Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Влияние оптимизированного анестезиологического пособия на синдром системного воспалительного ответа в оперативной гинекологии

На правах рукописи

ПРОНОЗА Александр Валентинович

ВЛИЯНИЕ ОПТИМИЗИРОВАННОГО АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ПОСОБИЯ НА СИНДРОМ СИСТЕМНОГО ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ОТВЕТА В ОПЕРАТИВНОЙ ГИНЕКОЛОГИИ

14 00 16-патологическаяфизиология 14 00 3 7 - анестезиология и реаниматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Омск-2008

003449967

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Долгих Владимир Терентьевич Лукач Валерий Николаевич

доктор медицинских наук Соколова Татьяна Федоровна

(Омская государственная медицинская академия)

доктор медицинских наук Толкач Алла Борисовна

зав отделением гнойно-септической реанимации ОГУЗ «ГООКБ» г Омска

Ведущее учреяедение: ГОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится «__»_ 2008 года в_часов

на заседании диссертационного совета Д 208 065 04 при Омской государственной медицинской академии по адресу 644043, г Омск, ул Ленина, 12,(3812) 23-32-89

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке Омской государственной медицинской академии (644043, г Омск, ул Ленина, 12)

Автореферат разослан «/РФ _2008 года

Ученый секретарь ___

диссертационного совета Е А Потрохова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Синдром системного воспалительного ответа (ССВО) рассматривается как клиническое проявление генерализованной воспалительной реакции организма, обусловленной выбросом различных биологически активных веществ (В Н Лукач, 2000-2006, В В Мороз, 20042008, R Balk , 2000) Этот синдром гетерогенен по своей природе, а проявления его неоднородны среди больных различных категорий (Б Р Гельфанд исоавт, 1984-2008, В А Руднов, 1997-2008, R В Yang et al, 1998, Е Abraham, 1999) Одновременно ССВО может быть вызван множеством небактериальных факторов (JIА Бокерия и соавт, 2006, R С Bone, 1992) Провести разграничение ССВО инфекционной и неинфекционной природы достаточно сложно Его появление в раннем послеоперационном периоде большинством клиницистов расценивается как присоединение инфекции, либо как проявление нераспознанного ранее инфекционного очага (В Л Полу-эктов и соавт, 2006, D С Angus et al, 2001) Применяемые в клинике алгоритмы позволяют проводить раннюю диагностику сепсиса и отслеживать генерализацию инфекционного процесса, объективно оценивать тяжесть состояния больных (В Н Лукач, 2005, П И Миронов и соавт, 2006)

Неадекватная антибактериальная терапия после плановых хирургических вмешательств приводит к широкому распространению метициллинре-зистентных и продуцирующих ß-лактамазу штаммов микроорганизмов и существенно увеличивает стоимость антибактериальной терапии (Б Р Гельфанд и соавт, И И. Яковлева и соавт, 2002, К F. Bayston et al, 1990) Большинство алгоритмов терапии сепсиса предусматривают в качестве первоочередной задачи поиск и хирургическую санацию очага инфекции (В Н Лукач,2000-2008,В В Мороз,2004, R С Bone 1991-1996),что вэкстренной ситуации, или в раннем послеоперационном периоде представляет существенные трудности, в результате чего сепсис остается медицинской, демографической и экономической проблемой человечества (В А Руднов, 2003, П И Миронов и соавт, 2006, М М Wilkes et al, 2001)

ССВО-1-2 может быть вызван «утечкой» биологически активных веществ из органов и тканей, повреждаемых в процессе хирургической операции Подобная реакция макроорганизма полностью укладывается в концепцию R С Bone (1992) и используется для ретроспективной оценки уровня операционного стресса в дополнение к существующим методам (П И Миронов и соавт, 2006) Клиническая оценка ССВО-1-2 остается неопределенной, особенно для тех ситуаций, когда очаг инфекции не найден, либо исходно не предполагается Лабораторные методы диагностики в этой ситуации малоинформативны, а верифицировать физиологическую защитную реакцию и патологическую на основании имеющихся методов исследования невозможно Тактика лечения, принятая на основе динамики клинико-лабораторных показателей, может быть неадекватной и нередко приводит к серьезным ошибкам и осложнениям С одной стороны, происходит потеря драгоценного времени, с другой - применение агрессивных и травматичных методов диагностики и лечения, в том числе хирургических, провоцирует развитие ССВО В связи с этим в оперативной гинекологии назрела насущная необходимость на основе комплексного изучения клинико-лабо-

раторных проявлений системных ответов организма провести разграничение ССВО-1-2 инфекционного и неинфекционного генеза Научно обосновать тактику лечения, можно лишь, опираясь на анализ стандартизованных проявлений ССВО в раннем послеоперационном периоде, каковыми являются критерии R С Bone (1996)

Цель исследования - усовершенствовать диагностику хирургического сепсиса и оптимизировать анестезиолого-реанимационное обеспечение ведения пациентов с хирургической гинекологической патологией не инфекционного характера Задачи исследования:

1 Изучить клинико-патофизиологические особенности течения раннего послеоперационного периода у больных с хирургической гинекологической патологией, перенесших плановые и экстренные операции на органах малого таза

2 Определить характер системной воспалительной реакции, не связанной с ответом организма на присоединение инфекции, возникающей при гинекологических операциях

3 Обосновать целесообразность использования критериев R С Bone для прогностической оценки уровня ятрогенных воздействий и вероятности инфекционных осложнений при оперативных вмешательствах на органах малого таза у пациенток с хирургической гинекологической патологией не инфекционного характера, выработать оптимальные стандарты анестезиологического пособия для этой категории больных.

4 Дать оценку системной воспалительной реакции, возникающей в ответ на операционную травму, выработать клинические показания для проведения превентивной массивной антибактериальной терапии в оперативной гинекологии и показания для раннего применения эфферентных методов детоксикации

Новизна исследования. Впервые использованы критерии системной воспалительной реакции организма для оценки состояния больных, перенесших оперативные вмешательства по поводу гинекологических заболеваний, не связанных с инфекцией Показано, что системная воспалительная реакция организма (СВР) является естественной реакцией защиты организма от ятрогенного стресса, направленной на предупреждение проникновения микроорганизмов в интактные ткани При неконтролируемом течении СВР способна привести к сепсису и развитию септического шока Источником септических осложнений в этом случае может быть сапрофитная микрофлора, бактериальная транслокация, внутригоспитальная инфекция, инфекция из санированных и «дремлющих» очагов

Определена адаптационная стресс-норма ССВО для конкретных видов оперативного вмешательства, разработана методика, позволяющая определить стресс-норму ССВО при хирургических вмешательствах в оперативной гинекологии, внедрены новые лечебные и диагностические алгоритмы

Практическая значимость работы. Установлено, что клинико-пато-физиологическую основу диагностики акушерского и гинекологического сепсиса при воспалительных заболеваниях органов малого таза составляют не менее трех признаков синдрома системной воспалительной реакции При

объективной оценке тяжести состояния больных установлена четкая зависимость, что каждому состоянию соответствует вполне определенный показатель тяжести по объективным шкалам оценки (SAPS, SOFA) Разработан алгоритм интенсивной терапии системной воспалительной реакции и предупреждения развития ССВО до возникновения различных форм акушерского и гинекологического сепсиса (методы многокомпонентной предоперационной седатации и превентивной аналгезии) Разработаны протоколы благоприятного течения раннего послеоперационного периода для клиники оперативной гинекологии не инфекционных гинекологических заболеваний

Положения, выносимые на защиту:

1 Наблюдаемые проявления синдрома системного воспалительного ответа у пациенток с хирургической гинекологической патологией не инфекционного характера не связаны с присоединением инфекции, а являются адаптивной реакцией женского организма на хирургический стресс

2 Массивная превентивная антибактериальная терапия у пациенток с хирургической гинекологической патологией не инфекционного характера не влияет на уровень системного воспалительного ответа Модулирующее влияние на уровень системного воспалительного ответа оказывает оптимизированное анестезиологическое пособие Внедрение результатов в практику. Результаты исследования внедрены в практику работы отделений реанимации и интенсивной терапии МУЗ «Городская больница № 8», МУЗ «Родильный дом № 4», МУЗ «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи № 1» города Омска, Омской областной клинической больницы, Областной детской клинической больницы и Нижнеомской центральной районной больницы Омской области Основные положения диссертационной работы используются при обучении врачей анестезиологов-реаниматологов, хирургов, акушеров-гинекологов на кафедре анестезиологии и реаниматологии и скорой медицинской помощи Центра повышения квалификации и последипломной подготовки и студентов на кафедре патофизиологии с курсом клинической патофизиологии Омской государственной медицинской академии

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на VIII съезде анестезиологов и реаниматологов России (Омск, 2002), межрегиональных конференциях по актуальным вопросам анестезиологии и реаниматологии (Красноярск, Иркутск, 2003), на совместных заседаниях Омского научного медицинского общества анестезиологов-реаниматологов и акушеров-гинекологов (Омск, 2003), на научно-практической конференции посвященной пятнадцатилетию кафедры акушерства и гинекологии Центра повышения квалификации и последипломной подготовки специалистов ОмГМА (Омск, 2004), на итоговой научно-практической конференции врачей и научных работников, посвященной 85-летию Омской областной клинической больницы (Омск, 2005), на научно-практической конференции «Актуальные вопросы критических и неотложных состояний» (Омск, 2007)

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 12 работ, в том числе 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов кандидатских диссертаций

Объем и структура диссертации. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 4 глав результатов собственных исследований, заключения и выводов Общий объем диссертации составляет 141 страницу компьютерного текста Фактические данные иллюстрированы 3 схемами и 13 таблицами Указатель литературы включает 204 источника, из них иностранных- 140

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведен клинико-патофизиологический анализ результатов лечения пациенток с хирургической гинекологической патологией Дизайн настоящего исследования представлен на следующей схеме

В основе ретроспективного исследования лежал анализ клинико-инст-рументального обследования и лечения пациенток (п=1101), оперированных в МУЗ «Городская больница № 8» г Омска в период 1996-2005 годы В процессе проспективного анализа (п=852) проводилась сравнительная кли-нико-патофизиологическая оценка состояния подгрупп пациенток, которые отличались применяемым анестезиологическим пособием и составом комплексного лечения До лечения статистически значимых различий по основным показателям, характеризующим состояние пациенток сравниваемых групп и подгрупп, выявлено не было

В группу I (п=426) вошли пациентки (средний возраст 25±7 лет), которым выполнялись плановые и срочные операции на придатках матки лапа-ротомическим доступом (нижнесрединная лапаротомия, либо доступ по Пфаненштилю) Эта группа была разделена на 4 подгруппы

IIB раннем послеоперационном периоде проводилась профилактическая антибактериальная терапия, анестезиологическое пособие оказывалось по экстренному варианту (п=97),

12В предоперационном и послеоперационном периоде проводилась массивная антибактериальная терапия, анестезиологическое пособие оказывалось по экстренному варианту (п=95)

13В раннем послеоперационном периоде проводилась профилактическая антибактериальная терапия, оказывалось оптимизированное анестезиологическое пособие(п=103)

14В предоперационном и послеоперационном периоде проводилась массивная антибактериальная терапия, оказывалось оптимизированное анестезиологическое пособие(п=131)

В группу II (п=426) вошли пациентки (средний возраст 46±5 лет), которым производились плановые и срочные операции ампутации, либо экстирпации матки лапаротомическим доступом (нижнесрединная лапаротомия, либо доступ по Пфаненштшпо) Эта группа также была разделена на 4 подгруппы

111 В раннем послеоперационном периоде проводилась профилактическая антибактериальная терапия, анестезиологическое пособие оказывалось по экстренному варианту (п=97)

112 В предоперационном периоде проводилась массивная антибактериальная терапия, анестезиологическое пособие оказывалось по экстренному варианту (п=95)

113 В послеоперационном периоде проводилась профилактическая антибактериальная терапия, оказывалось оптимизированное анестезиологическое пособие(п=103)

114 В предоперационном и послеоперационном периоде проводилась массивная антибактериальная терапия, оказывалось оптимизированное анестезиологическое пособие(п=131)

В группу III (п=100) вошли пациентки (средний возраст 25±8 лет), которым производились плановые и срочные лапароскопические операции на придатках матки Антибактериальная терапия не проводилась Анестезиологическое пособие оказывалось по экстренному варианту, соответствующему подгруппам 11,12, II1,11.2, при этом потребность в наркотических анальгетиках, необходимых для адекватной анестезии, снижалась на 50 % по сравнению с прочими группами

В группу IV (п=100) вошли пациентки, которым осуществлялись плановые и срочные операции выскабливания полости матки (медицинские аборты в сроках беременности 4-12 недель, диагностические выскабливания полости матки) в условиях как общей, так и проводниковой анестезии (парацервикальная блокада) Антибактериальная терапия этой группе пациенток не проводилась

В группу V (п=49) вошли пациентки с неблагоприятным течением послеоперационного периода

Методы исследования Общеклинические: определение риска оперативного вмешательства, регистрация температуры тела, частоты сокращений сердца (ЧСС), частоты дыхания (ЧД), определение содержания, лейкоцитов и лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ), эритроцитов, гемоглобина, показатель ге-матокрита, СОЭ

Биохимические показатели: используя анализаторы HUMALYZER-2000 и «ИОНОМЕР ЭЦ-59», в сыворотке крови определяли содержание общего белка, фракции средних молекул (ФСМ), билирубина, глюкозы, С-ре-активного протеина, мочевины, креатинина, холестерина, триглицеридов, ионов магния, хлора, кальция, натрия, железа, активность аланинаминот-рансферазы (АлАТ), аспартатаминотрансферазы (АсАТ), лактатдегидроге-назы (ДДГ), а-амилазы, щелочной фосфатазы и у-глутамилтрансферазы, а в моче - содержание мочевины и ионов

Состояние системы гемостаза исследовали стандартизированными методами, определяя содержание тромбоцитов, фибриногена, растворимых фибринмономерных комплексов (РФМК), исследовали активированное частичное тромбиновое время (АЧТВ), антикоагулянты волчаночного типа, определяли титр антистрептолизина «О» и ревматоидного фактора, длительность кровотечения и скорость свертывания крови

Эти показатели определяли у пациенток группы I и II дважды в сутки, а у пациенток группы III и IV - однократно (один раз в сутки) Показатели, вошедшие в систему оценки R С Bone (1996), включали развернутый анализ периферической крови с расчетом ЛИИ, термометрию в подмышечной впадине, определение ЧСС и ЧД Артериальное давление измеряли каждые 6 часов послеоперационного периода, а в случае появления признаков ССВО развернутый анализ периферической крови производился каждые 3 часа, а другие показатели мониторировались непрерывно кардиомонито-ром PROPAQcS-244

Статистическую обработку результатов осуществляли с помощью пакета прикладных программ "STATISTICA-7" и EXCEL (В П Боровиков, 2001, О Ю Реброва, 2001). Определяли основные статистические характеристики изучаемых параметров (средняя, медиана, квартили, дисперсия, стандартное отклонение, стандартная ошибка, асимметрия и эксцесс), проводили тест на нормальность распределения (критерий Колмогорова-Смирнова) В случае нормального или близкого к нормальному распределению, при условии равенства дисперсий распределения признаков в двух сравниваемых группах, использовали методы параметрической статистики (ANO VA, t-критерий, коэффициент корреляции Пирсона) В случае ненормального распределения или, если не удалось установить тип распределения, использовали методы непараметрической статистики (ANOVA Краскела-Уоллиса и Фридмана, критерий Колмогорова-Смирнова, W-критерий Вилкоксона, коэффициент корреляции Спирмена) Для относительных показателей использовали критерий х2 или точный критерий Фишера)

Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором Клинические исследования были проведены на базе МУЗ «Городская больница №8» г Омска Мы благодарны за оказанное содействие в выполнении исследования главному врачу МУЗ «ГБ № 8» Г В Степановой, доктору медицинских наук С С Степанову, и профессорам В Т Долгих и В Н Лукачу

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Клиническая характеристика пациенток группы I

Подгруппа 1

В данной подгруппе риск оперативного вмешательства оценивался как ЫЕ функциональных классов ASA, применялась нижнесрединная лапаро-томия, либо лапаротомический доступ по Пфанненштилю, длительность оперативного вмешательства составляла 36-40 мин, интраоперационная кровопотеря не превышала 180 мл Исходные клинико-лабораторные показатели в этой подгруппе не позволяли констатировать наличие ССВО в рамках критериев R С Bone (табл 1)

Анестезиологическое пособие. Премедикация проводилась за 30 мин до оперативного вмешательства путем внутримышечного, либо непосредственно в операционной путем внутривенного введения 20 мг промедола, 20 мг димедрола и 0,01-0,015 мг/кг атропина В рамках концепции сбалансированной анестезии осуществлялась многокомпонентная анестезия с управляемой искусственной вентиляцией легких (ИВЛ) с введением миоре-лаксантов и интубацией трахеи В качестве гипнотика использовалась смесь закиси азота с кислородом в соотношении 2 1 Аналгезия осуществлялась фентанилом в дозировках 10 мкг/кг на первый час операции, 5 мкг/кг - на второй час операции и 2,5 мкг/кг - на третий час операции Нейролептики (дроперидол) и бензодиазепины (седуксен, сибазон) вводились по показаниям Проводимая интраоперационная инфузия кристаллоидов была не менее 18 мл/кг Допускались колебания гемодинампческих показателей до 18% исходных Интраоперационный диурез был не менее 1,8 мл/мин Эк-стубация трахен осуществлялась в операционной, и пациентки переводились для дальнейшего лечения в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРиТ)

Таблица 1

Исходные клинико-лабораторные показатели у пациенток Iгруппы

Показатель Подгруппы

1 1(п=97) I 2 (п=95) 1 3 (п=103) 1 4(п=131)

Температура тела, "С (>38, <36) 36,7±0,1 36,3+0,3 Зб,2±0,5 36,6+0,2

Лейкоциты, ю7л(>!2, <4) 7,9+1,5 7,0±0,4 7,0+1,3 7,2±1,1

Незрелые лейкоциты (>10%) 2,1±0,3 2,2±0,1 2,0+0,5 2,0+0,3

ЧСС, мин-1 (>90) 80,1+5,8 82,2±5,9 78,5±0,2 77,6+0,5

Частота дыхания, мин"' (>20) 16,9+1,8 16,0±1,2 15,0±1,5 15,2±1,0

Примечание: по всем показателям статистически значимых различий между подгруппами не выявлено (дисперсионный анализ ANOVA и Краснела-Уаллиса) Материал представлен как среднее ± стандартное отклонение (Mis)

Клиническая характеристика послеоперационного периода и исходы. Активацию пациенток проводили на вторые сутки послеоперационного периода (присаживание, вставание с постели, хождение по палате) Появление перистальтики кишечника и исчезновение дисфагии отмечалось во вторые сутки послеоперационного периода Полное восстановление функции желудочно-кишечного тракта, дававшие возможность расширения диеты до 1а стола по В А Певзнеру, отмечалось по окончании третьих суток

послеоперационного периода Перевод в профильное отделение осуществлялся на 4-е сутки послеоперационного периода, а выписка из стационара на 8-е сутки послеоперационного периода Инфекционных и иных осложнений не было.

Основные лечебные мероприятия, проводимые в раннем послеоперационном периоде: 1 Обезболивание - промедол в суточной дозе 80-120 мг 2. Гепаринизация - гепарин в суточной дозе 10000 МЕ 3 Профилактическая антибактериальная терапия — полусинтетические пенициллины (ампициллин, оксациллин) в суточной дозе 4 г или/и гентамицин в суточной дозе 160 мг при внутримышечном введении 4 Инфузионная терапия - кристаллоиды в суточной дозе 30-35 мл/кг массы тела в течение трех суток Частичное парентеральное питание осуществлялось внутривенной инфу-зией растворов глюкозы энергетической ценностью не менее 400 ккал/сут Вводимая суточная доза калия составляла не менее 1-1,5 ммоль/кг массы тела 5 Химическая стимуляция кишечника со вторых суток послеоперационного периода - убретид в среднесуточных дозировках.

Подгруппа 2

В данной подгруппе риск оперативного вмешательства оценивался как 1-2Е функциональных классов ASA У них основная патология сочеталась с гемоперитонеумом давностью более 12 часов, либо пельвиоперитонитом в анамнезе, хроническим аднекситом вне обострения, либо эндометритом в анамнезе, либо кистами яичника с нарушением трофики, либо хроническим пиелонефритом, гломерулонефритом вне обострения, или хроническим холециститом вне обострения, или хроническими неспецифическими заболеваниями легких и JIOP-органов вне обострения, или туберкулезом в неактивной фазе, или гепатитом С и наркоманией, либо системными кол-лагенозами вне обострения и длительным приемом кортикостероидов, ожирением 3-4-й степени, обширным спаечным процессом и политравмой в анамнезе Все это обусловливало высокий риск инфекционных послеоперационных осложнений Прочие клинические параметры подгруппы 12 соответствовали параметрам подгруппы I 1

Анестезиологическое пособие в подгруппе 12 полностью совпадало с таковым в подгруппы 11 за исключением проведения массивной антибактериальной терапии, начиная с предоперационного периода Клиническая характеристика течения послеоперационного периода и исходов в подгруппе 12 идентична подгруппе 11

Основные лечебные мероприятия, проводимые в раннем послеоперационном периоде, не отличались от таковых в подгруппе 11 за исключением массивной антибактериальной терапии, начатой еще в предоперационном периоде Использовались следующие комбинации антибактериальных препаратов 1) ципрофлоксацин 600-1200 мг/сут + метронидазол 1,5 г/сут при внутривенном введении + амикацин 1,5 г/сут внутримышечно, 2) цефатоксим, либо медоцеф по 2 г через 6 часов, до 12 г/сут и метронидазол 1,5 г/сут, 3) цефтриаксон, либо медаксон 2 г/сут и метронидазол 1,5 гсут внутривенно, 4) цефепим по 2 г через 12 час до 4 г/сут и метронидазол 1,5 г/сут внутривенно, 5) тиенам 1,5-2 г/сут внутривенно

Подгруппа 3. Клиническая характеристика пациенток данной подгруппы полностью соответствовала клинической характеристике пациенток подгруппы! 1.

Анестезиологическое пособие. Не позднее, чем за 2 часа до оперативного вмешательства, пациентки переводились в ОРИТ, организационно выполняющего функции палаты предоперационной подготовки В ОРИТ производилась предоперационная седатация до уровня АИшю 3 (первая стадия аппаратно-масочного наркоза, разделенная на 4 части), обеспечивавшего частичную дезориентацию пациентки с возможностью вступления в контакт и выполнения ею простейших действий (согнуть конечность, открыть глаза, рот) и наступления последующей ретроградной амнезии В качестве гипнотиков использовались гипномидат, бензодиазепины, амитриптилин, дроперидол в различных комбинациях

В предоперационном периоде производились предупредительная анал-гезия введением 30 мг кетанова (сбалансированный ингибитор циклокси-геназы-1 и 2), профилактика тромбоэмболических осложнений подкожным введением низкомолекулярных гепаринов - фраксинарина, либо клексана в дозе 1-1,5 мг/кг, гиперволемическая гемодилюция инфузией кристаллоидов 8-10 мл/кг с добавлением 100 мг пентоксифиллина в инфузионные среды (общий объем интраоперационной инфузии увеличивался до 20 мл/кг) Индукция в наркоз осуществлялась с применением нагрузочных доз фентани-ла (3-6 мкг/кг) Интубации трахеи предшествовала терминальная анестезия голосовой щели 10% аэрозолем лидокаина Отмечались колебания гемоди-намических показателей в пределах 5% от исходных, прессорная реакция на интубацию трахеи отсутствовала

Экстубация трахеи выполнялась в ОРИТ врачом-реаниматологом после проведения необходимой респираторной поддержки Декураризация не проводилась Прочие характеристики анестезиологического пособия не отличались от пособия в подгруппах I 1 и 12 В качестве премедикации за 30 мин до операции внутримышечно вводилось 20 мг промедола, 20 мг димедрола и атропин 0,015-0,02 мг/кг В рамках концепции сбалансированной анестезии производилась многокомпонентная сбалансированная анестезия с управляемой ИВЛ с введением миорелаксантов и интубацией трахеи В качестве гипнотика использовалась смесь закиси азота с кислородом в соотношении 2 1 Среднечасовая доза фентанила составляла 10 мкг/кг на первый час, 5 мкг/кг — на второй час и 2,5 мкг/кг - на третий час операции Нейролептики и бензодиазепины вводились по показаниям Клиническая характеристика течения послеоперационного периода и исходы в подгруппе 1 3 не отличались от подгрупп II и I 2

Основные лечебные мероприятия, проводимые в раннем послеоперационном периоде. Послеоперационное обезболивание в течение двух суток осуществлялось четырехкратными инъекциями промедола по 20 мг (80 мг/сут) с введением кетанова по 30 мг в промежутках между инъекциями промедола (суточная доза кетанова 120 мг), либо инфузиями перфалгана (парацетамол) 2-3 г/сут С третьих суток послеоперационного периода про-медол отменялся, и обезболивание проводилось кетановом по 30 мг через 6 часов с дополнительной седатацией бензодиазепинами (седуксен, сибазон, реланиум) Гепаринизация выполнялась однократными подкожными инъекциями низкомолекулярных гепаринов (фраксипарин, либо клексан в суточной дозе 1-1,5 мг/кг) Инфузии пентоксифиллина по 100 мг проводились через 12 часов Профилактическая антибактериальная терапия осуще-

ствлялась полусинтетическими пенициллинами (ампициллин, либо окса-циллин 4 г/сут) или/и гентамицином 160 мг/сут Прочие лечебные мероприятия не отличались от проводимых в подгруппе I 1

Подгруппа 4

Риск оперативного вмешательства в подгруппе 14 соответствовал 1-2Е функциональным классам ASA Кроме основной патологии, в этой подгруппе пациенток имелась патология, обусловливавшая высокий риск развития инфекционных послеоперационных осложнений, идентичная подгруппе 12 Иной сопутствующей патологией в этой подгруппе являлись артериальная гипертензия, ИБС с нарушениями функции проводимости и сердечного ритма, врожденные, либо приобретенные пороки сердечных клапанов, атопи-ческая бронхиальная астма, синдром внутричерепной гипертензии различной этиологии, эндогенные заболевания, ревматизм и иные соматические заболевания в стадии компенсации Прочие клинико-лабораторные показатели соответствовали таковым в подгруппах 11, 12 и 13 Не отличались также характер, длительность оперативного вмешательства и объем интра-операционной кровопотери

Клиническая характеристика послеоперационного периода и исходов в подгруппе 14 не отличались от таковых в подгруппах 1 1,12 и I 3 Особенностью подгруппы 14 было во-первых, проведение пациенткам этой группы, начиная с предоперационного периода, массивной антибактериальной терапии, аналогичной проводимой в подгруппе I 2, во-вторых, проведение в предоперационном, интраоперационном, послеоперационном периодах оптимизированного анестезиологического пособия и лечебных мероприятий, аналогичных таковым в подгруппе I 3

Сравнительный анализ проявлений ССВО в подгруппах I группы

Результаты анализа представлены в таблице 2

Сравнивая показатели проявлений ССВО в подгруппах больных первой группы, следует отметить

1 Во всех четырех подгруппах течение послеоперационного периода было благоприятным и однотипным Из всего комплекса мониторируемых показателей изменялись только показатели, входящие в диагностический комплекс критериев R С Bone (изменения прочих показателей соответствовали физиологической норме) Инфекционных и иных осложнений во всех исследуемых подгруппах не было ССВО проявлялся, начиная с первых суток послеоперационного периода, и имел тенденцию к нарастанию ко 2-м суткам послеоперационного периода, полное исчезновение признаков ССВО происходило к 3-м суткам, что клинически соответствовало полному восстановлению моторики желудочно-кишечного тракта

2 Сравнивая показатели ССВО в подгруппах 11 и 12, мы не находили существенных различий исследуемых показателей, то есть массивная антибактериальная терапия, проводимая в подгруппе 1.2, на показатели ССВО существенного влияния не оказывала

3 Сравнивая показатели ССВО в подгруппах 13 и 14, мы не нашли существенных различий исследуемых показателей Массивная антибактериальная терапия, проводимая в подгруппе 14, на показатели ССВО существенного влияния не оказывала

Таблица 2

Проявления синдрома системного воспалительного ответа у пациенток группы I (операции на придатках матки)

По/пруппы Послеоперационный период, сутки Наличие

1 2 3 4 ССВО по

R С Bone

1 Температура тела, °С

1 1 (п=97)+ 38,1+0,6 39,0±0,7* 37,7±0,5 37,7+0,4 >38

1 2 (п=95)* 38,3+0,7 38,9±0,6* 37,8+0,6 37,8±1,1 или

1 3 (п=103) 38,2±0,8 37,7±0,5 37,3 ±0,8 37,0±0,9 <36

1 4(п=131) 37,9±0,6 38,0+1,5 37,3±0,9 37,1+0,8

2 Содержание лейкоцитов, хШ'/л

1 1 (п=97)+ 13,9±1,5* 16,4+2,4* 12,1±1,3 8,8±1,2 >12

1 2 (и=95)+ 14,0±1,4* 16,3 ±2,2* 11,9+2,4 8,9+1,4 или

1 3 (п=103) 10,0+2,4 12,8±2,1 9,6±1,5 7,6+1,3 <4

14(п-131) 10,2±2,1 12,5+1,4 9,5±1,8 7,3+1,1

3 Лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ), уел ед

1 I(п=97) 4,1±0,4 6,2+0,5 2,8+0,4 2,7+0,3 Незрелых

1 2 (п=95) 4,2+0,6 6,3+0,8 2,7+0,5 2,7±0,4 форм

1 3 (п=103) 2,2±0,5 2,3±0,5 2,0+0,3 1,8±0,5 >10%

1 4 (п=131) 2,1+0,3 2,2+0,6 1,9±0,3 1,9±0,4

4 Частота сердечных сокращений мин 1

1 1 (п=97)* 90,1±6,8 96,2±5,4* 84,2+8,0 79,1±6,6

1 2 (п=95)* 92,2±7,9 97,1+6,0* 82,6±7,8 79,2+7,8 >90

1 3 (п=103) 88,5±7,2 90,1 ±7,3 80,0+6,9 74,3+5,9

1 4 (n=I3I) 87,6+6,5 90,3±6,5 81,1±9,8 74,1±7,6

5 Частота дыхания, мин"'

1 1 (п=97) 16,7+1,8 20,2±1,5 16,1±1,2 15,7±0,9

1 2 (п=95)+ 17,0±1,9 21,4+0,9* 16,2±1,3 15,6±1,5 >20

I 3 (п=103) 16,0±1,7 17,1±1,4 15,5±0,9 15,7+1,6

1 4 (п=131) 16,2±1,6 17,4±1,6 15,7±1,3 15,6+1,8

Примечание. * - наличие признака ССВО при сравнении с критериями R С Bone (1992) а —статистически значимое изменение признака в послеоперационном периоде прир<0,05 (дисперсионный анализ ANOVA и Фридмана) Материал представлен как среднее ± стандартное отклонение (M±s)

4 Сравнивая показатели ССВО в подгруппах I 1,1.2 и I 3,14, мы нашли следующие существенные различия а) максимальная температура тела у пациенток подгрупп 13 и 14 через 1 и 2 суток после операции была существенно ниже, чем в подгруппах 11 и 12 , б) содержание лейкоцитов и показатель ЛИИ в первые трое суток послеоперационного периода у пациенток в подгруппах 13 и 14 были существенно ниже, чем в подгруппах 1 1 и 1 2 , в) показатели ЧСС и ЧД в подгруппах I 3 и 14 было ниже, чем в подгруппах 11 и 12, что свидетельствовало о более низкой нагрузке на механизмы компенсации в подгруппах I 3 и 14

Клиническая характеристика пациенток группы П Подгруппа 1

Риск оперативного вмешательства соответствовал 1-2Е функциональным классам ASA Операционный доступ осуществлялся нижнесрединной лапаротомией, либо лапаротомическим доступом по Пфаненштилю Длительность оперативного вмешательства составляла 85±16 мин, а интраопе-рационная кровопотеря - 360±20 мл. Исходные клинико-лабораторные показатели не соответствовали показателям ССВО в рамках критериев R С Вопе (табл 3)

Таблица 3

Исходные клинико-лабораторные показатели у пациенток группы II

Показатель Подл пуппы

II1 (п=97) II2 (п=95) ПЗ(и=ЮЗ) II4 (п=131)

Температура тела, иС (>38, <36) 36,6±0,1 36,7±0Д 36,5±0Д 36,6±0,2

Лейкоциты, 109/л (>12, <4) 7,2+0,3 7,3+0,8 7,0+0,5 7,1+0,4

Незрелые лимфоциты (>10%) 1,8±0,5 1,6±0,2 2,0±0,2 2,1+0,1

ЧСС, мин"1 (>90) 72,6±5,2 74,2±4,2 70,0±4,3 72,2+3,1

Частота дыхания, мин ' (>20) 16,2±1,4 15,9±1,3 16,2±1,3 16,1+1,2

Примечание: по всем показателям статистически значимых различий между подгруппами не выявлено (дисперсионный анализ АМОУА и Краскела-Уоллиса) Материал представлен как среднее ± стандартное отклонение (М±я)

Клиническая характеристика течения послеоперационного периода и исходов в группе II аналогична таковой в группе I Анестезиологическое пособие, оказывавшееся пациенткам данной подгруппы, полностью соответствовало таковому для группы I (подгруппа 1) Клиническая характеристика течения послеоперационного периода и исходов в подгруппе 2 1 полностью соответствовала таковой в подгруппах 1.1 и 14 Основные лечебные мероприятия, проводившиеся в раннем послеоперационном периоде пациенткам подгруппы 2 1, полностью соответствовали таковым в подгруппе 1 1

Подгруппа 2

Риск оперативного вмешательства в данной подгруппе соответствовал 1-2Е функциональным классам ASA, объем интраоперационной кровопо-тери и длительность оперативного вмешательства были как в других подгруппах группы II, а течение послеоперационного периода и исходы соответствовали подгруппе 12 В подгруппе II2 присутствовала патология, обусловливавшая высокий риск инфекционных послеоперационных осложнений, идентичная подгруппе 1.2 Пациенткам подгруппы II2 оказывалось анестезиологическое пособие и выполнялись лечебные мероприятия в раннем послеоперационном периоде, идентичные проводимым в подгруппе 12

Подгруппа 3

Риск оперативного вмешательства, объем интраоперационной крово-потери и длительность оперативного вмешательства, течение послеоперационного периода и исходы были как в других подгруппах данной группы Пациенткам подгруппы II3 оказывалось анестезиологическое пособие, идентичное анестезиологическому пособию пациенткам подгруппы 13, прово-

дились лечебные мероприятия в раннем послеоперационном периоде, аналогичные проводимым в подгруппе 13

Подгруппа 4

Риск оперативного вмешательства, объем интраоперационной крово-потери и длительность оперативного вмешательства, течение послеоперационного периода и исходы были как в других подгруппах данной группы Пациенткам подгруппы II4 оказывалось анестезиологическое пособие, идентичное анестезиологическому пособию пациенткам подгруппы 14 и осуществлялись лечебные мероприятия в раннем послеоперационном периоде, аналогичные проводимым в подгруппе 14

Сравнительный анализ проявления ССВО в подгруппах П группы

Результаты анализа представлены в таблице 4

Таблица 4

Проявления синдрома системного воспалительного ответа __у пациенток группы II (M±s)__

Подгруппы Послеоперационный период, сутки Наличие

1 2 3 4 ССВО по

R С Bone

1 Температура тела, иС

И 1 (п=97)+ 37,6±0,7 38,7+0,6* 37,6±0,5 37,1±0,5 >38

II2 (п=95) 37,7+0,8 38,5±0,8 37,7±0,7 37,3+0,9 или

П3(п=103) 37,8±0,9 38,li0,9 37,5±0,8 36,8+0,8 <36

II4 (п=131) 37,6±0,7 38,3±0,9 37,5±0,9 36,910,7

2 Содержание лейкоцитов, х109/л

II 1 (п=97)* 9,2±1,3 12,9±1,1* Ю,3±1,3 7,9+0,9 >12

II2 (п=95)* 9,3+1,8 13,0±1,3* 10,5±1,5 8,0+1,1 или

Л 3 (п=103) 9,0±1,5 10,1±1,4 9,1±1,7 7,2±1,0 <4

II4 (п=131) 9,1+1,4 10,2±1,1 9,0+1,1 7,3+1,3

3 Лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ), уел ед

II1 (п=97) 4,4±0,5 8,3±0,7 6,2±0,8 3,1±0,1 Незрелых

II 2 (п=95) 4,6+0,6 8,4+0,8 6,4±0,6 3,0±0,5 форм

II 3 (п=103) 2,4±0,4 2,5±0,4 2,2+0,4 1,8±0,3 >10%

II 4 (п=131) 2,3±0,3 2,4±0,5 2,1±0,3 1,9+0,2

4 Частота сердечных сокращений мин '

II 1 (п=97)+ 92,6±6,2 98,8±5,3* 88,8+8,1 79,1+8,5

II2 (п=95)* 94,2+4,2» 99,6±5,5* 89,6±6,2 82,7+6,1 >90

II 3 (п=103) 90,0±7,3 83,3+8,2 78,5±7,4 76,2±7,2

II 4 (п=131) 92,2±8,1 84,1+9,1 77,9±7,1 77,1+7,5

5 Частота дыхания, мин 1

II 1 (п=97) 17,2±1,4 20,8±1Д 16,6+1,4 16,0±1,4

II2 (п=95)+ 19,9±1,5 22,5±1,2* 18,9±1,9 18,1±1,8 >20

II3 (п=103) 16,5±1,3 17,0±1,4 15,5+1,6 15,3±1,7

Я4(п=131) 16,3±1,2 16,2±1,5 15,8±1,5 15,6±1,6

Примечание. * — наличие признака ССВО при сравнении с критериями R С Bone (1992) * - статистически значимое изменение признака в послеоперационном периоде при р<0,05 (дисперсионный анализ ANOVA и Фридмана) Материал представлен как среднее ± стандартное отклонение (M±s)

Сравнивая показатели течения послеоперационного периода в подгруппах II группы, следует отметить следующее

1 Течение послеоперационного периода во всех подгруппах было благоприятным Инфекционных и иных осложнений не наблюдалось. Признаки ССВО появлялись в первые сутки послеоперационного периода, нарастали ко 2-м суткам, снижались к 3-м суткам и полностью исчезали на 4-е сутки послеоперационного периода Исчезновению признаков ССВО соответствовали восстановление функции желудочно-кишечного тракта и полная активация больных Изменениям в послеоперационном периоде подвергались только показатели, исследуемые при выявлении ССВО Изменения других мониторируемых показателей оставались в пределах физиологической нормы и клинического значения не имели

2 Максимально изменялись исследуемые показатели в подгруппах II1 и II2 Изменения исследуемых показателей в подгруппах II 3 и II4 не попадали в рамки критериев R С Bone, свидетельствующих о наличии ССВО Изменения показателей этих подгрупп правильнее назвать системной воспалительной реакцией (СВР)

3 Сравнивая показатели ССВО в подгруппах II 1 и II2, мы не нашли существенных различий исследуемых показателей Следовательно, массивная антибактериальная терапия, проводимая в подгруппе II 2, на показатели ССВО существенного влияния не оказывала

4 Сравнивая показатели СВР в подгруппах II3 и II4 мы также не нашли существенной разницы Следовательно, массивная антибактериальная терапия, проводимая в подгруппе II4, существенного влияния на показатели СВР также не оказывала

5 При сравнении исследуемых показателей в подгруппах II.1, II2 и подгруппах II3,11,4 мы выявили признаки ССВО в подгруппах II1 и II2, а в подгруппах II3 и II4 таковые признаки отсутствовали При этом гемодина-мическая реакция в раннем послеоперационном периоде была более благоприятной

Клиническая характеристика пациенток группы Ш и IV

В группу III вошли пациентки, которым выполнялись плановые и срочные лапароскопические операции на придатках матки в условиях гипербарического углекислотного пневмоперитонеума Объем оперативного вмешательства был самым разнообразным диагностические лапароскопии, лапароскопические тубэктомии, овариолизис, кистомэктомии, пластические операции на маточных трубах и другие Риск оперативного вмешательства соответствовал 1-2Е функциональным классам ASA Длительность оперативного вмешательства колебалась от 15 до 160 мин Интраопераци-онная кровопотеря не превышала 50 мл Предоперационное анестезиологическое и интраоперационное анестезиологическое пособие соответствовало таковому в подгруппе I 1, но доза наркотического анальгетика фента-нила, необходимая для адекватной анестезии, была ниже на 50%, чем в подгруппе 11

Предоперационные клинико-лабораторные показатели в этой группе не соответствовали признакам ССВО в рамках критериев R С Bone и не отличались от таковых в группах I-II Антибактериальная терапия этой груп-

ne пациенток не проводилась ни в предоперационном, ни в послеоперационном периодах Антикоагулянты непрямого действия также не применялись После операции пациентки переводились на 2 часа в отделение реанимации для послеоперационного мониторинга витальных функций Эк-стубация трахеи осуществлялась как в операционной, так и в отделении реанимации Послеоперационное обезболивание опиоидами не проводилось В послеоперационном периоде инфекционных и иных осложнений у пациенток отмечено не было Выписка из стационара производилась на четвертые сутки послеоперационного периода

Пациенткам группы IV проводились плановые и срочные выскабливания полости матки по следующим показаниям плановые медицинские аборты в сроках беременности 4-12 недель, дисфункциональные маточные кровотечения, диагностические выскабливания полости матки Риск оперативного вмешательства соответствовал 1-2Е функциональным классам ASA, интраоперационная кровопотеря не превышала 170 мл, а длительность оперативного вмешательства — 10 мин

Предоперационные клинико-лабораторные показатели в этой группе не соответствовали показателям ССВО в рамках критериев R С Bone Антибактериальная терапия не проводилась, непрямые антикоагулянты и опи-оиды не назначались Инфекционных и иных осложнений в послеоперационном периоде не наблюдалось Оказываемое анестезиологическое пособие основывалось на концепции сбалансированной многокомпонентной анестезии Использовались разнообразные сочетания бензодиазепинов и дроперидола с кетамином, либо пропофолом с парацервикальной блокадой При отсутствии необходимости консервативного лечения основной патологии пациентки выписывались из стационара уже через 3 часа после оперативного вмешательства

В группе III больным выполнялись лапароскопические операции на придатках матки (п=100) В послеоперационном периоде не выявлено ни одного показателя ССВО, и выписка пациенток из клиники производилась на четвертые сутки Женщины IV группы перенесли операции выскабливания полости матки при сроках беременности до 12 недель (медицинский аборт) и по иным показаниям (п=100) В группе не выявлено ни одного признака ССВО

Изменения биохимических и гемостазиологических показателей

Определение показателей, не вошедших в систему оценки R С Bone, а именно - показателей системы гемостаза, функции печени, функции почек, функции легких и систем доставки кислорода, показателей электролитного баланса, является непременным требованием отраслевого медико-экономического стандарта для отделений анестезиологии и реанимации Кроме того, динамика этих показателей позволяет произвести оценку тяжести состояния пациента при сепсисе в системах SOFA I-II (Vincent YL, 1996), SAPS I-II (Le Gall YR et al, 1984), APACHE I-II (Knaus WA et al, 1985) Изменения этих показателей, превышающие отклонения, соответствующие физиологической норме, отсутствовали (табл 5, 6)

Таблица 5

Показатели системы гемостаза в группе I (М±s)

Показатель и число исследований Подгруппа

11 12 13 14

Протромбиновое время, % (п=3408) 92,2±4,1 93,2±5,6 95,1±3,3 93,0±5,7

Фибриноген, г/л (п=3408) 3,0±0,8 2,9±0,7 3,3±0,6 3,4±0,4

АЧТВ, сек (п=3408) 32±4 30±2 33±3 34±3

РФМК, мг/100 мл (п=1704) 3,6±0,1 3,5±0,3 3,4±0,3 3,4±0,4

Тромбоциты, хЮ'/л (п=6816) 234±13 222±21 228±16 218±18

Длительность кровотечения, сек (п=6816) 120±22 120±32 120±17 120±41

Скорость свертывания, сек (п=6816) 240±46 240±52 240±43 240±37

Таблица 6

Биохимические показатели сыворотки крови больных группы I (Mis)

Показатель и число исследований Подгруппа

il 12 13 14

Титр ревматоидного фактора, МЕ/мл (п=3408) 19±0,2 18,9±0,7 19,1±0,6 19,8±0,2

Тимоловая проба, ЕД (л=3408) 3,8±0,1 3,6±0,3 3,1±0,6 3,3±0,4

Холестерин, ммоль/л, (п=3408) 4,2±1,8 4,0±0,6 3,9±1,1 4,2±1,8

Креатинин (п=3499) -кровь, мкмоль/л -моча, моль/л 106±6 9,2±7,5 102±11 8,6±3,2 100±11 8,9±3,2 100±16 9,1±3,6

у-глутамилтрансфераза, Е/л (п=3499) 22±5,1 21,3±3,4 33,1±4,1 18,1±9,1

Общий белок, г/л (п=3408) 75,5±1,9 78,3±2,6 75,3±2,1 80,2±1,8

Мочевина (п=6988) -кровь, ммоль/л -моча, мчоль/сут 7,3±1,3 550±26 7,3±1,1 580±67 7,8±1,1 555±56 6,8±1,3 528±35

ЛДГ, мкмоль/лхч (п=3407) 2,2±3,4 3,1±2,4 2,8±1,6 3,1±1,2

Билирубин общий, мкмоль/л (п=3407) 8,8±1,7 8,2±1,1 7,9±1,2 8,Ш,5

Щелочная фосфатаза, Е/л (п=3411) 220±23 173±39 201±12 223±21

АЛТ, мкмоль/лхчас (п=3408) 0,44±0,2 0,37±0,21 0,40±0,11 0,46±0,17

ACT, мкмоль/лхчас (п=3408) 0,3±0,П 0,4±0,10 0,3±0,05 0,3±0,0б

Триглицериды, ммоль/л (п=3407) 0,81±0,7 0,92±0,4 0,99±0,5 0,87±0,7

Ревматоидный фактор, МЕ/мл (п=3408) 17,5±2,2 18,9±1,1 19,0±1,2 18,6±1,3

Люпус-тест, NR (п=3401) 0,82±0,16 0,91±0,10 0,79±0,11 0,80±0,21

Железо сыв , мкмоль/л (п=3408) 12,8±3,7 14,1±4,1 10,6±2,3 16,1±11,9

Титр АСЛ-О, МЕ/л (п=3408) 171±И 182±12 168±23 180±12

ФСМ, ус ед (п=3408) 0,18±0,01 0,17±0,02 0,18±0,02 0,18±0,01

С-реактивный протеин, мг/л (п=3408) 5,5±0,4 5,8±0,1 5,6±0,7 5,2±0,8

Отсутствие изменений всех иных мониторируемых показателей, превышающих физиологические отклонения, не позволяло применить в данном исследовании выше перечисленные балльные оценки тяжести состояния больных Изменениям подвергались только исследуемые показатели, позволяющие применять клиническую оценку тяжести состояния больных Отсутствие изменений иных мониторируемых показателей в других груп-

пах может свидетельствовать об адекватности оказываемого анестезиологического пособия, и о том, что изменения показателей ССВО предшествуют изменениям иных показателей, характеризующих состояние гомеостаза в раннем послеоперационном периоде

Сравнительный анализ результатов исследования показал следующее: 1 У пациенток I и II групп имелись следующие признаки ССВО частота пульса более 90 мин1, частота дыхания более 20 мшг', температура тела более 38 "С, количество лейкоцитов более 12,0х109/л, количество молодых форм нейтрофилов более 10-12 % В обеих группах проводимая антибактериальная терапия существенного влияния на признаки ССВО не оказывала Вместе с тем, существенное влияние на выраженность признаков ССВО оказывал характер анестезиологического пособия Несмотря на то, что объем оперативного вмешательства в группе II был значительно больше, чем в группе I, выраженность признаков ССВО в группе I оказалась выше, чем в группе II Кроме того, влияние анестезиологического пособия на исследуемые показатели содержания лейкоцитов, ЛИИ, ЧСС в группе II выше, чем в группе I У пациенток III и IV групп признаков ССВО не выявлено Объем производимых операций собственно на органах брюшной полости в группах I и III был идентичен, а объем интраоперационной кровопотери вполне сопоставим Разница между этими группами заключалась только в методе операционного доступа - лапаротомическом в группе I и лапароскопическом в группе III

2. Уровень интраоперационной ноцицептивной защиты во всех исследуемых группах пациенток был адекватен объему оперативного вмешательства Анестезиологическое пособие, проводимое в подгруппах 1 3,1 4,2 3 и 2 4, отличалось от такового в подгруппах I 1,12, II 1 и II2 следующим

а) глубокой предоперационной седацией, полностью блокировавшей предоперационный стресс как эмоциональный компонент боли,

б) применением низкомолекулярных гепаринов, реализовавших свое действие посредством блокады Ха-фактора (фактора Хагемана),

в) превентивной аналгезией и послеоперационной аналгезией с использованием ингибиторов циклоксигеназы,

г) предоперационной гиперволемической гемодшпоцией, способствовавшей разведению поступающих в системный кровоток повреждающих факторов.

Этого оказалось достаточно для существенного снижения исследуемых показателей Применение лапароскопического метода оперативного вмешательства, не предполагающего широкого рассечения покровов тела, позволяет полностью игнорировать преимущества оптимизированного анестезиологического пособия без вреда для пациента Операционная травма, наносимая хирургическим вмешательством в полости матки при сроке беременности до 12 недель, не способна вызвать симптомы ССВО

выводы

1 Синдром системного воспалительного ответа в оперативной гинекологии может являться маркером комплекса повреждающих воздействий, наносимых оперативным вмешательством Показатели ССВО в раннем послеоперационном периоде позволяют оценить уровень защиты пациента от комплекса повреждающих факторов операционного вмешательства в целом и выбрать оптимальную тактику защиты пациента

2 Операционная травма, наносимая хирургическим вмешательством в полости матки при сроке беременности до 12 недель, не вызывает ССВО ССВО при внебольничном выкидыше в сроке беременности до 12 недель свидетельствует об инфицировании плода, наличии инфекционного эндометрита и вероятного сепсиса, не требуя установления очага инфекции Появление ССВО после выполнения операции медицинского аборта при сроке беременности до 12 недель свидетельствует о наличии инфекционного эндометрита и вероятного сепсиса без установления очага инфекции

3 Операционная травма, наносимая лапароскопическим хирургическим вмешательством, произведенным на придатках матки, не вызывает ССВО Появление ССВО после лапароскопической операции на придатках матки свидетельствует о наличии инфекции и вероятного сепсиса без установленного очага инфекции

4 Наличие признаков ССВО в раннем послеоперационном периоде после операций, произведенных из лапаротомического доступа в оперативной не инфекционной гинекологии, не является признаком присоединения инфекции, а свидетельствует о повреждающем воздействии во время оперативного вмешательства

5 Используя показатели ССВО, ретроспективно можно оценить уровень предоперационной седатации и аналгезии, адекватность вводного наркоза (наличие либо отсутствие прессорной реакции при интубации трахеи), адекватность интраоперационной аналгезии и нейровегетативной блокады в периоды травматичных манипуляций хирурга, эффективно сть профилактики постуральных реакций, достоверность интраоперацион-ного мониторинга и провести пусть запоздалые, но эффективные мероприятия для модуляции ССВО

6 Оценивая ССВО как типовой патологический процесс, развивающийся на основе смены причинно-следственных отношений при оперативных вмешательствах в критических ситуациях (декомпенсированный геморрагический шок), можно построить патогенетически обоснованный комплекс лечебных мероприятий с четкой регламентацией действий всех заинтересованных служб

7 Выделение ССВО как комплекса защитных реакций организма в ответ на действие повреждающих факторов хирургического стресса позволяет обосновать проведение превентивной массивной антибактериальной терапии пациентам с наличием хронических очагов инфекции, которым предстоит оперативное вмешательство, высокой вероятностью наложения повреждающих факторов

8 Оценка ССВО позволяет объяснить ухудшение состояния пациенток, которым в условиях сепсиса производилась радикальная санация очага

инфекции (экстирпация матки) тем же эффектом суммарного воздействия повреждающих факторов, и патогенетически обосновать раннее применение методов эфферентной детоксикации

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Этап предоперационной подготовки

1 1 Многоэтапную и многокомпонентную предоперационную седата-цию бензодиазепинами, фенобарбиталом, антидепрессантами и нейролептиками следует осуществлять за 24-12 часов до оперативного вмешательства с целью достижения максимально полной дезориентации пациентки к моменту поступления в операционную Организационно для предоперационной седатации можно использовать палаты предоперационной подготовки со специальным оборудованием и специально обученным персоналом, либо палаты отделения реанимации и интенсивной терапии

1 2 Предоперационную премедикацию опиовдами следует дополнять превентивной аналгезией нестероидными противовоспалительными препаратами Анестезию кожных покровов перед катетеризацией периферических вен целесообразно производить гелями, содержащими местный анестетик (10% лидокаин, тримекаин, бупивокаин либо иной) и димексид

1 3 Профилактику тромбоэмболии легочной артерии и интраопераци-онных нарушений микроциркуляции целесообразно осуществлять низкомолекулярными гепаринами (фраксипарин, клексан) за 2-12 часов до операции

1 4 Необходима предоперационная гиперволемическая гемодилюция объемом 6-8 мл/кг такими инфузионными средами, как рефортан и волювен

2. Этап оперативного вмешательства

2 1 Целесообразно использовать нагрузочные дозы фентанила (3-6 мкг/ кг) в период индукции в наркоз и поддерживающие дозы фентанила (1-3 мкг/кг/мин) в процессе операции Эффективная аналгезирующая доза фентанила должна составлять не менее 10 мкг/кг на первый час операции, 5 мкг/кг - на второй час операции и 2,5-3 мкг/кг - на третий час операции

2 2 При использовании нагрузочных доз фентанила в период индукции в наркоз орошение голосовых связок 10% аэрозолем лидокаина полностью блокирует прессорную реакцию при интубации трахеи Желаемый клинический эффект достигается комбинацией опиоидов быстрое введение в наркоз - альфетанил, быстрый выход - суфентанил, интраоперацион-ная поддержка аналгезии - фентанил Необходимо помнить о суммации эффектов нагрузочных доз опиоидов, гипнотиков и бензодиазепинов При введении в наркоз опиоиды снижают индукционную дозу пропофола приблизительно на 30%, аналогично снижению индукционной дозы бензодиазепинов ультракороткого действия (гипномидат, мидазолам)

2 3 Следует помнить о наличии постуральных реакций на перекладывание и транспортировку пациента после оперативного вмешательства По-стуральные реакции целесообразно превентивно блокировать сочетанием опиоидов и нестероидных противовоспалительных препаратов

2 4 При наличии прессорной реакции при интубации трахеи и (или) постуральной реакции при транспортировке и перекладывании пациентки

появляются выраженные проявления ССВО и нарушения восстановления моторики желудочно-кишечного тракта в раннем послеоперационном периоде Наличие этих реакций свидетельствует о грубых дефектах оказываемого анестезиологического пособия Присутствие этих реакций у пациентов, относящихся к 3-4Е функциональным классам АБА, абсолютно недопустимо

3. Этап раннего послеоперационного периода

3 1 Целесообразно производить пробуждение и экстубацию послеоперационных больных в палате пробуждения, либо в палате ОРИТ При этом проведение декураризации следует считать абсолютно нецелесообразным в виду высокого риска осложнений Реакцию пациента на интубационную трубку при продлении искусственной вентиляции легких можно купировать повторными орошениями гортани аэрозолями местных анестетиков Синхронизацию с респиратором возможно обеспечить подбором соответствующего режима ИВЛ и уровнем оксигенации подаваемой газовой смеси

3 2 Послеоперационную аналгезию опиоидами в первые сутки послеоперационного периода необходимо дополнять инъекциями нестероидных противовоспалительных препаратов, либо инфузиями перфалгана (парацетамол)

3 3 Начиная с третьих суток послеоперационного периода, целесообразна полная отмена опиоидов Аналгезия нестероидными противовоспалительными препаратами и перфалганом, с дополнением бензодиазепинов является абсолютно адекватной к третьим суткам послеоперационного периода после выполнения гинекологических операций

3 4 После проведения гинекологических операций из лапаротомичес-кого доступа проведение стимуляции кишечника в первые сутки послеоперационного периода нецелесообразно ввиду наличия послеоперационного травматического пареза, риска усиления послеоперационного болевого синдрома, стимуляции послеоперационной тошноты и рвоты Для профилактики последней достаточно использовать бутерофеноны (дроперидол - длительность эффекта 24 часа), метоклопрамиды (церукал, реглан), трописеп-трон либо ондасетрон (высокоселективные конкурентные антагонисты 5НТ-3 рецепторов с длительностью эффекта 24 часа), которые целесообразно включать в предоперационную премедикацию Химическую и механическую стимуляцию кишечника с установкой газоотвода целесообразно начинать одновременно с активацией больных на вторые сутки послеоперационного периода и добиваться полного восстановления моторики к концу третьих суток послеоперационного периода

3 5 Низкомолекулярные гепарины целесообразно применять в течение семи суток послеоперационного периода - до полного восстановления физической активности больных

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Особенности адаптивных реакций женского организма на кровопоте-рю / В Т Долгих, С С Степанов, AB Проноза, Г В Степанова, ОБ Калинина, К А Иванов//Омский научный вестник -2002 -№18 -С 190195

2 Синдром системного воспалительного ответа как реакция женского организма на хирургический стресс / Е Б Рудакова, С С Степанов, ОБ Калинина, А В Проноза, Д М Преснецов, ТЮ Садовникова, ГВ Степанова//Омский научный вестник -2002 -№18 -С 195-199

3 Хроническая постгеморрагическая анемия и синдром полиорганной недостаточности в гинекологической практике / Е Б Рудакова, С С Степанов, Г В Степанова, О Б Калинина, AB Проноза, ДМ Преснецов, ТЮ Садовникова // Омский научный вестник - 2002 - №18 - С 200203

4 Оптимальные стандарты анестезиологического пособия при декомпен-сированном геморрагическом шоке в гинекологии /ВТ Долгих, С С Степанов, А В Проноза, В П Маликов, Н Б Сергеева, Е А Мельник //Омский научный вестник -2002 -№19 - С 157-160

5 Критерии R С Bone и ятрогенный стресс (ретроспективный анализ) / В Т Долгих, С.С Степанов, А В Проноза, О Б Калинина, В П Маликов, АС Степанов//Омский научный вестник -2002 -№20 - С 161-164

6 Современные аспекты патогенеза диагностики и лечения внематочной беременности /ВТ Долгих, С С Степанов, Г В Степанова, А.В Проноза, И П Алексеюк, Т Ю. Садовникова, О Б Калинина, О М Ларионова, OB Коржук//Омский научный вестник -2002 -№21 -С 100104

7 Сравнительный анализ препаратов и оптимальные способы анестезии при медицинских абортах /ВТ Долгих, С С Степанов, Л И Ктениди, А В Проноза, Г В Степанова, И П Алексеюк, Ф В Вяткина, ТЮ Садовникова, В А Воробьев, Е А Мельник, Л Г Истрашкина // Омский научный вестник -2003 -№2(23) - С 183-186

8 Сравнительный анализ клинической эффективности наиболее распространенных методов предоперационной премедикации / А В Проноза, В Т Долгих, Степанов С С , Л И Ктениди, О Б Калинина, В А Воробьев, Г В Степанова, В Ф Вяткина, ТЮ Садовникова, О П Марты-ненко, А С Степанов // Омский научный вестник - 2003 - №4 (25) -С 147-152

9 Сравнительный анализ эффективности наиболее распространенных методов предоперационной премедикации в оперативной гинекологии /АВ Проноза, Е Б Рудакова, С С Степанов, ОБ Калинина, Г В Степанова, И П Алексеюк, О В Коржук, И А Байда//Вестникперинатоло-гии, акушерства и гинекологии - Омск, 2004 -С 151-156

10. Проноза А В Сравнительный анализ эффективности наиболее распространенных методов предоперационной премедикации / А В Проноза, В Н Лукач, В Т Долгих, С С Степанов, Л И Ктениди, О Б Калинина, В А Воробьев, ГВ Степанова, Ф В Вяткина, ТЮ. Садовникова, О П Мар-

тыненко, А С Степанов // Клинические и фундаментальные аспекты критических состояний - Омск, 2007 - С 138-147

11 Проноза А В Неспецифическая терапия токсикоза первого триместра беременности/ А В Проноза, В Т Долгих, С С Степанов, Г В Степанова, О В Коржу к, ТЮ Садовникова, Н Н Минаева // Омский научный вестник -2007 -№1 (53) - С 93-96

12 Проноза А В Синдром системного воспалительного ответа в оперативной гинекологии / А В Проноза, В Т Долгих, В Н Лукач// Сибирское медицинское обозрение -2008 -№1(49) - С 44-48

Спвсок условных обозначений

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

ИТТ - инфузионно-трансфузионная терапия

МУЗ - муниципальное учреждение здравоохранения

ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии

ОПСС - общее периферическое сосудистое сопротивление

ПОН - полиорганная недостаточность

СПОН — синдром полиорганной недостаточности

СИ — сердечный индекс

СВР — системная воспалительная реакция

ССВО - синдром системного воспалительного ответа

ХНЗЛ - хронические неспецифические заболевания легких

ЧД - частота дыханий в минуту

ЧСС - частота сердечных сокращений

ASA - классификация объективного статуса больного американского общества анестезиологов

На правах рукописи

ПРОНОЗА Александр Валентинович

ВЛИЯНИЕ ОПТИМИЗИРОВАННОГО АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ПОСОБИЯ НА СИНДРОМ СИСТЕМНОГО ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ОТВЕТА В ОПЕРАТИВНОЙ ГИНЕКОЛОГИИ

14 00 16 - патологическая физиология 14 00 37 - анестезиология и реаниматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Омск-2008

Подписано в печать 08 10 2008 Формат 60x84/16 Бумага офсетная Пл -1,0 Способ печати - оперативный Тираж 100

Издательско-полиграфический центр ОмГМА 644043, г Омск, ул Ленина, 12; тел 23-05-98 E-mail ipc@omsk-osma.ru

Актуальность исследования. Согласно определению, предложенному на Североамериканской согласительной конференции в 1992 году, синдром системного воспалительного ответа (ССВО) рассматривается как клиническое проявление генерализованной системной воспалительной реакции макроорганизма, обусловленной выбросом различных биологически активных веществ (R.C. Bone et al., 1989-1996;

R.C. Vincent et al., 1993; R. Balk, 1994). Системная воспалительная реакция > гетерогенна по своей природе, а ее проявления неоднородны среди больных различных категорий (Б.Р. Гельфанд и соавт., 1984-2002; В.А. Руднов, 1997-2002; R.B. Yang et al., 1998; Е. Abraham, 1999). ССВО может быть вызван множеством небактериальных факторов (А.В. Куликов и соавт., 2001; В.Б. Белобородое, 1997; J1.A. Бокерия и соавт., 2006; В.Г. Бочоришвили, 1988; R.C. Bone, 1992).

Провести разграничение ССВО инфекционной и неинфекционной природы в клинических ситуациях достаточно сложно. Появление ССВО у пациентов в раннем послеоперационном периоде большинством клиницистов расценивается как присоединение инфекции, либо как проявление нераспознанного ранее инфекционного очага (В.А. Гологорский и соавт., 1988; В.Е. Багдатьев и соавт., 1996; Б.Р. Гельфанд и соавт., 1999; Е.Б. Гельфанд и соавт., 2000; W.D. Docke et al., 1997; D.C. Angus etal., 2001).

Применяемые в клинике алгоритмы комплексной диагностики сепсиса (ССВО 3-4) позволяют проводить его раннюю диагностику и отслеживать генерализацию инфекционного процесса, объективно оценивать тяжесть состояния больных (В.Н. Лукач, 2001; П.И. Миронов и соавт., 2006; Т.В. Попов, 2005; Д.А. Попов и соавт., 2006).

Клиническая оценка «послеоперационной лихорадки» на уровне ССВО 1-2 остается неопределенной. Это вызывает необоснованное назначение мощной, дорогостоящей и небезопасной для пациента антибактериальной терапии (Б.Р. Гельфанд и соавт., 1996); необоснованное применение методов инструментальной и лабораторной диагностики; позднюю диагностику присоединения инфекции, либо позднее распознавание скрытого очага инфекции (Б.Р. Гельфанд, 2002; П.Л. Мариино, 1998; В.В. Чаленко и соавт., 1990; В.П. Яковлев и соавт., 2003; M.G. Davies etal., 1997).

Неадекватная антибактериальная терапия после плановых хирургических вмешательств приводит к широкому распространению метициллинрезистентных и продуцирующих р-лактамазу штаммов микроорганизмов и существенно ограничивает эффективность и увеличивает стоимость антибактериальной терапии (Б.Р. Гельфанд и соавт., 1996-2002; В.А. Руднов, 1997-2000; И.И. Яковлева и соавт., 2002;: K.F. Bayston et al., 1990).

Абсолютно все алгоритмы терапии сепсиса предусматривают в качестве первоочередной задачи поиск и хирургическую санацию очага инфекции (В.Н. Лукач, 2000; Б.Р. Гельфанд, 1999-2001; В.А. Руднов, 1997; В.Л. Полуэктов и соавт., 2006; А.А. Quartin et al., 1997; R.C. Bone, 19911996). Поиск первичного очага инфекции в экстренной ситуации, в раннем послеоперационном периоде представляет существенные трудности, в результате чего сепсис остается медицинской, демографической и экономической проблемой человечества (Б.Р. Гельфанд и соавт., 2002; М.М. Wilkes et al., 2001; Н. Rubin et al., 1997).

Взаимодействие биологически активных веществ, появляющихся в организме в процессе оперативного вмешательства, с бактериальными агентами из очага инфекции приводит к суммационному эффекту, который многократно умножает образование и действие провоспалительных медиаторов. Все это обусловливает в конечном итоге развитие раннего синдрома полиорганной недостаточности (Е.С. Золотокрылина и соавт., 1989; Я.П. Сокольский и соавт., 1990; Г.А. Рябов, 1994; В.Г. Лиходед и соавт., 1996; И.И. Яковлева и соавт., 2001; В.В. Лихванцев и соавт., 1999).

Повторные хирургические вмешательства, инвазивные методы диагностики увеличивают риск развития сепсиса и раннего синдрома полиорганной недостаточности (B.C. Тимохов и соавт., 1997; И.Н. Лейдерман, 1999, JI.A. Бокерия и соавт., 2006).

ССВО 1-2 может быть вызван «утечкой» биологически активных веществ из органов и тканей, повреждаемых в процессе хирургической операции. Подобная реакция макроорганизма полностью укладывается в концепцию R.C.Bone (1992) и используется для ретроспективной оценки уровня операционного стресса в дополнение к существующим методам (М.Ю. Яковлев, 1995; И.Н. Лейдерман и соавт., 1997; В.В. Лихванцев, 1998, П.И. Миронов и соавт., 2006).

Клиническая оценка ССВО 1-2 остается неопределенной, особенно " для тех ситуаций, когда очаг инфекции не найден, либо исходно не предполагается (А.Б. Толкач, 2006). Лабораторные методы диагностики в этой ситуации малоинформативны, а верифицировать физиологическую защитную реакцию и патологическую на основании имеющихся в нашем распоряжении методов невозможно. Тактика лечения, принятая на основе динамики клинико-лабораторных показателей, может быть неадекватной и часто приводит к серьезным ошибкам и осложнениям. С одной стороны, происходит потеря драгоценного времени, с другой - применение агрессивных и травматичных методов диагностики и лечения, в том числе хирургических, провоцирует развитие ССВО (П.И. Миронов и соавт., 2006). В связи с этим в оперативной не инфекционной гинекологии назрела насущная необходимость на основе комплексного изучения клинико-лабораторных проявлений системных ответов организма провести разграничение ССВО 1-2 инфекционного и неинфекционного генеза. Научно обосновать тактику лечения можно лишь, опираясь на анализ стандартизованных проявлений ССВО в раннем послеоперационном периоде, каковыми являются критерии R.C.Bone (1996).

Цель исследования. Определить параметры системного воспалительного ответа не инфекционного генеза, по результатам исследования усовершенствовать диагностику хирургического сепсиса и оптимизировать анестезиолого-реанимационное обеспечение ведения пациентов с хирургической гинекологической патологией не инфекционного характера.

Задачи исследования:

1. Изучить клинико-патофизиологические особенности течения раннего послеоперационного периода у больных с хирургической гинекологической патологией, перенесших плановые и экстренные операции на органах малого таза.

2. Определить характер системной воспалительной реакции, не связанной с ответом организма на присоединение инфекции, возникающей при стандартных гинекологических операциях.

3. Обосновать целесообразность использования критериев R.C.Bone для прогностической оценки уровня ятрогенных воздействий и вероятности инфекционных осложнений при оперативных вмешательствах на органах малого таза у пациенток с хирургической гинекологической патологией не инфекционного характера, выработать оптимальные стандарты анестезиологического пособия для этой категории больных.

4. Дать оценку системной воспалительной реакции, возникающей в ответ на операционную травму, выработать клинические показания для проведения превентивной массивной антибактериальной терапии в оперативной гинекологии и показания для раннего применения эфферентных методов детоксикации.

Новизна исследования. Впервые использованы критерии системной воспалительной реакции организма для оценки состояния больных, перенесших оперативные вмешательства по поводу гинекологических заболеваний, не связанных с инфекцией. Показано, что системная воспалительная реакция организма (СВР) является естественной реакцией защиты организма от ятрогенного стресса, направленной, в первую очередь, на предупреждение проникновения микроорганизмов в интактные ткани. При неконтролируемом течении СВР способна привести к сепсису и развитию септического шока. Источником септических осложнений в этом случае может быть сапрофитная микрофлора, бактериальная транслокация, внутригоспитальная инфекция, инфекция из санированных и «дремлющих» очагов.

Определена адаптационная стресс-норма ССВО для конкретных видов оперативного вмешательства, разработана методика, позволяющая определить стресс-норму ССВО при хирургических вмешательствах в оперативной гинекологии, внедрены новые лечебные и диагностические алгоритмы.

Практическая значимость работы. Установлено, что клинико-патофизиологическую основу диагностики акушерского и гинекологического сепсиса при воспалительных заболеваниях органов малого таза составляют не менее трех признаков синдрома системной воспалительной реакции. При объективной оценке тяжести состояния больных установлена четкая зависимость, что каждому состоянию соответствует вполне определенный показатель тяжести по объективным шкалам оценки (SAPS, SOFA). Разработан алгоритм интенсивной терапии системной воспалительной реакции и предупреждения развития ССВО до возникновения различных форм акушерского и гинекологического сепсиса (методы многокомпонентной предоперационной седатации и превентивной аналгезии). Разработаны протоколы благоприятного течения раннего послеоперационного периода для клиники оперативной гинекологии не инфекционных гинекологических заболеваний.

Положения, выносимые на защиту:

1. Наблюдаемые проявления синдрома системного воспалительного ответа у пациенток с хирургической гинекологической патологией не инфекционного характера не связаны с присоединением инфекции, а являются адаптивной реакцией женского организма на хирургический стресс.

2. Массивная превентивная антибактериальная терапия у пациенток с хирургической гинекологической патологией не инфекционного характера не влияет на уровень системного воспалительного ответа. Модулирующее влияние на уровень системного воспалительного ответа оказывает оптимизированное анестезиологическое пособие.

Внедрение результатов в практику. Результаты исследования внедрены в практику работы отделений реанимации и интенсивной терапии МУЗ «Городская больница № 8», МУЗ «Родильный дом № 4», МУЗ «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи № 1» города Омска, Омской областной клинической больницы, Областной детской клинической больницы и Нижнеомской центральной районной больницы Омской области. Основные положения диссертационной работы используются при обучении врачей анестезиологов-реаниматологов, хирургов, акушеров-гинекологов на кафедре анестезиологии и реаниматологии и скорой медицинской помощи Центра повышения квалификации и последипломной подготовки и студентов на кафедре патофизиологии с курсом клинической патофизиологии Омской государственной медицинской академии.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на VIII съезде анестезиологов и реаниматологов России (Омск, 2002), межрегиональных конференциях по актуальным вопросам анестезиологии и реаниматологии (Красноярск, Иркутск, 2003), научно-практической конференции сотрудников кафедр акушерства и гинекологии, анестезиологии и реаниматологии, патофизиологии, патологической анатомии, гистологии и эмбриологии, биохимии, Центральной научной исследовательской лаборатории Омской государственной медицинской академии (Омск, 2003), на совместных заседаниях Омского научного медицинского общества анестезиологов-реаниматологов и акушеров-гинекологов (Омск, 2003), на научно-практической конференции посвященной пятнадцатилетию кафедры акушерства и гинекологии Центра повышения квалификации и последипломной подготовки специалистов ОмГМА (Омск, 2004), на итоговой научно-практической конференции врачей и научных работников, посвященной 85-летию Омской областной клинической больницы (Омск, 2005), на научно-практической конференции «Актуальные вопросы критических и неотложных состояний» (Омск, 2007).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 12 работ, в том числе 2 в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов диссертационных работ.

Объем и структура диссертации. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 4 глав результатов собственных исследований, заключения и выводов. Общий объем диссертации составляет 141 страницу машинописи, фактические данные иллюстрированы 3 схемами и 13 таблицами. Указатель литературы включает 209 источников, из них иностранных - 140 .

ВЫВОДЫ

1. ССВО в оперативной гинекологии может являться маркером комплекса повреждающих воздействий, наносимых оперативным вмешательством. Показатели ССВО в раннем послеоперационном периоде позволяют оценить уровень защиты пациента от комплекса повреждающих факторов операционного вмешательства в целом и выбрать оптимальную тактику защиты пациента.

2. Операционная травма, наносимая хирургическим вмешательством в полости матки при сроке беременности до 12 недель, не вызывает ССВО. ССВО при внебольничном выкидыше в сроке беременности до 12 недель свидетельствует об инфицировании плода, наличии инфекционного эндометрита и вероятного сепсиса, не требуя установления очага инфекции. Появление ССВО после выполнения операции медицинского аборта при сроке беременности до 12 недель свидетельствует о наличии инфекционного эндометрита и вероятного сепсиса без установления очага инфекции.

3. Операционная травма, наносимая лапароскопическим хирургическим вмешательством, произведенным на придатках матки, не вызывает ССВО. Появление ССВО после лапароскопической операции на придатках матки свидетельствует о наличии инфекции и вероятного сепсиса без установленного очага инфекции.

4. Наличие признаков ССВО в раннем послеоперационном периоде после операций, произведенных из лапаротомического доступа в оперативной не инфекционной гинекологии, не является признаком присоединения инфекции, а свидетельствует о повреждающем воздействии во время оперативного вмешательства.

5. Используя показатели ССВО, ретроспективно можно оценить уровень предоперационной седатации и аналгезии, адекватность вводного наркоза (наличие либо отсутствие прессорной реакции при интубации трахеи), адекватность интраоперационной аналгезии и нейровегетативной блокады в периоды травматичных манипуляций хирурга, эффективность профилактики постуральных реакций, достоверность интраоперационного мониторинга и провести пусть запоздалые, но эффективные мероприятия для модуляции ССВО.

6. Оценивая ССВО как типовой патологический процесс, развивающийся на основе смены причинно-следственных отношений при оперативных вмешательствах в критических ситуациях (декомпенсированный геморрагический шок), можно построить патогенетический комплекс лечебных мероприятий с четкой регламентацией действий всех заинтересованных служб.

7. Выделение ССВО как комплекса защитных реакций организма в ответ на действие повреждающих факторов хирургического стресса позволяет обосновать проведение превентивной массивной антибактериальной терапии пациентам с наличием хронических очагов инфекции, которым предстоит оперативное вмешательство с высокой вероятностью наложения повреждающих факторов.

8. Оценка ССВО позволяет объяснить ухудшение состояния пациенток, которым в условиях сепсиса производилась радикальная санация очага инфекции (экстирпация матки) тем же эффектом суммарного воздействия повреждающих факторов, и патогенетически обосновать раннее применение достаточно травматичных методов эфферентной детоксикации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Этап предоперационной подготовки

1.1. Многоэтапная и многокомпонентная предоперационная седатация бензодиазепинами, фенобарбиталом, антидепрессантами и нейролептиками следует осуществлять за 24-12 часов до оперативного вмешательства с целью достижения максимально полной дезориентации пациентки к моменту поступления в операционную. Организационно для предоперационной седатации можно использовать палаты предоперационной подготовки со специальным оборудованием и специально обученным персоналом, либо палаты отделения реанимации и интенсивной терапии.

1.2. Предоперационную премедикацию опиоидами следует дополнять превентивной аналгезией нестероидными противовоспалительными препаратами - эффективными ингибиторами циклооксигеназы. Анестезию кожных покровов перед катетеризацией периферических вен целесообразно проводить гелями, содержащими местный анестетик (10% лидокаин, тримекаин, бупивокаин либо иной) и димексид.

1.3. Профилактику тромбоэмболии легочной артерии и неизбежных интраоперационных нарушений микроциркуляции целесообразно осуществлять низкомолекулярными гепаринами (фраксипарин, клексан) за 2-12 часов до операции.

1.4. Необходима предоперационная гиперволемическая гемодилюция объемом 6-8 мл/кг такими инфузионными средами, как рефортан и волювен.

2. Этап оперативного вмешательства

2.1. Целесообразно использовать нагрузочные дозы фентанила (3-6 мкг/кг) в период индукции в наркоз и поддерживающие дозы фентанила (1-3 мкг/кг/мин) в процессе операции. Эффективная аналгезирующая доза фентанила должна составлять не менее 10 мкг/кг на первый час операции, 5 мкг/кг - на второй час операции и 2,5-3 мкг/кг - на третий час операции.

2.2. При использовании нагрузочных доз фентанила в период индукции в наркоз орошение голосовых связок 10% аэрозолем лидокаина полностью блокирует прессорную реакцию при интубации трахеи. Желаемый клинический эффект достигается комбинацией опиоидов: быстрое введение в наркоз - альфетанил, быстрый выход - суфентанил, интраоперационная поддержка аналгезии — фентанил. Необходимо помнить о суммации эффектов нагрузочных доз опиоидов, гипнотиков и бензодиазепинов. При введении в наркоз опиоиды снижают индукционную дозу пропофола приблизительно на 30%, аналогично снижению индукционной дозы бензодиазепинов ультракороткого действия (гипномидат, мидазолам).

2.3. Следует помнить о наличии постуральных реакций на перекладывание и транспортировку пациента после оперативного вмешательства. Постуральные реакции целесообразно превентивно блокировать сочетанием опиоидов и нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП).

2.4. При наличии прессорной реакции при интубации трахеи и (или) постуральной реакции при транспортировке и перекладывании пациентки появляются выраженные проявления ССВО и нарушения восстановления моторики желудочно-кишечного тракта в раннем послеоперационном периоде. Наличие этих реакций свидетельствует о грубых дефектах оказываемого анестезиологического пособия. Присутствие этих реакций у пациентов, относящихся к 3-4Е функциональным классам ASA, абсолютно недопустимо.

3. Этап раннего послеоперационного периода

3.1. Целесообразно производить пробуждение и экстубацию послеоперационных больных в палате пробуждения, либо в палате отделения реанимации и интенсивной терапии. При этом проведение декураризации следует считать абсолютно нецелесообразным в виду высокого риска осложнений. Реакцию пациента на интубационную трубку при продлении искусственной вентиляции легких (ИВЛ) можно купировать повторными орошениями гортани аэрозолями местных анестетиков. Синхронизацию с респиратором возможно обеспечить подбором соответствующего режима ИВЛ и уровнем оксигенации подаваемой газовой смеси.

3.2. Послеоперационную аналгезию опиоидами в первые сутки послеоперационного периода необходимо дополнять инъекциями нестероидных противовоспалительных препаратов.

3.3. Начиная с третьих суток послеоперационного периода, целесообразна полная отмена опиоидов. Аналгезия нестероидными противовоспалительными препаратами с дополнением бензодиазепинов является абсолютно адекватной к третьим суткам послеоперационного периода после выполнения гинекологических операций.

3.4. После проведения гинекологических операций из лапаротомического доступа проведение стимуляции кишечника в первые сутки послеоперационного периода нецелесообразно ввиду наличия послеоперационного травматического пареза, риска усиления послеоперационного болевого синдрома, стимуляции послеоперационной тошноты и рвоты. Для профилактики последней достаточно использовать бутерофеноны (дроперидол - длительность эффекта 24 часа), метоклопрамиды (церукал, реглан), трописептрон либо ондасетрон (высокоселективные конкурентные антагонисты 5НТ-3 рецепторов с длительностью эффекта 24 часа), которые целесообразно включать в предоперационную премедикацию. Химическую и механическую стимуляцию кишечника с установкой газоотвода целесообразно начинать одновременно с активацией больных на вторые сутки послеоперационного периода и добиваться полного восстановления моторики к концу третьих суток послеоперационного периода.

3.5. Низкомолекулярные гепарины целесообразно применять в течение семи суток послеоперационного периода — до полного восстановления физической активности больных.