Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Влияние перинатальной патологии на заболеваемость и ивалидизацию детей

На правах рукописи

О 3 СЕН 2009

Соколовская Татьяна Антоновна

ВЛИЯНИЕ ПЕРИНАТАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ НА ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ И ИНВАЛИДИЗАЦИЮ ДЕТЕЙ

14.00.33 - Общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2009

003476322

Работа выполнена в ФГУ «Центральный научно-исследовательский институ' организации и информатизации здравоохранения Федерального агентства пс здравоохранению и социальному развитию» (ФГУ «ЦНИИОИЗ Росздрава»)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Цыбульская Инна Сергеевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Алексеева Вера Михайловна

доктор медицинских наук профессор

Дубинина Елена Ивановна

Ведущее учреждение:

ФГУ «Главное бюро медико-социальной экспертизы Федерального медико-

биологического агентства»

Защита состоится «25» сентября 2009 г. в _часов на заседании

Диссертационного Совета Д.208.110.01 в Федеральном государственном учреждении «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 127254, г. Москва, ул. Добролюбов, 11.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института ФГУ «ЦНИИОИЗ Росздрава» по адресу: 127254, г. Москва, ул. Добролюбова, 11.

Автореферат разослан «_»_2009 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета

кандидат медицинских наук Е.И. Сошников

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Детская инвалидность — актуальная медико-социальная проблема современного общества, являющаяся одной из главных характеристик общественного здоровья и социального благополучия страны (Аминова З.М., 2008). Она служит важным индикатором состояния здоровья детского населения и качества медицинской помощи, оказываемой матерям и детям.

Общая численность детей-инвалидов в России непрерывно растет. В 2001 г. с учетом расширения возрастных границ детской инвалидности до 17 лет включительно число детей-инвалидов, по данным официальной статистики, составило 191,5 на 10000 детского населения (Полунин B.C. с соавт., 2003) и увеличилось к 2005 г. (196,4 на 10000 - данные Минздравсоцразвития РФ, 2005).

В 2006 г. число детей-инвалидов 0-17 лет составило 556907 человек (206,15 на 10 тыс.). При этом показатель инвалидности детей по регионам колебался от 194,55 (Центральный ФО) и 195,62 (Северо-Западный ФО) до 213,62 (Сибирский ФО), 219,97 (Дальневосточный ФО) и 234,34 (Южный ФО), превышая общероссийский показатель по отдельным субъектам Российской Федерации в два с лишним раза (данные официальной статистики, 2007 г.).

Сегодня в России до 40% новорожденных рождаются больными и имеют различные нарушения здоровья (Яковлева Т.В., Баранов A.A., 2009). Дети, потребовавшие реанимационных мероприятий в периоде новорожденности, являются группой риска развития инвалидизирующей патологии (Барашнев Ю.И., 2000).

По данным литературы, существенную роль в развитии заболеваний и инвалидности у детей играет перинатальная патология, составляющая от 60% до 80% среди всех ее причин (Вельтищев Ю.Е., Зелинская Д.И., 2000; Кулаков В.И., Барашнев Ю.И., 2002; Игнатьева Р.К. с соавт., 2002).

В то же время, по данным официальной статистики, среди заболеваний, обусловливающих инвалидность в России с годами перинатальная патология уменьшается, что создает впечатление об уменьшении значимости проблемы профилактики перинатальной патологии.

Отсутствие на уровне Российской Федерации и ее регионов современной достоверной информации о влиянии перинатальных факторов на развитие детской заболеваемости и инвалидности затрудняет текущее и перспективное планирование мероприятий по их снижению.

Такое положение вещей диктует необходимость более глубокого изучения факторов, влияющих на формирование детской инвалидности.

Цель настоящего исследования:

Научное обоснование мероприятий по профилактике детской инвалидности и определение значимости в них материнской и перинатальной патологии.

Задачи исследования.

1. Изучить по данным официальной статистики состояние здоровья беременных, рожениц, новорожденных, младенцев и детей-инвалидов 0-4 лет и их корреляционные взаимосвязи в динамике 1992-2007 гг.

2. Выявить по результатам сравнительных данных анкетирования семей двух групп детей (инвалидов и практически здоровых) с применением метода «копии-пары» особенности материнской и детской патологии, имеющей прогностическое значение в отношении формирования детской заболеваемости и инвалидности.

3. Разработать с помощью методов математической обработки данных анонимного анкетирования родителей материнские и перинатальные факторы, которые наиболее достоверны и могут служить индикаторами последующих заболеваний и инвалидизации детей раннего возраста.

4. Научно обоснованные предложения по снижению материнской патологии в интересах сохранения здоровья потомства.

Научная новизна исследования: состоит в том, что на основании изучения за многолетний период по Российской Федерации и ее территориям с применением целого ряда объективных методов основных показателей состояния здоровья матерей и их потомства с большой убедительностью показаны спектр и степень влияния материнских и перинатальных факторов на заболеваемость и формирование инвалидности у детей раннего возраста. При этом:

- установлена достоверность влияния материнских и перинатальных факторов на заболеваемость и инвалидизацию детей;

- выявлены среди материнской и детской патологии прогностические факторы формирования инвалидности у детей в раннем возрасте;

- определены с помощью математической статистики перинатальные факторы риска последующей заболеваемости и инвалидизации детей;

- разработаны научно обоснованные предложения по первичной профилактике детской инвалидности на основе снижения материнской патологии в интересах потомства.

Научно-практическая значимость работы.

В процессе выполнения данного исследования:

• выявлены ведущие причины осложнений беременности и дефектов ведения родов, обусловливающих нарушение течения перинатального периода;

• представлены основные показатели неблагополучия рождающегося потомства, которые являются основой для выделения групп риска формирования детской инвалидности;

• научно обоснованы и сформированы предложения по первичной профилактике детской инвалидности.

• Предложена для практического применения «Карта учета материнских и перинатальных факторов риска» (перинатальных индикаторов), сведения которой рекомендуется использовать в:

женских консультациях, при формировании последующих наблюдений за группами риска материнской и перинатальной патологии; а также для обеспечения обратной связи с детской поликлиникой и специализированными детскими учреждениями, осуществляющих диспансерное наблюдение за детьми групп риска.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Результаты социологического исследования детей-инвалидов и практически здоровых детей, позволили объективизировать и конкретизировать влияние особенностей течения беременности и родов у матери на патологию перинатального периода, заболеваемость детей первого года жизни и формирование детской инвалидности.

2. Комплекс наиболее значимых показателей патологии матери в процессе беременности и родов и новорожденного, предложен в качестве перинатальных индикаторов заболеваемости и инвалидизации детей в раннем возрасте.

3. Организационные научно-обоснованные мероприятия по снижению материнской патологии в интересах сохранения здоровья потомства.

Апробация результатов исследования и публикации:

Материалы диссертации доложены на конференции молодых ученых ФГУ «Центрального научно-исследовательского института организации и информатизации здравоохранения Росздрава» в 2006 г., на XI Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» 5-8 февраля 2007 года, а также доложены, обсуждены и получили положительную оценку на заседании Апробационного совета ФГУ «ЦНИИОИЗ Росздрава», 01 июля 2009 г.

Публикации: по теме диссертации опубликовано 11 научных статей (одна статья и одни тезисы опубликованы в журналах, рекомендованных ВАК).

Объем и структура работы:

Диссертация изложена на 180 стр. машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, предложений, списка литературы и приложений. Работа иллюстрирована 40 таблицами, 13 рисунками и 8 схемами. Указатель литературы содержит 333 источника, из них 246 отечественных и 50 зарубежных авторов.

СОДЕРЖЕНИЕ РАБОТЫ

Во «Введении» обоснована актуальность проблемы, определены цель и задачи работы, показана научная новизна и практическая ее значимость, изложены основные положения, выносимые на защиту, а также уровни апробации, публикации, объем и структура работы.

В первой главе «Проблемы детской инвалидности, обусловленные перинатальными факторами» (обзор литературы) дано определение инвалидности, приведены особенности детской инвалидности. Показано положение детей-инвалидов в России, и представлен анализ правовых актов, отражающих политику государства в отношении детской инвалидности; приведены данные отечественных и зарубежных авторов, посвященных распространению и особенностям детской инвалидности.

Также описаны структура, распространенность и региональные особенности детской инвалидности при главных нарушениях здоровья и в связи с заболеваниями, их обусловившими.

Проанализированы основные факторы, способствующие развитию детской инвалидности (биологические, социально-гигиенические и медико-организационные) и проблемы детской инвалидности в возрастном и региональном аспектах, а также проведена оценка многогранной роли перинатальных факторов в формировании детской инвалидности.

Особое внимание обращено на исследования, посвященные профилактике детской инвалидности в анте-, шпра- и неонатальном периодах: проведение мониторинга с целью выявления отклонений в состоянии беременной и плода; осуществление своевременной коррекции этих нарушений, а также тщательное наблюдение и своевременное лечение новорожденных и детей первых лет жизни.

Рассмотрены возможности предупреждения детской инвалидности, прежде всего, - за счет совершенствования службы родовспоможения и оптимизации перинатальной помощи.

Однако в доступной нам литературе на сегодняшний день изолированно изучены отдельные перинатальные факторы и практически нет обобщающих работ о взаимосвязи и взаимовлиянии патологии матери во время беременности и родов с заболеваемостью и инвалидностью детей раннего возраста, особенно в региональном аспекте.

Во второй главе «Материалы и методы исследования»

представлены: программа и организация исследования, использованные методы и характеристика баз исследования.

Программу и организацию исследования иллюстрирует схема 1.

В работе использованы аналитический, статистический и социологический методы.

Динамический анализ показателей по России и субъектам Федерации проводился по данным государственного статистического наблюдения: форма №32 «Отчет о медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам»; №31 «Сведения о медицинской помощи детям и подросткам-школьникам» и №19 «Сведения о детях-инвалидах» и №47 «Сведения о сети и деятельности учреждений здравоохранения» - с использованием метода математической статистики.

Корреляционный анализ показателей заболеваний беременных женщин, осложнения родов, патологии новорожденного и детей первого года

жизни по данным анкетирования осуществлялся с помощью программы STATISTICAL и таблиц Excel.

Схема 1

Методика и организация исследования

)тапы сследо ваиия Задачи этапа Методы исследования Источники информации Объекты и объем исследования

1 этап 1. Изучение литературы. 2. Составление программы исследования 3. Разработка и рассылка анкет социологического исследования семей по территориям Аналитический Данные отечественной и зарубежной литературы; правовых и нормативных документов 333 публикации в т.ч отечественных авторов:- 246; зарубежных авторов — 50; правовых и нормативных документов-37

Организацион ный

1 этап 1.Сравнительный анализ здоровья беременных, рожениц, новорожденных и детей первого года жизни 2. Изучение структуры и динамики инвалидности детей 0-4 лет З.Определение их корреляционных взаимосвязей Статистический Математической статистики Данные официальной статистики статистические формы №31, №32 за 19922007 гг. №19 за 19962007 гг.; №47 за 19922007 гг.

Решение первой задачи

3 этап Исследование семейного анамнеза и индивидуальных данных о матерях и их детях в семьях детей-инвалидов в сравнении с аналогичными данными в контрольной группе практически здоровых детей с целью выделения признаков неблагополучия при рождении ребенка, которые могут иметь прогностическое значение в отношении формирования заболеваемости и последующей инвалидизации детей Социологический (анкетирование) в т.ч.: метод «копий-пар» Анкеты семей, имеющих детей-инвалидов и практически здоровых детей 1 группа (дети-инвалиды) 2 группа (практически здоровые дети) 2381 анкет 817 анкет 450 анкет 450 анкет

Решение второй задачи

4 этап Определение наиболее информативных материнских и перинатальных факторов (индикаторов) заболеваемости и инвалидизации детей Аналитический с применением компьютерной математической программы многомерного анализа На основании математической обработки данных социологического исследования

1 Решение третьей задачи

S этап Формирование научно обоснованных предложений по снижению материнской патологии в интересах сохранения здоровья потомства Аналитический Логический На основании данных литературы и результатов проведенного исследования

[ i-ешение четвертой задачи

б этап Систематизация результатов исследования, их публикация; написание и оформление диссертации

шерша-ющий

Анкетированием были охвачены 3198 семей, проживающих в 26 субъектах семи Федеральных округов: шесть субъектов Центрального ФО; одна - Северо-Западного ФО; четыре - Южного ФО; четыре - Приволжского ФО; три - Уральского ФО; пять - Сибирского ФО и три - Дальневосточного ФО.

В качестве характеристики баз исследования по всем 26 субъектам Федерации представлены в динамике данные обеспеченности лечебно-диагностических учреждений системы родовспоможения и детства профильными акушерскими, неонатальными, педиатрическими койками и кадрами, а также данные об укомплектованности штатных должностей врачей акушеров-гинекологов, неонатологов и педиатров физическими лицами (по данным статистической формы №47). Выявлены значительные диспропорции ресурсного обеспечения службы родовспоможения и детства на разных территориях России и снижение фактической укомплектованности штатных должностей (максимально неопатологами, в меньшей степени педиатрами и минимально акушерами-гинекологами), особенно в последние 4-5 лет, что могло негативно сказаться на качестве медицинской помощи и способствовать ухудшению состояния здоровья матери и ребенка.

В третьей главе « Характеристика заболеваемости и осложненного течения беременности и родов у женщин и их влияние на здоровье потомства по данным официальной статистики в Российской Федерации» проанализированы данные о состоянии здоровья беременных, рожениц, новорожденных и младенцев в России и ее субъектах в 1992-2007 гг. и показатели детской инвалидности 0-4 лет за 1996-2007 гг.

Как свидетельствуют данные официальной статистики (форма №32), ухудшение показателей воспроизводства населения России происходит на фоне снижения уровня здоровья беременных женщин: с 1992 по 2007 гг. в России увеличились все учитываемые экстрагенитальные заболевания беременных. За этот период наибольший прирост имели показатели болезней щитовидной железы (+421,4%) и мочеполовой системы (+117,0%), сахарный диабет (+100,0%). При этом частота болезней мочеполовой системы, щитовидной железы и анемии возросли на всех субъектах РФ, максимально -

в республиках Ингушетия (в 6,2 раз), Дагестан (в 50,5 раз) и Псковской области (в 4,6 раз), соответственно.

На фоне роста экстрагенитальной патологии увеличилась частота осложнений беременности и, в первую очередь, гестоза — в 1,6 раза. Резкий скачок показателей эклампсии в 1999 г. (увеличение в 4,7 раза) связан с изменением статистического учета данной патологии, которая в целом по России имеет тенденцию к снижению (рис. 1). Однако в 28 субъектах РФ частота этого тяжелого патологического состояния беременных продолжает расти (разброс увеличения варьирует от 1,1 раза в Московской области до 116,8 раза в Республике Адыгея).

40.00 -30,00 20,00 10,00 0,00 * * -«^ОФ—♦—---*

. —1—«—1—1—1-

*г~* Т-Т-1-1—■ ......

1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

—Болезни ыочегкпавай системы 9,40 10,30 12,30 ¡2,90 1ЭЛ1 14^9 1 зл 17.47 13,58 19.41 1Р.РЗ 20,3.3 21,15 21Л7 20,40

•'"■ Вонеэни системы кровообращения б,Ю 6.70 7,50 7,70 8,73 9,41 9,95 9,40 10,20 9,81 10,19 14,02 10,35 10,62 10,94 10.30

—М—Болезни щитовидной железы 1,40 2,00 ¿¿0 3,10 3.74 4,68 6,11 7,12 8.42 9,00 9,06 8,73 8,41 8,27 7,99 7,30

Я ■ Анемия 21,60 25^0 20.20 34,40 .15,78 37,75 38,60 41,28 43.90 42,74 42.78 41,«4 41,66 41.50 4139 39 £0

1 Венозные осло;шения 2.10 1,90 2Д0 2,30 2,38 2,58 2,94 3,25 3,38 3,21 3.53 3,65 3,69 3,86 4,11 4,10

■ 'А Огекн, протеинурия н шпергензнвные расстрой стае 12,60 13,80 15.10 13,70 15,92 16,94 17,55 19,41 21^39 21,16 21,64 21,61 21,53 21.60 20,80 20,00

Рисунок 1. Динамнка показателей заболеваемости и осложнений у беременных женщин по России (на 100 закончивших беременность)

Анализ статистических данных, полученных из формы №32 показал, что в 2007 г. практически все показатели снизились. На протяжении 15-ти лет такие заболевания беременных, как болезни мочеполовой системы и системы кровообращения имели стойкую тенденцию к росту. Поэтому такое положение вещей не может не вызывать сомнение в истинности

статистического учета, а следовательно и качества оказания медицинской помощи беременным на разных этапах наблюдения.

Патологические состояния, проявляющиеся во время беременности, как правило, приводят к нарушению родового процесса и осложнениям в послеродовом периоде.

Поэтому закономерно, что среди заболеваний рожениц и осложнений в родах с 1992 по 2007 гг. в России максимально возросли частота болезней щитовидной железы (в 5,3 раза), анемии (в 2,0 раза) и болезней мочеполовой системы (в 1,5 раза), а также гестоз (в 1,8 раза) (рис. 2). Максимальное увеличение за исследуемый период времени показателей по данным видам патологий зарегистрированы в Республике Дагестан (в 217,5 раза), Алтайском крае (в 22,4 раза), Кабардино-Балкарской республике (в 17,4 раза) и Республике Ингушетия (в 13,5 раза), соответственно. При этом наиболее высокие темпы роста заболеваемости рожениц отмечены на территории Южного ФО.

Рисунок 2. Динамика показателей заболеваемости рожениц и родильниц в России (на 1000 родов)

Заболеваемость новорожденных по многим нозологиям продолжает расти. Так, с 1992 по 2007 гг. увеличились показатели: гематологических нарушений (в 3,7 раза); врожденной пневмонии (в 3,4 раза); гипотрофии (в 2,8 раза); перинатальных нарушений (в 2,6 раза); инфекций, специфичных

для перинатального периода (в 2,4 раза); врожденных пороков развития (в 1,5 раза); внутриутробной гипоксии и асфиксии в родах (в 1,8 раза); родовой травмы (в 1,3 раза); респираторного дистресса (в 1,3 раза) (рис. 3).

Рисунок 3. Динамика показателей заболеваемости новорожденных в РФ (в %о)

На данном рисунке представлены основные виды патологии новорожденного, входящие в статистическую отчетность, но именно эта группа во многом определяет дальнейшую судьбу ребенка.

При этом частота отдельных состояний, возникающих в перинатальном периоде, с 1992 по 2007 гг. увеличилась абсолютно на всех территориях, максимально - в Республике Ингушетия (в 15,2 раза).

Ухудшешге состояния здоровья новорожденных приводят к увеличению заболеваемости детей первого года жизни.

Большинство показателей заболеваемости младенцев в Российской Федерации по данным статистической формы № 31 в последнее время возросли.

Неуклонный рост наблюдался в отношении болезней нервной системы, глаза и его придаточного аппарата, пищеварительной и мочеполовой систем, врожденных аномалий развития (рис. 4).

250,0

200,0 - X.

0,0 - 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 20М 2005 2006 2007

$ Заболевания органов пищеварения 62,0 70,6 78,1 88,9 99,3 105,9 121,0 120,7 128,1 128,7 137,8 137,9 139,5 140,2 145,3 154,9

' Болезни мочеполовой системы 15,6 18,0 20,9 23,7 26,3 29,6 33,2 32,8 35,4 35,3 38,9 40,6 43,6 43,6 44,8 49,3

■ ■ А ■ ■ Врожденные аномалии 29,6 31,9 35,6 38,7 44,2 47,5 53,2 53,0 54,2 53,6 57,4 59,8 61.1 62,3 65,5 73,9

X Болезни нервной системы 144,6 142,1 143,1 150,9 165,4 167,1 177,7 199,7

~"Ж" Болезни глаза 58.1 63,91 65,91 71,00 70,73 73.7 76,7 78,5 84,3

Рисунок 4. Динамика показателей заболеваний младенцев в РФ, имеющих тенденцию к росту до 2007 г. (в %о)

За исследуемый период (с 1992 г. по 2007 г.) у детей первого года жизни практически везде возросли показатели болезней мочеполовой системы (1), врожденных аномалий (2), отдельных состояний, возникающих в перинатальном периоде (3), болезней крови (4). Наибольшее увеличение частоты этих заболеваний отмечалось на территориях: 1 — Ярославской области (в 12,2 раза), 2 — Еврейской АО (в 7,3 раза) и 3,4 — Республике Ингушетия (в 42,8 и 9,9 раза, соответственно). Кроме того, на всех территориях увеличилась заболеваемость органов пищеварения (максимально в Республике Ингушетия - в 15,1 раза).

Некоторые заболевания имели пик увеличения частоты в преддефолтный 1997 г. (болезни эндокринной системы - 129,6 на 1000 соответствующего возраста) и дефттный 1998 г. (инфекционные болезни и

болезни крови - 97,3 и 131,0 на 1000, соответственно). Практически все они отражают социальное неблагополучие семьи и общества, и рост их именно в этот период является показательным.

В нашей стране официальный статистический учет детской инвалидности введен с 1996 года. За прошедшее десятилетие показатели общей инвалидности в возрастной группе 0-4 лет выросли по всем Федеральным округам, с максимальными значениями прироста в Южном ФО (+59,1%). В то же время показатели впервые выявленной инвалидности у детей 0-4 лет имеют тенденцию к снижению в России и четырех ФО (табл. 1).

Максимальный прирост показателя общей инвалидности у детей 0-4 лет зарегистрирован на территории Еврейской АО (+280%), а показателя впервые выявленной детской инвалидности - в Республике Северная Осетия (+390,3%).

Таблица 1

Динамика показателей общей и впервые выявленной детской инвалидности в _России и ее Федеральных округах с 1996 по 2006 гг._

Территории Темпы роста показателей Темпы роста показателей

общей инвалидности у детей впервые выявленной

0-4 лет (± %) инвалидности у детей 0-4 лет (± %)

Россия +24,0% -42,1%

Центральный ФО +17,1% -18,2%

Северо-Западный ФО +6,3% -3,2%

Южный ФО +59,1% +12,4%

Приволжский ФО +16,6% +21,2%

Уральский ФО +4,2% -25,5%

Сибирский ФО +31,1% +15,0%

Дальневосточный ФО +25,6% -1,2%

С 1996 г. по 2007 г. в России возросла частота целого ряда заболеваний, обусловливающих инвалидизацию детей: новообразования (вкл. злокачественные), хромосомные нарушения и врожденные аномалии (в большей мере врожденные пороки сердца), сахарный диабет, психозы и болезни нервной системы (рис. 5). Причем частота врожденных аномалий возросла на всех территориях (максимально в Республике Хакасия - в 81,0 раз).

Однако вызывает настороженность тот факт, что из 36 рассматриваемых заболеваний, обусловивших инвалидность, 26, имевших в последние несколько лет тенденцию к росту, в 2007 г. резко пошли на спад. Особенно четко это просматривается на примере туберкулеза - с 2006 по 2007 гг. его показатель снизился на 59,2%.

Что же касается отдельных состояний, возникающих в перинатальном периоде, то имеет место явный диссонанс между показателями заболеваемости (прирост у новорожденных и младенцев, составляющий +160,9% и +137,2%, соответственно) и инвалидности (за тот же период уменьшение, равное -67,2%), что вызывает сомнение в адекватности регистрации данной патологии у детей-инвалидов.

50,00 i 45,00 ■ 40,00 • 35,00 • 30,00 -25,00 • 20,00 ■ 15,00 -10,00 ■ 5,00 ■ 0,00 ■ / ___________ : - ' zm-_~ ■

lBí1 1^7 1^8 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

2.09 2,34 2,61 2,67 2,60 2,36 2.« 2,62 2,74 2,84 3,14 3,20

— -А — Сахарный диабет 0,83 0,88 0,86 0,92 0,93 0,94 0,99 1,00 1,03 1.18 1,30 1,40

0,34 0,37 0,41 0,44 0,39 0,35 0,37 0,38 0,38 0,49 0,53 0,60

■■Н|Н™Бол нервной снсгеыы 34,09 36,94 39,40 31,66 32,00 30,82 31.70 31,67 33,13 34,86 36,76 35,00

—• - в т.ч. дда 0,00 0.00 0,00 19,50 19,55 18,81 19.69 19,95 21,20 22,38 23,22 22,60

■ - + ■ • Врожденные аноналив 29,68 34,15 39,17 40,58 41.55 40,76 42,27 42,21 43,51 44,59 46,48 45,50

--в т.ч. ВПС 7,33 8,43 9,78 9,79 10,12 10,41 11,19 11,93 12,63 13,08 14,16 13,30

Хромосомные нарушевня 330 3,49 3,97 4,42 4,74 3.05 5,26 5,11 5,36 5,64 5,86 5,30

• ■ -RT4 тмж ялиппКпятпянип 0 76 0R5 0.S7 Uí. J¡¿¡. MI № да ■Ы2. .Ш- 1.03 1 10

Рисунок 5. Динамика показателей заболеваний, обусловивших инвалидность у детей 0-4 лет по России (на 10 000 детей 0-4 лет)

Корреляционный анализ показателей заболеваемости беременных, рожениц, новорожденных и младенцев с инвалидностью детей 0-4 лет в 1992 и 2007 гг. по 80 регионам России выявил временные различия

корреляционных связей: в 1992 г. патология матери в большей мере влияла на развитие заболеваний у ребенка в период новорожденное™ и раннего возраста. В дальнейшем состояние здоровья матери во время беременности и родов (планомерно ухудшающееся из года в год) стало оказывать большее влияние на возникновение инвалидности у ребенка. Аналогичная картина отмечается и с патологией новорожденных и младенцев, что четко просматривается по данным 2007 г. (схемы 2, 3).

Достоверно значимые корреляционные связи показателей детской инвалидности выявлены с: патологией течения беременности и родов у матери (гестоз, болезни мочеполовой системы, анемия, венозные осложнения и кровотечения в родах и послеродовом периоде); заболеваниями новорожденного (родовая травма; инфекции кожи, врожденные аномалии и гемолитическая болезнь новорожденных) и младенцев (инфекционные болезни, болезни крови и болезни органов пищеварения).

Обращает на себя внимание тот факт, что с психозами коррелируют такие заболевания и осложнения у беременной, как болезни системы кровообращения, сахарный диабет и гестоз (г = +0,30; +0,31 и +0,33, соответственно); эклампсия роженицы (г = +0,52) и гемолитическая болезнь новорожденного (г = +0,31). Кроме этого, болезни органов пищеварения и мочеполовой системы, врожденные аномалии, травмы и прочие заболевания младенцев имеют значимые корреляционные связи с новообразованиями (г = +0,47; +0,38; +0,46; +0,30 и +0,31, соответственно), что свидетельствует о взаимосвязанности этих процессов и требует специального исследования.

Влияние заболеваний и осложнений у беременных на патологию рожениц и их потомство (по данным корреляционных связей в 2007 году; р<0,05)

Схема 2

Инвалидность у детей 0-4 лет

Заболевания, обусловившие инвалидность Главные нарушения в состоянии здоровья Ведущие ограничения жизнедеятельности

Патология беременных

Патология рожениц и родильниц

Заболевания новорожденных

Заболевания младенцев

Болезни мочеполовой системы

Болезни системы кровообращения

Гестоз (г = 0,43)*

Сахарный диабет

Дородовое кровотечение(г - 0,99); Эклампсия (г = 0,56)

Болезни .мочеполовой . . системы'(г** 0,67)

Болезни системы кровообращения (г = 0,75); Гестов (г = 0,44);

Эклампсия (г * 0,38)

Инфекционные болезни, специфичные для перинатального периода (г = 0,34) > Потеря слуха (г = 0,33) ВПР(г = 0,30). -> Новообразования .. (г = 0,30) .

Психозы (г = 0,30; 0,33**)

Болезни мочеполовой системы (г = 0,32) .

:. .....t..................

СДР (г " 0,32)

Сахарный диабет (г = 0,79); Эклампсия (г = 0,44); Анемия (г = 0,40)

Психозы (г = 0,31)

Болезни щитовидной железы

Анемия

Болезни щитовидной железы

. (г = 0,77;; Болезни мочеполовой системы (г = 0,35) .

Сахарный диабет (г = 0,37) ...

Венозные осложнения* (г = 0,58)

Кровотечения в связи с преждевременной отслойкой плаценты (г = 0,31; 0,39*) Кровотечения в послеродовом периоде (г = 0,46; 0,36*)

Венозные осложнения (г = 0.81)

Болезни крови (г = 0,32)

Инфекционные болезни (г - 0,59)

Болезни глаза (г = 0,34);

Болезни нервной системы (г = 0,50);

Болезни уха (г = 0,53; 0,45*);

БСК (г = 0,3В; 0,35*), Болезни органов

дыхания (г = 0,63; 0,32*), Болезни органов

пищеварения (г - 0,63; 0,42*Х ЕШС (г = 0,33, СЫ8*);

Отдельные состояния перинатального

периода (г = 0,34; 0.55*);

Болезни колеи

(г - 035); EMÍIC (г = 0,35)

Зрительные нарушения (г = 0,30), Висцеральные и метаболические (г = 0,30);

Слуховые (г = 0,57; 0,43*);

Двигательные (г = 0,48; 0,46*);

Общие и генерализованные (г = 0,36; 0,39*);

Языковые и

речевые нарушения (г = 0,51)

Ограничение общаться с окружающими (г = 0,40; 0,37*); Ограничение передвигаться (г = 0,54; 0,59*); Ограничение действовать руками (г = 0.40; 0,35*) Ж.......

Влияние заболеваемости новорожденных и младенцев на последующее состояние здоровья детей (по данным корреляционных связей в 2007 году; р<0,05)

Схема 3

В четвертой главе «Характеристика состояния здоровья матерей и их детей по данным анкетирования с выделением прогностически значимых факторов риска их инвалидизацип» дана подробная характеристика исследуемых контингентов: 2381 семья, имеющая детей-инвалидов и 817 семей с практически здоровыми детьми. Исследование на материале результатов анкетирования проводилось в двух направлениях:

• путем оценки биологических, социальных (семейных), а также медико-организационных факторов в исследуемых группах (детей-инвалидов и практически здоровых детей), проживающих на различных территориях РФ;

• путем определения различий показателей здоровья матерей и их детей в отобранных группах сравнения, составленных по методу «копий-пар» -равных по месту проживания, возрастно-иоловому признаку детей - с единственным различием: наличием или отсутствием у детей статуса инвалида. Общий массив состоял из 900 анкет, заполненных родителями, имеющими детей-инвалидов (основная группа - 450) или практически здоровых детей (контрольная группа - 450).

На этом материале отрабатывали информативные материнские и перинатальные признаки, имеющие прогностическое значение в отношении заболеваемости и инвалидизацип детей. Факторами риска инвалидизации детей оказались:

1) соматические заболевания матери (ожирение, вирусный гепатит, наличие инвалидности);

2) отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, (самопроизвольный выкидыш, внутриутробная гибель плода при предыдущей беременности и в родах), преждевременные роды, бесплодие;

3) патология течения данной беременности (угроза прерывания, анемия, обострение хронической инфекции, повышение артериального давления);

4) патология в родах (многоплодная беременность, преждевременные роды, эклампсия в родах, кровотечение в связи с преждевременной отслойкой плаценты, тазовое предлежащие);

5) применение при родоразрешении агрессивных методов (родостимуляция, применение метода Кристеллера, наложение акушерских щипцов, вакуум-экстракция плода);

6) патология новорожденного (родовая травма, внутриутробная гипоксия и асфиксия в родах, неврологические нарушения, внутриутробная инфекция) (табл. 2).

Таблица 2

Показатели соматического здоровья женщин исследуемых групп

Показатели Основная группа (1) Контрольная группа (2) Соотношение 1:2 групп

Соматические заболевания матери

Ожирение 1,3 0,2 6,5

Вирусный гепатит 0,8 0,2 4,0

Инвалидность 2,2 0,4 5,5

Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез

Самопроизвольный выкидыш в анамнезе 4,4 2,0 2,2

Внутриутробная гибель плода 0,9 0,2 4,5

Смерть плода в родах 1,3 0,2 6,5

Преждевременные роды 0,9 0,2 4,5

Бесплодие 0,4 0 0,4/0

Патология течения данной беременности

Угроза прерывания 35,5 20,4 1,8

Анемия 36,0 3,1 11,6

Обострение хронической инфекции во время беременности 6,0 0,2 30,0

Повышение артериального давления 14,2 1,5 9,5

Патология в родах

Многоплодная беременность 3,3 0,2 16,5

Преждевременные роды 16,2 3,8 4,3

Эклампсия в родах 2,0 0,2 10,0

Кровотечение в связи с преждевременной отслойкой плаценты 5,1 1,8 2,8

Тазовое предлежание плода 2,0 0,2 10,0

Характер родоразрешения

Родостимуляция 2,2 0,8 2,8

Метод Кристеллера 10,7 8,7 1,2

Наложение акушерских щипцов 2,0 1,3 1,5

Вакуум-экстракция плода 1,5 0 1,5/0

Патология новорожденного

Родовая травма всего 18,0 2,2 8,2

Внутриутробная гипоксия и асфиксия в родах 15,8 3,1 5,1

Неврологические нарушения 37,1 10,0 3,7

Внутриутробная инфекция 3,5 0,8 4,4

В пятой главе «Оценка влияния перинатальных факторов на инвалидизацию с применением математического анализа» представлены результаты проведенного анализа данных анкетирования по 26 территориям Российской Федерации с оценкой математической достоверности и ранговых мест выделенных ранее прогностических признаков.

Среди особенностей течения беременности наиболее важными показателями, которые способствуют развитию патологии родов у матери и возникновению заболеваний у новорожденных, детей раннего возраста, а также формированию инвалидности по результатам данного исследования, являются: гестоз; угроза прерывания данной беременности; острые инфекции во время беременности.

Кроме того, гестоз, острые инфекции во время беременности и анемия обнаруживают существенную связь с предотвратимостью инвалидности. То есть комплексная прегравидарная подготовка женщины и адекватная терапия имеющихся у нее нарушений во время беременности способны уменьшить риск возникновения инвалидизирующей патологии у ее потомства.

Следует обратить внимание на тот факт, что у матерей, принимающих гормональные контрацептивы, впоследствии рождались дети с явной неврологической симптоматикой (Р=0,027). Это требует более фундаментального исследования данной проблемы с использованием катамнестических данных о состоянии здоровья и развития детей.

Среди особенностей течения родов наиболее значимыми показателями в отношении формирования заболеваний и последующей инвалидизации детей выделены:

- характер родоразрешения: прежде всего, это касается применения таких травматичных для ребенка методов родоразрешения у матери, как наложение полостных акушерских щипцов, вакуум-экстракция и широкое использование (по свидетельству матерей) недопустимого в современной акушерской практике метода Кристеллера;

- осложнения со стороны матери: кровотечение, связанное с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты и эклампсия в родах;

- травматические осложнения со стороны плода.

Патология новорожденных в меньшей степени влияет на развитие дальнейших отклонений в состоянии здоровья детей раннего возраста. Однако в плане формирования заболеваний у детей при их последующем развитии и инвалидизации значимыми показателями являются:

- недоношенность, при которой часто развиваются патологические процессы в периоде новорожденности, раннем периоде детства и последующих возрастных периодах;

- низкая балльная оценка состояния новорожденных по шкале Апгар. Особенно прогностически значимой оказалась оценка по шкале Апгар на 5-ой минуте жизни, равная 6-7 баллам, свидетельствующая о сохраняющейся гипоксии;

- неврологические нарушения в периоде новорожденности;

- расстройства дыхания (в первую очередь это касается синдрома дыхательных расстройств).

Таким образом, проведенный анализ индивидуальных анкетных данных в основном подтвердил результаты выводов, сделанных ранее на основе обработки статистического материала: в формировании детской инвалидности ведугцую роль играет патология беременности и родов у матери.

Проведенный в рамках настоящей работы социологический опрос двух групп семей (имеющих детей-инвалидов и практически здоровых детей) на различных территориях Российской Федерации позволил определить наиболее значимые перинатальные факторы, способствующие развитию социальной дизадаптации и инвалидизации детей. Математический анализ результатов анкетирования семей детей-инвалидов установил, что инвалидизирующей патологией, прежде всего, являются заболевания и осложнения беременности. Это послужило научным основанием для

рекомендаций направить основные усилия по профилактике инвалидизации детей раннего возраста на оптимизацию здоровья беременных и рожениц и совершенствование их медико-организационного и медико-социального обслуживания.

ВЫВОДЫ

1. Регистрируемый по данным официальной статистики рост материнской патологии во время беременности и родов увеличивает риск формирования заболеваемости и инвалидности в периоде раннего детства. В первую очередь, это относится к анемии (г= +0,50), болезням мочеполовой системы (г= +0,30 и +0,31, соответственно), венозным осложнениям (г= +0,55) и гестозу (г= +0,33 и +0,55, соответственно), различным видам кровотечений (г = +0,39 и +0,41, соответственно).

2. Наибольшее прогностическое значение в отношении формирования детской инвалидности, по результатам сравнительного анализа детей-инвалидов и практически здоровых детей, имеют: у матерей в анамнезе -самопроизвольные аборты и внутриутробная гибель плода (в группе инвалидов в 2,2 и 4,5 раза чаще,); при беременности - угроза прерывания (чаще в 1,8 раза), анемия (чаще в 11,6 раза), обострение хронических инфекций (чаще в 30,0 раз), многоплодие (чаще в 16,5 раза); в процессе родов — травмирующие способы родоразрешения (акушерские щипцы, вакуум-экстракция, применение метода Кристеллера - чаще в 1,5-1,2 раза); у детей в периоде новорожденности - недоношешюсть (чаще в 4,3 раза), сохранение гипоксии на 5-ой минуте жизни по шкале Апгар (чаще в 5,1 раза), наличие родовой травмы и неврологических нарушений (чаще в 8,2 и 3,7 раза, соответственно).

3. Информативными индикаторами риска инвалидизации детей в раннем возрасте (по данным анкетирования семей с применением математического анализа, р<0,05) являются: угроза прерывания беременности, гестоз, острые инфекции во время беременности; вакуум-экстракция, акушерские щипцы, кровотечение в связи с предлежанием плаценты, недоношенность; оценка по

шкале Апгар на 5-ой минуте 6-7 баллов, неврологические нарушения, расстройства дыхания.

4. Наиболее перспективными в плане профилактики перинатальной патологии и инвалидизации детей раннего возраста следует считать оздоровление женщин активного фертильного возраста и совершенствование медицинской и социальной помощи беременным женщинам и роженицам. В частности, ввести в практику акушерских стационаров предлагаемую «Карту учета перинатальных факторов риска»; проводить аудит по качеству оказания медицинской помощи беременным, роженицам, новорожденным в лечебных учреждениях разных уровней; возобновить диспансеризацию девушек возрастной категории 15-16 лет на предмет выявления и коррекции возможных нарушений в состоянии их здоровья; проводить оценку показателя «угроза прерывания беременности» как наиболее прогностически значимого для дальнейшего состояния здоровья новорожденного и формирования у него инвалидности.

ПРЕДЛОЖЕНИЯ

Исходя из результатов проведенного исследования о первостепенной роли патологии матери в период беременности и родов в определении здоровья потомства сформированы научно обоснованные предложения по профилактике детской инвалидизации, направленные на совершенствование медико-социальной помощи женщине-матери активного фертильного возраста, особенно в периоде подготовки к беременности, при беременности и в родах:

1) Улучшить социальное обслуживание и медицинскую помощь женщинам в период подготовки к материнству, а также при беременности и родах; совершенствовать систему дородового патронажа',

2) воссоздать сеть специализированных санаторно-профнлактических учреждений для беременных, особенно из групп риска материнских и перинатальных осложнений;

3) ввести в практику акушерских стационаров предлагаемую «Карту учета перинатальных факторов риска» (материнских и перинатальных индикаторов), предназначенных для передачи с выписными документами в детскую поликлинику;

4) проводить аудит по качеству оказания медицинской помощи беременным, роженицам, новорожденным в лечебных учреждениях разных уровней с привлечением смежных специалистов, с целью ограничения «агрессивных» действий медицинского персонала в процессе родовспоможения;

5) проводить широкомасштабную пропаганду здорового образа жизни и подготовки девушек к здоровому материнству, в частности, возобновить диспансеризацию девушек возрастной категории 15-16 лет на предмет выявления и коррекции возможных нарушений в состоянии их здоровья как существенный элемент подготовки их к здоровому материнству;

6) ввести в статистическую форму №32 в раздел: «Заболевания, предшествовавшие или возникшие во время беременности» показатель «угроза прерывания беременности» как наиболее прогностически значимый для дальнейшего состояния здоровья ребенка и формирования у него инвалидизирующей патологии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Соколовская Т.А. Региональные аспекты детской инвалидности, обусловленной умственной отсталостью. /Цыбульская И.С., Суханова Л.П., Фуре В.А., Соколовская ТА. //Проблемы территориального здравоохранения. — Сб. научных трудов — М., 2003. — вып.5. - С. 230—234.

2. Соколовская Т.А. Возрастная детская инвалидность и ее региональные особенности. /Цыбульский В.Б., Соколовская Т.А. //Детская и подростковая реабилитация. — М., 2005. — №2(5) - С. 4—7.

3. Соколовская Т.А. Влияние перинатальных факторов на формирование инвалидности у детей. /Соколовская Т.А. //Детская и подростковая реабилитация. — М., 2005. — №2(5) -С. 11—15.

4. Соколовская Т.А. Здоровье населения и детская инвалидность. /Соколовская Т.А., Азарко В.Е., Уткина Г.Ю. // Новые организационно—правовые и научные принципы в условиях модернизации здравоохранения России - Сб. научных трудов ФГУ ЦНИИОИЗ. - М„ 2006. - С. 305—309.

5. Соколовская Т.А. Роль перинатальных факторов в формировании детской инвалидности. /Соколовская Т.А. //Новые организационно—правовые и научные принципы в условиях модернизации здравоохранения России - Сб. научных тркдов ФГУ ЦНИИОИЗ. - М., 2006. - С. 316—321.

6. Соколовская Т.А. Определение качества жизни детей—инвалидов — важнейшая составляющая построения мониторинга детской инвалидности. /Цыбульский В.Б., Лебедев Г.С., Соколовская Т.А. //Сборник материалов XI Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». - М., 5—8 февратя 2007. - С. 723.

7. Соколовская Т.А. Статистические репродуктивные показатели в оценке качества акушерской помощи в России. /Суханова Л.П., Огрызко В.В., Соколовская Т.А., Кравченко Н.Ф. //Проблемы беременности. — М., 2007. — №13. — С. 13—18.

8. Соколовская ТА. Совершенствование организации перинатальной помощи как фактор профилактики детской заболеваемости и инвалидности. /Соколовская Т.А. //Новые технологии в современном здравоохранении. — Сб. научных трудов ФГУ ЦНИИОИЗ. — М., 2007. — часть 1. -С. 260—265.

9. Соколовская Т.А. Социальная характеристика семей в современной России и здоровье детей. /Монахов М.В., Соколовская Т.А. //Российский вестник перинатологии и педиатрии. — М., 2008. — №1(53). - С. 77—82.

10. Соколовская Т.А. Акушерская и перинатальная патология в проблеме детской инвалидности. /Соколовская Т.А. //Материалы III Ежегодного конгресса и VI Съезда РАСПМ «Современная перинатология: организация, технология и качество». -М„ 29-30 сентября 2008 года. - С. 50.

11. Соколовская Т.А. Роль алкоголизации родителей в развитии патологии у потомства /Соколовская Т.А. //Сборник материалов XVI Съезда педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». - М., 16—19 февраля 2009 года. - С. 367— 368.

Отпечатано в типографии РИО ФГУ «ЦНИИОИЗ Росздрава» 127254, г. Москва, ул. Добролюбова, д. 11

Подписано в печать 16.08.09. Заказ 04-08/09. Формат 60x84/16. Тираж 100 экз.

Актуальность исследования: Перинатальная патология играет существенную роль в развитии заболеваний и инвалидности у детей, составляя от 60% до 80% среди всех ее причин (Вельтищев Ю.Е., Зелинская Д.И., 2000; Кулаков В.И., Барашнев Ю.А., 2002; Игнатьева Р.К. с соавт., 2002).

Сегодня в России до 40% новорожденных имеют при рождении те или иные расстройства здоровья (Яковлева Т.В., Баранов А.А., 2009).

Причем у 20% из них диагностируются врожденные аномалии развития, у 80% — патология перинатального периода, как следствие неблагополучия здоровья матери (Шарапова О.В., 2003).

По данным А.А. Баранова (1997), в перинатальных центрах 25% новорожденных нуждаются в интенсивной терапии и реанимации, 55% — в реабилитационных мероприятиях; каждый десятый ребенок имеет неврологическую патологию. Дети, потребовавшие реанимационных мероприятий в периоде новорожденности, являются группой риска развития инвалидизирующей патологии (Барашнев Ю.И., 2000).

Детская инвалидность является актуальной медико-социальной проблемой и одной из главных характеристик общественного здоровья и социального благополучия страны (Аминова З.М., 2008). Она служит важным индикатором состояния здоровья детского населения и качества медицинской помощи детям и матерям.

Общая численность детей-инвалидов непрерывно растет. В 2001 г. с учетом расширения возрастных границ детской инвалидности до 17 лет включительно, число детей—инвалидов, по данным официальной статистики составило 191,5 на 10000 детского населения (Полунин B.C. с соавт., 2003) и увеличилось к 2005 г. (196,4 на 10000 - данные Минздравсоцразвития, 2005). Однако в 2007 г. по данным официальной статистики Пенсионного Фонда число детей-инвалидов 0-17 лет составило — 575 107 тыс., а на 01 января 2008 г. — 533 92б тыс.

При этом показатель инвалидности детей по регионам колебался от 194,55 (Центральный ФО) и 195,62 (Северо-Западный ФО) до 213,62 (Сибирский ФО), 219,97 (Дальневосточный ФО) и 234,34 (Южный ФО), превышая общероссийский показатель по отдельным субъектам Российской Федерации в два с лишним раза (данные официальной статистики, 2007 г.).

Причем, если в 2000 г. среди заболеваний, обусловивших инвалидизацию детей России, доминировали болезни нервной системы (41,6 на 10000 детского населения), то теперь они переместились на второе место (41,5 на 10000), уступив первенство психическим расстройствам и расстройствам поведения (41,7 на 10000); третье место заняли врожденные аномалии (пороки развития), деформации и хромосомные нарушения (31,2 на 10000) (Захаренков В.В., 2003).

На возникновение болезней и развитие инвалидизирующей патологии влияет, как правило, комплекс различных факторов: биологических, социально-экономических, экологических, медико-организационных [30; 40; 41; 104; 130; 195]. В данной работе рассматривались, преимущественно медико-биологические, медико-организационные и медико-социальные факторы.

Профилактика патологии, приводящей к ограничению жизненных и социальных функций, имеет первостепенное значение в сохранении здоровья нации, ее генофонда и психического здоровья. Отмечено, что качество перинатальной помощи, а также реабилитационных мероприятий на этапе лечения хронических заболеваний, являются нередко основополагающим в формировании инвалидизирующей патологии, что требует дальнейшей научной проработки этой проблемы, формулирования принципов и практических подходов их реализации. Именно на этом направлении можно ожидать реального снижения показателей детской инвалидности.

Отсутствие общепринятых объективных критериев определения и измерения последствий болезни, приводящих к ограничению жизненных и социальных функций детей, свойственных их возрасту; недостаточность и неполнота статистических данных о численности и структуре детской инвалидности, сомнение в достоверности этих данных (особенно в возрастном аспекте), мешают объективно оценить современное состояние проблемы.

Кроме того, отсутствие на региональном уровне информации о влиянии перинатальных факторов на развитие детской инвалидности затрудняет текущее и перспективное планирование мероприятий по профилактике данной патологии.

Все вышеизложенное обусловило необходимость проведения настоящего исследования и определило его цель и задачи, направленные на выявление наиболее значимых перинатальных факторов, способствующих формированию инвалидности у детей.

Цель настоящего исследования:

Научное обоснование мероприятий по профилактике детской инвалидности и определение значимости в них материнской и перинатальной патологии.

Задачи исследования:

1. Изучить по данным официальной статистики состояние здоровья беременных, рожениц, новорожденных, младенцев и детей-инвалидов 0-4 лет и их корреляционные взаимосвязи в динамике 1992-2007 гг.

2. Выявить по результатам сравнительных данных анкетирования семей двух групп детей (инвалидов и практически здоровых) с применением метода «копии-пары» особенности материнской и детской патологии, имеющей прогностическое значение в отношении формирования детской заболеваемости и инвалидности.

3. Разработать с помощью методов математической обработки данных анонимного анкетирования родителей материнские и перинатальные факторы, которые наиболее достоверны и могут служить индикаторами последующих заболеваний и инвалидизации детей раннего возраста.

4. Подготовить научно-обоснованные предложения по снижению материнской патологии в интересах сохранения здоровья потомства.

Научная новизна исследования: состоит в том, что на основании изучения за многолетний период по Российской Федерации и ее территориям с применением целого ряда объективных методов основных показателей состояния здоровья матерей и их потомства с большой убедительностью показаны спектр и степень влияния материнских и перинатальных факторов на заболеваемость и формирование инвалидности у детей раннего возраста. При этом:

- установлена достоверность влияния материнских и перинатальных факторов на заболеваемость и инвалидизацию детей;

- выявлены среди материнской и детской патологии прогностические факторы формирования инвалидности у детей в раннем возрасте;

- определены с помощью математической статистики перинатальные факторы риска последующей заболеваемости и инвалидизации детей;

- разработаны научно обоснованные предложения по первичной профилактике детской инвалидности на основе снижения материнской патологии в интересах потомства.

Научно-практическая значимость работы.

В процессе выполнения данного исследования:

• выявлены ведущие причины осложнений беременности и дефектов ведения родов, обусловливающие нарушение течения перинатального периода;

• представлены основные показатели неблагополучия рождающегося потомства, которые являются основой для выделения групп риска формирования детской инвалидности;

• научно обоснованы и сформированы предложения по первичной профилактике детской инвалидности.

• предложена для практического применения «Карта учета материнских и перинатальных факторов риска» (перинатальных индикаторов), сведения которой рекомендуется использовать в: женских консультациях, при формировании последующих наблюдений за группами риска материнской и перинатальной патологии; а также для обеспечения обратной связи с детской поликлиникой и специализированными детскими учреждениями, осуществляющими диспансерное наблюдение за детьми групп риска.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Результаты социологического исследования детей-инвалидов и практически здоровых детей, позволили объективизировать и конкретизировать влияние особенностей течения беременности и родов у матери на патологию перинатального периода, заболеваемость детей первого года жизни и формирование детской инвалидности.

2. Комплекс наиболее значимых показателей патологии матери в процессе беременности и родов и новорожденного, предложен в качестве перинатальных индикаторов заболеваемости и инвалидизации детей в раннем возрасте.

3. Организационные научно-обоснованные мероприятия по снижению материнской патологии в интересах сохранения здоровья потомства.

Апробация результатов исследования и внедрения:

Материалы диссертации доложены на конференции молодых ученых ФГУ «Центрального научно-исследовательского института организации и информатизации здравоохранения Росздрава» в 2006 г.; на XI Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» 5-8 февраля 2007 года, а также доложены, обсуждены и получили положительную оценку на заседании Апробационного совета ФГУ «ЦНИИОИЗ Росздрава», 01 июля 2009 г. Материалы диссертации использованы при разработке нового варианта статистической формы №32 «Отчет о медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам», утвержденного Постановлением Госкомстата России от 27.06.2009 № 154, а также при выполнении Задания Управления делами Президента «Исследование основных направлений развития здравоохранения Российской Федерации № 0120.0808966 от 08.10.2009 и при проведении циклов постдипломной подготовки врачей по специальности «Общественное здоровье и здравоохранение» при ФГУ «ЦНИИОИЗ Росздрава».

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 11 научных статей (одна статья и одни тезисы опубликованы в журналах, рекомендованных ВАК).

Объем и структура диссертации:

Диссертационная работа изложена на 180 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав (обзора литературы, материалов и методов исследования, трех глав собственных исследований), заключения, выводов, предложений, списка литературы, приложений). Работа иллюстрирована 40 таблицами, 13 рисунками и 8 схемами. Указатель литературы содержит 333 источника, из них 246 отечественных авторов (в том числе 37 правовых и нормативных документов) и 50 зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ

1. Регистрируемый по данным официальной статистики рост материнской патологии во время беременности и родов увеличивает риск формирования заболеваемости и инвалидности в периоде раннего детства. В первую очередь, это относится к анемии (г= +0,50), болезням мочеполовой системы (г= +0,30 и +0,31, соответственно), венозным осложнениям (г= +0,55) и гестозу (г= +0,33 и +0,55, соответственно), различным видам кровотечений (г = +0,39 и +0,41, соответственно).

2. Наибольшее прогностическое значение в отношении формирования детской инвалидности, по результатам сравнительного анализа детей-инвалидов и практически здоровых детей, имеют: у матерей в анамнезе - самопроизвольные аборты и внутриутробная гибель плода (в группе инвалидов в 2,2 и 4,5 раза чаще,); при беременности — угроза прерывания (чаще в 1,8 раза), анемия (чаще в 11,6 раза), обострение хронических инфекций (чаще в 30,0 раз), многоплодие (чаще в 16,5 раза); в процессе родов - травмирующие способы родоразрешения (акушерские щипцы, вакуум-экстракция, применение метода Кристеллера - чаще в 1,5-1,2 раза); у детей в периоде новорожденности - недоношенность (чаще в 4,3 раза), сохранение гипоксии на 5-ой минуте жизни по шкале Апгар (чаще в 5,1 раза), наличие родовой травмы и неврологических нарушений (чаще в 8,2 и 3,7 раза, соответственно).

3. Информативными индикаторами риска инвалидизации детей в раннем возрасте (по данным анкетирования семей с применением математического анализа, р<0,05) являются: угроза прерывания беременности, гестоз, острые инфекции во время беременности; вакуум-экстракция, акушерские щипцы, кровотечение в связи с предлежанием плаценты, недоношенность; оценка по шкале Апгар на 5-ой минуте 6-7 баллов, неврологические нарушения, расстройства дыхания.

4. Наиболее перспективными в плане профилактики перинатальной патологии и инвалидизации детей раннего возраста следует считать оздоровление женщин активного фертильного возраста и совершенствование медицинской и социальной помощи беременным женщинам и роженицам. В частности, ввести в практику акушерских стационаров предлагаемую «Карту учета перинатальных факторов риска»; проводить аудит по качеству оказания медицинской помощи беременным, роженицам, новорожденным в лечебных учреждениях разных уровней; возобновить диспансеризацию девушек возрастной категории 15-16 лет на предмет выявления и коррекции возможных нарушений в состоянии их здоровья; проводить оценку показателя «угроза прерывания беременности» как наиболее прогностически значимого для дальнейшего состояния здоровья новорожденного и формирования у него инвалидности.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Детская инвалидность является актуальной медико-социальной проблемой современного общества, являющаяся одной из главных характеристик общественного здоровья и социального благополучия страны и качества медицинской помощи, оказываемой матерям и детям.

В 2006 г. число детей-инвалидов 0-17 лет составило 556907 человек (206,15 на 10 000 детского населения). При этом показатель инвалидности детей по регионам колебался от 194,55 (Центральный ФО) и 195,62 (СевероЗападный ФО) до 213,62 (Сибирский ФО), 219,97 (Дальневосточный ФО) и 234,34 (Южный ФО), превышая общероссийский показатель по отдельным субъектам Российской Федерации в два с лишним раза (данные официальной статистики, 2007 г.).

Сегодня в России до 40% новорожденных рождаются больными и имеют различные нарушения здоровья, причем в развитии заболеваний и инвалидности у детей перинатальная патология составляет 60-80%.

В то же время, по данным официальной статистики, среди заболеваний, обусловливающих инвалидность, в России с годами перинатальная патология уменьшается, что создает впечатление об уменьшении значимости проблемы ее профилактики, а значит, - необязательности совершенствования службы родовспоможения и оптимизации перинатальной помощи.

В доступной на сегодняшний день литературе изолированно изучены отдельные перинатальные факторы и практически нет обобщающих работ о взаимосвязи и взаимовлиянии патологии матери во время беременности и родов с заболеваемостью и инвалидностью детей раннего возраста, особенно в региональном аспекте.

Отсутствие на уровне Российской Федерации и ее регионов современной достоверной информации о влиянии перинатальных факторов на развитие детской заболеваемости и инвалидности затрудняет текущее и перспективное планирование мероприятий по их снижению.

Целью настоящего исследования являлось научное обоснование мероприятий по профилактике детской инвалидности и определение значимости в них материнской и перинатальной патологии.

В соответствии с поставленной целью были сформированы задачи исследования: 1) - изучить состояние здоровья беременных, рожениц, новорожденных, младенцев и детей-инвалидов 0-4 лет и выявить их корреляционные взаимосвязи в динамике 1992-2007 гг. по данным официальной статистики; 2) - провести социологическое исследование семей двух групп детей (инвалидов и практически здоровых) с определением особенностей материнской и детской патологии, а также перинатальных факторов, имеющих прогностическое значение в отношении формирования детской заболеваемости и инвалидности; 3) - разработать с помощью методов математической обработки данных социологического исследования (анкетирования родителей) материнские и перинатальные факторы, которые наиболее достоверны и могут служить индикаторами последующих заболеваний и инвалидизации детей раннего возраста и 4) - научно обосновать предложения по снижению материнской патологии в интересах сохранения здоровья потомства.

Решение поставленных задач проводилось поэтапно. Источниками статистических данных служили статистические формы №19 («Сведения о детях-инвалидах»); №31 («Сведения о медицинской помощи детям и подросткам-школьникам»); №32 («Отчет о медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам») и №47 («Сведения о сети и деятельности учреждений здравоохранения»).

Для проведения социологического исследования были разработаны специальные анкеты для семей, воспитывающих детей-инвалидов и практически здоровых детей (контрольная группа), в которых содержались сведения о здоровье родителей, акушерском анамнезе матерей, течении настоящей беременности и родов, состоянии здоровья новорожденного и данные о его последующем росте и развитии, а в отношении детей-инвалидов — также о времени постановки диагноза и присвоения статуса ребенка-инвалида и нарушениях жизнедеятельности, обусловивших инвалидизацию.

Базами социологического исследования послужили 26 субъектов Российской Федерации, которые изъявили добровольное согласие принять участие в данной работе: шесть территорий Центрального ФО; одна - СевероЗападного ФО; четыре — Южного ФО; четыре — Приволжского ФО; три -Уральского ФО; пять — Сибирского ФО и три - Дальневосточного ФО.

Оценка ресурсного обеспечения баз исследования выявила как в городах, так и в сельской местности, увеличение загруженности акушерских и педиатрических коек; значительные территориальные диспропорции и снижение, особенно в последние 4-5 лет, фактической укомплектованности штатных должностей врачей (неонатологов, педиатров и акушеров-гинекологов - в наибольшей степени в Тульской, Ивановской, Курской, Архангельской и Сахалинской областях, Еврейской Авт.Обл.), что, безусловно, негативно отразилось на качестве медицинской помощи и способствовало ухудшению состояния здоровья матери и ребенка.

При проведении анализа статистических данных по всем расчетным показателям за 16 анализируемых лет были выстроены динамические ряды, изучены темпы их изменений и взаимосвязи с использованием программ STATISTICA-6 и таблиц Excel и применением метода корреляционного анализа.

Социологический опрос по регионам России охватывал 3198 семей, из них - 2381 имеющих детей-инвалидов и 817 практически здоровых детей (контроль).

При сравнении показателей материнской и перинатальной патологии основной и контрольной групп использовали метод «копий-пар»: из общей массы были отобраны 900 анкет и сформированы основная и контрольная группы (по 450 семей в каждой из них) — с учетом однотипности семей по месту жительства и поло-возрастному составу детей.

Математический анализ результатов анкетирования осуществлялся с помощью пакета программ Base SAS и применения методов корреляционного и дисперсионного анализа.

Как показали проведенные исследования, ухудшение показателей воспроизводства населения России происходило на фоне снижения уровня здоровья беременных женщин: с 1992 по 2007 гг. в России увеличились все учитываемые экстрагенитальные заболевания беременных. За этот период наибольший прирост имели показатели болезней щитовидной железы (+421,4%) и мочеполовой системы (+117,0%), сахарный диабет (+100,0%). При этом частота болезней мочеполовой системы, щитовидной железы и анемии возросли во всех субъектах Российской Федерации, максимально — в республиках Ингушетия (в 6,2 раз), Дагестан (в 50,5 раз) и Псковской области (в 4,6 раз), соответственно. На фоне роста экстрагенитальной патологии увеличилась частота осложнений беременности и, в первую очередь, - гестоза (в 1,6 раза).

Продолжает расти заболеваемость новорожденных. Так, с 1992 по 2007гг. увеличились показатели: врожденных пороков развития (в 1,5 раза); перинатальных нарушений (в 2,6 раза); родовой травмы (в 1,3 раза); внутриутробной гипоксии и асфиксии в родах (в 1,8 раза); респираторного дистресса (в 1,3 раза); врожденной пневмонии (в 3,4 раза); инфекций, специфичных для перинатального периода (в 2,4 раза); гематологических нарушений (в 3,7 раза) и «прочих» заболеваний (в 1,3 раза).

При этом максимальными темпами увеличивались врожденные аномалии развития и такие перинатальные нарушения, как гематологические проявления, врожденная пневмония, замедление роста и недостаточность питания, инфекции, специфичные для перинатального периода, внутриутробная гипоксия и асфиксия в родах, родовая травма, респираторный дистресс-синдром (рост на территориях таких показателей, как разрыв внутричерепных тканей вследствие родовой травмы и аспирационные синдромы,, свидетельствуют о снижении качества акушерской помощи и требуют пересмотра тактики ведения родов и лечебных мероприятий).

Ухудшение состояния здоровья новорожденных привело к увеличению заболеваемости детей первого года жизни. Практически все показатели заболеваемости младенцев в Российской Федерации за изучаемый период увеличились (за исключением болезней эндокринной системы и расстройств питания; рахита и фенилкетонурии).

За исследуемый период в России увеличился целый ряд заболеваний, обусловливающих инвалидизацию детей, в том числе: новообразования (включая злокачественные), хромосомные нарушения и врожденные аномалии развития (в большей мере врожденные пороки сердца), сахарный диабет, психозы и болезни нервной системы (резкое снижение многих показателей в 2007 г. после их планомерного роста вызывает сомнение в достоверности статистического учета данных).

Таким образом, известный тезис о том, что состояние здоровья новорожденного и ребенка в последующие периоды жизни во многом определяется качеством здоровья беременной и роженицы, подтвержден результатами проведенных нами разносторонних исследований. Наблюдающееся на протяжении 90-х годов увеличение показателей патологии беременности и родов у женщин повлекло за собой рост заболеваемости новорожденных и детей первого года жизни. При неблагоприятных условиях возникшие у детей нарушения здоровья обусловили их социальную дизадаптацию и инвалидизацию.

По мере ухудшающегося из года в год состояния здоровья матери во время беременности и родов проявляется нарастающее влияние материнской патологии на ограничение жизнедеятельности и возникновение у ребенка инвалидности. Кроме того, в последнее время в формирование детской инвалидности становится более значимым вклад заболеваемости младенцев, что прослеживается на примере инфекционных болезней (включая кишечные инфекции), а также болезней крови и органов пищеварения.

В результате за период с 1996 по 2007 гг. в России показатели инвалидности у детей 0-4 лет постоянно увеличивались. Эта тенденция наблюдалась до 2006 г., а в 2007 г. произошел их резкий спад (особенно в отношении туберкулеза), что вызывает большие сомнения в достоверности их регистрации. Имеется также диссонанс между показателями заболеваемости новорожденных, младенцев и инвалидностью детей 0-4 лет по отдельным состояниям, возникающим в перинатальном периоде, что, в свою очередь, свидетельствует о неадекватности регистрации данной патологии у детей-инвалидов и должно стать предметом специального изучения.

Корреляционный анализ взаимосвязи статистических показателей патологии беременности и родов у матери с заболеваемостью детей и детской инвалидностью в возрастной группе 0-4 лет показал, что наиболее прогностически значимыми в разные годы являются: гестоз, болезни мочеполовой системы, анемия и венозные осложнения у беременных, а также различные виды кровотечений до, во время и после родов. При этом болезни мочеполовой системы и гестоз беременной, травматичные роды (разрывы промежности и матки), послужили предрасполагающим фактором развития психических расстройств у ребенка. Это демонстрирует высокую значимость данной патологии в дальнейшем нервно-психическом развитии ребенка, что требует адекватной медицинской помощи женщинам группы риска.

Корреляционный анализ взаимосвязи нарушений здоровья детей по данным анкетирования семей выявил, что наибольшее влияние на развитие заболеваемости и инвалидности у детей оказывают инфекции кожи и подкожной клетчатки, родовая травма, врожденные аномалии развития и гемолитическая болезнь новорожденных, а также инфекционные болезни, болезни крови и органов пищеварения у детей первого года жизни.

Проведенное исследование на материале анкетных данных показало, что среди детей, имевших инвалидность, самой многочисленной является возрастная группа 10-14 лет. Доминирующую позицию при этом занимают мальчики. При этом отмечается диссонанс между временем определения инвалидизирующего заболевания и непосредственным установлением инвалидности. Наиболее неблагоприятным является одновременная установка инвалидизирующего диагноза и статуса ребенка-инвалида, что свидетельствует о низком уровне медицинского обслуживания и низкой медицинской грамотности родителей. Запоздалая диагностика инвалидизирующего заболевания негативно сказывается на состоянии здоровья детей и ухудшает прогноз их реабилитации.

Наибольшую прогностическую информативность в отношении формирования детской инвалидности (определенных методом «копий-пар») несут следующие факторы риска: внутриутробная гибель плода во время предыдущей беременности и смерть ребенка в родах; угроза прерывания данной беременности; анемия; обострение хронической инфекции; преждевременные роды; эклампсия в родах у матери; многоплодная беременность; тазовое предлежание плода; родовая травма новорожденного; внутриутробная гипоксия и асфиксия в родах и неврологические нарушения; внутриутробная инфекция.

Как показали проведенные ретроспективные исследования с применением методов математического анализа, наиболее важными показателями течения беременности, которые способствуют развитию патологии родов у матери и возникновению заболеваний у новорожденных и детей раннего возраста, а также формированию инвалидности, являются: гестоз; угроза прерывания данной беременности; острые инфекции во время беременности; дородовое кровотечение. Гестоз, острые инфекции во время беременности и анемия обусловливают именно предотвратимую инвалидность. Таким образом, комплексная прегравидарная подготовка женщины и адекватная терапия имеющихся у нее нарушений во время беременности могут уменьшить риск возникновения инвалидизирующей патологии у ее потомства.

Обращает на себя внимание тот факт, что у матерей, принимающих гормональные контрацептивы, рождаются дети с явной неврологической симптоматикой (Р=0,027), что требует более фундаментального исследования данной проблемы с изучением катамнестических данных ребенка.

Среди особенностей течения родов наиболее значимым показателем в формировании вышеизложенных нарушений является характер родоразрешения. Прежде всего, это касается применения таких травматичных для ребенка методов родоразрешения у матери, как наложение полостных акушерских щипцов и вакуум-экстракция (что может косвенно говорить о недооценке степени риска в родах и о выборе неадекватной тактики родоразрешения), использование метода Кристеллера (нередко необоснованное и даже опасное для здоровья, а иногда и жизни матери и плода). Имеют значение также кровотечения, связанные с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, эклампсия в родах и травматические осложнения со стороны плода.

Патология новорожденных в меньшей степени влияет на развитие дальнейших отклонений в состоянии здоровья детей раннего возраста. Однако в плане развития заболеваний у детей в разные возрастные периоды и формирования инвалидности значимыми показателями являются недоношенность и низкая оценка по шкале Апгар на 1-ой и 5-ой минутах жизни. Особенно прогностически значимой в данном исследовании оказалась оценка состояния ребенка при рождении по шкале Апгар на 5-ой минуте жизни, а также неврологические нарушения в периоде новорожденности и расстройства дыхания (в первую очередь - синдром дыхательных расстройств).

Таким образом, проведенный анализ индивидуальных данных в большей части подтвердил результаты сделанных ранее выводов на основе анализа данных статистики. А именно — наибольшее влияние на развитие инвалидизирующей патологии у ребенка оказывает осложненное течение беременности и родов у матери. Это послужило научным основанием для рекомендаций направить основные усилия по профилактике инвалидизации детей раннего возраста на оптимизацию здоровья беременных и рожениц и женщин фертильного возраста, совершенствование их медико-организационного и медико-социального обслуживания.