Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Влияние патологии беременности и родов на некоторые морфофункциональные отделы нервной системы новорожденных детей

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАТО

НАУЧНО-КССШРВАТЕЯЬСЮЙ ИНСТИТУТ'АКУШЕРСТВА И ШЕКОЛОГШ им. Д.О. ОТТА

На правах рукописи

ХАННА Хабиб

ВЛИЯНИЕ ПАТОЛОГИИ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ НА НЕКОТОРЫЕ ^«ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОТДЕЛЫ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ

14.00.01 - Акушерство и гинекология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Саикт-Нетерйург 1992

Работа выполнена в Санкт-Петербургском педиатрической медицинском институте.

.Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор В.К.Ярославский, доктор биологических наук, профессор С.Н.Оленев

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Е.А.Савельерч-Ва-сшгьева ' "

Официальные оппоненты:

доктор ыедицинских наук, профессор Ю.А.Гуркин доктор медицинских наук, профессор Е.П.Калашникова

Ведущее учреждение: ■

Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии М-ва -здравоохранения России

Защита диссертации состоится " " 1992 г..

в 13 часов на заседании специализированного совета (Д 001.21.01) при Научно-исследовательско" институте1 акушерства и гинекологии од. Д.О.Отта РАШ (199034, Санкт-Петербург, Менделеевская лилия,Е

О диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИАГ ич. Отта РАШ.

Автореферат разослан/' " 199И г.

Ученый секретарь

специализированного совета

доктор медицинских наук, профессор а.Л.Константинова

I ?Т;;Г,Л f

ОНКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Важной задачей современной меддшны является предупреждение перинатальных повреждений плода и новоровденного. Наиболее чувствительным к действию повреждающих факторов - гипоксии и родовой травме - является мозг. Данные перинатальной неврологии свидетельствуют о большой частоте повреждения нервной системы у новорожденных детей, развивавшихся в условиях патологического течения беременности и родов. Частота перинатальной смертности, вызванная повреждением ЦНС плода и новорожденного, достигает 45,3$ (A.A. Лозовая и соавт., 1986).

В обеспечении жизнедеятельности- организма важная роль принадлежит продолговатому 'тозгу, который содержит ядра серого вещества, обесиечйваквше поддержание равновесия, ядра четырех пар нижних головных нервов, ретикулярную формацию, а также жизненно важные центры дыхания и кровообращения. При кажущейся изученности продолговатого мозга морфологами, нейрофизиологами последний продолжает оставаться неисследованным о точки зрения структурных его изменений у плода и новорожденного при осложненном точении перинатального периода (В.В. Власюк и соавт., 1986; В.В. Флоренссз, 1987; Л IvTavt 1988).

Адаптация новорожденного ребенка невозможна без достаточной зрелости нервных структур, ответственных за дыхание и глотание. Важная роль в этом принадлежит верхнему шейному ганглии, входящему в состав шейного отдела симпатического ствола (С.Н. Оленев, 1997), Ветви верхнего шейного узла образуют многочисленные сплетения, они направляются к головным нервам, к мышцам и слизистой оболочка гортани и глотки, участвуют в образовании глубокого сердечного сплетения. Однако морфология этих структур не изучена у новороздвшнм, перенесших влияние патологии беременности и родов (А.Н. Стрижакм;

ч соавт., 1987; Л - \ 1988),

Цель работы - изучить влияние осложненного течения беременности и ридов на развитие структурных элементов продолговатою мозга и верхнего шейного ганглия, а также определить возможные пути профилактики пренатального поражения нервной системы у новорозденных детей.

Задачи исследования:

1. Изучить структурные изменения продолговатого мозга у мертворожденных и постнаталько умерших детей о учетом продолжительности

t

и характера осложнений в анте- и интралаталъном периоде.

2. Изучить морфологические изменения верхнего шейного ганглия у умерших новорожденных детей, родившихся у матерей, беременность" и роды у которых протекали о осложнениями,

3. Изучить осложнения беременности и родов с учетом длительности повреждающего фактора, вызвавшего анте- и мнтранатальную гибель новороаденных.

4. Оценить состояние нервной системы у новорозденных детей, перенесших осложнения при беременности и родах.

б. На основании клинико-морфологических сопоставлений предложить пути профилактики неврологических нарушений у детей, развивавшихся при осложненном течении перинатального периода.

Научная новизна работы

На основании сопоставлений характера акушерской патологии и продолжительности действия довреядаюцих факторов выявлены причины перинатальной гибели детей. Ьперше исследовано состояв'.е таких вера-инх структур продолговатого мозга детей, как nu-c-t Сцуу-кьссГш

(■ х.!■ > пси I- Vmc'Uii w i>U. («ч ,nud- vaotti cbi mä'j,/?«<■/h'fr.н->

■:jL-i\u.),nu(f ,'iiti"ciiCa'il> pVvOccPhJaui, г/- (Jtja,,t'o -

l с (f u lii'ii.) > состояние глиадышх клеток, сосудов, ыозго-

внх желудочков о учетом длительности перинатального ашзпия осло-к-нений беременности и родов. Показано, что выраженность изменении этих структур зависит в первую очередь от продолжительности акушерских осложнений и в меньшей степени от вида патологии. Впервые выявлены наиболее характерные изменения этих элементов: гипврхро-матоз перикариона, уменьшение объема нейронов, снижение баз«фшяг цитоплазмы, отставание созревания нейронов, периваскулярнкй и пе-рпэвдотелиалышй отек, кровоизлияния. Впервые изучены гистофункцпо-нальпыв, элементы верхнего шейного ганглия-у новорожденных детеЧ, погибших в результате осложнений берег.юнностя и родов. Установлено наличие дегенеративных изменений, сморщивание нервных клеток ганглия со 'значительной йазофилией цитаготаачн, явления глиоза и нейро-но^агии. Показано отсутствие специфического действия повреадаюшях агентов и доказана- прямая связь мекду длительностью действия повреждающих факторов и глубиной нарушений структуры симпатического ствола. Провэдени сопоставления'полученных патологоанатомкческих данных,с клинической карточкой неврологических расстройств ново-■ рожденных детей, перенесших влияние осложнений беременности и родов. Полученные результаты подтвердили положение, согласно которому перинатальная энцефалопатия у новорожденных детей развивается в результате неблагоприятных перинатальных факторов. Проввденяив исследования позволили подойти к пониманию некоторых механиз/дов церебральных норутший,формирующихся у детей в перинатальном периоде.

Практическая значимость работы

Исходя из полученных данных о зависимости степени иарушнля неврологических структур продолговатого мозга я верхнего шейного ггнглпя от иредол ¡лтрлыюств пор;шртелыю!1 гипоксии плодя, для предупреждения птерол!ч песках расстройств у дяге!:, следует считегь це-

лвсообразнш проведение комплекса патогенетической теращш осложнений беременности и родов, вклдчаэдвй компоненты, улучшающие ыаточно-плацентарный кровоток. При неэффективности течения и сохранения фетоплацентарной дисфункции при доношенной беременности необходимо досрочное родоразрешение. Результату гистологических исследований структур продолговатого мозга и верхнего шейного ганглия позволяют провести ретроспективную оценку тяжести акушерской патологии и ее влияния на мозг плода. Дети, родившиеся от матерей, перенесших длительно текущую патологии беременности, должны составить группу раока до развитию неврологических 'нарушений.

Апробация и внедрение результатов работы в практику Результаты работы и основные рекомендации, вытекающие из лих, используются в научной, лечебной и учебно-методической работе неврологической и акуыерско-гинекологическок клиник, а такав в лекционном курсе для студентов и преподавателей &й на кафедрах акушерства и гинекологии, невропатологии, биологии Санкт-Петербургского педиатрического медицинского института.

По результатам диссертации подготовлено и направлено в печать три работы. Полученные данш э доложены да конференции молодых научных работников ЛЕШ (1990)., на заседании Общества детских нее-' ропатологов (1991), на заседании научной сессии, посвященной памяти Л.О.Отаа (1992).

Основные положения, выносимые на защиту

I. Новорожденные дет-'., погибшие в перинатальном периоде, развивались в условиях осложненного течения беременности, родов на фоне экстрагенитальной патологии. 13 зависимости от продолжительности поврв'.эдакяцего '¿актора выделено две груши нашшденш;: новорожденные доги, погибшие в результате остро,';, цодостроГ: гипоксии,

и дети, погибшие в результате хронической гипоксии.

2. Исследования мор^офушщиональньа пояснений нродздгорчму-го мозга и верхнего шейного ганглия у погибших детей выявили преобладание дегенеративных изменений, смэррчзвание нервных глоток, явления гллоза, нейронофагии, отставание двЪЗеренциропкя ¡-лвтгас

и созревания нервной ткани. Морфологические исследования у;>язоли на отсутствие специфического действия поврепдающпх факторов акушерской и соматической патологии. 0бН1.рулека зависимость между .длительностью влияния повреждающего фактора л глубиной струг-турдых нарушений нервной ткани.

3. Выраженность и характер неврологических расстро!1ств у £.оаорожд:зшкх детей, развивавшихся в /олониях осложненного течения беременности и родов, зависит не столько от ьида акушерской патблогии, сколько'от длительности ее воздействия. Основным неврологическим нарушением у детей является перинатальная энцефалопатия с различными синдромами - глдроцефалышм, угнетения Щ1С, судорожной, повышенной нервно-рефлекторной возбудимости.

Структура и объем дисоортавдт

Диссертация состоит из 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литератур», включающего 192 работы отечественных и 119 иностранных авторов. Объем диссертации

страниц, содержит 12 таблиц, 18 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал к методы исследования

Для изучения структуры продол со ратого мозга и верхнего шейного спшатгчоского ганглкя доноогпкгх копорсп." -ьн-дх, рт;:/.кш-иихоя « условию #нзлологичезкого и осложненного точения <5<у ечои-пос тп. проведено псолсдовянио секаг:о;"ч,п> «аг<тй£»тз «.• ?0

дешшх. Дети погибли внутриутробно или в первые часы ршщ. Учитывая длительность и характер акушерских осложнений, полученный материал был разделен на три группы. В пв"вую группу вошло II наблюдений, при которых беременное**« протекала £ условиях, близких к физиологическим. В этой группе новорожденные погибли в родах или в первце часы после родов от острой гипоксии и родовой травмы. Вторую группу составили 28 наблюдений, в которых продолжительность осложнений беременности не превышала 4 недель, в третью группу вошло 21 наблюдение, длительность перинатальных повреждающих факторов в этой группе составила более 4 недоль. Перинатальными повреждающими факторами наиболее часто были гастоз беременных, соматическая патология (анемия, гипертоническая болезнь, заболевание почек), угрожающее прерывание беременности, предложение плаценты, отслойка плаценты,перенаши-вание беременности, патология родов. Анализ морфологических данных проводили при 'исследовании продолговатого мозга и верхнего шейного ганглия у доношенных плодов в сроке гестацик 38-42 недели. Собранный материал (360 препаратов) был подвергнут тщательному изучению. Приготовление препаратов проводили по общепринятой методике. Срезы "'олщиноп Ю.мкы окрашивали по методу Ннссля, а также галлоциан-г хромовыми квасцами. Описание препаратов продолговатого мозга проведено в дорсовентральном направлении. Анализировали состояние нервных клеток (степень их развития, 'величину, наличие нисслевского вещества, сморщивание, отек), клеток-сателлит^ч, состояние ¿сашшшров, выраженность отека. Для выявления кодичвотЕОшшх различай клоточшх • элв/лея-тов продолговатого мозга н верхнего шейного гзкглия проведено измерение ядер ц величины нервных клеток. Определим ¡размеры (длина и ширина) 50 крупных ледовое клогок и ::;с ад ер (Уанке В.,

Кроме морфологических исследований, проведено невролиг»,^--скоэ обследований 100 доношенных новорожденных детей, родит;«'V-ся от матерей с физиологическим и патологическим течением бе;» г -менности и родов. В соответствии с особенностями течения дорл-г, талыюго, периода новорожденные разделены на три группы. В первую группу вошли 25 детей, развивавшихся при физиологической беременности. Вторую гр-цпу составили 38 новорожденных, родившихся от матерей, тлевших осложнения во время береыег"остя продолжительностью до 4 недоль. У новорожденных третьей группы (36)•продолжительность антенатальных повреждающих факторов про-

I

вьзала 4 недели. Неврологическое) иссли. 4ование проводили в определенной последовательности. При осмотре обращали внимание на положение головы, туловища, конечностей, на выраженность спонтанных движений рук, ног, позу ребенка, форму черепа, его размеры, состояние швов и родничков. Оценка состояния черепно-мозговых нервов проведена на основании регистрации соответствующих рефлексов. Особое внимание обращали на глотание, звучность голоса, синхронность сосагия, глотания и дыхания, вытекание молока через ноо и захлебывание во время еды. Оценивали состояние рефлекторно-двигательнои сферы, мышечного тонуса, сухожильных рефлексов. Надсегментарные 'позатошяеские автоматизмы, регулируемые централи продолговатого мозга, «¿ключали лабиринтные тонлче-ские рефлексы, асимметричный шейный тонический рефлекс, скшет-ричкнй гоническяй гаейннй рерлекс.

Статистическая обработка данных проводилась с вччкслоаясм средах величии, относительных показателей, среднего кпадротач-ного отклонения, необходимых для определения достоверней значимости полушечных результатов по критериям Стьэдента.

Результаты собственных исследований

Изучение течения беременности и. родов у матерей, дети которых погибли в перинатальный период, показывает, что наиболее частыми осложнениями беременности у яенщип с недлительным течений.) повреждающих факторов (2-я.группа) является гестоз беременных (18,4*2,6$), и в ч'астности водянка (31,6*3,8^), а также угрожающее прерывание беременности (26,8*3,2$). Частыми сопутствующими заболеваниями, приводящими к серьезному нарушению течения беременности, явились респираторные заболевания. Заболевания почек и ыочевыводящих путей у женщин этой группы составили 17,1*2,4$. Наиболее частыми осложнениями родового акта явились несвоевременное излитие околоплодных вод (30,0*3,8$), слабость родовой деятельности (16,6*2,3$) и быот-рые роды (10,0*1,9$). В данной группе наблюдений антенатальная гибель плода наступила в 17 случаях, 7 плодов погибли в родах, 4 новорожденных родились в состоянии асфиксии н умерли в первые дни жизни.

У женщин, дети которых составили 3-ю грушу наблюдений, осложнения беременности развивались, как правило, на фоне эк-страгенитальных заболеванг1. Анемия (14,9*2,1$), гипертоническая болезнь (14,9*2,1$)., ыиокардиодистрофия (8,5*1,9$), ожирение (12,8*2,0%), явилиоь фоном для развития гестоза (20,8*3,1$). Пиелонефрит выявлен в 19,1*2,8$ наблюдений. Отмечена высокая частота острых респираторных заболеваний (25,5*3,4;»). Указанная атология обусловила высокую частоту угрожающего прерывания беременности во 11 и Ш тошестрах (16,9*2,6$). Гипотрофия плода в донной группе наблюдений со-

ставила '15, J~2, &%, превысив аналогичный показатель второй' группы детей почти в три раза (5,3il,p;i. Р 0,С5). В родах наблюдали аномалии родовой деятельности (Ы,&1,в%), отслойку плаценты, выпадение пуповины (4,8±0,7%), тазовое предложение плода и ослокнения, связанные с этой патологией (9,5±1,1$). Дети, составившие третью группу, в большинстве случаев (42,9$) погибли до наступления родов, интракаталыгая смерть плода наступила ^ 7 детей' (33,3$). Наиболее частили причинами смерти детей в раннем неонэталыгом периоде (23,В/з) явились синдром дыхательных расстройств и родовая траша.

Морфологические исследования структуры продолговатого мозге. у детей Аонтрольной группы показивк эт дорсолатеральное расположение hud • Lu-rieafui csx.tеь'псл.\ , представленное рассеянными, умеренно крупными нейронами о мелкозернистым нисслевским веществом. Отростки нервных клеток почти не кон-турируится, глиалькых клеток относительно много. Доросала-терально от„t>tcz£taA Av-titahuti выявляется nu-e.i ■ >Рг ,\<Mt'ал/си , представленное небольшими темнооярашенннми нейронами неправильной фогаы, содертащими отдельно мелкие ядра с тейннми ядришш. Более медиально в верхней трети среза мозга находятся относительно копактнне ядра черепно-мозговых нервов had- vagal cJ/yiintfci и naff Aypegfositu, образующие их крупные нейроны млеют признаки зрелых моторных нейронов, грубые глкбки ниослейского вощества целиком заполняет пернкарион, Выявлено развитое глиальное окружение, япллыцеоея показателем функциональной зрелости зтих структур. В сродной трети продолговатого мозга, находятся Лс^ч цРп »<«

п(?«(-/'(< ■ • (л п .! t1 йjt\ . (~t'r << / ' i. I <••• /I i . HeiipnHH этих

лдер располагается достаточно редко, диффузно. Отростки нейронов не прослеживаются в срезе среди окружающих тканей.

Верхний шейных ганглий у плодов контрольной груш и представлен достаточно дифференцированными нейронами с хорошо выраженной цитоплазмой и ядром с одним или двумя ядрышками. Большинство крупных клеток содержит развитое нисслевское вещество. Иногда встречаются сморщенные нервные клетки с базофильными глыбчатыми и гетерогенными по- плотности ядрами (5-7$ от общего количества нейронов). Лишь в отдельных случаях можно заметить проявления нейронофагяй в виде плотного окружения сателлитами единичных распадающихся клеток.

При осложненном течении беременности и родов у плодов наблюдаются глубокие изменения структуры продолговатого мозга и верхнего шейного ганглия. В ходе анализа материала было обращено внимание на дегенеративные изменения нейронов. Наиболее часто встречается гиперхроматоз сморщенного перикариона. Цитоплазма нейронов очень темная, глыбки нисслевского вещества не выделяются по своей плотности, общий объем нейронов уменьшен,, полость ядра плохо заметна. В изучаемом материале наблюдаются нейроны со снижением базофшши цитоплазмы и повышением базофиляи ядра, с огрубевшим плотным нис-слевскш веществом и ядрышком. В некоторых случаях отмечено отставание созревания нейронов, наличие мелких клеток без нисслевского ' вещества.

Изменения глкальных клеток также имеют выраженный характер. Обнаружено увеличение их количества в результате пролиферации, в единичных случаях выявлены фигуры митоза. Увеличение количества глиальных клеток нередко сопровождается объединением количества нейронов, иногда встречаются сморщенные ядра и клетки глин.

Изменения сосудов мозга сопровождаются расширением просвета капилляров, кх полнокровием, довольно часто вкявляется перлваску-дярний отек, реже - пераэндотелиальный отек, при этом происходит

отслойка эндотелия от гладкомышечного слоя капилляра.

В полостях мозговых желудочков на поверхности элендимных меток наблюдается выделение секреторных масс в виде небольших пузырьков. Кроме того, в ряде случаев выявлены отчетливые кровоизлияния в желудочке с обнаружением в его просвете эритроцитов и ядро-содержащих клеток крови.

В верхнем шейном симпатическом ганглии превалируют дегенеративные изменения со значительным полиморфизмом и различи Л степенью выраженности. В одних случаях наблюдается сморщивание нервных клеток со значительной базофшшей по периферии цитоплазмы, в других -обнаружены вкралления очагов пигментированного детрита на месте ранее находившихся нервных клеток. В некоторых нейронах обнаружено уменьшение базофилия цитоплазмы и ядрышек. Большинство нервных клеток мелкие о небольшими ядрами, юс цитоплазма содержит незначительное количество базофильного вещества. Вокруг нейронов в значительном количестве нахс-.г.чтся сателлиты с различными по величине ядрами, обнаружены.явления глиоза, встречаются нейронофагии. В части случаев наблюдается отставание дифферекцировки клеток и созревания нер^ноЭ"Ткани. Дистрофические изменения приводят к появлению большого количества клеток-теней, иногда заметны кариоренсио и карио-лизио.

Выраженность указанных изменений была различной в каждой из грудл наблюдений. Во второй группе чаще встречалось снижение базо-филин цитоплазмы и повышение базофилии ядра. Однако отсутствовали, токсические изменения с гомогенно прокрашенной цитоплазмой, пере-глиалышк отеком, расширением просвета капилляров, более характерные для пледов третьей группы. В этой ;хе группе наибольшую выраженность нквля ггшерхрештоз нейронов со . кодеюшой цитоплазмой, перккейрояашшй и '^ригасчулдрика отек. Ж'^о, сима^Щ ехЫъ*шЬ, .'«• С-'Ас&о з;;. '--о¿¿^ сгчюсятаеса л релейным ий- —очатедь-

ним чувствительным ядрам, имели выраженные изменения в третьей груше наблюдений. В /тс/. Uktjui eUtstxCi*, и twot, патологические проявления наблюдали у плодов второй и третьей групп. В ядрах ретикулярной формации структурные нарушения наблюдали во второй и чаще - в третьей группе. Патологические изменения в hud. lajbft£b и inlitß^töix- cjüse-о/ c&ritz&,Eti> а также ь нис£. dinJcvuib наблюдали лишь у плодов третьей группы.

Изучение гистологических данных верхнего шейного ганглия у мертворожденных и детей, погибших в первые дни после рождения, позволили установить патоанатомические изменения, связанные с началом дыхания. Эти изменения касаются уменьшения объема ядер большей базофилйи, менее отчетливой картины нисслевского вещества. У плодов второй группы выявлены умеренные отклонения от нормы. В третьей группе обнаружены существенные дегенеративные изменения в верхнем шрйном ганглии уже в пренатальном периоде, которые могут привести к нарушению адаптации после рождения, расстройству глотательного рефлекса, изменению внутричерепного давления.

Неврологические исследования, проведенные у новорожденных, показали, что расстройства функции нервной системы чаще возникают у детей с осложненным течением -перинатального периода. Доминирующими осложнениями, связанными с беременностью, в группе женщин с длительным действием пренагальных повреждающих факторов явились гес-тоз (30,8*2,4$) и угроза прерывания беременности (21,2*1,9$). В 87$ случаев геетоз был сочетанным, что свидетельствует об особой тяжести его течения. В этой группе наблюдений частой патологией были токсикоз первой половины беременности (25,0*2,1$), многоводие (11,5*1,6$). Осложнения беременности чаще развивались на фоне соматической патологии. Так, заболевание почек (21,4*3,8$), сердечно-сосудистые расстройства (17,9*4,1?), ожирение (3,8*0,9$) чаше встречам^«.' у"жен'!шн третьей группы (Р<0,05).

У матерей, дети которых составили вторую группу,структура осложнений беременности была аналогичной, первое место по частоте занимала угроза прерывания беременности (31,8-3,1^), далее - ранний токсикоз (25,0-2,2$) и ОПГ-гестоз (22,7*2,7$).

Сравнительная оценка осложнений в родах у женщин обследуемых групп показала, что наибольший риск развития неврологических расстройств наблюдался у детей второй и третьей групп, то есть там, где частота родовых осложнений была наивысшей. Слабость родовой деятельности, как и быстрые роды, чаще наблюдалась у кенщин второй и третьей групп (10,5*0,9$ и 8,8*0,92$; 13,2*1,25? и-2.2*0,3$). Тазовое предлеяание.и крупный плод (5,3*0,4851), особенно их сочетание, явились причиной родовой травмы у 24$ новорожденных. Роды закончились операцией кесарева речения в 17,6$ наблюдений второй группы. Основными показаниями к оперативному родоразрешешпо явились внутриутробная гипоксия плода (38,4/»), отслойка плаценты (26,4!?), слабость родовой деятельности (18,8$), тяжелый гестоз (21,8®.

Сравнительный анализ течения пренатального периода и неврологических Нарушений у родившихся детей показал, что при длительном действии повреждающих факторов частота роздения детей в тякелой асфиксии была наивысшей (13,2-1,4$), так же как и частота асфиксии средней тяжести (26,3*1,6$). У детей второй группы частота тяжелой асфиксии была ниже, чем в третьей, но достоверно выше, чем в первой группе.

Обращают на себя внимание довольно высокие оценки состояния родившихся детей по шкале Апгар, несмотря на развитие у них в последующем неврологических расстройств. Так, оценка 8-9 баллов на первой минуте била зарегистрирована у детей второй группы в 68,5%, третьей группы в 60,5$ случаев, на пятой минуте соответственно В5,2$ л 81,6$ случаев. Полученные данные свидетельствуют о необхо-

дгпости использования дополнительных лабораторных методов при оценке составляя новороадошшх, развивавшихся в условиях осложненного течения беременности и родов.

У большинства детой, перенесших влияние яебла! лдрият шх прснатальных факторов, обнаружены признаки перинатальной энцефалопатии. Изучение-оо причин у детей различных групп доказало, '-Т' длительный повреяздающий фактор наиболее часто реализуется в энцофалопатию гипоксического (50,0*2., 4$) и в меньшей степени - травматического (21,1*1,2$) генеза. Те ев закономерности выявлены у новорожденных, развивавшихся в условиях недлительно действующего иренатального фактора. В группа детей, где повре»дающим фактором явились осложнения в родах, преобладала острая гипоксия, явившаяся причиной гилоксичоской энцофалопа-тии (38,5*1,3/5), а также родовая травма, приведшая к травматической энцефалопатии С 2,<¡¿1, 1^).

Посвдцромная оценка неврологических расстройств показала, что" в тротьей груше наблюдений преобладал сивдром повышенной нервнорефлекторной возбудимости (36,8*1,954), во второй группа с наибольшей частотой встречался сиадром угнетения ЦНС (30,6*1,8$). При осложнении родового акта чаще, чем другие, диагностирован гшертензионннй синдром (.20,9-1,6%) и сивдром угнетения ЩС (23,2*1,52).

Результаты клшшческого обследования свидетельствуют о тал, что в развитии неврологических расстройств у новорожденных детей ванную роль играют пренаташше фактбры. Доминирующее значение имеют внутриутробная гипоксия, родовая травма. Поскольку внутриутробная гипоксия плода развивается при нарушении мэточно-ллацентарного кровообращения, постольку целесообразны мероприятия по нормализации кровотока в матке, ила-

центе и повышению устойчивости плода к гипоксии. При невозможности ослабить или ликвидировать повреждающее влияние лрена-тальных факторов на плод досрочное родоразреаение при доношенной, а в ряде случаев и недоношенной беременности следуиг рассматривать как реальную возможность сникекия перинатального поражения нервной системы плода. Предупреждение неврологических расстройств у новорожденных во время родов должно заключаться а первую очередь в правильном выборе тактики ведения родов и способа родоразрешения. Ряд акушерских осложнений следует считать факторами риска развития у детей неврологических нарушений. Новорожденные дети, развивавшиеся внутриутробно в неблагоприятных условиях, должны быть осмотрены невропатологам и находиться под его наблюдением н течение первого года жизни.

ВЫВОДЫ

1. Изучение особенностей перинатального развития погибших недорогдешшх детей с выраженными изьекенпями структуры продолговатого мозга и верхнего шейного ганглия показало, что ведущими осложнениями беременности у матерей явшшсь ШГ-гбс-тоз (20,8)0, угроааэдий выкиднш (2б,&,5), соматические заболевания: анемия (1?,Ю, гипертоническая болезнь (14,6о), пиелонефрит (19,1$.

2. Ьориюлогичесниа исследования продолговатого цозг-а у яотабшах детей вшв&зи ряд структурных изые й&ниС,

ся по ;.!?ре увеякеияя пропшкзгаелы!ев?я «ое^с -.-'.лаих иубнгталь-гак факторов. Для во&ссяоз г.зракгвиш .. --.¡игоз сморщенной дата1лпй:.;н, ¿и- .^дог.ч.х;:;::, I .'пзифилки ядра,

огрубение ктсслевского вещества и ядрышка ("скелетироваяне"), появление.гомогенной цитоплазмы, сморщивание и пролиферация глии (глиоз), периглиальный отек. В сосудах мозга вявлеиы пе-риваскулярный, периэндотелиалькый отек, обнаружено полнскровие и pacшиpeiшo просвета капилляров, кровоизлияния. Для перивен-трикулярной системы характерны гшероекреция и кровоизлияния в полость келудочка.

3. Верхний шейный ганглий у плодов контрольной группы представлен достаточно дифферонцированлыг.ш нейронами с хорошо вы-раяенной глкальной оболочкой, клеток-сателлитов и расположенных вокруг волокон ивановских клеток. У плодов, находившихся под влиянием длительного повреждающего фактора, в верхнем шейном ганглии правалируат дегенеративные изменения. Обнаружено сморщивание нервных клеток с базофилией по периферии цитоплазма, вкрапление очагов пигментированного дентрита, явлешш глио-за, нейронофагия, отставание дщйеренцировки клеток и созревания нервной ткани.

4. Условия перинатального развития новорожденных детей

с неврологическими расстройствами характеризуется высокой чао-тотой осложнения беременности и родов: СИГ-гестоз (30,8$), угрокающее прерывание беремешюотн (21,2$,), тазовое предлежащие (3,8|), пиелонефрит (21,4%), слабость родовой деятельности (10,5Я, быстрые роды (13,2^).

5. Выраженность и характер неврологических расстройств у новоро.гдшгах дрге\?, развивавшихся 'в условиях осложненного течения беременнооти к родов, зависит не столько от вида акушерской пгто^огии, сколько от дллтсльноети ее воэдекстшя. Новро-логгпескпо каруиесия у детец, подвергавшихся длительному влгл-пию неблагоприятную Фектоиич, оачгр*;:;;енн в 92,Не-

ринатальная энцефалопатия обнаружена в этой группе у 92,1$ детей, в том числе пшоясич еская - у 50$, травматическая - у 21,1$ детей, смешанная - у 18,4$ детей. При недлительном действии повреждающих Факторов перинатальная энцефалопатия хтшок-сического генеза установлена у 47,2$, смешанного - у 11,1$ детай.

S.-Посшдршяая оценка характера неврологических расстройств позволила выявить в группе детей, развивавшихся в условиях длительного влияния неблагоприятных факторов, гипертензи-онный синдром (13,2;.), гидроцефальный (21,1$), общего угнетение ЦНС (15,8$), судорокнни (2,1$), повышенной н ер вне-рефлекторной возбудимости (36,8$). При недлительном действиии прена-тальных повреждающих факторов, у детей преобладает синдром общего угнетения ШС (30,6$), гипертензионный (19,4$) и гидро-цв|альный (16,7$). Установлена прямая коррелятивная зависимость частоты неврологических нарушений акушерской патологии при беременности и в родах.

ПРАКТИЧЕСКИЕ ШЮмКЩАЦШ

I. Проведенные клинико-морфологические сопоставления, отражающие глубокие нарушения структур продолговатого мозга и верхнего шейного ганглия у детей, развивавшихся при патологическом течении беременности и родов подтверждай? необходимость ранней диагностики и комплексной терапии акушерских осложнений. Поскольку внутупурройшя одюкыш плода явлиегея одним из ва;,<-нейаих повреде.:шх ч^куоров цля ткани цезгп яла борьбы с ней необходимо акрокое лсполго2в::ие гиткитпоксангов (гутшш, ок-онбутзраг натрия и др.).

2. Полученные результаты подтверздают целесообразность дифференцированной оценки тяжести акушерской натсяогш в зависимости на только от ее выраженности,, но и от ее длительности.

3. Результаты гистологических исследований структур продолговатого мозга и верхнего шейного ганглия у погибших детей позволяют провести ретроспективную оценку тяжести акушерской патологии, эффективность проводимой терапии, влияние на мозг плода.

4. Дети, родившиеся от матерей, перенесших длительно текущие осложнения беременности долям составить группу риска

по Ьозникяовешш неврологических нарушений. Они должны находиться под наблюдением невропатологе в течение первого г^да жизни.