворотки крови у лиц с начальными проявлениями коронарного атерослероза без клинической симптома-

тики ИБС и у ллц с выраженным коронарным атеросклерозом с типичной клиникой ИБС на Май в условиях пищевой Ей были одинаковы. • Это даёт основание полагать, что проведение данной пробы позволит выявить ранние атерогенные нарушения, особенно, в системе обратного транспорта ХС, встречающиеся в доклиническом периоде болезни.

Хотя ГШ без предварительного приема сливок у больных ИБС также вызывала повышение апоВ-содержащих липопротеидов, но это не сопровождалось снижением уровней ХС ЛВП и апоА-1, как было при 1.Ш на фоне Ш. При выяснении продолжительности негативного действия М® в условиях пищевой липемии на липидные ■ показатели установлено, что через 6 часов после изолированной однократной Щ содержание ТГ увеличивалось на 14 -1,2$ /р^О ,01/, уровень ХС ЛБП снижался на 9 ± 1,1% /р<0,01/, а апоА-1 - на 4 ± !,!%■ /р<0,01/. При сочетании Ш с МШ- к 6 часам после принятия сливок уровень ТГ увеличивался на 28 - /р*0,01/, концентрация . ХС ЛВП и апоА-Г уменьшалась соответственно на 18 -±1,2% /р4Э,01/ и 8 - 1,1% /р<0,01/. Следовательно, !Ш на фоне пищевой липемии является фактором, вызывающим атерогенные нарушения в липид- . транспортной системе', которые сохраняются, по крайней мере, последующие 3 часа после прекращения физической нагрузки, ,

В противоположность этому, длительная субмаксимальная физическая нагрузка на пике алиментарной липемии приводила как у здоровых, так и у больных ИБС к снижении уровня ХС ЛНП и повышению уровня ХС ЛВП /таблица 2/; снижению концентрации апоВ и повышению уровня аяоА-1 с итоговым уменьшением величины отношения апоВ/алоА-1, При этом, наблюдалось также редуцирование гипертригляцеридемии.

Таблица 2

Динамика лилвдов и аполипопротеинов крови после жировой и субмаксимальной физической нагрузка у здоровых и больных ИБС мг/дл

Показатели I группа | П группа ¡ Ш группа

М + т I Общ.ХС 2 3 218 ± 7,1 _ 251 ± 10,4 224 ± 7,0 207 i 8,0 ® 257 Í 12,4 238 ¿7,1 210 ± 7,5 а 256 i 11,7 240 ± 7,4

Г Общ.ТТ 2 3 ИЗ ± 14,2 а. 167 i 24,2 яя 125 ± 13,8 ая 253 ¿ 26,2яяа 343 ¿ 40,2** 231 ± 26,5я|а 217 ¿ 26,9аавв 300 - 42,Заавв 200 ± 2б|Заавв

I 1С ЛНП 2 3 150 ± 6,7 яя 175 ± 9.9 160 ± 6,9 133 £7,0.®* 178 ± 12,4. 166 ± 7,2яят, 123 i 7,1аавв 152 - Ii;4aaBB 145 ± б|2аавв

I ХС ЛВП 2 3 45 ± 2,0.. 44 ± 1,3.. 38 ± 2,1.я 42 ± 1,8дд 39 ± 1,6®® 32 ± 2,0|а 52 - х*7аавв , 49.¿ 2*0 47 ¿ 2¡7aaBB

I ало А-1 2 3 143 ± 2,8ая 145 ± 2,1.. 133 ¿ 2,8Я. 148 ± 2,8аа _ 139 ± 2,4®* 127 ¿ 3,0ffR_ 161 ± 3,2аавв 154 ± 2,1аавв 142 ¿ 3,0аавв

I апо В 2 3 ИЗ ± 3,4 130 ± 4,1яя 126 i 3,1яя ТТТ ± Ч Я ТЯ7 ± í рт ТЯЧ ± Я Таа 105 ± 4,,0аавв 123 ± 4',5аавв 119 ¿ З^®*3

апоВ/апоА-1 2 3 0,81 ±0,03яя 0,90 ± 0,03.. 0,94 ¿ 0,03яя 0,75 ±0,03?а 0,99 £ 0,04?яп 1,01 ±0,04||нв 0 66 ± 0 ,03аавв 0' 80 i 0!03аавв 0 84 ± 0 03аавв

Примечание: I - натощак; 2 - через 3 часа после НН; 3 - после СШН а - Т£0,05 аа - 140,01 по сравнению со значением натоща! в - Т<0,05 вв - ТсО,01 по сравнению со значением через 3 часа после. Ж

Принципиальным является то, что положительное воздействие СМ® на атерогенные сдвиги в системе транспорта липидов в период пищевой липемии, сохраняющиеся как минимум в последующие 3 часа по окончании физической нагрузки,, достаточно хорошо выражено у больных ИБС / Даже при наличии выраженного атеросклеротического процесс^. Что может служить причиной включения таких физических ■ загрузок в комплекс лечения больных с коронарным атеросклерозом. ■

Для того, чтобы выяснить не сопряжены ли обнаруженные реакции в ХС-транспортной системе после ОТ® с естественной динамикой . показателей после Ш, был проведен сравнительный анализ изменений, полученных через 3 часа 40 минут после Ш /при комбинации ее с ЗМЗН/ с изменениями через 6 часов после аналогичной ВН. Установлено, что от третьего до шестого часа после Ш уровень ТГ сохранялся высоким или даже нарастал, а при СМ® снижался. Уровни ХС ЛШ и апоА-Г у больных ИБС нарастали только после СМ®. Таким образом, . ЯШ оказывает положительное влияние на характер липидного транспорта как у здоровых, так- и у больных ИБС.

Интересно было выяснить: можно ли в качестве средства, способного нивелировать атерогенные нарушения в период пищевой липемии, использовать ловасгатин - ингибитор Н№-СоА редуктазы.. 7 больных ЖС после 6 месячного курса приема ловастагина в дозе 20 мг/сутки отмечалось снижение в состоянии натощак уровней общ.ХС /на 25$/, ХС ЛНП /на 26%/, ТТ/на 37$/ и повышение ХС ЛШ /на 14$/.' Зсли у больных ИБС до курса лечения к 6 часам после Ш выявлялось повышение уровней ТГ, апоВ, то по окончании курса лечения их уровень значительно снижался. Причем, выявлялось также понижение

ХС ЛНП. Это сопровождалось повышением содержания ХС ЛВП и апоА-1 в период пищевой: липемии после приема лова ста тина /до лечения эти показатели прогрессивно снижались к 6 часам после Ш/. После приема ловастатина к 6 часам Ш появлялся антиатерогенный сдвиг в апояипопротеиновом спектре,. на который указывает уменьшение величины отношения апоВ/апоА-1 /до лечения величина отношения апоВ/апоА-1 на Ш повышалась/.

Таким образом, лечение ловастатином больных ИБС не только нормализует дислипидемию натощак, но и ведет к коррекции атероген-ных сдвигов в системе транспорта липвдов после алиментарной Ш, очевидно, как за-счет активации рецепторной утилизации ЛШ и рем-нантов ЛОНП /ЕеИтег е. ,1990/, так и за счет улучшения показателей обратного транспорта ХС.

Более того лечение ловастатином предотвращает отрицательное действие на липида М® при сочетании ее с Ш. Так, в ответ на МЖ в условиях пищевой липемии у больных ИБС отмечалось до приёма ловастатина снижение уровней ХС ЛВП и апоА-1 /р<0,01, соответствен! и увеличение величины отношения апсВ/апоА-1 /р<0,01/, что указывает на нарушения оттока ХС от клеток периферии. Однако, после лечения /в течение 6 месяцев, доза 20 мг/сутки/ этот негативный эффект сочетанного влияния М® и ЗН нивелировался. Увеличение содержания ТГ, наблюдаемое при М® на фоне КН до приема препарата после окончания курса лечения не выявлялось.

Зависимость реакции липид-транспортной системы на Ш от фенотипа апоЕ изучалась у 74 человек, включая здоровых и больных ИБС. Оказалось, что среди обследованных лиц наиболее распростране]

фенотип ano Е 3/3 /57^/, затем ano Е 4/3 /28$/. На долю лиц с фенотипом ano Е 3/2 приходилось лишь 15$. В популяции встречается .такой жа вариант процентного распределения изоформ ano Е (Havel r.j. ,1982/. Показано, что фенотип ano Е 4/3 сопряжен с более высокими уровнями общ.ХС /262^12,0 мг/дл/ и ХС ЛНП /I90ÍE0.2 мг/дл/, а фенотип ano Е 3/2. с более низким значением этих показателей /I97¿13,0 мг/дл и I27ÍE4.0 мг/дл, соответственно/, чем ало Е 3/3. Эти различия сохранялись и в период пищевой липемии /рис.1/. Через 3 часа после Ш у лиц с ano Е 3/2 наблюдалось снижение уровня общ.ХС за счет ХС ЛНП, а у лиц с ano Е 4/3 и Е 3/3 его концентрация не изменялась. Отличий по содержанию ТГ в сыворотке крови как натощак, так и в период пищевой липемии между лицами с различными фенотипами ano Е не выявлялось.

Показатель оттока ХС из периферических тканей в печень -ХС ЛВП у лиц с ano Е 4/3 и ano Е 3/3 в период пищевой липемии понижался, что не наблюдалось у лиц с ano Е 3/2. Концентрация ano A-I, при этом, у лиц с ano Е 4/3 не изменялась, у лиц с ano Е 3/3 даже уменьшалась, а у лиц с ano Е 3/2,наоборот, увеличивалась.

Анализ характера реакции системы транспорта липидов на Ш от наличия той или иной изоформы ano Е позволяет говорить о том, что фенотип ano Е способен определять этот тип реакции. При этом, ano Е 3/2 является наследственным, защитным фактором атерогенных сдвигов, возникающих после приема жирной пищи.

УРОВЕНЬ,мг/дл

тг ХС ЛВП

300

200.

100_ О

ХС

Е 4/3 Е 3/3 Е 3/2

ДПО

150 _, . >*

100 О

а

ХС лнп

1/3 Е 3/3 Е 3/2 АПО В/АПО А1

1

Г- 1.2

Е 1/3 Ь 3/3 Е 3/2 Е 4/3 Е 3/3 Е 3/2

1

0,6 О

& достоверно по сравнению со значением натощак

Рис. I. Уровни лшидов и аполштопротеинов крови натощак /белые столбики/ и через 3 часа после жировой нагрузки -/заштрихованные столбики/ при различных фенотипах аполипопротеина Е.

Однократный прием пищи с избыточным количеством пищевого жира существенно изменяет работу кардиореспираторной системы при физической нагрузке как у здоровых, так и у больных ИБС с различной степенью выраженности коронарного атеросклероза. Физическая нагрузка на фоне пищевой гипертриглицервдемии вызывает звное напряжение кислородного режима организма. При этом, здоровые гподи /I группа/ в условиях пищевой ляпемии смогли выполнить тот не обьем физической работы, что и без Ш /таблица 3/. Это происхо-цкло за счет увеличения работы внешнего дыхания /вентиляции лег-*их и, соответственно, продукции углекислого газа/, что позволи-ю обеспечить поступление в организм значительного количества кислорода. Наблвдалось повышение максимального потребления кислорода на 11,2$, а также возрастание числа метаболических единиц, этражающих кратность увеличения потребности кислорода при нагрузке,по сравнению с уровнем его потребления в состоянии покоя. Соответственно, увеличивалось количество кислорода, доставляемого в ткани с каждым сердечным сокращением т.е. "кислородный 1ульс". Следует отметить, что пищевая Щ у лиц без ИБС не изменяю величины "двойного произведения" - косвенного показателя потребления кислорода самим миокардом. Повышенное потребление кис-юрода при выполнении того же объема физической работы, что и 5ез Ш, сохранение при этом тех же значений "двойного произве-[ения" говорит о том, что выявленный избыток кислорода идет не [а обеспечение работы миокарда, а отражает необходимость отдачи пополнительных количеств кислорода на окисление поступившего с гищей жира.

Таблица 3

Показатели спировелоэргометрии у здоровых и больных ИБС без и на фоне жировой нагрузки

Показатели м - " I группа П группа- Ш группа

1 Объем выполненной работ I /кгм/ 2 6078 - 62,0 6030 ± 63,0 5460 ± 39,2 4860 ± 45,9 ** 4236 * 43,0 3654 ± 40,2 **

"Двойное произведение" I усл.ед. 2 307 ± 14 293 12 293 ± II 267 ± 7 274 1 10 247 ± 8 ш

Максимальное потребление I кислорода /шг/кг/мин/ 2 32,4 ^ 1,4 36,3 ± 1,4 т 26,6 ± 1,5 29,8 ± 1,4 3535 27,8 ± 1,2 25,8 ± 1,2 **

Число метаболических I единиц £ 9,3 ± 0,4 10,5 ¿0,4 ** 7,7 ± 0,4 8,5 ±0,4 * 7,6 ± 0,4 6,5 ± 0,4 **

"Кислородный пульс" I /мл/уд/ 2 15,0 * 0,6 17,9 1 0,5 395 14,4 1 0,8 16,2 ± 0,6 336 14,9 ± 0,7 13,9 ± 0,7 305

Вентиляция легких I /л/мин/ ^ 76,0 1 4,3 78,0 ± 5,0 36 66,2 ± 5,2 62,6 ± 2,3 61,8 ± 4,2 55,3 ± 3,2 396

Продукция СО2 I 2 2,50 1 0,12 2,60 ± 0,14 ^ 2,23 ± 0,14 2,04 ± 0,09 1,93 ± 0,12 1,65 ± 0,12 395

Примечание: I - натощак; 2 - через 3 часа после жировой нагрузки

К ^/П ПК» т-^п ПТ _ V оттаттоптлл ийФЛПТОТг

Иначе говоря, пищевая Ш у здоровых не изменяет их физической работоспособности,т.к. у них сохраняется возможность удовлетворить возросшую потребность организма в кислорода, что имеет место только при полноценной функционировании кардиореспи-раторной системы.

У больных с доклиническим периодом ИБС в ответ на SH отмечалось снижение физической работоспособности, хотя у этих лиц в условиях Ей максимальное потребление кислорода увеличивалось. Именно за счет такого механизма адаптации у лиц данной группы не отмечалось увеличение числа случаев развития ишемии миокарда при М® на фоне Ш /и на фоне И, и без SH ишемия миокарда развивалась в 20$ случаев/. Однако, степень увеличения потребления кислорода такова, что не позволяет этим лицам достичь уровня, необходимого для обеспечения в период пщевой липемии того же объема выполненной физической работы, что и без Ш. Следует отметить, что у больных ИБС с доклячическим периодом не наблюда.-лось усиления функции внешнего дыхания /вентиляция легких и продукция углекислого газа не изменялись/.

Иная картина отмечалась у больных ИБС с выраженным коронарным атеросклерозом. У них Ш выявляла неспособность кардиореспира-торной■системы к обеспечению возросших потребностей организма кислородом. В условиях пищевой липемии выявлялось снижение максимального потребления кислорода, числа метаболических единиц, "кислородного пульса", а также, что особенно существенно, "двойного произведения". Все это указывает на снижение потребления кислорода миокардом. По-видимому, именно этим можно

объяснить частое развитие ишемии миокарда у этих больных в условиях Ш при выполнении физической нагрузки /частота положительных нагрузочных проб без Ш - 43,8%, на фоне ЕН - 81,3%/.

Больные ИБС не способны поддерживать вентиляции легких на достаточном уровне /она снижается/, что способствует аккумуляции в организме СС^. Такие отрицательные изменения в показателях газообмена, возникающие на фоне ВН, не позволяют этим больным выполнять тог же обьем физической работы /он • резко уменьшается/, что и до приема жирной пищи.

вывода

1. Кратковременная максимальная физическая нагрузка усугубляет гиперяипидемию, индуцированную жировой нагрузкой, вызывая по-вшпенйе общ.ХС, ХС ЛПН, ТГ, а также аполипопротеина В в сыворотке крови. При этом, у здоровых уровень ХС ЛВП не изменяется, происходит увеличение уровня аполипопротеина А-1 и уменьшение величины отношения ашВ/апоА-1; у больных ИБС содержание ХС ЛВП, аполипопротеина А-1 снижается, величина отношения апоВ/апоА-1 повышается.

2. Продолжительная средней интенсивности /60$ от максимальной/ субмаксимальная физическая нагрузка как у здоровых, гак и у больных ИБС уменьшает гипердипидемшо, индуцированную жировой нагрузкой, вызывая снижение уровней ТГ, ХС ЛНП, и улучшает обратный транспорт ХС, о чем свидетельствует увеличение концентрации ХС ЛВП и аполипопротеина А-1,

3. Изменения со стороны липопротеидов и аполипопротеинов сыворотки крови в ответ на пищевую жировую нагрузку и последующие физические нагрузки /максимальную и субмаксимальную/ у больных

доклиническим периодом ИБС и манифестированной ИБС однонаправ-ены.

. Прием ловастатина больными ИБС не только нормализует дислипи-емию натощак, но и ведет к снижению агерогенных сдвигов в систе-з транспорта липидов, развивающихся после пищевой жировой наг-узки, а также максимальной физической на фоне жировой нагрузки. . Изменения в показателях обратного транспорта ХС /снижение Z ЛВП, апоА-I и увеличение величины отношения апоВ/апоА-I/ в эриод пищевой липемии сопряжены с определенным фенотипом ало-шопротеина Е: атерогенные нарушения не развиваются у лиц с знотилом ano Е 3/2.

. Прием жирной пищи существенно влияет на работу кардиоресшгра-эрной системы в условиях физической нагрузки. При этом, у здоро-к возможность сохранения прежнего уровня физической работосло-эбности требует существенного увеличения работы внешнего дыха-га и увеличения максимального потребления кислорода. У лиц с жлиническим периодом ИБС отмечается умеренное снижение общего 5ьема выполненной работы при отсутствии признаков ишемии миокар-i за счет возрастания потребления кислорода, а у больных с ма-сфестированной ИБС жировая нагрузка выявляет неспособность Фдиореспираторной системы к обеспечению возросших потребностей »ганизма кислородом, вследствие чего объем выполненной работы зко уменьшается и вдвое увеличивается число случаев развития ¡емии миокарда.

Анализ показателей липид-транспортной системы после сочетан-й пробы /жировой и максимальной физической нагрузки/ у лиц

как без ИБС, гак и с ИБС выявил чувствительность и специфичность изменений уровня аполипопротеина А-1, отношения апоВ/апоА-1 и ХС ЛВП, которые предполагаются как маркеры атерогенных сдвигов в липид-транспортной системе крови.

8. У лиц с атерогеннши дислипопротеидемиями продолжительная субмаксимальная физическая нагрузка может быть включена в систем первичной и вторичной профилактики ИБС, как средство немедикаментозной коррекции атерогенных нарушений в липид-транспортной системе не только натощак, но и в период, следующий за прием пищи.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У лиц без выраженной дислипидемии натощак с целью выявления скрытых атерогенных сдвигов в липид-транспортной системе целесоо разно проводить тест с МЗН в условиях пищевой жировой нагрузки с исследованием наиболее чувствительных и специфичннх параметров спектра липопротеидов: уровней ХС ЛВП, аполипопротеина А-1 и величины отношения апоВ/апоА-1.

2. Дозированная жировая нагрузка.и максимальная физическая нагрузка в условиях жировой нагрузки с изучением динамики- показателей ХС ЛВП, аполипопротеина А-1 и величины отношения апоВ/апо А-1 рекомендуются как тесты контроля эффективности мер по первдо ной и вторичной профилактике ИБС у лиц с дислипопротевдемией, выявляемой натощак или в условиях жировой нагрузки, и больных ИЕ

3. Для прогнозирования атерогенных изменений в липид-транспортной системе в условиях пищевой липемии.целесообразно всем обследованным определять фенотип аполипопротеина Е: при ano Е 3/2 атерогенные нарушения после жировой нагрузки не развиваются.

4. При выявлении атерогенных сдвигов в липид-транспортной систе( как натощак, так и в условиях жировой нагрузки в комплекс лечен)

необходимо включать ловастатин, способный коррегировать эти нарушения.

5. С целью коррекции атерогенных нарушений в липид-транспортной системе в период пищевой липемии, индуцированной приемом большого количества жира целесообразно проведение продолжительной физической нагрузки средней интенсивности /60% от максимальной/.

6. Выполнение максимальной физической нагрузки в условиях пищевой липемии нецелесообразно, т.к. она не устраняет атерогенные "сдвиги в липид-транспортной системе после избыточного потребления пищевого жира, а даже является фактором, усугубляющим эти нарушения.

СПИСОК РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Влияние физических нагрузок на алиментарную гиперлипопротедде-мию у больных с яшемической болезнью сердца. /Перова Н.В., Бубнова М.Г., Аронов Д.М., Мелькпна O.E., Олферьев А.Ы.//Кардиология. 1992, № II—12

2. Влияние максимальной и субмаксимальной: физических нагрузок

на алиментарную дислипвдемига. /Аронов ДМ., Бубнова М.Г., Перова Н.В., Олферьев A.M., Мазаев В.П., Ковалева О.Ф., Даниелов Г.Э., Модорова A.A., Шхеева Т.Г.//Тер.архив. 1993, 1$ 3

3. Влияние ловастатина на концентрацию липидов и аполипопротеинов сыворотки крови после алиментарной жировой нагрузки у больных ИБС. /Йерова Н.В. .Бубнова М.Г., Аронов Д.М., Жидко Н.И., Олферьев A.M., Ахмеджанов Н.М.//Кардиология. 1993, Je I

4. Влияние алиментарной жировой нагрузки на показатели газообмена

и физическую работоспособность у здоровых и больных ишемической

болезнью сердца. /Бубнова М.Г.//кардиология. 1992 - принято в печать.

Тираж 100 экз. Заказ 412. Ротапринтная ЦНИИТЭИ 129855, Москва, И-110-ГСП, Рижская пл.