Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Изучение факторов риска формирования кефалогематом у новорожденных в современных условиях

На правах рукописи

□□3484775

САФРОНОВА Лариса Евгеньевна

ИЗУЧЕНИЕ ФАКТОРОВ РИСКА ФОРМИРОВАНИЯ КЕФАЛОГЕМАТОМ У НОВОРОЖДЕННЫХ В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ

14.00.01 — акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 6 НОЯ 2009

Челябинск, 2009

003484775

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» на кафедре акушерства и гинекологии

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Брюхина Елена Владимировна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Мальгина Галина Борисовна Узлова Татьяна Васильевна

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Министерства здравоохранения и социального развития РФ Пермская государственная медицинская академия

Защита состоится «16» декабря 2009 г. в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.117.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (454092, г. Челябинск, ул. Воровского, 64)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор

ДОЛГУШИНА В.Ф.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Проблема родового травматизма новорожденного существует на стыке двух специальностей: акушерства и педиатрии. Для неонатологии родовой травматизм имеет большое медико-социальное значение, поскольку родовая травма детей обуславливает в значительной степени перинатальную смертность и детскую инвалидность (Суханова Л.П. 2006, Ратнер А.Ю. 2005, Барашнев Ю.И. 2001). В акушерстве частота родовых травм новорожденных является показателем качества оказываемой медицинской помощи (Суханова Л.П. 2006). Кефалогематома - клиническое проявление родовой травмы новорозвденного. В настоящее время частота кефалогематом варьирует по данным различных авторов от 0,2 до 2,5% (Ю.И. Барашнев, 2005; Н.П.Шабалов, Ю.В. Цвелев, 2005). В настоящее время это заболевание стало одним из основных показателей в структуре родовой травмы, определяющих ее частоту (Суханова Л.П. 2006). Субпериостальное кровоизлияние может осложнять течение раннего перинатального периода и приводить к отдаленным последствиям (Nishi J, Kaji T.

2005, Chung H.Y., J.Y., Chung J.Y. 2004, Fujiwara К. 2002). К наиболее частым осложнениям относят развитие желтухи у новорожденных в раннем неонатальном периоде, формирование анемизации, вследствие скопления значительного объема крови в кефалогематоме (Kumar M. 2004, Newman N.B., Xiong В. 2000). Описаны различные клинические формы гнойно-септической инфекции, развившиеся из-за инфицирования кефалогематомы (Huang C.S. 2002, Fan Н.С., Hua Y.M. 2002). К отдаленным последствиям относят состояния, возникающие вследствие оссификации гематомы и сдавления вещества головного мозга (Gupta Р.К., Mathew G.S. 2007). Ряд авторов считает, что кефалогематома может быть одним из косвенных признаков родовой травмы центральной нервной системы (ЦНС). Ее наличие сопряжено с нарушением гемодинамики не только в покровах черепа, но и в головном мозге новорожденного, что не может не отразиться на его состоянии (Михайлов М.К. 2005; Ратнер А.Ю., 2005). Достаточно часто субпериостальное кровоизлияние сочетается с другими родовыми повреждениями: внутричерепные кровоизлияния, переломы черепа, переломы ключицы, повреждения шейного отдела позвоночника (Ciurea A.V., Kapsalaki E.Z. 2007, Lam M.N., Wong G.Y., Lao T.T. 2003). Наиболее частой причиной формирования кефалогематом у новорожденных считают применение акушерских операций при родоразрешении - вакуум-экстракция плода, акушерские щипцы (Абрамченко В.В. 2005, Doumouchtsis S.K.

2006, Wen S.W., Liu S. 2001). Однако уменьшение случаев использования этих методов в нашей стране не привело к значимому снижению этого показателя. По литературным данным частота кефалогематом у детей, родившихся живыми за 1951

- 1960 гг., составляла 0,1-1,8% (Рабцевич Т.С. 1961). Вакуум-экстрактор в эти годы в стране в среднем применялся в 1,3-3,6% случаев по отношению ко всем родовспомогательным учреждениям страны (Абрамченко В.В. 2005). У детей, рожденных с помощью выходных акушерских щипцов, субпериостальное кровоизлияние регистрировалось в 3,5% случаев (Churchill и соавт. 1966). В настоящее время в РФ оперативное родоразрешение в виде применения акушерских щипцов встречается в 0,21% случаев, а вакуум-эктракция плода в 0,066% (Ахвледиани А.Н., Логутова Л.С. 2009). При этом частота кефалогематом остается в пределах 0,2-2,5% (Шабалов Н.П. 2007, Барашнев Ю.И. 2005).

Причиной родовых повреждений зачастую является совокупность механических, сложных метаболических и микроциркуляторных нарушений, возникающих в анте-, интра- и постнатальном периодах (Хасанов А.А. 2005). Поэтому изучение факторов риска, приводящих к формированию кефалогематом у новорожденных в современных условиях, степени повреждающего действия каждого и их совместного воздействия остается актуальным.

Цель исследования. На основании изучения факторов риска, способствующих формированию кефалогематомы и особенностей церебральной гемодинамики обосновать мероприятия по предупреждению этого вида родового травматизма.

Задачи исследования:

1. Выявить анте-, интранатальные и плодовые факторы риска формирования кефалогематом у новорожденных.

2. Определить степень значимости выявленных факторов в формировании кефалогематом у новорожденных.

3. Установить характер изменения кровотока в среднемозговых артериях у новорожденных с кефалогематомами от первых и от повторных родов.

4. Изучить характер изменения кровотока в бассейне среднемозговой артерии у новорожденных с различными факторами риска формирования кефалогематом.

Научная новизна

1. Определена роль анте-, интранатальных и плодовых факторов риска в формировании кефалогематом у новорожденных в современных условиях. Выявлена степень их значимости в формировании этого заболевания.

2. Получены новые данные об особенностях кровотока в среднемозговых артериях у новорожденных с кефалогематомой, рожденных от первых и повторных родов.

Практическая значимость

1. Полученные результаты позволили разработать комплекс мероприятий для женской консультации и родильного стационара, направленных на снижение частоты кефалогематом у новорожденных.

2. Полученные данные позволили обосновать необходимость исследования церебральной гемодинамики у новорожденных с кефалогематомами, особенно рожденных при первых родах.

Положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Макросомия, морфофункциональные особенности плода и интранатальная гипоксия являются наиболее значимыми факторами риска в формировании кефалогематом у новорожденных при первых родах, что позволяет пересмотреть роль ятрогенного фактора при этой патологии. При повторных родах, наибольшее значение имеет механическое травмирование головки, вследствие макросомии плода или осложненного течения родов.

2. Новорожденные с кефалогематомой, особенно от первых родов, нуждаются в исследовании кровотока в среднемозговой артерии для вьивления нарушений церебральной гемодинамики.

Апробация работы. Материалы диссертационной работы представлены на конференции «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии в последипломном образовании врача», посвященной 25-летию кафедры акушерства и гинекологии Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования (Челябинск, 2007), основные положения доложены на заседании кафедры акушерства и гинекологии (№3 от 25.03.2009г). Публикации: 6 научных работ.

Внедрение результатов работы. Результаты исследования внедрены в работу дородовых и родильных отделений ГКБ№3 г. Челябинска и используются в учебном процессе на кафедре акушерства и гинекологии Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 129 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка используемой литературы. Указатель

литературы включает 185 источников, в том числе 102 отечественных и 83 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 17 таблицами, 26 рисунками, 4 фотографиями.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Исследование проводилось в родильном доме городской клинической больницы № ■ 3, которая является клинической базой кафедры акушерства и гинекологии Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования. Для решения поставленной цели и задач проведено двухэтапное исследование, в результате чего созданы два информационных массива (Рис.1).

Первый информационный массив включал в себя результаты ретроспективного анализа 200 диспансерных карт беременных женщин, историй родов и карт новорожденных за период 2003 - 2006 годы. Этот информационный массив был создан для выявления факторов риска формирования кефалогематом.

Рис.1

_Дизайн исследования_

Учитывая различия в течение первых и повторных родов и возможность влияния этого фактора на формирование кефалогематом, были сформированы 2 основные группы. Одна группа включала 73 случая рождения детей с кефалогематомой у первородящих женщин, вторая группа - 27 случаев у повторнородящих. Для сравнения были сформированы 2 контрольные группы. В одну контрольную группу вошли 73 случая рождения здоровых детей при первых родах, во вторую - 27 случаев при повторных. Таким образом, было сформировано 4 исследуемые группы. Сравнение производилось в 1-й и 2-й группе для выявления факторов риска формирования кефалогематом у новорожденных первородящих женщин и в 3-й и 4-й для оценки факторов риска при повторных родах.

Все случаи основных и контрольных групп подбирались на основании критериев включения: своевременные роды, роды через естественные родовые пути в затылочном предлежании плода.

К критериям исключения относились: оперативные роды (кесарево сечение, акушерские щипцы, вакуум-экстракция плода), преждевременные роды, запоздалые роды, неправильное положение плода.

Для проведения исследования была создана карта обследования пациенток и их новорожденных, которая позволила выявить факторы риска формирования кефалогематом. Выражаем особую благодарность заслуженному врачу РФ, заведующему кафедрой неотложной педиатрии с курсом неонатологии УГМАДО, д.м.н., профессору Романенко В.А. за помощь в интерпретации данных.

Второй информационный массив был создан для проспективного исследования состояния церебральной гемодинамики у новорожденных с кефалогематомами. В качестве метода, определяющего характер мозгового кровотока, была выбрана транскраниальная допплерография. Параметры артериальной церебральной гемодинамики регистрировались методом ультразвукового ангиосканирования средних мозговых артерий в аксиальной плоскости в височной области. Исследование проводилось в одно и то же время суток, в период между кормлениями на 2 день жизни новорожденных. В работе использовался ультразвуковой прибор Logiq Book ХР с применением микроконвексного датчика с частотой 6 МГц. Характер кровотока определялся показателем индекса резистентности (ИР) в среднемозговой артерии (СМА). В основную группу были включены все случаи рождения детей с кефалогематомами (п=45), из них 25 новорожденных от первых родов и 20 от повторных. Они

подбирались на основании критериев включения: своевременные роды через естественные родовые пути в головном предлежание плода, односторонняя кефалогематома с локализацией на правой или левой теменных костях.

К критериям исключения относились: оперативные роды (кесарево сечение, акушерские щипцы, вакуум-экстракция плода), преждевременные роды, запоздалые роды, неправильное положение плода.

В контрольную группу включены 25 здоровых новорожденных с отсутствием на момент обследования каких-либо клинических, в том числе неврологических патологических симптомов. Из них от первых родов 15 детей, 10 от повторных. На первом этапе было проведено исследование кровотока в среднемозговой артерии у здоровых новорожденных. Вычисленные показатели совпадали с нормативными показателями ИР в СМА при физиологическом течении неонатального периода. Не выявлено статистической разницы между показателями ИР правой и левой среднемозговой артерий, что говорит об отсутствии асимметрии кровотока у здоровых новорожденных в исследуемой группе. Учитывая достоверность полученных результатов (соответствие нормативам), отсутствие асимметрии кровотока между правой и левой среднемозговыми артериями, отсутствия различий гемодинамических характеристик церебрального кровотока в группе новорожденных от первых и от повторных родов для упрощения сравнительного анализа решено использовать средний показатель ИР СМА здоровых новорожденных.

На втором этапе была проведена транскраниальная допплерография новорожденным с кефалогематомами. Характер церебрального кровотока оценивался с помощью ИР в СМА на стороне локализации кефалогематомы и на противоположной стороне. Были проанализированы показатели ИР у детей с субпериостальным кровоизлиянием от первых родов и от повторных родов. Выражаем благодарность за консультирование при анализе полученных данных действительному члену Международной ассоциации врачей ультразвуковой диагностики в акушерстве и гинекологии, к.м.н. Блинову А.Ю.

Все параметры анализировались с помощью методов описательной статистики при помощи пакета статистических программ STATISTICA 6.0 (StatSoft, 2001). При распределении признака в выборке, близком к нормальному, количественные значения представлялись в виде средней арифметической и ее среднеквадратичного отклонения (М±о). При непараметрическом распределении признака

рассчитывались медиана и интерквартальный размах (Ме, 25-75%). Для оценки различий между двумя группами в количественных признаках при распределении, близком к нормальному, применяли ^критерий Стьюдента, в остальных случаях -непараметрический и-тест Манна-Уитни. Оценка межгрупповых различий по качественным признакам проводилась с использованием критерия у2, а при ожидаемых частотах менее 5 - с помощью точного двустороннего теста Фишера. Для всех видов анализа статистически достоверным считались значения р<0,05. Для выявления значимости того или иного фактора был проведен сравнительный анализ с вычислением коэффициента ассоциации, который:

1. рассчитывается для альтернативных признаков;

2. принимает значения в диапазоне [-1;+1]; чем ближе по абсолютной величине значения показателей к 1, тем теснее связь между признаками;

3. принимает отрицательные и положительные значения: если значение коэффициента меньше нуля, то связь обратная, если больше нуля, то связь прямая.

Результаты и их обсуждение

Среди первородящих женщин, родивших детей с кефалогематомой 50, (65,6%) были первобеременными. У 23 (34,4%) предыдущие беременности закончились медицинскими абортами и самопроизвольными выкидышами. У 21 (77%) повторнородящей женщины настоящей беременности предшествовали медицинские аборты и самопроизвольные выкидыши. У 6 (23%) это были вторые роды от второй беременности. В контрольных группах распределение по паритету было аналогичным, достоверной разницы не выявлено.

Основная часть матерей новорожденных от первых родов с кефалогематомой принадлежала возрастной группе от 19 до 30 лет - 65 (89%) женщин. В небольшом количестве встречались пациентки младше 18 лет - 5 (6,8%), старше 30 лет - 3 (4,1%). Среди повторнородящих женщин в возрасте 19-30 лет было 15 (52%) пациенток, старше 30 лет 13 (48,1%), юных повторнородящих женщин не было. Распределение по возрасту в контрольных группах было аналогичным, достоверной разницы выявлено не было.

При оценке социального статуса, выявлено, что большинство матерей новорожденных с кровоизлияниями были домохозяйками и служащими как среди

первородящих (35,6% и 38%), так и повторнородящих женщин (44,4% и 37%). Пациентки рабочих специальностей преобладали в группе женщин, родивших здоровых детей (12,3% и 21,9%, р1-2<0,05; 11,1% и 29,6% рз-4<0,05). При оценке конституциональных особенностей выявлено, что у матерей новорожденных от первых родов с кефалогематомой зарегистрирован более низкий ИМТ, чем у пациенток, родивших здоровых детей (в 1 группе 19,3±3,4, во 2 группе 24,3±2,2, р<0,05). Разница ИМТ между группами сформировалась за счет того, что в 1 группе пациенток с весоростовым дефицитом встречалось больше, чем во второй - 19 (26%) против 12 (16,4%), р<0,05. В группе повторнородящих женщин обнаружено, что у матерей новорожденных с кефалогематомами ИМТ выше, чем у женщин, родивших здоровых детей (в 3 группе 26,9±2,4, в 4 группе 22,3±2,4, р<0,05). 25,9% беременных женщин 3 группы страдало ожирением различной степени тяжести. В 4 группе только у 1 (3,7%) пациентки был высокий ИМТ, рз-4<0,05

Наружная пельвиометрия, проведенная всем беременным женщинам исследуемых групп, выявила следующие особенности костного таза: роженицы с нормальными наружными размерами таза преобладали как при рождении детей с кефалогематомой, так и при рождении здоровых детей. Случаи анатомически узкого таза встретились только в группе первородящих женщин. Общеравномерносуженныйй таз, как среди матерей новорожденных с кефалогематомой, так и у матерей здоровых детей - 4 (5,8%) и 2 (2,74%), р>0,05. Поперечносуженный таз регистрировался в 1 группе у 4 (5,4%) и у 1 (1,37%) во 2 группе р>0,05 . Несмотря на выявленные различия статистической достоверности выявлено не было. В группе повторнородящих женщин ни в одном случае не было выявлено анатомического сужения таза.

Проведенный сравнительный анализ соматической патологии и осложнений беременности не выявил особенностей, характерных для рождения детей с кефалогематомой ни при первых, ни и при повторных родах.

Течение родового процесса характеризовалось следующими особенностями. Рождение ребенка с кефалогематомой чаще сопровождалось преждевременным или ранним излитием околоплодных вод как при первых, так и при повторных родах. Своевременное излитие околоплодных вод чаще регистрировалось у матерей здоровых новорожденных (39,7% и 52% р1-2>0,05; 37% и 48% рз-4>0,05), однако статистической достоверности нет. Характер родового процесса оценивался на

основании следующих данных: общая продолжительность родов, продолжительность первого и второго периодов родов, скорость раскрытия шейки матки в латентной и активной фазах первого периода. При первых родах достоверных различий показателей выявлено не было. Рождение ребенка с кефалогематомой при повторных родах характеризовалось статистически значимым удлинением второго периода родов: в 3 группе 31,6±10мин, в 4 группе 25,3±11мин, р<0,05.

Обезболивание в родах применялось у рожениц всех исследуемых групп. Использовались следующие виды обезболивания: введение комплекса спазмоанальгетиков (ГОМК, промедол, сибазон) и регионарная (спинальная) аналгезия. В группе матерей, родивших здоровых детей, введение комплекса анальгезирующих средств применялось достоверно чаще (54,7% против 83,5%, р1-2<0,05; 22,2% против 55,5%, рз-4< 0,05). Регионарное обезболивание использовалось чаще при рождении детей с кефалогематомой (12,3% и 5,4%, р1-2<0,05; 7,4% и 0%, рз-4< 0,05). Отличительной особенностью применения этого метода обезболивания стало то, что в случаях рождения ребенка с кефалогематомой спинальная аналгезия начата после излитая околоплодных вод. При рождении детей без субпериостального кровоизлияния анестезия проводилась при сохраненном плодном пузыре. В целом отсутствие обезболивания в родах преобладало в группе рожениц, у детей которых неонатальный период осложнился формированием кефалогематомы (33,3% против 11,1%, р1-2<0,05; 70,4% против 44,5%, рз-4).

Аномалии родовой деятельности при первых родах встречались как при рождении детей с кефалогематомами, так и здоровых детей: шеечная дистоция осложняла 2 (2,7%) родов в 1 группе и 3 (4,1%) во 2 группе (р>0,05), вторичная слабость родовой деятельности развивалась при 2 (2,7%) родов в 1 группе и 1 (1,3%) во 2 группе (р>0,05), в 1 группе дистоция плечиков 3 (4,1%) случая, во 2 группе 2 (2,7%) случая (р>0,05), разница не оказалась статистически достоверной.

В группе повторнородящих женщин при рождении детей с кефалогематомами отмечалось формирование вторичной слабости родовой деятельности в 1 (3,7%) случаев и развитие дистоции плечиков в 4 (14,8%) случаях. Подобные осложнения при рождении здоровых детей от повторных родов не наблюдались. Показатели частоты быстрых и стремительных родов, заднезатылочного предлежания плода в родах в основных группах не отличались от аналогичных показателей контрольных групп.

Эпизиотомия чаще предпринималась при рождении детей, у которых в дальнейшем сформировалось субпериостальное кровоизлияние. С большей частотой рассечение промежности проводилось при первых родах (49,3% против 35,6% , р1-2<0,005), чем при повторных (37% против 18,8%, рз-4<0,005).

Сравнительный анализ характеристик родившихся детей выявил, что основные отличия новорожденных с кефалогематомами от здоровых детей были в группе первородящих женщин: среди новорожденных с субпериостальным кровоизлиянием преобладали мальчики, их доля составила 58,9%. В группе здоровых новорожденных детей мужского пола родилось 39,7% (р1-2<0,05). Весоростовые показатели в группе детей с кефалогематомами были достоверно выше, чем у здоровых (Таб.1).

Таблица 1.

Морфометрические показатели новорожденных первородящих женщин

Морфометрические 1-я группа 2-я группа

показатели (п=73) (п=73)

Средний вес (гр.) 3854,8±474,5* 3249,4±326*

Средний рост (см) 53,1±2,1* 48,1±2,1*

Окружность головы (см) 35,6±1,4* 31±1,2*

Окружность груди (см) 35,3±1,6* 30,7±1*

*- разница показателей достоверна, р<0,05.

Макросомия встречалась в 15 (20,5%) случаях в 1 группе и 1 (1,39%) во 2 группе, р<0,05). Только среди детей с кефалогематомой от первых родов в 5 (6,8%) случаях зафиксирована гипотрофия. При анализе морфофункциональных характеристик выявлено, что новорожденные с субпериостальными кровоизлияниями от первых родов достоверно чаще при рождении обладали признаками либо морфофункциональной незрелости, либо перезрелости (Рис 1).

Высокая частота обвитая петлями пуповины шеи и туловища плода также была выявлена у новорожденных с кефалогематомой от первых родов (Рис 2).

Рисунок 1

Морфофункциональная характеристика родившихся детей.

100,00% 80,00% 60,00% 40,00% 20,00% 0,00%

зрелые

незрелые

перезрелые

* достоверная разница, р<0,05

Рисунок 2.

Частота патологии пуповины в исследуемых группах

обвитие короткость пуповины пуповины

50%*

|И

52 группа ■ 1 группа

" 3% „

♦достоверная разница, р<0,05

В группе новорожденных от повторных родов с кефалогематомой соотношение мальчиков и девочек было одинаковым. При сравнении

морфометрических показателей новорожденных не было выявлено достоверных различий между группами: средний вес детей в 3-й и 4-й группах составил 3741,3±511гр и 3651,1±382гр, р>0,05 средние показатели роста в группах 52,4±2,3 и 52,2±2, р>0,05. Анализ окружностей головы и груди новорожденных показал отсутствие достоверной разницы показателей. При исследовании частоты макросомии обнаружено, что 9 (33,3%) новорожденных с кефалогематомой обладали массой тела свыше 4кг, здоровые детей только в 3 (11,1%) случаев (Рис 3).

Рисунок 3.

Частота макросомии плодов в группах повторнородящих женщин.

35,00% 30,00% 25,00% 20,00% 15,00% 10,00% 5,00% 0,00%

*разница достоверна, р<0,05.

Анализ морфофункциональных особенностей новорожденных от повторных родов не выявил различий в сравниваемых группах. Патология пуповины также встречалась с одинаковой частотой.

Проведенный ретроспективный анализ выявил особенности, характерные для случаев рождения детей с кефалогематомой от первых и от повторных родов. Для выделения каждого фактора и определения степени его значимости проведено вычисление коэффициента ассоциации (к.а.) для каждого отличительного признака. В группе первородящих женщин значимыми факторами риска оказались

макросомия (к.а.1), морфофункциональная незрелость (к.а. 0,69) и перезрелость новорожденного (к.а. 0,54), патология пуповины (к.а .0,53), низкий ИМТ роженицы (к.а. 0,28) и мужской пол плода (к.а. 0,33). При повторных родах было выявлено следующие значимые факторы: высокий индекс массы тела роженицы (к.а. 0,8) и крупные размеры плода (к.а. 0,6).

Большинство новорожденных от первых и от повторных родов, у которых в дальнейшем сформировалась кефалогематома, родились в состояние асфиксии различной степени тяжести. Средние оценки по Апгар после первой минуты были достоверно ниже, чем у здоровых детей. В дальнейшем наметилось различие в состояние новорожденных. У детей от первых родов сохранялось гипоксическое состояние и их средние оценки по Апгар после пятой минуты также были ниже, чем у здоровых детей. У большинства детей с кефалогематомой от повторных родов через 5 минут состояние было расценено как удовлетворительное, а средние оценки по Апгар соответствовали оценкам здоровых новорожденных (Таб. 2).

Таблица 2

Состояние новорожденных при рождении._

Группы Оценка в баллах по Апгар

1 минута 5 минута

1 группа 6,3 ±0,5* 7,1±0,6*

2 группа 7,3±0,5* 8,1±0,6*

3 группа 6,4±0,5Л 7,8±±0,7Л

4 группа 7,2±0,4Л 8,0±0,4Л

*- различие достоверно, р1-2<0,05

л- различие достоверно, рз-4<0,05

У 83% новорожденных с кефалогематомой кровоизлияние сформировалось одностороннее, у 17% занимало две кости. В случае одностороннего поражения кефалогематома располагалась над правой теменной костью у 60,2% детей. Над левой теменной костью кровоизлияние сформировалось у 39,8% детей. Если кефалогематомы формировались над двумя костями, то чаще встречалось сочетание правой и левой теменной кости - 70,6% случаев, реже комбинация теменная кость в

сочетание с затылочной костью - 29,4% случаев. Размеры субпериостального кровоизлияния до 6 см в диаметре зафиксированы у 62% детей. Большие кефалогематомы (более 6 см) сформировались у38% детей. Кроме наличия субпериостального кровоизлияния состояние новорожденных характеризовалось различными неврологическими нарушениями: синдром гипервозбудимости наблюдался у 10 (10%) детей, синдром угнетения у 42 (42%). Вегетовисцеральные нарушения зафиксированы у 6 (6%) родившихся детей. Кожно-геморрагический синдром в сочетании с кефалогематомой развился у 13 (13%) детей. Диагноз перинатального повреждения центральной нервной системы 1 степени был выставлен 22 (22%), 2 степени 58 (58%) новорожденным с кефалогематомой. В связи с наличием кефалогематомы и поражением нервной системы родителям 63 (63%) новорожденным был предложен перевод в детские отделения для долечивания. Таким образом, кефалогематомы не являлись изолированным повреждением, а зачастую сочетались с различными клиническими проявлениями повреждения центральной нервной системы. Повреждение головного мозга всегда связано с нарушениями церебральной гемодинамики. Это побудило нас исследовать параметры мозгового кровотока у новорожденных с кефалогематомами (Фото1). Проведенный сравнительный анализ показателей церебральной гемодинамики у новорожденных с кефалогематомой и здоровых выявил, что у детей от первых родов зарегистрировано значительное снижение индекса резистентности СМА на стороне локализации кефалогематомы по сравнению с аналогичным показателем здоровых новорожденных: ИР=0,47±0,11 против 0,67±0,08, р<0,05. Подобные изменения зафиксированы и с противоположной стороны, где отсутствует субпериостальная гематома: ИР в 1 группе 0,56±0,06 против 0,66±0,08, р>0,05. Это говорит о том, что гиперперфузия не имеет локальный характер, а является системным гемодинамическим феноменом у новорожденных этой группы. Для детей от повторных родов были характерны следующие гемодинамические особенности: на стороне кефалогематомы также выявлена вазодилятация сосудов (ИР во 2 группе 0,52±0,02, против 0,67±0,08 в 3 группе, р<0,05, что свидетельствует о статистически достоверной разнице). Однако в СМА на противоположной кефалогематоме стороне не выявлено снижение ИР - ИР в 2 группе 0,63±0,02, в 3

группе 0,67±0,08, р>0,05. За счет различия кровотока в парных артериях у новорожденных с кефалогематомой от повторных родов сформировался феномен асимметрии.

Фото 1

Допплерограмма кровотока в СМА у здорового новорожденного (а) и у новорожденного с кефалогематомой (б)

Таким образом, проведенное нами исследование показало различие причин, приводящих к формированию кефалогематом у новорожденных от первых и от повторных родов. У новорожденных первородящих женщин кефалогематома является результатом сочетанного воздействия нескольких факторов, усугубляющих друг друга. Наиболее значимым из них является макросомия плода. Большие размеры головки приводят к затруднению ее продвижения по родовым путям и к выраженной конфигурации черепа плода. Нарушение процесса конфигурации способствует травматизации головки. Другие значимые факторы, выявленные в нашем исследовании, являются маркерами нарушения компенсаторных возможностей новорожденного. Данные состояния уменьшают устойчивость плода к воздействию родовых сил. Следовательно, к формированию кефалогематомы у новорожденных при первых родах приводило сочетанное воздействие «плодовых» и механических факторов. В генезе формирования субпериостального кровоизлияния у новорожденных от повторных родов лежит только механическое повреждение головки, за счет затрудненного ее рождения вследствие макросомии плода и особенностей течения родов. Плодовых факторов, приводящих к нарушению адаптационных возможностей, при повторных родах выявлено не было.

Наличие нескольких, потенцирующих друг друга причин, приводит к тому, что формирование кефалогематом у новорожденных от первых родов сопровождается системными нарушениями церебральной гемодинамики. Наличие состояний, снижающих компенсаторные механизмы, утяжеляют механическое повреждение рождающейся головки плода. В то время как при повторных родах, где доминировал механический генез формирования кровоизлияния, у новорожденных выявляются только локальные изменения внутримозговой гемодинамики на стороне поражения. Формирование кефалогематомы у плодов со средней массой и гипотрофией невозможно объяснить только воздействием сил родового процесса не головку плода. Если течение родов не носило осложненный характер, то роль механического фактора не являлась приоритетной. Такие новорожденные нуждаются в дополнительном обследовании для выявления причин формирования кровоизлияния.

Проведенное исследование показало, что формированию кефалогематом у новорожденных способствуют не только механические факторы, возникающие в процессе родов, но и состояния плода, снижающие его устойчивость к родовому стрессу. Вьмвление «плодовых» факторов позволяет пересмотреть роль ятрогенного воздействия в генезе формирования кефалогематом. Выявленные факторы риска формирования кефалогематом у новорожденных позволили обосновать ряд мероприятий, позволяющих профилактировать данное состояние в тех случаях, где основными причинами становятся осложненное течение беременности и родов.

ВЫВОДЫ

1. К антенатальным факторам риска формирования кефалогематом относятся дефицит и избыточная масса тела беременных женщин. К интранатальным факторам риска относится осложненное течение второго периода родов. К плодовым факторам относятся макросомия, незрелость и перезрелость плода, неправильное расположение петель пуповины, гипоксия плода.

2. К наиболее значимым факторам риска формирования кефалогематом у новорожденных при первых родах относятся: крупные размеры плода (к.а. 1), морфофункциональная незрелость плода (к.а. 0,69), перезрелость плода (к.а. 0,54), обвитие пуповиной шеи и туловища плода (к.а. 0,53). При повторных родах - избыточный вес роженицы (к.а. 0,8), крупные размеры плода (к.а. 0,6).

3. Наличие кефалогематомы сопровождается нарушением кровотока в бассейне среднемозговой артерии. У новорожденных от первых родов снижение индекса резистентности среднемозговой артерии регистрируется и на стороне локализации кефалогематомы и на противоположной стороне. У новорожденных повторнородящих женщин снижение индекса резистентности наблюдается только на стороне локализации кефалогематомы.

4. Макросомия плода и осложненное течение второго периода родов у повторнородящих женщин приводят к формированию кефалогематом у новорожденных и одностороннему нарушению кровотока в среднемозговой артерии.

Такие плодовые факторы как морфофункциональная незрелость, перезрелость, обвитие пуповиной шеи и туловища у новорожденных от первых родов способствуют формированию кефалогематомы и двустороннему нарушению гемодинамики в бассейне среднемозговой артерии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Формирование группы риска по формированию кефалогематом у новорожденных:

• Беременные с дефицитом массы тела.

• Беременные с избыточной массой тела.

• Беременные с предполагаемой крупной массой плода.

2. Профилактические мероприятия в женской консультации.

• У беременных с дефицитом массы тела проведение консультирования по правилам сбалансированного питания, набору массы тела во время беременности. Проведение мероприятий по профилактике и лечению фетоплацентарной недостаточности.

• Беременные с избыточной массой тела должны быть консультированы эндокринологом для уточнения диагноза.

• У беременных групп риска необходимо при подготовке к родам использовать лечебную физкультуру с обучением приемов позиционной терапии.

3. Профилактические мероприятия в стационаре:

• При предполагаемой крупной массе плода, переношенной беременности методами индукции родов выбирать не амниотомию, а использование препидил-геля или антигестагенов. В родах избегать необоснованной ранней амниотомии.

• Обязательное обезболивание рожениц групп риска. Регионарную аналгезию стремиться начинать при сохраненном плодном пузыре.

• Строгое (четкое) выполнение алгоритма помощи при дистоции плечиков.

• При анатомически узком тазе и крупных размерах плода с целью родоусиления во 2 периоде использовать только позиционную терапию.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. МельниковаД.Е. К вопросу о генезе кефалогематом в современных условнях/Л.Е. Мельникова, Е.В. Брюхина/ Актуальные проблемы медицинской науки, технологий и профессионального образования: юбил. вып. - Челябинск: Иероглиф, 2005. - Т.2. - С. 156-157.

2. МельниковаЛ.Е. Изучение факторов риска формирования кефалогематом у новорожденных в группе первородящих женщин/Л.Е. Мельникова, Е.В. Брюхина/ Актуальные вопросы акушерства и гинекологии в последипломном образовании врача: юбил. вып. - Челябинск: Фотохудожник, 2007. - С. 46-48.

3. МельниковаД1.Е. Выявление факторов риска формирования кефалогематом новорожденных/Л.Е. Мельникова, Е.В. Брюхина// Материалы республиканской научно-практической конференции «Нерешенные вопросы охраны здоровья внутриутробного плода». - Екатеринбург, 2008. - С. 87-91.

4. Сафронова,Л.Е. Кефалогематомы. Современный взгляд на проблему/Л.Е. Сафронова, Е.В. Брюхина// Медицина в Кузбассе (Кемерово), 2009. - №4. - С. 80-84.

5. СафроноваД.Е. Исследование церебральной гемодинамики у новорожденных с кефалогематомами/Л.Е. Сафронова// Пренатальная диагностика, 2009. - Т.8 -№3.- С. 223-225.

6. СафроноваД1.Е. Кефалогематомы новорожденных: причины возникновения/Л.Е. Сафронова, Е.В. Брюхина, О.В. Сафронов// Уральский медицинский журнал (Екатеринбург), 2009. - №12. - С. 125-130.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ИР - индекс резистентности

СМА - средняя мозговая артерия

ИМТ - индекс массы тела

ЦНС - центральная нервная система

ГОМК - гамма-оксимаслянная кислота

Сафронова Лариса Евгеньевна

ИЗУЧЕНИЕ ФАКТОРОВ РИСКА ФОРМИРОВАНИЯ КЕФАЛОГЕМАТОМ У НОВОРОЖДЕННЫХ В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ

14.00.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подготовлено к печати в издательстве «Челябинская государственная медицинская академия».

Лицензия № 01906. Отпечатано в ПЦ «ПРИНТМЕД». Подписано к печати 10 ноября 2009г. Объем 1 п.л. Формат 64x84. Гарнитура «Times New Roman суг». Бумага для офисной техники, 80 мг/м2. Тираж 100 экз.