Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Критерии прогнозирования исходов беременности и родов у пациенток с острым гестационным пиелонефритом

На правах рукописи

Вартанова Анна Отаровна

094608393

КРИТЕРИИ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ИСХОДОВ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ У ПАЦИЕНТОК С ОСТРЫМ ГЕСТАЦИОННЫМ ПИЕЛОНЕФРИТОМ

14.01.01 - Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 2 ИЮЛ 20М

Москва, 2010

004608893

Работа выполнена в ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор

Кирющенков Александр Прокофьевнч

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Давыдов Александр Ильгизнрович доктор медицинских наук, профессор Торчинов Амирхан Михайлович

Ведущая организация:

ГУЗ «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии»

Защита диссертации состоится « 'М »2010 г. в. Ж часов на заседании диссертационного совета Д.208.040.03 при ГОУ ВПО Московская медицинская академия имени И.М. Сеченова по адресу: 11999, г. Москва, ул. Трубецкая, дом 8, строение 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова по адресу: 117998 г.Москва, Нахимовский проспект, дом 49.

Автореферат разослан <Л$> иЮН Я 2010 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Шулутко Александр Михайлович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы. Проблема прогнозирования исходов беременности и родов у женщин с различными экстрагенитальными заболеваниями имеет большое научное и практическое значение, что позволяет в значительной степени снизить частоту осложнений беременности, родов и перинатальных потерь.

У беременных, гестационный пиелонефрит является самым частым заболеванием. В целом по РФ частота инфекции мочевыводящих путей за последние десятилетия возросла в 3,6 раза и занимает второе место (после анемии) в структуре экстрагенитальных заболеваний беременных [Лоран О.Б., 1996; Кулаков В.И. и соавт., 2002; Сидельникова В.М., 2002; Давыдов А.И., 2007; Довлатян A.A., 2008]. По данным Г. М. Савельевой, острый пиелонефрит у беременных встречается в 8-12 %, при этом, значительно возрастает частота осложнений беременности, родов и ухудшение перинатальных исходов у новорожденных (Шехтман М.М., 2000; Сидельникова В.М., 2002; Кулаков В.И., 2002; Никольская И.Г., 2003; Торчинов А.М., 2008]. Поэтому выявление факторов предрасполагающим к развитию данной патологии имеет большое практическое значение.

Основными факторами, предрасполагающими к возникновению острого гестацинного пиелонефрита, являются снижение тонуса верхних отделов мочевых путей за счет повышенного содержания прогестерона, обладающего дилатационным действием на гладкую мускулатуру мочеточников, а также механического фактора (сдавление мочеточников увеличенной в размерах беременной маткой), наличие очага инфекции в организме [Авдошин В.П., Морозов С.Г., 2005; Довлатян A.A., 2008; Пытель Ю.А., Лоран О.Б., 1996; Herraiz М.А. et al., 2005; Hazhil S., 2007].

Несмотря на относительно подробное изучение данной проблемы, в литературе отсутствуют указания о возможности прогнозировании осложнений для матери и плода, что нередко приводит к запоздалой диагностики и несвоевременной терапии.

В последнее время в акушерской практике нашло применение комплексное исследование аутоанител (а - AT) методом ЭЛИ-П-Тест. Данная технология используется для оценки условий развития

эмбриона/плода. Как повышение (гиперреактивность), так и снижение (гипореактивность) содержания данных а - АТ по сравнению с эмпирически установленными « границами» нормы свидетельствуют о повышенном риске неблагоприятного исхода беременности. Причем чем более выражены эти отклонения, тем этот риск выше [Радзинский В.Е. и Иткес А.В., 2003].

Известно, что геном каждого человека стабилен и в течение жизни не подвержен никаким изменениям. Ген GP Illa контролирует синтез клеточных рецепторов - ингегринов. Доказано влияние интегринов на материнское «распознавание» беременности, адгезию молекул и формирование «окна имплантации». Они в определенной степени обеспечивают полноценное развитие беременности с самых ранних этапах посредством тонкого взаимодействия между эмбрионом и материнским организмом, а так как регулируют апоптоз, который, возрастает по мере прогрессирования беременности, играет важную роль в нормальном развитии и старении плаценты [РадзинскийВ.Е., Хахва Н.Т., 2003].

Следует отметить, что при остром пиелонефрите беременных прогностическая ценность этих методов в прогнозировании течения беременности, родов и исходов для плода практически не изучена.

Цель работы: Определить критерии прогнозирования течения беременности, родов и перинатальных исходов у женщин, с острым гестационным пиелонефритом, на основании изучения клинико-генетических маркеров (ген GPIIIA) и иммунологических предикторов (ЭЛИ-П-Тест).

Задачи исследования

1. Исследовать частоту и факторы риска возникновения осложнений беременности, родов и перинатальных исходов у пациенток с острым гестационным пиелонефритом. Изучить особенности течения беременности, родов и перинатальных исходов у пациенток с острым гестационным пиелонефритом.

2. С учетом результатов комплексных клинико-генетических исследований оценить возможность прогнозирования осложнений беременности, родов и перинатальных потерь при остром пиелонефрите (на основании определения аллельной принадлежности по гену GPIIIA).

3. Оценить эффективность ЭЛИ-П-Теста в прогнозировании возникновения осложнений беременности при остром пиелонефрите.

4. Выявить взаимосвязь генетической принадлежности по гену GPIIIA с содержанием сывороточных аутоантигел и предложить комплексный метод прогнозирования исходов беременности и родов, основанный на определении обоих критериев.

Научная новизна исследования заключается в определении характера частоты и тяжести, факторов риска осложнений беременности и родов, а также влияния острого гестационного пиелонефрита на перинатальные исходы. Впервые установлена взаимосвязь между наследственным фактором (носительством мутантного аллеля PLAII гена GPIIIa) и иммунными нарушениями (показателями сывороточного содержания аутоантител а-АТ к ОБМ, белкам S 100, АСВР 14/18, МР65 - «ЭЛИ-П-Тест») в прогнозировании осложнений беременности и родов у беременных с острым гестационным пиелонефритом.

Впервые установлены факторы риска и обоснованы прогностические генетические и иммунологические критерии в комплексной диагностике осложнений процесса гестации на доклиническом уровне.

Доказана высокая эффективность ЭЛИ-П-Теста в прогнозировании и оценке эффективность патогенетически обоснованного лечения осложнений беременности, родов и перинатальных потерь у пациенток с острым гестационным пиелонефритом.

Практическая значимость.

Выявлена высокая диагностическая и практическая ценность метода ЭЛИ-П-Тест и определения аллельной принадлежности гена GP Illa в формировании групп риска по развитию осложнений беременности, родов у пациенток, перенесших острый пиелонефрит.

Впервые предложен алгоритм прогнозирования осложнений и формирования риска у пациенток с острым гестационным пиелонефритом.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Чаще всего острый гестационный пиелонефрит возникает во втором триместре на 24-26 неделях (67,7%), несколько реже в третьем (18,5%).

5

Даже при его относительно нетяжелом течении, оказывает неблагоприятное влияние на процесс гестации (79,8%), родов (64,3%) и состоянии плода (39,5%). Основными и наиболее частыми осложнениями беременности и родов являются: угроза преждевременных родов (89,5%), гестоз (54,3%), ПН (35,4%), преждевременные роды (42,8%), аномалии родовой деятельности (14,9%), воспалительные и септические осложнения (33,1%), у новорожденных (14,8%).

2. Возникновение и развитие осложнений беременности и родов у пациенток с острым гестационным пиелонефритом коррелирует с показателями сывороточно иммунореакгавностью, определяемыми методом ЭЛИ-П-Тест. При нормальных показателях ЭЛИ-П-Теста исключает вероятность развития гестоза и СЗРП, у пациенток с острым гестационным пиелонефритом.

3. Генетической детерминангой осложнений беременности у пациенток с острый гестационным пиелонефритом является наличие в генотипе аллеля PL-AII гена GP Illa.

4. Для прогнозирования развития гестоза и СЗРП методом ЭЛИ-П-Теста и определение аллельной принадлежности по гену GP Illa могут быть использованы как изолированно, так и сочетание. При нормальных показателях сывороточной иммунореакгивности в сочетании с наличием в генотипе аллеля PL - AII гена GP Illa гестоз не развивается, а СЗРП осложняется в 6,2% беременностей; у носительниц аллеля PL - AII гена GP Ша при снижении и повышении иммунореакгивности беременность осложняется гестозом.

Апробация работы.

Работа выполнена по плану научно - исследовательских работ на кафедре акушерства и гинекологии № 1ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова.

Основные положения диссертации доложены на X Съезде педиатров России «Пути повышения эффективности медицинской помощи детям», Москва, 2005г; VII Всероссийского научного форума «Мать и дитя», Москва, 2005г; на заседании кафедры акушерства и гинекологии №1 Московской Медицинской Академии им. И. М. Сеченова (2010г.) (зав. каф, д.м.н., проф. Сидорова И.С.).

По результатам исследования опубликованы 8 печатных работ. .

Структура и объем диссертации:

Диссертация изложена в традиционной форме. Состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 138 источников: 90 на русском и 48 на английском языках. Работа представлена на 130 страницах машинописного текста, иллюстрирована 14 рисунками и 14 таблицами.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клиническая характеристика обследованных пациентов, материалы и методы исследования.

Согласно с поставленной целью и задачами исследования проведен анализ 271 историй родов женщин. Обследование беременных проводилось на разных сроках гестации от 7 до 40 недель. Обследованные пациентки разделены на две группы: I группа - (контрольная) состояла из 147 здоровых беременных, без патологии мочевыделительной системы и неосложненным течением беременности; II группу (основную) составили 124 пациенток, с острым, впервые диагностированным гестационным пиелонефритом. У данных пациенток с помощью генетического и иммунологического методов исследования, определен риск развития осложнений беременности и родов.

Клинико - анамнестическое обследование: Дополнительно к общепринятой методике проводили анкетирование пациенток с целью более глубокого изучения наследственности, выявления сопутствующих экстрагенигальных заболеваниях, особенностей соматического, акушерско -гинекологического статуса, характера менструальной и генеративной функции с уточнением числа беременностей, родов, особенности течения и исходов предыдущих беременностей, выявления факторов риска осложнений беременности.

Комплексное клинико - лабораторное обследование беременных включало: общеклиническое, микробиологическое, биофизическое, морфологическое, ПЦР - диагностику, ультразвуковую фетоплацентометрию, кардиоткографию плода (КТГ), допплерометрическое исследование маточно - плодово - плацентарного комплекса.

Определение функционального состояния почек, включало следующие методы исследования: анализы мочи по Нечипоренко; проба Реберга -Тареева (в динамике); проба Зимницкого (в динамике); ультразвуковое исследование; бактериологическое исследование мочи.

При получении роста бактерий проводили их идентификацию (роста и вида) и выявление чувствительности к антибиотикам.

У всех пациенток основной 1руппы исследовали сывороточное содержание аутоантйтел (а-АТ) класса IgG к основному белку миелина (ОБМ), белка S100, АСВР 14/18, МР65 методом ЭЛИ-П-Тест (иммуноферментный анализ).

Для классификации показателей ЭЛИ-П-Теста использованы эмпирически выработанные для клинической практики оценочные критерии. В зависимости от наблюдаемых показателей а-АТ сыворотки выделены три группы:

Нормореактивность - интенсивность реакции исследуемой сыворотки (уровень всех исследуемых а-АТ) с любым из исследуемых белков-антигенов в пределах от -15% до + 40% относительно реакции сыворотки-эталона

Гиперреактивность - при интенсивности реакции исследуемой сыворотки с любым из белков, где уровни хотя бы двух видов определяемых а-АТ превышал +40% относительно реакции сыворотки- эталона и при этом, ни один из определяемых показателей не был ниже 75%.

Гипореактивность - если интенсивность реакций (уровни минимум двух видов определяемых а-АТ) с любым из выше указанных белков-антегенов были ниже 15% относительно реакции сыворотки- эталона и ни один из определяемых показателей не был выше + 40%.

Также все женщины проспективной группы обследованы на носительство аллелей PL-AI и PL-АП гена гликопротеина GPIIIa подкласса интегринов.

Для изучения аллельной принадлежности гена GPIIIa исследовали периферическую кровь пациентки.

Полученные данные обрабатывали методом вариационной статистики с использованием комплекта программ Stastistica 5.0. Достоверность различия

результатов в группах оценивали с применением I - Стьюдента. Различия считали достоверными при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Проведенный анализ анамнестических данных обследованных пациенток выявил, что средний возраст женщин обеих группах составил от 17 до 40 лет и в среднем составил 23,2±3,6 лет. Статистически значимые отличий в группах обследованных выявлено не было (р>0,05). Анализируя возрастную характеристику, следует, что каждая вторая пациентка имела возраст 21-25 лет (45,4 %).

Проводя оценку, по экстрагенитальным заболеваниям установлено, что у пациенток с острым гестационным пиелонефритом данная беременность наступила на неблагоприятном фоне уже имеющейся экстрагенигальной патологии. В сравнении с контрольной группой (46,3%) отмечалась более высокая частота заболеваемости в основной группе (73,4%) (р<0,05). Так у 33,9% пациенток с пиелонефритом диагностированы очаги хронической инфекции верхних дыхательных путей (тонзиллит, бронхит, гайморит, ОРВИ), патология мочевыделигельных путей (цистит, уретрит, аномалии почек, нефроптоз) выявлены у 35,5% пациенток.

Полученные данные позволяют предположить, что пациентки с пиелонефритом являются группой риска по развитию инфекционно-воспалительных заболеваний других органов и систем организма, или же возникновение пиелонефрита нередко происходит на фоне уже имеющихся инфекционно-воспалительных заболеваний другой локализации.

Возраст начала менструации варьировался от 12 до 16 лет, составляя в среднем 14± 5 лет. Статистических отличий не выявлено.

Отмечается высокая частота гинекологических заболеваний. Так гинекологический анамнез отягощен у пациенток основной группы в 78,2% случаев и только у 1/3 (32,7%) пациенток контрольной группы. В структуре гинекологической заболеваемости превалировали заболевания вульвовагиниты, кандидозные кольпиты, заболевания шейки матки (экзо- и эндоцервицит, эрозия шейки матки), которые выявлены у 12,2% пациенток I группы и у 26,6% II группы соответственно.

Высокий риск возникновения пиелонефрита у обследованных пациенток, вероятно, был связан с восходящим путем проникновения микробного агента из половых путей. Другие воспалительные заболевания половых органов, в анамнезе выявлены у 32,7% и 78,2% пациенток I и II групп. Из этого следует, что у беременных основной группы риск развития инфекционных осложнений во время беременности был гораздо выше, чем у пациенток I группы (р<0,05).

Таким образом, полученные данные позволяют убедиться в наличии низкого индекса здоровья обследованных беременных П группы в основном за счет нарушений функции репродуктивной системы и высокой частоты экстрагенитальных заболеваний, которые могут играть большую роль в развитии осложнений наступившей беременности.

При изучении репродуктивного анамнеза установлено, что паритет у пациенток обоих групп схож: каждая вторая женщина (53,7% и 67,7%) первобеременная, а число первородящих составило 62,6% и 70,9%.

Анализ течения предыдущих беременностей свидетельствует о том, что у некоторых пациенток основной группы и предыдущие беременности протекали с осложнениями. Обращает на себя внимание высокий процент медицинского прерывания беременности во II группе (20,2%), в сравнении с контрольной (11,6%) (р<0,05).Число самопроизвольных прерываний беременности в П группе также превышало в сравнении с I группой (р<0,05). Преждевременные роды почти в два раза чаще встречались у пациенток второй группы (3,4% и 8,1%).

Таким образом, из приведенных данных следует, что у пациентки основной группы в анамнезе отягощенный акушерско-гинекологический анамнез имели 64,5%, в т.ч. нарушения менструального цикла, позднее менархе, бесплодие, самопроизвольные выкидыши и др., а следовательно и более высокий риск инфекционных осложнений во время данной беременности. В то время как у пациенток контрольной группы отягощенный акушерско-гинекологический анамнез имел место значительно реже у 18,4% [Довлатян A.A., Королева Л.Г.Д995; Кулаков В.И.,2000; Орджоникидзе Н.В.,2002].

В результате проведенных исследований установлены наиболее значимые факторы риска осложненного течения беременности, ими являются: множество перенесенных сопутствующих соматических заболеваний (хронические очаги инфекции в сочетании с рецидивирующей патологией верхних дыхательных путей и хронический воспалительный процесс половых органов (вульвовагинит, цервицит, кольпит); ОАГА; урогенигальная инфекция (заболевания мочевыделительной системы).

Анализируя течение заболевания ОГП установлено, что клиническая симптоматика гестационного пиелонефрита чаще всего проявляется во втором триместре беременности (67,7%), в 13,7% - в первом триместре и в 18,5% - в третьем триместре беременности. При этом критическими сроками являются 2326 недели, что, вероятно, обусловлено выраженными гормональными изменениями именно в этот период в плацентарной системе, корригирует с данными литературы [Авдошин В.П. и авт, Довлатян A.A., Кулаков В.П. и авт.].

Клиническая картина гестационного пиелонефрита в большинстве случаев характеризуется латентным течением, отсутствие характерной клинической симптоматики у 82 (66,1%) пациенток. Это может быть связано как с изменениями реактивности женского организма вследствие беременности, так и с особенностью микробов- возбудителей.

У подавляющего большинства пациенток 95(76,6%) отмечалось сочетание нескольких клинических признаков. В то же время лихорадка, как классическое проявление воспалительного бактериального процесса, зарегистрирована лишь у 23(18,5%) беременных.

При объективном обследовании, у всех пациенток выявлялся характерный симптом заболевания - выраженный симптом Пастернацкого на соответствующей стороне поражения и боли в поясничной области различной интенсивности. Пальпация поясничной области выражалась резкой болезненностью.

Диагностически значимыми были изменения в биохимическом исследовании крови. Отмечалось нарушение белкового баланса, проявляющееся диспротеинемией, относительным увеличением количества глобулинов. Причиной выявления азотемии явились: активность пиелонефрита и присоединившийся гестоз средней степени тяжести, обращает на себя

11

внимание, умеренно выраженное повышение уровня концентрации мочевины не более 8,8±0,1 ммоль/л и креатинина не более 169i3,6 мкмоль/л в обеих подгруппах, по сравнению с нормальными значениями (р<0,05).

Выше перечисленные лабораторные критерии воспалительного процесса в почках редко встречались изолированно и у 97 (78,3%) обнаруживались их различные сочетания. Чаще всего (54,2%) встречалось сочетание лейкоцитурии, протеинурии и бактериурии, реже (17,5%) сочетание лейкоцитурии и протеинурии.

Видовой состав, высеянный при бактериологическом исследовании мочи, имел следующий характер: большинство выделенных культур относились к семейству энтеробакгерий (Enterobacteriaceae). Достоверно чаще (р<0,05) доминировала Echerichia coli 43,4±7,25%, Proteus vulgaris и Klebsiella acrobacter высевались несколько реже, и составили 25,7±6,53% соответственно. На третьем месте находились Staphylococcus epidermidis и Staphylococcus aureus 21,0±6,08%, Streptococcus faecalis и энтерококки 2,4± 4,68%. Рост других микроорганизмов в моче выявлялся значительно реже.

Исследование состояния микробиоценоза родового канала, мочи, свидетельствует о высокой обсемененности их патогенными и условно-патогенными микроорганизмами, а также грибковой флорой у беременных с острым гестационным пиелонефритом. И обнаружено, что половые пути были обсеменены патогенной микрофлорой в большей степени, чем мочевыводящие. Так с наибольшей частотой высевались эпидермальный стафилококк, кишечная палочка, энтеробактер, энтерококк и микробные ассоциации.

Полученные результаты позволяют судить о значительной роли урогенигальной инфекции в возможном возникновении и/или поддержании воспалительного процесса в мочевыводящей системе.

Наиболее часто встречающимися при пиелонефрите сонографические признаки: расширение чашечно-лоханочной системы - у 75 (62,2%), в среднем этот показатель составил соответственно 1,7±0,02 и 1,6±0,02 см.; снижение эхогенности паренхимы почки - у 46 (37,7%).

В ходе исследования нами изучен характер взаимосвязи между акушерскими и перинатальными осложнениями у пациенток с острым

гестационным пиелонефритом и носительством аллеля PL-A2 гена GPIIIa. Определена информативность для прогнозирования акушерских осложнений.

Нами обследовано 124 пациентки с ОГП на аллельную принадлежность по гену GPIIIa. После исследования на носительство аллеля PL-A2 гена GPIIIa проводилось аллельное распределение обследованных женщин по подгруппам. При этом выявлено, что 98(79,1%) являлись гомозиготными по аллелю PL-AI, а остальные 26(20,9%) - гетерозиготными по аллелю PL-AII данного гена. В обследованном контингенте пациенток не было выявлено ни одной гомозиготной носительницы аллеля PL-AII. Частота встречаемости гетерозигот в популяции составляет от 14% до 15% [Карпова Е.В., 2000; Хотайт Г.Я., 2001; ХахваН.Т„ 2003].

Увеличение частоты встречаемости аллеля PL-AII гена GPIIIa в нашем исследовании может быть объяснено тем, что критерием отбора пациенток для нашего наблюдения было наличие острого гестационного пиелонефрита во время настоящей беременности.

При исследовании показателей сывороточных аутоантител у подавляющего большинства уровень аАТ выходил за пределы физиологической нормы. Из 60 обследованных беременных женщин 16 (26.7%) относились к группе нормореактивных, 3 (5%) пациентки - к группе гипореактивных, а подавляющее большинство 41 (68.3%) пациентки были из группы гиперреактивных.

Распределение пациенток обследуемой группы с ОГП по аллельной принадлежности гена GP Ilia и иммунореактивности по ЭЛИ-П-Тесту произошло следующим образом: Из 41 пациенток с пшерреакгивностью 32 были носительницы PL-AI аллеля и 9 PL-All; из 16 нормореактивных - были 15 носительницы PL-AI аллеля и лишь 1 PL-AII; 3 гипореактивных распределились по 2 и 1 соответственно (рис. 1).

При исследовании показателей сывороточных аутоантител у подавляющего большинства уровень а-АТ выходил за пределы физиологической нормы. Из 124 обследованных беременных женщин 33(26,6%) относились к группе нормореактивных, 7 (5,7%) пациентки - к группе гипореактивных, а подавляющее большинство 84 (67,7%) пациентки были из группы гиперреактивных.

Рис.1. Распределение пациенток основной группы по аллельной принадлежности гена GPIIIo и иммунореактивности по ЭЛИ-П-Тесту.

Распределение пациенток обследуемой группы с ОГП по аллельной принадлежности гена GP Illa и иммунореактивности по ЭЛИ-П-Тесту произошло следующим образом: из 84 пациенток с гиперреактивностью 64 носительницы PL-AI аллеля и 20 PL-АН; из 33 нормореактивных - 29 носительницы PL-AI аллеля и лишь 4 PL-AII; 7 гипореактивных распределились по 5 и 2 соответственно.

Проводя анализ течения беременности у обследованных пациенток с ОГП, можно сделать следующий вывод, что неблагоприятное влияние острого гестационного пиелонефрита на процесс гестации проявляется развитием различных акушерских осложнений у 79,8% беременных основной группы. Так, наиболее частым осложнением являлась: угроза прерывания беременности на различных сроках гестации, которая выявлялась у большинства пациенток у 56 (38,1%) и 114 (89,5%). Причем соотношение по аллельной PL-AI/ PL-AII принадлежности составляла 85 (89,5%) и 26 (89,7%) соответственно. При распределении беременных в зависимости от реактивности иммунной системы показало, что по содержанию а-АТ у большинства женщин - гиперреактивное состояние иммунной системы. Гестоз различной степени тяжести у пациенток с PL-AII суммарно превышала частоту этого осложнения, чем у пациенток с PL-AI, причем у пациенток с PL-AI превалировали более легкие формы гестоза,

достоверность р<0,05. Гестоз средней степени тяжести, как грозное осложнение беременности был выявлен лишь у пациенток с PL-All и гиперреактивными по а-АТ 4 (6,7%).

Неблагоприятное влияние пиелонефрита даже после купирования острого воспалительного процесса на фетоплацентарный комплекс, проявлялось нарушением маточно-плацентарного и плодно - плацентарного кровотока и выражалось в развитии плацентарной недостаточности. Таким образом, с помощью дополнительных методов исследования (УЗ фетоплацентометрии, УЗ - допплерометрия и КТГ) у 18 (12,2%) и у 58 (46,8%) пациенток I и II групп соответственно была выявлена плацентарная недостаточность. Они по носителям аллеля PL-AI /PL-АН составили 32 (33,7%) и 26 (89,8%).

СЗРП диагностирован у 2(1,4%) и у 35 (28,2%) беременных I и II групп соответственно, из них: СЗРП 1-й степени у 2 (1,4%) пациенток I группы и у 18 (14,5%) из II группы; СЗРП 2-й степени только у 13(10,4%) беременных соответственно II групп; СЗРП 3-й степени у 4(3,2%) беременных соответственно. Причем СЗРП 2-й и 3-й степени диагностировали только у пациенток II группы с аллелем PL-All и у большинства пациенток 62% на ранних сроках беременности отмечались гиперреактивные показатели ЭЛИП-Теста. Однако ни у одной беременной группы гипореактивности по а-АТ не было выявлено СЗРП. Так, в подгруппе с PL-AII, частота пациенток с СЗРП была достоверно выше, чем в подгруппе с аллелем PL-AI, р<0,05 рис.2.

^ PL-AII гиперреактивность S: PL-AII нормореактивность Ш PL-AI гиперреактивность

Рис.2. Соотношение иммунореактивности, носительства аллелей и СЗРП у пациенток с ОГП.

Из 124 пациенток основной группы осложнения в родах имели большинство 112 (90,3%) пациенток, тогда как в контрольной группе течение родового акта осложнялось достоверно реже, у 14,9% (р<0,05). Гестационный пиелонефрит, даже при его относительно благоприятном течении, может также оказывать неблагоприятное влияние на процесс родов. В большинстве наблюдений 62,2% имело место сочетание нескольких осложнений, таких как несвоевременное излитие околоплодных вод, аномалии родовой деятельности, нарушение отделения плаценты.

Среди всех осложнений родов у женщин с гестационным пиелонефритом наиболее частыми осложнениями являлись несвоевременное дородовое излитие околоплодных вод (22,83%) (р<0,01), раннее излитие вод - в (12,41%) случаев, в контрольной группе данные осложнения отмечено в 4 раза реже. Несвоевременное излитие околоплодных вод отмечено в основном у женщин с гиперреактивностью по а-АТ и носительниц PL-AI аллеля.

Средняя продолжительность родов составила 8,86±1,81 часа. Длительность безводного промежутка в среднем была 7,52±2,11 часа.

Преждевременных родов зарегистрировано у 42,8% пациенток, из них индуцированных родов - 5 (4,03%) пациенток. Показаниями для проведения индуцированных преждевременных родов явились: антенатальная гибель плода на 32 и 36 недель гестации у 2 пациенток П группы, с гестозом средней степени тяжести и пиелонефритом, нарастание степени тяжести гестоза и ФПН. Распределение обследованных женщин в зависимости от аллельной принадлежности по гену GP Ша показало, что при преждевременных родах все пациентки были носителями одинакового аллеля P-AI, гетерозигот по аллелю PL-АП не выявлено ни в одном случае. При распределении беременных по содержанию а-АТ, выявлено, что у большинства женщин -гиперреактивное состояние иммунной системы.

Досрочное родоразрешение путем операции кесарева сечения произведено 14 (11,3%) беременным, в связи с нарастанием степени тяжести гестоза. В основном у носителей PL-AII аллеля. Остальные преждевременные роды спонтанные и произошли в среднем в 34-36 нед., большинство из них при выраженном многоводии.

Осложненное течение послеродового периода у пациенток с ОГП и иммуногенетическими изменениями сопровождалось у 41 (33,06%) родильниц, т.е. у каждой четвертой пациентки и проявлялось гипотоническим кровотечением (13,6±2,3%), ручное обследование стенок послеродовой матки (27,8± 3,1%), нагноением и расхождением послеоперационных швов на ране промежности (9,1±1,56%), а также обострением пиелонефрита (18,5±3,1%) и возникновением других инфекционных осложнений, таких как мастит и эндометрит. В контрольной группе послеродовый период протекал без осложнений у большинства родильниц и лишь у 1,4% проявился послеродовым маститом.

О возможном инфицировании во время беременности можно судить по нарушению отделения плаценты и необходимости ручного отделения плаценты и выделения последа у каждой четвертой пациентки, а также других воспалительных осложнений. Что же касается гипотонического кровотечения в послеродовом периоде, то хотелось бы отметить тот факт, что в процентном соотношении частота данной патологии достоверно чаще встречалось у пациенток носителей PL-AII аллеля в основном с нормальной иммунореактивностью.

Осложняя течение беременности и родов, пиелонефрит также неблагоприятно влияет на состояние новорожденных.

У обследованных беременных всего родилось 147 и 122 живых детей. Большинство детей обеих групп доношенные: 145 (98,6%) и 106(85,5%). Их средняя масса тела составила 3367,8±25,6 г., оценка по шкале Апгар 8-9 баллов. Лишь 2 (1,4%) и 16 (12,9%) были недоношенными.

Средняя оценка состояния новорожденных по шкале Апгар на первой и пятой минутах у родильниц с гестационным пиелонефритом составила 7,86±0,02 и 8,55±0,03.

Гипотрофия разной степени была выявлена у 35 (28,7%) новорожденных основной группы, из них: гипотрофия 1-й степени у 18 (14,7%) новорожденных основной группы, со средней массой тела 2550,0±20,2г и оценкой по шкале Апгар 7-8 баллов (рис.3.).

Гипотрофия 2-й степени выявлена у 13 (10,7%) новорожденных соответственной группы, со средней массой тела 2140,0±31,0г с оценкой по Апгар (7-6 баллов и ниже); гипотрофия 3-й степени лишь у 4 (3,3%) новорожденных II группы, средняя масса тела составила 1910,0±52,0г

17

соответственно. Средняя оценка по шкале Апгар - 6 баллов и ниже.

Итак, средняя масса тела новорожденных основной группы составила 3152± 300г., длина 49± 1,2 см., а в контрольной группе средняя масса тела составила 3467± 250 г., длина 51 ±1,1 см. Антропометрические данные при рождении (масса, рост, окружность головы и груди) у новорожденных в большинстве наблюдений практически не отличались, что могло свидетельствовать о компенсированной фетоплацентарной недостаточности и адекватной ее терапии в антенатальном периоде.

К И группа ^ I группа Рис. 3. Антропометрические данные новорожденных.

Так наличие признаков морфофункциональной незрелости у детей коррелировало с выраженностью клинико-лабораторных проявлений пиелонефрита у матерей и ультразвуковых изменений почек, в основном соответствовала группе гиперреахтивных по а-АТ и у всех пациенток с аллелем PL-All, лишь у 9 пациенток с PL-AI аллелем.

Ранний неонатальный период протекал патологически у большинства (98-80,3%) новорожденных основной группы. Превышение значения максимальной убыли первоначальной массы тела (МУМТ) (допустимые колебания от 3 до 10%) и ее недостаточное восстановление к моменту выписки имела место почти в половине наблюдений (65,0%) и встречалось достоверно чаще (р<0,05), чем в контрольной группе (7,5%).

Большим величинам МУМТ способствовали: недоношенность, большая

масса тела при рождении (свыше 3500 г), затяжные роды, родовая травма, гипогалактия у матери и др.

Обращало на себя внимание то, что превышение порога физиологической убыли массы тела, регистрировалось у новорожденных от матерей, имеющих изменения на сканограммах расширение чашечно-лоханочной системы, с лабораторными изменениями и гиперреактивностью и нормореактивностью по а-АТ, в основном носители PL-AI аллеля.

При осложненном течении беременности перинатальные поражения ЦНС наблюдались у 46 (51,3%) новорожденных. Неврологические расстройства диагностировались новорожденных основной группы, матери которых имели сочетание лейкоцшгурии, бактериурии в совокупности с ультразвуковыми изменениями. Практически у всех из них отмечались перинатальные изменения фетоплацентарного комплекса, выявленные при ультразвуковом исследовании и КТГ. Перинатальные нарушения функции центральной нервной системы коррелировало с выраженностью воспалительных изменений в почках у матери во время беременности, гиперреактивностью по а-АТ и наличием аллеля PL-AII. В контрольной группе отставания в нервно - психологическом развитии отмечено не было.

У новорожденных от матерей перенесших ОГП также выявлены инфекционно-воспалительные заболевания у 18 (14,8%) новорожденных основной группы. Основными проявлениями инфекционно-воспалительных заболеваний у новорожденных оказались локальные формы: конъюктивит, омфалит, везикулез. Генерализованные формы проявления инфекционно-воспалительных заболеваний новорожденных были лишь у небольшого количества новорожденных. В контрольной группе инфекционно -воспалительных заболеваний выявлено не было.

Резюмируя полученные данные, можно заключить, что проведенное нами исследование выявило изолированную диагностическую ценность метода ЭЛИП-Теста и определения аллельной принадлежности гена GPIIIa в прогнозировании развития акушерской патологии у пациенток с острым гестационным пиелонефритом.

Таким образом, обследуя пациенток на ранних сроках гестации с острым гестационным пиелонефритом методом ЭЛИ-П-Тест, выявлено, что если у беременных женщин показатели исследуемых а-АТ в пределах нормы, то

беременность не отягощается гестозом и СЗРП. Среди данного контингента женщин носителей патологического аллеля РЬ-АП гена вРШа практически не выявляется.

Снижение показателей а-АТ (гипореактивность) характерно для пациенток, у которых развился гестоз без СЗРП. Носительство же аллеля РЬ-АП гена вРШа повышает достоверность прогнозирования гестоза и СЗРП.

Гиперреактивность иммунной системы беременных с ОГП на ранних сроках гестации впоследствии всегда беременность осложняется развиватием гестоза, СЗРП и осложненное течение послеродового периода. А носительство аллеля РЬ-АН гена вРШа повышает достоверность прогнозирования гестоза и СЗРП.

Таким образом, проведенный анализ течения беременности и родов у обследованных пациенток с острым гестационным пиелонефритом выявил четкую взаимосвязь между частотой развития осложнений беременности у обследованных нами женщин, тяжестью течения острого гестационного пиелонефрита, аллельной принадлежности по гену вРШа и показателям исследуемых а-АТ по методу ЭЛИ-П-Теста.

Таким образом, для прогнозирования развития акушерской патологии у беременных с острым гестационным пиелонефритом изученные методы могут быть использованы как изолировано, так и в совокупности, дополняя друг друга.

Важным профилактическим мероприятием, как известно, является уточнение факторов риска с формированием групп риска, позволяющих прогнозировать развитие патологии на доклиническом этапе развития заболевания.

Комплексное клинико - лабораторное обследование пациенток с проведением корреляционного анализа у пациенток с пиелонефритом позволило установить 12 наиболее информативных факторы риска и сформировать группы риска по развитию различных осложнений беременности, родов и перинатальных осложнений у беременных с гестационным пиелонефритом (таблица 1).

Если сумма прогностических коэффициентов равна «+20» и более, выносится заключение о неблагоприятном прогнозе и пациентка относится к группе высокого риска по развитию осложнений беременности, родов и

20

перинатальных исходов. В случае, когда сумма прогностических коэффициентов составляет от «+20» до «-13», выносится заключение о среднем риске по развитию данных осложнений. В случае суммы прогностических коэффициентов менее «-13», то пациентка относится вероятность осложнений незначительна.

Таблица 1. Выделение групп риска при прогнозировании осложнений у пациенток с острым гестационным пиелонефритом.

№ Наличие признака ПК (+) Отсутствие признака ПК (-)

1. Первородящие (30 и старше) +1 Возраст 24 - 28 лет -2

2. Позднее менархе, нарушение менструального цикла +2 Своевременное менархе

3. Отягощенный соматический анамнез +4 Отсутствие очагов инфекции -1

4. Отягощенный репродуктивный анамнез +3 Репродуктивный анамнез не отягощен -1

5. Осложненный гинекологический анамнез +3 Нормальный анамнез -1

6. Пиелонефрит, диагностированный в ранние сроки беременности +6 Отсутствие пиелонефрита "1

7. Преждевременное излитие околоплодных вод +2 своевременное излитие вод

8. Плацентарная недостаточность +3 Отсутствие плацентарной недостаточности -1

9. ИШШ с доминированием микоплазм, ВПГ +3 Отсутствие И111111

10. Высокая степень обсеменации мочи (10 -10 КОЕ/мл) +5 Низкая обсемененность

11. гиперреактивности иммунной системы +5 нормореактивность иммунной системы -1

12. наличие патологического аллеля РЬ-АП гена вРША +б наличие аллеля РЬ-А1 гена вРША -1

выводы

1. Гестационный пиелонефрит является частой экстр агенитальной патологией, осложняющей течение беременности (79,8%). Клиническая симптоматика гестационного пиелонефрита чаще всего проявляется во втором триместре беременности (67,7%), в 13,7% - в первом триместре и в 18,5% - в третьем триместре беременности. При этом критическими сроками являются 23-26 недели.

2. Ведущими осложнениями беременности при гестационном пиелонефрите являются угроза прерывания беременности (89,5%), поздний гестоз (54,3%), анемия (64,5%) и плацентарная недостаточность (35,4%). Основными осложнениями родов: несвоевременное излигие околоплодных вод (22,8%), аномалии родовой деятельности (14,9%).

3. Установлены корреляционные взаимосвязи между клиническими, лабораторными, иммуногенетическими параметрами и степенью тяжести гестоз а, СЗРП и преждевременными родами, на фоне гестационного пиелонефрита.

4. Разработаны прогностические критерии осложнений беременности, родов и состоянии новорожденных при гестационном пиелонефрите, что позволяет установить принадлежность пациентки к конкретной группе риска и прогнозировать развитию патологии с точностью до 86,5%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Наиболее значимыми факторами риска развитая гестационного пиелонефрита являются хронические очаги инфекции, рецидивирующая урогенитальная инфекция, И111111, осложненный акушерско-гинекологический анамнез.

2. Для прогнозирования осложнений беременности и родов необходимо использовать разработанную прогностическую таблицу с подсчетом прогностического коэффициента. При общей сумме прогностического коэффициента 20 баллов и более выносится заключение о высокой степени риска

3. Выявленные особенности течения беременности и родов требуют отнесения беременных с гестационным пиелонефритом в группу высокого риска по развитию акушерской и перинатальной патологии с проведением функционального исследования почек и маркеров эндогенной интоксикации в сроки 12-13,25-28,32-34 недели гестации.

4. Выявлена высокая диагностическая и практическая ценность метода ЭЛИ-П-Тест и определения аллельной принадлежности гена GP Illa в формировании групп риска по развитию осложнений беременности, родов у пациенток, перенесших острый пиелонефрит.

5. Для прогнозирования осложнений беременности и родов необходимо использовать впервые предложенный алгоритм ведения беременности для пациенток с острым гестационным пиелонефритом.

Список работ, опубликованных но теме диссертации:

1. Вартанова А.О. Состояние плода и новорожденного у пациенток с острым гестационным пиелонефритом.\\ Материалы X Съезда педиатров России «Пути повышения эффективности медицинской помощи детям».-Москва, 2005-C.81.

2. Вартанова А.О., Кирющенков А.П., Довлатян A.A. Иммуногенетические критерии прогнозирования исходов беременности и родов у пациенток с острым гестационным пиелонефритом. \\ Материалы VII Всероссийского научного форума «Мать и дитя»,- Москва, 2005 -с.41-42.

3. Вартанова А.О., Кирющенков А.П., Довлатян A.A. Особенности течения беременности, родов и перинатальные исходы у пациенток с острым гестационным пиелонефритом. \\ Акушерство и гинекология. -Москва, 2006 - № 2- с.6-11.

4. Сидорова И.С., Кирющенков А.П., Вартанова А.О. Особенности течения острого пиелонефрита у беременных. // Международный научный журнал «Организмика». - Москва, 2009 - № 3- 4 - с.30-32.

5. Сидорова И.С., Кирющенков А.П., Вартанова А.О. Иммунологический и генетический методы как критерии прогнозирования при остром гестационном пиелонефрите. \\ Медицинские науки. - Москва, 2010 - № 1 - с. 18-24.

6. Сидорова И.С., Кирющенков А.П., Вартанова А.О. Острый гестационный пиелонефрит. Особенности течения беременности и родов.\\ Медицинские науки. - Москва, 2010 - № 1 - С. 25-31.

7. Сидорова И.С., Кирющенков А.П., Вартанова А.О. Острый гестационный пиелонефрит. \\ Вестник новых медицинских технологий. Тула, 2010-.МП.......с. 85-86.

8. Сидорова И.С., Кирющенков А.П., Вартанова А.О. Иммуноге-нетические методы как критерии прогнозирования исходов беременности и родов у пациенток с острым гестационным пиелонефритом.\\ Акушерство и гинекология. -Москва, 2010 -№ 4- с. 23-27.

Для заметок

Отпечатано в ООО «Компания Спутник+» ПД № 1-00007 от 25.09.2000 г. Подписано в печать 24.06.2010 Тираж 100 экз. Усл. п. л. 1,0 Печать авторефератов (495)730-47-74,778-45-60