Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Индивидуальное прогнозирование кариеса при коррекции зубочелюстных аномалий с использованием несъемной ортодонтической аппаратуры

На правахрукописи

УДК 616.314-002-084 ВАРАВИНА ОЛЕСЯ АЛЕКСАНДРОВНА

ИНДИВИДУАЛЬНОЕ ПРОГНОЗИРОВАНИЕ КАРИЕСА ПРИ КОРРЕКЦИИ ЗУБОЧЕЛЮСТНЫХ АНОМАЛИЙ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ НЕСЪЕМНОЙ ОРТОДОНТИЧЕСКОЙ АППАРАТУРЫ

14.00.21- «Стоматология».

АВОРЕФЕРАТ

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2004

Работа выполнена в ГОСУДАРСТВЕННОМ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОМ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ «МОСКОВСКОМ ГОСУДАРСТВЕННОМ МЕДИКО-СТОМАТОЛОГИЧЕСКОМ УНИВЕРСИТЕТЕ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ: Член- корреспондент РАМН, Заслуженный деятель науки РФ, Доктор медицинских наук, Профессор Леонид Семенович Персии

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ: Доктор медицинских наук, Профессор Арсенина Ольга Ивановна Доктор медицинских наук, Профессор Кузьмина Эдит Минасовна

Ведущее учреждение: «Смоленская Государственная Медицинская Академия МЗ и СР РФ»

Защита состоится 8.12 2004 года в_11_часов

На заседании диссертационного совета К 208.041.02 при ГОУ ВПО МГМСУ МЗ РФ

По адресу: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д.20/1. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МГМСУ По адресу: 127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а.

Автореферат разослан "28"_10_2004.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

О.П. Дашкова.

2005~к 220X8

////дг

Актуальность исследования.

Зубочелюстные аномалии занимают третье место в структуре стоматологических заболеваний после кариеса зубов и болезней пародонта. Современная несъемная ортодонтическая техника значительно расширила возможности коррекции зубочелюстных аномалий. Ее использование эффективно для нормализации формы и размеров зубных рядов, роста и развития апикальных базисов челюстей и челюстных костей, создания оптимального миодинамического равновесия мышц, улучшения эстетики и функционирования зубочелюстной системы. Однако одним из главных осложнений при использовании современной несъемной ортодонтической аппаратуры является развитие кариеса, который возникает вокруг брекетов и под ортодонтическими кольцами. Очаги деминерализации эмали появляются уже через 4 недели от начала лечения.

И, несмотря на наличие в настоящее время огромного арсенала средств, предлагаемых для обеспечения гигиены полости рта и профилактики кариеса, эта проблема, по-прежнему, остается главной в ортодонтии. Ее решение, возможно, зависит от выявления индивидуальных особенностей организма пациента с зубочелюстной аномалией, предрасполагающей к развитию кариеса при использовании несъемной ортодонтической аппаратуры и своевременного применения адекватных мер профилактики.

Цель исследования.

Совершенствование методик оценки факторов риска развития кариеса у пациентов с зубочелюстными аномалиями при использовании несъемной ортодонтической техники и разработка подходов к его индивидуальному прогнозированию.

Задачи исследования.

1. Изучить частоту и сроки появления кариозных поражений твердых тканей зубов при использовании несъемной ортодонтической техники у пациентов с зубочелюстными аномалиями.

2. Выявить предикторы развития кариеса у пациентов с зубочелюстными аномалиями до и после фиксации несъемной ортодонтической аппаратуры.

3. Оценить роль проведения стандартных профилактических мероприятий в развитии кариеса в период ортодонтического лечения пациентов с зубочелюстными аномалиями.

4. Определить приоритеты влияния гигиенических, конституциональных и анамнестических факторов на риск развития кариеса в период коррекции зубочелюстных аномалий.

5. На основе многофакторного анализа определить совокупность информативных факторов, позволяющих уменьшить риск развития кариеса у пациентов в процессе ортодонтического лечения.

6. Разработать методику индивидуального прогнозирования развития кариеса у пациентов с зубочелюстными аномалиями до начала ортодонтического лечения.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

1. В настоящем исследовании впервые использован многофакторный анализ анамнестических, антропологических и клинико-стоматологических данных, направленный на выявление соотносительной роли конституциональных и паратипических факторов, формирующих предрасположенность пациентов с зубочелюстными аномалиями к кариесу до и в период использования несъемной ортодонтической аппаратуры.

2. Впервые получены данные, позволившие показать существование этиологической взаимосвязи между зубочелюстными аномалиями и кариесом.

3. Впервые выявлена совокупность конституциональных и

паратипических признаков, являющихся предикторами риска развития кариеса у пациентов с зубочелюстными аномалиями до и в процессе коррекции с использованием несъемной ортодонтической аппаратуры.

4. Впервые установлена роль конституциональной предрасположенности в развитии кариеса, как до ортодонтического лечения, так и в процессе использования несъемной ортодонтической техники.

5. Впервые использован метод - Байесовское «решающее правило», который по совокупности информативных предикторов с высокой точностью позволяет выделить пациентов, подверженных риску развития кариеса во время использования несъемной ортодонтической техники.

Практическая значимость.

Разработанный на основе полученных данных, высокочувствительный, специфичный и точный метод (Байесовское «решающее правило») позволит индивидуально прогнозировать развитие кариеса у пациентов с зубочелюстными аномалиями в период лечения на несъемной ортодонтической аппаратуре.

Байесовское «решающее правило» целесообразно использовать привыборе способа лечения зубочелюстных аномалий и индивидуальной профилактической тактики в период ортодонтического лечения.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Развитие кариеса у пациентов с зубочелюстными аномалиями как до начала ортодонтического лечения, так и после фиксации несъемной ортодонтической аппаратуры главным образом обусловлено

конституциональными (генетическими) особенностями, перенесенными инфекционно-вирусными заболеваниями и характером питания.

2. Неудовлетворительная гигиена полости рта является дополнительным провоцирующим, но не основным фактором риска в период использования несъемной ортодонтической аппаратуры.

3. Некоторые виды зубочелюстных аномалий и предрасположенность к кариесу, по-видимому, обусловлены частичной долей общих терминальных (наследуемых) и соматических (ненаследуемых) генных мутаций.

4. Подробный сбор и анализ данных семейного, пренатального, раннего неонатального, постнатального анамнеза и клинико-стоматологического статуса позволяет выявить предикторы кариеса и с высокой точностью прогнозировать его развитие у любого пациента с зубочелюстными аномалиями до начала ортодонтического лечения.

Внедрение результатов исследования.

Основные результаты исследования используются на кафедре ортодонтии и детского протезирования (заведующий кафедрой - член-корреспондент РАМН, профессор Л. С. Персии) Московского государственного медико-стоматологического университета (ректор -академик РАМН, профессор Н.Д. Ющук); при чтении лекций и проведении занятий со студентами; внедрены в практическую деятельность стоматологических клиник г. Москвы. По теме настоящей диссертации опубликовано 3 печатные работы.

Апробация работы.

Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на Всероссийской конференции (25-26 февраля 2003); на 76-ом "М^ешсИайИсИе

Jahrestagung in Miinchen vom 10-14 September 2003. По теме диссертации опубликована 1 статья в научном журнале.

Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на кафедральном совещании 8 июля 2004г.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 2-х глав собственных исследований, главы обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего в себя отечественных источников и работ иностранных авторов. Материал диссертации иллюстрирован рисунком и таблицами.

Диссертационная работа выполнена в Московском государственном медико-стоматологическом университете на кафедре ортодонтии и детского протезирования (заведующий кафедрой - член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Л.С. Персии).

Научный руководитель - член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Леонид Семенович Персии.

Основное содержание работы.

Обследовано 246 пациентов с зубочелюстными аномалиями в возрасте от 13 до 40 лет до ортодонтического лечения через 3,6 и 9 месяцев после начала лечения. При выполнении работы проводилось изучение 246 анкет, 246 ортопантомограмм, а также антроплметрическое исследование 492 гипсовых моделей челюстей.

Обследуемые пациенты были распределены на группы по признакам:

- возраст

-пол

- наличие кариеса

- вид зубочелюстной аномалии

Методы исследования были следующими:

- клинический

- анамнез включал в себя:

семейный пренатальный ранний неонатальный постнатальный

- антропометрический

- рентгенологический

Клиническое исследование пациентов проводили по методикам, принятым на кафедре ортодонтии и детского протезирования МГМСУ до начала ортодонтического лечения и через каждые 3 месяца после фиксации несъемной ортодонта ческой аппаратуры.

Для диагностики кариеса использовали визуальный метод и метод витального окрашивания эмали. Гигиеническое состояние полости рта оценивали по индексу гигиены Кузиной-Слабковской на основе индексов Федорова-Володкиной и папиллярно-маргинально-альвеолярного индекса (РМА), адаптированного под брекет-систему с использованием раствора Шиллера-Писарева.

Оценка производилась следующим образом: 1 балл - вестибулярная поверхность коронковой части зуба не окрашена (налета нет), 2 балла -

окрашена вестибулярная поверхность только в области шейки зуба, 3 балла -окрашивание в области шейки зуба и вокруг брекета, 4 балла - окрашена вся вестибулярная поверхность зуба за исключением брекета и режущего края, 5 баллов - окрашивание всей вестибулярной поверхности зуба и брекета.

Анамнестические сведения получали методом опросного анкетирования всех пациентов, их родителей и ближайших родственников (братьев, сестер) по специально созданной анкете.

Ортодонтический диагноз устанавливали на основе клинико-стоматологического осмотра, рентгенологического исследования и изучения диагностических моделей челюстей

Ортодонтическое лечение пациентов включало использование несъемной ортодонтической техники системы «Roth». Для фиксации брекетов использовали композиционные материалы «Masel», «Ort-one», «Brackfix».

Комплекс проведенных профилактических мероприятий включал:

Стоматологическое просвещение пациентов;

Обучение чистке зубов;

Подбор индивидуальных средств по уходу за зубами и брекет-

системой;

- Проведение профессиональной гигиены полости рта;

Использование фторсодержащего геля Profluorid Gellee и фторидсодержащего лака Biflouride.

Стоматологические осмотры всех пациентов осуществляли в течение 9-и месяцев после фиксации брекетов с частотой 1 раз в 3 месяца.

Полученные сведения были введены в «базу данных» Excel в виде 97 первично тестируемых признаков.

Анализ материала проводили методами бинарной и многофакторной математической статистики.

Сравнение групп наблюдения друг с другом производили с помощью критерия Стьюдента.

При многофакторном анализе использовалась Байессовская процедура (пошаговый дискриминантамй анализ).

Все вычисления проводились с помощью персонального компьютера IBM PC с использованием пакета программ статистического анализа Asta, разработанных в лаборатории медицинской кибернетики РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН.

Результаты собственных исследований

Средний возраст обследованных пациентов составил 19,7 года. В исследуемой выборке наблюдалось 39 (16%) мужчин и 207 (84%) женщин.

До ортодонтического лечения кариес был обнаружен у 87 (35,4%) из 246 исследуемых пациентов: у 15 (38,5%) мужчин и 72 (34,8%) женщин. Распространенность кариеса среди мужчин и женщин практически не отличалась.

При анализе распространенности кариеса в зависимости от возраста определено, что наибольшая частота кариеса наблюдалась среди пациентов в возрасте 13 -15 лет (34,2%) и 22-40 лет (46,2%).

С целью выявления наследственных факторов, возможно, предрасполагающих к развитию кариеса у пациентов с ЗЧА, нами был проведен сравнительный анализ данных семейного анамнеза в двух группах пациентов:

• 1-я группа - пациенты с наличием кариеса до начала ортодонтического лечения;

а 2-группа - пациенты, у которых кариес до начала ортодонтического лечения обнаружен не был.

Семейное накопление ЗЧА отметили 129 (52,8%) из 246 пациентов. Из них у 45 (51,7%) пациентов наблюдался вертикальный тип трансмиссии ЗЧА

(родители-дети); у 21 (24,1%) - горизонтальный тип трансмиссии ЗЧА (сестры-братья).

На первом этапе исследования был предпринят анализ данных, касающихся семейного, пренатального, раннего неонатального и постнатального анамнеза 246 пациентов, их антропометрического и клинико-стоматологического статуса ко времени начала ортодонтического лечения, направленный на выявление факторов, способствующих развитию кариеса при ЗЧА.

В результате проведенного многофакторного анализа отобрана совокупность из 21 наиболее информативных признаков.

При сравнении двух групп оказалось, что в 1 группе пациентов с ЗЧА, ассоциированными с кариесом (1-я группа), частота семейного накопления ЗЧА с вертикальным типом трансмиссии является значительно более низкой по сравнению со 2 группой (27,6% против 39,5%, соответственно). Причем этот феномен наблюдался именно в тех семьях, где ЗЧА передавались от матери ребенку (13,8% против 32%, соответственно). В то же время, частота семейного накопления ЗЧА с горизонтальным типом трансмиссии в 1 группе являлась значительно выше по сравнению со 2 группой (24,2% против 13,2%). Что же касается других заболеваний, наблюдавшихся в семьях обследуемых пациентов, то обращает на себя внимание более высокая частота накопления в 1 группе эндокринной патологии и заболеваний уха, горла, носа.

С целью выявления тератогенных факторов, возможно, предрасполагающих к развитию кариеса у пациентов с ЗЧА, нами изучены данные пренатального и раннего неонатального анамнеза в двух группах обследуемых пациентов. За исключением того обстоятельства, что большинство пациентов в 1 группе были рождены от второй беременности, никаких других различий в сравниваемых группах выявлено не было.

Кроме того, по данным рентгенологического исследования у пациентов 1 группы достоверно чаще наблюдались зачатки третьих моляров по

сравнению со 2 группой (82,7% против 56,6%, соответственно), что, также указывает на связь риска развития кариеса у пациентов с ЗЧА.

С целью выявления внешнесредовых факторов, возможно, влияющих на развитие кариеса при ЗЧА до начала ортодонтического лечения, нами был подробно изучен постнатальный анамнез пациентов в сравниваемых группах. В результате проведенного анализа оказалось, что значительное большинство пациентов в 1 группе перенесли краснуху (62,0% против 45,3%) и потребляли сладкую пищу (41,4% против 15%, соответственно) до начала ортодонтического лечения. Что же касается других анамнестических факторов, то их частота в сравниваемых группах практически не отличалась.

Из 90 первично тестируемых признаков выявлено 6 признаков, предрасполагающих к развитию кариеса у пациентов с ЗЧА:

1. Наличие ЗЧА у братьев/сестер;

2. Наличие заболеваний уха, горла, носа;

3. Наличие заболеваний эндокринной системы;

4. Наличие зачатков третьих моляров;

5. Перенесенная в детстве краснуха;

6. Чрезмерное потребление сладкой пищи.

Следующим этапом исследования явился анализ факторов,

способствующих развитию кариеса у пациентов с ЗЧА в процессе ортодонтического лечения. С этой целью были проанализированы ретроспективные данные и результаты проспективного клинико-стоматологического наблюдения 246 пациентов в течение 9 месяцев ортодонтического лечения. Всего анализу были подвергнуты 97 первично тестируемых признаков.

Спустя 9 месяцев после фиксации несъемной ортодонтической техники новые очаги кариеса были обнаружены на вестибулярной поверхности зубов вокруг брекетов у 99 (40,2%) из 246 пациентов: у 27 (69,2%) из 39 мужчин и 72 (34,8%) из 207 женщин. Наибольшая частота кариеса наблюдалась в

самой младшей возрастной группе (39,4%). У пациентов других возрастных категорий распространенность кариеса являлась практически равномерной.

Динамики развития кариеса в течение 9 месяцев после фиксации несъемной ортодонтической техники не была равномерной. Как можно видеть, у большинства 57 (57,6%) пациентов новые очаги кариеса появились вокруг брекетов на вестибулярной поверхности клыков, премоляров и резцов к концу 3-го месяца ортодонтического лечения. Через 6 месяцев новые очаги кариеса появились у 24 (24,6%) пациентов, а к концу 9-го месяца - у 18 (18,2%) пациентов. Динамика распространенности кариеса после фиксации несъемной ортодонтической техники в наблюдаемой выборке пациентов составила: 23,17% к концу 3-го месяца, 9,75% - к концу 6-го месяца и 7,31 % -к концу 9-го месяца наблюдения.

Следующим этапом исследования явился сравнительный анализ анамнестических и клинико-стоматологических признаков, характеризующих две группы пациентов:

1 группа - пациенты, у которых кариес не появился в течение 9-ти месяцев ортодонтического лечения;

2 группа - пациенты, у которых кариес появился в течение 9-ти месяцев ортодонтического лечения.Далее нами была предпринята попытка выявления значимых факторов в генезе кариеса в период ортодонтического лечения на основе сравнительного анализа данных семейного, пренатального, раннего неонатального, постнатального анамнеза и антропометрического статуса в двух группах наблюдения:

Анализ распространенности кариеса в сравниваемых группах в зависимости от ортодонтического диагноза показал, что значимые различия были выявлены только у пациентов с дистальной окклюзией, при которой кариес развился у 27,3% против 14,2% пациентов, соответственно.

В результате сравнительного анализа данных семейного анамнеза пациентов в сравниваемых группах выявлено, что особенностями семейного

анамнеза пациентов 2-ой группы явилось достоверное превышение по сравнению с 1-ой группой частоты следующих признаков:

- ЗЧА у братьев/сестер (горизонтальный тип трансмиссии) - у 24% против 12% пациентов, соответственно;

- Заболеваний эндокринной системы у отца - у 6,1% против 0,0%, соответственно;

- Частых ОРЗ у братьев/сестер - у 12% против 2%, соответственно;

- Семейных форм заболеваний ЛОР - у 6,1% против 0,0%, соответственно;

- Заболеваний желудочно-кишечного тракта у братьев/сестер - у 6,1% против 0,0%, соответственно.

В результате анализа данных пренатального анамнеза в сравниваемых группах оказалось, что единственной особенностью пренатального анамнеза пациентов 2-ой группы явилось достоверное превышение частоты предшествовавших 2-х беременностей у матери (у 15% против 2%, соответственно).

Особенностей раннего неонатального анамнеза у пациентов во 2-й группе выявлено не было.

Особенностями постнатального анамнеза пациентов 2-ой группы явилось достоверное превышение по сравнению с 1 группой частоты следующих признаков:- перенесенные вирусно-инфекционные заболевани: скарлатина (у 9,1% против 2% пациентов, соответственно); эпидемический паротит (у 39% против 20% пациентов, соответственно); ветряная оспа (у 27% против 16% пациентов, соответственно);- кариес, предшествовавший ортодонтическому лечению (у 61% против 18% пациентов, соответственно).

При сравнительном анализе характера питания пациентов в двух группах наблюдения выявлено, что во 2-ой группе пациенты достоверно чаще потребляли:

- много сладкой пищи (45% против 10%, соответственно);

- острую пищу (12% против 0,0%, соответственно);

- каши, картофель, бананы (79% против 65%, соответственно).

Четвертым этапом является: определение значения профилактических

мероприятий в развитие кариеса у пациентов в процессе ортодонтического лечения.

Профилактические мероприятия по профилактике кариеса аккуратно выполняли более половины (55%) пациентов 1 группы (без кариеса) и большинство (66,7%) пациентов 2 группы, у которых кариес в период ортодонтического лечения появился. Следует отметить, что, несмотря на то обстоятельство, что 75% мужчин в первой группе не выполняли профилактических мероприятий, кариес у них в процессе ортодонтического лечения не развился. В то же время, 79,2% женщин во второй группе профилактические мероприятия выполняли, однако, кариес у них все же развился.

До фиксации несъемной ортодонтической аппаратуры у превалирующего большинства (77,6%) пациентов в 1 группе среднее значение индекса гигиены полости рта составляло 2,56±0,32, что соответствует уровню «удовлетворительной» гигиены.

Спустя 3 месяца после фиксации несъемной ортодонтической аппаратуры уровень гигиены полости рта у исследуемых пациентов заметно улучшился, как в 1 группе, так и во 2 группе, был расценен, как «хороший» (у 76,2% и 31,3% пациентов 1 и 2 группы, соответственно); «удовлетворительный» (у 23,8% и 38,4% пациентов, соответственно группам) и «плохой» (у 0,0% и 30,3% пациентов, соответственно группам). Через 6 и 9 месяцев после фиксации несъемной ортодонтической аппаратуры заметных

тенденций в изменениях гигиенического состояния полости рта у наблюдаемых пациентов выявлено не было

Однако обращает на себя внимание то обстоятельство, что если в целом за весь период ортодонтического лечения у подавляющего большинства пациентов в 1 группе гигиеническое состояние полости рта стабильно держалось на «хорошем» уровне, то во 2 группе отмечены незначительные колебания от «хорошего» - к «плохому». Вместе с тем, несмотря на достаточно низкий уровень гигиенического состояния полости рта у 1/3 пациентов 1 группы, кариес у них все же не развился. В то же время, несмотря на весьма приличный уровень гигиены («хороший» и «удовлетворительный») у 2/3 пациентов 2 группы на протяжении всего периода ортодонтического лечения -кариес у них появился.

Следующим этапом исследования явился многофакторный анализ анамнестических и клинико-стоматологических данных.

Алгоритм проведения многофакторного анализа состоял в следующем:

1. Выделение двух классов пациентов по признаку отсутствия или наличия кариеса, возникшего к концу 9-го месяца ортодонтического лечения:

1 -и класс - кариес не выявлен;

2-й класс - кариес выявлен.

2. Определение коэффициента информативности каждого признака и отбор совокупности наиболее информативных из них для построения прогностического теста - т.н. Байесовского «решающего правила».

3. Вычисление весовых коэффициентов каждого признака. С этой целью использовались данные о 164 пациентах. Остальные 82 пациента были включены в так называемую «экзаменационную» выборку.

4. Тестирование созданного прогностического теста. С этой целью для каждого пациента в экзаменационной выборке с помощью полученного решающего правила определялась принадлежность к 1 или 2 классу. Частота

правильного определения класса (с учетом 95%-го доверительного интервала) служила оценкой качества решающего правила.

Разработанный прогностический тест - Байесовское «Решающее правило» имеет вид таблицы, в которой перечислены информативные анамнестические и клинико-стоматологические признаки с их градациями и весовыми коэффициентами.

Для решения вопроса об индивидуальном риске развития кариеса у пациента с ЗЧА, нуждающегося в ортодонтическом лечении, следует провести его тестирование с помощью Байесовского «Решающего правила». Затем, соответствующие значения весовых коэффициентов суммировать. Пороговое значение, на основе которого проводится интерпретация полученного результата, составляет «О». Если сумма весовых коэффициентов решающего правила представляет собой значение со знаком «+», то риск развития кариеса составляет менее 5%, что относится к категории низкого относительного риска. Если же набранная сумма весовых коэффициентов представляет собой значение со знаком «-», то риск развития кариеса у пациента повышается по мере снижения суммарного значения от порогового значения. Оценка эффективности разработанного «Решающего правила», проведенная на экзаменационной выборке пациентов (47 пациентов 1 группы и 35 пациентов 2 группы) позволила определить его качественные характеристики:

1. Чувствительность - 95,7% (при доверительном интервале 82,2% -99,8%).

2. Специфичность - 85,7% (при доверительном интервале 65,3% -96,6%).

3. Точность- 91,5% (при доверительном интервале 80,7%-97,4%).

Эти характеристики позволяют рекомендовать использование Байесовского «Решающего правила» для успешного использования в ортодонтической практике с целью индивидуального прогнозирования

развития кариеса до фиксации брекет-системы и своевременного выбора адекватных профилактических мероприятий.

Выводы:

1. Ко времени начала ортодонтического лечения распространенность кариеса зубов у 246 пациентов с зубочелюстными аномалиями в среднем возрасте 19,72+0,37 лет составляла 35,5%. После фиксации несъемной ортодонтической аппаратуры новые очаги кариеса были обнаружены на вестибулярной поверхности верхних и нижних клыков, верхних и нижних резцов и премоляров вокруг брекетов у 99 (40,2%) пациентов: у 57 (57,62%) из них - через 3 месяца; у 24(24,2%)- через 6 месяцев, у 18 (18,23%)-через 9 месяцев.

2. У 60 (61%) из 99 пациентов с кариесом, возникшим в процессе использования несъемной ортодонтической аппаратуры, кариес наблюдался и до начала лечения, что свидетельствует о конституциональной предрасположенности этих пациентов к заболеваниям твердых тканей зубов.

3. Зубочелюстные аномалии у 53% пациентов носят семейный характер: у 36% - с вертикальной трансмиссией (родители-дети), у 17% - с горизонтальной (братья/сестры). Кариес наблюдался у всех пациентов с семейными формами ЗЧА как до фиксации несъемной ортодонтической аппаратуры (у 34,5% пациентов), так и в период ортодонтического лечения (у 24,3% пациентов, включая повторные случаи), что косвенно свидетельствует о возможной обусловленности зубочелюстных аномалий и предрасположенности к кариесу частичной долей общих генных мутаций, как терминальных (наследуемых), так и соматических (ненаследуемых).

4. Выявлен ряд конституциональных и паратипических признаков, являющихся предикторами развития кариеса у пациентов с зубочелюстными аномалиями до начала ортодонтического лечения, в частности:

- Вид зубочелюстной аномалии: скученность зубов, дистальная окклюзия;

Особенности семейного анамнеза: зубочелюстные аномалии у братьев/сестер; семейные формы заболеваний уха, горла, носа; предшествующая одна беременность и роды у матери;

Особенности рентгенологического исследования: наличие зачатков третьих моляров;

- Особенности постнатального анамнеза: перенесенная краснуха, чрезмерное потребление сладкой пищи.

5. Предикторами риска развития кариеса у пациентов с зубочелюстными аномалиями при использовании несъемной ортодонтической аппаратуры являются:

Возраст: 13-15 лет; 22-40 лет;

Вид зубочелюстной аномалии: дистальная окклюзия;

Особенности семейного анамнеза: зубочелюстные аномалии у братьев/сестер; заболевания эндокринной системы у отца; частые ОРЗ у братьев/сестер; семейные формы заболеваний уха, горла, носа; желудочно-кишечные заболевания у братьев/сестер; предшествующие 2 беременности у матери.

Рентгенологические данные: наличие зачатков третьих моляров.

- Особенности постнатального анамнеза: перенесенные скарлатина, эпидемический паротит, ветряная оспа; кариес; потребление большого количества сладкой, острой и углеводной пищи.

6. Установлено, что проведение стандартных профилактических мероприятий в период ортодонтического лечения значительно улучшает исходный уровень гигиены полости рта практически у всех пациентов, однако, эти мероприятия не предотвращают развитие кариеса у 2/3 пациентов, аккуратно выполнявших все профилактические рекомендации.

7. В результате многофакторного анализа анамнестических, антропометрических и клинико-стоматологических данных определена

оптимальная совокупность достоверно информативных предикторов и на их основе разработан прогностический метод (Байесовское «решающее правило») для индивидуального распознавания пациентов с зубочелюстными аномалиями, подверженных риску развития кариеса в период использования несъемной ортодонтической аппаратуры.

8. Оценка эффективности разработанного прогностического метода на экзаменационной выборке пациентов с зубочелюстными аномалиями показала, что его чувствительность составляет 95,7% (при доверительном интервале 82,2 - 99,8%), специфичность - 85,7% (при доверительном интервале 65,3 - 96,6%), точность - 91,5% (при доверительном интервале 80,797,4%). Полученные характеристики позволяют рекомендовать использование Байесовского «решающего правила» при планировании лечебно-профилактической тактики у пациентов, нуждающихся в ортодонтическом лечении.

Практические рекомендации:

1. Перед началом ортодонтического лечения следует провести полное клиническое обследование пациента с зубочелюстными аномалиями, включая:

- подробный сбор семейного, пренатального, раннего неонатального и постнатального анамнеза;

- антропометрическое исследование черепно-лицевой области; определение гигиенического состояния полости рта и твердых

тканей зубов.

2. Для решения вопроса об индивидуальном риске развития кариеса в процессе использования несъемной ортодонтической аппаратуры следует провести тестирование пациента с помощью Байесовского «Решающего правила». Если сумма весовых коэффициентов решающего правила составит значение со знаком «+», это означает, что риск развития кариеса у пациента составляет менее 5%, что относится к категории низкого относительного

риска. Если же набранная сумма весовых коэффициентов представит собой значение со знаком « - », эта значит, что требуется индивидуальный подход к выбору способа ортодонтического лечения и адекватных профилактических мероприятий, так как пациент подвержен риску развития кариеса.

3. В период использования несъемной ортодонтической аппаратуры у пациентов, предрасположенных к развитию кариеса, помимо индивидуально подобранной схемы ухода за гигиеническим состоянием полости рта, использования кальцийсодержащих паст и других способов профилактики кариеса, необходимо исключить потребление сладкой и острой пищи и минимизировать потребление такой углеводной пищи, как каши, картофель, бананы, белый хлеб.

Работы, опубликованные по теме диссертации.

1. Персии Л.С., БарерГ.М, Варавина ОА. «Ремирализующая терапия ранних кариозных поражений зубов- осложнений ортодонтического лечения». Материалы Всероссийской конференции. Москва 2003.

2. L.S. PERSIN, N.G. ZAVYALOVA, O.A. VARAVINA «Remineralizung Therapy in Patients with Fixed Orthodontic Appliances» 76 Wissenschaftliche Jahrestagung in München vom September 2003.

(Персии Л.С., Завьялова Н.Г., Варавина О.А. «Реминерализующая терапия у пациентов с несъемной ортодонтической аппаратурой». Постер 177. Материалы 76-ой Научной конференции. Мюнхен 2003)

3. Персии Л.С., Варавина ОА. «Современное состояние проблемы кариеса при ортодонтическом лечении зубочелюстных аномалий». Журнал «Ортодент-инфо» №2 (26). Москва 2004.-с.29-34.

№20 420

РНБ Русский фонд

2005-4 22088

Напечатано с готового оригинал-макета

Издательство ООО "МАКС Пресс" Лицензия HflN 00510 от 01.12.99 г. Подписано к печати 25.10.2004 г. Формат 60x90 1/16. Усл.печ.л. 1,5. Тираж 100 экз. Заказ 447. Тел. 939-3890,939-3891,928-1042. Тел./факс 939-3891. 119992, ГСП-2, Москва, Ленинские горы, МГУ им. М.В. Ломоносова, 2-й учебный корпус, 627 к.

Применение несъемной ортодонтической техники значительно расширило возможности лечения зубочелюстных аномалий. Ее использование эффективно для нормализации формы и размеров зубных рядов, коррекции роста и развития апикальных базисов челюстей и челюстных костей, создания оптимального миодинамического равновесия мышц, а также улучшения эстетики и функционирования зубочелюстной системы [Бондарец Н.В., 2000; Персии JI.C., 1995, 1996, 1999, 2000; Персии JI.C. и соавт., 1996; Тугарин В.А., 1995; Хорошилкина Ф.Я., 1982, 1999; Хорошилкина Ф.Я., Малыгин Ю.М., 1989,1997; Begg P.R. и соавторы, 1971].

Вместе с тем, технология наложения брекетов имеет существенные недостатки, в частности, возникновение бактериальной коррозии композита вокруг брекета, кариозного процесса, гипестезии, гингивита и иародонтита [Гущина Н.В. и соавторы, 2000; Елизарова В.М., Золотухина Г.А. и соавт., 1992; Крицкий А.В., Устиновский В.А., 1989; Медведовская П.М. и соавт., ' 2000; Окушко В.Р., 1980, 1981, 1989; Панкратова Н.В. и соавторы, 1990; Чекмезова И.В., 1983]. Кроме того, металлические замки и лигатуры зачастую травмируют слизистую оболочку полости рта и затрудняют проведение гигиенических процедур, что приводит к воспалительным заболеваниям пародонта и деминерализации эмали [Окушко В.Р., Косарева Л.И., 1983; Ростокина Е.Б., 1979; Соболева Т.Ю., 1987, 1998; Хорошилкина Ф.Я. и соавт., 1987, 1994].

Кариес развивается у 15-85% носителей брекет-системы [Медведовская Н.М. и соавт., 2000; Оспанова Г.Б., 1995; Соболева Т.Ю., 1990, 1996]. Если ортодонту не удается добиться от пациента оптимальной гигиены полости рта, спрогнозировать риск развития кариеса и предпринять своевременные меры профилактики, это может закончиться плачевно, как для пациента, так и для ортодонта. У пациента могут возникнуть повреждения тканей зубов и пародонта, а лечащему врачу может быть предъявлен иск о компенсации ущерба. В таких ситуациях американские суды, например, принуждают ортодонта выплатить компенсацию в размере 100-200 тыс. долларов США [Сох D.R., Shell Е., 1981; Matthews D.E. и соавторы, 1988; Willis G.P. и соавт., 1996].

Несмотря на появление в настоящее время огромного арсенала средств, предлагаемых для обеспечения гигиены полости рта и профилактики кариеса, эта проблема, по-прежнему, остается главной в ортодонтии [Виноградова Т.Ф., 1983, 1999]. Решение этой проблемы, возможно, зависит от выявления индивидуальных особенностей чувствительности организма пациента с зубочелюстными аномалиями к воздействию конкретных факторов, способных вызвать кариес при использовании брекет-систем и своевременного применения адекватных мер профилактики.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Совершенствование методик оценки факторов риска развития кариеса у пациентов с зубочелюстными аномалиями при использовании несъемной ортодонтической техники и разработка подходов к его индивидуальному прогнозированию.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить частоту и сроки появления кариозных поражений твердых тканей зубов при использовании несъемной ортодонтической техники у пациентов с зубочелюстными аномалиями.

2. Выявить предикторы развития кариеса у пациентов с зубочелюстными аномалиями до, и после фиксации несъемной ортодонтической аппаратуры.

3. Оценить роль проведения стандартных профилактических мероприятий в развитии кариеса в период ортодонтического лечения пациентов с зубочелюстными аномалиями.

4. Определить приоритеты влияния гигиенических, конституциональных и анамнестических факторов на риск развития кариеса в период коррекции зубочелюстных аномалий.

5. На основе многофакторного анализа определить совокупность информативных факторов, позволяющих уменьшить риск развития кариеса у пациентов в процессе ортодонтического лечения.

6. Разработать методику индивидуального прогнозирования развития кариеса у пациентов с зубочелюстными аномалиями до начала ортодонтического лечения.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

В настоящем исследовании впервые использован многофакторный анализ анамнестических, антропологических и клинико-стоматологических данных, направленный на выявление соотносительной роли конституциональных и паратонических факторов, формирующих предрасположенность пациентов с зубочелюстными аномалиями к кариесу до, и в период использования несъемной ортодоптической аппаратуры.

Впервые получены данные, позволившие показать существование этиологической взаимосвязи между зубочелюстными аномалиями и кариесом.

Впервые выявлена совокупность конституциональных и паратипических признаков, являющихся предикторами риска развития кариеса у пациентов с зубочелюстными аномалиями до, и в процессе коррекции с использованием несъемной ортодонтической аппаратуры. j

Впервые установлена роль конституциональной предрасположенности в развитии кариеса, как до ортодонтического лечения, так и в процессе использования несъемной ортодонтической техники.

Впервые разработан метод - Байесовское «решающее правило», который по совокупности информативных предикторов с высокой точностью позволяет выделить пациентов, подверженных риску развития кариеса во время использования несъемной ортодонтической техники.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Разработанный на основе полученных данных, высоко чувствительный, специфичный и точный метод (Байесовское «решающее правило») позволит индивидуально прогнозировать развитие кариеса у пациентов с зубочелюстными аномалиями в период лечения на несъемной ортодонтической аппаратуре.

Байесовское «решающее правило» целесообразно использовать при выборе способа лечения зубочелюстных аномалий и индивидуальной профилактической тактики в период ортодонтического лечения.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Развитие кариеса у пациентов с зубочелюстными аномалиями , как до начала ортодонтического лечения, так и после фиксации несъемной ортодонтической аппаратуры, главным образом, обусловлено конституциональными (генетическими) особенностями, перенесенными инфекционно-вирусными заболеваниями и характером питания.

2. Неудовлетворительная гигиена полости рта является дополнительным (провоцирующим), но не основным фактором риска в период использования несъемной ортодонтической аппаратуры.

3. Подробный сбор и анализ данных семейного, пренатального, раннего неонатального, постнатальпого анамнеза, антропологического и клинико-стоматологического статуса позволяет выявить предикторы кариеса и с высокой точностью прогнозировать его развитие у любого пациента с зубочелюстной аномалией до начала ортодонтического лечения.

Работа выполнена на кафедре ортодонтии и детского протезирования МГМСУ, заведующий кафедрой член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Персии JI.C.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ДИССЕРТАЦИИ В ПРАКТИКУ

Основные результаты работы внедрены в практику кафедры ортодонтии и детского протезирования МГМСУ и используется при чтении лекций, проведении практических занятий и семинаров. Результаты работы также используется при обучении аспирантов и клинических ординаторов из России, Ливана, Ирана, Иордании, Сирии, Израиля.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения работы доложены на Всероссийской конференции в Москве (2003), на 76-ой Научной конференции. Мюнхен (2003).

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

По теме диссертации опубликованы 3 научные работы.

ВЫВОДЫ

1. Ко времени начала ортодонтического , лечения распространенность кариеса зубов у 246 пациентов с зубочелюстными аномалиями в среднем возрасте 19,72+0,37 лет составляла 35,5%. После фиксации несъемной ортодонтической аппаратуры новые очаги кариеса были обнаружены на вестибулярной поверхности верхних и нижних клыков, верхних и нижних резцов и премоляров вокруг брекетов у 99 (40,2%) пациентов: у 57 (57,62%) из них - через 3 месяца; у 24 (24,2%) - через 6 месяцев, у 18 (18,23%) - через 9 месяцев.

2. У 60 (61%) из 99 пациентов с кариесом, возникшим в процессе использования несъемной ортодонтической аппаратуры, кариес наблюдался и до начала лечения, что свидетельствует о конституциональной предрасположенности этих пациентов к заболеваниям твердых тканей зубов.

3. Зубочелюстные аномалии у 53% пациентов носят семейный характер: у 36% - с вертикальной трансмиссией (родители-дети), у 17% - с горизонтальной (братья/сестры). Кариес наблюдался у всех пациентов с семейными формами зубочелюстных аномалий, как до фиксации несъемной ортодонтической аппаратуры (у 34,5% пациентов), так и в период ортодонтического лечения (у 24,3% пациентов, включая повторные случаи), что косвенно свидетельствует о возможной обусловленности зубочелюстных аномалий и предрасположенности к кариесу частичной долей общих генных мутаций, как наследуемых, так и ненаследуемых.

4. Выявлен ряд конституциональных и паратипических признаков, являющихся предикторами развития кариеса у пациентов с зубочелюстными аномалиями до начала ортодонтического лечения, в частности: Вид зубочелюстной аномалии: скученность зубов, дистальная окклюзия;

- Особенности семейного анамнеза: зубочелюстные аномалии у братьев/сестер; семейные формы заболеваний уха, горла, носа; предшествующая одна беременность и роды у матери;

- Особенности рентгенологического исследования: наличие зачатков третьих моляров;

- Особенности постнатального анамнеза: перенесенная краснуха, чрезмерное потребление сладкой пищи.

5. Предикторами риска развития кариеса у пациентов с зубочелюстными аномалиями при использовании несъемной ортодонтической аппаратуры являются:

- Возраст: 13-15 лет; 22-40 лет;

- Вид зубочелюстной аномалии: дистальная окклюзия;

- Особенности семейного анамнеза: зубочелюстные аномалии у братьев/сестер; заболевания эндокринной системы у отца; частые острых респираторных заболеваний у братьев/сестер; семейные формы заболеваний уха, горла, носа; желудочно-кишечные заболевания у братьев/сестер; предшествующие 2 беременности у матери.

- Стигмы дизэмбриогенеза: деформации ушных раковин, наличие зачатков третьих моляров.

- Особенности постнатального анамнеза: перенесенные скарлатина, эпидемический паротит, ветряная оспа; кариес; потребление большого количества сладкой, острой и углеводной пищи.

6. Установлено, что проведение стандартных профилактических мероприятий в период ортодонтического лечения значительно улучшает исходный уровень гигиены полости рта практически у всех пациентов, однако, эти мероприятия не предотвращают развитие кариеса у 2/3 пациентов, аккуратно выполнявших все профилактические рекомендации.

7. В результате многофакторного анализа анамнестических, антропометрических и клинико-стоматологических данных определена оптимальная совокупность достоверно информативных предикторов и на их основе разработан прогностический метод (Байесовское «решающее правило») для индивидуального распознавания пациентов с зубочелюстными аномалиями, подверженных риску развития кариеса в период использования несъемной ортодонтической аппаратуры.

8. Оценка эффективности разработанного прогностического метода на экзаменационной выборке пациентов с зубочелюстными аномалиями показала, что его чувствительность составляет 95,7% (при доверительном интервале 82,2 - 99,8%), специфичность - 85,7% (при доверительном интервале 65,3 - 96,6%), точность - 91,5% (при доверительном интервале 80,7- 97,4%). Полученные характеристики позволяют рекомендовать использование Байесовского «решающего правила» при планировании лечебно-профилактической тактики у пациентов, нуждающихся в ортодонтическом лечении.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНТАЦИИ

1. Перед началом ортодонтического лечения следует провести полное клиническое обследование пациента с зубочелюстными аномалиями, включая:

- подробный сбор семейного, пренатального, раннего неонатального и постнатального анамнеза;

- антропометрическое исследование черепно-лицевой области;

- определение гигиенического состояния полости рта и твердых тканей зубов.

2. Для решения вопроса об индивидуальном риске развития кариеса в процессе использования несъемной ортодонтической аппаратуры следует провести тестирование пациента с помощью Байесовского «Решающего правила». Если сумма весовых коэффициентов решающего правила составит значение со знаком «+», это означает, что риск развития кариеса у пациента составляет менее 5%, что относится к категории низкого относительного риска. Если же набранная сумма весовых коэффициентов представит собой значение со знаком « - », эта значит, что требуется индивидуальный подход к выбору способа ортодонтического лечения и адекватных профилактических мероприятий, так как пациент подвержен риску развития кариеса.

3. В период использования несъемной ортодонтической аппаратуры у пациентов, предрасположенных к развитию кариеса, помимо индивидуально подобранной схемы ухода за гигиеническим состоянием полости рта, использования фторсодержащих паст и других способов профилактики кариеса, необходимо исключить потребление сладкой и острой пищи и минимизировать потребление такой углеводной нищи, как каши, картофель, бананы, белый хлеб.