Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Влияние ожирения на качество жизни у женщин, больных сахарным диабетом 2-го типа

На правах рукописи

ПЕТРОВ АЛЕКСАНДР ВЛАДИМИРОВИЧ

ВЛИЯНИЕ ОЖИРЕНИЯ НА КАЧЕСТВО ЖИЗНИ У ЖЕНЩИН, БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА.

14 00 05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ооз 1

Нижний Новгород - 2008

003170659

Работа выполнена на базе государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия Росздрава»

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Стронгин Леонид Григорьевич Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Варварина Галина Николаевна -Нижегородская государственная медицинская академия Доктор медицинских наук, профессор Смирнова Елена Николаевна -Пермская государственная медицинская академия

Ведущее учреждение:

Российский университет дружбы народов

Защита диссертации состоится «_» _2008 г в _часов

на заседании диссертационного совета Д 208 061 02 при Нижегородской государственной медицинской академии по адресу 603005, г Нижний Новгород, пл Минина,д 10/1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородской государственной медицинской академии по адресу г Нижний Новгород, ул Медицинская, д За

Автореферат разослан «_»_2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Лукушкина Е Ф

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Сант-Винсентская декларация, принятая в 1989 году по инициативе ВОЗ и Международной федерации диабета постулирует, что одной из общих целей лечения диабета является качество жизни пациентов, приближающееся к норме В федеральной целевой программе повышение качества жизни пациентов с диабетом является одним из ожидаемых конечных результатов реализации программы наряду с увеличением продолжительности жизни, снижением хронических осложнений диабета

Улучшение качества жизни пациентов с сахарным диабетом требует понимания причин его снижения и оценки эффективности проводимой терапии, в связи, с чем все более широко используются различные методы оценки качества жизни В результате клинических и психологических исследований было выделено качество жизни, обусловленное здоровьем (HRQL - health-related quality of life) При определении этого понятия была сделана попытка выделить аспекты жизни пациента, в наибольшей степени зависимые от состояния здоровья, наличия болезней и их симптомов, лечения

Согласно литературным данным (РЕ Wandell, HR Thomassen), полученным в основном на популяциях Северной Америки, Скандинавии, при сахарном диабете 2 типа отмечается значительное снижение качества жизни Оно обусловлено многими факторами - симптомами болезни, психологическими изменениями, лечением, сопутствующей патологией Так, в работах Т Coffey и WK Redekop у пациентов с сахарным диабетом без хронических осложнений качество жизни было снижено незначительно, тогда как с их развитием или при начале инсулинотерапии отмечалось ухудшение показателей качества жизни, также было показано, что качество жизни не связано непосредственно с уровнем гликозилированного гемоглобина В других исследованиях (Hwee-Lin Wee, РЕ Wandell) снижение качества жизни у

пациентов с диабетом было прежде всего связано с сопутствующей патологией в виде заболеваний сердечно-сосудистой системы, более часто встречающихся у этой категории больных

Одной из причин снижения качества жизни при диабете является наличие у этих пациентов ожирения Связь увеличения индекса массы тела с ухудшением качества жизни была выявлена в общей популяции (H Moonseong, H Jia), а также и у больных с сахарным диабетом 2 типа (M Sundram, Mena Martin) В то же время, характер этого влияния, степень снижения показателей качества жизни при ожирении недостаточно ясны Отсутствуют данные о патогенетических механизмах связи ожирения и показателей качества жизни

При изучении показателей качества жизни и влияющих на него факторов необходимо принимать во внимание, что в значительной мере они зависимы от социокультурного окружения, условий жизни В результате данные исследований, в том числе приведенных выше, не всегда могут быть перенесены на другие популяции При этом необходимо отметить, что до настоящего времени получено мало информации о качестве жизни пациентов с СД2 в России Также, перспективным представляется изучение патогенетических механизмов влияния заболеваний на качество жизни Поскольку пациенты с сахарным диабетом 2 типа представляют собой неоднородную группу, факторы влияющие на качество жизни могут различаться в зависимости от клинических характеристик Это обуславливает необходимость анализа качества жизни в подгруппах пациентов

Таким образом, требуется дополнительное изучение различных факторов, в частности ожирения, определяющих снижение качества жизни у пациентов с сахарным диабетом 2 типа в локальной популяции, а также в зависимости от течения сахарного диабета и других заболеваний, и изучение факторов, связывающих ожирение и изменения качества жизни

Цель исследования Провести клинико-патогенетический анализ влияния ожирения на показатели качества жизни у женщин с сахарным диабетом 2 типа как потенциальные цели лечения данной категории больных

Задачи исследования.

1 Изучить показатели качества жизни у пациенток с сахарным диабетом 2 типа и определить их отличия от сопоставимой группы людей, не страдающих диабетом

2 Оценить изменения показателей качества жизни среди пациенток с сахарным диабетом 2 типа в зависимости от наличия и выраженности ожирения в широком диапазоне значений ИМТ

3 Определить клинико-инструментальные изменения, связанные с ожирением и снижением показателей качества жизни как возможные механизмы влияния ожирения на качество жизни

4 Проанализировать изменения связи ожирения и качества жизни пациенток при различной длительности сахарного диабета и в зависимости от выраженности поздних осложнений

Положения, выносимые на защиту.

1. У женщин с сахарным диабетом 2 типа качество жизни значительно снижено по сравнению с людьми, не страдающими диабетом как в отношении физического, так и психического компонентов качества жизни

2 Ожирение является значимым фактором снижения качества жизни у пациентов с сахарным диабетом Механизмы влияния ожирения на качество жизни связаны с изменениями сердечнососудистой и дыхательной систем, интегральной мерой которых является переносимость физической нагрузки

3 Наибольшее негативное влияние ожирения на качество жизни отмечается при небольшой длительности диабета и малой

выраженности поздних осложнений С увеличением длительности диабета и развитием осложнений значение ожирения снижается

Научная новизна.

Исследованы показатели качества жизни пациентов с сахарным диабетом 2 типа в группе, представляющей российскую популяцию больных сахарным диабетом 2 типа, проживающих в крупном городе и показано ее существенное снижение по сравнению с лицами, не имеющим диабета

Показана существенная роль ожирения в снижении качества жизни у пациентов с сахарным диабетом 2 типа в этой популяции и зависимость влияния ожирения на качество жизни от продолжительности диабета и развития его осложнений Определены аспекты качества жизни, наиболее сниженные в популяции, а также те из них, которые находятся под влиянием ожирения

Выявлены патогенетические связи ожирения и снижения показателей качества жизни при сахарном диабете 2 типа в виде изменений сердечнососудистой и дыхательной систем

Показана зависимость снижения качества жизни от переносимости физической нагрузки и связь показателей качества жизни с результатами теста 6-минутной ходьбы, причем среди результатов теста оценка одышки и усталости после теста по шкале Борга были в наибольшей степени связаны с качеством жизни

Практическая значимость. Выявлена зависимость роли ожирения от длительности диабета и наличия поздних осложнений, что показывает важность интенсивного контроля и снижения веса в начале заболевания сахарным диабетом

Показана связь изменений сердечно-сосудистой и дыхательной систем с качеством жизни при ожирении, что может являться основой разработки терапевтических мероприятий, направленных на улучшение качества жизни пациентов с сахарным диабетом и ожирением в рамках патогенетического лечения

Выявлена значимость снижения переносимости физических нагрузок как фактора снижения качества жизни и определены эффективные методы ее оценки, что позволяет проводить динамическую оценку эффективности мероприятий, направленных на повышение переносимости физических нагрузок как средства улучшения качества жизни пациентов

Внедрение результатов исследований в практику. Результаты исследования внедрены в работу МЛПУ «Городская больница № 13» Нижнего Новгорода и в учебный процесс кафедры эндокринологии и терапии ФОИС Нижегородской государственной медицинской академии

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции «Ожирение» (Санкт-Петербург, 2005), научно-практической конференции молодых ученых, посвященной 85-летию ГОУ ВПО НижГМА (Нижний Новгород, 2005), первых международных курсах последипломного образования ЕА8Б (Санкт-Петербург, 2007), совместном расширенном заседании кафедры факультетской и поликлинической терапии и кафедры эндокринологии и терапии ФОИС НижГМА с участием проблемной комиссии (Н Новгород, 23 04 08).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 62 источника Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста, иллюстрирована 32 таблицами и 60 рисунками

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы. Основную группу обследованных составили женщины, больные сахарным диабетом 2 типа, планово госпитализированные в стационар, в возрасте до 70 лет Критериями исключения были наличие в анамнезе инфаркта миокарда, ОНМК, наличие ампутаций, язвенных дефектов кожи нижних конечностей, ХПН, значительного снижения зрения, бронхиальной астмы или ХОБЛ, курение Набор пациентов проводился параллельно в пять подгрупп, разделенных по показателю ИМТ согласно критериям ВОЗ - подгруппы с нормальной массой тела, избытком массы тела, ожирением 1ой, 2ой и Зей степени Численность каждой подгруппы при завершении исследования составила 20 человек Отбор пациентов для участия в исследовании проводился на основании таблицы случайных чисел, сгенерированной в программном комплексе STATISTICA 6 0

Для оценки различий в показателях качества жизни с людьми, не страдающими сахарным диабетом, было оценено качество жизни в контрольной группе численностью 20 человек, состоявшей из женщин, не страдающих диабетом, сравнимого возраста и также соответствующих критериям исключения

Всем пациентам основной группы проводилось общеклиническое обследование по протоколу, включавшее определение антропометрических показателей - массы тела, роста, окружностей талии и бедер Оценка показателей качества жизни проводилась с помощью опросника MOS SF-36 с использованием результатов по восьми шкалам опросника и подсчетом значений двух интегральных шкал - физического и психического компонентов Также у пациентов проводился тест 6-минутной ходьбы согласно рекомендациям Американского торакального общества с определением АД и ЧСС до и после теста и определением уровней одышки и усталости после теста

с использованием 10-балльной шкалы Борга Оценка функции внешнего дыхания осуществлялась при проведении спирометрии с использованием программно-аппаратного комплекса «Спиротест-РС» Пациентам выполнялась эхокардиография с использованием аппарата «SIM-7000 plus» Для оценки вариабельности сердечного ритма, как показателя автономной диабетической нейропатии, проводилась регистрация кардиоинтервалограммы в течение 5 минут в положениях лежа и стоя с использованием программно-аппаратного комплекса «Полиспектр-8» Дальнейшая оценка кардиоинтервалограмм проводилась методами спектрального и временного анализа

У пациентов определялся уровень гликированного гемоглобина на аппарате «Olympus AU400», оценивались показатели липидограммы и уровень протеинурии в суточной моче

Статистический анализ результатов проводился с использованием программного комплекса STATISTICA 6 0 При сравнении независимых групп использовался U-критерий Манна-Уитни для парных сравнений и анализ вариации Крускала-Уоллиса для множественных сравнений, при сравнении пар связанных характеристик определялся критерий Вилкоксона Для определения связи величин применялись корреляционный анализ с помощью ранговой корреляции Спирмена и метод множественной линейной регрессии Результаты считались достоверными при уровне р<0,05 Результаты представлены в формате Me (Q25/Q75) кроме специально указанных случаев

Возраст пациентов составил 59 (53/65) лет, длительность диабета 10 (4/14) лет 9% пациентов на момент госпитализации не получали медикаментозной сахароснижающей терапии, 57% принимали таблетированные сахароснижающие препараты и 34% получали инсулин в виде монотерапии или в комбинации с ТСП Уровень гликированного гемоглобина составил 8,4 (7,1/10,2) % 46% пациентов имели протеинурическую стадию диабетической нефропатии

90% пациентов страдали артериальной гипертензией, ее длительность составила 10 (3/20) лет, уровни артериального давления в покое 150(130/160) для САД и 80(75/95) для ДАД У 30% была диагностирована ИБС в виде стабильной стенокардии, при этом 11% пациентов имели 2ой и 19% - Зий функциональный класс стенокардии У 73% обследованных в основной группе отмечалась хроническая сердечная недостаточность - у 40% 2-го и у 33% - 3-го класса по классификации ИУНА

При сравнении подгрупп с нормальной массой тела, избытком массы тела и ожирением различной степени они достоверно различались по возрасту, длительности СД2 и АГ, уровню САД и ДАД (Таб 1) При этом отличия по уровню гликированного гемоглобина между подгруппами отсутствовали

Таб 1 Различия клинических показателей в подгруппах, разделенных по

ИМТ

ИМТ Р

<25 25-30 30-35 35-40 >40

Возраст, лет 64 (58/67,5) 63 (57/67) 55 (53/59) 56 (52/63) 54 (51/59,5) 0,0007

Длительность АГ, лет 1,75 (0/16) 8 (3/14) 15 (6/20) 10 (5/20) 20 (9/23) 0,024

Длительность СД2, лет 8 (3,5/13) 12 (9/15,5) 10,5 (8/17) 5 (3/10) 5 (3/11,5) 0,027

САД покоя мм рт ст 140 (120/150) 153 (130/175) 138 (130/150) 150 (130/160) 160 (150/175) 0,022

ДАД покоя мм рт ст 75 (70/80) 83 (75/95) 80 (70/90) 85 (80/100) 100 (90/105) <0,0001

НвА1с 8,3 (7,3/9,5) 8,7 (6,9/10,0) 7,9 (6,9/10,6) 8,3 (6,9/10,6) 9,7 (7,3/10,7) го

Пациенты с различной выраженностью ожирения имели сходную распространенность и тяжесть стабильной стенокардии, в то же время при нарастании ИМТ отмечалось утяжеление течения ХСН (Рис 1)

Распространенность стенокардии

< 25 24-30 30-35 35-40 >40

^ФКО □ ФК2 | ШФКЗ

60 50 40 30 20 10 0

Тяжесть ХСН

ЙФКСН0 □ ФКСН2 ШФКСНЗ

< 25 24-30 30-35 35^0 >40

Рис. 1. Тяжесть стенокардии и ХСН в подгруппах по ИМТ

Учитывая, что пациенты с нормальной массой тела и избытком массы тела отличались от пациентов с ожирением большим возрастом и более длительным течением сахарного диабета, одинаковая распространенность и тяжесть стенокардии свидетельствует, что ожирение является не менее важным фактором риска ИБС, чем возраст и диабет.

Показатели качества жизни. У пациенток с сахарным диабетом отмечалось значительное снижение показателей качества жизни в сравнении как с литературными данными, так и контрольной группой, по всем шкалам опросника 8Р-36 и обеим суммарным шкалам (Таб. 2).

Таб. 2. Средние значения показателей М(8Б) качества жизни в популяции женщин 55-64 лет (Канада), основной и контрольной группе.

Популяция Основная группа Контроль р (основная группа уз. контроль)

фф 80 (20,4) 49 (23,2) 88 (8,9) <0,0001

РФФ 77 (35,7) 28 (35,5) 83 (28,9) <0,0001

Б 72 (24,5) 42 (8,4) 44 (10,0) пэ

03 75 (19,8) 30(15,7) 63 (17,8) <0,0001

Ж 66(19,0) 37(18,9) 67 (13,0) <0,0001

СФ 86 (20,0) 57 (23,8) 86 (16,4) <0,0001

РЭФ 84 (32,2) 27 (38,8) 75 (31,5) <0,0001

пз 77 (15,5) 43 (11,7) 50(11,3) пэ

РСв 48 (9,7) 38 (6,0) 51 (5,6) <0,0001

мсэ 53 (9,0) 35 (9,0) 44 (8,0) <0,0001

При этом среди пациенток основной группы отмечалась значительная вариабельность показателей качества жизни, значения суммарных компонентов качества жизни варьировали oi 25 до 52 баллов по шкале физического компонента и от 22 до 60 - по шкале психического Полученные данные свидетельствуют, что внутри группы больных сахарным диабетом 2 типа действуют факторы, снижающие качество жизни Наилучшие показатели качества жизни у этой группе достигают средиепопуляционных величии

Пациенты основной группы были разделены по медианам PCS и MCS на 4 группы - в группу 1 вошли пациенты с худшими результатами по обеим показателям, в группу 2-е относительно лучшими значениями MCS и худшими PCS, группу 3 - пациенты с худшими значениями MCS и лучшими PCS и в группу 4-е наилучшими результатами по обеим суммарным шкалам

При сравнении этих групп было выявлено, что они достоверно различались по всем шкалам опросника, кроме шкалы боли Снижение величины суммарного психического компонента было связано в наибольшей степени с нарушением ролевого эмоционального функционирования (в группах с низкими значениями MCS его средняя оценка составила 2 балла, в группах с высокими значениями - 52 баллов, р < 0,0001), а также с нарушением социального функционирования и психического здоровья Суммарный физический компонент в наибольшей степени был связан с уровнями физического функционирования и ролевого физического функционирования (30 балл vs 63 для физического функционирования и 5 vs 40 для физического ролевого, р < 0,0001)

При анализе ответов пациентов на вопросы опросника SF-36 было выявлено, что снижение суммарного физического компонента качества жизни связано с затруднениями в выполнении умеренных повседневных физических нагрузок, таких как уборка, подъем и перенос небольших грузов, а также нарушениями передвижения - затруднениями при ходьбе, подъеме по

лестнице, наклонах и приседаниях Также эти пациенты значительно чаще отмечали, что в связи с физическим состоянием у них отмечались затруднения в повседневной деятельности, приведшие к сокращению времени и снижению эффективности работы - доля таких пациентов превышала 90% Кроме того, пациенты с худшими значениями суммарного физического компонента в среднем более негативно оценивали состояние своего здоровья и считали себя более склонными к болезням

Как уже отмечалось, снижение суммарного психического компонента было в первую очередь связано с нарушением ролевого эмоционального функционирования Соответственно, практически все (98%) пациенты с худшими значениями по этой шкале отмечали затруднения в повседневной деятельности или работе в связи с эмоциональным состоянием - им пришлось сократить количество времени, затрачиваемого работу, выполняли работу не так аккуратно, как обычно, выполнили меньше, чем намеревались. В группе с лучшими показателями МСБ доля таких пациентов была существенно меньше, хотя и достигала 59% по отдельным вопросам

Также пациенты с худшими показателями по шкале МС8 значительно реже чувствовали себя бодрыми и энергичными и более часто - измученными и усталыми У них отмечалось затруднение социальных контактов в связи с эмоциональным состоянием, более часто имело место негативное настроение -нервозность, подавленность, печаль

При сравнении групп пациентов, разделенных по уровню суммарных показателей качества жизни, по клиническим и лабораторно-инструментальным показателям ухудшение качества жизни у пациентов было связано с увеличением класса сердечной недостаточности, ожирения, ростом ДАД, ухудшением переносимости физической нагрузки по данным теста 6-минутной ходьбы, увеличением дыхательного объема и дилатацией левого предсердия (Таб 3) Группы не различались достоверно по уровню

пикированного гемилобина (р = 0,2), чго согласуется с результатами дру!их исследований, в которых не было обнаружено непосредственной связи качес1ва жизни и уровня этого показателя

Таб 3 Различия подгрупп по медианам PCS и MCS

Группа 1 Группа 2 Группа 3 Группа 4 Р

ФКСН 2,6 2,2 1,5 1,0 <0 0001

ИМТ, кг/м' 36,7 33,8 30,3 31,9 0 0335

ОТ, см 110 105 100 97 0 0320

ДАД покоя, мм.рт ст 91 78 83 86 0 0380

Дистанция 6-МТ,м 343 387 425 423 0 0196

Одышка после 6-МТ 4,0 3,2 2,8 1,8 0 0385

Усталость после 6-МТ 3,9 3,1 2,5 1,3 0 0064

ДО, мл ДО, % от должного 610 "25" 740 То 560 ~23 540 21 0,0392 Тот

ЛП, мм 40 38 38 34 0,0407

Влияние ожирения на показатели качества жизни. Как было показано

выше, у пациентов с худшим уровнем качества жизни отмечалось повышение ИМТ и окружности талии Оба эгих показателя отрицательно коррелировали с суммарным физическим компонентом качества жизни (R = -0,27 и -0,32), с уровнем физического функционирования (R = -0,3 и -0,37) и общим здоровьем (R = -0,24 и -0,21) Кроме того, отмечалась слабая корреляции отношения окружности галии к окружности бедер с уровнем физического функционирования, ролевого физического функционирования и PCS (R = -0,24 -0,23 и -0,20)

При наличии ожирения у пациентов отмечалось достоверное снижение качества жизни по шкалам ФФ, 03 и PCS, при этом для ФФ и 03 различие было клинически значимым, превышая 5 баллов (Рис 2)

ФФ 03 PCS

ВВМ1<30 ЕЗ BMI > 30

Рис. 2. Снижение показателей качества жизни при ожирении.

При этом наблюдалось снижение уровня физического функционирования от группы с нормальной массой тела к избытку массы тела и далее к ожирению 1 степени, но в дальнейшем ухудшения качества жизни не наблюдалось (Рис. 3). Аналогичная зависимость наблюдалась и для показателей 03 и PCS.

ФФ

имт< имт имт имт имт>

25 25-30 30-35 33^0 40

Рис. 4. Уровень физического функционирования у пациентов с разными значениями ИМТ

Снижение качества жизни у пациентов с ожирением было обусловлено затруднениями в выполнении тяжелых и умеренных нагрузок, подъеме по лестнице, ходьбе на различные дистанции, при наклонах и приседаниях. Пациенты с ожирением также достоверно чаще оценивали свое здоровье как плохое и считали себя более склонными к болезням. Таким образом, снижение качества жизни при ожирении было связано, в наибольшей степени, со снижением переносимости физических нагрузок.

Патогенетические механизмы снижения качества жизни. Возможным патогенетическим механизмом связи ожирения и снижения показателей качества жизни является большая тяжесть у них ХСН и АГ (Рис 5) С ростом ИМТ отмечалось снижение доли пациентов без ХСН и нарастание числа больных, имеющих ХСН 3 класса (р = 0,0006), одновременно отмечалось увеличение длительности АГ (р = 0,0024) и рост САД и ДАД (р = 0,022 и <0,0001)

Также увеличение ИМТ было связано с ростом размера левого предсердия (Я = 0,33 р=0,027) Среди пациентов без ожирения 10% обследованных имели дилатацию левого предсердия (размер ЛП > 40 мм), тогда как при наличии ожирения доля таких случаев возрастала до 50% (р = 0,007) При этом класс сердечной недостаточности, длительность АГ и размер левого предсердия были связаны с показателями физического компонента качества жизни (Таб 4)

Таб 4 Корреляции изменений сердечно-сосудистой системы при ожирении и показателей качества жизни

Spearman p-level

R

ФКСН&ФФ -0,58 <0,0001

ФКСН & РФФ -0,37 0,0002

ФКСН & 03 -0,28 0,0049

ФКСН & PCS -0,52 <0,0001

длительность АГ & ФФ -0,39 <0,0001

длительность АГ & PCS -0,29 0,0036

размер ЛП & ФФ -0,49 0,0006

размер ЛП & РФФ -0,49 0,0005

размер ЛП & PCS -0,41 0,0044

Таким образом, при ожирении у пациентов отмечаются более ¡яжелое течение АГ и ХСН, дилатация левого предсердия, которые связаны со снижением физического компонента качества жизни и являются возможными механизмами его ухудшения при ожирении

Кроме изменений в функционировании сердечно-сосудистой системы, у пациенюв основной 1руппы с ожирением также имени место изменения легочной вентиляции, также связанные со снижением качества жизни С нарастанием ИМТ и окружности талии у пациенюв отмечается снижение величин индекса Тиффно и максимальной объемной скорости конца выдоха -ю есть ухудшение бронхиальной проходимости (Таб 5)

Таб 5 Корреляции показателей ожирения и нарушения бронхиальной проходимости

Spearman R Р

индекс Тиффно & ИМТ -0,23 0,025

индекс Тиффно & ОТ -0,24 0,018

индекс Тиффно % о г должного & ИМТ -0,34 0,001

индекс Гиффно % о 1 должного & ОТ -0,30 0,002

МОС75 % от должно1 о & ИМТ -0,25 0,014

МОС75 % от должного & ОТ -0,24 0,016

Также с увеличением ИМТ происходило снижение резервного объема выдоха, югда как резервный объем вдоха первоначально увеличивался, однако при ИМТ > 30 также отмечалось его снижение (р = 0,005 и 0,045, Рис 6)

адо |

□РОВд | ВРОВыд |

Рис. 6. Структура ЖЕЛ в подгруппах по степени ожирения.

Таким образом, с нарастанием ожирения у пациентов отмечается ухудшение легочной вентиляции в виде обструктивных изменений и снижения резервных объемов. В то же время, эти изменения были связаны и со снижением качества жизни по шкале физического функционирования и шкале интегрального физического компонента.

В то же время, величина МОС75 и РОВд положительно коррелировали с суммарным физическим компонентом качества жизни (Я = 0,27 и 0,24 р = 0,0072 и 0,018). Снижение этих показателей, наблюдаемое при нарастании ожирения, может являться одним из факторов ухудшения физического компонента качества жизни.

Влияние длительности СД2 на связь ожирения и качества жизни. В то время как длительность СД2 и уровень его компенсации, оцененный по величине гликированного гемоглобина, не были связаны с показателями качества жизни, уровень вибрационной чувствительности коррелировал с показателями физического функционирования и суммарного физического компонента (II = 0,26 и 0,28 р = 0,012 и 0,006), а оценка качества жизни по шкале общего здоровья была связана с уровнем протеинурии при ее наличии (Я = - 0,40 р = 0,012). Ухудшение качества жизни было связано не только с прогрессированием хронических осложнений диабета, но и - по шкалам

Группа Группа Группа Группа Группа 1 2 3 4 5

физического функционирования и жизненности — с переходом от диетотерапии к лечению ТСП и далее к инсулинотерапии (Рис. 7, р = 0,033 и 0,039).

Ш Диета

О ТСП

Ш Инсули н

Рис. 7. Различия показателей качества жизни в зависимости от сахароснижающей терапии.

В зависимости от длительности диабета различалось воздействие ожирения на показатели качества жизни. При длительности СД2 до 10 лет отмечались значительно большие различия между пациентами с ожирением и без него, тогда как при анамнезе СД2 более 10 лет эти различия значительно уменьшались и теряли достоверность (Рис. 8).

Рис. 8. Разница показателей качества жизни у пациентов без ожирения и с ожирением при различной длительности диабета.

Таким образом, негативное влияние ожирения на показатели качества жизни в наибольшей степени значимо при небольшой длительности диабета и роль ожирения уменьшается при его прогрессировании

Переносимость физической нагрузки. Как уже было показано выше, выявленные изменения в состоянии здоровья пациентов, в том числе ожирение, были связаны с физическим компонентом качества жизни и, в первую очередь, с нарушением переносимости физической нагрузки При оценке этого показателя в тесте 6-минутной ходьбы дистанция теста положительно коррелировала с уровнем качества жизни по шкалам физического функционирования и суммарного физического компонента (И. = 0,31 и 0,39 р = 0,02 и 0,002) В то же время, одышка и усталость после теста были более тесно связаны со шкалами как физического, так и психического компонента (Таб 6)

Таб 6 Корреляции одышки и усталости после 6-минутного теста с показателями качества жизни

Одышка Усталость

К Р К Р

фф -0,34 0,013 -0,42 0,002

РФФ -0,42 0,002 -0,42 0,002

Б 0,08 пв -0,02 пв

03 -0,36 0,008 -0,31 0,023

Ж -0,36 0,008 -0,47 0,0004

СФ -0,28 0,045 -0,24 ПБ

РЭФ -0,40 0,004 -0,50 0,0001

пз 0,08 ПБ -0,06 ПБ

РСБ -0,46 0,0006 -0,43 0,0015

МСБ -0,29 0,036 -0,38 0,006

В то же время, уровни одышки и усталости по шкале Борга не были достоверно связаны с дистанцией теста и, таким образом, являются

независимыми характеристиками переносимости физической нагрузки, отражающими изменения качества жизни пациентов

Детерминанты качества жизни. Для отбора наиболее важных и независимых факторов, определяющих снижение качества жизни у пациентов с сахарным диабетом 2 типа, был проведен линейный регрессионный анализ В первоначальную модель вошли 13 показателей - возраст, длительность сахарного диабета, длительность АГ, ИМТ, ОТ/ОБ, уровень вибрационной чувствительности, ФК стенокардии, класс сердечной недостаточности, дистанция 6-минутного теста, уровни одышки и усталости после 6-минутного теста, МОС75, доля дыхательного объема в ЖЕЛ

При проведении анализа для суммарного физического компонента качества жизни была получена модель, объясняющая 62% вариабельности последнего и включающая возраст, класс сердечной недостаточности, отношение ОТ/ОБ, одышку после теста 6-минутной ходьбы и долю дыхательного объема в ЖЕЛ Бета-коэффициенты для каждого из факторов имели уровень р <0,05 и были близки по величине, варьируя от -0,27 до -0,3, что позволяет говорить о сходной степени влияния этих факторов на физический компонент качества жизни

В то же время, подобной модели для суммарного психического компонента качества жизни построить не удалось, так как не достигался требуемый уровень достоверности модели и в итоге анализа она сводилась к связи психического компонента качества жизни и уровня усталости после теста 6-минутной ходьбы

Результаты регрессионного анализа показывают, что абдоминальное ожирение является независимым и значимым предиктором снижения качества жизни у пациентов с сахарным диабетом 2 типа наряду с такими факторами, как возраст, ХСН, снижение переносимости физической нагрузки и респираторные изменения

При группировке различных показателей состояния здоровья пациентов, влияющих на физический компонент качества жизни, результат может быть представлен в виде схемы (Рис 9), на которой ожирение выделяется в виде отдельного компонента, воздействующего на качество жизни как напрямую, так и через изменение других элементов схемы

Рис. 9. Факторы снижения физического компонента качества жизни :нтов с сахарным диабетом 2 типа снижается в результате действия многих взаимодействующих факторов, одним из которых является ожирение При этом ожирение неблагоприятно влияет и на другие факторы снижения качества жизни - ХСН, АГ, переносимость нагрузки

ВЫВОДЫ

1. Показатели качества жизни по опроснику 8Р-36 у пациенток с сахарным диабетом 2 типа снижены по сравнению с сопоставимыми по возрасту женщинами, не имеющими сахарного диабета, как для физического (37 уб 51), так и для психического (35 уя 44) компонентов Они также более чем на 1 80 ниже опубликованных среднепопуляционных значений 2 Снижение физического компонента качества жизни у женщин (РС8<37), больных сахарным диабетом, сопровождается большими значениями

индекса массы тела (35,4 vs 31,2 р = 0,008) и окружности талии (107 vs 98 см, р = 0,005), при этом негативное влияние ожирения на показатели качества жизни опросника SF-36 наиболее выражено для шкалы физического функционирования и связано с ограничениями в выполнении умеренных физических нагрузок, передвижения В то же время, снижения ментального компонента качества жизни у больных СД2 при ожирении не наблюдается

3 Влияние ожирения на показатели качества жизни более выражено у пациентов с небольшой продолжительностью сахарного диабета Наилучшие показатели физического компонента качества жизни отмечаются у пациентов с длительностью диабета до 10 лет и отсутствием ожирения, при наличии ожирения уровень физического компонента достоверно и значимо снижается (41 vs 35 р = 0,007) При длительности сахарного диабета более 10 лет показатели качества жизни снижены и мало различаются в зависимости от наличия ожирения (37 и 35 баллов соответственно)

4 Снижение показателей качества жизни связано с более тяжелым течением артериальной гипертонии, ИБС, прогрессированием сердечной недостаточности, а также рестриктивными и обструктивными нарушениями легочной вентиляции, наблюдаемыми при ожирении

5 Переносимость физической нагрузки, оцененная в тесте 6-минутной ходьбы, дополненном оценкой одышки и усталости по шкале Борга, тесно связана с физическим компонентом качества жизни При этом субъективное восприятие тяжести нагрузки - уровни одышки и усталости - являются более чувствительным индикатором снижения качества жизни, чем дистанция теста

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 У пациентов с небольшой длительностью сахарного диабета 2 типа до развития поздних осложнений должно наиболее активно проводится терапевтическое вмешательство, направленное на снижение массы тела, что может привести к значимому улучшению качества жизни пациентов

2 Большее внимание следует уделять контролю AT у пациентов с ожирением как группе с худшими показателями артериального давления Также перспективным представляется более широкое применение аэробной тренировки, направленной на увеличение кардиореспираторного резерва и улучшение восприятия нагрузки пациентами

3 Применение теста 6-минутной ходьбы совместно с оценкой одышки и усталости после теста с использованием шкалы Борга позволяет оценить переносимость физической нагрузки и степень ее влияния на качество жизни пациентов и может быть рекомендовано для применения в клинической практике в качестве метода оценки всей совокупности факторов, влияющих на физический компонент качества жизни

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Стронгин Л Г. Адаптация сердечно-сосудистой системы к физической нагрузке и качество жизни у больных с ожирением в сочетании с сахарным диабетом 2 типа / Л Г Стронгин, А В Петров // Бюллетень Санкт-Петербургской ассоциации врачей терапевтов - 2005 - Т 2, №2 -с 63

2 Петров А В Влияние ожирения на ремоделирование левого желудочка при наличии и отсутствии сахарного диабета 2-го типа / А В Петров, К Г Корнева // Актуальные проблемы эндокринологии / Нижегородская гос медицинская академия. - H Новгород Нижегородский гуманитарный центр, 2005 - С 42-49

3 Грунина Е А Качество жизни женщин пожилого возраста, больных сахарным диабетом 2 типа / Е А Грунина, А В Петров // Клиническая геронтология - 2005 - №9 - С 99

4 Петров А В Физическая нагрузка и СД 2-го типа у женщин / А В Петров, Н 3 Подупейко // Клинические случаи необычного проявления и лечения патологии в практике врача сборник статей / Под ред Е П Камышевой Н Новгород, Изд-во НижГМА, 2006

5 Петров А В Влияние ожирения на вариабельность сердечного ритма у женщин с сахарным диабетом 2 типа // Сборник статей X межрегионального кардиологического форума Н Новгород, 2006, С 120122

6 Петров А В Переносимость физической нагрузки и качество жизни у женщин с сахарным диабетом 2 типа / А В Петров, JIГ Стронгин, И П Калашникова // Нижегородский медицинский журнал - 2006 -№8 -С 135-9

7 Петров А В Влияние ожирения на ремоделирование миокарда у женщин с сахарным диабетом 2-го типа // Вопросы диагностики и лечения нейроэндокринных заболеваний Сборник научных трудов под ред СтронгинаЛГ / Издательство НГМА, 2007 с 133-8

8 Петров А В Determinants of quality of life m diabetes patients // Programme & abstracts book First International EASD Postgraduate courses ш Clinical Diabetes St Petersburg, 2007, Apr, p 33

СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ СД2 - сахарный диабет 2 типа АГ - артериальная гипертензия ИБС - ишемическая болезнь сердца ФК - функциональный класс ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ИМТ - индекс массы тела ОТ - окружность талии ОБ - окружность бедер

ОТ/ОБ - отношение окружности талии к окружности бедер

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких

АД - артериальное давление

САД - систолическое артериальное давление

ДАД - диастолическое артериальное давление

ЧСС - частота сердечных сокращений

ТСП - таблетированные сахароснижающие препараты

6-МТ - тест 6-минутной ходьбы

ЛП - левое предсердие

ДО - дыхательный объем

МОС75 - максимальная объемная скорость конца выдоха

ЖЕЛ - жизненная емкость легких

РОВд - резервная емкость вдоха

РОВыд - резервная емкость выдоха

Показатели опросника MOS SF-36:

ФФ - физическое функционирование

РФФ - ролевое физическое функционирование

Б - боль

03 - общее здоровье Ж - жизненность

РЭФ - ролевое эмоционально функционирование ПЗ - психическое здоровье PCS - суммарный физический компонент MCS - суммарный психический компонент

Подписано к печати 19 05 08 Формат 60х84'Лб Бумага писчая Печать офсетная Гарнитура «Тайме» Уел печ л 1 Тираж 100 экз Заказ 84

Полиграфический участок НГМА 603005, Н Новгород, ул Алексеевская, 1

В настоящее время во всем мире растет распространенность ожирения и сахарного диабета 2 типа. По оценкам экспертов ВОЗ в настоящее время в мире насчитывается более 1 миллиарда людей с избыточным весом, из которых треть имеет ожирение. Наблюдается рост распространенности ожирения во всех возрастных группах, причем в наибольшей степени - среди подростков и людей молодого возраста [64]. В США распространенность ожирения с 1995 по 2005 годы выросла с 15,6 до 23,7% несмотря на прилагаемые усилия по борьбе с ожирением на национальном уровне [57]. По данным научного центра профилактической медицины Минздрава РФ [10] в России распространенность избыточной массы тела составляет от 43 до 74% в зависимости от региона, так среди населения Москвы ожирение отмечалось у 10%) мужчин и 18%) женщин.

Такой рост заболеваемости ожирением обуславливает увеличение его влияния на здоровье, а также распространенности сочетания ожирения с ассоциированными с ним заболеваниями [13]. Связь ожирения с другими неинфекционными эпидемическими болезнями получила признание в рамках концепции метаболического синдрома, также можно говорить о роли ожирения в развитии сердечно-сосудистой патологии в рамках сердечнососудистого континуума.

Особое значение имеет сочетание ожирения и сахарного диабета 2 типа. С одной стороны, ожирение является важнейшим этиологическим фактором сахарного диабета 2 типа, с другой - у пациентов с диабетом сохраняется тенденция к повышению массы тела, усугубляемая применяемыми в лечении сахароснижающими средствами [48]. И сахарный диабет, и ожирение являются независимыми факторами развития атеросклероза - основной причины смерти пациентов с диабетом 2 типа [4, 5]. Распространенность ожирения при сахарном диабете достигает 55-60% [49], что более чем в два раза превышает общепопуляционную распространенность. При наличии ожирения 1-2 степени и низкой физической активности распространенность диабета во взрослой популяции достигала 13,7% по сравнению с 6,3% для общей популяции и 4,5% для имеющих нормальный вес [48].

Рост распространенности ожирения и его сочетания с сахарным диабетом являются важным фактором, влияющим как на продолжительность, так и качество жизни на общепопуляционном уровне, при этом качество жизни значительно менее исследовано. Эффективное лечение таких пациентов требует оценки воздействия различных факторов, связанных с ожирением и течением диабета, на качество жизни, поскольку они могут являться целью терапевтических мероприятий. Учитывая разнородность популяции пациентов, также необходим анализ связи ожирения и сахарного диабета с качеством жизни в различных подгруппах пациентов с целью дифференцированного подхода к лечению и повышения его эффективности.

Цель исследования

Провести клинико-патогенетический анализ влияния ожирения на показатели качества жизни у женщин с сахарным диабетом 2 типа как потенциальные цели лечения данной категории больных.

Задачи исследования Задачи исследования.

1. Изучить показатели качества жизни у пациенток с сахарным диабетом 2 типа и определить их отличия от сопоставимой группы людей, не страдающих диабетом.

2. Оценить изменения показателей качества жизни среди пациенток с сахарным диабетом 2 типа в зависимости от наличия и выраженности ожирения в широком диапазоне значений ИМТ

3. Определить клинико-инструментальные изменения, связанные с ожирением и снижением показателей качества жизни как возможные механизмы влияния ожирения на качество жизни.

4. Проанализировать изменения связи ожирения и качества жизни пациенток при различной длительности сахарного диабета и в зависимости от выраженности поздних осложнений.

Положения, выносимые на защиту

1. У женщин с сахарным диабетом 2 типа качество жизни значительно снижено по сравнению с людьми, не страдающими диабетом как в отношении физического, так и психического компонентов качества жизни.

2. Ожирение является значимым фактором снижения качества жизни у пациентов с сахарным диабетом. Механизмы влияния ожирения на качество жизни связаны с изменениями сердечнососудистой и дыхательной систем, интегральной мерой которых является переносимость физической нагрузки.

3. Наибольшее негативное влияние ожирения на качество жизни отмечается при небольшой длительности диабета и малой выраженности поздних осложнений. С увеличением длительности диабета и развитием осложнений значение ожирения снижается.

Научная новизна

Исследованы показатели качества жизни пациентов с сахарным диабетом 2 типа в группе, представляющей российскую популяцию больных сахарным диабетом 2 типа, проживающих в крупном городе и показано ее существенное снижение по сравнению с лицами, не имеющим диабета.

Показана существенная роль ожирения в снижении качества жизни у пациентов с сахарным диабетом 2 типа в этой популяции и зависимость влияния ожирения на качество жизни от продолжительности диабета и развития его осложнений. Определены аспекты качества жизни, наиболее сниженные в популяции, а также те из них, которые находятся под влиянием ожирения.

Выявлены патогенетические связи ожирения и снижения показателей качества жизни при сахарном диабете 2 типа в виде изменений сердечнососудистой и дыхательной систем.

Показана зависимость снижения качества жизни от переносимости физической нагрузки и связь показателей качества жизни с результатами теста 6-минутной ходьбы, причем среди результатов теста оценка одышки и усталости после теста по шкале Борга были в наибольшей степени связаны с качеством жизни.

Практическая значимость

Выявлена зависимость роли ожирения от длительности диабета и наличия поздних осложнений, что показывает важность интенсивного контроля веса в начале заболевания сахарным диабетом.

Показана связь изменений сердечно-сосудистой и дыхательной систем с качеством жизни при ожирении, что может являться основой разработки терапевтических мероприятий, направленных на улучшение качества жизни пациентов с сахарным диабетом и ожирением в рамках патогенетического лечения.

Выявлена значимость снижения переносимости физических нагрузок как фактора снижения качества жизни и определены эффективные методы ее оценки, что позволяет проводить динамическую оценку эффективности мероприятий, направленных на повышение переносимости физических нагрузок как средства улучшения качества жизни пациентов.

Внедрение результатов исследований в практику

Результаты исследования внедрены в работу МЛПУ «Городская больница № 13» Нижнего Новгорода и в учебный процесс кафедры эндокринологии и терапии ФОИС Нижегородской государственной медицинской академии.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции «Ожирение» (Санкт-Петербург, 2005), научно-практической конференции молодых ученых, посвященной 85-летию ГОУ ВПО НижГМА (Нижний Новгород, 2005), первых международных курсах последипломного образования EASD (Санкт-Петербург, 2007), совместном расширенном заседании кафедры факультетской и поликлинической терапии и кафедры эндокринологии и терапии ФОИС НижГМА с участием проблемной комиссии (Н. Новгород, 23.04.08).

Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 62 источника. Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста, иллюстрирована 32 таблицами и 60 рисунками.

Выводы

1. Показатели качества жизни по опроснику SF-36 у пациенток с сахарным диабетом 2 типа снижены по сравнению с сопоставимыми по возрасту женщинами, не имеющими сахарного диабета, как для физического (37 vs. 51), так и для психического (35 vs.44) компонентов. Они также более чем на 1 SD ниже опубликованных среднепопуляционных значений'.

2. Снижение физического компонента качества жизни у женщин (PCS<37), больных сахарным диабетом, сопровождается большими значениями индекса массы тела (35,4 vs. 31,2 р = 0,008) и окружности талии (107 vs. 98 см, р = 0,005); при этом негативное влияние ожирения на показатели качества жизни опросника SF-36 наиболее выражено для шкалы физического функционирования и связано с ограничениями в выполнении умеренных физических нагрузок, передвижения. В то же время, снижения ментального компонента качества жизни у больных СД2 при ожирении не наблюдается.

3. Влияние ожирения на показатели качества жизни более выражено у пациентов с небольшой продолжительностью сахарного диабета. Наилучшие показатели физического компонента качества жизни отмечаются у пациентов с длительностью диабета до 10 лет и отсутствием ожирения, при наличии ожирения уровень физического компонента достоверно и значимо снижается (41 vs. 35 р = 0,007). При длительности сахарного диабета более 10 лет показатели качества жизни снижены и мало различаются в зависимости от наличия ожирения (37 и 35 баллов соответственно).

4. Снижение показателей качества жизни связано с более тяжелым течением артериальной гипертонии, ИБС, прогрессированием сердечной недостаточности, а также рестриктивными и обструктивными нарушениями легочной вентиляции, наблюдаемыми при ожирении.

5. Переносимость физической нагрузки, оцененная в тесте 6-минутной ходьбы, дополненном оценкой одышки и усталости по шкале Борга, тесно связана с физическим компонентом качества жизни. При этом субъективное восприятие тяжести нагрузки - уровни одышки и усталости - являются более чувствительным индикатором снижения качества жизни, чем дистанция теста.

Практические рекомендации

1. У пациентов с небольшой длительностью сахарного диабета 2 типа до развития поздних осложнений должно наиболее активно проводиться терапевтическое вмешательство, направленное на снижение массы тела, что может привести к значимому улучшению качества жизни пациентов.

2. Наряду со снижением массы тела, у пациентов рекомендуется проводить лечение, направленное на улучшение переносимости физической нагрузки. Большее внимание следует уделять контролю АГ у пациентов с ожирением как группе с худшими показателями артериального давления. Также перспективным представляется более широкое применение аэробной тренировки, направленной на увеличение кардиореспираторного резерва и улучшение восприятия нагрузки пациентами.

3. Применение теста 6-минутной ходьбы совместно с оценкой одышки и усталости после теста с использованием шкалы Борга позволяет оценить переносимость физической нагрузки и степень ее влияния на качество жизни пациентов и может быть рекомендовано для применения в клинической практике в качестве метода оценки всей совокупности факторов, влияющих на физический компонент качества жизни.