Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Влияние периндоприла на вегетативную регуляцию ритма сердца при ишемической болезни сердца с различными формами стенокардии

На правах рукописи

Арсагова Елена Казбековна

ВЛИЯНИЕ ПЕРИНДОПРИЛА НА ВЕГЕТАТИВНУЮ РЕГУЛЯЦИЮ РИТМА СЕРДЦА ПРИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА С РАЗЛИЧНЫМИ ФОРМАМИ СТЕНОКАРДИИ

14 00 06 - кардиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□□3 15Э185

Нальчик - 2007

Работа выполнена в Центре медико-экологических исследований -филиале Государственного научного центра РФ - Института медико-биологических проблем Российской академии наук

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Курданов Хусейн Абукаевич

Официальные оппоненты.

доктор медицинских наук, профессор Васюк Юрий Александрович

доктор медицинских наук, профессор Эльгаров Анатолий Адальбиевич

Ведущая организация

Федеральное государственное учреждение «Российский кардиологический научно-производственный комплекс Федерального агентства по высокотехнологической медицинской помощи»

Защита состоится ««¿^» ОК^УЦЫЖ^ 2007 г в /Л часов на заседании диссертационного совета Д 212 076 01 в Кабардино-Балкарском государственном университете им ХМ Бербекова (360004, г Нальчик, ул Чернышевского,173)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Кабардино-Балкарского государственного университета им X М Бербекова (360004, г Нальчик, ул Чернышевского,173)

Автореферат разослан « » С1Н4Г12007 г

Ученый секретарь диссертационного совета Д 212 076 01

Аттаева М. Ж

Актуальность вопроса Ишемическая болезнь сердца (ИБС) занимает ведущее место в структуре заболеваемости и смертности в России (Чазов Е И , 2000) Изменение вегетативного статуса является одним из важных звеньев патогенеза ИБС (Жемайтите Д И , 1989, Casolo G С et al , 1992) Ишемия миокарда, являясь важным стрессорным фактором, создает условия для включения нейрогуморальных регуляторных систем сим-патоадреналовой и ренин-ангиотензиновой (Malljarii A et al, 1994) Наиболее распространенным и информативным методом оценки состояния вегетативной регуляции сердечного ритма является анализ вариабельности сердечного ритма (ВСР) (Рябыкина Г В , 2005) ВСР может являться не только сильным независимым предиктором смертности у больных с острой коронарной недостаточностью, включая инфаркт миокарда и нестабильную стенокардию, но и давать ценную информацию о течении заболевания при хронической ИБС (Рябыкина Г В , 2005, Kieiger R Е, 1987, Algra A et ai, 1991, Bigger J Т et al, 1993,) Известно, что при стабильном и нестабильном течении ИБС отмечается уменьшение значений показателей временной и спектральной ВСР с преобладанием низкочастотной части спектра, отражающей тонус симпатического звена регуляции (Makakaho Т Н , 1998, Huikuri Н V et al, 2001) Однако большинство исследований констатирует факт снижения ВСР при ИБС без определения особенностей периферической дисрегуляции у больных с различными клиническими формами В частности, недостаточно изучены изменения вегетативного статуса при различных формах стенокардии и зависимость их от тяжести течения заболевания В проводимых исследованиях не выделялись пациенты со стенокардией без осложнений и сопутствующих заболеваний, влияющих на вегетативный гомеостаз В связи с этим представляется важным изучение ВСР при ИБС с различными формами стенокардии, актуальным является определение связи нарушений сердечного ритма с изменениями ВСР у данной группы пациентов Требует решения вопрос о возможной модификации измененного вегетативного равновесия у больных ИБС современными лекарственными препаратами, влияющими на активность нейрогуморальных систем, в частности, ингибиторами ангио-тензинпревращающего фермента (АПФ) Наибольший интерес вызывает действие периндоприла, рекомендованного зарубежными авторами (Fox К М , 2003) и экспертами ВНОК для лечения стабильной ИБС с учетом результатов исследования EUROPA, показавших снижение смертности и нефатального инфаркта миокарда на 20% при длительном лечении данным препаратом (The EUROPA study, 2003)

Проведено большое количество исследований о влиянии ингибиторов АПФ на ВСР у больных с хронической сердечной недостаточностью, артериальной гипертонией и постинфарктным кардиосклерозом При этом недостаточно изучено влияние этой группы препаратов на динамику ВСР при ишемической болезни сердца с различными формами стенокардии, малочисленны данные о влиянии на нее периндоприла Учитывая существенное положительное влияние периндоприла на прогноз у больных ИБС, представляет значительный интерес изучение его влияния на вегетатив-''

ную регуляцию ритма сердца как на один из возможных механизмов снижения смертности данного контингента больных Таким образом, изучение динамики вегетативной регуляции сердечного ритма у больных ИБС с различными формами стенокардии на фоне длительной терапии перин-доприлом является актуальным

Цель исследования: изучение вариабельности сердечного ритма при ишемической болезни сердца с различными формами стенокардии и динамики ВСР при лечении ингибитором АПФ периндоприлом

Задачи исследования:

1 Изучить особенности вариабельности сердечного ритма у больных ИБС со стабильной стенокардией напряжения и динамику ее показателей при проведении пробы с физической нагрузкой и во время эпизодов преходящей ишемии миокарда

2 Исследовать влияние периндоприла на показатели вариабельности сердечного ритма у больных ИБС со стабильной стенокардией напряжения в процессе 30-дневной и 6-месячной терапии

3 Оценить показатели вариабельности сердечного ритма у больных с впервые возникшей, прогрессирующей и вариантной стенокардией и их динамику во время эпизодов преходящей ишемии миокарда

4 Изучить изменения показателей вариабельности сердечного ритма и их динамику у больных с нестабильной стенокардией в процессе лечения периндоприлом

5 Проанализировать зависимость между показателями вариабельности сердечного ритма и наличием нарушений ритма сердца у пациентов с различными формами стенокардии

Научная новизна. Впервые изучены показатели ВСР больных не-осложненной ИБС с различными формами стенокардии и зависимость изменений вегетативной регуляции от функционального класса стабильной стенокардии напряжения Впервые выделены типы изменений вегетативной регуляции во время эпизодов преходящей ишемии миокарда у пациентов с различными формами стенокардии Впервые исследована динамика временных и спектральных 24-часовых и 5-минутных спектральных показателей ВСР у данных больных в процессе 30-дневной и 6-месячной терапии периндоприлом Показано, что у больных со стабильной стенокардией напряжения, впервые возникшей и прогрессирующей стенокардией через 30 дней терапии преимущественно увеличиваются значения показателей, характеризующих общую вариабельность (ЭРЫМ, ТР) и низкочастотного показателя и Установлено, что у пациентов со стабильной стенокардией напряжения и у пациентов, перенесших впервые возникшую и прогрессирующую стенокардию, через 6 месяцев лечения значительно увеличивается значение высокочастотного показателя НР и нормализуется вегетативный баланс Динамика спектральных показателей ВСР, определенная при нагрузочном тестировании у пациентов со стабильной стенокардией на фоне 6-месячного лечения периндоприлом, приближается к таковой у здоровых лиц При этом у больных стабильной стенокардией напряжения уменьшаются клинические проявления

ишемии миокарда, и увеличивается доля вегетативно нейтральных коронарных эпизодов

Практическая значимость. Полученные в настоящей работе данные существенно расширяют представления о нарушении вегетативного гомеостаза при неосложненной ИБС с различными формами стенокардии Рекомендовано применение исследования временной и спектральной ВСР с использованием современных систем мониторирования ЭКГ при стенокардии, в том числе, во время коронарных эпизодов и нагрузочного тестирования для оценки вегетативного статуса Результаты работы свидетельствуют о важности определения типа нарушения вегетативной регуляции во время преходящей ишемии миокарда для оценки тяжести заболевания Полученные в работе данные подтверждают целесообразность применения ингибитора АПФ периндоприла с позиций положительного влияния на вегетативный гомеостаз у больных со стабильной, впервые возникшей и прогрессирующей стенокардией

Основные положения, выносимые на защиту.

1 У больных ИБС со стабильной стенокардией напряжения имеется статистически достоверное снижение временных и спектральных показателей ВСР с преобладанием симпатических влияний на сердечный ритм Отмечается связь между величиной функционального класса стабильной стенокардии и снижением показателей ВСР Для впервые возникшей и прогрессирующей стенокардии характерно выраженное снижение временных (ЗОЫЫ, гМввй, рЫЫбО, и спектральных (ТР, 1_Р, НР) показателей ВСР с выраженным снижением влияния парасимпатического звена регуляции При вариантной стенокардии вегетативная дизрегуляция выявлена только во время преходящей ишемии миокарда

2 Выделено 3 типа изменений вегетативной регуляции во время эпизодов ишемии миокарда у больных со стабильной стенокардией напряжения (вегетативно нейтральный, симпатикотонический и симпатико-тонический с депрессией ВСР) и 3 типа данных изменений у больных с нестабильной стенокардией (парасимпатикотонический, симпатикотонический и с депрессией всех составляющих спектра) У пациентов со стабильной стенокардией напряжения IV функционального класса и прогрессирующей стенокардией преобладают эпизоды преходящей ишемии миокарда с депрессией ВСР

3 Периндоприл обладает модулирующим эффектом на ВСР как при коротком (в течение месяца), так и при длительном 6-месячном применении, увеличивая абсолютные значения временных и спектральных показателей ВСР и нормализуя вегетативный баланс На фоне 6-месячного лечения периндоприлом динамика спектральных показателей ВСР во время проведения нагрузочной пробы приближается к таковой у здоровых людей При длительном применении периндоприла увеличивается количество вегетативно нейтральных эпизодов ишемии миокарда у больных со стабильной стенокардией напряжения Отмечается снижение продолжительности и выраженности электрокардиографических изменений во время коронарных эпизодов

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практику клинических отделений, консультативной поликлиники и отделения функциональной диагностики ГУЗ «Кардиологический центр» МЗ КБР, применяются в учебном процессе на кафедре факультетской терапии Кабардино-Балкарского государственного университета

Апробация диссертационной работы состоялась на научной конференции сотрудников Центра медико-экологических исследований, кафедр госпитальной терапии, факультетской терапии, пропедевтики внутренних болезней медицинского факультета КБГУ, клинических отделений ГУЗ «Кардиологический центр» МЗ КБР Результаты исследований по теме диссертации доложены на международном симпозиуме Астроэко (Тер-скол, 2002) и на Первом Всероссийском съезде аритмологов {Москва, 2005)

Публикации По материалам диссертационной работы опубликовано 6 научных работ, в том числе 2 - в рецензируемых журналах

Структура и объем диссертации Диссертационная работа изложена на 142 страницах машинописного текста Состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 85 источников отечественных и 90 иностранных авторов Иллюстрации представлены 41 таблицей и 10 рисунками

Материал и методы исследования

Обследовано 110 пациентов 74 мужчин (средний возраст 47,2±0,9 лет) и 36 женщин (средний возраст 55,3+8,1 лет) с различными формами стенокардии У 22 больных диагностирована стенокардия напряжения II функционального класса, у 26 - стенокардия напряжения III функционального класса, у 20 - стенокардия напряжения IV функционального класса, у 12 - впервые возникшая стенокардия, у 22 больных - прогрессирующая стенокардия, у 8 - вариантная стенокардия Клиническое обследование больных включало анализ жалоб, анамнеза, данных объективного осмотра Проводились ЭКГ, ЭхоКГ, велоэргометрия с определением спектральной ВСР, чреспищеводная электрокардиостимуляция по показаниям, 24-часовое мониторирование ЭКГ с исследованием временных и спектральных показателей ВСР Лабораторное исследование включало общий и биохимический анализ крови с определением активности ACT, АЛТ, уровня холестерина, тропонина Т по показаниям У большинства пациентов имелась типичная клиническая картина заболевания в виде ангинозных болей Верификация диагноза стабильной стенокардии осуществлялась на основании результатов велоэргомерии, чреспищеводной электрокардиостимуляции левого предсердия и 24-часового мониторирования ЭКГ Диагноз вариантной стенокардии подтверждался данными 24-часового мониторирования ЭКГ с характерными изменениями сегмент a ST (элевацией вне связи с физической нагрузкой) Диагноз прогрессирующей стенокардии устанавливался на основании клинических и электрокардиографических данных, включая 24-часовое ЭКГ-мониторирование

В исследование не включались больные с сердечной недостаточностью выше I функционального класса по NYHA, постинфарктным кардиосклерозом, фибрилляцией предсердий, синоатриальной и атриовен-трикулярной блокадой, артериальной гипертонией 2 и 3 степени, с эндокринной, бронхолегочной патологией, язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки, с инфекционными, неврологическими и психическими заболеваниями

Контрольную группу составили 29 практически здоровых лиц, сопоставимых по полу и возрасту (18 мужчин среднего возраста 46,4±3,1 года и 11 женщин среднего возраста 51,5±0,7 лет)

До и во время исследования больные со стабильной стенокардией напряжения принимали нитраты (кардикет-ретард) в индивидуально подобранной дозе и антиагреганты Больным с впервые возникшей и прогрессирующей стенокардией до стабилизации состояния наряду с нитратами и аспирином назначались прямые антикоагулянты, бисопролол и амлодипин Пациентам со стабильной и вариантной стенокардией лечение периндоприлом было начато на следующий день после проведения первичнного обследования, лечение проводилось в течение 6 месяцев с проведением контрольного обследования после 30 суток и после 6 месяцев терапии Пациентам с впервые возникшей и прогрессирующей стенокардией лериндоприл назначался после стабилизации состояния и повторного исследования ВСР (на 7 сутки заболевания) Через 30 дней лечения пациентам с впервые возникшей и прогрессирующей стенокардией проводилось контрольное исследование ВСР 27 больных, перенесших впервые возникшую и прогрессирующую стенокардию, с последующим переходом в стабильную стенокардию напряжения продолжали лечение препаратом до 6 месяцев Целевая доза периндоприла 8 мг была выбрана с учетом данных исследования Europa (The EURopean trial, 2003), титрование дозы проводилось 2 недели Применялся периндоприл («Престари-ум» фирмы Servier, Франция)

Велоэргометрическое исследование проводилось с использованием велоэргометра «Ergoline - 900» с регистратором ЭКГ и монитором «Schiller АТ-10» одновременно со стандартным нагрузочным тестированием исследовался спектральный анализ вариабельности сердечного ритма по 7-минутным промежуткам времени (согласно рекомендациям Довгапевского П А и соавт 1999г)

24-часовое ЭКГ-мониторирование с функцией исследования вариабельности сердечного ритма проводилось с использованием носимых мониторов КТ-4000 фирмы «Инкарт» (Санкт-Петербург) Изучались временные и спектральные показатели ВСР за 24 часа наблюдения и спектральные за 5-минутные промежутки времени Спектральные 5-минутные показатели ВСР оценивались отдельно в дневные и в ночные часы Анализировались следующие временные показатели ВСР SDNN, мс - стандартное отклонение интервалов R-R, rMSSD, мс - квадратный корень из средней суммы квадратов разностей между соседними R-R-интервалами, pNN50 %- процентное отношение пар соседних R-R-интервалов, разли-

чающихся более чем на 50 мс к общему числу Я-1Ч-интервалов, и следующие спектральные показатели ВСР ТР, мс2 - общая мощность спектра (0,003-0,40 Гц), \/1-Р, мс2 - мощность в диапазоне очень низких частот (0,003-0,04 Гц), 1-Р, мс2 - мощность в диапазоне низких частот (0,04-0,15 Гц), НР, мс2 - мощность в диапазоне высоких частот (0,15-0,40 Гц), 1_Р/НР -показатель симпато-вагального баланса - отношение абсолютных значений мощности в диапазоне низких частот к абсолютным значениям мощности в диапазоне высоких частот

Спектральные показатели ВСР во время преходящей ишемии миокарда оценивались по 5-минутным промежуткам времени за 10 минут до и во время максимального смещения сегмента ЭТ В связи с особенностью исследования, изучались коронарные эпизоды, длительность которых превышала 5 минут При стабильной стенокардии напряжения динамика спектральных показателей ВСР во время эпизодов преходящей ишемии миокарда оценивалась трижды при первичном обследовании пациента, через 30 дней после терапии периндоприлом и через 6 месяцев лечения Динамика спектральных показателей ВСР во время эпизодов ишемии миокарда при нестабильной стенокардии проводилась только при первичном исследовании

Указанные исследования пациентам со стабильной и вариантной стенокардией были выполнены за день до приема периндоприла, на 31 день и через 6 месяцев лечения, больным с впервые возникшей и прогрессирующей стенокардией - в день поступления, на 8 сутки заболевания, через 30 дней лечения периндоприлом и в случае перехода в стабильную стенокардию - через 6 месяцев лечения данным препаратом В контрольной группе здоровых людей исследования были проведены однократно

Статистический анализ Для анализа и оценки полученных данных применялись стандартные методы описательной статистики вычисление средних значений и стандартных ошибок (М и т) Достоверность количественных различий определялась с помощью непарного и парного критерия Стьюдента Достоверность различий в частоте выявления неблагоприятных клинических признаков оценивалась с помощью критерия X2 Пирсона Накопление полученных данных и статистическая обработка результатов проводилась с использованием пакета программ 31айв11са 6 0

ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Показатели вариабельности сердечного ритма при стабильной стенокардии напряжения и динамика их при терапии периндоприлом

При оценке изменений вегетативной регуляции ритма сердца у больных ИБС со стабильной стенокардией напряжения до начала терапии периндоприлом были обнаружены как изменения временных и спектральных показателей ВСР, определенных в течение 24 часов, так и изменения

спектральных показателей ВСР, определенных в течение 5-минутных интервалов в дневное и ночное время

Таблица 1

Временные и спектральные 24-часовые показатели ВСР у больных со стабильной стенокардией напряжения (до лечения) и в контрольной группе

Показатели ВСР II ф кл (1 группа) п=22 III ф кл (2 группа) п=26 IV ф кл (3 группа) п=20 Контрольная группа п=29

SDNN, мс 55,48+5,94* 47,65±6,09* 25,04±7,12*л# 97,16±2,95

rMSSD, мс 35,65+5,19 25,59±4,12* 24,43±4,43* 45,82±3,21

pNN 50% 15,68±2,45 13,45±2,98 8,78+3,28 32,10±2,12

ТР.мс2 1992,79±34,45* 1912,19+29,45* 1749,36±17,23* 3152,67±12,34

VLF, мс2 1465,25±43,23 1492,23±33,50 1431,30±55,45* 1968,34±28,25

LF, мс3 342,30+37,78* 299,34+29,15* 249,85±29,67*л 768,38±13,21

HF, мс2 116,91 ±6,12* 113,34±4,23* 109,34+4,19* 417,11±9,11

LF/HF 2,94±0,54* 2,64±0,12* 2,46±0,24* 1,89±0,11

Примечание * - р<0,05 по отношению к контрольной группе, Л - р<0,05 по отношению к группе больных со II ф к стенокардии напряжения, #- р<0,05 по отношению к группе больных с III ф к стенокардии напряжения

При анализе ВСР, определенной за 24-часа (таблица 1), были выявлены достоверно более низкие по сравнению со здоровыми лицами значения временного показателя SDNN и спектральных показателей TP, LF и HF во всех трех группах пациентов со стабильной стенокардией напряжения В группах больных со стабильной стенокардией III и IV функциональных классов величины rMSSD и HF, характеризующие парасимпатическую активность, оказались достоверно более низкими по сравнению с показателями контрольной группы В сравнении со здоровыми лицами у пациентов со стабильной стенокардией напряжения 111 и IV функциональных классов определено более высокое значение показателя симпато-вагального баланса LF/HF, что свидетельствует об увеличении влияния симпатического звена регуляции При изучении связи изменений суточной ВСР с величиной функционального класса стенокардии установлены отличия показателя SDNN у пациентов со стабильной стенокардией II и III функциональных классов от его значения в группе больных со стабильной стенокардией IV функционального класса Выявлены различия между значениями LF в группах пациентов со стабильной стенокардией II и IV функциональных классов

При анализе спектральных 5-минутных показателей ВСР, определенных в дневное время, установлено, что во всех группах пациентов со стабильной стенокардией напряжения абсолютная мощность низкочастотного (LF) и высокочастотного (HF) спектральных показателей была достоверно ниже, чем в группе контроля При этом отмечено увеличение показателя вегетативного баланса LF/HF в сравнении со здоровыми людьми, что свидетельствует о преобладающем влиянии симпатического

звена регуляции у данных больных В ночные часы у пациентов со стабильной стенокардией IV функционального класса выявлено снижение HF по сравнению со значением данного показателя, определенного днем Удалось установить связь изменений спектральных 5-минутных показателей ВСР с функциональным классом стенокардии напряжения Величины HF и LF, определенные как в дневные, так и в ночные часы в группе стабильной стенокардии IV функционального класса ниже таковых в группе стабильной стенокардии 11 функционального класса

Исследована зависимость снижения показателей ВСР от наличия желудочковой экстрасистолии у пациентов со стабильной стенокардией Установлено, что SDNN у больных со стабильной стенокардией III и IV функциональных классов, имеющих в среднем более 10 желудочковых экстрасистол в час, достоверно ниже, чем у пациентов без данного нарушения ритма 44,81 ,±1,21 мс против 52,54±1,19 мс при стабильной стенокардии III функционального класса и 24,01±0,17 мс против 30,02±0,34 мс при стенокардии IV функционального класса (р<0,05 во всех случаях)

При исследовании ВСР у больных стабильной стенокардией напряжения во время велоэргометрической пробы определены различия в динамике частотных показателей в группах пациентов и группе контроля У здоровых выполнение теста при мощности нагрузки 25 и 50 Вт вызывало увеличение абсолютных значений L.F и VLF при незначительном и недостоверном снижении HF, что приводило к увеличению значения LF/HF от 1,78±0,41 до 2,33±0,02 У больных со стабильной стенокардией напряжения было отмечено увеличение по отношению к исходным величинам абсолютных значений VLF в сочетании со снижением значений LF и HF Снижение HF оказалось более выраженным, чем LF, при этом увеличивалось значение LF/HF Так, значение LF при выполнении нагрузки мощностью 25 Вт у пациентов со стабильной стенокардией III функционального класса достигало 181,28±14,81мсг при исходном 304,11±14,16 мс2 (р<0,05) (снижение в 1,8 раза), у пациентов IV функционального класса -104,21 ±5,65 мс* при исходном 266,43±13,31 мс2 (р<0,05) (снижение в среднем в 2,6 раза) Значение HF при стабильной стенокардии III функционального класса при этом же уровне нагрузки снижалось от 98,64±9,21мс2 до 39,41 ±7,42 мс2 (р<0,05) (в среднем в 2,5 раза), IV функционального класса - от 61,32±4,61 мс2 до 21,11 ±2,71 мс2 (р<0,05) (в 2,9 раза) При увеличении мощности нагрузки до 50 Вт, данные изменения ВСР нарастали, сопровождаясь увеличением показателя симпато-вагапьного баланса LF/HF Так при стабильной стенокардии II функционального класс» его значение до выполнения теста составило от 3,50±0,31, а при мощности нагрузки 50 Вт - 4,94±0,51 (р<0,05) У пациентов со стабильной стенокардией III функционального класса LF/HF увеличился от 3,08±0,21 до 5,34±0,31 (р<0,05) Таким образом, физическая нагрузка приводила к перераспределению мощности спектра в сторону увеличения VLF и снижению LF и HF со смещением вегетативно баланса в сторону преобладания симпатического отдела вегетативной нервной системы

Изучение динамики ВСР во время эпизодов преходящей ишемии миокарда проводилось с применением спектрального анализа в период времени, предшествующий изменениям сегмента БТ и во время регистрации подобных изменений При стабильной стенокардии напряжения коронарные эпизоды в значительном числе случаев были связаны с увеличением ЧСС У 68 пациентов было зарегистрировано 142 эпизода ишемиче-ской депрессии сегмента БТ Средняя продолжительность эпизодов составила 5,10±0,91 минут, средняя величина смещения сегмента ЭТ составила 128,4±12,56 мкВ По результатам анализа было выделено три вида изменений ВСР во время эпизодов ишемии миокарда и, соответственно, эпизоды были разделены на три типа

1-тип вегетативно-нейтральные эпизоды (36,60%)

2-тип симпатикотонические с выраженным снижением НР и умеренным снижением 1_Р при сохранении абсолютной мощности спектра \/1_Р (33,09%)

3-тип с депрессией всех составляющих спектра и увеличением 1Р1НГ (30,28%)

Изменения ВСР предшествовали возникновению ишемических изменений ЭКГ и нарастали при появлении значимого снижения сегмента БТ Наиболее продолжительными (до 6,01 ±0,31 мин) оказались эпизоды 3 типа При стабильной стенокардии II функционального класса регистрировались эпизоды 1 и 2 типов с небольшим преобладанием эпизодов 2 типа, отсутствовали эпизоды 3 типа При стабильной стенокардии III функционального класса в 25,01% регистрировались эпизоды 3 типа При стабильной стенокардии IV функционального класса преобладающими оказались эпизоды 3 типа (45,45%), что, по-видимому, обусловлено максимальными изменениями вегетативной регуляции у данных пациентов

Через 30 дней и 6 месяцев терапии периндоприлом проведено повторное исследование показателей вегетативной регуляции ритма сердца и клиническая оценка состояния пациентов со стабильной стенокардией напряжения Отмечена хорошая переносимость препарата После 6-месячной терапии препаратом выявлена позитивная клиническая динамика среднее количество коронарных эпизодов достоверно уменьшилось от 2,11+0,02 до 1,62±0,04 в сутхи, а средняя длительность от 5,23±0,12 до 4,12±0,20 минут (р<0,05)

Показатели суточной временной и спектральной ВСР изменялись в процессе лечения периндоприлом во всех группах больных как после 30-дней, так и после 6-месяцев терапии Увеличение БОШ было достоверным уже после 30 дней лечения, когда наблюдался его максимальный прирост (в среднем на 20% от исходных значений) Достоверное увеличение временного показателя, характеризующего активность парасимпатического звена регуляции гМвБО, выявлено после 6-месячной терапии Так, при стабильной стенокардии напряжения III функционального класса ЭОЫМ после 30-дневного лечения периндоприлом увеличился с 47,65 ±1,09 мс до 56,98±2,14 мс, а после 6-месячной терапии - до 61,28±3,61 мс,

гМЭЗО после 6-месячной терапии увеличился с 25,59±0,12 мс до 44.65±1,28 мс (р<0,05).

Установлено достоверное увеличение спектральных 24-часовых показателей ВСР в процессе печения. Максимальная динамика 1_Г во всех группах пациентов констатирована после 30-дневной терапии (прирост в среднем на 45% от исходного значения) с дальнейшим увеличением к окончанию исследования (прирост в среднем на 67% от исходного уровня).

Достоверные отличия НР по сравнению с исходными значениями получены после 6 месячной терапии во всех группах пациентов и сопровождались снижением показателя симпато-вагального баланса, который достиг нормального уровня (1,54±0,31 при исходном 2,94±0,54) в группе пациентов со I! функциональным классом стабильной стенокардии.

Рисунок 1

Динамика мощности НЯ у больных со стенокардией напряжения на фоне терапии периндоприлом

исходно через 1 месяц через 6 месяцев

Примечание: р<0,05 по сравнению со исходными данными

При изучении динамики спектральной 5-минутной ВСР. определенной в дневные часы, на фоне печения периндоприлом установлено увеличение 1_Р и НР во всех группах пациентов как после 30 дней, так и после 6 месяцев наблюдения. При этом 1_Г максимально увеличивался через 30 дней, НР - через 6 месяцев, что сопровождалось нормализацией вегетативного баланса. Так показатель 1_Р, определенный в дневные часы в

группе со стабильной стенокардией III функционального класса через 30 дней лечения достоверно (р<0,05) увеличился от 305,73+24,76 мсг, до 488,94±13,52 мс2 (прирост по отношению к исходному уровню на 59,99%), а после 6 месяцев лечения до 534,53±9,02 мс2 (прирост по отношению к исходному уровню на 74,87%) НР, определенный в дневные часы в этой группе больных, увеличился через 30 дней лечения от 92,88±7,62 до 144,33+4,91 (прирост по отношению к исходному уровню на 55,39%), после 6 месяцев наблюдения - до 286,17±12,88 (прирост по отношению к исходному уровню на 208,10%) К концу исследования значение показателя симпато-вагального баланса, определенного в дневные часы у данной группы пациентов, уменьшилось от 3,29± 0,02 до 1,75± 0,06

При анализе изменений спектральных 5-минутных показателей ВСР, определенных в ночные часы, установлено увеличение абсолютной мощности 1_Р и ИР в группах пациентов со стабильной стенокардией III и IV функциональных классов через 30 дней лечения периндоприлом и во всех группах больных через 6 месяцев наблюдения При этом максимальное увеличение 1_Р было зарегистрировано через 30 дней терапии, а НР - через 6 месяцев После длительной терапии во всех группах пациентов отмечен не только значимый прирост НР, но и приближение величин 1_Р/НР, определенных в ночные часы, к значениям, определяемым в контрольной группе Так, соотношение 1_Р/НР при стабильной стенокардии II функционального класса достигло уровня 1,27±0,15, III функционального класса -1,66±0,14, IV функционального класса -2,29±0,16

Динамика спектральных показателей ВСР во время проведения ВЭМ также претерпела существенные изменения После 30-дневной терапии периндоприлом во всех группах при нагрузках 25 и 50 Вт увеличились абсолютные значения мощностей 1_Р и в большей степени, НР Так значение 1_Р в группе пациентов со стабильной стенокардией напряжения II функционального класса при нагрузке 25 Вт увеличилось на 22,34% по сравнению с. данными ВЗМ до лечения, при нагрузке 50 Вт на 24,22%, а значение НР увеличилось на 88,74% и 89,88% соответственно Значение показателя 1_Н/Н1Г в этой группе уменьшилось при нагрузке 25 Вт от 5,33± 0,13 до 3,48± 0,09, а при нагрузке 50 Вт - от 4,94± 0,51 до 3,24±0,21 (р<0,05) Выявлены изменения мощностей и НР при выполнении нагрузки 50 Вт по отношению к соответствующим показателям до лечения Прирост мощности 1_Р-спектра составил 37% при нагрузке 25 вт и 73% при нагрузке 50 Вт, прирост НР 166,11% и 196,23 соответственно При этом значения показателя симпато-вагального баланса при всех уровнях нагрузки приближались к таковым в группе контроля Подобные изменения выявлены в группах пациентов со стабильной стенокардией III и IV функциональных классов

Исследованы вегетативные изменения во время эпизодов ишемии миокарда у пациентов со стабильной стенокардией напряжения на фоне 30- дневной и 6-месячной терапии периндоприлом

Рисунок 2

Распределение типов коронарных эпизодов в зависимости от функционального класса стабильной стенокардии напряжения до лечения и через 6 месяцев терапии периндоприлом

До начала лечения

[¿ПИП »ЛИЯ 1ИГ

Через А

'.-"'"ЛЧиС^

терапии

И11И ¡СТУПИТ -Я! ] йЧ-ТИП

Иф.к. Шф.к. IV фх

N=22 N=33 N=40

И ф.к.

N=24

Шф.к. N=52

IV ф.к. N=66

На повторных мониторограммах количество эпизодов ишемии миокарда снизилось с 142 до 102 на 30 день терапии периндоприлом и до 95 к окончанию наблюдения При этом после 6 месяцев лечения констатировано увеличение доли вегетативно-нейтральных эпизодов и уменьшение эпизодов 3 типа с депрессией ВСР у пациентов со стабильной стенокардией III и IV функциональных классов

Показатели вариабельности сердечного ритма при нестабильной стенокардии и динамика их при длительной терапии периндоприлом

До начала терапии периндоприлом показатели ВСР у пациентов с впервые возникшей, прогрессирующей и вариантной стенокардией отличались от таковых в контрольной группе

При впервые возникшей и прогрессирующей стенокардии значения Э01ЧМ, гМБЭО, рЫЫ50, ТР, 1_Р и НЁ, полученные как в остром периоде заболевания, так и после стабилизации состояния, достоверно ниже, чем в контрольной группе Между значениями БОШ, гмёэо, р1\1Ы 50%, ТР 1_Р, НР, 1_Р/НР, определенными в группах с впервые возникшей и прогрессирующей стенокардией и этими же значениями в группе вариантной стенокардии также определены различия В группах с впервые возникшей и прогрессирующей стенокардией, отмечено смещение вегетативного баланса в сторону преобладания симпатического звена регуляции

При анализе частотных 5-минутных показателей ВСР при нестабильной стенокардии, определенных в дневные и ночные часы, установлено, что у больных с впервые возникшей стенокардией мощность ниже в среднем 1,4 раза и НР- в 2,7 раза по сравнению с контрольной группой, у пациентов с прогрессирующей стенокардией - соответственно в 1,7 раз и 3,1 раза при увеличении показателя симпато-вагального баланса 1-Р и НР, определенные в ночные часы, в группах с впервые возникшей и прогрессирующей стенокардией оказались достоверно более низкими, чем в группе контроля В группах с впервые возникшей и прогрессирующей стенокардией выявлено выраженное снижение абсолютной мощности НР в ночные часы, что сопровождалось увеличением показателя 1_Р/НР до 4,47±0,98 при впервые возникшей стенокардии и до 3,26±0,83 при прогрессирующей стенокардии В группе вариантной стенокардии достоверных отличий 5-минутных спектральных показателей от контрольной группы выявлено не было У пациентов с впервые возникшей и прогрессирующей стенокардией, имеющих желудочковую экстрасистолию (более 10 в час), отмечены более низкие значения временных показателей ЭОЫЫ и НР по сравнению с группой пациентов без нарушений сердечного ритма Так значение мощности НР в группе с впервые возникшей стенокардией без нарушений ритма составило 122,98±2,32 мс2, с желудочковой экстра-систолией - 116,54±1,67мс2, в группе с прогрессирующей стенокардией эти значения составили 137,87±2,31 мс2 и 129,12±1,92 мс2 (р<0,05)

Таблица 2

Временные и спектральные 24 часовые показатели ВОР у больных с нестабильной стенокардией и в контрольной группе (до лечения)

Показатели ВСР Впервые возникшая стенокардия (4 группа) п=12 Прогрессирующая стенокардия (5 группа) п=22 Вариантная стенокардия (5 группа) п=8 Контрольная группа

1 сутки заболевания 8 сутки заболевания 1 сутки заболевания 8 сутки заболевания

БОЖ, мс 36,55±5,81*Л 41,92±6,04 *Л 31,78±3,12*Л 42,82±2,64*Л# 77,54±9,76* 97,16±2,95

ЯМЗБО, мс 17,98±1,60*л 19,31 ±0,18*л 15,21±2,32*л 21,74±1,55*л# 43,81±5,98 45,82±1,23

РЫЫ50% 8,23±0,94*л 8,81±0,31*л 8,41±1,95*л 11,65±0,79*л 29,65±4,20 32,10±2,12

ТР, мс2 1785,63±21,45*л 1402,21±78,33*л 1842,67±52,10*л 1955,41±48,30*л 2673,94±54,57* 3152,67±12,34

мс2 1362,63+49,14 1217,22±48,98 1241,95±29,56 1279,08±35,23 1631,30±115,23 1968,34±8,23

Ц=, мс2 285,65±43,96*А 412,48±19,25*л 262,94±22,81*л 362,99±22,88*л 654,41±39,67 768,38±1,21

НЯ, мэ2 102,12±12,17*л 124,34±6,45*А 99,15±5,45*л 133,99±3,89*л 387,34±10,19 417,11±0,11

2,80± 0,65*л 3,32±0,67*л 2,65± 0,24*л 2,70±0,19*л 1,69±0,15 1,89±0,11

Примечание * - р<0,05 по отношению к контрольной группе, Л - р<0,05 по отношению к группе пациентов с вариантной стенокардией, # - р<0,05 по отношению к показателям, полученным в 1 сутки заболевания

У пациентов с нестабильной стенокардией исследовано 157 эпизодов ишемической депрессии и элевации сегмента ЭТ По результатам анализа во время эпизодов ишемии миокарда было выделено три вида изменений ВСР В соответствии с этим эпизоды ишемии были разделены на три типа

1-тип парасимпатикотонический, при нем эпизоды элевации сегмента БТ, сопровождаются увеличением мощности НР без значимой динамики [.Р и \/1_Р - (6,37 %) Эпизоды данного типа зарегистрированы у пациентов с вариантной стенокардией.

2-тип симпатикотонический Эпизоды депрессии сегмента БТ сопровождаются выраженным снижением НР и умеренным снижением 1_Р и \/1_Р при смещении вегетативного баланса в сторону преобладания симпатических влияний (46,50%) Данный тип эпизодов регистрировался при впервые возникшей и прогрессирующей стенокардии

3-тип с депрессией всех составляющих спектра ВСР (47,13%), преобладает у пациентов с прогрессирующей стенокардией Эпизоды депрессии и элевации сегмента ЭТ были наиболее длительными (средняя продолжительность - элевации ЭТ 14,34±3,15 минут, депрессии -9,67±1,43 минут) и сопровождались желудочковой экстрасистолией

Терапия периндоприлом проводилась в течение 30 дней всем пациентам, перенесшим впервые возникшую и прогрессирующую стенокардию Дальнейшему 5-месячному лечению были подвергнуты только те пациенты, у которых впоследствии была диагностирована стабильная стенокардия И-1\/ функциональных классов (7 из 12 пациентов с впервые возникшей стенокардией и 20 из 22 пациентов с прогрессирующей стенокардией) Пациентам с вариантной стенокардией проводилось 6-месячное лечение препаратом

На фоне лечения периндоприлом отмечена позитивная динамика 24-часовых и 5-минутных показателей ВСР в группах с впервые возникшей и прогрессирующей стенокардией

В группе пациентов, перенесших впервые возникшую стенокардию, величина ЭйШ достоверно (р<0,05) увеличилась на 31-й день лечения от 44,92±1,04 мс до 59,48±5,71 мс (прирост на 32,41% по отношению к исходным данным) После 6-месяцев терапии значение данного показателя увеличилось до 63,13±3,62 мс (прирост по отношению к исходным данным на 40,53%) Величина показателя гММЭР, характеризующего парасимпатическую активность, в указанной группе через 30 дней терапии увеличилось на 54,93%, через 6 месяцев - на 97,42%

Через 30 дней лечения достоверно увеличились значения спектральных показателей 1_Р и НР, определенных как за 24 часа, так и за 5-минутные отрезки наблюдения в дневные и ночные часы Продолжительная 6-месячная терапия препаратом привела к дальнейшему росту спектральных показателей ВСР

Так определенный за 24 часа, увеличился через 30 дней лечения на 51,40%, к концу 6 месяца на 69,33% от исходного значения, а НР соответственно на 68,30% и 192,32% Величина показателя симпато-

вагального баланса, определенного за 24 часа наблюдения, через 31 день лечения уменьшилась от 3,32±0,67 до 2,98+0,30, а после 6 месяцев до 1,92±0,52.

Рисунок 3

Динамика временных 24-часовых показателей вариабельности ритма сердца у больных с впервые возникшей стенокардии на фоне терапии периндоприлом

12-через 6 месяцев после начала лечения Пчереэ 30 дней после начала лечения Г!'1до начала лечения

0 10 20 30 40 50 60 70

Примечание: *£г р<0,05 по сравнению со исходными данными

Динамика дневных 5-минутных спектральных показателей а целом сходна с динамикой показателей, определенных за 24 часа исследования ВСР. Определено достоверное увеличение абсолютных значений 1_Р и НР как после 30 дней, так и поспе 6 месяцев лечения, при этом длительная терапия приводила к нормализации вегетативного баланса. Величина дневного 5-минутного показателя Ц1 максимально увеличилась поспе 30 дней печения, а показатепя НР - после 6 месяцев терапии периндопри-лом. При анализе 5-минутных ночных показателей спектральной ВСР у больных с впервые возникшей стенокардией достоверного изменения величины 1_Р выявлено не было. Значение НР-спектра при этом к 31 дню терапии увеличилось с 107,05+16,32 мс3 до 205,04126,5^^, т.е. на 91.53% от исходного уровня, а к окончанию исследования - до 255,51±27,07 мс3 - на 138,68% от исходного уровня (р<0,05) При этом и/НР уменьшился от значения 4,47±0,96 до 1,38±0,93 к 31 дню и до 1,72±0,09 после 6 месяцев наблюдения.

В группе пациентов с прогрессирующей стенокардией после 30-дневной терапии периндоприлом значение увеличипось от

42,82±2,64 мс до 65,54±6,48 мс (р<0,05) (прирост на 53,05%), после 6-месячной терапии - до 71,52±5,23 мс (прирост на 67,70% от исходного уровня). Достоверными оказались изменения показателя гМЗЭО: через 30 дней лечения он увеличился на 31.33%, через 6 месяцев - на 84,52% от исходного значения.

Рисунок 4

Динамика временных 24-часовых показателей вариабельности ритма сердца у больных с прогрессирующей стенокардией на фоне терапии периндоприлом

О через 6 месяцев после начала лечйия £й через 50 дней после начала лече|;нл начала лечения

0 10 20 30 <Ю 70 ВО

Примечание: -й р<0,05 по сравнению со исходными данными;

* р<0,05 по сравнению с данными, полученными на 30 день

При анализе спектральной 24-часовой ВСР 0 группе пациентов, перенесших прогрессирующую стенокардию, установлено, что после 30 дней терапии периндоприлом преобладал прирост абсолютной мощности LF, а после 6-месячного лечения существенно увеличилась мощность высокочастотной составляющей спектра HF-спектра с нормализацией баланса между симпатическим и парасимпатическим отделами вегетативной нервной системы и уменьшением значения LF/HF до 1.67±0,41. Так LF, определенный за 24 часа, через 30 дней лечения увеличился на 64,84%, к окончанию наблюдения - на 66,22% по отношению к исходным значениям, HF- на 47,74% и 16В,31% соответственно.

При исследовании 5-минутных спектральных показателей ЕЮР у больных, перенесших прогрессирующую стенокардию, на фоне лечения периндоприлом выявлено достоверное увеличение 1_Р, и НР, определенных в дневные часы Так, после 30 дней терапии мощность 1.Р увеличилась на 33,63%, а после 6 месяцев - на 44,11% , прирост мощности НР на 31 день наблюдения составил 88,74%, к концу исследования - 132,24% Показатель симпато-вагального баланса 1_Р/НР уменьшился от исходного уровня с 3,01 ±0,05 до 2,14±0,60 к 31 дню и до 1,87±0,15 к завершению исследования При изучении 5-минутных спектральных показателей ВСР, определенных в ночное время, на фоне лечения длительного 6-месячного лечения периндоприлом, было установлено достоверное увеличение показателя НР через 6 месяцев от 111,21 ±23,71 мс2 до 285,26±31,08 мс2 (р<0,05), что сопровождалось нормализацией значения 1_Р/НР Достоверных изменений в группе с вариантной стенокардией на фоне терапии периндоприлом выявлено не было что, по-видимому, связано с особенностью нарушений вегетативного гомеостаза при данной патологии

Таким образом, у пациентов с впервые возникшей и прогрессирующей стенокардией максимальное увеличение временного показателя БОШ, характеризующего общую ВСР, происходило после 30 дней терапии периндоприлом, а максимальное увеличение показателей гМЗЗЬ и НР, характеризующих активность парасимпатического звена регуляции -после 6 месяцев лечения Позитивные изменения ВСР в динамике длительного лечения периндоприлом у пациентов, перенесших впервые возникшую и прогрессирующую стенокардию, аналогичны таковым при стабильной стенокардии напряжения

выводы-

1 У больных ИБС со стабильной стенокардией напряжения выявлено достоверное снижение временных 24-часовых и спектральных 24- часовых и 5-минутных показателей ВСР по сравнению со здоровыми лицами Отмечена связь снижения показателей ВСР с функциональным классом стенокардии

2 Проба с физической нагрузкой при стабильной стенокардии сопровождается снижением значений абсолютной мощности НР и ЬР со смещением вегетативного баланса в сторону преобладания симпатических влияний на сердечный ритм При стабильной стенокардии выяЕ1лено 3 типа изменений вегетативной регуляции нейтральный, симпатикогони-ческий и с депрессией всех составляющих спектра Наибольшее число эпизодов с депрессией ВСР зарегистрировано у пациентов со стабильной стенокардией IV функционального класса

3 Терапия периндоприлом приводит к положительным изменениям ВСР у больных со стабильной стенокардией напряжения Через 30 дней лечения повышаются значения показателей, характеризующих общую ВСР (ЗОЫЫ, ТР) и симпатическое звено регуляции (!_Р) После 6-месяцев терапии увеличиваются значения показателей, отражающих парасимпа-

тическое влияние на сердечный ритм (гМвБО, рЫЫ 50%, НР) На фоне длительной терапии периндоприлом уменьшается депрессия спектральной ВСР при физических нагрузках и снижается доля коронарных эпизодов а> снижением всех составляющих спектра

V пациентов с впервые возникшей и прогрессирующей стенокардией достоверно снижены временные и спектральные 24 -часовые показатели ВСР и спектральные 5-минутные показатели, определяемые в дневные и ночные часы, выявлено смещение вегетативного баланса в сторону преобладания симпатических влияний на сердечный ритм При вариантной стенокардии вегетативная дизрегуляция выявлена только во время преходящей ишемии миокарда Выявлено 3 типа изменений вегетативной регуляции при нестабильной стенокардии парасимпатикотонический, симпатикотонический и с депрессией всех составляющих спектра, последний сопровождает наиболее длительные эпизоды преходящей ишемии миокарда

4 Терапия периндоприлом у пациентов, перенесших впервые возникшую и прогрессирующую стенокардию, сопровождается увеличением ВСР и нормализацией вегетативного баланса, динамика изменений ВСР аналогична таковой при стабильном течении болезни

5 Желудочковые экстрасистолия у больных ИБС с различными формами стенокардии ассоциирована со снижением ЭОЫЫ и сопровождаются смещением вегетативного равновесия в сторону преобладания симпатических влияний на сердечный ритм

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1 Больным ИБС с различными формами стенокардии целесообразно проводить исследование 24-часовой временной и спектральной и 5-минутной спектральной ВСР для оценки вегетативной регуляции и тяжести состояния пациента Рекомендуется изучение спектральной ВСР во время эпизодов преходящей ишемии миокарда Эпизоды снижения вариабельности ритма, проявляющиеся выраженным угнетением всех частот спектра, являются неблагоприятными и сопровождаются желудочковыми аритмиями

2 Для повышения чувствительности нагрузочных проб рекомендуется одновременное определение спектральных показателей ВСР Для стабильной стенокардии напряжения характерно снижение абсолютных значений высокочастотного (НР) и низкочастотного (1_Р) показателей с увеличением значения показателя симпатовагального баланса на начальном этапе исследования

3 Периндоприл необходимо применять в комплексной терапии больных со стенокардией напряжения, впервые возникшей и прогрессирующей стенокардией, длительно, в целевой дозе 8 мг с целью коррекции вегетативной регуляции сердечного ритма и уменьшения частоты и продолжительности ангинозных приступов

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Арсагова Е К, Шарданов Н А , Курданова М X и др Варианты изменений вегетативной регуляции во время коронарных эпизодов у больных со стабильной стенокардией / Астроэко - 2002 Материалы международной конференции - Киев, 2002 - С 22

2 Шарданов Н А , Арсагова Е К, Курданова М X и др Типы изменений показателей вариабельности сердечного ритма у больных нестабильной стенокардией во время эпизодов ишемии / Астроэко - 2002 Материалы международной конференции - Киев, 2002 - С 90

3 Шарданов Н А , Бицуев В Г , Арсагова Е К и др Связь желудочковых нарушений ритма с изменениями вегетативной регуляции во время эпизодов ишемии миокарда у больных с нестабильной стенокардией Материалы Первого Всероссийского съезда аритмологов И Анналы аритмо-логии Приложение - 2005 - №2 - С 92

4 Шарданов Н А , Бицуев В Г, Арсагова Е К, и др Связь желудочковых нарушений ритма с изменениями вегетативной регуляции во время эпизодов ишемии миокарда у больных со стабильной стенокардией Материалы Первого Всероссийского съезда аритмологов // Анналы аритмо-логии Приложение -2005 №2 - С 180

5 Арсагова Е К, Шарданов Н А , Курданова М X и др Эффект ингибитора аденозинпревращающего фермента периндоприла на вариабельность сердечного ритма у больных ишемической болезнью сердца // Научная мысль Кавказа - 2006 - № 14 - С 274-280

6 Шарданов Н А , Арсагова Е К, Батырбекова Л М и др Влияние периндоприла на показатели суточной вариабельности сердечного ритма у больных ишемической болезнью сердца со стабильной стенокардией напряжения // Кардиоваскулярная терапия и профилактика - 2007 - №4 -С 37-40

Список сокращений

АД - артериальное давление

АПФ - ангиотензинпревращающий фермент

ВНОК — всероссийское научное общество кардиологов

ВСР - вариабельность сердечного ритма

ВЭМ — велоэргометрия

ГУЗ - государственное учреждение здравоохранения

ДП - двойное произведение

ИБС - ишемическая болезнь сердца

КБР - Кабардино-Балкарская республика

КБГУ - Кабардино-Балкарский государственный университет-

МЗ - министерство здравоохранения

ЧСС - частота сердечных сокращений

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЭКГ - электрокардиограмма

Ф К - функциональный класс

VLF - Very Low Frequency

LF - Low Frequency

TP - Total pouver

ULF - Ultra Low Frequency -

HF - High Frequency

SDNN, mc - стандартное отклонение интервалов R-R, iMSSD, мс - квадратный корень из средней суммы квадратов разностей между соседними R-R-интервалами,

pNN 50 %- процентное отношение пар соседних R-R-интервалов, различающихся более чем на 50 мс к общему числу R-R-интервалов

Лицензия ПД № 00816 от 18 10 2000 г

Сдано в набор 18 09 07 Подписано в печать 19 09 07 Гарнитура Anal Печать трафаретная Формат 60х841/|6 Бумага писчая Уел п л 1 Тираж 100 Заказ № 995

Типография ФГОУ ВПО Кабардино-Балкарская государственная сельскохозяйственная академия имени Первого Президента Кабардино-Балкарской республики В М Кокова

Актуальность вопроса Изменение вегетативного статуса является одним из важных звеньев патогенеза ИБС [25, 93, 94, 103, 134, 138, 151, 165]. Ишемия миокарда, являясь важным стрессорным фактором, создает условия для включения нейрогуморальных регуляторных систем: симпатоадреналовой и ренин-ангиотензиновой [141]. Наиболее распространенным и информативным методом оценки состояния вегетативной регуляции сердечного ритма является анализ вариабельности сердечного ритма (ВСР) [62]. ВСР может являться не только сильным независимым предиктором смертности у больных с острой коронарной недостаточностью, включая инфаркт миокарда и нестабильную стенокардию, но и давать ценную информацию о течении заболевания при хронической ИБС [62, 63, 90, 99, 100, 101, 129, 141]. Известно, что при стабильном и нестабильном течении ИБС отмечается уменьшение значений показателей временной и спектральной ВСР с преобладанием низкочастотной части спектра, отражающей тонус симпатического звена регуляции [103, 122, 138, 141]. Однако большинство исследований констатирует факт снижения ВСР при ИБС без определения особенностей периферической дисрегуляции у больных с различными клиническими формами. В частности, недостаточно изучены изменения вегетативного статуса при различных формах стенокардии и зависимость их от тяжести течения заболевания. В проводимых исследованиях не выделялись пациенты со стенокардией без осложнений и сопутствующих заболеваний, влияющих на вегетативный гомеостаз. В связи с этим представляется важным изучение ВСР при ИБС с различными формами стенокардии, актуальным является определение связи нарушений сердечного ритма с изменениями ВСР у данной группы пациентов. Требует решения вопрос о возможной модификации измененного вегетативного равновесия у больных ИБС современными лекарственными препаратами, влияющими на активность нейрогуморальных систем, в частности, ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (АПФ). Наибольший интерес вызывает действие периндоприла, рекомендованного зарубежными авторами [113] и экспертами ВНОК [32] для лечения стабильной ИБС с учетом данных исследования EUROPA, показавших снижение смертности и нефатального инфаркта миокарда на 20% при длительном лечении данным препаратом [158, 163].

Проведено большое количество исследований о влиянии ингибиторов АПФ на ВСР у больных с хронической сердечной недостаточностью, артериальной гипертонией и постинфарктным кардиосклерозом [28, 29, 74, 98, 105, 117, 147]. При этом недостаточно изучено влияние этой группы препаратов на динамику ВСР при ишемической болезни сердца с различными формами стенокардии и малочисленны данные о влиянии на нее периндоприла. Учитывая существенное положительное влияние периндоприла на прогноз у больных ИБС, представляет значительный интерес изучение его влияния на вегетативную регуляцию ритма сердца как на один из возможных механизмов снижения смертности данного контингента больных. Таким образом, изучение динамики вегетативной регуляции сердечного ритма у больных ИБС с различными формами стенокардии на фоне длительной терапии периндоприлом является актуальным.

Цель исследования: изучение динамики временных и спектральных показателей вариабельности сердечного ритма при ишемической болезни сердца с различными формами стенокардии и влияние на неё ингибитора АПФ периндоприла.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности вариабельности сердечного ритма у больных ИБС со стабильной стенокардией напряжения и динамику ее показателей при проведении пробы с физической' нагрузкой и во время эпизодов преходящей ишемии миокарда.

2. Исследовать влияние периндоприла на показатели вариабельности сердечного ритма у больных ИБС со стабильной стенокардией напряжения в процессе 30-дневной и 6-месячной терапии.

3. Оценить показатели вариабельности сердечного ритма у больных с впервые возникшей, прогрессирующей и вариантной стенокардией и их динамику во время эпизодов преходящей ишемии миокарда.

4. Изучить изменения показателей вариабельности сердечного ритма и их динамику у больных с нестабильной стенокардией в процессе лечения периндоприлом.

5. Проанализировать зависимость, между показателями вариабельности сердечного ритма и частотой нарушений ритма сердца у пациентов с различными формами стенокардии.

Научная новизна. Впервые изучены показатели 24-часовой временной и спектральной ВСР и спектральной ВСР определенной за 5-минутные промежутки времени в дневные и ночные часы у больных неосложненной ИБС с различными формами стенокардии и зависимость изменений вегетативной регуляции от функционального класса стабильной стенокардии напряжения. Впервые выделены типы изменений вегетативной регуляции во время эпизодов преходящей ишемии миокарда у пациентов со . стабильной и нестабильной стенокардией. Впервые исследована динамика временных и спектральных 24-часовых и 5-минутных спектральных показателей ВСР у данных больных в процессе 30-дневной и 6-месячной терапии периндоприлом. Показано, что. у больных со стабильной стенокардией напряжения, впервые возникшей и прогрессирующей стенокардией через 30 дней терапии преимущественно увеличиваются значения показателей, характеризующих общую вариабельность (SDNN, TP) и низкочастотного показателя LF. Установлено, что у пациентов. со стабильной стенокардией напряжения и у пациентов, перенесших впервые возникшую и прогрессирующую стенокардию, через 6 месяцев лечения значительно увеличивается значение высокочастотного показателя HF и нормализуется вегетативный баланс. Динамика спектральных показателей ВСР, определенная при нагрузочном тестировании у пациентов со стабильной стенокардией на фоне 6-месячного лечения периндоприлом, приближается к таковой у здоровых лиц. При этом у больных стабильной стенокардией напряжения уменьшаются клинические проявления ишемии миокарда, и увеличивается доля вегетативно нейтральных коронарных эпизодов

Практическая значимость. Полученные в настоящей работе данные существенно расширяют представление о нарушении вегетативного гомеостаза при неосложненной ИБС с различными формами стенокардии. Рекомендовано применение исследования временной и спектральной ВСР с использованием современных систем мониторирования ЭКГ при стенокардии, в том числе, во время коронарных эпизодов и нагрузочного тестирования для оценки вегетативного статуса. Результаты работы свидетельствуют о важности определения типа нарушения вегетативной регуляции во время преходящей ишемии миокарда для оценки тяжести заболевания. Полученные в работе данные подтверждают целесообразность длительного применения ингибитора АПФ периндоприла с позиций положительного влияния на вегетативный гомеостаз у больных со стабильной, впервые возникшей и прогрессирующей стенокардией.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У больных ИБС со стабильной стенокардией напряжения имеется статистически достоверное снижение временных и спектральных показателей ВСР с преобладанием симпатических влияний на сердечный ритм. Отмечается связь между величиной функционального класса стабильной стенокардии и снижением показателей ВСР. Для впервые возникшей и прогрессирующей стенокардии характерно выраженное снижение временных (SDNN, rMSSD, pNN50), и спектральных (TP, LF, HF) показателей ВСР с выраженным снижением влияния парасимпатического звена регуляции. При вариантной стенокардии вегетативная дизрегуляция выявлена только во время преходящей ишемии миокарда.

2. Выделено 3 типа изменений вегетативной регуляции во время эпизодов ишемии миокарда у больных со стабильной стенокардией напряжения (вегетативно нейтральный, симпатикотонический и симпатикотонический с депрессией ВСР). и 3 типа данных изменений у больных с нестабильной стенокардией (парасимпатикотонический, симпатикотонический и с депрессией всех составляющих спектра). У пациентов со стабильной стенокардией напряжения IV функционального класса и прогрессирующей стенокардией преобладают эпизоды преходящей ишемии миокарда с депрессией ВСР.

3. Периндоприл обладает модулирующим эффектом на ВСР как при коротком-(в течение месяца), так и при длительном 6-месячном применении, увеличивая абсолютные значения временных и спектральных показателей ВСР и нормализуя вегетативный баланс. На фоне 6-месячного лечения S периндоприлом динамика спектральных показателей ВСР во время проведения нагрузочной пробы приближается к таковой у здоровых людей. При длительном применении периндоприла увеличивается количество вегетативно нейтральных эпизодов ишемии миокарда у больных со стабильной стенокардией напряжения. Отмечается снижение продолжительности и выраженности электрокардиографических изменений во время коронарных эпизодов.

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практику клинических отделений, консультативной поликлиники и отделения функциональной диагностики ГУЗ «Кардиологический центр» МЗ КБР, применяются в учебном процессе на кафедре факультетской терапии Кабардино-Балкарского государственного университета.

Апробация диссертационной работы состоялась на научной конференции сотрудников кафедр госпитальной терапии, факультетской терапии, пропедевтики внутренних болезней, клинических отделений ГУЗ «Кардиологический центр» МЗ КБР. Результаты исследований по теме диссертации доложены на международном симпозиуме Астроэко (Терскол, 2002) и на Первом Всероссийском съезде аритмологов (Москва, 2005).

Публикации. По материалам диссертационной работы опубликовано 6 научных работ, в том числе 2 - в рецензируемых журналах.

Структура и объем диссертации. Диссертационная работа изложена на 142 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 85 источников отечественных и 90 иностранных авторов. Иллюстрации представлены 41 таблицей и 10 рисунками.

ВЫВОДЫ:

1. У больных ИБС со стабильной стенокардией напряжения выявлено достоверное снижение временных 24-часовых и спектральных 24-часовых и 5-минутных показателей ВСР по сравнению со здоровыми лицами. Отмечена связь снижения показателей ВСР с функциональным классом стенокардии.

2. Проба с физической нагрузкой при стабильной стенокардии сопровождается снижением значений абсолютной мощности HF и LF со смещением вегетативного баланса в сторону преобладания симпатических влияний на сердечный ритм. При стабильной стенокардии выявлено 3 типа изменений вегетативной регуляции: нейтральный, симпатикотонический и с депрессией всех составляющих спектра. Наибольшее число эпизодов с депрессией ВСР зарегистрировано у пациентов со стабильной стенокардией IV функционального класса.

3. Терапия периндоприлом приводит к положительным изменениям ВСР у больных со стабильной стенокардией напряжения. Через 30 дней лечения повышаются значения показателей, характеризующих общую ВСР (SDNN, TP) и симпатическое звено регуляции (LF). После 6' месяцев терапии увеличиваются значения показателей, отражающих парасимпатическое влияние на сердечный ритм (rMSSD, pNN 50%, HF). На фоне длительной терапии периндоприлом уменьшается депрессия спектральной ВСР при физических нагрузках и снижается доля коронарных эпизодов со снижением всех составляющих спектра.

4. У пациентов с впервые возникшей и прогрессирующей стенокардией достоверно снижены временные и спектральные 24 -часовые показатели ВСР и спектральные 5-минутные показатели, определяемые в дневные и ночные часы, выявлено смещение вегетативного баланса в сторону преобладания симпатических влияний на сердечный ритм. При вариантной стенокардии вегетативная дизрегуляция выявлена преимущественно во время преходящей ишемии миокарда. Выявлено 3 типа изменений вегетативной регуляции при нестабильной стенокардии: парасимпатикотонический, симпатикотонический и с депрессией всех составляющих спектра, последний сопровождает наиболее длительные эпизоды преходящей ишемии миокарда.

5. Терапия периндоприлом у пациентов, перенесших впервые возникшую и прогрессирующую стенокардию, сопровождается увеличением ВСР и нормализацией вегетативного баланса; динамика изменений ВСР аналогична таковой при стабильном течении болезни.

6. Желудочковые экстрасистолия у больных ИБС с различными формами стенокардии ассоциирована со снижением SDNN и сопровождаются смещением вегетативного равновесия в сторону преобладания симпатических влияний на сердечный ритм. V

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1.Больным ИБС с различными формами стенокардии целесообразно проводить исследование 24-часовой временной и спектральной и 5-минутной спектральной ВСР для оценки вегетативной регуляции и тяжести состояния пациента. Рекомендуется изучение спектральной ВСР во время эпизодов преходящей ишемии миокарда. Эпизоды снижения вариабельности ритма, проявляющиеся выраженным угнетением всех частот спектра, являются неблагоприятными и сопровождаются желудочковыми аритмиями.

2. Для повышения чувствительности нагрузочных проб рекомендуется одновременное определение спектральных показателей ВСР. Для стабильной стенокардии напряжения характерно снижение абсолютных значений высокочастотного (HF) и низкочастотного (LF) показателей с увеличением значения показателя симпатовагального баланса на начальном этапе исследования.

3. Периндоприл необходимо применять в комплексной терапии больных со стенокардией напряжения, впервые возникшей и прогрессирующей стенокардией, длительно, в целевой дозе 8 мг с целью коррекции вегетативной регуляции сердечного ритма и уменьшения частоты и продолжительности ангинозных приступов.