Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Медико-социальное и экономическое обоснование операции билиопанкреатического шунтирования у больных с метаболическим синдромом

На правах рукописи

Носков Виталий Сергеевич

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЕ И ЭКОНОМИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ОПЕРАЦИИ БИЛИОПАНКРЕАТИЧЕСКОГО ШУНТИРОВАНИЯ У БОЛЬНЫХ С МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ

14.01.17-Хирургия 14.01.04 - Внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск -

2014

Работа выполнена на кафедре хирургических болезней факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научные руководители:

Доктор медицинских наук Аутлев Казбек Меджидович

Член-корр. РАМН, доктор медицинских наук, профессор

Медведева Ирина Васильевна

Официальные оппоненты:

Дарвин Владимир Васильевич доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Сургутский государственный университет Ханты-Мансийского автономного округа - Югры», кафедра госпитальной хирургии, заведующий

Андреев Аркадий Николаевич доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, кафедра внутренних болезней №2 с основами физиотерапии и военно-полевой терапии, заведующий

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера» Минздрава России

Защита диссертации состоится « 24 » июня 2014 г. в _часов на

заседании диссертационного совета Д 208.117.01 при государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 454092, г. Челябинск, ул. Воровского, 64

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке государственного бюджетного образовательного учреждения «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации и на сайте www.chelsma.ru

Автореферат разослан 2014г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Элла Алексеевна Казачкова

n

з

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы исследования и степень ее разработанности

В настоящее время не менее 30% трудоспособного населения нашей страны имеют избыточную массу тела и 25% - ожирение (Аметов A.C., 2008). При этом отмечается тенденция к увеличению распространенности ожирения среди лиц молодого возраста. Морбидное ожирение (ИМТ>40 кг/м 2 ) становится причиной инвалидизации и ранней смерти (Медведева И.В., 2009). В результате исследований, проведенных в США, установлено, частота встречаемости сахарного диабета среди лиц трудоспособного возраста с морбидным ожирением достигает 30%. Актуальность проблемы заключается не столько в неуклонном распространении морбидного ожирения среди лиц трудоспособного возраста, сколько в наличии многочисленных заболеваний сопряженных с ним, в том числе сахарного диабета. Избыточная масса тела способствует развитию инсулинорезистентности и компенсаторной гиперинсулинемии, которые и являются патогенетической основой развития сахарного диабета второго типа. Актуальной проблемой, заслуживающей особого внимания, является высокая стоимость консервативного лечения метаболического синдрома и ассоциированного с ним сахарного диабета. При этом необходимо отметить, что лечение пациентов с метаболическим синдромом с морбидным ожирением и связанных с ними сахарного диабета и дислипидемии, осуществляется практически всю жизнь. (Савельева JI.B., 2007). Актуальность исследования заключается в отсутствии в доступных литературных источниках данных по влиянию операции билиопанкреатического шунтирования на течение сахарного диабета у пациентов с морбидным ожирением и метаболическим синдромом, а также отсутствием данных по экономическим затратам на лечение морбидного ожирения и ассоциированного с ним сахарного диабета второго типа.

Цель исследования Оценить медико-социальную и экономическую целесообразность выполнения операции билиопанкреатическое шунтирование у больных с метаболическим синдромом и сопутствующим сахарным диабетом второго типа.

Задачи исследования

1. Изучить динамику нарушения толерантности к глюкозе у больных с морбидным ожирением и метаболическим синдромом до выполнения операции билиопанкреатического шунтирования.

2. Изучить динамику течения сформировавшегося сахарного диабета второго типа у больных с морбидным ожирением и метаболическим синдромом после выполнения операции билиопанкреатического шунтирования.

3. Изучить степень социальной адаптации и качество жизни у больных с морбидным ожирением после выполнения операции билиопанкреатического шунтирования.

4. Сравнить экономические затраты на консервативное лечение сформировавшегося сахарного диабета второго типа у больных с

морбидным ожирением и метаболическим синдромом с экономическими затратами на выполнение операции билиопанкреатического шунтирования у данных пациентов.

Методология и методы исследования Настоящее исследование носило характер аналитического одномоментного исследования с элементами ретроспективного клинико-анамнестического анализа. Методы исследования применялись в соответствии с целью и задачами диссертационной работы. Историко-архивный метод включал изучение медицинской документации в ретроспективном режиме. После тщательного обследования, включающего проведение лабораторных и инструментальных методов исследования, все больные были разделены на две группы. Для достижения цели и решения поставленных задач больным основной группы выполнялась операция билиопанкреатического шунтирования, а больные контрольной группы получали консервативное лечение метаболического синдрома, ассоциированного морбидным ожирением с сопутствующим сахарным диабетом второго типа.

Исследование одобрено этическим комитетом при ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, протокол № 52 от 17 октября 2013 года.

Степень достоверности, апробация результатов, личное участие

автора

Исследование проводилось в соответствии с принципами доказательной медицины. Анализ данных проводился с использованием статистического пакета Statistica АХ v5.5 (Serial: AX908A290603AL). При создании базы данных использовался редактор электронных таблиц MS Excel 7.0. Тестирование параметров распределения проводилось с помощью критериев Колмогорова-Смирнова, асимметрии и эксцесса. Для определения статистической значимости различий непрерывных величин, в зависимости от параметров распределения, использовались непарный t-критерий Стьюдента или U-критерий Манна-Уитни. Непрерывные переменные представлены в виде М±т (среднее±стандартная ошибка среднего) вне зависимости от использовавшегося критерия. Post-hoc анализ выполнялся с применением методов множественных сравнений с применением поправок Шеффе, Даннета и Тьюки.

Сравнение показателей до и после оперативного лечения проводилось с использованием непараметрического критерия Вилкоксона для парных величин. Для исследования зависимостей между переменными использовались коэффициент корреляции Пирсона и коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Для всех проведенных анализов различия считались достоверными при двустороннем уровне значимости р<0,05.

Основные результаты и положения исследования доложены и обсуждены на заседании проблемной комиссии «Хирургия» ГБОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Автор лично участвовал во всех этапах диссертационного исследования, в планировании научной работы, наборе клинического материала, углубленном анализе отечественной и зарубежной литературы, анализе и интерпретации клинических, лабораторных и инструментальных данных, их систематизации, статистической обработке с описанием полученных результатов, написании и оформлении рукописи диссертации, основных публикаций по выполненной работе.

Положения, выносимые на защиту

1. Операция билиопанкреатического шунтирования позволяет добиться существенного снижения массы тела и процента избыточной массы тела (%ЕУ/Ъ) с пролонгированным эффектом.

2. Операция билиопанкреатического шунтирования позволяет добиться компенсации сахарного диабета второго типа, нормализации параметров углеводного и липидного обмена, оказывает положительное влияние на показатели липидного обмена.

3. Данный способ хирургического лечения ожирения характеризуется отсутствием летальности, минимальным количеством послеоперационных осложнений.

4. Выполнение операции билиопанкреатического шунтирования экономически целесообразнее в сравнении с консервативными методиками лечения у больных с метаболическим синдромом и сопутствующим сахарным диабетом второго типа.

Научная новизна

Впервые изучено влияние операции билиопанкреатического шунтирования на качество жизни больных, страдающих морбидным ожирением с метаболическим синдромом и сопутствующим сахарным диабетом второго типа. Впервые изучено влияние операции билиопанкреатического шунтирования на течение сахарного диабета, углеводный обмен, гликемический профиль у больных с морбидным ожирением и развившимся сахарным диабетом второго типа. Изучена экономическая целесообразность выполнения операции

билиопанкреатического шунтирования у больных с метаболическим синдромом с развившимся сахарным диабетом второго типа, в сравнении с экономическими показателями консервативных методов лечения.

Теоретическая и практическая значимость работы

Расширены представления о положительном влиянии операции билиопанкреатического шунтирования на течение сахарного диабета, углеводный обмен, гликемический профиль у больных с морбидным ожирением и сахарным диабетом второго типа, а также доказана экономическая целесообразность выполнения операции

билиопанкреатического шунтирования у больных с метаболическим синдромом с развившимся сахарным диабетом второго типа, в сравнении с экономическими показателями консервативных методов лечения.

В итоге исследования получен четкий положительный клинический результат выполнения операции билиопанкреатического шунтирования у больных, страдающих морбидным ожирением с метаболическим синдромом и развернутой клинической картиной сахарного диабета второго типа.

Внедрение результатов исследования в практику Полученные результаты используются в педагогическом процессе на кафедре хирургических болезней факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов ГБОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» Минздрава России, в работе отделения хирургии ГБУЗ ТО «Областная клиническая больница №1», г. Тюмень.

Публикации

Соискатель имеет 9 опубликованных работ, из них по теме диссертации опубликовано 9 научных работ, общим объёмом 1,6 печатных листа, в том числе 6 статей в научных журналах и изданиях, которые включены в перечень российских рецензируемых научных журналов и изданий для опубликования основных научных результатов диссертаций. Соискателем опубликовано 2 работы в региональном сборнике научных трудов и 1 - в материалах российских конференций.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 143 страницах машинописного текста, иллюстрирована 26 таблицами и 26 рисунками, состоит из введения, обзора литературы, главы посвященной материалам и методам исследования, главы посвященной результатам собственных исследований, главы посвященной обсуждению результатов исследования, заключения, основных выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 94 отечественных и 119 иностранных источников.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования Объектом настоящего исследования являлись 102 пациента с клиническими проявлениями метаболического синдрома, ассоциированного морбидным ожирением и сахарным диабетом второго типа в возрасте от 18 до 55 лет (34 мужчины и 68 женщин). Из них основную группу исследуемых составили 54 пациента (18 мужчин и 36 женщин), контрольную группу составили 48 пациентов (16 мужчин и 32 женщины). Для верификации метаболического синдрома использовали критерии Национальных рекомендаций по метаболическому синдрому 2007г., включавшие наличие абдоминального ожирения (ОТ более 94 см у мужчин, более 88 см у женщин), уровень триглицеридов более 1,7 ммоль/л, уровень ХС ЛПВП у мужчин менее 1,0 ммоль/л, у женщин менее 1,2 ммоль/л, уровень ХС ЛПНП>3,0 ммоль/л, уровень АД более 140/90 мм рт. ст., а также уровень гликемии натощак > 7,0 ммоль/л. Наличие МС устанавливалось при обнаружении у больного трех из перечисленных критериев. Однако ключевым являлась диагностика выраженного ожирения абдоминального типа с ИМТ более 40

кг/м2 в сочетании с сахарным диабетом второго типа. Критерии исключения из исследования: возраст старше 55 лет, тяжелая соматическая патология в стадии декомпенсации, онкологические заболевания, отказ больного от динамического наблюдения и обследования.

Протокол проведения исследования. Всем наблюдаемым больным основной группы с метаболическим синдромом, ассоциированным морбидным ожирением и сопутствующим сахарным диабетом второго типа, обратившимся для оперативного лечения ожирения, при условии отсутствия эффекта от консервативных методов лечения, и при отсутствии противопоказаний к плановому оперативному вмешательству, проводилась операция билиопанкреатического шунтирования. Всем наблюдаемым больным контрольной группы с метаболическим синдромом, ассоциированным морбидным ожирением и сопутствующим сахарным диабетом второго типа, отказавшимся от оперативного лечения, проводилось консервативное лечение сахарного диабета. Больным с целью установки диагноза метаболического синдрома, ассоциированного морбидным ожирением и сопутствующим сахарным диабетом второго типа, было проведено комплексное обследовании, которое включало: сбор жалоб и анамнестических данных с последующим их анализом, физикальное обследование, определение антропометрических параметров и уровня АД, общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимическое исследование крови с определением уровня гликемии натощак, мочевины, креатинина, остаточного азота, общего белка и белковых фракций, билирубина, ACT, AJIT, мочевой кислоты, а также специальные методы исследования (липидный спектр плазмы крови). Для уточнения состояния систем организма обязательным было использование инструментальных методов обследования: ЭКГ, ЭхоКГ, УЗИ органов брюшной полости, ультразвуковая доплерография вен нижних конечностей, а также ЭГДС, R-графия грудной клетки.

Все больные, наблюдаемые с метаболическим синдромом, ассоциированным морбидным ожирением и сопутствующим сахарным диабетом второго типа, были осмотрены кардиологом и эндокринологом на предмет исключения эндокринного генеза заболевания.

При выявлении противопоказаний и заболеваний в стадии декомпенсации выполнялась предоперационная подготовка в отделении хирургии ГБУЗ ТО «Областная клиническая больница №1» от 2 до 5 дней. При отсутствии противопоказаний для операции по поводу морбидного ожирения больным основной группы на второй день госпитализации выполнялось оперативное лечение.

У всех пациентов исходно психометрически определялся уровень качества жизни с помощью опросника SF-36 (русскоязычная версия, созданная и рекомендованная МЦИКЖ). Опросник SF-36 является общим опросником здоровья и может быть использован для оценки КЖ здоровых и больных различными заболеваниями. Качество жизни определялось на основании опросника до операции и через 12 месяцев после.

В комплекс предоперационной подготовки входит профилактика тромбоэмболии легочной артерии - низкомолекулярные гепарины, эластичное бинтование нижних конечностей или эластичные гольфы. Подготовка кишечника к операции проводилась посредством приема «Фортране».

Операция выполняется под общим обезболиванием - эпидуральная анестезия на двух уровнях в сочетании с ингаляционным наркозом изофлураном из верхнесрединной лапаротомии. В комплекс операции входит резекция 2/3 желудка с наложением низкого желудочно-тонкокишечного анастомоза по Ру, холецистэктомия по показаниям (при наличии желчнокаменной болезни). Длина общей петли подбиралась индивидуально и составляла 10% от длины тонкой кишки и составила в среднем 74±13 см.

В послеоперационном периоде пациенты находились в отделении реанимации до утра следующих суток. Через два часа после экстубации трахеи и восстановления мышечного тонуса пациентам выполнялся комплекс физических упражнений, направленных на профилактику сосудистых эмболий и профилактики дыхательной недостаточности. На следующий день после операции билиопанкреатического шунтирования больные переводились в палату отделения хирургии, где проводилась стандартная послеоперационная терапия (дезинтоксикадионная, антибактериальная и обезболивающая).

Самостоятельный стул отмечался на 4-6 день после операции, особенностью которого является склонность к частым позывам и жидко-кашеобразной консистенции. Интраоперационно осуществлялось дренирование зоны желудочно-тонкокишечного анастомоза, малого таза, подкожно-жировой клетчатки. Дренажи удалялись на 3-7 день после уменьшения экссудации. Больные выписывались на 5-7 день послеоперационного периода. Снятие швов осуществлялось на 30-31 день после операции.

Ведущим профилактическим моментом предупреждения послеоперационных грыж является раннее использование послеоперационного бандажа.

После операции билиопанкреатического шунтирования пациенты находились на диспансерном наблюдении, с явками для контрольного обследования через 1, 3, 6, 9, 12 месяцев. В указанные сроки проводилось повторное обследование, которое включало анализ антропометрических параметров и специальные методы исследования. В послеоперационном периоде всем пациентам назначается стандартная заместительная терапия: 1) поливитамины; 2) белок - не менее 90 гр/сут.; 3) «Кальций-ДЗ-никомед» 1 кап. 3 раз/сут.

Все пациенты контрольной группы находились на диспансерном наблюдении, с явками для контрольного обследования через 3, 6, 9, 12 месяцев и получали консервативное лечение сахарного диабета второго типа. В указанные сроки проводилось повторное обследование, включающее анализ антропометрических параметров и специальные методы исследования. Амбулаторный прием, обследование больных, их наблюдение во время

лечения проводились на базе отделения хирургии ГБУЗ ТО «Областная клиническая больница №1» и Тюменском отделе Южно-Уральского научного центра РАМН в течение 2006-2011 гг.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Экономические затраты на оперативное лечение больных с метаболическим синдромом, ассоциированным морбидным ожирением в сочетании с сахарным диабетом второго типа. Всем пациентам основной группы для оперативного лечения метаболического синдрома, ассоциированного морбидным ожирением в сочетании с сахарным диабетом второго типа, выполнялась операция билиопанкреатического шунтирования.

Расчет экономических затрат, связанных с оперативным лечением пациентов основной группы, проводился согласно прейскуранту платных медицинских услуг, по состоянию на июль 2011 года, оказываемых в ГБУЗ ТО «Областная клиническая больница №1».

Для расчета экономических затрат на выполнение операции билиопанкреатического шунтирования в нашем исследовании для каждого пациента использовалось 4 пункта:

1. предоперационная подготовка;

2. выполнение операции билиопанкреатического шунтирования;

3. послеоперационный период;

4. наблюдение пациентов в течение одного года после оперативного лечения.

Предоперационная подготовка включала комплекс обследований, в которые входят: первичный осмотр врача-хирурга, включающий методы клинического обследования (сбор жалоб, анамнеза), физикальное обследование (определение антропометрических параметров, осмотр, пальпация, перкуссия по системам организма), общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимическое исследование крови (глюкоза, ACT, AJ1T, билирубин, амилаза, креатинин, мочевина, остаточный азот, общий белок, белковые фракции, ионы натрия, ионы калия, ионы кальция), коагулограмма (ПТИ/МНО, АЧТВ, фибриноген), специальные методы исследования, включающие липидный спектр плазмы крови и спонтанная и АДФ-индуцированная агрегация тромбоцитов.

Обязательными были также инструментальные методы обследования, включающие: электрокардиографию, эхо-кардиографию, ультразвуковое исследование органов брюшной полости и подкожно-жировой клетчатки, ультразвуковое исследование щитовидной железы, рентгенографию грудной клетки.

Все наблюдаемые больные с метаболическим синдромом, ассоциированным морбидным ожирением в сочетании с сахарным диабетом второго типа, были консультированы эндокринологом на предмет исключения эндокринного генеза заболевания и кардиологом для оценки состояния сердечной деятельности. Расчет экономических затрат, связанных с

выполнением операции билиопанкреатического шунтирования осуществлялся на основании технологических карт.

Расчет экономических затрат, связанных с . предоперационной подготовкой пациентов основной группы представлен в таблице 1.

Таблица 1 - Экономические затраты пациентов основной группы, связанные с предоперационной подготовкой _

Вид исследования Стоимость медицинской услуги, руб.

Первичный осмотр врача-хирурга 367

Первичный осмотр врача-эндокринолога 355

Первичный осмотр врача-кардиолога 355

Общий (клинический) анализ крови развернутый 161

Общий анализ мочи 111

Биохимическое исследование крови 1468

Коагулограмма 424

Липидный спектр плазмы крови 400

Электрокардиография 235

ЭХО-кардиография 816

УЗИ брюшной полости 699

УЗДГ сосудов нижних конечностей 478

Рентгенография грудной клетки 409

Итог 6278

Как следует из представленных данных, суммарная стоимость экономических затрат больных основной группы, связанных с предоперационной подготовкой составляет 6278 рублей.

Выполнение операции билиопанкреатического шунтирования. При выполнении операции, оперирующая бригада состоит из трех хирургов, врача-анестезиолога, сестры-анестезистки, операционной сестры. Операция выполняется под общим обезболиванием - эпидуральная анестезия на двух уровнях в сочетании с ингаляционным наркозом. Положение больного на столе на спине с разогнутым валиком на уровне подреберья. Осуществляется верхнесрединная лапаротомия. В комплекс операции входит: резекция 2/3 желудка с наложением низкого тонко-тонкокишечного (еюноилеального) анастомоза по Ру, холецистэктомия по показаниям (при наличии желчнокаменной болезни).

Резекция 2/3 желудка выполняется для ограничения объема потребления пищи; реконструкция тонкой кишки - с целью уменьшения площади всасывания питательных веществ; холецистэктомия - для лечения желчнокаменной болезни при ее наличии. Расчет экономических затрат,

связанных с выполнением операции билиопанкреатического шунтирования пациентов основной группы представлен в таблице 2.

Таблица 2 - Экономические затраты пациентов основной группы, связанные с выполнением операции билиопанкреатического шунтирования

Оказанная медицинская услуга Стоимость медицинской услуги, руб.

Анестезиологическое пособие (эндотрахеальный наркоз при общехирургических операциях продолжительностью более 3 часов) 12174

Анестезиологическое пособие (спинно-эпидуральная анестезия) 6714

Операция билиопанкреатическое шунтирование 41363,62

Итог 60251,62

Из представленных данных следует, что суммарная стоимость экономических затрат больных основной группы, связанных с выполнением операции билиопанкреатического шунтирования составляет 60251,62 рублей.

В послеоперационном периоде из операционной пациенты переводились в отделение реанимации, где проводилась интенсивная терапия до утра следующих суток. В план лечения входит инфузионная терапия до 2,5-3,0 литров, включающая в себя растворы глюкозы 5%, хлорида натрия 0,9%, перфолган, дисоль. Больные получали антибактериальную терапию, включающую антибиотик широкого спектра действия и метрогил. Обезболивание осуществлялось использованием эпидурального блока, а также наркотическими анальгетиками. На следующий день после операции билиопанкреатического шунтирования больные переводились в палату отделения хирургии, где проводилась стандартная дезинтоксикационная, антибактериальная, обезболивающая терапия. Главным профилактическим моментом предупреждения послеоперационных грыж является раннее использование послеоперационного бандажа специальной формы. Расчет экономических затрат, связанных с ведением послеоперационного периода пациентов основной группы представлен в таблицеЗ.

Таблица 3 - Экономические затраты, связанные с ведением пациентов основной группы в послеоперационном периоде _

Вид оказанной медицинской услуги Стоимость медицинской услуги, руб.

Суточное наблюдение хирургического больного в палате реанимации 4800

Лечение больного в одноместной палате хирургического профиля (бкойко дней) 1800(10800)

Послеоперационный бандаж на переднюю брюшную стенку 1450

Итог 17050

Из представленных данных следует, что суммарная стоимость экономических затрат, связанных с ведением послеоперационного периода пациентов основной группы составляет 17050 рублей.

После оперативного лечения метаболического синдрома, ассоциированного с морбидным ожирением в сочетании с сахарным диабетом второго типа (выполнение операции билиопанкреатического шунтирования) все пациенты находились на диспансерном наблюдении, с явками для контрольного обследования через 1, 3, 6, 9, 12 месяцев. В указанные сроки проводилось повторное обследование, включающее анализ антропометрических параметров, лабораторное исследование. Расчет экономических затрат, связанных с наблюдением пациентов основной группы в течение одного года после оперативного лечения представлен в таблице 4.

Таблица 4 - Экономические затраты, связанные с наблюдением пациентов основной группы в течение одного года после оперативного лечения

Вид оказанной медицинской услуги (количество контрольных явок) Стоимость медицинской услуги, руб. (х 5 явок)

Первичный осмотр врача-хирурга (5) 367(1835)

Первичный осмотр врача-эндокринолога (5) 355 (1775)

Общий (клинический) анализ крови развернутый (5) 161 (805)

Общий анализ мочи (5) 111 (555)

Биохимическое исследование крови (5) 1468 (7340)

Коагулограмма (5) 424 (2120)

Липидный спектр плазмы крови (5) 400 (2000)

Итог 3286(16430)

Из представленных данных следует, что суммарная стоимость экономических затрат, связанных с наблюдением пациентов основной группы в течение одного года после оперативного лечения составляет 16430 рублей.

В послеоперационном периоде всем пациентам назначается стандартная заместительная терапия:

1) поливитамины - Тиогамма в дозировке 600 мг по 1 таблетке в день;

2) белок - не менее 90г/сут.;

3) Кальций-ДЗ-никомед в дозировке 500 мг по 1 таблетке в день. Суммарная стоимость годового курса витаминотерапии в послеоперационном периоде составляет 14400 рублей.

Таким образом, суммарная стоимость выполнения операции билиопанкреатического шунтирования с наблюдением больного в течение одного года после операции составляет 114409 рублей.

Немаловажным аспектом является то, что государство не несет расходов на лечение данных пациентов. Экономические затраты на выполнение операции билиопанкреатического шунтирования

компенсируются за счет пациентов, а не за счет здравоохранения Российской Федерации.

Клинико-метаболические эффекты после выполнения операции билиопанкреатического шунтирования у больных с метаболическим синдромом, ассоциированным морбидным ожирением в сочетании с сахарным диабетом второго типа.

Ведущим параметром для пациентов в плане психоэмоционального благополучия является объективное снижение массы тела в результате оперативного лечения. В таблице 5 продемонстрировано прогрессивное уменьшение массы тела и ИМТ после операции билиопанкреатического шунтирования.

Таблица 5 - Показатели ИМТ и массы тела у пациентов с морбидным

ожирением до и после оперативного лечения МО

Анализируемые параметры (М±8Б) До опера ции Через 1 месяц Через 3 месяца Через 6 месяцев Через 1 год

ИМТ, кг/м2 54,2 ±7,36 48 ±6,67* (р=0,0004) 44,8 ±6,3* (р=0,0003) 41,9 ±5,9* (р=0,00032) 37,6 ±5,3* (р=0,0001)

Масса тела, кг 156,7 ±25,57 138,8 ±22,7* (р=0,0003) 129,5 ±21,4* (р=0,0003) 121 ±20,02* (р=0,0002) 108,6 ±18,3* (р=0,0001)

Примечание: * р < 0,001 достоверность различий в группах в сравнении с исходными данными (значения двустороннего непараметрического критерия Вилкоксона для сравнения двух зависимых групп)

При динамическом наблюдении больных основной группы, перенесших операцию билиопанкреатического шунтирования, наибольшее снижение массы тела отмечено за первый месяц после оперативного вмешательства. Среднее снижение массы тела к концу 1-го месяца составляло 17,9 кг (на 11,4%), через 3 месяца - 27,2 кг (на 17,4 %), через 6 месяцев - 35,7 кг (22,8%), через год - 48,15 кг (на 30,7%). Опираясь на полученные результаты можно утверждать, что после хирургического лечения МО наблюдалось статистически значимое (р<0,001) уменьшение ИМТ и массы тела пациентов по прошествии 1, 3,6,9 месяцев и через один год.

Наибольшее снижение массы тела отмечается в первые месяцы после операции, что обусловлено изменением метаболизма, развитием метаболического провала. В течение первых 3 месяцев происходит снижение практически половины возможных потерь массы тела.

Значительные изменения понесли показатели ОТ, ОБ и, соответственно, ИТБ (таблица 6). Из представленных данных следует, что снижение массы тела происходит за счет всех жировых депо, включая абдоминальный жир -снижение индекса талия-бедро. Именно абдоминальный тип распределения

жировой ткани, в наибольшей степени ассоциируется с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета второго типа.

Таблица 6 - Показатели ОТ, ОБ и ИТБ у пациентов с морбидным ожирением до и после оперативного лечения МО _

Анализируем ые параметры (М±8Э) До операци и Через 1 месяц Через 3 месяца Через 6 месяцев Через 1 год

Окружность талии (ОТ), см 152,9 ±23 140,4 ±21,3* (р=0,0003) 128,3 ±19,1* (р=0,00015) 117,2 ±18,7* (р=0,0001) 107,1 ±17,2* (р=0,0001)

Окружность бедер (ОБ), см 126,14 ±17,1 117,3 ±16,6* (р=0,0004) 109,8 ±16,1* (р=0,00034) 104,5 ±15,2* (р=0,0003) 98,2 ±13,2* (р=0,0002)

Индекс талия-бедро (ИТБ) 1,2 ±0,22 1,196 ±0,19* (р=0,00047) 1,168 ±0,16* (р=0,0003) 1,122 ±0,15* (р=0,0003) 1,092 ±0,13* (р=0,0002)

Примечание: * р < 0,001 достоверность различий в группах в сравнении с исходными данными (значения двустороннего непараметрического критерия Вилкоксона для сравнения двух зависимых групп)

При исследовании уровня гликемии отмечается достоверное снижение показателей после проведенного лечения (таблица 7). Для больных МО свойственно повышение уровня гликемии. Из данных таблицы 7 можно утверждать, что средний уровень гликемии у пациентов приближается к нормативным показателям уже через 1 месяц после хирургического лечения МО.

Таблица 7 - Характеристика гликемии больных основной группы до и после оперативного лечения__

Больные с МО (п=54) Гликемия натощак, моль/л (М±8Б)

До операции 13,7±2,2

Через 1 месяц после операции 5,2±0,93 р=0,0004

Через 3 месяца после операции 4,6±0,52 р=0,0003

Через 6 месяцев после операции 4,5±0,46 р=0,0002

Через 1 год после операции 4,6±0,46 р=0,0002

Примечание: р < 0,001 достоверность различий в группах (значения двустороннего непараметрического критерия Вилкоксона для сравнения двух зависимых групп)

В результате значительного стабильного снижения избыточной массы тела повышается чувствительность мышечной и жировой тканей к инсулину и уменьшается 1 гиперинсулинемия. Активируются процессы подавления избыточной продукции глюкозы печенью.

В институт терапии Тюменского отдела Южно-Уральского научного центра РАМН в течение 2006-2011гг„ обратились за медицинской помощью 102 пациента (34 мужчины и 68 женщин), с клиническими проявлениями метаболического синдрома, ассоциированного морбидным ожирением и сопутствующим сахарным диабетом второго типа в возрасте от 18 до 55 лет. Все пациенты были подвергнуты тщательному обследованию, включающему: первичный осмотр врача-терапевта, включающий методы клинического обследования (сбор жалоб, анамнеза), физикальное обследование (определение антропометрических параметров, осмотр, пальпация, перкуссия по системам организма), первичный осмотр врача-эндокринолога на предмет исключения эндокринного генеза заболевания, первичный осмотр врача-кардиолога для оценки состояния сердечной деятельности, общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимическое исследование крови (глюкоза, ACT, AJIT, билирубин, амилаза, креатинин, мочевина, остаточный азот, общий белок, белковые фракции, ионы натрия, ионы калия, ионы кальция), коагулограмма (ПТИ/МНО, АЧТВ, фибриноген), специальные методы исследования, включающие липидный спектр плазмы крови и спонтанная и АДФ-индуцированная агрегация тромбоцитов.

Обязательными были также инструментальные методы обследования, включающие: электрокардиографию; эхо-кардиографию; ультразвуковое исследование органов брюшной полости и подкожно-жировой клетчатки; рентгенографию грудной клетки.

Все наблюдаемые больные с метаболическим синдромом, ассоциированным морбидным ожирением в сочетании с сахарным диабетом второго типа, были консультированы хирургом, для определения показаний к хирургическому лечению. Всем обследованным больным было предложено оперативное лечение - выполнение операции билиопанкреатического шунтирования. 54 пациентам (18 мужчин и 36 женщин) для лечения метаболического синдрома, ассоциированного морбидным ожирением в сочетании с сахарным диабетом второго типа, выполнена операция билиопанкреатического шунтирования, которые составили основную группу исследуемых больных. Через один месяц после оперативного лечения метаболического синдрома, ассоциированного морбидным ожирением в сочетании с сахарным диабетом второго типа у пациентов основной группы, достоверно отмечено снижение уровня гликемии с 13,7±2,2 ммоль/л до 5,2±0,93 ммоль/л, в связи с чем исчерпана необходимость в дальнейшем назначении пациентам основной группы сахароснижающих препаратов и инсулинов.

От предложенного оперативного лечения метаболического синдрома, ассоциированного морбидным ожирением в сочетании с сахарным диабетом второго типа, отказались 48 пациентов (16 мужчин и 32 женщины), которые составили контрольную группу исследуемых больны^. Пациенты контрольной группы получали консервативное лечение сахарного диабета второго типа.

Расчет экономических затрат на консервативное лечение больных с метаболическим синдромом, ассоциированным морбидным ожирением в сочетании с сахарным диабетом второго типа, осуществлялся на основании Постановления Правительства Тюменской области от 17 декабря 2010 года № 358-п «О предельных размерах оптовых и предельных размерах розничных надбавок к фактическим отпускным ценам производителей на лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов».

Лечение сахарного диабета второго типа пациентов контрольной группы складывается из двух компонентов:

1. немедикаментозное лечение (диетотерапия, физическая активность);

2. медикаментозное лечение.

Немедикаментозное лечение

Диетотерапия. Принцип питания у больных с метаболическим синдромом, ассоциированным морбидным ожирением в сочетании с сахарным диабетом второго типа, заключается в соблюдении диеты с пониженной энергетической ценностью (Збккал/кг/сутки для мужчин и 34 ккал/кг/сутки для женщин), диеты с ограничением насыщенных жиров, холестерина и сокращением приема легкоусвояемых углеводов, таких как сладости, мед, сладкие напитки (не более трети всех углеводов).

Всем больным контрольной группы в обязательном порядке проводилось обучение по программе: «Школа больного сахарным диабетом второго типа». Обучение включает занятия по общим вопросам сахарного диабета, питанию, самоконтролю, ориентировку больного в тактике лечения сахарного диабета второго типа, и помощь в экстренных случаях, а также профилактику осложнений.

Физическая активность усиливает гипогликемическое действие инсулина, способствует повышению содержания антиатерогенных ЛПВП и уменьшению массы тела.

При подборе объема физической активности учитывался возраст больного, наличие сопутствующей патологии, осложнений. Также следует помнить, что интенсивные физические нагрузки могут вызвать острое или отсроченное гипогликемическое состояние, поэтому режим нагрузок подбирается при самоконтроле гликемии.

Медикаментозное лечение

При анализе полученных результатов обследования больных контрольной группы установлено, что у 9 пациентов (2 мужчин и 7 женщин) имеется инсулинопотребный сахарный диабет второго типа, а у 39 пациентов (14 мужчин и 25 женщин) имеется инсулинонепотребный сахарный диабет второго типа.

Медикаментозное лечение у больных контрольной группы состояло из назначения пероральных сахароснижающих препаратов и инсулинов. Экономические затраты на медикаментозное лечение больных сахарным

диабетом осуществляются по государственной программе обеспечения пациентов лекарственными препаратами.

Пероральные сахароснижающие препараты. При назначении пероральных сахароснижающих препаратов больным с метаболическим синдромом, ассоциированным морбидным ожирением в сочетании с инсулинонепотребным сахарным диабетом второго типа (п=39), использовались схемы лечения, представленные в таблице 8.

Таблица 8 - Используемые схемы для лечения пероральными сахароснижающими препаратами у больных с МС в сочетании с инсулинонепотребным сахарным диабетом второго типа__

Схема лечения Частота назначения (% от общей частоты назначения) Ежемесячные экономические затраты на каждого пациента, руб. Годовые экономические затраты на каждого пациента, руб.

Метформин 1000мг по 1 таблетке 2 раза в день+ Амарил по 6мг (2таб) 1 раз в день 14 пациентов (35,9%) 1584 19008

Метформин 1000мг по 1 таблетке 2 раза в день + Манинил 3,5 по 2 таблетки 2 раза в день 7 пациентов (17,9%) 485 5820

Метформин 1000мг по 1 таблетке 2 раза в день + Диабетон МВ 60мг по 3 таблетки 1 раз в день 11 пациентов (28,2%) 1210 14520

Гальвус мет по 1 таблетке 2 раза в день + Метформин 500мг о 1 таблетке 2 раза в день 4 пациента (10,3%) 2584 31008

Янувия 100мг по 1 таблетке 1 раз в день 3 пациента (7,7%) 2571 30852

В назначении инсулинов нуждаются все больные с инсулинопотребным сахарным диабетом второго типа.

Единой схемы инсулинотерапии не существует. Инсулинотерапия подразумевает назначение инсулинов длительного действия или инсулинов средней продолжительности действия в сочетании с инсулинами короткого или ультракороткого действия. Дозировка инсулинов больным с метаболическим синдромом, ассоциированным морбидным ожирением в сочетании с инсулинопотребным сахарным диабетом второго типа, назначалась из расчета 1Ед инсулина на 1 кг веса больного в сутки. Всем больным даются подробные рекомендации по диете, методам введения

инсулинов и самостоятельному контролю уровня глюкозы в капиллярной крови.

При назначении инсулинов больным с метаболическим синдромом, ассоциированным морбидным ожирением в сочетании с инсулинопотребным сахарным диабетом второго типа (п=9) использовались схемы лечения, представленные в таблице 9.

Таблица 9 - Используемые схемы для лечения инсулинами у больных с МС в сочетании с инсулинопотребным сахарным диабетом второго типа_

Схема лечения Частота назначения (% от общей частоты назначения) Ежемесячн ые экономиче ские затраты на каждого пациента, руб. Годовые экономиче ские затраты на каждого пациента, руб.

Инсулин длительного действия Лантус 1 раз в день подкожно перед сном + инсулин ультракороткого действия Хумалог 3 раза в день подкожно за 10-15 минут до еды по уровню гликемии. 4 пациента (44,4%) 6815 81780

Инсулин средней продолжительности действия Биосулин Н 2 раза в сутки подкожно + инсулин короткого действия Биосулин Р 3 раза в день подкожно за 30 минут до еды по уровню гликемии. 3 пациента (33,3%) 2171 26052

Инсулин средней продолжительности действия Хумулин НПХ 2 раза в сутки подкожно + инсулин короткого действия Актрапид НМ 3 раза в день подкожно за 30 минут до еды по уровню гликемии. 2 пациента (22,3%) 2128 25536

Все пациенты с инсулинопотребным сахарным диабетом нуждаются в личном глюкометре с тест-полосками для ежедневного контроля уровня гликемии капиллярной крови. Годовая стоимость контроля уровня гликемии для каждого пациента составляет 18284 рубля.

Средняя годовая стоимость консервативного лечения каждого пациента с инсулинопотребным сахарным диабетом второго типа составляет 68989 рублей.

Все пациенты с метаболическим синдромом, ассоциированным морбидным ожирением в сочетании с сахарным диабетом второго типа,

получающие консервативное лечение сахарного диабета получают витаминотерапию 1 раз в квартал, включающую назначение Тиогаммы 600 мг по 1 таблетке в день. Годовые экономические затраты, связанные с назначением витаминотерапии для каждого пациента составляют 3600 рублей.

Исходя из полученных данных, средние экономические затраты, связанные с лечением каждого больного с сахарным диабетом второго типа в Тюменской области за год составляют 30765 рублей. В нашем исследовании изучены экономические затраты лишь на лечение сахарного диабета. Учитывая наличие значительного количества сопутствующей патологии у данной группы пациентов, их реальные затраты на лечение сопутствующей патологии многократно увеличиваются.

Таким образом, стоимость лечения сахарного диабета второго типа у пациента с метаболическим синдромом, ассоциированным морбидным ожирением в течение 4 лет составляет 123060 рублей, что превышает экономические затраты, связанные с выполнением операции билиопанкреатического шунтирования (114409 рублей).

Характеристика показателей качества жизни у больных с МО после хирургического лечения

Изучение качества жизни позволяет определить факторы, которые способствуют улучшению жизни и обретению ее смысла.

Анализ результатов исследования, которое оценивало показатели качества жизни у 54 больных с морбидным ожирением, которым проведена операция билиопанкреатического шунтирования с помощью опросника БР-36, установил их достоверное улучшение через 1 год (таблица 10).

Таблица 10 - Изменение качества жизни, психического и физического здоровья больных с морбидным ожирением и сопутствующим сахарным диабетом второго типа после хирургического лечения

Анализируемые параметры (М±80), единицы Больные с МО (п=54) До операции Через 1 год после операции Р

Качество жизни 268,04±55,32 499,49±40,38 р<0,001

Физическое здоровье 87,04±31,24 188,77±14,53 р<0,001

Психическое здоровье 181±27,03 310,72±27,88 р<0,001

Примечание: р < 0,001 достоверность различий в группах (значения двустороннего непараметрического критерия Вилкоксона для сравнения двух зависимых групп)

При этом отмечено улучшение качества жизни по всем компонентам исследованияфизическое функционирование, ролевое функционирование, боль, общее здоровье, жизнеспособность, социальное функционирование, эмоциональное функционирование, психологическое здоровье. Все шкалы опросника объединены в 2 суммарных измерения - физический компонент

здоровья и психический. В группе исследования физический компонент изменился наиболее существенно с 87,04±31,24 единиц до операции к 188,77±14,53 через год после оперативного лечения.

Психический компонент так же претерпел колоссальные изменения со 181±27,03 единиц до операции к 310,72±27,88 через год после операции. В таблице 11 показаны корреляционные взаимосвязи между качеством жизни пациентов и улучшением метаболических показателей. Как свидетельствуют результаты корреляционного анализа, именно параметры абдоминального ожирения наиболее тесно взаимосвязаны с качеством жизни пациентов. Так, обнаружены отрицательные корреляционные зависимости между значениями качества жизни, антропометрических показателей и уровнем ТГ, индексом атерогенности.

Таблица 11 - Характеристика корреляционных взаимосвязей клинических параметров и качества жизни у больных с МО до оперативного

лечения

Коррелируемые параметры Я Р

Качество жизни, единицы ОТ, см -0,31 0,033

ИТБ -0,40 0,006

МТ, кг -0,32 0,027

ИМТ, кг/м2 -0,38 0,008

Избыток массы тела, кг -0,36 0,013

Индекс атерогенности -0,40 0,005

ТГ, ммоль/л -0,50 0,0003

Примечание: г- коэффициент ранговой непараметрической корреляции Спирмена, р- достоверность коэффициента Спирмена

Улучшение качества жизни обусловлено достоверным улучшением основных показателей жизнедеятельности и метаболических процессов в организме оперированных пациентов. Эффекты операции сохраняются навсегда, а так же операция позволяет жить оперированным больным в дальнейшем без ограничений в пищевом рационе, что создает психологический комфорт в отличие от других методик.

Заключение

На основании проведенного исследования и полученных результатов можно заключить, что при выполнении операции билиопанкреатического шунтирования у больных с метаболическим синдромом и развернутой клинической картиной сахарного диабета второго типа достигается достоверное снижение уровня гликемии и его компенсация. Это обосновывает экономическую целесообразность оперативного лечения по сравнению с консервативным.

Выводы

1. У всех больных основной и контрольной групп с метаболическим синдромом, ассоциированным морбидным ожирением (индекс массы тела

более 40 кг/м2) по результатам обследования в 100 % случаев отмечается нарушение гликемии натощак.

2. У всех обследованных больных с метаболическим синдромом, ассоциированным морбидным ожирением, в 100 % случаев установлен сахарный диабет второго типа. Уже через 1 месяц после выполнения операции билиопанкреатического шунтирования больным основной группы выявлено статистически достоверное (р=0,0004) снижение уровня гликемии с 13,7±2,13ммоль/л до 5,2±0,93ммоль/л, с сохранением достигнутого эффекта в отдаленном периоде (более 1 года), отслежен период до 5 лет.

3. После выполнения операции билиопанкреатического шунтирования через 12 месяцев отмечено улучшение качества жизни по всем компонентам опросника SF-36: физический компонент с 87,04±31,24 единиц до операции к 188,77±14,53 через год после оперативного лечения; психический компонент с 181,0±27,03 единиц до операции к 310,72±27,88 через год после операции, с сохранением показателей качества жизни до 5 лет.

4. Экономические затраты на консервативное лечение сахарного диабета второго типа у больных с метаболическим синдромом в течение 4 лет (123060 рублей), превышают экономические затраты на оперативное лечение метаболического синдрома, ассоциированного с морбидным ожирением посредством выполнения операции билиопанкреатического шунтирования (114409 рублей), что отражает экономическую целесообразность оперативного лечения над консервативным лечением. При оперативном лечении эффект достигается одномоментно, он пролонгированный, с прекращением материальных затрат после его выполнения, с полным прекращением течения сахарного диабета второго типа. Учитывая, что помимо сахарного диабета второго типа у больных метаболическим синдромом с морбидным ожирением имеется значительное количество сопутствующей патологии такой как артериальная гипертензия, заболевания опорно-двигательного аппарата, экономические затраты на консервативное лечение значительно возрастают. При этом отмечается неуклонное нарастание компонентов метаболического синдрома с присоединением осложнений.

Практические рекомендации

Учитывая отсутствие эффекта от консервативного лечения больных с метаболическим синдромом, ассоциированным морбидным ожирением в сочетании с сахарным диабетом второго типа, пожизненные затраты на лечение данных пациентов, неуклонное нарастание компонентов метаболического синдрома, целесообразно выполнение операции билиопанкреатического шунтирования, которая приводит к положительным клиническим результатам, улучшает качество жизни больных и экономически эффективна.

Список работ, опубликованных автором по теме диссертации 1. Аутлев, К. М. Особенности лечении послеоперационных вентральных грыж при морбидном ожирении / K.M. Аутлев, В. В.

Иванов, В. С. Носков, Е. В. Кручинин, А. Р. Юсупов, Е. Л. Янин II Медицинская наука и образование Урала. - Тюмень, 2011. - № 31. - С. 108-110.

2. Аутлев, К. М. Медико-социальные эффекты операции билиопанкреатического шунтирования / K.M. Аутлев, Е. В. Кручинин, А. Р. Юсупов, В. В. Иванов, Е. JI. Янин, В. С. Носков // Медицинская наука и образование Урала. - Тюмень, 2011. - № 31. - С. 111-112.

3. Аутлев, К. М. Лечение послеоперационных вентральных грыж путем выполнения комплексной операции герниопластики и билиопанкреатического шунтирования у пациентов с морбидным ожирением / K.M. Аутлев, В. С. Носков, Е. В. Кручинин, Е. Л. Янин, В. В. Иванов П Уральский медицинский журнал. — Екатеринбург, 2012. — №12. -С. 69-71.

4. Янин, Е. Л. Лечение желчнокаменной болезни у больных с метаболическим синдромом / Е.Л. Янин, К. М. Аутлев, Е. В. Кручинин, В. С. Носков // Уральский медицинский журнал. - Екатеринбург, 2012. -№12.-С. 72-74.

5. Аутлев, К. М. Медико-социальные эффекты операции билиопанкреатического шунтирования. Качество жизни / K.M. Аутлев, Е. Л. Янин, Е. В. Кручинин, В. С. Носков // Медицинская наука и образование Урала. - Тюмень, 2013. - №2. - С. 15-16.

6. Носков, В. С. Динамика уровня гликемии у пациентов с сахарным диабетом второго типа на фоне морбидного ожирения после операции билиопанкреатического шунтирования / В. С. Носков // Медицинская наука и образование Урала. - Тюмень, 2013. - №3. - С. 134135.

7. Аутлев, К. М. Операции, применяемые для лечения ожирения в Тюменской области / K.M. Аутлев, Е. В. Кручинин, Е. Л. Янин, В. С. Носков, Е. В. Моложавенко, А. В. Сидоренко // Сборник научных трудов «Современная гастроэнтерология: решение проблем заболеваний желудочно-кишечного тракта в XXI веке». - Тюмень, 2013. - С. 55-58.

8. Аутлев, К. М. Хирургическое лечение морбидного ожирения, ассоциированного с сахарным диабетом, артериальной гипертонией (клинический случай) / K.M. Аутлев, Е. В. Кручинин, Е. Л. Янин, В. С. Носков, Е. В. Моложавенко, А. В. Сидоренко // Сборник научных трудов «Современная гастроэнтерология: решение проблем заболеваний желудочно-кишечного тракта в XXI веке». - Тюмень, 2013. - С. 44-47.

9. Аутлев, К. М. Качество жизни после операции билиопанкреатического шунтирования / K.M. Аутлев, Е. В. Кручинин, Е. Л. Янин, В. С. Носков, Е. В. Моложавенко, А. В. Сидоренко // Анналы хирургии. Приложение. Хирургическое лечение ожирения и метаболических нарушений. Материалы седьмого Российского симпозиума с международным участием. - Екатеринбург, 2013. - С. 8-9.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертония АД - артериальное давление АЛТ - аланинаминотрансфераза АпоА1 - аполипопротеины А1 АпоВ - аполипопротеины В АСТ -

аспартатаминотрансфераза ИМТ - индекс массы тела ИТБ - индекс талия/бедро МО- морбидное ожирение МС- метаболический синдром ОБ - окружность бедра ОТ - окружность талии

ОХС - общий холестерин ТГ - триглицериды ХС ЛПВП - холестерин липопротеинов высокой

плотности

ХС ЛПНП - холестерин липопротеинов низкой плотности ХС ЛПОНП - холестерин липопротеинов очень низкой плотности

ЭГДС- эндоскопическая

гастродуоденоскопия ЭКГ - электрокардиография ЭхоКГ - эхокардиография

На правах рукописи

Носков Виталий Сергеевич

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЕ И ЭКОНОМИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ОПЕРАЦИИ БИЛИОПАНКРЕАТИЧЕСКОГО ШУНТИРОВАНИЯ У БОЛЬНЫХ С МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ

14.01.17-Хирургия 14.01.04 - Внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск - 2014

Подписано в печать 23.04.2014. Формат 60 « 84/16. Бумага офисная. Усл. печ. л. 1,4. Тираж 100 экз. Заказ № 800. Отпечатано с готового оригинал-макета в типографии TETA (ИП Алексеев C.B.) 454048, г. Челябинск, ул. Яблочкина, 23 Тел. 225-09-18, e-mail: teta-art@mail.ru

2014154619