Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Клинико-цитологическая диагностика воспалительных осложнений в тканях пародонта при ортодонтическом лечении с использованием несъемной техники

□03455931

На правах рукописи

Петрунина Ольга Викторовна

Клинико-цитологическая диагностика воспалительных осложнений в тканях пародонта при ортодонтическом лечении с использованием несъемной техники

14.00.21 - Стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

0 5 ПРИ 2008

Г\

Москва-2008

003455931

Работа выполнена в ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Росмедтехнологий».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Арсенина Ольга Ивановна. Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Григорьян Алексей Суренович.

Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки РФ,

член-корреспондент РАМН, профессор Персии Леонид Семенович,

доктор медицинских наук, профессор Шехтер Анатолий Борисович.

Ведущая организация: ГОУ «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства РФ».

Защита состоится «17» декабря 2008 г. в 10 час на заседании Диссертационного совета (Д 208.111.01) в ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Росмедтехнологий» по адресу: 119991, Москва, ул. Тимура Фрунзе, д. 16 (конференц-зал).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ Росмедтехнологий».

Автореферат разослан

Ученый секретарь Диссертационного совета кандидат медицинских наук

И.Е. Гусева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Внедрение в стоматологию новых технологий и материалов позволяют в процессе ортодонтаческого лечения с использованием несъемной техники добиться оптимальных функциональных и эстетических результатов (Персии Л.С., 1995-2008; Арсенина О.И., 1998-2008; Хорошилкина Ф.Я., 2002; Alexander W., 1998; McLaughlin R. et al., 2001; McNamara J., 2001; Proffit W., 2003). Однако, процент осложнений (изменение цвета эмали зубов вокруг брекетов, образование белых пятен и дефектов эмали, развитие воспалительных заболеваний пародонта - гингивит, пародонтит), выявленных в процессе ортодонтического лечения, остается еще высоким - от 32,7 до 50% (Кисель-никова Л.П., Рамм Н.Л., 2000, 2008; Медведовская Н.М. и соавт., 2000; Карниц-кая И.В. и соавт., 2001; Колобова Е.Б., 2001; Коржукова М.В., 2001; Турсунова P.P., 2003; Улитовский С.Б., 2004, 2008; Drizhal I., 2001: Leight G., 2005)). Выявленные осложнения требуют разработки специальных профилактических мероприятий, но и они не всегда дают желаемый эффект (Кисельникова Л.П., Рамм Н.Л., 2000; Алимова Р.Г., 2001; Арсенина О.И., Сахарова Э.Б., Кабачек М.В., 2002; Krustrup U., Erik Petersen Н., 2006).

Распространенность воспалительных заболеваний пародонта остается на высоком уровне (Грудянов А.И., 2000-2008; Володарская С.И., 2002; Гордеева Е.Б., 2002; Фролова О.А., 2006; Домашева Н.Н., 2008; Bodet С., Chandad F., Grenier D., 2007; Patel M., Socransky S., Haffajee A., 2008), при этом клиническая картина хронического катарального гингивита, а также ранних стадий хронического генерализованного пародонтита характеризуется маломанифестным и латентным течением, что затрудняет своевременную диагностику и, следовательно, отдаляет начало проведения адекватных лечебных и реабилитационных мероприятий.

Актуальными являются вопросы совершенствования ранней диагностики, лечебно-профилактических мероприятий по предупреждению и устранению воспалительных заболеваний пародонта в процессе ортодонтического лечения пациентов с зубочелюстными аномалиями (ЗЧА) с использованием несъемной техники, что и послужило целью исследования.

Цель исследования:

Разработка алгоритма диагностики и профилактики воспалительных осложнений в тканях пародонта при применении несъемной ортодонтической техники.

Задачи исследования:

1. Изучить состояние тканей пародонта до начала, в процессе и после орто-донтического лечения несъемной техникой по данным клинического обследования и цитологического исследования отпечатков десны методом цитоморфо-метрии.

2. Оценить корреляцию состояния гигиены полости рта и частоты воспалительных осложнений у пациентов с несъемными ортодонтическими аппаратами по данным клинического и цитологического исследования.

3. Исследовать динамику цитоморфометрических показателей состояния пародонта при ортодонтическом лечении несъемной техникой.

4. Разработать и обосновать алгоритм диагностики и профилактики воспалительных осложнений в тканях пародонта и оценить его эффективность у пациентов с несъемной ортодонтической техникой.

Научная новизна исследования

Впервые выявлены изменения цитологических показателей в пародонте у пациентов до, в процессе и после ортодонтического лечения с применением несъемной техники.

Впервые установлено, что у 23% пациентов с ЗЧА при отсутствии клинических проявлений заболевания пародонта отмечалось интенсивное микробное обсеменение слизистой оболочки десны, а так же повышение показателей вос-палительно-десгруктивного индекса (ВДИ) до начала ортодонтического лечения, что указывало на повышенный риск развития воспалительного процесса в тканях пародонта и определяло показания к проведению профилактических мероприятий.

Впервые на основании клинических и цитоморфометрических исследований дана оценка состояния тканей пародонта у пациентов с ЗЧА до лечения, выявлены в 10% воспалительные процессы: у 8% пациентов с ЗЧА - хронический катаральный гингивит, а у 2% - хронический генерализованный пародонгит лег-

кой степеш и доказана эффективность проведения лечебно-профилактических мероприятий с достижением стойкой ремиссии, что позволило в последующем провести ортодонтическое лечение несъемной техникой без осложнений.

Впервые на основании клинических и цитоморфометрических исследований установлено, что в процессе ортодонтического лечения несъемной техникой выявляются в 27,6% воспалительные процессы в тканях пародонта: хронический генерализованный гингивит (13,4%), хронический гипертрофический гингивит (10%) и хронический генерализованный пародонтит лёгкой степени (4,2%).

Впервые доказано, что применение дифференцированного подхода к использованию разработанного алгоритма диагностических и лечебно-профилактических мероприятий эффективно в целях профилактики и лечения заболеваний тканей краевого пародонта у пациентов, пользующихся несъемной ортодонтической техникой.

Впервые установлено, что проведенный мониторинг за состоянием пародонта с использованием цитоморфометрического метода у пациентов, пользующихся несъемной ортодонтической техникой, позволяет выявить наличие морфологических изменений в тканях пародонта при отсутствии клинических признаков воспаления, определить уровень гигиены полости рта на основе объективных критериев (значений цитологических индексов) и соответственно риск возникновения воспалительных осложнений в тканях пародонта, что является показанием к проведению лечебно-профилактических мероприятий, а нормализация значений цитологических показателей - критерием оценки их эффективности.

Впервые доказано, что использование разработанного алгоритма диагностических и лечебно-профилактических мероприятий на основе объективных критериев (значений цитологических индексов ЦПГ, ВДИ, ИД) позволяет эффективно купировать на ранних стадиях возникающий воспалительный процесс в тканях пародонта у пациентов, пользующихся несъемной ортодонтической техникой, качественно без осложнений провести ортодонтическое лечение. Цито-морфометрический метод позволяет выявить наличие морфологических изме-

нений в пародонте при отсутствии клинических признаков воспаления и определить улучшение состояния пародонта через 12 месяцев после завершения ор-тодонтического лечения.

Практическая значимость

Предложенный алгоритм диагностических и профилактических мероприятий с учетом риска развития воспалительного процесса в тканях пародонта способствует повышению качества ортодонтического лечения с помощью несъемной техники, предупреждает развитие воспалительных осложнений в тканях пародонта.

Перед началом ортодонтического лечения в целях дифференцированного назначения профилактических мероприятий необходимо выделять пациентов с пониженным и повышенным риском развития воспалительного процесса. При определении гигиенического состояния полости рта высокой информативностью обладает цитологический показатель гигиены (ЦПГ). Цитоморфометриче-ский метод целесообразно использовать в процессе проведения ортодонтического лечения в целях выявления признаков воспаления до их клинического проявления и своевременного проведения лечебно-профилактических мероприятий.

Использование цитоморфометрического метода при обследовании пациентов с зубочелюстными аномалиями позволяет рационально применять разработанный алгоритм лечебно-профилактических мероприятий в процессе ортодонтического лечения, который позволяет получить существенный клинический эффект, уменьшить число воспалительных осложнений в тканях пародонта.

Научные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Применение дифференцированного подхода к проведению диагностики и профилактики у пациентов с зубочелюстными аномалиями до ортодонтического лечения позволяет добиться ремиссии воспалительного процесса в тканях пародонта и провести ортодонтическое лечение без осложнений.

2. Изучение цитоморфометрических показателей в тканях пародонта у пациентов с зубочелюстными аномалиями при ортодонтическом лечении с применением несъемной техники позволяет выявить интенсивное микробное обсеменение и изменение цитологических индексов при отсутствии клинических проявлений воспаления в тканях пародонта, что подтверждает тесную корреляцию нарушения гигиены полости рта и развития воспалительных изменений в тканях пародонта.

3. На основании динамики клинического обследования, а также данных цитологического метода разработан алгоритм проведения диагностических профилактических мероприятий при ортодонтическом лечении пациентов с зубочелюстными аномалиями, что в итоге позволяет оптимизировать процесс ор-тодонтического лечения пациентов с применением несъемной техники и предупреждает возникновение воспалительных осложнений в тканях пародонта.

Внедрение результатов исследования

Результаты проведенного исследования используются в работе ФГУ «ЦНИ-ИС и ЧЛХ Росмедтехнологий», в научных докладах, лекциях при обучении клинических ординаторов и врачей-ортодонтов.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на XII и XIII Всероссийских научно-практических конференциях и IX съезде Стоматологической Ассоциации России (Москва, 2004); У1 Российском научном форуме «Стоматология-2004» (Москва, 2004); УП Всероссийском научном форуме с международным участием «Стоматология-2005» (Москва, 2005).

Апробация диссертации проведена на совместном заседании сотрудников отделений ортодонтии, пародонтологии, функциональных методов исследования, рентгенологии, детской челюстно-лицевой хирургии, ортопедической стоматологии, общей патологии ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ Росмедтехнологий».

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, из них в центральной печати - 2.

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 143 страницах, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических ре-

комендаций, списка литературы. Иллюстративный материал представлен 13 таблицам, 13 графикамии и 23 рисунками. Указатель литературы включает 212 источников, из них отечественных - 156, зарубежных - 56.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Проведено вслинико-рентгенологическое и цитоморфометрическое обследование и комплексное лечение 119 пациентов с аномалиями зубочелюстной системы (ЗЧА) в возрасте от 12-25 лет. Распределение пациентов по возрасту и полу представлено в табл. 1.

Таблица 1.

Распределение исследуемых пациентов по полу и возрасту

Пол Возрасти (в годах) Мужчины Женщины

12-15 15 24

16-18 15 21

19-25 18 26

Всего 48 71

119

У всех пациентов было отмечено тесное положение передних зубов, сужение зубоальвеолярных дуг челюстей: из них у 65% имела место дистальная окклюзия боковых зубов с глубокой резцовой дизокклюзией. В этой группе у 48% пациентов выявлена протрузия передних зубов, у 17% - ретрузия передних зубов. У 35 % пациентов выявлена нейтральная окклюзия боковых зубов (соотношение первых моляров по I классу Энгля)(рис.1).

35% 17%

48%

ДООР, гт^бокая реадая дооккгюэия, ретруэжрезмрв, скума4ноепсшнв-иезубсв

ВДОЗР, тубская рез1рвая досккгквия, гротруэия резире, скучежоепогсит«зу6св

нейтральная сккгкеия, скуча+юе гогт&иэ зубов

Рис. 1. Распределение пациентов по виду аномалии зубочелюстной системы. У 8%> пациентов с ЗЧА был поставлен диагноз хронический катаральный

гингивит, а у 2% - хронический генерализованный пародонтит легкой степени.

В процессе ортодонтического лечения у 27% пациентов был поставлен диагноз: хронический генерализованный катаральный гингивит (7%); хронический локализованный катаральный гингивит (10%); хронический локализованный гипертрофический гингивит легкой или средней степени тяжести (10%).

Во всех группах применялись следующие методы исследования:

Клиническое обследование проводили по общепринятой методике, которая включала выяснение жалоб, сбор анамнеза заболевания, осмотр. Диагностика аномалий окклюзии проводилась в соответствии с современной классификацией аномалий окклюзии зубных рядов, предложенной чл-корр. РАМН, проф. Л.С. Персиным (1989).

Диагностику заболеваний пародонта проводили в соответствии с классификацией, утвержденной на XVI Пленуме правления ВНО стоматологов (1983; дополнения 2003).

При клиническом обследовании обращали внимание на гигиену полости рта, оценивали состояние тканей пародонта по гигиеническому индексу (ИГ) (Silness, Löe, 1962), индексу кровоточивости десен (ИК)(МйЫетап, 1971; Cowell, 1975), индексу РМА (в модификации Parma, 1960). Диагностику воспалительных заболеваний проводили до ортодонтического лечения; во время ортодонтического лечения (через 3-4 недели от его начала); после проведения лечения заболеваний пародонта (через 1 неделю по его окончанию); через 3 мес, 6 мес, 12 мес орто-доншческого лечения и в отдалённые сроки наблюдений: 12±2 мес после завершения лечения.

Изготовление и биометрическое изучение гипсовых моделей челюстей

осуществляли в 3 взаимно перпендикулярных плоскостях для выявления нарушений в формировании зубоальвеолярных дуг (методы Pont, Korkhaus, Tonn, Нансе, Н.Г. Снагиной, 1966). Проведено 1404 измерений на 468 диагностических моделях челюстей.

Рентгенологическое исследование проводилось всем пациентам до начала лечения и после его завершения, а также по показаниям и в процессе ортодонтического лечения: внутриротовые рентгенограммы, ортопантомограммы

(ОПТГ), телерентгенограммы головы (ТРГ) в боковой проекции. Схему рентгенологического исследования составляли индивидуально, основываясь на данных клинического исследования. ОПТГ, ТРГ выполнялись на ортопантомогра-фах «Планмека», «Пролайн», «Проскан» («Планмека», Финляндия), «Кранекс» («Соредекс», Германия); условия съемки 60 - 65 кВ, 7-10 мА, выдержка 10 -12 сек. Изучено 408 рентгенограмм.

Цитологическое исследование отпечатков в области зубодесневой борозды или пародонтального кармана проводили по методике A.C. Григорьяна с соавт. (2004), на основании цитологических индексов: деструкции (ИД), отражающего относительное содержание в эпителиальной популяции клеток с признаками ци-топатологии, и воспалительно-деструктивного (ВДИ), который основывается на соотношении клеток, входящих в состав воспалительного инфильтрата на различных этапах его развития. В норме: ИД - от 0 до 999, ВДИ - от 0 до 19,0.

Цитологический показатель гигиены (ЦПГ) - это прямой метод оценки состояния гигиены зубодесневого комплекса, который позволяет оценить степень бактериального контаминирования цитограмм при микроскопии по следующей балльной системе (табл. 2):

Таблица 2.

Балльная система оценки бактериального контаминирования цитограмм (O.A. Фролова, 2004)

Степень контаминирования Оценка в баллах

Полное отсутствие контаминирования 0

Следы 1

Незначительное количество 2

Контаминирование средней плотности 3

Очень плотное контаминирование 4

Оценку в баллах проводили у каждого исследуемого участка в 6 полях зрения. Вычисляли средний балл для каждого из исследуемых участков пародонта. Выводили среднее значение ЦПГ для всех исследованных участков пародонта.

Проведено 159 цитологических исследований с изучением цитограмм отпечатков из области 958 зубов.

Ортодонтическое лечение. После анализа полученных диагностических данных составляли индивидуальный план лечения с учетом состояния зубов,

мягких тканей пародонта и челюстно-лицевого отдела черепа пациента, проводимого ранее ортодонтического, пародонтологического, хирургического лечения.

Алгоритм лечебно-профилактических мероприятий при ортодонтиче-ском лечении

♦ Всем пациентам с ЗЧА до начала ортодонтического лечения назначали: профессиональную гигиену полости рта, обучение индивидуальным гигиеническим процедурам, курс профилактических мероприятий.

♦ Всем пациентам, у которых были выявлены воспалительные изменения со стороны тканей пародонта, проводили комплексное лечение гингивита и пародон-тита легкой степени, включающее: 1) гигиеническое обучение; 2) профессиональную гигиену полости рта; 3) лечение заболеваний пародонта; 4) санацию полости рта; 5) пластику уздечек губ, слизистых тяжей, преддверия полости рта и т.д.

♦ При выявлении ухудшения гигиенического состояния полости рта по сравнению с осмотром, проведенным перед фиксацией брекетов, требовалось проведение не только стоматологической просветительской работы в каждое последующие посещение, но и закрепление мануальных навыков с критерием самоконтроля в виде чувства гладкости зубов.

♦ Для нормализации положения отдельных зубов, формы и размеров зубных дуг, окклюзии зубных рядов у пациентов 12-25 лет использовали несъемную ортодонтическую технику, которая позволяла провести коррекцию положения зубов в 3 плоскостях: вертикальной, трансверсальной и сагиттальной.

Ортодонтическое лечение несъемной техникой было проведено 119 пациентам: 28 (23,5%) - использовали брекет-систему (Мкк («<ЖМСО», США), 12 (10,1%) -лингвальную брекет-систему («01ШС0», США), 79 (66,4%) - Башоп-систему пассивного самолигирования («СЖМСО», США).

При ортодонтическом лечении пациентов с ЗЧА применяли современную несъемную технику, высокотехнологичные термоактивные проволочные дуги, создающие постоянные легкие ортодонтические силы, низкие силы трения в

брекет-системе, необходимые для применения «скользящей механики» перемещения зубов.

♦ В ретенционном периоде применяли съемные ретенционные аппараты, эла-стопозиционеры («LM-instruments», Финляндия) и несъемные ретейнеры. Было изготовлено и фиксировано 220 несъемных ретейнеров. Сроки клинического наблюдения после окончания активного ортодонтического лечения составляли от 1 до 3 лет.

Результаты лечения считались хорошими при достижении морфологического, функционального и эстетического оптимума, гармоничного профиля, симметрии лица, достижении множественного фиссуро-бугоркового смыкания зубов, совпадении средних линий зубных рядов.

Статистическую обработку результатов исследования проводили на основе методов вариационной статистики с применением параметрических критериев, используя персональный компьютер с операционной системой Windows ХР, прикладные программы MS Word, MS Excel. Достоверность различий между средними величинами определяли по критериям Пирсона (%2) и Стьюдента (t).

Результаты собственных исследований и их обсуждение Результаты клинических исследований

У всех пациентов было отмечено скученное положение передних зубов, сужение зубоальвеолярных дуг челюстей, из них у 65% - дистальная окклюзия боковых зубов с глубокой резцовой дизокклюзией (у 48% - протрузия передних зубов, у 17% - ретрузия передних зубов). У 13% пациентов были выявлены аномалии прикрепления уздечек губ, языка, у 9% - мелкое преддверие полости рта. В санации полости рта перед ортодонтическим лечением нуждались 28% пациентов.

У 10% пациентов были выявлены признаю! воспалительных изменений мягких тканей пародонта еще до начала ортодонтического лечения. При первичном

осмотре отмечали гиперемию и отечность десны, ее кровоточивость при зондировании.

У 90% пациентов перед фиксацией несъемной ортодонтической техники, до проведения профессиональной гигиены полости рта индекс гигиены ИГ составил 1,35+0,06; ИК=0,15±0,05; после проведения курса профилактических мероприятий индекс гигиены ИГ снизился в 2 раза. По критериям оценки эти данные соответствовали хорошему уровню гигиены полости рта, что позволяло начать ортодонтическое лечение.

Через 1 мес после установки аппаратуры у 32% пациентов было обнаружено увеличение показателя индекса гигиены ИГ в 1,5 раза, что свидетельствовало об ухудшении гигиенического состояния полости рта. Это объяснялось, по-видимому, привыканием пациентов к несъемному ортодонтическому аппарату и недостаточным освоением и закреплением мануальных навыков для проведения индивидуальной гигиены полости рта с фиксированными брекетами.

Дальнейшее наблюдение через 3 и 6 мес показало, что ИГ оставался увеличенным в 1,3 раза. После проведения курса профилактических мероприятий отмечалось плавное снижение индекса гигиены, достигая при заключительном осмотре значения нормы.

Аналогичными были колебания значений индекса Miihleman (ИК) в процессе ортодонтического лечения.

Воспаление тканей пародонта у пациентов в процессе ортодонтического лечения оценивалось с помощью индекса РМА. При исходном стоматологическом осмотре у 10% пациентов значение индекса РМА в начале исследования составило 6,72+0,13%. Результаты, полученные после проведения комплекса лечебно-профилактических мероприятий и профессиональной гигиены полости рта перед фиксацией несъемной ортодонтической техники, продемонстрировали улучшение значений индекса РМА в 1,3 раза.

Через 1 мес у 28% пациентов было обнаружено увеличение индекса РМА по сравнению с предыдущим осмотром в 2 раза, что было достоверно выше исходных данных. Это было обусловлено, по нашему мнению, не только ухудше-

нием гигиенического состояния полости рта, но и воздействием на ткани паро-донта силовых элементов несъемного ортодонтического аппарата.

Через 3 мес наблюдений у 30% пациентов сохранялась тенденция к увеличению значений индекса РМА по сравнению с исходным осмотром в 2 раза. В дальнейшем наблюдалось колебание величин индекса РМА. Так, через 6 мес при сравнении значений индексов РМА выявилась следующая тенденция: наблюдалось улучшение состояния тканей пародонта по сравнению с предыдущим осмотром до значений, сниженных на 20%.

Данные, полученные при осмотрах через 12 мес, показали улучшение на 30% индекса РМА у 20% пациентов и у 10% пациентов - на 40%. При заключительном осмотре у 40% пациентов значение индекса РМА было на 10% достоверно выше исходного уровня.

Анализируя полученные данные, можно сделать вывод, что в течение всего лечения состояние тканей пародонта у большинства пациентов с удовлетворительным и хорошим уровнем гигиены полости рта значение индекса РМА оставалось выше исходного. При наблюдении пациентов в процессе ортодонтического лечения воспалительные явления в тканях пародонта сохранялись, с тенденцией к уменьшению. На заключительном этапе лечения значения индекса РМА незначительно отличались от исходных данных. Проведение профессиональной гигиены полости рта и курсов профилактических мероприятий объясняет более низкое значение индекса РМА.

В процессе ортодонтического лечения у 27% пациентов наблюдали неудовлетворительный уровень гигиены полости рта через 3 мес после фиксации несъемной техники. При обследовании этих пациентов, как правило, отмечали гиперемию и отечность десны разной степени выраженности, а также ее кровоточивость при зондировании (ИК - 2,5±0,35). В придесневой области коронок зубов обнаруживали значительное скопление зубного налета (ИГ - 2,1 ± 0,11), в межзубных промежутках - отложение зубного камня. Все это свидетельствовало о развитии в тканях пародонта выраженного воспалительного процесса: на основании клинико-рентгенологического обследования был выявлен хронический генерализованный катаральный гингивит (7%); хронический локализованный катаральный гинги-

вит (10%). У 10%) пациентов на фоне неудовлетворительной гигиены полости рта отмечали гипертрофию зубодесневых сосочков. Этим пациентам ставили диагноз локализованного гипертрофического гингивита, протекающего в большинстве случаев на фоне хронического генерализованного катарального гингивита - хронический локализованный гипертрофический гингивит легкой или средней степени тяжести (10%).

После проведенного курса лечебно-профилактических мероприятий десна приобретала бледно-розовую окраску, исчезала отечность и кровоточивость при зондировании. Индексы гигиены полости рта и кровоточивости нормализовались.

Оценка состояния тканей пародонта до ортодонтического лечения с помощью цитологического метода

У большинства пациентов (90%) до ортодонтического лечения не было выявлено клинических симптомов воспалительных заболеваний мягких тканей пародонта. Слизистая оболочка была бледно-розового цвета, плотно прилегающая к шейкам зубов. Однако в процессе ортодонтического лечения обнаружены признаки воспалительного процесса в тканях пародонта, соответствующие им изменения значений индексов гигиены, кровоточивости, РМА.

Установлено, что фиксация ортодонтических конструкций нарушает естественные механизмы самоочищения в полости рта и способствует накоплению бактериального налёта, что и обусловливает риск возникновения воспалительных реакций со стороны околозубных тканей, а используемые клинические индексы констатируют только уже имеющиеся воспалительные изменения. Именно нарушения гигиены полости рта и бактериальное контаминирование является ведущим патогенетическим фактором, лежащим в основе развития воспалительных осложнений со стороны тканей пародонта при ортодонтическом лечении.

При изучении цитологических индексов ВДИ и ИД было выявлено, что средние значения их показателей у пациентов с до ортодонтического лечения составили соответственно ВДИ - 18,4±20 и ИД - 180±706,8. При частотном анализе

показателей ИД установлено, что его значения колебались преимущественно в пределах нуля и более 500 (рис.2).

Показатели ВДИ, п=128

Показатели ИД, п=128

Интервалы значений ВДИ

Интервалы значений ВДИ

Рис. 2. Частоты значений ВДИ и ИД до начала ортодонтического лечения.

У 35% пациентов ВДИ составил 10,8±3,32 и ИД -210±354, что соответствовало значениям «интактного пародонта» (Фролова O.A., 2004). У 32% пациентов ВДИ был равен 18,5±12,4; ИД - 710±315, что соответствовало значениям «катарального гингивита». У 23% ВДИ составил 19,1±15,8 и ИД -980±1015, что свидетельствовало о риске развития «начальных признаков пародонтита» и требовало углубленного рентгенологического исследования и проведения лечения тканей пародонта.

Проведенный статистический анализ показал, что до начала ортодонтического лечения ЦПГ составлял 1,925±0,83 (клинические индексы ИГ=0; ИК=0). До начала ортодонтического лечения у 35% пациентов с ЗЧА определены значения ЦПГ от 0 до 1 (хорошая гигиена), у 32% - ЦПГ от 1 до 2 (удовлетворительная гигиена), у 23% - ЦПГ свыше 2 (неудовлетворительная гигиена).

На основе анализа значений изученных цитологических индексов в целях предупреждения развития воспалительных осложнений в тканях пародонта был разработан и проведен алгоритм диагностических и лечебно-профилактических мероприятий (табл.3).

♦ При высоких значениях цитологических показателей, соответствующих низкому уровню гигиены полости рта (ЦПГ свыше 2; ВДИ - 19,1±15,8; ИД -980±1015), даже при отсутствии выраженной клиники, имел место повышенный риск развития воспалительных и деструктивных процессов в тканях пародонта. Анализ данных цитологического исследования показал, что у пациентов с

низким уровнем гигиены после её нормализации в результате профилактических мероприятий было выявлено повторное повышение значений цитологических показателей через 2 мес в процессе ортодонтического лечения. В этой связи требовалось повторное лечение тканей пародонта 1 раз в 2 мес для профилактики развития воспалительных осложнений в тканях пародонта в процессе ортодонтического лечения.

Таблица 3

Алгоритм диагностических и лечебно-профилактических мероприятий_

Цитологические индексы Уровень гигиены полости рта

Хороший Удовлетворительный Низкий

Исх. Через 4 мес. Исх. Через 3 мес. Исх. Через 2 мес.

ЦПГ от 0 до 1 1-1,5 от 1 до 2 1-2,5 свыше 2 2-2,5

ВДИ 10,8±3,32 14,2±7,2 18,5±12,4 18,8±10,2 19,1±15,8 19,7±9,8

ид 210±354 520±210 710±315 850t780 980±1015 1010±520

Частота диагностических и лечебно-профилактических мероприятий 1 раз в 4 мес 1 раз в 3 мес 1 раз в 2 мес

♦ При удовлетворительном уровне гигиены полости рта и значениях ЦПГ от 1 до 2; ВДИ - 18,5±12,4; ИД - 710±315, возможен риск развития гингивита (Фролова O.A., 2006), пациентам с ЗЧА в процессе ортодонтического лечения проводили лечебно-профилактические мероприятия по предложенному алгоритму. После снижения значений цитологических показателей в результате профилактических мероприятий было выявлено повторное повышение их значений до исходных через 3 мес. в процессе ортодонтического лечения, что являлось обоснованием повторного осмотра с периодичностью 1 раз в 3 мес для профилактики развития воспалительных осложнений в тканях пародонта в процессе ортодонтического лечения.

♦ При низких значениях цитологических показателей, соответствующих хорошему уровню гигиены полости рта (ЦПГ от 0 до 1; ВДИ - 10,8±3,32; ИД -210±354), через 4 месяца отмечалось повышение значений ИД, ВДИ, ЦПГ (ЦПГ от 1 до 1,5, ВДИ -14,2±7,2, ИД - 520±210), что свидетельствовало о разви-

тии воспалительных осложнений в тканях пародонта и требовало повторных лечебно-профилактических мероприятий.

При положительной динамике изменения значений цитологических показателей, клинической картины в процессе ортодонтического лечения пациентам корректировали алгоритм лечебно-профилактических мероприятий.

Цитологическая оценка состояния тканей пародонта во время проведения ортодонтического лечения

Во время ортодонтического лечения ЦПГ составлял 3,435±0,5, при этом он достоверно превышал исходные показатели индекса до начала ортодонтического лечения (р-0,00013), что свидетельствовало о низком качестве гигиены полости рта, накоплении на поверхности зубов и дёсен бактериального налёта -патогенного фактора, вызывающего развитие в тканях пародонта воспалительного процесса. Согласно полученным данным показатели ВДИ и ИД у пациентов в процессе ортодонтического лечения значительно превышали таковые до его начала (рис.3). Из анализа следует, что лишь в 49,4 % обследованных участков пародонта показатели ВДИ были в пределах нормы, в остальных участках (более 51%) имело место превышение значения 20, причём у значительного числа зубов (37%) показатели ВДИ достигали цифр, превышающих 30, в том числе у 16% зубов показатели ВДИ были выше значения 50. Это свидетельствовало о развитии в тканях пародонта у пациентов воспалительных явлений. Также отмечались случаи превышения уровня нормы ИД (1000), которые составили 13,8%.

т

о си т

Показатели ИД, п-246

Интервалы значений ВДИ

Интервалы значений ИД

Рис. 3. Частоты значений ВДИ и ИД во время ортодонтического лечения.

Данные цитологического исследования после проведения лечебно-профилактических мероприятий

После проведения лечебных мероприятий ЦПГ значимо снижался по сравнению с последними показателями до 1,05±0,8 (р>0,0001), причём этот уровень был достоверно ниже, чем исходные показатели (р=0,0005).

Результаты настоящего исследования показали, что после применения по предложенному алгоритму лечебно-профилактических мероприятий, направленных на предупреждение или купирование уже развившегося воспалительного процесса в тканях пародонта, через 2 недели после их начала наблюдалось быстрое снижение показателей цитологических индексов до нормы: ВДИ -14±17,6, ИД - 96,8±409,0.

Частотный анализ данных позволяет увидеть «индивидуальные» характеристики динамики цитологических показателей по точкам и группам наблюдений (рис.4). Нормализация показателей ВДИ отмечалась в 168 участках пародонта (из 224 исследованных).

Рис. 4. Частоты значений ВДИ и ИД после проведения лечебно-профилактических мероприятий.

Особый интерес представлял показатель ЦПГ в группе отдалённых наблюдений, он составлял 1,4±0,76. Этот показатель статистически не отличался от группы до ортодонтического лечения (р=0,2), но превышал значения индекса, полученные после лечебно-профилактических мероприятий (р>0,03), хотя и оставался значимо ниже показателей, полученных во время ортодонтического лечения до лечебно-профилактических мероприятий (р<0,001).

Обследование пациентов через 12 мес после комплексного лечения показало лишь статистически незначимое увеличение значений цитологических индексов (рис.5).

Показатели ИД, п=120

Ч

б га У

Показатели ВДИ, п=120

Интервалы значений ИД

Интервалы значений ВДИ

Рис. 5. Частоты значений ВДИ и ИД в отдалённые сроки после комплексного лечения.

После лечебно-профилактических мероприятий показатели ЦПГ достоверно снижались, что коррелировало со снижением показателей ВДИ и ИД, и, несомненно, свидетельствовало о тесной связи фактора гигиены полости рта с патогенезом воспалительных осложнений в процессе ортодонтического лечения.

Поскольку риск развития осложнений со стороны тканей пародонта при проведении ортодонтического лечения с применением несъемной ортодонтической техники составляет 20-38%, то необходима объективная оценка состояния тканей пародонта с использованием цитоморфометрии до лечения, во время и после лечения для выявления маломанифестных форм воспалительных заболеваний пародонта (хронический катаральный гингивит и хронический генерализованный пародонтит легкой степени), а также проведение лечебно-профилактических мероприятий, направленных на предупреждение и купирование уже развившихся воспалительных осложнений со стороны пародонта по разработанному алгоритму. Отсутствие адекватной оценки состояния тканей пародонта приводит к обострению уже имеющегося процесса в тканях пародонта (обострение хронического процесса, развитие гипертрофического гингивита) во время проведения ортодонтического лечения. У пациентов, имеющих изменения в тканях пародонта, желательно выполнение цитологического исследования в динамике и при необходимости проведение курсов поддержи-

вающей терапии после завершения ортодонтического лечения, пришлифовыва-ние супраконтактов зубов в ретенционном периоде ортодонтического лечения.

Таким образом, проведенное исследование показало, что диагностические методы, основанные на использовании гигиенических индексов и индекса РМА, отражают выявленные клинические признаки заболеваний пародонта. При ортодонтическом лечении пациентов важно оценить состояние тканей пародонта при отсутствии клинических проявлений воспаления. Причем, помимо визуального и рентгенологического обследования, для углубленной диагностики целесообразно проводить цитоморфометрическое исследование в качестве скрининга для выявления пациентов, которым необходимо лечение заболеваний пародонта перед проведением ортодонтического лечения.

Разработанный алгоритм лечебно-профилактических мероприятий позволяет реализовать комплексный подход к лечению пациентов с зубочелюстными аномалиями, резко снизить уровень воспалительных осложнений в тканях пародонта.

Выводы

1. По данным клинического исследования до начала ортодонтического лечения у 10% пациентов выявлены признаки воспалительных изменений в тканях пародонта. У остальных пациентов значения индексов гигиены, кровоточивости, РМА перед фиксацией несъемной ортодонтической техники соответствовали удовлетворительному уровню гигиены полости рта при клинически интактном пародонте. По данным цитоморфометрии, у 23% пациентов отмечалось интенсивное микробное обсеменение слизистой оболочки десны, а также повышение показателей ВДИ при отсутствии клинических проявлений заболевания пародонта, что свидетельствовало о повышенном риске развития воспаления и являлось показанием к проведению профилактики.

2. Проведенная цитологическая оценка гигиены полости рта (ЦПГ) позволила выявить тесную корреляцию её нарушений и развития воспалительных реакций в тканях пародонта, объективно оценить клиническое состояние пародонта и выявить доклинические признаки патологических изменений в тканях пародонта у пациентов с ЗЧА до и в процессе лечения несъемной техникой.

3. Дифференцированное применение предложенного алгоритма лечебно-профилактических мероприятий, соответствующего уровню гигиены полости рта, выявленному на основе объективных критериев (значений цитологических индексов ЦПГ, ВДИ, ИД,) позволяет улучшить гигиеническое состояние полости рта и тканей пародонта в процессе ортодонтического лечения, что дает возможность предупредить развитие осложнений и способствует повышению качества оказания ортодонтической помощи.

4. У пациентов при ортодонтическом лечении с использованием брекет-системы, наблюдалось статистически достоверное, по сравнению с цитологическими показателями до лечения, увеличение значений ВДИ, с превышением нормальных показателей у 50%, а ИД у 13,8% пациентов. У 27,6% пациентов развивалась картина воспалительного процесса в пародонте: хронического генерализованного гингивита у 13,4%, хронического гипертрофического гингивита у 10% и хронического генерализованного пародонтита лёгкой степени - у 4,2%.

5. Проведение лечебно-профилактических мероприятий согласно предложенному алгоритму в процессе ортодонтического лечения позволило резко снизить уровень воспалительных осложнений в тканях пародонта, что доказано данными цитологического исследования - значимым снижением показателей ЦПГ, ВДИ и ИД.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Перед ортодонтическим лечением с использованием брекет-системы необходимо составить комплекс лечебно-профилактических мероприятий на основе анализа данных клинико-рентгенологического и цитоморфометрического исследований.

2. Во время активного ортодонтического лечения с использованием брекет-системы пациентам рекомендуется наблюдаться у врача-пародонтолога 1 раз в 3 мес, проводить профессиональную чистку зубов в профилактическом отделении.

3. Для профилактики воспалительных заболеваний тканей пародонта при лечении с использованием брекет-системы пациент должен строго выполнять

правила гигиены полости рта: чистка зубов после каждого приема пищи, используя зубную щетку вместе с зубной нитью и зубным ершиком; ирригатор.

4. Для объективной диагностики состояния тканей пародонта и динамических наблюдений во время и после проведенного ортодонтического лечения, оценки гигиенического состояния полости рта следует использовать метод ци-томорфометрии.

5. Цитологический метод определения гигиены, являющийся экономичным, неинвазивным способом оценки бактериального контаминирования слизистой оболочки рта, рекомендуется для использования в практике врачей-ортодонтов.

6.Для повышения качества ортодонтического лечения необходимо включать в комплекс лечебно-профилактических мероприятий гигиеническое обучение, профессиональную гигиену полости рта, консультации и лечение пародонтоло-га.

7. В целях предупреждения развития воспалительных осложнений в тканях пародонта и своевременного проведения лечебно-профилактических мероприятий у пациентов в процессе ортодонтического лечения при неудовлетворительном уровне гигиены полости рта (ЦПГ свыше 2; ВДИ - 19,1±15,8; ИД -980±1015) необходим курс лечения у пародонтолога для подготовки тканей пародонта к проведению ортодонтического лечения; в процессе ортодонтического лечения рекомендуется: гигиеническое обучение; профессиональная гигиена полости рта; местная противовоспалительная терапия; осмотр у пародонтолога 1 раз в 2 мес.

8. При удовлетворительном уровне гигиены полости рта при риске развития гингивита (ЦПГ от 1 до 2; ВДИ - 18,5±12,4; ИД - 710±315) пациентам с ЗЧА в процессе ортодонтического лечения следует проводить: гигиеническое обучение; профессиональную гигиену полости рта; местную противовоспалительную терапию; осмотр у пародонтолога 1 раз в 3 мес.

9. При хорошем уровне гигиены полости рта (ЦПГ от 0 до 1; ВДИ -10,8±3,32; ИД - 210±354) пациентам с ЗЧА в процессе ортодонтического лечения рекомендуется: осмотр у пародонтолога 1 раз в 4 мес; профессиональная чистка зубов 1 раз в 3 мес.

10. Консультации у пародонтолога в процессе ортодонтического лечения целесообразно назначать через 4 недели после приема у ортодонта, после адаптации пациента к активации ортодонтического аппарата и за 2 недели перед следующим посещением ортодонта с целью проведения ортодонтических манипуляций. Это позволяет объективно оценить состояние тканей пародонта, выявить развитие воспалительных осложнений, провести соответствующее лечение, устранить воспалительные осложнения перед следующими ортодонтиче-скими вмешательствами.

11. Установлено, что в процессе ортодонтического лечения следует оценивать состояние тканей пародонта с помощью цитоморфометрического метода не реже 1 раза в 3 месяца в целях своевременного выявления воспалительных изменений и предупреждения развития деструктивных изменений в тканях пародонта.

12. Выявленные значения показателей цитоморфометрического и цитологического методов, являются объективными критериями оценки уровня гигиены полости рта и служат основанием для использования в практике врачей-ортодонтов, наряду с клиническими индексами.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Оценка состояния мягких тканей пародонта у пациентов, находящихся на ортодонтическом лечении с использованием несъемной техники // Материалы XII и XIII Всероссийских научно-практических конференций и труды IX съезда Стоматологической Ассоциации России. - М., 2004,- С.418-420 (В соавт. с О.И. Арсениной, A.C. Григорьяном, O.A. Фроловой).

2. Исследование изменений мягких тканей пародонта у пациентов при ортодонтическом лечении с использованием несъемной техники // Ортодонтический реферативный журнал.-2004.-№ 3.-С.90-91 (В соавт. с О.И. Арсениной, A.C. Григорьяном, O.A. Фроловой).

3. Критерии объективной оценки состояния мягких тканей пародонта с использованием метода цитоморфометрии при ортодонтическом лечении пациентов несъемной техникой // Материалы YI Российского научного форума

«Стоматология-2004».-М., 2004.-С.13-15 (В соавт. с О.И. Арсениной, A.C. Гри-горьяном, O.A. Фроловой, З.П. Антиповой).

4. Диагностика и лечение воспалительных процессов в пародонте, возникших при ортодонтическом лечении II Институт стоматологии.- 2005.-JY» 1 (26).-С.50-54 (В соавт. с О.И. Арсениной, A.C. Григорьяпом, O.A. Фроловой, З.П. Антиповой).

5. Оценка состояния мягких тканей пародонта с использованием метода ци-томорфометрии при ортодонтическом лечении пациентов несъемной техникой // Материалы YII Всероссийского научного форума с международным частием «Стоматология-2005».-М., 2005.-С.27-28 (В соавт. с О.И. Арсениной, A.C. Гри-горьяном, O.A. Фроловой, З.П. Антиповой).

6. Применение метода цитоморфометрии при оценке состояния пародонта у пациентов, получающих ортодонтическое лечение с помощью бре-кет-системы // Ортодонтия.-2007.-№ 4.-С.24-27 (В соавт. с О.И. Арсениной, A.C. Григорьяном, O.A. Фоловой, З.П. Антиповой).

Для заметок

Заказ №213/11/08 Подписано в печать 20.11.2008 Тираж 100 экз. Усл. п.л. 1,5

ООО "Цифровичок", тел. (495) 797-75-76; (495) 778-22-20 www.cfr.ru; е-таП:info@cfr.ru

Актуальность темы. Внедрение в стоматологию новых технологий и материалов позволяют в процессе ортодонтического лечения с использованием несъемной техники добиться оптимальных функциональных и эстетических результатов (Персии JI.C., 1995-2008; Арсенина О.И., 1998-2008; Хорошилкина Ф.Я., 2002; Alexander W., 1998; McLaughlin R. et al., 2001; McNamara J., 2001; Proffit W., 2003). Однако, процент осложнений (изменение цвета эмали зубов вокруг брекетов, образование белых пятен и дефектов эмали, развитие воспалительных заболеваний пародонта - гингивит, пародонтит), выявленных в процессе ортодонтического лечения, остается еще высоким - от 32,7 до 50% (Кисель-никова Л.П., Рамм H.JL, 2000, 2008; Медведовская Н.М. и соавт., 2000; Карниц-кая И.В. и соавт., 2001; Колобова Е.Б., 2001; Коржукова М.В., 2001; Турсунова Р.Р., 2003; Улитовский С.Б., 2004, 2008; Drizhal I., 2001: Leight G., 2005)). Выявленные осложнения требуют разработки специальных профилактических мероприятий, но и они не всегда дают желаемый эффект (Кисельникова Л.П., Рамм H.JL, 2000; Алимова Р.Г., 2001; Арсенина О.И., Сахарова Э.Б., Кабачек М.В., 2002; Krustrup U., Erik Petersen Н., 2006).

Распространенность воспалительных заболеваний пародонта остается на высоком уровне (Грудянов А.И., 2000-2008; Володарская С.И., 2002; Гордеева Е.Б., 2002; Фролова О.А., 2006; Домашева Н.Н., 2008; Bodet С., Chandad F., Grenier D., 2007; Patel M., Socransky S., Haffajee A., 2008), при этом клиническая картина хронического катарального гингивита, а также ранних стадий хронического генерализованного пародонтита характеризуется маломанифестным и латентным течением, что затрудняет своевременную диагностику и, следовательно, отдаляет начало проведения адекватных лечебных и реабилитационных мероприятий.

Актуальными являются вопросы совершенствования ранней диагностики, лечебно-профилактических мероприятий по предупреждению и устранению воспалительных заболеваний пародонта в процессе ортодонтического лечения пациентов с зубочелюстными аномалиями (ЗЧА) с использованием несъемной техники, что и послужило целью исследования.

Цель исследования: Разработка алгоритма диагностики и профилактики воспалительных осложнений в тканях пародонта при применении несъемной ортодонтической техники.

Задачи исследования:

1. Изучить состояние тканей пародонта до начала, в процессе и после орто-донтического лечения несъемной техникой по данным клинического обследования и цитологического исследования отпечатков десны методом цитоморфо-метрии.

2. Оценить корреляцию состояния гигиены полости рта и частоты воспалительных осложнений у пациентов с несъемными ортодонтическими аппаратами по данным клинического и цитологического исследования.

3. Исследовать динамику цитоморфометрических показателей состояния пародонта при ортодонтическом лечении несъемной техникой.

4. Разработать и обосновать алгоритм диагностики и профилактики воспалительных осложнений в тканях пародонта и оценить его эффективность у пациентов с несъемной ортодонтической техникой.

Научная новизна исследования

Впервые выявлены изменения цитологических показателей в пародонте у пациентов до, в процессе и после ортодонтического лечения с применением несъемной техники.

Впервые установлено, что у 23% пациентов с ЗЧА при отсутствии клинических проявлений заболевания пародонта отмечалось интенсивное микробное обсеменение слизистой оболочки десны, а так же повышение показателей воспалительно-деструктивного индекса (ВДИ) до начала ортодонтического лечения, что указывало на повышенный риск развития воспалительного процесса в тканях пародонта и определяло показания к проведению профилактических мероприятий.

Впервые на основании клинических и цитоморфометрических исследований дана оценка состояния тканей пародонта у пациентов с ЗЧА до лечения, выявлены в 10% воспалительные процессы: у 8% пациентов с ЗЧА - хронический катаральный гингивит, а у 2% - хронический генерализованный пародонтит легкой степени и доказана эффективность проведения лечебно-профилактических мероприятий с достижением стойкой ремиссии, что позволило в последующем провести ортодонтическое лечение несъемной техникой без осложнений.

Впервые на основании клинических и цитоморфометрических исследований установлено, что в процессе ортодонтического лечения несъемной техникой выявляются в 27,6% воспалительные процессы в тканях пародонта: хронический генерализованный гингивит (13,4%), хронический гипертрофический гингивит (10%) и хронический генерализованный пародонтит лёгкой степени (4,2%).

Впервые доказано, что применение дифференцированного подхода к использованию разработанного алгоритма диагностических и лечебно-профилактических мероприятий эффективно в целях профилактики и лечения заболеваний тканей краевого пародонта у пациентов, пользующихся несъемной ортодонтической техникой.

Впервые установлено, что проведенный мониторинг за состоянием пародонта с использованием цитоморфометрического метода у пациентов, пользующихся несъемной ортодонтической техникой, позволяет выявить наличие морфологических изменений в тканях пародонта при отсутствии клинических признаков воспаления, определить уровень гигиены полости рта на основе объективных критериев (значений цитологических индексов) и соответственно риск возникновения воспалительных осложнений в тканях пародонта, что является показанием к проведению лечебно-профилактических мероприятий, а нормализация значений цитологических показателей - критерием оценки их эффективности.

Впервые доказано, что использование разработанного алгоритма диагностических и лечебно-профилактических мероприятий на основе объективных критериев (значений цитологических индексов ЦПГ, ВДИ, ИД) позволяет эффективно купировать на ранних стадиях возникающий воспалительный процесс в тканях пародонта у пациентов, пользующихся несъемной ортодонтической техникой, качественно без осложнений провести ортодонтическое лечение. Цито-морфометрический метод позволяет выявить наличие морфологических изменений в пародонте при отсутствии клинических признаков воспаления и определить улучшение состояния пародонта через 12 месяцев после завершения ортодонтического лечения.

Практическая значимость

Предложенный алгоритм диагностических и профилактических мероприятий с учетом риска развития воспалительного процесса в тканях пародонта способствует повышению качества ортодонтического лечения с помощью несъемной техники, предупреждает развитие воспалительных осложнений в тканях пародонта.

Перед началом ортодонтического лечения в целях дифференцированного назначения профилактических мероприятий необходимо выделять пациентов с пониженным и повышенным риском развития воспалительного процесса. При определении гигиенического состояния полости рта высокой информативностью обладает цитологический показатель гигиены (ЦПГ). Цитоморфометриче-ский метод целесообразно использовать в процессе проведения ортодонтического лечения в целях выявления признаков воспаления до их клинического проявления и своевременного проведения лечебпо-профилактических мероприятий.

Использование цитоморфометрического метода при обследовании пациентов с зубочелюстными аномалиями позволяет рационально применять разработанный алгоритм лечебно-профилактических мероприятий в процессе ортодонтического лечения, который позволяет получить существенный клинический эффект, уменьшить число воспалительных осложнений в тканях пародонта.

Научные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Применение дифференцированного подхода к проведению диагностики и профилактики у пациентов с зубочелюстными аномалиями до ортодонтиче-ского лечения позволяет добиться ремиссии воспалительного процесса в тканях пародонта и провести ортодонтическое лечение без осложнений.

2. Изучение цитоморфометрических показателей в тканях пародонта у пациентов с зубочелюстными аномалиями при ортодонтическом лечении с применением несъемной техники позволяет выявить интенсивное микробное обсеменение и изменение цитологических индексов при отсутствии клинических проявлений воспаления в тканях пародонта, что подтверждает тесную корреляцию нарушения гигиены полости рта и развития воспалительных изменений в тканях пародонта.

3. На основании динамики клинического обследования, а также данных цитологического метода разработан алгоритм проведения диагностических профилактических мероприятий при ортодонтическом лечении пациентов с зубочелюстными аномалиями, что в итоге позволяет оптимизировать процесс ор-тодонтического лечения пациентов с применением несъемной техники и предупреждает возникновение воспалительных осложнений в тканях пародонта.

Работа выполнена в ФГУ «Центральном научно-исследовательском институте стоматологии и ЧЛХ Росмедтехнологий» (Директор — д.м.н., проф. А.А. Кулаков): в отделении ортодонтии (зав. - д.м.н., проф. О.И. Арсенина), отделении рентгенологии (зав. - д.м.н. А.П. Аржанцев), в Отделе общей патологии (зав. - д.м.н., проф. А.С. Григорьян).

выводы

1. По данным клинического исследования до начала ортодонтического лечения у 10% пациентов выявлены признаки воспалительных изменений в тканях пародонта. У остальных пациентов значения индексов гигиены, кровоточивости, РМА перед фиксацией несъемной ортодонтической техники соответствовали удовлетворительному уровню гигиены полости рта при клинически интактном пародонте. По данным цитоморфометрии, у 23% пациентов отмечалось интенсивное микробное обсеменение слизистой оболочки десны, а также повышение показателей ВДИ при отсутствии клинических проявлений заболевания пародонта, что свидетельствовало о повышенном риске развития воспаления и являлось показанием к проведению профилактики.

2. Проведенная цитологическая оценка гигиены полости рта (ЦПГ) позволила выявить тесную корреляцию её нарушений и развития воспалительных реакций в тканях пародонта, объективно оценить клиническое состояние пародонта и выявить доклинические признаки патологических изменений в тканях пародонта у пациентов с ЗЧА до и в процессе лечения несъемной техникой.

3. Дифференцированное применение предложенного алгоритма лечебно-профилактических мероприятий, соответствующего уровню гигиены полости рта, выявленному на основе объективных критериев (значений цитологических индексов ЦПГ, ВДИ, ИД,) позволяет улучшить гигиеническое состояние полости рта и тканей пародонта в процессе ортодонтического лечения, что дает возможность предупредить развитие осложнений и способствует повышению качества оказания ортодонтической помощи.

4. У пациентов при ортодонтическом лечении с использованием брекет-системы, наблюдалось статистически достоверное, по сравнению с цитологическими показателями до лечения, увеличение значений ВДИ, с превышением нормальных показателей у 50%, а ИД у 13,8% пациентов. У 27,6% пациентов развивалась картина воспалительного процесса в пародонте: хронического генерализованного гингивита у 13,4%, хронического гипертрофического гингивита у 10% и хронического генерализованного пародонтита лёгкой степени - у 4,2%.

5. Проведение лечебно-профилактических мероприятий согласно предложенному алгоритму в процессе ортодонтического лечения позволило резко снизить уровень воспалительных осложнений в тканях пародонта, что доказано данными цитологического исследования - значимым снижением показателей ЦПГ, ВДИ и ИД.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Перед ортодонтическим лечением с использованием брекет-системы необходимо составить комплекс лечебно-профилактических мероприятий на основе анализа данных клинико-рентгенологического и цитоморфометрического исследований.

2. Во время активного ортодонтического лечения с использованием брекет-системы пациентам рекомендуется наблюдаться у врача-пародонтолога 1 раз в 3 мес, проводить профессиональную чистку зубов в профилактическом отделении.

3. Для профилактики воспалительных заболеваний тканей пародонта при лечении с использованием брекет-системы пациент должен строго выполнять правила гигиены полости рта: чистка зубов после каждого приема пищи, используя зубную щетку вместе с зубной нитью и зубным ершиком; ирригатор.

4. Для объективной диагностики состояния тканей пародонта и динамических наблюдений во время и после проведенного ортодонтического лечения, оценки гигиенического состояния полости рта следует использовать метод цитоморфометрии.

5. Цитологический метод определения гигиены, являющийся экономичным, неинвазивным способом оценки бактериального контаминирования слизистой оболочки рта, рекомендуется для использования в практике врачей-ортодонтов.

6.Для повышения качества ортодонтического лечения необходимо включать в комплекс лечебно-профилактических мероприятий гигиеническое обучение, профессиональную гигиену полости рта, консультации и лечение пародонтолога.

7. В целях предупреждения развития воспалительных осложнений в тканях пародонта и своевременного проведения лечебно-профилактических мероприятий у пациентов в процессе ортодонтического лечения при неудовлетворительном уровне гигиены полости рта (ЦПГ свыше 2; ВДИ -19,1±15,8; ИД - 980±1015) необходим курс лечения у пародонтолога для подготовки тканей пародонта к проведению ортодонтического лечения; в процессе ортодонтического лечения рекомендуется: гигиеническое обучение; профессиональная гигиена полости рта; местная противовоспалительная терапия; осмотр у пародонтолога 1 раз в 2 мес.

8. При удовлетворительном уровне гигиены полости рта при риске развития гингивита (ЦПГ от 1 до 2; ВДИ - 18,5±12,4; ИД - 710±315) пациентам с ЗЧА в процессе ортодонтического лечения следует проводить: гигиеническое обучение; профессиональную гигиену полости рта; местную противовоспалительную терапию; осмотр у пародонтолога 1 раз в 3 мес.

9. При хорошем уровне гигиены полости рта (ЦПГ от 0 до 1; ВДИ -10,8±3,32; ИД - 210±354) пациентам с ЗЧА в процессе ортодонтического лечения рекомендуется: осмотр у пародонтолога 1 раз в 4 мес; профессиональная чистка зубов 1 раз в 3 мес.

10. Консультации у пародонтолога в процессе ортодонтического лечения целесообразно назначать через 4 недели после приема у ортодонта, после адаптации пациента к активации ортодонтического аппарата и за 2 недели перед следующим посещением ортодонта с целью проведения ортодонтических манипуляций. Это позволяет объективно оценить состояние тканей пародонта, выявить развитие воспалительных осложнений, провести соответствующее лечение, устранить воспалительные осложнения перед следующими ортодонтическими вмешательствами.

11. Установлено, что в процессе ортодонтического лечения следует оценивать состояние тканей пародонта с помощью цитоморфометрического метода не реже 1 раза в 3 месяца в целях своевременного выявления воспалительных изменений и предупреждения развития деструктивных изменений в тканях пародонта.

12. Выявленные значения показателей цитоморфометрического и цитологического методов, являются объективными критериями оценки уровня гигиены полости рта и служат основанием для использования в практике врачей-ортодонтов, наряду с клиническими индексами.